CURSO CLNICO DEL PARTOOBSTA. LUIS ANGEL CARRERA TERRONESESPECIALIDAD EN MONITOREO FETAL Y ECOGRAFIASPARTOEs el proceso fsiolico por el c!"l so# e$p!ls"%os " &r"'(s %el co#%!c&o e#i&"l "l e$&erior) !# *e&o 'i"+le , los "#e$os o'!l"res. Es&e proceso se c"r"c&eri-" por co#&r"ccio#es!&eri#"s proresi'".e#&e crecie#&es e#) *rec!e#ci"/i#&e#si%"% , %!r"ci#/ "co.p"0"%"s %e !# "'"#ce%e l" prese#&"ci# *e&"l " &r"'(s %el c"#"l %el p"r&o.CURSO CLNICO DEL PARTO Cl1#ic".e#&e el p"r&o se i#ici" c!"#%o l" "c&i'i%"% !&eri#" prores" r2pi%".e#&e orii#"#%o co#&r"ccio#es 3!e "!.e#&"# e# intensidad , frecuencia y duracin co# "ccio#es e*ec&i'"s so+re l" %il"&"ci# %el c!ello , se e$&ie#%e 4"s&" el #"ci.ie#&o %el #i0oAl mismo tiempo que se producen los cambios del cuello uterino, el feto se adapta al canal del parto, rota en su interior y desciende, para finalmente salir al exterior. Primero se desprende la cabeza, luego los hombros y finalmente la pelvis. CURSO CLNICO DEL PARTOPr%ro.os A#&es %e i#ici"r el p"r&o/ se prese#&"# Al!#os si#os , s1#&o."s 3!e co#s&i&!,e# los pr%ro.os "l!#os %1"s ! 4or"s "#&es)5Desce#so %el *o#%o %el 6&ero5I%e#&ifc"ci# %e l"s co#&r"ccio#es %eBr"$s&o# 7ic8s 3!e "!.e#&"# e# *rec!e#ci" e i#&e#si%"%.5Eli.i#"ci# %el &"p# .!cosoFEN9MENOS PASI:OS Modificaciones determinadas por la actividad contrctil uterina. Ultimas semanas de gestacin Intensifican al iniciarse el trabajo de partoFormacin del segmento inferiorBorramiento y Dilatacin del cervixExpulsin del tapn mucosoBolsa de las aguasSEGMENTO INFERIOR Regin stmica Estiramiento y adelgazamiento de la pared uterinaMaduracin del cuello uterinoDilatacin y borramiento cervicalBORRAMIENTO Y CENTRAMIENTO cortamiento nillo de !" cm. Enfo#ue $acia introito pertura del cervi%& '(I y '(ETAP9N MUCOSO Blanquecino, transparente, hilos de sangre Olor cido Consistencia ligeramente gomosa Se deshace entre los dedos 24 a 48 horas previasFEN9MENOS ACTI:OS Co#&r"cci# U&eri#" Co#&r"cci# %e l" .!sc!l"&!r" "+%o.i#"l Co#&r"cci# %el Di"*r"." M6sc!los %el peri#(CURSO CLNICO DEL PARTO I#ici"%o el &r"+";o %e p"r&o %es%e el p!#&o %e 'is&" cl1#ico se co#si%er" < perio%os . Primer Periodo (Dilatacin)Segundo Periodo (Expulsivo)Tercer Periodo (Alumbramiento) uarto Periodo (puerperio inmediato) CURSO CLNICO DELTRABA=O DE PARTO Pri.er Perio%o >Dil"&"ci#?F"se L"&e#&eF"se Ac&i'"F"se "celer"&ori" F"se %es"celer"&ori" Se!#%o Perio%o >E$p!lsi'o? Tercer Perio%o >Al!.+r".ie#&o? C!"r&o Perio%o> P!erperio i#.e%i"&o?fase latentetrabajo de parto activoaceleracinde la dilatacin.CURSO CLNICO DELTRABA=O DE PARTOD!r"ci# %e l"s co#&r"ccio#es) cor&"s @ AB C DB seI#&e#si%"% +";" " .o%er"%".Frec!e#ci" +";"/ i#&er'"los .",ores " E .i#!&os.Dil"&"ci# 4"s&" D c.s.L" e.+"r"-"%" #o e$peri.e#&" r"#%es c".+ios e.ocio#"les #i *1sicos %!r"#&e es&e per1o%o/ "!#3!e s!ele es&"r .!, e.ocio#"%" por l" pro$i.i%"% %el &(r.i#o %e s! e.+"r"-o.TRABA=O DE PARTO.ase latentease activa!adilatacincompletatrabajo de parto activoaceleracinde la dilatacin.TRABA=O DE PARTO.ase latentease activa!a2adilatacincompletae"pulsindel productotrabajo de parto activoaceleracinde la dilatacin.D!r"ci# @ MULTPARA?.fase latente fase activaaceleracin aceleracinpendientem"imapendientem"imadesaceleracin desaceleracin)a etapaModificado de Normal labor and delivery en Rakel e!tbook of "amily Practice, 6th ed. 2002.CUR:A DE DILATACI9NIDESCENSOJTIEMPO >NULPARA?.aceleracin aceleracinpendientem"imapendientem"imadesaceleracin desaceleracinfase latente fase activa )a etapaModificado de Normal labor and delivery en Rakel e!tbook of "amily Practice, 6th ed. 2002.PARTO PROLONGADO Se co#si%er" co.o !#" *"se L"&e#&e prolo#"%" c!"#%o e$ce%e %e)I AB 4or"s e# l" #!l1p"r" ,I G< e# l" .!l&1p"r"ase latenteprolongadaase latenteprolongadaFASE LATENTE PROLONGADA.CUR:ASase latentenormalase latentenormal.PRIMER PERIODO ) DILATACI9N F"se Ac&i'") L"pso 3!e .e%i" e#&re los < , los GB c.. %e %il"&"ci#. E#es&eper1o%o%elp"r&osepro%!cel" %il"&"ci# , el %esce#so %e l" prese#&"ci# *e&"l. :eloci%"%) G.A c..J4or" #!l1p"r"G.F c..J4or" .!l&1p"r"F"se "celer"&ori" >NIGB c..?.Perodo de dilatacin.Durante esta etapa se debe vigilar las caractersticas de las contracciones uterinas y de la FCF ante las mismas con la finalidad de detectar cualquier anomala sugestiva de sufrimiento fetal.Perodo expulsivoEl perodo expulsivo comienza en el momentoenqueladilatacines completa,esdecirpermiteelpaso delfetoporelcanaldelparto. uranteelmismoelfetodebe completareldescenso,rotaciny amoldamientodelacabezaalcanal del parto.!as fuerzasqueparticipan son las contraccionesuterinasyla contraccinvoluntariadelos m"sculosabdominalesqueintentan expulsar el contenido uterino. El vrtice de la cabeza asoma por la vulva.Etapas lEtapas lnicas del Periodo nicas del Periodo ExpulsivoExpulsivoAcomodacin AcomodacinEl %esce#so El %esce#soRo&"ci# i#&er#" Ro&"ci# i#&er#"E$&e#si# E$&e#si# Ro&"ci# e$&er#" Ro&"ci# e$&er#"E$p!lsi# E$p!lsi#II PERIODO) EOPULSI:O D!r"#&e el perio%o e$p!lsi'o l" prese#&"ci# c!.ple l"s si!ie#&es e&"p"s cl$#ic"s Acomodacin .Iel *e&o +!sc" !# %i.e&ro p"r") El %esce#so e# el c"#"l %el p"r&o Ro&"ci# i#&er#" "%"p&"#%o s! .",or %i.e&ro "l "#&ero pos&erior %e l" ."%re. E$&e#si#/ l" prese#&"ci# "po,#%ose e# el p!+is se %espre#%e. Ro&"ci# e$&er#" se pro%!ce p"r" e#c";"r los 4o.+ros/ ro%olos e# el "#&ero pos&erior ."&er#o E$p!lsi# %el pro%!c&oD!r"ci#)DB. 's. G 4or" Se orienta al dimetro ms conveniente% &odiica su actitud orientndose en oblicua preerentemente a i'quierda% Con la C( la cabe'a se lecta debido a que la rente choca con la pelvis haciendo contrapresin de abajo hacia arriba%)"* Cabe'a en el + plano% Sutura en el dimetro oblicuo ,ambda cercana a la l$nea innominada% Con la cabe'a en el ++ plano, se inicia 2 tiempo*rimer tiempo& comodacin al estrec$o superior de la pelvisAP TIEMPO) DESCENSO Y ENCA=AMIENTO P"r" %esce#%er #o #ecesi&" c".+i"r %e "c&i&!% ! orie#&"ci#. Y" 3!e &o%os los %i2.e&ros so# i!"les. P!e%e ser si#cl1&ico >s!&!r" s"i&"l " Q %is&"#ci" P!+isJpro.o#&orio? o Asi#cl1&ico "#&erior o pos&erior.D$) C"+e-" e#c";"%" co# ec!"%or so+rep"s"#%o el EP S!perior. E#c";e pro*!#%o) I: Pl"#o o ER< #- .iempo* /comodacin al 0- inerior por1otacin interna de los 2ombros3,a Sutura Sagital se coloca en un dimetro /45%1ota 46 7 89- para colocarse O5 u OS%:a reali'* 0ncajamiento% ;le"in% 1otacin, Simultneamente%Su rotacin es helicoidal o progresiva% )< * Sutura Sagital /45 ,ambda pudiso Ccci"=o se puede tocar 0- citicas%+=+C+O )0, )0S510=)+&+0=.O )0 ,/ C/B0>/ ;0./,Figura 4. #ecanismo de expulsin de los hombros. $zquierda% salida del hombro anterior. erecha% &alida del hombro posterior.+, -iempo& comodacin de $ombros al E, Inf ./*07", A *"ses 7iperSe$i# Re&rop!lsi# %el Ccci$Dil"&"ci# %el "#illo :!l'"r. Mo'i.ie#&o %ecor#"%"1to tiempo& 2esprendimiento y Rotacin e%terna de la cabeza.)do tiempo de3ombros0 (4I5I( 2E4 *ERI'2' E6*U47I8'7 Contracciones intensas ? porque son las que verdaderamente a@udan al eto a seguir latra@ectoria3, que se presentan con menor recuencia%7 /paricin de pujos%7 /bombamiento del perinA ? la sensacin de pujo abomba el perinA @ es en este momento cuando se reali'a la episiotom$a, porque as$ no se sangra tanto3% 0n un eto prematuro la episiotom$a se hace siempre @ amplia @ rpida, para que el eto salga cuanto antes, ha@ que evitar el estrAs etal%7 5rotusin @ dilatacin del ano%7 Congestin de la vulva% ? la vulva cambia de color por A"tasis venoso por la presencia del eto3%7 Bisuali'acin de la presentacin% 0s importante la proteccin del perinA con la mano contraria a la que sujeta la presentacin%Proteccin del perin durante las contraccionesInfiltracin anestsica. Perodo expulsivoComienza a salir la cabeza lentamente protegiendo el perin para evitar desgarros.Perodo expulsivo!alida de la cabeza fetal.Se produce la rotacin externa de la cabeza: el feto "mira" la pierna derecha de la madre. Comprobacin (mano superior) de si existe una uelta del cordn alrededor del cuello. Perodo expulsivoContinua el descenso fetal! asomando el hombro deba"o del pubis. Se completa la rotacin externa de la cabeza. Perodo expulsivoSe cambia el sentido de la traccin! ahora hacia arriba para #ue sal$a el hombro posterior. Coincidiendo con una contraccin uterina se tracciona hacia aba"o para a%udar a la salida del hombro anterior. Perodo expulsivoSe procede a la li$adura % seccin del cordn umbilical. Salida del resto del feto.Perodo expulsivoIII PERIODO) ALUMBRAMIENTO El "l!.+r".ie#&o o &ercer perio%o %el p"r&o&r"#sc!rre %es%e el #"ci.ie#&o 4"s&" l" e$p!lsi#%e l" pl"ce#&" , l"s .e.+r"#"s *e&"les. Tie#e %os perio%os).Desprendimiento* %e l" pl"ce#&" , .e.+r"#"s.I Expulsin* %e l" pl"ce#&" , .e.+r"#"s L"e$p!lsi#%el*e&o,l""p"rici#%e co#&r"ccio#es !&eri#"s co#co.i&"#&es orii#"# !#" se#si+le re%!cci# %el &"."0o %el 6&ero. Pores&e.ec"#is.ol"s!perfciei#&er#"%el c!erpo%el6&ero%is.i#!,e/.ie#&r"s3!el" s!perfcie%el"pl"ce#&"."#&ie#es!&"."0o/lo 3!epro'oc"3!e(s&"sesep"re%el"p"re% !&eri#" " &r"'(s %e l" %eci%!" espo#;os". +++ 501+O)O* /,(&B1/&+0=.O Tie.po #eces"rio %e E IGEM. L" %!r"ci# .2$i." es %e DB .i#!&os. L"s *!er-"s 3!e "c&6"# e# es&e perio%o so# l"s co#&r"ccio#es !&eri#"s , l" pre#s" "+%o.i#"l %e l" .!;er. Se comprueba #ue la placenta est& desprendida.Cuando est& desprendida se tracciona suaemente. Perodo alumbramiento.III PERIODO) ALUMBRAMIENTO Se produce una contraccin @ retraccin del miometrio @ un eecto de colapso de las ibras oblicuas alrededor de los vasos sangu$neos, ormndose las ligaduras vivientes de 5inard% mecanismo por el cual se cierran las boquillas vasculares de la 'ona de insercin placentaria, ormndose as$ el globo de seguridad de 5inard% III PERIODO) ALUMBRAMIENTO 0l Ctero inmediatamente despuAs del alumbramiento presenta a la palpacin un grado de contractilidad intenso, se halla situadodos traveses de dedo por debajo del ombligo, ligeramente despla'ado a la derecha @ su tamaDo @ consistencia se asemejan a las de un puDo cerrado%%&anejo fisiolgico 0l grado de pArdida de sangre depende de la rapide' con que la placenta se separe de la pared uterina @ de la eectividad de las contracciones uterinas alrededor del lecho placentario durante @ despuAs de la separacin%III PERIODO) ALUMBRAMIENTO ,a hemorragia grave, dentro de las primeras 24 horas despuAs del parto, es la causa ms importante de muerte materna en todo el mundo ,a O&S ha publicado las recomendaciones para la prevencin de la hemorragia posparto% Se ha comprobado que el manejo activo delalumbramiento en comparacin con el isiolgicoconlleva un menor $ndice de hemorragia posparto, menor pArdida de sangre @ una reduccin de las transusiones sangu$neas% Se debe palpar el abdomen para descartar la presencia de otro ?s3 bebA ?s3 dentro del primer minuto despuAs de la e"pulsin etal, e in@ectar !9 unidades de o"itocina intramuscular ?i%m%3% 0ntre los rmacos uterotnicos la o"itocina es la preerida porque surte eecto dentro de los 24# minutos despuAs de la in@eccin, tiene mu@ pocos eectos secundarios @ puede administrarse en todas las mujeres%Alumbramiento Dirigido' punto de salir la placenta...Cuando ha salido la ma%or parte de la placenta! se puede $irar la placenta para faorecer la salida del saco amnitico. Perodo de alumbramientoALUMBRAMIENTO DIRIGIDOCuando no ha@a o"itocina disponible, se puedenutili'ar otros medicamentos uterotnicos, como laergometrina 9,2 mg i%m%, sintometrina ?! ampolla3i%m% o misoprostol 4994E99 Fg oralmente% ,os eectossecundarios derivados de la ergometrina son lahipertensin, las cealeas, las nuseas @ los vmitos%,a administracin de misoprostol debe reservarseMANE=O DE LOS FTRMACOSUTEROT9NICOSLos *2r."cos !&eroicos re3!iere# !# "l."ce#".ie#&o "%ec!"%o)I O$i&oci#") GEIDBPC. El .e;or .(&o%o %e "l."ce#".ie#&o %e es&e *2r."co es l" re*rier"ci# pero p!e%e "l."ce#"rse " &e.per"&!r"s %e 4"s&" DBPC 4"s&" &res .eses si# r"# p(r%i%" %e s! po&e#ci"/ , se %e+e e'i&"r l" co#el"ci#.I Ero.e&ri#") AINPC. Re3!iere pro&ecci# %e l"l!- , e'i&"r 3!e se co#ele.I Misopros&ol) Tie#e 3!e ."#&e#erse " &e.per"&!r" ".+ie#&e/ e# !# recipie#&e cerr"%oSe coloca un tapn vaginal para mantener el campo exangue durante la reparacin quirrgica. Se infiltran los bordes de la herida. "eparacin de la episiotomaEpisiotoma suturadaComienza la sutura por el vrtice superior de la herida.I: PERIODO) PUERPERIO INMEDIATO )esde el punto de vista cardiovascular, no suelen producirse cambios importantes en la tensin arterial, salvo complicaciones% ,a recuencia @ el gasto cardiaco disminu@en, undamentalmente debido al eecto de la vaso dilatacin venosa abdominal @ de la deplecin de volumen% /s$, la presencia de taquicardia es un signo indirecto de potencial complicacin sub@acente% I: PERIODO) PUERPERIO INMEDIATO L" &e.per"&!r" corpor"l p!e%e ser #or."l o es&"r ele'"%". Es&e "sce#so %e l" &e.per"&!r"/ 3!e p!e%e "co.p"0"rse %e &e.+lores , esc"lo*r1os/ s!ele "co#&ecer e# p"cie#&es co# p"r&os %is&cicos/ , se %e+e " c".+ios e# el "por&e s"#!1#eo " #i'el peri*(rico/ o " l" e#&r"%" %e (r.e#es o %e ."&eri"l &ro*o+l2s&ico e# el &orre#&e circ!l"&orio. I: PERIODO) PUERPERIO INMEDIATO ,a complicacin ms grave que puede acontecer en el puerperio inmediato es la hemorragia, avoreciendo su aparicin* 4 &ultiparidad 4 &adre G #6 aDos 4 &acrosom$a etal 4 Hestacin mCltiple 4 Hestacin no controlada 4 5olihidramnios 4 Coagulopat$a 4 &iomatosis o cirug$as uterinas previas 4 5arto instrumental o no institucional 4 5arto distcico, sobre todo de hombros I: PERIODO) PUERPERIO INMEDIATO D!r"#&e es&e perio%o se 'iil" e# *or." seri"%" l"s *!#cio#es 'i&"les / co#&rol %e l" "l&!r" !&eri#" , per%i%" s"#!1#e". 'nicia el alo/amiento con/unto. (asa/e uterinoU Pr"c&ic"r el ."s";e i#.e%i"&".e#&e e# el *o#%o%el 6&ero 4"s&" 3!e se co#&r"i".U P"lp"r el 6&ero , co#fr."r 3!e es&2 co#&r"1%oc"%" GE .i#!&os , repe&ir el ."s";e !&eri#o c!"#%ose #ecesi&e %!r"#&e l"s %os pri.er"s 4or"s.U Ase!r"rse %e 3!e el 6&ero #o se rel";e %esp!(s %el ."s";e !&eri#o.I: PERIODO) PUERPERIO INMEDIATO Cl1#ic".e#&e/ l" p"cie#&e precis" co#&rol es&rec4o e# l" !#i%"% %e re"#i."ci# pos&I"l!.+r".ie#&o %!r"#&e l"s A pri.er"s 4or"s/ p"r" pos&erior.e#&e p"s"r " l" s"l" %e 4ospi&"li-"ci#/ %o#%e se re"li-"r2 %!r"#&e es&e perio%o !# co#&rol "l .e#os %e G 'e- por &!r#o I: PERIODO) PUERPERIO INMEDIATO De+er1" *"cili&"rse el pri.er co#&"c&o ."%reI4i;oJ4i;" , l" li+er"ci# %e o$i&oci#" e#%e#"/ p!%ie#%o "s1 o+&e#er s! pico .2$i.oV %e es&" *or." po%r1"# +e#efci"rse %e los e*ec&os %e (s&"/ &"#&o " #i'el fsiolico co.o co#%!c&!"l.Pre!#&"sW....