UNIVERSIDAD DE LOS ANDESFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA. EXTENSIN TCHIRAHOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTBALDR JOSE MARIA VARGASCTEDRA DE PEDIATRA II

PLANES DE REHIDRATACION

Jaime Domnguez ZambranoV-17493.649

San Cristbal, Junio de 2015

HISTORIA

Las primeras descripciones del uso de estrategias de hidratacin endovenosa se remontan al siglo XIX. En 1832 Latta realiz infusiones de soluciones de carbonato de sodio en pacientes adultos moribundos por clera, basado en descripciones previas de O 'Shaughnessy. Latta encontr que cinco de quince pacientes moribundos se salvaron y basado en sus observaciones sugera utilizar volmenes tan altos como de 5 litros en una hora que deban repetirse segn fuera necesario (1, 3, 16).

Estas investigaciones dieron pie a que Wall en 1893 infundiera por va endovenosa una mezcla de "sal y carbonado de sodio" la cual contena: Sodio (Na) 106 mq/lit y cloro (Cl) 68 mq/lit entregando tambin grandes volmenes en corto tiempo (un litro en 12 minutos a temperatura del cuerpo) (3).

Derivado de estas descripciones, Rogers en 1911 propuso un esquema rgido de hidratacin en adultos: 600 mi de sal hipertnica seguida de 600 ml de sal bicarbonatada y 600 de sal con dextrosa, todo para pasar en 6 horas. Con este esquema, se logr disminuir la mortalidad por deshidratacin, especialmente en pacientes con clera hasta un 20%. Algunos aos despus, Sellards propuso usar solucin salina isotnica, con bolos de 1 lit cada 2-4 horas hasta que los signos de deshidratacin desaparecieran. Este esquema fue adoptado por la Armada de los EEUU para tratar las epidemias de clera de sus militantes en el oeste asitico en 1940 (6, 7).

En 1968 aparecen las sales de hidratacin oral (SRO) con resultados poco satisfactorios inicialmente porque no se conoca que la relacin de Na y glucosa deba conservarse para optimizar la absorcin de lquido. Esto le dio un vuelco completo a las estrategias de hidratacin hasta ese momento planteadas, logrndose reducir la mortalidad de forma dramtica (21, 24, 25).Simultneamente se hacan investigaciones en pediatra. En 1928 Blackfan y Maxcy reportaron la inyeccin intraperitoneal de salina isotnica en nueve lactantes con diarrea y todos se salvaron.

Las bases fisiolgicas del proceso estaban en proceso de aclaracin. Estas bases fueron magistralmente resumidas y analizadas por Marriot en su libro de fisiopa- tologa de la diarrea publicado en 1920: "En la anhydremia o deshidratacin ocurre disminucin del flujo sanguneo regional que junto al incremento en la viscosidad del plasma causan acidosis con compromiso de la funcin renal e intestinal".

Algunos aos ms tarde, Darrow describe la importancia de reponer no solamente lquidos en los nios deshidratados por diarrea, sino tambin electrolitos principalmente el potasio. Este autor describi que la hipokalemia era un factor asociado importante a la morbimorta- lidad de los nios con diarrea. Encontr que agregando potasio disminua la mortalidad de manera significativa, y describi las prdidas aproximadas de Na, K y C1 en nios con deshidratacin por diarrea. Utiliz el trmino "terapia de dficit" para hacer referencia a la reposicin de lquidos y electrolitos en caso de deshidratacin. En otras palabras, describi originalmente la terapia de hidratacin endovenosa lenta (3).

En 1935 Darrow junto a Earlier y Yannet mostraron los efectos del dficit de sodio en estados de deshidratacin y su relacin con la hipotonicidad del lquido extracelular (LEC) y la muerte celular. En esta poca se empez a medir el sodio srico y estos autores describieron la hiponatremia e hipernatremia como complicacin frecuente de los pacientes con diarrea. Se encontr, que uno de los factores que ms contribua a la primera era el uso de soluciones con baja concentracin de sodio por lo que basado en la "terapia de dficit" se aument el aporte de sodio en las mezclas, para reponer no solamente las prdidas sino tambin proporcionar el sodio basal. Como causa de hipernatremia se asoci el uso de sales de hidratacin oral con una alta proporcin de azcar y sodio. Es en esta poca, donde se describen las primeras complicaciones de la correccin aguda del exceso de sodio (vgr convulsiones, dao cerebral) por lo que Darrow empez a recomendar la correccin de la deshidratacin asociada a hipernatremia en no menos de 2 3 das (51).

En 1957 Malcolm Holliday y William Segar propusieron una frmula para suplir las necesidades de mantenimiento en pediatra, basado en el anlisis de peso, talla y gasto calrico de cada grupo etreo, que se ha mantenido en el tiempo y ha sido universalmente aceptada como la mejor estrategia para reponer las prdidas sensibles e insensibles en pediatra (9).

En 1973, Hirschhorn describi el uso a demanda de las sales de hidratacin oral en nios deshidratados por clera encontrando que en el 90% de ellos se recuperaban sin necesidad de terapia endovenosa. Se estableci entonces que la concentracin ideal para las sales de hidratacin oral era de 90 mq/lit para reponer las prdidas producidas por diarrea especialmente el clera que es donde ms sodio podra llegar a perderse en heces (26, 28, 29).

INTRODUCCIN

El agua es el constituyente ms abundante del cuerpo humano. Este se divide en 2 compartimentos principales: el lquido intracelular y el lquido extracelular. En funcin de estos, en el feto y en el recin nacido el lquido extracelular es mayor que el lquido intracelular. La diuresis post-natal da lugar a un descenso inmediato en el volumen extracelular. Ello va seguido de una expansin continua de volumen intracelular, que es el resultado del crecimiento celular. Hacia el ao de vida, el cociente entre el volumen de lquido intracelular y el del lquido extracelular se aproxima a los niveles de adulto.

El agua corporal total como porcentaje del peso corporal vara en funcin de la edad. En funcin de este observamos que el feto tiene un agua corporal total muy elevada que disminuye de manera gradual hasta aproximadamente el 75 por ciento del peso en el momento del nacimiento a trmino de un beb. Los nios prematuros tienen un contenido de agua corporal total mayor que el de los nacidos a trmino.

Durante los primeros aos de vida el agua corporal total disminuye hasta el 60 por ciento del peso corporal y en general se mantiene a ese nivel hasta la pubertad. En ese momento el contenido en grasa de las chicas aumenta ms que en de los chicos, quienes adquieren mayor masa muscular y como la grasa tiene un contenido en agua muy bajo, y el msculo muy alto, al final de la pubertad el agua corporal total en los nios se mantiene en el 60 por ciento, pero en las nias disminuye hasta el 50 por ciento del peso corporal.

BALANCE HDRICO

Este balance hdrico o de volmenes est regulado por estas tres fuentes o aportes de agua:

1. El agua que ingerimos.2. El agua de los alimentos.3. El agua metablica o de oxidacin.

El agua que se produce durante la oxidacin de los nutrimentos es la que se denomina agua metablica o de oxidacin. Para una dieta completa y equilibrada se calcula en 12 a 17 mL/100 kcal metabolizadas. Para fines prcticos suele calcularse en 200 mL/m2/da. En los nios crticamente enfermos es recomendable calcular el agua de oxidacin con base en la cantidad de agua que se produce durante el metabolismo de las protenas, carbohidratos y grasas que se aporten aproximadamente: 1 g de grasa produce 1 mL de agua. 1 g de carbohidratos produce 0.5 mL de agua. 1 g de protena produce 0.4 mL de agua.

Dentro de las vas de eliminacin se encuentran:1. Prdidas insensibles: (por evaporacin 2/3 y por pulmones 1/3). El agua que se pierde de manera insensible por la piel y la respiracin no contiene electrlitos; se calcula en 45 mL/100 kcal metabolizadas. Para fines prcticos suele calcularse en 600 mL/m2/da; sin embargo, mltiples factores pueden aumentar o disminuir las prdidas insensibles. 2. Sudor: El sudor es una prdida sensible de agua difcil de medir. Es una solucin hipotnica cuya tasa de produccin se relaciona con la temperatura ambiental y por ello es difcil fijar un promedio diario. En ocasiones representa prdidas grandes y en otras no se produce. Aunque es una prdida sensible que nunca se mide, el error se corrige al calcular las prdidas insensibles con la frmula anterior, ya que la sudoracin, si es que ocurri, queda incluida en las prdidas insensibles.3. Tubo digestivo: En las heces se pierden cantidades variables de agua. Esta prdida es mayora menor edad.4. Eliminacin renal: Una vez cubiertas las prdidas hdricas por piel, pulmones y tubo digestivo, el rin excretar la cantidad de agua necesaria para mantener la homeostasis corporal. El volumen urinario promedio es de 50 mL/100 kcal metabolizadas, aunque el volumen real depende de tres factores:

a. Que se cubran primero las prdidas obligadas.b. Que el rin sea capaz de concentrar y diluir la orina.c. La cantidad de solutos que deben excretarse (carga renal de solutos).

Una manera de evitar estas variables, sobre todo en el nio crticamente enfermo, es calcular las prdidas insensibles con base en el peso del paciente y los ingresos y egresos de lquidos segn la siguiente frmula:

Requerimiento hidro-calrico

Con base en estos requerimientos calricos pueden calcularse los requerimientos hdricos, recordando la relacin agua/kilocaloras. Como la superficie corporal es el parmetro somatomtrico menos variable, una manera rpida y sencilla de calcular los requerimientos hdricos es con base en la superficie corporal: 1500 a 2000 mL/m2/da. Sin embargo hay tablas segn la edad que expresan los requerimientos calricos segn el grupo etario, como por ejemplo:

BALANCE OSMOLAR O TNICO

Si se considera que el rin del recin nacido y el lactante hasta los dos meses de edad slo puede concentrar la orina hasta 700 mOsm/L en promedio en comparacin con los 1 400 mOsm/L que se alcanzan en edades posteriores, se infiere que, para una determinada carga renal de solutos, el recin nacido y el lactante pequeo requieren ms agua que el nio mayor. Como el volumen urinario se relaciona de manera directa con el gasto calrico, una manera de calcular el agua renal (volumen urinario) es la siguiente:

La carga renal de solutos est dada bsicamente por la urea, el sodio, el cloro y el potasio de la dieta. Cada gramo de protena metabolizada produce 4 mOsm de urea, y cada mEq de sodio, cloro y potasio aporta 1 mOsm a la carga renal. Cuando no sea posible medir la concentracin urinaria (mOsm/L) puede calcularse con base en la densidad urinaria, siempre que no existan proteinuria, glucosuria o material de contraste en la orina, mediante la siguiente ecuacin:

En forma prctica puede calcularse la osmolaridad urinaria multiplicando por 40 los decimales de la densidad urinaria.

De todas las vas de eliminacin, la ms importante desde el punto de vista metablico es la renal, ya que es la nica forma de eliminacin que est sujeta a regulacin homeosttica. En otras palabras, las prdidas hdricas por piel, pulmones y tubo digestivo son obligadas; el rin excreta el agua restante.

El lquido extracelular se divide en lquido intersticial y plasma o liquido intravascular el cual est regulado por el balance de las fuerzas hidrostticas y oncticas. Sin embargo, independientemente de los cambios fisiolgicos de volumen en los diferentes compartimentos hdricos, la osmolaridad de los mismos debe permanecer igual para mantener la homeostasia corporal. La osmolaridad normal del plasma es de 270 a 310 mOsm/L; valores menores se definen como hipotona y valores mayores como hipertona. La osmolalidad plasmtica puede calcularse con la siguiente ecuacin:

La glucosa y el nitrgeno ureico en sangre (BUN) se miden en mg/dL la divisin entre 1.8 y 2.8, respectivamente convierte estas unidades en mmol/L. la multiplicacin del sodio por 2 obedece a sus aniones acompaantes, sobre todo cloruro y bicarbonato.

La osmolalidad efectiva, tambin llamada tonicidad, determina la fuerza osmtica que media los desplazamientos del agua entre el lquido intracelular y el lquido extracelular, en donde no se toma en cuenta la uremia al no existir un gradiente osmolar entre estos copartimientos, por los que es expresado como:

BALANCE HIDROELECTROLTICO

La composicin de los solutos del lquido intracelular (LIC) y el lquido extracelular (LEC) es muy diferentes, como puede observarse, existen diferencias muy notables entre ambos compartimentos El sodio y el cloro son el catin y el anin predominantes en el lquido extra celular, y en el lquido intracelular son mucho ms bajas. A diferencia de potasio, el cual tiene concentraciones mayores en el espacio intracelular y menos en el espacio extracelular. Las protenas, los aniones y los fosfatos son los aniones ms abundantes en el lquido intersticial.

En condiciones normales la osmolaridad del LEC y la del LIC son iguales; por lo tanto, no ocurre movimiento neto de agua hacia ningn espacio hdrico. Si el LEC pierde iones o gana agua (LEC diluido), pasar agua del LEC hacia el LIC en respuesta a un gradiente osmtico del LIC (LIC concentrado) hasta lograrse el equilibrio osmtico. Si el LEC pierde agua o gana iones (LEC concentrado) el equilibrio osmtico se logra pasando agua del LIC (LIC diluido en relacin al LEC) hacia el LEC.

El rin puede excretar una determinada cantidad de solutos en un volumen pequeo de orina concentrada o en un volumen grande de orina diluida, segn las necesidades del organismo de conservar o de eliminar agua (homeostasis). Cuando el rin excreta orina isotnica (300 mOsm/L) el trabajo osmtico del rin es mnimo; en cambio cualquier variacin (orina hipotnica u orina hipertnica) representa un trabajo renal extra.

DESHIDRATACIN

La deshidratacin se considera como una prdida exagerada de lquido sin una reposicin suficiente que lleva a un balance negativo de agua al organismo. Dentro de las causas tenemos:

A. Incremento en las prdidas:1. Intestinales: Vmito, diarrea, sondas, fstulas intestinales.2. Extra-intestinales: Quemaduras, uso de diurticos, diuresis osmtica, poliuria, fiebre.B. Falta de aporte:1. Por va oral.2. Por vas parenterales.

Como principal consecuencia en pediatra la literatura describe la gastroenteritis y/o la diarrea aguda; la gastroenteritis suele ser definida como una disminucin en la consistencia de las evacuaciones un incremento en la frecuencia de las evacuaciones (por lo general 3 en 24 horas), o bien, al menos una evacuacin disminuida de consistencia con sangre en 24 horas, con o sin fiebre o vmito. La diarrea aguda por lo comn dura menos de siete y no ms de 14 das; esta definicin ha sido validada en estudios observacionales prospectivos basados en la comunidad.

SIGNOS Y SINTOMAS DE DESHIDRATACION

En las etapas tempranas de la deshidratacin el primer sntoma suele ser la sed, un mecanismo activado en el sistema nervioso central a nivel hipotalmico. Lastimosamente este mecanismo no es efectivo en lactantes por su imposibilidad obvia de expresar que sienten sed. Por lo tanto es ms frecuente observar ms profundos grados de deshidratacin en este grupo etario. Luego de la sed, a medida que la deshidratacin progresa suele acompaarse de irritabilidad, (por hipovolemia relativa que lleva a disminucin de la presin de perfusin cerebral), disminucin de la turgencia de la piel (por redistribucin del flujo sanguneo hacia rganos vitales), enoftalmos (por colapso del sistema de capacitancia venosa infra-ocular) y fontanela deprimida (en lactantes por redistribucin hdrica).

En los grados ms severos de deshidratacin, estas manifestaciones son ms evidentes y/o se asocian a: Disminucin del gasto urinario (por disminucin de la presin de perfusin renal), aumento del llenado capilar que se hace mayor de 2 segundos (por aumento de la resistencia vascular perifrica que disminuye flujo sanguneo de la periferia), alteracin de la conciencia ms profunda hasta evolucionar hacia el choque compensado (bajo gasto con presin arterial normal) o choque descompensado (signos anteriores pero asociado a hipotensin). Los signos y sntomas que reflejan la prdida de lquidos se han agrupado en escalas que nos sirven para medir la severidad de la deshidratacin y categorizar la profundidad de nuestras intervenciones. Las ms utilizadas y mencionadas son las recomendadas por la organizacin mundial de la salud (OMS) y por la Academia Americana de Pediatra (AAP).

El grado de deshidratacin (OMS) se mide en una escala de tres:1. Deshidratacin incipiente: sin signos ni sntomas.2. Deshidratacin moderada: Sed; Comportamiento inquieto o irritable; Reduccin de la elasticidad de la piel; Ojos hundidos.3. Deshidratacin grave: Los sntomas se agravan; Choque, con prdida parcial del conocimiento, falta de diuresis, extremidades fras y hmedas, pulso rpido y dbil, tensin arterial baja o no detectable, y palidez.

Segn la Academia Americana de Pediatra el diagnstico de deshidratacin se establece mediante un minucioso interrogatorio y examen fsico. Sin embargo, el mdico o personal de salud de primer contacto debe estar entrenado para detectar datos claves. Durante la valoracin de un paciente deshidratado se debe poner especial nfasis en tres aspectos:1) Establecer el grado o severidad de la deshidratacin.2) Determinar el tipo de deshidratacin, as como sus complicaciones concomitantes.3) Planear la forma de rehidratacin.

La deshidratacin aguda se clasifica en funcin de la prdida de agua (o disminucin del peso) y de los niveles sricos de sodio.

Si la prdida de agua o disminucin del peso: Es menor del 5% hablamos de una deshidratacin leve, si est entre el 5-10% moderada, y si es mayor del 10% grave. Con prdidas superiores al 15% puede desencadenarse una situacin de shock hipovolmico. Para nios mayores se aplica la siguiente escala: menor del 3%, leve; entre 4- 6%, moderada y ms del 7%, grave.

Segn los niveles sricos de sodio clasificaremos la Deshidratacin Aguda en: Hipotnica: Sodio menor de 130 mEq/L. La osmolaridad del lquido perdido es mayor que la del plasma, es decir, superior a 280 mOsm/kg de agua. Prdida de electrolitos mayor que la de agua.

Isotnica: - Sodio entre 130-150 mEq/L. La osmolaridad del lquido perdido es similar a la del plasma, es decir, alrededor de 280 mOsm/kg de agua. Prdida de agua y electrolitos proporcionada. Hipertnica: Sodio mayor de 150 mEq/L. La osmolaridad del lquido perdido es menor que la del plasma, es decir, inferior a 280 mOsm/kg de agua. prdida de agua mayor que la de electrolitos. En las dos primeras, la deshidratacin es eminentemente extracelular, mientras que en la ltima es fundamentalmente intracelular.

REHIDRATACIN ORAL

La reposicin de lquidos y electrolitos por va oral se puede conseguir con la administracin de sales de rehidratacin oral - soluciones que contienen sodio, potasio y glucosa. La diarrea aguda en nios siempre debe ser tratada con una solucin de rehidratacin oral segn los planes A, B o C.

Dosis de Suero Oral

El suero oral se administra a dosis de 100ml/kg en 4 horas (25ml/kg/hora). La dosis total calculada, se fracciona en tomas cada 30 minutos (8 tomas) y se ofrece lentamente, con taza y cucharilla para no sobrepasar la capacidad gstrica y as disminuir la posibilidad de vmito. Si no se conoce el peso del paciente, se puede administrar el suero oral lentamente, a libre demanda hasta que no desee ms. El suero oral se da a temperatura ambiente, ya que fro retrasa el vaciamiento gstrico y caliente puede provocar vmitos. Los vmitos no son contraindicacin para la Terapia de rehidratacin oral.

Tiempo de hidratacin

El tiempo de hidratacin puede variar de dos a ocho horas, segn la intensidad de la deshidratacin, las prdidas por heces, vmitos o fiebre, y la aceptacin del suero oral por el paciente. Si a las cuatro horas persiste deshidratado, se repite el plan B reponiendo las prdidas ocurridas en el periodo anterior. No est contraindicada la alimentacin.

Problemas durante la hidratacin

Cuando la deshidratacin persiste por ms de cuatro horas de estar recibiendo el suero oral, la administracin de atol de arroz constituye otra alternativa para disminuir el gasto fecal y permitir la hidratacin por va oral. Si empeora la deshidratacin o no se corrige en ocho horas, debe considerarse el uso de hidratacin intravenosa. La frecuencia de fracasos de la Terapia de rehidratacin oral es casi siempre menor a 5%, ya sea por vmitos persistentes, tasa alta de diarrea o leo. Sin embargo, en la mayora de los casos los vmitos desaparecen o disminuyen despus de la primera toma de suero oral y no impiden la hidratacin en ms del 1% de los casos. Esto es debido al pH alcalino del suero oral que facilita el vaciamiento gstrico hacia el duodeno y disminuye la acidosis, la cual puede ser la condicionante o agravante del vmito. Si aparecen o se incrementan los vmitos, en cantidad abundante y en ms de dos por hora, se suspende la va oral durante diez minutos y despus se reinicia el suero oral a dosis de 0.5ml/kg cada cinco minutos. Si el paciente no vomita durante veinte minutos, se aumenta la cantidad de suero, hasta alcanzar la dosis inicial). Si el paciente contina con vmitos, rechaza el suero oral o presenta gasto fecal elevado, se debe indicar Terapia de Rehidratacin Oral por sonda nasogstrica (gastroclisis), con, una dosis inicial de 5 gotas/kg/min que aumenta progresivamente cada 15 min, hasta un mximo de 40 gotas/kg/min, hasta tolerar la va oral.

La edad no constituye ninguna contraindicacin para la rehidratacin oral; esta puede utilizarse a cualquier edad estableciendo unos controles ms estrictos en caso de lactantes. Las nicas contraindicaciones para la Rehidratacin oral son: Shock hipovolmico y deshidratacin grave Inestabilidad hemodinmica o sepsis Abdomen quirrgico/leo paraltico Alteraciones del estado de conciencia (somnolencia, coma) Diarrea con patologa asociada Contraindicaciones relativas: lesiones en mucosa oral, prdidas fecales >10ml/kg/h, algunos trastornos electrolticos importantes y fracaso en la rehidratacin oral previa o vmitos incoercibles.

PLANES DE REHIDRATACIN

PLAN AHidratacin en el hogar. Prevencin de la deshidratacin y desnutricin. Se aplica en pacientes con diarrea aguda, sin signos clnicos de deshidratacin. Comprende la capacitacin del responsable del cuidado del paciente con diarrea para continuar su tratamiento en el hogar y para iniciarlo en forma temprana en futuros episodios de diarrea, siguiendo tres reglas bsicas (ABC):A. Alimentacin continaB. Bebidas abundantesC. Consulta oportuna

La primera regla es para mantener la nutricin, la segunda para prevenir la deshidratacin y la tercera para evitar o tratar en forma oportuna complicaciones que pongan en riesgo la vida del paciente.

Alimentacin contina. Mantener la lactancia materna (en caso de lactantes). No interrumpir la alimentacin habitual y administrar alimentos con mayor frecuencia que la acostumbrada, para compensar la prdida de apetito que se presenta durante el curso de la enfermedad.Si el nio no recibe lactancia materna, dar la frmula de costumbre sin modificar la dilucin.

Bebidas abundantes. Dar ms lquidos de lo usual para prevenir la deshidratacin. Cuando el reemplazo de los lquidos perdidos por diarrea se hace por la va oral, no es importante determinar con precisin el volumen total que debe ser administrado. Existen varios mecanismos homeostticos que evitan la administracin de un exceso de lquido, el ms importante es la sed. A medida que la hidratacin progresa y se corrige el dficit de agua y electrolitos, hay disminucin de la sed que progresivamente desaparece, lo que impide que el paciente ingiera una cantidad de suero oral mayor a la necesaria. Evitar el uso de frmulas comerciales que no contengan los componentes aprobados por la OMS u otros lquidos muy azucarados, tales como jugos embotellados o enlatados y bebidas gaseosas, ya que su alta osmolaridad (por la elevada concentracin de glucosa y otros azcares) aumenta la secrecin intestinal de agua, condiciona hipernatremia y agrava la diarrea. Se recomiendan la leche materna y soluciones caseras, como bebidas con cereales, caldos y atoles. Las infusiones de plantas estn absolutamente contraindicadas.

Preparacin de las Sales de Rehidratacin Oral (SRO):

El Tratamiento de rehidratacin oral (TRO) se efecta suministrando la solucin de la OMS: 20ml/kg c/30 minutos, respetando el mecanismo de la sed. Mantenimiento: ofrecer 20-30ml/kg despus de cada deposicin.

En Venezuela se dispone de dos presentaciones en sobres: uno grande para diluir en un litro y uno pequeo para 250ml de agua potable o hervida. No debe mezclarse con ningn otro tipo de lquido ni agregarle azcar, sales, bebidas gaseosas ni otros. Para la preparacin y administracin de las SRO en el hogar, se debe capacitar a la madre o responsable del nio.

Administracin de las SRO

EdadVolumen de SRO a dar luego de cada deposicin alteradaVolumen aproximado a usar en 24 horas

10aos50-100ml100-200mlTanto como lo desee500ml/da1000ml/da2000ml/da

Consulta oportuna. Capacitar al familiar responsable del cuidado del paciente para que contine el tratamiento en el hogar y lo inicie en forma temprana en futuros episodios de diarrea. La capacitacin incluye el reconocimiento de los signos de deshidratacin y el traslado inmediato del infante al centro de salud, para que le administren SRO o solucin intravenosa, segn sea el caso. As como o tros signos de alarma que son motivo de consulta oportuna, como: Vmitos incoercibles (>4/hora) Evacuaciones con sangre Fiebre elevada Gasto fecal elevado (2 o ms evacuaciones por hora o ms de 10 gr/kg/hora).

PLAN BPara tratar la deshidratacin moderada por va oral se recomienda hidratar al paciente en un servicio de salud, bajo la supervisin del mdico y con la ayuda de la madre o responsable del cuidado del paciente. Cuando se determinan 2 o ms signos de deshidratacin se aplicar un plan B que consiste en administrar SRO por va oral.

PLAN CLas indicaciones del plan C son deshidratacin grave con o sin shock, fracaso de la terapia de rehidratacin oral o contraindicaciones de la terapia de rehidratacin oral.

El paciente con deshidratacin con shock constituye una "emergencia mdica" de primer orden. El Plan C tiene por objeto reponer rpidamente el dficit previo del paciente con el fin de estabilizarlo para que as pueda recibir solucin de Sales de Rehidratacin Oral (Plan B) hasta lograr la rehidratacin.

Se suelen administrar Ringer Lactato o solucin Polielectroltica 90; si ninguna est disponible solucin salina. Puede usarse en todos los grupos de edades para tratar la deshidratacin con shock por diarrea de cualquier etiologa.

Se debe Administrar 100ml/kg de peso en un perodo de 3 horas de la siguiente manera:

Primera Hora50ml/Kg de peso.

Segunda Hora25ml/Kg de peso.

Tercera Hora25ml/Kg de peso.

Los volmenes de lquidos sugeridos y la velocidad de administracin, se basan en el dficit que trae el paciente. Pueden aumentarse, si no bastan para lograr reponer el dficit, tambin podrn reducirse, si la hidratacin se consigue antes de lo previsto, o si la aparicin de edema palpebral indica sobre-hidratacin.

Si despus de transcurridos los primeros 30 minutos, los signos de deshidratacin se mantienen sin cambio o han empeorado, debe aumentarse la velocidad de infusin.

Al poder beber el paciente (usualmente en la segunda hora de tratamiento) se comprueba la tolerancia oral, mientras contina la administracin intravenosa.

Al completar este tratamiento intravenoso, se evala al paciente para seleccionar si continuar con Plan A, Plan B o si se debe repetir el Plan C.

Es indispensable que un nio sea vigilado estrecha y permanentemente durante la administracin del Plan C. Deben realizarse controles clnicos en forma horaria hasta la normo-hidratacin que incluyan control de signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, tensin arterial; control de signos clnicos de hidratacin, control de peso y control de la diuresis as como del nmero y tipo de deposiciones y la presencia de vmitos.

Finalizada la rehidratacin endovenosa del nio con gastroenteritis lo aconsejable es probar la tolerancia oral y, si hay buena respuesta, continuar la alimentacin por va oral y prevenir la deshidratacin con sales de rehidratacin oral luego de cada deposicin lquida y abundante. Por diversos motivos (vmitos e intolerancia oral, horario nocturno y sueo del paciente, etc.) muchas veces no es posible hacerlo en las primeras horas y se deben indicar soluciones parenterales a requerimientos basales. En otros pacientes hospitalizados tambin se indican soluciones dextrosadas hipotnicas con electrlitos a requerimientos basales. Los valores de los requerimientos basales para las soluciones parenterales de mantenimiento descriptas por Holliday y Segar se asignan segn el peso: primeros 10kg 100ml/kg/da; segundos 10kg ms 50ml/kg/da por cada kilo adicional, y mayor a 20kg ms 20 ml/kg/da por kilo adicional.

COMPLICACIONES: DESEQUILIBRIO ACIDO BASE

Las enzimas celulares y otros procesos metablicos funcionan de manera ptima a un pH normal, por lo que es necesario un estrecho control del mismo. Los trastornos crnicos leves del estado acido bsico pueden interferir en el crecimiento y desarrollo normal, mientras que los cambios agudos graves del pH pueden ser mortales.

1. El lquido extracelular:a. El sistema bicarbonato--cido carbnico: Es el principal protector del pH del compartimento extracelular. Amortigua dentro del eritrocito el CO2 producido por el metabolismo endgeno y contribuye al transporte de CO2 de los tejidos a los pulmones. Proporciona sustrato para la secrecin de cidos del rin.32

Segn las necesidades fisiolgicas este sistema acta en uno u otro sentido:

b. Protenas sricas, que constituyen sistemas que actan con rapidez para neutralizar los trastornos producidos por cidos o bases fuertes.2. Las clulas: protenas intracelulares, fosfatos y hemoglobina, cuya funcin amortiguadora es ms lenta, requiriendo varias horas para cumplir su cometido.

A nivel celular tambin se realiza la amortiguacin biolgica: en la acidosis el exceso de H+ en el lquido extracelular se difunde pasivamente hacia el interior de las clulas. Para mantener el equilibrio de cargas a travs de las membranas las clulas liberan potasio hacia la sangre; por cada 0.1 que se reduce el pH el potasio aumenta alrededor de 0.6 mEq/L Este efecto es ms prominente en acidosis no orgnicas que en acidosis orgnicas y respiratorias. En la alcalosis ocurre el fenmeno inverso.

Acidosis metablica:

La diarrea es la causa ms frecuente de acidosis metablica en nios, causa perdida de bicarbonato. La cantidad de bicarbonato que se pierde en las heces depende del volumen de la diarrea y de la concentracin de bicarbonato en las heces, que tiende a aumentar la gravedad de la diarrea. El rin intenta equilibrar las perdidas aumentando la secrecin de cido, pero la acidosis metablica aparece cuando esta compensacin esta inadecuada. La diarrea causa a menudo deplecin de volumen como resultado de las prdidas de sodio y de agua, y puede exacerbar la acidosis al producir shock y acidosis lctica. Por otra parte la deplecin de volumen da lugar a un aumento de la aldosterona. Este aumento estimula la retencin renal de sodio ayudando a mantener el volumen intravascular, pero tambin conduce a un aumento de las perdidas urinarias de potasio exacerbando al hipopotasemia.

Alcalosis metablica

Es un estado en el que hay un exceso de iones bicarbonato o una reduccin de la concentracin de iones H+ como consecuencia de una prdida importante de cidos no voltiles.

Generacin de la alcalosis metablica Prdida de hidrogeniones:1. Gastrointestinal:a. Vmitos.b. Aspiracin nasogstrica.c. Diarrea congnita perdedora de cloro.2. Renal:a. Diurticos (tiazidas, furosemida, cido etacrnico).b. Exceso de mineralocorticoides: Endgeno (hiperaldosteronismo, enfermedad de Cushing, sndrome adrenogenital). Exgeno (tratamiento con esteroides, tabaco de mascar). Sndrome de Bartter. Frmulas para lactantes deficientes en cloro. Despus de la hipercapnia. Ganancia de bicarbonato: Sustancias alcalinas exgenas (HCO3, citrato, acetato, lactato). Contraccin del volumen extracelular: Fibrosis qustica (lactante). Conservacin de la alcalosis metablica Insuficiencia renal. Deficiencia del volumen extracelular. Aumento de los mineralocorticoides. Deficiencia de potasio. Deficiencia de cloro.

HIDRATACIN ORAL EN EL NIO DESNUTRIDO GRAVE

El desnutrido grave (Kwashiorkor o marasmo) que amerita ser ingresado a un centro hospitalario tiene un riesgo de mortalidad de 30-50%, pero si el tratamiento es apropiado, este riesgo se reduce a menos del 5%, de all la importancia de conocer y tratar las complicaciones como: hipoglicemia, hipotermia, desequilibrio hidroelectroltico y deshidratacin.

Los signos clnicos que normalmente se utilizan para evaluar la deshidratacin en pacientes eutrficos, no son confiables en un nio con desnutricin grave. En los pacientes desnutridos es difcil detectar la deshidratacin o determinar su severidad, pues tiende a ser sobre-diagnosticada y la gravedad sobreestimada.

Los infantes severamente desnutridos pueden mostrar ojos hundidos, piel poco elstica, sequedad de la lengua y mucosas, ausencia de lgrimas, aun cuando estn bien hidratados.

Por otra parte, pacientes edematizados y aparentemente bien hidratados pueden tener hipovolemia, adems se dificulta la evaluacin del estado de conciencia por la irritabilidad y apata que los caracterizan. Los signos confiables para evaluar el estado de hidratacin en los pacientes desnutridos son: Avidez para beber (signo clave), Boca y lengua muy secas, Extremidades fras y sudorosas, Adems de los signos comunes de shock hipovolmico.

Un paciente desnutrido grave debe rehidratarse por va oral o sonda nasogstrica (SNG) muy lentamente. La rehidratacin endovenosa puede causar fcilmente sobrehidratacin e insuficiencia cardiaca y debe ser usada solo cuando se encuentren signos de shock hipovolmico.

En nios y nias con desnutricin severa, diarrea persistente o disentera, estudios clnicos muestran ventajas de las soluciones hiposmolares, enriquecidas con arroz o no, frente a la Solucin de Hidratacin Oral Estndar (SHO-S) en el tratamiento de la deshidratacin y resolucin del evento diarreico.

El tratamiento de la deshidratacin difiere del que se administra a pacientes bien nutridos, debido a que los desnutridos graves presentan deficiencias de potasio, con un exceso de sodio corporal, as los electrolitos en sangre estn normales, como consecuencia de la actividad disminuida de la sodio-potasio-ATPasa a nivel celular y la disminucin de la capacidad del rin para concentrar la orina. Otros elementos como magnesio, cobre y zinc tambin se encuentran persistentemente disminuidos. Aunque el sodio plasmtico puede estar bajo, la SRO debe contener menos sodio y ms potasio que la estndar recomendada por la OMS, tambin se debe administrar magnesio y zinc para corregir la deficiencia de estos minerales. La Solucin de Rehidratacin para pacientes Malnutridos ReSoMal (Rehydratation Solution for Malnutrition, por sus siglas en ingls)

Solucin de hidratacin oral para pacientes mal nutridos (ReSomal)

COMPONENTECONCENTRACIN(mmol/L)

Sodio45

Potasio 40

Cloruro 70

Citrato7

Magnesio 3

Zinc 0,3

Cobre 0,045

Glucosa55

Sacarosa 73

Osmolaridad294

Esta solucin oral modificada tiene menos sodio (45mmol/l) ms potasio (40 mmol/l) y ciertas cantidades de magnesio (3 mmol/l), zinc (0,3 mmol/l) y cobre (0,04mmol/l), est disponible comercialmente o puede ser preparada diluyendo un sobre de la SRO-S recomendada por la OMS en 2 litros de agua en lugar de un litro, aadiendo 50g de azcar (25gr por litro) y 40ml (20ml por litro) de una mezcla mineral.

La cantidad de ReSoMal a administrarse es:Entre 70 a 100ml/kg de peso corporal. Por lo general, esta porcin es suficiente para restaurar la hidratacin normal. Administrar esta cantidad en 12 horas comenzando con 5ml/kg cada 30 minutos en las primeras 2 horas, va oral o por SNG.

Despus, 5-10ml/kg por hora durante las siguientes 4-10 horas: la cantidad depender de la apetencia del nio, de las prdidas en las heces y los vmitos y de si presenta signos de sobre-hidratacin.

Despus de cada evacuacin acuosa se debe dar en forma adicional, 5-10ml/kg, es decir, alrededor de 50-100ml adicionales para menores de 2 aos de edad y 100-200ml para mayores. Se debe evaluar al paciente por lo menos una vez cada hora. El ritmo de hidratacin es lento, comparado con el utilizado en pacientes que no son desnutridos severos Si los signos de deshidratacin persisten 12 horas despus de haber iniciado la rehidratacin, pero las condiciones del paciente estn mejorando, se puede administrar otros 70-100ml de suero en las siguientes 12 horas.

La solucin ReSoMal debe suspenderse si: El ritmo respiratorio y el pulso incrementan, la vena yugular se ingurgita o el edema aumenta

A los pacientes que puedan beber se les administra la cantidad requerida con cucharilla a intervalo de pocos minutos. Sin embargo, los desnutridos estn dbiles y se cansan rpido, por lo cual pueden dejar de tomar la cantidad suficiente de lquido en forma voluntaria. Si esto ocurre, la solucin debe ser administrada por SNG al mismo ritmo; se debe usar tambin en aquellos que vomitan, tienen respiracin rpida o estomatitis dolorosa. Se considera que la hidratacin est completa cuando el nio o nia ya no tiene sed, presenta miccin y disminuyen la frecuencia respiratoria y del pulso.

MANEJO NUTRICIONAL

Los nios con diarrea aguda que no se encuentren deshidratados deben mantenerse alimentados con una dieta apropiada para su edad. Del mismo modo, los nios requieren rehidratacin deben continuar siendo alimentados, de tal manera que la alimentacin no se debe suspender por un periodo mayor de cuatro a seis horas, posterior al inicio de la rehidratacin. Se ha observado que la pronta alimentacin mejora la recuperacin del peso corporal, sin riesgo de aumentar la falla del tratamiento o la duracin de la estancia hospitalaria.

La alimentacin al pecho materno debe ser continuada en todo momento durante un episodio de diarrea. Mantener la alimentacin al pecho materno durante un episodio de gastroenteritis aguda ha mostrado que ejerce un efecto benfico al reducir el nmero y volumen de las evacuaciones diarreicas y disminuir la duracin de la diarrea en la gastroenteritis por rotavirus.

Se ha observado que la dilucin de la frmula y la reintroduccin gradual de la alimentacin no es necesaria. Del mismo modo, la gran mayora de lactantes con gastroenteritis aguda pueden continuar recibiendo de manera segura frmula lctea que contiene lactosa, porque el nmero de fallas del tratamiento es mnimo comparado con nios con diarrea aguda que reciben una dieta libre de lactosa. Parece que la inclusin de productos que contienen lactosa en dietas compuestas exclusivamente de leche o frmula aumenta la duracin de la diarrea. Cuando se ofrecen otros alimentos slidos adems de leche, la inclusin de la lactosa en la dieta mixta no parece afectar la duracin de la enfermedad.

Tales resultados confirman que la mayora de los lactantes con gastroenteritis aguda puede continuar recibiendo de manera segura frmula con leche no diluida. Asimismo, no existen datos que apoyen la necesidad de cambiar de manera rutinaria de una frmula a base de leche de vaca a una frmula de soya o hidrolizada en nios con gastroenteritis aguda, lo cual tambin es cierto durante los dos primeros meses de vida. Las bebidas con alto contenido de azcar no deben ser usadas. Ensayos clnicos controlados sugieren que los carbohidratos complejos (arroz, trigo, papas, pan y cereales), carnes magras, yogurt, frutas y vegetales son bien tolerados en nios con diarrea leve a moderada y su administracin debe continuar sin restriccin como alimentos apropiados para la edad despus del periodo de rehidratacin.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO

Las medidas clave para prevenir la diarrea incluyen:

a. Acceso al agua potable;b. Uso de mejores servicios de saneamiento;c. Lavarse las manos con jabn;d. La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida;e. Una buena higiene personal y alimentaria;f. Educacin para la salud sobre cmo propagan infecciones; yg. Vacunacin contra el rotavirus

BIBLIOGRAFIA

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EPIDEMIOLOGIA

Teniendo en cuenta las el ltimo boletn epidemiolgico publicado de la semana 44 del ao 2014 se evidenci que el nmero de casos notificados fueron 31.158, correspondiendo a un 7.94% de los casos totales de la semana expuesta.

Dentro de los casos publicados, 31.158 se evidencia que la mayora de los casos registrados son de nios de 5 aos en adelante con un numero de 19.213, entre la edad de 1 a 4 aos de 8.512 pacientes padecieron de diarrea; y 3433 lactantes padecieron de diarrea en la semana 44, evidencindose un aumento de la incidencia en cada uno de los grupos.

Dentro del estado Tchira se evidenciaron 85 casos de Diarrea en nios menores de 1 ao de edad con respecto al mes anterior que se observaron 67 casos solamente. Para la semana 44 del ao 2014 se consiguieron registrados un nmero acumulado de 4772 nios menores de un ao que padecieron de Diarrea.Estado Tchiraactualanterioracumulados

Diarreas en menores de 1 ao de edad85674.772

Diarreas en nios de 1 ao a 4 de edad31024212.119

Diarreas en mayores de 5 aos y mas aos de edad 81156236.410

Dentro del grupo de nios de 1 a 4 aos se observ un aumento de la incidencia de 132 nios con respecto al mes anterior. Y dentro del grupo de nios mayores de 5 y mas aos se calculo un acumulado de 36.410 durante el ao, teniendo en cuenta que el mes especificado fue de 811 pacientes, una incidencia mayor al mes anterior en donde se presentaron 562 nios,