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INTERVENCION DE ENFERMERIA EN DESINFECCION DE ALTO NIVEL Lic. Maria Elena YeckleLic.MariaElenaYeckle Enfermera Jefe de la Central de EsterilizaciónEnfermeraJefedelaCentraldeEsterilización HNDACTRANSCRIPT
INTERVENCION DE ENFERMERIA EN
DESINFECCION DE ALTO NIVEL
V CONFERENCIA NACIONAL E INTERNACIONAL DE CALIDAD EN SALUD
28 – 30 DE NOVIEMBRE 2007
Lic. Maria Elena Yeckle Lic. Maria Elena Yeckle
Enfermera Jefe de la Central de EsterilizaciónEnfermera Jefe de la Central de Esterilización
H.N.D.A.C.H.N.D.A.C.
HNDAC
INICIO DEL
FIN DEL PROCESO
REGISTRO Y CONTROL DE
MATERIAL SUCIO
SELECCIÓNDESCONTAM.
LIMPIEZALAVADOSECADO
DESINFECCION
DISTRIBUCIÓN DE MATERIAL A USUARIOS
REGISTRO DE INFORMACIÓN
MATERIAL ESTERIL
PREPARACIÓN Y EMPAQUE
CARGADO ESTERILIZACIÓN
DESCARGADO
CONTROL CALIDAD DE
ESTERILIZACION
NO
S
RECEP. MATERIAL QUIRÓFANOS DE
ELECT-EMERG-OFT
RECEP. MATERIAL EMERGENCIA DE MED-CIR-PED-GIN
RECEP. MATERIAL TÓPICOS DE CEXT-C.M-C-
MEN-RX
ALMACENAMIENTO TEMPORAL DEL
MATERIAL ESTERILIZADO
INICIO DEL PROCESO
FIN DEL PROCESO
REGISTRO Y CONTROL DE
MATERIAL SUCIO
SELECCIÓNDESCONTAM.
LIMPIEZALAVADOSECADO
DESINFECCION
REGISTRO DE INFORMACIÓN
MATERIAL ESTERIL
PREPARACIÓN Y EMPAQUE
CARGADO ESTERILIZACIÓN
DESCARGADO
CONTROL CALIDAD DE
ESTERILIZACION
SI
RECEP. MATERIAL QUIRÓFANOS DE
ELECT-EMERG-OFT
RECEP. MATERIAL EMERGENCIA DE MED-CIR-PED-GIN
RECEP. MATERIAL TÓPICOS DE CEXT-C.M-C-
MEN-RX
UNIDAD MODELO DE UNIDAD MODELO DE CENTRAL DE CENTRAL DE
ESTERILIZACIONESTERILIZACION
Desinfección.NORMA:
“Todo artículo semicritico que no pueda ser esterilizado deberá llevarse a cabo la desinfección de acuerdo al criterio de
indicación”.
Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria, MINSA, 2002
CRITERIOS DE INDICACION PARALA DESINFECCION
Las tres Categorias de los Objetos son:• CRITICOS, penetran en sistema vascular o tejido esteril.• SEMICRITICOS, se ponen en contacto con mucosas o piel
no intacta; y • NO CRITICOS, se ponen en contacto con piel intacta, pero
no con mucosas.
El esquema de esta clasificación es tan claro y lógico que, Profesionales de Control de Infecciones (PCI) y otros, lo han conservado, perfeccionado y utilizado con éxito a la hora de planear metodos para la desinfeccion o esterilizacion.
Desinfección
Desinfección de Nivel Alto. Desinfección de Nivel Intermedio Desinfección de Nivel Bajo.
Desinfección de Nivel Alto Elimina todos los microorganismos no esporulados incluyendo los
virus resistentes y Mycrobacterium Tuberculosis. No elimina esporas ni priones.Desinfección de Nivel Intermedio Elimina formas vegetativas de algunas bacterias. Elimina sólo en circunstancias especiales el Mycrobacterium
Tuberculosis. Elimina hongos. Elimina la mayoría de los virus de tamaño pequeño no lipidico.Desinfección de Bajo Nivel Elimina algunas bacterias patógenas en su forma vegetativa. Algunos hongos. No elimina Mycobacterium Tuberculosis, ni virus de tamaño
pequeño.
Desinfección de Alto Nivel
•En la practica si los artículos semicríticos resistieran el calor no
existiría la necesidad de contar con DAN.
•Por consenso se acepta que los artículos semicríticos sean
procesados por DAN.
•Basado en que las mucosas son resistentes a las esporas.
•No existen diferencias en las tasas de infecciones cuando los
artículos son esterilizados o sometidos a DAN.
¿Qué nos preocupa?
Creciente demanda por su uso
Aumento de pacientes susceptibles que requieren de su uso
Patogenos emergentes de nuevas enfermedades factibles de ser contraídas por medio de las endoscopías
Necesidad de dar servicios de calidad a nuestros pacientes
¿Qué nos preocupa?Son equipos complejos y de alto costo
Tienen muchos accesorios que hacen difícil su limpieza y desinfección
Su uso implica llegar a zonas estériles del organismo
Son fuentes de para y entre pacientes
“Los Endoscopios por definición son artículos semi-críticos “
Basados en el conocimiento que el tracto gastrointestinal no es una cavidad estéril, que la mucosa gastrointestinal indemne es resistente a esporas bacterianas y que existen estudios que no demuestran diferencias en las tasas de infección cuando los artículos son esterilizados o desinfectados de alto nivel, la Norma del MINSA año 2002 RECOMIENDA que estos artículos sean procesados en Desinfección de Alto Nivel .
No obstante debe considerarse que en la mayoría de los procedimientos a través de su lumen pueden introducirse pinzas de biopsias o instrumental para cirugía que si constituyen artículos críticos , los que SIEMPRE deben ser ESTERILES.
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS
PROBLEMAS…. Información documentada
de infecciones via endoscópica
Fallas en el reprocesamiento
de endoscopios
QUE HACER ENTONCES??
Infecciones por EndoscopíasPoco frecuentes pese al elevado número de
endoscopías digestivas.Pueden ser severos o incluso letales.Incidencia ha disminuido (1 a 1.8 x millón de
procedimientos), a partir de la aplicación de protocolos de limpieza y desinfección.
Endoscopía biliar: se reportan infecciones en 1% de procedimientos, con mortalidad de 25% de pacientes infectados.
Las infecciones asociadas a endoscopías son ocasionadas por bacterias (incluyendo micobacterias), hongos, parásitos y virus; siendo los microorganismos más comunes: Salmonella sp, Pseudomona aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis S. stercolaris y Virus de Hepatitis B.
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS Limitaciones para el Reprocesamiento
Equipos con alta carga de suciedad, difíciles de lavar, secar e inspeccionar
Equipos estructuralmente complejos
Existe variabilidad en el proceso final
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS
1. Suciedad
Proteinas, carbohidratos, endotoxinas¹
Staph, Strep, Diptheroids, Candida ….: Bronco — H.parainfluenza, Acinetobacter Gastro — Lactobacillus, Pseudomonas Colon — E.coli, Klebsiella²
Patogenos TB, Aspergillus, HBV, HCV, Psuedomonas, Staph, Salmonella
¹Alfa, Michelle et al. A survey of reprocessing methods, residual viable bioburden and soil levels…” Infection control and Hospital Epidemiology. April 2002 pp198-205
²Alfa, Michelle and Sitter, D.L. In hospital evaluation of OPA as a high level disinfectant for flexible endoscopes. Journal of Hospital Infection. (1994) 26,15-26.
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS2. Equipos complejos
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS
2. Proceso de limpieza complejo Múltiples lúmenes y canales
Pequeños diámetros De difícil acceso No son visibles Confusos
Para limpiar Para conectar al lavado
MATERIAL DELICADO y de ALTO COSTO
Difícil de limpiar y desinfectar o esterilizar
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS
3. Método de ReprocesamientoEficacia de los detergentesTipo de lavado D.A.N. o Esterilización
La seguridad del paciente depende de las Buenas Prácticas de Reprocesamiento
Lavado, Enjuague, Secado, D.A.N., Enjuague,Empaque, TrasladoLavado, Enjuague, Secado, Empaque,
Esterilización, Traslado
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS
Qué hacer entonces ??
MINIMIZAR LOS ERRORES
Asegurar la limpieza, desinfección o esterilización
Entrenar y Capacitar permanentemente a los equipos
Supervisar el Procedimiento
Validar el proceso para dar Garantías de Calidad y seguridad a los Usuarios
Características de los Agentes de D.A.N.
Amplio espectro Estabilidad frente a la materia orgánica Compatibilidad con el material de los
equipos Contar con indicadores que midan su
actividad o Concentración Mínima Efectiva indicada para el proceso
No tóxicos para el manipulador ni paciente Vida media prolongada Biodegradable.
Características de los Agentes de D.A.N.
De acción rápidaNo afectado por factores ambientalesFácil de usarCosto/eficiencia favorableSolubleEstable
MECANISMOS DE ACCIONMECANISMOS DE ACCION
Daño de la pared celularDaño de la pared celularAlteración de la permeabilidad de la membrana y Alteración de la permeabilidad de la membrana y
pared celularpared celularAlteración de las moléculas de proteínas y ácidos Alteración de las moléculas de proteínas y ácidos
nucleicosnucleicosInhibición enzimáticaInhibición enzimática
CONDICIONES QUE INFLUYEN PARA LA CONDICIONES QUE INFLUYEN PARA LA ACCIÓNACCIÓN
Presencia de materia orgánicaPresencia de materia orgánicaTipo y carga de microorganismosTipo y carga de microorganismosTiempo de exposiciónTiempo de exposiciónFuerza y concentración del agente desinfectanteFuerza y concentración del agente desinfectanteEnjuague, secado, empaque y almacenamientoEnjuague, secado, empaque y almacenamiento
GERMICIDA CONCENTRACION NIVEL DEATENCION Bacterias Virus lipof Virus hidrof. M. Tbc Hongos Esporas
Alcohol Etilico 60- 95 % Int. Si SI No SI Si NoPeróxido deHidrogenoFormaldehido 3 - 8 % Alto / Int. Si Si Si Si Si SiAmonios 0.4 - 1.6 %Cuaternarios acuosofenólicos 0.4 - 5 %
acuosoCloro y 100 - 5000derivados ppm C I ,libreYodóforos 30 - 50 ppm
yodo libreGlutaraldehido 2% Alto Si Si Si Si Si Si
Bajo
Alto Si Si
si si
Si Si Si Si
si
No
Int.
Int./ Bajo sisi
No
No
si si
si
si
si
si
si siNoInt.
3 - 25 %
ELIMINA
No
si si si si No
si
DESINFECTANTES DE USO COMUN
MANUAL DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
MINSA 2004
CARACTERISTICAS DE LOS DESINFECTANTESEfecto Inactivación por
Residual materia organicaDañan la cubierta de los lentesse evapora rapido.
Peróxido dehidrogeno6% estabilizado
Su uso esta limitado a los filtrosde Hemodiálisis por ser irritantey toxico.
Amonios No se recomienda para desinfe_Cuaternarios cción de equipos.
No debe ser usado en Unidadesde recien nacidos.
Cloro y Es corrosivo en metales, se inac-derivados tiva con material organico.
Su uso es limitado porque puedencrecer en el bacterias Gran(-) .Elimina M. Tbc con tiempo de contacto sobre 20 minutos.
GERMICIDA Corrosivo
SI
SISI SI
SINo SI
SI SINo
NoSI SI
SISISI
Observación
No SI No SI
IRRITANTE Toxico
Escasa información de literatura
No
NoSI No SI SI
NoSI SI
Alcohol Etilico
formaaldehido
fenólicos
SI
No
SI
SI
Yodóforos
Glutaraldehido No SI
SI
SI
SI
SI
SI
MANUAL DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
MINSA 2004
Glutaraldehido … Es un dialdehido. La solución madre es ácido (ph = 2,5) y en este estado en general
sus propiedades microbianas son menores. Para tener propiedades desinfectantes de alto nivel la solución
madre debe ser alcalinizada mediante el uso de agentes que llevan el pH de la solución a 7.5 – 8.5.
En este estado la solución alcanza el máximo de su capacidad microbicida, pero se hace inestable debido a la polimerización de las moléculas que bloquean los grupos aldehidos responsable de su actividad microbicida.
Las formulaciones convencionales de glutaraldehido, tienen una duración de 14 días.
En el mercado existen soluciones de 28 días de vida útil a las cuales se le han agregado estabilizantes, pero los fabricantes no recomiendan estas formulaciones para endoscopios porque se han detectado daños en la fibra óptica, debido a la presencia de surfactantes en su formulación.
Mecanismo de acción …Los glutaraldehidos actúan por
alquilación de los grupos amino, sulfidrilo, hidroxilo y carboxilo alterando el ARN, ADN de la síntesis proteica en microorganismos.
El tiempo requerido para obtener la DAN con Glutaraldehído, no debe ser inferior a 20 minutos y a temperatura ambiente de 20° C
GENERALIDADES …El Glutaraldehído es el agente mas usado
en la actualidad como desinfectante de alto nivel de equipos médicos, tales como endoscopios.
El producto es tóxico al ser inhalado y al entrar en contacto con piel y mucosas.
TOXICIDAD ….En el personal que manipula este agente químico
existe una alta frecuencia de: irritación ocular rush cutáneo rinorrea cefalea tos y respiración jadeante. Es necesario considerar que la emisión de
vapores de Glutaraldehído se incrementa al aumentar la temperatura ambiental, lo que es importante especialmente cuando los sistemas de ventilación son inadecuados
Toxicidad …Existen varios brotes de colitis y proctitis con mas de 1500
pacientes afectados relacionados con endoscopios mal enjuagados post inmersión en glutaraldehido.
Los síntomas a menudo se inician entre 6 y 24 horas post procedimiento.
Los síntomas habituales son diarrea, tenesmo, cólicos abdominales y sangramiento rectal. Las náuseas, vómitos, fiebre y calofríos son de presentación ocasional.
El contacto de glutaraldehido en la piel y uñas puede producir manchas de color café.
También se ha reportado lesiones dolorosas y dermatitis de contacto que pueden persistir por meses.
PREVENCIÓN ….El personal que manipule este agente debe
protegerse con delantal, guantes, mascarilla para gases y lentes.
Glutaraldehido debe ser conservado y mantenido en recipientes tapados.
Las salas donde se utilice deben tener un sistema de extracción de aire (10 recambios por hora).
ORTHOPHTALDEHIDO Aprobado por la FDA en 1991 y MINSA/2002Su concentración de uso es de 0.55%Posee actividad microbicida probadaTiene gran estabilidad en rangos de ph entre 3 y 9No requiere de activación Es estable por 14 díasPresenta buena compatibilidad con los equipos No presenta efectos nocivos ni irritación nasal y
ocular.
ORTHOPHTALALDEHIDO
Tiempo de inmersión de este producto son diferentes en Europa, Canadá y EUA (5 – 10 y 12 minutos, respectivamente).
En Perú el MINSA recomienda 12 minutos para Desinfección de Alto nivel.
Cuadro Comparativo De Desinfectantes De Alto Nivel
CARACTERISTICAS 1 2 3Requiere activación SI NO NO
Efectividad Amplio espectro Amplio espectro Amplio espectro
Vapores (riesgos) Alto No existe No existe
Monitores Tiras CME Tiras CME Tiras CME
Compatibilidad Amplia Amplia Amplia
Sangre Coagula No coagula No coagula
Tejidos Fija No fija No fija
Control de procesos No Tiñe materia orgánica, vira a color celeste
No
Duración en uso 14 días 14 días 30 días
Tiempo de Inmersión 20’ 12’-10°-5°- 10’
Toxicidad ambiental Tóxico No es tóxico no produce vapores
No es tóxico no produce vapores
Riesgo para el manipulador
Toxicidad respiratoria No existe No existe
Limitaciones Toxicidad ambiental y del manipulador
ANIOXYDE 1000
Acido peracético(A.P.A.)
eficacia antimicrobianaeficacia antimicrobiana no corroe el materialno corroe el material atoxicoatoxico estabilidad química estabilidad química
Criterios que deben considerarse
Composición Producción extemporánea de ácido
peracético Sistema PHERA
1.500 a 900 ppm de ácido peracético 3 % de peróxido de hidrógeno ausencia de ácido acético
INFO / ANIOXYDE 1000 no contiene ácido acético
Ventajas del sistema PHERA
LíquidoAcidez muy baja ( pH 7 a 5)Ausencia de vapor de ácido acéticoControl de la corrosión de metales tanto
ferrosos como no ferrososEficacia antimicrobiana
Efecto Microbiológico … a concentración de 900 ppm el
ácido peracético es: Bactericida, fungicida, virucida
micobactericida: 10 minutos
Esporicida ( 5 log): 30 minutos
INFO / Los tiempos de inmersión recomendados corresponden exactamente a los tiempos de eficacia que figuran en las normas AFNOR y CEN.
Principales Fallas en DAN
• Lavado incompleto de canales
• Inmersión incompleta
• Reducción del tiempo de inmersión en desinfectantes
• Recontaminación
• Concentración del desinfectante.
FUENTE: Am J Med 1992;92:257-261
Productos No Recomendados para DANGlutaraldehído diluído y fenato
diluídoYodóforosHipoclorito de SodioAlcoholesAmonios CuaternariosFenólicos
Fuente: Rutala, Am J Infect Control 1996;24:313-342
Tecnologias No Recomendadas Para Lúmenes
plasma peróxido de hidrógeno fase vapor
dióxido de cloro ozono
Rutala, Am J Infect Control;1996:24:313-342
Equipos Automatizados Para Desinfección De Alto Nivel
disminuyen erroresmenor toxicidad laboralmayores costos (Inversión y Operacionalidad)
posibilidad de contaminación1
PRACTICA RECOMENDADAS -
AORN Los endoscopios rígidos o flexibles deberían ser
inspeccionados, evaluados y procesados de acuerdo a
instrucciones del fabricante.
Interpretación Nº 1:
Los equipos endoscopicos deberían ser manipulados en
forma cuidadosa para prevenir daños a los lentes y fibra
óptica.
Racionalidad :
El uso de equipos dañados puede aumentar el riesgo de
traumatismo tisular, infecciones y la duración del
procedimiento.
Interpretación Nº2 :
Los endoscopios pueden ser desarmados, limpiados
cuidadosamente y secadas antes de la esterilización o
desinfección de alto nivel.
Racionalidad :
La remoción de secreciones y materia orgánica es
fundamental para asegurar la limpieza, desinfección
o esterilización. La limpieza y el secado de los
endoscopios y sus accesorios, son esenciales para
disminuir la suciedad y minimizar la dilución de la
solución desinfectante.
PRACTICA RECOMENDADAS -
AORN
Interpretación Nº3
Los endoscopios rígidos o flexibles ya desinfectados
deberían ser enjuagados cuidadosamente con agua
destilada estéril y secados antes de almacenarlos.
Racionalidad:
El agua potable puede contener una variedad de
microorganismos: el enjuague no debe recontaminar
los equipos. Las bacterias pueden multiplicarse
fácilmente en ambiente húmedo.
PRACTICA RECOMENDADAS -
AORN
Interpretación Nº4 :
Los accesorios tales como las pinzas de biopsia o elementos
citológicos deben ser descontaminados, lavados esterilizados.
Racionalidad :
Los artículos médicos con múltiples piezas como los endoscopios que
además tienen ranuras, articulaciones y canales son mas difíciles de
desinfectar que las superficies planas porque pueden surgir
problemas en la penetración de una agente químico a todas las partes
del equipo. Remover la suciedad de estructuras muy estrechas como
los canales lúmenes es difícil.
Discusión :
Elementos de diseño intrincado como las pinzas de biopsia y cepillos
citológicos, son difíciles de desinfectar. El uso de elementos
desechables pueden ser mas seguro, efectivo y económico.
PRACTICA RECOMENDADAS - AORN
Interpretación Nº5 :
La esterilización de todas las partes y accesorios de
los endoscopios deben ser procesadas de acuerdo a
instrucciones del fabricante.
Racionalidad :
La esterilización de los endoscopios y sus accesorios
aseguran la seguridad del paciente y minimizan el
riesgo de infección.
PRACTICA RECOMENDADAS -
AORN
Interpretación Nº6 :
Inmediatamente antes del uso, los endoscopios
desinfectados deberían ser enjuagados con agua
estéril.
Racionalidad :
El enjuague adecuado con agua estéril depuse
de la desinfección remueve los residuos del
desinfectante que puede causar reacciones
toxicas en el humano.
PRACTICA RECOMENDADAS -
AORN
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE
ENDOSCOPIOSCapacitación y Entrenamiento
Temas Microbiología y Control de Infecciones Diseño y Anatomía de los endoscopios Agentes químicos de lavado, desinfección o esterilización www.health.qld.gov.au/EndoscopeReprocessing/
Manual de Procedimiento Marco Teórico, Bases Técnicas, Procedimientos y Protocolos Programa de Supervisión
Actitud Prestar atención a los Detalles Conocer las consecuencias de las fallas en el Reproceso Llevar un registro de Calidad de los procedimientos
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE
ENDOSCOPIOSSISTEMAS DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
ESTANDARIZAR y CENTRALIZAR LAS PRÁCTICAS Establecer Programas de Supervisión Realizar Auditorias de los Procedimientos Implementar un diseño de Calidad para un Producto estéril o
desinfectado Monitorear el Proceso con Indicadores de Calidad
Auditar regularmente Procedimientos Competencias individuales
Monitorear la No Conformidad
concentracion minima efectiva - cme
CME, necesaria para eliminar el mycobacterium tuberculosis
1.5 - 1.8 de glutaraldehido
SEGURIDAD DURANTE EL TIEMPO DE USOSEGURIDAD DURANTE EL TIEMPO DE USO
Certificacion De DAN
FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL
RECEPCIÓNe INSPECCIÓN
LAVADO CONDETERGENTEENZIMÁTICO
ENJUAGUE SECADO
DESINFECCIÓN SECADOENJUAGUE
PRE LAVADO
TRASLADOPARA USO CON
EL PACIENTE
PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
VIGILANCIA Y SUPERVISION DE DESINFECCION DE ALTO NIVEL
SERVICIO: FECHA:Nº Total de ENDOSCOPIOS Nº de Eventos
SUPERVISOR:O USO de Desinfectante Endoscopio Registro de Control QuimicoUso de Agua ContenedoresPersonal con Secado con Proceso enB Detergente VIGENTE según sumergido TIEMPO Expos. para Evaluar Destilada para Plasticos y Delantal, Guan- Aire Filtrado LugarS Enzimatico Fecha Vencimientosegún Norma cada Endoscop Concentracion Enjuague con Tapa tes y Lentes VentiladoNº SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
ENFERMERA DE CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN
Instrumentos de SupervisionD.A.N