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DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la

Comunidad de Madrid, en su sesión de 24 de enero de 2019, aprobado

por unanimidad, sobre la consulta formulada por el consejero de

Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de

diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido

por D. …… por las complicaciones sufridas en su ojo izquierdo tras una

craneotomía de fosa posterior practicada en el Hospital Universitario 12

de Octubre.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Por escrito presentado el día 1 de diciembre de 2016 en

el registro del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), la persona citada

en el encabezamiento, asistida de abogado, formuló reclamación de

responsabilidad patrimonial.

Manifiesta que el día 26 de junio de 2015, cuando contaba con 58

años de edad, acudió al Hospital Universitario 12 de Octubre por

molestias en las cervicales y en el oído derecho y se le diagnosticó

“malformación vascular en fosa posterior sugestiva de fístula dural". El 20

de agosto se le hizo una angiografía cerebral que objetivó “fístula dural

del tentorio” que debía ser intervenida quirúrgicamente.

Dictamen nº: 25/19

Consulta: Consejero de Sanidad

Asunto: Responsabilidad Patrimonial

Aprobación: 24.01.19

2/23

Señala que el 2 de diciembre de 2015 fue sometido a una

craneotomía de fosa posterior en decúbito prono y que al finalizar la

intervención presentó molestias en el ojo izquierdo, se le realizó un TAC

de urgencia que descartó la existencia de signos de isquemia o de

alteraciones que pudieran comprometer las estructuras vásculo nerviosas

y recibió el alta hospitalaria el 14 de diciembre de 2015. Sin embargo,

pese a las molestias que padecía en el ojo izquierdo y, aunque en el

informe de alta se hizo referencia por primera vez a la necesidad de una

consulta en Oftalmología, no fue revisado por dicho servicio en ningún

momento pues la primera revisión oftalmológica se realizó el 17 de

diciembre en Urgencias, quince días después de que se produjeran las

lesiones. Le diagnosticaron “Epiescleritis del 0I”. El dolor no cesó, regresó

a Urgencias, Oftalmología le diagnosticó "edema corneal secundario OI” y

mantuvo el tratamiento pautado.

Asevera que acudió a su médico de Atención Primaria, que le remitió

al oftalmólogo, que había pasado más de un mes y todavía no se le había

ofrecido ningún remedio válido para aliviar y acabar con la molesta

sintomatología que presentaba y, por ello, comenzó un deambular entre

oftalmólogos públicos y privados.

El 1 de febrero de 2016, afirma, acudió a una oftalmóloga que le

diagnosticó una lesión corneal en el ojo izquierdo con edema. Ese mismo

día, otro oftalmólogo le diagnosticó edema y la existencia de pliegues y le

indicó la necesidad de trasplante de córnea para conseguir acabar con la

lesión que le había generado la craneotomía.

El 9 de febrero en una clínica oftalmológica se le diagnosticó una

nueva lesión, un herpes en el ojo izquierdo.

Refiere que, el 10 de febrero acudió al Servicio de Oftalmología de la

Fundación Jiménez Díaz, centro en el que sigue su tratamiento. Se le

añadió un fármaco para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto y

la hipertensión ocular.

3/23

El 12 de febrero, visto en consulta en el Hospital Universitario

Fundación Alcorcón el juicio clínico no distó de los anteriores, en esencia:

“edema corneal secundario a exposición OI”.

Una semana después, regresó al Hospital Universitario 12 de

Octubre y el Servicio de Oftalmología le diagnóstico “edema corneal

secundario OI”.

Asevera que han ido apareciendo nuevas secuelas a raíz de la lesión.

Así, el 26 de febrero presentó un edema sin filiar y se detectó una

catarata N5 en evolución que fue intervenida quirúrgicamente meses

después. Además, a esas lesiones se sumaron problemas de visión en el

ojo derecho por la existencia de una cicatriz en la mácula, se ha

reactivado la endotelitis herpética del izquierdo y tiene otros problemas.

Reprocha falta de diligencia al realizar la craneotomía de fosa

posterior pues considera que ha existido mala praxis en la colocación del

paciente al ser necesario usar un soporte reposacabezas almohadillado

en forma de herradura que soporta la periferia de la cara. Si la cabeza

hubiera estado en buena posición o se hubieran adoptado medidas de

protección no se habría dañado el ojo izquierdo.

Asevera que no recibió información sobre la posibilidad de sufrir un

edema en el ojo izquierdo y que el consentimiento informado entregado

era absolutamente “genérico, parco, lacónico, inconcreto e incompleto”.

Recrimina que se infravaloró la sintomatología de la lesión ocular,

no fue visto hasta el 17 de diciembre, demasiado tiempo hasta que se le

puso tratamiento. Además del edema, sufrió una infección por el virus

del herpes, cataratas N5, pupila desplazada por atrofia iridiana y otras

molestias.

4/23

Asegura, por último, que la lesión en el ojo izquierdo no se justifica

con la actuación médica y constituye un resultado desproporcionado,

resultado dañoso que no ha sido justificado por los facultativos

implicados a los que corresponde la carga de la prueba por el principio de

facilidad probatoria.

Señala que existe una adecuada relación causa (falta de diligencia al

realizar la craneotomía) – efecto (producción de edema ocular...) y que el

incorrecto manejo del paciente ha ocasionado un fatal desenlace.

Reclama 84.396,04 € “aplicando a título orientativo y de forma muy

ponderada” la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema

para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en

accidentes de circulación, por la que se da publicidad a las cuantías de

las indemnizaciones básicas por lesiones permanentes en accidente de

tráfico, sin perjuicio de que dicha cifra pueda verse aumentada, más

intereses, con el siguiente desglose:

- A. Daños indemnizables por secuelas: 63.648,04 € (1.- Perjuicio

personal básico: 43.648,04 € -pérdida de agudeza visual 25 puntos y

colocación de lente intraocular 41.422,98 €; perjuicio estético ligero:

pupila desplazada por atrofia iridiana 3 puntos: 2.225,06 €-. 2.- Perjuicio

personal particular: perjuicio moral por pérdida de calidad de vida,

moderado 20.000 €).

- B. Lesiones temporales 20.748 € (perjuicio personal particular:

moderado: baja laboral 1/12/2015 al 30/11/2016: 365 días x 52 euros

=18.980 euros; intervención quirúrgica: 1.600 euros. Perjuicio

patrimonial: factura 23/06/2016 de una óptica: 168 euros).

Designa el domicilio de un letrado a efectos de notificaciones y

aporta diversa documentación médica.

5/23

SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes

hechos, de interés para la emisión del presente Dictamen.

El 26 de junio de 2015 el reclamante acudió a la consulta de

Neurocirugía del Hospital Universitario 12 de Octubre. Con antecedentes

de depresión, RTU por hiperplasia prostática y hábito tabáquico activo,

en el seno de un estudio por parte de Traumatología por molestias

cervicales y acúfeno continuo en oído derecho, se le descubrió una

posible malformación dural del seno recto sin síntomas asociados

aparentemente. De la prueba de imagen resultó “malformación vascular

en fosa posterior sugestiva de fístula dural” por lo que se consideró

imprescindible la realización de una arteriografía cerebral, que se le hizo

el 20 de agosto, en la que se objetivó una “fistula dural del tentorio” que

tenía que ser intervenida.

El 2 de diciembre de 2015 se le intervino quirúrgicamente sin

incidencias previa firma del consentimiento informado de anestesia

general del Servicio de Anestesiología el 10 de septiembre de 2015 y el del

Servicio de Neurocirugía, el 1 de diciembre de 2015.

En el informe de hoja circulante de la intervención figura que la

intervención y la anestesia tuvieron una duración superior a cinco horas.

Figura: “Protección ocular: SI”

Consta igualmente la existencia de protección ocular en la

comprobación del equipamiento anestésico según protocolo.

El 3 de diciembre de 2015 a las 11:46 horas se anotó en la historia

clínica el siguiente comentario de evolución de Oftalmología: “El paciente

refiere dolor, SCE, fotofobia y lagrimeo 0I desde la intervención ayer.

Exploración a pie de cama: OD polo anterior sin alteraciones, cornea fluo

negativa; 0I edema palpebral superior, leve hiperemia, conjuntival, no

secreción, desepitelizacion en banda en tercio inferior, fluo positiva, sin

6/23

infiltración. Resto sin alteraciones. JC: Desepitelizacion corneal. TTO:

Tobrex colirio 1 gota cada 8 horas 7 días. Parche compresivo 24 horas.

Analgesia si dolor”.

En el informe de “Anestesia: Reanimación (estancia menor de 24

horas” consta: “Exploración. Comentarios: Paciente de 58 años con

antecedentes de fumador, depresión sin tto e HBP intervenido de fistula

dural AV mediante craniectomía de fosa posterior. Anestesia general tipo

TIVA sin incidencias. En el PO inmediato presenta anisocoria con midriasis

de ojo izquierdo por lo que se realiza TAC de urgencia sin evidenciarse

signos de isquemia ni alteraciones agudas que comprometiesen

estructuras nerviosas. Actualmente pupilas isocóricas reactivas, con

exploración neurológica normal. HD estable con diuresis conservada.

Úlcera corneal izquierda revisada por oftalmología. Pasa a cama de

hospitalización”.

En los comentarios de evolución de enfermería del día 5 de

diciembre de 2015, a las 07:25 horas se anotó que se le había curado el

ojo.

El 5 de diciembre a las 11:55, Oftalmología escribió: “Paciente ya

valorado por queratitis por exposición tras cirugía de fosa posterior”. Tras

la exploración, el juicio clínico fue de “queratitis por exposición en AO” y

se le puso tratamiento.

A las 15:11 horas, el comentario de evolución de enfermería refleja:

“…visto en oftalmología. modifican tto…”.

El 6 de diciembre de 2015, a las 6:20 horas, enfermería apuntó:

“administro gotas oculares según pauta”.

Y, a las 08:43 horas, Oftalmología anotó: “Antecedentes de

desepitelización corneal OI hace 3 días. OI: tinción con fluoresceína, no

defecto epitelial corneal, sí queratitis punteada superficial inferior, no

7/23

signos de infección. hiperemia mixta inferior, medios transparentes. JC:

mejoría de erosión corneal OI. PLAN: Disminuir el tobradex a 3 veces al día

durante 5 días y después 2 veces al día 3 días y suspender. LIPOLAC gel

4 veces al día (se recomienda al paciente comprar Pomada oftalómica VitA

pos y sustituir por el lipolac gel)”.

Se le aplicó el tratamiento pautado y el día 7 se anotó a las 07:11:

“Se aplica él el colirio”.

El 9 de diciembre a las 11:50 Neurocirugía anotó: “Buena evolución

clínica,... Mejoría igualmente de la erosión corneal. Plan: probable alta

próxima”.

Ese día enfermería le dio pomada lubricante para el ojo, el día 10

anotaron que continuaba con enrojecimiento de ojo izquierdo y, por la

tarde, que refería mayor molestias en OI y que le administraron el

tratamiento oftálmico, se le hizo un TAC. El día 11 por la mañana se le

aplicó el tratamiento ocular y se le dio permiso de fin de semana.

El día 14 de diciembre de 2015 se le dio el alta.

El 17 de diciembre de 2015 por la mañana acudió a Urgencias. Visto

por Oftalmología, refirió “dolor OI junto con lagrimeo, fotofobia y sensación

de arenilla en el ojo tras intervención de neurocirugía (en informa de alta

aparece referencia a erosión corneal por exposición durante la intervención)

en tratamiento con VitA pos”. En la exploración física: “BMC: conjuntiva

con hiperemia localizada en zona nasal, cornea transparente con queratitis

superficial en zona inferior, no tyndall, fáquico”. Juicio clínico:

“Epiescleritis del OI”. Se le pautó tratamiento médico.

Acudió al Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario

Fundación Jiménez Díaz el 10 de febrero de 2016, el 26 de febrero con el

juicio diagnóstico de edema corneal sin filiar, catarata en envolución

8/23

OI>OD; el 7 de marzo, uveitis y el 21 de marzo con endotelitis que parece

herpética en cuadrante nasal inferior; 7 de abril, endotelitis herpética

sectorial OI de larga evolución, OI catarata, el oftalmólogo no ve la

cicatriz que le ha dicho que tenía en mácula de OD. Si todo sigue

mejorando/estable, se plantea Qx faco OI en junio con riesgo de

descompensación corneal; 18 de abril (serología + para VHS, VHZ y

CMV), 27 de junio (se retrasa la intervención); 17 de agosto (no ven

cicatriz en mácula OD que refería, alteración del EPR en OD sin

alteración en OCT ni AF).

El 23 de agosto de 2016 fue intervenido de catarata en el ojo

izquierdo en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz y recibió el

alta ese mismo día.

Posteriormente, ha acudido a revisión en diversas ocasiones para el

tratamiento de la endotelitis herpética recidivante sectorial en el OI.

Por lo que se refiere a la evolución de la craniectomía, consta el

ingreso el 13 de marzo de 2016 para la realización de una angiografía

cerebral al día siguiente que mostró el cierre completo de la fístula y la

resolución de los aneurismas de flujo presentes en la arteria pica

derecha.

TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción del

procedimiento de responsabilidad patrimonial, se informó al reclamante

sobre la normativa aplicable y el desarrollo del procedimiento, se notificó

a la compañía aseguradora la existencia de la reclamación y se solicitó la

historia clínica al Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

haciéndole saber que la asistencia sanitaria prestada en el mismo no era

objeto de reproche. Fue remitida el 17 de enero de 2017.

Asimismo, figuran incorporadas al expediente la historia clínica del

Centro de Salud “Los Ángeles” y la del Hospital Universitario 12 de

Octubre.

9/23

Se ha unido el informe de 13 de enero de 2017 firmado por el jefe de

Servicio de Neurocirugía y por el médico adjunto que, tras narrar la

asistencia prestada, también por el Servicio de Oftalmología que revisó de

forma exhaustiva al paciente, respecto a lo manifestado en la reclamación

argumentan que no se produjo una falta de diligencia pues se utilizó un

cefalostato tipo Mayfield; que el paciente recibió información por parte de

los servicios de Anestesia y de Neurocirugía conforme a lo que se realiza

de forma habitual en el Hospital, firmando ambos consentimientos,

documentos elaborados conforme a las normas del hospital y las

sociedades científicas de ambas especialidades. La complicación que

presenta el paciente es rara y tiene que ver con los efectos que producen

la anestesia general y la utilización de sedorrelajación más que con el

procedimiento quirúrgico realizado en sí mismo.

La jefe de Sección Oftalmología del Hospital 12 de Octubre remitió

informe de 18 de enero de 2017 en el que describió la asistencia prestada

al reclamante los días 3, 5, 6 y 17 de diciembre de 2015 y los días 11 de

enero y 19 de febrero de 2016.

El 2 de junio de 2017 la inspectora médica solicitó informe del

Servicio de Anestesiología y Reanimación que contemplara datos sobre la

intervención, su valoración sobre el caso y que detallase la protección

ocular efectuada en este supuesto así como que se aportara copia del

protocolo que pudiera existir en ese hospital.

El 12 de junio de 2017 emitieron informe el jefe de Servicio de

Anestesia y Reanimación y un médico adjunto que indican, en síntesis,

que la intervención se realizó en decúbito prono neutro y mediante el uso

de cefalostato tipo Mayfield. Para la anestesia general se administró la

medicación que citan. La IOT (intubación orotraqueal) se produjo sin

incidencias. Este procedimiento se realizó con la asistencia de

enfermería. Realizada la intubación, se procede a la protección ocular con

administración de crema protectora (Lipolac gel oftálmico o Xilin night

10/23

ungüento oftálmico y a continuación cierre forzado de párpados con

esparadrapo y apósito estéril. Tras realizar la monitorización se procede a

colocar al paciente en situación de decúbito prono. Reseñan que la

cirugía duró cinco horas y que no hubo incidente alguno, que se

posicionó al paciente en decúbito supino para la educción y extubación

en quirófano, retirándose en ese momento la protección ocular (según

consta en gráfica de anestesia adjunta). Describe después cómo se avisó

a Oftalmología ante la queja del paciente.

Respecto a los reproches esgrimidos en la reclamación indican que

no hubo falta de diligencia pues se realizó la protección ocular indicada

en el manual de funcionamiento del personal de enfermería y en la

Unidad de Reanimación se realizó el despistaje de estas lesiones como se

recomienda en la bibliografía consultada; explican las causas por las que

se puede producir la lesión ocular; reiteran lo señalado por el Servicio de

Neurocirugía respecto al consentimiento informado y a la intervención

desde el postoperatorio inmediato del Servicio de Oftalmología.

El 23 de junio de 2017 emite informe la Inspección Sanitaria que

realiza una serie de consideraciones y analiza exhaustivamente cada uno

de los aspectos objeto de reclamación para concluir que el conjunto de la

asistencia se valora idónea y no considera que la complicación surgida

haya conllevado vulneración de la buena práctica.

El 9 de agosto de 2017 el reclamante registró un escrito en el que

exponía que se le había notificado Resolución de 17 de julio de 2017 del

INSS en la que se le concedía el grado de incapacidad permanente total

para la profesión habitual por presentar: “Endotelitis hepática (sic)

recidivante sectorial OI. En 1-2017 úlcera corneal. Continua tratamiento” y

actualizó la cuantía de la indemnización solicitada que fijó en 144.213,04

euros.

Tras la incorporación al procedimiento de los anteriores informes y

de la historia clínica, se concedió el trámite de audiencia al reclamante

11/23

que presentó un escrito en el que discrepó de la conclusión del informe

del inspector médico pues consideró que el hecho de que el

consentimiento informado no mencionara los riesgos relativos a las

lesiones oculares no es controvertido y tendría que haber constado en el

mismo. Sobre la posición “decúbito prono” afirma que según la literatura

médica en esta colocación puede ocurrir compresión de los globos

oculares y ocasionar ceguera por trombosis de la arteria retiniana,

además de otras complicaciones, por ello deben tomarse medidas para

evitarlas, pues a pesar de reseñarse en el historial que la protección

ocular fue realizada, no se explica cuáles fueron las medidas que se

tomaron. Lo único que figura en el expediente es un correo electrónico al

FEA del Servicio de Farmacia para que indique las dispensaciones de los

protectores oculares realizados al quirófano de la 2ª planta durante los

meses de noviembre y diciembre (folio 331) lo que, a su juicio, no

demuestra que tales ungüentos se usaran en el caso que nos ocupa. Por

tanto, considera acreditado que, si se realizó, en el supuesto caso de que

así fuera, algún tipo de protección, no fue la correcta para este tipo de

cirugías y ha de aplicarse el principio de facilidad probatoria.

El 12 de noviembre de 2018 el viceconsejero de Sanidad formuló

propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación.

CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad, con entrada en la

Comisión Jurídica Asesora el día 27 de noviembre de 2018, se formuló

preceptiva consulta a este órgano que fue registrada con el nº 534/18.

Ha correspondido su ponencia, por reparto de asuntos, a la letrado

vocal Dª María del Pilar Rubio Pérez de Acevedo que formuló y firmó la

oportuna propuesta de dictamen deliberada y aprobada por el Pleno de

esta Comisión en su sesión de 24 de enero de 2019.

12/23

El escrito de solicitud de dictamen preceptivo estaba acompañado de

documentación en soporte CD, adecuadamente numerada y foliada, que

se consideró suficiente.

A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes

CONSIDERACIONES DE DERECHO

PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen

preceptivo de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28 de

diciembre, al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial

de cuantía superior a quince mil euros, a solicitud del consejero de

Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con el artículo 18.3

a) del Reglamento de Organización y Funcionamiento de la Comisión

Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por el Decreto

5/2016, de 19 de enero (ROFCJA).

SEGUNDA.- La tramitación del presente procedimiento de

responsabilidad patrimonial, dada la fecha de su presentación, se rige

por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo

Común (en lo sucesivo, LPAC) y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de

Régimen Jurídico del Sector Público (en adelante, LRJSP).

El reclamante está legitimado activamente al amparo del artículo

32.1 de la LRJSP y el artículo 4 de la LPAC por haber sufrido un daño

que atribuye al mal funcionamiento del servicio público sanitario.

La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid en

cuanto titular del servicio a cuyo funcionamiento se vincula el daño, pues

la asistencia sanitaria fue prestada en el Hospital Universitario 12 de

Octubre, centro sanitario público de su red asistencial.

13/23

El plazo para el ejercicio del derecho a reclamar, es de un año,

contado desde que se produjo el hecho o el acto que motive la

indemnización o de manifestarse su efecto lesivo (artículo 67.1 de la

LPAC). En el presente caso, el reclamante fue intervenido

quirúrgicamente el 2 de diciembre de 2015 por lo que la reclamación

presentada el 1 de diciembre de 2016 ha sido formulada en plazo con

independencia de la fecha de estabilización de las secuelas.

En cuanto al procedimiento, se han recabado los informes de los

servicios a los que se imputa la producción del daño en virtud de lo

dispuesto en el artículo 81 de la LPAC. El instructor ha solicitado un

informe a la Inspección Sanitaria y se ha incorporado la historia clínica.

Tras la incorporación de los anteriores informes, se dio audiencia al

reclamante que presentó alegaciones. Finalmente se ha dictado

propuesta de resolución desestimatoria.

En suma, pues, de todo lo anterior, cabe concluir que la instrucción

del expediente ha sido completa, sin que se haya omitido trámite alguno

que tenga carácter esencial o que resulte imprescindible para resolver.

TERCERA.- La responsabilidad patrimonial del Estado se recoge en

el artículo 106.2 de la Constitución Española, que garantiza el derecho

de los particulares a ser indemnizados de toda lesión que sufran en

cualquiera de sus bienes y derechos, como consecuencia del

funcionamiento de los servicios públicos, en los términos establecidos por

la ley, previsión desarrollada en los artículos 32 y siguientes de la LRJSP

y en lo que se refiere al procedimiento, por la LPAC.

La viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la

Administración, según doctrina jurisprudencial reiterada, por todas, las

Sentencias del Tribunal Supremo de 21 de marzo de 2018 (r.c.

5006/2016), de 11 de julio de 2016 (r.c. 1111/2015) y 25 de mayo de

14/23

2016 (r.c. 2396/2014), requiere conforme a lo establecido en el art. 139

LRJ-PAC:

a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable

económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de

personas.

b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea

consecuencia del funcionamiento normal o de los servicios públicos en

una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin

intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el

nexo causal.

c) Que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento

del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por fuerza mayor.

d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Ha destacado esa misma Sala (por todas, en Sentencia de 16 de

marzo de 2016, r.c. 3033/2014), que es el concepto de lesión el que ha

permitido configurar la institución de la responsabilidad patrimonial con

las notas características de directa y objetiva, dando plena armonía a una

institución como garantía de los derechos de los ciudadanos a no verse

perjudicados de manera particular en la prestación de los servicios

públicos que benefician a la colectividad, y que ese concepto de lesión se

ha delimitado con la idea de constituir un daño antijurídico.

En concreto, cuando se trata de daños derivados de la asistencia

sanitaria, la responsabilidad patrimonial presenta singularidades

derivadas de la especial naturaleza de ese servicio público en cuanto que

el criterio de la actuación conforme a la denominada lex artis se

constituye en parámetro de la responsabilidad de los profesionales

sanitarios.

15/23

De acuerdo con la Sentencia del Tribunal Supremo de 15 de marzo

de 2018 (r.c. 1016/2016), en la responsabilidad patrimonial derivada de

la actuación médica o sanitaria, como reiteradamente ha señalado dicho

Tribunal (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012 (r.c.

4229/2011) y 4 de julio de 2013 (r.c. 2187/2010) «no resulta suficiente la

existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá

de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la

lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta,

independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del

enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración

garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente”, por lo que “si

no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la

lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que

sea el resultado producido” ya que “la ciencia médica es limitada y no

ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes

fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen

evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados”.

Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el

obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex

artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien

reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga

de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria,

sobre todo en los casos en los que faltan en el procedimiento datos o

documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y

que no aportó a las actuaciones. En estos casos, se viene señalando que,

en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes

documentales pueda tener una influencia clara y relevante en la

imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo

ocurrido, cabe entender conculcada la lex artis puesto que al no

proporcionar a los interesados esos esenciales extremos se les ha

impedido acreditar la existencia del nexo causal (Sentencias del Tribunal

16/23

Supremo de 19 de mayo y 27 de abril de 2015, rrcc 4397/2010 y

2114/2013).

CUARTA.- En el presente caso el reclamante reprocha mala praxis

en la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario 12 de

Octubre por considerar que se le ha provocado una lesión en el ojo

izquierdo por no adoptarse las medidas preventivas necesarias, que dicha

lesión no aparecía reflejada en los consentimientos informados que firmó

y que no fue visto por un oftalmólogo hasta que él acudió, quince días

después de la intervención, al Servicio de Urgencias.

Para centrar la cuestión relativa a la supuesta infracción de la lex

artis por parte de los profesionales que atendieron al reclamante,

debemos partir de lo que constituye regla general y es que la prueba de

los presupuestos que configuran la responsabilidad patrimonial de la

Administración corresponde a quien formula la reclamación. Así, según

reiterada jurisprudencia del Tribunal Supremo que se recoge en la

Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 9 de marzo de

2016 (r. 658/2015), “la prueba de la relación de causalidad entre la

actuación administrativa y el daño causado, así como la existencia y

contenido de éste, corresponde a quien reclama la indemnización, sin que

proceda declarar la responsabilidad de la Administración cuando esa

prueba no se produce”.

En este sentido, como recuerda el Tribunal Superior de Justicia de

Madrid en la Sentencia de 18 de marzo de 2016 (r. 154/2013) “las

alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios

probatorios idóneos, como son las pruebas periciales medicas pues se está

ante una cuestión eminentemente técnica y como este Tribunal carece de

conocimientos técnicos-médicos necesarios debe apoyarse en las pruebas

periciales que figuren en los autos. En estos casos los órganos judiciales

vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica

y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado”,

17/23

(en idéntico sentido, las Sentencias del mismo Tribunal de 15 y 16 de

octubre de 2018- r. 394/2016 y 42/2017).

Con respecto a la afirmación del reclamante sobre la existencia de

mala praxis en la colocación del paciente al considerar necesario usar un

soporte reposacabezas almohadillado en forma de herradura, el Servicio

de Neurocirugía afirma que la craniectomía se realizó mediante la

utilización de un cefalostato de tipo Mayfield, que deja totalmente

liberada la cabeza, sin que exista presión o contacto alguno de los ojos

con ninguna superficie realizándose los cuidados que se realizan

habitualmente para evitar la exposición ocular durante la anestesia

general.

El Servicio de Anestesia, además, señala que realizada la intubación,

se procede a la protección ocular con administración de crema protectora

(Lipolac gel oftálmico o Xilin night ungüento oftálmico) y a continuación

cierre forzado de párpados con esparadrapo y apósito estéril. No hubo

ningún incidente durante la cirugía y se posicionó al paciente en

decúbito supino para la educción y extubación en quirófano, retirándose

en ese momento la protección.

Explica que en los enfermos sometidos a anestesia general tanto la

medicación, que inhibe la producción lagrimal normal y determina la

abolición de la actividad muscular encargada del parpadeo, como el

soporte ventilatorio que produce un aumento de la presión intraocular,

son imprescindibles. El tiempo de permanencia bajo los efectos de estas

drogas y la postura en prono incrementa ineludiblemente el porcentaje de

complicaciones corneales.

Según ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) ya en 1992,

refiere que las lesiones oculares se producen en el 3% de las cirugías, de

ellas la más común es la queropatía superficial con una incidencia que

varía entre el 0,17% con protección ocular y 44% sin protección ocular, el

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tipo de lesión determina el tiempo de recuperación siendo la del epitelio

(la lesión diagnosticada el primer día postoperatorio en este caso es de

desepitelización corneal) la de mejor pronóstico.

La Inspección médica después de hacer un estudio exhaustivo

señala que la posición del cuerpo del paciente y la sujeción de su cabeza

son aspectos técnicos establecidas por la especialidad para su mejor

proceder y esto se considera cumplido, no vulnerado. El decúbito prono

es frecuente en estos casos y el tipo de cefalostato utilizado, es el

habitual e idóneo. Añade que necesariamente se practica esa

intervención bajo anestesia general y necesariamente conlleva un tiempo

largo de ejecución y que no se han apreciado irregularidades al respecto.

Sobre la protección ocular intraoperatoria indica que se constató en

la historia clínica que esas medidas fueron realizadas. No obstante la

aplicación de las mismas, apareció una lesión corneal por exposición en

el ojo izquierdo. Destaca que la protección aunque eficaz, no puede ser

absoluta por ello, al haber sido objetivada y tratada inmediatamente tal

complicación, no se considera que haya incurrido en mala práctica.

La inspectora concluye que: “…el conjunto de la asistencia se valora

idónea y el aspecto de la complicación surgida esta Inspección no

considera que haya conllevado vulneración de la buena práctica”.

El reclamante, asimismo, recrimina que se infravaloró la

sintomatología de la lesión ocular y que no fue visto y no se le puso

tratamiento hasta el 17 de diciembre por lo que se dejó transcurrir

demasiado tiempo.

Estas afirmaciones quedan desmentidas por los informes efectuados

por los servicios implicados, corroborados por la historia clínica, de forma

que al reclamante se le hizo un TAC y fue visto por el oftalmólogo en el

postoperatorio inmediato, en cuanto manifestó los síntomas, es decir, el

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día 3 de diciembre y, además, los días 5, 6 y 17 de diciembre.

Posteriormente acudió a revisión.

Además del edema, sufrió una infección por el virus del herpes,

cataratas N5, pupila desplazada por atrofia iridiana y otras molestias. No

ha acreditado que dichas patologías tengan su causa en la intervención

quirúrgica.

Se ha acreditado, pues, que no ha existido un daño

desproporcionado pues la patología ocular que sufrió puede aparecer, a

pesar de proteger los ojos, como ocurrió en este caso, en un porcentaje

tan bajo que, como analizaremos, no determina que haya de ser indicado

en el consentimiento informado.

En definitiva, hemos de concluir que el manejo del paciente fue

acorde a la lex artis pues así se deriva de la historia clínica y de los

informes de los servicios implicados corroborados por el de Inspección

Sanitaria.

Ante la falta de aportación de prueba por el reclamante, prevalece la

fuerza probatoria del informe de la Inspección Sanitaria habida cuenta de

su especialización y de la objetividad e imparcialidad presumible en el

ejercicio de sus atribuciones, doctrina aplicada por esta Comisión, en

línea con las sentencias del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de

18 de marzo de 2016 (r. 154/2013) y de 16 de marzo de 2017 (r.

155/2014, que señala que dicho informe, así como el resto de los que

obran en el expediente administrativo “no constituyen prueba pericial en

sentido propiamente dicho, sus consideraciones médicas y sus

conclusiones constituyen también un elemento de juicio para la apreciación

técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto

que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios

de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las

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partes que han de informar la actuación del Médico Inspector, y de la

coherencia y motivación de su informe”.

En este sentido, la Inspección Sanitaria considera, después de

estudiar y analizar el caso en profundidad, que “el conjunto de la

asistencia se valora idónea y el aspecto de la complicación surgida esta

Inspección no considera que haya conllevado vulneración de la buena

práctica” y asimismo, “no considera que se haya incurrido en vulneración

de las adecuadas prácticas médicas” por lo que debemos atenernos a esta

conclusión.

QUINTA.- Por último, hemos de detenernos en el reproche realizado

por el reclamante que afirma no recibió información sobre la posibilidad

de sufrir un edema en el ojo izquierdo y que el consentimiento informado

entregado era absolutamente “genérico, parco, lacónico, inconcreto e

incompleto”.

Respecto a la prestación de consentimiento, la Ley 41/2002, de 14

de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de

derechos y obligaciones en materia de información y documentación

clínica (en adelante, Ley 41/2002), define el consentimiento informado

como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente,

manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la

información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su

salud” (artículo 3).

El artículo 8.1 de la Ley 41/2002 dispone que: “Toda actuación en el

ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y

voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el

artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso”. Añade el

apartado 2 del mismo precepto: “El consentimiento será verbal por regla

general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes:

intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos

invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos

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o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la

salud del paciente”.

Recuerda el Tribunal Supremo en su Sentencia de 26 de mayo de

2015 que la vulneración del derecho a un consentimiento informado

“constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc,

que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con

conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre

las diversas opciones vitales que se le presentan”.

Sobre este reproche ambos servicios coinciden en que los

documentos de consentimiento informado que firmó el reclamante antes

de la intervención son los aprobados tanto por el hospital como por las

sociedades científicas de ambas especialidades. El Servicio de Anestesia

afirma que “[l]a complicación acaecida es rara en la casuística de nuestro

ámbito para este tipo de cirugías y como ha quedado demostrado en el

punto anterior, se debe a los efectos secundarios que producen los

fármacos necesariamente utilizados para la realización de una anestesia

general, que se prolonga durante 5 h y en la postura en decúbito prono”.

Sobre esta cuestión el informe de la Inspección señala:

“Acerca de la obligatoriedad de exponer en el Documento de

Consentimiento Informado toda lesión posible de surgir, esta

Inspección considera que al respecto hay acotaciones lógicas, por

razones diversas (en algunos casos por ser complicaciones de

extraordinaria rareza y en otros por ser posibles consecuencias muy

prevalentes, cuya prevención resulta elemental y con unas

características que se van a exponer):

El riesgo de las lesiones corneales perioperatorias es un riesgo de

causa multifactorial, muy frecuente sin protección, de una prevalencia

horizontal, que se puede presentar en toda operación (de una mínima

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duración y bajo anestesia general) y postura y para el cual se

sistematiza, se estandariza la protección frente a ese riesgo; por ello

deja de hacerse un riesgo típico. No es propio de un procedimiento

quirúrgico determinado ni del acto anestésico en sí (aunque esté

relacionado con el).

La protección ocular se hace, pues, una actuación sanitaria

estandarizada y elemental; lo expuesto se considera que es la

motivación de que tales lesiones no estén reseñadas en los

Documentos de Consentimiento Informado, a semejanza de otros

riesgos generales para los cuales se sistematizan las actuaciones

idóneas de seguridad en quirófano, sin que ello suponga vulneración

del derecho a la información que SÍ se considera cumplido en el caso,

ya que los dos Documentos aludidos se consideran correctos,

completos y debidamente cumplimentados al respecto de la lesión a

intervenir, con detalle de complicaciones específicas de posible

aparición y al respecto de lo que supone, suficientemente, una

Anestesia General”.

En consecuencia, la Inspección determina que la información

facilitada fue correcta y completa.

En este sentido, la jurisprudencia afirma que no puede exigirse que

en los documentos de consentimiento informado se contenga toda la

casuística de posibles complicaciones. Así, el Tribunal Supremo en

sentencias de 21 de diciembre (rc 4229/2011) y 5 de diciembre de 2012

(r c-a 3370/2011) considera que “la información previa a la actividad

médica no puede ser excesiva, ilimitada, ya que de lo contrario puede

contrarrestar la finalidad de la misma. Pretender que en la información

previa se constaten todos y cada uno de los riesgos y posibilidades

existentes supone -por exceso- contravenir los principios de la norma, ya

que el mismo no se adapta a la claridad, concreción y exigencia de

adaptación a los conocimientos de aquellos que lo reciben”.

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En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora

formula la siguiente

CONCLUSIÓN

Procede desestimar la reclamación formulada por no haberse

acreditado la vulneración de la lex artis.

A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según

su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de

quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo

establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.

Madrid, a 24 de enero de 2019

La Vicepresidenta de la Comisión Jurídica Asesora

CJACM. Dictamen nº 25/19

Excmo. Sr. Consejero de Sanidad

C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid