estudi de la sensibilitat corneal i els seus factors
TRANSCRIPT
MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ
TREBALL FINAL DE MÀSTER
ESTUDI DE LA SENSIBILITAT CORNEAL I ELS SEUS
FACTORS CONDICIONANTS EN PACIENTS AMB PTERIGI
ENRIC MAS AIXALÀ
DIRECTORA: GEMMA JULIO MORÁN DEPARTAMENT D'ÒPTICA I OPTOMETRIA
03 DE JULIOL DE 2013
Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa
© Universitat Politècnica de Catalunya, any 2013. Tots els drets reservats
MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ
La Sra. GEMMA JULIO MORÁN, com a directora del treball,
CERTIFICA Que el Sr. ENRIC MAS AIXALÀ ha realitzat sota la seva supervisió el treball ESTUDI DE LA SENSIBILITAT CORNEAL I ELS SEUS FACTORS CONDICIONANTS EN PACIENTS AMB PTERIGI que es recull en aquesta memòria per optar al títol de màster en optometria i ciències de la visió. I per a què consti, signo/em aquest certificat.
Sra. Gemma Julio Morán
Directora del treball
Terrassa, 17 de juny de 2013
Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, any 2013. Tots els drets reservats
MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ
ESTUDI DE LA SENSIBILITAT CORNEAL I ELS SEUS
FACTORS CONDICIONANTS EN PACIENTS AMB PTERIGI
RESUM
El pterigi és una lesió fibrovascular de caràcter benigne de la conjuntiva bulbar que avança cap al limbe esclerocorneal i envaeix la superfície de la còrnia. L'objectiu d'aquest treball final de màster va ser analitzar si l'existència del pterigi causa una disminució de la sensibilitat corneal a la zona afectada per la lesió i si aquest fet condiciona la percepció de desconfort ocular dels pacients. Es van incloure en l'estudi 39 ulls de 39 pacients amb pterigi de l'Hospital de Terrassa-CST. Les proves clíniques realitzades en aquest estudi han consistit en un qüestionari d'història clínica, un qüestionari de simptomatologia (Salisbury Eye Evaluation Questionnaire), l'estesiometria corneal, la medició de l'osmolaritat lacrimal, la determinació del temps de ruptura lacrimal (BUT), del volum de llàgrima amb el test de Schirmer, l'avaluació de les característiques clíniques del pterigi i de l'estat de la superfície anterior ocular mitjançant observació directa amb biomicroscopia i la presa d'imatges fotogràfiques per a la posterior medició de les dimensions del pterigi (l'àrea total del pterigi, la longitud d'invasió corneal, l'àrea d'invasió corneal i la longitud d'invasió límbica). Els pacients mostraven una pèrdua de sensibilitat corneal global, una pèrdua de sensibilitat corneal a la zona lesionada pel pterigi significativament major que a la part no lesionada, i símptomes de desconfort ocular. Aquesta pèrdua de sensibilitat sembla estar lligada a les lesions que la patologia produeix en els teixits corneals, sobretot a nivel subbasal.
Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, any 2013. Tots els drets reservat
ÍNDEX
ÍNDEX DE CONTINGUTS 1. Introducció............................................................................................................. 1
2. Objectius................................................................................................................
2.1. Hipòtesis a verificar..........................................................................................
2.2. Variables estudiades........................................................................................
11
12
12
3. Material i Mètode..................................................................................................
3.1. Estudi logístic....................................................................................................
3.2. Proves clíniques................................................................................................
3.3. Anàlisi estadística.............................................................................................
15
15
19
24
4. Resultats................................................................................................................. 27
5. Discussió.................................................................................................................
5.1. Primer objectiu.................................................................................................
5.2. Segon objectiu..................................................................................................
5.3. Tercer objectiu.................................................................................................
5.4. Quart objectiu..................................................................................................
41
41
51
52
55
6. Conclusions............................................................................................................ 57
7. Bibliografia............................................................................................................. 59
Annexes................................................................................................................... 77
ÍNDEX
ÍNDEX DE FIGURES Figura 1 Pterigi..................................................................................................... 2
Figura 2 Esquema del procés fisiològic de regeneració de l’epiteli corneal........ 4
Figura 3 Dissolució de la membrana de Bowman................................................ 5
Figura 4 Dibuix esquemàtic d'una petita àrea del plexe nerviós subepitelial i
dels nervis subbasals............................................................................. 8
Figura 5 Ordre dels punts corneals avaluats amb l'estesiòmetre de C‐B............ 20
Figura 6 Osmolaritat............................................................................................ 21
Figura 7 Diagrama de barres de la distribució dels valors de sensibilitat global
a la còrnia.............................................................................................. 28
Figura 8 Diagrama de barres de la distribució de la sensibilitat corneal per
punts estesiomètrics..............................................................................
29
Figura 9 Histograma de la distribució de la sensibilitat corneal en els tres
punts estesiomètrics de la zona del pterigi........................................... 29
Figura 10 Histograma de la distribució de la sensibilitat corneal en els quatre
punts estesiomètrics de la zona no lesionada....................................... 30
Figura 11 Histograma de la distribució de la morfologia clínica del pterigi........... 32
Figura 12 Histograma de la distribució dels valors de l'osmoralitat lacrimal a la
mostra....................................................................................................
34
Figura 13 Histograma de la distribució dels valors de BUT a la mostra................. 34
Figura 14 Histograma de la distribució dels valors de Schirmer............................ 35
Figura 15 Diagrama de barres de la distribució de la degeneració de les
glàndules de Meibom (MGD)................................................................. 35
ÍNDEX
Figura 16 Histograma de la distribució de la sensibilitat global a la còrnia (SC)
en els pacients amb grau 0 de la degeneració de les glàndules de
Meibom (MGD)......................................................................................
36
Figura 17 Histograma de la distribució de la sensibilitat global a la còrnia (SC)
en els pacients amb grau 1 de MGD...................................................... 36
Figura 18 Histograma de la distribució de la sensibilitat global a la còrnia (SC)
en els pacients amb grau 2 de MGD...................................................... 37
Figura 19 Diagrama de barres de la distribució dels símptomes de desconfort
ocular (positius) que manifesten els pacients, amb una freqüència de
sovint o a tot hora, segons el qüestionari..............................................
38
Figura 20 Diagrama de barres de la distribució dels símptomes positius dels
pacients que tenien valors estesiomètrics normals a la zona
lesionada................................................................................................
39
Figura 21 Diagrama de barres de la distribució dels símptomes positius dels
pacients que tenien valors estesiomètrics alterats a la zona
lesionada ...............................................................................................
39
ÍNDEX
ÍNDEX DE TAULES Taula 1 Graus de degeneració de les glàndules de Meibom (DGM)...................... 24
Taula 2 Descripció de les variables analitzades...................................................... 26
Taula 3 Estadístics descriptius de les variables de sensibilitat corneal a cada
punt estesiomètric..................................................................................... 30
Taula 4 Estadístics descriptius de les variables de sensibilitat corneal i de
dimensions del pterigi................................................................................ 33
ÍNDEX
ÍNDEX D'ANNEXES Annex 1 Full de consentiment per escrit............................................................... 79
Annex 2 Full d'informació al pacient..................................................................... 81
Annex 3 Qüestionari d'història clínica................................................................... 83
Annex 4 Qüestionari de simptomatologia............................................................. 85
Annex 5 Avaluació de la inflamació del pterigi...................................................... 87
Annex 6 Procediment de mesura de la sensibilitat corneal amb l'estesiòmetre
de Cochet‐Bonnet (C‐B)........................................................................... 89
Annex 7 Mesura de les dimensions del pterigi...................................................... 91
INTRODUCCIÓ
‐ 1 ‐
1. INTRODUCCIÓ El pterigi és una lesió fibrovascular de caràcter benigne de la conjuntiva bulbar que
avança cap al limbe esclerocorneal i envaeix la superfície de la còrnia, alterant‐la.
Normalment es compon de tres parts o zones diferenciades (figura 1): l'àpex o cap
situat en l'area corneal, el coll localitzat sobre del limbe, i la base o cos allotjat a la
superfície conjuntival. Sovint presenta forma triangular i s'origina generalment a la
conjuntiva interpalpebral nasal, però també pot afectar la zona temporal i pot produir‐
se unilateralment o bilateral (Detorakis i Spandidos, 2009). Histològicament el pterigi
es caracteritza per una degeneració elastòtica de la substància pròpia conjuntival
associada amb plaques d'eosinòfils i basòfils, i la presència de neovascularització en
l'estroma corneal anterior, per sota de la membrana de Bowman (Detorakis i
Spandidos, 2009; Chui et al., 2011). Els pacients amb pterigi presenten, a més,
inflamació crónica, una característica comuna a altres malalties de la superfície ocular,
descrita com una de les causes de dany en els nervis corneals (Müller et al., 2003). En
l'ull sa, els danys lleus de la superfície poden curar ràpidament gràcies a l'entorn tròfic
creat mitjançant la inervació corneal i la llàgrima (Stern et al., 1998; Mathers et al.,
2000). En canvi, quan es produeix una inflamació crònica que acompanya l'afectació
corneal, sembla fallar aquest mecanisme de protecció i les terminacions nervioses es
van alterant produint una progressiva pèrdua de la sensibilitat corneal (Müller et al.,
2003). Per tant, seria plausible que la inflamació crònica del pterigi generés una
disminució de la sensibilitat corneal. Malgrat que aquesta disminució s’ha comprovat
en diverses patologies, fins ara no s’ha mesurat mai en pacients amb pterigi. Només
Julio i col∙laboradors van confirmar que existeix una relació inversament proporcional
INTRODUCCIÓ
‐ 2 ‐
entre el desconfort ocular i la mida de la lesió, possiblement deguda a la hipoestesia
corneal que pateixen els pacients amb lesions més grans (Julio et al., 2013).
La inflamació de la superfície ocular produïda pel pterigi també contribueix a què
apareguin símptomes de cuïssor, picor, llagrimeig, sequedat i sensació de cos estrany
en els pacients (Hill i Maske, 1989; Adamis et al, 1990). Un pterigi de grans dimensions,
a més, pot interferir l'eix visual i provocar una disminució de l'agudesa visual del
pacient. Fins i tot abans d'entrar en la zona pupil∙lar, el pterigi pot causar problemes
de visió per un aplanament localitzat de la còrnia i la inducció d'astigmatisme a favor
de la regla (Avisar et al., 2000; Bahar et al., 2004; Yilmaz et al., 2008).
Figura 1. Pterigi. 1, àpex o cap; 2, coll; 3, base o cos
Basant‐se en la transparència del cos de la lesió, Tan et al (1997) van classificar el
pterigi en tres categories. Una lesió és de grau T1 (atròfic) quan els vasos epiesclerals
subjacents al cos del pterigi són clarament distingibles. El grau T2 (intermig) es refereix
a pterigis que deixen veure parcialment detalls dels vasos epiesclerals. El grau T3
(carnós o opac) identifica els pterigis amb vasos epiesclerals no visibles.
INTRODUCCIÓ
‐ 3 ‐
Un dels factors desencadenants del pterigi és la radiació solar. Així, s’ha descrit una
major prevalença de la lesió en les zones situades entre els 40º al nord i al sud de
l'equador (Hill i Maske, 1989; Coroneo, 1993). Un altre factor causal important és la
quantitat d'exposició a les condicions ambientals, comunes en treballadors a l'aire
lliure, com l'exposició a unes taxes d'evaporació de llàgrima elevades, a ambients secs,
amb força vent, i polsosos (Detels i Dhir, 1967; Mackenzie, 1992). Tot això suggereix
que l’exposició perllongada al sol i a la llum ultraviolada és un dels factors més
importants en l’etiologia del pterigi (Taylor, 1980; Karai i Horiguchi, 1984). S'han
descrit també altres factors com a possibles causes del pterigi, com el patró d'herència
genètica (autosòmica dominant) (Hilgers, 1960; islam i Wagoner, 2001). No obstant
això, no s'ha pogut verificar si el pterigi s'hereta, com a tret independent, o si els
afectats comparteixen una major susceptibilitat als efectes de la llum solar (Detorakis
et al., 1998; Detorakis et al., 2001). S'ha plantejat, però, que el pterigi podria tenir un
mecanisme complexe amb tots dos factors influents alhora (teoria de Knudson)
(Knudson, 1971; Spandidos et al., 1997; Detorakis et al., 2001).
El pterigi provoca alteracions de la renovació de l'epiteli corneal. En condicions
normals (figura 2), les cèl∙lules mare límbiques (SC) que es troben en la capa basal de
l'epiteli limbal es divideixen i donen lloc a les primeres cèl∙lules corneals amplificadores
transitòries (eTAC a la figura 2), les quals es troben en estret contacte amb les seves
precursores. Aquestes cèl∙lules eTAC estan destinades a la producció de cèl∙lules
corneals amplificadores tardanes (lTAC a la figura 2) localitzades ja en la capa basal
INTRODUCCIÓ
‐ 4 ‐
corneal, les quals donaran lloc a les cèl∙lules postmitòtiques suprabasals (PMC) i
finalment a les cèl∙lules diferenciades terminals (TDC) (Li et al., 2007).
Figura 2. Esquema del procés fisiològic de regeneració de l’epiteli corneal. SC, cèl∙lules mare; eTAC, cèl∙lules amplificadores transitòries primeres; lTAC, cèl∙lules amplificadores transitòries tardanes; PMC, cèl∙lules postmitòtiques suprabasals; TDC, cèl∙lules diferenciades terminals; MC, cèl∙lules mesenquimals (Li et al., 2007).
La hipòtesi més acceptada per explicar la patogènesi del pterigi postula que la llum
ultraviolada (UV) es reflecteix lateralment des del costat temporal de la còrnia i
focalitza al limbe nasal a través d'un camí òptic transcameral (Hill i Maske, 1989;
Mackenzie et al., 1992; Coroneo, 1993; Kwok i Coroneo, 1994), per tant, la ubicació
preferentment nasal del pterigi seria també una indicació del paper patogènic de la
radiació UV. Aquesta causaria mutacions en l'expressió dels gens supressors de tumors
sensibles a l'UV (TP53) presents en les cèl∙lules mare basals del limbe, originant les
anomenades cèl∙lules del pterigi, i també mutacions en el gen elastina dels fibroblasts
en l'epiteli límbic, fet que produeix una degeneració de les fibres de col∙lagen o elastosi.
Les cèl∙lules del pterigi són cèl∙lules mare que degut a la mutació adquireixen motilitat
INTRODUCCIÓ
‐ 5 ‐
i perden la seva capacitat de transformació en cèl∙lules més diferenciades avançant per
la capa basal cap al centre de la còrnia (Dushku et al., 2001). Això origina el
desenvolupament multiseqüencial de la lesió (figura 3), en què les cèl∙lules del pterigi,
degut a la falta de diferenciació, no poden realitzar les funcions típiques de les cèl∙lules
basals de l’epiteli corneal, contribuint a la dissolució de la membrana basal i de
Bowman (Reid and Duhsku, 1996). Aquesta destrucció està directament lligada a la
capacitat d’expressió de sis tipus diferents de metaloproteases de matriu (MMPs)
(Duskhu et al., 2001). En la seva migració centrípeta, les cèl∙lules del pterigi estan
acompanyades per cèl∙lules de l’epiteli conjuntival que progressivament van envaint la
còrnia. A més, un grup de fibroblasts s'acumula sota l'epiteli en la vora més avançada
de la lesió formant fileres, petits cúmuls o illots al costat dels límits de la membrana de
Bowman dissolta i s'activen per produir un excès de MMPs, les quals contribueixen
també a la dissolució de la membrana de Bowman (figura 3) (Reid and Duhsku, 1996;
Dushku et al., 2001).
Figura 3. Dissolució de la membrana de Bowman. MMP, metaloproteases de matriu (Dushku et al., 2001).
INTRODUCCIÓ
‐ 6 ‐
El pterigi és, doncs, una lesió que provoca irregularitat i inflamació crònica de la
superfície ocular, fet que podria provocar una disfunció en la unitat funcional lacrimal.
La unitat funcional lacrimal (UFL) és un sistema integrat format per les glàndules
lacrimals, la superfície ocular (epiteli corneo‐conjuntival i glàndules de Meibom) i les
parpelles, així com també els nervis sensorials i motors que els connecten (Stern et al.,
1998). La UFL controla la producció dels principals components de la pel∙lícula lacrimal
d'una forma retroalimentada, responent a les influències ambientals, endocrines i
corticals. Per tant, la seva funció general és conservar la integritat de la pel∙lícula
lacrimal, la transparència de la còrnia i la qualitat de la imatge que es projecta a la
retina (Stern et al., 1998; Plugfelder et al., 2000; Beuerman et al., 2004; Stern et al.,
2004). Una malaltia, com el pterigi, que provoca inflamació crònica, pot desestabilitzar
la UFL i causar sequedat ocular. Un aspecte important en la UFL és el paper dels
impulsos sensorials provinents de la superfície ocular en el manteniment del flux
lacrimal en repòs (DEWS, 2007). Com a part d'aquestes funcions sensorials, la
innervació corneal ajuda a mantenir la integritat funcional de la superfície ocular
mitjançant l'activació dels circuits que estimulen la producció de llàgrima i el reflex del
parpelleig, i també gràcies a l'alliberament de substàncies tròfiques necessàries en
l'homeòstasi de l’epitelial corneal. Un dany en la innervació corneal pot provocar una
simptomatologia pròpia de sequedat ocular i, a més, a la llarga pot conduir a la
disminució de la sensibilitat corneal i a alteracions transitòries o permanents de la
integritat de la UFL (Marfurt et al., 2010).
Anatòmicament, els nervis corneals sensorials que formen part de l'UFL provenen
principalment de la divisió oftàlmica del nervi trigemin ipsolateral, a través dels nervis
INTRODUCCIÓ
‐ 7 ‐
ciliars anteriors, i del plexe nerviós de la conjuntiva (Bron et al., 1997). Després
d'entrar a la còrnia, a través de l’estroma, els feixos nerviosos principals es ramifiquen
varies vegades de forma nombrosa per finalitzar dins la capa superficial de la còrnia
com a terminacions nervioses lliures amb una gran superposició dels camps receptius
(Belmonte i Giraldez, 1981; Tanelian i MacIaver, 1990). Específicament, els feixos
principals estromals entren a la còrnia perifèrica des del limbe esclerocorneal de forma
uniforme des de totes direccions formant un plexe a l'altura intermèdia de l'estroma
corneal, el qual és moderadament dens. Aquest plexe estromal, més dens a la còrnia
perifèrica, adquireix progressivament una menor densitat i complexitat anatòmica en
la direcció de la còrnia central. Moltes de les fibres del plexe estromal giren 90º i
continuen cap a l'estroma anterior localitzat immediatament a sota de la membrana
de Bowman, donant lloc a un plexe subepitelial (SEP) dens. La majoria d'aquests feixos
de nervis giren altre cop 90º, penetrant la membrana de Bowman, i continuen
paral∙lelament a la superfície de la còrnia just a sota de la capa basal de l'epiteli,
formant el plexe subbasal (figura 4). Finalment, branques del plexe subbasal originen
els terminals intraepitelials, els quals es distribueixen de forma abundant al llarg de
totes les capes de l'epiteli i varien considerablement en longitud, orientació direccional
i complexitat morfològica (Müller et al., 2003; Marfurt et al., 2010).
INTRODUCCIÓ
‐ 8 ‐
Figura 4. Dibuix esquemàtic d'una petita àrea del plexe nerviós subepitelial i dels nervis subbasals. Dos nervis del plexe subepitelial (sagetes) penetren la membrana de Bowman (cercles) i continuen just a sota de la membrana basal de l'epiteli com nervis subbasals (puntes de sageta) (Martfurt et al., 2010).
Diversos estudis electrofisiològics han confirmat que existeixen diferents tipus
funcionals de fibres sensorials corneals (Giraldez et al., 1979; Belmonte and Giraldez,
1981; Tanelian and Beuerman, 1984; Belmonte et al., 1991; Gallar et al., 1993; MacIver
and Tanelian, 1993; Brock et al., 2001), les terminacions nervioses de les quals
s'especialitzen en la detecció preferencial de diverses modalitats d'estímuls físics
(mecànics, tèrmics) i químics, codificant les seves característiques espacials i temporals
(intensitat i durada) en una descàrrega d'impulsos nerviosos.
Els nociceptors mecànics són els receptors de les terminacions nervioses corneals que
donen una descàrrega d’impulsos en resposta a estímuls mecànics breus o sostinguts
en la superfície corneal. La força llindar necessària per activar aquests receptors és
aparentment baixa i es troba per sota de la requerida per a l'activació dels nociceptors
mecànics de la pell (Bessou i Perl, 1969). Constitueixen aproximadament el 20% dels
receptors corneals (Belmonte et al., 2004).
INTRODUCCIÓ
‐ 9 ‐
Els nociceptors polimodals són els més nombrosos (aproximadament el 70% del total) i
s'activen per forces mecàniques, però també donen resposta davant d'estímuls de
calor, de productes químics irritants externs i d'una gran varietat d'agents químics
endògens alliberats pels teixits danyats i les cèl∙lules immunes durant la lesió i la
inflamació (Belmonte et al., 1981; Belmonte i Gallar, 2011).
Un altre tipus de receptors de les terminacions nervioses corneals són els receptors
sensibles al fred, els quals s'activen espontàniament en repòs i provoquen un augment
de la velocitat de descàrrega quan la temperatura normal de la superfície corneal (al
voltant dels 33ºC) disminueix, mentre que romanen bloquejats transitòriament durant
l'escalfament d'aquesta superfície (Tanelian i Beuerman, 1984; Gallar et al., 1993).
Representen aproximadament del 10 al 15% del total dels receptors corneals
(Belmonte et al., 2004).
Tal i com ja s’ha comentat, la inflamació crònica de la superfície ocular pot generar
pèrdua de sensibilitat corneal, també coneguda com hipoestèsia corneal. S'ha descrit
una disminució de la sensibilitat corneal en malalties com, per exemple, l’ull sec (Stern
i Pflugfelder, 2004), l'orbitopatia de Graves (Villani et al., 2010), la queratitis per
herpes simple (Gallar et al., 2010) i també en usuaris de lents de contacte (Gilbard et
al., 1986) i en intervinguts de cirurgies com el LASIK (Benitez del Castillo et al., 2001;
Patel et al., 2010), la facoemulsificació (Khanal et al, 2008; Sitompul et al., 2008) o la
queratoplàstia penetrant (Mathers et al., 1988). La hipoestèsia característica
d’aquestes malalties i intervencions quirúrgiques és possible que sigui conseqüència
INTRODUCCIÓ
‐ 10 ‐
d’alteracions a la membrana de Bowman, a la capa basal de l'epiteli, o a la zona
subepitelial i epitelial de la còrnia, on es troben els plexes i les terminacions nervioses
(Müller et al., 2003; Marfurt et al., 2010; Julio et al., 2013).
Essent el pterigi una lesió ocular que provoca inflamació crònica i que també provoca
alteracions en aquestes capes de la còrnia, sembla lògic pensar que pugui causar
disfuncions en les terminacions nervioses i una modificació de la sensibilitat corneal en
els pacients. Demostrar aquesta hipòtesi és un dels objectius d’aquest treball final de
màster.
OBJECTIUS
‐ 11 ‐
2. OBJECTIUS
Els objectius genèrics i específics d'aquest Treball Final de Màster són els següents:
1. Estudiar la sensibilitat corneal en pacients amb pterigi enfront d’un estímul de
pressió:
a) Quantificar la sensibilitat a la pressió en set punt diferents de la superfície
corneal (punts estesiomètrics) i avaluar la normalitat del grau de sensibilitat
corneal en cada un dels punts estesiomètrics.
b) Analitzar quina zona té més pèrdua de sensibilitat corneal.
2. Analitzar la relació entre la sensibilitat corneal en pacients amb pterigi i les
dimensions i morfologia de la lesió:
a) Analitzar la influència de la morfologia clínica de la lesió sobre la sensibilitat
corneal.
b) Estudiar la influència de les dimensions del pterigi sobre la sensibilitat
corneal.
3. Analitzar la relació entre la sensibilitat corneal i la pel∙lícula lacrimal en pacients
amb pterigi:
a) Mesurar les característiques de la pel∙lícula lacrimal en la mostra de
pacients amb pterigi.
b) Avaluar la normalitat de les característiques de la llàgrima d’aquest grup de
pacients.
c) Analitzar si existeix relació entre les característiques de la llàgrima i la
sensibilitat corneal dels pacients.
OBJECTIUS
‐ 12 ‐
4. Estudiar la relació entre el desconfort ocular i la sensibilitat corneal en pacients
amb pterigi:
a) Avaluar semi‐quantitativament el grau de desconfort ocular de pacients
amb pterigi.
b) Analitzar la relació entre les dades de percepció de desconfort ocular i els
resultats de la sensibilitat corneal en els pacients.
2.2 HIPÒTESIS A VERIFICAR
L'existència del pterigi causa una disminució de la sensibilitat corneal a la zona
afectada per la lesió.
La disminució de la sensibilitat corneal a la zona lesionada condiciona la percepció de
desconfort ocular dels pacients.
2.3 VARIABLES ESTUDIADES
Les variables estudiades en aquest Treball Final de Màster són les següents:
Estesiometria corneal: sensibilitat global a la còrnia (SC), sensibilitat corneal a
la zona lesionada (SCL), sensibilitat corneal a la zona no lesionada (SCNL),
sensibilitat corneal al punt estesiomètric 1 (SC1), 2 (SC2), 3 (SC3), 4 (SC4), 5
(SC5), 6 (SC6) i 7 (SC7).
Dimensions del pterigi: àrea total, longitud d'invasió corneal, àrea d'invasió
corneal, longitud d'invasió límbica.
OBJECTIUS
‐ 13 ‐
Morfologia clínica del pterigi: valoració semiquantitativa de la transparència de
la conjuntiva (tres categories: atròfic, intermig, carnós).
Característiques de la unitat funcional lacrimal: osmolaritat lacrimal, estabilitat
de la pel∙lícula lacrimal (Break Up Time, BUT), volum de llàgrima (test de
Schirmer) i degeneració de les glàndules de Meibom (DGM).
Símptomes de desconfort: valoració de la freqüència de símptomes positius
(Salisbury Eye Evaluation Questionnaire).
‐ 14 ‐
MATERIAL I MÈTODE
‐ 15 ‐
3. MATERIAL I MÈTODE
Aquest treball final de màster s'emmarca en la línia d'investigació iniciada pel grup de
la superfície ocular del Departament d'Òptica i Optometria de la UPC, en el qual l'autor
realitza activitats d'investigació, en col∙laboració amb l'Hospital de Terrassa‐Consorci
Sanitari de Terrassa (CST). Aquest projecte d'investigació conjunt està relacionat amb
l'estudi de l'entorn ocular sota els efectes del pterigi i ha estat aprovat pel comitè
d'ètica de l'Hospital de Terrassa‐CST.
En aquest sentit, aquest treball analitza si els pacients afectats amb pterigi presenten
una disminució de la sensibilitat corneal davant d'un estímul de pressió i la influència
de les dimensions del pterigi i de les característiques de la llàgrima en aquesta possible
disminució de sensibilitat. El treball es va du a terme en el període comprès entre
setembre de 2012 i juny de 2013 i la seva realització es va desenvolupar en tres fases:
1) estudi logístic i realització de les proves clíniques de caracterització; 2) anàlisi
morfomètric i preparació dels resultats de les proves per a l'anàlisi estadístic; 3) anàlisi
estadístic dels resultats, redacció de la present memòria i preparació de la presentació
oral.
3.1 ESTUDI LOGÍSTIC
Aquesta primera fase de l'estudi es va dividir en tres blocs: el càlcul i la planificació
temporal; la selecció dels pacients, i el disseny del dossier d'avaluació de cada un dels
pacients i de la bateria de proves clíniques a realitzar per a la consecució dels objectius.
MATERIAL I MÈTODE
‐ 16 ‐
Càlcul de la mostra i planificació temporal
Per tal de fer una estimació del nombre de pacients que s'inclourien en aquest estudi
es van tenir en compte els següents factors previs: en primer lloc, el temps disponible
per a realitzar el treball final de màster i, en segon lloc, el funcionament i organització
del Servei d'Oftalmologia de l'Hospital de Terrassa. Del total dels nou mesos de
dedicació (setembre de 2012 a juny de 2013), es va emprar el primer a la recerca
bibliogràfica i al disseny de l'estudi, els mesos d'octubre de 2012 a abril de 2013 a la
realització de les proves clíniques i els dos últims mesos a l'anàlisi estadístic i a
l'elaboració d'aquesta memòria. El Servei d'Oftalmologia de l'Hospital de Terrassa
realitza una mitja de set intervencions de pterigi al mes, per tant, en aquests cinc
mesos es van disposar d'un total de 39 pacients (39 ulls amb pterigi). Per tal de
determinar si aquest nombre de pacients era suficient, es van revisar diversos estudis
que tinguessin objectius comparables. Així, Mohammad‐Salih i Sharif (2008) van
estudiar la relació entre el tamany del pterigi i l'astigmatisme corneal en ulls amb
pterigi unilateral en 77 ulls de 77 pacients. Oh i Wee (2010) van analitzar l'efecte de la
cirurgia del pterigi en la topografia corneal i la sensibilitat al contrast en 36 ulls amb
pterigi abans i després de la cirurgia. Wang et al. (2011) van investigar els canvis en la
funció lacrimal en 60 pacients amb pterigi després de la seva excisió. Julio et al. (2012)
van determinar els canvis oculars (osmoralitat i funció lacrimal) en 30 ulls de 30
pacients amb pterigi. La revisió realitzada va demostrar que el nombre mínim de
pacients per a aconseguir els objectius proposats hauria d'estar al voltant dels 30.
MATERIAL I MÈTODE
‐ 17 ‐
Selecció dels participants
En aquest estudi van participar persones amb pterigi de localització nasal que estaven
a la llista d'espera de cirurgia de l'Hospital de Terrassa‐CST. El nombre total de casos
estudiats va ser de 39 ulls de 39 pacients amb pterigi (17 homes i 22 dones) d'edats
compreses entre 28 i 82 anys (mitjana de 46,38±12,57 anys). Tots els pacients van
donar el seu consentiment d'inclusió en l'estudi per escrit (annex 1), després d'haver
estat informats dels objectius i de les proves a les quals se sotmetrien (annex 2). Totes
les proves es van realitzar a l'Hospital de Terrassa‐CST. No es van incloure en aquest
estudi els pacients amb altres patologies de la superfície ocular, ja que aquestes poden
causar símptomes similars als descrits en el pterigi, ni aquells ulls maquillats o als quals
se'ls hi havia instil∙lat algun col∙liri dues hores abans de la realització de les proves
perquè aquests factors poden influir en l'estat de la llàgrima (Tomlinson et al., 2006).
Dossier d'avaluació
El dossier d'avaluació consisteix en un qüestionari de la història clínica del pacient, un
qüestionari de simptomatologia i una fitxa d'avaluació de la inflamació del pterigi, on
s'anotaven els resultats de les proves clíniques. Els pacients van complimentar els
qüestionaris amb l'ajuda de l'examinador, el qual va llegir i explicar cada pregunta per
tal d'assegurar‐se que el pacient entenia correctament tot allò que s'hi preguntava.
Qüestionari d'història clínica
D'una importància cabdal en tot estudi clínic és la realització d'una anamnesi
exhaustiva de cada pacient (annex 3), la qual, en el nostre estudi, es va realitzar, de
forma prèvia a l'inici de les proves, per determinar si el pacient en qüestió havia estat
MATERIAL I MÈTODE
‐ 18 ‐
exposat a factors de risc predisposants de pterigi o a una altra alteració de la superfície
ocular que donés símptomes similars.
Qüestionari de simptomatologia: Salisbury Eye Evaluation Questionnaire
Existeixen actualment nombrosos qüestionaris per valorar el grau de molèsties oculars
que manifesten els pacients, especialment pel que fa referència a símptomes
relacionats amb sequetat ocular o al síndrome d'ull sec, però no existeixen
qüestionaris específics per a pterigi. Per tant, s'ha elegit com a referència el Salisbury
Eye Evaluation Questionnaire (Schein et al., 1997) analitzat pel Subcomité del Taller
internacional sobre ull sec (DEWS, 2007) com a adequat per fer cribatge del desconfort
ocular en l’ull sec. El Salisbury Eye Evaluation Questionnaire és de fàcil comprensió i
ràpid de realitzar, motius pels quals ha estat elegit per a aquest estudi perquè la
majoria dels pacients eren estrangers i alguns d'ells tenien dificultats amb l'idioma.
Aquest qüestionari originalment consta de 6 preguntes sobre simptomatologia d'ull
sec (sensació de sequetat ocular, sensació de sorreta, coïssor, ulls vermells, presència
d'escates en les parpelles i ulls enganxosos) i el pacient ha d'indicar la freqüència amb
què sent cadascun d'aquests símptomes (annex 4). En aquest estudi s'han inclòs, a més,
tres símptomes molt freqüents tant en l'ull sec com en el pterigi, com són la picor, el
llagrimeig i la fotofòbia, als quals fan referència altres qüestionaris (annex 4). S'ha
considerat que un pacient té simptomes positius quan manifestava tenir 1 símptoma o
més amb una freqüència de "sovint" o "sempre".
Fitxa d'avaluació de la inflamació del pterigi
Els resultats de l'avaluació de la inflamació del pterigi es van anotar en una fitxa que
incloïa també els resultats de la bateria de proves realitzades per avaluar la sensibilitat
MATERIAL I MÈTODE
‐ 19 ‐
corneal, l'estat de la pel∙lícula lacrimal i la superfície anterior del globus ocular, així
com les característiques clíniques del pterigi (annex 5).
3.2 PROVES CLÍNIQUES
Les proves clíniques realitzades en aquest estudi a cada pacient han consistit en
l'estesiometria corneal, la medició de l'osmoralitat lacrimal, la determinació del temps
de ruptura lacrimal (BUT), del volum de llàgrima amb el test de Schirmer, l'avaluació de
les característiques clíniques del pterigi i de l'estat de la superfície anterior ocular
mitjançant observació directa amb biomicroscopia i la presa d'imatges fotogràfiques
per a la posterior medició de les dimensions del pterigi. L'ordre de les proves ha estat
de la menys invasiva a la més invasiva per tal de no influir, o fer‐ho de la menor forma
possible, en els resultats de les proves successives.
Estesiometria
La mesura de la sensibilitat corneal s'ha realitzat amb l'estesiòmetre de Cochet‐Bonnet
(C‐B), el qual consisteix en un filament de nylon de 0,12 mm de diàmetre i d'una
longitud variable entre 6 i 0 cm per tal d'aplicar estímuls de diferents intensitats sobre
la superfície corneal (figura 5) (Cochet and Bonnet, 1960; Millodot and Larson, 1967;
Lawrenson and Ruskell, 1993). La força exercida pel filament al tocar la còrnia és
inversament proporcional a la seva longitud. Els resultats, per tant, s'expressen en
centímetres corresponents a la longitud del filament, essent 6,0 cm la màxima
sensibilitat i 0 cm la mínima possible en el punt mesurat. L'estesiòmetre de C‐B és usat
de forma habitual per mesurar la sensibilitat corneal perquè és fàcil de transportar, de
MATERIAL I MÈTODE
‐ 20 ‐
maneig senzill i tradicionalment està considerat com la prova de referència (gold
standard) pel que fa a l'avaluació de la sensibilitat corneal (Murphy et al., 1998;
Golebiowski et al., 2011).
El procediment de mesura s'ha fet d'acord amb estudis previs (Murphy et al., 1998;
Peyman et al., 2008; Hamrah et al., 2010; Golebiowski et al., 2011; Kim et al., 2012;
Labbé et al., 2012) i es pot consultar a l'annex 6. Es van avaluar 7 punts distribuïts
segons l'esquema de la figura 5 i en aquest ordre de mesura: els punts 1 al 3
corresponen a la zona del cap del pterigi (superior, inferior i a la vora anterior
respectivament); el punts 4 a 7 a punts corneals fora del teixit lesionat (superior,
inferior, temporal i central).
Figura 5. Ordre dels punts coneals avaluats amb l'estesiòmetre de C‐B
Osmolaritat lacrimal
La integritat de la superfície ocular requereix d’una pel∙lícula lacrimal completa per
mantenir la seva funció intacta. Per tant, una correcta producció, manteniment i
eliminació equilibrada de la llàgrima és necessària perquè això sigui possible
(Tomlinson i Khanal, 2005). L'osmolaritat lacrimal constitueix la mesura biofísica
principal de la integritat de la película lacrimal (Tomlinson et al., 2006; DEWS, 2007) i
una situació d'hiperosmolaritat és el resultat de l'evaporació de l'aigua de la superfície
ocular exposada a causa d'una situació de baix flux lacrimal, d'una evaporació
excessiva o d'una combinació d'aquestes dues (DEWS, 2007), les quals provoquen una
MATERIAL I MÈTODE
‐ 21 ‐
velocitat d'aprimament de la pel∙lícula lacrimal més alta que en llàgrimes normals, fet
que provoca un major contingut en sals (Nichols i Sinnott, 2006). S'ha establert una
osmolaritat lacrimal de 275 a 316 mOsm/L (mitjana de 302 mOsm/L) en ulls normals i
superior a 316 mOsm/L (mitja de 327 mOsm/L) en ulls secs, així com un valor llindar
entre un ull normal i un ull sec de 316 mOsm/L (Tomlinson et al., 2006; DEWS, 2007).
En aquest treball s'ha mesurat l'osmolaritat lacrimal dels pacients amb el TearLabTM
Osmorality System (TearLabTM, San Diego, CA. Figura 6A), un sistema no invasiu, ràpid,
fàcil d'usar i emprat ja de forma habitual en els estudis, tot i la seva implantació recent
(Benelli et al., 2010; Fortes et al., 2011). El sistema conté una interfície que recull 50
nanolitres (nL) de llàgrima directament del menisc lacrimal situat a la vora de la
parpella inferior per acció capil∙lar passiva (figura 6B), tot això amb el suport d'un
capçal fàcilment manejable. Aquest sistema es basa en la medició de la impedància
després de l'aplicació d'una corba de calibració amb correcció segons la temperatura,
calcula l'osmolaritat lacrimal i l'expresa quantitativament en mOsm/L.
A B
Figura 6. Osmolaritat. A, TearLabTM Osmorality System ; B, esquema de la recollida d'una mostra de llàgrima amb el TearLabTM (http://tlc.tearlab.com/)
MATERIAL I MÈTODE
‐ 22 ‐
Temps de ruptura lacrimal (BUT)
L'estabilitat de la pel∙lícula lacrimal es reflecteix directament en el temps de ruptura
lacrimal (BUT), definit com l'intèrval de temps transcorregut entre l'últim parpelleig
complet i la primera aparició d'un punt sec (Lemp et al., 1970; Lemp, 1995). Per
visualitzar el punt sec o de ruptura de la pel∙lícula lacrimal es va humectar una tira de
fluoresceïna sòdica (Fluorescein paper, Haag‐Streit AG) amb una gota de sèrum
fisiològic (Braun 0,9%), es va aplicar al sac conjuntival inferior i se li va demanar al
pacient que fes tres parpelleigs amb la finalitat de distribuir uniformement la
fluoresceïna. Tot seguit, amb el biomicroscopi (Haag‐Streit 900) amb un feix ample a
través del filtre blau cobalt i a 16 augments es va observar la pel∙lícula lacrimal mentre
el pacient es trobava sense parpellejar. Es va mesurar el temps amb l'ajuda d'un
cronòmetre. El procediment es va repetir tres cops i es va fer la mitjana dels tres
resultats.
Lemp i Hammill (1973) van establir el valor llindar per a l'ull sec en menor a 10 segons,
però estudis més recents (Abelson et al., 2002) han suggerit que un valor menor de 5
segons és més adient per al diagnòstic de l'ull sec quan s'instil∙len volums de
fluoresceïna petits al realitzar la prova. En el nostre estudi es van instil∙lar petites
quantitats de fluoresceïna per a no comprometre els resultats de les següents proves i,
per tant, s'ha considerat un BUT>5 segons com a valor normal.
Test de Schirmer
El test de Schirmer permet fer una estimació quantitativa del volum de la capa aquosa
de la pel∙lícula lacrimal. Aquesta prova pot practicar‐se amb anestèsic (Schirmer 2) de
MATERIAL I MÈTODE
‐ 23 ‐
forma que només es mesura la secreció basal, o sense anestèsic (Schirmer 1) amb la
qual cosa es mesura la secreció total de llàgrima (basal i reflectiva). Tot i això, s'ha vist
que, en realitat, l'ús d'anestèsic no elimina totalment la producció de llàgrima
reflectiva i indueix a errors en la medició de la secreció basal (Clinch et al., 1983; Lucca
et al., 1990). En aquest estudi es va utilitzar el Schirmer 1. Es va insertar una tira de
paper de Schirmer estandaritzada (Sno Strips, Bausch&Lomb) al sac conjuntival inferior,
a nivel temporal, i se li va demanar al pacient que estigués 5 minuts amb les parpelles
tancades de forma suau. Es van evitar llums d'alta intensitat i corrents d'aire en el
moment de fer la prova. Com a valor llindar de normalitat s'ha tingut en compte
l'establert tant per estudis clàssics com per estudis recents (Bartlett i Jaanus, 2008; de
Monchy et al., 2010; Li et al., 2012), és a dir, superior a 10 mm.
Estat de la superfície ocular anterior, morfologia clínica i dimensions del
pterigi
A partir de l'observació directa amb el biomicroscopi (Haag‐Streit 900) amb
il∙luminació difusa (màxima apertura del feix de llum i l'ús d'un filtre difusor), es van
descartar altres patologies del pol anterior i annexes de l'ull que poguessin
comprometre els resultats de l'estudi. Així mateix, es va avaluar la degeneració de les
glàndules de Meibom segons l'escala de gradació de 0 a 4 (Kanski, 2004). Els signes
observables de cada grau de degeneració de les glàndules de Meibom es poden veure
a la taula 1. A més, es va diferenciar la morfologia clínica del pterigi, subdividint‐lo en
atrófic, intermig i carnós, en base a la transparència del cos del pterigi.
MATERIAL I MÈTODE
‐ 24 ‐
Taula 1. Graus de degeneració de les glàndules de Meibom (DGM)
Grau de severitat Signes observables
Grau 0 Secreció normal de les GM Vora palpebral regular
Grau 1 Secreció excessiva i anormal de les GM Vora palpebral irregular Presència de glòbuls lipídics
Grau 2 Supuració, recessió o obstrucció dels orificis Hiperèmia (vora palpebral posterior) Congestió vascular Telangiectàsia (vora palpebral posterior)
Grau 3 Sortida de líquid al pressionar la vora palpebral Si és greu, les secrecions són espesses i fa impossible la seva secreció Formació d'escuma a la vora palpebral externa
Grau 4 Pel∙lícula lacrimal oliosa i escumosa a la vora palpebral externa o interna
Les dimensions del pterigi es van calcular a partir de les fotografies fetes amb una
càmera digital (PowerShot A540, Canon Inc.) acoblada a l'ocular del biomicroscopi,
amb il∙luminació difusa i amb l'ajut d'una regla col∙locada verticalment, com a escala
de referència en els càlculs posteriors. A partir de cada fotografia, es van realitzar els
càlculs de l'àrea total del pterigi, la longitud d'invasió corneal, l'àrea d'invasió corneal i
la longitud d'invasió límbica mitjançant el processat de les imatges amb el software
ImageJ (v.1.47g, Rasband W. Institutes of Health. http://rsb.info.nih.gov/ij/) (Annex 7).
3.3 ANÀLISI ESTADÍSTICA
L'anàlisi estadística per objectius es va iniciar amb un estudi descriptiu de les variables
d'estesiometria corneal, la comprovació de la normalitat de cada variable amb el test
de Kolmogorov‐Smirnov (K‐S), l'aplicació del test de Wilcoxon per dues mostres
relacionades (zona lesionada i no lesionada), i també el test de Friedman entre les
variables de sensibilitat corneal punt a punt. Tot això per assolir el primer objectiu.
MATERIAL I MÈTODE
‐ 25 ‐
Per al segon objectiu es va fer una anàlisi descriptiva de la morfologia del pterigi, i,
després de comprovar els suposits del test, es va aplicar el test ANOVA del factor
morfologia clínica a les variables de sensibilitat corneal (zona lesionada i no lesionada).
Seguidament es a fer un estudi descriptiu de les les dimensions del pterigi, i es va
aplicar les correlacions de Spearman entre les variables de sensibilitat corneal i les de
dimensions de la lesió.
Per al tercer objectiu es va fer una anàlisi descriptiva de les variables relacionades amb
la pel∙lícula lacrimal i les glàndules de Meibom (MGD), és va aplicar el test ANOVA per
a les variables de sensibilitat corneal i el factor MGD, i correlacions de Spearman per
valorar la relació entre les variables relacionades amb la llàgrima i les de la sensibilitat
corneal.
Per al quart objectiu es va realitzar una anàlisi descriptiva de les variables de
desconfort ocular, es va aplicar les correlacions de Spearman entre aquestes variables i
les de sensibilitat corneal i una anàlisi descriptiva entre les diferents variables. Tota
l'anàlisi es va realitzar amb el paquet estadístic SPSS v.19 (IBM SPSS Statistics).
‐ 26 ‐
RESULTATS
‐ 27 ‐
4. RESULTATS
Dels 39 pacients amb pterigi primari que van formar part en l'estudi, 17 eren homes
(43,59%) i 22 eren dones (56,41%), tots ells d'edats compreses entre els 28 i els 82
anys, amb una mitjana d'edat de 46,38±12,57 anys. Totes les lesions estaven a la zona
nasal de l’ull i 18 pacients presentaven pterigis bilaterals (46,15%), tot i que només es
va fer el seguiment d'un ull. Segons la morfologia clínica del pterigi, 3 eren atròfics
(7,70%), 18 eren intermedis (46,15%) i 18 carnosos (46,15%). La majoria de pacients
(26) tenia un pterigi de 5 anys o més d’evolució (66,67%).
A la taula 2 es mostren les variables analitzades en l'estudi, així com les abreviatures
utilitzades, les unitats de mesura corresponents i la classificació segons el seu domini.
Taula 2. Descripció de les variables analitzades
Variables Abreviatura Unitats Classificació Tipus
Edat Quantitativa Discreta
Sexe Qualitativa Nominal
Sensibilitat corneal (SC) SC cm Quantitativa Discreta
Sensibilitat corneal a la zona lesionada (SCL)
SCL cm Quantitativa Discreta
Sensibilitat corneal a la zona no lesionada (SCNL)
SCNL cm Quantitativa Discreta
Sensibilitat corneal als punts 1 a 7 (SC1 a SC7)
SC1, SC2, SC3, SC4, SC5, SC6, SC7
cm Quantitativa Discreta
Àrea del pterigi mm2 Quantitativa Continua
Longitud d'invasió corneal mm Quantitativa Continua
Àrea d'invasió corneal mm2 Quantitativa Continua
Longitud d'invasió límbica mm Quantitativa Continua
Morfologia clínica MC Qualitativa Ordinal
Nombre de símptomes positius
Quantitativa Discreta
Osmolaritat mOsm/L Quantitativa Discreta
Degeneració de les glàndules de Meibom
MGD Qualitativa Ordinal
Estabilitat de la pel∙lícula lacrimal
BUT s Quantitativa Continua
Volum lacrimal Schirmer mm Quantitativa Continua
RESULTATS
‐ 28 ‐
Primer objectiu
El primer objectiu d’aquest TFM és estudiar la sensibilitat corneal en pacients amb
pterigi enfront d'un estímul de pressió: quantificar la sensibilitat a la pressió en set
punts diferents de la superfície corneal i avaluar la normalitat del grau de sensibilitat
corneal a cada un d'aquests punts. A més, analitzar també quina zona té més pèrdua
de sensibilitat corneal.
Per assolir aquest objectiu es va avaluar la sensibilitat corneal dels pacients amb pterigi
utilizant l’estesiometre de Cochet‐Bonnet (C‐B) i seguint el procediment descrit a la
secció de material i mètodes. A la figura 7 s’exposa la distribució dels resultats de la
valoració estesiomètrica global dels
pacients (sumant la puntuació
obtinguda en els 7 punts corneals
analitzats). D’aquesta manera es van
obtenir les dades de la sensibilitat
global a la còrnia (SC). Només 4
pacients (10,26%) van presentar una
SC normal, això vol dir un valor
estesiomètric global de 42 cm
(detectant la petita pressió exercida
pel fil de nylon de 6 cm a cada punt).
La resta dels pacients van mostrar pèrdua de sensibilitat, amb valors entre 30,5 i 41,5
cm. La mitjana de sensibilitat corneal de tota la mostra va ser de 37,32±3,26 cm (mínim
de 30,5 i màxim de 42 cm), aproximadament 5 punts per sota de la normalitat. Per tant,
Valors estesiomètrics (cm)
42,040,038,036,034,032,030,0
Nombre d'ulls
10
8
6
4
2
0
Figura 7. Diagrama de barres de ladistribució dels valors de sensibilitatglobal a la còrnia (n=39). El valor normalen ulls sans és de 42 cm.
RESULTATS
‐ 29 ‐
s’evidencia una clara tendència de la mostra cap a la pèrdua lleu o moderada de
sensibilitat corneal.
D’aquesta manera, el percentatge
d'ulls que exhibiren una disminució de
sensibilitat (valors menors a 6 cm) en
un o més punts va ser de 89,74%
(figura 8) i la pèrdua de sensibilitat es
manifestà més freqüentment en tres
punts corneals, tot i que també va ser
comú trobar 2 o 4 punts alterats.
A l'analitzar els punts dintre de la lesió
(punts 1 al 3) es va observar una clara
majoria d’ulls (89,74%) amb pèrdua de
sensibilitat. Aquesta pèrdua es va
traduir en valors entre 6,5 i 17,5 cm i
una mitjana de 13,83±2,83 cm,
aproximadament 4 punts per sota de la
normalitat (18 cm), amb només 4 ulls
amb valors normals en aquests tres
punts estesiomètrics (figura 9).
Aquests 4 ulls són també els que tenen
valors normals (42 cm) quan s'analitza la suma dels 7 punts.
Valors estesiomètrics (cm)
5 punts dism
4 punts dism
3 punts dism
2 punts dism
1 punt dism
sense pèrdua
Nombre d'ulls
15
10
5
02,56%
23,08%
38,46%
20,51%
5,13%
10,26%
Figura 8. Diagrama de barres de ladistribució de la sensibilitat corneal perpunts estesiomètrics (n=39).
Valors estesiomètrics (cm)
18,016,014,012,010,08,06,0
Nombre d'ulls
12
10
8
6
4
2
0
Figura 9. Histograma de la distribucióde la sensibilitat corneal en els trespunts estesiomètrics de la zona delpterigi (n=39). El valor normal en ullssans és de 18 cm.
RESULTATS
‐ 30 ‐
Pel que fa als punts de la còrnia en
zones no lesionades (punts 4 a 7),
l’estesiometria va mostrar molt
freqüentment (27 ulls; 69,23%) valors
normals, això és, un resultat de 24 cm.
Minoritàriament, 12 ulls (30,77%) van
exhibir una lleugera disminució de la
sensibilitat amb valors entre 20 i 23,5
cm. La mitjana va ser de 23,49±1,01 cm
(figura 10), només mig punt per sota
dels valors normals.
Per completar la informació, a la taula 3 es presenten els estadístics descriptius de les
variables de sensibitat corneal a cada punt estesiomètric.
Taula 3. Estadístics descriptius de les variables de sensibilitat corneal a cada punt
estesiomètric (n=39)
Punt 1 (SC1)
Punt 2 (SC2)
Punt 3 (SC3)
Punt 4 (SC4)
Punt 5 (SC5)
Punt 6 (SC6)
Punt 7 (SC7)
Vàlids 39,0 39,0 39,0 39,0 39,0 39,0 39,0 Mitjana 4,5 4,5 4,8 5,8 5,8 6,0 6,0 Mediana 4,5 4,5 5,0 6,0 6,0 6,0 6,0 Desv. típ. 1,2 1,3 1,2 0,7 0,7 0,2 0,2 Mínim 1,5 1,5 1,5 2,0 2,5 5,0 5,0 Màxim 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0
Valors estesiomètrics (cm)
24,023,022,021,020,0
Nombre d'ulls
25
20
15
10
5
0
Figura 10. Histograma de la distribució dela sensibilitat corneal en els quatre puntsestesiomètrics de la zona no lesionada(n=39). El valor normal en ulls sanscorrespon a 24 cm.
RESULTATS
‐ 31 ‐
Per valorar si dintre o fora de la lesió hi ha punts més afectats que d’altres es va aplicar
el test de Friedman (donada la no normalitat de la distribució de les variables de
sensibilitat corneal a cada punt estesiomètric, segons Kolmogorov‐Smirnov). En la
primera anàlisi, les variables introduïdes van ser les variables sensibilitat corneal al
punt 1, 2 i 3 (SC1, SC2 i SC3) i després es va repetir el test per a les variables SC4, SC5,
SC6 i SC7. Els resultats del test de Friedman per mostres pareades no varen mostrar
diferències significatives entre els punts ni a la zona lesionada ni a la no lesionada
(p=0,433).
Per analitzar si hi havia diferències entre la sensibilitat corneal a la zona lesionada (SCL)
(3 punts) i la sensibilitat corneal a la zona no lesionada (SCNL) (4 punts) es va aplicar el
test de Wilcoxon per dos mostres relacionades. S’escollí aquest test donada la
distribució no normal que presentava la variable (SCNL) (segons resultats del test de
Kolmogorov‐Smirnov).
Els resultats del test indicaven que la SCL era significativament menor (p<0,001) que la
SCNL. Per tant, la zona lesionada va mostrar una pèrdua de la sensibilitat corneal
significativament major que la part de la còrnia no envaïda pel pterigi. És important
assenyalar que les dades de les dos variables es van normalitzar abans d’aplicar el test
(cada valor de SCL es va dividir per tres i en el cas de SCNL per 4) perquè el nombre de
punts analitzats no influís en els resultats.
Així, la mitjana de la diferència entre la sensibilitat corneal normalitzada de la zona no
lesionada i lesionada va ser d'1,2 cm. En definitiva, el deteriorament de cada punt de la
zona lesionada estava, de mitjana, 1,2 cm per sota de la zona no lesionada.
RESULTATS
‐ 32 ‐
Segon objectiu
El segon objectiu d’aquest TFM és estudiar la relació entre la sensibilitat corneal en
pacients amb pterigi i les dimensions i morfologia de la lesió.
A la figura 11 es presenten les dades
de distribució de la morfologia clínica
dels pterigis del total de la mostra
(n=39). Per tant, 18 ulls tenien un
pterigi intermedi (46,15%), 18
(46,15%) un pterigi carnós i 3 (7,70%)
un pterigi atròfic.
Per aconseguir aquest objectiu es va
aplicar el test ANOVA del factor
morfologia clínica a les variables sensibilitat corneal a la zona lesionada (SCL) i
sensibilitat corneal (SC) ja que la distribució de les variables era normal (test de
Kolmogorov‐Smirnov) i hi havia homogeneïtat de les variàncies (test de Levene). Els
resultats obtinguts amb aquest test no mostraven diferències significatives (p>0,05) en
la sensibilitat corneal segons la morfologia clínica de la lesió. Per tant, els resultats
semblen indicar que la pèrdua de sensibilitat corneal no depèn de la morfologia clínica
del pterigi.
Per poder avaluar la influència de les dimensions del pterigi sobre la sensibilitat
corneal, es van analitzar les variables relatives a aquestes característiques, els
estadístics descriptius de les quals es poden consultar a la taula 3. Algunes d’aquestes
variables mostraven una distribució no normal segons Kolmogorov‐Smirnov, per tant,
Morfologia clínica
carnósintermigatròfic
Nombre d'ulls
20
15
10
5
0
7,70%
46,15% 46,15%
Figura 11. Histograma de la distribució de la morfologia clínica del pterigi (n=39).
RESULTATS
‐ 33 ‐
per assolir l’objectiu es va aplicar la correlació de Spearman. Els resultats no van
mostrar cap correlació significativa entre les variables.
Taula 4. Estadístics descriptius de les variables de sensibilitat corneal i de dimensions del
pterigi (n=39)
SC (cm)
SCL (cm)
SCNL (cm)
Àrea pterigi (mm2)
Lontitud d'invasió corneal (mm)
Àrea d'invasió corneal (mm2)
Longitud d'invasió
límbica (mm)
n=39
Mitjana 37,32 13,83 23,49 37,06 28,42 8,05 5,78
Mediana 37,50 14,00 24,00 36,25 2,38 8,44 5,77
Desv. típ. 3,26 2,83 1,01 14,22 162,59 4,30 1,46
Variança 10,65 8,03 1,02 202,12 26436,58 18,47 2,12
Mínim 30,50 6,50 20,00 6,34 0,29 0,02 2,77
Màxim 42,00 18,00 24,00 68,15 1017,77 15,85 9,03
Tercer objectiu
El tercer objectiu d’aquest treball és analitzar la relació entre la sensibilitat corneal i la
pel∙lícula lacrimal en pacients amb pterigi. Concretament, mesurar les característiques
de la pel∙lícula lacrimal en la mostra de pacients amb pterigi, avaluar la normalitat de
les característiques de la llàgrima d'aquest grup de pacients i analitzar si existeix
relació entre les característiques de la llàgrima i la sensibilitat corneal dels pacients.
Dels factors de risc relacionats amb el pterigi i la sequedat ocular, 24 pacients
treballaven o havien treballat a l'aire lliure (61,54%); 16 pacients tenia antecedents
familiars de pterigi (41,03%); un pacient era usuari de lents de contacte (2,56%); 26
pacients passaven més d'una hora al dia davant d'una pantalla (66,67%); 11 pacients es
trobava diàriament en ambients molt secs o carregats (28,21%); cap pacient patia cap
altre trastorn ocular; cap pacient patia alguna malaltia, ni prenia cap fàrmac, que
pogués afectar els resultats; cap pacient s'havia sotmès a alguna cirurgia refractiva, ni
a radioteràpia, transplantament de medul∙la o quimioteràpia.
RESULTATS
‐ 34 ‐
Per assolir aquest objectiu es va mesurar l’osmolaritat corneal dels pacients amb
pterigi utilitzant l’osmòmetre. També es va mesurar el temps de ruptura lacrimal (BUT),
el volum de llàgrima, aplicant el test de Schirmer, i es va avaluar l'estat de les glàndules
de Meibom. Els procediments per
portar a terme totes aquestes proves
estan descrits a l’apartat de material i
mètode d’aquesta mateixa memòria
A la figura 12 s’il∙lustra la distribució de
l'osmolaritat lacrimal obtinguda amb la
mostra de pacients. La gran majoria
dels ulls analitzats, un total de 32
(82,05%), van presentar valors
d'osmolaritat dintre de la normalitat
(valors inferiors a 316 mOsm/L)
mentre que 7 (17,95%) patien una
osmolaritat lacrimal anormalment
elevada. El rang de l’osmolaritat
lacrimal va ser de 268 a 345 mOsm/L
amb una mitjana global de 302±19
mOsm/L.
Els valors de BUT obtinguts en els ulls
analitzats es mostren a la figura 13. Del
total, 6 ulls (15,38%) presentaven
Osmoralitat (mOsm/L)
360340320300280260
Nombre d'ulls
12,5
10,0
7,5
5,0
2,5
0,0
Figura 12. Histograma de la distribució delsvalors de l'osmolaritat lacrimal a la mostra(n=39). El valor normal en ulls sans és de
316 mOsm/L o inferior.
BUT mitjana (s)
8642
Nombre d'ulls
10
8
6
4
2
0
Figura 13. Histograma de la distribució delsvalors de BUT a la mostra (n=39). El valornormal en ulls sans és superior a 5 s.
RESULTATS
‐ 35 ‐
valors normals de BUT (superiors a 5 s) i 33 pacients (84,62%) valors anormalment
inferiors. Els valors oscil∙laven entre 1 i 8,33 segons amb una mitjana de
3,24±1,67segons. Per tant, quedava patent que la gran majoria de pacients tenia valors
de BUT clarament baixos.
Els resultats del test de Schirmer es
poden observar a la figura 14. Un total
de 30 pacients (76,92%) van presentar
valors normals (iguals o superiors a 10
mm), mentre que 9 pacients (23,08%)
tenien valors anormalment menors. El
rang de resultats anava de 3 a 45 mm,
amb una mitjana de 17,33±10,41 mm.
La major part dels ulls, per tant,
mostraven volums lacrimals normals.
La distribució del grau de degeneració
de les glàndules de Meibom (MGD)
dels pacients es pot veure a la figura
15. Els resultats mostraven que 8
pacients (20,51%) presentaven un grau
0 de MGD, 22 pacients (56,41%) un
grau 1 i 9 pacients (23,08%) un grau 2.
Schirmer (mm)
50403020100
Nombre d'ulls
8
6
4
2
0
Figura 14. Histograma de la distribuciódels valors de Schirmer (n=39). El valornormal en ulls sans és superior a 10 mm.
MGD (graus)
grau 2grau 1grau O
Nombre d'ulls
25
20
15
10
5
0
23,08%
56,41%
20,51%
Figura 15. Diagrama de barres de la distribució de la degeneració de lesglàndules de Meibom (MGD) (n=39). El valor normal en ulls sans correspon algrau 0.
RESULTATS
‐ 36 ‐
S'observava així una gran majoria d'ulls (79,49%) amb una MGD de grau 1 o 2
(anormals).
S'han analitzat, a més, els valors de la
sensibilitat corneal corresponents als
pacients amb cada grau de MGD. A la
figura 16 es presenten els valors de
sensibilitat global a la còrnia (SC)
corresponents als pacients amb grau 0
de MGD, on s'observa clarament com
tots els pacients (100%) tenien una
sensibilitat corneal disminuïda (inferior
a 42 cm), amb valors d'entre 30,5 i 40
cm. La mitjana de SC era de 36,5±3,5
cm.
La figura 17 mostra els valors de SC
corresponents als pacients amb grau 1
de MGD. En aquest cas, dels 22
pacients amb MGD de grau 1, la gran
majoria (19 pacients; 86,36%) tenia
disminuïda la sensibilitat corneal, amb
valors situats entre 30,5 i 41,5 cm.
Sensibilitat global a la còrnia (cm)
40,038,036,034,032,030,0
Nombre d'ulls
3
2
1
0
Figura 16. Histograma de la distribució de la sensibilitat global a la còrnia (SC) en elspacients amb grau 0 de la degeneració deles glàndules de Meibom (MGD) (n=8). El valor normal de sensibilitat en ulls sans ésde 42 cm.
Sensibilitat global a la còrnia (cm)
42,040,038,036,034,032,030,0
Nombre d'ulls
6
5
4
3
2
1
0
Figura 17. Histograma de la distribució de la sensibilitat global a la còrnia (SC) en elspacients amb grau 1 de MGD (n=22). El valor normal de sensibilitat en ulls sans ésde 42 cm.
RESULTATS
‐ 37 ‐
Només 3 pacients tenien una sensibilitat corneal normal (42 cm). La mitjana de SC del
grup es situava en 38,0±3,5 cm.
La majoria dels pacients amb un grau 2
de MGD tenien, també, valors de SC
per sota de la normalitat (figura 18).
Així, 8 dels 9 pacients (88,89%) amb un
grau 2 de MGD tenien una sensibilitat
corneal disminuïda, amb valors de SC
d'entre 31,5 i 41 cm, i una mitjana de
37,0±3,0 cm. Només 1 pacient
(11,11%) tenia valors de sensibilitat
corneal normals.
L'analisi del test ANOVA del factor MGD per a la variable SC mostrava que no existien
diferències significatives (p=0,804) entre les sensibilitats corneals dels pacients que
tenien graus diferents de MGD. Sembla que el factor MGD no estaria directament
relacionat amb la pèrdua de sensibilitat corneal que pateixen els pacients afectats de
pterigi
Finalment, es van utilitzat les correlacions de Spearman per valorar la relació entre les
variables de les característiques de la llàgrima i les de la sensibilitat corneal dels
pacients. Les variables introduïdes en l’anàlisi van ser: Osmoralitat, BUT, Schirmer, SC,
SCL i SCNL. Els resultats de les correlacions de Spearman no mostren cap relació lineal
Sensibilitat global a la còrnia (cm)
42,040,038,036,034,032,030,0
Nombre d'ulls
3
2
1
0
Figura 18. Histograma de la distribució de la sensibilitat global a la còrnia (SC) en elspacients amb grau 2 de MGD (n=9). El valor normal de sensibilitat en ulls sans ésde 42 cm.
RESULTATS
‐ 38 ‐
significativa entre les variables. Sembla, per tant, que la pèrdua de sensibilitat corneal
no està linealment relacionada amb les característiques de la unitat funcional lacrimal
analitzades en aquest estudi.
Quart objectiu
El quart objectiu d’aquest TFM és estudiar la relació entre el desconfort ocular i la
sensibilitat corneal en pacients amb pterigi i, per tant, avaluar semiquantitativament el
grau de desconfort ocular d'aquests pacients i analitzar la correlació entre les dades
d’aquesta percepció i els resultats de la sensibilitat corneal en els pacients amb pterigi.
Per a assolir aquest objectiu es van
tenir en compte els resultats del
qüestionari Salisbury Eye Evaluation
Questionnaire valorant el nombre de
símptomes positius que manifestaven
els pacients, això és, molèsties oculars
amb una freqüència de sovint o a tot
hora (vegeu detalls a la secció de
material i mètode).
A la figura 19 es mostren els resultats
del qüestionari obtinguts per a tota la
mostra (n=39). La majoria dels pacients
(33 pacients; 84,62%) mostraven un o
més d'un símptoma positiu, essent els més freqüents el tenir els ulls vermells (24
pacients; 61,54%) i manifestar fotofòbia (22 pacients; 56,41%). Els símptomes menys
Símptomes de desconfort ocular positius
876543210
Nombre d'ulls
10
8
6
4
2
0
5,13%
10,26%
2,56%
20,51%
2,56%
7,69%
10,26%
25,64%
15,38%
Figura 19. Diagrama de barres de la distribució dels símptomes de desconfort ocular (positius) que manifesten els pacients, amb una freqüència de sovint oa tot hora, segons el qüestionari (n=39). El valor normal en ulls sans és de 0 símptomes.
RESULTATS
‐ 39 ‐
freqüents va ser els ulls enganxosos (4 pacients; 10,26%) i escames o crostes a les
parpelles (8 pacients; 20,52%).
Per poder analitzar la relació entre les variables de percepció de desconfort ocular i els
resultats de les variables de sensibilitat corneal en els pacients, novament es van
utilitzar les correlacions de Spearman entre les variables: Símptomes positius, SC, SCL i
SCNL. Els resultats mostraven que no hi havia una correlació significativa entre la
sensibilitat corneal i els símptomes manifestats pels pacients.
No obstant això, tots els 4 pacients amb valors estesiomètrics normals a la zona
lesionada (SCL) manifestaven, com a mínim, un símptoma positiu de desconfort ocular
(figura 20). En canvi, la mateixa anàlisi amb els pacients amb sensibilitat alterada a la
zona lesionada (figura 21) va mostrar com 6 pacients (17,14%) no tenien símptomes de
desconfort. Per tant, sembla que la pèrdua de sensibilitat possibilitaria que alguns
pacients no presentessin símptomes, tot i que aquest indici caldria confirmar‐lo amb
una mostra més gran de pacients.
Símptomes de desconfort ocular positius
81
Nombre d'ulls
3
2
1
0
25%
75%
Símptomes de desconfort ocular positius
876543210
Nombre d'ulls
8
6
4
2
0
2,86%
11,43%
2,86%
22,86%
2,86%
8,57%
11,43%
20,00%
17,14%
Figura 20. Diagrama de barres de la distribució dels símptomes positius dels pacients que tenien valors estesiomètrics normals a la zona lesionada (n=4).
Figura 21. Diagrama de barres de la distribució dels símptomes positius dels pacients que tenien valors estesiomètrics alterats a la zona lesionada (n=35).
‐ 40 ‐
DISCUSSIÓ
‐ 41 ‐
5. DISCUSSIÓ
5.1 Primer objectiu
El primer objectiu d’aquest TFM és estudiar la sensibilitat corneal en pacients amb
pterigi enfront d'un estímul de pressió i, per tant, quantificar la sensibilitat a la pressió
en set punts diferents de la superfície corneal i avaluar la normalitat del grau de
sensibilitat corneal a cada un d'aquests punts; a més d'analitzar quina zona té més
pèrdua de sensibilitat corneal.
Els resultats mostraven que la majoria dels pacients de la mostra van presentar una
disminució de la sensibilitat corneal dintre de la lesió. En canvi, a la zona no lesionada,
la majoria dels pacients van mostrar valors normals de sensibilitat, i aquells que la
tenien disminuïda presentaven valors de lleugera disminució. L'anàlisi estadístic
indicava, a més, que la sensibilitat corneal a la zona lesionada era significativament
menor i que, per tant, aquesta zona presentava una pèrdua de sensibilitat
significativament major que la part de la còrnia no envaïda pel pterigi. En canvi, entre
els punts estesiomètrics a cada zona corresponent (lesionada o no lesionada), no hi
havia diferències significatives de sensibilitat.
L'estesiòmetre de Cochet‐Bonnet (C‐B) provoca una estimulació mecànica directa i s'ha
suggerit que la resposta corneal nerviosa derivada d'aquests estímuls és originada per
l'activació dels nociceptors mecànics, principalment, i també per l'activació dels
nociceptors polimodals (Murphy et al., 1998; Belmonte et al, 2004; Situ i Simpson,
2010). Els nociceptors mecànics es troben dintre del grup de receptors sensorials fàsics
perquè codifiquen la presència de l'estímul i, en un grau limitat, la seva intensitat, però
no la seva durada. Així mateix, s'ha descrit que és suficient una força llindar
DISCUSSIÓ
‐ 42 ‐
aparentment baixa per activar aquests nociceptors mecànics i que, per tant, serien els
responsables de la sensació de dolor agut produït per un contacte mecànic a la
superfície corneal (Belmonte et al, 2004; Situ i Simpson, 2010; McLaughlin et al., 2010).
En canvi, els nociceptors polimodals, majoritaris a la còrnia (Belmonte et al., 1981;
Belmonte i Gallar, 2011), s'activen per forces mecàniques, però també per estímuls
químics produïts per canvis en l’ambient tèrmic (a partir de 39‐40ºC) i per una gran
varietat de mediadors químics endògens alliberats pel teixit de la còrnia danyada.
Aquests receptors no només codifiquen la presència d'un estímul, sinó la seva
intensitat i la seva durada, i tenen un llindar enfront els estímuls mecànics
lleugerament inferior als nociceptors mecànics. Per tant, els nociceptors polimodals
possiblement contribueixen també, juntament amb els nociceptors mecànics, a la
sensació de dolor que sorgeix quan la còrnia és exposada a una força mecànica
(Belmonte et al., 1981; Belmonte et al., 2004; Belmonte i Gallar, 2011), com la que
genera l'estesiòmetre de C‐B.
Diversos estudis han descrit la pèrdua de sensibilitat corneal (hipoestèsia corneal) amb
l'estesiòmetre de C‐B en pacients (Booranapong et al., 2005), intervinguts de cirurgia
LASIK (Linna et al., 2000; Benitez del Castillo et al., 2001; Peyman et al., 2008) i de
facoemulsificació microincisiva (Sitompul et al., 2008) comparant‐la amb còrnies sanes.
Tots els resultats postcirurgia mostraven pèrdues significatives de sensibilitat corneal
(valors de sensibilitat d'entre 2,8±1,8 cm i 4,5±1,5 a 1‐2 mesos postcirurgia segons
Linna et al., 2000; d'1,16±0,72 cm a 1 mes postcirurgia segons Benitez del Castillo et al.,
2001; de 0 a 5 cm depenent de la zona corneal a 1 mes postcirurgia segons Peyman et
al., 2008) mentre que els grups control tenien una sensibilitat inalterada corresponent
DISCUSSIÓ
‐ 43 ‐
a 6 cm en els punts estesiomètrics mesurats. Rosenberg et al. (2000) també van trobar
reduccions de sensibilitat homogènies (tot i que més lleus) en estats avançats
d'afectació ocular per la diabetes tipus I (valors de sensibilitat de 4,91±0,64 cm
respecte de valors normals de 6 cm).
Els resultats en aquest TFM també mostraven pèrdues significatives, amb valors de
sensibilitat mitjanes a la lesió d'entre 4,5±1,2 cm (punt estesiomètric 1) a 5,0±0,2 cm
(punt 3), tot i que no tant greus com en els estudis de LASIK, i amb una pèrdua similar
al estudis de la diabetis. En canvi, els valors de sensibilitat en la zona no lesionada eren
de 6,0±0,2 cm (punts 6 i 7) a 6,0±0,7 cm (punts 4 i 5). Queda patent, per tant, que la
normalitat de sensibilitat mesurada amb aquest tipus d'estesiòmetre en còrnies sanes
(6 cm) es correspon amb el tingut en compte en aquest estudi. Per altra banda, cal
remarcar que no hi ha constància que s'hagi publicat cap estudi amb anterioritat en
què es mesuri la sensibilitat corneal en còrnies amb pterigi, amb l’única excepció d'un
estudi en què es mesurava aquesta sensibilitat en només 10 pacients (Stapleton et al.,
2002). Stapleton i col∙laboradors van observar una disminució de la sensibilitat corneal,
fet que concorda amb aquest TFM, tot i que es van avaluar amb l'estesiòmetre de
Belmonte i les mesures no son comparables del tot amb l'estesiòmetre de C‐B, ja que
és possible que mesurin diferents aspectes de la resposta neural. En tot cas, la
disminució de la sensibilitat a la zona lesionada és mostra com una tendència evident
de la població amb pterigi i no és deguda a l'atzar. Les clares diferències en els
resultats entre la zona lesionada i no lesionada ens indiquen que la pèrdua de
sensibilitat és més acusada a la zona lesionada i, per tant, sembla evident que la lesió
seria el principal factor causal de pèrdua de sensibilitat corneal
DISCUSSIÓ
‐ 44 ‐
Diversos estudis han analitzat la disminució de la sensibilitat en diferents patologies
oculars i alteracions corneals en un intent d'establir la relació entre la inflamació
crònica corneal, l'afectació de les fibres nervioses i la pèrdua de la sensibilitat corneal.
Així, s'ha estudiat aquesta relació en la queratitis per herpes simple (Rosenbert et al.,
2002; Gallar et al., 2010; Hamrah et al. 2010); en malalties sistèmiques, com la diabetis
(Rosenberg et al., 2000; Sivaskandarajah et al., 2013); en l'ull sec (Benitez del Rio et al.,
2007; Labbé et al., 2012), en el glaucoma (Baratz et al., 2006; Martone et al., 2009) i en
usuaris de LC (Belmonte et al., 2004; Situ et al., 2010).
Entre aquestes patologies oculars que provoquen inflamació crònica es troba la
queratitis per herpes simple. La infecció per herpes simple és una causa comú de
pèrdua sensorial corneal, amb una pèrdua clara de sensibilitat davant l'estimulació
mecànica (Norn, 1970) i que, a més, mostra una relació entre la hipoestèsia corneal i la
reducció de la densitat del plexe nerviós subepitelial corneal (Rosenbert et al., 2002;
Gallar et al., 2010). El virus per herpes simple entra a l'epiteli corneal abans de
penetrar en les terminacions nervioses i infiltrar‐se en el nervi trigèmin (Polsicova et al.,
2005; Kaye i Choudhary, 2006). Gallar et al. (2010) van trobar una disminució de la
sensibilitat corneal general, però aquesta no era homogènia, sinó que depenia de la
funcionalitat i distribució dels diferents tipus de receptors cornials. Concretament, van
trobar que la pèrdua de sensibilitat davant els estímuls mecànics (nociceptors
mecànics i polimodals) era la més pronunciada i això suggeria una reducció selectiva de
la conducció de l'estímul nerviós que es genera en els terminals nerviosos epitelials i
subepitelials. Hamrah et al. (2010) també van trobar una correlació significativa entre
la pèrdua de sensibilitat corneal i la reducció de la densitat del plexe nerviós subbasal
DISCUSSIÓ
‐ 45 ‐
corneal en còrnies amb queratitis per herpes simple Aquestes alteracions de la
morfologia dels plexes subbasals concorden amb els estudis amb microscopia confocal
(Papadia et al., 2008; Wang et al., 2010) en què s'han analitzat aquests canvis a causa
del pterigi (vegeu més endavant).
També s'ha estudiat la relació entre malalties sistèmiques, com la diabetis, i la
disminució de la sensibilitat corneal. Rosenberg et al. (2000) van trobar una disminució
de la sensibilitat corneal associada a una disminució del nombre de feixos de fibres
nervioses en el plexe subbasal de pacients amb diabetes tipus I comparant les dades
amb pacients control. Entre les seves troballes histopatològiques, destacava també
l'existència de microplecs de la membrana de Bowman en tots els pacients, l'afectació
estromal inflamatòria i plecs i polimorfisme endotelial en alguns d'ells. Van concloure,
a més, que la sensibilitat corneal disminuïa també amb la durada de la diabetis. Els
seus resultats sobre l’estructura de les fibres coincideixen amb estudis més recents
(Sivaskandarajah et al., 2013), els quals han trobat una relació important de la reducció
de la longitud i de la densitat de les fibres nervioses amb la reducció de la sensibilitat
corneal.
Altres estudis també han relacionat la pèrdua de sensibilitat corneal amb patologies
com el glaucoma o l'ull sec (Bourcier et al., 2005; Baratz et al., 2006; Benitez del Rio et
al., 2007; Martone et al., 2009; Labbé et al., 2012). En l'ull sec, es va observar una
disminució en el nombre i la densitat dels nervis subbasals que es correlacionava bé
amb la pèrdua de la sensibilitat corneal (Benitez del Rio et al., 2007; Labbé et al., 2012),
així com un augment de la tortuositat de les fibres nervioses. Pel que fa al glaucoma,
DISCUSSIÓ
‐ 46 ‐
els grups de pacients que rebien medicació per al seu tractament mostraven una
disminució del nombre i densitat dels nervis subbasals de la còrnia i també una relació
directa entre la tortuositat de les fibres subbasals i la disminució de la sensibilitat
(Baratz et al., 2006; Martone et al., 2009), tot i que s'ha descrit un possible efecte dels
conservants dels fàrmacs antiglaucomatosos anàlegs a les prostaglandines com a part
responsable d'alguns efectes temporals d'hipoestèsia corneal (Martone et al., 2009).
S'ha avaluat també la relació entre la hipoestèsia corneal i les alteracions dels plexes
nerviosos en cirurgies oculars. Així, Peyman et al. (2010) van trobar una pèrdua de
sensibilitat corneal moderada o greu en còrnies intervingudes amb LASIK (Laser‐
assisted in situ keratomileusis) des de l'endemà fins almenys tres mesos posteriors a la
intervenció. La pèrdua de sensibilitat era en zones centrals, circumscrites en la zona
de creació del flap corneal (làmina superficial corneal de forma circular que es talla
mecànicament o amb làser, que afecta fins a l'estroma anterior) i la consegüent
destrucció de moltes terminacions nervioses i de l'alteració del plexe nerviós subbasal.
Els seus resultats eren conseqüents amb els estudis de densitat dels nervis corneals en
pacients sotmesos a LASIK (Erie et al., 2005; Calvillo et al., 2004) en què es mostrava
clarament una reducció de fins al 51% de la densitat del plexe nerviós subbasal i una
posterior recuperació amb els anys de la densitat i, alhora, de la sensibilitat corneal
(Linna et al., 2000; Benitez del Castillo, 2001; Lee et al., 2006; Patel et al, 2010). Així
mateix, també s'ha descrit aquesta relació entre la pèrdua de sensibilitat corneal i la
reducció de la densitat dels nervis corneals en altres cirurgies que afecten l'epiteli
corneal, com la queratotomia radial (Shivitz i Arrowsmith, 1983), l'epiqueratofàquia
(Koenig et al., 1983), la queratotomia fotorefractiva (Campos et al., 1992; Ishikawa et
DISCUSSIÓ
‐ 47 ‐
al., 1994), la queratoplàstia penetrant (Mathers et al., 1988) o la facoemulsificació
(Khanal et al, 2008; Sitompul et al., 2008).
En el cas del pterigi, la lesió s’inicia amb les mutacions que afecten les cèl∙lules mare
basals del limbe, originant les anomenades cèl∙lules del pterigi i també mutacions en el
gen elastina dels fibroblasts en l'epiteli límbic, fet que produeix una degeneració de les
fibres de col∙lagen o elastosi i la dissolució de la membrana basal i de Bowman (Reid
and Duhsku, 1996), amb l'ajut de grups de fibroblasts que s'acumulen sota l'epiteli en
la vora més avançada de la lesió (Reid and Duhsku, 1996; Dushku et al., 2001). Per tant,
la lesió provoca alteracions a nivell suprabasal, basal i estromal que generen inflamació
crònica. Aquestes alteracions es manifesten histopatològicament en l'existència de
neovascularització subepitelial; en una membrana de Bowman fragmentada; en una
hiperplàsia de les cèl∙lules basals de l'epiteli; en la presència d'elastosi estromal; en
l'aparició de plaques estromals amb basòfils. En definitiva, existeixen signes
d'inflamació vascular, intra i subepitelial (Dushku et al., 2001; Chui et al., 2011).
Aquesta reacció inflamatòria local es caracteritza per canvis cel∙lulars i moleculars que
es produeixen per l'acció de mediadors inflamatoris endògens alliberats pels teixits
danyats. Aquests canvis cel∙lulars i moleculars inclouen a curt i llarg termini efectes
sobre les proteïnes de membrana (canals iònics) localitzades a les terminacions
nervioses nociceptives corneals (Belmonte et al. 2004) i explicarien, no només la
sensibilització del receptor localitzat a la terminació nerviosa sinó també un possible
origen de l'hipoestèsia observada en el pterigi i en altres patologies. La sensibilització
del receptor és una propietat específica present en els nervis nociceptors, que es
caracteritza per la disminució del llindar de descàrrega nerviosa del receptor, una
DISCUSSIÓ
‐ 48 ‐
major activitat i capacitat de resposta espontània als estímuls nocius (Belmonte et al.,
1994; Belmonte i Gallar, 1996).
S'ha estudiat, a més, la relació entre la inflamació crònica corneal i l'afectació de les
fibres nervioses en el cas del pterigi (Papadia et al., 2008; Wang et al., 2010). Els
resultats mostraven canvis anatòmics i fisiològics en la zona corneal adjacent a la lesió,
que es manifestaven en un nombre significativament menor de cèl∙lules epitelials, una
àrea cel∙lular de les cèl∙lules epitelials superficials més gran, una relació
nucli/citoplasma disminuïda, halos al voltant del nucli i vores més anguloses d'aquestes
cèl∙lules, així com una pèrdua de queratinòcits a l'estroma (Papadia et al., 2008).
Destacava també l'elevada tortuositat i el gran nombre de vesícules dels nervis
subbasals, així com l'hiperreflectivitat de nombroses cèl∙lules de tipus dentrític
presents a la capa basal de l'epiteli (Papadia et al., 2008; Wang et al. 2010), fet que
concorda amb els patrons d'hiperreflectivitat observats en les imatges de tomografia
de coherència òptica (OCT) que indiquen alteracions en la zona subbasal (Soliman i
Mohamed, 2010).
Tot i que la causa de la pèrdua de sensibilitat corneal sembla ésser diferent, també hi
ha molta relació entre aquests resultats i els observats en usuaris de lents de contacte
(LC). S'ha observat una pèrdua de sensibilitat corneal en usuaris de LC rígides
permeables al gas (RPG) (Tanelian i Beuerman, 1980), de LC d'hidrogel (Velasco et al.,
1994; Murphy et al., 2001; Epstein, 2006) i d'hidrogel silicona (HS) (Situ et al., 2010), i
una posterior recuperació d'aquesta sensibilitat al deixar el seu ús. Com ja s'ha indicat,
els nervis sensorials no només proporcionen informació sobre la relació còrnia‐
ambient extern, sinó que també indiquen la condició fisiològica de la pròpia còrnia,
DISCUSSIÓ
‐ 49 ‐
com ara el metabolisme local i l'activitat hormonal i immunològica. Recents estudis
(Situ et al., 2010) han trobat una disminució de la sensibilitat corneal i conjuntival
davant un estímul mecànic. S'ha relacionat aquesta reducció de la sensibilitat amb l'ús
de LC de baixa transmissibilitat a l'oxígen a causa d'un deteriorament metabòlic induït
per la hipòxia (Murphy et al., 2001; Epstein, 2006). Els materials d'HS han reduït
l'impacte de la hipòxia en la fisiologia corneal, especialment en els usuris que no es
treien la LC per dormir, però els resultats han continuat mostrant una disminució
marcada de la sensibilitat corneal i conjuntival en aquests usuaris. Aquest fet pot ser
degut a l'estimulació mecànica de la LC i a una adaptació a l'estimulació repetida que
provocaria un desplaçament del llindar sensorial inicial cap a valors més alts (menor
sensibilitat corneal). Això també explicaria el retorn a una sensibilitat normal després
de cessar en el seu ús. A més, la inflamació conjuntival subclínica assimptomàtica
detectada en aquests pacients podria contribuir a una afectació sensorial nerviosa, la
qual estaria modificada pels mediadors inflamatoris de la lesió (Belmonte et al., 2004;
Situ et al., 2010). Així doncs, en el pterigi, a pesar que la causa més plausible de pèrdua
de sensibilitat corneal seria les alteracions dels plexes nerviosos, especialment els
subbasals, no es pot descartar que un mecanisme produït per les alteracions
metabòliques (similar al descrit en usuaris de LC) hagi estat implicat en la pèrdua de
sensibilitat corneal.
Els resultats d'aquest TFM mostren que no hi havia diferències en la sensibilitat entre
els punts estesiomètrics a cada zona corneal corresponent (lesionada o no lesionada).
Això pot ser degut a què la lesió sigui força homogènia en tota la seva àrea o al fet que
les diferències siguin petites i no hagin sigut detectades en aquesta mostra. En
DISCUSSIÓ
‐ 50 ‐
aquesta qüestió, els estudis de sensibilitat corneal en patologies i post‐cirurgies
mostren pèrdues similars a aquest TFM i, a més, aquestes pèrdues resulten ser força
homogènies en tota la zona afectada (Linna et al., 2000; Benitez del Castillo et al., 2001
i Peyman et al., 2008 pel que fa al LASIK. Rosenberg et al., 2000 referent a la diabetis.
Hamrah et al., 2010 en la queratitis per herpes simple). Cal recordar que només es
coneix un estudi de l'estesiometria corneal en pacients amb pterigi anterior a aquest
TFM (Stapleton et al., 2002), i van obtenir també resultats (amb només 10 pacients) de
reduccions significatives i homogènies de la sensibilitat corneal central.
Així, sembla plausible que els canvis histopatològics i la inflamació crònica que provoca
el pterigi en l'estructura corneal als nivells epitelials i estromals podrien se similars als
produïts per altres patologies oculars i sistèmiques: una disminució de la sensibilitat
corneal derivada, probablement, de l'afectació dels diferents tipus funcionals de
terminacions nervioses i una possible reducció del nombre i la densitat de les fibres i
plexes nerviosos, especialment epitelials i subbasals. Tot i això, caldria realitzar nous
estudis que analitzin el pterigi i la seva relació amb la disminució de la densitat dels
plexes nerviosos corneals (per exemple, amb la tècnica de la microscopia confocal), així
com més estudis per determinar com afecta el pterigi a cadascun dels diferents tipus
de terminacions nervioses funcionals (amb l'ús, per exemple, de l'estesiòmetre de
Belmonte).
DISCUSSIÓ
‐ 51 ‐
5.2 Segon objectiu
Els resultats semblaven indicar que la pèrdua de sensibilitat corneal no depèn de la
morfologia clínica del pterigi i tampoc es van trobar correlacions significatives entre les
dimensions de la lesió i les sensibilitats a la zona lesionada (SCL), no lesionada (SCNL) o
a tota la còrnia (SC).
Alguns estudis han suggerit que lesions carnoses presentarien una degeneració tissular
més gran (Tan et al., 1997) i, a més, que la morfologia clínica del pterigi seria un bon
indicador de la gravetat del pterigi, i, per tant, de la possibilitat de patir una major
degeneració del teixit, una possibilitat elevada de recurrència i d'induir un
astigmatisme més alt (Gazzard et al., 2002). Això indicaria, per tant, que les lesions
carnoses podrien progressar més ràpidament i amb més repercussions en totes les
alteracions corneals descrites. Dels resultats obtinguts en aquest TFM se'n desprèn
que no es pot afirmar que existeixi una relació entre la morfologia del pterigi, les
dimensions de la lesió i les sensibilitats corneals al conjunt de la població amb pterigi.
Aquestes discrepàncies poden haver‐se generat a causa de diversos aspectes. En
primer lloc, en aquest TFM es va disposar d’una mostra reduïda de pacients amb
pterigi carnós (3 pacients). En segon lloc, tot i que la classificació de les morfologies
l'ha realitzat un únic observador, sempre existeix el factor subjectiu de classificació en
l'apreciació clínica. En tercer lloc, els diferents pterigis analitzats tenen dimensions
similars pel fet que en la nostra societat els pacients no arriben a tenir pterigis de grans
dimensions ni pterigis que arribin a envair l'eix visual perquè se sotmeten abans a una
cirurgia que és efectiva.
DISCUSSIÓ
‐ 52 ‐
Cal fer esment també de la necessitat d'estudis que relacionin la morfologia de la lesió
i el grau de severitat, així com la seva relació amb les diferents dimensions, aspectes
que caldria tractar en futures investigacions.
5.3 Tercer objectiu
Els resultats mostraven valors d'osmolaritat lacrimal dintre de la normalitat, valors de
BUT anormalment baixos, resultats del test de Schirmer normals i una degeneració de
les glàndules de Meibom (MGD) de grau 1 o 2 en la majora dels pacients.
Pel que fa als valors de sensibilitat corneal global (SC) segons el grau de MGD, la
majoria dels pacients mostraven sensibilitat corneal disminuïda, independentment del
grau de MGD. Les anàlisis estadístiques mostraven que el factor MGD no estaria
directament relacionat amb la pèrdua de sensibilitat corneal que pateixen els pacients
afectats de pterigi i que, a més, aquesta pèrdua de sensibilitat no estaria linealment
relacionada amb cap de les característiques de la unitat funcional lacrimal analitzades
en aquest estudi.
Estudis recents han relacionat el pterigi amb un increment de l'osmolaritat lacrimal
(Türkyılmaz et al., 2013; Julio et al., 2012) i s'ha establert també una relació directa de
la hiperosmolaritat amb l'ull sec (Farris et al., 1986; Gilbard, 1994; Murube, 2006;
Tomlinson et al., 2006), amb l'adopció recent d'aquesta característica en la definició de
la síndrome (DEWS, 2007). Així, s'ha descrit que la hiperosmolaritat podria ser
conseqüència directa d'una pèrdua de l'estabilitat lacrimal (DEWS, 2007) i, a més, que
la pròpia hiperosmolaritat lacrimal podria estimular l'expressió de metaloproteïnases
de matriu (MMP) (Li et al., 2004), les quals condueixen a la inflamació de la superfície
DISCUSSIÓ
‐ 53 ‐
ocular i a l'agreujament de la condició del pterigi, lesió caracteritzada per la presència
de MMP localitzades, sobretot a la vora anterior del pterigi (Reid and Duhsku, 1996;
Dushku et al., 2001). Aquest fet provocaria un cercle que agreujaria contínuament la
situació. En còrnies operades amb LASIK, s'han descrit també valors d'hiperosmolaritat
significativament elevats (Lee et al., 2000; Dooley et al., 2012) relacionades amb la
inflamació de la superfície ocular i la irritació en pacients que pateixen de disfunció
lacrimal després del LASIK, però altres estudis molt recents (Hassan et al., 2013) no
mostren diferències significatives en els valors d'osmolaritat abans i després del LASIK.
També s'ha descrit hiperosmolaritat en la queratoconjuntivitis seca en nombrosos
estudis (Mishima et al., 1971; Gilbard, 1984; Tomlinson et al., 2006).
La disparitat en els resultats de l'osmolaritat lacrimal pot ésser deguda a diversos
factors. En primer lloc, la mostra de pacients en aquest TFM engloba una gran majoria
dels pterigis amb un curs clínic menor a 10 anys (84,62%) i amb unes dimensions de la
lesió corneal petites (mitjana de l'area d'invasió de 8,05±5,0 mm2). Türkyılmaz et al.
(2013) no donen dades respecte les dimensions i el curs clínic del pterigi i deduïm que
poden ser dispars donada l'elevada recurrència dels pterigis en els seus resultats (24
ulls d'un total de 74). Julio et al. (2012) analitzen dimensions i pterigis amb un curs
clínic similars a aquest TFM, tot i que caldrien més estudis al respecte per poder fer
una comparativa fiable. En segon lloc, els valors de normalitat també difereixen entre
els estudis i van des dels 312 mOsm/L (Türkyılmaz et al., 2013) fins als 322 mOsm/L de
la mostra de Glasgow (descrita a Tomlinson et al, 2006), passant pels 316 mOsm/L
(Tomlinson et al., 2006; i aquest TFM), fet que pot canviar significativament la
sensibilitat, l'especificitat i, per tant, els percentatges dels ulls amb hiperosmolaritat de
la llàgrima (Tomlinson et al., 2006), tot i que, en la mostra d'aquest TFM no hi havia
DISCUSSIÓ
‐ 54 ‐
cap ull amb valors d'osmolaritat entre els 312 i els 316 mOsm/L i, per tant, no es veuria
afectada per la delimitació del valor de normalitat entre aquests valors.
Pel que fa a valors anormalment baixos del BUT en ulls amb pterigi, ja s'havien
detectat anteriorment (Ishioka et al., 2001; Li et al., 2007) i també s'ha estudiat que, a
més, els valors milloren després de l'escissió quirúrgica del pterigi (Li et al., 2007). Si
afegim el fet que molts dels pacients d'aquest TFM tenien una MGD de grau 1 o 2
(79,49%), sembla probable que la disminució del BUT pugui ser multicausal, en part,
deguda a la lesió i en part als canvis estructurals secundaris a la MGD i a la composició
anormal de la capa lipídica lacrimal, com ja s'ha postulat en altres alteracions com la
rosàcia ocular (Zengin et al., 1995). La presència d’alteracions en la glàndula de
Meibom provocaria un increment dels lípids polars en la capa lipídica lacrimal que
comprometeria l'estabilitat de la pel∙lícula lacrimal, cosa que es manifestaria en un
BUT menor. Yamada et al. (2005) van comprovar aquestes hipòtesis en pacients amb
diferents graus de MGD i ho van relacionar amb la reducció de la proteïna lipocalina a
la llàgrima, i la conseqüent disminució del BUT. Tot i això, caldria remarcar que
l'estabilitat de la pel∙lícula lacrimal és el resultat d'un equilibri molt complexe, el qual,
actualment, encara és fruit de nombrosos estudis.
D'altra banda, si s'analitzaven els valors del test de Schirmer en els estudis publicats,
aquests resultaven normals (Türkyılmaz et al., 2013; Julio et al., 2012, pel que fa al
pterigi. Yamada et al., 2005 en la MGD. Mrukwa‐Kominek et al., 2006 pel que fa a
LASIK i altres cirurgies refractives). Això indicaria que el volum lacrimal es mantindria
dins dels nivells normals i que, per tant, la glàndula lacrimal principal funcionava
DISCUSSIÓ
‐ 55 ‐
correctament, no només en el pterigi, sinó en altres patologies i post‐cirurgies com el
LASIK, les quals poden provocar una disminució relativa del volum lacrimal, però
mantenint‐lo dins dels límits de normalitat (valors superiors a 10 mm).
Per tant, relacionant tot el descrit fins ara , tenim que, de les proves que analitzen la
unitat funcional lacrimal (UFL), només els valors del BUT estarien significativament
disminuïts en els pacients amb pterigi i aquest fet sembla estar relacionat amb les
disfuncions de la MGD i a altres mecanismes secundaris. Aquest estudi mostra que no
sembla existir cap relació lineal entre aquestes variables i, per tant, la UFL no sembla
ser la causa directa de la pèrdua de la sensibilitat corneal. Malgrat que la UFL no seria
l'origen de la disminució de la sensibilitat corneal, sí que podrien estar relacionades a
través d'aspectes com la freqüència de parpelleig. Així, s'ha vist que la hipoestèsia
redueix la freqüència de parpelleig (Abelson et al., 2002), fet que podria provocar
zones de sequedat ocular a la superfície ocular i provocar una lleugera alteració de
l'equilibri tròfic necessari en l'homeòstasi de l’epitelial corneal. El fet que la sensibilitat
corneal central es mostri inalterada faria pensar en què possiblement no s’afectaria de
forma important la freqüència de parpalleig. Tot i això, és possible que existeixi una
relació més complexa (no lineal) entre la UFL i la pèrdua de sensibilitat corneal.
5.4 Quart objectiu
La majoria dels pacients (33 pacients; 84,62%) mostraven un o més d'un símptoma
positiu de descomfort ocular. Tot i això, els resultats no descrivien una correlació
significativa entre la sensibilitat corneal i els símptomes manifestats pels pacients. A
més, els 4 pacients amb valors estesiomètrics normals a la zona lesionada (SCL)
DISCUSSIÓ
‐ 56 ‐
manifestaven, com a mínim, un símptoma positiu de desconfort ocular. En canvi, la
mateixa anàlisi amb els pacients amb sensibilitat alterada a la zona lesionada va
mostrar que 6 pacients (27,14%) no tenien símptomes de desconfort.
Hi ha evidències que ens farien pensar que els pacients que tenien una pèrdua de
sensibilitat corneal podrien tenir o no símptomes de desconfort ocular i això podria
esdevenir perquè la lesió afecta només una part de la còrnia, que, com ja s'ha vist,
ocupa una àrea relativament petita. Per tant, existeix una gran àrea corneal sense
afectació directa per la lesió. Aquesta àrea podria ser la responsable que el pacient
notés algun símptoma de desconfort ocular encara que existís una pèrdua de
sensibilitat a la zona lesionada. Hi ha, però, un altre aspecte a tenir en compte: tots els
pacients que no manifestaven cap símptoma de desconfort tenien la sensibilitat
alterada a la zona lesionada, fet que faria pensar que la pèrdua de sensibilitat a la zona
lesionada possibilitaria que alguns pacients no presentessin símptomes. Caldria fer
esment de la necessitat d'un major nombre de pacients per a comprovar aquest indicis.
Per últim, cal remarcar que la valoració de la simptomatologia és sempre subjectiva
mentre que el signe de la sensibilitat corneal amb l'estesiòmetre de C‐B és objectiu (si
es fa en pacients col∙laboradors). Això podria explicar la falta de correlació entre els
símptomes i la sensibilitat corneal. Aquesta situació s’ha descrit també al parlar dels
símptomes i els signes d’ull sec on, a més, s’ha comprovat que l’estat d’ànim del
pacient pot ser un factor extern que determinaria la percepció de la sintomatologia de
desconfort ocular (Fernandez et al., 2013) però no la mesura de la sensibilitat corneal.
CONCLUSIONS
‐ 57 ‐
6. CONCLUSIONS Els pacients amb pterigi tendeixen a presentar:
1. Una pèrdua de sensibilitat corneal global, que, en general, és de lleu a moderada.
2. Una pèrdua de sensibilitat corneal a la zona lesionada pel pterigi significativament
major que a la part no lesionada.
3. Valors normals de sensibilitat corneal a la zona no lesionada o amb una lleu
disminució.
4. La pèrdua de sensibilitat corneal sembla estar lligada a les lesions que la patologia
produeix en els teixits corneals, sobretot a nivel subbasal.
5. La pèrdua de sensibilitat corneal no depèn de la morfologia clínica del pterigi i no hi
ha relació entre la sensibilitat corneal i les dimensions de la lesió. Per tal de
confirmar aquesta conclusió, caldrien més d'estudis amb un nombre més gran de
pacients i un rang més ampli de dimensions de la lesió que analitzin la relació entre
la sensibilitat corneal i la morfologia de la lesió, així com la relació amb les seves
dimensions, com a possibles indicadors del grau de severitat de la lesió.
6. Valors d'osmoralitat lacrimal dintre de la normalitat, valors de BUT anormalment
baixos, resultats del test de Schirmer dintre de la normalitat i una degeneració de
les glàndules de Meibom (graus 1 o 2).
CONCLUSIONS
‐ 58 ‐
7. Les característiques de la unitat funcional lacrimal no semblen ser causants
directes de la pèrdua de sensibilitat corneal dels pacients amb pterigi.
8. Símptomes de desconfort ocular, els quals poden o no estar relacionats amb la
sensibilitat a la zona lesionada.
Per tant, la lesió corneal produïda pel pterigi provoca pèrdua de sensibilitat corneal, la
qual pot estar o no relacionada amb els símptomes de desconfort ocular manifestats
pels pacients.
BIBLIOGRAFIA
‐ 59 ‐
7. BIBLIOGRAFIA
Abelson MB, Ousler GW 3rd, Nally LA, Welch D, Krenzer K. Alternative reference
values for tear film break up time in normal and dry eye populations. Adv Exp Med
Biol. 2002; 506 (Pt B): 1121‐1125.
Adamis AP, Starck T, Kenyon KR: The management of pterygium. Ophthalmol Clin
North A. 1990; 3(4):611.
Adatia FA, Michaeli‐Cohen A, Naor J, et al. Correlation between corneal sensitivity,
subjective dry eye symptoms and corneal staining in Sjogren’s syndrome. Can J
Ophthalmol. 2004; 39:767‐771.
Avisar R, Loya N, Yassur Y, Weinberger D. Pterygium‐induced corneal astigmatism.
Isr Med Assoc J. 2000; 2(1):14‐5.
Bahar I, Loya N, Weinberger D, Avisar R. Effect of pterygium surgery on corneal
topography: a prospective study. Cornea. 2004; 23:113–117.
Bandyopadhyay R, Nag D, Mondal SK, Gangopadhyay S, Bagchi K, Bhaduri G. Ocular
surface disorder in pterygium: Role of conjunctival impression cytology. Indian J
Pathol Microbiol. 2010; 53:692‐5.
Baratz KH, Nau CB, Winter EJ, et al. Effects of glaucoma medications on corneal
endothelium, keratocytes, and subbasal nerves among participants in the ocular
hypertension treatment study. Cornea. 2006; 25:1046–1052.
Bartlett JD, Jaanus SD. Clinical Ocular Pharmacology. Elsevier Health Sciences. 2008.
793 p.
Begley CG, Chalmers RL, Abetz L, et al. The relationship between habitual patient‐
reported symptoms and clinical signs among patients with dry eye of varying
severity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003; 44:4753‐4761.
BIBLIOGRAFIA
‐ 60 ‐
Belmonte C, Acosta MC, Gallar J. Neural basis of sensation in intact and injured
corneas. Exp Eye Res. 2004; 78(3):513‐25.
Belmonte C, Gallar J. Cold Thermoreceptors, Unexpected Players in Tear
Production and Ocular Dryness Sensations. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;
52(6):3888‐92.
Belmonte C, Gallar J. Corneal nociceptors. In: Belmonte, C., Cervero, F. (Eds.),
Neurobiology of Nociceptors. Oxford University. 1996. pp. 146‐183.
Belmonte C, Gallar J, Pozo MA, Rebollo I. Excitation by irritant chemical substances
of sensory afferent units in the cat’s cornea. J. Physiol. 1991; 437:709‐725.
Belmonte C, Giraldez F. Responses of cat corneal sensory receptors to mechanical
and thermal stimulation. J. Physiol. 1981; 321:355‐368.
Benelli U, Nardi M, Posarelli Ch, Albert TG. Tear osmolarity measurement using the
TearLabTM Osmolarity System in the assessment of dry eye treatment effectiveness.
Contact Lens Anterior Eye. 2010; 33(2):61‐67.
Benitez Del Castillo JM, Acosta MC, Wassfi MA, et al. Relation between corneal
innervation with confocal microscopy and corneal sensitivity with noncontact
esthesiometry in patients with dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007; 48:173–
181.
Benitez del Castillo JM, del Rio T, Iradier T, Hernandez JL, Castillo A, Garcia Sanchez
J. Decrease in tear secretion and corneal sensitivity after laser in situ keratomileusis.
Cornea. 2001; 20(1):30‐2.
Bessou P, Perl ER. Response of cutaneous sensory units with unmyelinated fibers to
noxious stimuli. J. Neurophysiol. 1969; 32: 1025–1043.
BIBLIOGRAFIA
‐ 61 ‐
Biedner B, Biger Y, Rothkoff L, Sachs U. Pterygium and basic tear secretion. Ann
Ophthalmol. 1979; 11:1235‐1236.
Beuerman RW, Mircheff A, Pflugfelder SC, Stern ME. The lacrimal functional unit, in
Pflugfelder SC, Beuerman RW, Stem ME. Dry eye and ocular surface disorders.
Marcel Dekker, 2004.
Booranapong W, Tanthuvanit P, Suwannik A. Corneal Sensitivity in Normal Thai
Population. Siriraj Med J. 2005; 5(7):262‐265.
Bourcier T, Acosta MC, Borderie V, et al. Decreased corneal sensitivity in patients
with dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005; 46:2341–2345.
Brock JA, McLachlan EM, Belmonte C. Tetrodotoxin‐resistant impulses in single
nociceptor nerve terminals in guinea‐pig cornea. J. Physiol. 1998; 512, 211–217.
Brock JA, Pianova S, Belmonte C. Differences between nerve terminal impulses of
polymodal nociceptors and cold sensory receptors of the guinea‐pig cornea. J.
Physiol. 2001; 533:493–501.
Bron AJ. Diagnosis of dry eye. Surv Ophthalmol. 2001; 45 Suppl 2:S221‐226.
Bron AJ, Tripathi RC, Tripathi BJ. Wolff’s Anatomy of the Eye and Orbit. 8a ed.
Chapman & Hall Medical, 1997.
Calvillo MP, McLaren JW, Hodge DO, Bourne WM. Corneal reinnervation after
LASIK: prospective 3‐year longitudinal study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;
45(11):3991‐6.
Cameron ME. Pterygium throughout the World. Springfield, III. Charles C Thomas
Publisher. 1965.
Campos M, Hertzog L, Grabus JJ, McDonnell PJ. Corneal sensitivity after
photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol. 1992; 114: 51–54.
BIBLIOGRAFIA
‐ 62 ‐
Carr RW, Pianova S, Fernandez J, Fallon JB, Belmonte C, Brock JA. Effects of heating
and cooling on nerve terminal impulses recorded from cold‐sensitive receptors in
the guinea‐pig cornea. J Gen Physiol. 2003; 121:427–439.
Chaidaroon W, Pongmoragot N. Basic tear section measurement in pterygium. J
Med Assoc Thai. 2003; 86:348‐52
Chan CML, Liu YP, Tan DTH. Ocular surface changes in pterygium. Cornea. 2002;
21:38‐42.
Chui J, Coroneo MT, Lien TT, Crouch R, Wakefield D, Girolamo ND. Ophthalmic
pterygium. AJP February. 2011; 178(2):817‐827
Clinch TE, Dominick AB, Felberg NT, Laibson PR. Schirmer's test, a closer look. Arch
Ophthalmol. 1983; 101:1383‐1386.
Cochet P. i Bonnet R. L'esthésie cornéenne. La Clinique Ophthalmol. 1960; 4: 3‐27.
Coroneo MT. Pterygium as an early indicator of ultraviolet insolation: a hypothesis.
Br J Ophthalmo. 1993; 77: 734‐739.
de Monchy I, Gendron G, Miceli C. Pogorzalek N, Mariette X, Labetoulle M.
Combination of the Schirmer I and Phenol Red Thread Tests as a Rescue Strategy
for Diagnosis of Ocular Dryness Associated with Sjögren’s Syndrome. IOVS. 2011;
52(8): 5167‐5173.
Detels R, Dhir SP. Pterygium: A geographical study. Arch Ophthalmol. 1967; 78:485.
Detorakis ET, Sourvinos G, Tsamparlakis J, Spandidos DA. Evaluation of loss of
heterozygosity and microsatellite instability in human pterygium: clinical
correlations. Br J Ophthalmol. 1998; 82: 1324‐1328.
Detorakis ET, Sourvinos G, Spandidos DA. Detection of herpes simplex virus and
human papilloma virus in ophthalmic pterygium. Cornea. 2001; 20: 164‐167.
BIBLIOGRAFIA
‐ 63 ‐
Detorakis ET, Spandidos DA. Pathogenesis mechanisms and treatment options for
ophthalmic pterigium: trends and perspectives (Review). Int J Mol Med. 2009; 23:
439‐447.
DEWS (Informe 2007 del Taller Internacional Sobre Ojo Seco). The ocular surface.
2007; 5(2):65‐204.
Dooley I, D'Arcy F, O'Keefe M. Comparison of dry‐eye disease severity after laser in
situ keratomileusis and laser‐assisted subepithelial keratectomy. Journal of
Cataract & Refractive Surgery. 2010; 38(6):1058‐1064.
Dushku N, John MK, Schultz GS, Reid TW. Corneal Invasion by Matrix
Metalloproteinase Expressing Altered Limbal Epithelial Basal Cells. Arch
Ophthalmol. 2001; 119(5):695‐706.
Epstein AB. Contact lens care products effect on corneal sensitivity and patient
comfort. Eye Contact Lens. 2006; 32:128–132.
Erie JC, McLaren JW, Hodge DO, Bourne WM. Recovery of corneal subbasal nerve
density after PRK and LASIK. Am J Ophthalmol. 2005; 140(6):1059‐1064.
Ergin A, Bozdogan O. Study on tear function abnormality in pterygium.
Ophthalmologica. 2001; 215:204‐208.
Farris RL, Stuchell RN, Mandel ID. Tear osmolarity variation in the dry eye. Trans
Am Ophthalmol Clin. 1986; 84:250‐268.
Fernandez CA, Galor A, Arheart KL, Musselman DL, Venincasa VD, Florez HJ, Lee DJ.
Dry Eye Syndrome, Posttraumatic Stress Disorder, and Depression in an Older Male
Veteran Population. IOVS. 2013; 54:3666‐3672.
BIBLIOGRAFIA
‐ 64 ‐
Fortes MB, Diment BC, Di Felice U, Gunn AE, Kendall JL, Esmaeelpour M, Walsh NP.
Tear Fluid Osmorality as a potential marker of hydratation Status. Med. Sci. Sports
Exerc. 2011; 43(8):1590–1597.
Gallar J, Pozo MA, Tuckett RP, Belmonte C. Response of sensory units with
unmyelinated fibres to mechanical, thermal and chemical stimulation of the cat’s
cornea. J. Physiol. 1993; 468:609–622.
Gallar J, Tervo TM, Neira W, Holopainen JM, Lamberg ME, Minana F, Acosta MC,
Belmonte C. Selective changes in human corneal sensation associated with herpes
simplex virus keratitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010; 51:4516Y22
Gazzard G, Saw SM, Farook M, Koh D, Widjaja D, Chia SE, Hong CY, Tan DT.
Pterygium in Indonesia: prevalence, severity and risk factors. Br J Ophthalmol.
2002; 86(12):1341‐6.
Gilbard JP. Human tear film electrolyte concentrations in health and dry‐eye
disease. Int Ophthalmol Clin. 1994; 34:27‐36.
Gilbard JP, Gray KL, Rossi SR. A proposed mechanism for increased tear‐film
osmolarity in contact lens wearers. Am J Ophthalmol. 1986;102:505Y7.
Giraldez F, Geijo E, Belmonte C. Response characteristics of corneal sensory fibers
to mechanical and thermal stimulation. Brain Res. 1979; 177: 571–576.
Golebiowski B, Papas E, Stapleton F. Assessing the sensory function of the ocular
surface: Implications of use of a non‐contact air jet aesthesiometer versus the
Cochet‐Bonnet aesthesiometer. Experimental Eye Research. 2011; 92:408‐413.
Goto E, Yagi Y, Matsumoto Y, Tsubota K. Impaired functional visual acuity of dry
eye patients. Am J Ophthalmol. 2002; 133:181‐186.
BIBLIOGRAFIA
‐ 65 ‐
Goto T, Zheng X, Klyce SD. A new method for tear film stability using
videokeratography. Am J Ophthalmol. 2003; 135:607‐612.
Hamrah P, Cruzat A, Dastjerdi MH, Zheng L, Shahatit BM, Bayhan HA, Dana R,
Pavan‐Langston D. Corneal Sensation and Subbasal Nerve Alterations in Patients
with Herpes Simplex Keratitis: An In Vivo Confocal Microscopy Study.
Ophthalmology. 2010; 117(10): 1930–1936.
Hassan Z, Szalai E, Berta A, Modis L Jr, Nemeth G. Assessment of Tear Osmolarity
and Other Dry Eye Parameters in Post‐LASIK Eyes (abstract). Cornea. 2013 May 9.
[Epub ahead of print].
Hill JC, Maske R. Pathogenesis of pterygium. Eye 1989; 3:218‐226.
Hilgers J. Pterygium: its incidence, heredity and etiology. Am J Ophthalmol. 1960,
50: 635‐44 .
Holly F. Formation and rupture of the tear film. Exp Eye Res. 1973; 15:515‐525.
Ishikawa T, Park SB, Cox C, del Cerro M, Aquavella JV. Corneal sensation following
excimer laser for photorefractive keratectomy in humans. J Refract Corneal Surg.
1994; 10: 417–422.
Ishioka M, Shimmura S, Yagi Y, Tsubota K. Pterygium and dry eye. Ophthalmologica.
2001; 215:209‐211.
Islam SI, Wagoner MD. Pterygium in young members of one family. Cornea. 2001;
20:708‐710.
Johnson ME, Murphy PJ. Measurement of ocular surface irritation on a linear
interval scale with the ocular comfort index. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;
48:4451‐4458.
BIBLIOGRAFIA
‐ 66 ‐
Julio G, Lluch S, Pujol P, Alonso S, Merindano D. Tear osmolarity and ocular changes
in pterygium. Cornea. 2012; 31(12):1417‐21.
Julio G, Lluch S, Pujol P, Merindano D. Ocular discomfort in pterygium patients.
Optom Vis Sci. 2013; 90(3):269‐74.
Kanski JJ. Oftalmología clínica. 5ª ed. ElSevier. 2004. 757p.
Karai I, Horiguchi S: Pterygium in welders. Br J Ophthalmol, 1984; 68:347.
Kaye S, Choudhary A. Herpes simplex keratitis. Prog Retin Eye Res. 2006; 25:355–
380.
Khanal S, Tomlinson A, Esakowitz L, Bhatt P, Jones D, Nabili S, Mukerji S. Changes in
corneal sensitivity and tear physiology after phacoemulsification. Ophthalmic
Physiol Opt. 2008 Mar;28(2):127‐34.
Kim IG, Lee JH, Kim SS. Reduced Corneal Sensitivity in Patients With Rheumatoid
Arthritis. Cornea. 2012; 31(12):1381‐5.
Knudson AG. Mutation and cancer: statistical study of retinoblastoma. Proc Natl
Acad Sci USA. 1971; 68:820–3.
Koenig SB, Berkowitz RA, Beuerman RW, McDonald MB. Corneal sensitivity after
epikeratophakia. Ophthalmology. 1983; 90:1213‐1218.
Kwok LS, Coroneo MT. A model for pterygium formation. Cornea. 1994; 13:219‐224.
Labbé A, Alalwani H, Van Went C, Brasnu E, Georgescu D, Baudouin C. The
relationship between subbasal nerve morphology and corneal sensation in ocular
surface disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53(8):4926‐31.
Labbé A, Gheck L, Iordanidou V, Mehanna C, Bringnole‐Baudouin F, Baudouin C. An
in vivo confocal microscopy and impression cytology evaluation in pterygium
activity. Cornea. 2010; 29:392‐399.
BIBLIOGRAFIA
‐ 67 ‐
Lawrenson JG and Ruskell GL. Investigation of limbal touch sensitivity using a
Cochet‐Bonnet aesthesiometer. Br. J. Ophthalmol. 1993; 77:339‐343.
Lee SJ, Kim JK, Seo KY, et al. Comparison of corneal nerve regeneration and
sensitivity between LASIK and laser epithelial keratomileusis (LASEK). Am J
Ophthalmol. 2006; 141(6):1009‐1015.
Lee AJ, Lee J, Saw SM, Gazzard G, Koh D, Widjaja D, Tan DTH. Prevalence and risk
factors associated with dry eye symptoms: a population based study in Indonesia.
Br J Ophthalmol. 2002; 86:1347–1351.
Lee JB, Ryu CH, Kim J, et al. Comparison of tear secretion and tear film instability
after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. J Cataract
Refract Surg. 2000; 26:1326–1331.
Lemp MA, Hamill JR. Factors affecting tear film breakup in normal yes. Arch
Ophthalmol. 1973; 89:103‐105.
Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry Workshop on Clinical Trials
in Dry Eye. CLAO J. 1995; 21:221‐232.
Li DQ, Chen Z, Song XJ, Luo L, Pflugfelder SC. Stimulation of matrix
metalloproteinases by hyperosmolarity via a JNK pathway in human corneal
epithelial cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004; 45(12):4302‐11.
Li N, Deng, X‐G, He M‐F. Comparison of the Schirmer I test with and without topical
anesthesia for diagnosing dry eye. Int J Ophthalmol. 2012; 5(4): 478‐481.
Li W, Hayashida Y, Chen Y‐T, Tseng SCG. Niche regulation of corneal epithelial stem
cells at the limbus. Cell Research. 2007; 17:26‐36.
Lin S, Reiter K, Dreher AW et al. The effect of pterygia on contrast sensitivity and
glare disability. Am J Ophthalmol. 1989; 107:407.
BIBLIOGRAFIA
‐ 68 ‐
Linna TU, Minna HV, Perez‐Santonja JJ, Petroll WM, Alio JL, Tervo TMT. Effect of
Myopic LASIK on Corneal Sensitivity and Morphology of Subbasal Nerves. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2000; 41:393‐397.
Liu Z, Pflugfelder SC. Corneal surface irregularity and the effect of artificial tears in
aqueous tear deficiency. Ophthalmology. 1999; 106:936‐943.
Lucca JA, Nunez JN, Farris RL. A comparison of diagnostic test for
keratoconjunctivitis sicca: lactoplate, Schirmer, and tear osmolarity. CLAO J. 1990;
16:109‐112.
MacIver MB, Tanelian DL. Structural and functional specialization of A‐delta and C
fibre free nerve endings innervating rabbit corneal epithelium. J. Neurosci. 1993;
13:4511–4524.
Mackenzie FD, Hirst LW, Battistutta D, Green A. Risk analysis in the development of
pterygia. Ophthalmology. 1992; 99:1056‐1061.
McMonnies CW. Key questions in a dry eye history. J Am Optom Assoc. 1986;
57:512‐517.
Marfurt CF, Cox J, Deek S, Dvorscak L. Anatomy of the human corneal innervation.
Experimental Eye Research. 2010; 90:478‐492
Martone G, Frezzotti P, Tosi GM, et al. An in vivo confocal microscopy analysis of
effects of topical antiglaucoma therapy with preservative on corneal innervation
and morphology. Am J Ophthalmol. 2009; 147:725–735.
Marzeta M, Toczołowski J. Study of mucin layer of tear film in patients with
pterygium. Klin Oczna. 2003; 105(1‐2):60‐2.
Mathers WD, Jester JV, Lemp, MA. Return of Human Corneal Sensitivity After
Penetrating Keratoplasty. Arch Ophthalmol. 1988; 106(2):210‐211
BIBLIOGRAFIA
‐ 69 ‐
Mathers WD, Nelson SE, Lane JL, Wilson ME, Allen RC, Folberg R. Confirmation of
confocal microscopy diagnosis of Acanthamoeba keratitis using polymerase chain
reaction analysis. Arch Ophthalmol. 2000; 118:178‐83.
McCarty C, Bansal A, Livingston P. The epidemiology of dry eye in Melbourne,
Australia. Opththalmology. 1998; 105:1114‐1119.
McLaughlin CR, Acosta C, Luna C, Wenguang L, Belmonte C, Griffith M, Gallar J.
Regeneration of functional nerves within full thickness collagen‐phosphorylcholine
corneal substitute implants in guinea pigs. Biomaterials. 2010; 31:2770‐2778
Millodot M, Larson W. Effect of bending of the nylon thread of the Cochet‐Bonnet
Aesthesiometer upon the recorded pressure. The Contact Lens J. 1967; 1, 5‐6:28.
Mithal S, Sood AK. Pterygium and dry eye: A clinical correlation. Indian J
Ophthalmol 1991; 39:15‐6.
Mishima S, Kubota Z, Farris RL. The tear flow dynamics in normal and in
keratoconjunctivitis sicca cases. Excepta Med. 1971;1801‐1805.
Mohammad‐Salih PA, Sharif AF. Analysis of pterygium size and induced corneal
astigmatism. Cornea. 2008; 27(4):434‐8.
Moran DJ, Hollows FC. Pterygium and ultraviolet radiation: a positive correlation.
Br J Ophthalmol. 1984; 68:343‐346.
Mrukwa‐Kominek E, Stala P, Gierek‐Ciaciura S, Lange E. Assessment of tears
secretion after refractive surgery. Klin Oczna. 2006; 108(1‐3):73‐7.
Müller LJ, Marfurt CF, Kruse F, Tervo TM. Corneal nerves: structure, contents and
function. Exp Eye Res. 2003 ;76:521‐42.
BIBLIOGRAFIA
‐ 70 ‐
Murphy PJ, Lawrenson JG, Patel S, Marshall J. Reliability of the Non‐Contact
Corneal Aesthesiometer and its comparison with the Cochet‐Bonnet (C‐BA)
aesthesiometer. Ophthal. Physiol. Opt. 1998. 18(6):532‐539.
Murphy PJ, Patel S, Marshall J. The effect of long‐term, daily contact lens wear on
corneal sensitivity. Cornea. 2001; 20:264‐269.
Murube J. Tear osmolarity. Ocul Surf. 2006; 1:62‐73.
Nichols JJ i Sinnott LT. Tear film, contact lens, and patient‐related factors
associated with contact lens‐related dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;
47(4):1319‐28.
Nichols KK, Nichols JJ, Mitchell GL. The reliability and validity of McMonnies Dry
Eye Index. Cornea. 2004; 23:365‐371.
Norn MS. Dendritic (herpetic) keratitis IV: follow‐up examination of corneal
sensitivity. Acta Ophthalmol. 1970; 48:383–395.
Oh JY i Wee WR. The effect of pterygium surgery on contrast sensitivity and corneal
topographic changes. Clin Ophthalmol. 2010; 4:315–319.
Parra A, Madrid R, Echevarria D, et al. Ocular surface wetness is regulated by
TRPM8‐dependent cold thermoreceptors of the cornea. Nat Med. 2010; 16:1396–
1399.
Patel DV, Ku JY, Johnson R, McGhee CN. Laser scanning in vivo confocal microscopy
and quantitative aesthesiometry reveal decreased corneal innervation and
sensation in keratoconus. Eye. 2009; 23:586–592.
Patel SV, McLaren JW, Kittleson KM, Bourne WM. Subbasal Nerve Density and
Corneal Sensitivity After Laser In Situ Keratomileusis. Femtosecond Laser vs
Mechanical Microkeratome. Arch Ophthalmol. 2010; 128(11):1413‐1419.
BIBLIOGRAFIA
‐ 71 ‐
Papadia M, Barabino S, Valente C, Rolando M. Anatomical and immunological
changes of the cornea in patients with pterygium. Curr Eye Res. 2008; 33:429Y34.
Peyman GA, Sanders DR, Batlle JF, Féliz R. Cyclosporine 0.05% Ophthalmic
Preparation to Aid Recovery From Loss of Corneal Sensitivity After LASIK. Journal of
Refractive Surgery Volume. 2008; 24:337‐343.
Pflugfelder SC, Jones D, Ji Z, et al. Altered cytokine balance in the tear fluid and
conjunctiva of patients with Sjogren’s syndrome keratoconjunctivitis sicca. Curr Eye
Res. 1996; 19:201‐211.
Pflugfelder SC, Solomon A, Stern ME. The diagnosis and management of dry eye: a
twenty‐five year review. Cornea. 2000; 19:644‐649.
Pflugfelder SC, Tseng SC, Sanabria O, et al. Evaluation of subjectie assessments and
objectie diagnostic tests for diagnosing tear‐film disorders know to cause ocular
irritation. Cornea. 1998; 17:38‐56.
Pflugfelder SC, Tseng SC, Yoshino K, et al. Correlation of globet cell densities and
mucosal epithelial membrane mucin (MEM) expression with rose bengal staining in
patients with ocular irritation. Ophthalmology. 1997; 104:223‐225.
Polcicova K, Biswas PS, Banerjee K, Wisner TW, Rouse BT, Johnson DC. Herpes
keratitis in the absence of anterograde transport of virus from sensory ganglia to
the cornea. Proc Natl Acad Sci USA. 2005;102:11462–11467.
Reid TW, Dushku N. Pterygia and limbal epithelial cells: relationship and molecular
mechanisms. Prog Retin Eye Res. 1996; 15:297‐329
Rieger G. The importance of the precorneal tear film for the quality of optical
imaging. Br J Ophthalmol. 1992; 76:157‐158.
BIBLIOGRAFIA
‐ 72 ‐
Rosenberg ME, Tervo TM, Immonen IJ, Müller LJ, Grönhagen‐Riska C, Vesaluoma
MH. Corneal structure and sensitivity in type 1 diabetes mellitus. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2000; 41(10):2915‐21.
Rosenberg ME, Tervo TM, Müller LJ, Moilanen JA, Vesaluoma MH. In vivo confocal
microscopy after herpes keratitis. Cornea. 2002; 21:265–269.
Shivitz IA, Arrowsmith PN. Corneal sensitivity after radial keratotomy.
Ophthalmology. 1983; 95:827–831.
Sitompul R, Sancoyo GS, Hutauruk JA, Gondhowiardjo TD. Sensitivity change in
cornea and tear layer due to incision difference on cataract surgery with either
manual small‐incision cataract surgery or phacoemulsification. Cornea. 2008;
27(1):S13‐8.
Situ P, Simpson TL. Interaction of corneal nociceptive stimulation and lacrimal
secretion. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010; 51(11):5640‐5.
Situ P, Simpson TL, Jones LW, Fonn D. Effects of silicone hydrogel contact lens wear
on ocular surface sensitivity to tactile, pneumatic mechanical, and chemical
stimulation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010; 51(12):6111‐7.
Schein OD, Tielsch JM, Munoz B, et al. Relation between signs and symptoms of dry
eye in the elderly: a population‐based perspective. Ophthalmology. 1997;
104:1395‐1401.
Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL. Reliability and
validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol. 2000; 118:615‐621.
Sivaskandarajah GA, Halpern EM, Lovblom LE, Weisman A, Orlov S, Bril V, Perkins
BA. Structure‐Function Relationship Between Corneal Nerves and Conventional
BIBLIOGRAFIA
‐ 73 ‐
Small‐Fiber Tests in Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2013. Abstract. [Epub ahead of
print]
Spandidos DA, Sourvinos G, Kiaris H , Tsamparlakis J. Microsatellite instability and
loss of heterozygosity in human pterygia. Br J Ophthalmol. 1997; 81: 493‐496.
Stapleton F, Chui J, Tan M, Coroneo M. Effect of pterygium on corneal sensitivity.
Clin Exp Ophthalmol. 2002;30 (Suppl.):A26.
Stern ME, Beueman RW, Fox RI, et al. The pathology of dry eye; the interaction
between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea. 1998; 17:584‐589.
Stern ME, Gao J, Siemarko KF, et al. The role of the lacrimal functional unit in the
pathophysiology of dry eye. Exp Eye Res. 2004; 78:409‐416.
Stern ME, Pflugfelder SC. Inflammation in dry eye. Ocul Surf. 2004; 2:124‐30.
Sitompul R, Sancoyo GS, Hutauruk JA, Gondhowiardjo TD. Sensitivity change in
cornea and tear layer due to incision difference on cataract surgery with either
manual small‐incision cataract surgery or phacoemulsification. Cornea. 2008;
27:S13‐S18.
Soliman W, Mohamed TA. Spectral domain anterior segment optical coherence
tomography assessment of pterygium and pinguecula. Acta Ophthalmol. 2012;
90(5):461‐5.
Tan DT, Chee SP, Dear KB, et al. Effect of pterygium morphology on pterygium
recurrence in a controlled trial comparing conjunctival autografting with bare
sclera excision. Arch Ophthalmol. 1997; 115:1235‐1240.
Tanelian DL, Beuerman RW. Recovery of corneal sensation following hard contact
lens wear and the implication for adaptation. Invest Ophthalmol Vis. 1980;
19(11):1391‐4.
BIBLIOGRAFIA
‐ 74 ‐
Tanelian DL, Beuerman RW. Responses of rabbit corneal nociceptors to mechanical
and thermal stimulation. Exp. Neurol. 1984; 84:165–178.
Tanelian DL, MacIver MB. Simultaneous visualization and electrophysiology of
corneal A‐delta and C fiber afferents. J. Neurosci. Methods. 1990; 32:213‐222.
Taylor HR. Aetiology of climatic droplet keratopathy and pterygium. Br J
Ophthalmol. 1980; 64:154‐163.
Taylor HR. Studies on the tear film in climatic droplet keratopathy and pterygium.
Arch Ophthalmol. 1980; 98:86‐88.
TearLab Corporation. Sistema de osmoralidad. Manual del usuario. 930068 Rev C,
2012.
Tomlinson A, Khanal S. Assessment of tear film dynamics: quantification approach.
Ocul Surf. 2005;3:81–95.
Tomlinson A, Khanal S, Ramaesh K, Diaper C, McFadyen A. Tear film osmolarity:
determination of a referent for dry eye diagnosis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;
47(10):4309‐4315.
Tsubota K, Fujihara T, Saito K, Takeuchi T. Conjunctival epithelium expression of
HLA‐DR in dry eye patients. Ophthalmologica. 1999; 213:16‐19.
Türkyılmaz K, Oner V, Sevim MŞ, Kurt A, Sekeryapan B, Durmuş M. Effect of
pterygium surgery on tear osmolarity. J Ophthalmol. 2013; 2013:863498
Velasco MJ, Bermudez FJ, Romero J, Hita E. Variations in corneal sensitivity with
hydrogel contact lenses. Acta Ophthalmol (Copenh). 1994;72:53–56.
Villani E, Viola F, Sala R, Salvi M, Mapelli C, Curro N, Vannucchi G, Beck‐Peccoz P,
Ratiglia R. Corneal involvement in Graves’ orbitopathy: an in vivo confocal study.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010; 51:4574Y8.
BIBLIOGRAFIA
‐ 75 ‐
Vitale S, Goodman LA, Reed GF, Smith JA. Comparison of the NEI‐VFQ and OSDI
questionnaires in patients with Sjogren’s syndrome‐related dry eye. Health Qual
Outcomes. 2004; 2:44.
Vitali C, Bombardieri S, Jonnson R, et al. Classification criteria for Sjogren´s
syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American‐
European Consensus Group. Ann Rheum Dis. 2002; 1:554‐558.
Wang S., Jiang B. y Gu Y. Changes of tear film function after pterygium operation.
Ophthalmic Research. 2011; 45:210‐215.
Wang Y, Zhao F, Zhu W, Xu J, Zheng T, Sun X. In vivo confocal microscopic
evaluation of morphologic changes and dendritic cell distribution in pterygium. Am
J Ophthalmol. 2010; 150:650Y5.
Weidner C, Schmidt R, Schmelz M, Torebjork HE, Handwerker HO. Action potential
conduction in the terminal arborisation of nociceptive C‐fibre afferents. J. Physiol.
2003; 547:931–940.
Yamada M, Mochizuki H, Kawai M, Tsubota K, Bryce TJ. Decreased tear lipocalin
concentration in patients with meibomian gland dysfunction. Br J Ophthalmol.
2005; 89(7): 803–805.
Yilmaz S, Yuksel T, Maden A. Corneal topographic changes after four types of
pterygium surgery. J Refract Surg. 2008; 24:160–165.
Zengin N, Tol H, Gündüz K, Okudan S, Balevi S, Endoğru H. Meibomian gland
dysfunction and tear film abnormalities in rosacea. Cornea. 1995; 14(2):144‐6.
‐ 76 ‐
‐ 77 ‐
ANNEXES
‐ 78 ‐
‐ 79 ‐
ANNEX 1
FULL DE CONSENTIMENT PER ESCRIT
Títol de l’estudi: Estudi dels marcadors clínics, histològics i moleculars que caracteritzen l’activitat del pterigi Jo, ................................................................................................................. He llegit el full d’informació al pacient que se m’ha lliurat. He pogut fer preguntes sobre l’estudi. He rebut suficient informació sobre l’estudi. Comprenc que la meva participació és voluntària. Comprenc que puc retirar‐me de l’estudi quan vulgui, sense haver de donar explicacions i sense que això repercuteixi en la meva atenció mèdica. Dono lliurement la meva conformitat per a participar en l’estudi.
Signatura del participant Signatura de l’Investigador Principal Data
‐ 80 ‐
‐ 81 ‐
ANNEX 2
FULL D’INFORMACIÓ AL PACIENT
Estudi dels marcadors clínics, histològics i moleculars que caracteritzen l’activitat del
pterigi
Si us plau, llegeixi atentament aquest full d’informació:
El Servei d’oftalmologia de l’Hospital de Terrassa i la Facultat d’Òptica i Optometria de
Terrassa (FOOT), estan realitzant un estudi conjunt, en el que se li convida a participar,
l’objectiu del qual és establir els marcadors clínics, histològics i moleculars que
caracteritzen l’activitat del pterigi.
Ens dirigim a vostè per a sol∙licitar‐li la seva autorització per a participar en aquest
estudi, en el qual està previst incloure un total de pacients que vagin al servei
d’Oftalmologia afectats de pterigi.
Ha de saber que la seva participació és voluntària, per la qual cosa és necessari que
abans de la seva inclusió en l’estudi, hagi atorgat per escrit la seva autorització
mitjançant la signatura d’un consentiment informat. Podrà retirar‐se de l’estudi o
retirar el seu consentiment per a la utilització de les seves dades quan ho desitgi, sense
haver de donar cap explicació a l’equip d’investigació i sense que això suposi cap
alteració en la relació amb el seu metge. A més, l’atenció mèdica que rebi sempre serà
la millor per vostè i només estarà determinada per les característiques clíniques de la
seva malaltia i el criteri del seu metge, independentment de que la seva decisió sigui la
de participar o no.
Si té qualsevol dubte, si us plau, pregunti’ls lliurement.
La seva participació en l’estudi es limitarà a una recollida de dades que permetin
determinar l’estat de la llàgrima i les característiques clíniques, histològiques i
moleculars de la superfície anterior de l’ull
‐ 82 ‐
Donat que la realització de l’estudi únicament consisteix en recollir informació sobre
aspectes relacionats amb l’activitat del pterigi, no hi ha beneficis específics relacionats
amb la seva participació ni tampoc tindrà un risc addicional, ja que el seu tractament i
la seva cura no canviarà en cap sentit per motius relacionats amb la seva participació
en l’estudi.
Totes les dades que es recullin en l’estudi, seran utilitzades pels investigadors d’aquest
estudi amb la finalitat esmentada anteriorment, i seran tractats amb total reserva.
La seva participació en l’estudi es tractarà amb la mateixa confidencialitat que la seva
documentació clínica, i només tindran accés a les seves dades els investigadors i el
personal responsable del control de qualitat i anàlisi de les mateixes.
El tractament, la comunicació i la cessió de les dades de caràcter personal de tots els
participants s’ajustaran al disposat en la Llei Orgànica de protecció de dades de
caràcter personal 15/1999 de 13 de desembre. D’acord al que estableix la legislació
mencionada, vostè pot exercir el dret d’accés, modificació, oposició i cancel∙lació de
dades, per la qual cosa haurà de dirigir‐se al seu metge de l’estudi.
També és important que sàpiga que aquest estudi ha estat sotmès al criteri del Comitè
d’Ètica d’Investigació Clínica del Consorci Sanitari de Terrassa i compleix amb tota la
legislació vigent.
Si en qualsevol moment té algun dubte i vol contactar amb el metge responsable de
l’estudi al centre, Dr. Pere Pujol Vives, podrà fer‐ho al telèfon 937310007 (secretaria
d’oftalmologia).
Si està d’acord en participar en aquest estudi, si us plau expressi el seu consentiment
omplint el document disponible a continuació.
‐ 83 ‐
ANNEX 3
QÜESTIONARI D'HISTÒRIA CLÍNICA LES PERSONES AMB ELS ULLS MAQUILLATS NO PODRAN PARTICIPAR EN L’ESTUDI S’HA INSTIL∙LAT GOTES A L’ULL EN LES ÚLTIMES 2 HORES? HA ESTAT PLORANT O RIENT EN ELS ÚLTIMS 5 MINUTS? NOM: EDAT: SEXE: 0. Home
1. Dona
PAÍS DE PROCEDÈNCIA: TREBALLA O HA TREBALLAT AL AIRE LLIURE? ANYS CURS PTERIGI?
1 < 1 any
2 1 – 5 anys
3 5 – 10 anys
4 10 – 20 anys
5 > 20 anys
0 Sa
1 IQ: 1ª
2 IQ: 2ª
3 Pterigi
4 Operat
0 Sa
1 IQ: 1ª
2 IQ: 2ª
3 Pterigi
4 Operat
84
HA ESTAT OPERAT ALGUNA VEGADA DE PTERIGI? QUIN ULL? QUAN TEMPS FA? ÉS USUARI DE LENTS DE CONTACTE? TIPUS DE LENTS? ES VEGETARIA ESTRICTE? PATEIG ALGUN TRANSTORN ALIMENTARI? PATEIX ALGUNA MALATIA? QUINA? PATEIX ALGUN TRANSTORN OCULAR O TÉ ANTECEDENT FAMILIARS? QUIN? SEGUEIX TRACTAMENT AMB FÀRMACS? QUINS FÀRMACS PREN? QUINA PAUTA? DURADA DEL TRACTAMENT? S’HA SOTMÉS A: CIRURGIA REFRACTIVA RADIOTERÀPIA TRANSPLANTAMENT DE MEDUL∙LA QUIMIOTERÀPIA QUANTES HORES AL DIA PASSA DAVANT D’UNA PANTALLA? MENYS D’UNA HORA ENTRE 1 I 3 HORES ENTRE 3 I 6 HORES MÉS DE 6 HORES DURANT AQUEST TEMPS TE MOLESTIES OCULARS? SEMPRE DE VEGADES
MAI QUANTES HORES AL DIA ESTÀ EN AMBIENTS MOLT SECS (AIRE ACONDICIONAT O CALEFACCIÓ) O AMBIENTS CARREGATS (FUM)? OCASIONALMENT ALGUNS DIES A LA SETMANA CADA DIA HORES DIARIES SI ES TROBA EN AMBIENTS SECS O CARREGATS TE MOLESTIES OCULARS? SEMPRE DE VEGADES
MAI
85
ANNEX 4 QÜESTIONARI DE SIMPTOMATOLOGIA Nom pacient:______________________________________________ (Les preguntes del test les farà oralment el professional que realitzi l’estudi.) El qüestionari consta de 9 preguntes i s’ha d’establir el grau de la simptomatologia. (Salisbury Eye Evaluation Questionnaire, modificat per Lin et al., modificat per nosaltres)
1. Té sensació de sequedat als ulls?
Mai
Rarament
De vegades
Sovint
A tot hora
2. Té sensació de sorra als ulls?
Mai
Rarament
De vegades
Sovint
A tot hora
3. Té coïssor als ulls (cremor als ulls)?
Mai
Rarament
De vegades
Sovint
A tot hora
4. Té els ulls vermells?
Mai
Rarament
De vegades
Sovint
A tot hora
5. Té escames o crostes (lleganyes) a les parpelles?
Mai
Rarament
De vegades
Sovint
A tot hora
86
6. Té els ulls enganxosos?
Mai
Rarament
De vegades
Sovint
A tot hora
7. Té picor als ulls ?
Mai
Rarament
De vegades
Sovint
A tot hora
8. Té llagrimeig als ulls?
Mai
Rarament
De vegades
Sovint
A tot hora
9. Té fotofòbia?
Mai
Rarament
De vegades
Sovint
A tot hora Aquest qüestionari es basa en el Salisbury Eye Evaluation Questionnaire (Schein et al.,
1997) analitzat pel Subcomité del Taller internacional sobre ull sec (DEWS, 2007), al
qual s'han inclòs, a més, tres símptomes molt freqüents tant en l'ull sec com en el
pterigi, com són la picor, el llagrimeig i la fotofòbia, als quals fan referència altres
qüestionaris com el McMonnies (pel que fa a la picor, pregunta 1; McMonnies, 1986),
el McCarty Symptom Questinnaire (referent al llagrimeig, pregunta 4; McCarty et al.,
1998) o l'OSDI (en referència a la fotofòbia, pregunta 1; Schiffman et al., 2000).
87
ANNEX 5
AVALUACIÓ DE LA INFLAMACIÓ DEL PTERIGI
Codi pacient: Data:
NHC:
Nom pacient: Telèfon de contacte:
Data d’intervenció quirúrgica:
Data aproximada segona revisió:
ESTESIOMETRIA
1 2 3 4 5 6 7
Ull dret
Ull esquerre
OSMOLARITAT
1ª mesura 2ªmesura 3ªmesura
Ull dret
Ull esquerre
Humitat
6
88
BIOMICROSCOPIA
Escala (0:no; 1: moderat; 2: sever) (si: presència; no: absència)
Morfologia clínica* 0 1 2
0: es veuen clarament els vasos epiesclerals.
1: intermedi.
2: no es veuen els vasos epiesclerals.
Hiperèmia 0 1 2
Grau vascularització Pterigi 0 0 2
Vasodilatació dels vasos del Pterigi 0 1 2
Taques de Fuchs Si No
Línia de Stoker Si No
Existeix pigment Si No
ESTAT GLÀNDULES DE MEIBOM
Ull dret 0 1 2 3 4 Ull esquerre 0 1 2 3 4
BUT
Ull dret Ull esquerre
SCHIRMER
Ull dret Ull esquerre
89
ANNEX 6
PROCEDIMENT DE MESURA DE LA SENSIBILITAT CORNEAL AMB L'ESTESIÒMETRE DE
COCHET‐BONNET (C‐B)
El procediment de mesura s'ha fet, d'acord amb estudis previs (Murphy et al., 1998;
Peyman et al., 2008; Hamrah et al., 2010; Golebiowski et al., 2011; Kim et al., 2012;
Labbé et al., 2012), començant amb el fil a 6,0 cm de longitud per tal d'aplicar un
estímul de menor intensitat possible, fent un toc suaument sobre un dels punts
corneals a avaluar. El procediment es repetia 4 cops per punt i es preguntava al pacient
si notava l'estímul cada cop. El criteri per establir el llindar de sensibilitat correspon a
la longitud del filament que dóna un 50% de respostes positives dels 4 intents per punt
(per tant, un mínim de 2 de 4 estímuls). Així, si el pacient no notava aquest
percentatge d'estímuls es reduïa la longitud del fil 0,5 cm per tal d'incrementar la
magnitud de l'estímul i el procediment es repetia fins que el pacient manifestava
notar‐lo. Els resultats s’anotaven a la fitxa d'avaluació de la inflamació del pterigi
(annex 5) i es passava a analitzar el següent punt. Es van avaluar 7 punts distribuïts
segons l'esquema de la figura 5 i en aquest ordre de mesura: els punts 1 al 3
corresponen a la zona del cap del pterigi (superior, inferior i a la vora anterior
respectivament); el punts 4 a 7 a punts corneals fora del teixit lesionat (superior,
temporal, inferior i central). Les mesures es van realitzar amb el pacient assegut,
mirant al front i aplicant el fil sempre de forma perpendicular, van estar preses pel
mateix examinador i controlant sempre l'humitat de l'ambient per tal de minimitzar
biaixos de mesura (Murphy et al., 1998; Peyman et al., 2008; Golebiowski et al., 2011).
90
Figura 5. Ordre dels punts coneals avaluats amb l'estesiòmetre de C‐B
91
ANNEX 7
MESURA DE LES DIMENSIONS DEL PTERIGI
A partir de cada fotografia, es van realitzar els càlculs mitjançant el processat de les
imatges amb el software ImageJ (v.1.47g, http://rsb.info.nih.gov/ij/). Per mesurar
l'àrea total i l'àrea d'invasió corneal es va traçar un polígon al voltant de la zona del
pterigi que envaïa la còrnia i la conjuntiva (àrea total) o només la còrnia (àrea d'invasió
corneal) (Figures A i B). La longitud d'invasió corneal és va calcular traçant una línia des
del limbe fins a la vora més propera a la pupil∙la (figura C). La longitud d'invasió límbica
és va calcular amb el traçat d'una línia semicircular o arc que abastava tota la dimensió
del pterigi superposada al limbe esclerocorneal (figura D).
Dimensions del pterigi. A, àrea total del pterigi; B, àrea d'invasió corneal; C, longitud d'invasió corneal; D, longitud d'invasió límbica.