53252650 taller 1 psicoterapia integracion

7/29/2019 53252650 Taller 1 Psicoterapia Integracion

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DESARROLLO DE CONTENIDOS:

y Nombre del TallerPSICOTERAPIA PSICOANALITICA DE PAREJA

y Propsito del Tallero Identificar los objetivos de la psicoterapia psicoanaltica de parejao Establecer las dimensiones a evaluar en la PPPo Determinar las caractersticas clnicas del trabajo de pareja

y Contenidos del saber conocera) Experiencia Concreta

Exposicin de casob) Reflexin Activa

Lluvia de Ideasc) Conceptualizacin Abstracta

La terapia psicoanaltica de pareja

Los objetivos de la PPP son:

1. Generar un cambio teraputico en la relacin que permita movilizar y flexibilizar lacolusin de la pareja consultante.

2. Alcanzar un buen conocimiento de si mismo por parte de cada miembro de la parejapara poder entender cmo acta en su relacin.

3. Aceptar y comprender al cnyuge tal como es.

4. Permitir y respetar las reas personales dentro de la pareja.

5. Detectar e interpretar el elemento patgeno juego inconsciente recproco compartidopor la pareja, al cual denominamos colusin.

Las contribuciones tericas y clnicas en el psicoanlisis contemporneo destacan laimportancia del otro en los funcionamientos psquicos del sujeto, en oposicin a lo queStolorow y Atwood han llamado el mito de la mente aislada (1992, pag. 7). Estascontribuciones, no obstante su heterogeneidad, constituyen una perspectiva terico-clnica, la perspectiva intersubjetiva, en la cual el psiquismo es un sistema abierto encontinuidad - discontinuidad con el otro/otros, y la comprensin de las determinaciones yfuncionamientos psquicos se apoya en la consideracin de este sistema abierto sujeto otro/s.


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1.- Algunas definiciones

As como un cuerpo fsico tiene tres dimensiones - alto, largo y ancho-, en todo sucesopsquico podemos distinguir tres dimensiones: intrasubjetiva, intersubjetiva y transubjetiva.

L

a dimensin intrasubjetiva es aquella que se refiere a los funcionamientos internos delsujeto: corresponde fundamentalmente a los procesamientos en la fantasa, mundo interno orealidad psquica, tal como fueron descriptos por Freud. En ellos el otro tiende a serreducido a la condicin de objeto interno y desconocido en su alteridad y autonoma, en eldecir de Piera Aulagnier, el deseo es poder (1977). Los funcionamientos psquicos enesta dimensin tienden a desconocer la bidireccionalidad.

La dimensin intersubjetiva se centra en los funcionamientos que dependen de labidireccionalidad sujeto otros y que, por ende, surgen, se mantienen, refuerzan,evolucionan o desaparecen en virtud de esta bidireccionalidad. Esta dimensin considera alpsiquismo como un sistema abierto que constituye una unidad de funcionamiento con el

otro/los otros del contexto intersubjetivo.La dimensintransubjetiva se centra en la interinfluencia de un hecho psquico con los

cdigos y procesos socio-culturales que, en rigor, forman parte del hecho mismo; analizaesa zona de continuidad interioridad-exterioridad social entre el sujeto y lasrepresentaciones de origen cultural y social en que vive inmerso y estn internalizadas.Intentando aislar con fines expositivos lo transubjetivo podemos decir que est constituidoen lo fundamental por representaciones inconscientes de la cultura y tiende a ser reconocidoen su importancia y autonoma en situaciones extremas (guerras, catstrofes sociales, crisiseconmicas, desempleo generalizado, inmigracin, etc.). En las situaciones estables yfavorables hay una tendencia del psiquismo a negar la incidencia de lo trans en la vidapsquica y sostener convicciones sobre la naturalidad de las instituciones socioculturalesy la normalidad de la sociedad en que se vive, incluida la pareja.

Todo suceso psquico es tridimensional. Una dimensin no existe sin la otra; se trata detres aspectos, tres recortes de un nico suceder; cada una remite a registros del psiquismoque son solidarios aunque heterogneos entre s. No existe entre una y otra dimensin unademarcacin ntida. Al considerar una dimensin se asla una parcialidad y se permite, a micriterio, una mejor comprensin de algunos aspectos de la clnica; esta ventaja en la clnicaes la justificacin ms importante para introducir la idea de estas tres dimensiones.

Se habla, a veces, con la intencin de ser claro, de un predominio de una dimensinsobre otra. Puede decirse, por ejemplo, que en una neurosis obsesiva predomina ladimensin intrasubjetiva, o que en un caso de abuso infantil, predomina la dimensinintersubjetiva. Ahora bien, aunque cada suceso psquico se configura con una diferenterelevancia de cada dimensin, siendo estrictos, es discutible hablar del predominio de unadimensin en un hecho psquico. Acaso puede decirse en el H20 si predomina el hidrgenoo el oxgeno? Lo que se quiere decir al hablar de predominancias es que, desde laperspectiva que momentneamente se asume, la dimensin que predomina adquiere unamayor relevancia en la configuracin del proceso psquico y/o del abordaje teraputico.


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En la descripcin de estas tres dimensiones, la palabra intrapsquico tiene un arrastresemntico que llama a confusin. Las tres dimensiones son intrapsquicas. El psiquismono es exclusivamente intrapersonal o intrapsquico, es abierto e incluye sucesos delotro y de lo trans; vale para l la lgica de la banda de Moebius. Si se asume la idea de unpsiquismo abierto es mejor no utilizar el trmino intrapsquico.

En las palabras intra, inter y trans-subjetivo, el vocablo subjetivo designa lo relativo alsujeto como ser individual o entidad aislable. Lo intrasubjetivo es lo interior al sujeto comoser individual, un espacio ficcionalmente separable, exclusivamente interior: podra serubicado por dentro del contorno del esquema freudiano de El Yo y elEllo. Lo inter nopuede ubicarse en el interior del esquema citado de El Yo y el Ello. Es aquello delpsiquismo que tambin abarca productos del otro; por ende es aquello de lo individual queno es exclusivamente individual, expresin paradojal que refleja una de las perplejidadesde la vida psquica: el sujeto singular consiste en funcionamientos psquicos del otro.

De acuerdo a esta terminologa, lo intersubjetivo y lo transubjetivo incluyenrepresentaciones de un exterior que permanecen en un estado exterior / interior (tipo bandade Moebius) sin que un proceso de internalizacin las reduzca a la condicin deexclusivamente interiores.

Los funcionamientos de la dimensin intersubjetiva son supraindividuales, propios de unpsiquismo abierto, y abarcan sucesos del otro, tradicionalmente descriptos como exteriores.Mantienen su heterogeneidad en el interior de la subjetividad funcionando como cuerposextraos que persisten como tales. El psiquismo del sujeto singular incluye en sufuncionamiento producciones del otro y de la cultura no homogeneizadas por los procesosde internalizacin y que alcanzan el status de representabilidad. Son representaciones:cumplen con lo que Andre Green llama el postulado de la representacin, dando a esteconcepto la mxima extensin posible, siguiendo la huella de su expresin de lo originarioms remoto hasta las producciones ms sublimadas. (pag. 212, en Hornstein y otros).

2.- Articulacin en la clnica de las diferentes perspectivas

La diferenciacin de tres dimensiones en la vida psquica es una manera de concebir elpsiquismo cuya justificacin radica en la utilidad que tiene en el abordaje clnico.

Algunas corrientes psicoanalticas tradicionales -si es que esta denominacin tienesentido-, tienden a jerarquizar el anlisis de lo intrasubjetivo y la operacin clnica en estenivel. En esta perspectiva se da prioridad a lo relativo a los dinamismos, procesos ydeterminaciones psquicas interiores al propio sujeto y no se incluyen otras dimensionescon la suficiente jerarqua. En este tipo de teorizacin es poco considerada la interaccincon los padres en el abordaje clnico del nio y del adolescente, se descuida lointersubjetivo. Igualmente lo transubjetivo no es suficientemente jerarquizado comodimensin eficaz y, por ende, hay problemticas que quedan en tinieblas: violenciafamiliar, violencia social, inmigracin. La perspectiva intrasubjetiva tradicional es vlidae insustituible, pero limitada.


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La perspectiva intersubjetiva estudia privilegiadamente las determinaciones psquicasresultantes de la interinfluencia con un otro u otros, determinaciones que incluyen loexterior al sujeto: el contexto intersubjetivo. Es tambin un punto de vista limitado y laclnica psicoanaltica requiere de la utilizacin complementaria y articulada de lasperspectivas intersubjetiva y transubjetiva con la intrasubjetiva dar cuenta de la

complejidad(Morin,E

.) que nos ocupa.En el anlisis de un sufrimiento amoroso desde la perspectiva intrasubjetiva

tradicional, el paradigma es el del aparato psquico conteniendo conflictos, objetos ydeterminaciones internas. Desde la perspectiva intersubjetiva esta visin debe articularse aotro paradigma: el vnculo, campo relacional en el cual la experiencia psquica de losparticipantes se determina recprocamente. Aqu los conceptos claves son intersubjetividad,vnculo, bidireccionalidad, trama interfantasmtica, ensamble inconsciente. No se trata,en ningn sentido, de ver las perspectivas intra e inter como antagnicas, la tarea es realizarlas articulaciones que den cuenta de la complejidad en juego.

3.-

Conceptos bsicos de la perspectiva intersubjetivaDesde la perspectiva intersubjetiva la premisa fundamental es que la experiencia

psquica y los procesos mentales son el producto de la influencia recproca entre el sujeto yel otro/otros del contexto intersubjetivo.

Un vnculo es, desde la perspectiva inter, la estructura bsica del funcionamiento mental:un espacio de interinfluencia y determinacin psquica, generado por las investidurasrecprocas de dos o ms sujetos cuyos psiquismos son abiertos. Las investiduras deben sersignificativas; si el sujeto y el otro no estn enlazados por cierta satisfaccin pulsional notransitoria, la consistencia de la relacin no alcanza a constituir un vnculo.

El vnculo constituye una estructura o sistema en que ambos miembros guardan entre suna relacin de autonoma relativa y determinaciones recprocas. En virtud del vnculosurgen cualidades del suceder psquico no incluidos en los psiquismos individuales; lainfluencia recproca o bidireccionalidad redefine y modifica lo propio de cada polo,generando fenmenos de creacin y de prdida. Valga la redundancia, un vnculo no es unsubconjunto del aparato psquico freudiano, ni una relacin de objeto internalizada; es uncontexto que incluye al menos dos aparatos psquicos abiertos.

La bidireccionalidades la caracterstica fundamental del psiquismo en el vinculo y en laintersubjetividad: la actividad psquica, conciente e inconsciente, est determinada por lainterinfluencia con el otro. La idea de bidireccionalidad [...]es clave [...] de un modo depensar lo intersubjetivo ... (Vidal Cortinas, R.). Las interpretaciones bipolares son las quemuestran el funcionamiento bidireccional: Cuando lhace esto, talvez sin que ninguno sed cuenta, promueve esta respuesta de ella, que a su vez promueve en l, etc..

La bidireccionalidad reubica en un lugar protagnico de nuestra teora del psiquismouna vieja verdad: toda realidad depende y se define en su contexto; en este caso, el contextointersubjetivo. Cuando un partenaire dice al otro, refirindose a su trabajo, o a su carcterdifcil, o a su mam: "esto es un problema mo", afirma una falsedad o ms exactamente


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una parcialidad, en tanto desconoce la bidireccionalidad y el impacto en el otro y del otro.La bidireccionalidad relativiza y redefine lo mo-tuyo, lo externo-interno, lo motivacional,lo afectivo, lo cognitivo; si se la ignora no pueden entenderse los significados que para unoadquieren las conductas del otro, las respuestas, las propuestas, etctera.

L

a consideracin de la bidireccionalidad como factor activo en los procesos psquicoslleva a una diferente teorizacin de la fantasa y a la introduccin de un nuevo concepto:trama interfantasmtica.

La fantasa, escenificacin imaginaria que al ser teorizada por Freud fue concebidacomo predominantemente determinada por los deseos inconscientes resultantes de laorganizacin pulsional, muestra determinaciones de otra ndole al ser estudiada en uncontexto intersubjetivo. La interinfluencia con otro del presente pasa a ser un factorprotagnico. El sujeto y el otro constituyen una unidad en la que no slo se juegan procesosinternos a cada sujeto, relativamente ajenos a la influencia actual del otro, sino tambinmodelados recprocos de fantasas, sinergias y antagonismos, activaciones ydesactivaciones correlativas; procesos que segn el vnculo y suceder psquico, cobranmayor o menor protagonismo.

El concepto de trama interfantasmtica reformula las concepciones tradicionales defantasa y/o fantasma, centradas en lo intrasubjetivo. La trama inter toma como modelo depsiquismo un sistema abierto con procesamientos en continuidad con el otro; sindesconocer las determinaciones internas, se ubica en las antpodas de las concepcionesreduccionistas para las cuales la fantasa parecera tener una gnesis propia a partir dela pulsin. (Bleichmar, H., pag. 118) La articulacin, discontinuidad y coalescencia dedos mundos fantasmticos constituye una nica trama interfantasmtica.

Una situacin paradigmtica para ilustrar la utilidad del concepto de trama inter es elmundo fantasmtico de un nio y su madre: ambos se influyen y determinanrecprocamente y para entender lo que sucede en un polo debe considerarse lo provenientedel otro. Para cada uno, el otro es un objeto exterior y ajeno y al mismo tiempo interior: unasuerte de cuerpo extrao interior. Entre los dos sujetos, segn la perspectiva y detalle en elanlisis de la trama inter, se ve la coalescencia o la discontinuidad entre las escenasfantasmticas individuales.

El concepto de trama interfantasmtica ayuda a entender mejor muchos funcionamientospsquicos en los conflictos matrimoniales.

Julio y Sara consultan por situaciones frecuentes de violencia excesiva.

Una escena habitual en sesin es que ella relate escenas familiares en que l aparecedesvalorizado como un padre dbil y sin llegada a los hijos; eldiscurso de Sara promueveen l fantasas de impotencia. La respuesta de l son descalificaciones autoritarias quederrumban cualquier fantasa de ella respecto de una femineidad exitosa. Estas situacionesterminan habitualmente en escaladas de agresin recproca.


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Por supuesto, las posiciones subjetivas de ambos se sostienen en constelacionesintrasubjetivas: ella funciona identificada con una madre flica desvalorizante del lugar delhombre y l est identificado con un varn violento, cuya masculinidad se simboliza en unaescasa conexin con el medio familiar e irrupciones agresivas en l. El concepto de tramainterfantasmtica esto es lo que quiero subrayar- agrega a lo anterior la comprensin de las

activaciones y desactivaciones recprocas, las sinergias y antagonismos, los modos fijos deintercambio e interaccin entre ambos (lo que ms abajo se describe como ensambleinconsciente): Ella, desde su lugar omnmodo, activa en l respuestas agresivas y l, con suagresividad, activa en ella una actitud defensiva de soberbia omnipotente. Entre los dosconstruyen un clima vincular sin reposo, que llaman de ataque inminente y que se basa enla sinergia entre ambos de la destructividad. Y en virtud de los ensambles inconscientes elvnculo asegura a los dos no tomar contacto con las dificultades propias en lo relativo a lasexualidad.

La teorizacin del funcionamiento de las fantasas en una trama intersubjetiva permiteentender mejor los crculos viciosos por los que consultan: desvalorizacin ---> impotencia---> autoritarismo ---> madre todopoderosa sin espacio mental para un compaero ---> etc.etc.

Dada la relevancia de la cuestin definir brevemente los principales funcionamientosen la trama interfantasmtica: activacin, desactivacin, convergencia, divergencia,sinergia, antagonismo, modelado recproco, formacin de fantasas.

En un vnculo, el contacto con otro activa en cada uno de los sujetos algunosfuncionamientos y contenidos inconscientes, mientras otros se desactivan (activacin=aumento de la energa de investidura). Todos recordamos, por ejemplo, como algnprofesor estimul (activ) en nosotros algunos funcionamientos, tambin vemos en laclnica como en respuesta a una conducta del otro vivida como injuriante puede suceder laaparicin de una fantasa grandiosa que de otra manera no hubiese surgido.

Desde el punto de vista de las similitudes y diferencias entre las fantasas individuales decada polo en la trama, se dan fenmenos de convergencia fantasmtica tanto como dedivergencia. En cuanto a las convergencias, la coincidencia puede referirse a loscontenidos, matrices, afectos u otro aspecto de la fantasa.

La divergencia consiste en la diferencia entre argumentos fantasmticos, afectos u otroaspecto de la fantasa. Las escenas o contenidos fantasmticos de ambos polos no sonnunca absolutamente idnticas; en la mayor semejanza subsiste entre ambos sujetos lasingularidad. La coincidencia en la convergencia es siempre parcial y macroscpica; en unanlisis microscpico, aparece la divergencia, toda fantasa es singular. En los nivelesmicroscpicos, todo es divergencia. Ambos niveles, macroscpico y microscpico, existeny tienen poderosos efectos.

Las intervenciones en las que se equipara la participacin de ambos polos, se basangeneralmente en el diagnstico de fenmenos de convergencia. Por ejemplo, si se les dice


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que flota entre ambos un clima en que si uno tiene razn, el otro no la tiene ni puedetenerla , es porque en el nivel de anlisis macroscpico hay una convergencia defuncionamientos fantasmticos pendulantes en el eje arrogancia derrumbe (u otrosimilar). Hay convergencia en la pendulacin (y divergencia en los contenidos). Laconvergencia, repito, es siempre parcial y, en este caso, se refiere a este aspecto del

funcionamiento psquico: la pendulacin.En la trama interfantasmtica, tanto entre las fantasas que divergen como entre las que

convergen, se establecen siempre influencias cruzadas e interdeterminaciones de maneraque, en sentido estricto, todo ejerce efectos en la trama inter y en el vnculo. Un ejemplo:un seor tiene una doble vida, una segunda familia clandestina en un lugar del interior delpas al que viaja los fines de semana. Podemos pensar que este conglomerado fantasmticono ejerce efectos en el vnculo y el intercambio con la esposa oficial? Ella puede no saberlopero algo o mucho de este conglomerado, directa o indirectamente, entra en el intercambioy ejerce efectos en el vnculo y en la trama.

Las fantasas de los miembros en la trama interfantasmtica pueden ser sinrgicas oantagnicas. Son sinrgicas cuando, no obstante la singularidad y la divergencia, laenergas de ambas fantasas tienden hacia una direccin parecida y concurrente. Por ej., unapareja negocia inconsciente y concientemente una mudanza y alcanza cierto sinergismo quele permite mudarse. El antagonismo sucede cuando las energas apuntan a direccionessuficientemente diferentes y de efectos neutralizantes: la mudanza se postergaindefinidamente.

Las convergencias y divergencias se refieren a los elementos componentes de la fantasa;las sinergias y antagonismos a las energas y fuerzas resultantes. El antagonismo o lasinergia no dependen de la convergencia fantasmtica. Son habituales divergenciasfantasmticas que resultan sinrgicas en el despliegue de fuerzas. Por ej. puede habersinergia, colaboracin conciente e inconsciente recproca en cuanto a que l se ocupe deltrabajo o ella de los nios aunque las fantasas de cada uno sobre el quehacer del otro osobre los nios sean francamente divergentes.

Lo sinrgico o antagnico se presta a equvocos cuando no se aclara en qu nivel se estutilizando el trmino. Debe referirse a la relacin de potenciacin o anulacin entrediferentes fantasas. Los antagonismos se presentifican en la clnica, segn el nivel deconflicto, como lo no compartido o lo incompatible. Los sinergismos suelen serreferidos como acuerdos o igualdades:en eso somos iguales ( ! ). Los pacientespueden vivir en lo conciente como sinrgicas relaciones que en el nivel inconsciente sonantagnicas o viceversa. Por ej. entre ellos puede haber antagonismo conciente respecto desi la madre de ella debe o no venir a almorzar todos los domingos, lugar excesivo para ly normal para ella. El terapeuta puede, en cambio, descubrir un sinergismo inconsciente:l inconscientemente convoca a la suegra porque se siente dbil para sostener slo l a lafamilia y ella la convoca porque se siente una nena desprotegida. Hay entre ambosantagonismo conciente y sinergismo inconsciente. Para que los trminos sinergia yantagonismo sean tiles debe aclararse el aspecto de la fantasa a que se refieren y si esconciente o inconsciente.


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En cuanto al modelado recproco, cada sujeto, cada polo de la trama interfantasmticaejerce sobre el otro cierta influencia generalmente no intencional. Puede describirse comouna violencia (Aulagnier, P.) que intenta modelar la actividad fantasmtica y depensamiento del otro de acuerdo a las semantizaciones del sujeto y su definicin delvnculo. O bien tratarse de la reverie descripta por Bion (1962), en que una respuesta

emocionalmente continente del otro abre a procesos de simbolizacin y, por ende,remodelacin y (eventualmente) formacin de fantasa.

Los procesos de formacin de fantasa son aquellos en los cuales un polo introducepercepciones, juicios, sentimientos en el psiquismo del otro. La diferencia entre losprocesos de modelado y los de formacin de fantasa no es ntida. Los primeros constituyenuna remodelacin de un existente, los segundos corresponden a la produccin de algo msradicalmente nuevo. El modelo para pensar estos ltimos es la relacin hijos padres.

El concepto de trama interfantasmtica es solidario con el de bidireccionalidad. Lasinducciones e interinfluencias fantasmticas entre los polos son siempre bilaterales. Loexterior a un sujeto debe siempre pensarse en relacin al terreno frtil de la disposicininterior. En un vnculo, toda induccin es recproca y deben considerarse como agentesactivos tanto al polo inductor como al inducido pues ste es tambin inductor.

En la bidireccionalidad coexisten dos modos del suceder psquico: un componente derepeticin o estructura y otro componente de novedad o acontecimiento que no puede serexplicado por las leyes propias de la estructura vincular. En cuanto a los funcionamientosde repeticin especficos del vnculo singular, hay pautas no explcitas que estipulan losintercambios y las participaciones de ambos sujetos: ensambles inconscientes.

Los ensambles inconscientes establecen los carriles habituales para la bidireccionalidad,delimitan y fijan bilateralmente las posiciones subjetivas de cada partenaire, cada unasosteniendo a la otra. El ensamble inconsciente organiza el reparto de roles yparticipaciones que asegura la homeostasis narcisista de cada polo. Es, en el nivel vincularde la repeticin, el correlato intersubjetivo de la organizacin defensiva intrasubjetiva.Tambin es vlida la inversa ya que, en un vnculo, cada dimensin retroalimenta a la otra yse hace difcil decir qu es primero, si el huevo o la gallina.

El concepto de ensamble inconsciente da cuenta de un cierto nivel de ajuste yestabilizacin en el intercambio, inconscientemente establecido. No debe pensrselo, enningn sentido, como un convenio concientemente estipulado entre los sujetosinteractuantes.

Los ensambles inconscientes son articulaciones entre los sujetos, nudos de facilitacionese inhibiciones que abarcan ambos psiquismos y dan cuenta de lo inercial en elfuncionamiento vincular. Es habitual, por ejemplo que una mujer con dificultades en lagenitalidad est unida a un compaero que tolera -en realidad necesita- este tipo defuncionamiento en ella, para as no ser desbordado por sus propias dificultades (porejemplo alguna forma de impotencia). En el varn, la expresin manifiesta del ensambleinconsciente puede ser que ella es la que tiene dificultades, yo no pero yo lacomprendo y la vida sexual de la pareja est organizada sobre esta base. El ensamble


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inconsciente tiene con frecuencia una superestructura conciente de acuerdo y unainfraestructura inconsciente de malentendido.

Los ensambles inconscientes son peridicamente reformulados. Si la evolucin personalde cualquiera de los compaeros implica necesariamente reorganizaciones y

remodelaciones en lo intrasubjetivo de la organizacin defensiva, huelga decir que tambienla evolucin conlleva reorganizaciones y remodelaciones en los modos habituales devinculacin con el otro, es decir en los ensambles inconscientes.

El trmino ensamble evoca un abanico de significados: acuerdo, arreglo, colusin,alianza, complicidad, etc. Muchos autores han propuesto otras denominaciones para losfenmenos del tipo del ensamble inconsciente: contratos inconscientes (Puget -Berenstein), colusin (Willy), acuerdos defensivos (Lemaire) o alianzasinconscientes (Kas). Como dije, explican algunas articulaciones, no el 100% de la vida derelacin: sabemos que en la vida suceden muchas cosas que exceden los carriles de larepeticin y que siempre queda un importante espacio abierto a la novedad y elacontecimiento (aquello que se produce por fuera de las leyes de un sistema, la repeticinde sus funcionamientos habituales).

La perspectiva intersubjetiva implica la modificacin de muchos desarrollos en la teorapsicoanaltica: la concepcin de lo inconsciente, la doctrina de la resistencia y la represin,la sexualidad infantil y el complejo de Edipo, para mencionar las fundamentales (Freud, S.1923. A.E. tomo XVIII pag 243). Bsicamente, desde esta perspectiva, lo que Freudllamaba aparato psquico no puede ser considerado como una estructura aislada oautosuficiente, tanto desde el punto de vista del funcionamiento mental, como desde elpunto de vista del proceso teraputico.

En cuanto a la represin, lo que el nio reprime est determinado bidireccionalmentepor la interinfluencia entre sus procesamientos intrasubjetivos y las semantizaciones,permisos y prohibiciones de su ncleo familiar, muy especialmente la madre. Tambin lasresistencias del paciente en el contexto clnico solo pueden ser entendidas a la luz de lasresistencias en el analista: lo resistido debe ser pensado desde la bidireccionalidad....ambas subjetividades, la del paciente y la del analista, contribuyen a la forma y alcontenido del dilogo que emerge entre ellos. (Lyons Ruth, 1999).La sexualidad infantily el complejo de Edipo no son un producto exclusivo de la pulsionalidad operante en elnio. sta est marcada, constituda, determinada por el contexto intersubjetivo familiar. Loreprimido, prohibido o aceptado en cuanto a sexualidad en el nio est en muchodeterminado por lo que en este terreno sucede en el psiquismo de la madre y el mediofamiliar.

El inconsciente debe ser pensado como una unidad abierta. Para ser sinttico dirsolamente que su unidad mnima de funcionamiento, la representacin, debe ser concebidacomo una estructura intersubjetiva. Beebe y Lachmann afirman: en las ms tempranasrepresentaciones, lo representado es un fenmeno didico emergente, estructuras de lainteraccin, que no pueden ser descriptos sobre la base de uno solo de sus participantes.(1988, pag. 305) Aparece como un desafo terico, tambin, dar cuenta de los distintosmodos de representacin en el inconsciente de la experiencia relacional (Lyons Ruth,


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1999).

En fin: Se suele aceptar que ciertas funciones yoicas o del supery pueden serdesempeadas por el otro, que ciertos aspectos de estas subestructuras nunca se handesarrollado o que han sido delegadas en el otro, pero existe dificultad para llevar a fondo

esta concepcin sobre la relacin entre dos psiquismos y ex

traer todas las conclusiones quede ella se derivan.( Bleichmar H. pag. 128)

4.- La intersubjetividad y la cuestin de la indicacin. La terapia psicoanaltica depareja

Veamos cmo lo anteriormente expuesto se refleja en el abordaje clnico y en laindicacin y, ms especficamente en la indicacin de terapia de pareja.

En los diferentes sufrimientos psquicos juega un diferente papel la dimensinintersubjetiva y esto debe tener su correlato en el diseo del proceso teraputico y la

indicacin. Cada dispositivo pone preferentemente en movimiento diferentes trabajospsquicos: los dispositivos vinculares dan lugar a un despliegue ms explcito de lointersubjetivo, en virtud de la presencia del otro.El dispositivo individual, en cambio, envirtud de la ausencia del otro, permite un despliegue ms explcito de lo intrasubjetivo: elmayor despliegue de los registros del otro en tanto objeto interno. En cuanto al tratamiento,junto a la singularidad de cada caso, debe considerarse que cada dispositivo habilita unmejor abordaje de cierta dimensin de la vida psquica. Por ejemplo, en un caso de maltratoinfantil posiblemente sea prioritario operar sobre las determinaciones inter y convenga, porende, un dispositivo que abarque a ambos polos, el maltratado y el maltratante. Por elcontrario, en una neurosis obsesiva en un adulto, posiblemente lo fundamental sea operarsobre las determinaciones intra y el dispositivo ms conveniente sea el dispositivoindividual.

Una pareja amorosa es un vnculo al que, en consonancia con lo expuesto, estudiaremosdesde varias perspectivas, al menos dos diferentes y articulables niveles de determinacinpsquica: el individual o intrasubjetivo y el interpersonal o intersubjetivo. Cules son lossufrimientos en los que puede convenir un tratamiento analtico de pareja? Aquellos en losque tiene relevancia lo intersubjetivo, en los cuales adquieren peso las determinaciones queincluyen al compaero, la bidireccionalidad, los ensambles inconscientes, losfuncionamientos descriptos al hablar de la trama inter.

Adolfo y Mara de los ngeles hace tres meses que realizan una terapia de pareja, unavez por semana. Uno de los motivos de consulta es la alternancia entre perodos dediscusiones muy violentas y semanas en que Adolfo no le habla a Mara de los ngeles.

Llegan 15 minutos tarde y ella entra con expresin triunfante: Adolfo se haba olvidadoque hoy haba sesin. En la sesin anterior l se haba quejado amargamente de lasimpuntualidades de Mara de los ngeles: es una boluda, conclua con un tonoterminante y despreciativo. Se instala un clima amistoso. Adolfo descarta todaresponsabilidad sobre su llegada tarde: su olvido es exclusivamente resultado del


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sndrome Jos Antonio. Jos Antonio es un amigo de Adolfo que viene del interior delpas y que trastoca absolutamente la vida familiar.

Mara de los ngeles se queja de los gastos que Jos Antonio implica y Adolfo le diceque ella es una franciscana asctica. Ella insiste, l replica, sbitamente sube el volumen

del

a conversacin y sobrevienen gritos a voz en cuell

o. Adol

fo grita que ell

a es unamiserable, que l nunca puede disponer de su casa y que l no tiene ms que decir, esttodo dicho. Se calla y mira para la pared opuesta a donde est Mara de los ngeles. Ellacalla mientras Adolfo grita. Cuando ldeja de gritar, le repite que aunque l se enoje, JosAntonio gasta muchsimo y es una vergenza. Lo reitera como un latiguillo monocorde,mientras Adolfo mira a la pared sin hablar. As sigue la sesin: l mira la pared y ellarepite su latiguillo monocorde.

El analista, entonces, en un vocabulario que sintoniza ellenguaje de la pareja, intentamostrar los aspectos que le parecen ms responsables de la violencia actual, rplica deotras violencias. Interviene en el nivel de lo intersubjetivo y les dice que ella, al repetircomo un latiguillo insistente y monocorde en la cuestin deldinero y Jos Antonio, lo hacesentir a Adolfo impotente: lno genera el suficiente dinero, ella genera ms dinero que l;todo esto sin ninguna sensibilidad de ella ante la fragilidad de len este aspecto particularde su masculinidad. Por su parte, la respuesta de Adolfo es ubicarse en un lugararrogante, por fuera de los problemas: en la sesin pasada Mara de los ngeles eraimpuntual, pero l, en esta, no lo es, aunque haya llegado tarde exactamente igualque ellaen otras ocasiones; adems, cuando se siente avasallado y desbordado por ella, la insulta,le dice miserable y no le habla ms. Su arrogancia es una defensa que intentasobrecompensar su vivencia de impotencia. Una violencia retroalimenta la otra; underrumbe narcisista retroalimenta la destruccin delotro. Y ninguno reconoce nada en s:una insensibilidad justifica la otra. Ambos se encierran sordamente en que tienen razn ygeneran un intercambio en que solo hay lugar para ser sensible a lo que le ocurre a uno,no a los dos: algo as como elabsurdo de una moneda de una nica cara.

En tratamientos individuales posiblemente se habran tomado ms las dimensionesintrasubjetivas de estos funcionamientos psquicos: la fragilidad narcisstica de Adolforespecto de su masculinidad, relacionada con la relacin de objeto de un nio dependientelleno de odio con una madre desconectada y desvalorizante (en otras sesiones hizomencin a su madre depresiva, de la que dijo estar definitiva y terminantemente alejado).Tampoco el terapeuta trabaja en profundidad aspectos de la dimensin intrasubjetiva enMara de los ngeles: las investiduras edpicas idealizadoras e infantilizantescorrespondientes a una relacin de objeto con un padre con el que ha relatado unarelacin muy ambivalente.

La cuestin de la indicacin es siempre singular y compleja. Las neurosis detransferencia han sido la patologa que mejor respondi al tratamiento psicoanalticoclsico, individual. Los sufrimientos en que predominan1) los procesos psquicosintersubjetivos son los que mejores posibilidades teraputicas ofrecen en un dispositivovincular. Pero este criterio no es absoluto; un problema en el cual lo intersubjetivo esrelevante puede a veces ser mejor abordado en terapias individuales de cada partenaire y


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viceversa, en terapias vinculares, el foco de atencin es, en muchos momentos, unacuestin bsicamente referible a la dimensin intrasubjetiva.

Lo fundamental respecto de la indicacin es evitar la idealizacin de cualquierdispositivo y evaluar desapasionadamente las ventajas y desventajas de cada uno segn la

singularidad del caso.L

a indicacin no debiera surgir de las convicciones apasionadas delterapeuta sino de la evaluacin del discurso de los pacientes a partir de la experienciaclnica. Interesa si han hecho tratamientos previos, ya sea individuales y/o de pareja y quresultados han tenido. Tambin es fundamental el pedido explcito de los pacientes. Elindicador mas confiable para realizar un tratamiento de pareja es que ambos miembros aslo deseen; en estos casos hay que tener razones de mucho peso para sugerir otra indicacin.

5.-Caractersticas del trabajo clnico en el dispositivo de pareja

Cada dispositivo, individual o de pareja, tiene caractersticas especficas, ventajas ydesventajas. Un terapeuta de pareja tiene ante s, como mnimo, tres focos de atencin: las

tres dimensiones referidas.L

a sesin vincular posibilita un insight vvido y focalizado en ladinmica intersubjetiva. El trabajo en este mbito es lo que fundamenta la indicacin: si ladinmica intersubjetiva no es un punto central en la estrategia teraputica, el dispositivo depareja posiblemente no sea el ms conveniente.

La psicoterapia de pareja centra sus objetivos en alcanzar insight sobre las reaccionesdel sujeto a las influencias del otro, sobre el clima vincular, sobre la bidireccionalidadreinante. Apunta a dilucidar de qu modo los funcionamientos psquicos de uno influyen ycondicionan los del otro; cmo un movimiento subjetivo de uno est sostenidoinconscientemente por los dos, aunque los dos se quejan y sufren. Tambin se produceninsights y elaboraciones similares a las que se realizan en un dispositivo individual: a vecesun conocimiento sobre la interinfluencia con un otro tiene como precondicin elconocimiento de s mismo, el insight a que aspiran los anlisis individuales.

En el caso de Adolfo y Mara de los ngeles, una vez que se disminuya la violencia quepotencia la bidireccionalidad, es un objetivo que ambos puedan elaborar algo ms de loreferido a la dimensin intrasubjetiva. Pero este tiempo requiere de ambos polos una actitudms cercana a lo que en trminos kleinianos sera la posicin depresiva (yo tengo la culpade algo) y viceversa, salir de la posicin esquizoparanoide.

El trabajo clnico en la dimensin intersubjetiva jerarquiza las inducciones, los procesosde modelado recproco, activaciones y desactivaciones correlativas, sinergias yantagonismos, ensambles inconscientes, los mltiples procesos que describimos en latrama interfantasmtica. Esto no quiere decir que se desatiende la dimensinintrasubjetiva, la que en ocasiones es el foco del trabajo. El terapeuta oscila entre una y otradimensin para construir su intervencin, teniendo presente que si se opt por la indicacinde un dispositivo vincular es porque se pens que, estratgicamente, el trabajo teraputicodebe priorizar la dimensin intersubjetiva. Por ejemplo, en el anlisis de una identificacin,se toma en cuenta lo que corresponde a la dimensin intrasubjetiva en su articulacin con ladimensin intersubjetiva: cunto un sujeto inhibe o habilita los potenciales identificatorios


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del otro. La identificacin es vista como un potencial que se activa o inhibe de acuerdo alvnculo singular.

La transferencia que fundamentalmente interesa es la llamada transferencia conyugal,es decir, las activaciones fantasmticas bidireccionales de prototipos relacionales con el/la

compaero/a.E

n la perspectiva intersubjetiva la transferencia es mucho ms que undesplazamiento atribuble a un polo. Es un fenmeno bidireccional en el cual lo quedesplaza y transfiere cada polo del vnculo est sobredeterminado por la participacin delotro. Priorizar la transferencia conyugal no significa desconocer las otras transferenciasque se despliegan en el campo, especialmente las dirigidas por cada partenaire al analista,pero la formulacin de la intervencin suele referirse a las transferencias conyugalesrecprocas y al entramado total en que lo transferido de un polo sobredetermina latransferencia del otro.

John y Adriana, cada uno divorciado de un primer matrimonio, piden ayuda paralograr una cotidianeidad ms satisfactoria. Tienen muchos aos de relacin. Dicen desearcada uno estar ms con el otro, pero de hecho viven separados y cada intento deacercamiento resulta en una frustracin. Ambos realizan tratamientos individuales yambos analistas individuales acuerdan con la conveniencia de que hagan simultneamenteun tratamiento de pareja.

Adriana boicotea los programas que implican una convivencia estrecha durante el fin desemana. John aparentemente trata de promoverlos. Ambos estn de acuerdo en que ella esmuy celosa de sus espacios. Adriana dice que ella vivi 30 aos con la madre, 10 aos conel ex marido y ahora vive con la hija. Suele explayarse sobre las caractersticas de lamadre como otro omnipresente y controlador: es, en su constelacin psquica, el astronico y dominante, delque simultneamente- vive defendindose.

Apoyndose en estos y otros datos, el analista configura uno de los ejes de latransferencia conyugal: John es un objeto con el cualAdriana debe poner distancia, comohaba vivido hacindolo de la madre.

Algunos funcionamientos de John potencian sinrgicamente la transferencia descripta enAdriana. Fundamentalmente est muy inseguro de su masculinidad y vive la relacin conella como una traicin a sus hijos: la relacin con ella haba precipitado su divorcio.

Un crculo vicioso de interaccin repetitiva es que John dice que lla invita a algo y quecuando ella no acepta a l se le van las ganas. Luego Adriana dice que todas lasinvitaciones de John son vacilantes, que lparece que invita, pero no. Ambos se quejan dedesvitalizacin y aburrimiento.

La transferencia conyugalde Adriana a John determina en ella conductas evitativas y deponer distancia (transferencia materna) que enojan a John y entran en una potenciacinsinrgica con las fantasas que dan cuenta de la transferencia conyugalde John a Adriana:


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Para l, Adriana es un objeto a evitar y controlar obsesivamente, dada su inseguridadcomo varn y a que amenaza la relacin con los hijos.

Estas transferencias tambin aparecen en los tratamientos individuales, peropredominantemente en la dimensin intrasubjetiva, no en la intersubjetiva. Qu beneficio

trae el

abordaje teraputico de estas transferencias conyugal

es en un dispositivo vincul

ar?Este dispositivo permite en el trabajo clnico una emergencia ms evidente de la dimensinintersubjetiva, tanto para el terapeuta como para los pacientes. Y una mejor y ms velozcaptacin de la intersubjetividad: como deca una paciente en la cancha se ven lospingos. En la sesin de pareja cada uno aporta datos del otro y de s mismo que en lassesiones individuales o no aparecen o se pierden entre los mecanismos de escisin ydesmentida. En sus sesiones individuales, John no vea su expulsividad hacia Adriana, niAdriana vea su expulsividad hacia John, no obstante ambos estar en tratamiento conterapeutas que, segn ellos mismos decan, les sealaban estos funcionamientos comoproblema. En los tratamientos individuales, los complejos y heterogneos circuitospsquicos involucrados en estos problemas no llegaban a adquirirla investidura necesariapara habilitar un trabajo teraputico eficaz: quedaban en algn mbito de lo escindido y/odesmentido y/o investido de manera insuficiente por los pacientes, escapando al cambiopsquico buscado.

Los funcionamientos psquicos se expresan de manera muy diferente en un dispositivode pareja y en uno individual. Las transferencias hacia el cnyuge evidencian mejor susdimensiones intersubjetivas. Por otra parte, en los tratamientos de pareja no se despliegacon el analista la neurosis de transferencia que Freud describi como el mbito mejor ypreferencial para promover el cambio psquico en su dispositivo: las transferenciaspermanecen acantonadas en el cnyuge y habitualmente no se despliegan sobre el analistacon la virulencia con que lo hacen en los tratamientos individuales. Es diferente la posicindel analista y es diferente su forma de operar con las transferencias. En los tratamientosindividuales, muchas veces el analista convoca y se ofrece a la investidura transferencial.En los tratamientos de pareja, lo ideal es que la temperatura de la transferencia con elanalista sea menor; el analista tiende a ubicarse en una posicin ms de observador de lastransferencias conyugales que de objeto investido por la transferencia.

En cuanto a lafrecuencia de las sesiones y la duracin del tratamiento, en mi modo detrabajo, las terapias de pareja suelen durar uno dos aos, con una frecuencia de una vezpor semana. La terapia de pareja, tal como la describimos, constituye de pleno derecho unapsicoterapia psicoanaltica. Lo esencial para decidir si una terapia es o no psicoanaltica nopasa por parmetros formales como la frecuencia de sesiones o el uso del divn sino por laevaluacin de si cumple o no con el objetivo central de un tratamiento analtico: eldespliegue, conocimiento y transformacin del mundo subjetivo del paciente (Stolorow, R.1994 pag. 150).

6.- La utilidad de un tratamiento de pareja

Las parejas buscan tratamiento con problemticas tan diferentes que es difcil abarcar enuna frmula sus posibles utilidades, los objetivos que en l se persiguen, a qu parejassirven. No existe una frmula del tipo hacer conciente lo inconsciente que pueda resumir


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los objetivos a que debiera aspirar un tratamiento de pareja. Lo que puede decirse es que esen la dimensin intersubjetiva que se aspira a lograr insight y/o cambios teraputicos. Elpropsito no es que se lleven bien. Algunas parejas vienen al tratamiento buscando ayudapara la separacin y un tratamiento exitoso puede ayudar a concretar un divorciopostergado y beneficioso.

Una pregunta que hace a lo que, en una extrapolacin, podramos llamar analizabilidaden terapias de pareja y que vale la pena plantearse es: cules son las parejas que mejoraprovechan un tratamiento vincular? Las que, ms all de los conflictos, mantienen elentusiasmo por el otro. El mejor resultado -y los resultados pueden ser excelentes- seobtiene con las parejas que desde ellas, traen la definicin de querer compartir la vida ydicennos matamos aunque nos queremos. En estos pacientes, el deseo de estar juntos,no impide que sean desbordados por problemticas que inundan el vnculo de agresiones,malentendidos y confusiones. En un alto nmero han realizado o realizan terapiasindividuales que por razones diversas no llevan a la mejora de los conflictos de pareja. Unaexplicacin muchas veces vlida es que el encuadre individual clsico no puede recuperar osintonizar adecuadamente la dimensin intersubjetiva en toda su heterogeneidad ycomplejidad, y slo la presencia vvida del otro y los infinitos matices de una interaccinactual -no relatada- permiten el abordaje teraputico de sucederes inter que llegan a otrodispositivo con una expresin insuficiente desde el punto de vista de la transferencia y elabordaje teraputico. Tambin importa si se trata o no de parejas en las que los miembrosno solo se desean sino tambin se reconocen ?en cierto nivel o mbito? conformando unaunidad de funcionamiento con el partenaire y que aspiran a hacer ms armnicos yenriquecedores estos funcionamientos intersubjetivos.

El deseo de estar juntos y hacer ms placentera una relacin dificultosa es el gran motorde la terapia de pareja. Ocurre a veces que una pareja en tratamiento reencuentra unarelacin satisfactoria y rpidamente cierra ante el terapeuta las puertas de la habitacinmatrimonial. Traen al tratamiento una interaccin formal que no incluye intenciones decambio teraputico.

Noli y Facundo vinieron alconsultorio 6 entrevistas.

Dijeron en la 1 que se estaban peleando mucho. Empezamos agotados y terminamospeor. Tienen un hijo de 8 meses, Rodrigo, que aparece en la descripcin de todas laspeleas. Hay momentos que no podemos parar. Nosotros nos queremos, pero lasdiscusiones no se resuelven, se terminan por cansancio. Y despus de la pelea es difcilvolver a lo que uno siente.

El terapeuta pide un ejemplo de las peleas.

El: Dec uno vos; vos sos ms memoriosa.

Ella: Aqu puede empezar una pelea. A m esto me cae maly le digo que s, que soy msmemoriosa porque cuido ms las cosas, entonces l se calla. Y todo peor.


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El: Noli se pone muy violenta y si yo tengo que trabajar es un defecto, si e lla tiene quetrabajar, no.

Ella: El tiene un telfono celular abierto hasta cuando duerme (Facundo trabaja enfinanzas internacionales). Es un desbalance enorme; nunca est disponible para estar con

Rodrigo. Si yol

o necesito tengo que avisar con un mes de anticipacin.Cuentan que se conocieron hace poco ms de dos aos, se fueron a vivir juntos, Noli se

embaraz y naci Rodrigo. Los dos sienten que elproceso de conocerse, armarla pareja ytener un hijo fue excesivamente rpido.

Las entrevistas que siguen se centran en el impacto que signific en ambos elnacimientode Rodrigo, cmo los dos sentan que los tiempos y espacios para cada uno no alcanzaban,la violencia que eso les generaba. El terapeuta se centra en mostrarles los funcionamientosintersubjetivos: la situacin promueve en Facundo una retraccin y encierro en su trabajo,a mayor impacto, ms se coloca en observador y adicto al trabajo, para evitar lo que loangustia. Esto enfurece a Noli que se siente sola a cargo de su hijo y vive a Facundo comocada vez ms egosta. Su manera de reaccionar es la violencia: gritos, enojos y portazos.Estos promueven en Facundo cada vez ms distancia, en ella cada vez ms violencia y, ensntesis, intersubjetivamente, un crculo vicioso.

El trabajo teraputico en este funcionamiento bidireccional hace que mejore lacotidianeidad y cesen los potenciamientos recprocos de las dos violencias (activa, la deella, y pasiviforme, la de l). Hacia la tercera entrevista hay indicadores de que la pareja,almismo tiempo que mejora enormemente en las explosiones de violencia, no est abiertaa profundizar ms en la problemtica que los trajo a la consulta. Aparecen con msclaridad funcionamientos que ellos no parecen interesados en trabajar: Intolerancia a lafrustracin de ella, impulsividad? Identificacin de l con un padre incapaz de contactoafectivo con nios pequeos? Poca capacidad de ella para ser continente con losconflictos de la masculinidad y dificultad de ayudarlo a l a ocupar un lugar de mayorpresencia?Celos de lhacia Rodrigo?

En la 5 entrevista deciden dejar y ver cmo siguen solos. En la ltima, en una suerte deevaluacin, afirman que las entrevistas les sirvieron mucho, que estn mejor entre ellosaunque muchos problemas subsisten, y que quieren ver cmo siguen solos. El terapeutapiensa que repiten una modalidad de encuentro rpido, que los caracteriz desde elinicio de la pareja, con poca profundidad en la sintona recproca: les interesa estar bienentre ellos, pero les interesa menos qu siente el otro, cmo, porqu.

Ambos sealan como lo central de las entrevistas haber podido cambiar laretroalimentacin entre las respectivas violencias. Noli agrega que fue muy importantepara ella que alguien de afuera vea y diga que tambin la violencia de Facundo eraviolencia, no obstante su calma y pasividad. La volva loca la situacin en que quedabacomo la nica agresiva y culpable. Facundo dice que a l le vino bien ver eso, pero quetambin para l fue importante que Noli cambie su violencia. Repite cuanto lo exasperabala violencia de ella. Noli agrega que a ella le vino bien tener un espacio lejos de la casa yde Rodrigo, en donde poder pensar si quera seguir con Facundo.


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Cmo pensar esta intervencin teraputica? Merece el nombre de tratamiento? Cadapareja despliega en sesin su modo habitual de encuentro y la regulacin recproca de lacercana afectiva e intimidad en que viven, lo que Whitaker llamaba el termostato decada vnculo amoroso. Son los miembros de la pareja los que deciden si quieren y cmoestar juntos y con ello, mucho de la posible analizabilidad, as como tambin el nivel del

termostato, la temperatura de la intimidad, y con esto la profundidad que la intervencinteraputica alcanza.

7.- Para terminar

La terapia de pareja es, como tcnica psicoteraputica, una de las aplicaciones de lo que,siguiendo a muchos autores, llamamos perspectiva intersubjetiva: un modo de pensar losfuncionamientos psquicos que a nuestro criterio agrega una enorme riqueza a otrasperspectivas actualmente vigentes en psicoanlisis. He intentado describir las principalesherramientas en esta perspectiva, pero tal vez valga repetir que la perspectiva intersubjetivaes un punto de vista limitado y que la complejidad de la clnica psicoanaltica requiere de lautilizacin complementaria y articulada de otras perspectivas.

Referencias bibliogrficas:

Aulagnier, P. (1977).La violencia de la interpretacin. Editorial Amorrortu. Bs. As.

Beebe, B. y Lachman, F. (1988). The contribution of mother-infant mutual influence to the

d) Experimentacin Activa- Elaborar el anlisis de caso planteado- E

laborar organizadores grficos de la psicoterapia psicoanaltica de pareja- Aplicacin de las tcnicas teraputicas a un caso consultado.


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TALLER N 3

ADIOS A LA DEPRESION

Propsitos del Taller:

a) Especificar las creencias disfuncionales presentes en el trastorno depresivob) Diferenciar las tcnicas sicoteraputicas especficas para intervencin en depresinc) Estructurar un protocolo teraputico para intervencin en depresind) Aplicar tcnicas teraputicas a un caso ejemplo

Contenidos del Saber Conocer:

a) Experiencia ConcretaCASO CLNICO (Terapeuta: Juan Jos Ruiz Snchez, 1989)

Se presenta el caso de una adolescente con una distimia de intensidad moderada,tratada con psicoterapia cognitiva (C.T, Beck, 1979).

HISTORIA CLNICA:

1) Datos de identificacin:

Chica de 17 aos. Soltera. Estudiante de C.O.U. Residente en beda (Jan)Derivada por el mdico de cabecera al Equipo de Salud Mental de beda.

2) Motivo de consulta:

Est triste, no deja de llorar. No quiere salir de la casa. El ao pasado hizo untratamiento para la obesidad. Desde entonces come muy poco. Al principio perdi12 Kg, pero ahora los ha recuperado y no los pierde (65 kilos). No tiene trastornosmenstruales. Le pide a la familia que no la dejen sola porque tiene "malospensamientos". Lleva as unos 20 das; aunque la tristeza la tiene desde el aopasado a raz de no conseguir perder peso. La tristeza actual la relaciona con habersuspendido una asignatura.

3) Sintomatologa:

Cognitiva:a) Pensamientos sobre la muerte ("Es mejor morirse"). No son intensos, ni vanacompaados de una clara intencin suicida.


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Tengo ganas de llorar todo el da, o si no me acuesto y es peor".. "He llegado a unpunto que no me importaba nada, ni ropa, ni estudios".

As desde que acab el curso (el verano pasado igual). "Cuando estoy entretenidame siento bien ". "Pienso en que no he hecho nada, que no sirvo para nada...lo que

hago bien es porque lo s hacer y no tiene importancia"..."Importante sera hacer algo que te hiciera sentir orgullosa".

Se ve gorda y rellenita, sin sentirse a gusto con su cuerpo. La madre hace rgimenpara adelgazar con el mismo endocrino.

Su padre le dice que lo que tiene "son tonteras" y su madre le anima para que salga,aunque ella no tiene ganas.

6) Cuestionarios:

BDI=24 puntos. Depresin moderada.

Registro de opiniones (Mckay y cols., 1981): Punta ms alto en la idea de "Tengoque tener la aprobacin de la gente importante para m".

7) Diagnstico:

Distimia.

7.2. ANLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIN DELOS PROBLEMAS

SITUACIONES ---------------------------------------------- SUPUESTOSPERSONALES

Fracaso en la dieta"Tengo que hacer las cosas queme propongo bien paraconsiderarme til"

Fracaso en los estudios

Relaciones sociales "Soy una intil y un fracasocomo persona, porque lo quehago no me sale bien"


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"La gente se da cuenta de lointil que soy y me rechazar"

DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMTICOS

"No hago nada bien" (Sobregeneralizacin)

"No adelgazar y haber suspendido, demuestra lo intil que soy" (Abstraccinselectiva)"Soy una intil" (Polarizacin/Etiquetacin)

"La gente se da cuenta de lo intil que soy" (Personalizacin)

"Lo que hago bien es porque lo s hacer y no tiene importancia" (Maximizacin-Minimizacin)

"Mis amigos me van a rechazar" (Inferencia arbitraria)

CRCULO INTERACTIVO RESULTANTE

PENSAMIENTOS (Ver anteriores)

ESTADO EMOCIONAL CONDUCTASTristeza Evitacin de las relaciones sociales

Irritabilidad Poca comunicacin con su familiaPrdida de inters (estudio, relaciones)

CONSECUENCIAS

Crticas del padre ("Son tonteras"). Se siente incomprendida

La madre le anima a salir, pero no tiene ganas. Se siente incapaz

Autocrticas. Incapacidad

b) Observacin Reflexiva

Discusin en grupos

Exposicin a la Plenaria


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c) Conceptualizacin Abstracta

10. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN NO PSICTICA

La psicoterapia cognitiva que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la depresin es la

Terapia cognitiva (C.T) de A.T. Beck (1979). Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de lasdepresiones unipolares no psicticas, sobretodo la depresin neurtica o distimia. En lasdepresiones unipolares psicticas y depresiones bipolares su empleo puede estar indicadojunto a la medicacin pertinente.

Blackburn y Cottraux (1988) han resumido una serie de estudios comparativos entre la C.Ty los antidepresivos en el tratamiento de la depresin no psictica. Las conclusionesgenerales demuestran la superioridad de la C.T sobre los antidepresivos. La combinacin deC.T y antidepresivos no parece ser superior al empleo de C.T sola.

1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA DISTIMIA POR EL DSM-IV

A. Estado de nimo deprimido durante la mayor parte del da, durante al menos 2 aosB. Presencia, mientras est deprimido, de al menos dos (o ms) de los siguientes sntomas:1. Baja autoestima2. Apetito escaso o excesivo3. Insomnio o hipersomnia4. Escasa concentracin o dificultad para tomar decisiones5. Fatiga o poca energa6. Sentimientos de pesimismo, desesperacin o desesperanza

C. Durante un periodo de 2 aos de la perturbacin, nunca estuvo sin los sntomas de A y Bdurante ms de 2 meses seguidosD. Sin un episodio depresivo mayor durante los primeros dos aos del trastornoE. Nunca ha sufrido un episodio maniaco, mixto, hipomaniaco; ni cumple los criterios parala ciclotimiaF. No ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno psictico crnicoG. No se debe a los efectos directos de una sustancia psicoactiva o enfermedad mdicaH. Los sntomas causan malestar o deterioro clnicamente significativo en elfuncionamiento Social, laboral o en otras reas importantes.

2. EL MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIN: EL MODELO DE A .T. BECK(1979)

Bsicamente el modelo formulado por Beck (1979) parte de la hiptesis de que el sujetodepresivo tiene unos esquemas cognitivos tcitos o inconscientes que contienen unaorganizacin de significados personales (supuestos personales) que le hacen vulnerable adeterminados acontecimientos (p.e prdidas). Los significados personales (Supuestos o


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reglas personales) suelen ser formulaciones inflexibles referentes a determinadas metasvitales (p.e amor, aprobacin, competencia personal, etc) y a su relacin con ellasautovaloracin). Esos significados se activan en determinadas circunstancias (casi siemprerelacionadas con la no confirmacin de esos significados por los acontecimientos),haciendo que el sujeto depresivo procese errneamente la informacin (distorsiones

cognitivas) e irrumpa en su conciencia una serie de pensamientos negativos, involuntarios ycasi taquigrficos (pensamientos automticos) que son credos por el paciente y que lehacen adoptar una visin negativa de s mismo, sus circunstancias y el desarrollo de losacontecimientos futuros (triada cognitiva). Los pensamientos automticos negativos a suvez interactan con el estado afectivo resultante (depresivo) y las conductas relacionadas(p.e evitacin, descenso de la actividad..), siendo el resultado de esta interaccin el "cuadrodepresivo" (Fig 1)

MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIN (FIG.1)

HISTORIA PERSONAL Y FACTORES BIOGENTICOS (1)

ESQUEMA COGNITIVO TCITO (2)Supuesto Personal(P.e:Para ser feliz necesito del afecto de un hombre")

EVENTO ACTUAL ACTIVADOR (3)--DISTORSIONES COGNITIVAS YPENSAMIENTOS AUTOMTICOS (4)(P.e: "Ruptura de la relacin de pareja"). "Sin el yo no valgo nada"

(Sobregeneralizacin)"Mi vida no merece la pena" (Abstraccin selectiva)"Soy una fracasada" (Polarizacin)"No soy lo suficientemente mujer para tener un hombre" (Personalizacin)

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (5)Pensamientos (p.e autocrticas)--Afectos(p.e depresin e irritabilidad)-Conductas(p.e llanto y descenso de la actividad social)

Beck (1979) identifica las siguientes distorsiones cognitivas en la depresin:

1. Inferencia arbitraria: Se refiere al proceso de obtener conclusiones en ausencia deevidencia suficiente que la apoye o cuando la evidencia es contraria a esa conclusin.

2. Abstraccin selectiva: Consiste en centrarse en un detalle de la situacin, ignorandootros aspectos de la situacin ("visin tnel") y llegando a una conclusin general a partirde ese detalle.


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3. Sobregeneralizacin: Consiste en sacar una conclusin general y aplicarla a hechosparticulares que son diferentes o no relacionarlos entre s.

4. Maximizacin y minimizacin: Se trata de centrarse excesivamente en los errores ydeficiencias personales y no tener lo suficientemente en cuenta (en proporcin a los errores)

los aciertos y habilidades personales.

5. Personalizacin: Se refiere a la tendencia del paciente a relacionar acontecimientosexternos (normalmente evaluados como negativos) como relacionados o referentes a elmismo sin que exista evidencia suficiente para ello.

6. Pensamiento dicotmico o polarizacin: Se refiere a la tendencia a clasificar laexperiencia en trminos extremos y opuestos sin tener en cuenta la evidencia de categorasintermedias. El paciente suele clasificarse en los extremos negativos (p.e "incapaz frente acapaz").

Igualmente, Beck (1976) ha especificado alguno de los Supuestos personales que suelenpredisponer o hacer vulnerable a las personas a la depresin:1. Para ser feliz, debo tener xito en todo lo que me proponga.2. Para ser feliz, debo obtener la aceptacin y aprobacin de todo el mundo en todas lasocasiones.3. Si cometo un error, significa que soy un inepto.4. No puedo vivir sin ti.5. Si alguien se muestra en desacuerdo conmigo significa que no le gusto.6. Mi valor personal depende de lo que otros piensen de m.

3. OBJETIVOS TERAPUTICOS

La C.T (Beck, 1979) distingue tres objetivos generales en el tratamiento del sndromedepresivo:1 Modificacin de los sntomas objetivos. Consiste en tratar los componentes cognitivos,afectivos, motivacionales, conductuales y fisiolgicos que conforman el sndrome. Enfuncin de la urgencia y acceso de modificacin inicial, el terapeuta inicia su abordaje.2 Deteccin y modificacin de los pensamientos automticos, como productos de las

distorsiones cognitivas.3 Identificacin de los Supuestos personales, y modificacin de los mismos.En resumen, los objetivos de tratamiento van dirigidos a la modificacin del estado

depresivo, desde los factores ms sintomticos (interrelaciones entre cogniciones-afectos-conductas) a los factores "subyacentes" de tipo cognitivo (distorsiones y supuestospersonales).


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Exponemos brevemente, y de modo esquemtico, el abordaje de algunos sntomasobjetivos:

1. Sntomas afectivos:a) Tristeza: Hacer sentir autocompasin al paciente (animarle a expresar sus emociones,relatarle historias similares a la suya) cuando tiene dificultad para expresar sus emociones;utilizar la induccin de clera con lmites temporales; uso de tcnicas distractoras (p.eatencin a estmulos externos uso de imgenes o recuerdos positivos); utilizacin prudentedel humor; limitar la expresin de disforia (p.e agradeciendo la preocupacin de otros peroque est intentando no hablar de sus problemas, quejarse o llorar solo en intervalosprogramados) y construir un piso bajo la tristeza (autoinstrucciones asertivas deafrontamiento, programar actividades incompatibles en esos momentos, bsquedaalternativa de soluciones, autoaceptacin de la tristeza y descatastrofizar consecuencias deestar triste).

b) Periodos de llanto incontrolable: Entrenamiento en distraccin, autoinstruccionesasertivas y fijacin de lmites temporales con autorrefuerzo.

c) Sentimientos de culpa: Preguntar al paciente por qu es responsable, examinar criteriospara su culpa y bsqueda de otros factores ajenos al paciente que explicaran ese hecho(reatribucin). Tambin puede ser til cuestionar por la utilidad, ventajas y desventajas dela culpa.

d) Sentimientos de vergenza:Uso de una poltica abierta (Existen cosas de las que seavergonzara en el pasado y ahora no?, Existen cosas de las que otra persona se avergenza

y usted no? (o al contrario). De qu depende? Usar ventajas-inconvenientes yreconocimiento asertivo de errores, en vez de ocultarlos.

e) Sentimientos de clera: relajacin muscular (p.e mandbula, puos y abdomen),inoculacin al estrs (uso combinado de autoinstrucciones de autocontrol, relajacin y usode alternativas), empatizar con el ofensor (p.e decirle: "Veo que ests en desacuerdoconmigo, me gustara escuchar tu punto de vista") y rol-playing para considerar el punto devista ajeno (se representa la escena de ofensa y se hace adoptar al paciente el papel delofensor).

f) Sentimientos de ansiedad: Jerarquizar situaciones por grados de ansiedad inducida, parafacilitar su afrontamiento gradual; uso de actividad fsica incompatible (p.e botar unapelota, correr, etc); entrenamiento en distraccin; descatastrofizar los eventos anticipados ytemidos (p.e valorando su probabilidad real y sus consecuencias anticipadas y su manejo);uso de la relajacin y entrenamiento asertivo (en el caso de ansiedad social).


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2. Sntomas cognitivos:

a) Indecisin: Valorar ventajas e inconvenientes de las posibles alternativas; abordar eltema de que a veces las elecciones no son errneas, sino solo distintas, y que no existe lacerteza absoluta; comprobar si el paciente estructura la situacin sin que perciba ganancias

en sus decisiones y detectar si hay sentimientos de culpa asociados a las opciones.

b) Percibir los problemas como abrumadores e insuperables: Jerarquizar o graduar losproblemas y focalizar el afrontamiento de uno en uno y listar los problemas y establecerprioridades.

c) Autocrtica: Comprobar la evidencia para la autocrtica; ponerse en el lugar del paciente(p.e "Suponga que yo hubiese cometido esos errores, me despreciara Ud. por ello?);ventajas e inconvenientes; rol playing (p.e el terapeuta adopta el papel de alguien que deseaaprender una habilidad que posee el paciente; el paciente le va instruyendo, el terapeuta se

muestra autocrtico y pide la opinin del paciente al respecto).

d) Polarizacin ("Todo-Nada"): Buscar los aspectos positivos de los hechos percibidoscomo totalmente negativos; buscar grados entre los extremos y diferenciar el fracaso en unaspecto del fracaso como persona global.

e) Problemas de memoria y concentracin: Ejecucin gradual de tareas que proporcionenxito; uso de reglas mnemotcnicas, buscar criterios para valorar los errores y su base real

f) Ideacin suicida: Identificar el problema que se pretende resolver mediante el suicidio;

Contrato temporal para averiguar motivos; Listado con razones para vivir-morir y bsquedade evidencias; Resolucin de problemas; Inoculacin al estrs; Anticipar posibilidad orecadas y plantearlas como oportunidad para la revisin cognitiva.

3. Sntomas conductuales:

a) Pasividad, evitacin e inercia: programacin de actividades graduales; detectar lospensamientos subyacentes a la pasividad, evitacin e inercia y comprobar su grado derealidad.

b) Dificultades para el manejo social: uso de tareas graduales de dificultad; ensayo ymodelado conductual y entrenamiento en asertividad y habilidades sociales.

c) Necesidades reales (laborales, econmicas...): Diferenciar problemas reales dedistorsiones (en el caso de que parezca un problema no real) y resolucin de problemas enel caso de que sea un problema real (p.e bsqueda de alternativas).


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4. Sntomas fisiolgicos:

a) Alteraciones del sueo: informar sobre ritmos del sueo (p.e cambios con la edad);relajacin; control de estmulos y hbitos de sueo; uso de rutinas predormiciales y controlde estimulantes.

b) Alteraciones sexuales y del apetito: Uso de los focos graduales de estimulacinsensorial; tcnicas de Master y Jonshon para problemas especficos; dietas, ejercicio fsico;tcnicas de autocontrol.

5. Contexto social de los sntomas (familia, pareja...etc.)

a) Intervenciones familiares de apoyo.

b) Intervenciones de pareja de apoyo.

El contar con este repertorio de tcnicas prescriptivas permite al terapeuta un primerabordaje de los problemas; que puede ser motivante para que el paciente trabajeposteriormente los niveles cognitivos, o que puede ser la nica eleccin que tenga elterapeuta si el paciente tiene dificultades para trabajar con las distorsiones y significadospersonales (p.e uso de autorregistros). En el apartado de tcnicas teraputicas abordaremosalgunas de las tcnicas ms especficas para abordar el nivel de los pensamientosautomticos y de los significados personales.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN

La evaluacin de la depresin conlleva la realizacin de una historia clnica general, elanlisis funcional-cognitivo y la evaluacin diagnstica correspondientes (p.e criteriosDSM-III-R). Aqu nos vamos a remitir a los cuestionarios ms utilizados en la evaluacinde la depresin por los terapeutas cognitivos. La finalidad de estos cuestionarios es recogerinformacin de los sntomas (p.e intensidad, frecuencia), distorsiones cognitivas ysupuestos personales, que permitan al terapeuta elaborar una hiptesis general del caso. Loscuestionarios ms usados son:

1) Inventario para la valoracin de la depresin (B.D.I):Es un inventario de 21 tems

referente a distintos sntomas depresivos (con relevancia de los cognitivos) que el terapeuta(forma heteroaplicada) o el paciente (forma auto aplicada) evalan. La puntuacin globalpermite al terapeuta estimar la intensidad de la depresin; y el anlisis de los tems, detectarlos sntomas ms frecuentes o formular hiptesis sobre su base cognitiva. Este inventario sesuele usar al inicio de cada sesin para conocer la evolucin de la intensidad del trastorno.(BDI: Inventario de depresin de Beck, Beck, 1978).


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2) Escala de Actitudes Disfuncionales de Weissman y Beck (1978): Consta de 35 temsque representan 7 creencias disfuncionales. El sujeto valora el grado de acuerdo con lostems. Da una idea de cuales creencias o supuestos pueden ser predominantes en el sujeto.

3) Escala de Desesperanza (Beck, Weissman, Lester y Trexler, 1974): Consta de 20

tems. El sujeto valora si aplicados a l son verdaderos o falsos. Permite evaluar el grado dedesesperanza, es decir la actitud del sujeto hacia las expectativas futuras; uno de los trescomponentes de la triada cognitiva.

4) Escala de pensamientos suicidas (Beck, 1978): Consta de 23 tems que permiten alterapeuta valorar la actitud suicida del paciente.

5. EL PROCESO DE INTERVENCIN:

El curso tpico de la C.T en el tratamiento de la depresin ha sido descrito por Beck

(1979). En el hipottico caso de que el tratamiento durara 10 sesiones, la secuencia podraser la siguiente:

SESIN N1 A N2:

Socializacin terapetica: Que el paciente entienda la relacin entre pensamiento(evaluaciones negativas)-conducta (bajo nivel de actividad)- estado emocional (depresin).

Que el paciente aprenda a utilizar la hoja de autoobservacin.

Evaluar el nivel de actividad: autorregistro de actividades diarias en una semana, anotandocada hora la actividad realizada y el grado de dominio (o dificultad) y agrado (p.eutilizando una escala de 0-5 para dominio y agrado).

Explicar el proceso de la terapia y el rol de las recadas.

SESIN N3 A N7:Utilizacin de tcnicas cognitivas y conductuales para el manejo del nivel de actividad,estado emocional depresivo y pensamientos automticos asociados.

Tcnicas cognitivas basadas en la bsqueda de evidencias para los pensamientosautomticos.

Tcnicas conductuales basadas en la programacin gradual de actividades como va decambio de los pensamientos automticos.


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SESIN N8 A N10:

Anlisis de los Supuestos personales.

Tareas conductuales como "experimentos personales" para comprobar la validez de los

supuestos personales.

SEGUIMIENTO:

Sesin n11 (p.e mensual).

Sesin n12 (p.e trimestral).

Sesin n13 (p.e semestral o anual).

6. TCNICAS DE INTERVENCIN

6. A TCNICAS CONDUCTUALES:

Beck (1979, 1985) indica que en las primeras fases de la terapia cognitiva y, en especialcon los pacientes ms deprimidos, suele ser necesario que se establezca el nivel defuncionamiento que tena el paciente antes de la depresin. El bajo nivel de actividad serelaciona con la autovaloracin del paciente ("Intil", "Incapaz"..) y con el estado de nimodepresivo. Las tcnicas conductuales utilizadas en la C.T tienen una doble finalidad: (1)Producir un incremento en el nivel de actividad, modificando la apata, pasividad y falta de

gratificacin del paciente y (2) facilitar la evaluacin emprica de sus pensamientosautomticos y significados asociados (incompetencia, inutilidad, incontrolabilidad). Lasprincipales tcnicas conductuales utilizadas en el abordaje de la depresin son:

1- ASIGNACIN GRADUAL DE TAREAS: El terapeuta contrarresta la creencia delpaciente sobregeneralizada de incapacidad ponindola a prueba ("Podramos comprobar tucreencia de que eres incapaz de...?. Para ello, con el paciente, se establecen objetivos-tareasgraduales, adecundolas al nivel de funcionamiento del paciente e incrementando de modocreciente su dificultad, a medida que progresa con ellas. Esto permite al paciente aumentarsus expectativas de autoeficacia (Bandura, 1976).

2- ENSAYO COGNITIVO: A veces, el paciente necesita como paso previo a la realizacinde una tarea, el ser capaz de verse afrontndolas. Se puede ensayar con el paciente,imaginativamente, los pasos implicados en una tarea. Eso puede permitir al pacientedescatastrofizar o desdramatizar tareas percibidas como muy dificultosas.


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3- PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES DIARIAS: El terapeuta y el pacienteprograman tareas diarias que pueden posibilitar el aumento de gratificaciones (refuerzos)para el paciente; o como tareas distractoras de momentos de malestar (p.e ejerciendo uncontrol de estmulos predecibles y negativos).

4- TCNICA DEL DOMINIO Y AGRADO:El paciente valora el dominio logrado en lasactividades programadas, as como el placer logrado con su realizacin (p.e escalas de 0-5).Esto puede permitir al terapeuta reprogramar actividades con el paciente, de modo queaumente su dominio o agrado, o corregir distorsiones cognitivas a la base (p.emaximizacin de tareas no dominadas o desagradables y minimizacin de tareas agradablesy dominadas).

5- EJECUCIN DE ROLES: Mediante el modelado y la inversin de papeles, el terapeutapuede generar puntos de vista alternativos a las cogniciones disfuncionales y habilidades deresolucin de problemas.

6- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Algunos pacientes depresivos, debido a suscreencias disfuncionales, suelen inhibir sus conductas de defensa de sus derechospersonales o sus expresiones de deseos y opiniones personales. El terapeuta puede presentaresos "derechos", pedir la opinin del paciente sobre si los lleva a cabo, valorar las ventajasde hacerlo, y el modo de llevarlo a cabo.

6. B. TCNICAS COGNITIVAS:

Las tcnicas cognitivas tienen por finalidad (Beck, 1979, 1985): (1) Elicitar lospensamientos automticos que expresan las distorsiones cognitivas, (2) Comprobar el gradode validez de los pensamientos automticos, (3) Identificacin del los supuestos personalesy (4) Comprobar la validez de los supuestos personales.

1- RECOGIDA DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS:El terapeuta explicaal paciente el autorregistro (normalmente se compone de tres partes: situacin-pensamiento-estado emocional; a veces se aade tambin el elemento conductualcuando este componente es relevante). Tambin explica la relacin pensamiento-afecto-conducta y la importancia de detectar los pensamientos automticos. Indicaal paciente hacerlo en los momentos de perturbacin emocional, y muestra cmo

hacerlo


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REGISTRO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES

SITUACIN "Mi marido lleg a casa y no me bes"EMOCIN TristezaPENSAMIENTO "No le importo nada"

CONDUCTA "Llorar, callarme y ponerme ms triste"CONSECUENCIAS

2- TCNICA DE LA TRIPLE COLUMNA: Sobre el autorregistro el paciente aprende acuestionarse la evidencia que tiene para mantener un determinado pensamiento automticoy a generar interpretaciones ms realistas o tiles. Para ello se suele llevar un autorregistrocon tres columnas: en la primera anota la situacin desencadenante del sentimientodesagradable, en la segunda los pensamientos automticos relacionados con esa situacin yesas emociones negativas, y en la tercera pensamientos alternativos tras valorar las

evidencias para los pensamientos automticos anteriores.

REGISTRO DE LA TRIPLE COLUMNA

SITUACIN Mi marido lleg a casa y no me bes"EMOCIN TristezaPENSAMIENTO INICIAL "No le importo nada"MODIFICACIN PENSAMIENTO "No tengo pruebas de que no le importe, hatenido atenciones.

CONDUCTA - CONSECUENCIAS "Conversar con l"

3- IDENTIFICACIN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES:Durante la entrevista conel paciente o la revisin de los autorregistros el terapeuta puede elaborar hiptesis acerca delos Supuestos personales subyacentes al trastorno. Los medios ms frecuentemente usadosson el escuchar como el paciente justifica su creencia en un determinado pensamientosautomtico (p.e "Por qu razn cree eso?") o escuchando su respuesta a la importanciadada a un hecho (p.e "Por qu es eso tan importante para usted?). Aplicndolo a los

ejemplos podra ser:

(Terapeuta): "Por qu razn cree (o pens) que no le importa usted nada (al no besarla alllegar)?".(Paciente): "Si l me quisiera de verdad estara ms pendiente de mi".(Terapeuta) "Por qu le import, de esa manera, el que no la besara al llegar".(Paciente). "Yo necesito, para estar feliz, que tengan muestras de cario conmigo".


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4- COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeutadisea con el paciente tareas conductuales, a modo de "experimentos personales, dirigidas acomprobar el grado de validez de los supuestos personales. Por ejemplo, con la pacientereferida en el apartado anterior se podra comprobar si ella puede ser feliz (habiendodefinido lo ms claramente posible "su felicidad"), con actividades ajenas a las muestras

afectivas que puede recibir de otros. Otras maneras de manejar este supuesto sera el listarsus ventajas e inconvenientes y tomar decisiones en funcin de ese listado, o comprobar silas muestras de desacuerdo de otros producen necesariamente la infelicidad, etc.

e) Experimentacin Activa1. Leer el documento entregado y elaborar el respectivo resumen2. Estructurar los organizadores grficos de la terapia para la depresin3. Elaborar un plan teraputico para el caso presentado


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TALLER4

ALTO AL MIEDO

Propsitos del Taller:

a) Analizar casos clnicos para elaborar diagnstico diferencial en trastornos deansiedad

b) Planear la intervencin teraputica para casos que presenten ansiedadc) Seleccionar las tcnicas teraputicas apropiadas para el control de ansiedadd) Elaborar protocolos teraputicos de intervencin en casos de ansiedad.

Contenidos del Saber Conocer

a) Experiencia ConcretaObservacin del video: (caso de trastorno obsesivo compulsivo)

b) Observacin ReflexivaAnlisis Crtico. Delimitacin del caso. Discusin. Cuchicheo.

c) Conceptualizacin AbstractaTRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA

1. PAUTAS DIAGNSTICAS DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA POR ELDSM-IV

A. Ansiedad y preocupacin (expectativa aprensiva) excesivas en torno a toda una serie deacontecimientos o actividades y que tienen una duracin de al menos seis meses.B. Le es difcil al individuo controlar la preocupacinC. Se dan al menos tres de los siguientes sntomas:-Inquietud o sentirse activado-Fatigarse fcilmente-Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco-Irritabilidad-Tensin muscular-Perturbaciones del sueo (dificultad para dormir o sueo poco reparador)D. El ncleo de la ansiedad y la preocupacin no se limita a otros trastornos del eje IE. La ansiedad, las preocupaciones o los sntomas fsicos producen un deterioro o malestarimportante en el funcionamiento social, laboral o en otras reas relevantesF. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos de una sustancia psicoactiva o a unaenfermedad mdica.


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2. EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA: ELMODELO DE BECK (1985)Se parte de la idea de que el sujeto a lo largo de su desarrollo ha adquirido una serie de

esquemas cognitivos referentes a las amenazas que se activan en ciertas situaciones. Esaactivacin pondra en marcha distorsiones cognitivas y pensamientos automticos

referentes a ex

pectativas, imgenes amenazantes, incapacidad percibida de afrontamiento (anivel cognitivo), que producira a su vez la activacin- arousal emocional (a nivelconductual). Beck (1985) refiere que la percepcin del individuo es incorrecta, estandobasada en falsas premisas.

Esas percepciones se refieren a contenidos amenazantes sobre peligros para los interesesdel sujeto y su incapacidad para afrontarlos. Los esquemas cognitivos subyacentes suelenser ideosincrticos, aunque son frecuentes los contenidos temticos referentes a amenazassobre las relaciones sociales, identidad personal, ejecucin-rendimiento, autonoma y salud(Jarret y Rush, 1988).

Las distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad generalizada son(Beck, 1985).

1. Inferencia arbitraria-Visin catastrfica: Consiste en la anticipacin o valoracincatastrfica, no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos peligros anticipados quese perciben como muy amenazantes por el sujeto.

2. Maximizacin:El sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de dao.

3. Minimizacin:El sujeto percibe como muy disminuida su habilidad para enfrentarsecon las amenazas fsicas y sociales.

Beck (1985) aade que en los trastornos por ansiedad, pnico y fobias, la activacincognitiva de los esquemas de amenaza, producira una especie de "bypass cognitivo": unaespecie de evitacin, cortocircuito o dificultad para que operara el pensamiento racional delsujeto; el sistema primitivo de procesamiento de la informacin competira con el sistemaracional y evolucionado de procesamiento. Esto explicara el tpico "conflicto neurtico"entre la razn y la "irracionalidad" percibida por el sujeto en sus cogniciones.

HISTORIA PERSONAL Y FACTORES BIOGENTICOS (1)"Contexto de formacin"

ESQUEMAS COGNITIVOS (2)

Peligros-amenazas referidos: relaciones sociales, identidad personal, rendimiento,autonoma y salud

EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES------------------------------- DISTORSIONESCOGNITIVAS (3)Maximizacin del peligro


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Minimizacin de la seguridad y habilidades de afrontamientoAnticipacin del dao (visin catastrfica)

CRCULO INTERACTIVO RESULTANTE

Pensamientos Afectos/Activacin fisiolgica ConductasAprensin Ansiedad Inhibicin delhabla y movimientoIndecisin Tensin muscular Conductas dehuida o evitacin

Pensamientos sobre amenazas Sntomas neurovegetativos

3. OBJETIVOS TERAPUTICOS

Siguiendo a Jarret y Rush (1988) los objetivos de la psicoterapia cognitiva en el trastornopor ansiedad generalizada son:

1 Reduccin de la frecuencia, intensidad y duracin de la activacin autonmica/ansiedad.

2 Reduccin de la conducta de evitacin, huida o inhibicin.

3 Facilitacin de la adquisicin de habilidades de afrontamiento yn de la ansiedadgeneralizada.

4 Identificacin y modificacin de la base cognitiva del trastorno: distorsiones cognitivas yEsquemas cognitivos (Supuestos personales) que hacen vulnerable al sujeto a padeceransiedad.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN

Existen multitud de cuestionarios dirigidos a la evaluacin de la ansiedad. Nosotros vamosa referir alguno de ellos siguiendo las orientaciones de V. Conde Lopez y J.L. FranchValverde (1984).

Los cuestionarios referidos se utilizan para cuantifica la sintomatologa de los trastornos deansiedad. Para la evaluacin de las distorsiones cognitivas y creencias personales se utilizancuestionarios similares a los de la evaluacin de otros trastornos

1) Escala heteroaplicada para la evaluacin de la ansiedad de Hamilton: Estcompuesta por 14 items, cada uno correspondiente a un conjunto de manifestacionesde la ansiedad. El evaluador asigna una puntuacin de 0 a 4 en funcin de lafrecuencia e intensidad en lo que se presentan los sntomas.


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2) Escala autoaplicada para la evaluacin de la ansiedad de Hamilton (Conde yFrench, 1984): Idntica a la anterior, pero permitiendo al paciente que autoevale lossntomas.

3) Escala de ansiedad de Zung (Zung, 1971): Compuesta por 20 tems con posibilidad de

puntuacin de 1 a 4.Ex

iste una versin heteroaplicada y otra autoaplicada.4) Escala de ansiedad manifiesta de Taylor (Taylor, 1953): Consta de 50 tems que elsujeto valora como "verdadero" o "falso". Mide la ansiedad- rasgo, no el estado deansiedad. Aunque no est diseada para medir los cambios sintomatolgicos, su puntuacinglobal se relaciona con los cambios sintomatolgicos.

5) Escala de ansiedad-depresin y vulnerabilidad (Hassanyeh y cols, 1981): Estcompuesta por 63 tems a los que el paciente debe de contestar "si" o "no". Estos temspuntan en tres escalas: (subescala de ansiedad, subescala de depresin y subescala devulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. La subescala de depresin y subescala de

vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional.L

a subescala de depresin correlaciona conel B.D.I (O.90) y la subescala de vulnerabilidad con la escala N del E.P.Q de Eysenck. Estaescala permite al evaluador varias dimensiones que pueden presentarse conjuntamente en laclnica.

6) Escala autoaplicada para la evaluacin de la depresin-ansiedad de Beck- Pichot:Consiste en una escala que aade 10 tems a los 21 originales de la escala de Beck. Estos 10tems recogen informacin sobre sntomas de ansiedad. Es una escala autoaplicada. Puedeser til para evaluar cuadros ansioso-depresivos.

5. EL PROCESO DE INTERVENCIN

El proceso de intervencin sigue una lnea similar a la C.T del tratamiento de ladepresin (Beck, 1979, 1985; Jarret y Rush, 1988):

1 Socializacin del paciente en el modelo cognitivo de la terapia: Relacinpensamiento-afecto-conducta, papel de los pensamientos automticos y terapia comoaprendizaje de alternativas cognitivas y conductuales para el manejo de la vulnerabilidadpersonal.

2 Elicitacin de pensamientos automticos:Uso de autorregistros. El terapeuta tomanota sobre los significados asociados de modo que pueda hipotetizar sobre los supuestospersonales.

3 Evaluacin de la validez de los pensamientos automticos: evidencias, alternativas,consecuencias, experimentos personales para predicciones amenazantes y de noafrontamiento (p.e usando habilidades conductuales.

4 Identificacin de Supuestos personales y examen de su validez (dem a apartadoanterior).


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6. TCNICAS COGNITIVAS:

Su funcin central est basada en la identificacin de las percepciones amenazantes y deno seguridad del sujeto; y una vez identificadas (junto a los significados asociados) alofrecer un marco para su contraste evidencial ("pruebas de realidad").

1- CUESTIONAMIENTO DE PENSAMIENTOS CATASTROFISTAS:El terapeuta ensea al paciente a cuestionarse sus pensamientos catastrofistas: "Quprobabilidades hay de que ocurra eso?, Podra hacerse algo si llegase a ocurrir?, C

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