ACCIDENTES Y TRAUMAS

MORDEDURAS DE OFIDIO

1-Introducción: Las intoxicaciones por mordedura de ofidio aproximadamente 25,000muertes al año, en el mundo entero y, aunque su magnitud no representa un problemade salud pública, incide de alguna manera en la prestación de los servicios de salud yen el desempeño de labores del área rural.

Estadísticas: Hasta el año 2001, según los datos estadísticos del Departamento deVigilancia de Factores Protectores y de Riesgos a la Salud y Enfermedades, lasincidencias por mordedura ofídica a través de los años han ido en aumento. De 1990 al2001, la incidencia es de 34.2 a 54.2/100,000 Hab., siendo las provincias más afectadaslas de Chiriquí, Coclé y Panamá Oeste, siguiendo Darién, Panamá Este y Los Santos.Según los meses, el mayor número de casos se presentan desde Junio hasta Octubre.Existe mayor afección sobre el sexo masculino y sobre todo en mayores de 15 añoshasta los 65. Según cifras preliminares de la Contraloría y del Departamento deVigilancia F.P.R.S.E. la mortalidad al pasar de los años va disminuyendo de 1990(1.24) a2001(0.58).

2-Clasificación:2.1Según aparato inoculador de veneno:

2.1.1 No venenosos2.1.1.1-Aglifas: No ponzoñosas, carentes de dientes inoculadores de veneno, dejanhuellas de dientes en hilera uniformes o arañazos sobre la piel. (Boas, Pitones, Culebras)2.1.1.2-Opistoglifas: Con dientes posteriores de los maxilares superiores son más grandesque los demás. Saliva débilmente ponzoñosa, deben retener a su presa y luego irinoculando el veneno mientras lo tragan.

2.1.2 Venenosos:2.1.2.1-Proteroglifas:el veneno es más potente se inocula por un par de colmillos situadosen la parte anterior del maxilar superior .(Mambas, corales, cobras, serpientes marinas)2.1.2.2- Solenoglifas: Grado más alto de sofisticación con dos dientes o colmillossuperiores muy grandes, tienen forma de gancho son huecos y los demás sonpequeños. Inoculan de inmediato gran cantidad del veneno.

2.2 Según acción del veneno:2.2.1- Hemorragíparas (anticoagulantes, schock): Botrops.2.2.2- Hemolíticos y Neurotóxicos: Cascabel.2.2.3- Neurotóxicos, miotóxicos, hemolíticos: Serpientes marinas.2.2.4- Neurotóxicos, mionecróticos: Cobras.2.2.5- Neurotóxicos: Coral

2.3 Según características físicas y hábitos2.3.1 Venenosas

• Ojos: pupilas pequeñas, vertical, foseta.• Cabeza: chata ,triangular con escamas• Cuello: delgado• Cola: corta, afinada bruscamente.• Hábitos: nocturnos• Actitud: de ataque• Reproducción: dan a luz hijos

2.3.2 No Venenosas• Ojos: grandes, pupilas circulares• Cabeza: estrecha ,alargada con placas

• Cuello: igual al cuerpo• Cola: larga ,afinada gradualmente• Hábitos: diurnos• Actitud: de huida• Reproducción: ovíparas

2.4 Clasificación Taxonómica: serpientes venenosas de PanamáClase: reptilia Orden: Squamata Suborden: Serpentes SuperfamiliasBooidea, Colubroidea

2.4 .1Familias, género, especies:2.4.1.1Hidrophilidae 2.4.1.1.1Subfamilia: Pelamis platurus( marina)2.4.1.2Elapidae 2.1.2.1Género: Micrurus (alleni, mipartitus, clarki.stewarti, dissoleucus,ancoralis, multifaciatus)àNeurotóxicas y proteoglifas. *Existen con anillos bi-tricoloreadas2.4.1.3Viperidae: Atropoides, Bothniechis, Bothrops, Cerrophidium, Lachesis, Porthidium

2.4.1.3.1 Especies:• A.nummifer• A. Picadori• B. Lateralis: culebra Lora. Es verde con

dos líneas amarillas laterales.• B. Migroviridis: es verde salpicada de

negro. Habita en bosques de 2000 mtsde altura

• B. Schlegelli: Bocaracá, Pestañosa,tiene pestañas sobresalientes.

• B.asper: Atrox, Culebra X, Terciopelo,Barba amarilla, Fer de Lance. Es la másvenenosa en Centroamérica, puedeproducir hasta 1530 mg de veneno( elmás potente) , muy agresiva.

• C.godmani: pequeña ,habita tierrasaltas de 1,500 mts de altura.

• L. Muta: Verrugosa, Bushmaster,Mapana. Dormilona. Habitan enbosques lluviosos, solenoglifa, es la demayor tamaño en América ( 3 mts ).

• P. Lanusbergi.Patoca, Patoquilla, narizde puerco. Salta para atacar. Tamañode 35 cm, poseé la nariz respingada.

• P.nasutum• Crotalus durissus:Existe en Centro

América ,no en PanamáSiempre que se pueda los compañeros de la víctima deben tratar de obtener laserpiente y llevarla al lugar de tratamiento o al menos la cabeza conservarla en alcohol70% o formol al 10%.

3-Diagnóstico: Se debe realizar un interrogatorio completo sobre el tipo de serpiente,forma de la cabeza, tipo de mordedura para identificar el aparato inoculador, ladistribución de los colores, tiempo de evolución de las mordeduras y la aparición de lossignos y síntomas, los cuales determinarán la gravedad de la lesión.

4-Medidas Preventivas:• Evitar áreas riesgosas (riachuelos, charcos, serranías, áreas de cultivo, arrozales,

cañaverales)• Mantenerse atento: en caminatas en áreas de riesgo.• Evitar introducir la mano a ciegas en cuevas, nidos de aves o bajo las piedras.• Uso de botas suficientemente altas que cubran el tobillo y las piernas y utilizar

guantes de cuero grueso que cubran las manos y brazos.• Es fundamental frente a un accidente ofidíco identificar al animal, en lo posible

capturarlo y enviarlo para el reconocimiento.

5-Medidas Inmediatas:

• Mantener la zona de mordedura en posición de descanso• Calmar a la victima• Identificar ofidio• Traslado al Centro de atención más cercano• No administrar alcohol ni ASA• Desinfección de la herida con lavado, evitar soluciones yodadas• No realizar:

o Incisioneso Succión del sitio de inoculacióno Torniqueteso Inyección local del suero

• Traslado para la aplicación de la sueroterapia ,según la serpiente identificada• Además de curación, aplicar toxoide tetánico y administrar Penicilina sódica 50,000

U/kg c/4 a 6 h.

6- Cuadro Clínico:6.1 Envenenamiento Viperidae: dolor local, equímosis que va aumentando,

edema progresivo (proximal y distal ) epistaxis, hematemesis, hematuria, gingivorragia,petequias. Puede haber vómitos, sudoración, hipotensión, shock

6.2 Envenenamiento Elapidae: excitabilidad inicial seguida de depresión yparálisis progresiva. Ausencia de edema o reacción local, Adormecimiento progresivodel sitio de la mordedura a través del miembro afectado, acompañado de dolor axilaro inguinal. Sensación de constricción faríngea, salivación y expectoraciónespesa, seguida por dificultad respiratoria, por parálisis de los músculos respiratorios. LosTiempos de coagulación pueden estar normales.

6.3Envenenamiento Crotálico: adormecimiento en el área de la mordedura,posteriormente dolor en la nuca, pérdida de la visión ,ptosis palpebral, obnulación.Tensión arterial normal o elevada. Puede haber taquicardia o bradicardia.Anuria.Vómitos. Colapso periférico.Nota: Si se identifica serpiente debe administrarse Suero antiofídico específico.Coral: M.nigrocingtus .Suero anticoral polivalente (Casa Wyeth, Instituto ClodomiroPicado) Aplicar 5 ampollas IV stat.Coral: M. Mipartites (gargantilla) Suero anticoral específico (Instituto Clodomiro Picado)Botropico-Crotálico-Lachésico: Suero polivalente (Wyeth, Instituto Clodomiro Picado)

El suero antiofídico polivalente es un compuesto de inmunoglobulinas purificadashiperinmunes contra el veneno bothrópico y crotálico, obtenidas del suero de caballo,la cantidad del suero utilizado dependerá de la cuantía del veneno inoculado.

Se deben tomar las medidas pertinentes y estar preparados ante una reacciónanafiláctica luego de la aplicación del suero (adrenalina y corticoide).

El suero se aplica por vía IV disuelto en 300 cc de SSN o D/A 5% iniciando a 15cc/h en los primeros 10 minutos, de no presentarse reacción de hipersensibilidad seaumenta el goteo para pasar el suero en un lapso no mayor de 20 minutos. Debemostomar en cuenta que cada 10cc del suero neutralizan 60 mg de veneno bothrópico.

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE OFÍDICOClínica Laboratorios Tratamiento

(suero polivalente)Estadio I • Signos locales

leves• Edema<4 cm en

el área de lalesión

• Tiempos decoagulaciónnormales.

• Sedimentourinario normal

• 2 a 4 ampollas queneutralizanaproximadamente de60 a 120 mg deveneno botrópico)

• Signossistémicosausentes

• No déficitneurológico.

Estadio II • Edema>4cm.• Flictenas• Hipotensión• Fascies

neurotóxicas.

• TP y TPTprolongados

• Fibrinógeno de100 a 200mg/dL

• Hemoglobinuria

• 5 a 9 ampollas queneutralizan de 120 a180 mg del veneno.

• P.sódica 50,000U/Kgcada 4 a 6 h.

• Ayuno• Repetir suero de

persistir síntomas en 6horas.

Estadio III • Edema>4 cm• Flictenas y

necrosis• Shock

refractario• Insuficiencia

respiratoria• Insuficiencia

renal aguda.

• TP y TPT infinitos• Plaquetopenia• Fibrinógeno <100

mg/dL• Aumento del BUN

y Creatinina.

• 10 a 15 ampollas,neutralizan de 180 a240 mg de veneno.

• P.sódica 50,000U/kgcada 4 a 6 h.

• Diuresis horaria• Monitorizar signos

vitales• Evaluación por

Ortopedia denecesitarsefasciotomía.

• Repetir suero depersistir signos en 6horas.

• Ayuno.

CAUSAS DE VARIACIONES EN LA COMPLICACIÓN DEL ACCIDENTE OFÍDICORelacionados con laserpiente

Relacionados con elpaciente

Relacionados con factoresexternos.

Especie:Cantidad del venenoinoculado depende de:ü Eficiencia mecánica

de la mordeduraü Cantidad de

veneno presente enlas glándulas antesde morder.

ü Tamañoü Edadü Temporada del año.

Composición del veneno.ü Tamañoü Edadü Temporada del año

Sitio y profundidad de lamordida:

Inmunidad o sensibilidaddel accidentado:ü Depende si el

paciente harecibidomordeduras conanterioridad.

Características delpaciente:ü Pesoü Tamañoü Edad

Estado de SaludEstado nutricionalActitud del paciente:ü Conservación de la

calmaü Actuar según

Medidas de primerosauxilios:ü Eficacia y rapidez

con la que se actúe.Identificación del animalRápida asistenciaespecializada:ü Dependerá si se

cuenta con unmedio de transporterápido al lugar deatención.

ü Si se cuenta con unlugar de atencióncercano.

Tratamiento médico:ü Actuar de manera

rápida y eficaz

ü Grado de absorcióndel veneno ycercanía a lugaresvitales.

recomendaciones.Identificación del animal

ü Identificaciónadecuada delofidio

ü Proporcionarantídoto específico

ü tratamiento médicoadecuado de lascomplicaciones.

PICADURA DE ALACRÁN

1-Generalidades: Son artrópodos de la Clase Arácnida. Los escorpiones o alacranes sonanimales de vida nocturna, en el día se esconden bajo las piedras, agujeros, grietas,leñas, dentro de los zapatos y ropa personal o entre las sábanas. Utiliza su veneno alsentirse atacado y una vez utilizado tardan tres semanas en recuperarlo. El veneno esuna mezcla de sustancias mucosas, sales orgánicas, lípidos, enzimas, electrolitos yproteínas. Los componentes tóxicos son polipéptidos de bajo peso molecular.

2-Epidemiología: Existe una incidencia estacional, los mismos atacan más durante losmeses de Marzo a Junio, el 60% de los casos ocurren durante la noche. De las picadurasde alacrán el 80% ocurren dentro del hogar. Estos datos corroboran la necesidad deincrementar el conocimiento para educar a la población acerca de las precaucionesa tomar. Cuidar el entorno habitacional para que el animal no desarrolle su hábitat enel del hombre.

3-Clasificación: 3.1 Buthidae (Tityus, Centuroides, Anamteris, Rhopalurus) 3.2 Ischnuridae 3.3 Diplocentridae 3.4 ChactidaeSe caracterizan por tener varios ojos u ocelos para ver en la oscuridad, poseen unaporción cefálica en donde emergen dos pinzas para atrapar a su presa y una porciónfinal con el telsón u órgano inyector formado por un aguijón en el que desembocan elpar de glándulas venenosas. El veneno de los alacranes está formado por polipéptidos(escorpaminas) además de hialuronidasa que aumenta permeabilidad capilar y facilitaabsorción. En Centro y Sur América la familia Buthidae (Tityus y Centuroides) son losmás venenosos.

4-Medidas de prevención:• Conocer hábitos y peligrosidad• Revisar detenidamente las sábanas, ropas, zapatos antes de su uso.• Remover piedras o maderas con precaución• Educación a la población ( Durante los campamentos)

5-Medidas Inmediatas:• No aplicar torniquetes• No succionar o hacer cortes ya que el veneno inoculado es mínimo pero se

disemina rápidamente.

• Retirar anillos, pulseras u otras prendas que puedan intervenir en la circulación.

6-Cuadro clínico:6.1 Efectos autonómicos:

6.1.1 Hiperactividad simpática: Taquicardia, hipertensión, hipertermia, edemapulmonar(Tityus)6.1.2 Actividad Parasimpática: Hipotensión, bradicardia, sialorrea, epífora, alteracionesurinarias, defecación, vaciamiento gástrico.6.1.3 Afección de pares craneales: Visión borrosa, nistagmus, fasciculaciones linguales,afección de músculos faríngeos, sialorrea, dificultad para deglutir.6.1.4 Efectos somáticos: Movimientos involuntarios, convulsiones, encefalopatía(Centuroides).

SINTOMATOLOGÍA Y VALORACIÓN DE LOS PACIENTES CON PICADURA DE ALACRÁNClínica Laboratorio Tratamiento

Sinclínicasistémica

• Dolor local Glicemia NormalAmilasa Normal

• Analgésicos(Acetaminofén 10 a 15mg/kg/dósis)

• Medios físicos (Fríolocal).

• Observación 24 a 48h.ClínicasistémicaLeve oGrado I

• Dolor intensolocal

• Edema ehiperemia leve

• Parestesia local• Prurito nasal y

faríngeo• Estado de

inquietud• Náuseas /

vómitos• Dolor abdominal

Glicemia:>120mg/dL

Amilasa: >60UL

• Analgésicos(Acetaminofén 10 a 15mg/kg/dósis)

• Medios físicos(Fríolocal)

• Observación 24 a 48h.

Moderadao Grado II

• Clínica de levemás

• Sensación decuerpo extrañoen faringe

• Nistagmus• Fasciculaciones

linguales• Miosis o midriasis• Sudoración• hipotensión

Glicemia:>170mg/dL

Amilasa >120 UL

• ABC• UTI• Monitorización de

signos vitales• Ayuno• Toxoide tetánico• SAA 2 ampollas

diluido en 50 cc SSNpara pasar en untiempo no mayor de30 minutos.

• Puede repetirse dosisde persistir síntomas.

Grave oGrado III

• Clínica deModerada más

Glicemia:>200mg/dL

• ABC• Monitorización de

• Arritmiascardíacas

• Taquicardias obradicardias

• Priapismo• Convulsiones• Hipo o

hipertensión.• Disartria• Edema agudo

del pulmón• Dolor

retroesternal

Amilasa:>240 mg/dL.

signos vitales• UTI• Ayuno• Toxoide tetánico• SAA 2 ampollas

diluidas en 50cc deSSN para pasar en nomás de 30 minutos.

• Repetir el SAA en 30 a60 min de persistirsíntomas.

En el paciente pediátrico las complicaciones más frecuentes son : taquicardiaventricular, edema agudo del pulmón y la hipertensión arterial. Es por tal motivo quedebemos estar preparados ante probables complicaciones.Ø Hipertensión e ICC:Captopril 0.1 a 0.4 mg/kg/díaØ Hipertensión: Nifedipina 0.1 a0.5 mg/kgØ Hipertensión y arritmias:Propranolol 0.5 a 4.0 mg/kg/día vo 0.01 a 0.1 mg/kg iv en

bolo lentoØ Taquicardia ventricular. Lidocaína 1mg/kg bolo y 20 a 40 mg/kg/min infusiónØ Fibrilación ventricular: Epinefrina 0.01 mg/kg , desfibrilar 2 a 4 J/kgØ Bradicardia sinusal : Atropina 0.02 mg/kg

No se debe realizar pruebas cutáneas para evaluar la sensibilidad del pacienteal SAA (Suero antialacrán), ante la eventualidad de que el suero produzcahipersensibilidad aguda, se debe estar preparado con hidrocortisona y adrenalina.

El SAA no causa daños ni consecuencias durante el embarazo.

LA GRAVEDAD DEL CUADRO CLÍNICO DEPENDERÁ DE LOS SIGUIENTES FACTORESDEL ALACRÁN DEL PACIENTEØ Especie(la toxicidad varía de una

especie a otra)Ø Volumen de la glándulaØ Cantidad del veneno inoculado

Ø Estado de salud previo al accidenteØ EdadØ PesoØ Sensibilidad al veneno.

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADOEl trauma es uno de los principales causales de muerte a nivel mundial.

El tipo de lesión varía de acuerdo a:1. La edad del paciente:

a. Neonatos y lactantes:i. Abuso o maltrato del niño como causa de lesión cerebral severa.ii. Quemaduras.

b. Lactantes y Preescolares:i. Caídas en la vivienda o casa.ii. Quemadurasiii. Lesiones de peatones

c. Escolares:i. Atropello por ciclistas o vehículos de motorii. Colisión entre automóvilesiii. Lesiones por bicicletas

d. Adolescentes:i. Heridas por arma blanca o arma de fuegoii. Heridas por golpes contusosiii. Lesiones por accidentes de vehículos de motor

e. En todas las edades se debe sospechar de maltrato cuando hay lesionesmúltiples que no tienen una explicación racional de la etiología deltrauma.

2. Consideraciones de la anatomía y fisiología pediátrica.a. Sistema Nervioso Central.

ii. Proceso de mielinización en progreso.iii. Mayor cantidad de sustancia gris.iv. La cabeza es la mayor fuente de pérdida de calor.v. El occipucio prominente causa flexión de la cabeza hacia

delante.vi. El cuello corto impide la correcta visualización del sistema yugular

o de la tráquea.b. Columna cervical.

i. En el neonato y el lactante el cuello soporta mayor peso, por loque lo hacen susceptible a lesiones de la columna cervical alta.

ii. Las fracturas son poco comunes. La lesión de los ligamentoscervicales es más común en el politraumatismo.

iii. Las lesiones medulares sin anormalidades radiográficas soncomunes (SCIWORA) en el 50% de los casos de niños con lesiónmedular à MANTENER CUELLO CERVICAL hasta reevaluación pormedico especialista (cirugía o neurocirugía) en aquellospacientes con alta sospecha de lesión cervical pero sinalteraciones a nivel radiográfico.

c. Vía aérea.i. La laringe es más cefálico y anterior.ii. La porción más estrecha en el neonato, lactante y preescolar de

la vía aérea es el CRICOIDE precedido de las cuerdas vocales.iii. La epiglotis es flácida y con forma de OMEGA.

d. Sistema respiratorio.i. La caja torácica es muy elástica y por lo tanto hace menos

probable la posibilidad de fracturas.ii. Un mediastino móvil puede resultar en una transición rápida de un

neumotórax a un neumotórax a tensión.e. Sistema abdominal. La ubicación anterior intraabdominal de los órganos

y la menor cantidad de grasa subcutánea los hacen más susceptible alesiones de vísceras.

f. Sistema músculo esquelético. La presencia de huesos largos con zonas decrecimiento activo los cuales luego de una fractura pueden resultar endiscrepancias en longitud de la extremidad afectada.

g. Evaluación y Estabilización del paciente traumatizado.

i. EVALUACION PRIMARIA Y RESUCITACIÓN INICIAL.Permite la identificación y CORRECCIÓN INMEDIATA de situaciones que comprometenla vida del paciente.Los pasos en la evaluación primaria consisten en: ABCDE de la reanimación:

- Vía aérea permeable con estabilización de la columna cervical.- Ventilación con manejo urgente de lesiones torácicas que

comprometen la vida del paciente.

- Circulación con control de la hemorragia y manejo del shock.- Déficit o discapacidad neurológica.- Exposición.

ii.VÍA AÉREA CON ESTABILIZACIÓN DE COLUMNA CERVICAL- Evaluar permeabilidad de la vía aérea, estridor, disnea, disfonía y

cianosis.- Colocar el collarín cervical en caso sospecha de lesión de cuello.- Abrir y observar la vía aérea por obstrucción:

1. Buscar material extraño: sangre, moco, fragmentos dentales,cuerpo extraño.

2. Ver el movimiento del tórax.3. Oír la respiración del paciente.4. Sentir la salida de aire.5. Usar el método del “olfateo” sino se sospecha de lesión cervical

(estabilizar columna en su posición).6. Usar el método de tracción de la mandibula SI SE SOSPECHA DE

LESION CERVICAL.iii.APOYO DE LA BUENA RESPIRACIÓN SI ES NECESARIO.

1. Mantener o restablecer la ventilación y la oxigenación normal2. Asegurar vía aerea de ser necesario con intubación

endotraqueal3. Evitar la bronco aspiración de contenido gástrico: utilizar el

método de presión cricoidea durante la intubación.4. Colocar sonda naso gástrica luego de intubación para evitar

dilatación de cámara gástrica y probable bronco aspiración.vii.EXAMEN SECUNDARIO.viii.BUSCAR CAUSAS DE DETERIORO CARDIORESPIRATORIO.

IX. MANEJO DEFINITIVO.X. SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA.

1. PREOXIGENAR al paciente con bolsa y máscara con oxígeno al100%.

2.SEDACION del paciente con:- Fentanyl (hipotenso): 1-2 mcg/kg- Midazolam (normotenso): 0.2 mg/kg

3.RELAJACIÓN del paciente con:- Succilnilcolina: 1-2 mg/kg o- Vecuronio: 0.1 mg/kg o- Atracurio: 0.2 mg/kg

4.VENTILACIÓN Y CORRECCIÓN DE PATOLOGÍAS TORÁCICAS QUECOMPROMETEN LA VIDA DEL PACIENTE.

- Observar la frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio y laexcursión pulmonar.- Si no amerita intubación endotraqueal para asegurar la vía aérea,entonces administrar oxígeno por mascarilla al 100% o catéter nasala 2 L/min a todo paciente politraumatizado.- Detectar heridas abiertas.- Detectar asimetría en los movimientos torácicos.- Si está intubado, iniciar ventilación con bolsa con oxígeno al 100%.- Estabilizar el tórax inestable con ventilación a presión positiva.- Evacuar el neumotórax a tensión mediante el uso de sello de aguacon conexión a aguja tipo mariposa a nivel del 2do. Espaciointercostal línea medio clavicular. En caso de no tener sello de

agua, utilizar jeringuilla con agua de calibre grueso sin el émbolo einsertar en la misma posición.- Colocar tubo pleural en caso de hemotórax / neumotórax.

xi. CIRCULACIÓN CON CONTROL DE LA HEMORRAGIA.-Metas:

1. Identificar y controlar la hemorragia y el shock.a. Aplicar presión sobre el sitio del sangrado tomando cuidado en utilizar las

precauciones universales.b. Siempre verificar que la compresión del sitio de sangrado no disminuya la

circulación distal.2. Colocar las líneas venosas (#2 vías con catéter de grueso calibre (14 – 18) versus

uso de acceso INTRAOSEO.3. VALORAR la HIPOVOLEMIA Y SHOCK:

a. Pulsos periféricos disminuidos y rápidos.b. Taquicardia.c. Piel moteada y fría.d. Llenado capilar mayor de 2 segundos.e. Disminución de la presión arterial.

- Para valorar la Presión arterial, está HIPOTENSO si:PA sistólica < 70 mmHgà (neonato)PA sistólito < (70 + (edad X 2))à (1 mes hasta 4 años)PA sistólica < 90à (> 5 años)

f. Aumento de la presión diferencial.g. Alteración del estado de conciencia.h. Si está en SHOCK HIPOVOLEMICO:

1. Reanimar con FLUIDOS ISOTÓNICOS.Lactato de Ringer 20 cc/ kg en 15 minutos y evaluar. (o)Solución salina 0.9% 20 cc/ kg en 15 minutos y evaluar. (o)Sangre fresca completa sin cruzar tipo O NEGATIVO (sino contamos con sangrecruzada).Glóbulos rojos empacados de 10 – 15 cc/ kg.Repetir la carga de líquidos hasta 3 veces de ser necesario.- Canalizar rápidamente 2 venas periféricas con catéter de calibre grueso (14 – 18).- No utilizar si hay fractura proximal ipsilateral al sitio deseado de colocación deintraósea.- Al estabilizar colocar catéter central o realizar venodisección.- Si no se logra en 90 segundos entonces utilizar la vía intraósea con aguja intraósea oaguja # 18. Se UTILIZA en menores de 8 años.

Se palpa la tuberosidad tibial e introduce cánula intraósea a 2 cm por debajo dela tuberosidad tibial sobre la superficie anterior de la tibia o a nivel del fémur distal.

xii. DÉFICIT NEUROLOGÍCO Y DISCAPACIDAD.1) El objetivo de este punto es de detectar la presencia de algún grado de

compromiso neurológico que pueda comprometer la vida del paciente ydeterminar si existe trauma cráneo encefálico severo.

2) Utilizar la escala de GLASGOW modificado en pediatría.a. Respuesta espontánea.b. Respuesta a estímulo verbal.c. Respuesta a estímulo doloroso.d. Sin respuesta.

3) Se puede utilizar la Escala Pediátrica de respuesto AVDI:a. Alertab. Respuesta a la voz

c. Respuesta al dolord. Inconciente

4) Valorar el estado y reactividad pupilar.5) Detectar datos de hipertensión endocraneana:

a. Tríada de Cuching: Hipertensión arterial sistólica, bradicardia yalteración en los patrones respiratorios.

b. Papiledema en el fondo de ojo.6) Detectar posturas de decorticación y descerebración.7) Detectar espasticidad versus flacidez a nivel de la musculatura.8) SI HAY TRAUMA CRANEO ENCEFÁLICO:

a. Intubar con Glasgow menor de 8.b. Mantener la presión arterial adecuada con Lactato Ringer a 20 cc/ kg

en 15 a 20 minutos.c. Mantener una oxigenación adecuada.d. Tratar las convulsiones.

Diacepam: 0.3 mg/kgMidazolam: 0.2 mg/kgFenitoína: 20 mg/kg (SSN).

g. Exposición general.- Se debe desvestir al paciente y realizar una inspección rápida de la cabeza a los pies,incluyendo el dorso para detectar áreas de sangrado activo, deformidad de lacolumna o fractura.- Importante mantener la temperatura del medio para prevenir hipotermia o

hipertermia.h. Causas de Deterioro Cardiorrespiratorio (4T, 4H)

- Hipoxia: compromiso respiratorio por lesión neurológicas, obstrucción de vías aereas,tórax inestable, contusión pulmonar, laceración traqueobronquial, neumotórax.- Hipovolemia: hemorragias tratadas inadecuadamente.- Hipotermia.- Hipercalemia, hipocalemia y o trastornos metabólicos- Taponamiento o contusión cardiaca: distensión de las venas yugulares, ruidoscardíacos disminuidos, hipotensión arterial.- Neumotórax: ruidos respiratorios disminuidos, pobre expansión pulmonar del ladoafectado, desviación de la tráquea al lado afectado.- Tóxicos: venenos, fármacos, drogas- Tromboembolismo

i. Luego de la evaluación inicial se debe realizar los procedimientos yordenar las radiografías y laboratorios pertinentes.

- Catéter urinario ( sino hay sangre en la uretra y previa palpación de la próstata ylocalizar próstata cabalgante en niños mayores y adolescentes).- Radiografías:

1. Cráneo AP y Lateral.2. Cervical AP y lateral incluyendo C7 y T1.3. Tórax.4. Cadera.

- Laboratorios: Valorar cada caso individual1. Hemograma completo, de rutina.2. Gasometría.3. Urinálisis.4. Transaminasas.5. Amilasa si se sospecha de trauma abdominal cerrado.6. Nitrógeno de urea y creatinina.

7. Tipaje Rh Cruce de GRE, PFC y Plaquetas.GRE: 10 cc / kgPFC: 10 cc / kgPlaquetas: 1 U / 10 kg (10 cc/kg en menor 10 kg)- Estudios de imagenología pertinentes: ultrasonido, CAT

j. EVALUACIÓN SECUNDARIAConsiste en el examen físico completo para detectar lesiones en cualquier parte delcuerpo.1. Historia Clínica Dirigida y MAPLE.

a. Mà medicamentosb. A à alergiasc. P à pasado: historia de patologías previasd. L à la última comidae. E à enfermedad actual

2. Cabeza.a. Ojos: Tamaño, reacción a la luz directa, reacción consensual,

movimientos extraoculares.b. Oídos y fosas nasales: Otorrea versus otorragia.c. Cara: Detectar fracturas de los huesos de la cara por la deformidad

presente o la palpación de los huesos faciales.d. Equimosis retroauricular (BATTLE) o periorbitaria: Detectar fracturas de

base de cráneo.e. Cuero cabelludo: Sangrado; Fracturas deprimidas; Fracturas expuestas.

3. Cuello.a. Enfisema subcutáneo por ruptura de vía aérea.b. Hematomas cervicales.c. Ingurgitación yugular: Neumotórax; Taponamiento cardíaco.

4. Tórax: Asimetría, dolo, tórax inestable, crepitaciones o lesiones externas.5. Abdomen.

a. Distensión rápida y progresivaà sangrado ACTIVO.i. Llamar a cirugía pediátrica.ii. Solicitar Ultrasonido abdominal urgente.

6. Pelvis.a. Palpar por dolor, inestabilidad.b. Revisar periné por laceraciones, hematomas o sangrado activo.c. Realizar tacto rectal.

7. Genitourinario.a. Evaluar sangrado a través del meato urinario.b. HEMATURIA Y DOLOR EN FLANCO à Trauma renal.c. Si hay fractura de la pelvisà lesión de uretra.

8. Extremidades.a. Evaluar hematomas, laceraciones o heridas que ameriten SUTURAS.b. Observar por deformidades que sugieran FRACTURAS: Ferular para

estabilizar la fractura hasta evaluación por ortopedia.c. Evaluar el neurovascular distal para descartar lesión arterial o SÍNDROME

COMPARTAMENTAL

LESIONES ESPECIFICAS.1. Traumatismo craneoencefálico severo.

a. Evaluar Glasgow.b. Patrón respiratorio.c. Tamaño pupilar y respuesta a la luz (II y III par).

d. Evaluar reflejo cornear (V y VI par).e. Fondo de ojo.f. Reflejo oculocefálico y oculovestibular (tallo) à NO REALIZAR SI HAY

SOSPECHA DE LESION CERVICAL.g. Tratamiento inicial.

i. Realizar el ABCDE (recordar la inmovilización cervical y reposicionar la cabezaen posición neutra).

ii. Manejo agresivo de la hipotensión.Lactato Ringer o SSN: 20 mL / kgGlóbulos rojos empacados: 10 – 15 mL / kg

iii. Manejo de las convulsiones:Midazolam: 0.15 – 0.20 mg/kg IVFenitoína: 15 – 20 mg/kg diluido en SSN y pasar lentamente.Fenobarbital: 15 mg/kg IV (vigilar por hipotensión arterial).

iv. Neuroimagenología: Tomografía computada al estabilizar al paciente.v. Evaluación por neurocirugía.

2. Traumatismo Torácico.a. Hemotórax.

i. Causado por lesión o ruptura de arteria intercostal.ii. Tratamiento inicial:

1. Reponer las pérdidas sanguíneas.2. Colocar tubo pleural en el cuarto espacio intercostal línea medio

clavicular.3. Sangrado activo persistente de 2 cc/kg/hora se debe considerar

cirugía.b. Neumotórax abierto.

i. Causado por lesión penetrante con colapso pulmonar y desviación delmediastino.

ii. Tratamiento inicial:1. sellar con gasa vaselinada.2. colocar tubo pleural con Emerson.3. llamar a cirugía pediátrica para reparación en salón de operaciones.

c. Neumotórax a tensión.i. Signos a vigilar:

1. hipoventilación2. hiperresonancia3. abombamiento ipsilateral4. ingurgitación yugular5. caída del gasto cardíaco6. shock

ii. Tratamiento inicial:1. colocar minisello con catéter o aguja en el segundo espacio

intercostal línea medio clavicular a sello de agua.2. Tratamiento definitivo: Tubo pleural a nivel del cuarto espacio

intercostal línea medio axilar.d. Contusión pulmonar.

i. Aparece horas después del trauma inicial.ii. Se manifiesta de la siguiente manera: taquipnea, hipoventilación y hemoptisis.iii. Diagnóstico: radiografía de tórax con opacidad pulmonar.iv. Tratamiento:

1. oxígeno suplementario

2. intubación y ventilación mecánica en caso de falla respiratoriasevera.

3. Manejo cuidadoso de los líquidos endovenosos ya que puede causaredema agudo de pulmón.

e. Ruptura del diafragma.i. Es secundario al trauma abdominal cerrado.ii. Ocurre generalmente hacia el lado izquierdo del tórax y hay herniación del

contenido abdominal a través del defecto.iii. Tratamiento:

1. colocar sonda naso gástrica a succión y llamar a cirugía.2. si hay falla respiratoria à intubar y colocar en ventilación mecánica.

3. Traumatismo abdominala. ¿Cuándo llevar para LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA?

i. Deterioro agudoii. Herida penetranteiii. Evidencia de perforacióniv. Hemorragia persistentev. Hipotensión persistentevi. Transfusión mayor de 40 cc/kg

b. Manejo del trauma abdominal penetrante.i. Manejo del SHOCK HIPOVOLEMICO.ii. Evaluación por cirugía pediátrica en el salón de operaciones.iii. Si hay evisceración cubrir los órganos con SSN tibia y gasas estériles (no

reintroducir).c. Manejo del trauma hepático y esplénico.

i. Manejo conservadorii. Resuscitación inicial con Lactato de Ringer a 20 cc/kg en cargas en 15

minutos y reponer GRE o sangre fresca completa tipo específico oO negativo.

iii. USG abdominal y/o Tomografía abdominal.iv. SNG a succión intermitente baja.v. Hb y Hcto seriado cada 2 – 4 horas.vi. Indicaciones de cirugía:

1. Lesión intraabdominal concomitante.2. hipotensión persistente.3. reposición mayor del. 50% del volumen circulante.4. En caso de esplenectomía:

Ofrecer profilaxis con penicilina sódicaVacunación con neumococo polivalente y Haemophilus influenzae.

d. Traumatismo genitourinario.i. Sospechar traumatismo renal en caso de hematuria franca y dolor en el flanco.ii. Solicitar urograma excretor, cistograma y uretrocistograma en caso de

traumatismo genitourinario.iii. Solicitar evaluación por urología.

e. Traumatismo medular.i. Puede haber lesión medular sin evidencia radiográfica.ii. Tratamiento:

1. Estabilizar la columna vertebral.2. Estabilizar la columna cervical.3. Manejo de la vía aérea: Intubar y ofrecer ventilación mecánica en

lesiones cervicales y torácicas altas.

4. DOLOR CERVICAL, TRAUMA CRANEO ENCEFÁLICO Y TRAUMA FACIALà SOSPECHAR LESIÓN MEDULAR.

5. Shock espinal:a. Ocurre en lesiones cervicales y torácicas altas.b. Causada por pérdida del tono simpático.c. Tratamiento:

Resuscitación con fluidos y/o sangre.Vasopresores.Colocar SNG y sonda vesical.

6. Resuscitación medular:a. Generalmente efectivo en las primeras 8 horas.b. Metilprednisolona en bolo de 30 mg/kg inicial con control estricto

de PA.c. Mantenimiento: infusión continúa con metilprednisolona a 5.4

mg/kg/hora por 23 horas.

Bibliografía:1. Patronato del Hospital del Niño. “Normas de Manejo de Problemas Pediátricos”.

Revisión 2001. Páginas 37 – 45.2. American Herat Association. “Pediatric Advanced Life Support: Provider Manual”.

Capítulo 10. Trauma Resuscitation and Spinal Immovilization. Páginas 253 – 286.