MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y

COMUNIDAD

EJES Y COMPONENTES

1Dr. Carlos Vicente Cubillas

2015

Ejes

• Eje Atención de las Necesidades de Salud.– Persona.– Familia.– Comunidad.

• Eje de los Determinantes Sociales en Salud.– Determinantes sociales priorizados en el nivel

político.– Determinantes sociales priorizados en el nivel

operativo.

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Ejes

• Eje Atención de las Necesidades de Salud.– Persona.– Familia.– Comunidad.

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ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD POR ETAPAS DE VIDA R.M. N° 464-2011-SA/MINSA DEL 14/06/2011

Provisión continua y con calidad de una atención orientada hacia la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, recuperación y rehabilitación, para las personas en el contexto de su familia y comunidad.

Niño: 0 -11 años 11 m. 29 d.

Adolescente : 12 - 17años, 11m, 29dias

Joven 18 -29años, 11m 29d

Adulto 30 -59 años 11m, 29d

Adulto Mayor 60 años a +

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD A LA FAMILIA

Familia en formaciónFamilia en expansión

Familia en dispersión

Familia en contracción

La Atención Integral de Salud a la Familia es la provisión continua, con calidad y con enfoque biopsicosocial que cubre las necesidades de salud de la familia como unidad, con énfasis en el primer nivel de atención.Las acciones están orientadas hacia la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud para lograr un adecuado funcionamiento familiar y el desarrollo pleno de sus miembros, para constituirse en una familia saludable.

AIS FAMILIAR Y COMUNITARIA CARACTERÍSTICAS

Promoción de la salud

(estilos de vida saludables)

Prevención de la enfermedad

Recursos para implementación y

sostenibilidad

Enfoques de Derechos y Deberes, Interculturalidad

y Equidad de Género.Marco Jurídico, con

rol Rector

Gestión local territorial

Comunidad

Familia

Persona

Recurso Humano

Desarrollo de Capacidades con Pertinencia

Gestión del Trabajo con Dignidad y Reconocimiento

Planificación con Equidad

PRINCIPIOS DE LA SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

Organización de los Servicios en Redes de

salud

Promueve el abordaje de determinantes sociales

Mejorar las condiciones de salud

¿Porque trabajar con Familias?

EJES DE INTERVENCION EN LA FAMILIA

Vigilancia del cumplimiento de paquetes individuales de sus miembros: Plan de atención Integral por etapas de vida

Desarrollo de comportamientos psicosociales saludables (Habilidades para la vida, salud mental buen trato y cultura de paz, consejería anticipatoria por ciclo vital familiar).Desarrollo de comportamientos y estilos de vida saludables (higiene, alimentación y nutrición, actividad física, seguridad vial y cultura de tránsito).Desarrollo de entornos saludables con énfasis en la vivienda: saneamiento básico de la vivienda y el entorno, etc.

Ejes

• Eje de los Determinantes Sociales en Salud.– Determinantes sociales priorizados en el nivel

político.– Determinantes sociales priorizados en el nivel

operativo.

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Configuración del MAIS BFC

Paquetes de Atención

Integral a la Familia

Cuidados Esencial

es

Paquetes de Atención

Integral a la Persona

Cuidados Esencial

es

Paquete de Intervevciones a

la Comunidad

Dimensión Técnico Operativa

Persona, Familia, Comunidad y Entornos Saludables

Entorno Comu-nidadFamiliaPersona ETAPAS DE LA

VIDA

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Eje de las Necesidades de Salud

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Estándares

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Componente Gestión

• Recursos humanos adecuados, competentes y en el lugar apropiado.• Programa Nacional de Dotación y Desarrollo de Capacidades de los Recursos Humanos para el

Aseguramiento Universal en Salud (PROSALUD).• Articulación educación-salud, para el desarrollo de capacidades gerenciales y de los Equipos Básicos de

Salud en el marco de la implementación de PLANSALUD.• Programa Nacional de Formación en Salud Familiar y Comunitaria (PROFAM).• Agentes comunitarios de salud como parte del Equipos Básicos de Salud en el MAIS BFC.• Gestión de la salud con enfoque territorial.• Desarrollo progresivo de un sistema de información funcional.• Reorientación de los servicios de salud hacia la calidad de la atención.• Gestión adecuada de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios.• Acceso universal a productos farmacéuticos esenciales, dispositivos médicos y productos sanitarios según

nivel.• Uso racional de productos farmacéuticos y farmacovigilancia.• Control y vigilancia sanitaria de productos y establecimientos farmacéuticos.• Infraestructura, equipamiento y mantenimiento.

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Componente Organización

• Las redes de salud articuladas funcionalmente.• Registro y categorización de los establecimientos de salud

del primer nivel de atención.• El sistema de referencia y contrarreferencia entre los

diferentes niveles de atención.• La oferta móvil de servicios de salud.

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Componente Prestación

• La provisión de paquetes de atención integral a la persona, familia y comunidad intramural y extramural.

• La organización de los equipos básicos de salud familiar y comunitaria.

• La organización del sistema de vigilancia comunal.• El sistema de seguimiento de atenciones.• Elaboración de los planes locales de atención de salud.• Adecuación de los servicios

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Componente de Financiamiento

• Financiamiento vía Aseguramiento Universal en Salud.• Reorientación del financiamiento del presupuesto por

resultados a la Atención Integral de Salud con enfoque de Salud Familiar y Comunitaria.

• Financiamiento per cápita del MAIS-BFC.• Financiamiento a través de los programas de estímulo

económico municipal.

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COMPONENTE PRESTACIÓN

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LOS CUIDADOS ESENCIALES

• Conjunto de acciones que cada persona o familia debe recibir para mantener y proteger su salud.

• Atenciones de salud: Promoción, prevención, recuperación, rehabilitación.

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LOS PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

Conjunto articulado de cuidados esenciales que requiere la persona para satisfacer sus necesidades de salud. Brindados por el personal de salud, la propia persona (autocuidado), familia, los agentes comunitarios y otros actores sociales.

Serán ofrecidos de manera continua y permanente por lo que requieren de un PLAN DE ATENCIÓN.

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LOS PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

• Se construyen a partir de la identificación de las necesidades de salud de las personas y de los cuidados esenciales requeridos para satisfacerlas.

• No son estáticos, se irán mejorando con el tiempo, incrementando más cuidados esenciales.

• Pueden tener diferentes coberturas de población (ej. Menores de 1 año al 100%, gestantes al 80%).

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CLASIFICACION DE GRUPOS OBJETIVO PARA LOS PROGRAMAS DE ATENCION INTEGRAL

PROGRAMAS GRUPO OBJETIVO

Programa de Atención Integral de Salud de la Niña y el Niño

Desde 0 hasta 11 años 11 meses 29 días

Programa de Atención Integral de Salud de la Adolescente y el Adolescente

12 – 17 años 11 meses 29 días

Programa de Atención Integral de Salud de la Joven y el Joven

18 - 29 años 11 meses 29 días

Programa de Atención Integral de Salud de la Adulta y el Adulto

30-59 años 11 meses 29 días

Programa de Atención Integral de Salud de la Adulta Mayor y el Adulto Mayor

60 años o más

Programa de Atención Integral de Salud de la Gestante

SECTORIZACIÓN

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ATENCIÓN EXTRAMURAL E INTRAMURAL

Atención Extramural• Sectorización.• Mapeo y Censo de la Comunidad. • Calificación de riesgo en las tres dimensiones.• Asignación de responsables por sector.• Trabajo con agentes comunitarios y organizaciones sociales.• Niveles de compromiso con los gobiernos locales e

instituciones.Atención Intramural

• Identificación e implementación de la Cartera de Servicios.• Organización de los Servicios para la Atención Integral de

Salud.• Categorización y Acreditación de Servicios de Salud.• Aplicación del Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

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SECTORIZACIÓN

La sectorización es un proceso de delimitación y organización geo-demográfica de la jurisdicción sanitaria de los establecimientos de salud del primer nivel, en unidades denominadas SECTORES.

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FINALIDAD

• Facilitar la identificación y vigilancia de las personas y familias en riesgo sanitario.

• Tener una visión integral de la jurisdicción sanitaria con enfoque de riesgo y de promoción de salud y prevención de enfermedad.

• Aplicar criterios de eficiencia y equidad en la asignación y utilización de recursos en salud.

• Empoderar a la comunidad en la solución de sus problemas de salud con un enfoque de deberes y derechos ciudadanos.

• Optimizar la actividad extramural.

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SECTOR

• Es un segmento de jurisdicción territorial de los establecimientos de salud del primer nivel, el cual contiene un número de familias determinado según los criterios establecidos.

• Cada SECTOR representa la Unidad de planificación, gestión y análisis del establecimientos de salud del primer nivel

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ETAPAS DEL PROCESO DE SECTORIZACIÓNETAPA COMPONENTE FINALIDAD

a. Planificación

InducciónInformar, sensibilizar y comprometer a todos los

actores relacionados con el proceso de sectorización para asumir el rol que les corresponda.

OrganizaciónDistribuir los roles y responsabilidades dentro de la

organización y definir y capacitar en los procedimientos específicos.

ProgramaciónEstablecer el cronograma de actividades a ejecutar

en plazos establecidos y proyectar el presupuesto del proceso.

b. Ejecución

Censo ComunalDeterminar con mayor precisión las características

sociodemográficas, económicas y culturales de la población.

Delimitar sectoresDefinir las unidades territoriales y demográficas

sobre las que se planificarán las acciones sanitarias asistenciales y preventivo promocionales.

Clasificación de FamiliasDiferenciación de las familias según su condición de

riesgo sanitario con fines de priorizar la provisión de servicios de salud.

c. Control

Supervisión Proceso de enseñanza y aprendizaje de procesos con acompañamiento presencial del supervisor.

MonitoreoProceso de observación y análisis de las tendencias

de los indicadores de estructura, procesos y resultados.

EvaluaciónProceso de verificación, comparación y análisis de los

resultados (indicadores) obtenidos en un periodo de tiempo con la finalidad de reforzar las acciones a futuro.

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ETAPA PLANIFICACIÓN

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COMPONENTE INDUCCIÓN

• El objetivo es sensibilizar y comprometer a todos los actores sociales en la implementación del proceso.

• Quienes: –Autoridades de la localidad–Lideres comunales–Agentes Comunitarios de Salud–Trabajadores de Salud–Directivos del ámbito de intervención.

• Estrategias:–Reuniones y/o talleres de sensibilización.–Involucrar a actores sociales en la organización de

las reuniones.

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COMPONENTE ORGANIZACIÓN

• El objetivo es determinar las reglas y procedimientos que encargados del proceso de sectorización deberán cumplir para desarrollar su tarea.

• Población Objetivo: • Las mismas que el componente de inducción.

• Estrategias:• Institucionalización de los equipos de trabajo o comisiones que se

constituyan.• Socialización de las tareas y metas.

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ORGANIZACIÓN DE DISA Y RED• En la DISA y RED: Se forma el Comité de Sectorización.

• Cuyas funciones son:– Supervisar, monitorear y evaluar el avance.– Brindar asesoría Técnica a los Equipos de Trabajo

locales.– Regular complementariamente algún aspecto

normativo.– Interpretar los aspectos normativos de la guía.– Reunirse mensualmente e informar el avance.– Proponer los sectores.– Otros que se le asigne.

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ORGANIZACIÓN DE MICRORREDES Y EESS

En las Microrredes y Establecimientos de Salud: Se formarán los Equipos de Sectorización.

• Dos representantes de la Microrred.• Un representante de cada establecimiento.• Tres representantes de la comunidad.

Cuyas funciones son:• Ejecutar y cumplir con las tareas y actividades contenidas en la

Guía de sectorización.• Organizar, planificar, programar, ejecutar, supervisar y evaluar el

proceso.• Identificar y delimitar la jurisdicción por sectores.• Reunirse semanalmente e Informar mensualmente.• Elaborar el informe técnico final.• Otros que se le asigne.

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COMPONENTE PROGRAMACIÓN

• El objetivo es ordenar cronológicamente las actividades; asignar las responsabilidades especificas y recursos para la adecuada implementación del proceso de sectorización.

• Población Objetivo: – Los mismos de los componentes anteriores.

• Estrategias:– Programación participativa, es decir con todos los involucrados en el

proceso.– Priorización de recursos disponibles.– Multisectorialidad en el proceso de asignación de recursos.

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ETAPA EJECUCIÓN

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COMPONENTE CENSO COMUNAL• El objetivo es conocer las características socio demográficas

de la población a intervenir y detectar el riesgo social y sanitario, así como las necesidades de salud que presentan las familias.

• Población Objetivo: – Población en general.

• Estrategias:– Involucrar a las diferentes autoridades y

organizaciones comunales mediante la abogacía de sus beneficios.

– Capacitar y comprometer a las Instituciones educativas para la fase de campo.

– Informatizar el procesamiento de datos.

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INSTRUMENTO A UTILIZAR:La Ficha Familiar será el instrumento a través del

cual se levantará el censo casa por casa.

NÚMERO DE FAMILIAS A ENCUESTAR: Serán por grupo de practica de acuerdo a las

condiciones que se presenten.

EJECUCION DEL CENSO Antes del Censo: Coordinación con la comunidadDesarrollo del Censo: Hasta la semana 7 Presentación del Censo: La Semana 8

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Ejecución del Censo

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ANTES DEL CENSO• Fijar la fecha del Censo: Entre 1 a 10 días. • Comisión encargada de ejecutar el Censo: Jefe del equipo,

responsables de sectores, Censadores• Comisiones de trabajo: Logística, Capacitación, Difusión,

Procesamiento y análisis de información. • Programar las acciones: Número de encuestadores: Un censador

hace ……. encuestas en un día (…………).• Reclutamiento de encuestadores/as: Con aliados (instituciones,

centros de formación y capacitación, etc.).• Logística: Apoyo económico y el material necesario para la

ejecución del censo.• Capacitación: Actividad de entrenamiento sobre el llenado de la

ficha Familiar y formas de motivación a la población. • Difusión: Dar a conocer y motivar a la comunidad sobre las razones

del Censo Comunal.

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DURANTE EL CENSO• Los días del censo, se indicará a la población que colabore. • Los sectoristas realizarán lo siguiente:

–Convocaran a los encuestadores a sus sectores.–Buscar el reemplazo a los que no asistieron. –Verificar Nº de viviendas de c/u y entregar el material.–Supervisar a los encuestadores y verificar el llenado de las fichas

y para resolver los problemas.–Recoger las fichas familiares y revisar el correcto llenado de las

de las mismas. –Llevar las fichas aplicadas al equipo de trabajo organizador de la

actividad.–Coordinar el momento de la aplicación de las Fichas Familiares

en aquellas viviendas en que no se encontró a la familia.

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DESPUÉS DEL CENSO

• Los responsables del censo o los supervisores recogerán las fichas y verificarán que las que las hayan llenado adecuadamente.

• RESULTADOS ESPERADOS DEL CENSO– Se conocerá el número de familias fijas y habitantes en la zona. – Se identificarán las familias con calificación de riesgo

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COMPONENTE DELIMITACIÓN DE SECTORES

• El objetivo es subdividir la jurisdicción del establecimiento para identificar las zonas y familias de mayor riesgo, priorizándolas y así brindar una mejor y más eficiente atención a la población.

• Población Objetivo: – Todo el ámbito de la jurisdicción asignada.

• Estrategias:– Talleres de delimitación en cada establecimiento

de salud– Involucrar a actores sociales estratégicos en la

organización de las reuniones.– Diseño de croquis con la participación de personas

conocedoras de la zona.

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CRITERIOS PARA DELIMITAR SECTORES

• Criterio Geográfico– Un sector debe tener de 100 a 200 viviendas. – Tomar en cuenta los Asentamientos Humanos,

Urbanizaciones o Grupos Vecinales.– Recordar no separar ó cortar estos territorios.– En zonas rurales, caseríos o centros poblados.

• Criterio de Accesibilidad– Para llegar al EESS no sobrepase los 15 minutos

por el medio de transporte mas frecuente de la zona.

– Considerar que este tiempo puede estar influenciado por el medio de transporte a usar, la presencia de accidentes geográficos y vías de acceso adecuadas.

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COMO HACERLO

1. Delimitación geo poblacional: En un plano del “distrito”, resalte la jurisdicción. (mapas aerofotográficos o planos usados por la municipalidad o planos de los AAHH).

2. Elaboración del mapa de la jurisdicción: Señalar las características del ámbito del EESS.SI ES UNA ZONA URBANA:

Identificar Centros Poblados de más de 2,000 hab. Indicar la población;Tiempo de demora desde el EESS a cada localidad;Principales vías de comunicación;Formas de transporte, rutas y frecuencia de paso;Medios de comunicación (teléfono, radio, emisoras);Servicios básicos (luz, agua potable, desagüe).

SI ES ZONA RURAL: Identificar las comunidades, poblaciones dispersas. Identificar los recursos.

3. Señalar AAHH, Urb., Coop. Vivienda y Centros Pobl.4. Asignación de responsable de sector: SECTORISTA.

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ASÍ MISMO SE SEÑALARÁN LOS FOCOS DE RIESGO (PUNTOS O LUGARES DONDE EXISTE CIRCUNSTANCIAS QUE PONEN EN PELIGRO LA SALUD DE LA COMUNIDAD)

• Zonas de alta concentración pública (mercados, cines, centros de esparcimiento.

• Focos de contaminación ambiental• Zonas de alta vulnerabilidad para desastres• Zonas de violencia social, pandillaje, consumo y

comercialización de alcohol y drogas ilícitas.• Zonas de comercio sexual• Zonas de riesgo vehicular.

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SECTORISTA

• El SECTORISTA, es el personal de salud responsable de la administración y vigilancia de uno o mas sectores de su jurisdicción sanitaria o la que se le asigne.

• Si los trabajadores son insuficientes, se podrá asignar a los agentes comunitarios de salud (ACS) en lo que les alcance como función.

• Los sectoristas deberán ser personal no profesional, debido a que la función del sectorista es fundamentalmente de vigilancia y control.

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FUNCIONES DEL SECTORISTA• Realiza la vigilancia de las familias de su sector mediante los

indicadores de salud que determine la autoridad de salud local.

• Actualiza la condición de riesgo de las familias.• Actualizar el mapa de su sector.• Tener un registro y directorio de las familias. • Ser miembro permanente del equipo de inteligencia sanitaria

o su equivalente.• Coordinar con los agentes comunitarios para la vigilancia de

familias en alto riesgo.• Informar a la jefatura del establecimiento sobre los avances y

dificultades que se van presentando en el desarrollo de sus actividades.

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CODIFICACIÓN DEL SECTOR• La codificación del sector es una estrategia que permitirá identificar

a las familias que habitan en los sectores de la jurisdicción de un establecimiento.

• La codificación a utilizar corresponde: • A : La letra mayúscula inicial, representa al sector

• 001 : El número representa al número de vivienda de ese sector.• debe aplicarse correlativamente: 001, 002, 003….

• a : La letra minúscula representa a la familia identificada en• dicha vivienda. De acuerdo a nuestra realidad puede resultar posible que en una vivienda se ubique a más de una familia. Se usará el orden alfabético correspondiente: a, b, c, d…..

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CCÓÓDDIIGGOOSS EENN VVIIVVIIEENNDDAASS

A001a A001a A001b

AA:: nnoommbbrree ddeell sseeccttoorr 000011:: nnúúmmeerroo ddee vviivviieennddaa aa:: nnúúmmeerroo ddee ffaammiilliiaa

A001b

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COMPONENTE DE CLASIFICACIÓN DE FAMILIAS

El objetivo es identificar las familias de mayor riesgo sanitario dentro de cada sector con el propósito de priorizarlas en la intervención sanitaria del establecimiento de salud.

• Población Objetivo: –Toda la población.

• Estrategias:–Reuniones y/o talleres de identificación de

familias en alto riesgo.–Actualización permanente de la condición de

riesgo de las familias del sector.

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EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA

• La primera parte de la Ficha Familiar, corresponde a la aplicación de la Ficha de Evaluación Socioeconómica Familiar - FESE (SIS), que aporta con la calificación socioeconómica de la familia:

• Calificación FESE:• A = No Pobre• B = Pobre No Extremo• C = Pobre Extremo

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CALIFICACIÓN DE RIESGO

• La segunda parte de la Ficha Familiar complementa la Calificación de Riesgo, a través de la medición de los siguientes aspectos:– Presencia de determinantes de la salud – Presencia de factores de riesgo – Presencia de daños

• Los puntajes que arroja la Ficha Familiar determinará la condición de la familia encuestada:

• Calificación de Familias:– Bajo Riesgo: de 0 a 10– Mediano Riesgo: de 11 a 20– Alto Riesgo: de 21 a 44

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ETAPA CONTROL

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COMPONENTE DE SUPERVISIÓN

• El objetivo es identificar problemas en el proceso de implementación de la sectorización.

• Población Objetivo: – Equipos de Sectorización de las Microrredes.– Equipos de trabajo de los establecimientos de salud.

• Estrategias:– Programar visitas de supervisión.– Capacitar supervisores del proceso a nivel de DISA,

redes y microrredes.– Socializar y difundir los problemas identificados junto

a las medidas correctivas a ser aplicadas.

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COMPONENTE DE MONITOREO

• El objetivo es garantizar el logro de los objetivos al final del proceso.

• Población Objetivo: – Se monitorea el proceso integralmente.

• Estrategias:– Desarrollar reuniones de monitoreo con la

participación de todos los niveles.– Estandarizar el proceso de monitoreo a través de

la utilización de indicadores.

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COMPONENTE DE EVALUACIÓN

• El objetivo es verificar el grado de cumplimiento de los objetivos planteados al inicio del proceso.

• Población Objetivo: – Se evalúa el proceso integralmente

• Estrategias:– Desarrollar reuniones de evaluación integral del

proceso.– Estandarizar el proceso de monitoreo a través de

la utilización de los indicadores contenidos en la presente guía.

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GRACIAS POR SU ATENCION

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NO OLVIDAR LOS MAPAS