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AVK o NACO Caso clínico
Daniel Serrano Barrena
Farmacéutico – Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
6 de Mayo de 2014
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Situación del paciente Mujer de 83 años, Barthel 90, Pfeiffer 0, Clcr basal 35-40ml/min. Vive sola pero autónoma para las ABVD. Peso 48kg Motivo de ingreso: disnea, posible descompensación de la ICC AP:
• Neumopatía (FEV1 82%)
• FA no valvular
• ICC (FEVI 79%)
• VHC
• Depresión
• LDCGB en RC
• DM II
• DLP
• Anemia
• Osteoporosis
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Situación del paciente
Tratamiento crónico: – Paracetamol 1g si precisa
– Omeprazol 20mg 1-0-0
– Diazepam 5mg si precisa
– Hidroferol 266mcg cada 15 días
– Simvastatina 40mg 0-0-1
– Lantus 0-0-24
– Janumet 50/1000mg 1-0-1
– Venlafaxina 150mg 1-0-0
– Lantanon 30mg 0-0-1/2
– Amlodipino 5mg 0-0-1
– Coronur 20mg 1-0-0
– Furosemida 40mg 1-1-0
– Bisoprolol 5mg 1-0-0
– Atrovent si precisa
– Plusvent 50/250mcg 1-0-1
– Xarelto 15mg 1-0-0 (inició Enero 2014)
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FA: evaluación del riesgo de ictus
CHADS2
CHA2DS2-
VASc
≥2 anticoagulación
<2 individualizar la decisión de
anticoagulación AHA,
CHEST, CCS
=0 NO anticoagulación
=1 se debería anticoagular
≥2 anticoagulación
ESC
INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO
UT/V2/18122012 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Hay que evaluar el riesgo hemorrágico: escala HAS-BLED La puntuación HAS-BLED per se no debería servir para descartar la anticoagulación.
3
>2
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Tratamiento anticoagulante
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Indicaciones Prevención ictus con
FANV
Prevención primaria del
TEV en cirugía total de
cadera y rodilla
Prevención ictus con
FANV
Prevención primaria
del TEV en cirugía total
de cadera y rodilla
Profilaxis y tratamiento
del TV y EAP
Prevención de trombos
tras un SCA
Prevención ictus
con FANV
Prevención primaria
del TEV en cirugía
total de cadera y
rodilla
Presentaciones 75mg, 110mg, 150mg 10mg, 15mg, 20mg 2.5mg, 5mg
Mecanismo Inhibidor directo de
trombina
Inhibidor directo del
factor Xa
Inhibidor directo del
factor Xa
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¿Porqué no lleva AVK?
Inició TAO con sintrom 4mg según pauta en Marzo 2013
3 visitas a urgencias entre Mayo 2013 y Enero 2014 con
INR > 8 y con necesidad de reposición con vitamina K. Sin
sangrados activos
En el último ingreso se deció cambio de acenocumarol por
rivaroxaban 15mg 1-0-0
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¿Porqué no lleva AVK? Criterios de uso de NACO:
Alergia a AVK 1,2
Reacciones adversas por AVK 1,2
Contraindicación específica a AVK 1,2
1. Criterios PHF-APC del
Catsalut.
2. Informe de
posicionamiento AEMPS
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Criterios de uso de NACO:
Antecedentes de hemorragia intracraneal 2
Ictus isquémico con alto riesgo de hemorragia intracraneal 2
¿Porqué no lleva AVK? 1. Criterios PHF-APC del
Catsalut.
2. Informe de
posicionamiento AEMPS
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¿Porqué no lleva AVK? Criterios de uso de NACO:
Dificultad de acceso a monitorización 1,2
Dificultad de mantener INR en rango, pese a cumplimiento 1,2
1. Criterios PHF-APC del
Catsalut.
2. Informe de
posicionamiento AEMPS
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PRINCIPALES METANALISIS
A. Ictus y Embolia Sistémica combinada B. Ictus inespecífico y Ictus isquémico C. Ictus hemorrágico
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PRINCIPALES METANALISIS
The Lancet, December 2013
EVALUACIÓN EFICACIA. Ictus y Embolia Sistémica combinada
EVALUACIÓN SEGURIDAD. Hemorragia grave
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Contraindicaciones de los NACO
GENERALES
Hemorragia activa significativa
Enfermedad hepática
Enfermedades con riesgo de sangrado mayor
Doble tratamiento anticoagulante
Prótesis valvulares
IR <30ml/min
Intervención quirúrgica reciente (contraindicación general de anticoagulación)
HTPulmonar grave no controlada (contraindicación general de anticoagulación)
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Contraindicaciones de los NACO
ESPECÍFICAS
DBG:
Interacción con inhibidores de GP-P (tacrolimus) o inductores (rifampicina)
Ajuste en edad > 80años
Monitorización si <50kg y si >110kg
RVX:
Inhibidores potentes CYP3A4 (ritonavir) o inductores (rifampicina)
APX:
Inhibiores o inductores potentes CYP3A4
Ajuste en edad >80años
Ajuste en bajo peso
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Y... ¿Porqué rivaroxaban?
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Comparaciones indirectas
Rasmussen RH et al. BMJ. 2012 Nov 5;345:e7097
Menor sangrado mayor
en APX que en el resto
y menor DBG 110 que
RVX
Menor sangrado GI en
APX que DBG
Menor riesgo de fatal
stroke en APX que en
DBG 110
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Decisión final
Apixaban: por el Has-Bled >3, por la insuficiencia renal
Dabigatran: por el Has-Bled > 3
Rivaroxaban: por no ajuste en > 80a ni en bajo peso, por
la insuficiencia renal, por la simplificación de la pauta
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Seguimiento
No antídoto
Control bimensual incial del factor Xa:
Primera determinación:
TTrombina: 25s i Anti Xa: 0.85 UI/ml
Segunda determinación:
TTrombina: 24s i Anti Xa 0.61 UI/ml
¿VALORES DE ANTI
XA Y TT IDEALES
PARA NACO ?
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Conclusiones Principales consideraciones del inicio con
NACO en FANV:
• Definir la patología y la necesidad de anticoagular
• Definir el motivo de uso de NACO preferentemente a AVK
• No comparativa directa entre NACOs, particularidades a la hora
de escoger el NACO
• A nivel global: tener en cuenta TODAS las características de la
paciente