9.-enfoque terapeutico jackson menaldi

INTERVENCION EN VOZ

Carrera de FonoaudiologíaUniversidad del Bío BíoFlgo. Carlos Rojas Z.

UNIDAD III. REEDUCACIÓN VOCAL CONTENIDOS DE LA CLASE:

I. Introducción.

II. Aspecto generales del trabajo vocal.

III. Patología Vocal y reeducación.

IV.Técnicas facilitadoras para la emisión.

V. Conclusiones.

I. Introducción Importancia de la rehabilitación Jackson Menaldi.

Necesidad de tener distintos enfoques.

Uso de técnicas específicas a la hora de rehabilitar.

Reeducación Vocal Jackson Menaldi/ Introducción

II. Aspectos Generales del Trabajo Vocal Trabajo multidisciplinario:

- Grandes ventajas.- Trabajo aislado del fonoaudiólogo.

Papel del ORL:- Aparición del foniatra.- Diagnóstico del tno. Vocal.

Papel del fonoaudiólogo:- Conocimientos anatómicos, fisiológicos, neuroimagen.- Especialización en el área.- Evaluación, diagnóstico y tratamiento.

Reeducación Vocal Jackson Menaldi/ Aspectos Generales

III. Patología Vocal y su Reeducación

Concepto Disfonía.

Reeducación Vocal Jackson Menaldi/ Patología y

reeducación

Híper aducción de la musculatura Intrínseca y extrínseca de la laringe.

Acompañada de una vibración excesiva y violenta de las cuerdas vocales.



reeducación

Las Causas de las disfonías según J. Menaldi, serían:

Uso indiscriminado de la Voz.

Falta de nociones básicas de técnica vocal.

No conocer el funcionamiento del aparato fonador.

- Abuso vocal.

- Mal uso vocal.

- Propuesta de rehabilitación según patología:



reeducación

Reeducación en patologías por abuso y mal uso vocal

Nódulos: - Reposo (moderación vocal).- Disminuir ataque vocal.- Reeducar el soplo fonatorio.- Reducción de intensidad o volumen.- Ejercicios de resonancia.- Emisiones vocales.- Higiene vocal.

Nódulos Fibrosos: se recomienda reeducación – cirugía – reeducación.


reeducación


Pólipos: - Partir por pautas de Higiene Vocal.- Eliminar factores de abuso y mal uso.- Educación del soplo fonatorio.- Reducir ataque vocal.- Técnicas de emisión facilitada.

Pólipos pequeños pueden desaparecer con reeducación adecuada.


reeducación


Quiste Intracordal:

• Principalmente eliminación de factoresde abuso y mal uso vocal.

• Eliminación de ataque vocal brusco.• Soporte respiratorio.• Ejercicios de emisión / facilitadores.• Manejo de la intensidad.


reeducación


Edema:

- Posterior a la cirugía sugiere reeducación vocal.

- Eliminación de factores abusivos.- Técnicas facilitadoras de emisión.- Verticalidad, respiración.


reeducación


Laringitis:

- Programa de eliminación de malos hábitos

vocales.- Trabajo del tono fundamental.* antiinflamatorios / corticoides /

antibióticos


reeducación


Úlcera de contacto o Granuloma:

- Pautas de higiene vocal.- Tratamiento de la intensidad vocal.- Disminuir el ataque vocal.- Trabajar frecuencia fundamental.- Ejercicios de voz proyectada.* Ejercicios de relajación.

* Si la lesión es extensa, se debe pensar en tratamiento quirúrgico.


reeducación

Reeducación en otras patologías

vocales Disfonías Espasmódicas ( Mov. Paroxísticos).

- Tto. Farmacológico y psicoterapia.

- Reeducación respiratoria.- Ejercitación de la relajación.


reeducación

IV. Técnicas de Facilitación de la Emisión

Reeducación Vocal Jackson Menaldi/ Técnicas

facilitadoras

Stampe: - Terapia Sintomatología: Modifica síntomas.

- Terapia Psicológica: Modifica el tno. Emocional.

- Terapia Etiológica: Elimina causas de la lesión.

- Terapia Fisiológica: Modifica actividad fisiológica inadecuada.

- Terapia Ecléctica: Producción de voz eufónica.


Boone: - Describe 25 técnicas de ejercicios vocales.

- Actualmente usadas en disfonías.

- Ayudan y promueven la buena emisión vocal.


facilitadoras

1. Alteración en la posición de la lengua.

Ejercicios linguales para mejorar uso de la cavidad de resonancia.

Se usa en diversas disfonías hipertónicas.



facilitadoras



facilitadoras

Procedimiento del enfoque:

Transporte posterior.

•Demostración de la postura lingual y un efecto sobre la voz.•Producción susurrada de fonemas anteriores /t/, /d/, /s/,

acompañados de /a/. •Debe ser de forma rápida y sostenida por varios minutos.•Análisis por parte del paciente de la sensación obtenida.•Una vez alcanzado el éxito se agrega la voz ligeramente.•Lectura oral de ejercicios que incluyan fonemas anteriores.•Escuchar grabación y criticar la diferencia.•Evaluar el sentimiento con respecto a las diferentes

producciones.



facilitadoras Procedimiento del enfoque:Transporte anterior.

Explicar el problema.Determinar si el paciente utiliza un tono adecuado.Explicar al paciente que no tiene que conformar su

lengua

de ningún modo particular.Al emitir fonemas posteriores en voz alta , la lengua

retrocederá normalmente. Practicar lectura de materiales con fonemas

posteriores.Discutir sobre la diferencia del sonido y el

sentimiento entre ellos.

2. Cambios en el volumen de la voz.

Implementa sonidos de distintos volumen. Se aplican a palabras y en lectura, según las

necesidades del paciente. Controlando la emisión con sistemas de

medición.



facilitadoras


En intensidades altas:

Tomar conciencia del exceso de intensidad.

Hablar sobre las consecuencias que genera como “interpretaciones negativas” utilizar una voz intensa.

Como práctica, hacer que el paciente lea textos y grabarlo, luego mostrarle la diferencia entre las intensidades patológicas y normales para que establezca un contraste entre ellos.



facilitadoras

En intensidades bajas

Explorar el nivel de tono y la frecuencia fundamentales.

Buscar una mayor intensidad, modificando el tono. Realizar /a / por 5 segundos.

Una vez logrado lo anterior, aumentar la emisión en una octava y bajar de nota en nota hasta el tono inicial.

Utilizar retroalimentación auditiva como grabaciones para que el paciente tome conciencia de lo que esta haciendo.

Utilizar ejercicios y lecturas para practicar.



facilitadoras

En voces planas

Grabar al paciente y preguntarle si le gusta su voz.

Estimularlo a aumentar la variación de esta mediante la lectura en voz alta.

Darle a entender al paciente que hablar en forma monótona exige más trabajo que al hacerlo de forma normal.



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3. Técnica de voz salmodiada.

Emisión con música gregoriana para lograr resistencia vocal.

Reducción de esfuerzo vocal y ataques bruscos. Aplicada a disfonías musculotensionales,

nódulos y pólipos.



facilitadoras


Explicar al paciente que este método reduce el esfuerzo al hablar y que sólo será utilizado de forma temporal.

Mostrar al paciente una muestra del cántico religioso a utilizar e imitar una grabación leyendo en voz alta.

Se debe alternar la lectura en voz alta, la voz regular y la voz del canto durante un periodo de 20 segundos para cada estilo.

Registrar la lectura del paciente en grabación y establecer contraste en voz normal y cantada.

Lentamente debe acercar la técnica del canto a la voz corriente



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4. Método masticatorio.

Emisiones vocales, en que se debe masticar activamente con boca abierta.

Movimientos amplios de labios, lengua y mejillas además de la emisión de sonidos monótonos.

Se usa para calentamiento vocal, reducción de disfonías musculotensionales.



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Terapeuta y paciente se ponen frente a un espejo y el paciente debe abrir su boca muy grande.

Demostrar la masticación al paciente y agregar fonación muy suave y que el lo imite.

Una vez logrado agregar palabras y frases reales comenzando por las que puede decir fácilmente en masticación.

Proporcionar al paciente material verbal para lectura en voz alta.

Utilizar el enfoque en habla espontánea y que practique con personas de su confianza frente a este método exagerado.



facilitadoras



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5. Manipulación digital de la laringe.

•Masaje de musculatura laríngea.

•Se usan movimientos digitales descendentes y laterales, junto a movimientos circulares en membrana tirohioídea.

•Disminuyen la hipertensión laríngea, desciende la frecuencia fundamental.

•Se aplica en disfonías musculotensionales, mutación vocal, surco vocal.

Procedimiento del enfoque: Pida al paciente que fone una “ah”. Cuando la

fonación se prolonga, aplicar una leve presión al cartílago con los dedos. El tono baja instantáneamente.

Pida al paciente que mantenga el tono bajo aún cuando ya se haya quitado la presión al cartílago.

Una variación de la técnica es pedirle al paciente que sea él el que presione su laringe.

Para que el paciente reconozca el movimiento de la laringe dentro del cuellos, pida al sujeto colocar sus propios dedos sobre el cartílago y que sienta el movimiento hacia arriba y hacia abajo, mientras emite las notas musicales de la más baja a la mas alta que pueda.



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6. Entrenamiento (Discriminación) Auditivo.

Implica identificación y eliminación de hábitos vocales no deseados.

Una simple manera de hacerlo es hacer al paciente escuchar su propia voz para que reconozca una voz correcta de una incorrecta.



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Registrar una línea base acerca del nivel de discriminación de tonos: presentar al paciente 2 tonos y preguntarle si son iguales o diferentes.

La terapia debe partir de lo que el paciente puede hacer, es decir, de los tonos que puede discriminar. Es útil usar distintos tipos de tono a un solo tono tipo (por ejemplo piano, flauta, voz).

El paciente puede comenzar a memorizar distintas escalas, partiendo de dos notas, hasta llegar a 4 o 6 notas.



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7. Eliminación de los abusos vocales.

Se observan las conductas inapropiadas del paciente (carraspeo, grito, tos, etc.).

Se conversan con él para la identificación de estos abusos.

Programa de higiene vocal.



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Evaluar y observar al paciente, identificar la conducta nociva. Registrar la línea base de ocurrencia.

Discuta con el paciente los abusos vocales identificados.

Darle la tarea al paciente de contar cuántas veces al día los realiza.

La toma de conciencia, ayuda a su modificación.



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8. Eliminación del golpe de glotis.

El golpe glótico es característico de pacientes con abuso vocal.



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Percepción a través de grabaciones de voces con duro ataque glótico y también la del paciente.

Realizar técnica de bostezo – suspiro para eliminar el duro ataque.

Realizar la técnica de masticación, pues reduce casi siempre el golpe glótico.

Utilización de software adaptado para limitar ataques vocales.

Registrar el habla con ataque duro y con ataque suave. El paciente debe oír la diferencia y determinar las ventajas del ataque suave.



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9. Establecer un tono óptimo.

El tono optimo se define como el lugar en el que la voz opera en forma más efectiva y sin esfuerzo.



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Búsqueda del tono fundamental

Al practicar el nuevo tono se debe partir con una /a/, luego palabras simples que comiencen con /a/, repitiendo en una monotonía de tono.

Luego de leer bien, en un estilo monótono, el paciente debe tratar de usar su nuevo tono en situaciones conversacionales que le resulten más cómodas.



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10 . Relajación general y especifica.

La relajación general y especifica reduce tensión muscular y crea conciencia de la musculatura relajada.

Existen muchas técnicas aplicables a terapia vocal, por ejemplo, autosugestión, creación de imágenes, contracción- descontracción, etc.



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Relajación diferencial: El paciente se concentra en un determinado punto de su cuerpo. Relajando y contrayendo sus músculos, para establecer el contraste. Se comienza en una zona distal como los dedos de manos o pies. Se va subiendo progresivamente hasta alcanzar pecho, cuello, garganta, boca y partes de la cara.

Se puede introducir movimientos de rotación de cabeza, para relajar el tracto vocal. Una vez que se logre la relajación, el paciente emitirá una “a” mientras gira la cabeza.

Relajación de garganta abierta: bajando la cabeza levemente hacia el pecho se emite un bostezo prolongado que debe sentir en su garganta un sensación de apertura. Entonces se emite una “a”.



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11. Retroalimentación vocal.

A través de retroalimentación auditiva vocal, el paciente se escucha su voz amplificada y lograr corregir su problema vocal.



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Conversar con el paciente acerca de la retroalimentación. Realizar demostraciones prácticas y visibles sobre la retroalimentación de la voz.

Introducir al paciente a una retroalimentación simultánea. Para esta práctica, es posible utilizar cualquier diseño de amplificación.



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12. Fonación en inhalación.

Se solicita al paciente que produzca un sonido inspirando.

Al lograr sonido claro poco a poco se va a patrón normal de fonación en espiración.

Se aplica en disfonías de conversión o de hiperfunción vocal.



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El clínico debe explicar el método al paciente o simplemente demostrarlo.

Luego de demostrar varias veces del paso anterior, el terapeuta dice “ahora combinaremos la voz de inhalación con una voz de espiración”.

El paciente emite una fonación de inhalación varias veces. El clínico reitera la fonación combinada de inhalación y exhalación.

Luego debe pasar a voz netamente en espiración.



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13. Entonación. (Cambios tonales)

• Modulación del tono durante la fonación.

• Se ha comprobado que los pacientes de la clínica vocal tienen una voz muy monótona.

• Esto se puede realizar a través de variados software.

• Generalmente, se trabaja después de haber logrado el tono óptimo.



facilitadoras


Escuchar la voz grabada del paciente, estableciendo contraste entre ella y otras muestras con excelente variación de tono.

Se comienza trabajando con desvíos inflexionales hacia abajo y hacia arriba de la misma palabra, exagerando el comienzo de la extensión del cambio de tono.

El paciente debe practicar la introducción de los desvíos de tono en distintas palabras de una oración.

Por último se registra la lectura oral y la conversación analizándolas críticamente.



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14. Resonancia, localización de la voz en resonadores.

Se pueden nombrar sonidos nasales continuos, sostenidos o en ascenso o descenso de la escala musical, según posibilidades del paciente. Se aplica a todo tipo de problema vocal y voz normal.



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Procedimientos del enfoque:

El paciente debe observar la actividad o pasividad de comportamiento de boca abierta, a través de verse al espejo o en una grabación de vídeo.

Luego, debe desarrollar conciencia de apertura oral al escuchar. El paciente debe reconocer la posibilidad de fonar con los dientes y labios ligeramente separados.

Producir sonidos, palabras y frases con fonemas nasales.

Con la cabeza agachada y la quijada abierta pronunciará “aes”. Con el fin de establecer la apertura oral.

El paciente debe aprender a reconocer cuando su boca está tensa, cerrada o no.



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15. Entrenamiento de la respiración.

Es la basa para cualquier voz hablada y cantada, tanto en voz normal como patológica. Es importante sensibilizar zona costodiafragmática.



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Implementación del suspiro como “respiración del bienestar”.(inhalación profunda y exhalación con boca abierta)

Inhalación rápida y exhalación lenta (en 5 tiempos que se pueden incrementar según capacidad del individuo) Se debe evitar sobresfuerzo.

Tiempo de fonación máxima para el fonema “a”, partiendo con 5 segundos, incrementando hasta llegar a 20.

Practicar inhalaciones rápidas entre frases y oraciones, respirando profundamente.

En cantantes, actores y conferenciantes se debe realizar lo siguiente:- Concientizar sobre la importancia de una buena postura.- Enseñar respiración abdominal- diafragmática.



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V. Conclusiones

Reeducación Vocal Jackson Menaldi/ Conclusiones

Base del enfoque terapéutico.

Aplicación de técnicas a distintas patologías.

Conocimiento de las técnicas facilitadoras de la emisión.

Referencias Bibliográficas Jackson Menaldi, La voz normal. Edit.

Panamericana. Jackson Menaldi, La voz patológica.

Edit. Panamericana. www.chechin.com.ar

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