Casos ClínicosCurso Microbiología

4-5 mayo 2009

Dra. Claudia Moreno

Dra. Virginia de la Lastra

Becadas de MicrobiologíaUniversidad de Chile

CASO CLÍNICO

� Paciente mujer de 79 años (E.D.F)

� Intervenida por carcinoma lar íngeo ( traqueostomía)

� Evoluciona con infección profunda de sitio quirúrgico, por

lo que se trata con ceftr iaxona y metronidazol por 15 días

por etiología polimicrobiana

� Poster iormente se aisla Staphylococcus aureus metic ilinaresistente del mismo sitio por lo que se agrega

vancomicina

� Por su gravedad se traslada a UCI y se instala:

� Catéter venoso central (CVC)

� Catéter ur inario permanente (CUP)

� En la 3ª semana de evolución presenta s índrome febr il, leucoc itos is y PCR elevada, por lo que se solicitan

hemocultivos periféricos y por catéter (CVC)

� Hemocultivo por CVC positivo a las 15 horas de incubación y

periféricos a las 20 horas

CASO CLÍNICO

Pregunta

En base a lo anterior, cuál es el origen más probable de esta bacteriemia:

A.- Traqueostomía

B.- Sitio quirúrgico

C.- Catéter venoso central

D.- Urinario

E.- Pulmonar

C.- Catéter venoso central

Bacteriemia por CVC:

Hemocultivo positivo por la vía venosa central es ≥120 minutos antes que hemocultivo extraído por la vía periférica.

Tiempo diferencial “Differential time to positivity and quantitativ e c ultures for

noninvasive diagnosis of catheter-related blood str eam infection in children”

Acuña M. et al.

Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.

Pediatr Infect Dis J. 2008 Aug;27(8):681- 5.

Técnica Diagnóstica

Sensibilidad Especific idad VPP VPN

Tiempo Dif erencial

75%* 86% 58% 93%

Cultiv o cuantitativ o

24% 94% 50% 82%

* P < 0.001

La tinción de Gram de los hemocultivos (+) revela:

Pregunta

Cuál es la conducta microbiológica a seguir con los hemocultivos (+):

A.- Coagulasa

B.- Optoquina

C.- Caldo NaCl 6.5%, agar bilis esculina, telurito

D.- Traspaso a agar sangre cordero y antibiograma

E.- Todas las anteriores

E.- Todas las anteriores

� Los resultados de las pruebas bioquím icas de identificación

fueron:

� Catalasa: (-)

� PYR: (+)

� Arabinosa: (+)

� Agar bilis esculina: (+)

� Telurito: (-)

� Movilidad: (-)Agar bilis esculina positiv o

Agar sangre

PYR

Pregunta

Cuál es la especie más probable según las pruebas de identificación:

A.- E. faecium

B.- E. faecalis

C.- E. casseliflavus

D.- E. gallinarum

E.- S. pyogenes

A.- E. faecium

GENERO ENTEROCOCCUSIdentificación

Rev Chil Inf ect 2007; 24 (4): 311-312

Se realiza antibiograma según norma CLSI 2008:

� MEDIO : Agar Mueller - Hinton

� INOCULO : Suspensión directa de colonias ócaldo con crecimiento ajustado 0.5 McFarland

� INCUBACION : 35°C x 16 - 18 hrs; 24 hrs para vancomicina

� CONTROL DE CALIDAD : S. aureus ATCC 25923

No probar cef alosporinas, clindamicina, cotrimoxazol y gentamicina de bajo niv el

Resultado de antibiograma:

Pregunta

En base al antibiograma, cuál es el probable genotipo de resistencia correspondiente a la cepa en estudio:

A.- VanA

B.- VanB

C.- VanC

D.- VanD

E.- VanE

A.- VanA

Enterococcus resistente a Vancomicina

Características de la Resistencia

GenotipoCIM

Vanco

CIM

Teico

Base

genética Especie

Van A 64 >1000 ≥≥≥≥16 Plasm- Crom

Transferible

(Tn 1546)

E.faecalisE.faecium

Van B 4 – 1024 ≤≤≤≤ 1 Plasm-crom

Transferible

(Tn 1547 c/R Ap)

E.faecalisE.faecium

Van C 2 - 32 ≤≤≤≤ 1 Cromosoma

No transferible

E.gallimarumE.casseliflavus

Van D 64 – 128 4 – 8 Cromosoma

No transferible

E. faecium

Van E 64 – 128 4 – 8 Cromosoma

No transferible

E. faecalis

Pregunta

En el caso de aislar una cepa de E. faecium , cuál es el método que utilizaría para confirmar el genotipo VanB:

A.- Difusión

B.- E - test

C.- PCR

D.- B + C

E.- Ninguna

B + C

E – testPCR

EnterococcusSensibilidad métodos detección resistencia a

Vancomicina según fenotipo

Van A Van B Van C 1 Van C2

Difusión 100 93 52 63

E – test 100 100 100 100

Agar Van 6 ug 100 100 100 100

Mic Scan Co 100 100 76 7

Mic Scan R 100 53 86 90

Vitek TA 100 47 72 67

Vitek 101 100 100 88 73

J. Clin. Microb. 1998 : 36, 592

Enterococcus resistente a Vancomicina

Características de la Resistencia

GenotipoCIM

Vanco

Van A 64 >1000

Van B 4 – 1024

Van C 2 - 32

Van D 64 – 128

Van E 64 – 128

E - Test Vancomicina

PCR para ERV

Caso 2

� Paciente masculino 43 años� VIH (+)� Virus herpes simple cavidad oral� Linfoma de Burkitt etapa IV:

�Compromiso óseo-SNC�TAC de tórax y abdomen:

� Extenso conglomerado de adenopatías.

� Cursando quimioterapia inicia cuadro febril.� Al examen físico destacaba:

� Paciente enflaquecido� CVC� Mucositis en paladar blando, gingivitis y lesiones

vesiculares en mucosas y lengua.� Cardiopulmonar normal

� Diagnóstico: neutropenia febril.

Pregunta

En Chile: ¿Cuáles son los agentes más frecuentes de bacteriemia en pacientesneutropénicos?

A- E.coli, P.aeruginosa, Staphylococcus coagulasa (-)

B- Klebsiella sp., Enterococcus sp, Staphylococcuscoagulasa (-)

C- E.coli, Staphylococcus aureus, anaerobios.

D- Klebsiella sp., C.albicans, P.aeruginosa.

E- Staphylococcus coagulasa (-) Enterococcus sp, E.coli.

A- E.coli, P.aeruginosa, Staphylococcuscoagulasa (-)

� Epidemiología Europa y USA:� Década 1980 cambio

hacia Gram (+)� Hasta 76% aislados

son Gram (+)� Bacilos Gram (-) han

disminuido a un 14%

Int J Antimicrob Agents 31 (2008) 193–197

The Lancet, (2002) Volume 359, Issue 9308, Pages 723-725

En Chile…Adultos con neutropenia febril Años 2000-2004

Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 106-113

Adultos con cáncer y neutropeniafebril en Hospital clínico UC

Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S79

Exámenes� PCR: 256

� 2 Hemocultivos:

Pregunta

Con esta morfología:¿Quéetiología sospecha?

A- E. coli

B- P. aeruginosa

C- Fusobacterium sp.

D- Stenotrophomonas maltophilia

E- Klebsiella sp.

C- Fusobacterium

E.coli

P. aeruginosaFusobacterium sp.

?

� Se siembra en agarsangre (CO2 ) y Mac Conkey.

� Primer día:� Agar sangre y Mac

Conkey negativos

� Segundo día:� No se observa

crecimiento.

Pregunta

¿Qué conducta tomaría usted con estos resultados?

A- Solicitar nueva muestra

B- Esperar más días de incubación

C- Sembrar en medios para anaerobios y enagar chocolate.

D- B y C

E- A, B y C

Respuesta: B y C

� Sospechar anaerobios cuando no hay desarrollo a las 24 hrs.

� Neutropénicos febriles pueden hacer sepsis por bacterias de crecimiento lento como el grupo HACEK y otros fastidiosos.

Tercer día� Agar sangre anaerobio:

� Agar sangre aerobio:

Pruebas de identificación a colonias

� Catalasa y oxidasa negativo

� Indol negativo

� Ureasa negativo

� Fermentador glucosa

Pregunta

¿Qué agente es?

A- Pasteurella sp.

B- Rhodococcus equi

C- Fusobacterium sp.

D- Capnocytophaga sp.

E- Stenotrophomonas maltophilia

D-Capnocytophaga sp.

� Bacilos gramnegativos finos, fusiformes, pleomórficos.

� Anaerobios facultativos� Capnofíl icos:

� Se incuban a una atmósf era enriquecida con 5 a 10 % de CO2.

� Crecimiento lento� Cultivo:

� Agar sangre o chocolate� No crecen en Mac Conkey

� Pruebas adicionales para identificar especie:� esculina, nitratasa, lactosa y

sacarosa.

Capnocytophaga sputigena

Capnocytophaga sp.

� Siete especies:�Humanos:

� Parte de microbiota oral

� C.ochracea, C. sputigena, C. haemolytica, C.granulosa y C. gingivalis

�Perros gatos:� C. canimorsus y C. cinodegmi

Capnocytophaga sp.

� Patógeno oportunista � Infecciones:

� Locales� mucositis, gingivitis, periodontitis

� Generalizadas � bacteriemias, endocarditis � osteomielitis, artritis séptica,

� infección de tejidos blandos, queratitis, � peritonitis, absceso s intra-abdominales

Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2004) 23:139–141

Int J Antimicrob Agents 29 (2007) 367–373

Factores de riesgo

� Lesiones de mucosa oral� Inmunocomprometidos:

� Leucemias� Farmacológicos: QMT,

corticoides

� Anormalidades anatómicas

� Alcoholismo� Esplenectomía

Int J Antimicrob Agents 29 (2007) 367–373 29 (2007) 367–373

Susceptibilidad

� No está estandarizado� Sensible:

� β-lactámicos asociados a inhibidores de β-lactamasas

� clindamicina � macrólidos � tetraciclina � carbapenémicos

� Resistentes a cotrimoxazol yaminoglucósidos, polimixinas.

International Journal of Antimicrobial Agents 29 (2007) 367–373Antimicrobial treatment of Capnocytophaga infections

Capnocytophaga sputigena

� Forma de presentación más frecuente:�FR + fiebre de origen desconocido

� Pensar en ella:�Historia sugerente:

� Lesiones orales� Inmunocomprometidos

�Sepsis o endocarditis con “cultivos negativos”

Journal of Medical Case Reports 2008, 2:369