TRASTORNOS DE DEPRESIÓN

TRASTORNO DISTÍMICOTRASTORNO DISTÍMICOTRASTORNO DISTÍMICOTRASTORNO DISTÍMICO(DISTIMIA)(DISTIMIA)(DISTIMIA)(DISTIMIA)

María HernandezMaría Hernandez‐‐MoraMoraInés García RodrigoInés García RodrigoInés García RodrigoInés García Rodrigo

Marta Iglesias GomendioMarta Iglesias GomendioggGRUPO 4GRUPO 4

INTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD

La distimia es un cuadro subdepresivo de inicio insidioso que se mantiene, con curso fluctuante durante al menos dos años (o un año en niños y adolescentes). Sus síntomas típicamente aparecen y desaparecen en un 

í d  d  d   ñ      i t id d  d   i     l tiperíodo de dos años, y su intensidad puede variar con el tiempo.

Se trata de una forma leve pero crónica de la depresión.p p

Las causas de este trastorno aún no se conocen, aunque son similares a las de la depresión  Principalmente:de la depresión. Principalmente:Bioquímica. Relacionada con la actividad de los neurotransmisores.Genes. Los antecedentes familiares de trastornos del humor, de depresión y di tí i i fldistímicos influyen.Entorno. Las causas ambientales son situaciones en su vida que son difíciles de enfrentar, como la pérdida de un ser querido, los problemas financieros y   i l d   é   l dun nivel de estrés elevado.

INTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD

PREVALENCIA:PREVALENCIA:

LA PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN GENERAL ESTÁ EN TORNO AL  %LA PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN GENERAL ESTÁ EN TORNO AL 4%.MÁS PREVALENTE EN LAS MUJERES.SUELE EMPEZAR EN LA ADOLESCENCIA O AL PRINCIPIO DE LA EDAD ADULTA. Cuando la distimia comienza en o antes de los 21 años, se llama distimiadistimia de inicio tempranode inicio temprano. Cuando se inicia después de eso, se llama distimiadistimia de inicio tardíode inicio tardío.SE HAN DADO CASOS DE DISTIMIA EN ANCIANOS  SECUNDARIO A UNA SE HAN DADO CASOS DE DISTIMIA EN ANCIANOS, SECUNDARIO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA. MUCHOS PACIENTES TARDAN ENTRE 5 Y 10 AÑOS EN SER VALORADOS POR UN ESPECIALISTA LO QUE EMPEORA EL PRONÓSTICOPOR UN ESPECIALISTA,LO QUE EMPEORA EL PRONÓSTICO.EN TORNO AL 40% EVOLUCIONA HACIA UN TRASTORNO EVOLUTIVO MAYOR (DEPRESIÓN DOBLE), SOBRE TODO LOS QUE NO HAN SIDO TRATADOSTRATADOS.

INTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

‐ Reducción de la calidad de vida‐Depresión mayorp y‐Comportamiento suicida‐Abuso de sustancias‐Dificultades en las relaciones‐Conflictos familiares‐Aislamiento social‐ Problemas en la escuela y problemas en el trabajo

ó d l d d d‐Disminución de la productividad

PSICOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

Los síntomas de distimia en los adultos son:En niños, los síntomas de la distimia pueden 

incluir:‐ Pérdida de interés‐ Sentimientos de tristeza o depresión‐ DesesperaciónFalta de energía

incluir:

‐ Irritabilidad‐ Bajo rendimiento escolar

‐ Falta de energía‐ Fatiga‐ Baja autoestima/Pérdida de confianza en sí 

mismo

‐ Pesimismo‐ Falta de habilidades sociales‐ Llanto fácil

‐ Dificultad para concentrarse‐ Dificultad para tomar decisiones‐Autocrítica‐ Rabia excesivaRabia excesiva‐ Disminución de la productividad‐Aislamiento‐ Sentimientos de culpa‐ Falta de apetito‐ Hiperfagia‐ Insomnio‐ Disminución de la locuacidadDisminución de la locuacidad

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

T t  d i  Trastorno depresivo mayor.Síntomas depresivos asociados a trastornos psicóticos ócrónicos.

Trastorno del estado de ánimo debido a una enfermedad médica.Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.Trastorno ciclotímico.Períodos no patológicos de tristezaPeríodos no patológicos de tristeza.

CLASIFICACIONES

Clasificación no axial de la CIEClasificación no axial de la CIE‐‐10: F34.110: F34.1Clasificación axial de la CIEClasificación axial de la CIE‐‐10: 10: 

Eje I: Diagnósticos clínicos: trastornos mentales , de la personalidad, y áti  somáticos. 

Eje II: Discapacidades.Eje III: Factores ambientales y circunstanciales.Eje III: Factores ambientales y circunstanciales.

Clasificación no axial de la CIEClasificación no axial de la CIE‐‐99‐‐CM: [300.4]CM: [300.4]

CLASIFICACIONES

Cl ifi ió     i l    it i  d  l  CIECl ifi ió     i l    it i  d  l  CIEClasificación no axial por criterios de la CIEClasificación no axial por criterios de la CIE‐‐10:10:A. Presencia de un período de al menos dos años de 

h dhumor depresivo constante o constantemente recurrente. Los períodos intermedios de estado de á i   l  t  d   á      ánimo normal raramente duran más que pocas semanas y no hay episodios de hipomanía.

d l d d d l dB.B. Ninguno, o muy pocos, de los episodios individuales de depresión en este período de dos años debe ser lo fi i       l d     li  suficientemente severo o prolongado para cumplir 

criterios de trastorno depresivo recurrente leve (F33.0).

C Presencia de por lo menos tres de los siguientes durante  al menos  alguno de C. Presencia de por lo menos tres de los siguientes durante, al menos, alguno de los períodos de depresión:

1. Disminución de la energía o de la actividad.2. Insomnio.3. Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad.4. Dificultad para concentrarse.4. Dificultad para concentrarse.5. Llanto fácil. 6. Pérdida de interés o satisfacción por el sexo y otras actividades placenteras.7. Sentimientos de desesperación o desesperanza.8. Percepción de incapacidad para afrontar las responsabilidades rutinarias de la 

vida diaria.9. Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado.10. Aislamiento social.

Di i ió  d  l  l id d11. Disminución de la locuacidad.

Cl ifi ió     i l DSM IV TR T t  di tí iClasificación no axial DSM‐IV‐TR:Trastorno distímico

Clasificación axial DSM‐IV‐TR:Eje I:   Trastornos clínicosjEje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental. Eje III: Enfermedades médicasEje III: Enfermedades médicas.Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Ej  V EEAGEje V:EEAG

Clasificación no axial por criterios del DSM‐IV‐TR:Clasificación no axial por criterios del DSM IV TR:

A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días  manifestado por el sujeto u observado por los mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.a o

B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:

1 Pérdida o aumento de apetito1.Pérdida o aumento de apetito2.Insomnio o hipersomnia3.Falta de energía o fatigaB j   t ti4.Baja autoestima

5.Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones6.Sentimientos de desesperanza

C      Durante el período de 2 años(1 año en niños y adolescentes) de la C.     Durante el período de 2 años(1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado son síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.

D.     No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 D.     No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración(1 año para niños y adolescentes);por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.

Nota:Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente(ningún signo o í   i ifi i  d     ) Ad á    l   i    síntoma significativos durante 2 meses).Además, tras los primeros 2 años(1año en niños y adolescentes)de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos , en cuyo caso debe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un debe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

E     N  h  h bid     i di   í     i di   i t  E.    Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímicocriterios para el trastorno ciclotímico.F.     La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico  como son la esquizofrenia  de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia  o el trastorno delirante.G.    Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos G.    Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica.H.    Los síntomas causan un malestar clínicamente H.    Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Diferencias entre DSM‐IV‐TR y CIE‐10y

La CIE 10 no hace diferencias entre adultos y niños/adolescentes  La CIE‐10 no hace diferencias entre adultos y niños/adolescentes, mientras que la DSM‐IV‐TR sí.Ambas marcan cómo criterio principal la duración de al menos 2 p paños de estado de ánimo depresivo, pero la DSM‐IV‐TR lo clasifica como crónico y la CIE‐10 no.Ambas excluyen episodios de hipomanía para que se cumpla el Ambas excluyen episodios de hipomanía para que se cumpla el trastorno distímico.La CIE‐10 tiene que que cumplir al menos tres de los síntomas que q q p qmarca y la DSM‐IV‐TR sólo dos o más. La CIE‐10 marca más criterios como: llanto fácil, pérdida de confianza en sí mismo, o sentimientos de inferioridad  pérdida de interés o satisfacción por sentimientos de inferioridad, pérdida de interés o satisfacción por el sexo o actividades placenteras, percepción de incapacidad, aislamiento social y disminución de la locuacidad.

Diferencias entre DSM‐IV‐TR y CIE‐10y

El DSM IV TR  ifi   i      í t   tí i  El DSM‐IV‐TR especifica si es con síntomas atípicos, especifica también que debe causar un malestar clínicamente significativo y que los síntomas no son clínicamente significativo y que los síntomas no son debidos a los efectos de una sustancia o de una enfermedad médicaenfermedad médica.La CIE‐10 indica que los episodios no deben ser tan graves como para cumplir un trastorno depresivo graves como para cumplir un trastorno depresivo recurrente leve.L  DSM IV TR i di  l   i  d   i di  d i  La DSM‐IV‐TR indica la ausencia de episodio depresivo mayor durante los 2 primeros años de alteración.

CASO PRÁCTICO

Se trata de una paciente que acude por primera vez a un psiquiatra a la edad de 29 años  El motivo Se trata de una paciente que acude por primera vez a un psiquiatra a la edad de 29 años. El motivo de esa primera consulta es el bajo estado de ánimo ‐piensa que no disfruta de la vida‐ e inseguridad en sus relaciones interpersonales desde prácticamente el inicio de su adolescencia. 

Ella misma atribuye este estado a las difíciles relaciones que mantiene con su madre, a la que considera una persona muy autoritaria y que pretende imponer su criterio de forma constante.

Inicia psicoterapia que abandona al cabo de un año ante la escasa mejoría que experimenta. Tras ello, sigue diversos tratamientos psicofarmacológicos fundamentalmente con antidepresivos, tales como amitriptilina, imipramina o maprotilina. No mantiene ninguno de ellos por un tiempo superior a 10 días, debido a la gran cantidad de efectos secundarios que presenta, incluso a las dosis tan bajas e infraterapéuticas que se le pautan. Por esta razón, el único tratamiento que mantiene durante años es la combinación de melitraceno (20 mg/día) y flupentixol (1 mg/día) con el que se siente al menos más tranquila  Sin embargo  sufre bajadas en su estado de ánimo en el que se siente al menos más tranquila. Sin embargo, sufre bajadas en su estado de ánimo en relación fundamentalmente con discusiones que mantiene con su madre por temas nimios, que cada vez se hacen más frecuentes y se extienden a otras personas de su entorno socio‐familiar al sentirse rechazada por ellos. 

CASO PRÁCTICO

Las cosas empeoran en los meses previos a su boda. Realiza un primer gesto autolítico a los 31 años,  tras una fuerte discusión que mantiene con su madre. Durante sus primeros años de 

t i i   idi d   l j d  d     d  di   i t   i t   j í    d di    l  matrimonio, residiendo alejada de su madre, dice experimentar cierta mejoría, se dedica a las tareas del hogar y tiene dos hijas. Un traslado de su marido que conlleva un nuevo acercamiento a su madre desemboca en un nuevo intento autolítico a los 36 años. Este hecho motiva a contactarnos.

La sintomatología que presenta en estos periodos de aumento de la tristeza consiste en insomnio, cansancio, pérdidas de interés, dificultades de concentración y molestias somáticas como cefalea de características tensionales  Tiene problemas a la hora de realizar las tareas de como cefalea de características tensionales. Tiene problemas a la hora de realizar las tareas de casa, laborales, y ayudar a sus hijos a realizar sus deberes. Manifiesta sentimientos de culpabilidad.  Ya no juega al tenis, su afición. Estos periodos remiten de forma espontánea, tras varios meses, en los que se van atenuando los síntomas lentamente. 

Tiene antecedentes familiares de depresión (abuela materna), y trastorno bipolar (tío paterno).

CLASIFICACIÓN DEL CASO

Cl ifi ió     i l d  l  CIE  FFClasificación no axial de la CIE‐10: F34.1F34.1

Clasificación axial de la CIE‐10: Eje I: F34.1 Eje I: F34.1 DistimiaDistimiaEje II: no cumple criteriosEje II: no cumple criteriosEje III: Problemas relativos al grupo primario de apoyo(madre).Eje III: Problemas relativos al grupo primario de apoyo(madre).

Clasificación no axial de la CIE‐9‐CM: [300.4]: [300.4]

Cl ifi ió     i l    it i  d  l  CIECl ifi ió     i l    it i  d  l  CIEClasificación no axial por criterios de la CIEClasificación no axial por criterios de la CIE‐‐10:10:

A. Humor depresivo constantemente recurrente desde los 29 años. Los períodos intermedios de estado de ánimo normal raramente duran más que pocas semanas y no hay episodios de hipomanía.

B. Ninguno, o muy pocos, de los episodios individuales de depresión en este período de dos años debe ser lo suficientemente severo o prolongado para cumplir criterios de trastorno depresivo recurrente leve (F33.0).

C Presencia de por lo menos tres de los siguientes durante  al menos  alguno C. Presencia de por lo menos tres de los siguientes durante, al menos, alguno de los períodos de depresión:

1. Disminución de la energía o de la actividad.2 Insomnio2. Insomnio.3. Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad, se 

siente rechazada, inseguridad en sus relaciones personales desde la adolescencia.

4. Dificultad para concentrarse.5. Pérdida de interés por actividades placenteras, deja de jugar al tenis.6 Sentimientos de desesperación o desesperanza  siente culpable6. Sentimientos de desesperación o desesperanza, siente culpable.7. Percepción de incapacidad para afrontar las responsabilidades rutinarias 

de la vida diaria, deja de hacer tareas del hogar, no se ve capaz de volver a estar cerca de su madre.

8. Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado.9. Aislamiento social, los problemas con su madre se extienden al ámbito 

social.

Cl ifi ió     i l d l DSM IV TR T t  di tí iClasificación no axial del DSM‐IV‐TR:Trastorno distímico

Clasificación axial del DSM‐IV‐TR: Eje I: Trastorno distímicoEje I: Trastorno distímicoEje II: no cumple criteriosEje II: no cumple criteriosEje III:no cumple criteriosEje III:no cumple criteriosEje IV:Problemas relativos al grupo primario de apoyo  (madre )Eje IV:Problemas relativos al grupo primario de apoyo  (madre )Eje IV:Problemas relativos al grupo primario de apoyo, (madre.)Eje IV:Problemas relativos al grupo primario de apoyo, (madre.)Eje V:58Eje V:58

Cl ifi ió     i l    it i  d l DSMCl ifi ió     i l    it i  d l DSM IVIV TRTRClasificación no axial por criterios del DSMClasificación no axial por criterios del DSM‐‐IVIV‐‐TR:TR:A.   A.   Su estado de ánimo, es depresivo, desde casi la        d l d f d l d áadolescencia,piensa que no disfruta de la vida, está 

insegura.B.    B.    Ella refiere falta de energía, ya que ha dejado de jugar al tenis, que era su afición. Tiene dificultades para 

d ó d l óconcentrarse, y disminución de la atención.Tiene insomnio, y sentimientos de desesperanza ya que ha 

id  id ió   lí itenido ideación autolítica.

C   Ella refiere que ha tenido momentos en los que estaba C.  Ella refiere que ha tenido momentos en los que estaba mejor, pero eso no duraba más de 2 meses seguidos.D.  No ha tenido un episodio depresivo mayor, durante los D.  No ha tenido un episodio depresivo mayor, durante los dos primeros años.E.  Nunca ha tenido un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco. Y nunca se han cumplido los criteros para el trastorno ciclotímico.F   l   í t      d bid    l   f t  fi i ló i  F.  los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a enfermedad médica.H  Estos síntomas la causan un malestar social  ya que no H. Estos síntomas la causan un malestar social, ya que no comparte momentos con los amigos, no juega al tenis, que es un área importante dentro de su actividad usual.

TRATAMIENTO 

T i  C iti  T i  C iti   C d t lC d t lTerapia Cognitivo Terapia Cognitivo –– ConductualConductual

Objetivos:Objetivos:

-- Modificar las conductas disfuncionales y los Modificar las conductas disfuncionales y los pensamientos negativospensamientos negativos

-- Evitar las posibles recaídasEvitar las posibles recaídaspp

PRIMERA FASE

Obj ti  F  l   li  t é ti     li  l  Objetivo: Favorecer la alianza terapéutica y realizar la evaluación del paciente. SESIÓN 1. 

• Se trata de establecer una relación de empatía y fi    l   iconfianza con la paciente.

• Pasamos al paciente las siguientes escalas:- Inventario de depresión de Beck: 40 (depresión grave)- Hamilton Rating Scale for Depression: 23 (depresión muy severa)

SEGUNDA FASE

SESIONES       SESIONES 2, 3 y 4Objetivo: Modificar las cogniciones a través de la modificación de las conductas  modificación de las conductas. 

• Explorar los síntomas de la enfermedad• Explorar los síntomas de la enfermedad.• Evaluar ideas de suicidio y desesperanza• Discutir la influencia de los pensamientos sobre la conducta• Explorar y determinar el nivel de actividad

Para ello realizaremos una planificación de actividades, técnicas de agrado y dominio así como una asignación de técnicas de agrado y dominio así como una asignación de tareas graduales.Tarea para casa: registro de pensamientos inadecuados (durante todo el tratamiento y revisándolo en cada sesión)(durante todo el tratamiento y revisándolo en cada sesión)

TERCERA FASE

SESIONES 5 Y 6:SESIONES 5 Y 6:

El objetivo será que nuestra paciente pueda realizar las tareas que le exige la vida diaria  superando sus déficits de tareas que le exige la vida diaria, superando sus déficits de atención y concentración. 

Para ello pediremos a la paciente que imagine sucesivamente cada uno de • Para ello pediremos a la paciente que imagine sucesivamente cada uno de los pasos que componen la ejecución de una tarea, lo que le obliga a prestar atención a los detalles de la actividad y a su vez contrarresta su tendencia a divagar. 

• Pediremos a la paciente un auto registro de las situaciones en las que le fue especialmente difícil mantener la concentración, y los pensamientos que le venían a la cabeza en esos momentos. 

• Intentaremos identificar los obstáculos que se le presentan en el momento de desarrollar las tareas, y buscaremos posibles soluciones. 

CUARTA FASE

SESIÓN   SESIÓN 7: EL OBJETIVO DE ESTA FASE SERÁ ENTRENAR A LA PACIENTE EN ASERTIVIDAD Y CONTROL DE EMOCIONES  ASERTIVIDAD Y CONTROL DE EMOCIONES. 

Se mirará con la paciente los tipos de emociones que puede sentir durante el día, y darle estrategias para identificarlas y controlarlas. , y g p yInsistiremos en el esquema: pensamiento‐emoción‐nuevo pensamiento para combatir la emoción. 

Ad á     á   l   i     i id d   ió  d l Además, se entrenará a la paciente en asertividad: comprensión del otro y transmisión de comprensión, para favorecer las relaciones con sus familiares y amigos. y g

QUINTA FASE

SESIONES 8 Y 9: S S O S 8 9Objetivo: Controlar los pensamientos inadecuados y favorecer el interés por las cosas/aficiones.

• Se revisarán los acontecimientos relevantes de cada día, y se buscarán las explicaciones lógicas. Se reducen los sentimientos de culpabilidad y se p g p yatribuye la responsabilidad a quien verdaderamente le corresponde.

Se re isaran los pensamientos q e infl en en s  estado de ánimo  • Se revisaran los pensamientos que influyen en su estado de ánimo. 

• Se fomentará la realización de actividades placenteras e insistiremos en que p qla paciente haga esfuerzos por volver a su afición. 

• Se utilizaran los autorregistros de las sesiones anteriores y se mandaran realizar nuevos  realizar nuevos. 

SEXTA FASE

SESIÓNES 10 Y 11SESIÓNES 10 Y 11

Objetivo: Re‐test y consolidación.j y

• En la sesión 10 volvemos a pasar a la paciente los test que le pasamos al iniciar el tratamiento  pasamos al iniciar el tratamiento. 

Resultados del re‐test:- Inventario de depresión de Beck: 12 (leve perturbación del 

t d  d  á i )estado de ánimo)

- Hamilton Rating Scale for Depression: 6 (sin depresión)g p p

En la sesión 11 consolidamos la mejoría conseguida en el tratamiento.

SEGUIMIENTO

R li     i i t    l   d  d    Realizaremos un seguimiento con la ayuda de su psiquiatra:P i i t   i i t  f ló i‐ Psiquiatra: seguimiento farmacológico.

‐ Seguimiento de psicoterapia:• Tendremos una ´consulta al mes del fin del tratamiento• Tendremos una  consulta al mes del fin del tratamiento• Otra a los 6 meses.• Y finalmente  al añoY finalmente, al año.• Se comprobará si ha habido alguna recaída o si persiste algún 

síntoma depresivo.• Verificar posibles fallos que se hayan podido cometer y valorar.