Pólipos colonicos y síndromes de poliposis

Dr. Danilo Ureña

• Un pólipo gastrointestinal es una masa diferenciada de tej. que protruye hacia la luz del intestino

• Los pólipos colonicos se dividen en 2 grupos :

1) Neoplásicos : adenomas y carcinomas

2) No neoplásicos : hiperplasicos, mucosos, juveniles

Pólipos neoplásicos

Adenomatosos :

• Son tumores epiteliales neoplásicos benignos pediculados cuando están unidos a una base angosta y sesiles unidos a una base amplia o un pediculo pequeño o sin el

• La evidencia neoplásica se evidencia en el ex. histológico en la arquitectura glandular

OMS

Clasificación de los adenomas

• Tubulares : si el 80% de las glándulas es tubular ramificado (80-86 %)

• Vellosos : 80% de glándulas vellosiforme (3-16%)

• Tubulovellosos 8-16%

Todos los adenomas colorectales son displásicos

La displasia se puede dividir :

• Leve : núcleos hipercromaticos ,agrandados y alongados, las glándulas se vuelven más numerosas

• Moderada : núcleos estratificados , pleomorfos y prominentes, aumento de la acumulación glandular

• Severa : mayor estratificación y pleomorfismo nuclear, núcleo más numerosos y prominentes y acumulación glandular extrema

• Actualmente se prefiere clasificar en displasia de bajo grado (leve y moderada) y alto grado (severa y carcinoma in situ )

• El carcinoma in situ es una proliferación celular intracriptica, mientras que la membrana que rodea la glándula está indemne

• Si se extiende más allá de la lamina se denomina carcinoma intramucoso

• Ambos se denominan no invasores

• Cuando el foco de cels neoplásicas se disemina a través de la muscular de la mucosa es un carcinoma invasor

Adenomas

De acuerdo a su tamaño : • Menores de 1 cm• Entre 1-2 cm• Mayores de 2 cm

Los mas grandes son más frecuentes en los segmentos colonicos distales

• Se incrementan en funcion de la edad

• Los pólipos diminutos (>5mm) no tienen significación clínica

• 30-50% son adenomatosos

Hay 3 características para medir el potencial maligno del pólipo adenomatoso :

1) Tamaño 2) Tipo histológico3) Grado de displasia • Mayor tamaño, mayor vellosidad histológica y

mayor grado de displasia mayor potencial maligno

Variedades de adenomas

Adenomas planos :

• Es por completo plano o algo sobreelevado o tener una depresión central

• Pueden pasar inadvertidos por lo que se usa cromatografía (colorantes en aerosol)

• Son menores de 1 cm

• Suelen ser múltiples

Adenomas aserrados

• Se denominan pólipos hipreplasicos-adenomatosos mixtos

• Se caracterizan por criptas colonicas en forma de dientes de sierra

Cripta aberrantes

• Son focos pequeños, sobreelevados que aparecen dentro de una mucosa normal

• Adenomas

Histopatogenesis• Se cree que los pólipos provienen de un fracaso en paso (o

varios) en el proceso normal de la proliferación y muerte celular

• La aberración inicial ocurre en una sola cripta colonica y luego se expande

• Se generan glándulas adenomatosas

• El tipo histológico lo determina la reacción del parénquima subyacente

• En los adenomas la proliferación mesenquimatosa es mínima y se desarrollan plieguies epiteliales contra una resistencia capilar que limita el tamaño del pólipo

Los vellosos tienen mayor proliferación mesenquimal por lo que tienen proyecciones mas largas y son pólipos mas grandes

• La mayoría o todos los canceres de colon se originan dentro de adenomas antes benignos

• Se ha relacionado el oncogen k-ras sufre mutaciones que le confiere la capacidad de transformar celulas

• Hay perdida de la funcion de los genes supresores tumorales en los cromosomas 5q, 17q y 18q que es esencial para la tumorogenesis colorectal

Vía de carcinogenesiss colonica

Consta de 2 estadios generales :

1) La formación del adenoma o iniciación

2) Progresión del adenoma a carcinoma o progresión del tumor

• Otra vía imp. es la mutación en cualquiera de las enzimas que controla el proceso de reparación de base de DNA

• Se cree que todos los adenomas provienen de una perdida inicial de la de la función del gen APC

• El desarrollo de adenomas precede a los carcinomas en 5-10 años

Epidemiología • La prevalencia de los adenomas es afectada por 4

factores principales :

El riesgo intrínseco del cáncer de colon en la población

La edad : > 60 años Se asocia con mayor prevalencia de adenomas,

grados mas severos de displasia, y tamaño mayor del adenoma

3) Sexo : > en hombres que en mujeres• 4) Antecedentes familiares de ca colorectal También se correlaciona con el nivel

socioeconómico

Distribución anatómica

• Se distribuyen de manera uniforme el colon y recto

• Los grandes son de predominio distal que es donde aparecen la mayoría de ca de colon

• Los sintomáticos son de predominio izquierdo

En px mayores de 60 años tienen gral/ ubicación proximal

Factores de riesgo para susceptibilidad a los adenomas :

Dieta

• Exceso de grasa • Consumo de alcohol• Obesidad • Tabaquismo

Estudios:• han demostrado que la aspirina y los AINES reducen

la carcinogenesis colonica • Suplementos de calcio produce una dism. de un 15%

Efectos protectores :

• Las fibras , vegetales y carbohidratos

• Aumento de la act. física

• Gran consumo de folatos

Trastornos asociados

Uterosigmoidostomias :

• Se desarrolla en 29% de los px

• Se desarrollan adenomas después de 2-38 años del procedimiento

• Las lesiones son 2rias a la generación de N-nitrosaminas a partir de aminas urinarias en presencia de flora fecal

Acromegalia :

• Se relaciona especial/ con acromegálicos jóvenes y con estigmas cutáneos

• se cree que se debe a aumento de niveles de la hormona de crecimiento

Bacteriemia por S. bovis :

• Los antígenos de la bacteria en la pared celular aumenta la expresión de marcadores asociados con la carcinogenesis

Trastornos asociados

Estigmas cutáneos :

Especialmente en el tronco y axilas

• Aterosclerosis y colesterol

• Cáncer de mama

• Colecistectomia : el aumento de ácidos biliares incrementa la act. proliferativa de la mucosa del colon

Diagnostico de pólipos adenomatosos

Mx clínicas

• La mayoría son asx o con sx inespecíficos

• Proctorragia oculta o evidente

• Los adenomas son poco rígidos lo que permite la integridad del epitelio y sangrados intermitentes que no causan sangre oculta ni anemia

• Constipación o dism. del diámetro de las heces

• Dolor tipo colico en abdomen inferior • Diarrea y flatulencia

El síndrome de diarrea secretoria

• Se presenta en px con adenomas vellosos que pone en peligro la vida del px

• Es causado por tumores mayores de 3-4cm ubicados en el recto o rectosigmoides debido a la poca absorción de agua y electrolitos

• Sangre oculta en heces : solo es positiva entre 20-40% de los px especial/ con adenomas > de 1cm y distales

Sigmoidoscopia : • La detección es 3 veces mayor con instrumentos

flexibles de 60cm que con rígidos

Enema de bario: • La detección va a depender del tamaño del adenoma • Adenomas < 5mm : 32%• 6-10 mm : 53%• >10 mm : 48%• Una fuente común de error es la limpieza inadecuada

Colonoscopia

• Posee mayor precisión diagnostica y precisión terapéutica por lo que se considera el estándar de oro

• Se pueden pasar inadvertidas lesiones en los angulos o detrás de los pliegues sobre todo los menores a 8 mm

Otros métodos mas modernos :

Colonoscopia virtual :

• Es un método de imágenes donde se observa el colon preparado e insuflado con aire

• Identifica 91-100% de los pólipos

Se han desarrollado fibra óptica compatible con el endoscopio que permite usar iluminación láser

• El espectro emitido por los pólipos adenomatosos es diferente al pólipo hiperplasico y la mucosa normal

Manejo del pólipo adenomatoso

• La exeresis total del pólipo es es el único método para proveer un diagnostico histológico preciso

• Los pólipos grandes pueden requerir exeresis en trozos

• Inyectar solución fisiológica en la base del pólipo puede ayudar a la reseccion endoscopica completa

• Debe hacerse colonoscopia de 3-6 meses para documentar que la exeresis fue completa

• Si un pólipo no se puede eliminar por completo luego de 2-3 sesiones endoscopicas debe se recomienda tx Qx

Manejo del pólipo maligno

• Un pólipo maligno designa un adenoma en el cual un foco de carcinoma invadió mas allá de la muscular de la mucosa y dentro de la submucosa

• La mayoría de estas lesiones se trata de forma adecuada con polipectomia endoscopica

• Alrededor de 10% de los px experimenta una evolución adversa como ca residual en la pared intestinal o ganglios linfáticos

• Puede ser difícil identificar invasión vascular por lo que se recomienda el uso de tinciones

• Para valorar si la polipectomia por via endoscopica es adecuada es importante determinar si hay invasión submucosa

• Cuando la invasión del intestino está comprometida por cáncer la probabilidad de evolución adversa supera la mortalidad operatoria por lo que debe hacerse exeresis Qx

La polipectomia endoscopica es adecuada :

En adenomas que contengan carcinoma in situ

Adenomas pediculados que albergan ca invasor bien diferenciado o moderadamente diferenciado

Carcinomas polipoides no complicados

Se indica reseccion Qx en los que el carcinoma invasor :

Está poco diferenciado

Compromete canales tapizados por el endotelio (vasos linfáticos y sanguíneos)

Se extiende a 2 mm o por dentro de 2 mm del margen de la polipectomia

Compromete la submucosa de la pared colonica (incluidos todos los adenomas sesiles)

• El Tx debe ser individualizado de acuerdo con la condición del px y los deseos de este

• En los px sin exéresis Qx debe darse seguimiento endoscópico

Tasas de recurrencia

• 5-15% 1 año • 20% 5 años después de la polipectomia • 50% después de los 15 años

• La presencia de numerosos adenomas iniciales es un importante predictor de la recurrencia posterior

• La recurrencia clínica mas imp. es la presencia de un adenoma con anatomía patológica avanzada (AAA)

• En px con alto riesgo se debe hacer endoscopia a los 3 años y de bajo grado a los 5 años

Pólipos no neoplásicos

• Incluye los pólipos hiperplasicos, mucosos, juveniles, los de Peutz-Jeghers e inflamatorios

Pólipos hiperplasicos

• Es el pólipo no neoplásico más frecuente en el colon • Suelen ser pequeños (< 5 mm) y son de predominio

distal

• Los pólipos hiperplasicos esporádicos se consideran con escaso o nulo potencial maligno

• La prevalencia es de 9-10% en px asx mayores de 50 años

Manejo

• Como no se puede distinguir de los neoplásicos se deben resecar

Pólipos mucosos

• Aquí la submucosa posee tej. normal sobreelevado que la cubre

• No tienen significado clínico

Pólipos juveniles

• Son tumores mucosos formados por un exceso de lamina propia y glandulas quisticas dilatadas

• Parecen lesiones adquiridas que aparecen entre 1-7 años de vida

• En ocasiones aparecen en adultos

• Suelen ser únicos y miden entre 3 mm y 2 cm suelen caerse de forma espontánea

• Cuando son únicos casi no poseen potencial maligno pero los múltiples pueden desarrollar cáncer

Pólipos de Peutz-jeghers

• Es una lesión hamartomatosa

• Se caracteriza por epitelio glandular sobre una base de tej liso bien desarrollado contiguo a la muscular de la mucosa

• Los pólipos son numerosos

• Los sx extraintestinales ayudan a su diagnostico

Pólipos inflamatorios (seudopólipos)

• Aparecen en la fase regenerativa y de cicatrización de la inflamación

• Las lesiones suelen ser grande y solitarias e imitar una masa neoplásica

• Suelen aparecer en : colitis ulcerosa, enf. de crohn , colitis amebiana , esquistosomiasis

• Aparecen sobre todo en el ileon , pueden ser grandes y causar invaginación

Otras lesiones submucosa

• Toda lesión debajo de la mucosa colonica puede elevar el epitelio suprayacente y producir un aspecto polipoide

Se puede observar en :

• Polipos linfoides benignos • Linfoma maligno tipo MALT• Lipomas • Tumores carcinoides • Neoplasias metastasicas • Leiomiomas • Fibromas • Neurofibromas • Hemagiomas • Endometriosis

Síndromes de poliposis gastrointestinal

• Representa la presencia de numerosas lesiones polipoides en todo el tracto gastrointestinal

• La mayoría son hereditarios y se asocian con cancer de colon

Síndromes de poliposis hereditaria

• Incluyen varias afecciones caracterizadas por el desarrollo de grandes cantidades de pólipos adenomatosos en el colon

• Incluye : sind. de Gardner , poliposis colonica adenomatosa atenuada (PCAA) ,sind. de Turcot

Poliposis adenomatosa familiar (PAF)

• Poliposis adenomatosa más frecuente

• Enf. Autosomica dominante

• 80-100% penetrancia

• Prevalencia 1en 5,000 a 1 en 7,500

• Se hereda por alelo APC mutado de línea germinal del padre afectado y se desarrollan adenomas cuando el segundo alelo del padre no afectado sufre una mutación o se pierde.

Mx Cx:Características colonicas:• Desarrollo progresivo de cientos a

miles de pólipos en el intestino grueso• Si no se reseca el colon el ca de colon

es casi inevitable• Px que heredan el gen de PAF suelen

ser asintomáticos hasta la pubertad; la edad promedio de aparición de pólipos es a los 25 a

• 90% de casos se identifica a los 50 a

• Comienza en px mas jóvenes con escasa cantidad de pólipos y el número aumenta en forma progresiva y se llena de adenomas en toda su longitud

• El examen histológico del colon revela adenomas microscópicos

• Los tumores tienden a ser mas numerosos en los casos sintomáticos que en los familiares asintomático

• La mayoría de pólipos es <1 cm

Pólipos y canceres gastrointestinales altos

• Al haber una mutación del APC los tumores se suelen desarrollar en otros órganos

• En casi todos los px hay pólipos en tracto GI alto (estomago e ID)

• La mayor parte de pólipos gástricos son no neoplásicos

• Los adenomas gástricos son infrecuentes (5%) afecta mayormente el antro

• Adenomas duodenales aparecen en 60-90% de px con PAF

• Hay tendencia a los adenomas obstruir el sist. De drenaje pancreático o biliar y producir pancreatitis

• 50-85% desarrolla cambios en ampolla de Vater

Características extraintestinales:

• Antes las poliposis intestinales con crecimientos extraintestinales benignas se consideraba sind. De Gardner

• Esta es una enf. Familiar compuesta por poliposis GI y osteomas asociados a tumores benignos en tejidos blandos y otras mx extraintestinales

• El sind de Gardner y PAF son manifestaciones variables del gen APC

• Anomalías óseas como osteomas de la mandíbula ,cráneo y huesos largos y anomalías dentarias como dientes supernumerarios

• Más de 90% px con sind. de Gardner presentan lesiones pigmentadas en fondo de ojo (hipertrofia congénita del epitelio retiniano pigmentario-HCERP-)

• Tumores desmoides: es fibromatosis mesentérica difusa que es complicación grave de sind. de Poliposis adenomatosa

• Los tumores desmoides se observan en 4-32% de px y son segundos en frecuencia luego de carcinoma metastático

• Pueden aparecer otros tumores como son quistes epidermoides, fibromas y lipomas

DIAGNOSTICO Y SCREENINGDIAGNOSTICO Y SCREENING

• Px con PAF pueden tener síntomas inespecíficos como hematoquecia, diarrea y dolor abdominal

• La clave para el dx y manejo es identificar el individuo presintomatico con la búsqueda de dx en familiares de px afectados a través de colonoscopia o enema de bario con contraste y aire

• La sigmoidoscopia es un screening adecuado

• Presencia de mas de 100 pólipos y confirmación de que son adenomas establece el dx de PAF y no se hace otro estudio excepto para descartar carcinoma

• Según estudios pasan aprox. 10 año entre aparición de pólipos y Ca pero no es bueno demorar la cirugías luego del dx

MANEJO DE ENF. COLONICAMANEJO DE ENF. COLONICA

MANEJO QX:

• Única opción de manejo razonable en PAF

• Tx optimo es proctocolectomia total con ileostomia convencional o anastomosis entre bolsa ileal y ano.

MANEJO MEDICO:

• Se realizaron pruebas con vitamina c 3 g/dia en px con PAF sometidos a colectomia subtotal el efecto fue modesto pero no constante

• El calcio tampoco fue eficaz

• Hubo interes por uso de AINE y se demostró que el sulindaco disminuye cantidad y tamaño de adenomas colorrectales en px con PAF. Esto se realizo en px con colon intacto y otros sometidos a colectomía subtotal y anastomosis ileorectal. Pero no los protege al desarrollo de ca y genera efectos colaterales y tiene menos éxito para control de neoplasias GI altas

• El mecanismo del sulindaco se relaciona con la capacidad de inhibir la ciclooxigenasa e interferir en el metabolismo del acido araquidonico

SCREENING DE ORGANOS EXTRACOLONICOS

• Evaluación completa de ID en forma basal • Biopsia de pólipos gástricos

Variedad de síndrome de poliposisVariedad de síndrome de poliposis

Sind de Turcot (glioma-poliposis)

• Es un sind de poliposis familiar con tumores primarios del SNC

• Hay controversias sobre si es de herencia autosómica dominante o recesiva

• Genera/ el diagnostico del tumor cerebral precede el polipo colonico

Poliposis colonica adenomatosa Poliposis colonica adenomatosa atenuada (PCAA)atenuada (PCAA)

• Es una variedad del PAF donde se presentan menos adenomas

• Presentan un patrón de crecimiento plano en vez de polipoide y tienden a agruparse en el colon proximal

• Los canceres colorectales aparecen a mayor edad comparados con la PAF clasica

Síndromes de poliposis Síndromes de poliposis hamartomatosashamartomatosas

Sind. de Peutz-Jeghers

• Es un sind. fammiliar que se hereda de forma autosomica dominante Los px presentan pigmentación mucocutanea , durante la lactancia

• Los depósitos de melanina aparecen en nariz, labios, mucosa oral, manos y pies y en regiones perianal y genital

• Los pólipos pueden aparecer en estomago, ID o colon , pero tienden a ser mas prominentes en ID

• La edad promedio de diagnostico es de 23-26 años

• Se manifiesta con sangrado digestivo alto y perdida de sangre oculta en heces

• Este sind. confiere riesgo para aparición de cáncer en múltiples órganos

Síndrome de poliposis juvenilSíndrome de poliposis juvenil

• Son hamartomas diferenciados que tienden a ser solitarios y estan ubicados en el recto de ninos y en ocasiones en adultos

Se define por uno de los sigtes criterios :

• 10 0 mas pólipos juveniles en el colon • Pólipos juveniles en todo el tracto gastrointestinal • Cualquier cantidad de pólipos juveniles con

antecedentes de de familiares con poliposis juvenil

• En el 20% de los casos aparecen anomalías congénitas de otros órganos

• Hay aparición de cáncer alrededor de los 34 años

• Los pólipos se deben resecar por su tendencia al sangrado y la obstrucción

• Si la cantidad de polipos es poca se puede hacer endoscopicamente, si son numerosos se debe hacer colectomía

• Se deben examinar los familiares asx

Síndromes relacionados con Síndromes relacionados con poliposis juvenilpoliposis juvenil

Enfermedad de Cowden• Aparecen pólipos hamartosos en estomago, ID y

colon

• Aparecen mx extraintestinal como como hamartomas orocutaneos, enf. fibroquistica ca de mama , gota toxica y ca de tiroides

• La característica patognomonica es la presencia de triquelemmomas alrededor de los ojos, nariz y boca

Síndrome de Bannayan-Ruvalcaba-Riley

• Hay poliposis, macrocefalia, retraso mental, y maculas pigmentadas en pene y tiroiditis

Hay además sind. hereditarios infrecuentes de poliposis hamartomatosas como:

• Sind. de poliposis mixta hereditaria • Ganglioneuromatosis intestinal y

neurofibromatosis • Sind. de la familia de Devon : polipos fibroides • Sind. del nevo de cels. basales

Síndromes de poliposis intestinal Síndromes de poliposis intestinal no hereditaria no hereditaria

Sind. de cronkhite-Canada

• Se caracteriza por pólipos gastrointestinales difusos, cambios distróficos en las unas de los dedos, alopecia, hiperpigmentacion cutanea, diarrea, perdida de peso, dolor abdominal y complicaciones de la desnutricion

• Se presenta en px de edad mediana, de forma aguda

• Puede haber focos de epitelio adenomatosos lo que le da un riesgo elevado de carcinoma

• En la mayoria de los px con malabsorción el pronostico es malo porque no hay atx especifico

• Se han intentado esteroides, antibioticos para el sobrecrecimiento bacteriano pero lo mas imp. es el sostén nutricional

Síndrome de poliposis hiperplasica

• Se caracteriza por pólipos hiperplasicos que con frecuencia son multiples ( + de 12), grandes (+ de 1 cm) y tienen aspecto dentado

• Los px con pólipos con estos polipos en colon derecho muestran riesgo elevado de desarrollar cáncer proximal