8 14 2007 anatomía globo ocular b

por Graciela Libertad Dixon 10 Semestre

Apuntes Dr. Rolando Chanis 14 de agosto de 2007 Segunda parte

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Anatoma del Ojo - 2 parte

Segmento anterior

Va desde el cristalino hacia delante.

Tiene 2 cmaras: o Cmara anterior: delimitada por la parte posterior de la cornea,

el iris y la cpsula anterior del cristalino. o Cmara posterior: est por detrs del iris, luego va el cristalino y

el cuerpo ciliar. Detrs est el humor vitreo. Segmento posterior

Est delimitado por el cuerpo ciliar y el cristalino, hasta el humor vitreo. del cristalino hacia atrs.

Humor vitreo

El humor vitreo se forma cuando el ojo est bien chico (estado embrionario) y a medida que el nio crece el ojo tambin hasta aproximadamente los 12 aos de edad.

Como el humor vitreo est formado, el espacio se va rellenando con el humor acuoso. El humor vitreo no debe pasar a la cmara anterior (es patolgico). En condiciones normales las znulas hacen un diafragma que impide el paso. En la subluxacin del cristalino puede haber paso de humor vitreo en la cmara

anterior1 tapn en la pupila humor acuoso no pasa atrs glaucoma secundario.

Humor acuoso

Es un lquido que nutre el globo ocular. Se produce por un proceso similar al que ocurre en los

glomrulos, pero ocurre en los procesos ciliares del cuerpo ciliar.

Una vez producido pasa a la cmara posterior y adems llega al segmento posterior. Lo que va quedando del humor acuoso va hacia atrs, porque el ojo debe mantener una cierta turgencia o presin intraocular. Si est muy suave, va a ser muy friable y se pierde la visin. Si est muy duro daa las estructuras intraoculares e igual se pierde la visin.

Es muy similar al plasma (sin clulas ni plaquetas). El ojo tiene que tener estructuras transparentes para que la luz pase, as que no puede haber sangre dentro del globo ocular. Cualquier cosa que produzca una hemorragia2, significa que el paciente pierde la visin inmediatamente.

El humor acuoso pasa por la pupila a la cmara anterior. Sale por el ngulo de la cmara anterior (entre la

crnea y el iris)3, luego pasa por una malla trabecular (alrededor de todo el globo ocular) para drenar al canal de Schlemm4. De ah por los vasos epiesclerales perioculares a la circulacin venosa, para finalmente drenar en los senos cavernosos.

El lquido que se produce en el globo ocular est entrando, pero tiene que salir tambin. Si por cualquier razn entra ms de lo que sale ocurre lo siguiente:

1 Para que eso ocurre tiene que haber pasado la pupila. 2 Ejemplo: una ruptura de la retina en que se rompe un vaso; retinopata diabtica, hipertensin, etc. 3 Puede ser totalmente abierto o bien estrecho 4 Tambin alrededor de todo el globo ocular.



2

Presin compresin de las estructuras intraoculares compromiso de la microcirculacin5 prdida de

fibras nerviosas y clulas ganglionares prdida de campo visual. Glaucoma crnico simple: el paciente empieza a perder campo visual, pero como un ojo sobrepone al otro no se da cuenta. Cuando llega a la consulta ya ha perdido la visin central.

Retina

La retina es una estructura muy ordenada. En el globo ocular podemos ver, en el segmento posterior, lo siguiente:

o Porcin posterior

Nervio ptico rea macular:

- En el centro de la regin macular encontramos la fovea y en el centro de ella la foveola.

- Esta parte de la retina tiene una estructura completamente diferente desde el punto de vista de los elementos neuroreceptivos.

o Porcin ecuatorial o Porcin perifrica: parte ms anterior de la retina.

Elementos neuroreceptivos y su distribucin: o Los bastones son elementos neuroreceptivos que reciben luz y

mandan un impulso; ellos no son capaces de ver colores. Son las clulas que ven de noche. Cuando uno entra a un lugar oscuro al principio no ve nada, pero despus de 15-20 min. se puede ya funcionar6.

Miopes: ojos muy grandes, se separan ms los elementos receptores y disminuye la capacidad resolutiva, adems el individuo tiene mayor dificultad para ver en la oscuridad (le cuesta ms adaptarse).

o Los bastones estn por toda la retina e inclusive llegan a parte de la regin macular.

o En la periferia hay menos bastones por cada rea, mientras que en el rea central hay ms bastones por cada rea, y en el rea macular comienzan a desaparecer.

o En cambio los conos dentro del rea macular son muchos en la fovea central y perifricamente hay una menor densidad.

o Perifricamente varios bastones van a dar origen a una sola fibra nerviosa.

Las fibras nerviosas viajan en una forma muy ordenada; van en arcadas, porque no pueden pasar encima de la mcula (no veramos bien).

Cada fibra nerviosa la forman un nmero determinado de elementos neuroreceptivos. A medida que nos acercamos a la foveola disminuye el nmero de elementos neuroreceptivos que dan una fibra, hasta llegar a la foveola donde cada bastn o cono va a una clula ganglionar y da una fibra nerviosa individualmente7. Con esto se logra aumenta la capacidad resolutiva, por eso la fvea es la que nos da 20/20.

5 Esto es ms sensitivo a nivel de la papila. 6 Hay una acomodacin de los elementos neuroreceptivos. 7 Mientras que perifricamente varios bastones van a una fibra nerviosa (de 1 cel gangluonar).



3

Campo visual y Va ptica

**La retina inferior ve el campo superior, la retina nasal ve el campo temporal, y

viceversa**

Alteraciones en el Campo Visual

Escotomas: isla de ceguera dentro de un campo de visin. Ejemplos: escotoma central izquierdo, sera por una degeneracin macular del ojo izquierdo. Pueden haber escotomas temporales, nasales, escotoma superior nasal, escotoma inferior temporal, etc. Alrededor del escotoma hay visin.

Opsias: o Hemianopsia: p.ej. hemianopsia temporal derecha perdi la mitad temporal del campo derecho. o Defecto altitudinal: superior e inferior (derecho o izquierdo). La mitad de arroba o la mitad de abajo.

Ejemplos: defecto altitudinal inferior derecho, defecto altitudinal superior izquierdo (figura), etc.

o Cuadrantanopsia: p.ej. cuadrantanopsia superior temporal izquierda, cuadrantanopsia superior bitemporal, etc.

Respuesta Pupilar Mecanismo8: la luz entra por la pupila el estmulo llega a los ncleos del 3er par, que enva una respuesta

dicindole al iris que se contraiga.

Clasificacin: o Directa: cuando la luz entra en el ojo (estimulo directo) la pupila se contrae. o Consensual: estimulo en un ojo produce respuesta tambin en el contralateral. o A la acomodacin: al tratar de enfocar algo cercano las 2 pupilas se contraen y al ver algo ms lejano

sin tratar de leer se dilatan un poco. o Al dolor: dolor produce dilatacin.

8 Explic una parte con un dibujo. En la Fig. 9.1 se entiende mejor.



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Va ptica

Nervio ptico

Quiasma: aqu se decusan las fibras nasales. Responsable de la respuesta consensual.

Cintillas Cuerpos geniculados laterales.

Radiaciones pticas. Corteza occipital. Otra cosa que entra en juego son los ncleos del 3er par porque a

nivel mesenceflico el cuerpo geniculado lateral enva fibras9 al ncleo pretectal y cada ncleo pretectal enva a ambos ncleos de Edinger-Westphal10. Luego por el 3er par va la seal que hace que el iris se contraiga.

Patologas asociadas

Seccin completa del N. ptico derecho: Campo visual: ojo derecho no hay; ojo izquierdo normal. Respuesta pupilar directa: derecha no hay; izquierda normal.

Respuesta pupilar consensual: derecha11 se conserva; izquierda no hay.

Adenoma de hipfisis: en la silla turca est la hipfisis, adenoma compresin del quiasma ptico

(desde abajo)12 cuadrantanopsia superior bilateral. Recordar que esto hay q asociarlo siempre a lo que tiene el paciente; el pt llega no porque perdi campo visual sino por cefalea, causado por la presin del tu sobre el tentorio. El pt adems va a tener alteraciones hormonales significativas13. Usualmente las respuestas pupilares son normales (quiz un poco disminuidas).

Aneurisma del polgono de Willis - comunicante anterior

derecha14: viene de adelante hacia atrs y comprime las fibras nasales del nervio ptico derecho (campo temporal) hemianopsia temporal derecha. Adems de esto suele haber compromiso del 3er par.

9 De aqu en adelante lo explic en el tablero (no se escucha) as que lo saqu del libro (Ophthalmology Textbook Atlas, G.Lang, 2nd ed). 10 Son ncleos cercanos a los del 3er par, responsables de las funciones autonmicas del mismo (reflejo pupilar, etc.) 11 Si iluminamos el ojo izquierdo! Recordar que la va eferente es por el 3er par, que est normal. 12 Como viene desde abajo (en el centro) afecta las fibras que se decusan, que corresponden a la retinas nasales (campo temporal superior de c/ojo). 13 Alteraciones mamarias en las mujeres, prdida de la libido en hombres, prdida del vello corporal, acromegalia (si se afecta la

hormona de crecimiento). 14 Ms comn.



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En el 3er par craneal las fibras pupilares van en la periferia (por regla general)puede haber paresias. En el caso del 3er par derecho15 el pt va a presentar el ojo hacia fuera y hacia abajo, ptosis palpebral. El pt llega porque ve doble. Cuando es por problemas

metablicos (DM, etc.) o crisis hipertensiva, es en la parte ms profunda del 3er par y se

conserva la fx pupilar. Si es por algo compresivo (expansivo)16, se comprometen las fibras

pupilares primero. CONCLUSIN: aneurisma del polgono de Willis buscar paresia del 3er par (ptosis + ojo desviado) y respuesta pupilar anormal.

Placa ateromatosa de la arteria cartida derecha: compresin compromiso de las fibras temporales del ojo derecho prdida del campo nasal derecho17 hemianopsia nasal derecha.

Obstruccin de la a. cerebral media (con infarto de esa rea) malformacin

venosa que compromete las fibras de ese lado: compromiso de las fibras nasales del ojo derecho (campo temporal) y las temporales (campo nasal) del ojo izquierdo.

Campo visual: hemianopsia homnima derecha.

Respuesta pupilar directa: derecha conservada; izquierda no hay. El reflejo pupilar directo se conserva contralateral mas no en el lado afectado (cintilla comprometida con las fibras temporales de ese lado).

Respuesta pupilar consensual: la derecha se conserva mas no la izquierda (las fibras nasales derechas no llegan al ncleo izquierdo).

Tu que se lleva el cuerpo geniculado lateral + 3er, 4 y 5 par (derechos)18: Campo visual: hemianopsia homnima izquierda19.

Respuesta pupilar directa: derecha no hay; izquierda conservada. Respuesta pupilar consensual: derecha no hay; izquierda conservada.

Trombosis de la arteria basilar20: se fueron las 2 cortezas occipitales las respuestas pupilares se conservan porque ya la va eferente pupilar (refleja) pas (no tiene nada que ver all atrs), pero el pt est ciego (completamente). Sndrome de Anton21, el pt niega su ceguera, hay inclusive problemas de comportamiento.

22Lesin en la retina derecha superior por trombosis de la arteria retinal: Campo visual: defecto altitudinal inferior del ojo derecho. Respuesta pupilar: derecha e izquierda normales.

Meningioma del piso de la rbita derecha23: Campo visual: defecto altitudinal superior derecho.

Respuesta pupilar directa: derecha e izquierda normales.

Respuesta pupilar consensual: respuesta de Marcus-Gunn24 en el ojo derecho; ojo izquierdo normal.

15 Recordar que se afectan todos excepto el recto lateral y el oblicuo superior. Tambin inerva el prpado. 16 Buscar tumor o aneurisma. 17 Dependiendo de la magnitud adems habr alteraciones pupilares o no. 18 Tumor pontino, trombosis de la a. cerebral media o hemorragia. 19 Se llev las fibras temporales del ojo derecho y las nasales del ojo izquierdo. 20 Puede ocurrir en una policitemia o algo as. 21 Es una forma de anosognosia en la que una persona que presenta ceguera parcial o total niega padecer deficiencia visual alguna, a

pesar de que dicha ceguera sea clnicamente evidente. Mosby. 22 De aqu hacia abajo son ejemplos de clases viejas. 23 Afecta las fibras inferiores del n. ptico porque compromete la rbita y canal ptico derechos?.



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Craneofaringioma: comprime de arriba hacia abajo comprometiendo las fibras nasales superiores. Afecta las fibras pupilares y se acompaa de paresia del 3er par.

Campo visual: cuadrantanopsia inferior bitemporal.

Respuesta pupilar directa: conservada en ambos ojos? [no sale en apuntes viejos]. Respuesta pupilar consensual: ausente en ambos ojos? [no sale en apuntes viejos].

Otros datos interesantes Es normal dormir con los ojos abiertos?

NO! Cuando uno duerme debe cerrar los ojos y adems hay el fenmeno de Bell los ojos se vuelven hacia arriba.

El problema con dormir con los ojos abiertos es que el prpado no cubre la crnea y esta se seca. La cornea es una estructura muy delicada y la capa de lgrimas es importantsima para su bienestar; debe mantenerse bien hmeda e hidratada.

El ojo produce constantemente lgrimas y son de dos tipos, una es la lgrima que se produce cuando a uno le cae algo irritante en el ojo (humo, polvo, etc.); esta es una lgrima abundante que sirve para lavar el ojo. El otro tipo de lgrima es producida constantemente por las glndulas lacrimales y algunas accesorias que estn en la conjuntiva por debajo del prpado; cuando uno parpadea lubrica el globo ocular como si fuera un limpiaparabrisas (solo que lubricando y no limpiando).

Al dormir el ojo sube y cuando uno duerme bien los movimientos del REM estn presentes lo que ayuda a lubricar el ojo, si no hay un buen movimiento el prpado se puede pegar a la crnea (porque se reseca).

Si el prpado no cierra del todo, una parte de la crnea queda expuesta, se seca y cuando el prpado regresa se puede pegar a la crnea.

La resequedad de la crnea produce sntomas, hay una sensacin de brusca o de cuerpo extrao y un ardor en los globos oculares. Adems el paciente se queja de que cuando sale por la maana el sol le molesta y despus de un rato deja de molestarle.

Las personas que duermen con los ojos abiertos deben evitar abanicos que les den directo en la cara y deben hidratarse muy bien.

Qu son las lgrimas de cocodrilo?

Se usa esta expresin porque el cocodrilo llora para lubricar la comida que est masticando, cuando est fuera del agua.

Algo similar ocurre en las personas que han tenido una parlisis facial, cuando se regeneran las ramas del VII par craneal, que son las que inervan normalmente a la glndula lacrimal.

Entonces cuando la persona mastica se estimula el aparato lacrimal y empieza a llorar.

*Leer para la prxima clase:

Anexos (estructura del prpado)25 Sistema lacrimal26

24 Dilatacin paradjica de las pupilas durante el examen oftalm. en respuesta a un estmulo visual aferente. En una habitacin oscura, el rayo de luz se mueve de un ojo a otro. Normalmente se produce miosis (reflejo consensuado), pero en el ojo afectado el reflejo directo

es ms dbil que el consensuado, de ah que ambas pupilas se dilaten. (Mosby) 25 Ver p.17 del Ophthalmology Textbook Atlas, G. Lang, 2nd ed., 2007. 26 Ver p.49 del Ophthalmology Textbook Atlas, G. Lang, 2nd ed., 2007.

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