99 - medicamentos y vejez · necesidades particulares de las personas mayores y a los problemas con...
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Septiembre 2015
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Medicamentos y vejez
MEDICAMENTOS Y VEJEZ
Sumario
- Introducción
- ¿Por qué envejecemos?
- La mente y el envejecimiento: resiliencia vs. demencia
- Envejecimiento y esperanza de vida
- Envejecimiento y cambios orgánicos
- Gasto sanitario, medicamentos y envejecimiento
- Consideraciones generales sobre la terapéutica farmacológica en ancianos
- Aspectos farmacológicos diferenciales en los ancianos
- Uso de medicamentos en ancianos
- El papel del farmacéutico en la atención geriátrica
- Bibliografía
Introducción
En la actualidad, alrededor de 700 millones de personas son mayores de 60 años, algo así
como el 10% de la población mundial; en 2030 serán 1.400 millones y en 2050 serán 2.000, lo
que supondrá más del 20% de los seres humanos del planeta. Aunque, sin duda, es un dato muy
esperanzador por lo que se refiere a la reducción de la mortalidad precoz e incremento de la
duración de la vida, también implica la necesidad de prestar una mayor atención a las
necesidades particulares de las personas mayores y a los problemas con que se enfrentan
muchas de ellas.
En no menor medida, nos debería recordar a todos la contribución esencial que la
mayoría de los hombres y las mujeres de edad pueden seguir haciendo al funcionamiento de la
sociedad. En este sentido, el Secretario General de la Organización de las Naciones Unidas, ONU
considera que no dejar a nadie atrás requiere la comprensión de que las cuestiones
demográficas para el desarrollo sostenible y la dinámica de la población, darán forma a las
principales dificultades de desarrollo que enfrenta el mundo en el siglo XXI. Si nuestra ambición
es construir el futuro que queremos, debemos ocuparnos de la población mayor de 60 años
(ONU, 2015).
El Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento y la Declaración Política aprobada
en la Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento en abril de 2002 marcó un punto de
inflexión en la forma en que el mundo se enfrenta el desafío clave de la construcción de una
sociedad para todas las edades. El Plan de Acción de Madrid (ONU, 2002) ofreció en aquel
momento una agenda renovada y audaz para el manejo de la cuestión del envejecimiento en el
siglo XXI. Se centraba en tres áreas prioritarias: las personas de edad y el desarrollo, la
promoción de la salud y el bienestar en la vejez, y la garantía de disponer de entornos propicios
y favorables. Aquel Plan de Acción de Madrid representó la primera vez que los gobiernos
acordaban vincular las cuestiones relativas al envejecimiento con otros marcos para el
desarrollo social y económico y los derechos humanos acordados por las Naciones Unidas.
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¿Por qué envejecemos?
El envejecimiento es un proceso intrínseco, inevitable y actualmente irreversible, que
aumenta la vulnerabilidad del organismo y, por lo tanto, lo hace cada vez menos viable en
términos biológicos.
El envejecimiento puede ser descrito mediante dos procesos aparentemente
independientes, aunque íntimamente conectados. El envejecimiento primarioenvejecimiento primarioenvejecimiento primarioenvejecimiento primario describe el
proceso gradual de deterioro del cuerpo que tiene lugar durante toda la vida y que se basa en
parte en los programas genéticos; en consecuencia, podría pensarse que está programado con
anterioridad. El otro proceso se refiere al envejecimiento secundarioenvejecimiento secundarioenvejecimiento secundarioenvejecimiento secundario o senescenciasenescenciasenescenciasenescencia, que es el
resultado de factores externos, como las enfermedades, las actividades no saludables (consumo
de tabaco y de alcohol, sedentarismo, etc.), la mala nutrición y la exposición a materiales o
entornos peligrosos o adversos, entre otros múltiples; por lo tanto, el envejecimiento
secundario parece tener un carácter más aleatorio que el primario y, en consecuencia, es un
proceso difícil de caracterizar; sin embargo, presenta algunas oportunidades de intervención
más factibles – actualmente – que la actuación sobre la programación genética de nuestras
células.
Son numerosos los procesos implicados en el envejecimiento, aunque los mejor
caracterizados son los siguientes:
- La inestabilidad genómicainestabilidad genómicainestabilidad genómicainestabilidad genómica da lugar a la pérdida de información genética y, en muchos casos,
activa los genes favorables para la formación de tumores (oncogenes). Para evitar este
fenómeno, algunos genes expresan proteínas supresoras tumorales para mantener la
estabilidad genómica, por ejemplo, el NADC desacetilasa dependiente de SIRT6. Esta
actividad enzimática, cuando se sobreexpresa, ha demostrado ser capaz de aumentar la
vida de los ratones, probablemente por interacción directa con el remodelador de la
cromatina Snf2h en los sitios de reparación del ADN.
- Actividad de la telomerasaActividad de la telomerasaActividad de la telomerasaActividad de la telomerasa. Los telómeros son secuencias típicas repetitivas que están
presentes en el extremo de los cromosomas, cuya longitud tiene que ser reconstituida
después de cada división celular por una enzima específica, la telomerasa (TERT), cuya
función principal es prevenir la pérdida o la reordenación de los cromosomas.
Sorprendentemente, en los seres humanos, la actividad de la telomerasa disminuye con la
edad limitando la vida replicativa y afectando a la función de las células. Por ejemplo, si se
produce acortamiento de los telómeros en las células madre hematopoyéticas, su función y
la capacidad de diferenciación – y, en su caso, de injerto – se ven comprometidos de
manera significativa. En este sentido, el agotamiento de las células madre agotamiento de las células madre agotamiento de las células madre agotamiento de las células madre es un proceso
muy relevante, ya que estas células son fundamentales para mantener la homeostasis de
los tejidos por la reposición de células perdidas o selectivamente autodestruidas
(apoptosis), a pesar de que solo un pequeño número de células madre necesitan
diferenciarse en nuevos tipos de células, mientras que el resto se limita a la auto-
renovación de su población.
- Los cambios epigenéticoscambios epigenéticoscambios epigenéticoscambios epigenéticos se heredan de una generación celular a la siguiente sin necesidad
de cambiar el código genético subyacente. Los dos mecanismos epigenéticos más
conocidos consisten en la transferencia de histonas modificadas específicamente y de los
patrones de metilación del ADN a la siguiente generación; en última instancia, ambos tipos
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de cambios epigenéticos pueden activar o reprimir genes. La metilación del ADNmetilación del ADNmetilación del ADNmetilación del ADN supone la
incorporación de grupos metilo a los dinucleótidos CpG1. Estos dinucleótidos se encuentran
a menudo cerca de los promotores de genes y asociados con los niveles de expresión
génica. Hay estudios que indican que los niveles globales de metilación del ADN aumentan
durante los primeros años de vida y disminuyen durante edad adulta tardía.
Recientemente, se han observado aumentos en la variabilidad de la metilación del ADN con
la edad y se han identificado diversos patrones específicos. También se ha demostrado que
ciertos sitios CpG están altamente relacionados con la edad, en la medida en que los
modelos de predicción utilizando un pequeño número de estos sitios pueden predecir con
exactitud la edad cronológica de la persona. En conjunto, estas observaciones apuntan a la
existencia de dos fenómenos que contribuyen conjuntamente a la producción de cambios
en la metilación de ADN relacionadas con la edad: la deriva epigenética y el reloj
epigenético. La derivaderivaderivaderiva epigenéticaepigenéticaepigenéticaepigenética puede definirse como la tendencia global hacia la
metilación del ADN causada por cambios específicos aleatorios individuales y ambientales
durante la vida, mientras que el relojrelojrelojreloj epigenéticoepigenéticoepigenéticoepigenético se refiere a sitios específicos en el genoma
que experimentan cambios relacionados con la edad entre los individuos y, en algunos
casos, a través de los tejidos (Jones, 2015). Por su parte, las modificaciones modificaciones modificaciones modificaciones
postranslacionales de las histonaspostranslacionales de las histonaspostranslacionales de las histonaspostranslacionales de las histonas2222 son un tipo de modificaciones reversibles que tienen
lugar en el extremo amino-terminal de estas proteínas y que incluyen acetilación de restos
de lisina y de arginina, metilación de lisina, fosforilación de serina y ubiquitinizacion de
lisina, entre otras. Estas modificaciones químicas están mediadas por enzimas como las
acetiltransferasas de histonas (HAT), metiltransferasas de histonas (HMT), desacetilasas de
histonas (HDAC) y desmetilasas de histonas (HDM), entre otras. Aparentemente, la
combinación de las diferentes modificaciones de las histonas podría participar en la
regulación de las funciones de la cromatina, en lo que respecta al grado de compactación,
estabilidad genómica, regulación de la expresión génica, etc. (Fernández, 2015).
- Pérdida de la proteostasis. Pérdida de la proteostasis. Pérdida de la proteostasis. Pérdida de la proteostasis. Con la edad, se acumulan en las células productos alterados y
tóxicos derivados del metabolismo proteico. Estos pueden ser debidos a la degradación o a
un plegamiento inadecuado (en este caso, debido al deterioro de la función de las
chaperonas) de las proteínas, o incluso a la presencia de sustancias xenobióticas (ajenas a la
propia célula). En circunstancias normales, las células pueden deshacerse de estos
productos e incluso tienen el potencial de reparar algunas de las moléculas dañadas.
Desafortunadamente, durante el proceso de envejecimiento, la función de muchas de estas
vías de reparación y eliminación disminuye, lo que provoca acumulación de materiales
inútiles que acaba afectando al conjunto del metabolismo celular.
1 La forma más común de la metilación del ADN implica la adición de un grupo metilo a la citosina 5 'de dinucleótidos CG (citosina-
guanina), referido como CpG. Los dinucleótidos CpG se encuentran distribuidos de manera asimétrica en el genoma humano. De
hecho, las regiones promotoras de muchos genes tienen una elevada densidad de estos CpG, agrupándose en unas estructuras
denominadas islas CpGs. En células sanas, estas islas CpG están generalmente no metiladas; sin embargo, muchas de ellas se
hipermetilan aberrantemente en cáncer. La hipermetilación de islas CpG se asocia normalmente con la represión del gen en el que
se encuentran; por tanto, cuando la hipermetilación ocurre en genes supresores tumorales, favorece de forma específica el proceso
tumoral. 2 Las histonas son pequeñas proteínas presentes en el núcleo celular. Tiene un carácter muy básico, lo que les facilita unirse al ADN para
ejercer su función de empaquetarlo formando parte de la cromatina. Las histonas son de dos tipos: H1 (ó H5) y las histonas
nucleosómicas; éstas son más pequeñas ( 102 a 135 aminoácidos) y forman los nucleosomas al enrollar ADN sobre un grupo de ellas.
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- Disfunción mitocondrial.Disfunción mitocondrial.Disfunción mitocondrial.Disfunción mitocondrial. Las mitocondrias son orgánulos de generación de energía y son el
lugar donde se producen algunas de las reacciones oxidativas más agresivas dentro de la
célula. Debido a este microambiente intensamente oxidativo, las mutaciones somáticas del
genoma mitocondrial son comunes, lo que en última instancia perjudica su función. En este
sentido, casi todas las teorías actuales de envejecimiento atribuyen como una de las causas
fundamentales del envejecimiento la acumulación de daño molecular provocado
principalmente por las especies reactivas de oxígenoespecies reactivas de oxígenoespecies reactivas de oxígenoespecies reactivas de oxígeno (reactive oxygen species, ROS), sin
excluir el papel de la acumulación de proteína amiloide, de productos finales de
glucosidación y de lipofucsina3 (Sergiev, 2015). Por otro lado, la población mitocondrial no
es homogénea, ya que está compuesta por las localizadas debajo de la membrana del
sarcolema (subsarcolémicas, SS) o entre las miofibrillas (intermiofibrilares, FMI). Estas dos
poblaciones mitocondriales exhiben diferentes características energéticas y pueden ser
afectadas de forma diferente por los estímulos fisiológicos. Por ejemplo, en los sujetos
humanos obesos la progresión del envejecimiento se acompaña de un aumento de la
eficiencia de las mitocrondrias SS y FMI, pero el daño oxidativo incrementado sólo se
produce en la población SS (Crescenzo, 2015).
- La comunicación intercelularcomunicación intercelularcomunicación intercelularcomunicación intercelular permite la sincronización de toda la población de células
dentro de un tejido. El impacto del envejecimiento en este proceso se debe a los procesos
locales inflamatorios que limitan dicha comunicación, como consecuencia de la liberación
de citosinas y otros mediadores por parte de las otras células del propio tejido o de las
células inmunológicas. La inflamacióninflamacióninflamacióninflamación causa envejecimiento y representa un proceso a nivel
celular crucial que podría llevar a la disfunción de múltiples sistemas fisiológicos y la
disfunción posterior a nivel global de organismo. La inflamación no sólo acelera el
envejecimiento sino que también desempeña un papel importante en la patogénesis y
progresión de las enfermedades relacionadas con la edad. Por ejemplo, la vía de
señalización de la interleucina-6 (IL-6) está relacionada causalmente con las enfermedades
coronarias. En definitiva, la biología del envejecimiento ejerce su mayor influencia en la
patogénesis de las enfermedades crónicas a través de la inflamación (Wu, 2015)
- Sensibilidad a los nutrientes.Sensibilidad a los nutrientes.Sensibilidad a los nutrientes.Sensibilidad a los nutrientes. La restricción calórica es un reconocido medio para prolongar
la vida útil de numerosos organismos, influyendo en la actividad metabólica de las células.
Ciertos mutantes del gusano C. elegans particularmente longevos permitieron identificar la
insulina y el IGF-1 como importantes vías de señalización para la detección de nutrientes y
su relación la longevidad.
El reloj circadiano permite sincronizar el metabolismo y la fisiología de un organismo para
mejorar la aptitud y optimizar el gasto de energía. Esto mejora el funcionamiento de un
organismo al ayudar a evitar daños en sus células y la acumulación de productos tóxicos.
Desafortunadamente, el reloj circadiano tampoco es resistente al proceso de envejecimiento y
sus capacidades de sincronización declinan de manera constante.
Cabe indicar que, desde una perspectiva estrictamente biológica, quizás no sea necesario
mantener un organismo en perfectas condiciones después de que éste pierda su capacidad
3 La lipofucsina es un pigmento marrón que queda de la descomposición y absorción de los glóbulos sanguíneos dañados. La
lipofucsina se encuentra en el miocardio y los músculos lisos, y es conocida como el pigmento del envejecimiento.
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reproductiva. De hecho, no se ha observado que la existencia de programas de suicidio celular
selectivo del tipo de los que permiten la eliminación de las células superfluas en el cuerpo
(como la apoptosis), afecten a la esperanza de vida. Sin embargo, ambas tendencias en
conjunto (disminución del reloj circadiano y el aumento de los cambios relacionados con la
edad) producen una acumulación de daños que finalmente aumenta el riesgo de muerte. Por lo
tanto, si fuese posible volver a sincronizar el reloj circadiano en un organismo viejo y
reconstituir al menos parte de los programas de control de daños, podrían limitarse los
problemas relacionados con la edad, particularmente en el cerebro (Fonseca, 2015).
¿Por qué las hembras de algunas especies animales dejan de ser fértiles mucho antes del
final de su vida? Es cierto que para muchas especies en cautiverio, la vida post-reproductiva es
simplemente un epifenómeno de vida artificialmente alargada. Sin embargo, en poblaciones
naturales de seres humanos, así como de algunos cetáceos e insectos, la senescencia
reproductiva ocurre mucho más rápido que el envejecimiento somático y las hembras
presentan prolongados periodos de vida post-reproductivos. Esto ha sido justificado – y hay
evidencia experimental de ello – de que las madres y abuelas proporcionan beneficios de
supervivencia y reproductivos importantes para sus hijos y nietos (Croft, 2015).
En general, los genomas de los animales superiores codifican los sistemas de memoria de
exposición para mejorar la supervivencia y la capacidad de reproducción, proporcionando
mecanismos para que cada individuo sea capaz de enfrentarse a los retos de la supervivencia.
Estos sistemas son inherentemente sistemassistemassistemassistemas redoxredoxredoxredox, que ha ido surgiendo durante la evolución
de los sistemas complejos, con el oxígeno (O2) como un determinante importante de la
bioenergética, el metabolismo, la organización estructural, la defensa y la reproducción. La
flexibilidad de este sistema disminuye desde la concepción en adelante debido a la
diferenciación y respuestas acumuladas frente al medio ambiente (exposoma). La teoríateoríateoríateoría redoxredoxredoxredox
del envejecimientodel envejecimientodel envejecimientodel envejecimiento supone que el envejecimiento es un descenso en la plasticidad de la
interacción genoma-exposoma que se produce como consecuencia de la ejecución de los
sistemas de memoria de diferenciación y de exposición. Concretamente, supone que el estrés
oxidativo es una interrupción de la función de los circuitos redox biológicos causados por
reacción específica con los elementos tiólicos (-SH) redox-sensibles, vías alteradas de
transferencia de electrones o la interrupción de los mecanismos de compuerta que controlan el
flujo a través de estas vías (Jones, 2015).
Por otro lado, los mecanismos moleculares que subyacen a la correlacióncorrelacióncorrelacióncorrelación entre el tamaño entre el tamaño entre el tamaño entre el tamaño
corporalcorporalcorporalcorporal y la longevidady la longevidady la longevidady la longevidad de cada especie siguen siendo desconocidos, aunque se han propuestos
argumentos evolutivos para explicar esta relación. Por ejemplo, las especies más pequeñas
tienden a ser más propensas a la depredación en el ambiente natural y, por lo tanto, parece
haber una presión selectiva para reproducirse temprano en la vida. También se ha sugerido que
la tasa metabólica es la base de esta relación, dado que los animales pequeños tienden a tener
una mayor tasa metabólica relativa4. También la relación entre el tamaño corporal y la
longevidad se invierte cuando se comparan individuos dentro de la misma especie: los
individuos más pequeños tienden, en término medio, a vivir más tiempo. Los perros domésticos
ofrecen un buen ejemplo de ello: las razas pequeñas – como la chihuahua – tienden a vivir el
doble de tiempo que las razas más grandes, como el gran danés; en los perros uno de los
mayores predictores de tamaño del cuerpo es el nivel de factor de crecimiento insulínico tipo 1
4 A título de ejemplo, baste indicar que el ritmo cardiaco de una rata es entre 8 y 10 veces más rápido que el de un
ser humano.
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(IGF-1). Aunque menos pronunciado que en los perros, la relación entre el tamaño corporal más
pequeño y el aumento de la esperanza de vida también existe en los seres humanos, y un
estudio reciente sugiere que las tasas de enfermedades relacionadas con la edad, incluyendo el
cáncer y la diabetes, son menores en las personas con algún grado de deficiencia en la
señalización de la hormona del crecimiento (Pit, 2015).
La mente y el envejecimiento: resiliencia vs. demencia
Cabe preguntarse si el envejecimiento humano es un proceso homogéneo o, en cambio,
resulta de procesos complejos combinados que evolucionan de forma ocasionalmente
estocástica o, incluso, dependiendo de aspectos o actitudes psicológicas particulares.
La resilienciaresilienciaresilienciaresiliencia, entendida como la capacidad de un ser vivo para sobreponerse a los
fenómenos adversos y al dolor emocional, ha sido objeto de investigación y de ésta se deducen
varias ideas esenciales. La primera es que la capacidad de recuperación se mantiene durante la
edad avanzada, proporcionando así una base para la continuidad del funcionamiento y
desarrollo a través de éxito para hacer frente a los efectos nocivos de los riesgos de la vida y
adversidades; este es uno de los principios o supuestos del paradigma de vida útil. La segunda
idea es que el afrontamiento se entiende como la gestión, la resistencia y la recuperación de los
efectos negativos del estrés. En la vejez, las adversidades o los riesgos pueden adoptar la forma
de experimentar la enfermedad y la muerte de un ser querido, la pérdida de prestigio e incluso
la aparición de eventos incontrolables que afectan a los familiares. La tercera idea importante
es que la capacidad para hacer frente a los riesgos y la adversidad requiere recursos
individuales, como la buena salud, el mantenimiento de la actividad, el funcionamiento, el
optimismo, la alta autoestima, la flexibilidad, el sentido de la vida, el control interpersonal y la
religiosidad/espiritualidad; también requiere recursos sociales, tales como la integración en la
comunidad, el mantenimiento de un rol social, la participación social y los recursos que ofrecen
las redes sociales. Todas ellas destacan como variables dependientes e independientes
relacionadas con la capacidad de recuperación (Fontes, 2105).
Estrechamente ligado con la resiliencia – o, más bien, con su ausencia – está el suicidio o,
lo que es mucho más frecuente, el intento de suicidiointento de suicidiointento de suicidiointento de suicidio; es decir, cualquier acto realizado por
personas que tengan – al menos aparentemente – la intención de quitarse la vida, pero que no
resultan en muerte. Estas acciones suelen estar relacionados con la incapacidad emocional de
los individuos para identificar alternativas viables para la solución de sus conflictos y
sufrimientos, para los que la muerte parece ser la única salida. Una serie de factores se asocian
con riesgo de suicidio e incluyen enfermedades incapacitantes físicamente, las enfermedades
mentales, el abuso de alcohol y de sustancias adictivas, así como los problemas familiares y
socioeconómicos.
La vejez puede acumular varias de las causas de intento de suicidio antes mencionadas.
En este sentido, la Asociación Americana de Suicidología estima que entre la población general
hay una muerte consumada en cada veinticinco (1:25) intentos de suicidio; entre los jóvenes, la
relación es de aproximadamente uno por cada 100 a 200 intentos (1:100-200), mientras que
entre las personas de edad, la proporción es de 1:4; es decir, la actitud auténticamente suicida
en los ancianos es notablemente más sincera que la de los adultos jóvenes. Los factores causales
más importantes para los intentos de suicidio entre los ancianos son las enfermedades
degenerativas y crónicas, la dependencia física, los trastornos mentales y el sufrimiento
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emocional. En concreto, la depresión es la causa más relevante, generalmente combinada con
el sufrimiento físico crónico, la soledad y los conflictos familiares (Minayo, 2015).
Los trastornos afectivos parecen estar asociados con un mayor riesgo de desarrollar
demencia; en este sentido, la depresión puede ser a la vez un pródromo y un factor de riesgo
para la demencia. Durante mucho tiempo se ha sospechado que los trastornos afectivos están
asociados con el desarrollo de alteraciones cognitivas, pero su papel como factores de riesgo no
había sido adecuadamente dilucidado. Una revisión sistemática de estudios de casos y
controles, y de estudios de cohortes sobre el riesgo de desarrollar demencia en personas con
trastornos afectivos (Da Silva, 2013) confirmó el mayor riesgo de desarrollar demencia en las
personas con depresión. En concreto, cuanto mayor frecuencia y mayor gravedad de los
episodios depresivos tanto más parece aumentar el riesgo. Sin embargo, los datos son
contradictorios con respecto a si existe una diferencia en el riesgo en función del inicio
temprano o inicio de la depresión.
La enfermedadenfermedadenfermedadenfermedad de Alzheimerde Alzheimerde Alzheimerde Alzheimer se incluye dentro de un conjunto de patologías
denominadas genéricamente como demenciasdemenciasdemenciasdemencias, un término que hace alusión a la pérdida de las
funciones intelectuales superiores, de manera que afecta o impide el desarrollo de las activida-
des de la vida diaria de la persona afectada. La demencia es un síndrome, es decir, un conjunto
definido de síntomas cuyo origen puede estar en diferentes enfermedades. Puesto que hay una
merma de las funciones cognitivas, se asume que el sujeto tenía previamente unas determina-
das capacidades, que se han deteriorado; por lo tanto, se trata de un proceso adquirido, por lo
que las demencias se diferencian del retardo en el progreso mental asociado a patologías
congénitas (síndrome de Down, etc.). No obstante, los pacientes con patologías congénitas que
afectan al desarrollo intelectual también pueden experimentar cuadros de demencia, por lo que
pueden perder parte de las habilidades intelectuales adquiridas en su desarrollo.
La demencia implica un deterioro persistente y progresivo de las funciones cerebrales
superiores de tipo cognitivo, variable según el tipo de demencia pero con especial afectación de
la memoria, de la capacidad de expresarse y comunicarse adecuadamente, de la orientación, de
la capacidad de cálculo y de la percepción espacial. Dicho deterioro conlleva una merma
significativa de la autonomía del enfermo, de su capacidad para organizar su vida cotidiana y de
llevar una vida familiar, laboral y social autónoma, haciéndose cada vez más dependiente de los
demás, así como un detrimento de la actividad social, laboral y de ocio del paciente y sus
cuidadores. Todo ello conduce inevitablemente a un estado de dependencia total y, finalmente,
a la muerte.
Las estadísticas demuestran que las distintas formas de demencia constituyen la
principal causa de discapacidad y dependencia en el anciano, y conllevan una morbilidad y
mortalidad muy importantes, lo que supone un coste económico, social y sanitario de primera
magnitud, que en España recae principalmente en los familiares. En España, a pesar de que las
quejas de memoria son el principal motivo de consulta en neurología, en personas mayores de
65 años la demencia parece estar claramente infradiagnosticada, sobre todo en sus estadios
iniciales, posiblemente por una insuficiente concienciación familiar y de los propios
profesionales sanitarios. Por otro lado, las infraestructuras sanitarias y sociales de atención a
este tipo de pacientes son todavía muy deficientes, aunque tal deficiencia es parcialmente
suplida por la formidable labor de asociaciones de familiares y cuidadores de estos pacientes, y
de otras organizaciones no gubernamentales (Cuéllar, 2012).
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La incidencia anual estimada de demencia en España es de 10,6 nuevos casos por 1000
pacientes-año, correspondiendo 7,4 a enfermedad de Alzheimer, 1,4 a demencia de origen
vascular y el resto a otras formas de demencia. Es decir, aproximadamente el 70% de los nuevos
casos de demencia diagnosticados se trata de cuadros de enfermedad de Alzheimer. A pesar de
ser una etiología menos frecuente, cabe destacar que la prevalencia acumulada de demencia en
los pacientes con enfermedad de Parkinson de más de 10 años de evolución es del 75%; es
decir, 3 de cada 4 de los enfermos de Parkinson previsiblemente desarrollarán demencia a lo
largo de su enfermedad.
Por edad, los valores reportados en diferentes estudios epidemiológicos muestran una
clara tendencia creciente con la edad: 5,4-9,3 en el tramo de 65 a 69 años, 9,7-17,6 (70-74),
13,5-33,3 (75-79), 38-59,9 (80-84) 58,6-104,1 (85-90) y 89,4-179,8 (90-94). A escala mundial el
número de nuevos casos de demencia que aparecen cada año de unos 7,7 millones, de los que
1,5 millones se producen en la Unión Europea, 850.000 en Norteamérica y cerca de 400.000 en
Latinoamérica.
Por su parte, la prevalencia actual de la demencia es del 0,5% de la población mundial, lo
que implica que hay algo más de 37 millones de personas afectadas, con unos 7 millones en la
Unión Europea, 4,4 en Norteamérica y 3,1 millones en Latinoamérica. En términos porcentuales
relativos a la población mayor de 60 años, la prevalencia es del 5-7% es escala mundial, del 7%
en la Unión Europea, 8,5% en Norteamérica y del 6,5% en Latinoamérica. En España la
prevalencia actual de la demencia es del 4,2% para la población entre 65 y 74 años, del 12,5 %
entre 75 a 84 años y 28 % para aquellos de más de 85 años. En términos globales, la prevalencia
de demencia en España es 1,5 veces mayor entre las mujeres que entre los varones. En
términos absolutos, afecta a entre 500.000 y 800.000 pacientes en España y repercute en la
vida diaria de 3,5 millones de personas, entre familiares y cuidadores. Las previsiones, además,
apuntan a que en el año 2050 la cifra de enfermos se habrá duplicado, ya que la edad es uno de
los principales factores de riesgo.
Se estima que la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer se multiplica por dos cada
6,3 años en Europa y cada 5,6 años en Latinoamérica, previéndose que en el año 2030 la
población mundial afectada alcanzará los 65 millones, llegando a 115 millones en 2050. Las
previsiones correspondientes a la Unión Europea cifran en 7-10 millones los pacientes en 2030
y en más de 13 millones en 2050. Se calcula que en España uno de cada tres españoles tendrá
más de 65 años en el año 2050, por lo que si no se modifica la prevalencia porcentual de
demencia en este grupo de edad, el panorama es realmente preocupante. En Estados Unidos se
estima que en 2050 la cifra de pacientes, solo de enfermedad de Alzheimer, llegue hasta los 11-
16 millones.
De acuerdo con la Asociación Americana de Alzheimer, uno de cada tres adultos de más
de 65 años de edad muere con la enfermedad de Alzheimer u otra demencia relacionada. Entre
2000 y 2010, la mortalidad por enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, y el VIH
ha disminuido, mientras que el número de muertes atribuidas a la enfermedad de Alzheimer se
han incrementado en un 68%. En 2030, alrededor de 9 millones de adultos en los Estados
Unidos padecerán esta enfermedad, sin considerar otras demencias.
Frente a todos los factores de riesgo modificables para la enfermedad de Alzheimer
(incluyendo la diabetes, la hipertensión, la obesidad, el tabaquismo, la depresión, la falta de
actividad física, cognitiva y la inactividad), se estima que la actividad física es la medida más
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eficiente para luchas contra la enfermedad, hasta el punto de que podría prevenir hasta de
230.000 casos en los Estados Unidos.
Durante el ejercicio, aumenta el flujo sanguíneo cerebral, aunque de forma dependiente
según el modo y la intensidad del ejercicio. Durante el ciclo de estado estacionario, por
ejemplo, el flujo sanguíneo cerebral aumenta globalmente en paralelo con el gasto cardíaco y el
consumo de O2, a pesar del hecho de que la presión arterial media se mantiene constante. El
principal aumento en el flujo sanguíneo cerebral regional corresponde a las redes neuronales
asociadas con la gestión central y las fibras aferentes del músculo esquelético. Por lo tanto, la
elevación en el flujo sanguíneo cerebral al comienzo del ejercicio no es simplemente debido al
aumento en el gasto cardíaco, sino también debido a cambios en el metabolismo del cerebro
para suministrar aumento de la activación neural. El flujo sanguíneo cerebral durante el
ejercicio también depende de la intensidad del ejercicio. Durante el ejercicio de intensidad baja
o moderada, el flujo de sangre a través de la arteria carótida, la arteria vertebral y la arteria
cerebral media aumenta en los seres humanos sanos. Sin embargo, no está claro que el
ejercicio regular eleve crónicamente el flujo sanguíneo cerebral en reposo (Barnes, 2015).
Una situación mental que cada vez está recibiendo una mayor atención es el denominado
deterioro cognitivo leve (DCL)deterioro cognitivo leve (DCL)deterioro cognitivo leve (DCL)deterioro cognitivo leve (DCL), habitualmente conocido como predemencia,predemencia,predemencia,predemencia, una condición
común entre los ancianos. Se caracteriza por el deterioro reversible de la memoria, la atención
y la función cognitiva que está más allá de lo que se espera en base a la edad y nivel de
estudios, pero sin entrar de lleno en la definición de demencia. El DCL no interfiere
significativamente con las actividades diarias de las personas, pero puede actuar como un nivel
de transición de la evolución de la demencia, con un rango de conversión del 10-15% por año;
no obstante, cerca de la mitad (hasta un 44%) de los pacientes diagnosticados de deterioro
cognitivo leve en la primera visita, volverá a la normalidad después de un año (Eshkoor, 2015).
Envejecimiento y esperanza de vida
Se define como esperanza de vida el número medio de años que esperaría seguir viviendo
una persona de una determinada edad en caso de mantenerse el patrón de mortalidad por edad
actualmente observado. Obviamente, cuando la referencia es el momento del nacimiento, se
habla de esperanza de vida al nacer, que es el parámetro más habitualmente utilizado, aunque
no siempre es el más útil o descriptivo en términos biosanitarios. Puesto que este patrón es
muy improbable que se mantenga constante durante muchas décadas (dado lo imparable de la
evolución científica y tecnológica, de los hábitos de vida, etc.), la esperanza de vida al nacer nos
informa sobre el estatus biosocial que hay en el momento de la estimación, no sobre el que
habrá en un futuro lejano (Cuéllar, 2015).
Por lo dicho anteriormente, cuanto mayor sea la edad desde la que se estima la
esperanza de vida, tanto más realista será su cuantificación; es decir, más próxima a la situación
específica de la población en el momento en que se estudia. Así, por ejemplo, en España la
esperanza de vida a los 50 años para una mujer en 2012 era según el Instituto Nacional de
Estadística (INE) de 36,2 años; es decir, se estima que las mujeres que cumplieran los 50 años
en 2012 llegarán a cumplir – en términos globales – los 86,8 años, en lugar de los 85,1 años de
la esperanza de vida al nacer en 2012; si en este año tenían 70, su esperanza de vida será de
18,1 años más y, por tanto, llegarán a los 88,1 años, y las mujeres españolas que en 2012
cumplieron los 90 años, se espera que alcancen, en término medio, los 94,8 años (+4,8).
Punto Farmacológico Página 10
Medicamentos y vejez
Si tomamos los mismos ejemplos para los varones españoles, en 2012 su esperanza de
vida al nacer era de 79,4 años, a los 50 años de edad era de 31,0 años más (llegando a los 81,0),
a los 70 de 18,1 (88,1) y a los 90 de 4,1 (94,1). Si se compara con los datos correspondientes a
las mujeres, se observa una diferencia significativa entre los dos sexos: las mujeres españolas
tenían en 2012 una esperanza de vida al nacer 5,7 años mayor que la de los varones, siendo de
5,2 a los 50 años y de 3,3 a los 70. A esta diferencia en años de la esperanza de vida a distintas
edades de la mujer y la del hombre se conoce como brecha de género.
En España, según el Instituto Nacional de Estadística, la brecha de génerobrecha de génerobrecha de génerobrecha de género a favor de la
mujer aumentó hasta alcanzar un máximo a mediados de los años noventa del pasado siglo,
como consecuencia de una mortalidad femenina menos elevada asociada a factores biológicos
(los estrógenos circulantes en las mujeres en edad fértil reducen la morbimortalidad
cardiovascular), estilos de vida (mejor nutrición, menos agresividad, etc.) y conductas de riesgo
(menos adicciones, etc.). Sin embargo, esta brecha en la esperanza de vida al nacer se ha ido
reduciendo ligeramente en las dos últimas décadas, pasando de 7,3 años en el año 1992 a 6,8
años en el año 2001 y a 6,0 años en el año 2012. Un fenómeno que se debe al mayor
incremento relativo de la esperanza de vida en los varones, con respecto al de las mujeres
españolas.
Decíamos anteriormente que el valor de la esperanza de vida al nacer en 2012 informa
realmente sobre las condiciones imperantes en el momento del nacimiento (2012), no de las
que hayan al final – en términos estadísticos – de la vida. Sin embargo, también se hacen
proyecciones a largo plazo y, en este sentido, la esperanza de vida al nacer calculada por el INE
para la población española establece que un niño que nazca en 2015 tendrá una esperanza de
vida de 79,8 años (79,3 en 2012) frente a los 85,5 años de una niña (85,2 en 2012), lo que
significa una brecha de género de 5,7 años (5,8 en 2012). Esta misma proyección a largo plazo
prevé una esperanza de vida al nacer en 2020 de 81,0 (niños) y 86,4 años (niñas), con una
brecha de género de 5,4 años; en 2030 serían de 83,1 (niños) y 87,9 años (niñas), con una
brecha de 4,8 años, en 2040 serían de 85,0 (niños) y 89,4 años (niñas), con una brecha de 4,4
años y en 2050 serían de 86,7 (niños) y 90,6 años (niñas), con una brecha de 3,9 años.
Otro tanto puede decirse de las proyecciones a largo plazo realizadas por el INE sobre la
esperanza de vida a los 65 años. Mientras que en 2012 la esperanza de vida para los varones
con esta edad eran de 18,5 años (totalizando 83,5) y para las mujeres de 22,4 (87,4), con una
brecha de género de 3,9 años, en 2020 se prevé que serán de 19,7 (84,7), 23,5 (88,5) y 3,8
años; en 2030 serán de 21,2 (86,2), 24,8 (89,8) y 3,7 años; en 2040 serán de 22,6 (87,6), 26,1
(91,1) y 3,5 años, y en 2050 serán de 23,9 (88,9), 27,2 (92,2) y 3,3 años.
Según datos del censo obtenidos del Instituto Nacional de Estadística (INE, 2015), a 1 de
enero de 2015, el 17,5% de la población española tenía 65 años o más, un 42,8% (3.465.947)
eran varones y el 57,2% (4.648.745) mujeres. Es decir, hay en España 1,2 millones más de
mujeres que de hombres que entran dentro la calificación oficial de ancianos. Esta
desproporción aumenta con la edad, hasta el punto de que solo el 39,1% de las personas de 75
o más años son varones (1.675.650), frente al 60,9% que son mujeres (2.608.937); con 85 o más
años, la proporción de varones es aún menor: 32,3 vs. 67,7%. Es decir, dos de cada tres
personas con 85 o más años son mujeres. Estos datos contrastan con los globales, en los que el
49,1% (22.820.775) son varones y el 50,9% son mujeres (23.619.089).
Según datos Observatorio Mundial de la Salud (Organización Mundial de la Salud, OMS),
la esperanza de vida al nacer de las mujeres españolas solo estaría superado por Japón (87
Punto Farmacológico Página 11
Medicamentos y vejez
años), Andorra (86) y Mónaco (86). En el extremo opuesto, los últimos 20 puestos de la
clasificación, entre los 198 países que forman parte de la OMS, los ocupan países africanos,
oscilando entre los 59 años de Níger y los 46 de Sierra Leona. En cuanto a los varones, los datos
comparados de España (79,5) son menos sobresalientes que los correspondientes a las mujeres,
ocupando el puesto 17; en esta clasificación, los primeros corresponden a San Marino (82),
Suiza (81), Islandia (81) y Australia (81). La situación en la parte inferior (de menor esperanza de
vida) viene protagonizada también por una veintena de países africanos, desde los 56 años de
Uganda hasta los 45 de Sierra Leona.
Por lo que respecta a los datos relativos a la esperanza de vida a los 60 años en las
mujeres, la clasificación del Observatorio Mundial de la Salud también coloca a España en la 4ª
posición (27 años), solo por detrás de Japón (29), Andorra (28) y Singapur (27); datos que están
muy alejados de los 13 años de Sierra Leona, o los 15 de Burkina Faso, Guinea-Bissau o Chad.
Por lo que respecta a los varones españoles, ocupan la posición 27ª (22 años) en una
clasificación encabezada por Suiza, Islandia, San Marino y Australia (24); en cualquier caso, muy
por encima de los 12 años de Sierra Leona, o los 13 de Papúa Nueva Guinea, Guyana, Eritrea o
Kazajistán.
Es obvio que el concepto de vida humana es algo que desborda el simple parámetro que
describe estadísticamente la supervivencia media global de la población en un periodo
determinado. Aunque, sin duda, es un indicador muy valioso, la esperanza de vida refleja solo
una parte de la realidad; una realidad que, por otro lado, difiere notablemente por regiones,
tramos de edad, nivel de ingresos, nivel educacional, etc. Por este motivo, cuando se pretende
estudiar el perfil vital de las poblaciones, al menos en lo que se refiere a la salud, se recurre a
otros indicadores más precisos y, particularmente a lo que se denomina esperanza de vida esperanza de vida esperanza de vida esperanza de vida
saludablesaludablesaludablesaludable (o años de vida saludable; en inglés, HLY: Healthy Life Years), un parámetro estadístico
que pretende reflejar el promedio de años que una población específica, en un periodo
determinado, puede esperar vivir con buena salud, entendiendo como tal la ausencia de
discapacidad o de limitaciones relevantes en el funcionamiento cotidiano de las personas.
Por supuesto, el cálculo de este indicador es aún más complejo que el de la esperanza de
vida convencional; para su estimación estadística, las organizaciones (OMS, Eurostat, INE, etc.),
consideran múltiples causas de discapacidad y encuestas de salud, entre otras informaciones.
Para ilustrar la complejidad de este cálculo, baste indicar que la OMS hizo para preparar sus
estadísticas en 2009 un análisis de 135 causas de discapacidad en 17 regiones del mundo y en
69 encuestas de salud, realizadas en 60 países. En definitiva, la esperanza de vida saludable,
también denominada esperanza de vida libre de discapacidad (EVLD; en inglés DFLE: disability-
free life expectancy), combina información sobre mortalidad y morbilidad, para ofrecer una
visión más realista (humanística) de la vida de los colectivos de personas. En definitiva, la falta
de una definición estándar de lo que podríamos denominar como esperanza de saludesperanza de saludesperanza de saludesperanza de salud limita la
comparabilidad de los diferentes registros y su potencial para proporcionar información útil en
las políticas sanitarias (Pongiglione, 2015).
Las mujeres de la Unión Europea padecerán una media de 21 años de vida no saludable,
frente a 16 los varones. Esto tiene como primera derivada que la brecha de género entre
mujeres y varones que existe en la esperanza de vida global (5,6 años más para las mujeres
europeas) queda reducida muy sustancialmente cuando nos referimos a vida saludable; en
definitiva, la esperanza de vida saludable media para las mujeres de la Unión Europea es de
62,1 años, frente a los 61,5 de los varones. Esto tiene notables implicaciones de índole social y
económica (además de las sanitarias y, obviamente, de las personales), dado la media de 21
Punto Farmacológico Página 12
Medicamentos y vejez
(mujeres) y 16 (varones) años de vida no saludables. Es decir, estadísticamente nuestras niñas
nacidas en 2012 serán más longevas que nuestros niños, pero padecerán más años de
discapacidad y dependencia.
Aunque las mujeres españolas son las más longevas de la Unión Europea y los hombres
están entre los tres más longevos, esta situación privilegiada lo es menos al considerar los años
de vida no saludables. En efecto, las españolas ocupan la 8ª posición (sobre 28) por esperanza
de vida saludable, y los españoles descienden al puesto 12º. Esto nos lleva a la aparente
paradoja de que los españoles, que tienen una esperanza de vida alrededor de 8 años más que
los búlgaros, sin embargo tienen prácticamente la misma esperanza de vida saludable (65,8 vs.
65,7 años en mujeres, y 64,8 vs. 62,1 en varones). A nivel europeo, las primeras posiciones,
tanto en mujeres como en varones, pasan a ocuparlas Malta y Suecia, por encima de los 70
años de vida saludable en ambos casos.
La brecha de género no sólo se percibe en los países tecnológicamente avanzados, de
baja mortalidad, como los de Europa, Japón o América del Norte, sino que esta diferencia sexual
se mantiene entre los países de bajas y altas tasas de mortalidad, tanto actualmente como a
través de la historia. Esta ventaja de las mujeres frente a los hombres en cuanto a supervivencia
no parece ser debida a la protección frente a una o unas pocas enfermedades; de hecho, las
tasas de mortalidad femeninas son inferiores a las masculinas para la práctica totalidad de las
principales causas de muerte, con la notable excepción de la enfermedad de Alzheimer, a las
que las mujeres son más propensas (proporción 1,5:1 en España). Sin embargo, a pesar de esta
sólida ventaja en la supervivencia, las mujeres en todos los países del mundo sufren una peor
salud durante toda la vida. Todavía hoy desconocemos los mecanismos biológicos que subyacen
a una mayor supervivencia femenina o la peor salud de la mujer (Austad, 2015). En resumen, las
mujeres viven más y los varones viven con más salud… pero no sabemos por qué.
Envejecimiento y cambios orgánicos
Los cambios ocasionados por el envejecimiento no afectan de modo idéntico ni con la
misma intensidad a todos los individuos. Incluso en un mismo individuo, la velocidad y forma de
estas modificaciones tampoco afectan por igual a todos sus órganos y sistemas. En concreto,
una enfermedad crónica en los adultos mayores por lo general sigue un curso que es menos
predecible que en los individuos más jóvenes. Se observan con frecuencia en los adultos
mayores variaciones inexplicables en la incidencia de la enfermedad, su pronóstico, sus
respuestas terapéuticas y toxicológicas. Esta heterogeneidad plantea enormes desafíos a los
sistemas de “talla única” de atención sanitaría actuales, e impone la necesidad de una gestión
más personalizada de las enfermedades crónicas en los adultos mayores. La biología del
envejecimiento influye decisivamente en el desarrollo y progresión de la mayoría de las
enfermedades crónicas (Wu, 2015).
Básicamente, el organismo humano está compuesto de grasa, tejido magro (músculos y
órganos), huesos y agua. A partir de los 30 años de edad, las personas tienden a perder tejido
magro; en concreto, los músculos, el hígado, los riñones y otros órganos pierden
progresivamente células en un proceso que genéricamente es conocido como atrofia.... Por otro
lado, los huesos experimentan un progresivo esponjamiento (que implica una mayor debilidad
estructural), como consecuencia de la reducción de la proporción de sales minerales,
particularmente calcio; finalmente, y en parte debido a todo lo anterior, el contenido en agua
también experimenta una sensible pérdida. Todo ello tiene como consecuencia complementaria
Punto Farmacológico Página 13
Medicamentos y vejez
el que la cantidad de grasa corporal aumente de manera constante a partir de los 30 años, con
tendencia a acumularse en la zona abdominal y en las caderas, así como alrededor de los
órganos internos. Por el contrario, la capa de grasa subcutánea se vuelve más delgada y eso
hace (junto con otros factores, como el contenido y la calidad del colágeno dérmico) que las
arrugas se manifiesten con mayor amplitud y profundidad.
Otro elemento fundamental que caracteriza al envejecimiento es la progresiva reducción
de la estatura, que se hace más marcada en las personas de edad muy avanzada. Se trata de un
fenómeno que afecta tanto a varones como a mujeres y es la consecuencia de la combinación
de varios elementos orgánicos: envejecimiento en huesos, músculos y articulaciones. Las
personas suelen perder alrededor de 1 cm cada 10 años a partir de los 40, acelerándose por
encima de los 70 años. Asimismo, los hombres suelen aumentar de peso hasta más o menos los
55 años y luego comienzan a bajar, posiblemente como consecuencia de la disminución de la
producción de testosterona. Por su parte, las mujeres suelen aumentar de peso hasta los 65
años y luego comienzan a bajar.
Sin embargo, perder peso no significa exactamente adelgazar, ya que frecuentemente la
pérdida de peso asociada al envejecimiento se debe en buena parte, como hemos visto, a que
el tejido muscular magro es reemplazado por tejido graso (menos pesado que el muscular, el
cual tiene más agua). De ahí la importancia que mantener unos adecuados hábitos alimentarios
y de actividad física, ya que la pérdida de masa corporal, la mayor rigidez de las articulares y la
pérdida de contenido mineral óseo dificulta el desplazamiento y ello, junto con la progresiva
acumulación de grasa especialmente en algunas partes del cuerpo, pueden dificultar los
movimientos y el equilibrio corporal, incrementando el riesgo de caídas y fracturas óseas
(Minaker, 2011).
Gasto sanitario, medicamentos y envejecimiento
El desarrollo de estrategias ambiciosas – de amplios horizontes – de prevención en salud
pública, la mejora notable del conocimiento de la genética y del origen de las enfermedades y
de los factores patogénicos, el desarrollo de nuevos fármacos y la profundización en los
mecanismos de acción de estos – terapéuticos y toxicológicos – a escala molecular, el
refinamiento y generalización de las técnicas más avanzadas de diagnóstico mediante
inmunoquímica e imagen, la búsqueda y diseño de nuevas dianas y vectores farmacológicos, la
optimización metodológica de los ensayos clínicos y su complementación con estudios de tipo
naturalístico – más próximos a la realidad clínica cotidiana que los ensayos clínicos controlados
convencionales –, la elaboración de consensos terapéuticos en forma de guías clínicas en
continua actualización, la prestación generalizada de una atención sanitaria realmente
disponible para el conjunto de la población, el control continuo de los resultados terapéuticos y
de la adherencia a los tratamientos, la generalización de la farmacovigilancia y de la evaluación
de la eficiencia económica de las intervenciones farmacoterapéuticas, son aspectos sanitarios
que, junto con otros de índole económica, social, cultural, etc., resultan determinantes para la
progresiva evolución de la cantidad y calidad de la vida humana (Cuéllar, 2015).
El gasto en sanidad se relaciona globalmente con una mejora de las condiciones de vida.
Particularmente, la disponibilidad generalizada de medicamentos – en especial, la de los
innovadores – ha sido uno de los factores determinantes del progresivo incremento de la
esperanza de vida, algo que casi nadie es capaz de cuestionar racionalmente. Sus efectos sobre
Punto Farmacológico Página 14
Medicamentos y vejez
la calidad – lucha contra el dolor y la discapacidad – y la duración de la vida han sido
cuantificados por numerosos y rigurosos estudios.
No obstante, si incuestionables son sus beneficios, no menos lo es el “lado oscuro” de los
medicamentos, en forma de efectos adversos, contraindicaciones, interacciones,
incompatibilidades, etc., cuya negación sería tan absurda como peligrosa. Por ello, la utilidad
real de los medicamentos depende en gran manera de su uso racional, que optimiza el balance
entre sus beneficios y riesgos; un uso racional que solo puede ser realizado por profesionales e
instituciones sanitarias competentes y comprometidas. Este es uno de los motivos por los que
los medicamentos y los productos sanitarios son mucho más que simples bienes de consumo,
irguiéndose como uno de los pilares fundamentales sobre los que se asienta el derecho a la
salud y con él la condición auténticamente humana de la vida de las personas.
Tabla 1. Gasto en medicamentos, consultas médicas y altas hospitalarias, respecto de la esperanza Tabla 1. Gasto en medicamentos, consultas médicas y altas hospitalarias, respecto de la esperanza Tabla 1. Gasto en medicamentos, consultas médicas y altas hospitalarias, respecto de la esperanza Tabla 1. Gasto en medicamentos, consultas médicas y altas hospitalarias, respecto de la esperanza
de vida a los 65 años (2012)de vida a los 65 años (2012)de vida a los 65 años (2012)de vida a los 65 años (2012)5555
PaísPaísPaísPaís Gasto en medicamentosGasto en medicamentosGasto en medicamentosGasto en medicamentos Consultas Consultas Consultas Consultas
médicasmédicasmédicasmédicas6666
Altas Altas Altas Altas
HospitalariasHospitalariasHospitalariasHospitalarias7777
Esperanza de vidaEsperanza de vidaEsperanza de vidaEsperanza de vida
a los 65a los 65a los 65a los 65 añosañosañosaños
%%%% $/cápita$/cápita$/cápita$/cápita8888 VaronesVaronesVaronesVarones MujeresMujeresMujeresMujeres
JapónJapónJapónJapón 21,0 718 13,0 11055 18,9 23,8
FranciaFranciaFranciaFrancia 15,8 651 6,7 16766 19,1 23,4
EspañaEspañaEspañaEspaña 16,7 492 7,4 9906 18,7 22,8
SuizaSuizaSuizaSuiza 9,2 562 4,0 16637 19,3 22,3
ItaliaItaliaItaliaItalia 16,9 514 7,2 12878 18,5 22,1
AustraliaAustraliaAustraliaAustralia 15,6 588 6,9 17264 19,1 22,0
CoreaCoreaCoreaCorea 20,8 454 14,3 15571 17,5 22,0
CanadáCanadáCanadáCanadá 18,0 771 7,9 8316 18,8 21,7
FinlandiaFinlandiaFinlandiaFinlandia 13,9 473 2,7 17748 17,8 21,6
IslandiaIslandiaIslandiaIslandia 14,5 512 5,9 14132 20,1 21,5
LuxemburgoLuxemburgoLuxemburgoLuxemburgo 9,2 399 6,6 14944 18,4 21,4
Nueva ZelandaNueva ZelandaNueva ZelandaNueva Zelanda 9,4 297 3,7 14816 19,1 21,4
AustriaAustriaAustriaAustria 12,2 561 6,8 27030 18,1 21,3
BélgicaBélgicaBélgicaBélgica 16,7 736 7,4 16954 17,7 21,3
PortugalPortugalPortugalPortugal 19,0 473 4,4 11316 17,6 21,3
AlemaniaAlemaniaAlemaniaAlemania 14,4 668 9,7 25093 18,2 21,2
EsloveniaEsloveniaEsloveniaEslovenia 20,2 513 6,3 17107 17,1 21,1
SueciaSueciaSueciaSuecia 12,3 478 .. 16251 18,5 21,1
IrlandaIrlandaIrlandaIrlanda 17,8 666 3,8 13606 18,0 21,1
GreGreGreGreciaciaciacia 25,2 599 4,0 19540 18,1 21,0
NoruegaNoruegaNoruegaNoruega 7,0 414 4,4 17526 18,3 21,0
5 Elaboración propia, a partir de OECD Health Statistics 2014. 6 Consultas médicas per cápita. 7 Altas hospitalarias por 100.000 habitantes. 8 Expresado en dólares con paridad de poder adquisitivo (PPA) o de compra (PPC) per cápita. La paridad de poder
adquisitivo (en inglés, PPP o purchasing power parity) implica un tipo de cambio especial que considera las
diferencias en los precios de los productos de cada país y no simplemente el tipo de cambio oficial de los mercados
de divisas internacionales. Este tipo de cambio está basado en una cesta de la compra representativa, lo que permite
ilustrar de forma más precisa la capacidad adquisitiva real en cada país por cada dólar gastado.
Punto Farmacológico Página 15
Medicamentos y vejez
IsraelIsraelIsraelIsrael 13,6 274 6,2 16356 18,8 21,0
HolandaHolandaHolandaHolanda 8,8 450 6,2 11863 18,0 21,0
OCDE (MEDIA)OCDE (MEDIA)OCDE (MEDIA)OCDE (MEDIA) 15,915,915,915,9 497497497497 6,76,76,76,7 15590155901559015590 17,717,717,717,7 20,920,920,920,9
Gran BretañaGran BretañaGran BretañaGran Bretaña 12,3 367 5,0 14204 18,5 20,9
Estados UnidosEstados UnidosEstados UnidosEstados Unidos 12,0 1010 4,0 12549 17,8 20,4
EstoniaEstoniaEstoniaEstonia 21,8 311 6,4 17285 14,8 20,3
DinamarcaDinamarcaDinamarcaDinamarca 6,5 295 4,7 17154 17,5 20,2
ChileChileChileChile 13,4 204 3,4 9558 17,1 20,0
PoloniaPoloniaPoloniaPolonia 22,3 321 7,0 16222 15,4 19,9
República ChecaRepública ChecaRepública ChecaRepública Checa 21,5 439 11,1 20055 15,7 19,2
MéxicoMéxicoMéxicoMéxico 6,8 70 3,0 4820 16,7 18,6
EsloEsloEsloEslovaquiavaquiavaquiavaquia 26,5 535 11,2 19583 14,6 18,5
HungríaHungríaHungríaHungría 32,8 574 11,8 20202 14,3 18,1
TurquíaTurquíaTurquíaTurquía .. .. 8,2 15762 14,1 16,1
Pocas dudas caben ya de que la incorporación de medicamentos novedosos – la
innovación farmacoterapéutica – constituye un elemento determinante para la eficacia de la
sanidad. En este sentido, se estima que desde el año 1986 hasta el 2000, el 40% del aumento de
la esperanza de vida (media de 2 años) en 52 países de todo el mundo debe atribuirse a la
disponibilidad de medicamentos innovadores (Lichtenberg, 2005). Además, por cada dólar de
incremento en el gasto de medicamentos se asocia a una reducción de 3,65 dólares en el gasto
hospitalario en Estados Unidos y una mejora de la calidad de vida de los pacientes, concluyendo
que por cada nuevo medicamento innovador disponible se salva una media anual de 11.200
años de vida.
Asimismo, la contribución de la innovación farmacéutica al crecimiento experimentado
en la longevidad en Alemania entre 2001 y 2007 ha sido estimada en que aproximadamente
medio año de incremento en la esperanza de vida en ese país durante ese periodo fue debido a
la sustitución de antiguos medicamentos por otros nuevos más eficaces y seguros (Lichtenberg,
2012); también en Francia la innovación farmacéutica fue responsable directamente de un
incremento medio de la edad de muerte de 0,29 años (3,43 meses) entre 2000 y 2009
(Lichtenberg, 2014).
En definitiva, los avances terapéuticos introducidos en las últimas décadas han logrado
una mejora sin precedentes de la esperanza de vida en las sociedades desarrolladas. Pero ese
envejecimiento tiene asimismo un coste, pues aproximadamente el 80% de los recursos
sanitarios que una persona consume a lo largo de su vida se concentra a partir de los 65 años.
Por ello, es preciso buscar nuevas áreas y tecnologías biosanitarias de innovación, que
den respuestas más eficaces a las necesidades de los pacientes pero que al mismo tiempo sean
económicamente sostenibles. Para el XIX Future Trends Forum esas tecnologías innovadoras son
la biología sintética, los biomarcadores, la información genética, el cribado ultrarrápido y la
bioinformática, la terapia celular somática y la nanotecnología (Gil, 2013). El reto es formidable,
tanto a nivel científico como económico, pero parece que se ha convertido en una prioridad
para la mayor parte de los países que aspiran a alcanzar y mantener un alto nivel de desarrollo
social: la investigación en medicamentos y biotecnología ocupa el primer lugar entre los
sectores industriales con mayor peso por inversión en I+D, representando en 2013 el 14,4% del
total a escala mundial (Comisión Europea, 2013), muy por encima de los sectores de software y
Punto Farmacológico Página 16
Medicamentos y vejez
servicios informáticos (9,9%) y tecnología y equipamiento informático (7,9%), que ocupan el
segundo y el tercer puesto, respectivamente.
Por lo que respecta al impacto del gasto público en medicamentos y productos sanitarios
en España para las personas mayores, baste con indicar que en nuestro país los trabajadores
activos representan el 78,9% de la población protegida del Sistema Nacional de Salud (SNS) y los
pensionistas el 21,1%, mientras que el nivel de gasto de cada uno de estos colectivos es muy
diferente. Mientras que el gasto para el SNS de los trabajadores activos supone el 22,2% del
gasto total del SNS, el de los pensionistas es el 77,7%, tres veces superior al de los trabajadores
activos, a pesar de que éstos son casi cuatro veces más en número que los pensionistas (Ortega,
2015).
En 2014, la factura farmacéutica correspondiente a los pensionistas se incrementó en un
2,5% respecto al año anterior, por encima de lo que se ha incrementado la factura de los
trabajadores activos, un 0,4% (tabla 2). En relación con las recetas dispensadas, las de
pensionistas aumentaron un 2%, mientras que las de los trabajadores activos se redujeron en un
1,3% respecto a 2013. Por lo que se refiere al coste medio por receta, el de los pensionistas
aumentó en un 0,4% mientras que el de los trabajadores activos incrementó su precio para el
SNS un 1,7%. En 2014, el coste medio de la receta de los pensionistas (12,07 €) fue un 37,7%
más cara que la de los trabajadores activos (8,76 €).
TABLA 2. CONSUMO DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS EN EL SNS DURANTE 2014TABLA 2. CONSUMO DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS EN EL SNS DURANTE 2014TABLA 2. CONSUMO DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS EN EL SNS DURANTE 2014TABLA 2. CONSUMO DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS EN EL SNS DURANTE 2014
Beneficiarios Utilización (a PVPIVA) Factura a cargo del SNS Recetas Coste por receta SNS
Miles € Variación9 Miles € Variación Miles € Variación € Variación
Activos 3.029.402 -0,8% 2.160.944 0,4% 246.626 -1,3% 0,76 1,7%
Pensionistas 8.661.904 2,0% 7.548.317 2,5% 625.606 2,0% 2,07 0,4%
TOTALTOTALTOTALTOTAL 11.691.30611.691.30611.691.30611.691.306 1,3%1,3%1,3%1,3% 9.709.2619.709.2619.709.2619.709.261 2,0%2,0%2,0%2,0% 872.23872.23872.23872.232222 1,1%1,1%1,1%1,1% 1,131,131,131,13 0,9%0,9%0,9%0,9%
A nivel individual, el gasto del SNS en recetas médicas por pensionista en el año 2014 fue
de 792,65 euros, muy por encima del gasto medio en recetas de los trabajadores activos – 60,67
euros -. El gasto medio por persona protegida en el Sistema Nacional de Salud fue de 215,10
euros, un 2% más respecto a 2013.
9 Con respecto a 2013.
Trabajadores
Activos;
22,3%
Pensionistas;
77,7%
Factura a cargo del SNS
Trabajadores
Activos
78,9%
Pensionistas
21,1%
Población Protegida
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Medicamentos y vejez
Consideraciones generales sobre la terapéutica farmacológica en ancianos
Con independencia de la condición fisiopatológica o los medicamentos específicos
utilizados en cada pacientes, hay una serie de consideraciones que deben ser tenidas en cuenta
con carácter general en la terapéutica farmacológica de los ancianos (Díez, 2010).
1. Evaluar la utilidad real del tratamiento farmaEvaluar la utilidad real del tratamiento farmaEvaluar la utilidad real del tratamiento farmaEvaluar la utilidad real del tratamiento farmacológicocológicocológicocológico. Deben sopesarse los riesgos y
beneficios del empleo del medicamento. Conviene recordar que muchos de los síntomas
referidos por los ancianos no requieren tratamiento farmacológico y pueden ser
controlados con medidas menos agresivas. Muchas veces resulta llamativa la mejoría que
presentan los enfermos cuando se suspenden algunos de los medicamentos que están
tomando. En otras ocasiones, es difícil diferencias los síntomas de la enfermedad que se
está tratando con un medicamento de los efectos adversos producidos por éste.
2. Asegurar que el fármaco elegidAsegurar que el fármaco elegidAsegurar que el fármaco elegidAsegurar que el fármaco elegido es el más adeo es el más adeo es el más adeo es el más adecuado para un ancianocuado para un ancianocuado para un ancianocuado para un anciano. Lo que puede ser una
buena alternativa terapéutica en los adultos, puede no serlo en el anciano. Por ejemplo, la
administración de cimetidina para el tratamiento de la úlcera duodenal en un paciente
joven es una buena alternativa, pero en el anciano este fármaco ocasiona con frecuencia
cuadros confusionales, por lo que no es una elección adecuada.
3. Utilizar el meUtilizar el meUtilizar el meUtilizar el menor número posible de fármacosnor número posible de fármacosnor número posible de fármacosnor número posible de fármacos. Comprobar que el paciente no esté tomando
más fármacos de los que puede tolerar. Muchas veces, los ancianos consumen
medicamentos sin una clara indicación, ya sea por prescripción médica o por
automedicación. En todas las visitas que realicen al personal sanitario debe reevaluarse la
necesidad de continuar con los medicamentos que están tomando, ya que, según aumenta
el número, empeora el cumplimiento y se incrementa la frecuencia de efectos indeseables y
de interacciones potencialmente graves. Por otro lado, situaciones comunes en los
ancianos, como el estreñimiento crónico o la artrosis, hace frecuente el uso incontrolado
(abuso) de algunos medicamentos, como laxantes y antiinflamatorios, lo que puede
incrementar el riesgo de reacciones adversas. Por otro lado, conviene asegurar que los
medicamentos administrados no compartan efectos secundarios iguales o similares, que
puedan potenciarse entre sí.
4. Seleccionar las formas farmacéuticas y vías de administración más idóneasSeleccionar las formas farmacéuticas y vías de administración más idóneasSeleccionar las formas farmacéuticas y vías de administración más idóneasSeleccionar las formas farmacéuticas y vías de administración más idóneas. Las
presentaciones sólidas para la administración oral, como cápsulas, comprimidos o tabletas,
son mal toleradas por los ancianos, ya que les resulta difícil su deglución; por el contrario, el
uso de presentaciones líquidas, como jarabes, soluciones y comprimidos efervescentes,
constituye una mejor alternativa. Aunque los supositorios, en general, no son una buena
forma de administración de medicamentos, en los ancianos pueden resultar especialmente
útiles. Es importante estar alerta, con el fin de detectar aquellos pacientes que tienen
problemas para consumir los medicamentos; igualmente, cuando se usen medicamentos
cuya forma de administración sea compleja (aerosoles, inhalaciones, etc.), se debe explicar
claramente al enfermo la forma correcta de utilizarlos e incluso ayudarles (al menos las
primeras veces) a administrarlos.
5. Ajustar la dosis a laAjustar la dosis a laAjustar la dosis a laAjustar la dosis a las condiciones específicas de cada pacientes condiciones específicas de cada pacientes condiciones específicas de cada pacientes condiciones específicas de cada paciente. En general, se acepta que las
dosis en los ancianos deben ser menores, especialmente al inicio del tratamiento; sin
embargo, este hecho sólo está contrastado para algunos medicamentos. Debe recordarse
que el organismo de un anciano tiene menos agua y más grasa, proporcionalmente, que las
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Medicamentos y vejez
de un adulto joven y, por ello, la farmacocinética de un mismo medicamento puede variar
notablemente. Por otro lado, los ancianos están expuestos a la deshidratación con más
frecuencia que el resto de las personas, debido a que su percepción de la sed se atenúa con
el envejecimiento. El ajuste posológico ha de ser particularmente cuidadoso, comenzando
con dosis bajas y con incrementos paulatinos, según la respuesta observada. La
determinación de niveles séricos del fármaco es una técnica de gran ayuda en estos pa-
cientes. Desde las fases iniciales del tratamiento, se deben vigilar estrechamente los
parámetros clínicos que permiten cuantificar la eficacia del tratamiento (tensión arterial en
antihipertensivos, frecuencia cardiaca en betabloqueantes, etc.). Igualmente, hay que
vigilar aquellos signos sugerentes de toxicidad, para evitar producir efectos adversos
severos.
6. Informar al paciente o a su cuidador Informar al paciente o a su cuidador Informar al paciente o a su cuidador Informar al paciente o a su cuidador de las razones por las que se prescribe el medicamento,
cuáles son los efectos terapéuticos esperados y cuáles los efectos secundarios a vigilar.
7. Ser conscientes de la posibilidad del incumpliincumpliincumpliincumplimiento terapéuticomiento terapéuticomiento terapéuticomiento terapéutico e instruir a los pacientes y a
sus cuidadores sobre lo que deben hacer en caso de olvidar alguna dosis. La pauta
terapéutica debe simplificarse al máximo y, si es posible, hacer coincidir la toma del
medicamento con alguna actividad cotidiana (comidas, acostarse, levantarse, etc.) que
refuerce la memoria del paciente. De ser posible, se elegirán medicamentos que permitan
una sola administración diaria, ya que la menor frecuencia tiende a mejorar el
cumplimiento (o, al menos, a no dificultarlo); sin embargo, las pautas de días alternos o de
suspensión en ciertos días de la semana, no resultan recomendables, porque empeoran el
cumplimiento al romper con las pautas repetitivas. Es muy recomendable la realización de
un servicio personalizado de dispensaciónservicio personalizado de dispensaciónservicio personalizado de dispensaciónservicio personalizado de dispensación (SPD) en todos los ancianos, pero particularmente
en aquellos polimedicados y/o con problemas de memoria (demencia o predemencia),
especialmente si no están atendidos por cuidadores debidamente entrenados. El SPD no
solo mejora el cumplimiento terapéutico sino que puede evitar intoxicaciones al impedir
que el paciente vuelva a repetir una dosis que previamente ya había tomado.
Aspectos farmacológicos diferenciales en los ancianos
En principio, la mucosa digestiva del anciano no difiere estructuralmente de la del joven
y, por ello, la absorción de los fármacos por vía oral no difiere sustancialmente. Sin embargo, es
habitual que la mucosa digestiva del anciano discontinuidades e incluso ulceraciones, que
podrían reactivarse o agravarse en contacto con determinados fármacos; los anticoagulantes
pueden ser particularmente peligrosos, ya que podrían facilitar la aparición de importantes
hemorragias digestivas.
Hay que tener presente que el tratamiento con medicamentos con propiedades an-
ticolinérgicas (ciertos antidepresivos o determinados antipsicóticos, entre otros) o con algunos
antihipertensivos (como los antagonistas del calcio), pueden originar una disminución de la
motilidad intestinal, con lo que es posible que se prolongue el tiempo que está en contacto el
fármaco con la mucosa gastrointestinal, incrementándose su absorción (y sus efectos adversos
directos). Por el contrario, los fármacos que activan el peristaltismo intestinal (procinéticos,
como la metoclopramida y otros similares) podrían limitar la absorción digestiva de otros
medicamentos que requieran periodos prolongados de absorción.
Con la edad se produce un ligero aumento del pH gástrico. Por este motivo, los fármacos
débilmente básicos tenderán a estar no ionizados y, por tanto, difundirán mejor a través de las
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Medicamentos y vejez
membranas (mejor absorción); por el contrario, los fármacos débilmente ácidos tenderán a
ionizarse, lo que dificultará su absorción. Por otro lado, cuando la acidez disminuye, se produce
un aumento del crecimiento bacteriano que provoca un aumento del meteorismo, distensión
gastrointestinal y pérdidas intestinales.
Asimismo, el envejecimiento fisiológico implica una disminución del flujo sanguíneo
mesentérico, lo que afecta a la absorción de ciertos fármacos, y, lo que es más importante,
puede ser un factor de riesgo para la aparición de gastritis y úlceras.
También la distribución de los medicamentos a través del organismo presenta diferencias
significativas en el anciano con relación al adulto joven. Estos cambios vienen determinados
fundamentalmente por la modificación de la proporción de agua y lípidos, y por la menor
concentración de albúmina en la sangre. Todos ellos son factores que tienden a incrementar los
efectos biológicos en el anciano con relación al adulto joven y, en general, requieren un ajuste
posológico a la baja.
La albúmina es la proteína más común de la sangre y es capaz de fijar sobre su molécula a
numerosas sustancias, incluyendo un buen número de medicamentos. De hecho, para estos, la
forma común de presencia en la sangre en la unida a las proteínas plasmáticas; en este estado,
el medicamento es biológicamente inactivo ya que es incapaz de ser distribuido a otros tejidos
fuera de la sangre y, de igual manera, no puede ser eliminado químicamente (por
metabolización en el hígado o en la propia sangre) o físicamente (con la orina); en
consecuencia, solo la fracción del fármaco que no esté unida a las proteínas plasmáticas será
capaz de actuar y de ser eliminada. Por este motivo, es fácil entender que la menor cantidad de
albúmina plasmática provoca que la fracción libre de los fármacos caracterizados por tener una
alta tasa de unión a proteínas plasmáticas sea mayor en los ancianos que en adultos jóvenes. La
consecuencia es obvia: mayor actividad biológica (terapéutica y toxicológica) y más rápida
eliminación del organismo. Todo ello dificulta enormemente el establecimiento de una
posología que, en cualquier caso, debe personalizarse de forma muy cuidadosa.
Como ya se ha indicado, en el anciano aumenta de manera considerable la proporción
del tejido graso. La consecuencia de ello es que todos aquellos medicamentos que tengan
afinidad por el tejido graso (liposolubles) tienden a acumularse rápidamente en él. Esto tiene
especial importancia en los medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central, ya que
muchos de ellos son intensamente liposolubles y alcanzarán fácilmente sus lugares de acción
debido a que atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica, produciendo una respuesta
más rápida y más persistente (diazepam, fenitoína, etc.). Su propia liposolubilidad les hace
quedar retenidos más tiempo y en mayor concentración, debido, precisamente a la mayor
proporción de tejido graso en el anciano.
En un sentido inverso, la reducción relativa de la cantidad de agua tisular en los ancianos
determina que los medicamentos hidrosolubles difunden peor, pero alcanzan concentraciones
tisulares más altas, todo lo cual incorpora un factor de incertidumbre en la terapéutica.
El sentido biológico del metabolismo, desde una perspectiva toxicológica, implica la
transformación química de una sustancia para hacerla más hidrosoluble y, de esta manera, ser
excretada disuelta en la orina. Obviamente, este tipos de vía de eliminación solo se requiere
para los medicamentos liposolubles que, por tal carácter, no pueden ser directamente filtrados
de la sangre hasta la orina en el glomérulo renal.
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Medicamentos y vejez
El metabolismo se produce mayoritariamente en el hígado, gracias a la enorme batería de
enzimas presentes en los hepatocitos. Es obvio, por tanto, que la capacidad de metabolizar un
medicamento depende del estado funcional del hígado y de la sangre que llegue al mismo.
En general, se estima que la capacidad de metabolización en el anciano supone entre una
y dos terceras partes de la del adulto joven; de hecho, a partir de los 40 años se produce una
disminución de la masa hepática a razón de un 1% anual. Aun así, la función hepática no es la
más afectada en el anciano, aunque su disfunción sí puede llegar a tener una importancia
determinante en la acción farmacológica de los medicamentos con marcado metabolismo
hepático.
En el hígado anciano hay una disminución de las reacciones de oxidación, lo que implica
que se incrementen los niveles plasmáticos y la acción de los medicamentos que utilicen dichas
reacciones para su metabolismo, que son las mayoritarias en el ámbito del metabolismo de
fármacos. Por el contrario, las reacciones de conjugación, acetilación y metilación no se alteran
de manera importante con la edad.
La reducción del flujo sanguíneo a través del hígado también tiene una clara relación con
el envejecimiento, ligado a una progresiva insuficiencia cardíaca y a una hipovolemia (menos
cantidad de sangre, debido a la menor producción) que poco a poco va enlenteciendo el flujo
sanguíneo y, con ello, la cantidad de sangre que llega al hígado por unidad de tiempo. Pero,
además, esto se combina con la propia distrofia hepática que va progresando con la edad y que
determina que el flujo del plasma extravasado de la sangre (y que lleva a los medicamentos
disueltos) circule más lentamente entre los hepatocitos.
Tradicionalmente, se ha considerado que la función renal es, dentro de toda la fisiología
del anciano, la que más se deteriora en relación al adulto joven. Hay datos experimentales,
tanto en animales como en humanos, que indican que el filtrado glomerular y el flujo
plasmático renal efectivo experimentan un descenso con la edad en ausencia de enfermedad
renal. En concreto, se ha demostrado un descenso medio de 0,75 ml/min/año en el filtrado
glomerular en términos de aclaramiento de creatinina, aunque una tercera parte de las
personas lo mantienen estable. Incluso otros estudios vinculan esta la leve reducción relativa de
la filtración glomerular en pacientes ancianos con la existencia de enfermedades asociadas,
como la hipertensión arterial o la insuficiencia cardíaca. En definitiva, actualmente se cuestiona
el dogma del descenso inexorable de la función renal en el anciano; todo lo más que puede
afirmarse es que la función renal en los ancianos sin proteinuria se deteriora lentamente (<1
ml/min/año) (Heras, 2013).
No obstante, aunque la reducción de la función renal sea pequeña en los ancianos sanos,
lo cierto es que… hay pocos ancianos que estén completamente sanos y ello deriva en que, en
términos prácticos, la mayoría de las personas de edad suelen presentar algún grado de
insuficiencia renal que, obviamente, puede afectar a la velocidad y capacidad de eliminación
urinaria de numerosos medicamentos. Es evidente que los fármacos más afectados son aquellos
que utilizan esta vía como forma mayoritaria de eliminación orgánica (antibióticos, sales
minerales como el litio, etc.), pero conviene no olvidar que incluso los productos del
metabolismo de los medicamentos liposolubles tienen como vía final de eliminación la orina y,
por tanto, la reducción de la función renal puede tener algún grado de afectación sobre la
farmacocinética global de dichos fármacos.
En definitiva, los ajustes posológicos deben ser una consideración permanente en la
farmacoterapia de las personas mayores; sin embargo, se deben atender a las características
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Medicamentos y vejez
personales – que contemplen la función renal y hepática particular – antes que a fórmulas
estándar que utilizan la edad, el peso y algunos otros parámetros antropométricos para ajustar
de forma generalizada la posología. En este aspecto, la formulación personalizada de formulación personalizada de formulación personalizada de formulación personalizada de
medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos resulta particularmente apropiada, ya que no solo se adecua la dosis a cada
fisiopatología personal sino también la forma farmacéutica, la vía de administración, etc.
De igual modo que la edad es un factor determinante en lo que el organismo es capaz de
hacer con los fármacos administrados (lo que viene a ser la farmacocinética), en no menor
medida el envejecimiento afecta a la respuesta tisular y celular a los medicamentos, o dicho en
román paladino, lo que los fármacos pueden hacer sobre el organismo (es decir, la
farmacodinamia).
Desde hace mucho tiempo se dispone de datos experimentales y clínicos que sugieren la
existencia de cambios en el número y la sensibilidad de numerosos tipos de receptores durante
el envejecimiento, lo que podría explicar – al menos parcialmente – la respuesta anómala de los
ancianos a numerosas sustancias, como, por ejemplo, su mayor sensibilidad frente a
benzodiazepinas, la dificultad para establecer la dosis de los anticoagulantes y el menor grado
de taquicardia que sigue a la administración de agonistas beta-adrenérgicos, entre otros.
Adicionalmente, la barrera hemato-encefálica (constituida fundamentalmente por una capa de
astrocitos que rodean los vasos sanguíneos cerebrales), que limita notablemente el acceso de
numerosas sustancias y fármacos al sistema nervioso central, está deteriorada y por ello se
modifica – a veces sustancialmente – la eficacia de esta auténtica frontera protectora. Este es
uno de los motivos fundamentales por los que los ancianos presentan más efectos adversos
neurológicos (y más intensos) que los adultos jóvenes para un mismo medicamento con igual
pauta posológica.
Una vez que el fármaco ha producido su efecto, el organismo responde intentando
conservar su equilibrio (mecanismos homeostáticos). Sin embargo, en el anciano estos
mecanismos reflejos están deteriorados en algún grado, respondiendo con mayor lentitud y
menor intensidad. Los reflejos barorreceptores son menos eficaces y cualquier fármaco
antihipertensivos produce más frecuentemente hipotensión ortostática en los ancianos que en
los adultos jóvenes. La síntesis de factores de coagulación es más lenta y ello facilita el sangrado
con medicamentos anticoagulantes o antiagregantes, si no se ajusta la dosis de forma
personalizada. Los quimiorreceptores carotideos son menos activos, haciendo más frecuentes
las depresiones respiratorias por opioides y benzodiazepinas. La capacidad de termorregulación
empeora, facilitando el desarrollo de hipotermias por algunos antiepilépticos y antipsicóticos. La
respuesta inmune también empeora en los ancianos, de ahí que el tratamiento antibiótico
deba, en ocasiones, ser más agresivo.
En definitiva, el anciano responde de manera diferente a como lo hace el adulto joven
tras la administración de determinados grupos de medicamentos. Los medicamentos que
actúan sobre el sistema nervioso central ejercen una acción más rápida e intensa en el anciano
que en el adulto; la causa puede ser, como ya hemos comentado, que los medicamentos para el
SNC son, en general, muy liposolubles y el anciano tiene una mayor proporción de grasa en su
cuerpo que el adulto y los fármacos atraviesan más fácilmente la barrera hematoencefálica, con
lo que se favorece la cantidad y la velocidad con la que el fármaco accede a los receptores del
SNC.
Punto Farmacológico Página 22
Medicamentos y vejez
Uso de medicamentos en ancianos
Se estima que prácticamente uno de cada dos ancianos toman un medicamento que no
es clínicamente necesario (Maher, 2014), lo que cuestiona claramente los criterios de utilización
de medicamentos en esta población y, especialmente la polifarmacia. En este sentido, un
estudio realizado en el ámbito ambulatorio (Qato, 2008) aseguraba que el 37% de los varones y
el 36% de las mujeres entre 75 y 85 años en Estados Unidos utilizan al menos cinco
medicamentos prescritos por el médico y entre aquellos que utilizan al menos de uno de estos
medicamentos, un 47% utilizan medicamentos no prescritos (sin receta) y un 54% algún
suplemento dietético no controlado.
En el ámbito hospitalario, situación no es mejor. En un meta-análisis que incluyó a 14
estudios observacionales realizados en hospitales que exploraban las reacciones adversas a
medicamentos en los ancianos en el ámbito de las urgencias médicas, la prevalencia media de
reacciones adversas a los medicamentos en los ancianos fue de 11,0% (IC95% 5,1 a 16,8%),
mientras que la prevalencia media de efectos adversos que condujeron a la hospitalización fue
de 10,0% (IC95% 7,2 a 12,8%); dicha prevalencia durante la hospitalización fue del 11,5% (IC95% 0
a 27,7%). Los pacientes de sexo femenino, la complejidad de las patologías comórbidas y el
mayor número de medicamentos utilizados se asociaron significativamente con un mayor riesgo
de reacción adversa a los medicamentos (Alhawassi, 2014).
Así pues, la utilización masiva de medicamentos, no siempre justificada en términos
clínicos, es evidente que constituye un factor de riesgo. Por este motivo, es especialmente
importante conocer cuáles son las principales limitaciones de la utilización de los medicamentos
(precauciones, contraindicaciones, efectos adversos, interacciones, etc.) en los ancianos.
Lejos de pretender hacer aquí una descripción exhaustiva y sistemática de las
precauciones geriátricas sobre el uso de medicamentos específicos, a continuación se
comentan – siguiendo la clasificación ATC como guía básica – algunos ejemplos que pretenden
ilustrar la problemática diversa del uso de los fármacos en los ancianos.
Tracto alimentario y metabolismo
Se debe evitar el empleo crónico de antiácidos alumínicosantiácidos alumínicosantiácidos alumínicosantiácidos alumínicos, con el fin de impedir una
absorción sistémica significativa y la consiguiente acumulación, que podría agravar la osteopo-
rosis, presente en la mayoría de los ancianos debido a una depleción de calcio y de fosfato, y a
la inhibición de la absorción digestiva de fluoruros. Por otro lado, la toxicidad del aluminio ha
sido relacionada con casos de encefalopatías o determinadas formas de demencia, sobre todo
en pacientes sometidos a diálisis renal. Complementariamente, los preparados con aluminio
ocasionan estreñimiento y podrían predisponer a la formación de fecaloma10. Por el contrario,
el tratamiento prolongado con derivados de magnesio podría producir desequilibrios
electrolíticos con hipopotasemia. En caso de insuficiencia renal hay riesgo de hipermagnesemia
y diarrea.
Aunque no se han descrito problemas específicos con los antiulcerosos antisecretoresantiulcerosos antisecretoresantiulcerosos antisecretoresantiulcerosos antisecretores
gástricos de tipo antihistamínico H2 (famotidina y ranitidina) para este grupo de edad, sin
embargo la mayor frecuencia de insuficiencia renal en este grupo, puede reducir su acla-
ramiento y dar lugar a una mayor incidencia de reacciones neuropsiquiátricas (confusión,
alucinaciones, reacciones psicóticas), por lo que debe ajustarse la dosis en pacientes con
10 Masa fecal compacta, de difícil o imposible expulsión anal por medios naturales.
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Medicamentos y vejez
insuficiencia hepática o renal. Tampoco se han descrito problemas específicos con los
inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, etc.) y únicamente se
recomienda ajustar la dosis en caso de pacientes con insuficiencia hepática, ya que puede
producirse acumulación e incrementarse las reacciones adversas, si no toleran bien las dosis
habituales. Es importante tener en cuenta que el omeprazol requiere ser previamente activado
por el hígado para desarrollar su efecto antisecretor gástrico.
Se recomienda el uso precautorio de los fármacos antiespasmódicos de tipo antiespasmódicos de tipo antiespasmódicos de tipo antiespasmódicos de tipo
anticolinérgicoanticolinérgicoanticolinérgicoanticolinérgico en pacientes geriátricos, especialmente en tratamientos prolongados, ya que su
uso continuado puede ocasionar daños en la memoria en pacientes predispuestos (con
trastornos cognitivos). Además, en este grupo de pacientes son más frecuentes otras complica-
ciones de tipo anticolinérgico, sobre todo retención urinaria y parálisis intestinal. Están
contraindicados en todas aquellas situaciones uretro-prostáticas que ocasionan retención
urinaria (como la hiperplasia prostática) y en caso de glaucoma.
Muchos de los fármacos antieantieantieantieméticosméticosméticosméticos, especialmente los antihistamínicos, tienen
propiedades adicionales anticolinérgicas, con todas las limitaciones ya indicadas. Asimismo, son
más susceptibles a las manifestaciones extrapiramidales de la metoclopramida y, en general, de
las ortopramidas, sobre todo en lo que se refiere a la discinesia tardía. Se deben evitar los
tratamientos prolongados y las dosis elevadas con estos fármacos.
En los ancianos, es muy frecuente el estreñimiento y con él, el abuso de laxanteslaxanteslaxanteslaxantes. Debe
tenerse en cuenta que en esta situación se favorece el desequilibrio hidroelectrolítico y con ello
se exacerba la debilidad, hipotensión ortostática y la descoordinación psicomotriz. En primer
lugar, debe recomendarse ejercicio y una dieta e hidratación adecuadas, en muchos casos la
inmovilidad y un consumo de agua escaso pueden favorecer el estreñimiento. El estreñimiento
puede también provocarse o agravarse con la administración de fármacos que reducen la
motilidad gastrointestinal, como ocurre con los antiácidos, analgésicos opiáceos y agentes
anticolinérgicos. Los laxantes más indicados en ancianos son los incrementadores del bolo
intestinal (ispágula, metilcelulosa, fibra vegetal dietética, etc.). Los estimulantes del peristaltis-
mo (bisacodilo, sen, cáscara sagrada, etc.) utilizados con frecuencia pueden ocasionar una
pérdida importante de electrolitos y no deben usarse a largo plazo (salvo en pacientes tratados
con analgésicos opioides), ya que pueden exacerbar la disfunción intestinal. Los laxantes
osmóticos (lactulosa o lactitol) pueden también ocasionar desequilibrio electrolítico con hi-
popotasemia, por lo que se recomienda monitorizar los niveles de electrolitos.
Los ancianos son particularmente susceptibles al riesgo hipoglucemiante de los
antidiabéticosantidiabéticosantidiabéticosantidiabéticos. La metformina presenta un cierto riesgo de acidosis láctica, por lo que debería
valorarse la función renal y hepática previamente; para evitar las molestias gastrointestinales,
se comenzará con una dosis baja que se irá ajustando a las necesidades del paciente,
administrándola preferiblemente con las comidas. La mayoría de las sulfonilureas se eliminan
por vía renal, por lo que en pacientes con disfunción renal moderada o grave es preferible la
glipizida. Deben extremarse las precauciones con las tiazolidindionas (glitazonas), pues en
ancianos se asocian a una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca (de hecho, están
contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardiaca previa). La experiencia en mayores de
75 años con inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (“gliptinas”), meglitinidas (nateglinida,
repaglinida) o exenatida y otros agonistas del GLP-1 es muy limitada.
Un anciano correctamente alimentado no requiere ningún suplemento nutricional ni
aporte extra de vitaminas o minerales. Es cierto que existen preparaciones o complejos
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Medicamentos y vejez
polivitamínicos y minerales que están formulados con la mayoría de las vitaminas, en
cantidades similares a los requerimientos diarios mínimos fisiológicos. En estas condiciones,
siempre que se sigan las recomendaciones oficiales de uso, el riesgo de toxicidad de estos
preparados es prácticamente nulo y pueden ayudar a complementar una dieta desequilibrada
en algunos pacientes ancianos (Cuéllar, 2013).
Sin embargo, lejos de demostrar los pretendidos beneficios de una suplementación
generalizada de vitaminas y minerales supuestamente antioxidantesantioxidantesantioxidantesantioxidantes, una revisión sistemática
con meta-análisis (Bjelakovic, 2012) sobre 76 ensayos clínicos aleatorios con 296.707
participantes ha puesto de manifiesto que tales suplementos pueden incluso aumentar la
mortalidad. Se incluyeron en este meta-análisis ensayos clínicos aleatorizadas con suplementos
de antioxidantes (betacaroteno, vitamina A, vitamina C, vitamina E y selenio) versus placebo o
ninguna intervención. Veintiséis ensayos incluyeron 215.900 participantes sanos, mientras que
52 ensayos incluyeron 80.807 participantes con diversas enfermedades en fase estable. La edad
media fue de 63 años (rango de 18 a 103 años) y la proporción media de las mujeres fue del
46%. Todos los antioxidantes se administraron por vía oral, solos o en combinación con
vitaminas, minerales u otras intervenciones. La duración de la suplementación varió desde 28
días a 12 años (la duración media fue de 3 años). En los 56 ensayos con bajo riesgo de sesgo, los
suplementos antioxidantes aumentaron leve (10%) pero significativamente la mortalidad (riesgo
relativo, RR=1,10; IC95%: 1,05 a 1,15). En concreto, los incrementos fueron significativos para el
betacaroteno y la vitamina E, mientras que con otras vitaminas y minerales no fueron
estadísticamente significativas.
Asimismo, en un ensayo clínico (Sanders, 2010), diseñado para investigar la efectividad de
los suplementos de vitamina D con dosis altas por vía oral con el fin de reducir el riesgo de
caídas y fracturas de mujeres mayores de alto riesgo, constataron sorprendentemente que
dichos suplementos incrementaban en un 15% el riesgo frente al placebo, en lugar de reducirlo
(83,4 vs. 72,7 caídas por 100 personas-año), así como la de fracturas óseas en un 26% (4,9 vs.
3,9). Algunos autores (Dawson-Hughes, 2010) han apuntado la posibilidad de que una dosis alta
de vitamina D puede ser contraproducente, y por lo tanto es necesario reevaluar los riesgos y
los beneficios de la práctica clínica actual de proporcionar dosis altas de colecalciferol a
pacientes con deficiencia de vitamina D, ya que tales suplementos podrían aumentar la
movilidad pero, al mismo tiempo, incrementar las oportunidades de caídas.
Sangre y órganos hematopoyéticos
El empleo de heparinaheparinaheparinaheparina a bajas dosis o de heparinas de bajo peso molecularheparinas de bajo peso molecularheparinas de bajo peso molecularheparinas de bajo peso molecular es útil en la
profilaxis de la enfermedad tromboembólica, recomendándose los anticoagulantes oralesanticoagulantes oralesanticoagulantes oralesanticoagulantes orales
cumarínicos sólo en caso de contraindicación formal a la heparina. Por su parte, los
anticoagulantes orales son más susceptibles de producir procesos hemorrágicos en los ancianos
(especialmente en las mujeres), como consecuencia de una menor capacidad de eliminación de
estos fármacos, así como del aumento de la fragilidad vascular, de la reducción de la síntesis
hepática de factores de coagulación y a la mayor eliminación de vitamina K. Los estudios clínicos
muestran un perfil de seguridad superior para los nuevos anticoagulantes nuevos anticoagulantes nuevos anticoagulantes nuevos anticoagulantes oralesoralesoralesorales frente a
warfarina; no obstante, los meta-análisis de estudios comparativos directos limitan estas
ventajas a una menor incidencia de eventos hemorrágicos intracraneales. Aun considerando sus
limitaciones intrínsecas, los estudios de comparaciones indirectas posicionan a apixabán como
el anticoagulante de mayor seguridad en comparación con rivaroxabán y dabigatrán (González,
2015).
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Medicamentos y vejez
Aparato cardiovascular
A los cardiotónicos digitálicoscardiotónicos digitálicoscardiotónicos digitálicoscardiotónicos digitálicos se les atribuye alrededor de una cuarta parte del total de
reacciones adversas a medicamentos (RAM) en la población anciana. Las dosis de digitalización
con digoxina deben ser más conservadoras que en pacientes jóvenes, debido a la probable
insuficiencia renal funcional del anciano. Por otro lado, estos pacientes suelen ser más sensibles
a los efectos tóxicos de los digitálicos, siendo relativamente frecuentes los efectos neuropsi-
quiátricos (confusión, psicosis, delirio, depresión), así como fatiga, problemas visuales, anorexia,
náuseas, etc. Es muy importante vigilar los niveles séricos de potasio, ya que en el caso de
hipopotasemia, el riesgo de intoxicación digitálica es mucho mayor.
Los pacientes geriátricos presentan una buena tolerancia a los antiangionososantiangionososantiangionososantiangionosos y,
particularmente, a los nitratos orgánicos, siempre que las dosis no sufran modificaciones brus-
cas. También los antagonistas del calcio presentan una excelente relación eficacia/riesgo,
aunque el verapamilo puede precisar una reducción de la dosis, debido a la insuficiencia
hepática funcional y a los efectos inotrópicos negativos del fármaco.
Se deben considerar las posibles modificaciones de la farmacocinética de la mayoría de
los antiarrítmicosantiarrítmicosantiarrítmicosantiarrítmicos, como consecuencia de las limitaciones renales y/o hepáticas en los ancianos.
Además, muchos de los medicamentos antiarrítmicos desarrollan potentes efectos
anticolinérgicos, con todos los problemas que ello acarrea en los pacientes geriátricos.
Los ancianos muestran, en general, una mayor sensibilidad a los efectos de los antihiantihiantihiantihi----
pertensivospertensivospertensivospertensivos, sobre todo el efecto de primera dosis, en especial con los bloqueantes alfa-1-
adrenérgicos (doxazosina, prezosina, etc.). Son mucho mejor tolerados los antagonistas del
calcio, considerados como antihipertensivos de elección en ancianos. Por su parte, los
inhibidores de la ECA (enalaprilo, captoprilo, etc.) y los antagonistas de receptores de
angiotensina II (ARA II) son menos eficaces que en los jóvenes. Asimismo, la hipertensión
arterial en el anciano se asocia frecuentemente a niveles de renina bajos, situación en la que
resulta eficaz el empleo de diuréticos. Sin embargo, no se aconseja el empleo de fármacos muy
potentes y/o de larga duración debido a los riesgos de hipopotasemia. Por ello, suelen
emplearse diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, etc.). Deben considerarse las posibles
complicaciones metabólicas de los diuréticos tiazídicos (hiperglucemia, hiperlipidemia,
hiperuricemia, etc.). Los ancianos son más sensibles a los efectos neurológicos (cefalea,
somnolencia) y cardiacos (bradicardia) de los fármacos betabloqueantesbetabloqueantesbetabloqueantesbetabloqueantes, siendo más
recomendables – por su mayor seguridad – los cardioselectivos (atenolol, metoprolol, etc.).
Con los antagonistas del receptor de endotelinaantagonistas del receptor de endotelinaantagonistas del receptor de endotelinaantagonistas del receptor de endotelina-1 (bosentán, ambrisentán, etc.),
utilizados en la hipertensión pulmonar, se observa un mayor riesgo de edema generalizado en
mayores de 65 años.
Tracto genitourinario
El aumento de la esperanza de vida de la población implica también un incremento de
prevalencia de disfunción eréctil. Un estudio (Müller, 2007) en usuarios de sildensildensildensildenafiloafiloafiloafilo mayores
de 60 años ha intentado definir su eficacia y tolerancia, dividiendo la muestra en tres grupos
con edades diferenciadas: 60-69, 70-79 y 80 o más años. Con respecto a la eficacia, el 54% de
los pacientes respondieron a sildenafilo, pero entre los tres grupos se observó una disminución
relativa a la edad en la tasa de respuesta; en cambio, no hubo diferencias en la incidencia de
efectos adversos entre los grupos.
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Medicamentos y vejez
Terapia hormonal
En personas de edad deben considerarse especialmente las potenciales inhibiciones de la
absorción digestiva de calcio y de la actividad osteoblástica provocadas por los corticosteroidescorticosteroidescorticosteroidescorticosteroides,
que podrían exacerbar una osteoporosis incipiente o declarada. Además, tienden a incrementar
la retención hidrosalina y la tensión arterial. Asimismo, debe tenerse presente que los ancianos
son más sensibles a los efectos de las hormonas tiroideashormonas tiroideashormonas tiroideashormonas tiroideas, por lo que se suelen emplear dosis
inferiores (un 25%, en término medio) a las empleadas en los adultos jóvenes.
Terapia antiinfecciosa sistémica
En la elección de antiinfecciosos en ancianos deben considerarse las vías de
metabolización y eliminación y las condiciones fisiopatológicas del sujeto. En este sentido, debe
tenerse presente que la mayoría de los fármacos antibacterianosantibacterianosantibacterianosantibacterianos suelen ser hidrosoluble, a fin
de facilitar la máxima distribución orgánica; no obstante, hay excepciones a estas regla (ácido
fusídico, teicoplanina, etc.), que justamente pueden buscar órganos o tejidos de composición
lipídica mayoritaria (como el cerebro). Otro tanto puede decirse de antifúngicosantifúngicosantifúngicosantifúngicos y antiviralesantiviralesantiviralesantivirales,
aunque hay formulaciones liposómicas para proteger determinados órganos (como los riñones)
del efecto tóxico del fármaco.
En el caso de los antibacterianos, no se han descrito problemas específicos con las
tetraciclinastetraciclinastetraciclinastetraciclinas, siendo la doxiciclina de elección en insuficiencia renal, pues es la única que no
precisa reajuste de la dosis, mientras que con las demás debe ajustarse por el riesgo de
azotemia, hiperfosfatemia y acidosis. El uso de betabetabetabeta----lactámicos lactámicos lactámicos lactámicos (penicilinas, cefalosporinas,
monobactamas, carbapenemas) es aceptable, sin que se hayan detectado problemas
específicos, aunque pero sí un mayor riesgo de neurotoxicidad si se administran a dosis muy
elevadas, motivo por el cual debe tenerse presente el estado de la función renal. Los macrólidosmacrólidosmacrólidosmacrólidos
(eritromicina, azitromicina, etc.) y las lincosamidaslincosamidaslincosamidaslincosamidas (clindamicina) no requieren ajustes en
condiciones normales, pero debe vigilarse la función renal y el estado de la función hepática, ya
que en situaciones graves sí deberá reducirse la dosis (hasta un 30%).
Frente a los anteriores, otros antibacterianos deben estar sujetos a un estricto
seguimiento en los pacientes mayores. Los aminoglucósidosaminoglucósidosaminoglucósidosaminoglucósidos (gentamicina, etc.) lo requieren
particularmente porque sus propiedades neurotóxicas (sordera y vértigos) y nefrotóxicas se
manifiestan más intensamente en ancianos. Asimismo, los pacientes geriátricos alcanzan
concentraciones plasmáticas mayores con las fluoroquinolonasfluoroquinolonasfluoroquinolonasfluoroquinolonas (ciprofloxacino, etc.) por de-
terioro de la función renal, hasta el punto de que en tratamientos prolongados, puede ser
preciso reducir la dosis hasta en un 50%, tal y como ocurre con los antibióticos glucopeptídicosglucopeptídicosglucopeptídicosglucopeptídicos
(vancomicina, teicoplanina, etc.). Finalmente, aunque el uso de metronidazolmetronidazolmetronidazolmetronidazol es aceptable en
ancianos, se recomienda precaución, ya que los parámetros farmacocinéticos en ancianos con
insuficiencia renal pueden verse alterados.
Terapia antineoplásica e inmunomoduladora
Más allá de los ajustes farmacocinéticos, las limitaciones del uso de estos fármacos en
ancianos vienen determinados por sus efectos adversos de tipo discrásico; es decir, sus efectos
sobre la producción celular de tejidos de alta tasa de renovación. Esto es particularmente
relevante en el caso de las células sanguíneas (mielosupresión y anemia) y del epitelio digestivo
(diarrea, vómitos, etc.). Todo ello, adicionalmente a la propia toxicidad intrínseca de cada
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fármacos en cuestión y a las consecuencias que las limitaciones funcionales orgánicas (renales,
hepáticas, barrea hematoencefálica, etc.) puede tener en cada caso.
Sistema músculo-esquelético
La mayoría de los antiinflamatorios no esteroideosantiinflamatorios no esteroideosantiinflamatorios no esteroideosantiinflamatorios no esteroideos (AINE) son de metabolización hepática,
por lo que debe considerarse el estado de la función hepática y vigilarla cuando se sigue un
tratamiento. Todos ellos pueden provocar retención de fluidos como consecuencia de la
inhibición de la síntesis de prostaglandinas a nivel renal. Esto puede producir complicaciones
cardiovascu-lares y reducir la eficacia de los tratamientos antihipertensivos.
En cuanto a la toxicidad digestiva, el riesgo de hemorragia gastrointestinal es alto para
todos los grupos disponibles, sin excepción. Aunque el paracetamolparacetamolparacetamolparacetamol tiene un débil efecto
inhibidor de la síntesis de prostaglandinas – lo que determina que prácticamente carezca de
efectos antiinflamatorios, siendo utilizado exclusivamente como analgésico – su toxicidad no
debe ser minusvalorada, particularmente a nivel hepático pero sin excluir la renal.
Sistema nervioso central
La pérdida de la integridad de la barrea hematoencefálica, las previsibles mermas
funcionales renales y hepáticas, la reducción de la concentración de proteínas plasmáticas y la
mayor prevalencia de alteraciones de tipo cognitivo, son condiciones que favorecen
notablemente el desarrollo de efectos neurológicos de mayor intensidad y amplitud que los
previsibles en adultos jóvenes para los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central.
Ello invita a una personalización estricta de las pautas posológicas, amén de una cuidada
selección de los fármacos idóneos para cada caso y a un seguimiento estrecho de los pacientes,
ante eventuales manifestaciones adversas clínicamente relevantes. El aumento de la
somnolencia, de la confusión y la desorientación, así como la reducción de coordinación
psicomotriz, habituales entre los eventos adversos manifestados en los pacientes mayores, son
una fuente continua de caídas y, consecuentemente, de fracturas óseas, a lo que colabora la
osteopenia presente, en mayor o menor grado, en todos los ancianos (tanto varones como
mujeres).
Es común la manifestación de trastornos adversos cardiacos, como la bradicardia o el
bloqueo aurículo-ventricular, como también es frecuente la dificultad para regular la
temperatura (trastorno del termostato hipotalámico), lo que hace que el anciano sea un
candidato muy factible a los golpes de calor potenciados por determinados fármacos (como
algunos antipsicóticos y antiepilépticos). También los mecanismos de reguladores de la presión
arterial pueden estar alterados y son mucho más comunes en los ancianos que en los jóvenes
los cuadros de hipotensión ortostática11, especialmente tras instaurar o modificar un
tratamiento antihipertensivo, pero también con muchos medicamentos utilizados en psico y
neurofarmacología.
Las alucinaciones auditivas y visuales asociadas a algunos antiparkinsonianosantiparkinsonianosantiparkinsonianosantiparkinsonianos son mucho
más comunes en los pacientes de edad avanzada y, en ocasiones, imposibles de distinguir de
auténticos cuadros de demencia; esto especialmente relevante con los fármacos
antiparkinsonianos de acción dopaminérgica directa (dopa, cabergolina, ropinirol, ritogotina,
etc.); asimismo, aquellos neurofármacos con elevada actividad anticolinérgica, como ocurre con
11 Caída brusca de la presión arterial, con mareos e incluso pérdida de la consciencia, producida al realizar
movimiento bruscos de cambio de posición (giros del cuello, levantarse, etc.).
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algunos antiparkinsonianos (biperideno) y antidepresivos (imipramina, etc.), y antipsicóticos
(fenotiazinas, etc.) pueden potenciar la reducción de las actividades cognitivas, en particular de
la memoria, en pacientes predispuestos. Los pacientes geriátricos presentan una mayor
predisposición a sufrir síntomas extrapiramidales, como parkinsonismo o discinesia tardía, con
síntomas persistentes, difíciles de controlar y en algunos pacientes irreversibles.
Resulta particularmente relevante la utilización de los antipsicóticosantipsicóticosantipsicóticosantipsicóticos en los ancianos,
porque algunos de ellos han sido relacionados con un incremento de la mortalidad en estos
pacientes. La AEMPS informó en 2008 (AEMPS, 2008) sobre las conclusiones de la evaluación
llevada a cabo sobre el riesgo de mortalidad asociado al uso de antipsicóticos clásicos en
pacientes ancianos con demencia. Dicha evaluación fue realizada por las Agencias Reguladoras
de Medicamentos europeas en el ámbito del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP)
de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), concluyendo que existe un aumento del riesgo
de mortalidad asociado al uso de antipsicóticos clásicos (o de primera generación) cuando se
utilizan en pacientes ancianos con demencia.
Por otro lado, en 2004, datos procedentes de ensayos clínicos mostraron un incremento
de riesgo de accidente cerebrovascular para los antipsicóticos atípicos olanzapina y risperidona
y un aumento de mortalidad para olanzapina en pacientes ancianos con demencia (AEMPS,
2004). Posteriormente en el año 2005, un meta-análisis de 17 ensayos clínicos con
antipsicóticos atípicos realizado por la FDA (FDA, 2005) mostró un aumento de la mortalidad en
pacientes ancianos con demencia que recibían antipsicóticos atípicos para el tratamiento de los
síntomas psicóticos o alteraciones del comportamiento. Los resultados de esta revisión
mostraban un incremento de la mortalidad de 1,6-1,7 veces respecto a placebo (FDA,
fundamentalmente relacionada con acontecimientos cardiovasculares (insuficiencia cardiaca,
muerte súbita) o infecciones (fundamentalmente neumonía).
En 2007 se publicaron dos estudios de cohortes realizados en Canadá, incluyendo un
número elevado de pacientes y un diseño adecuado que ha motivado la revisión de toda la
información disponible a este respecto por las agencias reguladoras europeas. El primer de ellos
(Schneeweiss, 2007) incluyó 37.241 pacientes, observando un aumento del 47% en la
mortalidad para los antipsicóticos clásicos respecto a los antipsicóticos atípicos. El otro estudio
(Gill, 2007) analizó el riesgo de muerte en pacientes usuarios de antipsicóticos atípicos frente al
no uso de antipsicóticos y el de usuarios de antipsicóticos clásicos frente a los de antipsicóticos
atípicos, incluyendo a 27.259 parejas de pacientes (9100 parejas uso de antipsicóticos
atípicos/no uso en la comunidad y 4.036 en pacientes institucionalizados; 6.888 de
antipsicóticos clásicos/atípicos en la comunidad, 7.235 de pacientes hospitalizados). Los
resultados de este último estudio indicaban un aumento de la mortalidad para los antipsicóticos
atípicos respecto al no uso, tanto en la comunidad (31%) como en pacientes hospitalizados
(55%) a los 30 días, manteniéndose el incremento en los demás periodos analizados. Por otra
parte los resultados de los antipsicóticos clásicos respecto a los atípicos indicaron un aumento
de mortalidad para los clásicos, tanto en pacientes residentes en la comunidad (55%) como en
los hospitalizados (26%) a los 30 días.
Como conclusiones, la AEMPS considera que el uso de antipsicóticos clásicos en pacientes
ancianos con demencia se asocia con un incremento de mortalidad, aunque no se dispone de
datos suficientes para establecer diferencias de riesgo entre antipsicóticos clásicos y atípicos o
entre antipsicóticos individuales. Tampoco los datos disponibles muestran diferencias entre los
antipsicóticos clásicos y los atípicos en relación a los trastornos del ritmo o los trastornos
isquémicos cerebrales.
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Se recomienda el uso precautorio del litiolitiolitiolitio en ancianos, ya que son más susceptibles a sus
efectos neurotóxicos (en particular, discinesia) y también a los efectos hipotiroideos, incluso
con concentraciones séricas terapéuticas. Igualmente, se recomienda el uso precautorio de los
análogos de benzodiazepinas zolpidemzolpidemzolpidemzolpidem y zopiclonazopiclonazopiclonazopiclona para el tratamiento del insomnio, ya que los
ancianos son más sensibles a sus efectos adversos que los adultos más jóvenes y muestran una
mayor sensibilidad a sufrir deterioro de la función motora y/o cognitiva tras la exposición re-
petida a hipnóticos o sedantes. Los datos disponibles de paroxetinaparoxetinaparoxetinaparoxetina y sertralinasertralinasertralinasertralina sugieren que los
ancianos pueden ser más propensos a desarrollar hiponatremia y síndrome transitorio de
secreción inapropiada de hormona antidiurética.
Aparato respiratorio
La terbutalina y, en general, todos los agonistas beagonistas beagonistas beagonistas betatatata----adrenérgicosadrenérgicosadrenérgicosadrenérgicos presentan un riesgo
aumentado de taquicardia y otras complicaciones cardiovasculares, asociadas a un posible
déficit del riego miocárdico en los pacientes geriátricos. Por su parte, la teofilinateofilinateofilinateofilina suele precisar
dosis de mantenimiento inferiores (33-50%) a las de los adultos jóvenes, como consecuencia de
la insuficiencia hepática funcional de los ancianos. En cuanto a los antihistamínicos, los ancianos
presentan un mayor riesgo de experimentar mareos, sedación excesiva, confusión e
hipotensión; también puede producirse una reacción paradójica caracterizada por hiperexcita-
bilidad y tampoco deben olvidarse los posibles efectos anticolinérgicos que algunos derivados
suelen llevar asociados (por ejemplo, difenhidramina), tales como sequedad de boca, retención
urinaria y precipitación de crisis de glaucoma. Aunque, en principio, los antihistamínicos más
recientes (loratadina, ebastina, cetirizina, etc.) presentan menos riesgos, no pueden excluirse
por completo.
El papel del farmacéutico en la atención geriátrica
La farmacia comunitaria tiene un relevante papel en el ámbito de la atención sanitaria de
las personas mayores, determinado fundamentalmente por el contacto e interacción continuos
con estos pacientes y, en general, con el conjunto de la población: la farmacia asistencial. Esto
la sitúa en una posición privilegiada para el desarrollo de intervenciones profesionales para
optimizar los resultados en salud. En este sentido, el seguimiento farmacoterapéutico y el
servicio personalizado de dispensación (SPD) pueden resultar particularmente convenientes,
por la mejora de la adherencia al tratamiento y la optimización de los resultados.
El marcado carácter social de la farmacia asistencial resulta particularmente útil en la
atención sanitaria de las personas mayores, dado que la salud de éstas no depende
exclusivamente de sus enfermedades y de su condición fisiológica, sino también de la situación
social en la que viven y de sus propias características individuales (tanto físicas como
psicológicas), que interactúan pudiendo originar en muchos casos deterioro, incapacidad y
dependencia. Frecuentemente los ancianos – especialmente, si padecen cuadros de demencia o
predemencia – ocultan los signos y síntomas que les sobrevienen, dando por hecho que todo es
consecuencia de la edad. La coexistencia de distintas patologías – muchas de ellas de carácter
degenerativo y, por tanto, inevitablemente crónicas – hacen del anciano un paciente muy
frecuentemente polimedicado. Adicionalmente, las limitaciones económicas o la soledad
pueden dar lugar a que no sigan unos hábitos higiénico-dietéticos adecuados.
Es importante tener en cuenta que la visión empora desde los 40 años (presbicia), pero
también puede asociarse a la aparición de cataratas, glaucoma, degeneración macular, etc., que
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Medicamentos y vejez
pueden y deben tratarse. En cualquier caso, las dificultades visuales hacen especialmente
importantes las actuaciones personales de los profesionales sanitarios, incluyendo al
farmacéutico, a la hora de verbalizar los mensajes y las instrucciones sobre el tratamiento, o
incluso utilizar otros medios, más allá del prospecto del medicamento (frecuentemente ilegible
por el tamaño excesivamente pequeño para una vista frecuentemente limitada).
La consideración de que numerosas enfermedades (hipertensión arterial,
hipercolesterolemia, diabetes, artrosis, osteoporosis, etc.) tienen un carácter crónico como
consecuencia de la propia edad, determina que algunas personas mayores no acudan al médico
para su diagnóstico y tratamiento oportuno, cuando estos podrían prevenir o mitigar muchas de
las graves consecuencias de aquellas (insuficiencia renal, lesiones oculares, alteraciones
neurológicas, insuficiencia cardiaca, etc.). Por otro lado, es importante estar al tanto de los
síntomas que el paciente anciano suele referir como “cosas propias de su edad”,
particularmente calambres, prurito, falta de claridad y rapidez mental, desánimo, anemia, piel
pálida amarillenta, etc. Muchos de ellos, en realidad, son debidos a cuadros de insuficiencia
renal o deshidratación, que requieren un tratamiento adecuado. La dificultad respiratoria
(disnea) continuada frecuentemente sugiere la existencia de un cierto grado de insuficiencia
cardiaca.
El estado de hidratación del paciente mayor es particularmente relevante, sobre todo
porque las personas ancianas tienen alterada la percepción de la sed, lo que frecuentemente se
traduce en un consumo de agua inferior a las necesidades fisiológicas. Además de los obvios
efectos sobre la función renal, la deshidratación subclínica crónica de muchos ancianos es
responsable también del estreñimiento persistente que padecen. Fijar un objetivo de bebida
diaria de agua puede ser útil, para lo que es necesario contar con un envase que permita al
mayor visualizar la cantidad que bebe realmente. Beber diariamente dos litros de agua sería
óptimo, pero para algunas personas puede ser un objetivo poco realista que acabe por impedir
incluso el consumo de cantidades menores. Además de explicarles los motivos a las personas,
es preciso fijar objetivos a la medida de cada situación.
Una situación particularmente importante es la de los pacientes mayores afectados por
cuadros de demencia o de predemencia, ante los que el farmacéutico como agente de salud
tiene el múltiple cometido de participar activamente tanto en la detección precoz como en el
proceso terapéutico del paciente y, no menos importante que lo anterior, en la atención que los
cuidadores de estos pacientes precisan. Este último aspecto es especialmente relevante, habida
cuenta del elevado grado de dependencia que tienen los pacientes, no solo en las fases más
avanzadas de la enfermedad. Al desgaste físico que impone la atención más inmediata, junto
con el tiempo dedicado a ésta, los cuidadores suelen experimentar otro desgaste aún más
demoledor: el emocional. Conviene no olvidar que la gran mayoría de los pacientes viven en sus
propios domicilios y que sus cuidadores directos suelen ser familiares próximos, habitualmente
hijas.
Una vez más, es preciso resaltar la proximidad y accesibilidad del farmacéutico para el
ciudadano, que permite que pueda ejercer una labor asistencial activa en los cometidos
mencionados, a través de los procedimientos de Atención Farmacéutica, y resultar
especialmente adecuado para colaborar en la instrucción de los cuidadores de los pacientes
(sirviendo en muchos casos como auténticos pañuelos de lágrimas, al acoger a los cuidadores
con el tiempo que, en muchas ocasiones, la atención médica no puede dedicarles). Obviamente,
todo ello sin olvidar la prestación específicamente farmacéutica de dispensación y
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asesoramiento especializado sobre los tratamientos farmacológicos prescritos y otras
cuestiones no menos relevantes, como aspectos nutricionales, higiénicos, etc.
Como ya se ha indicado, desde la oficina de farmacia es recomendable ofrecer al paciente
mayor y, en su caso, a su cuidador un servicio personalizado de dispensación servicio personalizado de dispensación servicio personalizado de dispensación servicio personalizado de dispensación (SPD), empleando
para ello dispositivos adecuados para una correcta aplicación de las pautas posológicas y una
adecuada adherencia al tratamiento de los medicamentos prescritos, ya que los pacientes
suelen estar intensamente polimedicados. Por este mismo motivo, debe ofrecérsele al cuidador
un seguimiento farmacoterapéuticoseguimiento farmacoterapéuticoseguimiento farmacoterapéuticoseguimiento farmacoterapéutico que incluya la revisión del botiquín, a fin de eliminar todos
los medicamentos caducados o potencialmente peligrosos que no hayan sido prescritos
recientemente, así como advertir la posibilidad de peligrosas interacciones farmacológicasinteracciones farmacológicasinteracciones farmacológicasinteracciones farmacológicas. En
este sentido, es evitar el consumo de ningún medicamento que no haya sido prescrito por el
médico, aunque sea de uso habitual. Es muy útil darle al cuidador las instrucciones impresas,
siempre de la forma más sencilla y, en la medida de lo posible, bajo la forma de lista o rutina
diaria.
No debe olvidarse en ningún momento por el farmacéutico, que los trastornos cognitivostrastornos cognitivostrastornos cognitivostrastornos cognitivos
son más habituales entre los pacientes añosos y suelen estar relacionados con un déficit
colinérgico, por lo que es especialmente importante atender a las propiedades farmacológicas
de los medicamentos que utilizan estos pacientes y, en particular, a su potencial actividad potencial actividad potencial actividad potencial actividad
anticolinanticolinanticolinanticolinérgicaérgicaérgicaérgica, que podría agravar los trastornos cognitivos, en particular la memoria. En este
sentido, tienen una clara actividad anticolinérgica algunos antiparkinsonianos (trihexifenidilo,
biperideno, etc.), algunos antihistamínicos utilizados para prevenir el mareo de los viajes
(dimenhidrinato, etc.) o como hipnóticos (doxilamina, hidroxizina, etc.), antipsicóticos de tipo
fenotiazínico (clorpromazina, flufenazina, etc.), agentes para la incontinencia urinaria
(oxibutinina, tolterodina, fesoterodina, solifenacina, etc.), antidepresivos tricíclicos (imipramina,
etc.) y otros.
Por último, habida cuenta de que no existe ningún tratamiento curativo para las
enfermedades crónicas que afectan a los mayores (y a algunos adultos jóvenes), es un campo
especialmente abonado para la publicidad de productos milagro. Es importante informar desde
la oficina de farmacia sobre la situación real de la terapéutica, desenmascarando a estos
auténticos estafadores que no dudan en manipular emocionalmente a algunos cuidadores
afirmando gratuitamente todo tipo de virtudes terapéuticas, incluso curativas, para productos
que no suelen pasar de ser simples placebos, y ello en el mejor de los casos. Por otro lado, salvo
que expresamente sean prescritos por el médico responsable del paciente, normalmente no se
requiere ningún tipo de suplemento vitamínico o nutricional, más allá de lo indicado
anteriormente.
Los ajustes posológicosajustes posológicosajustes posológicosajustes posológicos deben ser una consideración permanente en la farmacoterapia de
las personas mayores; sin embargo, se deben atender a las características personales – que
contemplen la función renal y hepática particular – antes que a fórmulas estándar que utilizan
la edad, el peso y algunos otros parámetros antropométricos para ajustar de forma
generalizada la posología. En este aspecto, la formulación personalizada de medicamentos formulación personalizada de medicamentos formulación personalizada de medicamentos formulación personalizada de medicamentos
resulta particularmente apropiada, ya que no solo se adecua la dosis a cada fisiopatología
personal sino también la forma farmacéutica, la vía de administración, etc.
La polifarmaciapolifarmaciapolifarmaciapolifarmacia ha sido habitualmente descrita como la administración de más fármacos
que los que son clínicamente apropiados. Como ya se ha indicado en este informe, se ha cifrado
en un 50% el porcentaje de mayores de 65 años en Estados Unidos que toma 5 o más
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Medicamentos y vejez
medicamente conjuntamente a la semana, y en el 12% los que sobrepasan los diez semanales.
La principal consecuencia de lo expuesto es la producción de reacciones adversas a los
medicamentos, lo cual reduce la calidad de los resultados de salud que se obtienen. Es obvio
pensar entonces que actuando sobre a la idoneidad de la utilización de éstos mediante
adecuadas intervenciones se mejorarían los resultados de salud. Esta hipótesis ha sido
estudiada por algunos autores (Chumney, 2006), que han revisado la literatura disponible con el
fin de evaluar la modificación de dichos resultados como consecuencia de las actuaciones
farmacéuticas, consistentes en la revisión del tratamiento con el fin de identificar problemas
derivados del uso de los medicamentos. Estas revisiones focalizaron su atención en el uso y la
adherencia al tratamiento, el consumo de recursos sanitarios directos, la calidad de vida y el
coste de la medicación. Los resultados mostraron un reducción del número de medicamentos
utilizados (18-52%), del número total de dosis (22-30%) y del riesgo de reacciones adversas (10-
66%), registrándose asimismo un incremento del 66% en la sensación de bienestar de los
pacientes. Todo ello se cuantificó en términos económicos, como un ahorro del gasto por
paciente y mes que osciló entre 1,5 y 30 dólares.
Sin duda alguna el uso inapropiado de medicamentosuso inapropiado de medicamentosuso inapropiado de medicamentosuso inapropiado de medicamentos en un importante factor de riesgo
para todos los pacientes pero lo es en particular para las personas mayores, como hemos visto
en el caso anterior situado en Estados Unidos. Un trabajo más reciente (Sköldunger, 2015) ha
venido a confirmar estos extremos en Suecia, sobre un colectivo de 4.108 personas con 60 o
más años, de los que 319 (7,8%) tenían un diagnóstico de demencia. En ellos, el uso inadecuado
de medicamentos se asoció con un significativo incremento del 46% en el riesgo de
hospitalización y del 15% en el riesgo de muerte dentro del primer año; en el caso específico de
los pacientes con demencia, el incremento del riesgo de hospitalización fue del 88%.
Entre las causas de uso inapropiado de los medicamentos más comunes en los países
desarrollados debe citarse a las interacciones entre medicamentosinteracciones entre medicamentosinteracciones entre medicamentosinteracciones entre medicamentos, particularmente en los
pacientes ancianos debido a la polifarmacia, con una prevalencia del 20-40% (Palleria, 2014).
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