48379955 distimia y alexitimia

12º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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TRASTORNO DISTÍMICO Y ALEXITIMIA DYSTHYMIC DISORDER AND ALEXITHYMIA Alfredo Rodríguez del Álamo*; Rosa Álvarez Raña*; Víctor Argiz Vilar**; Fuensanta Hilario Vera*** *Clínica Médica Sierra, Guadarrama, España. **Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España. ***Consulta Psicológica Oña, Madrid, España. [email protected] Alexitimia, Depresión, Distimia. Alexithymia, Depression, Dysthymia. RESUMEN: Objetivos: Estudiar la dimensión “alexitimia” como variable en pacientes con distimia. Material y Métodos: Escala de Alexitimia de Toronto de 20 elementos (TAS-20) y Escala de Depresión de Zung (SDS) aplicadas a 30 pacientes de centros clínicos. Media (X), desviación típica (DT), porcentaje de positivos (%), prueba de Kolmogorov-Smirnov, prueba t de Student con p<0.05 e índice r de correlación lineal de Pearson. Resultados: el nivel de alexitimia de los pacientes se distribuye según una variable de distribución normal K-S=5.84, N, con X=61.80 y DT=9.21, y su media es estadísticamente superior al de la población general (T=5.99,>), con un 67% de casos positivos. El grado de depresión en los trastornos distímicos y la alexitimia muestran moderada relación directa y positiva, r=+0.62. Conclusiones: El trastorno distímico y la alexitimia correlacionan significativa pero moderadamente. ABSTRACT: Objectives: Assess “Alexithymia” as a variable in patients with dysthymia. Material and Methods: Alexithymia Toronto Scale 20-ítems (TAS-20) and Zung`s Self-Rating Depression Scale (SDS) applied to 30 subjects. Mean (X), standard deviation (SD), positive cases percentage (%), Kolmogorov-Smirnov test, t-Student test accepting p<0.05, and Pearson’s correlation index. Results: Patients’s alexithymia level is a normal variable K-S=5.84, with X=61.80 and SD=9.21, positive cases 67%, and it gets statiscally significant magnitude compared with general population (T=5.99,>). Depression in dysthymic disorders and alexithymia showed a positive lineal correlation, r=+0.62. Conclusions: Dysthymia shows increased alexithymia.

TRASTORNO DISTÍMICO Y ALEXITIMIA


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INTRODUCCIÓN

Las distimias han sido catalogadas, históricamente hablando (1), o bien como problemas de

personalidad o bien como problemas neuróticos, y solo más recientemente como problemas

afectivos. Entre los precursores nosológicos del trastorno distímico encontramos diferentes términos

tales como la melancolía psicogenética de Kraepelin (1902), la psicopatía depresiva de Schneider

(1923), la personalidad depresiva de Gillespie (1926), la depresión neurótica de Buzzard (1930), la

constitución depresiva de Kretschmer (1936), la depresión constitucional de Montassut (1938), la

depresión caracteropática de Paykel (1971), la depresión neurótica de Roth (1972), la depresión

neurótica de Klein (1974), los síndromes caracteriológicos depresivos crónicos de Schildkraut

(1975), la depresión menor crónica de Spitzer (1977), incluso la disforia histeroide de Liebowitz

(1978).

Hoy día los manuales diagnósticos (DSM-IV cód 300.4, CIE-10 cód F34.1) incluyen a los

trastornos distímicos decididamente en la categoría de trastornos del humor o del ánimo. Se

caracterizan (2) como alteraciones afectivas generalmente de intensidad leve o moderada del

espectro depresivo, de comienzo insidioso, con frecuencia antes de los 21 años (“distimia de inicio

temprano”) aunque también se puede dar a otras edades posteriores (“distimia de inicio tardío”), de

carácter crónico, evolucionando durante años antes de ser diagnosticados clínicamente, de

tendencia egosintónica por lo que con frecuencia se considera a la distimia como un elemento

caracterial de la propia personalidad del afectado, con periodos de remisión y de intensificación,

poco incapacitante para el desempeño laboral o académico, pero que lastra de forma notable la

calidad de vida del paciente y su familia, pareja, amistades y hobbies.

Los criterios diagnósticos más habituales incluyen (3): estado de ánimo crónicamente triste

casi todos los días durante al menos dos años; baja autoestima; desesperanza; aislamiento social;

dishedonia; tendencia al pesimismo; problemas de la concentración o de toma de decisiones;

astenia o fatiga; trastornos del apetito; trastornos del sueño; baja libido sexual… Alrededor del 15%

de las distimias muestran otros tipos de síntomas, por ejemplo de la serie obsesivo-compulsiva: son

las llamadas “distimias atípicas”. No se debe dar el diagnóstico de distimia como consecuencia de un

trastorno orgánico (p.e. drogas, trastornos metabólicos u hormonales), como remisión parcial de

una depresión mayor previa, o como componente de otro trastorno psiquiátrico tal como la

ciclotimia.

Respecto a la validez nosológica de la distimia (4), se ha problematizado sobre la

especificidad y sensibilidad de los criterios sintomáticos y el diagnóstico diferencial con el trastorno

depresivo mayor recurrente de intensidad leve, con el trastorno depresivo menor y con el trastorno

depresivo de personalidad (tal como es propuesto por ejemplo en la DSM IV). Sintetizamos en la

siguiente TABLA I un cuadro con los parámetros diferenciales de la distimia y la depresión mayor

según la DSM IV:



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Parámetro Trastorno distímico Depresión mayor Duración mínima Dos años Dos semanas Número mínimo de síntomas depresivos

Dos síntomas Cinco síntomas

Rasgos neurovegetativos Pueden estar presentes Muy frecuentes Intensidad sintomática Leves a moderados Moderados a severos Inicio Insidioso Suele estar definido Persistencia de síntomas Crecientes y menguantes

con episodios breves de normalidad

Continuos

Los estudios epidemiológicos arrojan datos de una prevalencia media a lo largo de la vida, en

la población general, del 3 al 5% según autores (5). Es mas frecuente en mujeres que en hombres,

con una ratio de 2’3:1 (6). La prevalencia del trastorno distímico es casi la mitad que la de la

depresión mayor (7), contrariamente a los que se solía afirmar acerca de la neurosis depresiva. Las

prevalencias de la distimia en los centros de atención primaria se cifran en el 5-15% (8), y el de las

poblaciones ambulatorias psiquiátricas varían según autores entre 20 a 36% (9). La tasa de

remisión espontánea parece ser baja, alrededor del 15% (10).

La etiología no está aún bien elucidada. En primer lugar, se aduce un componente genético,

ya que una alta proporción de pacientes distímicos muestran, hasta en un 75%, historial familiar de

trastornos afectivos (11). En segundo lugar, diferentes autores encuentran estrés crónico entre los

distímicos: hospitalizaciones frecuentes en la infancia, salud precaria crónica, pérdidas familiares

múltiples, malas relaciones entre los padres, frialdad o rechazo materno-filial, abusos sexuales,

fracasos múltiples en áreas laborales o familiares o sentimentales, aislamiento social (12).

La comorbilidad de la distimia es alta, de forma que son mas frecuentes los pacientes

distímicos que muestran algún otro diagnóstico psiquiátrico, que los que no los tienen, en proporción

3 ò 4 a 1 (13). Alrededor del 50% de los distímicos muestran un trastorno de personalidad por

dependencia, por evitación, histriónico, límite o disocial (14), mas frecuente entre las distimias más

precoces (15). Así mismo los pacientes distímicos sufren a lo largo de su vida por lo menos un

episodio de depresión mayor en el 80-90% de los casos (16). Y se diagnostica distimia y depresión

concurrente, las llamadas “depresión doble”, en el 35% de los pacientes de una consulta psiquiátrica

común (17), lo que si se da ensombrece el pronóstico de la distimia-depresión respecto a las

distimia puras sin depresión mayor. Otros trastornos comórbiles psiquiátricos con la distimia son:

trastornos de ansiedad, fobia social, trastornos adaptativos, trastornos somatoformes, y otros (18).

Se han asociado asimismo a la distimia una serie de trastornos orgánicos: alteraciones neurológicas

tal como ACV y EM, SIDA, síndrome premenstrual, hipotiroidismo, fibromialgia y SFC, etc. (19).

Como inicialmente se consideraban a las distimias más como neurosis caracteriales que como

trastornos afectivos, el tratamiento se orientaba hacia la psicoterapia, sobre todo de orientación

dinámica. Sin embargo hoy la evidencia de las investigaciones revela eficacia terapéutica a largo

plazo de la farmacoterapia (20, 21): antidepresivos ISRS como primera elección, y tricíclicos u otros



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atípicos como segunda línea terapéutica. Los AD se suelen recetar a menos dosis que la propia para

la depresión mayor, y son mas efectivos en las distimias de componente afectivo que en las

distimias de componente caracteriológico (22). Cuando la respuesta terapéutica al fármaco es

suficientemente positiva, el tratamiento se podrá mantener durante años e incluso de por vida.

Existe un subgrupo de pacientes distímicos fàrmacoresistentes, para los que se ha sugerido el uso

de carbamacepina, litio y otros medicamentos (23) o fitoterapia tal como el hipérico, con resultados

discretos, anecdóticos o no bien establecidos científicamente. La terapia cognitiva y la orientada a la

resolución de problemas han demostrado asimismo su eficacia en estos cuadros, sobre todo

asociadas a la medicación (24).

El presente trabajo se enmarca en el siguiente contexto: el de la valoración en pacientes ya

diagnosticados de trastorno distímico, del grado de afectación emocional de una variable

psicológica: la alexitimia. Los objetivos operativos de nuestra investigación son tres: 1- el estudio de

la variable “alexitimia” en una muestra de pacientes distímicos y comparar sus valores con los de la

población general, 2- correlacionar el nivel de alexitimia de este grupo con el grado de depresión

psicométrica que muestran, y 3- extraer conclusiones.

MATERIAL Y MÉTODO

Sujetos: La muestra corresponde a 30 pacientes diagnosticados clínicamente de trastorno

distímico según criterios de la DSM-IV de la APA, obtenidos de las consultas de un hospital, una

clínica médica privada y un gabinete de psicología. Distribución por sexos: 23 (77%) son mujeres y

7 (23%) son varones. Edades: el rango de edad de los sujetos abarca desde los 29 hasta los 44

años, media (sin meses) 33 años de edad, moda 35 años. Estado clínico del espectro depresivo: 24

pacientes muestran síntomas leves a leves-moderados (80%), 6 con síntomas moderados-graves a

graves (20%), y 0 con síntomas invalidantes (0%). Ninguno había sido hospitalizado por esta causa.

5 pacientes (17%) podían ser diagnosticados de distimia pura, y 25 (83%) de distimia comórbil.

Todos los pacientes estaban recibiendo tratamiento farmacológico, y 18 (60%) estaban en

tratamiento psicológico. Se pidió su consentimiento para pasarles las dos pruebas psicométricas y se

les informó brevemente del objetivo de la investigación.

Instrumentos de medida:

- Escala de Alexitimia de Toronto TAS-20 (25,26), autoaplicada, 20 ítems, puntuación mínima

0 y máxima 100 puntos, distribución normal N con X=45 y DT=15 sobre población española para

validación de n=196, punto de corte en > 59.

- Escala de depresión de Zung SDS (27), autoaplicada, 20 ítems, puntuación mínima 20 y

máxima 80 puntos, punto de corte sobre población española para adaptación en > 35 puntos (36-51

para depresión leve, 52-67 depresión moderada, 68-80 depresión grave).



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Estadísticos:

- Media (X) y desviación típica (DT) de las puntuaciones obtenidas en el TAS-20. Proporción de

pacientes que dan positivo en la escala TAS-20.

- Prueba de Kolmogorov-Smirnov de ajuste a la curva normal, con p<0.05.

- Prueba “t” de Student con p<0.05 de contraste unilateral, para comprobar si la media de la

variable “alexitimia” en nuestra muestra medida con la TAS-20 es significativamente superior a la

media de dicha variable en la población general.

- Pruebas “r” de Pearson de correlación lineal entre las puntuaciones obtenidas en cada sujeto

con la TAS-20 y la SDS, para comprobar si hay relación entre aumento de alexitimia y aumento de

los niveles de depresión psicométrica.

RESULTADOS

El número de sujetos que sobrepasaron el punto de corte de la TAS-20 es de 20 personas, el

67% de la muestra. Las medias y desviaciones típicas obtenidas en el TAS-20 son las siguientes:

X=61.80 y DT=9.21.

El resultado de la prueba de Kolmogorov-Smirnov, D, Wh para p<0.05, 5.84<5.99, permite

usar estadísticos paramétricos al ajustarse los datos suficientemente a una distribución normal, N, a

pesar del bajo número de sujetos (n=30).

La prueba t de Student al comparar los resultados del TAS-20 obtenidos en nuestra muestra

con los datos normativos del cuestionario para un nivel de confianza de p<0.05 indica que T>t ya

que 5.99>1.65 por lo que se supera el nivel de significación estadística y se puede afirmar la

diferencia de medias entre ambas poblaciones, a favor de la muestra de pacientes distímicos. La

probabilidad de que un sujeto extraído al azar en nuestra muestra de pacientes distímicos sea más

alextímico que un sujeto extraído al azar de la población general es de 0.8289.

El índice r de correlación de Pearson entre las puntuaciones de los 30 sujetos obtenidos en

las pruebas TAS-20 y SDS obtiene un valor de +0.62, indicando una moderada correlación lineal y

positiva entre ambas pruebas: puntuaciones totales de alexitimia y de depresión.

COMENTARIOS

Se conoce como alexitimia a una dimensión de la personalidad que hace relación a las

dificultades para procesar cognitivamente las emociones (28,29) y que se caracteriza básicamente

por: 1) déficit marcado en primero identificar y luego describir con palabras los propios

sentimientos, 2) dificultad para discriminar entre sentimientos y las sensaciones corporales que los

acompañan, 3) pobreza de vida mental y restricción de la imaginación y fantasía y 4) estilo de

pensamiento orientado a los eventos exteriores y concretos, con limitaciones para la introspección.

Se ha descrito que la alexitimia correlaciona con dificultades para la empatía (ponerse



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adecuadamente en la situación del otro y entender lo que le está pasando), con conductas propias

sin poderlas relacionar con las motivaciones emocionales subyacentes y con el establecimiento de

relaciones sociales estereotipadas bien de dependencia o bien de aislamiento (30,31,32).

Clásicamente diferentes autores han estudiado la alexitimia en relación con numerosos

trastornos psicosomáticos (33,34) tales como asma, anorexia o bulimia, hipertensión, fibromialgia,

colon irritable, cefaleas, etc., y asimismo con la vulnerabilidad ante la ansiedad o la depresión (35),

con el incremento de la irritabilidad, y con el hecho de mostrar una capacidad disminuida de la

respuesta adaptativa ante situaciones estresantes. En este sentido, nuestro estudio apunta a que un

alto número de pacientes diagnosticados de distimia (casi 7 de cada 10) muestran unos niveles de

alexitimia estadísticamente superiores a los de la población general. Sin embargo a priori no se

puede asegurar la dirección de la causalidad: si es que las personas previamente más alexitímicas

son tendentes, por su propia estructura de personalidad y sus mecanismos cognitivos de procesar la

información y las emociones, a desarrollar más sintomatología distímico-depresiva, o es que si los

pacientes ya distímicos terminan desarrollando más rasgos alexitímicos reactivos al incremento de

las vivencias negativas sufridas debido a la sintomatología propia del trastorno efectivo (sufrimiento

subjetivo continuo, limitaciones en la interacción social, incomprensión del medio familiar,

culpabilización “por ser así de raro o malo”, ausencia de diagnóstico claro, cronicidad, etc.).

Es relevante por ello señalar que la alexitimia puede ser primaria o secundaria (36,37). La

alexitimia primaria se considera un rasgo estable de la personalidad, el sujeto siempre ha sido así

desde niño, y se relaciona etiológicamente o bien con déficits neurológicos tales como una

insuficiente conexión interhemisférica o alteraciones de los circuitos neuronales de feedback entre el

neocórtex frontal y el sistema límbico (38), o bien con una falla en la educación emocional temprana

del infante al haber sido educado por una familia y un entorno propenso a la coartación de los

sentimientos y a la ausencia de aprendizaje básico de introspección emocional a nivel profundo. La

alexitimia secundaria, por su parte, se considera adquirida en un momento dado de la vida del

sujeto, ya que es reactiva a una situación estresante o traumática sobre la que la persona no tiene

control, tal como el haber sufrido una enfermedad grave, violación o secuestro, acciones de guerra,

inmigración, etc. (39), considerándose el incremento de la alexitimia secundaria una reacción

defensiva frente a los afectos negativos desbordantes del trauma sentidos como inmanejables (40).

Hay que apuntar que la alexitimia es así mismo modulada por factores socioculturales: la

cultura oriental (China, Japón) favorece la alexitimia frente a la cultura occidental (EE.UU, Europa)

(41); los hombres educados en modelos tradicionales sexistas son mas alexitímicos que las mujeres

(42); y hoy día van surgiendo datos que permiten inferir que la alexitimia es, cuanto menos

parcialmente, un valor familiar transmisible (43): los hijos de padres alexitímicos que sobrevaloran

la alexitimia muestran una personalidad más acentuada en este rasgo que hijos de familias donde el

control emocional no se valora tanto.

Otro punto a desarrollar es el dato acerca de que en nuestra muestra aparece relación

positiva entre el nivel de depresión psicométrica y el de alexitimia, o sea a mayor puntuación en



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depresión del distímico también mayor puntuación en alexitimia. La citada relación entre alexitimia y

depresión (y ciertamente con otros afectos displacenteros tal como la ansiedad) ha sido detectada

en numerosos estudios (44,45) aunque la relación causal tampoco es fácil de dilucidar a priori en

este caso: bien podría ser que la difícil situación personal y social de padecer rasgos distímicos (en

la faceta caracterial del trastorno) sea el motor común tanto del incremento de la depresión y de la

alexitimia, o que haya unos fundamentos neurobiológicos cerebrales comunes involucrados

(covariación sin relación directa de causa-efecto entre estas dos dimensiones), o bien podría ser que

el incremento del malestar psicológico (depresión, pero también estrés o ansiedad) sea el que

genere directamente el aumento del estado alexitímico (46).

Al existir un aumento de la alexitimia en los pacientes distímicos, se puede considerar como

posible el incremento paralelo de una serie de fenómenos psicológicos que se vinculan a la alta

alexitimia, pudiéndose citar los siguientes:

- Los pacientes podrían mostrar disminución de la empatía y aumento del retraimiento, es decir que

no van a poder ponerse fácilmente en el lugar de su pareja o familia, no entenderán bien las

reacciones de ellos frente a su enfermedad y requerimientos, y tenderán a sentirse aislados y a

“atrincherarse” egocéntrica y airadamente frente a su propia familia, el estamento medico y otras

personas (47), con reacciones de desconfianza y victimismo a veces de tinte paranoide.

- Igualmente los distímicos podrían ver disminuidas sus capacidades cognitivas para el autocontrol

racional de sus afectos (48), siendo más vulnerables al miedo, la ansiedad, la depresión, etc. A su

vez estos estados afectivos no bien reconocidos ni integrados pueden fácilmente a enturbiar el buen

juicio e inhibir la claridad en la toma de decisiones (49) por ejemplo en lo tocante al futuro laboral.

- La impulsividad e irritabilidad igualmente se puede ver incrementada (50) en los distímicos,

aumentando entonces los roces con el cónyuge e hijos, realizando comportamientos sin la adecuada

reflexión que a medio-largo plazo pueden ser negativos para sus propios intereses. En este sentido,

apuntamos la alta tasa de separaciones o divorcios entre estos pacientes.

Si se detectara en un paciente distímico un nivel alto de alexitimia, es por ello recomendable

una intervención terapéutica a nivel psicológico individual o/y familiar (51,52,53) ya que la

disminución de la alexitimia de tipo secundaria redundaría en una previsible optimización de los

recursos mentales del paciente para enfrentarse al proceso crónico de su enfermedad y evitar

problemas personales y familiares.

CONCLUSIONES

a- En nuestra muestra de pacientes con trastorno distímico un notable número de ellos

muestran un nivel de alexitimia estadísticamente superior al de la población general.

b- Asimismo, los distìmicos más alexitímicos están más deprimidos: correlación positiva lineal

moderada entre las puntuaciones de alexitimia y depresión.

c- Nuestro estudio no permite dilucidar si la alexitimia incrementada en el grupo distímico, es de



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naturaleza primaria (anterior crónica) o secundaria (reactiva) o mixta.

d- Dado el alto grado de comorbilidad detectado en este y otros estudios, resulta recomendable

considerar como necesario el apoyo o/y terapia psicológica a los pacientes con trastorno distímico en

las siguientes áreas: incremento de la alexitimia, trastornos afectivos y emocionales, autoestima,

déficits cognitivos y otros problemas sociofamiliares.

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48379955 distimia y alexitimia

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