4. hemorragia de tubo digestivo alto (4)
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para comprender las diferentes lesiones del sistema digestivoTRANSCRIPT
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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DEFINICIN
ES LA PERDIDA HEMTICA EN ALGN LUGAR A LO LARGO DEL TRACTO DIGESTIVO. LA
DIVISIN SE LLEVA A CABO EN EL ANGULO DE TREITZ Y AQU SE CLASIFICAN EN ALTAS O
BAJAS.
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EPIDEMIOLOGA
50-150/100,000/ AO
ES MS FRECUENTE EN HOMBRES (2:1)
INCIDENCIA AUMENTA CON LA EDAD
NECESIDAD DE CIRUGA 15-35%
TASA DE MORTALIDAD 10%
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FACTORES DE RIESGO
EDAD > 60-65 AOS
PATOLOGA CONCOMITANTE
CARDIOPATA
ENFERMEDAD DEL SNC
HEPATOPATA
ENFERMEDAD PULMONAR
NEFROPATIA
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INGESTA DE FRMACOS (AINE, ANTICOGULANTES)
ANTECEDENTES DE ULCERA
SANGRADO ANTERIOR
INGESTA DE ALCOHOL
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CAUSAS
ULCERA PPTICA: PERDIDA DE LA SUSTANCIA DE LA PARED GSTRICA, LLEGANDO A LA
MUSCULAR Y SE SITAN A CUALQUIER ALTURA DEL TUBO DIGESTIVO
EROSIONES: UNA O MS LESIONES CONSISTENTES DE PERDIDA DE LA SUSTANCIA, CUYA
PROFUNDIDAD NO SOBREPASA LA SUBMUCOSA
VARICES ESOFGICAS: DILATACIONES VENOSAS DEL PLEXO SUBMUCOSO
LESIN DE MALLORY-WEISS: DESGARRO DE LA MUCOSA DEL ESFAGO DISTAL Y CARDIAS,
SECUNDARIO A LA HIPER PRESIN PRODUCIDA POR VMITO
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Esofagitis: inflamacin del tercio inferior de la mucosa esofgica producida usualmente por reflujo gastro-esofgico
Dueodenitis Neoplasias
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CUADRO CLINICO
HEMATEMESIS
MELENA
ANEMIA
HEMATOQUECIA
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DIAGNOSTICO
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1. HISTORIA CLNICA
INTERROGATORIO.Se deben buscar antecedentes que puedan sugerir una enfermedad:
Episodios anteriores de STDA. Enfermedades hepticas crnicas. Antecedente familiar de cncer. Consumo de AINEs. Episodios de vmitos persistentes.
2. HABITOS ALIMETICIOS.
3. PADECIMIENTO ACTUAL:
Indagar lo mas posible en la forma de inicio, cantidad, aspecto, contenido de la hemorragia.
Asegurarse que es una hemorragia verdadera.
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MANIFESTACIONES CLNICAS SISTMICAS:
Palidez Taquicardia. Diaforesis. Hipotensin. Inquietud. Letargo. Sed y oliguria.
Hemorragia aguda
Palidez. Astenia-adinamia. Somnolencia. Taquicardia. Disnea.
Hemorragia crnica
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Hematemesis.
Melena.
Melanemesis.
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CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA.
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2. PRUEBAS DE LABORATORIO:
CONENTRACIN DE HEMOGLOBINA Y
VOLUMEN DE HEMATOCRITO:
PERFIL HEPATICO
PRUEBA CRUZADAS
SANGUINEAS
RELACION BUN
36:1 ---- STDA 20:1-------STDB
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3. TCNICAS DE DIAGNOSTICO.
ENDOSCOPIA : Es el procedimiento ms til para el diagnstico etiolgico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente.
Permite diagnosticar la causa del sangrado y tambin efectuar medidas teraputicas endoscpicas.Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos.Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.
Signos Endoscpicos Incidencia Recidiva
I. Hemorragia activa
Ia. Con chorro arterial 10% 80%
Ib. En capa o por escurrimiento 10% 80%
II. Estigmas de Hemorragia Reciente
IIa. Vaso visible 25% 50%
IIb. Cogulo adherente 10% 20%
IIc. Fondo necrtico en la lcera 15% < 10%
III. Sin estigmas de Hemorragia 40% < 5%
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PRUEBASENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDADCARACTERISTICAS
EndoscopiaTiene un valor diagnostico mayor del
90%
-Debe realizarse de preferencia dentro de las
primeras 24 horas.
-Tiene utilidad tanto diagnostica como teraputica.
-Permite clasificar el diagnostico y evaluar el
porcentaje de recidiva en el caso de ulcera pptica .
Angiografia
-Es el mejor estudio cuando la hemorragia
es tan severa que no es posible realizar
la endoscopia en forma segura o
satisfactoria.
-La angiografa mesentrica selectiva
localiza el sitio de la hemorragia en
alrededor del 75% de los pacientes
-Adems de su valor diagnstico, tambin puede
tener una utilidad teraputica, actuando sobre la
lesin sangrante.
-La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min).
Gammagrafia
-Se utiliza para identificar el sitio de la lesin en
pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h).
-Para el estudio los Alimentos son marcados con
tecnecio 99. Capta los episodios de reflujo, cuantifica
el volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad
esofgica.
pHmetriaTiene 96% de sensibilidad y 90% de
especificidad para detetar reflujo
gastroesofagico.
-La pHmetria est indicada cuando el paciente tiene
mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no
coinciden con los sntomas del paciente.
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SONDA DESENGSTAKEN-BLAKEMORE
(SONDA DE BALN)
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MTODO DIAGNOSTICO Y TERAPUTICO.
UTILIZADO PARA CONTROLAR EL SANGRADO LUEGO DE RESTABLECER PERDIDAS DE VOLUMEN.
PRODUCEN COMPRENSIN DE LAS DILATACIONES VENOSAS.
90 % DE CASOS SE LOGRA DETENCIN DE HEMORRAGIA.
SONDA CON TRES VAS:
I. LAVADO GSTRICO.
II. COMUNICADA BALN GSTRICO.
III. COMUNICADA BALN ESOFGICO.
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1.- Antes de colocacin los balones deben ser
comprobados. 35-40 mm/Hg.
* Baln gstrico: Baln de volumen,
una vez colocado en el paciente
debe de ser inflado con una cierta
cantidad de liquido (250 ml).
* Baln esofgico: Baln de
presin, una vez colocado en el
paciente debe de ser inflado con
una cierta cantidad de aire para
mantener una presin determinada
(35-40 mm/Hg).
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2.- UNA VEZ QUE LA CAVIDAD GSTRICA HA SIDO LAVADA DE SANGRE, LA SONDA DEBE
DE SER LUBRICADA Y PASADA A TRAVS DE LA BOCA O NARIZ HASTA EL ESTMAGO.
3.- LA SITUACIN GSTRICA SE CONFIRMAR DE LA FORMA TRADICIONAL, INYECTANDO
AIRE A TRAVS DE LA LUZ DE LAVADO GSTRICO Y AUSCULTANDO SOBRE EL ABDOMEN
SUPERIOR.
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4.- Inicialmente se infla el baln gstrico con unos 100 ml de aire, luego se tracciona ligeramente hasta que el baln se encaja en la zona del cardias, entonces se infla los restantes 150 ml de aire.
5.- Si la sonda carece de una cuarta va, se coloca una sonda ordinaria (nasogastrica) en el esfago que nos permita la aspiracin de secreciones.
6.- La sonda debe de ser fijada externamente, una vez que el baln gstrico est encajado en la unin gastroesofgica.
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7.- SI EL SANGRADO SE CONTINA PRODUCIENDO, ES DE SUPONER QUE LA FUENTE
DEL MISMO SON VARICES ESOFGICAS, CON LO QUE INFLAREMOS EL BALN
ESOFGICO. ESTE DEBE DE SER LLENADO CON AIRE HASTA LLEGAR A UNA PRESIN
DE 35-40 MM HG.
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SONDA NASOGSTRICA
SE MIDE SONDA DE LOBULO DE LA OREJA, A LA PUNTA DE LA NARIZ Y APENDICES XIFOIDES
LUBRICAR SONDA
INTRODUCIR EN UNA NARINA Y PEDIR AL PACIENTE QUE DEGLUTA CUANDO SIENTA LA SNDA
PASAR POR LA FARINGE
SE INTRODUCE HASTA LA ZONA MARCADA
SE AUSCULTA EL ESTOMAGO Y SE INTRODUCE AIRE POR LA SONDA PARA CORROBORAR QUE
SE ESTE EN ESTOMAGO
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TRATAMIENTO
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MEDIDAS GENERALES:
1.-Reposicin de la volemia y restauracin
de presin arterial:
Asegurar como mnimo 2 accesos intravenosos de
grueso calibre.
Permiten reposicin de fluidos o hemoderivados.
(Cristaloides y coloides)
* Control de la PVC Canalizar va venosa
central.
Yugular-Subclavia: Lograr PVC entre 5-10 cm H2O.
Valorar reposicin de volemia y evitar
sobrecarga.
*Shock Hipovolmico: La reposicin de volumen
mantiene el gasto cardiaco y transporte de
oxigeno a los tejidos.
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INFUSIN: CRISTALOIDES. SOLUCIONES ISOOSMOTICAS: SALINA FISIOLGICA (CLNA 0.9%) Y RINGER LACTATO.
CONTIENEN AGUA, ELECTROLITOS (SIMILARES AL SUERO SANGUNEO) Y/O AZUCARES.
i. CLNA 0.9%: ESTNDAR, LEVEMENTE HIPERTNICA RESPECTO LIQUIDO EXTRACELULAR, PH ACIDO.
ii. CONTIENE 9 GRAMOS DE CLNA O 154 MEQ DE CL Y 154 MEQ DE NA+ EN 1 LITRO DE H2O,
CON INA OSMOLARIDAD DE 308 MOSM/L.
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INFUSIN: COLOIDES. RESTAURACIN MAS RPIDA DE LAS ANORMALIDADES HEMODINMICAS.
ALBUMINA HUMANA PRINCIPAL COLOIDE EN REPOSICIN DE VOLUMEN *(PACIENTES DE
DESORDENES EN LA COAGULACIN).
SINTTICO: ALMIDN.
NATURALES: PLASMA Y SANGRE.
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HEMORRAGIA MASIVA:
INICIAR TRANSFUSIN CON SANGRE GRUPO O, HASTA REALIZAR PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD.
LOS HEMATOCRITOS SE REALIZARAN CADA 4-6 HORAS HASTA ESTAR EL PACIENTE ESTABLE.
* LA TRANSFUSIN DE PRODUCTOS SANGUNEOS DEBE SER INDIVIDUALIZADA, NO EXISTE UN HEMATOCRITO OPTIMO PARA TODOS
LOS PACIENTES.
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CLASIFICACIN DE CHOQUE HIPOVOLMICO HEMORRGICO
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
PERDIDA
SANGUINEA ml
750 750-1500 1500-2000 +2000
PERDIDA
SANGUINEA %
15 15-30 30-40 +40
F.C - 100 +100 +120 +140
T/A Normal Normal Disminuida Disminuida
PRESION DE PULSO NI Disminuida Disminuida Disminuida
F.R 1420 20-30 30-40 +40
DUIRESIS (ml/hr) +30 20-30 5-15 0
ESTADO MENTAL Ansiedad Ansiedad Confusin Letargo
RESTITUCIN
LIQUIDA
Cristaloides Cristaloides Cristaloides +
sangre
Cristaloides +
sangre
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3.- DROGAS VASOACTIVAS:
SI PERSISTE HIPOTENSIN- NORMOVOLEMIA CONSEGUIDA, PODRA SER CAUSADO POR GASTO
CARDIACO BAJO O VASODILATACIN PERIFRICA.
DOBUTAMINA.
4.- CONTROL DE LA DIURESIS (>30 ML/H):
VOLUMEN URINARIO INFERIOR A 0.5 ML/KG/H. INDICA GRAVE SITUACIN DE HIPOVOLEMIA.
5.- REALIMENTACIN PRECOZ: LUEGO DE ESTABILIZAR Y CONOCER CAUSA *ULCERA.
6.- SONDA NASOGASTRICA: CASOS ESPECIALES.
7.- OXIGENOTERAPIA.
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TERAPIA FARMACOLOGICA:
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TX. ESPECIFICO.
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ULCERA GATRODUODENAL:
GASTRITIS EROSIVAS-ULCERAS DE STRESS:
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VARICES ESOFAGICAS:
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PRONOSTICO: