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EDUCACIÓN DE PERSONAS MAYORES

Intervención y Desarrollo Integral en Personas Mayores (Gloria Pérez Serrano)

INDICE

1 INTERVENCIÓN EN PERSONAS MAYORES. PLAN GENERAL DE INTERVENCIÓN (PGI)..............................71.1 CONCEPTO DE INTERVENCIÓN........................................................................................................71.2 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN EN MAYORES..................................................................81.3 FASES DE LA INTERVENCIÓN...........................................................................................................9

1.3.1 Investigación / Valoración / Diagnóstico...............................................................................91.3.2 Planificación............................................................................................................................101.3.3 Ejecución................................................................................................................................121.3.4 Evaluación..............................................................................................................................13

1.4 OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN..................................................................................................131.5 NIVELES Y PRINCIPIOS...................................................................................................................141.6 PLAN GENERAL DE INTERVENCIÓN (PGI).......................................................................................151.7 LA INTERVENCIÓN CON MAYORES. RECOMENDACIONES PARA EL ÉXITO......................................16

2 ESTIMULACIÓN COGNITIVA...................................................................................................................182.1 INTERVENCIÓN COGNITIVA............................................................................................................18

2.1.1 Bases de la intervención.........................................................................................................182.2 Rehabilitación cognitiva................................................................................................................20

2.2.1 Campos de aplicación.............................................................................................................202.3 Intervención en demencias...........................................................................................................20

2.3.1 Terapias no farmacológicas....................................................................................................202.4 ENTRENAMIENTO DE MEMORIA PARA MAYORES...........................................................................24

2.4.1 Qué entendemos por entrenamiento de memoria.................................................................242.4.2 Tipos de entrenamiento..........................................................................................................252.4.3 Métodos unifactoriales............................................................................................................25

3 DEPRESIÓN, ANSIEDAD Y SUICIDIO......................................................................................................303.1 LA DEPRESIÓN: DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS.........................................................................30

3.1.1 Factores etiológicos................................................................................................................313.2 TIPOS DE DEPRESIONES................................................................................................................32

3.2.1 Las depresiones adaptativas..................................................................................................323.2.2 La distimia..............................................................................................................................323.2.3 Las depresiones mayores y los trastornos bipolares..............................................................33

3.3 CARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN EN PERSONAS MAYORES....................................................333.4 EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN....................................................................................................343.5 CÓMO INTERVENIR EN LA DEPRESIÓN...........................................................................................343.6 LA ANSIEDAD: DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS...........................................................................363.7 TIPOS DE ANSIEDAD......................................................................................................................37

3.7.1 Ansiedad situacional adaptativa o desadaptativa..................................................................37

Educación Personas Mayores

3.7.2 Las personalidades ansiosas..................................................................................................373.7.3 Trastornos de ansiedad..........................................................................................................37

3.8 CARACTERÍSTICAS DE ANSIEDAD EN PERSONAS MAYORES..........................................................393.8.1 Evaluación de los trastornos de ansiedad..............................................................................393.8.2 La intervención frente a la ansiedad......................................................................................39

3.9 EL SUICIDIO...................................................................................................................................393.10 EL SUICIDIO EN PERSONAS MAYORES........................................................................................40

3.10.1 Evaluación del suicidio........................................................................................................403.11 LA INTERVENCIÓN FRENTE AL SUICIDA......................................................................................41

4 ALIMENTACIÓN EN PERSONAS MAYORES: CRITERIOS PARA UNA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL SANA 434.1 ¿CÓMO DETECTAR MALNUTRICIÓN EN UNA PERSONA MAYOR?....................................................434.2 ¿CÓMO DEBEN ALIMENTARSE LAS PERSONAS MAYORES?............................................................43

4.2.1 ¿En qué consiste una alimentación equilibrada?....................................................................444.2.2 ¿Cuál es la aplicación práctica que tienen los menús indicados?...........................................464.2.3 ¿Cuál es la clave de una alimentación sana?.........................................................................46

4.3 CUIDADOS PROGRAMADOS EN PERSONAS MAYORES...................................................................474.3.1 ¿Cómo saber cuáles son los cuidados que necesita cada paciente?......................................474.3.2 Si conocemos el grado de discapacidad de nuestros pacientes ¿cuál es el siguiente paso a dar? 474.3.3 ¿Cómo hacer una evaluación de la calidad asistencial en cuidados de higiene y alimentación?.......................................................................................................................................48

5 ANIMACIÓN SOCIOCULTURAL EN PERSONAS MAYORES.......................................................................495.1 CONCEPCIONES ERRÓNEAS DE LA ANIMACIÓN SOCIOCULTURAL.................................................495.2 ¿QUÉ ES LA ANIMACIÓN SOCIOCULTURAL?...................................................................................495.3 LA PARTICIPACIÓN: EJE DE LA ANIMACIÓN SOCIOCULTURAL.........................................................50

5.3.1 La animación sociocultural: fomento de actitudes participativas...........................................515.3.2 El encuentro interpersonal.....................................................................................................52

5.4 LA COMUNICACIÓN. ELEMENTO IMPRESCINDIBLE PARA EL ENCUENTRO INTERPERSONAL...........535.4.1 Riesgos de la comunicación...................................................................................................53

5.5 EL ANIMADOR SOCIOCULTURAL....................................................................................................545.6 ACTIVIDADES A REALIZAR CON PERSONAS MAYORES...................................................................55

6 LAS TERAPIAS ALTERNATIVAS COMO MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA.............................................................................................................................................................58

6.1 ELEMENTOS QUE FUNDAMENTAN LA TERAPIA..............................................................................586.2 LAS TERAPIAS ALTERNATIVAS.......................................................................................................58

6.2.1 La Aromaterapia.....................................................................................................................587 EVALUACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL....................................................................................................64

7.1 CONCEPTO DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL.....................................................................647.1.1 Aspectos generales................................................................................................................64

7.2 OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN GERIÁTRICA.................................................................................647.2.1 Componentes de la EGI..........................................................................................................65

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7.3 INSTRUMENTOS O ESCALAS DE VALORACIÓN...............................................................................667.3.1 Generalidades acerca de los instrumentos.............................................................................667.3.2 Criterios para la elección de instrumentos.............................................................................667.3.3 Valoración de la historia clínica y exploración física...............................................................677.3.4 Valoración de la capacidad funcional.....................................................................................677.3.5 Actividades básicas de la vida diaria (ABVD).........................................................................687.3.6 Actividades instrumentales en la vida diaria (AIVD)...............................................................687.3.7 Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD)....................................................................697.3.8 Valoración del funcionamiento mental...................................................................................697.3.9 Valoración cognitiva...............................................................................................................697.3.10 Instrumentos o escalas para la valoración cognitiva..........................................................697.3.11 Valoración del funcionamiento afectivo..............................................................................707.3.12 Valoración del funcionamiento social..................................................................................70

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INTRODUCCIÓN

Los organismos internacionales están prestando especial atención a las personas mayores debido a la cada vez mayor longevidad en los países desarrollados. Es necesario incrementar la participación activa de los mayores en la sociedad, de modo que se sientan artífices y no meros receptores de planes y programas diseñados por otros. De este modo, se podrá aprovechar su riqueza de vida y experiencia, así como sus potencialidades. Desde esta óptica, lo importante no es añadir más años a la vida, sino más vida a los años.

El Plan Internacional de Acción aprobado en la II Asamblea Mundial sobre el envejecimiento (Madrid, 2002), identifica tres ejes de acción prioritaria: tener en cuenta a las personas mayores en los diferentes planes de sostenibilidad, profundizar en el concepto de envejecimiento activo al diseñar las políticas de salud orientadas a mantener la independencia y autonomía de este sector, y prestar más atención al entorno en el que vive el mayor, con el fin de favorecer la cohesión e inclusión social, a la vez que se diseñen ciudades accesibles y habitables para todos. Desde las políticas sociales es imprescindible apoyar a las familias y a las comunidades en su papel de cuidadores.

Al final del siglo XX, la OMS sustituye el término envejecimiento satisfactorio por el de envejecimiento activo, al considerar que responde mejor al desarrollo integral de la persona a lo largo de la vida. Lo define como el proceso por el cual se optimizan las oportunidades de bienestar físico, social y mental durante toda la vida con el objetivo de ampliar la esperanza de vida saludable, la productividad y la calidad de vida en la vejez.

La ONU promulga cinco principios en los que se deben basar las políticas y acciones en el ámbito de las personas mayores: dignidad, independencia, autorrealización, participación y cuidados.

La dignidad es el eje en el que pivotan los demás principios. Las personas mayores deberán recibir un trato digno, y a la vez estar protegidos contra el maltrato físico o mental.

En relación con la independencia, la sociedad debe favorecer que la persona viva en su domicilio el mayor tiempo posible, dado que es un entorno seguro y favorece la autonomía.

La persona mayor, como cualquier ciudadano, tiene el derecho y el deber de autorrealizarse, para ello se les deberá facilitar el acceso a recursos de toda índole, con el fin de ampliar sus oportunidades y desarrollar sus potencialidades.

La participación constituye un eje importante para la integración en la sociedad. Los mayores deben participar activamente: formulación y aplicación de las políticas que afecten directamente a su bienestar, compartir sus conocimientos y experiencias con los más jóvenes y prestar servicios a la comunidad a través e iniciativas diversas acordes con sus capacidades e intereses. Sentirse protegidas y arropadas por la familia, la comunidad y el Estado.

Para que puedan mantener un nivel óptimo de salud física, mental y emocional, es necesario que tengan acceso a todos los servicios sanitarios, sociales y jurídicos. A la vez que se respeten sus derechos a fin de que puedan tomar decisiones por sí mismos.

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En la II Asamblea Mundial del Envejecimiento, el Foro Mundial de ONG, presentó un documento titulado “El desarrollo y los derechos de las personas mayores”, en el que se especifican los derechos básicos de la protección social: derecho a la jubilación con unos ingresos suficientes para tener una existencia segura y digna, el acceso a unos cuidados de salud y socio-sanitarios que garanticen la autonomía personal y la calidad de vida, la inclusión social y la integración efectiva en la sociedad.

¿Cómo responde la sociedad?La sociedad está realizando un esfuerzo cada vez mayor con el fin de dedicar más recursos que satisfagan las necesidades, demandas e intereses de esta población cada día más numerosa. Las acciones no deben ser esporádicas sino prolongarse en el tiempo, con el objetivo de ser eficaces y, sobre todo, prevenir el deterioro.

La sociedad no debe conformarse con destinar cada vez más recursos económicos orientados a resolver los problemas de este colectivo. Se hace imprescindible replantear la acción social, no sólo con un carácter paliativo, sino optimizador de potencialidades. Para ello debe formar profesionales cualificados que sepan dar respuesta a esta nueva concepción de las políticas sociales. Que implica “no sólo resolver problemas sino enseñar a resolverlos”.

Los profesionales dedicados a trabajar con personas mayores deben seguir formándose de modo continuo, puesto que han de intervenir desde una perspectiva multidisciplinar e interdisciplinar, así como mantener una estrecha coordinación y colaboración, para lo que es necesaria una aceptación previa de la perspectiva integral e integradora, desde la que se realice un diagnóstico preciso y complejo.

¿Cómo intervienen estos profesionales?Por intervención se entiende: la acción que realiza un profesional cualificado a partir de un diagnóstico y una planificación previos, a fin de lograr mejorar situaciones personales y/o sociales, a través de los recursos adecuados a tal fin. Constituye un sistema organizado de acciones para lograr cambios en diferentes niveles. Su propósito general consiste en modificar una situación y provocar un cambio orientado a la obtención de una mayor calidad de vida. Debe realizarse desde tres niveles:

individual: se ha de responder de forma personal y personalizante a los problemas que presenta esta población

grupal: considerar el hábitat y las relaciones socio-familiares comunitario: toda intervención debe incidir en la comunidad, ya que la integración de los

mayores en su medio es decisiva para elevar su calidad de vida

¿Cómo participan los implicados?Se demanda la participación de todos en la construcción de la sociedad, es imprescindible contar con las personas mayores para diseñar las propuestas de acción. Si a través de la intervención se generan acciones de mejora, éstas serán más eficaces si los interesados se implican activamente. En este sentido, no sería justificable negar la participación a este sector.

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Tema 1.- Intervención en personas mayores. PGI

1 INTERVENCIÓN EN PERSONAS MAYORES. PLAN GENERAL DE INTERVENCIÓN (PGI) El envejecimiento de la población preocupa al conjunto de la ciudadanía. Por ello, tratando de paliar esta realidad, la sociedad ha realizado una apuesta decidida por dedicar recursos de todo tipo a actuar en el ámbito de los mayores, conociendo las problemáticas de este colectivo, y desarrollando una gran diversidad de iniciativas encaminadas a mejorar la vida de las personas mayores en el presente y en el futuro. La comunidad trata de cubrir estas necesidades con el apoyo de legislaciones y normativas específicas, así como a través de recursos humanos, sociales, materiales y económicos.

Sin embargo, estas situaciones de desequilibrio, de inestabilidad social, no se remediarán simplemente poniendo en juego recursos económicos, es necesario dar un giro a la acción social, basado en el análisis de la realidad, acompañado de medidas de carácter especializado desarrolladas por agentes cualificados. Las actuaciones que se están llevando a cabo con las personas mayores no siempre se desarrollan de manera ordenada, progresiva, con una metodología, adecuada y basada en las necesidades e intereses de esta población, y tampoco se suele contar con la participación de los mayores en el diseño de las iniciativas. Estos aspectos deberían configurarse en condiciones sine qua non. Una actuación con mayores implica una interrelación entre el mayor o grupo de mayores, el medio en el que se inserta, y la persona que interviene en los diferentes procesos y actuaciones.

Esta interrelación se debe construir a partir de un análisis de la realidad, una elección de los fines y objetivos, de la puesta en marcha de metodologías y recursos, etc. Todo engarzado de forma coherente y contando con la implicación de nuestros destinatarios.

El agitado tiempo en que vivimos viene gestando una revolución social, con una tendencia irrefrenable h la mayor participación de todos en la sociedad, la cultura, la educación, la economía, etc. Negar a las personas mayores la participación en los procesos destinados para ellas, choca con las nuevas corrientes de la intervención pedagógica, psicológica, socioeducativa, del ámbito de la salud, etc. que existe en la actualidad.

1.1 CONCEPTO DE INTERVENCIÓN Intervención es un concepto muy abierto y, en la mayoría de ocasiones, muy difuso. Lowy (1983) lo define como “una acción profesional (cualificada) sobre un sistema social, derivada de un diagnóstico social y a través de medios adecuados y destinada al cambio”.

Pérez Serrano y Martín González (1987) señalan que el objetivo de la intervención socioeducativa no es otro que el de favorecer que las personas se descubran, y participen en la vida del grupo y de la sociedad intentando la mejora de la calidad de vida, el objetivo de la intervención consistiría en suscitar grupos funcionales de ciudadanos capaces de ser agentes activos y responsables de su propio progreso, usando para ello todos los medios.

La intervención constituye un sistema organizado de acciones para lograr cambios de tipo social y estructural, a través de la distribución de los recursos (humanos, tecnológicos, económicos, materiales, etc.), distribuidos en una organización o comunidad de acuerdo con diferentes reglas formales e informales. (López, 1987).

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El aspecto sustancial de la intervención no es otro que la intención de cambio de la que debe venir acompañada en cualquiera de nuestras acciones con las personas mayores; es decir, el propósito de modificar una situación individual, grupal o comunitaria interna o externa. Este cambio según Watzlawick (1986) puede ser de dos tipos:

De primer orden aquel que altera un elemento del sistema (individuo) o su situación dentro de él (por ejemplo, la mejora de sus relaciones sociales), pero sin alterar el sistema en su conjunto.

De segundo orden, que alteran la relación entre los elementos de un sistema (individuos, grupos, comunidades...).

Uriarte (1998): Es necesario desarrollar un conjunto de intervenciones válidas en las que se produzcan, a la vez, los dos tipos de cambios (individuales y estructurales). Watzlawick: Para crear situaciones, circunstancias y sistemas sanos en los que los sujetos sean capaces de desarrollarse, es necesario operar sobre:

Los sujetos, que sufren un problema, abordándolo en su globalidad y complejidad. La situación, haciendo referencia a la interacción y las dinámicas relacionadas que se

generan entre los sujetos.

No se debe olvidar que toda intervención persigue un cambio que debería realizarse simultáneamente tanto sobre la persona, grupo, comunidad, institución (primer orden), como sobre las relaciones entre éstos (segundo orden). El cambio de estas relaciones debería hacerse alterando las normas, valores, roles, etc. que pueden permitir su mantenimiento y/o reproducción. En este sentido, una de las condiciones para realizar el cambio de segundo orden es operar sobre la situación, y desde ella, sobre los sujetos, sería como una intervención indirecta (Uriarte, 1998). Su objetivo sería establecer una red de intervenciones para que el mayor y su familia encuentren el camino más adecuado para la mejora de su calidad de vida.

Cualquier intervención psicológica, social, educativa… que se precie, debe basarse en una teoría que la fundamente con todo rigor, en unos métodos y unas técnicas que le permitan ser eficiente a la hora de solucionar problemas o satisfacer determinadas necesidades humano-sociales. Deberíamos tener en cuenta una serie de principios metodológicos que posibiliten crear las condiciones necesarias para que se produzca el cambio y se estabilice.

1.2 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN EN MAYORES La intervención en personas mayores pone el énfasis en lo humano, en las personas, en lo colectivo, en lo local, en el grupo como espacio colectivo de diálogo y cooperación y en la capacidad creativa de cada individuo.

Los procesos sociales, problemas, situaciones que existen en la realidad son muy complejos, puesto que en el ámbito social coexisten diferentes variables interconectadas que deben ser entendidas, comprendidas de esta idea de complejidad.

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Como cualquier ciudadano, la persona mayor se deriva una serie de elementos inseparablemente relacionados y en simbiosis donde, la variación en uno de ellos altera la dinámica de los demás y sus relaciones; la intervención debe tener en cuenta esta circunstancia.

La intervención social con mayores se encontraba diluida en multitud de disciplinas y ámbitos: trabajo social, psicología, pedagogía, derecho… y no se ha enfrentado a las situaciones de forma global e integral hasta hoy.

Quienes trabajan con este sector se centraban principalmente en los síntomas o en las causas de la demanda, sin tener en cuenta las diversas variables implicadas. Por todo ello, debemos cambiar el concepto de intervención y tratar de asociar y engranar todas las variables influyentes en un proceso determinado. Partir de lo global para actuar en lo local. Debemos aportar respuestas creativas, partiendo de las necesidades reales, y tender hacia una visión compleja de la realidad.

Con el fin de estructurar en lo posible esta complejidad, podemos agrupar, siempre en sentido amplio, los elementos que influyen en la intervención social en variables situacionales y variables personales. Entre las primeras, debemos considerar aquellas de carácter económico, histórico, legislativo… que configuran el marco en que se expresa el problema y la intervención, así como las de carácter funcional y dinámico. En lo que respecta a las variables personales, se incluyen las de carácter orgánico o de salud física, las de carácter psíquico o cognitivo, así como las pertenecientes al momento evolutivo de la persona objeto de nuestra intervención.

Finalmente, debemos señalar previamente que un programa/proyecto de intervención debe atender a una serie de necesidades, intereses y demandas; contendrá unos objetivos concretos y su planificación y puesta en marcha tiene que contemplar como objetivo primordial proporcionar bienestar y calidad de vida a las personas mayores.

1.3 FASES DE LA INTERVENCIÓN

1.3.1 Investigación / Valoración / Diagnóstico Se trata de conocer la realidad, identificar los problemas, necesidades e intereses de las personas mayores. Antes de actuar debemos identificar los recursos y las potencialidades existentes en nuestros destinatarios e instituciones, y en nosotros mismos. Esto nos permitirá conocer la realidad sobre la que operaremos, que será muy necesario para:

Definir con claridad los objetivos de nuestro trabajo con los mayores. Deberán ser respuesta a los problemas, necesidades e intereses de problemas que hayamos detectado en el análisis.

Identificar y conocer mucho mejor a los destinatarios. Elegir las actividades más adecuadas para conseguir los resultados propuestos que dependerán de

los objetivos definidos, las características de los destinatarios, los recursos disponibles... Identificar, conseguir y organizar los recursos disponibles, puesto que el análisis nos va a ayudar de

forma muy significativa a saber cuáles y cuántos recursos vamos a necesitar. Incluye la identificación y organización de las personas con las que contamos.

Orientar adecuadamente las estrategias de información y comunicación, estableciendo los canales y métodos de información que debemos abrir. Mejorar nuestra coordinación con otros agentes.

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Facilitar la evaluación de nuestra acción y funcionamiento organizativo. Así valoraremos los efectos de nuestro trabajo y corregir sus errores.

La investigación previa a la intervención no debe ser un mero censo de necesidades y recursos, sino un proceso de identificación de la realidad concreta, de valoración de los intereses explícitos, de las demandas expresas y de las necesidades no expresadas o no conscientes de las personas. De igual forma, deberíamos conocer las capacidades y potencialidades de los destinatarios y nuestras, los recursos existentes y los que podamos necesitar, las barreras y obstáculos previsibles, etc.

En este sentido, debemos señalar que el análisis de la realidad no debería tratarse de una acción puntual, al comienzo de los procesos de intervención, sino una dinámica permanente ya que las acciones que desarrollemos modifican constantemente la realidad y su percepción.

1.3.2 Planificación Planificar quiere decir anticiparse a la acción, especificando el procedimiento para conseguir la finalidad, es decir, pensar ahora lo que se va a hacer después. Debemos definir los objetivos, diseñar la previsión de nuestra intervención, seleccionar los métodos y las técnicas, determinar nuestras actuaciones y gestionar la planificación (captación de los recursos, reparto de tareas…).

El éxito de un trabajo eficaz se encuentra en la planificación, puesto que delimitamos qué pasos hay que dar y cómo los vamos a dar; es decir, determinamos los objetivos más convenientes y concretamos la mejor forma de llevarlos a la práctica, previendo la organización de los diferentes medios y recursos necesarios para llevar a cabo nuestros objetivos y adelantarnos a las circunstancias que puedan plantearse.

Cembranos, Bustelo y Montesinos (1989) entienden la planificación como un proceso de graduación de la utopía, un proceso en el que tratamos de acercar las situaciones ideales que nos gustaría tener a proyectos realizables a corto o medio plazo, bien porque se disponen los medios, bien porque se pueden disponer.

La planificación va estableciendo prioridades, finalidades u objetivos, dependiendo del nivel de concreción en el que nos encontremos. Es, sobre todo, una dinámica continuada de identificación de prioridades, de definición de estrategias, técnicas y tácticas, de toma de decisiones y reparto de responsabilidades y tareas, y de concreción del trabajo. Insistimos en que estas decisiones deben ser sistemáticas es decir, lógicas, coherentes, estructuradas y en conexión unas con otras. Así, los objetivos estarían basados en el análisis de la realidad y en los medios con los que podamos contar, las técnicas se encontrarían en sintonía con la estrategia general y los objetivos a conseguir, las tareas se encontrarían ordenadas lógicamente en el tiempo, de forma que unas lleven a otras, estableciendo secuencias que permitan realizar las acciones previstas de la manera más fácil, rentable y eficaz posible. (Menchén, 1998).

La planificación se puede ejercer en tres grandes niveles: plan, programa, proyecto; que se contienen unos a otros. Todos tienen algo en común: deben ser coherentes, sus objetivos, métodos y técnicas de trabajo deben ser adecuados entre sí, deben encajar.

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Plan: se trata de una propuesta de trabajo global que, por lo general comprende, integra y aglutina varios programas en torno a una serie de objetivos comunes, planteados a medio-largo plazo. En el ámbito de las personas mayores, suele hablarse del Plan General de Intervención (PGI).

Programa: se trata de una propuesta de trabajo más precisa, centrada en una problemática o situación, donde se concretan las líneas de acción que señala el plan. Contiene varios proyectos de actuación, a través de los cuales se van a desarrollar los diferentes programas. Su realización se contempla en un tiempo más determinado (a medio-corto plazo).

Proyecto: se trata de un conjunto de actividades relacionadas entre sí. Así, son propuestas de acción en las que se concreta la práctica de la intervención dentro de cada programa.

La planificación no es puntual, sino que se modifica constantemente, conforme cambia la percepción de la realidad. De esta forma, se deben ir redefiniendo los objetivos, consiguiendo nuevos recursos y detectando nuevas necesidades. En este sentido, habría que dar flexibilidad a lo que planifiquemos, de modo que se pueda integrar lo aleatorio en lo programado. Las fases de la planificación que proponen Bustillos, Marfán y Vargas (1993):

Conocer la realidad, sobre qué vamos a actuar, identificando los principales problemas, necesidades, intereses y potencialidades de nuestro entorno.

Seleccionar un problema, por qué vamos a actuar, y lo analizamos en profundidad. Definir nuestro objetivo, para qué vamos a actuar, concretando los resultados que nos

proponemos conseguir. Analizar los recursos y obstáculos existentes, con qué contamos: los medios de todo tipo con

que contamos y las dificultades previsibles. Nombrar responsables, quiénes llevarán a cabo las tareas, distribuyendo responsabilidades y

tareas. Obtener y asignar recursos, con qué lo haremos, buscar los medios y distribuirlos según las

necesidades. Prever el tiempo, cuándo se realizarán las acciones, estableciendo plazos para el cumplimiento de

las tareas asignadas. Preparar la evaluación de los resultados, qué y cómo lo hicimos, eligiendo las técnicas de

evaluación y la forma de trabajo.

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PLAN PROGRAMA PROYECTOOBJETO Declarar lo que se quiere

conseguir. Tomar decisiones racionales sobre las acciones a seguir en un determinado periodo a largo plazo.

Explicar el proceso, cómo se va a hacer.Pretender cambiar una situación. Concreta una línea de acción.

Especifica qué se va a hacer para conseguir algún objetivo, así como definir: cómo, quiénes, en cuánto tiempo, etc.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES

Negociación del tipo de proceso, su duración, la responsabilidad y el poder de quiénes actúan.Crea un marco de referencia de las acciones posteriores.Fija objetivos muy generales e identifica los medios básicos

Especifica un problema. Diseña una finalidad. Ordena datos.Crea ideas.Diseña secuencias lógicas.Estructura las acciones.Organiza los tiempos.

Procedimiento de la actividad a realizar.Organiza la actividad prevista, detallando las tareas.Reparte responsabilidades.Organiza los tiempos previstos para cada tarea.

COBERTURA Nacional, regional, grandes sectores.

Zonas específicas que comparten características.Un sector específico de población.

Zona delimitada y concreta.Ámbito de trabajo de una institución o grupo.

TEMPORALIZACIÓN Medio, largo (varios años) Medio-corto. Breve-corto.RESPONSABLE Ministerio, consejería,

ayuntamientos, instituciones

Unidades de planificación de consejerías, instituciones públicas y privadas, asociaciones, grupos.

La persona responsable que se designe. Instituciones públicas y privadas. Asociaciones, grupos.

ELEMENTOS Justificación: conocimiento de la realidad y recursos básicos disponibles. Finalidades: prioridadesProgramas y proyectos. Entidades responsables y su coordinación. Presupuesto, recursos. Mecanismo de control y evaluación.

Justificación: conocimiento de la realidad y recursos disponibles.Fin: directrices.Objetivos: pronóstico.Diseño del programa (proceso general y diseño de los proyectos): metodología, recursos, temporalización, responsables, coordinación y diseño de la evaluación.

Justificación: conocimiento de la realidad y recursos disponibles. Análisis del problema o situación concreta (destinatarios). Objetivos generales y específicos.Diseño de la actividad: funciones y tareas, recursos, temporalización, responsables.Diseño de la evaluación.

1.3.3 Ejecución Llevamos a cabo lo planificado, se ejecuta lo proyectado y se desarrollan las actuaciones previstas, en un ejercicio de gestión, prospectiva y constante toma de decisiones, contando con que la acción no es un momento puntual, sino una dinámica constante del proceso: actuamos cuando diagnosticamos la realidad, y también cuando planificamos, evaluamos… La ejecución de un proyecto debe aplicar el carácter flexible de la programación. “La programación te debería servir a ti, no tú a la programación”. De igual forma, la acción se debería gestionar desde la coordinación interinstitucional e interdisciplinar, evitando actuaciones aisladas que a nada conducen.

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1.3.4 Evaluación Tras conocer, diseñar y actuar, contrastamos los resultados obtenidos con los objetivos propuestos, analizando los procesos que hemos vivido y detectando los factores o elementos que han facilitado u obstaculizado la consecución de los objetivos programados. La evaluación no es una mera cuantificación de resultados, sino el reconocimiento del proceso, la toma de conciencia de los cambios producidos.

La acción transforma la realidad y la evaluación modifica la percepción que tengamos de esa realidad. Puede ser el punto de partida de una redefinición de objetivos, de los métodos… por ello esta fase no es puntual, sino algo permanente a lo largo de todo el proceso seguido.

Debemos señalar también la pertinencia de que las personas mayores con las que trabajemos participen, se impliquen y estén informados lo más posible en todas las fases de intervención. Está demostrado que son mucho más eficaces aquellas actuaciones que se llevan a cabo contando con la implicación de los propios destinatarios a lo largo de todo el proceso.

1.4 OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN Es fundamental la definición clara de los objetivos, que orientarán constantemente nuestro trabajo. Deben ser la expresión de un logro posible, objetivos para el éxito, que con su consecución nos permita abordar otros más complejos y ambiciosos. Designan lo que deseamos lograr, y suponen un escalafón posterior, más concreto, respecto a los fines generales de la institución, servicio, etc. Se pueden clasificar en:

Generales: se trata de metas a lograr a lo largo de todo el programa o proyecto, donde reflejamos lo que deseamos cambiar, lo que deseamos alcanzar. Los objetivos de este tipo pueden tener más de una interpretación.

Específicos: normalmente, de cada objetivo general, se pueden derivar otros más concretos que lo desglosan. También deben ser fácilmente evaluables y admitir una sola interpretación.

Los objetivos son una pieza fundamental de la intervención, determinan el tipo de acción a realizar, los instrumentos y medios a poner en juego, y abre la posibilidad de evaluar si realmente se consiguen o no. A la hora de formular nuestros objetivos, deben poseer las siguientes características:

Claros: formulados en términos concretos, precisos y comprensibles. Compartidos: no basta con tenerlos claros en nuestra cabeza, sino que deberían estarlo para todos

aquellos que participen de las actividades. Las posibilidades de que un objetivo sea alcanzado depende, en gran medida, de que en su definición hayan participado todas o la mayoría de las personas implicadas en el proceso.

Relacionados: con las necesidades/intereses, con situaciones o problemáticas reales y concretas de nuestro entorno.

Coherentes: con los fines generales de la organización o institución. Deberán tener coherencia externa e interna, es decir, con los demás aspectos de la intervención (metodología, actividades…).

Referidos a resultados: a logros concretos. Deben describir el resultado que se desea conseguir y no ser una mera declaración de intenciones.

Los justos: si la cantidad de objetivos que nos proponemos es excesiva, será más fácil dispersarnos en nuestros esfuerzos. Si son demasiado escasos se resentirá nuestra eficacia y eficiencia.

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Realistas: es decir, alcanzables. Si no es así es que están mal definidos, probablemente por un análisis de la realidad deficiente.

Viables: pertinentes y aceptables

Las exigencias de calidad que, según Vega (1993), deberían cumplir los objetivos de cualquier intervención son: conducir a una acción transformadora, responder a necesidades e intereses del grupo y ser factibles y evaluables.

1.5 NIVELES Y PRINCIPIOS Los niveles de intervención pueden ser: individual, grupal, comunitario (desde la sensibilización de agentes sociales, hasta la inclusión de servicios especializados), ambiental (configuración de espacios, desenvolvimiento de las personas…) y organizacional (dentro de una institución). Para su máximo provecho, la intervención con mayores debería abordarse primordialmente desde los niveles grupal y comunitario, sin dejar aparte las otras actuaciones. En cualquier caso, las intervenciones deberían desarrollarse bajo diferentes principios, entre los que destacamos:

Planificación: una serie de planteamientos programáticos de la gestión, el acceso,… Diferencia: partir de la igualdad de oportunidades para llegar a la igualdad de resultados. Apertura: capacidad de relación con otros programas y proyectos, así como de expansionarse y

abrirse. Interdisciplinariedad: superando las perspectivas individuales, tanto desde la perspectiva

profesional como personal. La interdisciplinariedad vendría dada a partir de la intersección de objetivos, metodologías y perspectivas de cada profesional y/o institución, creándose una nueva intervención emergente y, por tanto, diferente del sumatorio de los anteriores, con otras características y potencialidades.

Flexibilidad y automodificación: debemos tener en todo momento la posibilidad de flexibilizar nuestras actuaciones, permitiendo modificaciones que sean necesarias y prácticas. La capacidad de adaptación a una realidad concreta es fundamental. Desde esta perspectiva nuestros sistemas de intervención deberían ser capaces de reestructurarse y modificarse.

Competencia: en cuanto se optimizan destrezas, habilidades y recursos personales que llevan a las personas mayores hacia niveles más altos de capacidad y autonomía.

Complejidad: es importante la visión de la realidad como un conjunto de variables que interactúan. De igual forma, deberíamos tener muy presentes los conceptos de globalidad e interdisciplinariedad a la hora de planificar la acción.

Descategorización: en ocasiones, existe el riesgo de encasillamiento de la situación de los mayores. Debemos evitar estos riesgos y luchar por crear sistemas sanos.

Evaluación: de los efectos, rentabilidad, competitividad, calidad de nuestras actuaciones, el cambio operado, los costes-desarrollos-beneficios y los procesos llevados a cabo.

En resumen, debemos tener en cuenta el derecho a la diferencia desde el principio básico de normalización y fomentar, desde nuestras intervenciones con los mayores, las habilidades para ejercer su derecho y la toma de decisiones.

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1.6 PLAN GENERAL DE INTERVENCIÓN (PGI) Cualquier organización necesita tener claro hacia dónde camina y cómo lo hace. Por ello es fundamental que cada colectivo, organización… aparte de planificarse y organizar su tarea, diseñe su propia hoja de ruta; es decir, elabore un documento-marco que contextualice las actuaciones de la institución, que interrelacione todos sus programas y sus actividades, con un sello, un perfil inconfundible.

Así, se entendería el Plan, como una propuesta de trabajo global que, por lo general, comprende, integra y aglutina varios programas en torno a una serie de objetivos comunes, y que contiene el bagaje conceptual y las pautas de acción para intervenir en la realidad. Para ser eficaces, debemos tender hacia una visión compleja de la realidad, diseñando sistemas de intervención, o sea, conjuntos de programas interrelacionados. Entre los diferentes programas y servicios, no sólo debe existir coordinación sino complementación, apoyándose unos programas en otros, cubriendo la atención a la persona mayor de un modo integral. Evidentemente, esta complementación deberá ser flexible, siempre adaptada a las necesidades que puedan tener los sujetos.

La forma de afrontar las diversas realidades de intervención con personas mayores, pasaría por construir y operar sobre esta realidad, a través de un sistema de intervención conformado por diversos programas interrelacionados (no solapados). El objetivo final debe ser: dar respuesta a las necesidades, demandas y calidad de vida de las personas mayores. A este plan se le denomina PGI.

Este es el aspecto definitorio del Plan General de Intervención, los programas que lo configuran y contribuyen la espina dorsal y sus relaciones. En cualquier caso, debe adaptarse en todo momento al contexto en el que se han de implantar. Esta perspectiva implica una visión más global y compleja en nuestras acciones, pero también mucho más real y cercana, pues supone la intervención tanto sobre los problemas y sus causas como sobre las consecuencias y sus relaciones.

El PGI tiene como objeto primordial definir con claridad lo que la institución pretende conseguir en un plazo determinado, en él se toman decisiones racionales sobre las acciones a seguir en un determinado período de tiempo (medio-largo plazo).

Es mucho más acertado trabajar con la visión que nos aporta la perspectiva del PGI que sólo con la de los programas o proyectos desarrollados, que poseen una duración demasiado escasa para planificar con antelación nuestra acción y nuestro funcionamiento. Trabajar con unos plazos extensos nos permite debatir, contrastar ideas y establecer acuerdos entre aquellos que van a tomar parte en ellos, relacionando los diferentes programas y actuaciones que vayamos a desarrollar en un lapso de tiempo determinado. Las características principales del PGI serían las siguientes:

Negociación del tipo de proceso, duración y poder y/o responsabilidades de quienes actúan. Crea un marco de referencia de posteriores acciones. Fija objetivos muy generales e identifica los medios básicos

Estaría configurado por los siguientes elementos:

Justificación. Diagnóstico realidad, conveniencia de futuras acciones, recursos disponibles.

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Finalidades. Atendiendo a todas las problemáticas detectadas y por orden de prioridades. Serán los grandes objetivos generales de la intervención.

Programas y proyectos, que se vertebran a partir de las prioridades detectadas. Entidades responsables y su coordinación. Presupuesto y recursos, técnicos y materiales. Mecanismos de control y evaluación.

Debemos hacer hincapié a la cuestión de los fines: aquello que deseamos lograr en general con la población con la que trabajamos y que sería recomendable que alumbrara todos nuestros programas y proyectos. Todas las organizaciones o instituciones poseen una intención inicial, pues surgen para alcanzar algún fin o contribuir algún propósito. Así, los fines representarían nuestra filosofía de acción, son las metas últimas que se suelen recoger en las declaraciones de principios. En nuestro caso, nuestro fin último será dar respuesta a las necesidades, demandas e intereses de los mayores para potenciar su calidad de vida.

Estos fines necesariamente, tienen que derivarse de forma directa del análisis de la realidad, así como la identificación y priorización de las necesidades detectadas. En caso contrario, estaríamos realizando una intervención descontextualizada, incoherente, y completamente ineficaz.

1.7 LA INTERVENCIÓN CON MAYORES. RECOMENDACIONES PARA EL ÉXITO Algunos aspectos a tener en cuenta a la hora de comenzar nuestras intervenciones y de diseñar nuestro PGI podrían ser los siguientes:

Las planificaciones que hagamos deben ser un instrumento flexible, no algo rígido de cumplir. El PGI tiene que servirnos a nosotros, no a la inversa. La sistematización no implica mecanización, por lo que la adaptabilidad a posibles cambios o modificaciones en el contexto resulta fundamental.

La planificación siempre se debe basar en el análisis de la realidad, debemos descubrir las necesidades reales antes de prever nuestras futuras acciones.

Los fines y los criterios de actuación, deben ser consensuados y definidos con claridad. Es preferible comenzar por planes sencillos, que sean fáciles de llevar a cabo. Siempre que sea posible, se debe tener en cuenta a los destinatarios de nuestra

intervención. La participación para ellos es un factor de motivación, desarrolla sus capacidades y los hace más eficientes para acciones futuras. Por ello hablamos de intervención con mayores.

Interrelación de programas en todos sus elementos, y tender hacia una unidad y coherencia en los procesos.

Establecer una lógica en las acciones que permita conseguir los mejores resultados con el menor número de recursos posibles, de la forma más eficaz, siempre en función de los objetivos marcados.

Siempre es recomendable la formación de los profesionales, voluntarios… Es importante prever bien los tiempos, temporalizar bien nuestras actuaciones para

comprobar que podremos llevar a cabo. Si las decisiones se tornan en común, todos somos responsables de los errores y de los

éxitos. La reflexión y la discusión conjunta ayuda a mejorar los procesos.

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Tema 2.- Estimulación cognitiva

2 ESTIMULACIÓN COGNITIVA La estimulación cognitiva está teniendo actualmente un desarrollo importante y especialmente el entrenamiento de memoria. Hay tres campos de aplicación importantes: 1.- los mayores sanos; 2.- el deterioro cognitivo leve; 3.- la demencia misma, generalmente Alzheimer, sobre todo en sus primeras fases.

La estimulación cognitiva ha recibido distintos nombres: entrenamiento, reentrenamiento, rehabilitación, reeducación, reaprendizaje, psicoeducación, mejora, estimulación, activación cerebral… todos ellos con el apellido cognitivo. Estos términos, que con frecuencia parten de supuestos teóricos diferentes, implican objetivos y actividades generalmente distintos pero que muchas veces se solapan unos con otros y desembocan en tipos de ejercicios prácticos semejantes.

2.1 INTERVENCIÓN COGNITIVA La intervención puede definirse como una actividad dirigida a alterar el acontecer o desarrollo del orden natural de los acontecimientos; como tal, puede dirigirse a las distintas épocas de la vida de los individuos, a los distintos aspectos de su funcionamiento, y a las repercusiones que éste funcionamiento produce en la vida cotidiana de los sujetos.

Vamos a centrarnos en la intervención sobre las facultades intelectuales o intervención cognitiva, entendiendo cognitiva en un sentido amplio y no ligado a ningún paradigma concreto. El rendimiento de estas facultades está con frecuencia condicionado por otros elementos del sujeto y del entorno, especialmente los que tienen que ver con los estímulos que recibe el sujeto, no sólo los de tipo cognitivo, sino también los relacionados con la afectividad.

2.1.1 Bases de la intervención La intervención cognitiva es un campo de trabajo con resultados positivos demostrados. Vamos a buscar las bases del planteamiento que demuestren o expliquen el porqué de la eficacia de estos trabajos. Las bases de la intervención cognitiva son:

A nivel biológico: capacidad de reserva cerebral. Neuroplasticidad. A nivel psicológico: capacidad de aprendizaje

Reserva cerebralPor reserva cerebral se entiende aquella parte del cerebro que habitualmente no está en funcionamiento, pero puede activarse en determinadas circunstancias. El término tiene que ver con aspectos anatómicos, fisiológicos y de rendimiento general. Este concepto surgió para explicar las discrepancias entre la extensión del daño cerebral producido por algunas enfermedades y sus manifestaciones clínicas.

La existencia de esta reserva cerebral o cognitiva es un dato ampliamente admitido. Al envejecer se produce una reducción de la masa cerebral que puede llegar al 20%. El número de neuronas disminuye de modo más importante en ciertas regiones como el hipocampo, región frontal, núcleos de base, sustancia negra y locus coerúleus. Sin embargo, debido a la reserva cerebral, muchos sujetos no muestran durante años síntomas de deterioro intelectual o de la memoria.

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Hay un concepto activo y otro pasivo de la reserva cerebral. Según el activo, el cerebro trata de compensar las lesiones utilizando de modo más efectivo las redes neuronales. El concepto pasivo indica que un sujeto con más neuronas o más conexiones neuronales puede permitirse perder más, antes de presentar síntomas y déficit. Entre los factores más estudiados que intervienen en la reserva cerebral se encuentran la inteligencia, la educación y la cantidad de tejido cerebral global.

La mayor reserva cerebral actúa como factor protector, mientras que la menor reserva cerebral sería un factor de vulnerabilidad. Esta capacidad de reserva se constituye como una de las bases de la intervención cognitiva en los mayores por las posibilidades que tiene de activación e incremento.

NeuroplasticidadCuando se habla de plasticidad neural, se hace referencia a las posibilidades de modificación que tienen tanto las neuronas como las células gliales del sistema nervioso.

El axioma según el cual las células del sistema nervioso central no pueden ser reemplazadas por otras, dado que las neuronas adultas no se dividen y la regeneración axonal está inhibida, está superado. Los dos aspectos de la neuroplasticidad: el fenómeno compensatorio entre regiones cerebrales y la reorganización, hoy en día están demostrados. Los trabajos parecen indicar que el entrenamiento o la estimulación de la actividad sirven también para la creación de nuevas vías de funcionamiento en el cerebro dañado. La experiencia y el aprendizaje modifican y fuerzan la aparición de nuevas sinapsis en el cerebro; además, las funciones más específicas, como el aprendizaje, pueden reclutar para su desarrollo nuevas neuronas del bloque de células que tienen potencial neurogénico.

Pero tampoco debemos caer en un optimismo no realista. La realidad es que, en muchas lesiones degenerativas, la recuperación es pequeña o nula, y que muchas enfermedades degenerativas, entre ellas la demencia, llevan a un fin fatal para el individuo. Cuando las alteraciones dependen de áreas muy localizadas del cerebro es difícil la recuperación; por el contrario, las funciones complejas que implican muchos mecanismos, como puede ser la función del lenguaje o la memoria, tienen mayor probabilidad de recuperación a través de estrategias de diverso tipo como la compensación o sustitución.

Capacidad de aprendizajePor aprendizaje se entiende tradicionalmente todo cambio relativamente permanente de la conducta como resultado de la práctica. Al aprender adquirimos y almacenamos conocimientos nuevos. La práctica o experiencia supone una asociación de elementos del tipo estímulo-respuesta, que da lugar a distintos tipos de aprendizaje: condicionamiento, aprendizaje verbal, aprendizaje de destrezas motoras, de observación…

Los factores que afectan al aprendizaje en los mayores son: la situación física general, las capacidades sensoriales, el enlentecimiento cognitivo, los cambios de actitud, las transformaciones de la memoria y la capacidad global de aprendizaje, su autoeficacia y los prejuicios sobre el deterioro inherente a la edad que se convierten en profecía autocumplida.

Existen diversos tipos de aprendizajes que se ven, o no, modificados cuando cumplimos años: El aprendizaje por condicionamiento clásico, en el que se emite una conducta

involuntaria ante un estímulo que antes no la provocaba (por ejemplo, manifestar miedo ante

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las batas blancas por asociación con una situación dolorosa previa), se mantiene con la edad, aunque se pueden necesitar más ensayos.

El condicionamiento operante se basa en la relación que establece la persona entre la conducta realizada y las consecuencias de la misma (refuerzo/castigo). Este tipo de aprendizaje se mantiene con los años y supone la base de muchas intervenciones de modificación de conducta, como el control de las conductas agresivas en la demencia.

El aprendizaje implícito está conservado en los mayores y también en la demencia. Entendemos memoria o aprendizaje implícito el que no requiere recuerdo consciente de la situación en la que se ha producido el aprendizaje.

El aprendizaje verbal es el implicado en las tareas clásicas de memoria: este tipo de aprendizaje también se mantiene. En el aprendizaje de nuevas habilidades se ha demostrado que los mayores sanos mejoran en las habilidades entrenadas y esta mejora se mantiene por un tiempo.

2.2 Rehabilitación cognitiva Rehabilitación es, según la OMS un proceso de duración limitada y con un objetivo definido, encaminado a permitir que una persona con una deficiencia alcance un nivel físico, mental y/o social óptimo, proporcionándole así los medios de modificar su vida. Por rehabilitación cognitiva se entiende cualquier estrategia de intervención técnica que tenga como objetivo permitir a los pacientes y a los familiares que viven con ellos manejar, sobrellevar o reducir los déficits cognitivos que se producen tras una lesión cerebral.

Las Áreas de intervención en rehabilitación cognitiva son: orientación, atención, lenguaje, habilidades visuomanipulativas, razonamiento y solución de problemas, funciones ejecutivas, memoria, lógica, percepción, pensamiento abstracto, comprensión, planificación y solución de problemas de la vida real.

2.2.1 Campos de aplicación La rehabilitación cognitiva se dirige al enfermo con deficiencias cognitivas. Los campos de aplicación son demencias, daño cerebral traumático, cirugía del cerebro (por tumores, epilepsia...), anoxia cerebral (tras infartos o envenenamiento), infecciones del cerebro, trastornos cerebrales vasculares, síndrome de Korsakoff, deficiencia mental y otras enfermedades neurológicas. Uno de los campos más activos es la rehabilitación de las demencias enmarcada en una intervención plural en los distintos ámbitos que influyen en el enfermo.

2.3 Intervención en demencias

2.3.1 Terapias no farmacológicas En las últimas décadas, la intervención en personas con deterioro cognitivo y/o demencia está cobrando gran importancia. Se está logrando una detección en las primeras fases y cada vez hay más colectivos de afectados que reclaman una atención que mejore, si es posible, alguno de los síntomas y que retrase el deterioro. Surgen así, programas estructurados y técnicas concretas que permiten hablar de tratamiento en una patología que afecta de raíz al funcionamiento cognitivo.

El término empleado con más frecuencia es el de intervención o terapia no farmacológica (TNF) o terapias blandas, que es el conjunto de estrategias terapéuticas con fines rehabilitadores de las capacidades

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cognitivas y modificadoras de la conducta, dirigidas a los aspectos biopsicosociales de la persona con enfermedad de Alzheimer u otra demencia afín. En los últimos años, el reto es evaluar estas terapias desde la medicina basada en la evidencia para lograr datos de la eficacia de la intervención con orientación en la realidad, estimulación cognitiva...; los ensayos aleatorizados controlados son los mejores para determinar la intervención.

La combinación de tratamientos va a permitir trabajar con los principios afectados por el problema, el sujeto con demencia y los familiares-cuidadores. Sin embargo, no debemos olvidar que nos encontramos ante personas que tienen un proceso degenerativo y, por tanto, los objetivos marcados nunca pueden ser de curación, sino de rehabilitación en un sentido amplio.

ObjetivosLos objetivos que busca la intervención en demencias son:

1. Mejorar la calidad de vida en las distintas etapas de la enfermedad.2. Enlentecer el proceso de deterioro de manera que el curso de la enfermedad no siga una

línea marcadamente decreciente.3. Mejorar el estado funcional del paciente y potenciar la independencia del sujeto siempre que

sea viable. Se debe anticipar el progreso del deterioro y trabajar desde la sustitución (memoria procedimental) y la compensación (ayudas externas).

4. Mejorar el estado emocional del sujeto trabajando las distintas posibilidades según las fases de deterioro.

5. Potenciar las habilidades cognitivas conservadas y restaurar en la medida de lo posible las alteradas, considerando siempre las necesidades que tiene el paciente para desempeñar su vida diaria.

6. Controlar y establecer nuevas pautas de conducta para aquellos problemas que inciden en la vida diaria y en la interacción con el cuidador: agitación, agresión, verbalizaciones estereotipadas, etc.

No debemos nunca olvidar que los objetivos de la rehabilitación en demencia deben englobar siempre al familiar-cuidador que se verá implicado y beneficiado al mismo tiempo.

Tipos de intervención en demenciasLas intervenciones no farmacológicas en la demencia se pueden clasificar atendiendo a diferentes criterios. Aparecen dos de ellos a continuación:

Intervenciones o terapias psicosociales: dirigidas a resolver problemas de conducta; mejorar el funcionamiento emocional; compensar déficit cognitivo. Estimular de forma general y maximizar los recursos.

Intervenciones cognitivo-conductuales unifactoriales: valoran los efectos de una única técnica; o multifactoriales atención programada que aúna diversas técnicas

Los principales programas multifactoriales sistematizados que se realizan en España en ámbitos institucionales o privados son:

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1. Programa de Psicoestimulación Integral, PPI (Tárraga, 1999)2. Programa “activemos la mente” (Peña-Casanova 1999)3. Programa Gradior (Franco 2000)4. El baúl de los recuerdos (Afal 2003)5. Programa Smartbrain (Tárraga 2005)

Principales técnicas empleadas para la intervención en demenciasLas técnicas de intervención se clasifican según su orientación en:

Técnicas de orientación conductual: modificación de conducta, entrenamiento en habilidades sociales y relajación.

Técnicas de orientación emocional: reminiscencia, revisión de vida, terapia de validación, terapia de presencia simulada, terapia de resolución, musicoterapia, ludoterapia...

Técnicas de orientación cognitiva: estimulación (orientación en la realidad (OR), estimulación cognitiva general, estimulación de funciones específicas), entrenamiento (uni o multifactorial) y empleo de memorias conservadas (aprendizaje sin error, repaso de expansión).

Otras técnicas: reestructuración ambiental, aprendizaje y empleo de ayudas externas, psicoterapias, terapia ocupacional, psicomotricidad y fisioterapia.

Modificación de conductaSu objetivo es resolver problemas o conductas inapropiadas de agresión, incontinencia, vagabundeo, etc. y las consecuencias de las mismas en la familia. Se trabaja desde el conductismo con técnicas como refuerzo positivo, tiempo fuera, etc.

Orientación en la realidad - ORSu origen está en los trabajos con veteranos de guerra y se trata de orientar a la persona mediante la estimulación y el mantenimiento de las capacidades. Se suele aplicar de dos formas:

1. OR de 24 horas o informal. Se planifican actividades durante todo el día en las que se oriente al sujeto en los distintos aspectos del día, hora, lugares de la casa. Se emplean carteles con nombres, calendarios, fotos... Se debe trabajar en coordinación con los cuidadores.

2. Grupo de OR o sesiones formales de OR. En grupos pequeños y homogéneos en el nivel de deterioro. Se trabaja la orientación temporal, personal, del entorno...

ReminiscenciaSe basa en estimular los recuerdos del pasado para facilitar la adaptación del paciente al presente. Se emplean distintas ayudas o materiales: estímulos que evoquen recuerdos como fotos, sonidos, olores... Estos objetos sirven para trabajar de manera informal en el domicilio o en grupos específicos de reminiscencia de forma sistemática.

La reminiscencia fomenta las relaciones entre el paciente y sus cuidadores, favorece la percepción personal, ayuda a repasar de forma positiva la vida, protege la herencia cultural... Se han comprobado los efectos beneficiosos sobre todo en el ámbito de las interacciones personales más que en el ámbito cognitivo.

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Estimulación cognitivaIncluye las técnicas o enfoques que tienen como objetivo mantener o mejorar las capacidades cognitivas y así lograr una mayor autonomía personal. Se trabaja en los ámbitos cognitivos alterados o que comienzan a verse alterados por la evolución (memoria, cálculo, orientación...)

Este trabajo se puede desarrollar en grupos pequeños y homogéneos respecto al deterioro o mandar indicaciones y ejercicios para realizar en el domicilio con el apoyo de un familiar. La estimulación se combina en muchas ocasiones con al OR y la relajación.

Entrenamiento cognitivo empleando las memorias preservadasOtra perspectiva de intervención es trabajar con las memorias preservadas en las personas con demencia y utilizarlas como base para mantenerse autónomos en algunas facetas. Al igual que en las amnesias, en la mayoría de las demencias se mantiene la “memoria procedimental”, que nos permite hacer tareas motoras más o menos complejas, lavarnos, montar en bici... Zaneti propone entrenamiento en actividades de la vida diaria de distinta dificultad empleando la memoria procedimental, consiguiendo un menor tiempo de realización de estas tareas y la generación a otras no entrenadas.

Otro tipo de memoria conservada es la “implícita” en la que se aprende sin tener intención de hacerlo, con poco esfuerzo cognitivo. Hay dos técnicas empleadas en los últimos años que utilizan esta memoria:

El repaso de expansión: consiste en aprender, por ejemplo, el empleo de un calendario para recordar actividades diarias, aumentando el tiempo que media entre cada ensayo. Se repasa lo aprendido tantas veces como sea necesario asegurándonos que la persona puede recuperar la información. Los repasos se van haciendo cada vez más distanciados si la persona demuestra haber aprendido.

El aprendizaje sin error: se basa en que las personas con demencia no cometan errores al aprender algún contenido porque, al no tener conservada la memoria episódica, no son capaces de acordarse de los errores y beneficiarse de ellos. Si en la fase de aprendizaje no han tenido fallos, es más fácil que recuerden la información aprendida.

Reestructura y adaptación ambientalOtro ámbito de intervención que tiene repercusión en los rendimientos cognitivos es la reestructuración del entorno del paciente. Los estudios han demostrado que las intervenciones externas o implícitas favorecen la adaptación al medio.

En distintos programas se potencia la adaptación funcional del ambiente por medio de estrategias compensatorias como marcas en las puertas y recorridos, carteles y nombres de las cosas para su mejor localización, etc. Estos medios deben implantarse en la vida de la persona en fases moderadas.

En la adaptación del entorno también se ha hecho un especial trabajo en el diseño de los edificios y centros, así como el desarrollo de nuevas tecnologías de comunicación (alarmas, asistencia por ordenador…).

Otras terapias

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Terapia de validación: se basa en la comunicación con la persona con demencia y la validación (aceptar y entender) sus emociones para aumentar su autoestima.

Integración sensorial: (snoezelen) crear una atmósfera de confianza y relajación para el demente acercándole estímulos y percepciones sensoriales.

Terapia de presencia simulada: (simples) reproducir mediante grabaciones la presencia del cuidador principal para las personas institucionalizadas.

Terapia de resolución: busca mejorar la comunicación y reducir el distrés que acompaña a la demencia

2.4 ENTRENAMIENTO DE MEMORIA PARA MAYORES

2.4.1 Qué entendemos por entrenamiento de memoria Entrenar es adiestrar de un modo sistemático en el conocimiento, la utilización y el control de los procesos, estrategias, técnicas y vivencias implicadas en el funcionamiento de la memoria y que mejoran su rendimiento. Dirigido a mantener las funciones conservadas mediante el aprendizaje y ensayo de estrategias y a compensar algunos componentes de las áreas alteradas. Se entrenan:

Procesos cognitivos básicos Estrategias de memoria Técnicas de memoria Desarrollo de la metamemoria Utilización de ayudas externas Entrenamiento específico para la solución de los olvidos cotidianos

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2.4.2 Tipos de entrenamiento

Unifactoriales. Trabajan: un solo factor: lenguaje, atención, registro de información…; una estrategia o técnica concreta: asociación, categorización…; alguno de los olvidos o recuerdos que implican la actividad de la memoria cotidiana.

Multifactoriales. Trabajan con varios factores implicados en la memoria o tratan de resolver varios de los olvidos cotidianos: integrales o globales, como el método UMAM (Unidad de Memoria Ayuntamiento de Madrid) que trabaja procesos y estrategias distintos y entrena en solucionar olvidos cotidianos. Pueden dirigirse a núcleos grandes de población con un coste bajo; modulares, entrenamientos adaptados a grupos concretos que se evalúan previamente para plantear los objetivos. Tienen un coste más alto; centrados en olvidos cotidianos

Otros. Programas dirigidos a deterioro cognitivo y/o demencia que emplean contenidos de estimulación cognitiva

2.4.3 Métodos unifactoriales Para los mayores, dado la variedad de sus olvidos cotidianos y la complejidad de los factores que intervienen en la memoria, es poco útil entrenarlos en un método unifactorial. Estos métodos son adecuados para realizar investigaciones que sirvan para comprobar su eficacia.

Método de entrenamiento unifactorial para asociación cara-nombre (Yesavaje)1. Codificación y asociación: se busca un rasgo especial en la cara. Se transforma el nombre y

apellido para asociarlo “Paloma Pintado”, se asocia con una imagen: la cara tan blanca es como una paloma que la ha caído pintura blanca.

2. Descodificación para recordarlo: se identifica el rasgo, la piel muy clara y se emplea como clave para recuperar la imagen y se descodifica el nombre.

Métodos multifactorialesTienen objetivos y contenidos amplios y parecen la mejor solución para entrenar la memoria en los mayores que presentan déficit a distintos niveles y olvidos cotidianos diversos.

Método de entrenamiento de MemoriaUMAM (Unidad de Memoria del Ayuntamiento de Madrid) desde 1994. Para tratar a los mayores de 65 años sin demencia. Preventivo y de promoción de la salud.

Objetivos del entrenamiento1. Dar a conocer qué es y cómo funciona la memoria2. Cambiar las actitudes negativas sobre la pérdida de memoria en los mayores3. Facilitar el conocimiento y control de la propia memoria4. Estimular los procesos cognitivos básicos: atención, lenguaje…5. Aplicar técnicas y estrategias adecuadas para resolver los fallos de memoria

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Características del UMAM Tiene en cuenta las causas a las que se asocian los problemas de memoria en los mayores Considera algunos de los factores básicos que influyen en el rendimiento de memoria Se ocupa de las estrategias y factores que afectan a las fases de la memoria Trata de aumentar el conocimiento sobre la propia memoria, busca efectos a nivel de

metamemoria Se tiene en cuenta las quejas sobre la memoria en los mayores: recuerdo de nombres… Se trabajan los olvidos cotidianos más frecuentes Se emplea la relajación para reducir la ansiedad, centrar la atención y aumentar la capacidad

para resolver tareas El trabajo se organiza en grupo fomentando la participación activa Persigue la generalización y la aplicación a la vida diaria de las estrategias y técnicas

entrenadas

Contenidos del entrenamiento

Procesos cognitivosLa atención. Ejercitar la capacidad de autoconcentración y desarrollar la capacidad de atención selectiva. Ejercicios de atención localizada, escucha atenta.

La percepción. Proceso básico en la fase de registro. Ejercitar la capacidad de analizar y discriminar la información, favorecer la agilidad perceptiva. Ejercicios con material visual (láminas) y auditivo (discriminar sonidos).

En el lenguaje de los mayores hay problemas de comprensión, de fluidez verbal y pobreza en la codificación por asociación. Aumentar la fluidez verbal, favorecer la evocación. Ejercicios con logogramas, esqueleto de palabras, elaboración de historias…

EstrategiasSon procedimientos que optimizan el funcionamiento de la memoria.La visualización se basa en la capacidad para crear imágenes visuales. Se obtienen mejores resultados con una doble codificación verbal y visual de la información. Aplicación de la visualización a la vida diaria y favorecer la recuperación de información a través de referencias contextuales. Se ejercita la visualización de figuras abstractas, láminas, listas de palabras, relatos…

La asociación consiste en relacionar la información nueva con conocimientos previos según la similitud visual o sonora. Se logra una elaboración más profunda y un mayor rendimiento mnésico. Relación de figuras y colores, de palabras, recuerdo de números…

La categorización se emplea para ordenar la información en diferentes categorías que más tarde ayudarán a recuperar la información. Fotografías de objetos, listas de compra…

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TécnicasSon procedimientos más específicos que se aplican a materiales muy concretos. Para los olvidos cotidianos: método de las 3 “R” para recuerdo de textos, Recuerdo de nombres…

Uso de ayudas externas como agendas, alarmas, poner listas…

Trabajo con los olvidos cotidianosSe deben conocer los olvidos cotidianos más frecuentes de los usuarios para trabajarlos en las sesiones. Se clasifican en retrospectivos (recuerdo de acciones que hemos hecho en el pasado) y prospectivos (recuerdo de acciones que debemos hacer en el futuro). Hay olvidos relacionados con la memoria activa y las actividades que estamos realizando o del presente inmediato.

Los olvidos se pueden ensayar con rol-playing en las sesiones y realizar ejercicios escritos que afiancen las estrategias para solucionarlos.

a) Durante el aprendizaje para que no se olvide la información se debe: prestar atención en lo que se está haciendo; verbalizar; asociar y visualizar la acción

b) Después debo recordar esta información en el momento que la necesite mediante: repensar para tirar del hilo y recuperar la escena; buscar indicios como las imágenes creadas antes; repetir las acciones hechas para que el recuerdo surja

Los grupos de entrenamiento se organizan con 14-16 personas, durante 11 sesiones de hora y media, 9 en tres semanas consecutivas y 2 posteriores de seguimiento. Cada sesión es dirigida por dos coordinadores que evalúan. Las sesiones se recogen en el Manual Práctico de Evaluación y Entrenamiento de Memoria, constan de objetivos, material y actividades.

Antes de cualquier actividad de estimulación cognitiva o entrenamiento: valorar al paciente; asignación de estadio o fase de evolución; valorar la situación global; establecer unos objetivos y realizar una planificación de las actividades; realizar evaluación para comprobar los cambios.

A tener en cuenta: la estimulación debe hacerse de modo sistemático; adaptada a la situación del sujeto; la colaboración de los familiares es fundamental; las tareas para casa amplían el tiempo de estimulación.

Ejercicios de memoria Ejercicio de visualización de objetos y recordarlos luego Recuerdo de lo realizado ayer Recuerdo de hechos de la infancia y otras épocas, viajes… Recordar objetos por asociaciones: luz-amarillo… Recordar pares asociados Ordenar objetos en categorías para recordarlos: objetos de compra (por lugar de venta) Recordar números por asociación Visualización con láminas, verlas y responder a preguntas sobre ellas Contar una historia y recordar los detalles luego

Ejercicios de atención Atención sostenida: tachar las “a” de un escrito

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Contar las veces que sale una letra determinada en una línea Atención discriminativa, ejercicio de golpes: dar un golpe cada vez que se diga un número Selectiva: seguir una línea en un laberinto Dividida: hacer dos cosas sencillas a la vez Buscar en mapas: ríos, ciudades… Buscar en láminas: objetos, detalles… Adivinar figuras incompletas Lectura y explicación (atención sostenida) Escucha atenta: se narran historias por varios, luego se reconstruyen

Ejercicios de lenguaje Logogramas: M... N... Esqueleto de palabras: Barcelona, Casimiro... Denominación de objetos: reloj, casa, frigorífico... Sintaxis: con varias palabras construir frases: casa-chimenea-montaña... Fluidez: palabras que empiezan por... Categorías: aves, peces... Entender significado de palabras: superior, mono... Explicación sobre cómo funciona un objeto, para qué vale, describirlo... Asociaciones con palabras: con motor, cuchara, avión... Articulación de palabras complicadas: trilogía, tetrafonía... frases... Trabalenguas Hablar-explicar el significado de refranes y palabras Producir series: días de la semana, meses... Hacer listas: objetos de comedor, transportes, objetos de escritorio, profesiones...

Gnosias Táctiles: reconocer texturas de objetos Frío-calor: reconocer diferentes temperaturas, objetos más o menos calientes, objetos que

trasmiten el calor de diferente manera (metal, vidrio, cartón...) Reconocer objetos cotidianos Reconocimiento de caras de familiares, personas importantes... en fotos, revistas, tv Reconocimiento y descripción de rostros con diferentes emociones: risa, alegría, llanto, pena,

dolor... Reconocer la hora en el reloj, con reloj de madera o cartón poner diferentes horas Reconocer voces grabadas de personas del entorno Reconocer olores habituales, ejercicios con plantas, olores de comida... Ver diferencias en figuras semejantes... Reconocer, discriminar colores, nombrar colores menos frecuentes que aparecen en una

lámina, en un póster o realidad Reconocimiento por el tacto con los ojos cerrados de figuras, relieves, objetos de uso

frecuente Reconocimiento de lugares en fotos (revistas, láminas...), mapas...

Praxias

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Ideomotora: realizar gestos simples (saludo, peinarse, coger algo, sentarse de cierto modo...) Ideatoria: realizar actividades más complicadas (cascar y batir un huevo, doblar una prenda) Del vestir (aunque pertenece a los dos grupos anteriores): abrocharse los botones, ponerse

algunas prendas, quitárselas, atarse los cordones de los zapatos... Constructiva: hacer dibujos del natural y copia, construcción con bloques... Realizar las praxias de las actividades de la vida diaria, tanto las básicas como las

instrumentales

Funciones ejecutivas Planificación de acciones sencillas. Cómo ir a casa, cómo comprar un objeto de medidas

concretas... Escribir en tarjetas secuencias de actividad (cómo buscar una emisora, cambiar la televisión,

montar en autobús...) retirar un paso de la secuencia y tratar sobre qué falta Pasos para preparar una comida Ir andando a un lugar con transporte colectivo En rol-playing: cómo viajar a otra provincia, pasos necesarios. Escenificarlo todo

Entrenamiento en ayudas externas Utilización de calendarios, pos-it, notas... Utilización de relojes, despertadores, avisadores... Utilización de agendas Señales, colores... “Cada cosa en su sitio y un sitio en cada cosa”: hacerlo con láminas, rol-playing, hablando,

etc. para llaves, documentos, cartilla del médico...

Del mismo modo pueden hacerse ejercicios sobre percepción, razonamiento, lectura, escritura, cálculo, orientación temporal y espacial, orientación autopsíquica, esquema corporal, etc.

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Tema 3.- Depresión, ansiedad y suicidio

3 DEPRESIÓN, ANSIEDAD Y SUICIDIO La patología mental afecta a lo largo de la vida a una de cada cuatro personas según la World Health Organitation (OMS, 2001). La depresión y los trastornos de ansiedad representan los dos problemas psicopatológicos de mayor incidencia en el mundo. La depresión afecta a 350 millones de personas, se calcula que, a lo largo de su vida, una de cada seis personas experimentan algún tipo de depresión y una de cada 20 sufren de depresión patológica.

Se estima que la depresión multiplica por dos el riesgo de muerte y por 26 el suicidio. Sólo los trastornos musculares-esqueléticos como el reuma y los cardio-vasculares la superan en incidencia.

La mayor parte de los enfermos depresivos no reciben asistencia o bien se tratan alguno de sus síntomas.

La ansiedad es un elemento presente en la vida emocional de todas las personas en aquellos momentos en los que percibimos un peligro o amenaza grave. Un 15% de la población desarrollará a lo largo de su vida algún tipo de trastorno de la ansiedad, tampoco atendido apropiadamente en la mayoría de los casos. Se puede hablar de un trastorno mixto ansiedad-depresión.

Entre las personas mayores la depresión y la ansiedad han sido aún más desatendidas. Creemos que cierta sintomatología de ansiedad y depresión forma parte de la natural adaptación a dichas circunstancias.

Según Franco y Monforte (1996) las personas mayores la padecen: viviendo en comunidad 10%, en residencias 15% al 35%, hospitalizados 10% al 20%, en tratamientos por problemas somáticos 40%, hospitalizados en unidades psiquiátricas 50%.

Una de las consecuencias es el suicidio. El 75% presentan un cuadro de depresión. Actualmente la tasa media mundial de suicidios es de 13 por 100.000 habitantes. En España no llegamos a la mitad.

Las estadísticas indican que las personas mayores muestran la mayor tasa de suicidios consumados y la menor de intentos no consumados. Utilizan métodos más letales y aportan pocas pistas sobre su intención suicida.

3.1 LA DEPRESIÓN: DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS Depresión es un término utilizado con distintas acepciones. Nos referimos a un síntoma, a un síndrome o a una enfermedad. Hipócrates en el siglo IV a.C. la denominaba melancolía. En el siglo VII, San Isidoro de Sevilla diferenció entre etiologías biológicas (alteración de los humores) y ambientales (el efecto en el cuerpo de un disgusto): acumulación de espíritus demoniacos, angustia del alma, falta de esperanza e ideas negras y falta de futuro.

En la actualidad está definida en los principales instrumentos de diagnóstico psiquiátricos:

CIE-10. Trastornos de humor (afectivos) para el manual de “Clasificación Internacional de Enfermedades”.

(DSM-IV). Trastorno del Estado de Ánimo para el “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”.

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Tristeza difusa e imprecisa; sensación de vaciedad; apatía, pérdida de interés, desilusión; alexitimia, es decir, dificultad para expresar las emociones; anhedonia, o dificultad para experimentar sensaciones placenteras; inhibición, pasividad; astenia, fatiga y cansancio injustificado; dificultad para relajarse y descansar; irritabilidad; refugiarse en la soledad; preocupación y ansiedad; pensamientos de muerte o suicidio; sentimientos de culpa.

Síntomas de la depresión: del sueño y/o apetito; en las funciones gastrointestinales, digestiones pesadas o estreñimiento; en las funciones cardiorrespiratorias, taquicardias o ahogos; sexuales; algias, cefaleas; mareos, vértigos y sequedad de boca.

Actitud pesimista frente a los acontecimientos, desesperanza respecto a problemas de salud, relación, económicos, etc., sentimientos de culpabilidad o desprecio hacia sí mismo.

3.1.1 Factores etiológicos Procesos depresivos con un conjunto de factores de origen biológico y psicosocial.

En los biológicos, desequilibrios entre determinadas sustancias químicas del cerebro: disminución de los niveles de catecolaminas cerebrales (dopamina, adrenalina y noradrenalina); alteración de la actividad de la serotonina; desequilibrio en el balance adrenérgico-colinérgico; anormalidades neuroendocrinas.

Los hermanos nacidos en el mismo parto se ha visto cierta predisposición genética. Tasas de concordancia del 76% para los gemelos monocigóticos y el 19% para dicigóticos.

Entre los factores psicológicos, el peso determinante de las vivencias personales del individuo en los cuadros depresivos. Una baja autoestima, un autoconcepto desajustado o una actitud inapropiadamente crítica hacia uno mismo o hacia el entorno lo favorecen.

Unas relaciones afectivas positivas son el mayor factor de protección frente a la depresión, mientras que los problemas de relación, socioeconómicos o de salud, especialmente los psiquiátricos, deben ser considerados serios factores de riesgos.

Los propios contextos socioculturales pueden tener efectos indirectos sobre la depresión. Los valores preponderantes en la sociedad afectan a la vida de las personas. Los mecanismos de integración, apoyo y arraigo de los ciudadanos en la comunidad, la educación emocional que reciban y el tratamiento cultural y los ritos sociales que enmarcan sucesos como la enfermedad, la discapacidad y la muerte, constituyen elementos culturales que modulan los procesos depresivos.

3.2 TIPOS DE DEPRESIONES La tradicional división entre depresiones endógenas (de origen biológico) y exógenas (de origen psicosocial) está hoy en día en desuso, ya que ambos influyen en las depresiones. Actualmente se clasifican en: depresiones adaptativas, distimia y depresiones mayores unipolares y trastornos bipolares.

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3.2.1 Las depresiones adaptativas Es el tipo más frecuente. No suele ser incapacitante y suele remitir en pocos meses, incluso sin ayuda profesional. Vivencias traumáticas. Las siguientes etapas:

Negociación: bloqueo e incredulidad sobre la realidad del hecho. Expresión del duelo: aceptación y manifestación emocional del dolor, sentimientos de

culpabilidad, aislamiento, ensimismamiento, modificación de hábitos y fantasías de reconstrucción.

Resolución del duelo: atenuación del dolor y aceptación de la nueva realidad.

Si se rompe el proceso normal de duelo acaba construyendo un cuadro depresivo.

En la situación psicosocial son varios los desencadenantes. El fallecimiento del cónyuge conduce a una depresión en el 15% de los casos. El impacto de una situación en una persona depende del significado particular que tiene para ella y los recursos que posee para enfrentarla. Esta capacidad para enfrentar situaciones dolorosas supone el mayor factor de protección frente a depresiones adaptativas y parece estar vinculada al desarrollo de las relaciones de apego durante la infancia y al proceso por el que el niño logre su autonomía afectiva.

Casos particulares de duelos patológicos:

El duelo ausente (reaccionar como si no hubiera sucedido nada). El duelo de retardo (reaccionar tiempo después). Los duelos excesivamente intensos o prolongados. El duelo inhibido (con dificultad para expresar su dolor). Los duelos distorsionados (algunos replican la sintomatología del fallecido).

Un caso particular de duelo se establecería frente a la jubilación, sienten que pierden la consideración de los demás y que entran en la antesala de la vejez y la muerte. Apoyar la propia estima sobre distintos ámbitos y no sólo sobre la actividad laboral es la mejor estrategia de preparación para la jubilación.

3.2.2 La distimia Algunas personas muestran un proceso depresivo que no responde directamente a ninguna de las circunstancias mencionadas, la depresión se considera como un elemento propio de una forma de ser.

La distimia es un trastorno de personalidad caracterizado por una depresión de forma crónica, con una intensidad atenuada: infelicidad permanente, baja autoestima, dificultad para tomar decisiones, sentimientos de desesperanza, problemas de concentración y alteraciones del apetito y sueño.

Como elemento de riesgo de este trastorno, la existencia previa de una personalidad predepresiva: afán de orden, perfeccionismo, obsesividad, hiperresponsabilidad, autoexigencia, moralidad estricta y un estilo atribucional depresivo en el que cualquier circunstancia negativa se vería atribuida a fallos e incapacidades propias.

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3.2.3 Las depresiones mayores y los trastornos bipolares Las depresiones de mayor gravedad están relacionadas con cierta predisposición biológica que incluso puede presentar manifestaciones psicóticas.

Depresión mayor unipolar. Ruptura radical con el estado de ánimo habitual en la persona, desesperanza, anhedonía y apatía. Duración de seis meses, precedidas de síntomas ansiosos. Las personas que padecen distimia, como estado depresivo crónico, pueden manifestar episodios de depresión mayor, “depresión doble”.

Trastorno bipolar o maníaco-depresivo. Alterna períodos de ánimo depresivo con otros maniáticos, con extrema euforia, vitalidad y optimismo. Percepción distorsionada de uno mismo y de sus posibilidades sociales. Cuando remite el episodio maníaco, la persona tiene sentimientos de vergüenza y culpa, se sume en la fase depresiva, el peligro de suicidio es mayor que en las depresiones unipolares.

3.3 CARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN EN PERSONAS MAYORES La depresión es la enfermedad mental más frecuente entre las personas mayores: deterioro de la salud con percepción de indefensión frente al mismo; pérdidas personales o graves situaciones de deterioro en el entorno próximo; reducción de situaciones reforzantes; problemas económicos; de relación social; pérdida de autonomía personal y social; insuficiente apoyo familiar y social; dificultades en procesos cognitivos; problemas de insomnio.

Entre las personas de más de 65 años, las depresiones mayores alcanzan el 15% y la distimia el 30%. Los cuadros depresivos suelen ser más severos, crónicos e incapacitantes. Además son más frecuentes los problemas de memoria reversibles, la indiferencia, el desinterés, las alteraciones psicomotrices, las referencias a los problemas físicos, las demandas de eutanasia y el riesgo de suicidio, los síntomas psicóticos. Son menos frecuentes los trastornos bipolares, los sentimientos de culpa.

Cuadros depresivos característicos de las personas mayores: Melancolía involutiva. Actualmente en desuso, son procesos tendentes a la cronificación de

los años 50. Síndrome de consunción. Comportamiento autodestructivo frente a unas circunstancias

psicofísicas extremas. Síndrome de Cotard. Depresión delirante en la que se niega el propio cuerpo o la existencia

misma, con ideas de inmortalidad o posesión. Pseudodemencia depresiva. Procesos depresivos que cursan con trastornos cognitivos

significativos.

Como factor de protección debe considerarse el arraigo y el soporte familiar. Como factores de riesgo especial atención el conjunto de enfermedades crónicas y de tratamientos farmacológicos.

Existen evidencias sobre el efecto de la depresión sobre el funcionamiento general del sistema inmunológico y la aparición y evolución de otras enfermedades, entre ellas las cardiovasculares y las demencias.

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3.4 EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN Instrumentos para la evaluación de la depresión:

Entrevistas estructuradas Cuestionarios de autoinforme

3.5 CÓMO INTERVENIR EN LA DEPRESIÓN De los casos de depresión, un 80% pueden tratarse con éxito. Si un primer episodio no se trata las probabilidades de un segundo son de un 50% y el 90% si se han padecido tres episodios sin tratamiento.

Dentro de las intervenciones preventivas:

La educación emocional, en el marco escolar, familiar y comunitario. Como objetivo ayudar a las personas a comprender y expresar sus sentimientos así como elaborar las frustraciones y los duelos.

Deben articularse recursos sociales que apoyen a las personas que lo precisan frente a dichas situaciones.

La intervención terapéutica profesional frente a la depresión está justificada cuando el sujeto no puede hacerle frente con los recursos de su entorno. Tres ejes:

1. Tratamiento mediante psicoterapia. Intervenciones directas sobre el sujeto. Su objetivo es modificar los factores

cognitivos y afectivos de las depresiones a través del diálogo. Situaciones: depresiones de intensidad moderada; frente a problemas de conducta durante el tratamiento farmacológico; tras eliminar la medicación, para evitar la recurrencia; con abundancia de pensamientos negativos; mejorar la autoestima y promover habilidades sociales que mejoren la capacidad de la persona; frente a depresiones secundarias a otros procesos. El psicoanálisis sólo estaría recomendado en las distimias.

Conductuales. Fester, Lewinsohn, Heiby y Staats. Se relaciona la depresión con: la escasez de refuerzos disponibles para el sujeto; la carencia de conductas adaptadas que los puedan lograr; la limitación de situaciones que sirvan de estímulos discriminativos para la ejecución de conductas adaptadas por parte del sujeto. La intervención iría orientada a la adquisición de conductas que pueden verse reforzadas por el entorno y restablecer la disponibilidad de refuerzos y estímulos discriminativos.

Cognitivos. Seligman (1975) afirma que cuando las personas experimentan circunstancias vitales que consideran fuera de su control, se sienten indefensos y renuncian a actuar para mejorar la situación, manifestando así una actitud depresiva.

Beck, Clark y Beck. Esquemas cognitivos personales y poco adaptativos:o Generalización de esquemas. De pensamientos negativos hacia uno

mismo: hacer inferencias arbitrarias sacando conclusiones indebidas de los hechos; valorar todo en términos absolutos; generalizar injustamente hechos negativos; centrarse en detalles negativos; magnificar los problemas o minimizar las posibilidades; tener repercusiones personales de cualquier hecho ajeno.

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o Dos ejes. El relacionado con las relaciones personales y el relacionado con la autonomía personal. Estos esquemas focalizarían la atención sobre los elementos negativos de cada situación, los enfatizarían y generalizarían.

La psicoterapia va a facilitar la adquisición de habilidades que ayuden a evitar recaídas mediante: una cambio en las actividades que desarrolla; alterar los patrones habituales de pensamiento y de reacción emocional; mejorar sus relaciones con su entorno social.

Principios prácticos que la persona con depresión debe incorporar: aceptar las pérdidas y no guardarse los sentimientos que le producen; no abandonarse en relación con las necesidades físicas; mantenerse físicamente activo; mantener las relaciones con personas que le pueden escuchar y apoyar; buscar nuevas actividades en las que implicarse; posponer las relaciones sociales; verbalizar los sentimientos de culpa; llevar una dieta saludable, evitar el alcohol; plantearse pequeños objetivos; importancia del voluntariado; buscar ayuda profesional si se necesita.

Las principales consideraciones con relación a la intervención psicoterapéutica sobre personas mayores con depresión: es frecuente que rechacen el tratamiento; las terapias grupales y la mejora de habilidades de afrontamiento pueden complementar la psicoterapia orientada a abordar las distorsiones cognitivas; no debe olvidarse el tratamiento de la sintomatología más insidiosa e incapacitante; otras actividades de ocio y relación.

Intervenciones sobre el entorno del paciente. La incomprensión y la supervisión desvalorativa ponen más difícil la superación de la depresión. Se aumentan los sentimientos de culpa, humillación, desesperación e impotencia. En las personas mayores se agrava dando lugar a actuaciones y creencias que limitan su calidad de vida. Sería deseable que el entorno de las personas mayores con depresión, asumiera un importante papel: hacerles sentir que están junto a ellos y les importa su bienestar; animarles a que acepten ayuda profesional; demostrar paciencia, actitud comprensiva; fomentar que salga de casa y tome el sol; darles tiempo para expresarse y actuar; considerar la posibilidad de ideación suicida; posponer decisiones importantes. Como factores de riesgo: abuso de substancias psicoactivas; ideaciones que estén realimentando el proceso; falta de apoyo terapéutico, familiar y social; tensión o conflictos interpersonales en el entorno del enfermo

2. Tratamiento mediante psicofármacos. Busca reestablecer los niveles normales de algunos neurotransmisores implicados en los cuadros depresivos: inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO); antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos; inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS); inhibidores duales (IRSN); bloqueantes de los receptores 5-HT. Parece demostrado que la utilización conjunta de los tratamientos psicoterapéuticos y farmacológicos mejora la eficacia de ambas líneas de intervención por separado.

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3. Tratamiento mediante electrochoque. Tratamiento antidepresivo cuando: ausencia de respuesta a otros tratamientos; intolerancia a efectos secundarios de la intervención farmacológica; depresión con sintomatología psicótica; riesgo inminente de suicidio; personas mayores con deterioro cognitivo, demencia o pseudodemencia; recaídas con resistencia a los antidepresivos. Tiene un 80% de eficacia. Especialmente indicada en las personas mayores.

3.6 LA ANSIEDAD: DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS La ansiedad es una respuesta funcional y adaptativa frente a las situaciones potencialmente peligrosas. Repercusión sobre el funcionamiento de los mecanismos de alarma y de movilización de recursos de su sistema defensivo, que mejora su capacidad para protegerse y preservarse de posibles daños mediante acciones de huida o de afrontamiento del peligro.

Todas las personas sentimos ansiedad frente a distintas situaciones de nuestra vida. Para la gran mayoría de las personas, esta sensación incómoda y desagradable no dura demasiado, puede afrentarse eficazmente y es adaptativa, porque optimiza nuestra reacción. Para algunas personas es más duradero y difícil de manejar, llega a entorpecer su reacción o bloquearla. Tres componentes: fisiológico, conductual y cognitivo.

Componente fisiológico. Síntomas: cardiovasculares, respiración, gastrointestinales; genitourinarios, neuromusculares; neurovegetativos.

Aspectos cognitivos: preocupación; pensamientos de inferioridad o incapacidad; pensamientos de anticipación al peligro; dificultad de pensar con claridad y tomar decisiones; inseguridad; falta de concentración; temor, miedo y aprensión; sensación de pérdida de control de la situación. La ansiedad provoca la priorización del procesamiento de estímulos indicadores de peligro

Aspectos comportamentales: torpeza, hiperactividad, paralización motriz, evitación de la situación y dificultades para expresarse.

Existe cierta independencia entre los tres componentes, el patrón de reacción ansiosa sea siempre único en cada individuo, puede manifestarse en uno de los tres ámbitos.

El mecanismo biológico de la ansiedad no puede evolucionar conforme lo hacen los peligros a los que se enfrentan las personas en los contextos socioculturales actuales. Atacar o huir no supone una respuesta eficaz. Es frecuente que la ansiedad se convierta en inadaptativa y pueda provocar alteraciones incapacitantes en el individuo.

Seligman “indefensión aprendida” para referirse a una reacción de ansiedad y pasividad provocada por la existencia de situaciones negativas que la persona no puede modificar o controlar con ninguna iniciativa propia mientras que su ansiedad aumenta progresivamente.

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3.7 TIPOS DE ANSIEDAD 3.7.1 Ansiedad situacional adaptativa o desadaptativa Cuando una situación nos provoca una fuerte ansiedad, y ésta una vivencia desagradable, es frecuente evitarla. Las situaciones que se evitan no se resuelven, así sólo se limita considerablemente la propia vida. Representa un problema de distinta índole según la naturaleza de aquello que se esté evitando.

Al eludir situaciones se renuncia a comprobar si semejante grado de ansiedad estaba justificado por el peligro real. El estímulo que la provoca puede ser externo (un accidente, una agresión violenta) o interno al propio sujeto (sensaciones corporales, pensamientos).

La intensidad de la reacción no tiene una correlación directa con el peligro real de la situación, sino con el peligro percibido e interpretado por el propio individuo.

3.7.2 Las personalidades ansiosas Tendencia a interpretar las situaciones como potencialmente peligrosas o amenazantes y que les lleva a estar permanentemente en estado de ansiedad.

Tienden a pensar en experiencias negativas pasadas o presentes o anticipar las dificultades a las que van a tener que hacer frente. Esta forma de ser puede desarrollare de modo favorable por la interacción de factores biológicos y por la propia historia personal. Tener una personalidad ansiosa supone una predisposición.

3.7.3 Trastornos de ansiedad Cuando sus manifestaciones son excesivas en intensidad o duración, y tienen efectos dañinos o incapacitantes para el individuo. Distintos tipos:

Las fobias específicasReacciones de miedo persistente, intensivo, excesivo o irrazonable ante un objeto o situación, lleva a su evitación o situación ansiosa. En su origen alguna experiencia personal, observada o relatada.

Dos componentes: la reacción ansiosa frente a la presencia real, imaginaria o anticipada del estímulo desencadenante y las estrategias de evitación del mismo.

Objetos de fobia más habituales: animales como insectos, arácnidos, reptiles o roedores; contextos ambientales de índole natural, tormentas, aguas profundas, precipicios; situaciones sociales como transportes, lugares cerrados; lesiones físicas, heridas abiertas, inyecciones; enfermedades, falta de equilibrio, ahogarse.

Fobia socialMiedo intenso y persistente a algunas situaciones sociales en las que la persona injustificadamente se siente evaluada y rechazada o desvalorizada en virtud de una actitud que evidencia inseguridad o torpeza.

Fobias sociales específicas a situaciones muy concretas y las generalizadas que son limitativas. El núcleo de la fobia social es la creencia de que los presentes van a percibir en nosotros ansiedad. Se intenta

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evitar estas circunstancias, sino las aborda con signos de turbación (mirada esquiva, rubor, etc.). La inseguridad aumenta en función de la importancia de la intervención social que han de llevar a cabo y la excepcionalidad de la misma. Puede desembocar en trastornos más graves, conductas adictivas.

Los ataques de pánico o crisis de angustiaEpisodios súbitos y recurrentes de intensa ansiedad, miedo o terror a perder el control de uno mismo, en los que se percibe una sensación de irrealidad o despersonalización o de muerte inminente.

Síntomas fisiológicos intensos (taquicardia, temblores, náuseas…). La hiperventilación suele agravar la sintomatología. Varía entre minutos y una hora. Varios en el mismo día o pasar semanas. Suceden de forma inesperada o en relación con situaciones concretas. Puede asociarse a otros trastornos de ansiedad y ánimo.

La agorafobiaOriginalmente relacionada con el miedo a los espacios abiertos, hoy el miedo a padecer una reacción de ansiedad alejado del entorno o las personas que aportan seguridad o en un lugar de donde le resulte difícil escapar. Aislamiento progresivo. Asociada a ataques de pánico.

Trastorno de ansiedad generalizadaEstado de preocupación y ansiedad crónica, la persona se ve incapaz de controlar su preocupación. Constante estado de alerta, irritabilidad, dificultad para concentrarse o descansar.

La preocupación constante y la ideación catastrófica sobre múltiples situaciones y parcelas de la vida ordinaria suele traer como consecuencia la fatiga y el deterioro de sus relaciones sociales. El paciente se siente involucrado en todo tipo de sucesos negativos, porque considera que le afectan personalmente o porque anticipa que le afectarán.

Trastorno obsesivo-compulsivoLas obsesiones son cogniciones automáticas, recurrentes y desagradables que escapan al control del sujeto. Relacionada con los contagios infecciosos, el orden, las medidas de seguridad y el sexo. Las compulsiones son comportamientos o rituales mentales que pretenden reducir la ansiedad provocada por la obsesión (extremar la higiene, revisar ventanas…) círculos viciosos. Se reduce la vida social. Intentan llevar a cabo sus rituales con la mayor discreción.

Trastorno de estrés postraumáticoDebido a una experiencia trágica, el trastorno de estrés postraumático provoca recuerdos continuos y pesadillas en torno a un suceso. Estado de alerta, irritabilidad, dificultad de concentración y descanso, dificultad de disfrutar vivencias positivas, pérdida de interés, dificultad para sentir y expresar emociones y depresión.

Cualquier estímulo que guarde relación con el suceso genera ansiedad. Si lo ha provocado alguien es más intenso, sentimientos de culpa, inseguridad u hostilidad. Casos agudos (no más de 3 meses), los crónicos y los de inicio moderado, los síntomas aparecen seis meses después del suceso.

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Trastornos de ansiedad como: estrés agudo; el debido a enfermedad; el debido a efectos de fármacos o tóxicos. Normalmente varios trastornos.

3.8 CARACTERÍSTICAS DE ANSIEDAD EN PERSONAS MAYORES Si no los han padecido antes su incidencia es escasa, 3%. Se asocian a depresión, problemas médicos. Sobre la sexualidad. Temor a ser víctimas de una agresión.

3.8.1 Evaluación de los trastornos de ansiedad Por criterios diagnósticos DSM-IV o el CIE-10, entrevistas estructuradas ADIS-R o cuestionarios.

3.8.2 La intervención frente a la ansiedad Actuaciones preventivas: educación emocional de las personas les ayudaría a comprender mejor las reacciones de ansiedad propias y las de otros, la adquisición de habilidades de control enfrentarían la ansiedad; los servicios sociales y sanitarios necesarios cuando la persona no es capaz de abordar con sus propios recursos el problema de la ansiedad.

Actuaciones terapéuticas: Intervenciones psicoterapéuticas, factores cognitivos y afectivos: intervenciones psicodinámicas,

tratamientos a largo plazo, ansiedad generalizada y estrés postraumático; estrategias conductuales, importancia de practicar nuevas formas de actuar frente a los objetos o situaciones que nos provocan ansiedad, extinción de condicionamientos aversivos y técnicas como la desensibilización o el contracondicionamiento; enfoques cognitivos usan reestructuración cognitiva para modificar pensamientos y distorsiones cognitivas.

Tratamiento psicofarmacológico: benzodiazepinas, ansiolíticos, buspirona, antidepresivo.

3.9 EL SUICIDIO

Ideación suicida. Pensamientos reiterativos de disposición a quitarse la vida. El 60% lo lleva a cabo en unos seis meses.

Intentos de suicidio. Actos autodestructivos con la intención de quitarse la vida, sin llegar a la muerte, para llamar la atención, por frustración.

Suicidios consumados. Suicidas desesperados, histriónicos o impulsivos, psicóticos, racionales, conductas suicidas encubiertas, se excluyen las conductas temerarias y abusos de sustancias tóxicas.

Factores de riesgo: sexo masculino, edad avanzada, estado civil, trastornos depresivos bipolares, presencia de ideas delirantes, ansiedad, insomnio, temores hipocondríacos, intentos previos, miedo a perder el control o hacer daños a otros, falta de lazos afectivos, antecedentes suicidas en la familia, problemas graves de salud, depresión, esquizofrenia, alcoholismo, sustancias psicoactivas, problemas económicos.

Motivos: escapar un sufrimiento emocional insoportable, la incapacidad de soportar las consecuencias de los propios actos, la incapacidad de percibir salidas a una situación dramática, aislamiento, ira.

Tópicos:

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Los verdaderos suicidas advierten de sus intenciones. No es cierto que el suicida desee morir. Decisión con frecuencia unida al alcohol u otras sustancias. No es cierto que hablar con el suicida sobre el tema le incite a llevarlo a cabo. Lo normal es

que alivie su ansiedad. No es cierto que esté influido por la clase social. No debe tomarse como una simple llamada de atención. No es cierto que tras la crisis desaparezca el riesgo.

3.10 EL SUICIDIO EN PERSONAS MAYORES Tienen más probabilidades de experimentar los factores de riesgo que llevan al suicidio: enfermedad, aislamiento social, pérdida de seres queridos, problemas económicos, etc.

Comunican menos sus intenciones suicidas y la culminan en mayor proporción. Según INE el 40% de los suicidios en España corresponde a personas mayores. Aumentan entre los hombres.

Suicidios racionales, para acabar con procesos patológicos gravemente dolorosos o incapacitantes.

Suicidios silenciosos, renuncia a atender las propias necesidades básicas o la suspensión de tratamientos médicos en curso.

3.10.1 Evaluación del suicidio Grado de intento de suicidio Factores ansiógenos que pueden aumentar la ideación, riesgo o probabilidad de suicidio Concepción del individuo sobre la muerte Historia familiar de suicidio Nivel de impulsividad y potencial de actuación suicida Intentos previos Recursos y capacidad de resolución de problemas Actitudes de los otros significativos hacia el suicidio, la muerte o el morir Actitudes para solicitar o recibir ayuda externa

3.11 LA INTERVENCIÓN FRENTE AL SUICIDA Desde una perspectiva preventiva, la comprensión de los procesos depresivos, sus características y necesidades. Importante garantizar que las personas con cuadros depresivos reciban el tratamiento adecuado y estar alerta a cualquier cambio.

El diálogo con alguien que ha intentado suicidarse ha de moverse en un entorno de tranquilidad, seguridad y comprensión que rebaje la carga de ansiedad.

Ha de huirse de: Actitudes agresivas de fuerza o desafío Desvalorizar sus juicios y decisiones Recurrir a tópicos: “mañana te sentirás mejor”… Las argumentaciones moralistas

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No se trata de pretender sus problemas en ese momento No se trata de aceptar su punto de vista, partirse del interés y aceptación de su sufrimiento,

luego valorar conjuntamente si existen argumentos que aconsejen seguir viviendo

Es aconsejable: Mantener la calma Escuchar atentamente Aceptar sus sentimientos con normalidad Expresar sin temor cuando no se entiende algo Buscar ayuda complementaria y no ocultar el incidente

Ayudarle a comprender: Con ayuda podrá enfrentar las frustraciones obteniendo otra posición frente a la vida Encontrar nuevas experiencias gratificantes Ninguna situación es estática e irreversible, excepto la muerte Que su entorno tampoco es estático y necesariamente va a evolucionar Puede desarrollar capacidades adaptativas para enfrentarse mejor al entorno Que otras personas dentro de su entorno le van a apoyar en los cambios

En la intervención a medio plazo, una vez superada la crisis, se suelen usar algunas de las siguientes técnicas cognitivas:

Comprensión del significado idiosincrásico de las vivencias del sujeto Reatribución de sus circunstancias personales Examen de optativas para el futuro Descatastrofizar las vivencias negativas Imaginar actuaciones futuras y consecuencias positivas de las mismas Analizar las ventajas y desventajas de cada experiencia Convertir la adversidad en ventaja Exageración o paradoja para evidenciar las distorsiones cognitivas Invertir los papeles para reenfocar el análisis Autoinstrucciones, focalización de la atención y bloqueo del pensamiento frente a situaciones

estresantes

Respecto a cómo enfrentar la propia ideación suicida, siguientes normas: Ponerse en contacto inmediatamente con alguien que pueda ayudarnos Mantenerse a distancia de cualquier objeto, sustancia o situación que pueda ser

instrumentalizado para el suicidio en un momento de pérdida de control No tomar alcohol o sustancias Marcarse objetivos sencillos y realistas Organizar nuestro tiempo con actividades y tareas que nos aporten un sentimiento de logro y

experiencias agradables de carácter social, cultural o personal Cuidar nuestra salud Conversar tanto de los propios sentimientos como de temas generales Recordar siempre que está situación no es permanente

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Tema 4.- Alimentación en personas mayores

4 ALIMENTACIÓN EN PERSONAS MAYORES: CRITERIOS PARA UNA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL SANAEl envejecimiento debe analizarse como un fenómeno individual y colectivo, carácter multidimensional. Envejecer significa vivir más años, cambios en las funciones corporales. Envejecer es aumentar la edad media de la población, lo que supone dilatar la supervivencia de los individuos en su conjunto.

Las mejoras en la calidad de vida y los avances en medicina han permitido a la población de los países desarrollados vivir más tiempo. En Europa el 20% es mayor de 65 años, para el 2020 puede aumentar un 25%.

Las sociedades modernas tienen que responder a las necesidades creadas por este grupo de personas que demandan cuidados especializados en muchos sentidos, siendo la alimentación uno de los más importantes. La malnutrición tiene una alta prevalencia en este grupo.

Será necesario ser capaz de detectar la malnutrición de forma rápida, fácil, práctica, sistemática y fiable, a través de una metodología científicamente validada. Una reevaluación periódica del plan de alimentación y programa de higiene será clave para el buen desarrollo de los programas.

4.1 ¿CÓMO DETECTAR MALNUTRICIÓN EN UNA PERSONA MAYOR? La malnutrición es una enfermedad frecuente entre los ancianos, que puede ser provocada por sus cambios anatómicos y fisiológicos. Todo paciente mayor debe tener una evaluación nutricional adecuada en el momento de su ingreso en cualquier centro de cuidados de mayores. Evaluación que debe repetirse periódicamente.

Han surgido pruebas que sirven para detectar malnutrición o el riesgo de malnutrición. Pueden ser realizadas por los cuidadores de manera fácil.

Orientarlos a una alimentación sana y equilibrada. Recomendamos el método “Nutricional Screening Iniciative (NSI)” desarrollado por la Academia Americana de Medicina de Familia, la Asociación Americana de Dietética y el Consejo Nacional para el Envejecimiento.

Consta de tres apartados: un cuestionario (DETERMINE) y otros dos niveles (I y II) más complejos. Nosotros sólo el cuestionario que es fácil de aplicar. Si la puntuación es mayor de tres es necesaria la evaluación de un experto en geriatría o nutrición.

4.2 ¿CÓMO DEBEN ALIMENTARSE LAS PERSONAS MAYORES? La población envejece y se debe adaptar la alimentación a sus nuevas características y necesidades. Satisfacer las necesidades individuales en el contexto de una restauración colectiva no es tarea fácil. Existen varios aspectos generales a la hora de elaborar una planificación colectiva de alimentación para personas mayores, que trate de ser práctica y satisfaga las necesidades individuales:

Estar basada en los principios de una alimentación saludable y equilibrada para el adulto No modificar de forma drástica las costumbres alimentarias Ser flexible Las restricciones deben valorarse cuidadosamente para no someter al individuo a dietas

monótonas y con deficiencias nutricionales

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Ser lo suficientemente variada para permitir cumplir los requerimientos de macronutrientes y micronutrientes

4.2.1 ¿En qué consiste una alimentación equilibrada? El alimentarse no es sólo una función que permite la continuidad de la vida y que puede ayudar a conservar o mejorar la salud, además constituye un acto social. Debe ser saludable, variada, equilibrada y agradable a los sentidos.

Las recomendaciones estrictas en cantidades precisas de gramos, microgramos o kilocalorías son muy difíciles y poco prácticas en la actividad cotidiana. Recomendaciones de ingesta en raciones de alimentos al día o a la semana. Grupos de alimentos y frecuencia de consumo. Dar una orientación global.

Aguala deshidratación es muy frecuente en los ancianos ya que sus mecanismos de control de la sed podrían estar alterados. Al menos ocho vasos al día.

Hidratos de carbonoLos que contienen mayores cantidades de hidratos de carbono son los que más deben consumirse en todas las edades: pan, pasta, patata… Pueden agregarse cereales integrales, ricos en fibras y ayudan a regularizar la función intestinal.

FrutasEstimularse el consumo de frutas frescas o zumos. De 3 a 5 piezas cada día. 1 ó 2 cítricos. Adaptarlas a las necesidades y características de los pacientes.

Verduras y hortalizas2 o más raciones al día. Frescas o cocinadas. Se aconseja una fresca, otra cocinada.

Leche y derivados lácteosUno de los alimentos más importantes tanto por su valor nutricional como por la gama de consistencias (leche, yogures, quesos…) aportan proteínas y minerales a pacientes que toleran diferentes consistencias de alimentos. Consumirse al menos 3 raciones de leche o derivados.

Carne, pescado y huevoAlternar diferentes productos como fuente de proteínas animales. 2 raciones al día de cualquiera de ellos. Pescado al menos 3 veces por semana, huevos 4-6 unidades por semana. Debe cuidarse la presentación para evitar que pasen a los alimentos huesos muy pequeños o espinas que pueden generar problemas de importancia. Se evitarán las piezas que tengan cantidades excesivas de grasas.

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LegumbresAlto valor nutricional, alto contenido de proteínas de origen vegetal y fibra. Consumirse 2-3 veces por semana.

GrasasMucha moderación, usar aceite de oliva.

Dulces y bolleríaConsumo ocasional. Cuidarse el consumo del dulce de fabricación industrial.

Bebidas alcohólicasModerar el consumo. Una copa de vino con la comida y la cena, si no hay contraindicación médica.

Suplementos vitamínicos y mineralesUsarse bajo prescripción médica. Suplementos de calcio, vitamina D, vitamina B12 o folatos

Importante especificar el tamaño de las raciones ya que pueden cometer errores por exceso o defecto.

Ejemplo de raciones de alimentos Una ración de lácteos: leche 200 ml, 2 yogures, 150 gramos de queso fresco, 40 gramos de

queso semicurado, 30 gramos de queso maduro Una ración de carne y aves puede ser 100-150 gramos, pescado 125-175 gramos. Limpio Una ración de huevos: 2 medianos Una ración de pan: 40-60 gramos Una ración de cereales: 30 gramos Arroz, pasta, legumbres en crudo 60-80 gramos, 300 gramos cocinados Verdura, 80 gramos en crudo Patatas, 100 gramos si es acompañamiento, 200 gramos si es solo Frutas, en general 150 gramos. Pero en uvas, plátanos, higos, chirimoya y cereza son 50-100

gramos

Uso moderado de sal, ejercicio físico.

Pirámide de alimentación saludable para la población de 70 años o más: grasas, aceites y dulces con moderación; lácteos 3 o más raciones diarias; carnes, pescados, huevos y legumbres 2 o más raciones al día; verduras y hortalizas 2 o más raciones al día; frutas 3 o más raciones diarias; cereales 6 o más raciones al día.

Los menús deberían programarse para 14 ó 15 días. Se deben contemplar las temporadas de invierno y verano para adecuar la preparación de los platos al clima y las necesidades de acuerdo a éste.

Las comidas deben tratar de distribuirse en 5 ó 6 tomas ya que las tomas pequeñas y más seguidas son mejor toleradas. En situaciones patológicas habrá que adecuar la dieta a las recomendaciones de los expertos.

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En instituciones donde existen personas con dietas terapéuticas (especiales para diferentes enfermedades), es práctico elaborar varios platos cada día para poder tomarlos según la conveniencia del paciente. Mayor variedad y flexibilidad a la hora de elaborar menús terapéuticos.

Cuadro 5A. Ejemplos de menús para la comidaMenús Primer plato Segundo plato PostreTextura normalMenú 1

Ensalada fresca con lechuga, tomates y zanahorias

Filete de ternera con guarnición de patatas

Naranja entera o zumo de naranja

Textura blandaMenú 2

Puré de patatas Pescado hervido o a la plancha

Postre lácteo

Textura trituradaMenú 3

Puré de patatas Triturado de pescado o de filete de ternera

Yogur

4.2.2 ¿Cuál es la aplicación práctica que tienen los menús indicados?

Sano pero con problemas de masticación que requiere una dieta blanda. Menú 2, de postre yogur o zumo de naranja

Diabético. Menú 2 sin azúcar y yogur Sin problemas de masticación con peso normal pero padece hipertensión arterial. Menú 1 ó 2

sin sal Sólo tolera dieta triturada. Menú 3 Sin problemas de masticación pero tiene una dieta baja en grasa. Ensalada, pescado hervido

y naranja Sin problemas de masticación y dieta baja en potasio. Puré de patatas, filete de ternera,

como postre arroz con leche Problemas de masticación y padece hipertensión arterial y diabetes. Menú 2 sin sal y azúcar Sólo tolera triturados pero es alérgico a la leche de vaca. Menú 3 sin sal y azúcar y zumo de

naranja

La programación de alimentos debe ser dinámica y evaluarse constantemente. Es necesario realizar encuestas de satisfacción, observar la comida que queda en las bandejas y evaluar si es por una baja aceptación de los platos, problemas al prepararlos y servirlos o dificultades en la ingesta por parte de los pacientes.

4.2.3 ¿Cuál es la clave de una alimentación sana? Para una alimentación equilibrada y sana debe existir variedad. No se debe suprimir ninguno de los grupos de alimentos mencionados en la pirámide nutricional. En la variedad también se encuentra la posibilidad de aportar una alimentación equilibrada y de alta calidad, especialmente en sectores de población con pocas posibilidades económicas donde la combinación de alimentos puede ser necesaria para suplir la escasez o ausencia en la dieta de algún alimento.

Intentar diseñar una alimentación equilibrada, tanto en las residencias como en los domicilios. Poner en práctica estrategias que nos permitan, con poco dinero, proporcionar una buena alimentación. Consejos:

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Consumir pescados, frutas y verduras de temporada Combinar cereales y legumbres para obtener proteínas de alta calidad Planificar la compra para evitar desperdicios Evitar comidas elaboradas o pre-elaboradas que aumentan el coste Utilizar alimentos congelados y enlatados Los huevos pueden ser una fuente proteica más barata y con muchas propiedades

4.3 CUIDADOS PROGRAMADOS EN PERSONAS MAYORES Los mayores oscilan desde los que son autosuficientes para todas sus actividades básicas y únicamente demandan compañía y afecto, hasta los que solicitan apoyo para todas las actividades de la vida cotidiana.

De forma individualizada se debe crear un plan de cuidados y actividades de acuerdo a sus necesidades, existen unas condiciones mínimas de cuidados, salud y dignidad. Objetivo atenderlos de manera eficiente, organizada y evitar olvidos que puedan desencadenar situaciones de cierta gravedad. Estos planes deben ser diseñados desde el primer contacto con el paciente, donde se detectará el tipo de cuidados y la frecuencia de éstos.

4.3.1 ¿Cómo saber cuáles son los cuidados que necesita cada paciente? Algunos instrumentos que permitan focalizar la atención en sus necesidades reales. Escalas de valoración física de mayores como la Escala de Valoración Física de Barthel. A la hora de aplicar una escala de valoración usar un lenguaje comprensible al paciente, familiares y cuidadores, para permitir la fiabilidad del instrumento. Cualquier actividad que el paciente se niegue a realizar, aunque físicamente sea capaz de realizarla, debe interpretarse como una incapacidad total para realizarla.

Esta escala permite valorar la autonomía de la persona anciana para realizar actividades físicas e imprescindibles para la vida diaria. La recogida de la información por observación directa o interrogando al paciente, también si es necesario a cuidadores y familiares.

Para las instituciones es muy importante valorar el nivel de discapacidad de los residentes, pues así se cuantificarán las necesidades de personal para atenderles y su mejor distribución dentro de la residencia.

4.3.2 Si conocemos el grado de discapacidad de nuestros pacientes ¿cuál es el siguiente paso a dar?

Necesario individualizar sus cuidados y hacer protocolos de actuación que nos permitan realizar los cuidados de los pacientes de manera sistemática y eficiente y eviten errores de olvido. Un protocolo de actuación no es más que un programa escrito en el que se especifican los procedimientos que se han de seguir para la realización de una determinada asistencia, en uno o varios pacientes previamente especificados. Los protocolos deben establecerse en el momento de ingreso del paciente y ser revisados y evaluados periódicamente para comprobar su eficiencia y eficacia. Su objetivo principal es homogeneizar las actuaciones y los cuidados de los pacientes y permite la supervisión fácil y eficiente que obligará a una mejora continua de la calidad asistencial.

Tras hacer la escala de valoración al paciente, se realiza una evaluación exhaustiva y personalizada de cuidados que necesita el paciente y se plasman en un protocolo de actuación. Después se pueden

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registrar los cuidados esporádicos de cada paciente y la frecuencia con la que deben realizarse. Deberán ser actualizada cada 15 días y evaluada periódicamente para comprobar los beneficios.

4.3.3 ¿Cómo hacer una evaluación de la calidad asistencial en cuidados de higiene y alimentación?

La Organización Mundial de la Salud define la calidad asistencial como “Una atención sanitaria de alta calidad en la que identifica las necesidades de salud de los individuos y de la población en una forma total y precisa y destina los recursos necesarios a estas necesidades de manera oportuna y tan efectiva como el resultado actual del conocimiento lo permite”.

Para la realización adecuada de los cuidados de alimentación e higiene es necesario contar con cuatro elementos básicos: recursos humanos capacitados, recursos materiales, conocimiento científico actualizado, comprensión de la salud de forma global y completa. Los controles de calidad asistencial deberán estar enfocados en función de éstos. También puede medirse por criterios de estructura, proceso o por indicadores de resultados.

Criterios de estructura:Se trata de valorar aquellas características que un servicio o procedimiento debe tener. Consta de recursos humanos y materiales.

Recursos humanos: valorar si la cantidad y calidad de los recursos humanos son suficientes para satisfacer las necesidades. Estar pendientes de qué actividades de los trabajadores que estén a cargo del cuidado de los mayores estén basadas en conocimientos científicos rigurosos, a la vez que preocuparnos de posibilitarles una formación continuada.

Recursos materiales: utilizar los recursos de forma que no alteremos la capacidad nutricional de la alimentación de los pacientes. Buscar soluciones a los problemas con los recursos que dispongamos.

Criterios de proceso:Valorar los protocolos de actuación. Revisarlos. Importante revisar si el protocolo de actuación se está llevando a cabo con las personas para quienes fue diseñado.

Indicadores de resultados:Diferenciar qué se entiende por indicador y por resultado. Por ejemplo, para medir el grado de satisfacción de un plato podríamos observar el sobrante en las bandejas. El resultado sería el grado de aceptación de dicho plato y el indicador el sobrante en las bandejas.

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Tema 5.- Animación sociocultural en personas mayores

5 ANIMACIÓN SOCIOCULTURAL EN PERSONAS MAYORES La animación sociocultural es una metodología innovadora de gran interés para trabajar en el ámbito de las personas mayores. En la situación actual: aumento del tiempo libre, una transformación del trabajo y de las limitaciones que impone.

La industrialización y la urbanización han aportado un bienestar material y unos contactos más fríos entre las personas. Son considerados riesgos de inadaptación, aislamiento y despersonalización. Es importante el desarrollo de las tecnologías de información y comunicación (TIC) que fomentan la pasividad, refuerzan la soledad y crean cierta dependencia.

El Plan Gerontológico Nacional menciona cinco áreas de intervención: pensiones, salud y asistencia sanitaria, servicios sociales, ocio y cultura y participación.

La función principal de la animación sociocultural es dinamizar. Trata de engrasar los engranajes de un sistema social bloqueado. Consiste en poner en movimiento instituciones anquilosadas y en crear una nueva dinámica que contribuya a abandonar el aletargamiento de las estructuras y las personas. Centra la actividad humana en el campo socioafectivo, revaloriza la vida asociativa.

5.1 CONCEPCIONES ERRÓNEAS DE LA ANIMACIÓN SOCIOCULTURAL La animación sociocultural no es: no es una educación directiva; no es consumo cultural; no es un entretenimiento; no es la utilización de unas técnicas asépticas; no es sólo una acción generosa; no es una suma, ni sólo un conjunto de actividades; no es una política institucional asfixiante; no es importación de modelos; no es un negocio.

5.2 ¿QUÉ ES LA ANIMACIÓN SOCIOCULTURAL? La animación se utiliza en sentidos muy diversos. Etimológicamente procede del latín:

Anima: alma, dar aliento, vida, espíritu, hacer pasar un soplo, suscitar. Proporcionar vitalidad a quien carece de ella. Una intervención de fuera adentro, provoca, estimula. “Actuar sobre”. La función del animador es la intervención.

Animus: animación como movimiento y dinamismo, de dentro a fuera. Dinamización y relación. “Poner en relación”, movilizar, interrelacionar, intercambiar… Sugiere, alumbra, provoca y facilita acciones desde el seno del grupo, a partir de un nivel de relación horizontal entre sus propios miembros. Animación como actuar en, actuar dentro, o desde dentro.

Estas concepciones han dado lugar a distintas denominaciones en Europa, correspondientes con los ámbitos culturales francófono (animation socioculturelle) y anglosajón (socio-cultural community development). Se complementan. Existe animación cuando alguien está animado y muestra en sus expresiones y acciones vitalidad, dinamismo, capacidad de reacción y relación con los demás.

Dar vidaDar ímpetu, dar alma. Reavivar, actuar sobre algo e infundir vida. El animador es el que anima y mantiene vivo un grupo, un espectáculo… La acción de animar se ejerce en un marco: espacial (animación urbana, turística…); institucional (clubes de vacaciones, casa de juventud…); disciplinar (animación deportiva, teatral…); en favor de grupos sociales (trabajadores, mayores…).

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Poner en relaciónEn el campo de las personas mayores, consiste en una serie de actividades enfocadas a alertar, a poner en actividad las posibilidades de los individuos y a establecer entre ellos relaciones fecundas desarrollando potencialidades de toda índole y logrando un beneficio social.

La animación cultural crea dinamismo o favorece la acción cultural y comunitaria orientando sus actividades al cambio social.

ANIMACIÓNActuar sobre Actuar enEstructurada y permanente propuesta a una población por animadores profesionales o semiprofesionales ayudados por voluntarios

Pone por delante la expresión del grupo y la gestión de éste en las respuestas a sus necesidades. El animador no es más que una ayuda al grupo en su gestión

Programada en la que el discurso precede a la acción

La acción es previa al discurso

Basada en equipos y espacios ad hoc Basada en los intercambios y la relaciónFinanciada y a veces preocupada por la rentabilidad

La financiación por las Administraciones locales sería una cortapisa y no hay inquietud por la rentabilidad

Participar en el desarrollo de la comunidadLa participación de los mayores en la construcción de su propio futuro y el de la comunidad debe ser un objetivo prioritario de la animación sociocultural. Participar para contribuir en la gestión y transformación de la sociedad.

En síntesis la animación sociocultural, parte de: la realidad de colectividades y grupos, la intervención de un animador; se basa en: métodos activos y participativos, metodología de intervención, intervención consciente e intencional, el principio de la participación, acciones culturales, pedagogías no directivas; es: una fuerza ética, liberadora a partir de una reflexión coherente sobre la realidad; implica: dinamismo y desarrollo social, dar sentido y vida, otorgar importancia a la comunicación social, aumentar la autonomía de individuos y grupos; persigue: incidir en la realidad social, posibilitar al sujeto para que se constituya en agente activo de su formación y desarrollo de su comunidad, la transformación social; avanza hacia: un ser humano nuevo, la promoción social y humana, el cambio social.

5.3 LA PARTICIPACIÓN: EJE DE LA ANIMACIÓN SOCIOCULTURAL La participación una actitud y un derecho de toda persona. Importante impulsar la participación de todos los integrantes del conjunto social en la organización, gestión y gobierno comunitario. Además de ser básico para la vida en sociedad, sirve para satisfacción y desarrollo del individuo. Participación individual, grupal, comunitario. La participación supone: confianza profunda en la persona; respeto a la libertad de los demás; relaciones interpersonales ricas y profundas para una mejor participación; conciencia de solidaridad; actitud flexible y abierta para la introducción de procedimientos nuevos en los que todos puedan intervenir; cierta predisposición favorable al cambio, a la aceptación de nuevas iniciativas, enfoques y planteamientos.

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5.3.1 La animación sociocultural: fomento de actitudes participativas Actitud participativa, la capacidad que cada sujeto tiene para aceptar y respetar los derechos de los demás, a la vez que manifestar una predisposición a colaborar de forma continuada. La ASC tiene un papel decisivo en el desarrollo y fomento de estas actitudes:

Actitud de respeto y consideración de la dignidad de la personaEs un estado mental y neurológico de disposición organizada a través de la experiencia, que ejerce un impulso dinámico sobre los modos de pensar y de reaccionar ante las personas y se expresa en un estilo de vida.

El animador sociocultural en la formación puede contribuir al desarrollo de actitudes positivas: Para adquirir conocimientos, por charlas, estudio de documentos, discusión en grupo, etc. Para asegurar la postura afectiva, crear un clima de acercamiento, generando refuerzo y

confianza Para entrar en acción, elaborar planes concretos, realizar experiencias y evaluarlas

El animador selecciona técnicas, métodos, instrumentos que considere adecuados para la formación y el refuerzo de determinadas actitudes.

Actitud de autovaloración y respeto de uno mismoEs una idea de uno mismo cargada de emotividad, considerando las cualidades y limitaciones. Seguridad interna, aceptación de uno mismo. Apertura a la experiencia, autodirección constructiva, el juicio objetivo y cierto sentido del humor. Los medios de formación:

En el campo cognoscitivo: es conveniente realizar charlas, comentarios de libros, realización de encuentros…

Clima afectivo contar con líderes preparados y animadores expertos en el arte de vivir con el grupo y dinamizarlo

Asegurar comportamiento es necesario vivir experiencias enriquecedoras, preparadas en grupo con reflexión y autoevaluación personal y grupal

Los métodos, técnicas y habilidades posibilitarán mantener una relación adecuada consigo mismo, a la vez que ayudan a compartir información y experiencias. El nudo central de la integración de la persona es el yo consciente. Puede contribuir a la maduración y organización de la personalidad integrada.

Actitud de sensibilidad a la motivaciónEstado de disposición por el cual se capta con agudeza el conjunto de factores que explican la conducta o el comportamiento de un individuo o grupo. Se puede adquirir, los medios:

En el campo del conocimiento: exposiciones teóricas, estudio personal, trabajo en grupo… En el campo afectivo: crear un clima sin tensiones Para llegar al comportamiento: realizar experiencias conjuntas, compartir experiencias

personales y analizarlas

Los resultados no se constatan de forma inmediata. La formación de actitudes produce buenos resultados para forma personas demócratas. El valor del animador sociocultural es incalculable y exige una gran preparación.

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5.3.2 El encuentro interpersonal Ser con los demás, en relación con otros. El ser humano es un ser dual; es un yo junto a un tú y yo, junto con los otros, forma un nosotros. Existen varias formas del “nosotros” (de interés, de camaradería…), el análisis de los fenomenólogos se concentran en el nosotros afectivo, la díada yotú. Ese trascenderse hacia los otros es lo que le ayuda a encontrar su propia posición en el mundo.

¿Qué se entiende por “encuentro”?El encuentro es un acontecimiento que se produce en relación entre las personas. El individuo necesita de los otros para su autoconciencia y realización. La estructura humana requiere la relación complementaria entre el “yo” y el “tú”, la existencia de un “otro” determinado.

La íntersubjetividad se revela desde la fundamentación antropológica de la ASC como un requisito que hace posible la necesaria relación entre los seres humanos.

El verdadero encuentro contempla los siguientes rasgos:

ReciprocidadEn la relación del encuentro, si un sujeto pretende suplir al otro, poseerlo o dominarlo no se produce éste. Los dos sujetos tienen que intervenir de forma igualmente activa; ser el uno para el otro. La acción conjunta no es sólo colaboración, es además, condición de posibilidad de una nueva forma de ser más rica.

IntimidadEl encuentro exige intimidad. La ocasión del encuentro puede ser fortuita, pero una vez que se produce no afecta al orden de los medios, de los actos, de las funciones o del haber, sino al ser mismo, al centro subjetivo, al ser personal.

El encuentro exige trascender, para encontrarme con el otro necesito dejarle ser él mismo.

DiálogoReclama la comunicación y el diálogo. Fenómeno de comunión, de participación activa en una verdad que no posee ninguno de los interlocutores pero aflora en el encuentro. Unidad afectiva de dos conciencias.

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AmorSin él no se produce encuentro. Este amor de comunión es el que más contribuye a la plenitud. Busca la donación que permite y suscita la recíproca con el otro.

Ningún encuentro resulta definitivo, más abre el horizonte hacia nuevos encuentros y prepara para otros.

La ASC en personas mayores puede contribuir de forma decisiva a fomentar las actitudes de reciprocidad, donación, diálogo y amor.

5.4 LA COMUNICACIÓN. ELEMENTO IMPRESCINDIBLE PARA EL ENCUENTRO INTERPERSONAL

Por comunicación se entiende: el conjunto de ideas y sentimientos en disposición de reciprocidad. Implica la capacidad de ponerse en relación y de interactuar con otros. Proceso de relaciones dinámicas y cambiantes.

Además de la verbal, lo que se manifiesta o se da a entender de manera no verbal. La comunicación es uno de los pilares de la vida humana. Sin ella sería imposible la vida en grupo y los individuos permanecerían aislados física y psíquicamente.

5.4.1 Riesgos de la comunicación El animador debe ser: un técnico capaz de ofrecer información, datos y sugerencias metodológicas, así como un estimulador y un provocador capaz de poner en marcha los procesos de comunicación. La animación trata de analizar con rigor las formas concretas de este colectivo, evaluar sus necesidades reales y buscar formas precisas de incidencia.

La comunicación a nivel interpersonal se va empobreciendo de forma progresiva. Los medios masivos de difusión contribuyen de forma negativa. Receptores pasivos.

La formación actual exige del cultivo de las formas de comunicación naturales y artificiales, la información, la comunicación y la imaginación.

La comunicación en profundidad entraña un cierto riesgo y miedo. No decimos “todo a todos”. Causas:

Miedo a sentirnos solosLa necesidad de seguridad y de vernos aceptados es una de nuestras necesidades básicas. El miedo al rechazo, a la no aceptación, al riesgo sentido, depende de varios factores:

La intensidad de la comunicación. Entendida como la importancia subjetiva que tiene para nosotros el contenido de la misma. A mayor intensidad, mayor riesgo

Las posibilidades percibidas de comprensión y aceptación. A mayor posibilidad de comprensión y aceptación menos riesgo

Trivializamos muchas de nuestras relaciones interpersonales. Al no percibir posibilidades de comprensión-aceptación o por no aceptar el riesgo. La intensidad la pone uno de los dos. La comprensión-aceptación depende del otro.

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Miedo a causar una impresión que no corresponde con nuestra propia imagenCuando nos comunicamos, el otro percibe algo más que el contenido verbal del mensaje. El yo real que se manifiesta no corresponde necesariamente con el yo de la propia imagen. En las preguntas ¿cómo me ve?, ¿qué piensa de mí?... las posibles respuestas, en la medida en que la otra persona nos interesa, puede inhibir la comunicación porque al crearnos ansiedad nos comunicamos a nivel superficial.

Caer en la cuenta de cómo somos percibidos por los demás es la única manera de validar nuestra propia imagen, de obtener datos sobre nosotros mismos. Una actitud receptiva elimina preocupación por lo que “parecemos” y libera energías para lo que queremos llegar a ser.

Miedo al cambioMiedo a “escuchar con empatía”, miedo a ver el mundo desde los sentimientos y marco de referencia del otro. Esta visión “desde el otro” puede cuestionar nuestras motivaciones y actitudes y hacernos caer en la cuenta de nuestras propias defensas.

5.5 EL ANIMADOR SOCIOCULTURAL “El profesional que, utilizando una tecnología social basada en una pedagogía participativa, facilita el acceso a una vida más creadora y activa con mayor participación y comunicación con la colectividad de la que forma parte. Potenciando la autonomía personal y grupal, la relación interactiva con otras personas, la integración en un entorno sociocultural y la correspondiente capacidad para transformar este entorno”. (Unión Europea, 2004)

El animador sociocultural está relacionado con un proceso de mentalización, sensibilización y actuación de carácter social, cultural y educativo. Dar protagonismo a los grupos y comunidades con el objetivo de dejar de ser imprescindible.

Metodología participativa, no directiva, método enseñanza-aprendizaje creativo, dialogal y cooperativo. Se basa en:

Una pedagogía autogestionaria. Principios de educación liberadora de Freire y corrientes pedagógicas antiautoritarias

Procurar la participación en la realización de los programas socioculturales La formación a partir del análisis de situaciones concretas. Formación inductiva Una fase teórica y otra práctica, interrelacionadas. Transformación de la realidad Formación continua. Actualizar conocimientos y destrezas y fundamentar su práctica

cotidiana. Evita el desgaste (síndrome de Burnout) Conexión universidad-realidad. Lo ideal sería que cada proyecto de animación estuviera

conectado directamente o a través de redes asociativas, con un equipo interdisciplinar de rango universitario que lo ayudara a realizar periódicamente sus planteamientos y su acción

Procurarse que aquellos que se están formando como animadores sean capaces de evaluar su propio proceso de formación

Compromiso personal. Una actitud que refleje un estilo de vida comprometido

Mediante la formación del animador sociocultural, se garantiza la interiorización de los proyectos colectivos e individuales y se asegura la cualificación de las iniciativas emprendidas.

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La economía social está generando unos nuevos espacios abiertos a las profesiones que tienen como finalidad última el desarrollo humano, social y comunitario. Los profesionales de la ASC desempeñan tareas eficaces en la sociedad actual al responder a las nuevas necesidades propiciadas por el estado de bienestar. Profesión emergente. Sector laboral dinámico, desempeña funciones diversas e intenta dar respuestas eficaces para atender a las problemáticas que plantean las sociedades modernas. Mediador entre iniciativas públicas y privadas y las organizaciones.

5.6 ACTIVIDADES A REALIZAR CON PERSONAS MAYORES Algunas actividades, se estructuran: ¿qué es? (aproximación conceptual), ¿qué se persigue? (objetivos), ¿cómo se hace? (metodología), y logros obtenidos (evaluación).

Grupos de debate¿Qué es? herramienta privilegiada para fomentar la comunicación y el intercambio de los adultos y mayores sobre un tema de interés.

¿Qué pretende? Mejorar y desarrollar las potencialidades impulsando a los demás miembros del grupo Desarrollar relaciones de amistad, apoyo y desarrollo personal entre todos los miembros Conectar con los intereses, preocupaciones y ethos cultural Promueve la integración social descubriendo la riqueza humana

¿Cómo se hace? La metodología es activa y participativa Mesa redonda, un animador anima a participar a todos los miembros Talleres que estimulan a redescubrirse a través del diálogo Se debe promover la diversidad, la cohesión y el realismo

Logros conseguidos Compartir ideas, sentimientos y dificultades Potenciar la autoestima, sentirse útil, alejar sentimientos de depresión, soledad y aislamiento Apoyo emocional y afectivo entre personas de la misma edad Experimentan ayuda mutua y desarrollan nuevas habilidades personales y sociales

Encuentros intergeneracionales¿Qué es? espacios de encuentro entre personas que pertenecen a generaciones diferentes, con el fin de aprovechar la riqueza que cada una de ellas puede ofrecer.

¿Qué pretende? Descubrir las potencialidades que ofrecen las diferentes generaciones Preparar a la persona mayor en la organización de su propia vida Tomar conciencia de la riqueza de la persona, en las diferentes etapas del arco vital Sensibilizar a la población de la necesidad de vivir juntos Promover la conciencia de utilidad y autoestima

¿Cómo se hace?

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Se reúnen personas de diferentes generaciones del mismo ámbito familiar con el fin de propiciar el encuentro

Encuentro informal, una persona actúa de líder En diferentes ámbitos. Un coordinador organiza la sesión en función de los objetivos que se

persigan

Logros conseguidos Aprovechar la riqueza de la experiencia Como elemento importante para la transmisión cultural Despertar la curiosidad de los más jóvenes ante las tradiciones Analizar las constantes que se transmiten de generación en generación

Los juegos de nuestra infancia¿Qué es? las personas adultas y mayores suelen manifestar cierta nostalgia por los juegos de su infancia. En la sociedad actual gracias a la tecnología se están desarrollando juegos solitarios. El hacer renacer los juegos de nuestros antepasados puede contribuir a recrear la cultura, valorar la sociedad y el entorno en el que vivieron y afianzar la identidad del grupo. Puede llevarnos a conocer mejor nuestra propia historia.

¿Qué pretende? Recuperar los juegos de la infancia de adultos y mayores Comparar los juegos recogidos por todos los participantes Mantener activa la mente y vitalizar el rigor intelectual

¿Cómo se hace? Recopilar los juegos que practicaban de niños Puesta en común de diferentes juegos y clasificación de los mismos Realizar un estudio comparativo de los materiales, lugares, agrupamientos…

Logros conseguidos Se pueden conocer diferentes juegos Intercambio de conocimientos, experiencias y afectos vinculados a dichos juegos Se crean ilusiones, se evita la soledad y el aislamiento Esta actividad puede llevar a diseñar otras

Abuelos como narradores¿Qué es? una experiencia enriquecedora para la relación abuelos-nietos.

¿Qué pretende? Desarrollar vínculos afectivos más intensos entre las generaciones Potenciar la creatividad infantil Transmitir las tradiciones culturales Introducir al niño/a en el cuento para que se considere protagonista del mismo

¿Cómo se hace?

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La persona mayor narra un cuento al niño intentando transmitir un mensaje, despertar la curiosidad, el arte de preguntar y buscar la participación de los niños

El cuento debe ser breve y claro Se debe interrogar a los participantes para comprobar si han comprendido el mensaje

Logros conseguidos Sentirse protagonistas y verse envueltos en el desarrollo del cuento Desarrollo de la afectividad Experimentar que los adultos dedican tiempo y atención a los niños Enriquecer su capacidad de expresión verbal y no verbal

Refuerzos positivos; Mensaje de la mano; Inventar historias; Situarse en el lugar del otro; Juegos de cartas; Trabajo con fotografías; Cinefórum

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Tema 6.- Las terapias alternativas como medidas de prevención y promoción de la calidad de vida

6 LAS TERAPIAS ALTERNATIVAS COMO MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDAExisten antiguos recursos que utilizados de forma adecuada, pueden ser eficaces como medidas de prevención y tratamiento de problemas físicos, psicológicos y emocionales. Las terapias alternativas pueden complementar la medicina convencional.

6.1 ELEMENTOS QUE FUNDAMENTAN LA TERAPIA Terapia significa atender, ayudar o tratar. Los elementos que dan sentido a la terapia: la ayuda personal para problemas y enfermedades; el animador profesional que ayuda; los objetivos, planificación y diseño del proceso de intervención en función de las necesidades de las personas a las que va dirigida la terapia.

Para llevar a cabo una terapia se puede optar por varias modalidades de intervención, tomando como referencia el desarrollo sensorial, la creatividad, el arte y el ocio.

6.2 LAS TERAPIAS ALTERNATIVAS Son las técnicas de tratamientos complementarios a la medicina convencional. Se consideran beneficiosas para la salud y pueden contribuir al equilibrio físico y emocional.

Pueden ayudar a evitar la pérdida de funciones, situaciones de dependencia y deterioro físico y psicológico y se pueden utilizar como complemento para superar estados depresivos, cambios psicológicos, pérdida de energía, falta de interés, y pérdida de la capacidad de disfrute.

6.2.1 La Aromaterapia Terapia que utiliza aromas. Los aromas provienen del reino vegetal (flores, árboles, plantas y arbustos). Mediante destilación se capta la sustancia odorífera volátil (aceite esencial), cuya composición es compleja y variada dependiendo de la planta de que se obtenga y su proceso de extracción. Técnica milenaria, aunque no se desarrolla hasta el siglo XX. Constituye uno de los pilares de la medicina y la cosmética no convencionales.

Surge como método curativo holístico que puede actuar sobre procesos físicos, mentales y emocionales con efectos armonizantes. Los aceites transmiten propiedades curativas, relajantes y renovadoras de energía que actúan directamente en el plano emocional y fisiológico, por inhalación, aplicación en la piel, baño de inmersión, vaporización o ingestión.

Estos aceites esenciales deben contar con certificación de pureza y autenticidad y resultados de análisis cromatográficos avalados por algún organismo. Actualmente se usan más de 50 esencias de plantas.

Las esencias florales, correctamente utilizadas, no crean hábito, no producen efectos secundarios ni son nocivas. Tratar estados depresivos, trastornos corporales, catarros, artritis, reumatismos, calambres, dolores musculares, estreñimientos, deficiente circulación, anemias, asma y ansiedad. Siempre bajo asesoramiento médico y bajo la supervisión de expertos.

La arteterapia

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Utiliza diferentes lenguajes artísticos y brinda la posibilidad de contribuir al desarrollo personal a través de manifestaciones artísticas. Cada participante realiza una obra, puede contemplarla, utilizando diversos materiales. arcilla, pintura de colores, ceras que permiten crear y poner de manifiesto representaciones visuales del pensamiento y las sensaciones.

De manera individual o en grupo, con el fin de solucionar problemas de ansiedad, dificultades de aprendizaje, problemas de personalidad y comunicación. Combina la realidad y la fantasía. El animador ayuda para que aprendan a explorar preocupaciones y exteriorizar las sensaciones. Contribuye al refuerzo de la comunicación.

La cromoterapiaUtilización de los colores como recurso para tratar enfermedades y proporcionar bienestar personal y social. El color produce un intenso efecto sobre la enfermedad, el crecimiento personal, el desarrollo de la calidad de vida.

El color es uno de los elementos con los que el cuerpo puede comunicarse con más facilidad para cubrir sus necesidades ya que cada color actúa en determinadas áreas del organismo, regularizando diferentes anomalías físicas o mentales. Se pueden caracterizar con palabras que describen cómo los sentimos. Pueden quemar (rojo). Los colores han sido símbolos de ideas abstractas, que se han adaptado a las culturas, climas y nacionalidades. El color afecta a la totalidad de nuestro ser y a la calidad global de nuestra vida cotidiana. Contribuyen a que experimentemos señales visibles de alegría, fuerza vital, inestabilidad emocional, condicionadas por la respuesta al color. Según Morton Walker, la respuesta al color puede ser: hereditaria, aprendida, geográfica, regional, luz, clima, ingresos, sofisticación.

Se centra en la dinámica de la curación. Ayuda a combatir el estrés, la debilidad y el desequilibrio, fortaleciendo a todo el organismo a través de las propiedades del color.

La talasoterapiaConsiste en el aprovechamiento del agua de mar con fines terapéuticos. Nace como un servicio complementario, vinculado al bienestar y la salud. Produce mejoras notables en el ámbito orgánico, mental y emocional.

Proviene de las palabras griegas Thálassa, mar y terapia. Pretende conseguir que el organismo sea capaz de captar todos los componentes químicos del agua del mar como el yodo, azufre, socio, calcio, potasio, magnesio.

Otro método es la hidroterapia. Se trata de sumergir a la persona en una bañera por agua de mar donde se realizan tratamientos de ducha submarina manual y automática y el baño de burbujas. Las bañeras de ultrasonidos son eficaces para tratar todas las lesiones musculares, artrosis y afecciones reumáticas. Se pueden utilizar cabinas de hidromasaje circular ascendente que inciden en todas las zonas musculares. Para aliviar contracturas y sobrecargas musculares.

La algoterapia utiliza las algas debido a las grandes posibilidades terapéuticas que ofrecen. Nutren al cuerpo de minerales y electrólitos a la vez que limpian y desintoxican el organismo a través de la piel.

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Acción antiálgica contra dolores por lesiones. La fangoterapia usa los lodos marinos que tienen propiedades antiinflamatorias, para tratar procesos reumáticos, artrosis, contracturas, e inflamaciones tendinosas y musculares.

La terapia respiratoria con agua de mar utilizando inhaladores de vapor está indicada para las afecciones respiratorias crónicas como efisema pulmonar, bronquitis crónica, asma bronquial y tabaquismo.

El aprovechamiento del agua de mar con fines terapéuticos aporta múltiples beneficios al organismo y contribuye a la mejora de la calidad de vida, en el ámbito orgánico, mental y emocional.

La musicoterapiaEs la aplicación científica del arte musical con finalidad terapéutica. Proceso sistemático de intervención, organización y regularidad, donde el animador ayuda a las personas a lograr bienestar y salud. Utiliza experiencias basadas en la música y elementos musicales para facilitar y promover la educación, el aprendizaje la expresión y la representación simbólica. Entre las funciones que se atribuyen a la música: comunicación, expresión emocional, representación simbólica, placer estético, entretenimiento, contribución a la continuidad y estabilidad de una cultura, integración social.

El arte, al ser un lenguaje preverbal, transmite mensajes que ayudan al desbloqueo afectivo. La expresión simbólica permite la descarga de impulsos cuando se danza, canta o pinta. Invita a la expresión, y suaviza la ansiedad.

Los efectos terapéuticos de la música: cambios en el metabolismo, incremento de la energía muscular según el ritmo, efectos beneficiosos sobre la presión sanguínea y la función endocrina, reducción de la fatiga y el endurecimiento muscular, incremento en la extensión de los reflejos musculares.

La musicoterapia es la fusión de la música y terapia, el proceso se puede considerar: artístico, creativo, y científico. El animador establece objetivos, planifica y trabaja conforme a un programa diseñado, fases: valoración, tratamiento, evaluación.

La musicoterapia presenta un carácter preventivo y curativo. El primero se encuentra unido al proceso vital de la persona y sus circunstancias. El carácter curativo es aplicable a cualquier tipo de problema y población y lugares diferentes. Indicada para situaciones de angustia, agresividad, rehabilitación, sentimientos negativos, aceptación del propio cuerpo, bloqueos de la comunicación, estados de ansiedad, relajación y expresión corporal.

A través de la música se vive de forma creativa, se enriquece la percepción y se amplían los horizontes de vida, haciendo a las personas más participativas.

El ritmo es la base principal para tomar conciencia de sí mismo y del grupo, la percusión corporal y el sonido como fuente esencial para la comunicación.

Varias técnicas para la participación del grupo:

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Técnicas de actuación, participación. Cada uno de los miembros toma conciencia de su capacidad expresiva y aprenda a comunicarse

Las audiciones musicales, relajación, escucha pasiva, sueño, … Las técnicas complementarias combinan audiciones con la participación y creación Audiones musicales unidas a expresiones pictóricas, audiciones musicales como mimo y

danza, o imágenes con música

Mediante estás técnicas y su adecuada aplicación, se puede conseguir: mejoras en la capacidad de relación, comunicación y participación, con aumento progresivo de sociabilidad; toma de conciencia del propio cuerpo y el de los demás; desarrollo del ritmo natural que favorece la espontaneidad y la creación; mantenimiento y evolución positiva en la coordinación motriz.

Los ejercicios a través de la música su aplicación no tiene límites. Obtener los objetivos utilizando la música, el sonido, el ritmo, el movimiento, como estimulantes de la originalidad, espontaneidad, reacción, movimiento, creatividad y desarrollo de capacidades expresivas. Importan las reacciones antes, durante y después del ejercicio.

Por ejemplo ejercicios agrupados en cinco categorías: discriminación auditiva; manejo de instrumentos musicales; el canto como ejercicio de lenguaje; la danza para el desarrollo del sentido rítmico; audiciones musicales.

La risoterapiaCuanto más avanza la ciencia médica en el control de casi todos los agentes causantes de las enfermedades, más se evidencia la necesidad del contacto humano con el profesional. Intentos de muchos médicos por demostrar que el humor y la risa, pueden ser elementos positivos en las terapias de recuperación.

Humor y salud, el Dr. Raymond Moody (1979) asegura que el humor posee un importante poder curativo. El Dr. Hunter Patch Adams, proporcionó a la risa una nueva posibilidad al incorporarla como método de alivio a sus pacientes, incorporó en los años setenta la llamada terapia de la risa, como sistema novedoso que utiliza acciones poco convencionales basadas en el humor a través de juegos, música, acrobacia, magia y malabarismos. Logró potenciar el establecimiento de una relación de amistad con el paciente, con el fin de acercarse a su sufrimiento y calmar sus ansiedades, proporcionarle alegrías y contagiarle las ganas de vivir.

La risoterapia es el arte de reír con beneficio medicinal. Una hermosa fuerza para lograr la relajación, abrir nuestra capacidad de sentir, amar y dejar fluir la creatividad, usando la risa como instrumento. En la práctica de ejercer la risa a voluntad y aprender a reír en los momentos de tristeza, depresión o aburrimiento. Bien practicada ayuda al bienestar físico y psicológico.

En el siglo XVI, el médico Francois Rabelais afirmaba que, la risa es propia del hombre y aconsejable como método de curación. En el siglo XX, a partir de los años setenta se produce un importante avance en la risoterapia a raíz del caso de Norman Cousins, un importante ejecutivo, conocido crítico y editor del Saturday Review en New York. A los 50 años le diagnostican una enfermedad dolorosa e invalidante. Al no

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conocerse tratamiento, cayó en una depresión. Algunos médicos le aconsejaron reírse para sentirse mejor. Comenzó a ver películas de humor, a reír a carcajadas y a experimentar mejoría. Combinando su terapia de risas con vitaminas y tratamientos médicos, logró curarse de su enfermedad, posteriormente escribió Anatomía de la risa.

La risa como expresión de la carga emocional siempre es un desahogo. Inmuniza contra la depresión y la angustia y pone en funcionamiento 400 músculos que liberan la tensión acumulada: estimulación de varios órganos, incremento de la circulación sanguínea, liberación de endorfinas, aumento de las defensas naturales.

Sigmund Freud atribuyó a las carcajadas el poder de liberar al organismo de energía negativa. El Dr. Berk ha dirigido investigaciones en las que se ha demostrado que la risa contribuye al descenso del nivel de cortisol en sangre, incrementa el número de linfocitos T activos, aumenta la actividad de las células NK (asesinas por naturaleza) e incrementa el número de células T con receptores ayudantes/supresores. La activación de las células T produce linfocitos que combaten toda sustancia extraña. Las células asesinas atacan y destruyen virus y células cancerígenas. Papel en la prevención del cáncer.

El Dr. Stone ha demostrado que la respuesta de la inmunoglobina salivar A (primera defensa del cuerpo humano contra las invasiones infecciosas por las vías respiratorias) es más débil los días que estamos tristes y más fuerte y eficiente en los días en que estamos contentos.

Estas investigaciones se integran en una rama de la medicina “psicoinmunología” que se ocupa del estudio de las relaciones existentes entre nuestra experiencia emocional y la respuesta inmunológica del organismo. Importante la interacción y comunicación entre la mente y los sistemas nervioso, inmunológico y endocrino, como responsables de mantener en equilibrio el organismo.

Para Sócrates, la alegría del alma formaba los bellos días de la vida. Para Aristóteles, la risa era un ejercicio valioso para la salud. La tradición oriental contempla la risa como un bien de carácter físico y espiritual.

Efectos somáticos de la risa o posibilidades terapéuticas: ejercicio, masaje, limpieza, oxigenación, bienestar, relajación, felicidad.

Ejercicio: cinco minutos de risa equivalen a 45 minutos de ejercicio aeróbico Masaje: eleva el umbral de tolerancia al dolor, incrementa el ritmo cardíaco y masajea los

órganos internos, se relaja la espalda, se estimula el bazo, se eliminan toxinas Limpieza: favorece los procesos digestivos y eliminación de toxinas, la carcajada hace vibrar

la cabeza despejándose con ello la nariz y el oído Oxigenación: la presión sanguínea se normaliza, la cantidad de aire bombeada puede

triplicarse, la piel se oxigena Bienestar: favorece y estimula la secreción y producción de endorfinas y encefalinas en el

cerebro, estado de euforia y efectos tranquilizantes y analgésicos Relajación: del sistema nervioso parasimpático, disminuir la contracción de los músculos

blandos, se reduce la tensión y el estrés

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Felicidad: genera satisfacción y bienestar, elimina la angustia, la tensión, la ansiedad, aumenta la autoestima, estimula la imaginación, aclara nuestra percepción personal y grupal y ayuda a disminuir las preocupaciones y los miedos

La mayoría de las enfermedades son psicosomáticas y pueden tener su origen en los temores y las preocupaciones. En muchos hospitales norteamericanos han incorporado el “salón de la risa” donde acuden todos los enfermos como parte de su tratamiento o rehabilitación. Empresas japonesas emiten cada tres horas quince minutos de chistes y relatos cómicos para aumentar el animo y entusiasmo de sus empleados.

La risa natural nos llega sin la intervención de la voluntad y como expresión de una euforia, de una emoción independiente de la razón. Las técnicas de risoterapia sirven de ayuda para disfrutar de la vida con mayor dignidad y alegría.

Para practicar la risoterapia, se utilizan técnicas que ayudan a liberar tensiones del organismo. Ejercicios donde es importante saber reírse con los demás y aprender a sacar lo mejor de la risa personal. Fases:

Fase teórica: analizar las situaciones relacionadas con la risa en las diferentes culturas. Distinguir los diferentes tipos de risa. Su influencia en el organismo, efectos.

Fase práctica: ejercicios suaves de respiración profunda, expiración, estiramientos. Ejercicios de comunicación, hablar en voz alta, utilización de técnicas para buscar la diversión

Algunos ejercicios para trabajar con personas mayores: recursos mentales, expresión corporal, juegos con vocales y notas musicales.

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Tema 7.- Evaluación geriátrica integral

7 EVALUACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL Mantener una calidad de vida adecuada para la persona que llega a la vejez. Sabiendo que después de los 60 se dobla la frecuencia de algún tipo de incapacidad y a partir de los 80 se triplica.

La atención y el cuidado de la persona mayor requieren un metódico examen de su situación y condición para prever la intervención terapéutica necesaria o la asistencia. La evaluación geriátrica integral (EGI) es esencial en el cuidado de las personas mayores porque pueden darse diagnósticos equivocados y un tratamiento inadecuado.

7.1 CONCEPTO DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL Carácter multidimensional de la valoración en su aplicación de forma interdisciplinaria. La EGI se considera una herramienta fundamental de diagnóstico global.

7.1.1 Aspectos generales La EGI es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, integral y continuado, destinado a detectar y cuantificar las capacidades y problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan racional y coordinado de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, y la óptima utilización de recursos para afrontarlos.

Se requiere un equipo multidisciplinar, cada uno aportará su visión. Tras la evaluación se podrá diseñar un plan individualizado de actuación preventiva, terapéutica o rehabilitadora con el fin de lograr el mayor grado de autonomía de la persona mayor.

Las deficiencias personales no son generalizadas, no afectan a todas las funciones por igual. Tampoco son universales, no todos los individuos las sufren con igual intensidad.

La doctora Marjory Warren inició el concepto de unidades de evaluación geriátrica especializadas durante los años treinta en Londres. Estos programas fueron extendiéndose y generalizándose para implantarse en la mayoría de los países desarrollados.

Su efectividad quedó demostrada en los años ochenta, mediante ensayos controlados en unidades geriátricas hospitalarias en EEUU, reducción de mortalidad, mejoría funcional, disminución de las tasas de reingresos hospitalarios e institucionalización y el ahorro de recursos económicos.

La EGI cuantificación de todos los atributos y déficit importantes, médicos, funcionales y psicosociales, con el fin de conseguir un plan racional de tratamiento y utilización de recursos. En las personas mayores las cosas no suelen ser lo que parece.

7.2 OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN GERIÁTRICA Conseguir un diagnóstico integral (clínico, funcional, mental y social) que descubre problemas tratables no diagnosticados. Favorece la implantación de un tratamiento cuádruple más adecuado y racional y evita pautas farmacológicas que con frecuencia originan en el anciano enfermedades secundarias. Principales objetivos:

Identificar las áreas de deficiencia Identificar la población anciana de riesgo

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Adecuar medidas preventivas Mejorar los cuidados y tratamientos a dispensar Prevenir la incapacidad y fomentar la independencia Situar al paciente en el contexto médico-social más apropiado, a ser posible en su domicilio Documentar la evolución y cambios a través del tiempo

Beneficios de la EGI: Mayor precisión diagnóstica y tratamiento más eficaz Determinar cuál es el emplazamiento idóneo para el sujeto Disminuir la dependencia de los servicios médicos Reducción de la mortalidad Mejoría del estado funcional Utilización correcta de recursos Disminución de institucionalización y de hospitalización Mejoría del estado emocional y de la sensación de bienestar Utilidad para diferenciar la alteración funcional debida al envejecimiento y la ocasionada por

enfermedad

Los ancianos que más se benefician de este enfoque son los que presentan alguna incapacidad, los cercanos a la institucionalización, los de peor nivel económico o con soporte social más precario. Los que menos se benefician, los enfermos más graves, con menor expectativa de vida y los que tienen incapacidades irreversibles.

7.2.1 Componentes de la EGI Su ámbito abarca cuatro dimensiones: la salud, la capacidad funcional, el estado mental y el entorno social, evaluándolas será posible establecer un plan racional de tratamiento y utilización de recursos. Áreas que abarca la EGI:

Valoración clínica:Enfermedades presentes y pasadas, estado de salud en general, hábitos: tabaco, nutrición…, medicación, antecedentes de caídas, agudeza visual y auditiva, medición de la TA, inmunizaciones, posibles complicaciones, posibilidades terapéuticas.

Capacidad funcional:Capacidad de realizar Actividades en la Vida Diaria (AVD), capacidad de realizar AVD instrumentales.

Capacidad mental:Función cognitiva, función afectiva.

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Valoración social:Relación del paciente con el medio, detectar situaciones ambientales de fragilidad, tipo de convivencia, pérdidas recientes, cambios domicilio y lugar de residencia, necesidad de cuidador, necesidad de servicios sociales, necesidades económicas.

7.3 INSTRUMENTOS O ESCALAS DE VALORACIÓN El uso de los instrumentos facilita una exploración más exhaustiva y sistemática de las características de la persona mayor. Que facilitan la detección de problemas y su evaluación evolutiva, permiten la objetividad y un análisis fiable y eficaz de la situación, ayudan a la comunicación de resultados homologables y al entendimiento entre los diferentes profesionales que atienden al paciente.

7.3.1 Generalidades acerca de los instrumentos Utilizar métodos clásicos, como la historia clínica y exploración física, como instrumentos estandarizados más específicos. Hoy en día existen un sinfín que llevan a cierto caos, otros problemas son la falta de comparabilidad de resultados y la duplicidad o reiteración en las medidas. Instrumentos empleados en la valoración de cada área:

Valoración clínica:Anamnesis, exploración y pruebas complementarias.

Capacidad funcional: AVD básicas: índice de Katz, escala de incapacidad física de la Cruz Roja, índice de Barthel; AVD instrumentales: escala de Lawton y Brody, láminas de COOP-WONCA

Capacidad mental:Función cognitiva: cuestionario de Pfeiffer, mini-mental test de Folstein (o Lobo), escala de incapacidad de la cruz roja; función afectiva: escala geriátrica de depresión (Yesavage), escala de Hamilton

Valoración social:Escala de OARS

7.3.2 Criterios para la elección de instrumentos Finalidad de la evaluación:

Descriptiva: conocer las características de una población y su evolución Rastreo: detectar a sujetos con determinadas características Evaluativa: aquella medida que aporte la suficiente información para planificar y monitorizar

el cuidado y progreso del paciente a través del seguimiento y evolución

Destinatarios de la evaluación: Nivel de síntomas y discapacidad. El optar por escalas demasiado amplias hace consumir

mucho tiempo y el decidirse por restringidas a un determinado nivel de discapacidad impide capturar a los sujetos que quedan por encima o por debajo

Edad de la población a estudiar Nivel de capacidad cognitiva. A los sujetos con deterioro cognitivo no es posible realizarles

una entrevista estructurada

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Características de las medidas. El conocer la sensibilidad y especificidad de un cuestionario es importante

Otras cuestiones. El costo, los recursos disponibles y la posibilidad de una óptima interpretación y presentación de los resultados son también elementos a contemplar

Ámbito de aplicación:Las características diferenciales de los sujetos en función del lugar en el que se encuentren y los diferentes objetivos de la evaluación hacen deseable la utilización de técnicas diferentes.

7.3.3 Valoración de la historia clínica y exploración física La valoración clínica es uno de los pilares de la EGI que se deberá realizar obligatoriamente junto con la funcional, mental y social, para conseguir una visión global.

Al efectuar la valoración clínico-orgánica deberemos tener en cuenta la presentación de la enfermedad que se caracteriza por: pluripatología; presentación atípica, sintomatología larvada; frecuentes complicaciones clínicas; tendencia a la cronicidad e incapacidad; presentación frecuente, como pérdida de capacidad funcional; aumento del consumo de fármacos; mayor dificultad diagnóstica; frecuente tendencia hacia la gravedad y la muerte.

Valorar la salud física requiere la colaboración del anciano. Si colabora un familiar que sea el que convive, útil contar con informes médicos.

La valoración de la actividad física es contabilizar la cantidad de actividad que una persona realiza, la valoración de su condición física, sus cambios comportamentales relacionados con el ejercicio, de las posibles barreras y de las contraindicaciones médicas. Factores a tener en cuenta:

Valoración de la condición física. Medidas de fuerza, elasticidad Valoración del nivel de actividad física habitual. Pregunta abierta o escalas. Ejercicio físico,

actividades recreacionales, laborales o domésticas Valoración de las contraindicaciones médicas. No hay un claro consenso en cuanto al total de

las contraindicaciones para el ejercicio. Detectar la presencia de síncopes o presíncopes, problemas musculoesqueléticos o angina, presencia de soplos

7.3.4 Valoración de la capacidad funcional Medir la capacidad de la persona mayor para realizar las actividades cotidianas de modo independiente. Instrumentos objetivos que determinan cuál es el nivel socioasistencial más adecuado.

En 1959, la OMS en la publicación Aspectos de la Salud Pública en los ancianos y en la población afirmó que “la salud en el anciano como mejor se mide es en términos de función”, se entiende la capacidad de ejecutar, de manera autónoma, aquellas acciones más o menos complejas, que componen nuestro quehacer cotidiano en una manera deseada a nivel individual y social.

Función = físico + cognitivo + emocional / entorno y recursos sociales

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El realizar la tarea más sencilla conlleva mínimos de capacidad física, cognitiva y de capacidad emotiva, y un entorno y recursos sociales que lo permitan. Un anciano es saludable en la medida en que sea capaz de funcionar en un contexto dado. Elevada edad y deterioro funcional no son sinónimos.

Por limitaciones funcionales se entienden las mermas que se producen en el rendimiento en tareas habituales. Discapacidad sería la situación en la que no es posible realizar sin dificultad determinadas acciones cotidianas. Clasificar las Actividades de la vida diaria (AVD) en: básicas, instrumentales y avanzadas. Tener en cuenta una serie de cuestiones para la fiabilidad del resultado:

Fuente de información. Muchos sujetos no pueden proporcionar información fiable acerca de su estado funcional

Rendimiento o capacidad. Si preguntamos si una persona hace o no una tarea, evaluamos el rendimiento. Si se pregunta si puede hacer esa misma tarea, es la capacidad. Al medir el rendimiento, se mide la motivación el entorno

Nivel de instrucciones. Establecer estricta y concretamente a qué se refiere cada actividad, cuales son sus componentes y sus referentes al hablar de ayuda. Diferenciar entre ayudas técnicas y humanas

Discapacidad o dependencia. Acerca de la dificultad o imposibilidad de realizar actividades, es discapacidad. Si necesita o recibe ayuda, dependencia

Inclusión de la supervisión. De especial relevancia en sujetos con demencia

7.3.5 Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) Estas actividades constituyen el nivel más bajo de funcionamiento y son aquéllas imprescindibles para sobrevivir. Comer, vestirse, continencia esfinteriana, asearse, trasladarse.

Diversas escalas: la de Cruz Roja, Katz, Barthel y de mantenimiento que es una autoevaluación.

Escala de la Cruz RojaEvalúa la movilidad y el control de esfínteres y la capacidad de autocuidado. Va de 0 (máxima independencia) a 5 (totalmente dependiente).

Índice de KatzEvalúa seis actividades básicas: baño, vestido, uso del WC, movilización, continencia y alimentación. Jerarquiza en categorías según la secuencia de pérdidas y recuperación de dichas capacidades. En siete grupos desde la A (máxima independencia) a G (máxima dependencia). Alta tasas de discrepancias interobservador y el escaso peso que se otorga a las tareas dependientes de las extremidades inferiores.

7.3.6 Actividades instrumentales en la vida diaria (AIVD) Son aquellas que se han de desarrollar para llevar a cabo una vida independiente en la comunidad. Miden la adaptación al entorno. Detectar el deterioro en pacientes que aún no se han enclaustrado en su domicilio, el problema en sus primeras fases.

Escala de Lawton, ocho parámetros: uso del teléfono, realización compra, preparación comida, cuidado casa, lavado ropa, utiliza medios de transporte, manejo de medicación y asuntos económicos. Máxima independencia 8, máxima dependencia 0.

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Las escalas para evaluar las AVD instrumentales pueden resultar difíciles de aplicar en determinados entornos y estar condicionadas por factores como el género.

7.3.7 Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) Detección precoz del deterioro, analiza situaciones que permiten desarrollar un rol social: aficiones, actos religiosos, reuniones comunidad de vecinos… Este tipo de actividades son de las más interesantes por cuanto su abandono puede suponer el inicio del declive funcional. Influenciadas por cuestiones culturales, hábitos de vida y niveles económicos. Difícil construir cuestionarios que recojan de manera válida y fiable y, en la práctica, rara vez se miden.

7.3.8 Valoración del funcionamiento mental Relacionado con las tres dimensiones de valoración y por la gran frecuencia de trastornos mentales durante la fase vital de envejecimiento. Suelen darse: demencias, dellirium y el decline en las capacidades cognitivas. Desórdenes de tipo funcional: depresión, ansiedad y trastornos en la percepción.

Para diagnosticar el estado mental se utiliza la evaluación neuropsicológica. Métodos directos realizados al paciente y métodos indirectos al familiar o cuidador del paciente, aportan información para establecer un diagnóstico clínico y para establecer el diagnóstico diferencial.

7.3.9 Valoración cognitiva La función cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes áreas intelectuales, incluyendo el pensamiento, la memoria, la percepción, la comunicación, la orientación, el cálculo, la compresión y la resolución de problemas.

El objetivo de la valoración cognitiva es identificar la presencia de un deterioro cognitivo que pueda afectar a la capacidad de autonomía del anciano y establecer estrategias de cuidados.

7.3.10 Instrumentos o escalas para la valoración cognitiva Evaluación breve o de cribado cognitivo y evaluación extensa o completa. La breve puede ser realizada por cualquier profesional de la salud mínimamente entrenado. Las pruebas entre 10-15 minutos. Determinan la presencia o ausencia de un déficit cognitivo: test mental abreviado de Hodkinson, el cuestionario del estado mental (MSQ) de Kahn, el cuestionario portátil corto del estado mental (SPMSQ), Peiffer y el mini-mental state examination (MMSE) de Polstein.

Cuestionario Portátil Corto del Estado Mental (SPMSQ) de PfeifferNo detecta deterioros leves

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Mini-Mental State Examination (MMSE) de FolsteinExplora la orientación temporal y espacial, la memoria inmediata y de fijación, la atención y el cálculo, la producción y repetición del lenguaje, la lectura y la habilidad visoespacial. En España, Lobo Mini Examen Cognoscitivo (MEC).

Como complemento a la anamnesis, dos cuestionarios, el Test del Informador y la Escala de Blessed, y el Declinar Cognitivo del Anciano.

7.3.11 Valoración del funcionamiento afectivo Los trastornos depresivos afectan alrededor del 10% de los mayores que viven en comunidad, entre el 15% y el 35% de los que viven en residencias, entre el 10% y el 20% los hospitalizados, 40% de los que padecen un problema somático y están en tratamiento, el motivo de ingreso en población anciana en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales (32,33%). Síntomas clínicos de ansiedad 10-20%.

La depresión se asocia a una mayor morbi-mortalidad. El objetivo de la valoración afectiva es identificar y cuantificar posibles trastornos en esta área que afecten a su capacidad de autonomía. La detección de depresión y ansiedad puede resultar difícil por muy diversos motivos.

La valoración de la esfera afectiva en el anciano debería incluir el estudio de diferentes rasgos emocionales, positivos y negativos. Escala de depresión geriátrica (GDS) de Yesavage.

Esta escala está especialmente diseñada para detectar la depresión en el mayor. Su versión reducida, 15 ítems, discriminar a las personas mayores deprimidas de las no deprimidas.

7.3.12 Valoración del funcionamiento social Estudiar la relación entre la persona mayor y su entorno, e identificar si los recursos se están utilizando de manera óptima. Este tipo de valoración es de aplicación reciente y presenta problemas a la hora de efectuarla, ya que no existe acuerdo acerca de cuáles y cuántos parámetros se han de medir.

Torres y Marcos, a efectos prácticos podríamos identificar tres áreas básicas: las relaciones con la familia y amigos, la adaptación y satisfacción vital y las características de su entorno: núcleo familiar, características y estado de la vivienda, apoyo social, situación económica.

Se suele usar la técnica de la entrevista semiestructurada realizada al paciente y/o familia. Existen otras como la escala de recursos sociales (OARS) o de la valoración socio-familiar de Gijón.

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