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Ante todo, su salud. Es personal. Desert Preferred Choice (HMO) POR FAVOR LEA: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en el plan Desert Preferred Choice (HMO). NOTA PARA LOS MIEMBROS ACTUALES: este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma. Formulary ID 15525, Version 11 H0545_FUY2015_040SP Accepted 2015 Formulario completo

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Ante todo, su salud.

Es personal.

Desert Preferred Choice (HMO)

POR FAVOR LEA: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en el plan Desert Preferred Choice (HMO).

NOTA PARA LOS MIEMBROS ACTUALES: este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma.

Formulary ID 15525, Version 11 H0545_FUY2015_040SP Accepted

2015 Formulario completo

1

Contenido

¿Qué es el formulario del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan? ................................................................. pág. 2

¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? ................pág. 2

¿Cómo uso el formulario? .................................................................pág. 3

¿Qué son los medicamentos genéricos? ...........................................pág. 3

¿Hay algunas restricciones en mi cobertura? ...................................pág. 3

¿Qué ocurre si mi medicamento no figura en el formulario? .........pág. 4

¿Cómo solicito una excepción al formulario de Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan? .........pág. 4

¿Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? ..pág. 5

Para más información ........................................................................pág. 6

Copagos de Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan .....................................................................pág. 7

Formulario (lista de medicamentos cubiertos) ...............................pág. 10

Medicamentos que requieren autorización previa ........................pág. 95

Medicamentos con límites en la cantidad ......................................pág. 99

Programa gratuito de primer llenado ..........................................pág. 108

Índice de medicamentos ................................................................pág. 113

2

Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma.

Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) decimos “nosotros” o “nuestro”, nos referimos al plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan. Cuando decimos “plan” o “nuestro plan”, nos referimos al plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan.

Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, el cual está vigente a partir del 8 de agosto de 2014. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa.

Por lo general, usted debe usar farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos y el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2015, de vez en cuando durante el año.

¿Qué es el formulario del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan, en consulta con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias medicamentosas consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. El Plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, se surta en una farmacia de la red de Inter Valley Health Plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos recetados, revise su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted toma un medicamento que aparece en nuestro formulario de 2015, el cual estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015, excepto cuando aparezca un nuevo medicamento genérico menos costoso o cuando surja nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Continuará estando disponible con el mismo costo compartido para los miembros que necesiten tomarlo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo por el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan,

3

excepto por los casos en los que puede ahorrar más dinero o en que podemos garantizar su seguridad.

Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, añadimos requisitos de autorización previa, límites en la cantidad y/o restricciones de tratamiento en pasos, o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o en el momento en que el miembro solicite una reposición del medicamento, momento en el que el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un medicamento que aparece en nuestro formulario no es seguro, o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, lo quitaremos inmediatamente de nuestro formulario y avisaremos por adelantado a los miembros que lo estén tomando.

El formulario adjunto es vigente a partir de agosto de 8, 2014. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Inter Valley Health Plan, por favor visite nuestro sitio web en http://www.ivhp.com/Site/PrescriptionDrugSearch.aspx o llame a los Servicios de Farmacia al 866-632-7890, de 7:30 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 866-706-4757. Inter Valley Health Plan proporciona actualizaciones del Formulario en nuestro boletín trimestral, InterView, o en nuestro sitio web en http://www.ivhp.com/Site/PrescriptionDrugSearch.aspx.

¿Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de localizar su medicamento en el formulario:

AFECCIÓN MÉDICA El formulario comienza en la página 10. En este formulario, los medicamentos están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de afecciones médicas para las que se usan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar un problema cardiaco figuran bajo la categoría “Medicamentos

cardiovasculares”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 10. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento.

LISTADO ALFABÉTICO Si usted no está seguro en qué categoría buscar, busque su medicamento en el Índice que comienza en la página 113. En el Índice se presenta una lista alfabética de todos los medicamentos que se incluyen en este documento y contiene tanto medicamentos de marca como genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna.

¿Qué son los medicamentos genéricos? Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. La FDA aprueba los medicamentos genéricos por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Hay algunas restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

Autorización previa: Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan requiere que usted (o su médico) obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesitará obtener nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos con receta. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que su medicamento no esté cubierto.

Límites en la cantidad: Para ciertos medicamentos, el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan limita la cantidad de medicamento que el Plan cubrirá. Por ejemplo,

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el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan proporciona 30 comprimidos por cada receta de 30 días de Atorvastatin. Esto puede ser aparte de un suministro regular para un mes o tres meses.

Tratamiento en pasos: En algunos casos, el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto los medicamentos 1 y 2 tratan su condición médica, el Plan podría no cubrir el medicamento 2 a menos que usted primero pruebe el medicamento 1. Si el medicamento 1 no le da resultado, el Plan cubrirá el medicamento 2.

Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el formulario que comienza en la página 10 También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado los documentos en línea que explican sus restricciones de autorización y de tratamiento escalonado. Usted también puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa.

Puede pedirnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites o solicitar una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su afección médica. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte en esta página la sección titulada “¿Cómo solicito una excepción al formulario Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan?”

¿Qué ocurre si mi medicamento no figura en el formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), deberá primero comunicarse con nuestro Equipo

de Especialistas de Farmacia y preguntar si su medicamento está cubierto.

Si le dicen que Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:

Usted puede pedir al Equipo de Especialistas de Farmacia una lista de los medicamentos similares cubiertos por el plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por el Plan.

Puede pedirnos que hagamos una excepción y cubramos su medicamento. Vea más adelante información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción al formulario de Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan?

Usted puede pedirnos hacer una excepción a sus reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que nos puede pedir.

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Puede pedirnos que cubramos su medicamento, incluso si no figura en nuestro formulario. Si esto se aprueba, cubriremos el medicamento a un nivel de costo compartido predeterminado y no podrá pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si ese medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, se reducirá el monto que deberá pagar por su medicamento.

Puede pedirnos que renunciemos a las restricciones de la cobertura o a los límites en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan, limita la cantidad de medicamento que será cubierta por el Plan. Si hay un límite en la cantidad de su medicamento, puede pedirnos que renunciemos al límite y cubramos una cantidad mayor.

Por lo general, Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan únicamente aprobará una excepción si los medicamentos alternativos que se incluyen en el formulario del plan, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones de uso adicionales no serían tan eficaces para tratar su afección y/o le causarían efectos médicos adversos.

Comuníquese con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, a los niveles o una restricción del uso. Cuando solicite una excepción al formulario, al nivel del medicamento o a una restricción del uso, deberá presentar una declaración de su médico que respalde su pedido. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibir la declaración de respaldo del médico que le recetó el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada por esperar hasta 72 horas para obtener la decisión. Si accedemos a su pedido de una decisión acelerada, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de obtener la declaración de respaldo de su médico o de otro profesional que le recetó el medicamento.

¿Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?

Si ya es miembro de nuestro plan o es un miembro nuevo, usted podría estar tomando medicamentos que no son parte de nuestro formulario. O quizás esté tomando un medicamento que es parte de nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, usted podría necesitar que le demos una autorización previa antes de poder obtener su medicamento recetado. Hable con su médico para decidir si debe cambiar de medicamento a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción indicado para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no sea parte de nuestro formulario, o si tiene una capacidad limitada para obtener sus medicamentos, nosotros cubriremos un suministro provisorio para 31 días (a menos que tenga una receta escrita para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 31 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.

Si usted reside en un centro de atención de larga duración, le permitiremos que reponga sus medicamentos recetados hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días que sea consistente con el incremento dispensado (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días si es miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no es parte de nuestro formulario o tiene una capacidad limitada para obtener sus medicamentos, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, nosotros cubriremos un suministro

de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario.

También se hacen excepciones cuando usted ha tenido un cambio en el nivel de la atención que está recibiendo, lo cual requiere que pase de un establecimiento o centro de tratamiento a otro. Algunos ejemplos de situaciones en las que usted sería elegible para una única excepción provisoria a la reposición cuando está fuera de la fecha de vigencia de tres meses en Inter Valley Health Plan son los siguientes:

Si le dan de alta del hospital y le proporcionan una lista de medicamentos para el alta en base al formulario del hospital.

Si termina su estancia de la Parte A de Medicare en un centro de enfermería especializada (en la que los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y necesita regresar al formulario del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan.

Si renuncia al estado de cuidados paliativos para regresar a los beneficios regulares de la Parte A y de la Parte B de Medicare.

Si le dan de alta de un Hospital Psiquiátrico para Pacientes Crónicos con regímenes de medicamentos altamente individualizados.

Todas estas situaciones justificarían una única excepción provisoria a la reposición, independientemente de su fecha de vigencia en el Plan.

Para más información

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados del Plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene dudas acerca del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. O visite el sitio web http://www.medicare.gov.

6

7

Copagos de Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan

LÍMITE DE LA COBERTURA INICIAL

$2,960, los costos anuales totales en medicamentos en el límite de la cobertura inicial que pagan conjuntamente usted e Inter Valley Health Plan.

Nivel del medicamento

Copago/ Coseguro en farmacia minorista

(Suministro para 31 días)

Copago/ Coseguro en farmacia minorista

(Suministro para 90 días)

Costo compartido para atención de

larga duración de la red (Suministro

para 31 días)

Copago/ Coseguro para pedidos por

correo (Suministro

para 90 días)

Copago/Coseguro para farmacias fuera

de la red (Suministro

para 31 días)*

NIV

EL

1

Medicamentos genéricos preferidos

Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0.

NIV

EL

2

Medicamentos genéricos no preferidos

Copago de $3. Copago de $9 Copago de $3. Copago de $9 Copago de $3.

NIV

EL

3 Medicamentos de marca preferidos Copago de $40 Copago de $120. Copago de $40 Copago de $120. Copago de $40

NIV

EL

4

Medicamentos de marca no preferidos

Copago de $80 Copago de $240 Copago de $80 Copago de $240 Copago de $80

NIV

EL

5 Medicamentos de especialidad 33% de coseguro N/C 33% de coseguro N/C 33% de coseguro

PERIODO SIN COBERTURA

NIV

EL

1

Medicamentos genéricos preferidos

Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0.

NIV

EL

2

Medicamentos genéricos no preferidos

Copago de $3. Copago de $9 Copago de $3. Copago de $9 Copago de $3.

NIV

EL

3 Medicamentos de marca preferidos Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45%

NIV

EL

4

Medicamentos de marca no preferidos

Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45%

NIV

EL

5 Medicamentos de especialidad ** N/C ** N/C **

COBERTURA CONTRA RIESGOS CATASTRÓFICOS

Después de que sus desembolsos anuales en medicamentos alcanzan $4,700, usted paga un copago de $2.65 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.60 para todos los otros medicamentos, o el 5% de coseguro, lo que sea mayor.

*Usted podría pagar más que el costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. *** Usted paga el 65% del costo total de los medicamentos genéricos o el 45% de los de marca.

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Formulario del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan

El formulario que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos que el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan cubre. Si tiene problemas para localizar su medicamentos en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 113.

La primera columna de la tabla lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en letras mayúsculas (p. ej., ZETIA) y los medicamentos genéricos están escritos en letra cursiva minúscula (p. ej., simvastatin).

La segunda columna de la tabla lista el nombre del medicamento alternativo (esto es solo como referencia, y si el nombre del medicamento está en esta columna NO es un beneficio cubierto).

La tercera columna de la tabla lista el nivel de cada medicamento cubierto. Por favor refiérase a la página 7 para la tabla de copagos del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan. Esta tabla de copagos le mostrará el copago para cada nivel.

La cuarta columna de la tabla indica si el medicamento tiene algún requerimiento especial o límite. La información en la columna de Requisitos/Límites le dice si el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan tiene algún requisito especial para cubrir su medicamento.

La quinta columna de la tabla le indica la vía de administración del medicamento de la lista.

9

Lo siguiente explica las abreviaturas que se usan en el formulario: PA: Autorización previa;QL‑: Límites en la cantidad; ST: Tratamiento en pasos; Inj: Inyectable; TD: Transdérmico; Rec: Rectal; Top: Tópico; NS: Nasal; Vag: Vaginal; Inh: Inhalable; OP: Oftálmico; OT: Ótico; MT: Tópico membrana mucosa; SL: Sublingual; IR: Irrigación; BU: Bucal; TL: Translingual.

La marca “*” en los medicamentos indica que los medicamentos son genéricos y ofrecidos en el Programa gratuito de primer llenado. Vea la página 113 para los detalles completos.

La marca “**” en los medicamentos indica que el medicamento recetado normalmente no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. El monto que usted paga cuando obtiene este medicamento no cuenta para sus costos totales en medicamentos (es decir, el monto que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura contra riesgos catastróficos). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados, no obtendrá ninguna ayuda adicional para pagar este medicamento.

Los medicamentos marcados con “***” indican que la receta tiene acceso limitado. Por favor, llame a al Departamento de Servicios de Farmacia de Inter Valley Health Plan al 866-632-7890 para más información.

Formulario

10Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

AGENTES ANTIESPASTICIDAD

Antispasticity Agentsbaclofen tab 10mg KEMSTRO, LIORESAL Nivel 1 Oral1190

baclofen tab 20mg KEMSTRO, LIORESAL Nivel 1 Oral1191

dantrolene cap 100mg DANTRIUM Nivel 2 Oral1192

dantrolene cap 25mg DANTRIUM Nivel 2 Oral1193

dantrolene cap 50mg DANTRIUM Nivel 2 Oral1194

tizanidine tab 2mg ZANAFLEX Nivel 2 Oral1195

tizanidine tab 4mg ZANAFLEX Nivel 2 Oral1196

AGENTES ANTIGOTA

Antigout Agentsallopurinol tab 100mg ZYLOPRIM Nivel 1 Oral837

allopurinol tab 300mg ZYLOPRIM Nivel 1 Oral838

COLCRYS TAB 0.6MG colchicine Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral839

proben/colch tab 500-0.5mg COLCHICINE - PROBENECID Nivel 2 Oral840

probenecid tab 500mg PROBENECID Nivel 2 Oral841

AGENTES ANTIJAQUECOSOS

Antimigraine Agentsmigergot sup 2/100mg caffeine-ergotamine Nivel 2 Rec842

Ergot Alkaloidsdihydroergot inj 1mg/ml D.H.E. 45 Nivel 3 Inj843

OTEZLA 30MG apremilast Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral844

OTEZLA TAB 10/20/30MG apremilast Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral845

Prophylactictimolol mal tab 10mg BLOCADREN Nivel 2 Oral846

timolol mal tab 20mg BLOCADREN Nivel 2 Oral847

timolol mal tab 5mg BLOCADREN Nivel 2 Oral848

Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonistsnaratriptan tab 1mg AMERGE Nivel 2 QL (9 por 30 días) Oral849

Formulario

11Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

naratriptan tab 2.5mg AMERGE Nivel 2 QL (9 por 30 días) Oral850

sumatriptan inj 6mg/0.5ml IMITREX Nivel 2 QL (6 por 30 días) Inj851

sumatriptan inj 6mg/0.5ml IMITREX Nivel 2 QL (6 por 30 días) Inj852

sumatriptan tab 100mg IMITREX Nivel 2 QL (9 por 30 días) Oral853

sumatriptan tab 25mg IMITREX Nivel 2 QL (9 por 30 días) Oral854

sumatriptan tab 50mg IMITREX Nivel 2 QL (9 por 30 días) Oral855

AGENTES CARDIOVASCULARES

Alpha-adrenergic Agonistsclonidine dis 0.1/24hr CATAPRES TTS Nivel 2 QL (4 por 28 días) TD1546

clonidine dis 0.2/24hr CATAPRES TTS Nivel 2 QL (4 por 28 días) TD1547

clonidine dis 0.3/24hr CATAPRES TTS Nivel 2 QL (4 por 28 días) TD1548

clonidine tab 0.1mg CATAPRES Nivel 2 Oral1549

clonidine tab 0.2mg CATAPRES Nivel 2 Oral1550

clonidine tab 0.3mg CATAPRES Nivel 2 Oral1551

guanfacine tab 1mg TENEX Nivel 2 Oral1552

guanfacine tab 2mg TENEX Nivel 2 Oral1553

methyldopa tab 250mg ALDOMET Nivel 1 Oral1554

methyldopa tab 500mg ALDOMET Nivel 1 Oral1555

methyldopate inj 250/5ml ALDOMET Nivel 4 PA Inj1556

midodrine tab 10mg PROAMATINE Nivel 2 Oral1557

midodrine tab 2.5mg PROAMATINE Nivel 2 Oral1558

midodrine tab 5mg PROAMATINE Nivel 2 Oral1559

Alpha-adrenergic Blocking Agentsdoxazosin tab 1mg CARDURA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1560

doxazosin tab 2mg CARDURA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1561

doxazosin tab 4mg CARDURA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1562

doxazosin tab 8mg CARDURA Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1563

prazosin hcl cap 1mg MINIPRESS Nivel 1 Oral1564

prazosin hcl cap 2mg MINIPRESS Nivel 1 Oral1565

prazosin hcl cap 5mg MINIPRESS Nivel 1 Oral1566

terazosin cap 10mg HYTRIN Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1567

terazosin cap 1mg HYTRIN Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1568

terazosin cap 2mg HYTRIN Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1569

terazosin cap 5mg HYTRIN Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1570

Formulario

12Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

Angiotensin II Receptor AntagonistsDIOVAN TAB 160MG valsartan Nivel 3 Oral1571

DIOVAN TAB 320MG valsartan Nivel 3 Oral1572

DIOVAN TAB 40MG valsartan Nivel 3 Oral1573

DIOVAN TAB 80MG valsartan Nivel 3 Oral1574

eprosart mes tab 600mg TEVETEN Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1575

irbesartan tab 150mg AVAPRO Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1576

irbesartan tab 300mg AVAPRO Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1577

irbesartan tab 75mg AVAPRO Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1578

losartan pot tab 100mg * COZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1579

losartan pot tab 25mg * COZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1580

losartan pot tab 50mg * COZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1581

Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitorsbenazepril tab 10mg LOTENSIN Nivel 1 Oral1582

benazepril tab 20mg LOTENSIN Nivel 1 Oral1583

benazepril tab 40mg LOTENSIN Nivel 1 Oral1584

benazepril tab 5mg LOTENSIN Nivel 1 Oral1585

captopril tab 100mg CAPOTEN Nivel 1 Oral1586

captopril tab 12.5mg CAPOTEN Nivel 1 Oral1587

captopril tab 25mg CAPOTEN Nivel 1 Oral1588

captopril tab 50mg CAPOTEN Nivel 1 Oral1589

enalapril tab 10mg VASOTEC Nivel 1 Oral1590

enalapril tab 2.5mg VASOTEC Nivel 1 Oral1591

enalapril tab 20mg VASOTEC Nivel 1 Oral1592

enalapril tab 5mg VASOTEC Nivel 1 Oral1593

fosinopril tab 10mg MONOPRIL Nivel 2 Oral1594

fosinopril tab 20mg MONOPRIL Nivel 2 Oral1595

fosinopril tab 40mg MONOPRIL Nivel 2 Oral1596

lisinopril tab 10mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 Oral1597

lisinopril tab 2.5mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 Oral1598

lisinopril tab 20mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 Oral1599

lisinopril tab 30mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 Oral1600

lisinopril tab 40mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 Oral1601

lisinopril tab 5mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 Oral1602

moexipril tab 15mg UNIVASC Nivel 1 Oral1603

moexipril tab 7.5mg UNIVASC Nivel 1 Oral1604

perindopril tab 2mg ACEON Nivel 2 Oral1605

Formulario

13Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

perindopril tab 4mg ACEON Nivel 2 Oral1606

perindopril tab 8mg ACEON Nivel 2 Oral1607

quinapril tab 10mg ACCUPRIL Nivel 2 Oral1608

quinapril tab 20mg ACCUPRIL Nivel 2 Oral1609

quinapril tab 40mg ACCUPRIL Nivel 2 Oral1610

quinapril tab 5mg ACCUPRIL Nivel 2 Oral1611

ramipril cap 1.25mg ALTACE Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1612

ramipril cap 10mg ALTACE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1613

ramipril cap 2.5mg ALTACE Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1614

ramipril cap 5mg ALTACE Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1615

trandolapril tab 1mg MAVIK Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1616

trandolapril tab 2mg MAVIK Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1617

trandolapril tab 4mg MAVIK Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1618

Antiarrhythmicsamiodarone tab 200mg CORDARONE, PACERONE Nivel 2 Oral1619

amiodarone tab 400mg CORDARONE, PACERONE Nivel 2 Oral1620

disopyramide cap 100mg NORPACE Nivel 2 Oral1621

disopyramide cap 150mg NORPACE Nivel 2 Oral1622

flecainide tab 100mg TAMBOCOR Nivel 2 Oral1623

flecainide tab 150mg TAMBOCOR Nivel 2 Oral1624

flecainide tab 50mg TAMBOCOR Nivel 2 Oral1625

mexiletine cap 150mg MEXITIL Nivel 2 Oral1626

mexiletine cap 200mg MEXITIL Nivel 2 Oral1627

mexiletine cap 250mg MEXITIL Nivel 2 Oral1628

MULTAQ TAB 400MG dronedarone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral1629

pacerone tab 100mg CORDARONE Nivel 2 Oral1630

pacerone tab 200mg CORDARONE Nivel 2 Oral1631

PACERONE TAB 400MG amiodarone Nivel 2 Oral1632

PROCAINAMIDE INJ 100MG/ML procainamide Nivel 4 PA Inj1633

propafenone tab 150mg RYTHMOL Nivel 2 Oral1634

propafenone tab 225mg RYTHMOL Nivel 2 Oral1635

propafenone tab 300mg RYTHMOL Nivel 2 Oral1636

quinidine gl tab 324mg er quinidine gl Nivel 1 Oral1637

quinidine su tab 200mg quinidine su Nivel 1 Oral1638

quinidine su tab 300mg quinidine su Nivel 1 Oral1639

quinidine su tab 300mg er quinidine sulfate er Nivel 1 Oral1640

sorine tab 120mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 Oral1641

sorine tab 160mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 Oral1642

sorine tab 240mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 Oral1643

Formulario

14Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

sorine tab 80mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 Oral1644

sotalol hcl tab 120mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 Oral1645

sotalol hcl tab 160mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 Oral1646

sotalol hcl tab 240mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 Oral1647

sotalol hcl tab 80mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 Oral1648

TIKOSYN CAP 125MCG dofetilide Nivel 4 Oral1649

TIKOSYN CAP 250MCG dofetilide Nivel 4 Oral1650

TIKOSYN CAP 500MCG dofetilide Nivel 4 Oral1651

Beta-adrenergic Blocking Agentsacebutolol cap 200mg SECTRAL Nivel 2 Oral1652

acebutolol cap 400mg SECTRAL Nivel 2 Oral1653

atenolol tab 100mg TENORMIN Nivel 1 Oral1654

atenolol tab 25mg TENORMIN Nivel 1 Oral1655

atenolol tab 50mg TENORMIN Nivel 1 Oral1656

betaxolol tab 10mg KERLONE Nivel 2 Oral1657

betaxolol tab 20mg KERLONE Nivel 2 Oral1658

bisoprol fum tab 10mg ZEBETA Nivel 1 Oral1659

bisoprol fum tab 5mg ZEBETA Nivel 1 Oral1660

carvedilol tab 12.5mg * COREG Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1661

carvedilol tab 25mg * COREG Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1662

carvedilol tab 3.125mg * COREG Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1663

carvedilol tab 6.25mg * COREG Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1664

labetalol tab 100mg TRANDATE Nivel 2 Oral1665

labetalol tab 200mg TRANDATE Nivel 2 Oral1666

labetalol tab 300mg TRANDATE Nivel 2 Oral1667

metoprol tar tab 100mg LOPRESSOR Nivel 1 Oral1668

metoprol tar tab 25mg LOPRESSOR Nivel 1 Oral1669

metoprol tar tab 50mg LOPRESSOR Nivel 1 Oral1670

metoprolol inj 1mg/ml LOPRESSOR Nivel 4 PA Inj1671

metoprolol tab 100mg er TOPROL XL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1672

metoprolol tab 200mg er TOPROL XL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1673

metoprolol tab 25mg er TOPROL XL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1674

metoprolol tab 50mg er TOPROL XL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1675

nadolol tab 20mg CORGARD Nivel 1 Oral1676

nadolol tab 40mg CORGARD Nivel 1 Oral1677

nadolol tab 80mg CORGARD Nivel 1 Oral1678

pindolol tab 10mg VISKEN Nivel 2 Oral1679

pindolol tab 5mg VISKEN Nivel 2 Oral1680

propranolol cap 120mg er INDERAL LA Nivel 1 Oral1681

Formulario

15Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

propranolol cap 160mg er INDERAL LA Nivel 1 Oral1682

propranolol cap 60mg er INDERAL LA Nivel 1 Oral1683

propranolol cap 80mg er INDERAL LA Nivel 1 Oral1684

propranolol inj 1mg/ml INDERAL Nivel 4 PA Inj1685

propranolol sol 20mg/5ml INDERAL Nivel 1 Oral1686

propranolol sol 40mg/5ml INDERAL Nivel 1 Oral1687

propranolol tab 10mg INDERAL Nivel 1 Oral1688

propranolol tab 20mg INDERAL Nivel 1 Oral1689

propranolol tab 40mg INDERAL Nivel 1 Oral1690

propranolol tab 60mg INDERAL Nivel 1 Oral1691

propranolol tab 80mg INDERAL Nivel 1 Oral1692

Calcium Channel Blocking Agentsafeditab tab 30mg cr PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 Oral1693

afeditab tab 60mg cr PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 Oral1694

amlodipine tab 10mg NORVASC Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1695

amlodipine tab 2.5mg NORVASC Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1696

amlodipine tab 5mg NORVASC Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1697

cartia xt cap 120/24hr DILT-CD Nivel 2 Oral1698

cartia xt cap 180/24hr DILT-CD Nivel 2 Oral1699

cartia xt cap 240/24hr DILT-CD Nivel 2 Oral1700

cartia xt cap 300/24hr DILT-CD Nivel 2 Oral1701

dilt-cd cap 120mg DILT-CD Nivel 2 Oral1702

dilt-xr cap 180mg DILTIAZEM CD Nivel 2 Oral1703

dilt-xr cap 240mg DILTIAZEM CD Nivel 2 Oral1704

diltiazem cap 120mg cd DILT-CD Nivel 2 Oral1705

diltiazem cap 120mg er CARDIZEM SR Nivel 2 Oral1706

diltiazem cap 180mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 Oral1707

diltiazem cap 240mg cd DILT-CD Nivel 2 Oral1708

diltiazem cap 300mg cd DILT-CD Nivel 2 Oral1709

diltiazem cap 360mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 Oral1710

diltiazem cap 420mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 Oral1711

diltiazem cap 60mg er CARDIZEM SR Nivel 2 Oral1712

diltiazem cap 90mg er CARDIZEM SR Nivel 2 Oral1713

diltiazem tab 120mg CARDIZEM Nivel 2 Oral1714

diltiazem tab 30mg CARDIZEM Nivel 2 Oral1715

diltiazem tab 60mg CARDIZEM Nivel 2 Oral1716

diltiazem tab 90mg CARDIZEM Nivel 2 Oral1717

felodipine tab 10mg er PLENDIL Nivel 2 Oral1718

felodipine tab 2.5mg er PLENDIL Nivel 2 Oral1719

Formulario

16Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

felodipine tab 5mg er PLENDIL Nivel 2 Oral1720

isradipine cap 2.5mg DYNACIRC Nivel 2 Oral1721

isradipine cap 5mg DYNACIRC Nivel 2 Oral1722

nicardipine cap 20mg CARDENE Nivel 2 Oral1723

nicardipine cap 30mg CARDENE Nivel 2 Oral1724

nifedical xl tab 30mg PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 Oral1725

nifedical xl tab 60mg PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 Oral1726

nifedipine tab 30mg er PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 Oral1727

nifedipine tab 60mg er PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 Oral1728

nifedipine tab 90mg er PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 Oral1729

nimodipine cap 30mg NIMOTOP Nivel 2 Oral1730

nisoldipine 17 mg extended release SULAR Nivel 2 Oral1731

nisoldipine 25.5 mg extended release tablet

SULAR Nivel 2 Oral1732

nisoldipine 34 mg extended release tablet SULAR Nivel 2 Oral1733

nisoldipine 8.5 mg extended release tablet SULAR Nivel 2 Oral1734

nisoldipine tab 20mg SULAR Nivel 2 Oral1735

nisoldipine tab 30mg SULAR Nivel 2 Oral1736

nisoldipine tab 40mg SULAR Nivel 2 Oral1737

taztia xt cap 120mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 Oral1738

taztia xt cap 180mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 Oral1739

taztia xt cap 240mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 Oral1740

taztia xt cap 300mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 Oral1741

taztia xt cap 360mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 Oral1742

verapamil cap 100mg er VERELAN PM Nivel 2 Oral1743

verapamil cap 120mg er VERELAN Nivel 2 Oral1744

verapamil cap 180mg er VERELAN Nivel 2 Oral1745

verapamil cap 200mg er VERELAN PM Nivel 2 Oral1746

verapamil cap 240mg er VERELAN Nivel 2 Oral1747

verapamil cap 300mg er VERELAN PM Nivel 2 Oral1748

verapamil inj 2.5mg/ml CALAN Nivel 4 PA Inj1749

verapamil tab 120mg CALAN Nivel 2 Oral1750

verapamil tab 120mg er CALAN SR Nivel 2 Oral1751

verapamil tab 180mg er CALAN SR Nivel 2 Oral1752

verapamil tab 240mg er CALAN SR Nivel 2 Oral1753

verapamil tab 40mg CALAN Nivel 2 Oral1754

verapamil tab 80mg CALAN Nivel 2 Oral1755

Cardiovascular Agentsamilor/hctz tab 5-50mg MODURETIC Nivel 2 Oral1756

Formulario

17Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

amlod/benazp cap 10-20mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1757

amlod/benazp cap 10-40mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1758

amlod/benazp cap 2.5-10mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1759

amlod/benazp cap 5-10mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1760

amlod/benazp cap 5-20mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1761

amlod/benazp cap 5-40mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1762

AMTURNIDE150 TAB -5-12.5MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1763

AMTURNIDE300 TAB -10-12.5MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1764

AMTURNIDE300 TAB -10-25MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1765

AMTURNIDE300 TAB -5-12.5MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1766

AMTURNIDE300 TAB -5-25MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1767

atenol/chlor tab 100-25mg TENORETIC Nivel 1 Oral1768

atenol/chlor tab 50-25mg TENORETIC Nivel 1 Oral1769

benazep/hctz tab 10-12.5mg LOTENSIN HCT Nivel 1 Oral1770

benazep/hctz tab 20-12.5mg LOTENSIN HCT Nivel 1 Oral1771

benazep/hctz tab 20-25mg LOTENSIN HCT Nivel 1 Oral1772

benazep/hctz tab 5-6.25mg LOTENSIN HCT Nivel 1 Oral1773

bisoprl/hctz tab 10/6.25mg ZIAC Nivel 1 Oral1774

bisoprl/hctz tab 2.5/6.25mg ZIAC Nivel 1 Oral1775

bisoprl/hctz tab 5/6.25mg ZIAC Nivel 1 Oral1776

candesa/hctz tab 16-12.5mg ATACAND HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1777

candesa/hctz tab 32-12.5mg ATACAND HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1778

candesa/hctz tab 32-25mg ATACAND HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1779

captopr/hctz tab 25-15mg CAPOZIDE Nivel 1 Oral1780

captopr/hctz tab 25-25mg CAPOZIDE Nivel 1 Oral1781

captopr/hctz tab 50-15mg CAPOZIDE Nivel 1 Oral1782

captopr/hctz tab 50-25mg CAPOZIDE Nivel 1 Oral1783

CLORPRES TAB 0.1-15MG clonidine - chlorthalidone Nivel 2 Oral1784

CLORPRES TAB 0.2-15MG clonidine - chlorthalidone Nivel 2 Oral1785

CLORPRES TAB 0.3-15MG clonidine - chlorthalidone Nivel 2 Oral1786

DEMSER CAP 250MG metyrosine Nivel 5 QL (480 por 30 días) Oral1787

enalapr/hctz tab 10-25mg VASERETIC Nivel 1 Oral1788

enalapr/hctz tab 5-12.5mg VASERETIC Nivel 1 Oral1789

EXFORGE TAB 10-160MG amlodipine - valrsartan Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1790

EXFORGE TAB 10-320MG amlodipine - valrsartan Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1791

EXFORGE TAB 5-160MG amlodipine - valrsartan Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1792

EXFORGE TAB 5-320MG amlodipine - valrsartan Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1793

EXFORGEH/10- TAB 160-12.5MG amlodipine - valsartan - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1794

EXFORGEH/10- TAB 160-25MG amlodipine - valsartan - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1795

EXFORGEH/10- TAB 320-25MG amlodipine - valsartan - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1796

EXFORGEH/5- TAB 160-12.5MG amlodipine - valsartan - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1797

EXFORGEH/5- TAB 160-25MG amlodipine - valsartan - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1798

Formulario

18Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

fosinop/hctz tab 10/12.5mg MONOPRIL HCT Nivel 2 Oral1799

fosinop/hctz tab 20/12.5mg MONOPRIL HCT Nivel 2 Oral1800

irbesar/hctz tab 150-12.5mg AVALIDE Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1801

irbesar/hctz tab 300-12.5mg AVALIDE Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1802

lisinop/hctz tab 10-12.5mg ZESTORETIC, PRINZIDE Nivel 1 Oral1803

lisinop/hctz tab 20-12.5mg ZESTORETIC, PRINZIDE Nivel 1 Oral1804

lisinop/hctz tab 20-25mg ZESTORETIC, PRINZIDE Nivel 1 Oral1805

losartan/hct tab 100-12.5mg * HYZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1806

losartan/hct tab 100-25mg * HYZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1807

losartan/hct tab 50-12.5mg * HYZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1808

methyld/hctz tab 250/15mg ALDORIL Nivel 1 Oral1809

methyld/hctz tab 250/25mg ALDORIL Nivel 1 Oral1810

metoprl/hctz tab 100-25mg LOPRESSOR HCT Nivel 2 Oral1811

metoprl/hctz tab 100-50mg LOPRESSOR HCT Nivel 2 Oral1812

metoprl/hctz tab 50-25mg LOPRESSOR HCT Nivel 2 Oral1813

moexipr/hctz tab 15-12.5mg UNIRETIC Nivel 1 Oral1814

moexipr/hctz tab 15-25mg UNIRETIC Nivel 1 Oral1815

moexipr/hctz tab 7.5-12.5mg UNIRETIC Nivel 1 Oral1816

nadolol/bend tab 40-5mg CORZIDE Nivel 1 Oral1817

nadolol/bend tab 80-5mg CORZIDE Nivel 1 Oral1818

propran/hctz tab 40/25mg propranolol - hydrochlorothiazide Nivel 1 Oral1819

propran/hctz tab 80/25mg propranolol - hydrochlorothiazide Nivel 1 Oral1820

qnapril/hctz tab 10-12.5mg ACCURETIC Nivel 2 Oral1821

qnapril/hctz tab 20-12.5mg ACCURETIC Nivel 2 Oral1822

qnapril/hctz tab 20-25mg ACCURETIC Nivel 2 Oral1823

reserpine tab 0.1mg reserpine Nivel 2 Oral1824

reserpine tab 0.25mg reserpine Nivel 2 Oral1825

SIMCOR TAB 1000-20MG niacin - simvastatin er Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1826

SIMCOR TAB 1000-40MG niacin - simvastatin er Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1827

SIMCOR TAB 500-20MG niacin - simvastatin er Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1828

SIMCOR TAB 500-40MG niacin - simvastatin er Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1829

SIMCOR TAB 750-20MG niacin - simvastatin er Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1830

spirono/hctz tab 25/25mg ALDACTAZIDE Nivel 1 Oral1831

TEKAMLO TAB 150-10MG aliskiren-amlodipine Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1832

TEKAMLO TAB 150-5MG aliskiren-amlodipine Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1833

TEKAMLO TAB 300-10MG aliskiren-amlodipine Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1834

TEKAMLO TAB 300-5MG aliskiren-amlodipine Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1835

TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG aliskiren - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1836

TEKTURNA HCT TAB 150-25MG aliskiren - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1837

TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG aliskiren - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1838

TEKTURNA HCT TAB 300-25MG aliskiren - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1839

triam/hctz cap 37.5-25mg DYAZIDE Nivel 1 Oral1840

Formulario

19Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

triamt/hctz tab 37.5-25mg MAXZIDE, DYAZIDE Nivel 1 Oral1841

triamt/hctz tab 75-50mgmg MAXZIDE, DYAZIDE Nivel 1 Oral1842

valsart/hctz tab 160-12.5mg DIOVAN HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1843

valsart/hctz tab 160-25mg DIOVAN HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1844

valsart/hctz tab 320-12.5mg DIOVAN HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1845

valsart/hctz tab 320-25mg DIOVAN HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1846

valsart/hctz tab 80-12.5mg DIOVAN HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1847

VYTORIN TAB 10-10MG simvastatin - ezetimibe Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1848

VYTORIN TAB 10-20MG simvastatin - ezetimibe Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1849

VYTORIN TAB 10-40MG simvastatin - ezetimibe Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1850

VYTORIN TAB 10-80MG ezetimibe - simvastatin Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1851

Cardiovascular Agents, Otherdigoxin sol 50mcg/ml LANOXIN Nivel 1 Oral1852

digoxin tab 0.125mg LANOXIN Nivel 1 Oral1853

digoxin tab 0.25mg LANOXIN Nivel 1 Oral1854

pentoxifylli tab 400mg er TRENTAL Nivel 1 Oral1855

RANEXA TAB 1000MG ranolazine Nivel 3 QL (120 por 30 días) Oral1856

RANEXA TAB 500MG ranolazine Nivel 3 QL (120 por 30 días) Oral1857

TEKTURNA TAB 150MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1858

TEKTURNA TAB 300MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1859

Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitorsacetazolamid cap 500mg DIAMOX SEQUELS Nivel 2 Oral1860

acetazolamid tab 125mg DIAMOX Nivel 2 Oral1861

acetazolamid tab 250mg DIAMOX Nivel 2 Oral1862

methazolamid tab 25mg METHAZOLAMIDE Nivel 2 Oral1863

methazolamid tab 50mg METHAZOLAMIDE Nivel 2 Oral1864

Diuretics, Loopbumetanide tab 0.5mg BUMEX Nivel 2 Oral1865

bumetanide tab 1mg BUMEX Nivel 2 Oral1866

bumetanide tab 2mg BUMEX Nivel 2 Oral1867

furosemide inj 10mg/ml LASIX Nivel 4 PA Inj1868

furosemide sol 10mg/ml LASIX Nivel 1 Oral1869

furosemide sol 8mg/ml LASIX Nivel 1 Oral1870

furosemide tab 20mg LASIX Nivel 1 Oral1871

furosemide tab 40mg LASIX Nivel 1 Oral1872

Formulario

20Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

furosemide tab 80mg LASIX Nivel 1 Oral1873

torsemide tab 100mg DEMADEX Nivel 2 Oral1874

torsemide tab 10mg DEMADEX Nivel 2 Oral1875

torsemide tab 20mg DEMADEX Nivel 2 Oral1876

torsemide tab 5mg DEMADEX Nivel 2 Oral1877

Diuretics, Potassium-sparingamiloride tab 5mg MIDAMOR Nivel 2 Oral1878

eplerenone tab 25mg INSPRA Nivel 2 Oral1879

eplerenone tab 50mg INSPRA Nivel 2 Oral1880

spironolact tab 100mg ALDACTONE Nivel 1 Oral1881

spironolact tab 25mg ALDACTONE Nivel 1 Oral1882

spironolact tab 50mg ALDACTONE Nivel 1 Oral1883

Diuretics, Thiazidechlorothiaz tab 250mg DIURIL Nivel 2 Oral1884

chlorothiaz tab 500mg DIURIL Nivel 2 Oral1885

chlorthalid tab 25mg THALITONE Nivel 2 Oral1886

chlorthalid tab 50mg THALITONE Nivel 2 Oral1887

hydrochlorot cap 12.5mg MICROZIDE Nivel 1 Oral1888

hydrochlorot tab 12.5mg HYDRODIURIL Nivel 1 Oral1889

hydrochlorot tab 25mg HYDRODIURIL Nivel 1 Oral1890

hydrochlorot tab 50mg HYDRODIURIL Nivel 1 Oral1891

indapamide tab 1.25mg LOZOL Nivel 2 Oral1892

indapamide tab 2.5mg LOZOL Nivel 2 Oral1893

methyclothia tab 5mg AQUATENSEN, ENDURON Nivel 2 Oral1894

metolazone tab 10mg ZAROXOLYN Nivel 2 Oral1895

metolazone tab 2.5mg ZAROXOLYN Nivel 2 Oral1896

metolazone tab 5mg ZAROXOLYN Nivel 2 Oral1897

Dyslipidemics, Fibric Acid Derivativesfenofibrate cap 134mg LOFIBRA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1898

fenofibrate cap 200mg LOFIBRA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1899

fenofibrate cap 67mg LOFIBRA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1900

fenofibrate tab 145mg fenofibrate Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1901

fenofibrate tab 160mg TRICOR Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1902

fenofibrate tab 48mg TRICOR Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1903

fenofibrate tab 54mg TRICOR Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1904

Formulario

21Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

gemfibrozil tab 600mg LOPID Nivel 1 Oral1905

Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitorsatorvastatin tab 10mg * LIPITOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1906

atorvastatin tab 20mg * LIPITOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1907

atorvastatin tab 40mg * LIPITOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1908

atorvastatin tab 80mg * LIPITOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1909

fluvastatin cap 20mg LESCOL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1910

fluvastatin cap 40mg LESCOL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1911

lovastatin tab 10mg MEVACOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1912

lovastatin tab 20mg MEVACOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1913

lovastatin tab 40mg MEVACOR Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1914

pravastatin tab 10mg PRAVACHOL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1915

pravastatin tab 20mg PRAVACHOL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1916

pravastatin tab 40mg PRAVACHOL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1917

pravastatin tab 80mg PRAVACHOL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1918

simvastatin tab 10mg * ZOCOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1919

simvastatin tab 20mg * ZOCOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1920

simvastatin tab 40mg * ZOCOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1921

simvastatin tab 5mg * ZOCOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1922

simvastatin tab 80mg * ZOCOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1923

Dyslipidemics, Othercholestyram pow 4gm lite QUESTRAN Nivel 2 Oral1924

colestipol gra 5gm COLESTID Nivel 1 Oral1925

colestipol tab 1gm COLESTID Nivel 1 Oral1926

LOVAZA CAP 1GM omega-3 acid ethyl esters Nivel 3 Oral1927

niacor tab 500mg NIACOR Nivel 2 Oral1928

prevalite pow 4gm QUESTRAN Nivel 2 Oral1929

ZETIA TAB 10MG ezetimibe Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1930

Vasodilators, Direct-acting Arterialhydralazine inj 20mg/ml APRESOLINE Nivel 4 PA Inj1931

hydralazine tab 100mg APRESOLINE Nivel 1 Oral1932

hydralazine tab 10mg APRESOLINE Nivel 1 Oral1933

hydralazine tab 25mg APRESOLINE Nivel 1 Oral1934

hydralazine tab 50mg APRESOLINE Nivel 1 Oral1935

minoxidil tab 10mg LONITEN Nivel 2 Oral1936

Formulario

22Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

minoxidil tab 2.5mg LONITEN Nivel 2 Oral1937

Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venousisosorb din tab 10mg ISORDIL Nivel 1 Oral1938

isosorb din tab 20mg ISORDIL Nivel 1 Oral1939

isosorb din tab 30mg ISORDIL Nivel 1 Oral1940

isosorb din tab 40mg er DILATRATE-SR Nivel 1 Oral1941

isosorb din tab 5mg ISORDIL Nivel 1 Oral1942

isosorb mono tab 10mg ISMO, MONOKET Nivel 1 Oral1943

isosorb mono tab 120mg er IMDUR Nivel 1 Oral1944

isosorb mono tab 20mg ISMO, MONOKET Nivel 1 Oral1945

isosorb mono tab 30mg er IMDUR Nivel 1 Oral1946

isosorb mono tab 60mg er IMDUR Nivel 1 Oral1947

NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR nitroglycerin patch Nivel 4 TD1948

NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR nitroglycerin transdermal patch Nivel 4 TD1949

nitroglycer dis 0.1mg/hr NITRO-DUR Nivel 1 TD1950

nitroglycer dis 0.2mg/hr NITRO-DUR Nivel 1 TD1951

nitroglycer dis 0.4mg/hr NITRO-DUR Nivel 1 TD1952

NITROGLYCER INJ 5MG/ML nitroglycerin Nivel 4 PA Inj1953

nitroglyceri dis 0.6mg/hr NITRO-DUR Nivel 1 TD1954

NITROSTAT SUB 0.3MG nitroglycerin Nivel 3 SL1955

NITROSTAT SUB 0.4MG nitroglycerin Nivel 3 SL1956

NITROSTAT SUB 0.6MG nitroglycerin Nivel 3 SL1957

AGENTES CONTRA LA DEBILIDAD MUSCULAR

ParasympathomimeticsGUANIDINE TAB 125MG guanidine Nivel 4 Oral856

MESTINON SYP 60MG/5ML pyridostigmine Nivel 4 Oral857

MESTINON TAB TIMESPAN pyridostigmine Nivel 4 Oral858

pyridostigm tab 60mg MESTINON Nivel 2 Oral859

AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetaminesamphetamine tab 10mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1958

amphetamine tab 12.5mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1959

amphetamine tab 15mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1960

amphetamine tab 20mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1961

amphetamine tab 30mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1962

Formulario

23Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

amphetamine tab 5mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1963

amphetamine tab 7.5mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1964

dextroamphet tab 10mg DEXEDRINE Nivel 2 Oral1965

dextroamphet tab 5mg DEXEDRINE Nivel 2 Oral1966

zenzedi tab 10mg dextroamphetamine Nivel 2 Oral1967

zenzedi tab 5mg dextroamphetamine Nivel 2 Oral1968

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetaminesdexmethylph tab 10mg FOCALIN Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1969

dexmethylph tab 2.5mg FOCALIN Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1970

dexmethylph tab 5mg FOCALIN Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1971

INTUNIV TAB 1MG guanfacine sr Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1972

INTUNIV TAB 2MG guanfacine sr Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1973

INTUNIV TAB 3MG guanfacine sr Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1974

INTUNIV TAB 4MG guanfacine sr Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1975

metadate tab 20mg er methylphenidate er Nivel 2 Oral1976

methylphenid tab 10mg RITALIN Nivel 2 Oral1977

methylphenid tab 20mg RITALIN Nivel 2 Oral1978

methylphenid tab 20mg er RITALIN SR Nivel 2 Oral1979

methylphenid tab 5mg RITALIN Nivel 2 Oral1980

STRATTERA CAP 100MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1981

STRATTERA CAP 10MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1982

STRATTERA CAP 18MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1983

STRATTERA CAP 25MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1984

STRATTERA CAP 40MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1985

STRATTERA CAP 60MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1986

STRATTERA CAP 80MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1987

Central Nervous System, OtherNUEDEXTA CAP 20-10MG dextromethorphan - quinidine sulfate Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1988

riluzole tab 50mg RILUTEK Nivel 2 Oral1989

XENAZINE TAB 12.5MG *** tetrabenazine Nivel 5 PA Oral1990

XENAZINE TAB 25MG *** tetrabenazine Nivel 5 PA Oral1991

Multiple Sclerosis AgentsAVONEX KIT 30MCG interferon beta-1a Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1992

AVONEX PREFL KIT 30MCG interferon beta-1a Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1993

BETASERON INJ 0.3MG interferon beta-1b Nivel 3 PA, QL (15 por 30 días) Inj1994

Formulario

24Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

COPAXONE KIT 20MG/ML glatiramer Nivel 5 Inj1995

GILENYA CAP 0.5MG fingolimod Nivel 5 PA Oral1996

REBIF INJ 22/0.5ML interferon beta-1a Nivel 5 PA, QL (12 por 30 días) Inj1997

REBIF INJ 44/0.5ML interferon beta-1a Nivel 5 PA, QL (12 por 30 días) Inj1998

REBIF TITRTN SOL PACK interferon beta-1a Nivel 5 PA, QL (6 por 30 días) Inj1999

TYSABRI INJ *** natalizumab Nivel 5 PA Inj2000

AGENTES DENTALES Y BUCALES

Dental and Oral Agentschlorhex glu sol 0.12% PERIDEX ORAL RINSE Nivel 2 MT2001

doxycycline tab 20mg VIBRATAB Nivel 2 Oral2002

periogard sol 0.12% PERIDEX ORAL RINSE Nivel 2 MT2003

pilocarpine tab 5mg SALAGEN Nivel 2 Oral2004

pilocarpine tab 7.5mg SALAGEN Nivel 2 Oral2005

triamcin/ora pst 0.1% KENALOG-ORABORALONE Nivel 2 MT2006

AGENTES DERMATOLÓGICOS

Dermatological Agents8-MOP CAP 10MG methoxsalen Nivel 4 PA Oral2007

acitretin cap 10mg SORIATANE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral2008

acitretin cap 17.5mg SORIATANE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral2009

acitretin cap 25mg SORIATANE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral2010

adapalene cre 0.1% DIFFERIN Nivel 2 Top2011

adapalene gel 0.1% DIFFERIN Nivel 2 Top2012

ammonium lac cre 12% LAC-HYDRIN Nivel 2 Top2013

ammonium lac lot 12% LAC-HYDRIN Nivel 2 Top2014

amnesteem cap 10mg isotretinoin Nivel 2 Oral2015

amnesteem cap 20mg isotretinoin Nivel 2 Oral2016

amnesteem cap 40mg isotretinoin Nivel 2 Oral2017

calcipotrien cre 0.005% DOVONEX Nivel 2 Top2018

CALCIPOTRIEN OIN 0.005% calcipotriene Nivel 2 Top2019

calcipotrien sol 0.005% DOVONEX Nivel 2 Top2020

claravis cap 10mg isotretinoin Nivel 2 Oral2021

claravis cap 20mg isotretinoin Nivel 2 Oral2022

CLARAVIS CAP 30MG isotretinoin Nivel 2 Oral2023

claravis cap 40mg isotretinoin Nivel 2 Oral2024

clotrim/beta cre diprop LOTRISONE Nivel 2 Top2025

clotrim/beta lot diprop LOTRISONE Nivel 2 Top2026

diclofenac gel 3% SOLARAZE Nivel 2 TD2027

ELIDEL CRE 1% pimecrolimus Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Top2028

Formulario

25Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

erythromycin gel /benzoyl BENZAMYCIN Nivel 2 Top2029

fluorouracil cre 5% EFUDEX Nivel 2 Top2030

fluorouracil sol 2% EFUDEX Nivel 2 Top2031

fluorouracil sol 5% EFUDEX Nivel 2 Top2032

imiquimod cre 5% ALDARA Nivel 2 Top2033

myorisan cap 10mg isotretinoin Nivel 2 Oral2034

myorisan cap 20mg isotretinoin Nivel 2 Oral2035

myorisan cap 40mg isotretinoin Nivel 2 Oral2036

ORACEA CAP 40MG doxycycline Nivel 4 Oral2037

OXSORALEN-UL CAP 10MG methoxsalen Nivel 5 PA Oral2038

podofilox sol 0.5% CONDYLOX Nivel 2 Top2039

PROTOPIC OIN 0.03% tacrolimus Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Top2040

PROTOPIC OIN 0.1% tacrolimus Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Top2041

SANTYL OIN 250/GM collagenase Nivel 4 QL (30 por 30 días) Top2042

selenium sul sha 2.5% SELSUN Nivel 2 Top2043

TAZORAC CRE 0.05% tazarotene Nivel 4 Top2044

TAZORAC CRE 0.1% tazarotene Nivel 4 Top2045

TAZORAC GEL 0.05% tazarotene Nivel 4 Top2046

TAZORAC GEL 0.1% tazarotene Nivel 4 Top2047

tretinoin cre 0.025% RETIN-A, AVITA Nivel 2 Top2048

tretinoin cre 0.05% RETIN-A Nivel 2 Top2049

tretinoin cre 0.1% RETIN-A Nivel 2 Top2050

tretinoin gel 0.01% RETIN-A Nivel 2 Top2051

tretinoin gel 0.025% RETIN-A, AVITA Nivel 2 Top2052

zenatane cap 10mg isotretinoin Nivel 2 Oral2053

zenatane cap 20mg isotretinoin Nivel 2 Oral2054

zenatane cap 40mg isotretinoin Nivel 2 Oral2055

AGENTES GASTROINTESTINALES

Antispasmodics, GastrointestinalCANTIL TAB 25MG mepenzolate Nivel 4 Oral2082

dicyclomine cap 10mg BENTYL Nivel 2 Oral2083

dicyclomine sol 10mg/5ml BENTYL Nivel 2 Oral2084

dicyclomine tab 20mg BENTYL Nivel 2 Oral2085

glycopyrrol tab 1mg ROBINUL Nivel 2 Oral2086

glycopyrrol tab 2mg ROBINUL FORTE Nivel 2 Oral2087

methscopolam tab 2.5mg PAMINE Nivel 2 Oral2088

methscopolam tab 5mg PAMINE Nivel 2 Oral2089

Formulario

26Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

Gastrointestinal AgentsCREON CAP 3000UNIT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 3 Oral2090

CREON CAP 36000UNT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 3 Oral2091

gavilyte-c sol COLYTE-FLAVR Nivel 2 Oral2092

gavilyte-g sol GOLYTELY Nivel 2 Oral2093

gavilyte-n sol flav pk TRILYTE, GAVILYTE-N Nivel 2 Oral2094

trilyte sol TRILYTE, GAVILYTE-N Nivel 2 Oral2095

ZENPEP CAP 25000UNT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 4 Oral2096

ZENPEP CAP 3000UNIT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 4 Oral2097

Gastrointestinal Agents, OtherGENOTROPIN INJ 12MG somatropin Nivel 5 PA Inj2098

loperamide cap 2mg IMODIUM Nivel 2 Oral2099

RELISTOR INJ 12/0.6ML methylnaltrexone Nivel 4 PA Inj2100

SEROSTIM INJ 4MG somatropin Nivel 5 PA Inj2101

SEROSTIM INJ 5MG somatropin Nivel 5 PA Inj2102

SEROSTIM INJ 6MG somatropin Nivel 5 PA Inj2103

ursodiol cap 300mg ACTIGALL Nivel 2 Oral2104

ursodiol tab 250mg URSO 250 Nivel 2 Oral2105

ursodiol tab 500mg URSO FORTE Nivel 2 Oral2106

ZORBTIVE INJ 8.8MG somatropin Nivel 5 PA Inj2107

Histamine2 (H2) Receptor Antagonistscimetidine sol 300/5ml TAGAMET Nivel 2 Oral2108

cimetidine tab 200mg TAGAMET Nivel 2 Oral2109

cimetidine tab 300mg TAGAMET Nivel 2 Oral2110

cimetidine tab 400mg TAGAMET Nivel 2 Oral2111

cimetidine tab 800mg TAGAMET Nivel 2 Oral2112

famotidine inj 10mg/ml PEPCID I.V. Nivel 4 PA Inj2113

famotidine inj 20mg/50ml PEPCID I.V. Nivel 4 PA Inj2114

famotidine sus 40mg/5ml PEPCID Nivel 1 Oral2115

famotidine tab 20mg PEPCID Nivel 1 Oral2116

famotidine tab 40mg PEPCID Nivel 1 Oral2117

nizatidine cap 150mg AXID Nivel 2 Oral2118

nizatidine cap 300mg AXID Nivel 2 Oral2119

nizatidine sol 15mg/ml AXID Nivel 2 Oral2120

ranitidine cap 150mg ZANTAC Nivel 1 Oral2121

Formulario

27Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

ranitidine cap 300mg ZANTAC Nivel 1 Oral2122

ranitidine inj 150/6ml ZANTAC Nivel 4 PA Inj2123

ranitidine syp 15mg/ml ZANTAC Nivel 1 Oral2124

ranitidine tab 150mg ZANTAC Nivel 1 Oral2125

ranitidine tab 300mg ZANTAC Nivel 1 Oral2126

Irritable Bowel Syndrome AgentsAMITIZA CAP 24MCG lubiprostone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral2127

AMITIZA CAP 8MCG lubiprostone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral2128

LOTRONEX TAB 0.5MG alosetron Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral2129

LOTRONEX TAB 1MG alosetron Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral2130

Laxativesconstulose sol 10gm/15ml CONSTULOSE, CEPHULAC, ENULOSE Nivel 2 Oral2131

enulose sol 10gm/15ml LACTULOSE Nivel 2 Oral2132

generlac sol 10gm/15ml lactulose Nivel 2 Oral2133

lactulose sol 10gm/15ml CONSTULOSE, CEPHULAC, ENULOSE Nivel 2 Oral2134

polyeth glyc pow 3350 nf MIRALAX Nivel 2 Oral2135

Protectantsmisoprostol tab 100mcg CYTOTEC Nivel 2 Oral2136

misoprostol tab 200mcg CYTOTEC Nivel 2 Oral2137

sucralfate tab 1gm CARAFATE Nivel 1 Oral2138

Proton Pump Inhibitorsesomeprazole inj 20mg NEXIUM Nivel 2 PA Inj2139

esomeprazole inj 40mg NEXIUM Nivel 2 PA Inj2140

lansoprazole cap 15mg PREVACID Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2141

lansoprazole cap 30mg PREVACID Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2142

omeprazole cap 10mg * PRILOSEC Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral2143

omeprazole cap 20mg * PRILOSEC Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral2144

omeprazole cap 40mg * PRILOSEC Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral2145

pantoprazole tab 20mg PROTONIX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2146

pantoprazole tab 40mg PROTONIX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2147

Formulario

28Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

AGENTES GENITOURINARIOS

Antispasmodics, UrinaryENABLEX TAB 15MG darifenacin Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral2148

ENABLEX TAB 7.5MG darifenacin Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral2149

flavoxate tab 100mg URISPAS Nivel 2 Oral2150

oxybutynin syp 5mg/5ml DITROPAN Nivel 1 Oral2151

oxybutynin tab 10mg er DITROPAN XL Nivel 1 QL (90 por 30 días) Oral2152

oxybutynin tab 15mg er DITROPAN XL Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral2153

oxybutynin tab 5mg DITROPAN Nivel 1 Oral2154

oxybutynin tab 5mg er DITROPAN XL Nivel 1 QL (180 por 30 días) Oral2155

OXYTROL DIS 3.9MG/24HR oxybutynin transdermal patch Nivel 4 QL (8 por 28 días) TD2156

tolterodine tab 1mg DETROL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral2157

tolterodine tab 2mg DETROL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral2158

Benign Prostatic Hypertrophy Agentsalfuzosin tab 10mg UROXATRAL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2159

AVODART CAP 0.5MG dutasteride Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral2160

finasteride tab 5mg * PROSCAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral2161

tamsulosin cap 0.4mg * FLOMAX Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral2162

Genitourinary Agents, Otherbethanechol tab 10mg URECHOLINE Nivel 2 Oral2163

bethanechol tab 25mg URECHOLINE Nivel 2 Oral2164

bethanechol tab 50mg URECHOLINE Nivel 2 Oral2165

bethanechol tab 5mg URECHOLINE Nivel 2 Oral2166

CIALIS TAB 10MG ** tadalafil Nivel 4 QL (6 por 30 días) Oral2167

CIALIS TAB 20MG ** tadalafil Nivel 4 QL (6 por 30 días) Oral2168

DEPEN TITRA TAB 250MG penicillamine Nivel 4 Oral2169

VIAGRA TAB 100MG ** sildenafil Nivel 4 QL (6 por 30 días) Oral2170

VIAGRA TAB 25MG ** sildenafil Nivel 4 QL (6 por 30 días) Oral2171

VIAGRA TAB 50MG ** sildenafil Nivel 4 QL (6 por 30 días) Oral2172

Phosphate Binderscalc acetate cap 667mg PHOSLO Nivel 2 Oral2173

FOSRENOL CHW 1000MG lanthanum Nivel 4 Oral2174

FOSRENOL CHW 500MG lanthanum Nivel 4 Oral2175

Formulario

29Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

FOSRENOL CHW 750MG lanthanum Nivel 4 Oral2176

AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/ REEMPLAZO/ MODIFICADORES

(HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES)

AndrogensANDROGEL GEL 1.62% testosterone Nivel 3 QL (300 por 30 días) TD2313

ANDROGEL GEL 1%(50MG) testosterone Nivel 3 QL (300 por 30 días) TD2314

ANDROXY TAB 10MG fluoxymesterone Nivel 3 Oral2315

danazol cap 100mg DANOCRINE Nivel 2 Oral2316

danazol cap 200mg DANOCRINE Nivel 2 Oral2317

danazol cap 50mg DANOCRINE Nivel 2 Oral2318

testost enan inj 200mg/ml DELATESTRYL Nivel 4 PA Inj2319

EstrogensALORA DIS 0.025MG estradiol transdermal patch Nivel 4 QL (8 por 28 días) TD2320

ALORA DIS 0.05MG estradiol transdermal patch Nivel 4 QL (8 por 28 días) TD2321

ALORA DIS 0.075MG estradiol transdermal patch Nivel 4 QL (8 por 28 días) TD2322

ALORA DIS 0.1MG estradiol transdermal patch Nivel 4 QL (8 por 28 días) TD2323

ESTRACE VAG CRE 0.1MG/GM estradiol vaginal cream Nivel 4 Vag2324

estradiol tab 0.5mg ESTRACE Nivel 1 Oral2325

estradiol tab 1mg ESTRACE Nivel 1 Oral2326

estradiol tab 2mg ESTRACE Nivel 1 Oral2327

ESTRING MIS 2MG estradiol vag ring Nivel 4 QL (1 por 90 días) Vag2328

estropipate tab 0.75mg OGEN Nivel 1 Oral2329

estropipate tab 1.5mg OGEN Nivel 1 Oral2330

estropipate tab 3mg OGEN Nivel 1 Oral2331

PREMARIN TAB 0.3MG estrogens, conjugated Nivel 3 Oral2332

PREMARIN TAB 0.45MG estrogens, conjugated Nivel 3 Oral2333

PREMARIN TAB 0.625MG estrogens, conjugated Nivel 3 Oral2334

PREMARIN TAB 0.9MG estrogens, conjugated Nivel 3 Oral2335

PREMARIN TAB 1.25MG estrogens, conjugated Nivel 3 Oral2336

PREMARIN VAG CRE 0.625MG estrogens, conjugated Nivel 3 Vag2337

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex Hormones/Modifiers)apri tab ORTHO-CEPT Nivel 2 Oral2338

aranelle tab LEENA, ARANELLE Nivel 2 Oral2339

aviane tab ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA Nivel 2 Oral2340

balziva tab OVCON-35 Nivel 2 Oral2341

Formulario

30Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

briellyn tab ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2342

cryselle-28 tab LO/OVRAL, CRYSELLE Nivel 2 Oral2343

cyclafem tab 7/7/7 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2344

drospir/ethi tab 3-0.03mg drospirenone - ethinyl estradiol Nivel 2 Oral2345

enpresse-28 tab ENPRESSE, TRIVORA, TRI-LEVEN Nivel 2 Oral2346

estra/noreth tab 0.5-0.1 ACTIVELLA Nivel 2 Oral2347

estra/noreth tab 1-0.5mg ACTIVELLA Nivel 2 Oral2348

gildagia tab 0.4-35mcg norethindrone Nivel 2 Oral2349

JINTELI TAB 1MG-5MCG ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2350

junel 1.5/30 tab ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2351

junel 1/20 tab ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2352

junel fe tab 1.5/30 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2353

junel fe tab 1/20 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2354

kariva tab 28 day ORTHO-CEPT Nivel 2 Oral2355

kelnor tab 1/35 DEMULEN, KELNOR, ZOVIA Nivel 2 Oral2356

lessina-28 tab ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA Nivel 2 Oral2357

levora-28 tab 0.15/30 PORTIA, LEVORA Nivel 2 Oral2358

loryna tab 3-0.02mg drospirenone - ethinyl estradiol Nivel 1 Oral2359

low-ogestrel tab LO/OVRAL, CRYSELLE Nivel 2 Oral2360

lutera tab ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA Nivel 2 Oral2361

microgestin tab 1.5/30 ethinyl - norethindrone Nivel 2 Oral2362

microgestin tab 1/20 ethinyl - norethindrone Nivel 2 Oral2363

microgestin tab fe 1/20 ethinyl - norethindrone Nivel 2 Oral2364

microgestin tab fe1.5/30 ethinyl - norethindrone Nivel 2 Oral2365

necon tab 0.5/35 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2366

necon tab 1/35-28 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2367

necon tab 10/11-28 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 2 Oral2368

nortrel (21) tab 1/35 NORTREL, NECON Nivel 2 Oral2369

nortrel (28) tab 1/35 NORTREL, NECON Nivel 2 Oral2370

nortrel 28 tab 0.5/35 BREVICON, NORTREL, NECON Nivel 2 Oral2371

nortrel7/7/7 tab 28 days ORTHO-NOVUM, NORTREL, NECON Nivel 2 Oral2372

NUVARING MIS ethinyl estradiol - etonogestrel vag ring Nivel 4 Vag2373

OGESTREL TAB ethinyl estradiol - norgestrel Nivel 2 Oral2374

ORTHO EVRA DIS WEEK ethinyl estradiol - norelgestromin Nivel 4 TD2375

oxandrolone tab 10mg OXANDRIN Nivel 2 Oral2376

oxandrolone tab 2.5mg OXANDRIN Nivel 2 Oral2377

portia-28 tab PORTIA, LEVORA Nivel 2 Oral2378

PREFEST TAB estradiol - norgestimate Nivel 3 Oral2379

PREMPHASE TAB estrogens, conjugated-medroxyprogesterone

Nivel 3 Oral2380

PREMPRO TAB .625-2.5MG estrogens, conjugated-medroxyprogesterone

Nivel 3 Oral2381

Formulario

31Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

PREMPRO TAB 0.3-1.5MG estrogens, conjugated-medroxyprogesterone

Nivel 3 Oral2382

PREMPRO TAB 0.45-1.5MG estrogens, conjugated-medroxyprogesterone

Nivel 3 Oral2383

PREMPRO TAB 0.625-5MG estrogens, conjugated-medroxyprogesterone

Nivel 3 Oral2384

previfem tab ORTHO-CYCLEN Nivel 2 Oral2385

quasense tab SEASONALE Nivel 2 Oral2386

reclipsen tab ORTHO-CEPT Nivel 2 Oral2387

sprintec 28 tab 28 day ORTHO-CYCLEN, SPRINTEC, MONONESSA Nivel 2 Oral2388

sronyx tab ALESSE Nivel 2 Oral2389

tri-legest tab fe ESTROSTEP Nivel 2 Oral2390

tri-previfem tab ORTHO TRI-CYCLEN LO, TRI-SPRINTEC, TRINESSA, TRI-PREVIFEM

Nivel 2 Oral2391

tri-sprintec tab ORTHO TRI-CYCLEN LO, TRI-SPRINTEC, TRINESSA, TRI-PREVIFEM

Nivel 2 Oral2392

trivora-28 tab ENPRESSE, TRIVORA, TRI-LEVEN Nivel 2 Oral2393

velivet pak CYCLESSA, VELIVET, CESIA Nivel 2 Oral2394

vestura tab 3-0.02mg drospirenone - ethinyl estradiol Nivel 1 Oral2395

zovia 1/35e tab DEMULEN, KELNOR, ZOVIA Nivel 2 Oral2396

zovia 1/50e tab DEMULEN Nivel 2 Oral2397

Progesterone Agonists/AntagonistsELLA TAB 30MG ulipristal Nivel 3 Oral2398

Progestinscamila tab 0.35mg ORTHO MICRON Nivel 2 Oral2399

CRINONE GEL 4% VAG progesterone Nivel 4 Vag2400

CRINONE GEL 8% VAG progesterone Nivel 4 Vag2401

DEPO-PROVERA INJ 150MG/ML medroxyprogesterone Nivel 3 QL (1 por 90 días) Inj2402

DEPO-PROVERA INJ 400/ML medroxyprogesterone Nivel 3 Inj2403

errin tab 0.35mg ORTHO MICRONOR Nivel 2 Oral2404

medroxypr ac inj 150mg/ml DEPO-PROVERA Nivel 4 QL (1 por 90 días) Inj2405

medroxypr ac tab 10mg PROVERA Nivel 1 Oral2406

medroxypr ac tab 2.5mg PROVERA Nivel 1 Oral2407

medroxypr ac tab 5mg PROVERA Nivel 1 Oral2408

MEGACE ES SUS 625/5ML megestrol acetate Nivel 4 Oral2409

megestrol ac sus 40mg/ml MEGACE Nivel 2 Oral2410

megestrol ac tab 20mg MEGACE Nivel 2 Oral2411

megestrol ac tab 40mg MEGACE Nivel 2 Oral2412

Formulario

32Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

norethin ace tab 5mg AYGESTIN Nivel 2 Oral2413

Selective Estrogen Receptor Modifying Agentsraloxifene tab 60mg EVISTA Nivel 2 Oral2414

AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/ REEMPLAZO/ MODIFICADORES

(PITUITARIAS)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)desmopressin inj 4mcg/ml DDAVP Nivel 4 PA Inj2289

desmopressin spr 0.01% DDAVP Nivel 2 NS2290

desmopressin tab 0.1mg DDAVP Nivel 2 Oral2291

desmopressin tab 0.2mg DDAVP Nivel 2 Oral2292

GENOTROPIN INJ 0.2MG somatropin Nivel 4 PA Inj2293

GENOTROPIN INJ 0.4MG somatropin Nivel 4 PA Inj2294

GENOTROPIN INJ 0.6MG somatropin Nivel 4 PA Inj2295

GENOTROPIN INJ 0.8MG somatropin Nivel 4 PA Inj2296

GENOTROPIN INJ 1.2MG somatropin Nivel 4 PA Inj2297

GENOTROPIN INJ 1.4MG somatropin Nivel 4 PA Inj2298

GENOTROPIN INJ 1.6MG somatropin Nivel 4 PA Inj2299

GENOTROPIN INJ 1.8MG somatropin Nivel 4 PA Inj2300

GENOTROPIN INJ 1MG somatropin Nivel 4 PA Inj2301

GENOTROPIN INJ 2MG somatropin Nivel 4 PA Inj2302

GENOTROPIN INJ 5MG somatropin Nivel 5 PA Inj2303

HUMATROPE INJ 12MG somatropin Nivel 5 PA Inj2304

HUMATROPE INJ 24MG somatropin Nivel 5 PA Inj2305

INCRELEX INJ 40MG/4ML *** mecasermin Nivel 5 PA Inj2306

NORDITROPIN INJ 15/1.5ML somatropin Nivel 5 PA Inj2307

NORDITROPIN INJ 5/1.5ML somatropin Nivel 5 PA Inj2308

NUTROPIN AQ INJ 10MG/2ML somatropin Nivel 5 PA Inj2309

SAIZEN INJ 5MG somatropin Nivel 5 PA Inj2310

SAIZEN INJ 8.8MG somatropin Nivel 5 PA Inj2311

STIMATE SOL 1.5MG/ML desmopressin Nivel 4 NS2312

AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/ REEMPLAZO/ MODIFICADORES

(SUPRARRENALES)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)ala cort cre 1% PROCTOCORT, ALA-CORT Nivel 2 Top2177

Formulario

33Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

alclometason cre 0.05% ACLOVATE Nivel 1 Top2178

alclometason oin 0.05% ACLOVATE Nivel 1 Top2179

amcinonide cre 0.1% CYCLOCORT Nivel 2 Top2180

amcinonide lot 0.1% CYCLOCORT Nivel 2 Top2181

amcinonide oin 0.1% CYCLOCORT Nivel 2 Top2182

aug betamet cre 0.05% DIPROLENE Nivel 2 Top2183

aug betamet gel 0.05% DIPROLENE Nivel 2 Top2184

aug betamet lot 0.05% DIPROLENE Nivel 2 Top2185

aug betamet oin 0.05% DIPROLENE Nivel 2 Top2186

betameth dip cre 0.05% DEL-BETA Nivel 2 Top2187

betameth dip lot 0.05% DEL-BETA Nivel 2 Top2188

betameth dip oin 0.05% DEL-BETA Nivel 2 Top2189

betameth val aer 0.12% LUXIQ Nivel 2 Top2190

betameth val cre 0.1% BETA-VAL Nivel 2 Top2191

betameth val lot 0.1% BETA-VAL Nivel 2 Top2192

betameth val oin 0.1% BETA-VAL Nivel 2 Top2193

budesonide cap 3mg/24hr ENTOCORT EC Nivel 2 Oral2194

CAPEX SHA 0.01% fluocinolone acetonide Nivel 4 Top2195

clobetasol aer 0.05% TEMOVATE Nivel 2 Top2196

clobetasol e cre 0.05% TEMOVATE Nivel 2 Top2197

clobetasol gel 0.05% TEMOVATE Nivel 2 Top2198

clobetasol lot 0.05% TEMOVATE Nivel 2 Top2199

clobetasol oin 0.05% TEMOVATE Nivel 2 Top2200

clobetasol sha 0.05% TEMOVATE Nivel 2 Top2201

clobetasol sol 0.05% TEMOVATE Nivel 2 Top2202

colocort ene 100mg COLOCORT Nivel 2 Rec2203

CORTISONE AC TAB 25MG CORTISONE Nivel 1 Oral2204

desonide cre 0.05% DESOWEN Nivel 2 Top2205

desonide lot 0.05% DESOWEN Nivel 2 Top2206

desonide oin 0.05% DESOWEN Nivel 2 Top2207

desoximetas cre 0.05% TOPICORT Nivel 2 Top2208

desoximetas cre 0.25% TOPICORT Nivel 2 Top2209

desoximetas gel 0.05% TOPICORT Nivel 2 Top2210

desoximetas oin 0.25% TOPICORT Nivel 2 Top2211

dexameth pho inj 120mg/30ml DECADRON Nivel 4 Inj2212

dexamethason con 1mg/ml BAYCADRON Nivel 1 Oral2213

dexamethason elx 0.5/5ml BAYCADRON Nivel 1 Oral2214

dexamethason tab 0.5mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 Oral2215

dexamethason tab 0.75mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 Oral2216

dexamethason tab 1.5mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 Oral2217

dexamethason tab 1mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 Oral2218

dexamethason tab 2mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 Oral2219

Formulario

34Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

dexamethason tab 4mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 Oral2220

dexamethason tab 6mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 Oral2221

diflorasone cre 0.05% PSORCON Nivel 2 Top2222

diflorasone oin 0.05% PSORCON Nivel 2 Top2223

fludrocort tab 0.1mg FLORINEF Nivel 2 Oral2224

fluocin acet cre 0.01% SYNALAR Nivel 2 Top2225

fluocin acet cre 0.025% SYNALAR Nivel 2 Top2226

fluocin acet oin 0.025% SYNALAR Nivel 2 Top2227

fluocin acet sol 0.01% SYNALAR Nivel 2 Top2228

fluocinonide cre 0.05% LIDEX-E Nivel 2 Top2229

fluocinonide gel 0.05% LIDEX Nivel 2 Top2230

fluocinonide oin 0.05% LIDEX Nivel 2 Top2231

fluocinonide sol 0.05% LIDEX Nivel 2 Top2232

fluticasone cre 0.05% CUTIVATE Nivel 2 Top2233

fluticasone lot 0.05% CUTIVATE Nivel 2 Top2234

fluticasone oin 0.005% CUTIVATE Nivel 2 Top2235

halobetasol cre 0.05% ULTRAVATE Nivel 2 Top2236

halobetasol oin 0.05% ULTRAVATE Nivel 2 Top2237

HALOG CRE 0.1% halcinonide Nivel 4 Top2238

HALOG OIN 0.1% halcinonide Nivel 4 Top2239

hc valerate cre 0.2% hydrocortisone Nivel 2 Top2240

hc valerate oin 0.2% hydrocortisone Nivel 2 Top2241

hydrocort cre 1% PROCTOCORT, ALA-CORT Nivel 2 Top2242

hydrocort cre 2.5% HYTONE Nivel 2 Top2243

hydrocort ene 100mg COLOCORT Nivel 2 Rec2244

hydrocort lot 2.5% HYTONE Nivel 2 Top2245

hydrocort oin 1% HYTONE Nivel 2 Top2246

hydrocort oin 2.5% HYTONE Nivel 2 Top2247

hydrocort tab 10mg CORTEF Nivel 2 Oral2248

hydrocort tab 20mg CORTEF Nivel 2 Oral2249

hydrocort tab 5mg CORTEF Nivel 2 Oral2250

lokara lot 0.05% DESOWEN Nivel 2 Top2251

methylpr ace inj 40mg/ml DEPO-MEDROL Nivel 4 PA Inj2252

methylpr ace inj 80mg/ml DEPO-MEDROL Nivel 4 PA Inj2253

methylpr ss inj 125mg SOLU-MEDROL Nivel 4 PA Inj2254

methylpr ss inj 40mg SOLU-MEDROL Nivel 4 PA Inj2255

methylpred pak 4mg MEDROL Nivel 2 Oral2256

methylpred tab 16mg MEDROL Nivel 2 Oral2257

methylpred tab 32mg MEDROL Nivel 2 Oral2258

methylpred tab 4mg MEDROL Nivel 2 Oral2259

methylpred tab 8mg MEDROL Nivel 2 Oral2260

mometasone cre 0.1% ELOCON Nivel 2 Top2261

Formulario

35Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

mometasone oin 0.1% ELOCON Nivel 2 Top2262

mometasone sol 0.1% ELOCON Nivel 2 Top2263

pred sod pho sol 5mg/5ml ORAPRED Nivel 2 Oral2264

prednicarbat oin 0.1% DERMATOP Nivel 2 Top2265

prednisolone sol 15mg/5ml ORAPRED Nivel 2 Oral2266

prednisone con 5mg/ml prednisone Nivel 1 Oral2267

prednisone sol 5mg/5ml prednisone Nivel 1 Oral2268

prednisone tab 10mg prednisone Nivel 1 Oral2269

prednisone tab 1mg prednisone Nivel 1 Oral2270

prednisone tab 2.5mg prednisone Nivel 1 Oral2271

prednisone tab 20mg prednisone Nivel 1 Oral2272

prednisone tab 50mg prednisone Nivel 1 Oral2273

prednisone tab 5mg prednisone Nivel 1 Oral2274

procto-pak cre 1% PROCTO-PAK Nivel 2 Rec2275

proctozone cre -hc 2.5% hydrocortisone Nivel 2 Rec2276

TOPICORT CRE 0.05% desoximetasone Nivel 2 Top2277

triamcinolon cre 0.025% triamcinolone Nivel 2 Top2278

triamcinolon cre 0.1% triamcinolone Nivel 2 Top2279

triamcinolon cre 0.5% triamcinolone Nivel 2 Top2280

triamcinolon lot 0.025% triamcinolone Nivel 2 Top2281

triamcinolon lot 0.1% triamcinolone Nivel 2 Top2282

triamcinolon oin 0.025% triamcinolone Nivel 2 Top2283

triamcinolon oin 0.1% triamcinolone Nivel 2 Top2284

triamcinolon oin 0.5% triamcinolone Nivel 2 Top2285

triamcinolon spr 55mcg/ac NASACORT AQ Nivel 2 NS2286

triderm cre 0.1% triamcinolone Nivel 2 Top2287

u-cort cre 1% hydrocortisone Nivel 2 Top2288

AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/ REEMPLAZO/ MODIFICADORES

(TIROIDES)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)levothyroxin tab 100mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2415

levothyroxin tab 112mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2416

levothyroxin tab 125mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2417

levothyroxin tab 137mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2418

levothyroxin tab 150mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2419

levothyroxin tab 175mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2420

levothyroxin tab 200mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2421

levothyroxin tab 25mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2422

levothyroxin tab 300mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2423

Formulario

36Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

levothyroxin tab 50mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2424

levothyroxin tab 75mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2425

levothyroxin tab 88mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 1 Oral2426

liothyronine tab 25mcg CYTOMEL Nivel 1 Oral2427

liothyronine tab 50mcg CYTOMEL Nivel 1 Oral2428

liothyronine tab 5mcg CYTOMEL Nivel 1 Oral2429

SYNTHROID TAB 100MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2430

SYNTHROID TAB 112MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2431

SYNTHROID TAB 125MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2432

SYNTHROID TAB 137MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2433

SYNTHROID TAB 150MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2434

SYNTHROID TAB 175MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2435

SYNTHROID TAB 200MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2436

SYNTHROID TAB 25MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2437

SYNTHROID TAB 300MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2438

SYNTHROID TAB 50MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2439

SYNTHROID TAB 75MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2440

SYNTHROID TAB 88MCG levothyroxine Nivel 3 Oral2441

AGENTES HORMONALES/ SUPRESORES (PARATIROIDES)

Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid)SENSIPAR TAB 30MG cinacalcet Nivel 3 Oral2443

SENSIPAR TAB 60MG cinacalcet Nivel 5 Oral2444

SENSIPAR TAB 90MG cinacalcet Nivel 5 Oral2445

AGENTES HORMONALES/ SUPRESORES (PITUITARIAS)

Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary)cabergoline tab 0.5mg DOSTINEX Nivel 2 Oral2446

leuprolide inj 1mg/0.2ml LUPRON SC Nivel 4 Inj2447

LUPR DEP-PED INJ 11.25MG leuprolide dep ped Nivel 4 Inj2448

LUPR DEP-PED INJ 15MG leuprolide dep ped Nivel 5 PA Inj2449

LUPRON DEP (PED) INJ 11.25MG leuprolide acetate Nivel 5 PA Inj2450

LUPRON DEPOT INJ 22.5MG leuprolide depot Nivel 4 PA Inj2451

LUPRON DEPOT INJ 3.75MG leuprolide acetate Nivel 4 Inj2452

LUPRON DEPOT INJ 30MG leuprolide depot Nivel 4 PA Inj2453

LUPRON DEPOT INJ 45MG leuprolide depot Nivel 5 PA Inj2454

LUPRON DEPOT INJ 7.5MG leuprolide depot Nivel 5 PA Inj2455

octreotide inj 1000mcg SANDOSTATIN Nivel 5 PA Inj2456

octreotide inj 100mcg SANDOSTATIN Nivel 4 PA Inj2457

octreotide inj 200mcg SANDOSTATIN Nivel 4 PA Inj2458

Formulario

37Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

octreotide inj 500mcg SANDOSTATIN Nivel 5 PA Inj2459

octreotide inj 50mcg/ml SANDOSTATIN Nivel 4 PA Inj2460

SANDOSTATIN KIT LAR 10MG octreotide Nivel 5 PA Inj2461

SANDOSTATIN KIT LAR 20MG octreotide Nivel 5 PA Inj2462

SANDOSTATIN KIT LAR 30MG octreotide Nivel 5 PA Inj2463

SOMATULINE INJ 120/.5ML lanreotide Nivel 5 PA Inj2464

SOMATULINE INJ 60/0.2ML lanreotide Nivel 5 PA Inj2465

SOMATULINE INJ 90/0.3ML lanreotide Nivel 5 PA Inj2466

SOMAVERT INJ 10MG *** pegvisomant Nivel 5 PA Inj2467

SOMAVERT INJ 15MG *** pegvisomant Nivel 5 PA Inj2468

SOMAVERT INJ 20MG *** pegvisomant Nivel 5 PA Inj2469

SYNAREL SOL 2MG/ML nafarelin Nivel 5 PA NS2470

TRELSTAR DEP INJ 3.75MG triptorelin Nivel 5 Inj2471

TRELSTAR LA INJ 11.25MG triptorelin Nivel 5 Inj2472

AGENTES HORMONALES/ SUPRESORES (SUPRARRENALES)

Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)LYSODREN TAB 500MG mitotane Nivel 3 Oral2442

AGENTES HORMONALES/ SUPRESORES (TIROIDES)

Antithyroid Agentsmethimazole tab 10mg TAPAZOLE Nivel 2 Oral2473

methimazole tab 5mg TAPAZOLE Nivel 2 Oral2474

propylthiour tab 50mg propylthiouracil Nivel 2 Oral2475

AGENTES INMUNOLÓGICOS

Angioedema (HAE) AgentsCINRYZE SOL 500 UNIT *** c1 inhibitor (human) Nivel 5 PA Inj2476

FIRAZYR INJ 30MG/3ML icatibant Nivel 5 PA, QL (9 por 30 días) Inj2477

Immune SuppressantsASTAGRAF XL CAP 0.5MG tacrolimus er Nivel 4 PA Oral2478

ASTAGRAF XL CAP 1MG tacrolimus er Nivel 4 PA Oral2479

ASTAGRAF XL CAP 5MG tacrolimus er Nivel 5 PA Oral2480

AZASAN TAB 100MG azathioprine Nivel 2 PA Oral2481

AZASAN TAB 75 MG azathioprine Nivel 2 PA Oral2482

azathioprine tab 50mg IMURAN Nivel 2 PA Oral2483

Formulario

38Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

CELLCEPT IV INJ 500MG mycophenolate Nivel 4 PA Inj2484

CELLCEPT SUS 200MG/ML mycophenolate Nivel 4 PA Oral2485

cyclosporine cap 100mg SANDIMMUNE Nivel 2 PA Oral2486

cyclosporine cap 100mg md NEORAL Nivel 2 PA Oral2487

cyclosporine cap 25mg SANDIMMUNE Nivel 2 PA Oral2488

cyclosporine cap 25mg mod NEORAL Nivel 2 PA Oral2489

cyclosporine cap 50mg mod NEORAL Nivel 2 PA Oral2490

cyclosporine inj 50mg/ml SANDIMMUNE Nivel 4 PA Inj2491

cyclosporine sol modified NEORAL Nivel 2 PA Oral2492

ENBREL INJ 25/0.5ML etanercept Nivel 5 PA, QL (8 por 28 días) Inj2493

ENBREL INJ 25MG etanercept Nivel 5 PA, QL (16 por 28 días) Inj2494

ENBREL INJ 50MG/ML etanercept Nivel 5 PA, QL (8 por 28 días) Inj2495

gengraf cap 100mg NEORAL Nivel 2 PA Oral2496

gengraf cap 25mg NEORAL Nivel 2 PA Oral2497

gengraf sol 100mg/ml NEORAL Nivel 2 PA Oral2498

HUMIRA KIT 20MG/0.4ML adalimumab Nivel 5 PA, QL (8 por 28 días) Inj2499

HUMIRA KIT 40MG/0.8ML adalimumab Nivel 5 PA, QL (8 por 28 días) Inj2500

HUMIRA PEN KIT CROHNS adalimumab penfill Nivel 5 PA, QL (8 por 28 días) Inj2501

KINERET INJ anakinra Nivel 5 PA Inj2502

methotrexate inj 1gm TREXALL Nivel 4 PA Inj2503

methotrexate inj 25mg/ml TREXALL Nivel 4 PA Inj2504

methotrexate tab 2.5mg TREXALL Nivel 2 Oral2505

mycophenolat cap 250mg CELLCEPT Nivel 2 PA Oral2506

mycophenolat tab 500mg CELLCEPT Nivel 2 PA Oral2507

mycophenolic tab 180mg dr CELLCEPT Nivel 2 PA Oral2508

mycophenolic tab 360mg dr CELLCEPT Nivel 2 PA Oral2509

ORENCIA INJ 250MG abatacept Nivel 5 PA Inj2510

PROGRAF INJ 5MG/ML tacrolimus Nivel 4 PA Inj2511

RAPAMUNE SOL 1MG/ML sirolimus Nivel 4 PA Oral2512

RAPAMUNE TAB 1MG sirolimus Nivel 4 PA Oral2513

RAPAMUNE TAB 2MG sirolimus Nivel 5 PA Oral2514

REMICADE INJ 100MG infliximab Nivel 5 PA Inj2515

SANDIMMUNE SOL 100MG/ML cyclosporine Nivel 1 PA Oral2516

sirolimus tab 0.5mg RAPAMUNE Nivel 2 PA Oral2517

tacrolimus cap 0.5mg PROGRAF Nivel 2 PA Oral2518

tacrolimus cap 1mg PROGRAF Nivel 2 PA Oral2519

tacrolimus cap 5mg PROGRAF Nivel 5 PA Oral2520

ZORTRESS TAB 0.25MG everolimus Nivel 4 PA, QL (60 por 30 días) Oral2521

ZORTRESS TAB 0.5MG everolimus Nivel 5 PA, QL (60 por 30 días) Oral2522

ZORTRESS TAB 0.75MG everolimus Nivel 5 PA, QL (60 por 30 días) Oral2523

Formulario

39Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

Immunizing Agents, PassiveCARIMUNE NF INJ 3GM globulin, immune Nivel 5 PA Inj2524

GAMASTAN S/D INJ immune globulin (human) Nivel 3 PA Inj2525

GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML globulin, immune Nivel 5 PA Inj2526

THYMOGLOBULN INJ 25MG rabbit anti-human t-lymphocyte globulin Nivel 5 PA Inj2527

Immunological AgentsNULOJIX INJ 250MG belatacept Nivel 5 PA Inj2528

SIMULECT INJ 20MG basiliximab Nivel 5 PA Inj2529

SYNAGIS INJ 50MG *** palivizumab Nivel 5 PA Inj2530

ImmunomodulatorsACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML interferon gamma-1b Nivel 5 PA Inj2531

ARCALYST INJ 220MG rilonacept Nivel 5 PA Inj2532

ILARIS INJ 180MG *** canakinumab Nivel 5 PA Inj2533

leflunomide tab 10mg ARAVA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2534

leflunomide tab 20mg ARAVA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2535

RIDAURA CAP 3MG auranofin Nivel 4 Oral2536

VaccinesACTHIB INJ haemophilus b conjugate vaccine Nivel 4 Inj2537

ADACEL INJ bordetella pertussis filamentous hemagglutinin vaccine

Nivel 4 Inj2538

BOOSTRIX INJ boostrix Nivel 4 Inj2539

CERVARIX INJ human papillomavirus Nivel 4 Inj2540

COMVAX INJ haemophilus b polysaccharide conj vacc - hepatitis

Nivel 4 Inj2541

DAPTACEL INJ bordetella pertussis Nivel 4 Inj2542

ENGERIX-B INJ 10/0.5ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 PA Inj2543

ENGERIX-B INJ 20MCG/ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 PA Inj2544

GARDASIL INJ quadrivalent hpv (6,11,16,18) vac Nivel 4 PA Inj2545

HAVRIX INJ 1440UNIT hepatitis a virus vaccine Nivel 4 Inj2546

HAVRIX INJ 720UNIT hepatitis a virus vaccine Nivel 4 Inj2547

IMOVAX RABIE INJ 2.5/ML rabies vaccine human diploid cell Nivel 4 Inj2548

INFANRIX INJ diphtheria - tetanus toxoids - acellular pertussis

Nivel 4 Inj2549

Formulario

40Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

IPOL INJ INACTIVE poliovirus vaccine Nivel 4 Inj2550

IXIARO INJ japanese encephalitis virus vaccine Nivel 4 Inj2551

M-M-R II INJ LIVE measles virus - mumps virus vaccine Nivel 4 Inj2552

MENACTRA INJ meningococcal polysaccharide vac a-c-y-w Nivel 4 Inj2553

MENOMUNE INJ A/C/Y/W meningococcal polysaccharide vac a-c-y-w Nivel 4 Inj2554

MENVEO INJ meninggococcal oligosaccharide conjugate vaccine

Nivel 4 Inj2555

PEDVAX HIB INJ haemophilus b polysaccharide conj vaccine

Nivel 4 Inj2556

PROQUAD INJ measles virus vaccine - mumps virus vaccine - rubella virus vaccine - varicella-zoster virus vaccine

Nivel 4 Inj2557

RABAVERT INJ rabies virus vaccine Nivel 4 Inj2558

RECOMBIVA-HB INJ 10MCG/ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 PA Inj2559

RECOMBIVA-HB INJ 40MCG/ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 PA Inj2560

ROTARIX SUS rotavirus vaccine Nivel 4 Oral2561

ROTATEQ SUS rotavirus vaccine Nivel 4 Oral2562

TET/DIP TOX INJ 2-2 LF diphtheria toxoid - tetanus toxoid Nivel 4 Inj2563

TETANUS TOX INJ 5LF ADS tetanus toxoid adsorbed Nivel 3 Inj2564

TWINRIX INJ hepatitis a - hepatitis b virus vaccine Nivel 4 Inj2565

TYPHIM VI INJ typhoid vi polysaccharide vaccine Nivel 4 Inj2566

VAQTA INJ 25/0.5ML hepatitis a virus vaccine Nivel 4 Inj2567

VARIVAX INJ varicella virus vaccine Nivel 4 Inj2568

YF-VAX INJ yellow fever vaccine Nivel 4 Inj2569

ZOSTAVAX INJ varicella-zoster virus vaccine Nivel 4 Inj2570

AGENTES OFTÁLMICOS

Ophthalmic Agentsbacit/polymy oin POLYSPORIN Nivel 2 OP2605

BLEPHAMIDE OIN S.O.P. prednisolone - sulfacetamide Nivel 2 OP2606

BLEPHAMIDE SUS prednisolone - sulfacetamide Nivel 4 OP2607

dorzol/timol sol 2-0.5% COSOPT Nivel 2 OP2608

neo/bac/poly oin TRIPLE ANTIBIOTIC Nivel 2 OP2609

neo/poly/bac oin /hc 1% CORTISPORIN Nivel 2 OP2610

neo/poly/dex oin 0.1% MAXITROL Nivel 2 OP2611

neo/poly/dex sus 0.1% MAXITROL Nivel 2 OP2612

neo/poly/gra sol NEOSPORIN Nivel 2 OP2613

neo/poly/hc sus CORTISPORIN Nivel 2 OP2614

PRED-G S.O.P OIN gentamicin - prednisolone Nivel 4 OP2615

PRED-G SUS gentamicin - prednisolone Nivel 4 OP2616

proparacaine sol 0.5% ALCAINE Nivel 2 OP2617

Formulario

41Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

sulf/pred na sol BLEPHAMIDE Nivel 2 OP2618

tobramycin/ sus dexameth TOBRADEX Nivel 2 OP2619

trimethoprim sol polymyxn POLYTRIM Nivel 2 OP2620

Ophthalmic Agents, OtherAK-CON SOL 0.1% naphazoline Nivel 1 OP2621

RESTASIS EMU 0.05% cyclosporine Nivel 4 QL (60 por 30 días) OP2622

Ophthalmic Anti-allergy AgentsALOCRIL SOL 2% nedocromil Nivel 4 OP2623

ALOMIDE SOL 0.1% lodoxamide Nivel 4 OP2624

azelastine dro 0.05% OPTIVAR Nivel 2 OP2625

cromolyn sod sol 4% CROLOM Nivel 2 OP2626

PATANOL SOL 0.1% olopatadine Nivel 4 OP2627

Ophthalmic Anti-inflammatoriesALREX SUS 0.2% loteprednol etabonate Nivel 4 OP2628

bromfenac sol 0.09% XIBROM Nivel 2 OP2629

dexameth pho sol 0.1% DEXASOL Nivel 1 OP2630

diclofenac sol 0.1% VOLTAREN Nivel 2 OP2631

FLAREX SUS 0.1% fluorometholone Nivel 4 OP2632

flurbiprofen sol 0.03% OCUFEN Nivel 2 OP2633

FML FORTE SUS 0.25% fluorometholone Nivel 4 OP2634

FML OIN 0.1% fluorometholone Nivel 4 OP2635

ketorolac sol 0.4% KETOROLAC Nivel 2 OP2636

ketorolac sol 0.5% KETOROLAC Nivel 2 OP2637

MAXIDEX SUS 0.1% dexamethasone Nivel 4 OP2638

NEVANAC SUS 0.1% nepafenac Nivel 4 OP2639

PRED MILD SUS 0.12% prednisolone Nivel 4 OP2640

pred sod pho sol 1% INFLAMASE Nivel 2 OP2641

VEXOL SUS 1% rimexolone Nivel 4 OP2642

Ophthalmic Antiglaucoma Agentsapraclonidin sol 0.5% IOPIDINE Nivel 2 OP2643

AZOPT SUS 1% brinzolamide Nivel 4 OP2644

betaxolol sol 0.5% BETAXOLOL Nivel 2 OP2645

Formulario

42Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

BETOPTIC-S SUS 0.25% betaxolol Nivel 4 OP2646

brimonidine sol 0.15% ALPHAGAN Nivel 2 OP2647

brimonidine sol 0.2% ALPHAGAN Nivel 2 OP2648

carteolol sol 1% OCUPRESS Nivel 2 OP2649

dorzolamide sol 2% TRUSOPT Nivel 2 OP2650

IOPIDINE SOL 1% apraclonidine Nivel 4 OP2651

levobunolol sol 0.5% BETAGAN Nivel 2 OP2652

metipranolol sol 0.3% OPTIPRANOLOL Nivel 2 OP2653

PHOSPHOLINE SOL 0.125% phospholine Nivel 4 OP2654

timolol gel sol 0.25% TIMOPTIC-XE Nivel 1 OP2655

timolol gel sol 0.5% TIMOPTIC-XE Nivel 1 OP2656

timolol mal sol 0.25% TIMOPTIC Nivel 1 OP2657

timolol mal sol 0.5% TIMOPTIC Nivel 1 OP2658

Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogslatanoprost sol 0.005% * XALATAN Nivel 2 OP2659

LUMIGAN SOL 0.01% bimatoprost Nivel 4 QL (7.5 por 30 días) OP2660

AGENTES ÓTICOS

Otic Agentsacetasol hc sol ACETASOL HC, VOSOL HC Nivel 2 OT2661

acetic acid dro /hc ACETASOL HC, VOSOL HC Nivel 2 OT2662

CIPRO HC SUS ciprofloxacin hc Nivel 4 OT2663

CIPRODEX SUS 0.3-0.1% ciprofloxacin Nivel 4 OT2664

COLY-MYCIN S SUS colistin - hydrocortisone Nivel 4 OT2665

neo/poly/hc sol 1% CORTISPORIN Nivel 2 OT2666

neo/poly/hc sus 1% CORTISPORIN Nivel 2 OT2667

AGENTES PARA LA DEMENCIA

Antidementia Agents, Otherergoloid mes tab 1mg oral ergoloid mesylates Nivel 2 Oral561

Cholinesterase Inhibitorsdonepezil tab 10mg ARICEPT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral562

donepezil tab 5mg ARICEPT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral563

donepezil tab odt 10mg ARICEPT ODT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral564

donepezil tab odt 5mg ARICEPT ODT Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral565

Formulario

43Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

EXELON DIS 13.3/24HR rivastigmine patch Nivel 3 TD566

EXELON DIS 4.6MG/24HR rivastigmine patch Nivel 3 TD567

EXELON DIS 9.5MG/24HR rivastigmine patch Nivel 3 TD568

galantamine cap 16mg er RAZADYNE ER Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral569

galantamine cap 24mg er RAZADYNE ER Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral570

galantamine cap 8mg er RAZADYNE ER Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral571

galantamine sol 4mg/ml REMINYL, RAZADYNE Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral572

galantamine tab 12mg REMINYL, RAZADYNE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral573

galantamine tab 4mg REMINYL, RAZADYNE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral574

galantamine tab 8mg REMINYL, RAZADYNE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral575

rivastigmine cap 1.5mg EXELON Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral576

rivastigmine cap 3mg EXELON Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral577

rivastigmine cap 4.5mg EXELON Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral578

rivastigmine cap 6mg EXELON Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral579

N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor AntagonistNAMENDA SOL 10MG/5ML memantine Nivel 3 QL (360 por 30 días) Oral580

AGENTES PARA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Aminosalicylatesbalsalazide cap 750mg COLAZAL Nivel 2 Oral2571

CANASA SUP 1000MG mesalamine (5-asa) Nivel 4 Rec2572

DELZICOL CAP 400MG mesalamine ec Nivel 4 Oral2573

DIPENTUM CAP 250MG olsalazine Nivel 4 Oral2574

mesalamine ene 4gm ROWASA Nivel 2 Rec2575

PENTASA CAP 250MG CR mesalamine (5-asa) Nivel 4 Oral2576

PENTASA CAP 500MG CR mesalamine (5-asa) Nivel 4 Oral2577

Sulfonamidessulfasalazin tab 500mg AZULFIDINE Nivel 2 Oral2578

sulfazine ec tab 500mg AZULFIDINE Nivel 2 Oral2579

AGENTES PARA LA ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA

Metabolic Bone Disease Agentsalendronate tab 10mg * FOSAMAX Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral2580

alendronate tab 35mg * FOSAMAX Nivel 1 QL (5 por 30 días) Oral2581

alendronate tab 40mg * FOSAMAX Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral2582

Formulario

44Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

alendronate tab 5mg * FOSAMAX Nivel 1 QL (240 por 30 días) Oral2583

alendronate tab 70mg * FOSAMAX Nivel 1 QL (5 por 30 días) Oral2584

calcitonin spr 200/act MIACALCIN Nivel 2 NS2585

calcitriol cap 0.25mcg ROCALTROL Nivel 2 Oral2586

calcitriol cap 0.5mcg ROCALTROL Nivel 2 Oral2587

calcitriol inj 1mcg/ml CALCIJEX Nivel 4 PA Inj2588

calcitriol sol 1mcg/ml ROCALTROL Nivel 2 Oral2589

etidron disd tab 200mg DIDRONEL Nivel 1 Oral2590

etidron disd tab 400mg DIDRONEL Nivel 1 Oral2591

FORTEO SOL 600/2.4ML teriparatide Nivel 5 PA Inj2592

FORTICAL SPR 200/ACT calcitonin, salmon Nivel 4 NS2593

ibandronate tab 150mg BONIVA Nivel 2 Oral2594

MIACALCIN INJ 200/ML salmon calcitonin Nivel 4 PA Inj2595

pamidronate inj 30/10ml AREDIA Nivel 4 PA Inj2596

pamidronate inj 6mg/ml AREDIA Nivel 4 PA Inj2597

pamidronate inj 90/10ml AREDIA Nivel 4 PA Inj2598

PROLIA SOL 60MG/ML denosumab Nivel 4 PA Inj2599

XGEVA INJ denosumab Nivel 5 Inj2600

ZEMPLAR INJ 2MCG/ML paricalcitol Nivel 4 PA Inj2601

ZEMPLAR INJ 5MCG/ML paricalcitol Nivel 4 PA Inj2602

zoledronic inj 4mg/5ml ZOMETA Nivel 2 PA Inj2603

zoledronic inj 5/100ml RECLAST Nivel 2 PA Inj2604

AGENTES PARA TRASTORNO BIPOLAR

Mood Stabilizerslithium carb cap 150mg LITHOBID Nivel 1 Oral1352

lithium carb cap 300mg LITHOBID Nivel 1 Oral1353

lithium carb cap 600mg LITHOBID Nivel 1 Oral1354

lithium carb tab 300mg LITHOBID Nivel 1 Oral1355

lithium carb tab 300mg er LITHOBID Nivel 1 Oral1356

lithium carb tab 450mg er LITHOBID Nivel 1 Oral1357

LITHIUM CITR SYP 8MEQ/5ML lithium citr Nivel 1 Oral1358

ANALGÉSICOS

Analgesicsapap/codeine sol 120-12/5ml TYLENOL WITH CODEINE SOLN Nivel 2 QL (4500 por 30 días) Oral1

apap/codeine tab 300-15mg TYLENOL WITH CODEINE Nivel 2 QL (400 por 30 días) Oral2

apap/codeine tab 300-30mg TYLENOL WITH CODEINE Nivel 2 QL (400 por 30 días) Oral3

apap/codeine tab 300-60mg TYLENOL WITH CODEINE Nivel 2 QL (400 por 30 días) Oral4

ascomp/cod cap 30mg FIORINAL - CODEINE Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral5

Formulario

45Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

butal 50 - apap 325 - caf 40 - codeine 30 cap

FIORICET - CODEINE Nivel 2 QL (360 por 30 días) Oral6

butal 50 - apap 325 - caf 40 cap butalbital - acetaminophen - caffeine Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral7

butal 50 - apap 325 -caf 40 tab butalbital - acetaminophen - caffeine Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral8

butal 50 - apap 325 tab butalbital - acetaminophen Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral9

butal 50 - asa 325 - caf 40 cap butalbital - aspirin - caffeine Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral10

diclo/misopr tab 50-0.2mg ARTHROTEC 50 Nivel 2 Oral11

diclo/misopr tab 75-0.2mg ARTHROTEC 75 Nivel 2 Oral12

endocet tab 10-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral13

endocet tab 5-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral14

endocet tab 7.5-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral15

HYCET SOL 7.5-325MG acetaminophen -hydrocodone Nivel 2 QL (3600 por 30 días) Oral16

hydroco/apap sol 7.5-325mg HYCET Nivel 2 QL (3600 por 30 días) Oral17

hydroco/apap tab 10-300mg XODOL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral18

hydroco/apap tab 10-325mg NORCO Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral19

hydroco/apap tab 5-300mg XODOL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral20

hydroco/apap tab 5-325mg NORCO Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral21

hydroco/apap tab 7.5-300mg XODOL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral22

hydroco/apap tab 7.5-325 NORCO Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral23

hydrocod/ibu tab 7.5-200mg VICOPROFEN Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral24

oxycod/apap tab 10-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral25

oxycod/apap tab 2.5-325mg PERCOCET Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral26

oxycod/apap tab 5-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral27

oxycod/apap tab 7.5-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral28

oxycod/asa tab PERCODAN Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral29

oxycod/ibu tab 5-400mg COMBUNOX Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral30

tramadl/apap tab 37.5-325mg ULTRCET Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral31

vicodin es tab 7.5-300mg acetaminophen -hydrocodone Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral32

vicodin hp tab 10-300mg acetaminophen -hydrocodone Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral33

vicodin tab 5-300mg acetaminophen -hydrocodone Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral34

XODOL TAB 10-300MG acetaminophen -hydrocodone Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral35

XODOL TAB 5-300MG acetaminophen -hydrocodone Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral36

XODOL TAB 7.5-300 acetaminophen -hydrocodone Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral37

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugsdiclofen pot tab 50mg CATAFLAM Nivel 2 Oral38

diclofenac tab 100mg xr VOLTAREN - XR Nivel 2 Oral39

diclofenac tab 25mg ec VOLTAREN Nivel 2 Oral40

diclofenac tab 50mg ec VOLTAREN Nivel 2 Oral41

diclofenac tab 75mg dr VOLTAREN Nivel 2 Oral42

Formulario

46Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

diflunisal tab 500mg diflunisal Nivel 2 Oral43

etodolac cap 200mg LODINE Nivel 2 Oral44

etodolac cap 300mg LODINE Nivel 2 Oral45

etodolac er tab 400mg LODINE XL Nivel 2 Oral46

etodolac er tab 500mg LODINE XL Nivel 2 Oral47

etodolac er tab 600mg LODINE XL Nivel 2 Oral48

etodolac tab 400mg LODINE Nivel 2 Oral49

etodolac tab 500mg LODINE Nivel 2 Oral50

fenoprofen tab 600mg FENOPROFEN Nivel 2 Oral51

FLECTOR DIS 1.3% diclofenac Nivel 4 PA TD52

flurbiprofen tab 100mg ANSAID Nivel 2 Oral53

flurbiprofen tab 50mg ANSAID Nivel 2 Oral54

ibuprofen sus 100/5ml MOTRIN Nivel 1 Oral55

ibuprofen tab 400mg * MOTRIN Nivel 1 Oral56

ibuprofen tab 600mg * MOTRIN Nivel 1 Oral57

ibuprofen tab 800mg * MOTRIN Nivel 1 Oral58

indomethacin cap 25mg INDOCIN SR Nivel 1 Oral59

indomethacin cap 50mg INDOCIN SR Nivel 1 Oral60

indomethacin cap 75mg er INDOCIN SR Nivel 1 Oral61

ketoprofen cap 200mg er ORUVAIL Nivel 1 Oral62

ketoprofen cap 50mg KETOPROFEN Nivel 1 Oral63

ketoprofen cap 75mg KETOPROFEN Nivel 1 Oral64

meclofen sod cap 100mg meclofenamate Nivel 2 Oral65

meclofen sod cap 50mg meclofenamate Nivel 2 Oral66

meloxicam tab 15mg * MOBIC Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral67

meloxicam tab 7.5mg * MOBIC Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral68

nabumetone tab 500mg RELAFEN Nivel 2 Oral69

nabumetone tab 750mg RELAFEN Nivel 2 Oral70

naproxen dr tab 375mg NAPROSYN Nivel 1 Oral71

naproxen dr tab 500mg NAPROSYN Nivel 1 Oral72

naproxen sod tab 275mg ANAPROX Nivel 1 Oral73

naproxen sod tab 550mg ANAPROX DS Nivel 1 Oral74

naproxen sus 125/5ml NAPROSYN Nivel 1 Oral75

naproxen tab 250mg NAPROXYN Nivel 1 Oral76

naproxen tab 375mg NAPROSYN Nivel 1 Oral77

naproxen tab 500mg NAPROSYN Nivel 1 Oral78

oxaprozin tab 600mg DAYPRO Nivel 2 Oral79

piroxicam cap 10mg FELDENE Nivel 2 Oral80

piroxicam cap 20mg FELDENE Nivel 2 Oral81

sulindac tab 150mg CLINORIL Nivel 2 Oral82

sulindac tab 200mg CLINORIL Nivel 2 Oral83

tolmetin sod cap 400mg TOLECTIN DS Nivel 2 Oral84

Formulario

47Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

tolmetin sod tab 600mg TOLECTIN Nivel 2 Oral85

Opioid Analgesics, Long-actingfentanyl dis 100mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 QL (30 por 30 días) TD86

fentanyl dis 12mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 QL (30 por 30 días) TD87

fentanyl dis 25mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 QL (30 por 30 días) TD88

fentanyl dis 50mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 QL (30 por 30 días) TD89

fentanyl dis 75mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 QL (30 por 30 días) TD90

levorphanol tab 2mg LEVO-DROMORAN Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral91

methadone inj 10mg/ml methadone Nivel 4 PA, QL (120 por 30 días) Inj92

methadone sol 10mg/5ml methadone Nivel 2 QL (600 por 30 días) Oral93

methadone sol 5mg/5ml methadone Nivel 2 QL (1200 por 30 días) Oral94

methadone tab 10mg DOLOPHINE Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral95

methadone tab 5mg DOLOPHINE Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral96

morphine sul cap 120mg er morphine Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral97

morphine sul cap 30mg er morphine Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral98

morphine sul cap 45mg er morphine Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral99

morphine sul cap 60mg er morphine Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral100

morphine sul cap 75mg er morphine Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral101

morphine sul cap 90mg er morphine Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral102

morphine sul tab 100mg er MS CONTIN Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral103

morphine sul tab 15mg er MS CONTIN Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral104

morphine sul tab 200mg er MS CONTIN Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral105

morphine sul tab 30mg er MS CONTIN Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral106

morphine sul tab 60mg er MS CONTIN Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral107

Opioid Analgesics, Short-actingbutorphanol sol 10mg/ml butorphanol Nivel 2 QL (10 por 30 días) NS108

DURAMORPH INJ 0.5MG/ML morphine Nivel 4 PA Inj109

DURAMORPH INJ 1MG/ML morphine Nivel 4 PA Inj110

fentanyl ot loz 1200mcg ACTIQ Nivel 2 PA, QL (120 por 30 días) BU111

fentanyl ot loz 1600mcg ACTIQ Nivel 2 PA, QL (120 por 30 días) BU112

fentanyl ot loz 200mcg ACTIQ Nivel 2 PA, QL (120 por 30 días) BU113

fentanyl ot loz 400mcg ACTIQ Nivel 2 PA, QL (120 por 30 días) BU114

fentanyl ot loz 600mcg ACTIQ Nivel 2 PA, QL (120 por 30 días) BU115

fentanyl ot loz 800mcg ACTIQ Nivel 2 PA, QL (120 por 30 días) BU116

hydromorphon tab 2mg DILAUDID Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral117

hydromorphon tab 4mg DILAUDID Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral118

hydromorphon tab 8mg DILAUDID Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral119

Formulario

48Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

morphine sul tab 15mg morphine Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral120

morphine sul tab 30mg morphine Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral121

nalbuphine inj 10mg/ml NUBAIN Nivel 4 PA, QL (120 por 30 días) Inj122

nalbuphine inj 20mg/ml NUBAIN Nivel 4 PA, QL (120 por 30 días) Inj123

oxycodone tab 10mg ROXICODONE Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral124

oxycodone tab 15mg ROXICODONE Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral125

oxycodone tab 20mg ROXICODONE Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral126

oxycodone tab 30mg ROXICODONE Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral127

oxycodone tab 5mg ROXICODONE Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral128

tramadol hcl tab 50mg ULTRAM Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral129

ANESTÉSICOS

Local Anestheticslido/prilocn cre 2.5-2.5% EMLA Nivel 2 Top130

lidocaine gel 2% XYLOCAINE Nivel 2 Top131

lidocaine gel 2% jelly lidocaine Nivel 2 Top132

lidocaine gel 2% jelly XYLOCAINE Nivel 2 Top133

lidocaine inj 0.5% XYLOCAINE Nivel 4 PA Inj134

lidocaine inj 1% XYLOCAINE Nivel 4 PA Inj135

lidocaine oin 5% XYLOCAINE Nivel 2 Top136

lidocaine pad 5% LIDODERM Nivel 2 PA, QL (90 por 30 días) Top137

lidocaine sol 2% visc XYLOCAINE Nivel 2 MT138

lidocaine sol 4% XYLOCAINE Nivel 2 Top139

ANSIOLÍTICOS

Anxiolytics, Otherbuspirone tab 10mg BUSPAR Nivel 2 Oral1327

buspirone tab 15mg BUSPAR Nivel 2 Oral1328

buspirone tab 30mg BUSPAR Nivel 2 Oral1329

buspirone tab 5mg BUSPAR Nivel 2 Oral1330

buspirone tab 7.5mg BUSPAR Nivel 2 Oral1331

HYDROXYZ HCL INJ 25MG/ML hydroxyzine Nivel 4 PA Inj1332

hydroxyz hcl inj 50mg/ml VISTARIL Nivel 4 PA Inj1333

meprobamate tab 200mg MILTOWN Nivel 2 Oral1334

meprobamate tab 400mg MILTOWN Nivel 2 Oral1335

Benzodiazepinesalprazolam con 1 mg/ml XANAX Nivel 2 Oral1336

Formulario

49Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

alprazolam tab 0.25 odt NIRAVAM Nivel 2 Oral1337

alprazolam tab 0.25mg XANAX Nivel 2 Oral1338

alprazolam tab 0.5mg XANAX Nivel 2 Oral1339

alprazolam tab 0.5mg er XANAX XR Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1340

alprazolam tab 0.5mg odt NIRAVAM Nivel 2 Oral1341

alprazolam tab 1mg XANAX Nivel 2 Oral1342

alprazolam tab 1mg odt NIRAVAM Nivel 2 Oral1343

alprazolam tab 1mg xr XANAX XR Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1344

alprazolam tab 2mg XANAX Nivel 2 QL (150 por 30 días) Oral1345

alprazolam tab 2mg odt NIRAVAM Nivel 2 QL (150 por 30 días) Oral1346

alprazolam tab 2mg xr XANAX XR Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1347

alprazolam tab 3mg xr XANAX XR Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1348

chlordiazep cap 10mg chlordiazepoxide Nivel 2 Oral1349

chlordiazep cap 25mg chlordiazepoxide Nivel 2 Oral1350

chlordiazep cap 5mg chlordiazepoxide Nivel 2 Oral1351

ANTIBACTERIANOS

Aminoglycosidesgentak oin 0.3% GENTAK Nivel 1 OP172

gentamicin cre 0.1% gentamicin Nivel 2 Top173

gentamicin inj 10mg/ml GENTAMICIN Nivel 2 PA Inj174

gentamicin inj 40mg/ml GENTAMICIN Nivel 2 PA Inj175

gentamicin oin 0.1% gentamicin Nivel 2 Top176

gentamicin sol 0.3% GENTAK Nivel 1 OP177

neomycin tab 500mg NEOMYCIN Nivel 2 Oral178

paromomycin cap 250mg PARAMOMYCIN Nivel 2 Oral179

streptomycin inj 1gm streptomycin Nivel 2 PA Inj180

TOBRADEX OIN tobramycin - dexamethasone Nivel 4 OP181

tobramycin inj 10mg/ml NEBCIN Nivel 4 PA Inj182

tobramycin inj 80mg/2ml tobramycin Nivel 4 PA Inj183

tobramycin neb 300/5ml TOBI Nivel 5 PA Inh184

tobramycin sol 0.3% TOBREX Nivel 2 OP185

Antibacterialscolistimeth inj 150mg colistimethate Nivel 4 PA Inj186

neo/poly gu sol 40/ml NEOSPORIN GU Nivel 2 IR187

SYNERCID INJ 500MG dalfopristin - quinupristin Nivel 5 PA Inj188

Formulario

50Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

Antibacterials, Otheracetic acid sol 2% ACETIC ACID Nivel 2 OT189

baciim inj 50000unt BACITRACIN Nivel 4 PA Inj190

bacitracin oin bacitracin Nivel 2 OP191

chloramphen inj 1gm chloramphenicol Nivel 2 PA Inj192

clindamycin cap 150mg CLEOCIN Nivel 2 Oral193

clindamycin cap 300mg CLEOCIN Nivel 2 Oral194

clindamycin cap 75mg CLEOCIN Nivel 2 Oral195

clindamycin cre 2% CLEOCIN Nivel 2 Vag196

clindamycin gel 1% CLEOCIN-T Nivel 2 Top197

clindamycin inj 150mg/ml CLEOCIN Nivel 4 PA Inj198

clindamycin lot 1% CLEOCIN-T Nivel 2 Top199

clindamycin pad 1% CLEOCIN-T Nivel 2 Top200

clindamycin sol 1% CLEOCIN-T Nivel 2 Top201

CUBICIN SOL 500MG daptomycin Nivel 4 PA Inj202

methenam hip tab 1gm HIPREX Nivel 2 Oral203

metron/nacl inj 500mg FLAGYL Nivel 2 Inj204

metronidazol cre 0.75% metronidazole Nivel 2 Top205

metronidazol gel 0.75% METROGEL-VAG, VANDAZOLE Nivel 2 Vag207

metronidazol gel 0.75% metronidazole Nivel 2 Top206

metronidazol lot 0.75% metronidazole Nivel 2 Top208

metronidazol tab 250mg FLAGYL Nivel 1 Oral209

metronidazol tab 500mg FLAGYL Nivel 1 Oral210

mupirocin cre 2% BACTROBAN Nivel 2 Top211

mupirocin oin 2% BACTROBAN Nivel 2 Top212

nitrofur mac cap 50mg MACRODANTIN Nivel 2 Oral213

nitrofurantn cap 100mg MACROBID Nivel 2 Oral214

nitrofurantn sus 25mg/5ml FURADANTIN Nivel 2 Oral215

SULFAMYLON CRE 85MG/GM mafenide Nivel 4 Top216

trimethoprim tab 100mg PROLOPRIM Nivel 2 Oral217

TYGACIL INJ 50MG tigecycline Nivel 4 PA Inj218

vancomycin cap 125mg VANCOCIN Nivel 5 Oral219

vancomycin cap 250mg VANCOCIN Nivel 5 Oral220

vancomycin inj 1000mg VANCOMYCIN Nivel 4 PA Inj221

vancomycin inj 10gm VANCOCIN Nivel 4 PA Inj222

vancomycin inj 500mg VANCOCIN Nivel 4 PA Inj223

ZYVOX SOL 2MG/ML linezolid Nivel 5 PA Inj224

ZYVOX SUS 100MG/5ML linezolid Nivel 5 PA Oral225

ZYVOX TAB 600MG linezolid Nivel 5 PA, QL (28 por 14 días) Oral226

Formulario

51Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

Beta-lactam, Cephalosporinscefaclor cap 250mg CECLOR Nivel 1 Oral227

cefaclor cap 500mg CECLOR Nivel 1 Oral228

cefaclor er tab 500mg CECLOR Nivel 1 Oral229

cefadroxil cap 500mg DURICEF Nivel 1 Oral230

cefadroxil sus 250/5ml DURICEF Nivel 1 Oral231

cefadroxil sus 500/5ml DURICEF Nivel 1 Oral232

cefadroxil tab 1gm DURICEF Nivel 1 Oral233

cefazolin inj 10gm ANCEF Nivel 4 PA Inj234

cefazolin inj 1gm ANCEF Nivel 4 PA Inj235

cefazolin inj 1gm/50ml ANCEF Nivel 4 PA Inj236

cefazolin inj 500mg ANCEF Nivel 4 PA Inj237

cefdinir cap 300mg OMNICEF Nivel 2 Oral238

cefdinir sus 125/5ml OMNICEF Nivel 2 Oral239

cefdinir sus 250/5ml OMNICEF Nivel 2 Oral240

cefepime inj 1gm MAXIPIME Nivel 4 PA Inj241

cefepime inj 2gm MAXIPIME Nivel 4 PA Inj242

cefoxitin inj 10gm MEFOXIN Nivel 4 PA Inj243

cefoxitin inj 1gm MEFOXIN Nivel 4 PA Inj244

cefoxitin inj 2gm MEFOXIN Nivel 4 PA Inj245

cefpodo prox sus 100/5ml VANTIN Nivel 2 Oral246

cefpodo prox sus 50mg/5ml VANTIN Nivel 2 Oral247

cefpodoxime tab 100mg VANTIN Nivel 2 Oral248

cefpodoxime tab 200mg VANTIN Nivel 2 Oral249

cefprozil sus 125/5ml CEFZIL Nivel 2 Oral250

cefprozil sus 250/5ml CEFZIL Nivel 2 Oral251

cefprozil tab 250mg CEFZIL Nivel 2 Oral252

cefprozil tab 500mg CEFZIL Nivel 2 Oral253

ceftriaxone inj 10gm ROCEPHIN Nivel 4 PA Inj254

ceftriaxone inj 250mg ROCEPHIN Nivel 4 PA Inj255

ceftriaxone inj 500mg ROCEPHIN Nivel 4 PA Inj256

cefuroxime inj 1.5gm ZINACEF Nivel 4 PA Inj257

cefuroxime inj 7.5gm ZINACEF Nivel 4 PA Inj258

cefuroxime inj 750mg ZINACEF Nivel 4 PA Inj259

cefuroxime tab 250mg CEFTIN Nivel 1 Oral260

cefuroxime tab 500mg CEFTIN Nivel 1 Oral261

cephalexin cap 250mg KEFLEX Nivel 1 Oral262

cephalexin cap 500mg KEFLEX Nivel 1 Oral263

cephalexin sus 125/5ml KEFLEX Nivel 1 Oral264

cephalexin sus 250/5ml KEFLEX Nivel 1 Oral265

Formulario

52Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

cephalexin tab 250mg KEFLEX Nivel 1 Oral266

cephalexin tab 500mg KEFLEX Nivel 1 Oral267

SUPRAX SUS 100/5ML cefixime Nivel 4 Oral268

SUPRAX SUS 200/5ML cefixime Nivel 4 Oral269

SUPRAX TAB 400MG cefixime Nivel 4 Oral270

TEFLARO INJ 400MG ceftaroline Nivel 4 PA Inj271

TEFLARO INJ 600MG ceftaroline Nivel 4 PA Inj272

Beta-lactam, OtherAZACTAM/DEX INJ 1GM aztreonam Nivel 3 PA Inj273

AZACTAM/DEX INJ 2GM aztreonam Nivel 5 PA Inj274

aztreonam inj 1gm AZACTAM Nivel 2 Inj275

imipenem/cil inj 250mg PRIMAXIN Nivel 2 PA Inj276

imipenem/cil inj 500mg imipenem-cilastatin Nivel 2 PA Inj277

INVANZ INJ 1GM ertapenem Nivel 4 Inj278

meropenem inj 500mg MERREM Nivel 2 PA Inj279

Beta-lactam, Penicillinsamox-pot cla tab er AUGMENTIN Nivel 1 Oral280

amox/k clav chw 200mg AUGMENTIN Nivel 1 Oral281

amox/k clav chw 400mg AUGMENTIN Nivel 1 Oral282

amox/k clav sus 200/5ml AUGMENTIN Nivel 1 Oral283

amox/k clav sus 250/5ml AUGMENTIN Nivel 1 Oral284

amox/k clav sus 400/5ml AUGMENTIN Nivel 1 Oral285

amox/k clav sus 600/5ml AUGMENTIN Nivel 1 Oral286

amox/k clav tab 250mg AUGMENTIN Nivel 1 Oral287

amox/k clav tab 500mg AUGMENTIN Nivel 1 Oral288

amox/k clav tab 875mg AUGMENTIN Nivel 1 Oral289

amoxicillin cap 250mg AMOXIL Nivel 1 Oral290

amoxicillin cap 500mg AMOXIL Nivel 1 Oral291

amoxicillin chw 125mg AMOXIL Nivel 1 Oral292

amoxicillin chw 250mg AMOXIL Nivel 1 Oral293

amoxicillin sus 125/5ml AMOXIL Nivel 1 Oral294

amoxicillin sus 200/5ml AMOXIL Nivel 1 Oral295

amoxicillin sus 250/5ml AMOXIL Nivel 1 Oral296

amoxicillin sus 400/5ml AMOXIL Nivel 1 Oral297

amoxicillin tab 500mg AMOXIL Nivel 1 Oral298

amoxicillin tab 875mg AMOXIL Nivel 1 Oral299

amp-sulbacta inj 15gm UNASYN Nivel 4 PA Inj300

Formulario

53Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

amp-sulbacta inj 3gm UNASYN Nivel 4 PA Inj301

ampicillin cap 250mg ampicillin Nivel 1 Oral302

ampicillin cap 500mg ampicillin Nivel 1 Oral303

ampicillin inj 10gm ampicillin Nivel 4 PA Inj304

AMPICILLIN INJ 125MG ampicillin Nivel 4 PA Inj305

ampicillin inj 1gm ampicillin Nivel 4 PA Inj306

ampicillin sus 125/5ml ampicillin Nivel 1 Oral307

ampicillin sus 250/5ml ampicillin Nivel 1 Oral308

BICILLIN C-R INJ 1200000 penicillin g benzathine - penicillin g procaine

Nivel 4 Inj309

BICILLIN C-R INJ 900/300 penicillin g benzathine - penicillin g procaine

Nivel 4 Inj310

BICILLIN L-A INJ 1200000 penicillin g benzathine Nivel 4 Inj311

BICILLIN L-A INJ 2400000 penicillin g benzathine Nivel 4 Inj312

BICILLIN L-A INJ 600000 penicillin g benzathine Nivel 4 Inj313

dicloxacill cap 250mg DYCIL, DYNAPEN Nivel 1 Oral314

dicloxacill cap 500mg DYCIL, DYNAPEN Nivel 1 Oral315

nafcillin inj 10gm nafcillin Nivel 5 PA Inj316

nafcillin inj 1gm NAFCILLIN Nivel 4 PA Inj317

pen g proc inj 600000 PENICILLIN G PROCAINE Nivel 4 PA Inj318

pen g sod inj 5000000 pen g sod Nivel 4 PA Inj319

penicill gk/ inj dex 2mu penicill gk Nivel 4 PA Inj320

penicill gk/ inj dex 3mu penicill gk Nivel 4 PA Inj321

penicilln gk inj 5mu penicillin g Nivel 4 PA Inj322

penicilln vk sol 125/5ml VEETIDS Nivel 1 Oral323

penicilln vk sol 250/5ml VEETIDS Nivel 1 Oral324

penicilln vk tab 250mg VEETIDS Nivel 1 Oral325

penicilln vk tab 500mg VEETIDS Nivel 1 Oral326

piper/tazoba inj 3-0.375gm ZOSYN Nivel 2 PA Inj327

piper/tazoba inj 4-0.5gm ZOSYN Nivel 2 PA Inj328

ZOSYN SOL 2-0.25GM piperacillin - tazobactam Nivel 4 PA Inj329

ZOSYN SOL 3-0.375GM piperacillin - tazobactam Nivel 4 PA Inj330

Macrolidesazithromycin inj 500mg ZITHROMAX Nivel 4 PA Inj331

azithromycin sus 100/5ml ZITHROMAX Nivel 2 QL (30 por 5 días) Oral332

azithromycin sus 200/5ml ZITHROMAX Nivel 2 QL (90 por 5 días) Oral333

azithromycin tab 250mg ZITHROMAX Nivel 2 QL (6 por 5 días) Oral334

azithromycin tab 500mg ZITHROMAX Nivel 2 QL (6 por 5 días) Oral335

azithromycin tab 600mg ZITHROMAX Nivel 2 QL (6 por 5 días) Oral336

clarithromyc sus 125/5ml BIAXIN Nivel 2 Oral337

Formulario

54Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

clarithromyc sus 250/5ml BIAXIN Nivel 2 Oral338

clarithromyc tab 250mg BIAXIN Nivel 2 QL (28 por 14 días) Oral339

clarithromyc tab 500mg BIAXIN Nivel 2 QL (28 por 14 días) Oral340

clarithromyc tab 500mg er BIAXIN XL Nivel 2 QL (28 por 14 días) Oral341

ery pad 2% ERY Nivel 2 Top342

ery-tab tab 250mg ec erythromycin Nivel 2 Oral343

ery-tab tab 333mg ec erythromycin Nivel 2 Oral344

ery-tab tab 500mg ec erythromycin Nivel 2 Oral345

erythrocin inj 500mg erythromycin Nivel 4 PA Inj346

erythrocin tab 250mg ERYTHROCIN Nivel 2 Oral347

erythrom eth tab 400mg E.E.S. Nivel 2 Oral348

erythromycin gel 2% ERYGEL Nivel 2 Top349

erythromycin oin ROMYCIN Nivel 2 OP350

erythromycin sol 2% ERYGEL Nivel 2 Top351

erythromycin tab 250mg bs ERY-TAB, E.E.S. Nivel 2 Oral352

erythromycin tab 500mg bs ERY-TAB, E.E.S. Nivel 2 Oral353

Quinolonesciprofloxacn inj 200mg CIPRO Nivel 4 PA Inj354

ciprofloxacn inj 400mg CIPRO Nivel 4 PA Inj355

ciprofloxacn sol 0.3% CILOXAN Nivel 2 OP356

ciprofloxacn tab 1000mg er CIPRO XR Nivel 2 Oral357

ciprofloxacn tab 100mg CIPRO Nivel 2 Oral358

ciprofloxacn tab 250mg CIPRO Nivel 2 Oral359

ciprofloxacn tab 500mg CIPRO Nivel 2 Oral360

ciprofloxacn tab 500mg er CIPRO XR Nivel 2 Oral361

ciprofloxacn tab 750mg CIPRO Nivel 2 Oral362

levoflox/d5w inj 500/100ml LEVAQUIN Nivel 4 PA Inj363

levofloxacin inj 25mg/ml LEVAQUIN Nivel 4 PA Inj364

levofloxacin sol 0.5% QUIXIN Nivel 2 OP365

levofloxacin sol 25mg/ml LEVAQUIN Nivel 2 Oral366

levofloxacin tab 250mg LEVAQUIN Nivel 2 QL (14 por 14 días) Oral367

levofloxacin tab 500mg LEVAQUIN Nivel 2 QL (14 por 14 días) Oral368

levofloxacin tab 750mg LEVAQUIN Nivel 2 QL (14 por 14 días) Oral369

ofloxacin dro 0.3% FLOXIN OTIC Nivel 2 OT371

ofloxacin dro 0.3% OCUFLOX Nivel 2 OP370

ofloxacin tab 200mg FLOXIN Nivel 2 Oral372

ofloxacin tab 300mg FLOXIN Nivel 2 Oral373

ofloxacin tab 400mg FLOXIN Nivel 2 Oral374

VIGAMOX DRO 0.5% moxifloxacin Nivel 4 OP375

Formulario

55Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

Sulfonamidessilver sulfa cre 1% SILVADENE - SSD Nivel 1 Top376

smz-tmp inj 400-80/5ml BACTRIM, SEPTRA Nivel 4 PA Inj377

smz-tmp sus 200-40/5ml BACTRIM, SEPTRA Nivel 1 Oral378

smz-tmp tab 400-80mg BACTRIM, SEPTRA Nivel 1 Oral379

smz/tmp ds tab 800-160mg BACTRAM DS, SEPTRA DS Nivel 1 Oral380

sod sulfacet sol 10% BLEPH-10 Nivel 1 OP381

ssd cre 1% SILVADENE - SSD Nivel 1 Top382

sulfacet sod oin 10% BLEPH-10 Nivel 2 OP383

sulfacetamid lot 10% KLARON Nivel 2 Top384

sulfadiazine tab 500mg sulfadiazine Nivel 2 Oral385

Tetracyclinesdemeclocycl tab 150mg DECLOMYCIN Nivel 2 Oral386

demeclocycl tab 300mg DECLOMYCIN Nivel 2 Oral387

doxycyc mono tab 150mg VIBRATAB Nivel 2 Oral388

doxycyc mono tab 50mg VIBRATAB Nivel 2 Oral389

doxycyc mono tab 75mg VIBRATAB Nivel 2 Oral390

doxycycl hyc cap 100mg ADOXA Nivel 2 Oral391

doxycycl hyc cap 50mg ADOXA Nivel 2 Oral392

doxycycl hyc tab 100mg ADOXA Nivel 2 Oral393

minocycline cap 100mg MINOCIN Nivel 2 Oral394

minocycline cap 50mg MINOCIN Nivel 2 Oral395

minocycline cap 75mg MINOCIN Nivel 2 Oral396

minocycline tab 100mg DYNACIN Nivel 2 Oral397

minocycline tab 135mg er SOLODYN Nivel 2 Oral398

minocycline tab 45mg er SOLODYN Nivel 2 Oral399

minocycline tab 50mg DYNACIN Nivel 2 Oral400

minocycline tab 75mg DYNACIN Nivel 2 Oral401

minocycline tab 90mg er SOLODYN Nivel 2 Oral402

ANTIDEPRESIVOS

Antidepressantsolanza/fluox cap 12-25mg SYMBYAX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral581

olanza/fluox cap 12-50mg SYMBYAX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral582

olanza/fluox cap 3-25mg SYMBYAX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral583

olanza/fluox cap 6-25mg SYMBYAX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral584

Formulario

56Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

olanza/fluox cap 6-50mg SYMBYAX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral585

perphen/amit tab 2-10mg perphenazine - amitriptyline Nivel 2 Oral586

perphen/amit tab 2-25mg perphenazine - amitriptyline Nivel 2 Oral587

perphen/amit tab 4-10mg perphenazine - amitriptyline Nivel 2 Oral588

perphen/amit tab 4-25mg perphenazine - amitriptyline Nivel 2 Oral589

perphen/amit tab 4-50mg perphenazine - amitriptyline Nivel 2 Oral590

Antidepressants, OtherABILIFY DISC TAB 10MG aripiprazole disintegrating Nivel 4 QL (90 por 30 días) Oral591

ABILIFY DISC TAB 15MG aripiprazole disintegrating Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral592

ABILIFY INJ 9.75MG aripiprazole Nivel 4 PA Inj593

ABILIFY MAIN INJ 300MG aripiprazole Nivel 5 Inj594

ABILIFY SOL 1MG/ML aripiprazole Nivel 4 QL (900 por 30 días) Oral595

ABILIFY TAB 10MG aripiprazole Nivel 4 QL (90 por 30 días) Oral596

ABILIFY TAB 15MG aripiprazole Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral597

ABILIFY TAB 20MG aripiprazole Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral598

ABILIFY TAB 2MG aripiprazole Nivel 4 QL (450 por 30 días) Oral599

ABILIFY TAB 30MG aripiprazole Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral600

ABILIFY TAB 5MG aripiprazole Nivel 4 QL (180 por 30 días) Oral601

mirtazapine tab 15mg REMERON Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral602

mirtazapine tab 15mg odt REMERON Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral603

mirtazapine tab 30mg REMERON Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral604

mirtazapine tab 30mg odt REMERON Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral605

mirtazapine tab 45mg REMERON Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral606

mirtazapine tab 45mg odt REMERON Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral607

mirtazapine tab 7.5mg REMERON Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral608

quetiapine tab 100mg SEROQUEL Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral609

quetiapine tab 200mg SEROQUEL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral610

quetiapine tab 25mg SEROQUEL Nivel 2 QL (960 por 30 días) Oral611

quetiapine tab 300mg SEROQUEL Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral612

quetiapine tab 400mg SEROQUEL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral613

quetiapine tab 50mg SEROQUEL Nivel 2 QL (480 por 30 días) Oral614

SEROQUEL XR TAB 150MG quetiapine er Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral615

SEROQUEL XR TAB 200MG quetiapine er Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral616

SEROQUEL XR TAB 300MG quetiapine er Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral617

SEROQUEL XR TAB 400MG quetiapine er Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral618

SEROQUEL XR TAB 50MG quetiapine er Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral619

Formulario

57Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

Monoamine Oxidase InhibitorsEMSAM DIS 12MG/24HR selegiline Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD620

EMSAM DIS 6MG/24HR selegiline Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD621

EMSAM DIS 9MG/24HR selegiline Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD622

MARPLAN TAB 10MG isocarboxazid Nivel 4 Oral623

phenelzine tab 15mg NARDIL Nivel 2 Oral624

tranylcyprom tab 10mg PARNATE Nivel 2 Oral625

SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors)BRINTELLIX TAB 10MG vortioxetine Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral626

BRINTELLIX TAB 20MG vortioxetine Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral627

BRINTELLIX TAB 5MG vortioxetine Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral628

citalopram sol 10mg/5ml CELEXA Nivel 1 Oral629

citalopram tab 10mg * CELEXA Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral630

citalopram tab 20mg * CELEXA Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral631

citalopram tab 40mg * CELEXA Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral632

DESVENLAFAX TAB 100MG ER KHEDEZLA Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral633

DESVENLAFAX TAB 50MG ER KHEDEZLA Nivel 4 QL (240 por 30 días) Oral634

duloxetine cap 30mg CYMBALTA Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral635

duloxetine cap 60mg CYMBALTA Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral636

escitalopram sol 5mg/5ml LEXAPRO Nivel 2 QL (620 por 30 días) Oral637

escitalopram tab 10mg LEXAPRO Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral638

escitalopram tab 20mg LEXAPRO Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral639

escitalopram tab 5mg LEXAPRO Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral640

FETZIMA CAP 120MG levomilnacipran Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral641

FETZIMA CAP 20MG levomilnacipran Nivel 4 QL (180 por 30 días) Oral642

FETZIMA CAP 40MG levomilnacipran Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral643

FETZIMA CAP 80MG levomilnacipran Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral644

FETZIMA CAP TITRATION levomilnacipran Nivel 4 QL (28 por 28 días) Oral645

fluoxetine cap 10mg PROZAC Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral646

fluoxetine cap 20mg PROZAC Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral647

fluoxetine cap 40mg PROZAC Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral648

fluoxetine cap 90mg dr PROZAC WEEKLY Nivel 1 QL (5 por 30 días) Oral649

fluoxetine sol 20mg/5ml PROZAC Nivel 1 Oral650

fluoxetine tab 10mg PROZAC Nivel 1 Oral651

fluoxetine tab 20mg PROZAC Nivel 1 Oral652

fluvoxamine cap 100mg er LUVOX CR Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral653

fluvoxamine cap 150mg er LUVOX CR Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral654

Formulario

58Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

fluvoxamine tab 100mg LUVOX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral655

fluvoxamine tab 25mg LUVOX Nivel 2 QL (360 por 30 días) Oral656

fluvoxamine tab 50mg LUVOX Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral657

KHEDEZLA CAP 20MG desvenlafaxine Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral658

KHEDEZLA TAB 100MG ER desvenlafaxine Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral659

KHEDEZLA TAB 50MG ER desvenlafaxine Nivel 4 QL (240 por 30 días) Oral660

maprotiline tab 25mg LUDIOMIL Nivel 2 Oral661

maprotiline tab 50mg LUDIOMIL Nivel 2 Oral662

maprotiline tab 75mg LUDIOMIL Nivel 2 Oral663

nefazodone tab 100mg SERZONE Nivel 2 Oral664

nefazodone tab 150mg SERZONE Nivel 2 Oral665

nefazodone tab 200mg SERZONE Nivel 2 Oral666

nefazodone tab 250mg SERZONE Nivel 2 Oral667

nefazodone tab 50mg SERZONE Nivel 2 Oral668

paroxetin er tab 12.5mg PAXIL CR Nivel 2 QL (150 por 30 días) Oral669

paroxetin er tab 37.5mg PAXIL CR Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral670

paroxetine tab 10mg * PAXIL Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral671

paroxetine tab 20mg * PAXIL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral672

paroxetine tab 25mg er PAXIL CR Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral673

paroxetine tab 30mg * PAXIL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral674

paroxetine tab 40mg * PAXIL Nivel 2 QL (45 por 30 días) Oral675

PAXIL SUS 10MG/5ML paroxetine Nivel 4 QL (900 por 30 días) Oral676

PRISTIQ TAB 100MG desvenlafaxine Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral677

PRISTIQ TAB 50MG desvenlafaxine Nivel 4 QL (240 por 30 días) Oral678

sertraline con 20mg/ml ZOLOFT Nivel 2 QL (300 por 30 días) Oral679

sertraline tab 100mg ZOLOFT Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral680

sertraline tab 25mg ZOLOFT Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral681

sertraline tab 50mg ZOLOFT Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral682

trazodone tab 100mg DESYREL,OLEPTRO Nivel 1 Oral683

trazodone tab 150mg DESYREL,OLEPTRO Nivel 1 Oral684

trazodone tab 300mg DESYREL,OLEPTRO Nivel 1 Oral685

trazodone tab 50mg DESYREL,OLEPTRO Nivel 1 Oral686

venlafaxine cap 150mg * EFFEXOR ER Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral687

venlafaxine cap 37.5mg * EFFEXOR ER Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral688

venlafaxine cap 75mg * EFFEXOR ER Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral689

venlafaxine tab 100mg EFFEXOR Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral690

venlafaxine tab 150mg er EFFEXOR ER Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral691

venlafaxine tab 225mg er EFFEXOR ER Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral692

venlafaxine tab 25mg EFFEXOR Nivel 2 QL (270 por 30 días) Oral693

venlafaxine tab 37.5 er EFFEXOR XR Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral694

venlafaxine tab 37.5mg EFFEXOR Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral695

venlafaxine tab 50mg EFFEXOR Nivel 2 QL (150 por 30 días) Oral696

Formulario

59Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

venlafaxine tab 75mg EFFEXOR Nivel 2 QL (150 por 30 días) Oral697

venlafaxine tab 75mg er EFFEXOR ER Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral698

VIIBRYD KIT vilazodone Nivel 4 Oral699

VIIBRYD TAB 10MG vilazodone Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral700

VIIBRYD TAB 20MG vilazodone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral701

VIIBRYD TAB 40MG vilazodone Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral702

Tricyclicsamitriptylin tab 100mg ELAVIL Nivel 1 Oral703

amitriptylin tab 10mg ELAVIL Nivel 1 Oral704

amitriptylin tab 150mg ELAVIL Nivel 1 Oral705

amitriptylin tab 25mg ELAVIL Nivel 1 Oral706

amitriptylin tab 50mg ELAVIL Nivel 1 Oral707

amitriptylin tab 75mg ELAVIL Nivel 1 Oral708

amoxapine tab 100mg ASENDIN Nivel 2 Oral709

amoxapine tab 150mg ASENDIN Nivel 2 Oral710

amoxapine tab 25mg ASENDIN Nivel 2 Oral711

amoxapine tab 50mg ASENDIN Nivel 2 Oral712

clomipramine cap 25mg ANAFRANIL Nivel 2 Oral713

clomipramine cap 50mg ANAFRANIL Nivel 2 Oral714

clomipramine cap 75mg ANAFRANIL Nivel 2 Oral715

desipramine tab 100mg NORPRAMIN Nivel 2 Oral716

desipramine tab 10mg NORPRAMIN Nivel 2 Oral717

desipramine tab 150mg NORPRAMIN Nivel 2 Oral718

desipramine tab 25mg NORPRAMIN Nivel 2 Oral719

desipramine tab 50mg NORPRAMIN Nivel 2 Oral720

desipramine tab 75mg NORPRAMIN Nivel 2 Oral721

doxepin hcl cap 100mg SINEQUAN Nivel 2 Oral722

doxepin hcl cap 10mg SINEQUAN Nivel 2 Oral723

doxepin hcl cap 150mg SINEQUAN Nivel 2 Oral724

doxepin hcl cap 25mg SINEQUAN Nivel 2 Oral725

doxepin hcl cap 50mg SINEQUAN Nivel 2 Oral726

doxepin hcl cap 75mg SINEQUAN Nivel 2 Oral727

doxepin hcl con 10mg/ml SINEQUAN Nivel 2 Oral728

imipram hcl tab 10mg TOFRANIL Nivel 2 Oral729

imipram hcl tab 25mg TOFRANIL Nivel 2 Oral730

imipram hcl tab 50mg TOFRANIL Nivel 2 Oral731

nortriptylin cap 10mg PAMELOR Nivel 1 Oral732

nortriptylin cap 25mg PAMELOR Nivel 1 Oral733

nortriptylin cap 50mg PAMELOR Nivel 1 Oral734

Formulario

60Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

nortriptylin cap 75mg PAMELOR Nivel 1 Oral735

nortriptylin sol 10mg/5ml PAMELOR Nivel 1 Oral736

protriptylin tab 10mg VIVACTIL Nivel 2 Oral737

protriptylin tab 5mg VIVACTIL Nivel 2 Oral738

SURMONTIL CAP 100MG trimipramine Nivel 4 Oral739

SURMONTIL CAP 25MG trimipramine Nivel 4 Oral740

SURMONTIL CAP 50MG trimipramine Nivel 4 Oral741

ANTIEMÉTICOS

Antiemetics, Otherchlorpromaz inj 25mg/ml THORAZINE Nivel 4 Inj742

chlorpromaz tab 100mg THORAZINE Nivel 2 Oral743

chlorpromaz tab 10mg THORAZINE Nivel 2 Oral744

chlorpromaz tab 200mg THORAZINE Nivel 2 Oral745

chlorpromaz tab 25mg THORAZINE Nivel 2 Oral746

chlorpromaz tab 50mg THORAZINE Nivel 2 Oral747

compro sup 25mg prochlorperazine Nivel 2 Rec748

diphenhydram inj 50mg/ml BENADRYL Nivel 4 PA Inj749

meclizine tab 12.5mg ANTIVERT Nivel 1 Oral750

meclizine tab 25mg ANTIVERT Nivel 1 Oral751

METOCLOPRAM INJ 5MG/ML REGLAN Nivel 4 PA Inj752

metoclopram sol 5mg/5ml REGLAN Nivel 1 Oral753

metoclopram tab 10mg REGLAN Nivel 1 Oral754

metoclopram tab 5mg REGLAN Nivel 1 Oral755

perphenazine tab 16mg TRILAFON Nivel 1 Oral756

perphenazine tab 2mg TRILAFON Nivel 1 Oral757

perphenazine tab 4mg TRILAFON Nivel 1 Oral758

perphenazine tab 8mg TRILAFON Nivel 1 Oral759

prochlorper inj 5mg/ml COMPAZINE Nivel 4 Inj760

prochlorper sup 25mg COMPRO Nivel 2 Rec761

prochlorper tab 10mg COMPAZINE Nivel 2 Oral762

prochlorper tab 5mg COMPAZINE Nivel 2 Oral763

TRANSDERM-SC DIS 1.5MG scopolamine transdermal patch Nivel 4 QL (24 por 30 días) TD764

Emetogenic Therapy AdjunctsALOXI INJ 0.25MG/5ML palonosetron Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Inj765

ANZEMET INJ 20MG/ML dolasetron Nivel 4 PA, QL (50 por 30 días) Inj766

ANZEMET TAB 100MG dolasetron Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Oral767

ANZEMET TAB 50MG dolasetron Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Oral768

Formulario

61Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

dronabinol cap 10mg MARINOL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral769

dronabinol cap 2.5mg MARINOL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral770

dronabinol cap 5mg MARINOL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral771

EMEND CAP 125MG aprepitant Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Oral772

EMEND CAP 40MG aprepitant Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Oral773

EMEND CAP 80MG aprepitant Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Oral774

EMEND PAK 80 & 125MG aprepitant Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Oral775

granisetron tab 1mg KYTRIL Nivel 1 PA, QL (30 por 30 días) Oral776

granisol sol 2mg/10ml GRANISETRON Nivel 1 PA, QL (30 por 3 días) Oral777

ondansetron sol 4mg/5ml ZOFRAN Nivel 2 PA, QL (150 por 5 días) Oral778

ondansetron tab 24mg ZOFRAN Nivel 2 PA, QL (30 por 30 días) Oral779

ondansetron tab 4mg ZOFRAN Nivel 2 PA, QL (12 por 5 días) Oral780

ondansetron tab 4mg odt ZOFRAN ODT Nivel 2 PA, QL (12 por 5 días) Oral781

ondansetron tab 8mg ZOFRAN Nivel 2 PA, QL (12 por 5 días) Oral782

ondansetron tab 8mg odt ZOFRAN ODT Nivel 2 PA, QL (12 por 5 días) Oral783

ZOFRAN INJ 40/20ML ondansetron Nivel 2 PA Inj784

ANTIESPASMÓDICOS

Anticonvulsants, OtherAPTIOM TAB 200MG eslicarbazepine Nivel 4 QL (180 por 30 días) Oral403

APTIOM TAB 400MG eslicarbazepine Nivel 4 QL (90 por 30 días) Oral404

APTIOM TAB 600MG eslicarbazepine Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral405

APTIOM TAB 800MG eslicarbazepine Nivel 4 QL (45 por 30 días) Oral406

levetiraceta sol 100mg/ml KEPPRA Nivel 2 Oral407

levetiraceta tab 1000mg KEPPRA Nivel 2 Oral408

levetiraceta tab 250mg KEPPRA Nivel 2 Oral409

levetiraceta tab 500mg KEPPRA Nivel 2 Oral410

levetiraceta tab 500mg er KEPPRA XR Nivel 2 Oral411

levetiraceta tab 750mg KEPPRA Nivel 2 Oral412

levetiraceta tab 750mg er KEPPRA XR Nivel 2 Oral413

levetiracetm inj 500/5ml KEPPRA Nivel 4 Inj414

POTIGA TAB 200MG ezogabine Nivel 4 QL (180 por 30 días) Oral415

POTIGA TAB 300MG ezogabine Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral416

POTIGA TAB 400MG ezogabine Nivel 4 QL (90 por 30 días) Oral417

POTIGA TAB 50MG ezogabine Nivel 4 QL (720 por 30 días) Oral418

Calcium Channel Modifying AgentsCELONTIN CAP 300MG methsuximide Nivel 4 Oral419

ethosuximide cap 250mg ZARONTIN Nivel 2 Oral420

Formulario

62Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

ethosuximide sol 250/5ml ZARONTIN Nivel 2 Oral421

LYRICA CAP 100MG pregabalin Nivel 3 Oral422

LYRICA CAP 150MG pregabalin Nivel 3 Oral423

LYRICA CAP 200MG pregabalin Nivel 3 Oral424

LYRICA CAP 225MG pregabalin Nivel 3 Oral425

LYRICA CAP 25MG pregabalin Nivel 3 Oral426

LYRICA CAP 300MG pregabalin Nivel 3 Oral427

LYRICA CAP 50MG pregabalin Nivel 3 Oral428

LYRICA CAP 75MG pregabalin Nivel 3 Oral429

LYRICA SOL 20MG/ML pregabalin Nivel 3 Oral430

zonisamide cap 100mg ZONEGRAN Nivel 2 Oral431

zonisamide cap 25mg ZONEGRAN Nivel 2 Oral432

zonisamide cap 50mg ZONEGRAN Nivel 2 Oral433

Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agentsclonazep odt tab 0.125mg KLONOPIN ODT Nivel 2 Oral434

clonazep odt tab 0.25mg KLONOPIN ODT Nivel 2 Oral435

clonazep odt tab 0.5mg KLONOPIN ODT Nivel 2 Oral436

clonazep odt tab 1mg KLONOPIN ODT Nivel 2 Oral437

clonazep odt tab 2mg KLONOPIN ODT Nivel 2 Oral438

clonazepam tab 0.5mg KLONOPIN Nivel 2 Oral439

clonazepam tab 1mg KLONOPIN Nivel 2 Oral440

clonazepam tab 2mg KLONOPIN Nivel 2 Oral441

cloraz dipot tab 15mg TRANXENE Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral442

cloraz dipot tab 3.75mg TRANXENE Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral443

cloraz dipot tab 7.5mg TRANXENE Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral444

DIASTAT ACDL GEL 12.5-20MG diazepam gel Nivel 4 QL (40 por 30 días) Rec445

DIASTAT ACDL GEL 12.5-20MG diazepam gel Nivel 4 QL (40 por 30 días) Rec2846

DIASTAT ACDL GEL 5-10MG diazepam gel Nivel 4 QL (30 por 30 días) Rec446

DIASTAT PED GEL 2.5MG diazepam gel Nivel 4 QL (30 por 30 días) Rec447

diazepam con 5mg/ml VALIUM Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral448

DIAZEPAM GEL 10MG VALIUM Nivel 4 QL (30 por 30 días) Rec449

DIAZEPAM GEL 2.5MG VALIUM Nivel 4 QL (30 por 30 días) Rec450

DIAZEPAM GEL 20MG VALIUM Nivel 4 QL (40 por 30 días) Rec451

diazepam sol 1mg/ml VALIUM Nivel 2 QL (1200 por 30 días) Oral452

diazepam tab 10mg VALIUM Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral453

diazepam tab 2mg VALIUM Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral454

diazepam tab 5mg VALIUM Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral455

divalproex cap 125mg DEPAKOTE Nivel 2 Oral456

divalproex tab 125mg dr DEPAKOTE Nivel 2 Oral457

Formulario

63Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

divalproex tab 250mg dr DEPAKOTE Nivel 2 Oral458

divalproex tab 250mg er DEPAKOTE Nivel 2 Oral459

divalproex tab 500mg dr DEPAKOTE Nivel 2 Oral460

divalproex tab 500mg er DEPAKOTE Nivel 2 Oral461

FYCOMPA TAB 2MG perampanel Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral462

FYCOMPA TAB 4MG perampanel Nivel 4 QL (90 por 30 días) Oral463

FYCOMPA TAB 6MG perampanel Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral464

FYCOMPA TAB 8MG perampanel Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral465

gabapentin 50 mg/ml sol NEURONTIN Nivel 2 Oral466

gabapentin cap 100mg NEURONTIN Nivel 2 QL (360 por 30 días) Oral467

gabapentin cap 300mg NEURONTIN Nivel 2 QL (360 por 30 días) Oral468

gabapentin cap 400mg NEURONTIN Nivel 2 QL (270 por 30 días) Oral469

gabapentin tab 600mg NEURONTIN Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral470

gabapentin tab 800mg NEURONTIN Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral471

GABITRIL TAB 12MG tiagabine Nivel 4 Oral472

GABITRIL TAB 16MG tiagabine Nivel 4 Oral473

lorazepam con 2mg/ml ATIVAN Nivel 2 Oral474

lorazepam tab 0.5mg ATIVAN Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral475

lorazepam tab 1mg ATIVAN Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral476

lorazepam tab 2mg ATIVAN Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral477

ONFI SUS 2.5MG/ML clobazam Nivel 4 Oral478

ONFI TAB 10MG clobazam Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral479

ONFI TAB 20MG clobazam Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral480

phenobarb elx 20mg/5ml phenobarbital Nivel 2 QL (1500 por 30 días) Oral481

phenobarb tab 100mg phenobarbital Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral482

phenobarb tab 15mg phenobarbital Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral483

phenobarb tab 16.2mg phenobarbital Nivel 2 QL (360 por 30 días) Oral484

phenobarb tab 30mg phenobarbital Nivel 2 QL (195 por 30 días) Oral485

phenobarb tab 32.4mg phenobarbital Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral486

phenobarb tab 60mg phenobarbital Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral487

PHENOBARB TAB 64.8MG phenobarbital Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral488

PHENOBARB TAB 97.2MG phenobarbital Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral489

primidone tab 250mg MYSOLINE Nivel 2 Oral490

primidone tab 50mg MYSOLINE Nivel 2 Oral491

SABRIL POW 500MG *** vigabatrin Nivel 5 QL (180 por 30 días) Oral492

SABRIL TAB 500MG *** vigabatrin Nivel 5 QL (180 por 30 días) Oral493

tiagabine tab 2mg GABITRIL Nivel 2 Oral494

tiagabine tab 4mg GABITRIL Nivel 2 Oral495

valproate inj 100mg/ml DEPAKENE Nivel 4 Inj496

valproic acd cap 250mg DEPAKENE Nivel 2 Oral497

valproic acd syp 250/5ml DEPAKENE Nivel 2 Oral498

Formulario

64Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

Glutamate Reducing Agentsfelbamate sus 600/5ml FELBATOL Nivel 2 Oral499

felbamate tab 400mg FELBATOL Nivel 2 Oral500

felbamate tab 600mg FELBATOL Nivel 2 Oral501

lamotrigine chw 25mg LAMICTAL CHEWABLE Nivel 2 Oral502

lamotrigine chw 5mg LAMICTAL CHEWABLE Nivel 2 Oral503

lamotrigine tab 100mg LAMICTAL Nivel 2 Oral504

lamotrigine tab 100mg er LAMICTAL ER Nivel 2 Oral505

lamotrigine tab 150mg LAMICTAL Nivel 2 Oral506

lamotrigine tab 200mg LAMICTAL Nivel 2 Oral507

lamotrigine tab 200mg er LAMICTAL ER Nivel 2 Oral508

lamotrigine tab 250mg er LAMICTAL ER Nivel 2 Oral509

lamotrigine tab 25mg LAMICTAL Nivel 2 Oral510

lamotrigine tab 25mg er LAMICTAL ER Nivel 2 Oral511

lamotrigine tab 300mg er LAMICTAL ER Nivel 2 Oral512

lamotrigine tab 50mg er LAMICTAL ER Nivel 2 Oral513

topiramate cap 15mg TOPAMAX Nivel 2 Oral514

topiramate cap 25mg TOPAMAX Nivel 2 Oral515

topiramate tab 100mg TOPAMAX Nivel 2 Oral516

topiramate tab 200mg TOPAMAX Nivel 2 Oral517

topiramate tab 25mg TOPAMAX Nivel 2 Oral518

topiramate tab 50mg TOPAMAX Nivel 2 Oral519

TROKENDI XR CAP 100MG topiramate Nivel 4 Oral520

TROKENDI XR CAP 200MG topiramate Nivel 4 Oral521

TROKENDI XR CAP 25MG topiramate Nivel 4 Oral522

TROKENDI XR CAP 50MG topiramate Nivel 4 Oral523

Sodium Channel AgentsBANZEL SUS 40MG/ML rufinamide Nivel 4 QL (2400 por 30 días) Oral524

BANZEL TAB 200MG rufinamide Nivel 4 QL (240 por 30 días) Oral525

BANZEL TAB 400MG rufinamide Nivel 5 QL (240 por 30 días) Oral526

carbamazepin cap 100mg er TEGRETOL XR Nivel 2 Oral527

carbamazepin cap 200mg er TEGRETOL XR Nivel 2 Oral528

carbamazepin cap 300mg er TEGRETOL XR Nivel 2 Oral529

carbamazepin chw 100mg TEGRETOL Nivel 2 Oral530

carbamazepin sus 100/5ml TEGRETOL Nivel 2 Oral531

carbamazepin tab 200mg TEGRETOL Nivel 2 Oral532

carbamazepin tab 200mg er TEGRETOL XR Nivel 2 Oral533

Formulario

65Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

carbamazepin tab 400mg er TEGRETOL XR Nivel 2 Oral534

DILANTIN CAP 30MG phenytoin Nivel 3 Oral535

epitol tab 200mg TEGRETOL Nivel 1 Oral536

EQUETRO CAP 100MG carbamazepine sr Nivel 4 Oral537

EQUETRO CAP 200MG carbamazepine sr Nivel 4 Oral538

EQUETRO CAP 300MG carbamazepine sr Nivel 4 Oral539

fosphenytoin inj 100/2ml CEREBYX Nivel 4 PA Inj540

oxcarbazepin sus 300mg/5ml TRILEPTAL Nivel 1 Oral541

oxcarbazepin tab 150mg TRILEPTAL Nivel 1 Oral542

oxcarbazepin tab 300mg TRILEPTAL Nivel 1 Oral543

oxcarbazepin tab 600mg TRILEPTAL Nivel 1 Oral544

OXTELLAR XR TAB 150MG oxcarbazepine Nivel 4 QL (480 por 30 días) Oral545

OXTELLAR XR TAB 300MG oxcarbazepine Nivel 4 QL (240 por 30 días) Oral546

OXTELLAR XR TAB 600MG oxcarbazepine Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral547

PEGANONE TAB 250MG ethotoin Nivel 4 Oral548

phenytoin chw 50mg DILANTIN CHEWABLE Nivel 1 Oral549

phenytoin ex cap 100mg DILANTIN Nivel 1 Oral550

phenytoin ex cap 200mg DILANTIN Nivel 1 Oral551

phenytoin ex cap 300mg DILANTIN Nivel 1 Oral552

phenytoin inj 50mg/ml DILANTIN Nivel 4 PA Inj553

phenytoin sus 125/5ml DILANTIN Nivel 1 Oral554

VIMPAT INJ 200MG/20ML lacosamide Nivel 4 QL (1200 por 30 días) Inj555

VIMPAT SOL 10MG/ML lacosamide Nivel 4 QL (1200 por 30 días) Oral556

VIMPAT TAB 100MG lacosamide Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral557

VIMPAT TAB 150MG lacosamide Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral558

VIMPAT TAB 200MG lacosamide Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral559

VIMPAT TAB 50MG lacosamide Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral560

ANTIMICOBACTERIANOS

Antimycobacterials, Otherdapsone tab 100mg dapsone Nivel 2 Oral860

dapsone tab 25mg dapsone Nivel 2 Oral861

rifabutin cap 150mg MYCOBUTIN Nivel 2 Oral862

AntitubercularsCAPASTAT SUL INJ 1GM capreomycin Nivel 4 PA Inj863

ethambutol tab 100mg MYAMBUTOL Nivel 2 Oral864

ethambutol tab 400mg MYAMBUTOL Nivel 2 Oral865

isoniazid syp 50mg/5ml TUBIZID Nivel 1 Oral866

Formulario

66Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

isoniazid tab 100mg TUBIZID Nivel 1 Oral867

isoniazid tab 300mg TUBIZID Nivel 1 Oral868

PASER GRA 4GM aminosalicylic acid Nivel 2 Oral869

PRIFTIN TAB 150MG rifapentine Nivel 4 Oral870

pyrazinamide tab 500mg PYRAZINAMIDE Nivel 2 Oral871

rifampin cap 150mg RIFADIN Nivel 2 Oral872

rifampin cap 300mg RIFADIN Nivel 2 Oral873

rifampin inj 600 mg RIFADIN Nivel 4 PA Inj874

RIFATER TAB isoniazid - rifampin Nivel 4 Oral875

SIRTURO TAB 100MG bedaquiline Nivel 5 Oral876

TRECATOR TAB 250MG ethionamide Nivel 4 Oral877

ANTIMICÓTICOS

AntifungalsABELCET INJ 5MG/ML amphotericin b liposomal Nivel 5 PA Inj785

AMBISOME INJ 50MG amphotericin b liposomal 4 mg/ml Nivel 4 PA Inj786

AMPHOTERICIN INJ 50MG FUNGIZONE Nivel 4 PA Inj787

CANCIDAS INJ 50MG caspofungin Nivel 5 PA Inj788

CANCIDAS INJ 70MG caspofungin Nivel 5 PA Inj789

ciclopirox cre 0.77% LOPROX Nivel 2 Top790

ciclopirox gel 0.77% LOPROX Nivel 2 Top791

ciclopirox sha 1% LOPROX Nivel 2 Top792

ciclopirox sol 8% PENLAC Nivel 2 Top793

ciclopirox sus 0.77% LOPROX Nivel 2 Top794

clotrimazole cre 1% LOTRIMIN Nivel 2 Top795

clotrimazole sol 1% clotrimazole Nivel 2 Top796

clotrimazole tro 10mg MYCELEX Nivel 2 MT797

econazole cre 1% SPECTAZOLE Nivel 2 Top798

ERAXIS INJ 100MG anidulafungin Nivel 4 PA Inj799

EXELDERM CRE 1% sulconazole Nivel 4 Top800

EXELDERM SOL 1% sulconazole Nivel 4 Top801

fluconazole sus 10mg/ml DIFLUCAN Nivel 1 Oral802

fluconazole sus 40mg/ml DIFLUCAN Nivel 1 Oral803

fluconazole tab 100mg DIFLUCAN Nivel 1 Oral804

fluconazole tab 150mg DIFLUCAN Nivel 1 QL (2 por 7 días) Oral805

fluconazole tab 200mg DIFLUCAN Nivel 1 Oral806

fluconazole tab 50mg DIFLUCAN Nivel 1 Oral807

fluconazole/ dex 400mg DIFLUCAN - DEXTROSE Nivel 4 PA Inj808

flucytosine cap 250mg ANCOBON Nivel 5 Oral809

flucytosine cap 500mg ANCOBON Nivel 5 Oral810

griseofulvin sus 125/5ml GRIFULVIN V Nivel 2 Oral811

Formulario

67Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

itraconazole cap 100mg SPORANOX Nivel 2 Oral812

ketoconazole cre 2% NIZORAL Nivel 2 Top813

ketoconazole sha 2% NIZORAL Nivel 2 Top814

ketoconazole tab 200mg NIZORAL Nivel 2 Oral815

miconazole 3 sup 200mg MICONAZOLE Nivel 2 QL (3 por 3 días) Vag816

NOXAFIL SUS 40MG/ML posaconazole Nivel 5 Oral817

NOXAFIL TAB 100MG posaconazole Nivel 5 Oral818

nystat/triam cre nystatin - triamcinolone Nivel 1 Top819

nystat/triam oin nystatin - triamcinolone Nivel 1 Top820

nystatin cre 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 Top821

nystatin oin 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 Top822

nystatin pow 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 Top823

nystatin sus 100000 NYSTATIN Nivel 1 MT824

nystatin tab 500000 NYSTATIN Nivel 1 Oral825

nystop pow 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 Top826

pedi-dri pow 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 Top827

terbinafine tab 250mg LAMISIL Nivel 2 Oral828

terconazole cre 0.4% TERAZOL, ZAZOLE Nivel 2 QL (45 por 7 días) Vag829

terconazole cre 0.8% TERAZOL, ZAZOLE Nivel 2 Vag830

terconazole sup 80mg TERAZOL, ZAZOLE Nivel 2 QL (3 por 3 días) Vag831

voriconazole inj 200mg VFEND Nivel 2 PA Inj832

voriconazole sus 40mg/ml VFEND Nivel 2 PA Oral833

voriconazole tab 200mg VFEND Nivel 5 PA Oral834

voriconazole tab 50mg VFEND Nivel 5 PA Oral835

zazole cre 0.4% TERAZOL, ZAZOLE Nivel 1 Vag836

ANTINEOPLÁSICOS

Alkylating Agentscyclophosph cap 25mg cyclophosphamide Nivel 4 PA Oral2841

cyclophosph cap 50mg cyclophosphamide Nivel 4 PA Oral2842

cyclophosph tab 25mg CYTOXAN Nivel 2 PA Oral878

cyclophosph tab 50mg CYTOXAN Nivel 2 PA Oral879

HEXALEN CAP 50MG altretamine Nivel 5 Oral880

LEUKERAN TAB 2MG chlorambucil Nivel 3 Oral881

MATULANE CAP 50MG procarbazine Nivel 5 Oral882

Antiandrogensbicalutamide tab 50mg CASODEX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral883

flutamide cap 125mg EULEXIN Nivel 2 Oral884

Formulario

68Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

NILANDRON TAB 150MG nilutamide Nivel 4 Oral885

XTANDI CAP 40MG *** enzalutamide Nivel 5 QL (120 por 30 días) Oral886

ZYTIGA TAB 250MG *** abiraterone Nivel 5 QL (120 por 30 días) Oral887

Antiangiogenic AgentsPOMALYST CAP 1MG pomalidomide Nivel 5 Oral888

POMALYST CAP 2MG pomalidomide Nivel 5 Oral889

POMALYST CAP 3MG pomalidomide Nivel 5 Oral890

POMALYST CAP 4MG pomalidomide Nivel 5 Oral891

REVLIMID CAP 10MG *** lenalidomide Nivel 5 Oral892

REVLIMID CAP 15MG *** lenalidomide Nivel 5 Oral893

REVLIMID CAP 2.5MG *** lenalidomide Nivel 5 Oral894

REVLIMID CAP 20MG *** lenalidomide Nivel 5 Oral895

REVLIMID CAP 25MG *** lenalidomide Nivel 5 Oral896

REVLIMID CAP 5MG *** lenalidomide Nivel 5 Oral897

THALOMID CAP 100MG thalidomide Nivel 5 Oral898

THALOMID CAP 150MG thalidomide Nivel 5 Oral899

THALOMID CAP 200MG thalidomide Nivel 5 Oral900

THALOMID CAP 50MG thalidomide Nivel 5 Oral901

Antiestrogens/ModifiersEMCYT CAP 140MG estramustine Nivel 4 Oral902

FARESTON TAB 60MG toremifene Nivel 4 Oral903

SOLTAMOX SOL 10MG/5ML tamoxifen Nivel 4 Oral904

tamoxifen tab 10mg NOLVADEX Nivel 1 Oral905

tamoxifen tab 20mg NOLVADEX Nivel 1 Oral906

AntimetabolitesDROXIA CAP 200MG hydroxyurea Nivel 4 Oral907

DROXIA CAP 300MG hydroxyurea Nivel 4 Oral908

DROXIA CAP 400MG hydroxyurea Nivel 4 Oral909

hydroxyurea cap 500mg HYDREA Nivel 2 Oral910

mercaptopur tab 50mg PURINETHOL Nivel 2 Oral911

TABLOID TAB 40MG thioguanine Nivel 4 Oral912

Antineoplastics

Formulario

69Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

ALIMTA INJ 500MG pemetrexed Nivel 5 PA Inj913

amifostine inj 500mg ETHYOL Nivel 5 PA Inj914

ARRANON INJ 5MG/ML nelarabine Nivel 5 PA Inj915

AVASTIN INJ bevacizumab Nivel 5 PA Inj916

azacitidine inj 100mg VIDAZA Nivel 5 PA Inj917

bleomycin inj 30unit BLENOXANE Nivel 4 PA Inj918

decitabine inj 50mg DACOGEN Nivel 5 PA Inj919

DOCEFREZ INJ 20MG docetaxel Nivel 5 PA Inj920

DOCEFREZ INJ 80MG docetaxel Nivel 5 PA Inj921

docetaxel inj 80mg/4ml TAXOTERE Nivel 4 PA Inj922

ELITEK INJ 1.5MG rasburicase Nivel 5 PA Inj923

FASLODEX INJ 250MG fulvestrant Nivel 5 Inj924

FUSILEV INJ 50MG levoleucovorin Nivel 4 PA Inj925

gemcitabine inj 1gm GEMZAR Nivel 4 PA Inj926

HALAVEN INJ 1MG/2ML eribulin Nivel 5 PA Inj927

HERCEPTIN INJ 440MG trastuzumab Nivel 5 PA Inj928

ISTODAX INJ 10MG romidepsin Nivel 5 PA Inj929

JEVTANA INJ 60/1.5ML cabazitaxel Nivel 5 PA Inj930

lomustine cap 100mg CEENU Nivel 4 Oral931

lomustine cap 10mg CEENU Nivel 4 Oral932

lomustine cap 40mg CEENU Nivel 4 Oral933

MESNEX TAB 400MG mesna Nivel 5 Oral934

oxaliplatin inj 100mg ELOXATIN Nivel 4 PA Inj935

PERJETA INJ 420/14ML pertuzumab Nivel 5 PA Inj936

PROLEUKIN INJ 22MU aldesleukin Nivel 5 PA Inj937

SYNRIBO INJ 3.5MG omacetaxine Nivel 5 PA Inj938

TREANDA INJ 100MG bendamustine Nivel 5 PA Inj939

TRISENOX SOL 10MG/10ML arsenic trioxide Nivel 5 PA Inj940

VELCADE INJ 3.5MG bortezomib Nivel 5 PA Inj941

YERVOY INJ 50MG ipilimumab Nivel 5 PA Inj942

ZALTRAP INJ 100/4ML ziv-aflibercept Nivel 5 PA Inj943

ZANOSAR INJ 1GM streptozocin Nivel 4 PA Inj944

Antineoplastics, OtherERWINAZE INJ 10000UNT erwinia asparaginase Nivel 5 PA Inj945

leucovor ca inj 100mg LEUCOVORIN Nivel 4 PA Inj946

leucovor ca inj 350mg LEUCOVORIN Nivel 4 PA Inj947

leucovor ca tab 10mg LEUCOVORIN Nivel 2 Oral948

leucovor ca tab 15mg LEUCOVORIN Nivel 2 Oral949

leucovor ca tab 25mg LEUCOVORIN Nivel 2 Oral950

Formulario

70Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

leucovor ca tab 5mg LEUCOVORIN Nivel 2 Oral951

mitoxantron inj 2mg/ml NOVANTRONE Nivel 4 PA Inj952

ONCASPAR INJ 750/ML pegaspargase Nivel 5 PA Inj953

ZOLINZA CAP 100MG vorinostat Nivel 5 Oral954

Aromatase Inhibitors, 3rd Generationanastrozole tab 1mg ARIMIDEX Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral955

exemestane tab 25mg AROMASIN Nivel 2 Oral956

letrozole tab 2.5mg FEMARA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral957

Enzyme InhibitorsETOPOPHOS INJ 100MG etoposide Nivel 4 PA Inj958

etoposide inj 20mg/ml VEPESID Nivel 4 PA Inj959

toposar inj 1gm/50ml VEPESID Nivel 4 PA Inj960

topotecan inj 4mg HYCAMTIN Nivel 3 PA Inj961

Molecular Target InhibitorsAFINITOR DIS TAB 2MG everolimus Nivel 5 QL (150 por 30 días) Oral962

AFINITOR DIS TAB 3MG everolimus Nivel 5 QL (90 por 30 días) Oral963

AFINITOR DIS TAB 5MG everolimus Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral964

AFINITOR TAB 10MG everolimus Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral965

AFINITOR TAB 2.5MG everolimus Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral966

AFINITOR TAB 5MG everolimus Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral967

AFINITOR TAB 7.5MG everolimus Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral968

BOSULIF TAB 100MG bosutinib Nivel 5 QL (120 por 30 días) Oral969

BOSULIF TAB 500MG bosutinib Nivel 5 QL (30 por 30 días) Oral970

CAPRELSA TAB 100MG *** vandetanib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral971

CAPRELSA TAB 300MG *** vandetanib Nivel 5 QL (30 por 30 días) Oral972

COMETRIQ KIT 100MG cabozantinib Nivel 5 QL (56 por 28 días) Oral973

COMETRIQ KIT 140MG cabozantinib Nivel 5 QL (112 por 28 días) Oral974

COMETRIQ KIT 60MG cabozantinib Nivel 5 QL (84 por 28 días) Oral975

ERIVEDGE CAP 150MG vismodegib Nivel 5 Oral976

GILOTRIF TAB 20MG afatinib Nivel 5 QL (30 por 30 días) Oral977

GILOTRIF TAB 30MG afatinib Nivel 5 QL (30 por 30 días) Oral978

GILOTRIF TAB 40MG afatinib Nivel 5 QL (30 por 30 días) Oral979

GLEEVEC TAB 100MG imatinib Nivel 5 QL (90 por 30 días) Oral980

GLEEVEC TAB 400MG imatinib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral981

IMBRUVICA CAP 140MG ibrutinib Nivel 5 QL (120 por 30 días) Oral982

Formulario

71Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

INLYTA TAB 1MG axitinib Nivel 5 Oral983

INLYTA TAB 5MG axitinib Nivel 5 Oral984

JAKAFI TAB 10MG *** ruxolitinib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral985

JAKAFI TAB 15MG *** ruxolitinib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral986

JAKAFI TAB 20MG *** ruxolitinib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral987

JAKAFI TAB 25MG *** ruxolitinib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral988

JAKAFI TAB 5MG *** ruxolitinib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral989

MEKINIST TAB 0.5MG trametinib Nivel 5 QL (120 por 30 días) Oral990

MEKINIST TAB 2MG trametinib Nivel 5 QL (30 por 30 días) Oral991

NEXAVAR TAB 200MG *** sorafenib Nivel 5 QL (120 por 30 días) Oral992

SPRYCEL TAB 100MG dasatinib Nivel 5 Oral993

SPRYCEL TAB 140MG dasatinib Nivel 5 Oral994

SPRYCEL TAB 20MG dasatinib Nivel 5 Oral995

SPRYCEL TAB 50MG dasatinib Nivel 5 Oral996

SPRYCEL TAB 70MG dasatinib Nivel 5 Oral997

SPRYCEL TAB 80MG dasatinib Nivel 5 Oral998

STIVARGA TAB 40MG *** sorafenib Nivel 5 QL (84 por 28 días) Oral999

SUTENT CAP 12.5MG sunitinib Nivel 5 Oral1000

SUTENT CAP 25MG sunitinib Nivel 5 Oral1001

SUTENT CAP 50MG sunitinib Nivel 5 Oral1002

TAFINLAR CAP 50MG dabrafenib Nivel 5 QL (180 por 30 días) Oral1003

TAFINLAR CAP 75MG dabrafenib Nivel 5 QL (120 por 30 días) Oral1004

TARCEVA TAB 100MG erlotinib Nivel 5 Oral1005

TARCEVA TAB 150MG erlotinib Nivel 5 Oral1006

TARCEVA TAB 25MG erlotinib Nivel 5 Oral1007

TASIGNA CAP 150MG nilotinib Nivel 5 Oral1008

TASIGNA CAP 200MG nilotinib Nivel 5 Oral1009

TYKERB TAB 250MG *** lapatinib Nivel 5 Oral1010

VOTRIENT TAB 200MG pazopanib Nivel 5 Oral1011

XALKORI CAP 200MG *** crizotinib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral1012

XALKORI CAP 250MG *** crizotinib Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral1013

ZELBORAF TAB 240MG *** vemurafenib Nivel 5 QL (240 por 30 días) Oral1014

ZYKADIA CAP 150MG ceritinib Nivel 5 QL (150 por 30 días) Oral2843

Monoclonal AntibodiesARZERRA CON 100/5ML ofatumumab Nivel 5 PA Inj1015

KADCYLA INJ 100MG ado-trastuzumab Nivel 5 Inj1016

RITUXAN INJ 500MG rituximab Nivel 5 PA Inj1017

Formulario

72Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

RetinoidsPANRETIN GEL 0.1% alitretinoin Nivel 5 Top1018

TARGRETIN CAP 75MG bexarotene Nivel 5 Oral1019

TARGRETIN GEL 1% bexarotene Nivel 5 QL (60 por 30 días) Top1020

tretinoin cap 10mg VESANOID Nivel 5 Oral1021

ANTIPARASITARIOS

AntihelminthicsALBENZA TAB 200MG albendazole Nivel 3 Oral1022

BILTRICIDE TAB 600MG praziquantel Nivel 4 Oral1023

STROMECTOL TAB 3MG ivermectin Nivel 4 Oral1024

AntiprotozoalsALINIA SUS 100MG/5ML nitazoxanide Nivel 4 Oral1025

ALINIA TAB 500MG nitazoxanide Nivel 4 Oral1026

atovaq/progu tab 250-100mg MALARONE Nivel 2 Oral1027

atovaquone sus 750/5ml MEPRON Nivel 2 Oral1028

chloroquine tab 250mg ARALEN Nivel 2 Oral1029

chloroquine tab 500mg ARALEN Nivel 2 Oral1030

COARTEM TAB 20-120MG artemether - lumefantrine Nivel 4 Oral1031

DARAPRIM TAB 25MG pyrimethamine Nivel 4 Oral1032

hydroxychlor tab 200mg PLAQUENIL Nivel 2 Oral1033

mefloquine tab 250mg LARIAM Nivel 2 Oral1034

NEBUPENT INH 300MG pentamidine neb Nivel 4 PA Inh1035

PENTAM 300 INJ 300MG pentamidine Nivel 4 PA Inj1036

PRIMAQUINE TAB 26.3MG primaquine Nivel 4 Oral1037

quinine sulf cap 324mg QUALAQUIN Nivel 1 Oral1038

Pediculicides/Scabicideslindane lot 1% LINDANE Nivel 2 Top1039

lindane sha 1% LINDANE Nivel 2 Top1040

permethrin cre 5% ELIMITE Nivel 2 Top1041

Formulario

73Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

ANTIPARKINSONIANOS

Anticholinergicsbenztropine tab 0.5mg COGENTIN Nivel 2 Oral1042

benztropine tab 1mg COGENTIN Nivel 2 Oral1043

benztropine tab 2mg COGENTIN Nivel 2 Oral1044

trihexyphen elx 0.4mg/ml ARTANE, TRIHEXANE Nivel 2 Oral1045

trihexyphen tab 2mg ARTANE, TRIHEXANE Nivel 2 Oral1046

trihexyphen tab 5mg ARTANE, TRIHEXANE Nivel 2 Oral1047

Antiparkinson Agents, Otheramantadine cap 100mg SYMMETREL Nivel 2 Oral1048

amantadine syp 50mg/5ml SYMMETREL Nivel 2 Oral1049

amantadine tab 100mg SYMMETREL Nivel 2 Oral1050

entacapone tab 200mg COMTAN Nivel 2 QL (270 por 30 días) Oral1051

TASMAR TAB 100MG tolcapone Nivel 5 Oral1052

Dopamine AgonistsAPOKYN INJ *** apomorphine Nivel 5 PA Inj1053

bromocriptin cap 5mg PARLODEL Nivel 2 Oral1054

bromocriptin tab 2.5mg PARLODEL Nivel 2 Oral1055

NEUPRO DIS 1MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD1056

NEUPRO DIS 2MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD1057

NEUPRO DIS 3MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD1058

NEUPRO DIS 4MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD1059

NEUPRO DIS 6MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD1060

NEUPRO DIS 8MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 QL (30 por 30 días) TD1061

pramipexole tab 0.125mg MIRAPEX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1062

pramipexole tab 0.25mg MIRAPEX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1063

pramipexole tab 0.5mg MIRAPEX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1064

pramipexole tab 0.75mg MIRAPEX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1065

pramipexole tab 1.5mg MIRAPEX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1066

pramipexole tab 1mg MIRAPEX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1067

ropinirole tab 0.25mg REQUIP Nivel 2 Oral1068

ropinirole tab 0.5mg REQUIP Nivel 2 Oral1069

ropinirole tab 1mg REQUIP Nivel 2 Oral1070

ropinirole tab 2mg REQUIP Nivel 2 Oral1071

ropinirole tab 3mg REQUIP Nivel 2 Oral1072

Formulario

74Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

ropinirole tab 4mg REQUIP Nivel 2 Oral1073

ropinirole tab 5mg REQUIP Nivel 2 Oral1074

Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitorscarb/levo er tab 25-100mg SINEMET CR Nivel 2 Oral1075

carb/levo sr tab 50-200mg SINEMET CR Nivel 2 Oral1076

carb/levo tab 10-100mg PERCOPA Nivel 2 Oral1077

carb/levo tab 10-100mg SINEMET Nivel 2 Oral1078

carb/levo tab 25-100mg PERCOPA Nivel 2 Oral1079

carb/levo tab 25-100mg SINEMET Nivel 2 Oral1080

carb/levo tab 25-250mg PERCOPA Nivel 2 Oral1081

carb/levo tab 25-250mg SINEMET Nivel 2 Oral1082

Monoamine Oxidase B (MAO-B) InhibitorsAZILECT TAB 0.5MG rasagiline Nivel 4 Oral1083

AZILECT TAB 1MG rasagiline Nivel 4 Oral1084

selegiline cap 5mg ELDEPRYL Nivel 2 Oral1085

selegiline tab 5mg ELDEPRYL Nivel 2 Oral1086

ANTIPSICÓTICOS

1st Generation/Typicalfluphenaz de inj 25mg/ml PROLIXIN Nivel 4 Inj1087

fluphenazine con 5mg/ml PROLIXIN Nivel 2 Oral1088

fluphenazine elx 2.5/5ml PROLIXIN Nivel 2 Oral1089

fluphenazine inj 2.5mg/ml PROLIXIN Nivel 4 Inj1090

fluphenazine tab 10mg PROLIXIN Nivel 2 Oral1091

fluphenazine tab 1mg PROLIXIN Nivel 2 Oral1092

fluphenazine tab 2.5mg PROLIXIN Nivel 2 Oral1093

fluphenazine tab 5mg PROLIXIN Nivel 2 Oral1094

haloper dec inj 100mg/ml HALDOL DEC Nivel 4 PA Inj1095

haloper dec inj 50mg/ml HALDOL DEC Nivel 4 PA Inj1096

haloper lac inj 5mg/ml HALDOL LAC Nivel 4 PA Inj1097

haloperidol con 2mg/ml HALDOL LAC Nivel 2 Oral1098

haloperidol tab 0.5mg HALDOL Nivel 2 Oral1099

haloperidol tab 10mg HALDOL Nivel 2 Oral1100

haloperidol tab 1mg HALDOL Nivel 2 Oral1101

haloperidol tab 20mg HALDOL Nivel 2 Oral1102

haloperidol tab 2mg HALDOL Nivel 2 Oral1103

Formulario

75Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

haloperidol tab 5mg HALDOL Nivel 2 Oral1104

loxapine cap 10mg LOXITANE Nivel 2 Oral1105

loxapine cap 25mg LOXITANE Nivel 2 Oral1106

loxapine cap 50mg LOXITANE Nivel 2 Oral1107

loxapine cap 5mg LOXITANE Nivel 2 Oral1108

ORAP TAB 1MG pimozide Nivel 4 Oral1109

ORAP TAB 2MG pimozide Nivel 4 Oral1110

thioridazine tab 100mg MELLARIL Nivel 2 Oral1111

thioridazine tab 10mg MELLARIL Nivel 2 Oral1112

thioridazine tab 25mg MELLARIL Nivel 2 Oral1113

thioridazine tab 50mg MELLARIL Nivel 2 Oral1114

thiothixene cap 10mg NAVANE Nivel 2 Oral1115

thiothixene cap 1mg NAVANE Nivel 2 Oral1116

thiothixene cap 2mg NAVANE Nivel 2 Oral1117

thiothixene cap 5mg NAVANE Nivel 2 Oral1118

trifluoperaz tab 10mg STELAZINE Nivel 2 Oral1119

trifluoperaz tab 1mg STELAZINE Nivel 2 Oral1120

trifluoperaz tab 2mg STELAZINE Nivel 2 Oral1121

trifluoperaz tab 5mg STELAZINE Nivel 2 Oral1122

2nd Generation/AtypicalFANAPT PAK iloperidone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral1123

FANAPT TAB 10MG iloperidone Nivel 4 QL (90 por 30 días) Oral1124

FANAPT TAB 12MG iloperidone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral1125

FANAPT TAB 1MG iloperidone Nivel 4 QL (720 por 30 días) Oral1126

FANAPT TAB 2MG iloperidone Nivel 4 QL (360 por 30 días) Oral1127

FANAPT TAB 4MG iloperidone Nivel 4 QL (180 por 30 días) Oral1128

FANAPT TAB 6MG iloperidone Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral1129

FANAPT TAB 8MG iloperidone Nivel 4 QL (90 por 30 días) Oral1130

GEODON INJ 20MG ziprasidone Nivel 4 Inj1131

INVEGA SUST INJ 117/0.75ML paliperidone palmitate im Nivel 5 Inj1132

INVEGA SUST INJ 156MG/ML paliperidone palmitate im Nivel 5 Inj1133

INVEGA SUST INJ 234/1.5ML paliperidone palmitate im Nivel 5 Inj1134

INVEGA SUST INJ 39/0.25ML paliperidone palmitate im Nivel 4 Inj1135

INVEGA SUST INJ 78/0.5ML paliperidone palmitate im Nivel 4 Inj1136

INVEGA TAB 1.5MG paliperidone Nivel 4 QL (240 por 30 días) Oral1137

INVEGA TAB 3MG paliperidone Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral1138

INVEGA TAB 6MG paliperidone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral1139

INVEGA TAB 9MG paliperidone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral1140

LATUDA TAB 120MG lurasidone Nivel 5 QL (30 por 30 días) Oral1141

Formulario

76Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

LATUDA TAB 20MG lurasidone Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral1142

LATUDA TAB 40MG lurasidone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral1143

LATUDA TAB 60MG lurasidone Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral1144

LATUDA TAB 80MG lurasidone Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1145

olanzapine inj 10mg ZYPREXA Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) Inj1146

olanzapine tab 10mg * ZYPREXA Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1147

olanzapine tab 10mg odt ZYPREXA ZYDIS Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1148

olanzapine tab 15mg * ZYPREXA Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1149

olanzapine tab 15mg odt ZYPREXA ZYDIS Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1150

olanzapine tab 2.5mg * ZYPREXA Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral1151

olanzapine tab 20mg * ZYPREXA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1152

olanzapine tab 20mg odt ZYPREXA ZYDIS Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1153

olanzapine tab 5mg * ZYPREXA Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1154

olanzapine tab 5mg odt ZYPREXA ZYDIS Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1155

olanzapine tab 7.5mg * ZYPREXA Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1156

RISPERDAL INJ 12.5MG risperidone Nivel 4 Inj1157

RISPERDAL INJ 25MG risperidone Nivel 4 Inj1158

RISPERDAL INJ 37.5MG risperidone Nivel 5 Inj1159

RISPERDAL INJ 50MG risperidone Nivel 5 Inj1160

risperidone sol 1mg/ml RISPERDAL Nivel 2 QL (480 por 30 días) Oral1161

risperidone tab 0.25 odt RISPERDAL M Nivel 2 QL (1920 por 30 días) Oral1162

risperidone tab 0.25mg * RISPERDAL Nivel 2 QL (1920 por 30 días) Oral1163

risperidone tab 0.5mg * RISPERDAL Nivel 2 QL (960 por 30 días) Oral1164

risperidone tab 0.5mg odt RISPERDAL M Nivel 2 QL (960 por 30 días) Oral1165

risperidone tab 1mg * RISPERDAL Nivel 2 QL (480 por 30 días) Oral1166

risperidone tab 1mg odt RISPERDAL M Nivel 2 QL (480 por 30 días) Oral1167

risperidone tab 2mg * RISPERDAL Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral1168

risperidone tab 2mg odt RISPERDAL M Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral1169

risperidone tab 3mg * RISPERDAL Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral1170

risperidone tab 3mg odt RISPERDAL M Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral1171

risperidone tab 4mg * RISPERDAL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1172

risperidone tab 4mg odt RISPERDAL M Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1173

SAPHRIS SUB 10MG asenapine Nivel 4 QL (60 por 30 días) SL1174

SAPHRIS SUB 5MG asenapine Nivel 4 QL (120 por 30 días) SL1175

ziprasidone cap 20mg GEODON Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral1176

ziprasidone cap 40mg GEODON Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1177

ziprasidone cap 60mg GEODON Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1178

ziprasidone cap 80mg GEODON Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1179

Formulario

77Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

Treatment-Resistantclozapine tab 100mg CLOZARIL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1180

clozapine tab 200mg CLOZARIL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1181

clozapine tab 25mg CLOZARIL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1182

clozapine tab 50mg CLOZARIL Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1183

FAZACLO TAB 100MG clozapine Nivel 4 QL (270 por 30 días) Oral1184

FAZACLO TAB 12.5MG clozapine Nivel 4 QL (90 por 30 días) Oral1185

FAZACLO TAB 150MG clozapine Nivel 4 QL (180 por 30 días) Oral1186

FAZACLO TAB 200MG clozapine Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral1187

FAZACLO TAB 25MG clozapine Nivel 4 QL (270 por 30 días) Oral1188

VERSACLOZ SUS 50MG/ML clozapine Nivel 4 QL (540 por 30 días) Oral1189

ANTIVIRALES

Anti-cytomegalovirus (CMV) Agentsadefov dipiv tab 10mg HEPSERA Nivel 2 Oral1197

FOSCARNET INJ 24MG/ML foscarnet Nivel 4 PA Inj1198

ganciclovir inj 500mg CYTOVENE Nivel 2 PA Inj1199

VALCYTE SOL 50MG/ML valganciclovir Nivel 5 Oral1200

VALCYTE TAB 450MG valganciclovir Nivel 5 Oral1201

Anti-hepatitis B (HBV) AgentsBARACLUDE SOL .05MG/ML entecavir Nivel 4 PA, QL (600 por 30 días) Oral1202

BARACLUDE TAB 0.5MG entecavir Nivel 5 PA, QL (30 por 30 días) Oral1203

BARACLUDE TAB 1MG entecavir Nivel 5 PA, QL (30 por 30 días) Oral1204

EPIVIR HBV SOL 5MG/ML lamivudine Nivel 4 Oral1205

INTRON-A INJ 10MU interferon alfa-2b Nivel 4 Inj1206

INTRON-A INJ 18MU interferon alfa-2b Nivel 4 Inj1207

lamivudine tab 100mg EPIVIR Nivel 2 Oral1208

PEG-INTRON KIT 120 RP peginterferon alfa-2b Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1209

PEG-INTRON KIT 150 RP peginterferon alfa-2b Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1210

PEG-INTRON KIT 50MCG peginterferon alfa-2b Nivel 5 PA, QL (5 por 28 días) Inj1211

PEG-INTRON KIT 50MCG RP peginterferon alfa-2b Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1212

PEG-INTRON KIT 80MCG RP peginterferon alfa-2b Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1213

PEGASYS INJ 180MCG/ML peginterferon alfa-2a Nivel 5 PA Inj1214

PEGASYS INJ PROCLICK peginterferon alfa-2a Nivel 5 PA Inj1215

PEGASYS KIT peginterferon alfa-2a Nivel 5 PA, QL (2 por 28 días) Inj1216

ribasphere cap 200mg REBETOL Nivel 2 Oral1217

Formulario

78Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

ribasphere tab 200mg REBETOL-COPEGUS Nivel 2 Oral1218

RIBASPHERE TAB 400MG ribavirin Nivel 2 Oral1219

RIBASPHERE TAB 600MG ribavirin Nivel 5 Oral1220

ribavirin cap 200mg RIBASPHERE, REBETOL Nivel 2 Oral1221

ribavirin tab 200mg RIBASPHERE, REBETOL-COPEGUS Nivel 2 Oral1222

SYLATRON KIT 296MCG peginterferon alfa-2b Nivel 5 QL (5 por 28 días) Inj1223

SYLATRON KIT 444MCG peginterferon alfa-2b Nivel 5 QL (5 por 28 días) Inj1224

SYLATRON KIT 888MCG peginterferon alfa-2b Nivel 5 QL (5 por 28 días) Inj1225

TYZEKA TAB 600MG telbivudine Nivel 5 Oral1226

Anti-hepatitis C (HCV) AgentsINCIVEK TAB 375MG telaprevir Nivel 5 Oral1227

OLYSIO CAP 150MG simeprevir 150 mg Nivel 5 PA, QL (30 por 30 días) Oral1228

SOVALDI TAB 400MG sofosbuvir 400 mg Nivel 5 PA, QL (30 por 30 días) Oral1229

Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)ISENTRESS CHW 100MG raltegravir Nivel 5 Oral1230

ISENTRESS CHW 25MG raltegravir Nivel 4 Oral1231

ISENTRESS POW 100MG raltegravir Nivel 4 Oral2844

ISENTRESS TAB 400MG raltegravir Nivel 5 Oral1232

STRIBILD TAB cobicistat-elvitegravir-emtricitabine-tenofovir

Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1233

Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)COMPLERA TAB emtricitabine-rilpivirine-tenofovir Nivel 5 Oral1234

EDURANT TAB 25MG rilpivirine Nivel 5 QL (30 por 30 días) Oral1235

INTELENCE TAB 100MG etravirine Nivel 5 QL (120 por 30 días) Oral1236

INTELENCE TAB 200MG etravirine Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral1237

INTELENCE TAB 25MG etravirine Nivel 4 Oral1238

nevirapine sus 50mg/5ml viramune Nivel 2 Oral2845

nevirapine tab 200mg VIRAMUNE Nivel 2 Oral1239

RESCRIPTOR TAB 100 MG delavirdine Nivel 4 Oral1240

RESCRIPTOR TAB 200MG delavirdine Nivel 4 Oral1241

SUSTIVA CAP 200MG efavirenz Nivel 4 Oral1242

SUSTIVA CAP 50MG efavirenz Nivel 4 Oral1243

SUSTIVA TAB 600MG efavirenz Nivel 4 Oral1244

VIRAMUNE SUS 50MG/5ML nevirapine Nivel 3 Oral1245

VIRAMUNE XR TAB 100MG nevirapine xr Nivel 3 Oral1246

Formulario

79Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)abacav/lamiv /zidovud TRIZIVIR Nivel 2 Oral1247

abacavir tab 300mg ZIAGEN Nivel 2 Oral1248

didanosine cap 125mg VIDEX EC Nivel 2 Oral1249

didanosine cap 200mg VIDEX EC Nivel 2 Oral1250

didanosine cap 250mg VIDEX EC Nivel 2 Oral1251

didanosine cap 400mg VIDEX EC Nivel 2 Oral1252

EMTRIVA CAP 200MG emtricitabine Nivel 4 Oral1253

EMTRIVA SOL 10MG/ML emtricitabine Nivel 4 Oral1254

EPIVIR SOL 10MG/ML lamivudine Nivel 3 Oral1255

EPZICOM TAB abacavir-lamivudine Nivel 5 Oral1256

lamivud/zido tab 150/300mg COMBIVIR Nivel 2 Oral1257

lamivudine tab 150mg EPIVIR Nivel 2 Oral1258

lamivudine tab 300mg EPIVIR Nivel 2 Oral1259

RETROVIR INJ 10MG/ML zidovudine Nivel 4 Inj1260

stavudine cap 15mg ZERIT Nivel 2 Oral1261

stavudine cap 20mg ZERIT Nivel 2 Oral1262

stavudine cap 30mg ZERIT Nivel 2 Oral1263

stavudine cap 40mg ZERIT Nivel 2 Oral1264

stavudine sol 1mg/ml ZERIT Nivel 2 Oral1265

TRUVADA TAB emtricitabine - tenofovir Nivel 5 Oral1266

VIDEX SOL 2GM didanosine Nivel 4 Oral1267

VIREAD POW 40MG/GM tenofovir Nivel 5 Oral1268

VIREAD TAB 150MG tenofovir Nivel 5 Oral1269

VIREAD TAB 200MG tenofovir Nivel 5 Oral1270

VIREAD TAB 250MG tenofovir Nivel 5 Oral1271

VIREAD TAB 300MG tenofovir Nivel 5 Oral1272

ZIAGEN SOL 20MG/ML abacavir Nivel 3 Oral1273

zidovudine cap 100mg RETROVIR Nivel 2 Oral1274

zidovudine syp 50mg/5ml RETROVIR Nivel 2 Oral1275

zidovudine tab 300mg RETROVIR Nivel 2 Oral1276

Anti-HIV Agents, OtherFUZEON KIT enfuvirtide Nivel 5 Inj1277

SELZENTRY TAB 150MG maraviroc Nivel 5 Oral1278

SELZENTRY TAB 300MG maraviroc Nivel 5 Oral1279

TIVICAY TAB 50MG dolutegravir Nivel 5 QL (60 por 30 días) Oral1280

Formulario

80Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

Anti-HIV Agents, Protease InhibitorsAPTIVUS CAP 250MG tipranavir Nivel 5 Oral1281

APTIVUS SOL tipranavir Nivel 5 QL (300 por 30 días) Oral1282

CRIXIVAN CAP 200MG indinavir Nivel 4 Oral1283

CRIXIVAN CAP 400MG indinavir Nivel 4 Oral1284

INVIRASE CAP 200MG saquinavir Nivel 4 Oral1285

INVIRASE TAB 500MG saquinavir Nivel 5 Oral1286

KALETRA SOL lopinavir - ritonavir Nivel 5 Oral1287

KALETRA TAB 100-25MG lopinavir - ritonavir Nivel 4 Oral1288

KALETRA TAB 200-50MG lopinavir - ritonavir Nivel 5 Oral1289

LEXIVA SUS 50MG/ML fosamprenavir Nivel 4 Oral1290

LEXIVA TAB 700MG fosamprenavir Nivel 5 Oral1291

NORVIR CAP 100MG ritonavir Nivel 4 Oral1292

NORVIR SOL 80MG/ML ritonavir Nivel 4 Oral1293

NORVIR TAB 100MG ritonavir Nivel 4 Oral1294

PREZISTA SUS 100MG/ML darunavir Nivel 4 Oral1295

PREZISTA TAB 150MG darunavir Nivel 4 Oral1296

PREZISTA TAB 600MG darunavir Nivel 5 Oral1297

PREZISTA TAB 75MG darunavir Nivel 4 Oral1298

PREZISTA TAB 800MG darunavir Nivel 5 Oral1299

REYATAZ CAP 150MG atazanavir Nivel 3 Oral1300

REYATAZ CAP 200MG atazanavir Nivel 3 Oral1301

REYATAZ CAP 300MG atazanavir Nivel 3 Oral1302

VIRACEPT TAB 250MG nelfinavir Nivel 5 Oral1303

VIRACEPT TAB 625MG nelfinavir Nivel 5 Oral1304

Anti-influenza AgentsRELENZA MIS DISKHALER zanamivir Nivel 4 QL (60 por 180 días) Inh1305

rimantadine tab 100mg FLUMADINE Nivel 1 Oral1306

TAMIFLU CAP 30MG oseltamivir Nivel 3 QL (84 por 180 días) Oral1307

TAMIFLU CAP 45MG oseltamivir Nivel 3 QL (42 por 180 días) Oral1308

TAMIFLU CAP 75MG oseltamivir Nivel 3 QL (42 por 180 días) Oral1309

TAMIFLU SUS 6MG/ML oseltamivir Nivel 3 QL (900 por 180 días) Oral1310

Antiherpetic Agentsacyclovir cap 200mg ZOVIRAX Nivel 1 Oral1311

acyclovir na inj 500mg ZOVIRAX Nivel 4 PA Inj1312

Formulario

81Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

acyclovir oin 5% ZOVIRAX Nivel 1 Top1313

acyclovir sus 200/5ml ZOVIRAX Nivel 1 Oral1314

acyclovir tab 400mg ZOVIRAX Nivel 1 Oral1315

acyclovir tab 800mg ZOVIRAX Nivel 1 Oral1316

DENAVIR CRE 1% penciclovir Nivel 4 QL (1.5 por 28 días) Top1317

famciclovir tab 125mg FAMVIR Nivel 1 QL (21 por 10 días) Oral1318

famciclovir tab 250mg FAMVIR Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1319

famciclovir tab 500mg FAMVIR Nivel 1 QL (21 por 7 días) Oral1320

trifluridine sol 1% VIROPTIC Nivel 2 OP1321

valacyclovir tab 1gm VALTREX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1322

valacyclovir tab 500mg VALTREX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1323

ZOVIRAX CRE 5% acyclovir Nivel 4 QL (10 por 30 días) Top1324

AntiviralsATRIPLA TAB efavirenz - emtricitabine -tenofovir Nivel 5 Oral1325

VIRAZOLE INH 6GM ribavirin 20 mg/ml inhalant Nivel 5 Inh1326

MEDICAMENTOS PARA LAS VÍAS RESPIRATORIAS/ PULMONARES

Anti-inflammatories, Inhaled CorticosteroidsASMANEX 120 AER 220MCG mometasone furoate Nivel 4 QL (2 por 30 días) Inh2668

ASMANEX 30 AER 110MCG mometasone furoate Nivel 4 QL (2 por 30 días) Inh2669

ASMANEX 30 AER 220MCG mometasone furoate Nivel 4 QL (2 por 30 días) Inh2670

ASMANEX 60 AER 220MCG mometasone furoate Nivel 4 QL (2 por 30 días) Inh2671

BECONASE AQ SUS 0.042% beclomethasone dipropionate Nivel 4 QL (50 por 30 días) NS2672

FLOVENT DISK AER 100MCG fluticasone Nivel 3 QL (120 por 30 días) Inh2673

FLOVENT DISK AER 250MCG fluticasone Nivel 3 QL (300 por 30 días) Inh2674

FLOVENT DISK AER 50MCG fluticasone Nivel 3 QL (120 por 30 días) Inh2675

FLOVENT HFA AER 110MCG fluticasone Nivel 3 QL (24 por 30 días) Inh2676

FLOVENT HFA AER 220MCG fluticasone Nivel 3 QL (24 por 30 días) Inh2677

FLOVENT HFA AER 44MCG fluticasone Nivel 3 QL (21.2 por 30 días) Inh2678

flunisolide spr 0.025% NASALIDE Nivel 1 QL (50 por 30 días) NS2679

fluticasone spr 50mcg * FLONASE Nivel 1 QL (16 por 30 días) NS2680

PULMICORT INH 180MCG budesonide Nivel 3 QL (2 por 30 días) Inh2681

PULMICORT INH 90MCG budesonide Nivel 3 QL (2 por 30 días) Inh2682

QVAR AER 40MCG beclomethasone Nivel 4 QL (21.9 por 30 días) Inh2683

QVAR AER 80MCG beclomethasone Nivel 4 QL (21.9 por 30 días) Inh2684

RHINOCORT SUS AQUA budesonide Nivel 3 QL (17.2 por 30 días) NS2685

VERAMYST SPR 27.5MCG fluticasone furoate Nivel 3 QL (20 por 30 días) NS2686

Formulario

82Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

Antihistaminesazelastine spr 0.1% ASTELIN Nivel 2 QL (30 por 30 días) NS2687

carbinoxamin liq 4mg/5ml PALGIC Nivel 2 Oral2688

clemastine tab 2.68mg TAVIST Nivel 2 Oral2689

cyproheptad syp 2mg/5ml PERIACTIN Nivel 2 Oral2690

cyproheptad tab 4mg PERIACTIN Nivel 2 Oral2691

levocetirizi sol 2.5/5ml XYZAL Nivel 2 Oral2692

levocetirizi tab dhcl 5mg XYZAL Nivel 2 Oral2693

Antileukotrienesmontelukast chw 4mg SINGULAIR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral2694

montelukast chw 5mg SINGULAIR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral2695

montelukast gra 4mg SINGULAIR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral2696

montelukast tab 10mg SINGULAIR Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral2697

zafirlukast tab 10mg ACCOLATE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral2698

zafirlukast tab 20mg ACCOLATE Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral2699

ZYFLO CR TAB 600MG zileuton er Nivel 4 QL (120 por 30 días) Oral2700

Bronchodilators, AnticholinergicATROVENT HFA AER 17MCG ipratropium Nivel 4 QL (25.8 por 30 días) Inh2701

ipratropium spr 0.03% IPRATROPIUM Nivel 2 QL (30 por 30 días) NS2702

ipratropium spr 0.06% IPRATROPIUM Nivel 2 QL (30 por 30 días) NS2703

SPIRIVA CAP HANDIHLR tiotropium Nivel 3 QL (90 por 30 días) Inh2704

Bronchodilators, Sympathomimeticalbuterol neb 0.083% VENTOLIN NEB Nivel 1 PA Inh2705

albuterol neb 0.5% VENTOLIN NEB Nivel 1 PA Inh2706

albuterol neb 0.63mg/3ml ACCUNEB Nivel 1 PA Inh2707

albuterol neb 1.25mg/3ml ACCUNEB Nivel 1 PA Inh2708

albuterol syp 2mg/5ml PROVENTIL - VENTOLIN Nivel 1 Oral2709

albuterol tab 2mg PROVENTIL - VENTOLIN Nivel 1 Oral2710

albuterol tab 4mg PROVENTIL - VENTOLIN Nivel 1 Oral2711

albuterol tab 4mg er VOSPIRE ER Nivel 1 Oral2712

albuterol tab 8mg er VOSPIRE ER Nivel 1 Oral2713

ARCAPTA CAP 75MCG indacaterol Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inh2714

EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG epinephrine Nivel 4 QL (1 por 30 días) Inj2715

Formulario

83Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

EPIPEN-JR INJ 2-PAK epinephrine Nivel 4 QL (1 por 30 días) Inj2716

FORADIL CAP AEROLIZE formoterol fumarate Nivel 4 QL (60 por 30 días) Inh2717

metaproteren syp 10mg/5ml METAPROTERENOL Nivel 2 Oral2718

METAPROTEREN TAB 10MG metaproterenol sulfate Nivel 2 Oral2719

METAPROTEREN TAB 20MG metaproterenol sulfate Nivel 2 Oral2720

PROAIR HFA AER albuterol Nivel 4 QL (17 por 30 días) Inh2721

PROVENTIL AER HFA albuterol Nivel 4 QL (13.4 por 30 días) Inh2722

SEREVENT DIS AER 50MCG salmeterol Nivel 3 QL (60 por 30 días) Inh2723

terbutaline inj 1mg/ml BRETHINE Nivel 4 PA Inj2724

terbutaline tab 2.5mg BRETHINE Nivel 2 Oral2725

terbutaline tab 5mg BRETHINE Nivel 2 Oral2726

VENTOLIN HFA AER albuterol Nivel 3 QL (36 por 30 días) Inh2727

VOSPIRE ER TAB 4MG albuterol Nivel 1 Oral2728

VOSPIRE ER TAB 8MG albuterol Nivel 1 Oral2729

Cystic Fibrosis AgentsCAYSTON INH 75MG *** aztreonam Nivel 4 Inh2730

TOBI PODHALR CAP 28MG tobramycin inhalant powder Nivel 3 Inh2731

Mast Cell Stabilizerscromolyn sod con 100/5ml GASTROCROM Nivel 2 Oral2732

cromolyn sod neb 20mg/2ml INTAL Nivel 2 PA Inh2733

Phosphodiesterase Inhibitors, Airways DiseaseDALIRESP TAB 500MCG roflumilast Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral2734

LUFYLLIN TAB 200MG dyphylline Nivel 2 Oral2735

LUFYLLIN TAB 400MG dyphylline Nivel 2 Oral2736

theophylline tab 100mg cr THEO-DUR Nivel 1 Oral2737

theophylline tab 200mg er THEOCHRON SR Nivel 1 Oral2738

theophylline tab 300mg er THEOCHRON SR Nivel 1 Oral2739

theophylline tab 400mg er THEO-DUR Nivel 1 Oral2740

theophylline tab 450mg er THEO-DUR Nivel 1 Oral2741

theophylline tab 600mg er THEO-DUR Nivel 1 Oral2742

Pulmonary AntihypertensivesADCIRCA TAB 20MG tadalafil Nivel 5 PA, QL (60 por 30 días) Oral2743

Formulario

84Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

LETAIRIS TAB 10MG *** ambrisentan Nivel 5 PA, QL (30 por 30 días) Oral2744

LETAIRIS TAB 5MG *** ambrisentan Nivel 5 PA, QL (60 por 30 días) Oral2745

REMODULIN INJ 10MG/ML *** treprostinil Nivel 5 PA Inj2746

REMODULIN INJ 1MG/ML *** treprostinil Nivel 5 PA Inj2747

REMODULIN INJ 2.5MG/ML *** treprostinil Nivel 5 PA Inj2748

REMODULIN INJ 5MG/ML *** treprostinil Nivel 5 PA Inj2749

sildenafil tab 20mg REVATIO Nivel 2 PA, QL (90 por 30 días) Oral2750

TRACLEER TAB 125MG *** bosentan Nivel 5 PA, QL (60 por 30 días) Oral2751

TRACLEER TAB 62.5MG *** bosentan Nivel 5 PA, QL (120 por 30 días) Oral2752

Respiratory Tract Agents, Otheracetylcyst sol 10% MUCOMYST-10 Nivel 2 PA Inh2753

acetylcyst sol 20% MUCOMYST Nivel 2 PA Inh2754

ADVAIR DISKU AER 100/50 fluticasone - salmeterol Nivel 3 QL (60 por 30 días) Inh2755

ADVAIR DISKU AER 250/50 fluticasone - salmeterol Nivel 3 QL (60 por 30 días) Inh2756

ADVAIR DISKU AER 500/50 fluticasone - salmeterol Nivel 3 QL (60 por 30 días) Inh2757

ADVAIR HFA AER 115/21 fluticasone - salmeterol Nivel 3 QL (12 por 30 días) Inh2758

ADVAIR HFA AER 230/21 fluticasone - salmeterol Nivel 3 QL (12 por 30 días) Inh2759

ADVAIR HFA AER 45/21 fluticasone - salmeterol Nivel 3 QL (12 por 30 días) Inh2760

ARALAST NP INJ 400MG *** alpha-1-proteinase inhibitor Nivel 5 PA Inj2761

SYMBICORT AER 160-4.5 budesonide - formoterol Nivel 3 QL (10.2 por 30 días) Inh2762

SYMBICORT AER 80-4.5 budesonide - formoterol Nivel 3 QL (6.9 por 30 días) Inh2763

TYZINE PED DRO 0.05% tetrahydrozoline Nivel 2 NS2764

ZEMAIRA INJ 1000MG *** alpha 1-proteinase inhibitor Nivel 5 PA Inj2765

Respiratory Tract/Pulmonary AgentsPULMOZYME SOL 1MG/ML dornase alfa Nivel 5 PA Inh2766

XOLAIR SOL 150MG *** omalizumab Nivel 5 PA Inj2767

MEDICAMENTOS PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO

GABA Receptor Modulatorszaleplon cap 10mg SONATA Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral2771

zaleplon cap 5mg SONATA Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2772

zolpidem tab 10mg * AMBIEN Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2773

zolpidem tab 5mg * AMBIEN Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral2774

Formulario

85Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

Sleep Disorders, Othermodafinil tab 100mg PROVIGIL Nivel 2 PA, QL (60 por 30 días) Oral2775

modafinil tab 200mg PROVIGIL Nivel 2 PA, QL (60 por 30 días) Oral2776

ROZEREM TAB 8MG ramelteon Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral2777

XYREM SOL 500MG/ML *** sodium oxybate Nivel 5 PA Oral2778

NUTRIENTES TERAPÉUTICOS/MINERALES/ELECTROLITOS

Electrolyte/Mineral ModifiersEXJADE TAB 125MG *** deferasirox Nivel 4 PA Oral2781

EXJADE TAB 250MG *** deferasirox Nivel 5 PA Oral2782

EXJADE TAB 500MG *** deferasirox Nivel 5 PA Oral2783

sod poly sul pow KAYEXALATE - SPS Nivel 2 Oral2784

SYPRINE CAP 250MG trientine Nivel 5 Oral2785

Electrolyte/Mineral Replacementfolic acid tab 1mg ** folic acid Nivel 2 Oral2786

kcl in nacl inj kcl/sodium chloride Nivel 4 PA Inj2787

klor-con 10 tab 10meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 1 Oral2788

klor-con 8 tab 8meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 1 Oral2789

KLOR-CON M15 TAB potassium chloride er Nivel 1 Oral2790

klor-con m20 tab 20meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 1 Oral2791

magnesium su inj 50% MAGNESIUM SULF Nivel 4 PA Inj2792

pot chloride cap 10meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 1 Oral2793

pot chloride cap 8meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 1 Oral2794

pot chloride inj 2meq/ml POTASSIUM CHLORIDE Nivel 4 PA Inj2795

pot chloride tab 10meq cr MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 1 Oral2796

pot citrate tab 1080mg UROCIT-K Nivel 2 Oral2797

pot citrate tab 540mg UROCIT-K Nivel 2 Oral2798

pot cl micro tab 20meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 1 Oral2799

sod chloride inj 0.45% sod chloride 0.45% Nivel 4 PA Inj2800

sod chloride inj 0.9% sod chloride 0.9% Nivel 4 PA Inj2801

sod chloride inj 2.5/ml sodium chloride Nivel 4 PA Inj2802

sod chloride inj 3% sodium chloride Nivel 4 PA Inj2803

sod chloride inj 5% sodium chloride Nivel 4 PA Inj2804

sodium chlor sol 0.9% SODIUM CHLORIDE IRRIGATION Nivel 2 IR2805

Formulario

86Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

Therapeutic Nutrients/ Minerals/ Electrolyteslevocarnitin sol 1gm/10ml CARNITOR Nivel 2 Oral2779

levocarnitin tab 330mg CARNITOR Nivel 2 Oral2780

Therapeutic Nutrients/Minerals/ElectrolytesAMINOSYN II INJ 10% aminosyn ii Nivel 4 PA Inj2806

AMINOSYN II INJ 7% aminosyn ii Nivel 4 PA Inj2807

aminosyn ii inj 8.5/lyte AMINOSYN Nivel 4 PA Inj2808

AMINOSYN II INJ 8.5% aminosyn ii Nivel 4 PA Inj2809

aminosyn inj 8.5/lyte AMINOSYN Nivel 4 PA Inj2810

AMINOSYN M INJ 3.5% aminosyn ii Nivel 4 PA Inj2811

AMINOSYN-HBC INJ 7% aminosyn-hbc Nivel 4 PA Inj2812

AMINOSYN-PF INJ 10% aminosyn-pf Nivel 4 PA Inj2813

AMINOSYN-PF INJ 7% aminosyn-pf Nivel 4 PA Inj2814

D10W/NACL INJ 0.2% glucose - sodium chloride soln Nivel 4 PA Inj2815

D10W/NACL INJ 0.45% glucose - sodium chloride soln Nivel 4 PA Inj2816

d2.5w/nacl inj 0.45% dextrose 2.5% - sodium chloride 0.45% Nivel 4 PA Inj2817

d5w/nacl inj 0.2% dextrose 5% - sodium chloride 0.2% Nivel 4 PA Inj2818

D5W/NACL INJ 0.225% dextrose 5% - sodium chloride 0.225% Nivel 4 PA Inj2819

d5w/nacl inj 0.33% dextrose 5% - sodium chloride 0.33% Nivel 4 PA Inj2820

d5w/nacl inj 0.45% dextrose 5% - sodium chloride 0.45% Nivel 4 PA Inj2821

d5w/nacl inj 0.9% dextrose 5% - sodium chloride 0.9% Nivel 4 PA Inj2822

dextrose inj 10% dextrose 10% Nivel 4 PA Inj2823

dextrose inj 5% dextrose 5% Nivel 4 PA Inj2824

intralipid inj 20% intralipid Nivel 4 PA Inj2825

kcl/d5w inj 0.15% kcl/d5w Nivel 4 PA Inj2826

kcl/d5w inj 0.3% kcl/d5w Nivel 4 PA Inj2827

kcl/d5w/lr inj 0.15% kcl/d5w/lr Nivel 4 PA Inj2828

kcl/d5w/lr inj 0.3% kcl/d5w/lr Nivel 4 PA Inj2829

kcl/d5w/nacl inj .075/.45% kcl/d5w/nacl Nivel 4 PA Inj2830

kcl/d5w/nacl inj .15/.33% kcl/d5w/nacl Nivel 4 PA Inj2831

kcl/d5w/nacl inj .15/.45% kcl/d5w/nacl Nivel 4 PA Inj2832

kcl/d5w/nacl inj .22/.45% kcl/d5w/nacl Nivel 4 PA Inj2833

KCL/D5W/NACL INJ 0.15/0.2% glucose - potassium chloride - sodium chloride soln

Nivel 4 PA Inj2834

kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2% kcl/d5w/nacl Nivel 4 PA Inj2835

kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45% kcl/d5w/nacl Nivel 4 PA Inj2836

KCL/D5W/NACL INJ 0.3/0.9% glucose - potassium chloride - sodium chloride soln

Nivel 4 PA Inj2837

Formulario

87Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

lactated rin inj lactated rigners Nivel 4 PA Inj2838

tpn electrol inj tpn multilyte Nivel 4 PA Inj2839

TROPHAMINE INJ 10% trophamine Nivel 4 PA Inj2840

PRODUCTOS DE LA SANGRE/MODIFICADORES/EXPANSORES DE VOLUMEN

AnticoagulantsCOUMADIN INJ 5 MG warfarin Nivel 4 PA Inj1437

COUMADIN TAB 10MG warfarin Nivel 3 Oral1438

COUMADIN TAB 1MG warfarin Nivel 3 Oral1439

COUMADIN TAB 2.5MG warfarin Nivel 3 Oral1440

COUMADIN TAB 2MG warfarin Nivel 3 Oral1441

COUMADIN TAB 3MG warfarin Nivel 3 Oral1442

COUMADIN TAB 4MG warfarin Nivel 3 Oral1443

COUMADIN TAB 5MG warfarin Nivel 3 Oral1444

COUMADIN TAB 6MG warfarin Nivel 3 Oral1445

COUMADIN TAB 7.5MG warfarin Nivel 3 Oral1446

enoxaparin inj 100mg/ml LOVENOX Nivel 5 QL (28 por 30 días) Inj1447

enoxaparin inj 120/0.8ml LOVENOX Nivel 5 QL (22.4 por 30 días) Inj1448

enoxaparin inj 150mg/ml LOVENOX Nivel 5 QL (28 por 30 días) Inj1449

enoxaparin inj 30/0.3ml LOVENOX Nivel 4 QL (8.4 por 30 días) Inj1450

enoxaparin inj 300/3ml LOVENOX Nivel 4 Inj1451

enoxaparin inj 40/0.4ml LOVENOX Nivel 4 QL (11.2 por 30 días) Inj1452

enoxaparin inj 60/0.6ml LOVENOX Nivel 4 QL (16.8 por 30 días) Inj1453

enoxaparin inj 80/0.8ml LOVENOX Nivel 4 QL (22.4 por 30 días) Inj1454

fondaparinux sol 10/0.8ml ARIXTRA Nivel 5 QL (20 por 30 días) Inj1455

fondaparinux sol 2.5/0.5ml ARIXTRA Nivel 4 QL (15 por 30 días) Inj1456

fondaparinux sol 5.0/0.4ml ARIXTRA Nivel 4 QL (20 por 30 días) Inj1457

fondaparinux sol 7.5/0.6ml ARIXTRA Nivel 5 QL (20 por 30 días) Inj1458

FRAGMIN INJ 10000/ML dalteparin Nivel 5 PA, QL (20 por 30 días) Inj1459

FRAGMIN INJ 12500UNT dalteparin Nivel 5 PA, QL (20 por 30 días) Inj1460

FRAGMIN INJ 15000UNT dalteparin Nivel 5 PA, QL (20 por 30 días) Inj1461

FRAGMIN INJ 18000UNT dalteparin Nivel 5 PA, QL (20 por 30 días) Inj1462

FRAGMIN INJ 2500/0.2ML dalteparin Nivel 4 PA, QL (20 por 30 días) Inj1463

FRAGMIN INJ 25000/ML dalteparin Nivel 4 PA, QL (20 por 30 días) Inj1464

FRAGMIN INJ 5000/0.2ML dalteparin Nivel 4 PA, QL (20 por 30 días) Inj1465

FRAGMIN INJ 7500/0.3ML dalteparin Nivel 5 PA, QL (20 por 30 días) Inj1466

HEP SOD/NACL INJ 25000UNT heparin Nivel 4 PA Inj1467

HEP SOD/NACL INJ 25000UNT heparin Nivel 4 PA Inj1468

hep sod/nacl inj 2unit/ml HEP SOD/NACL Nivel 4 PA Inj1469

heparin sod inj 1000/ml heparin Nivel 4 PA Inj1470

heparin sod inj 10000/ml heparin Nivel 4 PA Inj1471

Formulario

88Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

heparin sod inj 20000/ml heparin Nivel 4 PA Inj1472

heparin sod inj 5000/ml heparin Nivel 4 PA Inj1473

jantoven tab 10mg COUMADIN Nivel 1 Oral1474

jantoven tab 1mg COUMADIN Nivel 1 Oral1475

jantoven tab 2.5mg COUMADIN Nivel 1 Oral1476

jantoven tab 2mg COUMADIN Nivel 1 Oral1477

jantoven tab 3mg COUMADIN Nivel 1 Oral1478

jantoven tab 4mg COUMADIN Nivel 1 Oral1479

jantoven tab 5mg COUMADIN Nivel 1 Oral1480

jantoven tab 6mg COUMADIN Nivel 1 Oral1481

jantoven tab 7.5mg COUMADIN Nivel 1 Oral1482

PRADAXA CAP 150MG dabigatran Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1483

PRADAXA CAP 75MG dabigatran Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1484

warfarin tab 10mg COUMADIN Nivel 1 Oral1485

warfarin tab 1mg COUMADIN Nivel 1 Oral1486

warfarin tab 2.5mg COUMADIN Nivel 1 Oral1487

warfarin tab 2mg COUMADIN Nivel 1 Oral1488

warfarin tab 3mg COUMADIN Nivel 1 Oral1489

warfarin tab 4mg COUMADIN Nivel 1 Oral1490

warfarin tab 5mg COUMADIN Nivel 1 Oral1491

warfarin tab 6mg COUMADIN Nivel 1 Oral1492

warfarin tab 7.5mg COUMADIN Nivel 1 Oral1493

XARELTO TAB 10MG rivaroxaban Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1494

XARELTO TAB 15MG rivaroxaban Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1495

XARELTO TAB 20MG rivaroxaban Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1496

Blood Formation Modifiersanagrelide cap 0.5mg AGRYLIN Nivel 2 Oral1497

anagrelide cap 1mg AGRYLIN Nivel 2 Oral1498

ARANESP INJ 100MCG/ 0.5ML darbepoetin alfa Nivel 5 PA, QL (2 por 28 días) Inj1500

ARANESP INJ 100MCG/ 1ML darbepoetin alfa Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1499

ARANESP INJ 150MCG/ 0.3ML darbepoetin alfa Nivel 5 PA, QL (1.2 por 28 días) Inj1501

ARANESP INJ 200MCG/ 0.4ML darbepoetin alfa Nivel 5 PA, QL (1.6 por 28 días) Inj1503

ARANESP INJ 200MCG/ 1ML darbepoetin alfa Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1502

ARANESP INJ 25MCG/ 0.42ML darbepoetin alfa Nivel 4 PA, QL (1.68 por 28 días) Inj1505

ARANESP INJ 25MCG/ 1ML darbepoetin alfa Nivel 4 PA, QL (4 por 28 días) Inj1504

ARANESP INJ 300MCG/ 0.6ML darbepoetin alfa Nivel 5 PA, QL (2.4 por 28 días) Inj1507

ARANESP INJ 300MCG/ 1ML darbepoetin alfa Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1506

ARANESP INJ 40MCG/ 0.4ML darbepoetin alfa Nivel 4 PA, QL (1.6 por 28 días) Inj1509

ARANESP INJ 40MCG/ 1ML darbepoetin alfa Nivel 4 PA, QL (4 por 28 días) Inj1508

Formulario

89Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

ARANESP INJ 500MCG/ 1ML darbepoetin alfa Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) Inj1510

ARANESP INJ 60MCG/ 0.3ML darbepoetin alfa Nivel 4 PA, QL (1.2 por 28 días) Inj1512

ARANESP INJ 60MCG/ 1ML darbepoetin alfa Nivel 4 PA, QL (4 por 28 días) Inj1511

EPOGEN INJ 10000/ML epoetin alfa Nivel 4 PA Inj1513

EPOGEN INJ 2000/ML epoetin alfa Nivel 4 PA, QL (12 por 28 días) Inj1514

EPOGEN INJ 20000/ML epoetin alfa Nivel 4 PA Inj1515

EPOGEN INJ 3000/ML epoetin alfa Nivel 4 PA, QL (12 por 28 días) Inj1516

EPOGEN INJ 4000/ML epoetin alfa Nivel 4 PA, QL (12 por 28 días) Inj1517

LEUKINE INJ 250MCG sargramostim Nivel 5 PA Inj1518

MOZOBIL INJ plerixafor Nivel 5 PA Inj1519

NEULASTA INJ 6MG/0.6ML pegfilgrastim Nivel 5 PA, QL (2 por 30 días) Inj1520

NEUPOGEN INJ 300/0.5ML filgrastim Nivel 5 PA Inj1521

NEUPOGEN INJ 480/0.8ML filgrastim Nivel 5 PA Inj1522

NEUPOGEN INJ 480MCG filgrastim Nivel 5 PA Inj1523

PROCRIT INJ 10000/ML epoetin alfa Nivel 3 PA Inj1524

PROCRIT INJ 2000/ML epoetin alfa Nivel 3 PA, QL (12 por 28 días) Inj1525

PROCRIT INJ 20000/ML epoetin alfa Nivel 5 PA Inj1526

PROCRIT INJ 3000/ML epoetin alfa Nivel 3 PA, QL (12 por 28 días) Inj1527

PROCRIT INJ 4000/ML epoetin alfa Nivel 3 PA, QL (12 por 28 días) Inj1528

PROCRIT INJ 40000/ML epoetin alfa Nivel 5 PA Inj1529

PROMACTA TAB 12.5MG *** eltrombopag Nivel 5 PA, QL (90 por 30 días) Oral1530

PROMACTA TAB 25MG *** eltrombopag Nivel 5 PA, QL (90 por 30 días) Oral1531

PROMACTA TAB 50MG *** eltrombopag Nivel 5 PA, QL (90 por 30 días) Oral1532

PROMACTA TAB 75MG *** eltrombopag Nivel 5 PA, QL (90 por 30 días) Oral1533

Blood Products/Modifiers/Volume ExpandersNEUMEGA INJ 5MG oprelvekin Nivel 5 PA, QL (21 por 21 días) Inj1534

CoagulantsCYKLOKAPRON INJ 100MG/ML tranexamic acid Nivel 3 Inj1535

tranex acid tab 650mg tranexamic acid Nivel 2 Oral1536

Platelet Modifying AgentsAGGRENOX CAP 25-200MG aspirin - dipyridamole Nivel 4 QL (60 por 30 días) Oral1537

BRILINTA TAB 90MG ticagrelor Nivel 4 Oral1538

cilostazol tab 100mg PLETAL Nivel 2 Oral1539

cilostazol tab 50mg PLETAL Nivel 2 Oral1540

clopidogrel tab 300mg PLAVIX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1541

Formulario

90Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

clopidogrel tab 75mg PLAVIX Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral1542

EFFIENT TAB 10MG prasugrel Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1543

EFFIENT TAB 5MG prasugrel Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1544

ticlopidine tab 250mg TICLID Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1545

REEMPLAZOS/MODIFICADORES ENZIMÁTICOS

Enzyme Replacement/ModifiersADAGEN INJ 250/ML *** pegademase bovine Nivel 5 PA Inj2063

ALDURAZYME INJ 2.9MG/5ML laronidase Nivel 5 PA Inj2064

CEREZYME INJ 200UNIT imiglucerase Nivel 5 PA Inj2065

CREON CAP 12000UNT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 3 Oral2073

CREON CAP 24000UNT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 3 Oral2074

CREON CAP 6000UNIT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 3 Oral2075

CYSTADANE POW betaine (trimethylglycine) Nivel 4 Oral2066

CYSTAGON CAP 150MG *** cysteamine Nivel 4 Oral2067

CYSTAGON CAP 50MG *** cysteamine Nivel 4 Oral2068

ELAPRASE INJ 6MG/3ML idursulfase Nivel 5 PA Inj2069

FABRAZYME INJ 35MG agalsidase beta Nivel 5 PA Inj2070

KUVAN TAB 100MG *** sapropterin Nivel 5 PA Oral2081

MYOZYME INJ 50MG alglucosidase Nivel 5 PA Inj2076

NAGLAZYME INJ 1MG/ML *** galsulfase Nivel 5 PA Inj2071

ZAVESCA CAP 100MG *** miglustat Nivel 5 Oral2072

ZENPEP CAP 10000UNT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 4 Oral2077

ZENPEP CAP 15000UNT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 4 Oral2078

ZENPEP CAP 20000UNT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 4 Oral2079

ZENPEP CAP 5000UNIT amylases - endopeptidase - lipase Nivel 4 Oral2080

REGULADORES DE GLUCOSA EN LA SANGRE

Antidiabetic Agentsacarbose tab 100mg PRECOSE Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1359

acarbose tab 25mg PRECOSE Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1360

acarbose tab 50mg PRECOSE Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1361

BYETTA INJ 10MCG exenatide Nivel 4 QL (2.4 por 30 días) Inj1362

BYETTA INJ 5MCG exenatide Nivel 4 QL (2.4 por 30 días) Inj1363

chlorpropam tab 100mg chlorpropamide Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1364

chlorpropam tab 250mg chlorpropamide Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1365

CYCLOSET TAB 0.8MG bromocriptine Nivel 4 QL (180 por 30 días) Oral1366

glimepiride tab 1mg AMARYL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1367

glimepiride tab 2mg AMARYL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1368

glimepiride tab 4mg AMARYL Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral1369

Formulario

91Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

glipizide er tab 2.5mg GLUCOTROL XL Nivel 1 QL (240 por 30 días) Oral1370

glipizide tab 10mg GLUCOTROL Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral1371

glipizide tab 5mg GLUCOTROL Nivel 1 QL (240 por 30 días) Oral1372

glipizide xl tab 10mg GLUCOTROL XL Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1373

glipizide xl tab 5mg GLUCOTROL XL Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral1374

JANUVIA TAB 100MG sitagliptin Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1375

JANUVIA TAB 25MG sitagliptin Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1376

JANUVIA TAB 50MG sitagliptin Nivel 3 QL (30 por 30 días) Oral1377

metformin er tab 1000mg FORTAMET Nivel 1 QL (60 por 30 días) Oral1378

metformin tab 1000mg GLUCOPHAGE Nivel 1 QL (90 por 30 días) Oral1379

metformin tab 500mg GLUCOPHAGE Nivel 1 QL (150 por 30 días) Oral1380

metformin tab 500mg er GLUCOPHAGE XL Nivel 1 QL (120 por 30 días) Oral1381

metformin tab 750mg er GLUCOPHAGE XL Nivel 1 QL (90 por 30 días) Oral1382

metformin tab 850mg GLUCOPHAGE Nivel 1 QL (90 por 30 días) Oral1383

nateglinide tab 120mg STARLIX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1384

nateglinide tab 60mg STARLIX Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral1385

ONGLYZA TAB 2.5MG saxagliptin Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1386

ONGLYZA TAB 5MG saxagliptin Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral1387

pioglitazone tab 15mg ACTOS Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1388

pioglitazone tab 30mg ACTOS Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1389

pioglitazone tab 45mg ACTOS Nivel 1 QL (30 por 30 días) Oral1390

SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG pramlintide Nivel 4 QL (10.8 por 30 días) Inj1391

SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG pramlintide Nivel 4 QL (10.8 por 30 días) Inj1392

tolazamide tab 250mg tolazamide Nivel 2 Oral1393

tolazamide tab 500mg tolazamide Nivel 2 Oral1394

tolbutamide tab 500mg tolazamide Nivel 2 Oral1395

WELCHOL TAB 625MG colesevelam Nivel 4 Oral1396

Blood Glucose Regulatorsglip/metform tab 2.5-250mg METAGLIP Nivel 2 QL (240 por 30 días) Oral1397

glip/metform tab 2.5-500mg METAGLIP Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1398

glip/metform tab 5-500mg METAGLIP Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral1399

JANUMET TAB 50-1000MG metformin - sitagliptin Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1400

JANUMET TAB 50-500MG metformin - sitagliptin Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1401

JANUMET XR TAB 100-1000MG metformin - sitagliptin sr Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1402

JANUMET XR TAB 50-1000MG metformin - sitagliptin sr Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1403

JANUMET XR TAB 50-500MG metformin - sitagliptin sr Nivel 3 QL (60 por 30 días) Oral1404

pioglit/glim tab 30-2mg DUETACT Nivel 1 QL (90 por 30 días) Oral1405

pioglit/glim tab 30-4mg DUETACT Nivel 1 QL (90 por 30 días) Oral1406

pioglita/met tab 15-500mg ACTOPLUS Nivel 1 QL (90 por 30 días) Oral1407

Formulario

92Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

pioglita/met tab 15-850mg ACTOPLUS Nivel 1 QL (90 por 30 días) Oral1408

Glycemic AgentsGLUCAGEN INJ HYPOKIT glucagon Nivel 4 QL (30 por 30 días) Inj1409

GLUCAGON KIT 1MG glucagon rdna Nivel 4 QL (2 por 30 días) Inj1410

PROGLYCEM SUS 50MG/ML diazoxide Nivel 3 Oral1411

InsulinsAPIDRA INJ SOLOSTAR insulin glulisine Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1412

APIDRA INJ U-100 insulin glulisine Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1413

HUMALOG INJ 100/ML insulin lispro Nivel 3 Inj1414

HUMALOG MIX INJ 50/50 insulin lispro Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1415

HUMALOG MIX SUS 75/25 insulin lispro Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1416

HUMALOG PEN INJ 100/ML insulin lispro Nivel 3 Inj1417

HUMALOG PEN INJ 50/50 insulin lispro Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1418

HUMALOG PEN INJ 75/25 insulin lispro Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1419

HUMULIN INJ 70/30 nph insulin, human unt/ml - regular insulin

Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1420

HUMULIN N INJ U-100 insulin human, isophane (nph) Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1421

HUMULIN N PN INJ U-100 insulin human, isophane (nph) Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1422

HUMULIN PEN INJ 70/30 insulin human (regular) - insulin human, isophane

Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1423

HUMULIN R INJ U-100 insulin human (regular) Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1424

HUMULIN R INJ U-500 regular insulin Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1425

LANTUS INJ 100/ML insulin glargine Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1426

LANTUS INJ SOLOSTAR insulin glargine Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1427

LEVEMIR INJ insulin detemir Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1428

LEVEMIR INJ FLEXPEN insulin detemir Nivel 3 QL (30 por 30 días) Inj1429

NOVOLIN INJ 70/30 insulin human (regular) - insulin human, isophane

Nivel 4 QL (30 por 30 días) Inj1430

NOVOLIN N INJ U-100 insulin human, isophane (nph) Nivel 4 QL (30 por 30 días) Inj1431

NOVOLIN R INJ U-100 insulin human (regular) Nivel 4 QL (30 por 30 días) Inj1432

NOVOLOG INJ 100/ML insulin aspart (human analog) Nivel 4 QL (30 por 30 días) Inj1433

NOVOLOG INJ FLEXPEN insulin aspart (human analog) Nivel 4 QL (30 por 30 días) Inj1434

NOVOLOG MIX INJ 70/30 insulin aspart (human analog) - insulin aspart pro

Nivel 4 QL (30 por 30 días) Inj1435

NOVOLOG MIX INJ FLEXPEN insulin aspart (human analog) - insulin aspart pro

Nivel 4 QL (30 por 30 días) Inj1436

Formulario

93Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

RELAJANTES MUSCOLOESQUELETALES

Skeletal Muscle Relaxantscyclobenzapr tab 10mg FLEXERIL Nivel 2 Oral2768

cyclobenzapr tab 5mg FLEXERIL Nivel 2 Oral2769

orphenadrine inj 30mg/ml NORFLEX Nivel 4 PA Inj2770

SUMINISTROS PARA LA DIABETES

Diabetes SuppliesALCOHOL PREP PAD isopropyl alcohol pad Nivel 3 Top2056

curity amd pad 2”x2” gauze pads and dressing - 2x2 Nivel 3 Top2057

insulin syrg mis 0.3/31g insulin syringe (disp) u-100 Nivel 2 Top2058

insulin syrg mis 0.5/30g insulin syringe (disp) u-100 Nivel 2 Top2059

insulin syrg mis 1ml/29g insulin syringe (disp) u-100 Nivel 2 Top2060

insulin syrg mis 1ml/31g insulin syringe (disp) u-100 Nivel 2 Top2061

pen needles mis 29gx1/2” insulin pen needle Nivel 3 Top2062

TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS/CONTRA LA ADICCIÓN

Alcohol Deterrents/Anti-cravingacamprosate cal tab 333mg acamprosate Nivel 2 Oral140

disulfiram tab 250mg ANTABUSE Nivel 2 Oral141

disulfiram tab 500mg ANTABUSE Nivel 2 Oral142

VIVITROL INJ 380MG naltrexone Nivel 5 PA Inj143

Opioid Dependence Treatmentsbupren/nalox sub 2-0.5mg SUBOXONE Nivel 2 QL (120 por 30 días) SL144

bupren/nalox sub 8-2mg SUBOXONE Nivel 2 QL (120 por 30 días) SL145

buprenorphin inj 0.3mg/ml BUPRENEX Nivel 3 Inj146

buprenorphin sub 2mg SUBUTEX Nivel 2 QL (120 por 30 días) SL147

buprenorphin sub 8mg SUBUTEX Nivel 2 QL (120 por 30 días) SL148

BUTRANS DIS 10MCG/HR buprenorphine Nivel 4 QL (4 por 28 días) TD149

BUTRANS DIS 15MCG/HR buprenorphine Nivel 4 QL (4 por 28 días) TD150

BUTRANS DIS 20MCG/HR buprenorphine Nivel 4 QL (4 por 28 días) TD151

BUTRANS DIS 5MCG/HR buprenorphine Nivel 4 QL (4 por 28 días) TD152

SUBOXONE MIS 12-3MG buprenorphine - naloxone Nivel 4 QL (60 por 30 días) SL153

SUBOXONE MIS 2-0.5MG buprenorphine - naloxone Nivel 4 QL (90 por 30 días) SL154

SUBOXONE MIS 4-1MG buprenorphine - naloxone Nivel 4 QL (45 por 30 días) SL155

SUBOXONE MIS 8-2MG buprenorphine - naloxone Nivel 4 QL (90 por 30 días) SL156

Formulario

94Por favor, vea la página 7 para confirmar los copagos, para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 9.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel Requisitos / Límites Ruta

Opioid Reversal Agentsnaloxone inj 1mg/ml NARCAN Nivel 3 Inj157

naltrexone tab 50mg naltrexone Nivel 2 Oral158

Smoking Cessation Agentsbuproban tab 150mg bupropion Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral159

bupropion tab 100mg WELLBUTRIN Nivel 2 QL (120 por 30 días) Oral160

bupropion tab 100mg sr WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR Nivel 2 QL (60 por 30 días) Oral161

bupropion tab 150mg sr WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR Nivel 2 QL (90 por 30 días) Oral162

bupropion tab 200mg sr WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral163

bupropion tab 75mg WELLBUTRIN Nivel 2 QL (180 por 30 días) Oral164

bupropn hcl tab 150mg xl WELLBUTRIN XL Nivel 2 QL (30 por 30 días) Oral165

bupropn hcl tab 300mg xl WELLBUTRIN XL Nivel 2 QL (45 por 30 días) Oral166

CHANTIX PAK 0.5& 1MG varenicline Nivel 4 PA, QL (60 por 30 días) Oral167

CHANTIX TAB 0.5MG varenicline Nivel 4 PA, QL (60 por 30 días) Oral168

CHANTIX TAB 1MG varenicline Nivel 4 PA, QL (60 por 30 días) Oral169

FORFIVO XL TAB 450MG bupropion er Nivel 4 QL (30 por 30 días) Oral170

NICOTROL NS SPR 10MG/ML nicotine Nivel 3 QL (40 por 30 días) NS171

Medicamentos que requieren autorización previa

95

8-MOP CAP 10MGABELCET INJ 5MG/MLABILIFY INJ 9.75MGacetylcyst sol 10%acetylcyst sol 20%ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5MLacyclovir na inj 500mgADAGEN INJ 250/MLADCIRCA TAB 20MGalbuterol neb 0.083%albuterol neb 0.5%albuterol neb 0.63mg/3mlalbuterol neb 1.25mg/3mlALDURAZYME INJ 2.9MG/5MLALIMTA INJ 500MGALOXI INJ 0.25MG/5MLAMBISOME INJ 50MGamifostine inj 500mgAMINOSYN II INJ 10%AMINOSYN II INJ 7%aminosyn ii inj 8.5/lyteAMINOSYN II INJ 8.5%aminosyn inj 8.5/lyteAMINOSYN M INJ 3.5%AMINOSYN-HBC INJ 7%AMINOSYN-PF INJ 10%AMINOSYN-PF INJ 7%amp-sulbacta inj 15gmamp-sulbacta inj 3gmAMPHOTERICIN INJ 50MGampicillin inj 10gmAMPICILLIN INJ 125MGampicillin inj 1gmANZEMET INJ 20MG/MLANZEMET TAB 100MGANZEMET TAB 50MGAPOKYN INJARALAST NP INJ 400MGARANESP INJ 100MCG/ 0.5MLARANESP INJ 100MCG/ 1MLARANESP INJ 150MCG/ 0.3MLARANESP INJ 200MCG/ 0.4MLARANESP INJ 200MCG/ 1MLARANESP INJ 25MCG/ 0.42MLARANESP INJ 25MCG/ 1MLARANESP INJ 300MCG/ 0.6MLARANESP INJ 300MCG/ 1MLARANESP INJ 40MCG/ 0.4MLARANESP INJ 40MCG/ 1ML

ARANESP INJ 500MCG/ 1MLARANESP INJ 60MCG/ 0.3MLARANESP INJ 60MCG/ 1MLARCALYST INJ 220MGARRANON INJ 5MG/MLARZERRA CON 100/5MLASTAGRAF XL CAP 0.5MGASTAGRAF XL CAP 1MGASTAGRAF XL CAP 5MGAVASTIN INJAVONEX KIT 30MCGAVONEX PREFL KIT 30MCGazacitidine inj 100mgAZACTAM/DEX INJ 1GMAZACTAM/DEX INJ 2GMAZASAN TAB 100MGAZASAN TAB 75 MGazathioprine tab 50mgazithromycin inj 500mgbaciim inj 50000untBARACLUDE SOL .05MG/MLBARACLUDE TAB 0.5MGBARACLUDE TAB 1MGBETASERON INJ 0.3MGbleomycin inj 30unitcalcitriol inj 1mcg/mlCANCIDAS INJ 50MGCANCIDAS INJ 70MGCAPASTAT SUL INJ 1GMCARIMUNE NF INJ 3GMcefazolin inj 10gmcefazolin inj 1gmcefazolin inj 1gm/50mlcefazolin inj 500mgcefepime inj 1gmcefepime inj 2gmcefoxitin inj 10gmcefoxitin inj 1gmcefoxitin inj 2gmceftriaxone inj 10gmceftriaxone inj 250mgceftriaxone inj 500mgcefuroxime inj 1.5gmcefuroxime inj 7.5gmcefuroxime inj 750mgCELLCEPT IV INJ 500MGCELLCEPT SUS 200MG/MLCEREZYME INJ 200UNITCHANTIX PAK 0.5& 1MG

CHANTIX TAB 0.5MGCHANTIX TAB 1MGchloramphen inj 1gmCINRYZE SOL 500 UNITciprofloxacn inj 200mgciprofloxacn inj 400mgclindamycin inj 150mg/mlcolistimeth inj 150mgCOUMADIN INJ 5 MGcromolyn sod neb 20mg/2mlCUBICIN SOL 500MGcyclophosph cap 25mgcyclophosph cap 50mgcyclophosph tab 25mgcyclophosph tab 50mgcyclosporine cap 100mgcyclosporine cap 100mg mdcyclosporine cap 25mgcyclosporine cap 25mg modcyclosporine cap 50mg modcyclosporine inj 50mg/mlcyclosporine sol modifiedD10W/NACL INJ 0.2%D10W/NACL INJ 0.45%d2.5w/nacl inj 0.45%d5w/nacl inj 0.2%D5W/NACL INJ 0.225%d5w/nacl inj 0.33%d5w/nacl inj 0.45%d5w/nacl inj 0.9%decitabine inj 50mgdesmopressin inj 4mcg/mldextrose inj 10%dextrose inj 5%diphenhydram inj 50mg/mlDOCEFREZ INJ 20MGDOCEFREZ INJ 80MGdocetaxel inj 80mg/4mlDURAMORPH INJ 0.5MG/MLDURAMORPH INJ 1MG/MLELAPRASE INJ 6MG/3MLELIDEL CRE 1%ELITEK INJ 1.5MGEMEND CAP 125MGEMEND CAP 40MGEMEND CAP 80MGEMEND PAK 80 & 125MGENBREL INJ 25/0.5MLENBREL INJ 25MG

Medicamentos que requieren autorización previa

96

ENBREL INJ 50MG/MLENGERIX-B INJ 10/0.5MLENGERIX-B INJ 20MCG/MLEPOGEN INJ 10000/MLEPOGEN INJ 2000/MLEPOGEN INJ 20000/MLEPOGEN INJ 3000/MLEPOGEN INJ 4000/MLERAXIS INJ 100MGERWINAZE INJ 10000UNTerythrocin inj 500mgesomeprazole inj 20mgesomeprazole inj 40mgETOPOPHOS INJ 100MGetoposide inj 20mg/mlEXJADE TAB 125MGEXJADE TAB 250MGEXJADE TAB 500MGFABRAZYME INJ 35MGfamotidine inj 10mg/mlfamotidine inj 20mg/50mlfentanyl ot loz 1200mcgfentanyl ot loz 1600mcgfentanyl ot loz 200mcgfentanyl ot loz 400mcgfentanyl ot loz 600mcgfentanyl ot loz 800mcgFIRAZYR INJ 30MG/3MLFLECTOR DIS 1.3%fluconazole/ dex 400mgFORTEO SOL 600/2.4MLFOSCARNET INJ 24MG/MLfosphenytoin inj 100/2mlFRAGMIN INJ 10000/MLFRAGMIN INJ 12500UNTFRAGMIN INJ 15000UNTFRAGMIN INJ 18000UNTFRAGMIN INJ 2500/0.2MLFRAGMIN INJ 25000/MLFRAGMIN INJ 5000/0.2MLFRAGMIN INJ 7500/0.3MLfurosemide inj 10mg/mlFUSILEV INJ 50MGGAMASTAN S/D INJGAMMAGARD INJ 2.5GM/25MLganciclovir inj 500mgGARDASIL INJgemcitabine inj 1gmgengraf cap 100mg

gengraf cap 25mggengraf sol 100mg/mlGENOTROPIN INJ 0.2MGGENOTROPIN INJ 0.4MGGENOTROPIN INJ 0.6MGGENOTROPIN INJ 0.8MGGENOTROPIN INJ 1.2MGGENOTROPIN INJ 1.4MGGENOTROPIN INJ 1.6MGGENOTROPIN INJ 1.8MGGENOTROPIN INJ 12MGGENOTROPIN INJ 1MGGENOTROPIN INJ 2MGGENOTROPIN INJ 5MGgentamicin inj 10mg/mlgentamicin inj 40mg/mlGILENYA CAP 0.5MGgranisetron tab 1mggranisol sol 2mg/10mlHALAVEN INJ 1MG/2MLhaloper dec inj 100mg/mlhaloper dec inj 50mg/mlhaloper lac inj 5mg/mlHEP SOD/NACL INJ 25000UNThep sod/nacl inj 2unit/mlheparin sod inj 1000/mlheparin sod inj 10000/mlheparin sod inj 20000/mlheparin sod inj 5000/mlHERCEPTIN INJ 440MGHUMATROPE INJ 12MGHUMATROPE INJ 24MGHUMIRA KIT 20MG/0.4MLHUMIRA KIT 40MG/0.8MLHUMIRA PEN KIT CROHNShydralazine inj 20mg/mlHYDROXYZ HCL INJ 25MG/MLhydroxyz hcl inj 50mg/mlILARIS INJ 180MGimipenem/cil inj 250mgimipenem/cil inj 500mgINCRELEX INJ 40MG/4MLintralipid inj 20%ISTODAX INJ 10MGJEVTANA INJ 60/1.5MLkcl in nacl injkcl/d5w inj 0.15%kcl/d5w inj 0.3%kcl/d5w/lr inj 0.15%

kcl/d5w/lr inj 0.3%kcl/d5w/nacl inj .075/.45%kcl/d5w/nacl inj .15/.33%kcl/d5w/nacl inj .15/.45%kcl/d5w/nacl inj .22/.45%kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2%kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45%KCL/D5W/NACL INJ 0.3/0.9%KINERET INJKUVAN TAB 100MGlactated rin injLETAIRIS TAB 10MGLETAIRIS TAB 5MGleucovor ca inj 100mgleucovor ca inj 350mgLEUKINE INJ 250MCGlevoflox/d5w inj 500/100mllevofloxacin inj 25mg/mllidocaine inj 0.5%lidocaine inj 1%lidocaine pad 5%LUPR DEP-PED INJ 15MGLUPRON DEP (PED) INJ 11.25MGLUPRON DEPOT INJ 22.5MGLUPRON DEPOT INJ 30MGLUPRON DEPOT INJ 45MGLUPRON DEPOT INJ 7.5MGmagnesium su inj 50%meropenem inj 500mgmethadone inj 10mg/mlmethotrexate inj 1gmmethotrexate inj 25mg/mlmethyldopate inj 250/5mlmethylpr ace inj 40mg/mlmethylpr ace inj 80mg/mlmethylpr ss inj 125mgmethylpr ss inj 40mgMETOCLOPRAM INJ 5MG/MLmetoprolol inj 1mg/mlMIACALCIN INJ 200/MLmitoxantron inj 2mg/mlmodafinil tab 100mgmodafinil tab 200mgMOZOBIL INJmycophenolat cap 250mgmycophenolat tab 500mgmycophenolic tab 180mg drmycophenolic tab 360mg drMYOZYME INJ 50MG

Medicamentos que requieren autorización previa

97

nafcillin inj 10gmnafcillin inj 1gmNAGLAZYME INJ 1MG/MLnalbuphine inj 10mg/mlnalbuphine inj 20mg/mlNEBUPENT INH 300MGNEULASTA INJ 6MG/0.6MLNEUMEGA INJ 5MGNEUPOGEN INJ 300/0.5MLNEUPOGEN INJ 480/0.8MLNEUPOGEN INJ 480MCGNITROGLYCER INJ 5MG/MLNORDITROPIN INJ 15/1.5MLNORDITROPIN INJ 5/1.5MLNULOJIX INJ 250MGNUTROPIN AQ INJ 10MG/2MLoctreotide inj 1000mcgoctreotide inj 100mcgoctreotide inj 200mcgoctreotide inj 500mcgoctreotide inj 50mcg/mlolanzapine inj 10mgOLYSIO CAP 150MGONCASPAR INJ 750/MLondansetron sol 4mg/5mlondansetron tab 24mgondansetron tab 4mgondansetron tab 4mg odtondansetron tab 8mgondansetron tab 8mg odtORENCIA INJ 250MGorphenadrine inj 30mg/mloxaliplatin inj 100mgOXSORALEN-UL CAP 10MGpamidronate inj 30/10mlpamidronate inj 6mg/mlpamidronate inj 90/10mlPEG-INTRON KIT 120 RPPEG-INTRON KIT 150 RPPEG-INTRON KIT 50MCGPEG-INTRON KIT 50MCG RPPEG-INTRON KIT 80MCG RPPEGASYS INJ 180MCG/MLPEGASYS INJ PROCLICKPEGASYS KITpen g proc inj 600000pen g sod inj 5000000penicill gk/ inj dex 2mupenicill gk/ inj dex 3mu

penicilln gk inj 5muPENTAM 300 INJ 300MGPERJETA INJ 420/14MLphenytoin inj 50mg/mlpiper/tazoba inj 3-0.375gmpiper/tazoba inj 4-0.5gmpot chloride inj 2meq/mlPROCAINAMIDE INJ 100MG/MLPROCRIT INJ 10000/MLPROCRIT INJ 2000/MLPROCRIT INJ 20000/MLPROCRIT INJ 3000/MLPROCRIT INJ 4000/MLPROCRIT INJ 40000/MLPROGRAF INJ 5MG/MLPROLEUKIN INJ 22MUPROLIA SOL 60MG/MLPROMACTA TAB 12.5MGPROMACTA TAB 25MGPROMACTA TAB 50MGPROMACTA TAB 75MGpropranolol inj 1mg/mlPROTOPIC OIN 0.03%PROTOPIC OIN 0.1%PULMOZYME SOL 1MG/MLranitidine inj 150/6mlRAPAMUNE SOL 1MG/MLRAPAMUNE TAB 1MGRAPAMUNE TAB 2MGREBIF INJ 22/0.5MLREBIF INJ 44/0.5MLREBIF TITRTN SOL PACKRECOMBIVA-HB INJ 10MCG/MLRECOMBIVA-HB INJ 40MCG/MLRELISTOR INJ 12/0.6MLREMICADE INJ 100MGREMODULIN INJ 10MG/MLREMODULIN INJ 1MG/MLREMODULIN INJ 2.5MG/MLREMODULIN INJ 5MG/MLrifampin inj 600 mgRITUXAN INJ 500MGSAIZEN INJ 5MGSAIZEN INJ 8.8MGSANDIMMUNE SOL 100MG/MLSANDOSTATIN KIT LAR 10MGSANDOSTATIN KIT LAR 20MGSANDOSTATIN KIT LAR 30MGSEROSTIM INJ 4MG

SEROSTIM INJ 5MGSEROSTIM INJ 6MGsildenafil tab 20mgSIMULECT INJ 20MGsirolimus tab 0.5mgsmz-tmp inj 400-80/5mlsod chloride inj 0.45%sod chloride inj 0.9%sod chloride inj 2.5/mlsod chloride inj 3%sod chloride inj 5%SOMATULINE INJ 120/.5MLSOMATULINE INJ 60/0.2MLSOMATULINE INJ 90/0.3MLSOMAVERT INJ 10MGSOMAVERT INJ 15MGSOMAVERT INJ 20MGSOVALDI TAB 400MGstreptomycin inj 1gmSYNAGIS INJ 50MGSYNAREL SOL 2MG/MLSYNERCID INJ 500MGSYNRIBO INJ 3.5MGtacrolimus cap 0.5mgtacrolimus cap 1mgtacrolimus cap 5mgTEFLARO INJ 400MGTEFLARO INJ 600MGterbutaline inj 1mg/mltestost enan inj 200mg/mlTHYMOGLOBULN INJ 25MGtobramycin inj 10mg/mltobramycin inj 80mg/2mltobramycin neb 300/5mltoposar inj 1gm/50mltopotecan inj 4mgtpn electrol injTRACLEER TAB 125MGTRACLEER TAB 62.5MGTREANDA INJ 100MGTRISENOX SOL 10MG/10MLTROPHAMINE INJ 10%TYGACIL INJ 50MGTYSABRI INJvancomycin inj 1000mgvancomycin inj 10gmvancomycin inj 500mgVELCADE INJ 3.5MGverapamil inj 2.5mg/ml

Medicamentos que requieren autorización previa

98

VIVITROL INJ 380MGvoriconazole inj 200mgvoriconazole sus 40mg/mlvoriconazole tab 200mgvoriconazole tab 50mgXENAZINE TAB 12.5MGXENAZINE TAB 25MGXOLAIR SOL 150MGXYREM SOL 500MG/MLYERVOY INJ 50MGZALTRAP INJ 100/4MLZANOSAR INJ 1GMZEMAIRA INJ 1000MGZEMPLAR INJ 2MCG/MLZEMPLAR INJ 5MCG/MLZOFRAN INJ 40/20MLzoledronic inj 4mg/5mlzoledronic inj 5/100mlZORBTIVE INJ 8.8MGZORTRESS TAB 0.25MGZORTRESS TAB 0.5MGZORTRESS TAB 0.75MGZOSYN SOL 2-0.25GMZOSYN SOL 3-0.375GMZYVOX SOL 2MG/MLZYVOX SUS 100MG/5MLZYVOX TAB 600MG

Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad

99

ABILIFY DISC TAB 10MG 90/30 daysABILIFY DISC TAB 15MG 60/30 daysABILIFY SOL 1MG/ML 900/30 daysABILIFY TAB 10MG 90/30 daysABILIFY TAB 15MG 60/30 daysABILIFY TAB 20MG 60/30 daysABILIFY TAB 2MG 450/30 daysABILIFY TAB 30MG 30/30 daysABILIFY TAB 5MG 180/30 daysacarbose tab 100mg 90/30 daysacarbose tab 25mg 90/30 daysacarbose tab 50mg 90/30 daysacitretin cap 10mg 60/30 daysacitretin cap 17.5mg 60/30 daysacitretin cap 25mg 60/30 daysADCIRCA TAB 20MG 60/30 daysADVAIR DISKU AER 100/50 60/30 daysADVAIR DISKU AER 250/50 60/30 daysADVAIR DISKU AER 500/50 60/30 daysADVAIR HFA AER 115/21 12/30 daysADVAIR HFA AER 230/21 12/30 daysADVAIR HFA AER 45/21 12/30 daysAFINITOR DIS TAB 2MG 150/30 daysAFINITOR DIS TAB 3MG 90/30 daysAFINITOR DIS TAB 5MG 60/30 daysAFINITOR TAB 10MG 60/30 daysAFINITOR TAB 2.5MG 60/30 daysAFINITOR TAB 5MG 60/30 daysAFINITOR TAB 7.5MG 60/30 daysAGGRENOX CAP 25-200MG 60/30 daysalendronate tab 10mg 120/30 daysalendronate tab 35mg 5/30 daysalendronate tab 40mg 30/30 daysalendronate tab 5mg 240/30 daysalendronate tab 70mg 5/30 daysalfuzosin tab 10mg 30/30 daysALORA DIS 0.025MG 8/28 daysALORA DIS 0.05MG 8/28 daysALORA DIS 0.075MG 8/28 daysALORA DIS 0.1MG 8/28 daysALOXI INJ 0.25MG/5ML 30/30 daysalprazolam tab 0.5mg er 120/30 daysalprazolam tab 1mg xr 120/30 daysalprazolam tab 2mg 150/30 daysalprazolam tab 2mg odt 150/30 daysalprazolam tab 2mg xr 120/30 daysalprazolam tab 3mg xr 120/30 daysAMITIZA CAP 24MCG 60/30 days

AMITIZA CAP 8MCG 60/30 daysamlod/benazp cap 10-20mg 30/30 daysamlod/benazp cap 10-40mg 30/30 daysamlod/benazp cap 2.5-10mg 30/30 daysamlod/benazp cap 5-10mg 30/30 daysamlod/benazp cap 5-20mg 30/30 daysamlod/benazp cap 5-40mg 30/30 daysamlodipine tab 10mg 30/30 daysamlodipine tab 2.5mg 30/30 daysamlodipine tab 5mg 30/30 daysamphetamine tab 10mg 60/30 daysamphetamine tab 12.5mg 60/30 daysamphetamine tab 15mg 60/30 daysamphetamine tab 20mg 60/30 daysamphetamine tab 30mg 60/30 daysamphetamine tab 5mg 60/30 daysamphetamine tab 7.5mg 60/30 daysAMTURNIDE150 TAB -5-12.5MG 30/30 daysAMTURNIDE300 TAB -10-12.5MG 30/30 daysAMTURNIDE300 TAB -10-25MG 30/30 daysAMTURNIDE300 TAB -5-12.5MG 30/30 daysAMTURNIDE300 TAB -5-25MG 30/30 daysanastrozole tab 1mg 30/30 daysANDROGEL GEL 1.62% 300/30 daysANDROGEL GEL 1%(50MG) 300/30 daysANZEMET INJ 20MG/ML 50/30 daysANZEMET TAB 100MG 30/30 daysANZEMET TAB 50MG 30/30 daysapap/codeine sol 120-12/5ml 4500/30 daysapap/codeine tab 300-15mg 400/30 daysapap/codeine tab 300-30mg 400/30 daysapap/codeine tab 300-60mg 400/30 daysAPIDRA INJ SOLOSTAR 30/30 daysAPIDRA INJ U-100 30/30 daysAPTIOM TAB 200MG 180/30 daysAPTIOM TAB 400MG 90/30 daysAPTIOM TAB 600MG 60/30 daysAPTIOM TAB 800MG 45/30 daysAPTIVUS SOL 300/30 daysARANESP INJ 100MCG/ 0.5ML 2/28 daysARANESP INJ 100MCG/ 1ML 4/28 daysARANESP INJ 150MCG/ 0.3ML 1.2/28 daysARANESP INJ 200MCG/ 0.4ML 1.6/28 daysARANESP INJ 200MCG/ 1ML 4/28 daysARANESP INJ 25MCG/ 0.42ML 1.68/28 daysARANESP INJ 25MCG/ 1ML 4/28 daysARANESP INJ 300MCG/ 0.6ML 2.4/28 daysARANESP INJ 300MCG/ 1ML 4/28 days

Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad

100

ARANESP INJ 40MCG/ 0.4ML 1.6/28 daysARANESP INJ 40MCG/ 1ML 4/28 daysARANESP INJ 500MCG/ 1ML 4/28 daysARANESP INJ 60MCG/ 0.3ML 1.2/28 daysARANESP INJ 60MCG/ 1ML 4/28 daysARCAPTA CAP 75MCG 30/30 daysascomp/cod cap 30mg 120/30 daysASMANEX 120 AER 220MCG 2/30 daysASMANEX 30 AER 110MCG 2/30 daysASMANEX 30 AER 220MCG 2/30 daysASMANEX 60 AER 220MCG 2/30 daysatorvastatin tab 10mg 30/30 daysatorvastatin tab 20mg 30/30 daysatorvastatin tab 40mg 30/30 daysatorvastatin tab 80mg 30/30 daysATROVENT HFA AER 17MCG 25.8/30 daysAVODART CAP 0.5MG 30/30 daysAVONEX KIT 30MCG 4/28 daysAVONEX PREFL KIT 30MCG 4/28 daysazelastine spr 0.1% 30/30 daysazithromycin sus 100/5ml 30/5 daysazithromycin sus 200/5ml 90/5 daysazithromycin tab 250mg 6/5 daysazithromycin tab 500mg 6/5 daysazithromycin tab 600mg 6/5 daysBANZEL SUS 40MG/ML 2400/30 daysBANZEL TAB 200MG 240/30 daysBANZEL TAB 400MG 240/30 daysBARACLUDE SOL .05MG/ML 600/30 daysBARACLUDE TAB 0.5MG 30/30 daysBARACLUDE TAB 1MG 30/30 daysBECONASE AQ SUS 0.042% 50/30 daysBETASERON INJ 0.3MG 15/30 daysbicalutamide tab 50mg 30/30 daysBOSULIF TAB 100MG 120/30 daysBOSULIF TAB 500MG 30/30 daysBRINTELLIX TAB 10MG 60/30 daysBRINTELLIX TAB 20MG 30/30 daysBRINTELLIX TAB 5MG 120/30 daysbupren/nalox sub 2-0.5mg 120/30 daysbupren/nalox sub 8-2mg 120/30 daysbuprenorphin sub 2mg 120/30 daysbuprenorphin sub 8mg 120/30 daysbuproban tab 150mg 90/30 daysbupropion tab 100mg 120/30 daysbupropion tab 100mg sr 60/30 daysbupropion tab 150mg sr 90/30 daysbupropion tab 200mg sr 30/30 days

bupropion tab 75mg 180/30 daysbupropn hcl tab 150mg xl 30/30 daysbupropn hcl tab 300mg xl 45/30 daysbutal 50 - apap 325 - caf 40 - codeine 30 cap 360/30 daysbutal 50 - apap 325 - caf 40 cap 120/30 daysbutal 50 - apap 325 -caf 40 tab 120/30 daysbutal 50 - apap 325 tab 180/30 daysbutal 50 - asa 325 - caf 40 cap 180/30 daysbutorphanol sol 10mg/ml 10/30 daysBUTRANS DIS 10MCG/HR 4/28 daysBUTRANS DIS 15MCG/HR 4/28 daysBUTRANS DIS 20MCG/HR 4/28 daysBUTRANS DIS 5MCG/HR 4/28 daysBYETTA INJ 10MCG 2.4/30 daysBYETTA INJ 5MCG 2.4/30 dayscandesa/hctz tab 16-12.5mg 30/30 dayscandesa/hctz tab 32-12.5mg 30/30 dayscandesa/hctz tab 32-25mg 30/30 daysCAPRELSA TAB 100MG 60/30 daysCAPRELSA TAB 300MG 30/30 dayscarvedilol tab 12.5mg 60/30 dayscarvedilol tab 25mg 60/30 dayscarvedilol tab 3.125mg 60/30 dayscarvedilol tab 6.25mg 60/30 daysCHANTIX PAK 0.5& 1MG 60/30 daysCHANTIX TAB 0.5MG 60/30 daysCHANTIX TAB 1MG 60/30 dayschlorpropam tab 100mg 120/30 dayschlorpropam tab 250mg 90/30 daysCIALIS TAB 10MG 6/30 daysCIALIS TAB 20MG 6/30 dayscitalopram tab 10mg 30/30 dayscitalopram tab 20mg 30/30 dayscitalopram tab 40mg 30/30 daysclarithromyc tab 250mg 28/14 daysclarithromyc tab 500mg 28/14 daysclarithromyc tab 500mg er 28/14 daysclonidine dis 0.1/24hr 4/28 daysclonidine dis 0.2/24hr 4/28 daysclonidine dis 0.3/24hr 4/28 daysclopidogrel tab 300mg 30/30 daysclopidogrel tab 75mg 30/30 dayscloraz dipot tab 15mg 90/30 dayscloraz dipot tab 3.75mg 90/30 dayscloraz dipot tab 7.5mg 90/30 daysclozapine tab 100mg 120/30 daysclozapine tab 200mg 120/30 daysclozapine tab 25mg 120/30 days

Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad

101

clozapine tab 50mg 120/30 daysCOLCRYS TAB 0.6MG 120/30 daysCOMETRIQ KIT 100MG 56/28 daysCOMETRIQ KIT 140MG 112/28 daysCOMETRIQ KIT 60MG 84/28 daysCYCLOSET TAB 0.8MG 180/30 daysDALIRESP TAB 500MCG 30/30 daysDEMSER CAP 250MG 480/30 daysDENAVIR CRE 1% 1.5/28 daysDEPO-PROVERA INJ 150MG/ML 1/90 daysDESVENLAFAX TAB 100MG ER 120/30 daysDESVENLAFAX TAB 50MG ER 240/30 daysdexmethylph tab 10mg 90/30 daysdexmethylph tab 2.5mg 90/30 daysdexmethylph tab 5mg 90/30 daysDIASTAT ACDL GEL 12.5-20MG 40/30 daysDIASTAT ACDL GEL 5-10MG 30/30 daysDIASTAT PED GEL 2.5MG 30/30 daysdiazepam con 5mg/ml 240/30 daysDIAZEPAM GEL 10MG 30/30 daysDIAZEPAM GEL 2.5MG 30/30 daysDIAZEPAM GEL 20MG 40/30 daysdiazepam sol 1mg/ml 1200/30 daysdiazepam tab 10mg 180/30 daysdiazepam tab 2mg 90/30 daysdiazepam tab 5mg 240/30 daysdonepezil tab 10mg 30/30 daysdonepezil tab 5mg 30/30 daysdonepezil tab odt 10mg 30/30 daysdonepezil tab odt 5mg 30/30 daysdoxazosin tab 1mg 30/30 daysdoxazosin tab 2mg 30/30 daysdoxazosin tab 4mg 30/30 daysdoxazosin tab 8mg 60/30 daysdronabinol cap 10mg 60/30 daysdronabinol cap 2.5mg 60/30 daysdronabinol cap 5mg 60/30 daysduloxetine cap 30mg 120/30 daysduloxetine cap 60mg 60/30 daysEDURANT TAB 25MG 30/30 daysEFFIENT TAB 10MG 30/30 daysEFFIENT TAB 5MG 30/30 daysELIDEL CRE 1% 30/30 daysEMEND CAP 125MG 30/30 daysEMEND CAP 40MG 30/30 daysEMEND CAP 80MG 30/30 daysEMEND PAK 80 & 125MG 30/30 daysEMSAM DIS 12MG/24HR 30/30 days

EMSAM DIS 6MG/24HR 30/30 daysEMSAM DIS 9MG/24HR 30/30 daysENABLEX TAB 15MG 30/30 daysENABLEX TAB 7.5MG 30/30 daysENBREL INJ 25/0.5ML 8/28 daysENBREL INJ 25MG 16/28 daysENBREL INJ 50MG/ML 8/28 daysendocet tab 10-325mg 120/30 daysendocet tab 5-325mg 120/30 daysendocet tab 7.5-325mg 120/30 daysenoxaparin inj 100mg/ml 28/30 daysenoxaparin inj 120/0.8ml 22.4/30 daysenoxaparin inj 150mg/ml 28/30 daysenoxaparin inj 30/0.3ml 8.4/30 daysenoxaparin inj 40/0.4ml 11.2/30 daysenoxaparin inj 60/0.6ml 16.8/30 daysenoxaparin inj 80/0.8ml 22.4/30 daysentacapone tab 200mg 270/30 daysEPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG 1/30 daysEPIPEN-JR INJ 2-PAK 1/30 daysEPOGEN INJ 2000/ML 12/28 daysEPOGEN INJ 3000/ML 12/28 daysEPOGEN INJ 4000/ML 12/28 dayseprosart mes tab 600mg 30/30 daysescitalopram sol 5mg/5ml 620/30 daysescitalopram tab 10mg 60/30 daysescitalopram tab 20mg 30/30 daysescitalopram tab 5mg 120/30 daysESTRING MIS 2MG 1/90 daysEXFORGE TAB 10-160MG 30/30 daysEXFORGE TAB 10-320MG 30/30 daysEXFORGE TAB 5-160MG 30/30 daysEXFORGE TAB 5-320MG 30/30 daysEXFORGEH/10- TAB 160-12.5MG 30/30 daysEXFORGEH/10- TAB 160-25MG 30/30 daysEXFORGEH/10- TAB 320-25MG 30/30 daysEXFORGEH/5- TAB 160-12.5MG 30/30 daysEXFORGEH/5- TAB 160-25MG 30/30 daysfamciclovir tab 125mg 21/10 daysfamciclovir tab 250mg 60/30 daysfamciclovir tab 500mg 21/7 daysFANAPT PAK 60/30 daysFANAPT TAB 10MG 90/30 daysFANAPT TAB 12MG 60/30 daysFANAPT TAB 1MG 720/30 daysFANAPT TAB 2MG 360/30 daysFANAPT TAB 4MG 180/30 daysFANAPT TAB 6MG 120/30 days

Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad

102

FANAPT TAB 8MG 90/30 daysFAZACLO TAB 100MG 270/30 daysFAZACLO TAB 12.5MG 90/30 daysFAZACLO TAB 150MG 180/30 daysFAZACLO TAB 200MG 120/30 daysFAZACLO TAB 25MG 270/30 daysfenofibrate cap 134mg 30/30 daysfenofibrate cap 200mg 30/30 daysfenofibrate cap 67mg 30/30 daysfenofibrate tab 145mg 30/30 daysfenofibrate tab 160mg 30/30 daysfenofibrate tab 48mg 30/30 daysfenofibrate tab 54mg 30/30 daysfentanyl dis 100mcg/hr 30/30 daysfentanyl dis 12mcg/hr 30/30 daysfentanyl dis 25mcg/hr 30/30 daysfentanyl dis 50mcg/hr 30/30 daysfentanyl dis 75mcg/hr 30/30 daysfentanyl ot loz 1200mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 1600mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 200mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 400mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 600mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 800mcg 120/30 daysFETZIMA CAP 120MG 30/30 daysFETZIMA CAP 20MG 180/30 daysFETZIMA CAP 40MG 120/30 daysFETZIMA CAP 80MG 30/30 daysFETZIMA CAP TITRATION 28/28 daysfinasteride tab 5mg 30/30 daysFIRAZYR INJ 30MG/3ML 9/30 daysFLOVENT DISK AER 100MCG 120/30 daysFLOVENT DISK AER 250MCG 300/30 daysFLOVENT DISK AER 50MCG 120/30 daysFLOVENT HFA AER 110MCG 24/30 daysFLOVENT HFA AER 220MCG 24/30 daysFLOVENT HFA AER 44MCG 21.2/30 daysfluconazole tab 150mg 2/7 daysflunisolide spr 0.025% 50/30 daysfluoxetine cap 10mg 30/30 daysfluoxetine cap 20mg 30/30 daysfluoxetine cap 40mg 60/30 daysfluoxetine cap 90mg dr 5/30 daysfluticasone spr 50mcg 16/30 daysfluvastatin cap 20mg 60/30 daysfluvastatin cap 40mg 60/30 daysfluvoxamine cap 100mg er 60/30 daysfluvoxamine cap 150mg er 60/30 days

fluvoxamine tab 100mg 90/30 daysfluvoxamine tab 25mg 360/30 daysfluvoxamine tab 50mg 180/30 daysfondaparinux sol 10/0.8ml 20/30 daysfondaparinux sol 2.5/0.5ml 15/30 daysfondaparinux sol 5.0/0.4ml 20/30 daysfondaparinux sol 7.5/0.6ml 20/30 daysFORADIL CAP AEROLIZE 60/30 daysFORFIVO XL TAB 450MG 30/30 daysFRAGMIN INJ 10000/ML 20/30 daysFRAGMIN INJ 12500UNT 20/30 daysFRAGMIN INJ 15000UNT 20/30 daysFRAGMIN INJ 18000UNT 20/30 daysFRAGMIN INJ 2500/0.2ML 20/30 daysFRAGMIN INJ 25000/ML 20/30 daysFRAGMIN INJ 5000/0.2ML 20/30 daysFRAGMIN INJ 7500/0.3ML 20/30 daysFYCOMPA TAB 2MG 120/30 daysFYCOMPA TAB 4MG 90/30 daysFYCOMPA TAB 6MG 60/30 daysFYCOMPA TAB 8MG 30/30 daysgabapentin cap 100mg 360/30 daysgabapentin cap 300mg 360/30 daysgabapentin cap 400mg 270/30 daysgabapentin tab 600mg 180/30 daysgabapentin tab 800mg 120/30 daysgalantamine cap 16mg er 30/30 daysgalantamine cap 24mg er 30/30 daysgalantamine cap 8mg er 30/30 daysgalantamine sol 4mg/ml 180/30 daysgalantamine tab 12mg 60/30 daysgalantamine tab 4mg 60/30 daysgalantamine tab 8mg 60/30 daysGILOTRIF TAB 20MG 30/30 daysGILOTRIF TAB 30MG 30/30 daysGILOTRIF TAB 40MG 30/30 daysGLEEVEC TAB 100MG 90/30 daysGLEEVEC TAB 400MG 60/30 daysglimepiride tab 1mg 60/30 daysglimepiride tab 2mg 60/30 daysglimepiride tab 4mg 60/30 daysglip/metform tab 2.5-250mg 240/30 daysglip/metform tab 2.5-500mg 120/30 daysglip/metform tab 5-500mg 120/30 daysglipizide er tab 2.5mg 240/30 daysglipizide tab 10mg 120/30 daysglipizide tab 5mg 240/30 daysglipizide xl tab 10mg 60/30 days

Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad

103

glipizide xl tab 5mg 120/30 daysGLUCAGEN INJ HYPOKIT 30/30 daysGLUCAGON KIT 1MG 2/30 daysgranisetron tab 1mg 30/30 daysgranisol sol 2mg/10ml 30/3 daysHUMALOG MIX INJ 50/50 30/30 daysHUMALOG MIX SUS 75/25 30/30 daysHUMALOG PEN INJ 50/50 30/30 daysHUMALOG PEN INJ 75/25 30/30 daysHUMIRA KIT 20MG/0.4ML 8/28 daysHUMIRA KIT 40MG/0.8ML 8/28 daysHUMIRA PEN KIT CROHNS 8/28 daysHUMULIN INJ 70/30 30/30 daysHUMULIN N INJ U-100 30/30 daysHUMULIN N PN INJ U-100 30/30 daysHUMULIN PEN INJ 70/30 30/30 daysHUMULIN R INJ U-100 30/30 daysHUMULIN R INJ U-500 30/30 daysHYCET SOL 7.5-325MG 3600/30 dayshydroco/apap sol 7.5-325mg 3600/30 dayshydroco/apap tab 10-300mg 120/30 dayshydroco/apap tab 10-325mg 120/30 dayshydroco/apap tab 5-300mg 120/30 dayshydroco/apap tab 5-325mg 120/30 dayshydroco/apap tab 7.5-300mg 120/30 dayshydroco/apap tab 7.5-325 120/30 dayshydrocod/ibu tab 7.5-200mg 120/30 dayshydromorphon tab 2mg 120/30 dayshydromorphon tab 4mg 120/30 dayshydromorphon tab 8mg 120/30 daysIMBRUVICA CAP 140MG 120/30 daysINTELENCE TAB 100MG 120/30 daysINTELENCE TAB 200MG 60/30 daysINTUNIV TAB 1MG 30/30 daysINTUNIV TAB 2MG 30/30 daysINTUNIV TAB 3MG 30/30 daysINTUNIV TAB 4MG 30/30 daysINVEGA TAB 1.5MG 240/30 daysINVEGA TAB 3MG 120/30 daysINVEGA TAB 6MG 60/30 daysINVEGA TAB 9MG 60/30 daysipratropium spr 0.03% 30/30 daysipratropium spr 0.06% 30/30 daysirbesar/hctz tab 150-12.5mg 30/30 daysirbesar/hctz tab 300-12.5mg 30/30 daysirbesartan tab 150mg 30/30 daysirbesartan tab 300mg 30/30 daysirbesartan tab 75mg 30/30 days

JAKAFI TAB 10MG 60/30 daysJAKAFI TAB 15MG 60/30 daysJAKAFI TAB 20MG 60/30 daysJAKAFI TAB 25MG 60/30 daysJAKAFI TAB 5MG 60/30 daysJANUMET TAB 50-1000MG 60/30 daysJANUMET TAB 50-500MG 60/30 daysJANUMET XR TAB 100-1000MG 60/30 daysJANUMET XR TAB 50-1000MG 60/30 daysJANUMET XR TAB 50-500MG 60/30 daysJANUVIA TAB 100MG 30/30 daysJANUVIA TAB 25MG 30/30 daysJANUVIA TAB 50MG 30/30 daysKHEDEZLA CAP 20MG 180/30 daysKHEDEZLA TAB 100MG ER 120/30 daysKHEDEZLA TAB 50MG ER 240/30 dayslansoprazole cap 15mg 30/30 dayslansoprazole cap 30mg 30/30 daysLANTUS INJ 100/ML 30/30 daysLANTUS INJ SOLOSTAR 30/30 daysLATUDA TAB 120MG 30/30 daysLATUDA TAB 20MG 120/30 daysLATUDA TAB 40MG 60/30 daysLATUDA TAB 60MG 60/30 daysLATUDA TAB 80MG 30/30 daysleflunomide tab 10mg 30/30 daysleflunomide tab 20mg 30/30 daysLETAIRIS TAB 10MG 30/30 daysLETAIRIS TAB 5MG 60/30 daysletrozole tab 2.5mg 30/30 daysLEVEMIR INJ 30/30 daysLEVEMIR INJ FLEXPEN 30/30 dayslevofloxacin tab 250mg 14/14 dayslevofloxacin tab 500mg 14/14 dayslevofloxacin tab 750mg 14/14 dayslevorphanol tab 2mg 120/30 dayslidocaine pad 5% 90/30 dayslorazepam tab 0.5mg 60/30 dayslorazepam tab 1mg 60/30 dayslorazepam tab 2mg 60/30 dayslosartan pot tab 100mg 30/30 dayslosartan pot tab 25mg 30/30 dayslosartan pot tab 50mg 30/30 dayslosartan/hct tab 100-12.5mg 30/30 dayslosartan/hct tab 100-25mg 30/30 dayslosartan/hct tab 50-12.5mg 30/30 daysLOTRONEX TAB 0.5MG 60/30 daysLOTRONEX TAB 1MG 60/30 days

Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad

104

lovastatin tab 10mg 30/30 dayslovastatin tab 20mg 30/30 dayslovastatin tab 40mg 60/30 daysLUMIGAN SOL 0.01% 7.5/30 daysmedroxypr ac inj 150mg/ml 1/90 daysMEKINIST TAB 0.5MG 120/30 daysMEKINIST TAB 2MG 30/30 daysmeloxicam tab 15mg 30/30 daysmeloxicam tab 7.5mg 30/30 daysmetformin er tab 1000mg 60/30 daysmetformin tab 1000mg 90/30 daysmetformin tab 500mg 150/30 daysmetformin tab 500mg er 120/30 daysmetformin tab 750mg er 90/30 daysmetformin tab 850mg 90/30 daysmethadone inj 10mg/ml 120/30 daysmethadone sol 10mg/5ml 600/30 daysmethadone sol 5mg/5ml 1200/30 daysmethadone tab 10mg 120/30 daysmethadone tab 5mg 120/30 daysmetoprolol tab 100mg er 30/30 daysmetoprolol tab 200mg er 60/30 daysmetoprolol tab 25mg er 30/30 daysmetoprolol tab 50mg er 30/30 daysmiconazole 3 sup 200mg 3/3 daysmirtazapine tab 15mg 30/30 daysmirtazapine tab 15mg odt 30/30 daysmirtazapine tab 30mg 30/30 daysmirtazapine tab 30mg odt 30/30 daysmirtazapine tab 45mg 30/30 daysmirtazapine tab 45mg odt 30/30 daysmirtazapine tab 7.5mg 30/30 daysmodafinil tab 100mg 60/30 daysmodafinil tab 200mg 60/30 daysmontelukast chw 4mg 30/30 daysmontelukast chw 5mg 30/30 daysmontelukast gra 4mg 30/30 daysmontelukast tab 10mg 30/30 daysmorphine sul cap 120mg er 60/30 daysmorphine sul cap 30mg er 60/30 daysmorphine sul cap 45mg er 60/30 daysmorphine sul cap 60mg er 60/30 daysmorphine sul cap 75mg er 60/30 daysmorphine sul cap 90mg er 60/30 daysmorphine sul tab 100mg er 120/30 daysmorphine sul tab 15mg 120/30 daysmorphine sul tab 15mg er 120/30 daysmorphine sul tab 200mg er 120/30 days

morphine sul tab 30mg 120/30 daysmorphine sul tab 30mg er 120/30 daysmorphine sul tab 60mg er 120/30 daysMULTAQ TAB 400MG 60/30 daysnalbuphine inj 10mg/ml 120/30 daysnalbuphine inj 20mg/ml 120/30 daysNAMENDA SOL 10MG/5ML 360/30 daysnaratriptan tab 1mg 9/30 daysnaratriptan tab 2.5mg 9/30 daysnateglinide tab 120mg 90/30 daysnateglinide tab 60mg 90/30 daysNEULASTA INJ 6MG/0.6ML 2/30 daysNEUMEGA INJ 5MG 21/21 daysNEUPRO DIS 1MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 2MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 3MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 4MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 6MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 8MG/24HR 30/30 daysNEXAVAR TAB 200MG 120/30 daysNICOTROL NS SPR 10MG/ML 40/30 daysNOVOLIN INJ 70/30 30/30 daysNOVOLIN N INJ U-100 30/30 daysNOVOLIN R INJ U-100 30/30 daysNOVOLOG INJ 100/ML 30/30 daysNOVOLOG INJ FLEXPEN 30/30 daysNOVOLOG MIX INJ 70/30 30/30 daysNOVOLOG MIX INJ FLEXPEN 30/30 daysNUEDEXTA CAP 20-10MG 60/30 daysolanza/fluox cap 12-25mg 30/30 daysolanza/fluox cap 12-50mg 30/30 daysolanza/fluox cap 3-25mg 90/30 daysolanza/fluox cap 6-25mg 90/30 daysolanza/fluox cap 6-50mg 30/30 daysolanzapine inj 10mg 30/30 daysolanzapine tab 10mg 60/30 daysolanzapine tab 10mg odt 60/30 daysolanzapine tab 15mg 60/30 daysolanzapine tab 15mg odt 60/30 daysolanzapine tab 2.5mg 240/30 daysolanzapine tab 20mg 30/30 daysolanzapine tab 20mg odt 30/30 daysolanzapine tab 5mg 120/30 daysolanzapine tab 5mg odt 120/30 daysolanzapine tab 7.5mg 90/30 daysOLYSIO CAP 150MG 30/30 daysomeprazole cap 10mg 60/30 daysomeprazole cap 20mg 60/30 days

Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad

105

omeprazole cap 40mg 30/30 daysondansetron sol 4mg/5ml 150/5 daysondansetron tab 24mg 30/30 daysondansetron tab 4mg 12/5 daysondansetron tab 4mg odt 12/5 daysondansetron tab 8mg 12/5 daysondansetron tab 8mg odt 12/5 daysONFI TAB 10MG 60/30 daysONFI TAB 20MG 60/30 daysONGLYZA TAB 2.5MG 30/30 daysONGLYZA TAB 5MG 30/30 daysOTEZLA 30MG 60/30 daysOTEZLA TAB 10/20/30MG 60/30 daysOXTELLAR XR TAB 150MG 480/30 daysOXTELLAR XR TAB 300MG 240/30 daysOXTELLAR XR TAB 600MG 120/30 daysoxybutynin tab 10mg er 90/30 daysoxybutynin tab 15mg er 60/30 daysoxybutynin tab 5mg er 180/30 daysoxycod/apap tab 10-325mg 120/30 daysoxycod/apap tab 2.5-325mg 120/30 daysoxycod/apap tab 5-325mg 120/30 daysoxycod/apap tab 7.5-325mg 120/30 daysoxycod/asa tab 120/30 daysoxycod/ibu tab 5-400mg 120/30 daysoxycodone tab 10mg 120/30 daysoxycodone tab 15mg 120/30 daysoxycodone tab 20mg 120/30 daysoxycodone tab 30mg 120/30 daysoxycodone tab 5mg 120/30 daysOXYTROL DIS 3.9MG/24HR 8/28 dayspantoprazole tab 20mg 30/30 dayspantoprazole tab 40mg 30/30 daysparoxetin er tab 12.5mg 150/30 daysparoxetin er tab 37.5mg 60/30 daysparoxetine tab 10mg 90/30 daysparoxetine tab 20mg 60/30 daysparoxetine tab 25mg er 90/30 daysparoxetine tab 30mg 60/30 daysparoxetine tab 40mg 45/30 daysPAXIL SUS 10MG/5ML 900/30 daysPEG-INTRON KIT 120 RP 4/28 daysPEG-INTRON KIT 150 RP 4/28 daysPEG-INTRON KIT 50MCG 5/28 daysPEG-INTRON KIT 50MCG RP 4/28 daysPEG-INTRON KIT 80MCG RP 4/28 daysPEGASYS KIT 2/28 daysphenobarb elx 20mg/5ml 1500/30 days

phenobarb tab 100mg 90/30 daysphenobarb tab 15mg 120/30 daysphenobarb tab 16.2mg 360/30 daysphenobarb tab 30mg 195/30 daysphenobarb tab 32.4mg 180/30 daysphenobarb tab 60mg 60/30 daysPHENOBARB TAB 64.8MG 90/30 daysPHENOBARB TAB 97.2MG 60/30 dayspioglit/glim tab 30-2mg 90/30 dayspioglit/glim tab 30-4mg 90/30 dayspioglita/met tab 15-500mg 90/30 dayspioglita/met tab 15-850mg 90/30 dayspioglitazone tab 15mg 30/30 dayspioglitazone tab 30mg 30/30 dayspioglitazone tab 45mg 30/30 daysPOTIGA TAB 200MG 180/30 daysPOTIGA TAB 300MG 120/30 daysPOTIGA TAB 400MG 90/30 daysPOTIGA TAB 50MG 720/30 daysPRADAXA CAP 150MG 60/30 daysPRADAXA CAP 75MG 60/30 dayspramipexole tab 0.125mg 90/30 dayspramipexole tab 0.25mg 90/30 dayspramipexole tab 0.5mg 90/30 dayspramipexole tab 0.75mg 90/30 dayspramipexole tab 1.5mg 90/30 dayspramipexole tab 1mg 90/30 dayspravastatin tab 10mg 30/30 dayspravastatin tab 20mg 30/30 dayspravastatin tab 40mg 60/30 dayspravastatin tab 80mg 30/30 daysPRISTIQ TAB 100MG 30/30 daysPRISTIQ TAB 50MG 240/30 daysPROAIR HFA AER 17/30 daysPROCRIT INJ 2000/ML 12/28 daysPROCRIT INJ 3000/ML 12/28 daysPROCRIT INJ 4000/ML 12/28 daysPROMACTA TAB 12.5MG 90/30 daysPROMACTA TAB 25MG 90/30 daysPROMACTA TAB 50MG 90/30 daysPROMACTA TAB 75MG 90/30 daysPROTOPIC OIN 0.03% 30/30 daysPROTOPIC OIN 0.1% 30/30 daysPROVENTIL AER HFA 13.4/30 daysPULMICORT INH 180MCG 2/30 daysPULMICORT INH 90MCG 2/30 daysquetiapine tab 100mg 240/30 daysquetiapine tab 200mg 120/30 days

Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad

106

quetiapine tab 25mg 960/30 daysquetiapine tab 300mg 90/30 daysquetiapine tab 400mg 60/30 daysquetiapine tab 50mg 480/30 daysQVAR AER 40MCG 21.9/30 daysQVAR AER 80MCG 21.9/30 daysramipril cap 1.25mg 30/30 daysramipril cap 10mg 60/30 daysramipril cap 2.5mg 30/30 daysramipril cap 5mg 30/30 daysRANEXA TAB 1000MG 120/30 daysRANEXA TAB 500MG 120/30 daysREBIF INJ 22/0.5ML 12/30 daysREBIF INJ 44/0.5ML 12/30 daysREBIF TITRTN SOL PACK 6/30 daysRELENZA MIS DISKHALER 60/180 daysRESTASIS EMU 0.05% 60/30 daysRHINOCORT SUS AQUA 17.2/30 daysrisperidone sol 1mg/ml 480/30 daysrisperidone tab 0.25 odt 1920/30 daysrisperidone tab 0.25mg 1920/30 daysrisperidone tab 0.5mg 960/30 daysrisperidone tab 0.5mg odt 960/30 daysrisperidone tab 1mg 480/30 daysrisperidone tab 1mg odt 480/30 daysrisperidone tab 2mg 240/30 daysrisperidone tab 2mg odt 240/30 daysrisperidone tab 3mg 180/30 daysrisperidone tab 3mg odt 180/30 daysrisperidone tab 4mg 120/30 daysrisperidone tab 4mg odt 120/30 daysrivastigmine cap 1.5mg 60/30 daysrivastigmine cap 3mg 60/30 daysrivastigmine cap 4.5mg 60/30 daysrivastigmine cap 6mg 60/30 daysROZEREM TAB 8MG 30/30 daysSABRIL POW 500MG 180/30 daysSABRIL TAB 500MG 180/30 daysSANTYL OIN 250/GM 30/30 daysSAPHRIS SUB 10MG 60/30 daysSAPHRIS SUB 5MG 120/30 daysSEREVENT DIS AER 50MCG 60/30 daysSEROQUEL XR TAB 150MG 30/30 daysSEROQUEL XR TAB 200MG 30/30 daysSEROQUEL XR TAB 300MG 60/30 daysSEROQUEL XR TAB 400MG 60/30 daysSEROQUEL XR TAB 50MG 60/30 dayssertraline con 20mg/ml 300/30 days

sertraline tab 100mg 60/30 dayssertraline tab 25mg 240/30 dayssertraline tab 50mg 120/30 dayssildenafil tab 20mg 90/30 daysSIMCOR TAB 1000-20MG 60/30 daysSIMCOR TAB 1000-40MG 60/30 daysSIMCOR TAB 500-20MG 60/30 daysSIMCOR TAB 500-40MG 60/30 daysSIMCOR TAB 750-20MG 60/30 dayssimvastatin tab 10mg 30/30 dayssimvastatin tab 20mg 30/30 dayssimvastatin tab 40mg 30/30 dayssimvastatin tab 5mg 30/30 dayssimvastatin tab 80mg 30/30 daysSOVALDI TAB 400MG 30/30 daysSPIRIVA CAP HANDIHLR 90/30 daysSTIVARGA TAB 40MG 84/28 daysSTRATTERA CAP 100MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 10MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 18MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 25MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 40MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 60MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 80MG 60/30 daysSTRIBILD TAB 30/30 daysSUBOXONE MIS 12-3MG 60/30 daysSUBOXONE MIS 2-0.5MG 90/30 daysSUBOXONE MIS 4-1MG 45/30 daysSUBOXONE MIS 8-2MG 90/30 dayssumatriptan inj 6mg/0.5ml 6/30 dayssumatriptan tab 100mg 9/30 dayssumatriptan tab 25mg 9/30 dayssumatriptan tab 50mg 9/30 daysSYLATRON KIT 296MCG 5/28 daysSYLATRON KIT 444MCG 5/28 daysSYLATRON KIT 888MCG 5/28 daysSYMBICORT AER 160-4.5 10.2/30 daysSYMBICORT AER 80-4.5 6.9/30 daysSYMLINPEN 60 INJ 1000MCG 10.8/30 daysSYMLNPEN 120 INJ 1000MCG 10.8/30 daysTAFINLAR CAP 50MG 180/30 daysTAFINLAR CAP 75MG 120/30 daysTAMIFLU CAP 30MG 84/180 daysTAMIFLU CAP 45MG 42/180 daysTAMIFLU CAP 75MG 42/180 daysTAMIFLU SUS 6MG/ML 900/180 daystamsulosin cap 0.4mg 60/30 daysTARGRETIN GEL 1% 60/30 days

Medicamentos con límites en la cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad

107

TEKAMLO TAB 150-10MG 30/30 daysTEKAMLO TAB 150-5MG 30/30 daysTEKAMLO TAB 300-10MG 30/30 daysTEKAMLO TAB 300-5MG 30/30 daysTEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG 30/30 daysTEKTURNA HCT TAB 150-25MG 30/30 daysTEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG 30/30 daysTEKTURNA HCT TAB 300-25MG 30/30 daysTEKTURNA TAB 150MG 30/30 daysTEKTURNA TAB 300MG 30/30 daysterazosin cap 10mg 60/30 daysterazosin cap 1mg 30/30 daysterazosin cap 2mg 30/30 daysterazosin cap 5mg 30/30 daysterconazole cre 0.4% 45/7 daysterconazole sup 80mg 3/3 daysticlopidine tab 250mg 60/30 daysTIVICAY TAB 50MG 60/30 daystolterodine tab 1mg 60/30 daystolterodine tab 2mg 60/30 daysTRACLEER TAB 125MG 60/30 daysTRACLEER TAB 62.5MG 120/30 daystramadl/apap tab 37.5-325mg 240/30 daystramadol hcl tab 50mg 240/30 daystrandolapril tab 1mg 30/30 daystrandolapril tab 2mg 30/30 daystrandolapril tab 4mg 60/30 daysTRANSDERM-SC DIS 1.5MG 24/30 daysvalacyclovir tab 1gm 30/30 daysvalacyclovir tab 500mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 160-12.5mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 160-25mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 320-12.5mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 320-25mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 80-12.5mg 30/30 daysvenlafaxine cap 150mg 60/30 daysvenlafaxine cap 37.5mg 180/30 daysvenlafaxine cap 75mg 90/30 daysvenlafaxine tab 100mg 90/30 daysvenlafaxine tab 150mg er 60/30 daysvenlafaxine tab 225mg er 30/30 daysvenlafaxine tab 25mg 270/30 daysvenlafaxine tab 37.5 er 180/30 daysvenlafaxine tab 37.5mg 180/30 daysvenlafaxine tab 50mg 150/30 daysvenlafaxine tab 75mg 150/30 daysvenlafaxine tab 75mg er 90/30 daysVENTOLIN HFA AER 36/30 daysVERAMYST SPR 27.5MCG 20/30 days

VERSACLOZ SUS 50MG/ML 540/30 daysVIAGRA TAB 100MG 6/30 daysVIAGRA TAB 25MG 6/30 daysVIAGRA TAB 50MG 6/30 daysvicodin es tab 7.5-300mg 120/30 daysvicodin hp tab 10-300mg 120/30 daysvicodin tab 5-300mg 120/30 daysVIIBRYD TAB 10MG 120/30 daysVIIBRYD TAB 20MG 60/30 daysVIIBRYD TAB 40MG 30/30 daysVIMPAT INJ 200MG/20ML 1200/30 daysVIMPAT SOL 10MG/ML 1200/30 daysVIMPAT TAB 100MG 60/30 daysVIMPAT TAB 150MG 60/30 daysVIMPAT TAB 200MG 60/30 daysVIMPAT TAB 50MG 60/30 daysVYTORIN TAB 10-10MG 30/30 daysVYTORIN TAB 10-20MG 30/30 daysVYTORIN TAB 10-40MG 30/30 daysVYTORIN TAB 10-80MG 30/30 daysXALKORI CAP 200MG 60/30 daysXALKORI CAP 250MG 60/30 daysXARELTO TAB 10MG 30/30 daysXARELTO TAB 15MG 30/30 daysXARELTO TAB 20MG 30/30 daysXODOL TAB 10-300MG 120/30 daysXODOL TAB 5-300MG 120/30 daysXODOL TAB 7.5-300 120/30 daysXTANDI CAP 40MG 120/30 dayszafirlukast tab 10mg 60/30 dayszafirlukast tab 20mg 60/30 dayszaleplon cap 10mg 60/30 dayszaleplon cap 5mg 30/30 daysZELBORAF TAB 240MG 240/30 daysZETIA TAB 10MG 30/30 daysziprasidone cap 20mg 240/30 daysziprasidone cap 40mg 120/30 daysziprasidone cap 60mg 90/30 daysziprasidone cap 80mg 60/30 dayszolpidem tab 10mg 30/30 dayszolpidem tab 5mg 30/30 daysZORTRESS TAB 0.25MG 60/30 daysZORTRESS TAB 0.5MG 60/30 daysZORTRESS TAB 0.75MG 60/30 daysZOVIRAX CRE 5% 10/30 daysZYFLO CR TAB 600MG 120/30 daysZYKADIA CAP 150MG 150/30 daysZYTIGA TAB 250MG 120/30 daysZYVOX TAB 600MG 28/14 days

Programa de primer llenado gratuito

108

Free First Fill Criteria

El programa de Primer llenado gratuito ofrece a los miembros la oportunidad de cambiar el tratamiento de una marca (lista de medicamentos dirigidos a continuación) a un medicamento genérico designado (lista de medicamentos alternativos genéricos a continuación) en el que el miembro recibiría su primer abastecimiento de 30 días de ese medicamento genérico con un copago de $0. Los miembros que toman un medicamento dirigido de marca específica reciben una carta en la que se les notifica que tienen la oportunidad de recibir uno de los medicamentos genéricos alternativos designados, con un copago de $0, si optan por cambiar su terapia a este agente alternativo.

THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES

METABOLIC BONE DISEASE

BINOSTO TAB 70MG

ALENDRONATE TAB 5MG,10MG, 35MG,40MG,70MG

FOSAMAX TAB 5MG,10MG, 35MG, 40MG, 70MG

BONIVA TAB 2.5MG,150MGACTONEL TAB 5MG, 30MG,

35MG, 75MG, 150MGATELVIA TAB

THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES

CARDIOVASCULAR AGENTS

COREG TAB 3.125MG, 6.25MG, 12.5MG, 25MG CARVEDILOL TAB 3.125MG,

6.25MG, 12.5MG, 25MGCOREG CR CAP 10MG,20MG,40MG,80MG

THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES

CARDIOVASCULAR AGENTS

EDARBI TAB 40MG,80MG

LOSARTAN POT TAB 25MG,50MG,100MG LOSARTAN HCT TAB

50-12.5MG,100-12.5MG,100-25MG

ATACAND TAB 4MG,8MG,16MG,32MG

TEVETEN TAB 600MGAVAPRO TAB

75MG,150MG,300MGCOZAAR TAB

25MG,50MG,100MGBENICAR TAB

5MG,20MG,40MGMICARDIS TAB

20MG,40MG,80MGDIOVAN TAB

40MG,80MG,160MG,320MGEDARBYCLOR TAB

40-12.5MG,40-25MGATACAND HCT TAB

16-12.5MG,32-12.5MG,32-25MG

TEVETEN HCT TAB 600-12.5MG,600-25MG

Programa de primer llenado gratuito

109

CARDIOVASCULAR AGENTS(Continued)

AVALIDE TAB 150-12.5MG,300-12.5MG

LOSARTAN POT TAB 25MG,50MG,100MG LOSARTAN HCT TAB

50-12.5MG,100-12.5MG,100-25MG

HYZAAR TAB 50-12.5MG,100-12.5MG, 100-25MGBENICAR HCT TAB

20-12.5MG,40-12.5MG,40-25MG

MICARDIS HCT TAB 40-12.5MG,80-12.5MG,80-

25MGMGDIOVAN HCT TAB

80-12.5MG,160-12.5MG,160-25MG, 320-12.5MG,320-25MG

THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES

CARDIOVASCULAR AGENTS

LIPITOR TAB 10MG,20MG,40MG,80MG

ATORVASTATIN 10MG, 20MG, 40MG, 80MG SIMVASTATIN TAB

5MG, 10MG, 20MG, 40MG, 80MG

LESCOL CAP 20MG,40MGLESCOL XL TAB 80MG

MEVACOR TAB 20MG,40MGALTOPREV TAB 20MG ER,40MG

ER,60MG ERLIVALO TAB 1MG,2MG,4MG

CRESTOR TAB 5MG,10MG,20MG,40MG

PRAVACHOL TAB 20MG,40MG,80MG

ZOCOR TAB 5MG, 10MG, 20MG, 40MG, 80MG

VYTORIN TAB 10-10MG,10-20MG,10-40MG,10-80MG

THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES

RESPIRATORY TRACT AGENTS

BECONASE AQ SUS 0.042%

FLUTICASONE SPR 50MCG

RHINOCORT SUS AQUAOMNARIS SPR

NASAREL SPR 29MCGVERAMYST SPR 27.5MCG

FLONASE SPR 0.05%NASONEX SPR 50MCG/AC

NASACORT AQ AER 55MCG/ACQNASL AER 80MCG

ZETONNA AER 37MCGASTELIN NASAL SPR 137MCG

Programa de primer llenado gratuito

110

RESPIRATORY TRACT AGENTS(Continued)

ASTEPRO SPR 137MCGFLUTICASONE SPR 50MCGASTEPRO SPR 0.15%

PATANASE SPR 0.6%THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES

GASTROINTESTINAL AGENTS

DEXILANT CAP 30MG DR,60MG DR

OMEPRAZOLE CAP 10MG,20MG,40MG

NEXIUM GRA 10MG DR,20MG DR,40MG DR

NEXIUM CAP 20MG,40MGPREVACID CAP 15MG DR,30MG

DRPREVACID TAB 15MG STB,30MG

STBPRILOSEC CAP

10MG,20MG,40MGPROTONIX TAB 20MG,40MG

ACIPHEX TAB 20MGTHERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES

GENITOURINARY AGENTSAVODART CAP 0.5MG

FINASTERIDE TAB 5MGPROSCAR TAB 5MG

THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES

GENITOURINARY AGENTS

UROXATRAL TAB 10MG

TAMSULOSIN CAP 0.4MGCARDURA XL TAB 4MG,8MG

RAPAFLO CAP 4MG,8MGFLOMAX CAP0.4MG

JALYN CAPTHERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES

ANTIDEPRESSANTS

CELEXA TAB 10MG,20MG,40MG

CITALOPRAM TAB 10MG,20MG,40MG,

PAROXETINE TAB 10MG,20MG,30MG,40MG,

VENLAFAXINE ER CAP 37.5MG,75MG,150MG

CELEXA SOL 10MG/5MLLEXAPRO TAB

5MG,10MG,20MGLEXAPRO SOL 5MG/5ML

PROZAC CAP 10MG,20MG,40MG

PROZAC SOL 20MG/5MLPROZAC WEEKLY CAP 90MG

LUVOX CR CAP 100MG,150MGPAXIL TAB

10MG,20MG,30MG,40MGPAXIL SUS 10MG/5ML

Programa de primer llenado gratuito

111

ANTIDEPRESSANTS(Continued)

PAXIL CR TAB 12.5MG,25MG,37.5MG

CITALOPRAM TAB 10MG,20MG,40MG,

PAROXETINE TAB 10MG,20MG,30MG,40MG,

VENLAFAXINE ER CAP 37.5MG,75MG,150MG

PEXEVA TAB 10MG,20MG,30MG,40MG

ZOLOFT TAB 25MG,50MG,100MG

PRISTIQ TAB 50MG,100MGEFFEXOR TAB 75MG

EFFEXOR XR CAP 37.5MG,75MG,150MG

VENLAFAXINE TAB 225MG ERFETZIMA CAP

20MG,40MG,80MG,120MGFETZIMA CAP TITRATIONKHEDEZLA TAB 50MG

ER,100MG ERTHERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES

ANTIPSYCHOTICS

FANAPT TAB 1MG, 2MG, 4MG, 6MG, 8MG, 10MG, 12MG

RISPERIDONE TAB 0.25MG, 0.5MG, 1MG, 2MG, 3MG, 4MG OLANZAPINE TAB 2.5MG, 5MG, 7.5MG, 10MG, 15MG, 20MG

INVEGA TAB 3MG,6MG,9MGRISPERDAL TAB 0.25MG,

0.5MG, 1MG, 2MG, 3MG, 4MG RISPERDAL M TAB

0.5MG,1MG,2MG,3MD,4MGFAZACLO TAB 12.5MG, 25MG,

100MG, 150MG, 200MGSEROQUEL TAB 25MG,50MG,100MG,200MG,300MG,400MG

SEROQUEL XR TAB 200MG,300MG,400MG

ZYPREXA TAB 2.5MG, 5MG, 7.5MG, 10MG, 15MG, 20MG

ZYPREXA ZYDIS TAB 5MG,10MG,15MG,20MG

ABILIFY TAB 2MG, 5MG, 10MG, 15MG, 20MG, 30MG

ABILIFY DISC TAB 10MG,15MGEQUETRO CAP

100MG,200MG,300MGLATUDA TAB

20MG,40MG,80MGGEODON CAP

20MG,40MG,60MG,80MG

Programa de primer llenado gratuito

112

THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES

SLEEP DISORDER AGENTS

LUNESTA TAB 1MG,2MG,3MG

ZOLPIDEM TAB 5MG,10MG

SONATA CAP 5MG,10MGAMBIEN TAB 5MG,10MG

AMBIEN CR TAB 6.25MG,12.5MG

EDLUAR SUB 5MG,10MGINTERMEZZO SUB 1.75MG,3.5MG

ZOLPIMIST SPR 5MGROZEREM TAB 8MG

THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES

ANALGESICS

PONSTEL CAP 250MG

IBUPROFEN TAB 400MG,600MG,800MG

MELOXICAM TAB 7.5MG,15MG

MOBIC TAB 7.5MG,15MGCELEBREX CAP

50MG,100MG,200MG,400MGARTHROTEC TAB 50MG,75MG

THERAPEUTIC CLASS TARGETED BRAND MEDICATIONS GENERIC ALTERNATIVES

OPHTHALMIC AGENTS

LUMIGAN SOL 0.01%,0.03%

LATANOPROST SOL 0.005%

TRAVATAN DROP 0.004%TRAVATAN Z DROP 0.004%

XALATAN SOL 0.005%ZIOPTAN DRO 0.0015%RESCULA SOL 0.15%

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

113

Aabacav/lamiv /zidovud . . . . . . . . . . . . . 79abacavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79abacavir tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 79abacavir-lamivudine . . . . . . . . . . . . . . . 79abatacept. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ABELCET INJ 5MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 66ABILIFY DISC TAB 10MG . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY DISC TAB 15MG . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY INJ 9.75MG. . . . . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY MAIN INJ 300MG . . . . . . . . . . . 56ABILIFY SOL 1MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY TAB 30MG . . . . . . . . . . . . . . . . 56ABILIFY TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 56abiraterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68acamprosate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93acamprosate cal tab 333mg . . . . . . . . 93acarbose tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 90acarbose tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 90acarbose tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 90ACCOLATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82ACCUNEB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82ACCUPRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13ACCURETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18acebutolol cap 200mg. . . . . . . . . . . . . . 14acebutolol cap 400mg. . . . . . . . . . . . . . 14ACEON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12acetaminophen -hydrocodone. . . . . . . 45acetasol hc sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ACETASOL HC, VOSOL HC. . . . . . . . . . . 42acetazolamid cap 500mg . . . . . . . . . . . 19acetazolamid tab 125mg . . . . . . . . . . . 19acetazolamid tab 250mg . . . . . . . . . . . 19ACETIC ACID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50acetic acid dro /hc . . . . . . . . . . . . . . . . . 42acetic acid sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . 50acetylcyst sol 10%. . . . . . . . . . . . . . . . . 84acetylcyst sol 20%. . . . . . . . . . . . . . . . . 84acitretin cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 24acitretin cap 17.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 24acitretin cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 24ACLOVATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ACTHIB INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ACTIGALL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML . . . . . . . . 39ACTIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ACTIVELLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

ACTOPLUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91ACTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91acyclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81acyclovir cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 80acyclovir na inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 80acyclovir oin 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81acyclovir sus 200/5ml . . . . . . . . . . . . . . 81acyclovir tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . . 81acyclovir tab 800mg . . . . . . . . . . . . . . . 81ADACEL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ADAGEN INJ 250/ML . . . . . . . . . . . . . . . 90adalimumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38adalimumab penfill. . . . . . . . . . . . . . . . 38adapalene cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 24adapalene gel 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 24ADCIRCA TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 83ADDERALL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22adefov dipiv tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 77ado-trastuzumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . 71ADOXA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55ADVAIR DISKU AER 100/50. . . . . . . . . . 84ADVAIR DISKU AER 250/50. . . . . . . . . . 84ADVAIR DISKU AER 500/50. . . . . . . . . . 84ADVAIR HFA AER 115/21 . . . . . . . . . . . 84ADVAIR HFA AER 230/21 . . . . . . . . . . . 84ADVAIR HFA AER 45/21 . . . . . . . . . . . . 84afatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70afeditab tab 30mg cr . . . . . . . . . . . . . . 15afeditab tab 60mg cr . . . . . . . . . . . . . . 15AFINITOR DIS TAB 2MG . . . . . . . . . . . . 70AFINITOR DIS TAB 3MG . . . . . . . . . . . . 70AFINITOR DIS TAB 5MG . . . . . . . . . . . . 70AFINITOR TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 70AFINITOR TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . 70AFINITOR TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . 70AFINITOR TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . 70agalsidase beta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90AGGRENOX CAP 25‑200MG . . . . . . . . . 89AGRYLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88AK‑CON SOL 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . . . 41ala cort cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32albendazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72ALBENZA TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . 72albuterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83albuterol neb 0.083% . . . . . . . . . . . . . . 82albuterol neb 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 82albuterol neb 0.63mg/3ml . . . . . . . . . . 82albuterol neb 1.25mg/3ml . . . . . . . . . . 82albuterol syp 2mg/5ml . . . . . . . . . . . . . 82albuterol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 82albuterol tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

albuterol tab 4mg er. . . . . . . . . . . . . . . 82albuterol tab 8mg er. . . . . . . . . . . . . . . 82ALCAINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40alclometason cre 0.05% . . . . . . . . . . . . 33alclometason oin 0.05% . . . . . . . . . . . . 33ALCOHOL PREP PAD . . . . . . . . . . . . . . . 93ALDACTAZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ALDACTONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ALDARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25aldesleukin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ALDOMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ALDORIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ALDURAZYME INJ 2.9MG/5ML. . . . . . . 90alendronate tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 43alendronate tab 35mg . . . . . . . . . . . . . 43alendronate tab 40mg . . . . . . . . . . . . . 43alendronate tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 44alendronate tab 70mg . . . . . . . . . . . . . 44ALESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA . . . 29alfuzosin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 28alglucosidase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90ALIMTA INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . . . 69ALINIA SUS 100MG/5ML. . . . . . . . . . . . 72ALINIA TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . . . 72aliskiren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17aliskiren - hct . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18aliskiren-amlodipine . . . . . . . . . . . . . . . 18alitretinoin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72allopurinol tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 10allopurinol tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 10ALOCRIL SOL 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ALOMIDE SOL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 41ALORA DIS 0.025MG . . . . . . . . . . . . . . . 29ALORA DIS 0.05MG . . . . . . . . . . . . . . . . 29ALORA DIS 0.075MG . . . . . . . . . . . . . . . 29ALORA DIS 0.1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 29alosetron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ALOXI INJ 0.25MG/5ML . . . . . . . . . . . . 60alpha 1-proteinase inhibitor. . . . . . . . . 84alpha-1-proteinase inhibitor . . . . . . . . 84ALPHAGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42alprazolam con 1 mg/ml. . . . . . . . . . . . 48alprazolam tab 0.25 odt . . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 0.25mg. . . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 0.5mg er . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 0.5mg odt . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 1mg odt . . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 1mg xr . . . . . . . . . . . . . 49

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

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alprazolam tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 2mg odt . . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 2mg xr . . . . . . . . . . . . . 49alprazolam tab 3mg xr . . . . . . . . . . . . . 49ALREX SUS 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ALTACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13altretamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67amantadine cap 100mg . . . . . . . . . . . . 73amantadine syp 50mg/5ml. . . . . . . . . . 73amantadine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 73AMARYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90AMBIEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84AMBISOME INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . 66ambrisentan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84amcinonide cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 33amcinonide lot 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . 33amcinonide oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 33AMERGE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10amifostine inj 500mg . . . . . . . . . . . . . . 69amilor/hctz tab 5‑50mg . . . . . . . . . . . . 16amiloride tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 20aminosalicylic acid. . . . . . . . . . . . . . . . . 66AMINOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86aminosyn ii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86AMINOSYN II INJ 10%. . . . . . . . . . . . . . 86AMINOSYN II INJ 7%. . . . . . . . . . . . . . . 86aminosyn ii inj 8.5/lyte . . . . . . . . . . . . . 86AMINOSYN II INJ 8.5% . . . . . . . . . . . . . 86aminosyn inj 8.5/lyte . . . . . . . . . . . . . . 86AMINOSYN M INJ 3.5% . . . . . . . . . . . . 86aminosyn-hbc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86AMINOSYN‑HBC INJ 7% . . . . . . . . . . . . 86aminosyn-pf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86AMINOSYN‑PF INJ 10%. . . . . . . . . . . . . 86AMINOSYN‑PF INJ 7%. . . . . . . . . . . . . . 86amiodarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13amiodarone tab 200mg . . . . . . . . . . . . 13amiodarone tab 400mg . . . . . . . . . . . . 13AMITIZA CAP 24MCG . . . . . . . . . . . . . . 27AMITIZA CAP 8MCG . . . . . . . . . . . . . . . 27amitriptylin tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 59amitriptylin tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 59amitriptylin tab 150mg. . . . . . . . . . . . . 59amitriptylin tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 59amitriptylin tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 59amitriptylin tab 75mg. . . . . . . . . . . . . . 59amlod/benazp cap 10‑20mg. . . . . . . . . 17amlod/benazp cap 10‑40mg. . . . . . . . . 17amlod/benazp cap 2.5‑10mg . . . . . . . . 17amlod/benazp cap 5‑10mg. . . . . . . . . . 17amlod/benazp cap 5‑20mg. . . . . . . . . . 17

amlod/benazp cap 5‑40mg. . . . . . . . . . 17amlodipine - valrsartan. . . . . . . . . . . . . 17amlodipine - valsartan - hct . . . . . . . . . 17amlodipine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 15amlodipine tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 15amlodipine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 15ammonium lac cre 12% . . . . . . . . . . . . 24ammonium lac lot 12%. . . . . . . . . . . . . 24amnesteem cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . 24amnesteem cap 20mg. . . . . . . . . . . . . . 24amnesteem cap 40mg. . . . . . . . . . . . . . 24amox‑pot cla tab er. . . . . . . . . . . . . . . . 52amox/k clav chw 200mg. . . . . . . . . . . . 52amox/k clav chw 400mg. . . . . . . . . . . . 52amox/k clav sus 200/5ml . . . . . . . . . . . 52amox/k clav sus 250/5ml . . . . . . . . . . . 52amox/k clav sus 400/5ml . . . . . . . . . . . 52amox/k clav sus 600/5ml . . . . . . . . . . . 52amox/k clav tab 250mg . . . . . . . . . . . . 52amox/k clav tab 500mg . . . . . . . . . . . . 52amox/k clav tab 875mg . . . . . . . . . . . . 52amoxapine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 59amoxapine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 59amoxapine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 59amoxapine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 59amoxicillin cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin cap 500mg . . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin chw 125mg . . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin chw 250mg . . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin sus 200/5ml . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin sus 400/5ml . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 52amoxicillin tab 875mg . . . . . . . . . . . . . 52AMOXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52amp‑sulbacta inj 15gm . . . . . . . . . . . . . 52amp‑sulbacta inj 3gm . . . . . . . . . . . . . . 53amphetamine tab 10mg . . . . . . . . . . . . 22amphetamine tab 12.5mg . . . . . . . . . . 22amphetamine tab 15mg . . . . . . . . . . . . 22amphetamine tab 20mg . . . . . . . . . . . . 22amphetamine tab 30mg . . . . . . . . . . . . 22amphetamine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 23amphetamine tab 7.5mg . . . . . . . . . . . 23amphotericin b liposomal. . . . . . . . . . . 66amphotericin b liposomal 4 mg/ml . . . 66AMPHOTERICIN INJ 50MG . . . . . . . . . . 66ampicillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ampicillin cap 250mg . . . . . . . . . . . . . . 53ampicillin cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . 53

ampicillin inj 10gm . . . . . . . . . . . . . . . . 53AMPICILLIN INJ 125MG . . . . . . . . . . . . . 53ampicillin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ampicillin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . 53ampicillin sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . 53AMTURNIDE150 TAB ‑5‑12.5MG. . . . . . 17AMTURNIDE300 TAB ‑10‑12.5MG. . . . . 17AMTURNIDE300 TAB ‑10‑25MG . . . . . . 17AMTURNIDE300 TAB ‑5‑12.5MG. . . . . . 17AMTURNIDE300 TAB ‑5‑25MG . . . . . . . 17amylases - endopeptidase - lipase . . . . 26ANAFRANIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59anagrelide cap 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . 88anagrelide cap 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 88anakinra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ANAPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ANAPROX DS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46anastrozole tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 70ANCEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ANCOBON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ANDROGEL GEL 1.62% . . . . . . . . . . . . . 29ANDROGEL GEL 1%(50MG) . . . . . . . . . 29ANDROXY TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . 29anidulafungin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ANSAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ANTABUSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93ANTIVERT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ANZEMET INJ 20MG/ML . . . . . . . . . . . . 60ANZEMET TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . 60ANZEMET TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . 60apap/codeine sol 120‑12/5ml . . . . . . . . 44apap/codeine tab 300‑15mg . . . . . . . . 44apap/codeine tab 300‑30mg . . . . . . . . 44apap/codeine tab 300‑60mg . . . . . . . . 44APIDRA INJ SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . 92APIDRA INJ U‑100 . . . . . . . . . . . . . . . . . 92APOKYN INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73apomorphine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73apraclonidin sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 41apraclonidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42apremilast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10aprepitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61APRESOLINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21apri tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29APTIOM TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 61APTIOM TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 61APTIOM TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . . 61APTIOM TAB 800MG . . . . . . . . . . . . . . . 61APTIVUS CAP 250MG . . . . . . . . . . . . . . 80APTIVUS SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80AQUATENSEN, ENDURON. . . . . . . . . . . 20

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

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ARALAST NP INJ 400MG . . . . . . . . . . . . 84ARALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72aranelle tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ARANESP INJ 100MCG/ 0.5ML . . . . . . . 88ARANESP INJ 100MCG/ 1ML. . . . . . . . . 88ARANESP INJ 150MCG/ 0.3ML . . . . . . . 88ARANESP INJ 200MCG/ 0.4ML . . . . . . . 88ARANESP INJ 200MCG/ 1ML. . . . . . . . . 88ARANESP INJ 25MCG/ 0.42ML . . . . . . . 88ARANESP INJ 25MCG/ 1ML. . . . . . . . . . 88ARANESP INJ 300MCG/ 0.6ML . . . . . . . 88ARANESP INJ 300MCG/ 1ML. . . . . . . . . 88ARANESP INJ 40MCG/ 0.4ML . . . . . . . . 88ARANESP INJ 40MCG/ 1ML. . . . . . . . . . 88ARANESP INJ 500MCG/ 1ML. . . . . . . . . 89ARANESP INJ 60MCG/ 0.3ML . . . . . . . . 89ARANESP INJ 60MCG/ 1ML. . . . . . . . . . 89ARAVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ARCALYST INJ 220MG . . . . . . . . . . . . . . 39ARCAPTA CAP 75MCG. . . . . . . . . . . . . . 82AREDIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44ARICEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ARICEPT ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ARIMIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70aripiprazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56aripiprazole disintegrating. . . . . . . . . . 56ARIXTRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87AROMASIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70ARRANON INJ 5MG/ML . . . . . . . . . . . . 69arsenic trioxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ARTANE, TRIHEXANE . . . . . . . . . . . . . . 73artemether - lumefantrine . . . . . . . . . . 72ARTHROTEC 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ARTHROTEC 75 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ARZERRA CON 100/5ML . . . . . . . . . . . . 71ascomp/cod cap 30mg . . . . . . . . . . . . . 44asenapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76ASENDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59ASMANEX 120 AER 220MCG . . . . . . . . 81ASMANEX 30 AER 110MCG . . . . . . . . . 81ASMANEX 30 AER 220MCG . . . . . . . . . 81ASMANEX 60 AER 220MCG . . . . . . . . . 81aspirin - dipyridamole. . . . . . . . . . . . . . 89ASTAGRAF XL CAP 0.5MG . . . . . . . . . . 37ASTAGRAF XL CAP 1MG . . . . . . . . . . . . 37ASTAGRAF XL CAP 5MG . . . . . . . . . . . . 37ASTELIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82ATACAND HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17atazanavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80atenol/chlor tab 100‑25mg. . . . . . . . . . 17atenol/chlor tab 50‑25mg. . . . . . . . . . . 17

atenolol tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . . 14atenolol tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 14atenolol tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 14ATIVAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63atomoxetine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23atorvastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 21atorvastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 21atorvastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . 21atorvastatin tab 80mg . . . . . . . . . . . . . 21atovaq/progu tab 250‑100mg . . . . . . . 72atovaquone sus 750/5ml . . . . . . . . . . . 72ATRIPLA TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81ATROVENT HFA AER 17MCG . . . . . . . . 82aug betamet cre 0.05% . . . . . . . . . . . . 33aug betamet gel 0.05% . . . . . . . . . . . . 33aug betamet lot 0.05%. . . . . . . . . . . . . 33aug betamet oin 0.05% . . . . . . . . . . . . 33AUGMENTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52auranofin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39AVALIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18AVAPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12AVASTIN INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69aviane tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29AVODART CAP 0.5MG. . . . . . . . . . . . . . 28AVONEX KIT 30MCG . . . . . . . . . . . . . . . 23AVONEX PREFL KIT 30MCG. . . . . . . . . . 23AXID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26axitinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71AYGESTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32azacitidine inj 100mg . . . . . . . . . . . . . . 69AZACTAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52AZACTAM/DEX INJ 1GM . . . . . . . . . . . . 52AZACTAM/DEX INJ 2GM . . . . . . . . . . . . 52AZASAN TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . 37AZASAN TAB 75 MG . . . . . . . . . . . . . . . 37azathioprine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37azathioprine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 37azelastine dro 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 41azelastine spr 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . . 82AZILECT TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 74AZILECT TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 74azithromycin inj 500mg . . . . . . . . . . . . 53azithromycin sus 100/5ml. . . . . . . . . . . 53azithromycin sus 200/5ml. . . . . . . . . . . 53azithromycin tab 250mg. . . . . . . . . . . . 53azithromycin tab 500mg. . . . . . . . . . . . 53azithromycin tab 600mg. . . . . . . . . . . . 53AZOPT SUS 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41aztreonam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52aztreonam inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 52AZULFIDINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Bbaciim inj 50000unt. . . . . . . . . . . . . . . . 50bacit/polymy oin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40BACITRACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50bacitracin oin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50baclofen tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 10baclofen tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 10BACTRAM DS, SEPTRA DS. . . . . . . . . . . 55BACTRIM, SEPTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . 55BACTROBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50balsalazide cap 750mg . . . . . . . . . . . . . 43balziva tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29BANZEL SUS 40MG/ML . . . . . . . . . . . . . 64BANZEL TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 64BANZEL TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 64BARACLUDE SOL .05MG/ML. . . . . . . . . 77BARACLUDE TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . 77BARACLUDE TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . 77basiliximab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39BAYCADRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33beclomethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81beclomethasone dipropionate . . . . . . . 81BECONASE AQ SUS 0.042% . . . . . . . . . 81bedaquiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66belatacept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39BENADRYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60benazep/hctz tab 10‑12.5mg . . . . . . . . 17benazep/hctz tab 20‑12.5mg . . . . . . . . 17benazep/hctz tab 20‑25mg. . . . . . . . . . 17benazep/hctz tab 5‑6.25mg . . . . . . . . . 17benazepril tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . 12benazepril tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . 12benazepril tab 40mg. . . . . . . . . . . . . . . 12benazepril tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 12bendamustine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69BENTYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25BENZAMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25benztropine tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 73benztropine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 73benztropine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 73BETA-VAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33BETAGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42betaine (trimethylglycine) . . . . . . . . . . 90betameth dip cre 0.05% . . . . . . . . . . . . 33betameth dip lot 0.05% . . . . . . . . . . . . 33betameth dip oin 0.05%. . . . . . . . . . . . 33betameth val aer 0.12% . . . . . . . . . . . . 33betameth val cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . 33betameth val lot 0.1% . . . . . . . . . . . . . 33betameth val oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 33BETASERON INJ 0.3MG . . . . . . . . . . . . . 23

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

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BETAXOLOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41betaxolol sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 41betaxolol tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 14betaxolol tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . . 14bethanechol tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 28bethanechol tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 28bethanechol tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 28bethanechol tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 28BETOPTIC‑S SUS 0.25% . . . . . . . . . . . . . 42bevacizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69bexarotene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72BIAXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53BIAXIN XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54bicalutamide tab 50mg. . . . . . . . . . . . . 67BICILLIN C‑R INJ 1200000 . . . . . . . . . . . 53BICILLIN C‑R INJ 900/300 . . . . . . . . . . . . 53BICILLIN L‑A INJ 1200000 . . . . . . . . . . . 53BICILLIN L‑A INJ 2400000 . . . . . . . . . . . 53BICILLIN L‑A INJ 600000 . . . . . . . . . . . . 53BILTRICIDE TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . 72bimatoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42bisoprl/hctz tab 10/6.25mg . . . . . . . . . 17bisoprl/hctz tab 2.5/6.25mg . . . . . . . . . 17bisoprl/hctz tab 5/6.25mg . . . . . . . . . . 17bisoprol fum tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 14bisoprol fum tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 14BLENOXANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69bleomycin inj 30unit . . . . . . . . . . . . . . . 69BLEPH-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55BLEPHAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41BLEPHAMIDE OIN S.O.P. . . . . . . . . . . . . 40BLEPHAMIDE SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . 40BLOCADREN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10BONIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44boostrix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39BOOSTRIX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39bordetella pertussis. . . . . . . . . . . . . . . . 39bordetella pertussis filamentous . . . . . 39hemagglutinin vaccinebortezomib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69bosentan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84BOSULIF TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 70BOSULIF TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 70bosutinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70BRETHINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83BREVICON, NORTREL, NECON . . . . . . . 30briellyn tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BRILINTA TAB 90MG . . . . . . . . . . . . . . . 89brimonidine sol 0.15% . . . . . . . . . . . . . 42brimonidine sol 0.2% . . . . . . . . . . . . . . 42BRINTELLIX TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . 57

BRINTELLIX TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . 57BRINTELLIX TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . 57brinzolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41bromfenac sol 0.09% . . . . . . . . . . . . . . 41bromocriptin cap 5mg . . . . . . . . . . . . . 73bromocriptin tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 73bromocriptine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90budesonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81budesonide - formoterol . . . . . . . . . . . 84budesonide cap 3mg/24hr . . . . . . . . . . 33bumetanide tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 19bumetanide tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 19bumetanide tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 19BUMEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19bupren/nalox sub 2‑0.5mg . . . . . . . . . . 93bupren/nalox sub 8‑2mg . . . . . . . . . . . 93BUPRENEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93buprenorphin inj 0.3mg/ml . . . . . . . . . 93buprenorphin sub 2mg. . . . . . . . . . . . . 93buprenorphin sub 8mg. . . . . . . . . . . . . 93buprenorphine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93buprenorphine - naloxone . . . . . . . . . . 93buproban tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 94bupropion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94bupropion er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94bupropion tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . 94bupropion tab 100mg sr. . . . . . . . . . . . 94bupropion tab 150mg sr. . . . . . . . . . . . 94bupropion tab 200mg sr. . . . . . . . . . . . 94bupropion tab 75mg. . . . . . . . . . . . . . . 94bupropn hcl tab 150mg xl . . . . . . . . . . 94bupropn hcl tab 300mg xl . . . . . . . . . . 94BUSPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48buspirone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 48buspirone tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . . 48buspirone tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . . 48buspirone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 48buspirone tab 7.5mg. . . . . . . . . . . . . . . 48butal 50 ‑ apap 325 ‑ caf 40 ‑ . . . . . . . . 45codeine 30 capbutal 50 ‑ apap 325 ‑ caf 40 cap . . . . . . 45butal 50 ‑ apap 325 ‑caf 40 tab . . . . . . 45butal 50 ‑ apap 325 tab. . . . . . . . . . . . . 45butal 50 ‑ asa 325 ‑ caf 40 cap . . . . . . . 45butalbital - acetaminophen . . . . . . . . . 45butalbital - acetaminophen - . . . . . . . . 45caffeinebutalbital - aspirin - caffeine . . . . . . . . 45butorphanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47butorphanol sol 10mg/ml. . . . . . . . . . . 47BUTRANS DIS 10MCG/HR . . . . . . . . . . . 93

BUTRANS DIS 15MCG/HR . . . . . . . . . . . 93BUTRANS DIS 20MCG/HR . . . . . . . . . . . 93BUTRANS DIS 5MCG/HR . . . . . . . . . . . . 93BYETTA INJ 10MCG . . . . . . . . . . . . . . . . 90BYETTA INJ 5MCG . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Cc1 inhibitor (human) . . . . . . . . . . . . . . . 37cabazitaxel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69cabergoline tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 36cabozantinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70caffeine-ergotamine . . . . . . . . . . . . . . . 10CALAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16CALAN SR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16calc acetate cap 667mg. . . . . . . . . . . . . 28CALCIJEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44calcipotrien cre 0.005% . . . . . . . . . . . . 24CALCIPOTRIEN OIN 0.005% . . . . . . . . . 24calcipotrien sol 0.005%. . . . . . . . . . . . . 24calcipotriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24calcitonin spr 200/act . . . . . . . . . . . . . . 44calcitonin, salmon . . . . . . . . . . . . . . . . . 44calcitriol cap 0.25mcg . . . . . . . . . . . . . . 44calcitriol cap 0.5mcg . . . . . . . . . . . . . . . 44calcitriol inj 1mcg/ml. . . . . . . . . . . . . . . 44calcitriol sol 1mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . 44camila tab 0.35mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 31canakinumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39CANASA SUP 1000MG . . . . . . . . . . . . . 43CANCIDAS INJ 50MG. . . . . . . . . . . . . . . 66CANCIDAS INJ 70MG. . . . . . . . . . . . . . . 66candesa/hctz tab 16‑12.5mg . . . . . . . . 17candesa/hctz tab 32‑12.5mg . . . . . . . . 17candesa/hctz tab 32‑25mg . . . . . . . . . . 17CANTIL TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 25CAPASTAT SUL INJ 1GM . . . . . . . . . . . . 65CAPEX SHA 0.01%. . . . . . . . . . . . . . . . . 33CAPOTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12CAPOZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17CAPRELSA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . 70CAPRELSA TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . 70capreomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65captopr/hctz tab 25‑15mg . . . . . . . . . . 17captopr/hctz tab 25‑25mg . . . . . . . . . . 17captopr/hctz tab 50‑15mg . . . . . . . . . . 17captopr/hctz tab 50‑25mg . . . . . . . . . . 17captopril tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 12captopril tab 12.5mg. . . . . . . . . . . . . . . 12captopril tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12captopril tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12CARAFATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

117

carb/levo er tab 25‑100mg . . . . . . . . . . 74carb/levo sr tab 50‑200mg . . . . . . . . . . 74carb/levo tab 10‑100mg . . . . . . . . . . . . 74carb/levo tab 25‑100mg . . . . . . . . . . . . 74carb/levo tab 25‑250mg . . . . . . . . . . . . 74carbamazepin cap 100mg er . . . . . . . . 64carbamazepin cap 200mg er . . . . . . . . 64carbamazepin cap 300mg er . . . . . . . . 64carbamazepin chw 100mg . . . . . . . . . . 64carbamazepin sus 100/5ml . . . . . . . . . . 64carbamazepin tab 200mg . . . . . . . . . . . 64carbamazepin tab 200mg er. . . . . . . . . 64carbamazepin tab 400mg er. . . . . . . . . 65carbamazepine sr . . . . . . . . . . . . . . . . . 65carbinoxamin liq 4mg/5ml . . . . . . . . . . 82CARDENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16CARDIZEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15CARDIZEM SR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15CARDURA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CARIMUNE NF INJ 3GM. . . . . . . . . . . . . 39CARNITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86carteolol sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42cartia xt cap 120/24hr . . . . . . . . . . . . . . 15cartia xt cap 180/24hr . . . . . . . . . . . . . . 15cartia xt cap 240/24hr . . . . . . . . . . . . . . 15cartia xt cap 300/24hr . . . . . . . . . . . . . . 15carvedilol tab 12.5mg . . . . . . . . . . . . . . 14carvedilol tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . 14carvedilol tab 3.125mg . . . . . . . . . . . . . 14carvedilol tab 6.25mg . . . . . . . . . . . . . . 14CASODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67caspofungin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66CATAFLAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45CATAPRES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CATAPRES TTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CAYSTON INH 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 83CECLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51CEENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69cefaclor cap 250mg . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefaclor cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefaclor er tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 51cefadroxil cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . 51cefadroxil sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . 51cefadroxil sus 500/5ml . . . . . . . . . . . . . 51cefadroxil tab 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefazolin inj 10gm. . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefazolin inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefazolin inj 1gm/50ml . . . . . . . . . . . . . 51cefazolin inj 500mg. . . . . . . . . . . . . . . . 51cefdinir cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefdinir sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . . . 51

cefdinir sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . . . 51cefepime inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefepime inj 2gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefixime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52cefoxitin inj 10gm . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefoxitin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefoxitin inj 2gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cefpodo prox sus 100/5ml . . . . . . . . . . 51cefpodo prox sus 50mg/5ml. . . . . . . . . 51cefpodoxime tab 100mg. . . . . . . . . . . . 51cefpodoxime tab 200mg. . . . . . . . . . . . 51cefprozil sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . . 51cefprozil sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . . 51cefprozil tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . . 51cefprozil tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 51ceftaroline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52CEFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ceftriaxone inj 10gm. . . . . . . . . . . . . . . 51ceftriaxone inj 250mg. . . . . . . . . . . . . . 51ceftriaxone inj 500mg. . . . . . . . . . . . . . 51cefuroxime inj 1.5gm . . . . . . . . . . . . . . 51cefuroxime inj 7.5gm . . . . . . . . . . . . . . 51cefuroxime inj 750mg . . . . . . . . . . . . . . 51cefuroxime tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 51cefuroxime tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 51CEFZIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51CELEXA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57CELLCEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38CELLCEPT IV INJ 500MG . . . . . . . . . . . . 38CELLCEPT SUS 200MG/ML . . . . . . . . . . 38CELONTIN CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . 61cephalexin cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 51cephalexin cap 500mg . . . . . . . . . . . . . 51cephalexin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . 51cephalexin sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . 51cephalexin tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 52cephalexin tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 52CEREBYX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65CEREZYME INJ 200UNIT . . . . . . . . . . . . 90ceritinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71CERVARIX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39CHANTIX PAK 0.5& 1MG. . . . . . . . . . . . 94CHANTIX TAB 0.5MG. . . . . . . . . . . . . . . 94CHANTIX TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . 94chlorambucil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67chloramphen inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . 50chloramphenicol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50chlordiazep cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . 49chlordiazep cap 25mg. . . . . . . . . . . . . . 49chlordiazep cap 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 49chlordiazepoxide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

chlorhex glu sol 0.12% . . . . . . . . . . . . . 24chloroquine tab 250mg . . . . . . . . . . . . 72chloroquine tab 500mg . . . . . . . . . . . . 72chlorothiaz tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 20chlorothiaz tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 20chlorpromaz inj 25mg/ml . . . . . . . . . . . 60chlorpromaz tab 100mg . . . . . . . . . . . . 60chlorpromaz tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 60chlorpromaz tab 200mg . . . . . . . . . . . . 60chlorpromaz tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 60chlorpromaz tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 60chlorpropam tab 100mg . . . . . . . . . . . . 90chlorpropam tab 250mg . . . . . . . . . . . . 90chlorpropamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90chlorthalid tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 20chlorthalid tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 20cholestyram pow 4gm lite . . . . . . . . . . 21CIALIS TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 28CIALIS TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ciclopirox cre 0.77% . . . . . . . . . . . . . . . 66ciclopirox gel 0.77% . . . . . . . . . . . . . . . 66ciclopirox sha 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ciclopirox sol 8% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ciclopirox sus 0.77% . . . . . . . . . . . . . . . 66cilostazol tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 89cilostazol tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . 89CILOXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54cimetidine sol 300/5ml . . . . . . . . . . . . . 26cimetidine tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . 26cimetidine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . 26cimetidine tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . 26cimetidine tab 800mg . . . . . . . . . . . . . . 26cinacalcet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36CINRYZE SOL 500 UNIT . . . . . . . . . . . . . 37CIPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54CIPRO HC SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42CIPRO XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54CIPRODEX SUS 0.3‑0.1% . . . . . . . . . . . . 42ciprofloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ciprofloxacin hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ciprofloxacn inj 200mg . . . . . . . . . . . . . 54ciprofloxacn inj 400mg . . . . . . . . . . . . . 54ciprofloxacn sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . . 54ciprofloxacn tab 1000mg er . . . . . . . . . 54ciprofloxacn tab 100mg . . . . . . . . . . . . 54ciprofloxacn tab 250mg . . . . . . . . . . . . 54ciprofloxacn tab 500mg . . . . . . . . . . . . 54ciprofloxacn tab 500mg er . . . . . . . . . . 54ciprofloxacn tab 750mg . . . . . . . . . . . . 54citalopram sol 10mg/5ml . . . . . . . . . . . 57citalopram tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . 57

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

118

citalopram tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . 57citalopram tab 40mg. . . . . . . . . . . . . . . 57claravis cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 24claravis cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 24CLARAVIS CAP 30MG . . . . . . . . . . . . . . 24claravis cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 24clarithromyc sus 125/5ml . . . . . . . . . . . 53clarithromyc sus 250/5ml . . . . . . . . . . . 54clarithromyc tab 250mg . . . . . . . . . . . . 54clarithromyc tab 500mg . . . . . . . . . . . . 54clarithromyc tab 500mg er . . . . . . . . . . 54clemastine tab 2.68mg . . . . . . . . . . . . . 82CLEOCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50CLEOCIN-T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50clindamycin cap 150mg . . . . . . . . . . . . 50clindamycin cap 300mg . . . . . . . . . . . . 50clindamycin cap 75mg . . . . . . . . . . . . . 50clindamycin cre 2% . . . . . . . . . . . . . . . . 50clindamycin gel 1%. . . . . . . . . . . . . . . . 50clindamycin inj 150mg/ml . . . . . . . . . . 50clindamycin lot 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 50clindamycin pad 1% . . . . . . . . . . . . . . . 50clindamycin sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 50CLINORIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46clobazam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63clobetasol aer 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 33clobetasol e cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . 33clobetasol gel 0.05%. . . . . . . . . . . . . . . 33clobetasol lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . 33clobetasol oin 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 33clobetasol sha 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 33clobetasol sol 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . 33clomipramine cap 25mg . . . . . . . . . . . . 59clomipramine cap 50mg . . . . . . . . . . . . 59clomipramine cap 75mg . . . . . . . . . . . . 59clonazep odt tab 0.125mg . . . . . . . . . . 62clonazep odt tab 0.25mg . . . . . . . . . . . 62clonazep odt tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . 62clonazep odt tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . 62clonazep odt tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . 62clonazepam tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 62clonazepam tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 62clonazepam tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 62clonidine - chlorthalidone . . . . . . . . . . 17clonidine dis 0.1/24hr . . . . . . . . . . . . . . 11clonidine dis 0.2/24hr . . . . . . . . . . . . . . 11clonidine dis 0.3/24hr . . . . . . . . . . . . . . 11clonidine tab 0.1mg . . . . . . . . . . . . . . . 11clonidine tab 0.2mg . . . . . . . . . . . . . . . 11clonidine tab 0.3mg . . . . . . . . . . . . . . . 11clopidogrel tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 89

clopidogrel tab 75mg . . . . . . . . . . . . . . 90cloraz dipot tab 15mg. . . . . . . . . . . . . . 62cloraz dipot tab 3.75mg . . . . . . . . . . . . 62cloraz dipot tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . 62CLORPRES TAB 0.1‑15MG . . . . . . . . . . . 17CLORPRES TAB 0.2‑15MG . . . . . . . . . . . 17CLORPRES TAB 0.3‑15MG . . . . . . . . . . . 17clotrim/beta cre diprop. . . . . . . . . . . . . 24clotrim/beta lot diprop . . . . . . . . . . . . . 24clotrimazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66clotrimazole cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . 66clotrimazole sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . 66clotrimazole tro 10mg . . . . . . . . . . . . . 66clozapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77clozapine tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 77clozapine tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . . 77clozapine tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . 77clozapine tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . 77CLOZARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77COARTEM TAB 20‑120MG. . . . . . . . . . . 72cobicistat-elvitegravir-emtricitabine-

tenofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78COGENTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73COLAZAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43colchicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10COLCHICINE - PROBENECID . . . . . . . . . 10COLCRYS TAB 0.6MG. . . . . . . . . . . . . . . 10colesevelam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91COLESTID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21colestipol gra 5gm . . . . . . . . . . . . . . . . 21colestipol tab 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 21colistimeth inj 150mg . . . . . . . . . . . . . . 49colistimethate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49colistin - hydrocortisone . . . . . . . . . . . . 42collagenase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25COLOCORT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33colocort ene 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 33COLY‑MYCIN S SUS . . . . . . . . . . . . . . . . 42COLYTE-FLAVR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26COMBIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79COMBUNOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45COMETRIQ KIT 100MG . . . . . . . . . . . . . 70COMETRIQ KIT 140MG . . . . . . . . . . . . . 70COMETRIQ KIT 60MG . . . . . . . . . . . . . . 70COMPAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60COMPLERA TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78COMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60compro sup 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 60COMTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73COMVAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39CONDYLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

constulose sol 10gm/15ml . . . . . . . . . . 27CONSTULOSE, CEPHULAC, ENULOSE . . 27COPAXONE KIT 20MG/ML . . . . . . . . . . 24CORDARONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13CORDARONE, PACERONE . . . . . . . . . . . 13COREG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14CORGARD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14CORTEF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34CORTISONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33CORTISONE AC TAB 25MG . . . . . . . . . . 33CORTISPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40CORZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18COSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40COUMADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88COUMADIN INJ 5 MG . . . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 3MG . . . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . 87COUMADIN TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . 87COZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12CREON CAP 12000UNT . . . . . . . . . . . . . 90CREON CAP 24000UNT . . . . . . . . . . . . . 90CREON CAP 3000UNIT. . . . . . . . . . . . . . 26CREON CAP 36000UNT . . . . . . . . . . . . . 26CREON CAP 6000UNIT. . . . . . . . . . . . . . 90CRINONE GEL 4% VAG . . . . . . . . . . . . . 31CRINONE GEL 8% VAG . . . . . . . . . . . . . 31CRIXIVAN CAP 200MG. . . . . . . . . . . . . . 80CRIXIVAN CAP 400MG. . . . . . . . . . . . . . 80crizotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71CROLOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41cromolyn sod con 100/5ml . . . . . . . . . . 83cromolyn sod neb 20mg/2ml . . . . . . . . 83cromolyn sod sol 4% . . . . . . . . . . . . . . 41cryselle‑28 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30CUBICIN SOL 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 50curity amd pad 2”x2” . . . . . . . . . . . . . . 93CUTIVATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34cyclafem tab 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . 30CYCLESSA, VELIVET, CESIA . . . . . . . . . . 31cyclobenzapr tab 10mg . . . . . . . . . . . . 93cyclobenzapr tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 93CYCLOCORT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33cyclophosph cap 25mg . . . . . . . . . . . . . 67cyclophosph cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 67cyclophosph tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 67

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

119

cyclophosph tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 67cyclophosphamide. . . . . . . . . . . . . . . . . 67CYCLOSET TAB 0.8MG. . . . . . . . . . . . . . 90cyclosporine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38cyclosporine cap 100mg . . . . . . . . . . . . 38cyclosporine cap 100mg md . . . . . . . . . 38cyclosporine cap 25mg . . . . . . . . . . . . . 38cyclosporine cap 25mg mod. . . . . . . . . 38cyclosporine cap 50mg mod. . . . . . . . . 38cyclosporine inj 50mg/ml . . . . . . . . . . . 38cyclosporine sol modified. . . . . . . . . . . 38CYKLOKAPRON INJ 100MG/ML . . . . . . 89CYMBALTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57cyproheptad syp 2mg/5ml . . . . . . . . . . 82cyproheptad tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 82CYSTADANE POW . . . . . . . . . . . . . . . . . 90CYSTAGON CAP 150MG . . . . . . . . . . . . 90CYSTAGON CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . 90cysteamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90CYTOMEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36CYTOTEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27CYTOVENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77CYTOXAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

DD.H.E. 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10D10W/NACL INJ 0.2% . . . . . . . . . . . . . . 86D10W/NACL INJ 0.45% . . . . . . . . . . . . . 86d2.5w/nacl inj 0.45% . . . . . . . . . . . . . . 86d5w/nacl inj 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . . . 86D5W/NACL INJ 0.225% . . . . . . . . . . . . . 86d5w/nacl inj 0.33% . . . . . . . . . . . . . . . . 86d5w/nacl inj 0.45% . . . . . . . . . . . . . . . . 86d5w/nacl inj 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . . . 86dabigatran. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88dabrafenib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71DACOGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69dalfopristin - quinupristin. . . . . . . . . . . 49DALIRESP TAB 500MCG. . . . . . . . . . . . . 83dalteparin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87danazol cap 100mg . . . . . . . . . . . . . . . . 29danazol cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . . 29danazol cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 29DANOCRINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29DANTRIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10dantrolene cap 100mg . . . . . . . . . . . . . 10dantrolene cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 10dantrolene cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 10dapsone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65dapsone tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 65dapsone tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 65

DAPTACEL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39daptomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50DARAPRIM TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . 72darbepoetin alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88darifenacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28darunavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80dasatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71DAYPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46DDAVP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32DECADRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33DECADRON, DEXASONE . . . . . . . . . . . . 33decitabine inj 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 69DECLOMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55deferasirox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85DEL-BETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33DELATESTRYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29delavirdine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78DELZICOL CAP 400MG. . . . . . . . . . . . . . 43DEMADEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20demeclocycl tab 150mg . . . . . . . . . . . . 55demeclocycl tab 300mg . . . . . . . . . . . . 55DEMSER CAP 250MG. . . . . . . . . . . . . . . 17DEMULEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31DEMULEN, KELNOR, ZOVIA . . . . . . . . . 30DENAVIR CRE 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 81denosumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44DEPAKENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63DEPAKOTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62DEPEN TITRA TAB 250MG . . . . . . . . . . . 28DEPO-MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34DEPO-PROVERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31DEPO‑PROVERA INJ 150MG/ML . . . . . . 31DEPO‑PROVERA INJ 400/ML . . . . . . . . . 31DERMATOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35desipramine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 59desipramine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 59desipramine tab 150mg . . . . . . . . . . . . 59desipramine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 59desipramine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 59desipramine tab 75mg . . . . . . . . . . . . . 59desmopressin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32desmopressin inj 4mcg/ml . . . . . . . . . . 32desmopressin spr 0.01%. . . . . . . . . . . . 32desmopressin tab 0.1mg . . . . . . . . . . . 32desmopressin tab 0.2mg . . . . . . . . . . . 32desonide cre 0.05%. . . . . . . . . . . . . . . . 33desonide lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . 33desonide oin 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . 33DESOWEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33desoximetas cre 0.05%. . . . . . . . . . . . . 33desoximetas cre 0.25%. . . . . . . . . . . . . 33

desoximetas gel 0.05%. . . . . . . . . . . . . 33desoximetas oin 0.25% . . . . . . . . . . . . 33desoximetasone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35DESVENLAFAX TAB 100MG ER . . . . . . . 57DESVENLAFAX TAB 50MG ER . . . . . . . . 57desvenlafaxine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58DESYREL,OLEPTRO . . . . . . . . . . . . . . . . 58DETROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28dexameth pho inj 120mg/30ml . . . . . . 33dexameth pho sol 0.1% . . . . . . . . . . . . 41dexamethason con 1mg/ml . . . . . . . . . 33dexamethason elx 0.5/5ml . . . . . . . . . . 33dexamethason tab 0.5mg. . . . . . . . . . . 33dexamethason tab 0.75mg. . . . . . . . . . 33dexamethason tab 1.5mg. . . . . . . . . . . 33dexamethason tab 1mg . . . . . . . . . . . . 33dexamethason tab 2mg . . . . . . . . . . . . 33dexamethason tab 4mg . . . . . . . . . . . . 34dexamethason tab 6mg . . . . . . . . . . . . 34dexamethasone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41DEXASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41DEXEDRINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23dexmethylph tab 10mg . . . . . . . . . . . . 23dexmethylph tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 23dexmethylph tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 23dextroamphet tab 10mg . . . . . . . . . . . 23dextroamphet tab 5mg . . . . . . . . . . . . 23dextroamphetamine . . . . . . . . . . . . . . . 23dextromethorphan - quinidine . . . . . . 23sulfatedextrose 10%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86dextrose 2.5% - sodium chloride . . . . . 860.45%dextrose 5%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86dextrose 5% - sodium chloride 0.2%. . 86dextrose 5% - sodium chloride. . . . . . . 860.225%dextrose 5% - sodium chloride. . . . . . . 860.33%dextrose 5% - sodium chloride. . . . . . . 860.45%dextrose 5% - sodium chloride 0.9%. . 86dextrose inj 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86dextrose inj 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86DIAMOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19DIAMOX SEQUELS. . . . . . . . . . . . . . . . . 19DIASTAT ACDL GEL 12.5‑20MG. . . . . . . 62DIASTAT ACDL GEL 5‑10MG . . . . . . . . . 62DIASTAT PED GEL 2.5MG . . . . . . . . . . . 62diazepam con 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . 62diazepam gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

120

DIAZEPAM GEL 10MG . . . . . . . . . . . . . . 62DIAZEPAM GEL 2.5MG . . . . . . . . . . . . . 62DIAZEPAM GEL 20MG . . . . . . . . . . . . . . 62diazepam sol 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 62diazepam tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 62diazepam tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 62diazepam tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 62diazoxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92diclo/misopr tab 50‑0.2mg . . . . . . . . . . 45diclo/misopr tab 75‑0.2mg . . . . . . . . . . 45diclofen pot tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 45diclofenac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46diclofenac gel 3% . . . . . . . . . . . . . . . . . 24diclofenac sol 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . 41diclofenac tab 100mg xr . . . . . . . . . . . . 45diclofenac tab 25mg ec. . . . . . . . . . . . . 45diclofenac tab 50mg ec. . . . . . . . . . . . . 45diclofenac tab 75mg dr. . . . . . . . . . . . . 45dicloxacill cap 250mg . . . . . . . . . . . . . . 53dicloxacill cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . 53dicyclomine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . 25dicyclomine sol 10mg/5ml . . . . . . . . . . 25dicyclomine tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . 25didanosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79didanosine cap 125mg . . . . . . . . . . . . . 79didanosine cap 200mg . . . . . . . . . . . . . 79didanosine cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 79didanosine cap 400mg . . . . . . . . . . . . . 79DIDRONEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44DIFFERIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24diflorasone cre 0.05%. . . . . . . . . . . . . . 34diflorasone oin 0.05% . . . . . . . . . . . . . 34DIFLUCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66DIFLUCAN - DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 66diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46diflunisal tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 46digoxin sol 50mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . 19digoxin tab 0.125mg. . . . . . . . . . . . . . . 19digoxin tab 0.25mg. . . . . . . . . . . . . . . . 19dihydroergot inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . 10DILANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65DILANTIN CAP 30MG. . . . . . . . . . . . . . . 65DILANTIN CHEWABLE . . . . . . . . . . . . . . 65DILATRATE-SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22DILAUDID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47DILT-CD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15dilt‑cd cap 120mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 15dilt‑xr cap 180mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 15dilt‑xr cap 240mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 15diltiazem cap 120mg cd . . . . . . . . . . . . 15diltiazem cap 120mg er . . . . . . . . . . . . 15

diltiazem cap 180mg/24hr . . . . . . . . . . 15diltiazem cap 240mg cd . . . . . . . . . . . . 15diltiazem cap 300mg cd . . . . . . . . . . . . 15diltiazem cap 360mg/24hr . . . . . . . . . . 15diltiazem cap 420mg/24hr . . . . . . . . . . 15diltiazem cap 60mg er . . . . . . . . . . . . . 15diltiazem cap 90mg er . . . . . . . . . . . . . 15DILTIAZEM CD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15diltiazem tab 120mg . . . . . . . . . . . . . . . 15diltiazem tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . . . 15diltiazem tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . . . 15diltiazem tab 90mg . . . . . . . . . . . . . . . . 15DIOVAN HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19DIOVAN TAB 160MG . . . . . . . . . . . . . . . 12DIOVAN TAB 320MG . . . . . . . . . . . . . . . 12DIOVAN TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 12DIOVAN TAB 80MG . . . . . . . . . . . . . . . . 12DIPENTUM CAP 250MG. . . . . . . . . . . . . 43diphenhydram inj 50mg/ml . . . . . . . . . 60diphtheria - tetanus toxoids -. . . . . . . . 39acellular pertussisdiphtheria toxoid - tetanus toxoid. . . . 40DIPROLENE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33disopyramide cap 100mg . . . . . . . . . . . 13disopyramide cap 150mg . . . . . . . . . . . 13disulfiram tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . 93disulfiram tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 93DITROPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28DITROPAN XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28DIURIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20divalproex cap 125mg . . . . . . . . . . . . . 62divalproex tab 125mg dr . . . . . . . . . . . 62divalproex tab 250mg dr . . . . . . . . . . . 63divalproex tab 250mg er . . . . . . . . . . . 63divalproex tab 500mg dr . . . . . . . . . . . 63divalproex tab 500mg er . . . . . . . . . . . 63DOCEFREZ INJ 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 69DOCEFREZ INJ 80MG . . . . . . . . . . . . . . . 69docetaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69docetaxel inj 80mg/4ml . . . . . . . . . . . . 69dofetilide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14dolasetron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60DOLOPHINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47dolutegravir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79donepezil tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 42donepezil tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 42donepezil tab odt 10mg . . . . . . . . . . . . 42donepezil tab odt 5mg . . . . . . . . . . . . . 42dornase alfa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84dorzol/timol sol 2‑0.5% . . . . . . . . . . . . 40dorzolamide sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . 42

DOSTINEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36DOVONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24doxazosin tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . 11doxazosin tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 11doxazosin tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 11doxazosin tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . . . 11doxepin hcl cap 100mg. . . . . . . . . . . . . 59doxepin hcl cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . 59doxepin hcl cap 150mg. . . . . . . . . . . . . 59doxepin hcl cap 25mg. . . . . . . . . . . . . . 59doxepin hcl cap 50mg. . . . . . . . . . . . . . 59doxepin hcl cap 75mg. . . . . . . . . . . . . . 59doxepin hcl con 10mg/ml . . . . . . . . . . . 59doxycyc mono tab 150mg . . . . . . . . . . 55doxycyc mono tab 50mg . . . . . . . . . . . 55doxycyc mono tab 75mg . . . . . . . . . . . 55doxycycl hyc cap 100mg . . . . . . . . . . . . 55doxycycl hyc cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 55doxycycl hyc tab 100mg . . . . . . . . . . . . 55doxycycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25doxycycline tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . 24dronabinol cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . 61dronabinol cap 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 61dronabinol cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 61dronedarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13drospir/ethi tab 3‑0.03mg . . . . . . . . . . 30drospirenone - ethinyl estradiol. . . . . . 30DROXIA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 68DROXIA CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . . . 68DROXIA CAP 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 68DUETACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91duloxetine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . 57duloxetine cap 60mg . . . . . . . . . . . . . . 57DURAGESIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47DURAMORPH INJ 0.5MG/ML . . . . . . . . 47DURAMORPH INJ 1MG/ML . . . . . . . . . . 47DURICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51dutasteride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28DYAZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18DYCIL, DYNAPEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 53DYNACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55DYNACIRC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16dyphylline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

EE.E.S.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54econazole cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 66EDURANT TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . 78efavirenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78efavirenz - emtricitabine . . . . . . . . . . . 81-tenofovir

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

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EFFEXOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58EFFEXOR ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58EFFEXOR XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58EFFIENT TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 90EFFIENT TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 90EFUDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258‑MOP CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ELAPRASE INJ 6MG/3ML. . . . . . . . . . . . 90ELAVIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59ELDEPRYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74ELIDEL CRE 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ELIMITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72ELITEK INJ 1.5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ELLA TAB 30MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ELOCON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ELOXATIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69eltrombopag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89EMCYT CAP 140MG. . . . . . . . . . . . . . . . 68EMEND CAP 125MG . . . . . . . . . . . . . . . 61EMEND CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 61EMEND CAP 80MG . . . . . . . . . . . . . . . . 61EMEND PAK 80 & 125MG . . . . . . . . . . . 61EMLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48EMSAM DIS 12MG/24HR . . . . . . . . . . . 57EMSAM DIS 6MG/24HR . . . . . . . . . . . . 57EMSAM DIS 9MG/24HR . . . . . . . . . . . . 57emtricitabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79emtricitabine - tenofovir . . . . . . . . . . . 79emtricitabine-rilpivirine-tenofovir . . . . 78EMTRIVA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 79EMTRIVA SOL 10MG/ML . . . . . . . . . . . . 79ENABLEX TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . 28ENABLEX TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . 28enalapr/hctz tab 10‑25mg . . . . . . . . . . 17enalapr/hctz tab 5‑12.5mg . . . . . . . . . . 17enalapril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12enalapril tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 12enalapril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12enalapril tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ENBREL INJ 25/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . 38ENBREL INJ 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ENBREL INJ 50MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 38endocet tab 10‑325mg . . . . . . . . . . . . . 45endocet tab 5‑325mg . . . . . . . . . . . . . . 45endocet tab 7.5‑325mg. . . . . . . . . . . . . 45ENDOCET, PERCOCET . . . . . . . . . . . . . . 45enfuvirtide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79ENGERIX‑B INJ 10/0.5ML. . . . . . . . . . . . 39ENGERIX‑B INJ 20MCG/ML . . . . . . . . . . 39enoxaparin inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . 87enoxaparin inj 120/0.8ml . . . . . . . . . . . 87

enoxaparin inj 150mg/ml . . . . . . . . . . . 87enoxaparin inj 30/0.3ml . . . . . . . . . . . . 87enoxaparin inj 300/3ml. . . . . . . . . . . . . 87enoxaparin inj 40/0.4ml . . . . . . . . . . . . 87enoxaparin inj 60/0.6ml . . . . . . . . . . . . 87enoxaparin inj 80/0.8ml . . . . . . . . . . . . 87enpresse‑28 tab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ENPRESSE, TRIVORA, TRI-LEVEN. . . . . . 30entacapone tab 200mg. . . . . . . . . . . . . 73entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77ENTOCORT EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33enulose sol 10gm/15ml. . . . . . . . . . . . . 27enzalutamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68epinephrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82EPIPEN 2‑PAK INJ 0.3MG . . . . . . . . . . . . 82EPIPEN‑JR INJ 2‑PAK . . . . . . . . . . . . . . . 83epitol tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . 65EPIVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77EPIVIR HBV SOL 5MG/ML . . . . . . . . . . . 77EPIVIR SOL 10MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 79eplerenone tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 20eplerenone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 20epoetin alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89EPOGEN INJ 10000/ML . . . . . . . . . . . . . 89EPOGEN INJ 2000/ML . . . . . . . . . . . . . . 89EPOGEN INJ 20000/ML . . . . . . . . . . . . . 89EPOGEN INJ 3000/ML . . . . . . . . . . . . . . 89EPOGEN INJ 4000/ML . . . . . . . . . . . . . . 89eprosart mes tab 600mg. . . . . . . . . . . . 12EPZICOM TAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79EQUETRO CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . 65EQUETRO CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . 65EQUETRO CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . 65ERAXIS INJ 100MG . . . . . . . . . . . . . . . . 66ergoloid mes tab 1mg oral . . . . . . . . . . 42ergoloid mesylates . . . . . . . . . . . . . . . . 42eribulin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ERIVEDGE CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . 70erlotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71errin tab 0.35mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ertapenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ERWINAZE INJ 10000UNT . . . . . . . . . . . 69erwinia asparaginase . . . . . . . . . . . . . . 69ERY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ery pad 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ery‑tab tab 250mg ec . . . . . . . . . . . . . . 54ery‑tab tab 333mg ec . . . . . . . . . . . . . . 54ery‑tab tab 500mg ec . . . . . . . . . . . . . . 54ERY-TAB, E.E.S.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ERYGEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ERYTHROCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

erythrocin inj 500mg. . . . . . . . . . . . . . . 54erythrocin tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . 54erythrom eth tab 400mg . . . . . . . . . . . 54erythromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54erythromycin gel /benzoyl . . . . . . . . . . 25erythromycin gel 2% . . . . . . . . . . . . . . 54erythromycin oin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 54erythromycin sol 2%. . . . . . . . . . . . . . . 54erythromycin tab 250mg bs . . . . . . . . . 54erythromycin tab 500mg bs . . . . . . . . . 54escitalopram sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . 57escitalopram tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 57escitalopram tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 57escitalopram tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 57eslicarbazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61esomeprazole inj 20mg . . . . . . . . . . . . 27esomeprazole inj 40mg . . . . . . . . . . . . 27estra/noreth tab 0.5‑0.1 . . . . . . . . . . . . 30estra/noreth tab 1‑0.5mg . . . . . . . . . . . 30ESTRACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ESTRACE VAG CRE 0.1MG/GM . . . . . . . 29estradiol - norgestimate . . . . . . . . . . . . 30estradiol tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 29estradiol tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 29estradiol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 29estradiol transdermal patch . . . . . . . . . 29estradiol vag ring . . . . . . . . . . . . . . . . . 29estradiol vaginal cream. . . . . . . . . . . . . 29estramustine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68ESTRING MIS 2MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 29estrogens, conjugated . . . . . . . . . . . . . 29estrogens, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30conjugated-medroxyprogesteroneestropipate tab 0.75mg . . . . . . . . . . . . 29estropipate tab 1.5mg . . . . . . . . . . . . . 29estropipate tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . 29ESTROSTEP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31etanercept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ethambutol tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 65ethambutol tab 400mg. . . . . . . . . . . . . 65ethinyl - norethindrone . . . . . . . . . . . . 30ethinyl estradiol - etonogestrel . . . . . . 30vag ringethinyl estradiol - norelgestromin . . . . 30ethinyl estradiol - norethindrone. . . . . 30ethinyl estradiol - norgestrel . . . . . . . . 30ethionamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ethosuximide cap 250mg . . . . . . . . . . . 61ethosuximide sol 250/5ml . . . . . . . . . . 62ethotoin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65ETHYOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

122

etidron disd tab 200mg . . . . . . . . . . . . 44etidron disd tab 400mg . . . . . . . . . . . . 44etodolac cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 46etodolac cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 46etodolac er tab 400mg . . . . . . . . . . . . . 46etodolac er tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 46etodolac er tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 46etodolac tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . . 46etodolac tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 46ETOPOPHOS INJ 100MG . . . . . . . . . . . . 70etoposide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70etoposide inj 20mg/ml . . . . . . . . . . . . . 70etravirine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78EULEXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67everolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38EVISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32EXELDERM CRE 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 66EXELDERM SOL 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 66EXELON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43EXELON DIS 13.3/24HR . . . . . . . . . . . . . 43EXELON DIS 4.6MG/24HR . . . . . . . . . . . 43EXELON DIS 9.5MG/24HR . . . . . . . . . . . 43exemestane tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 70exenatide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90EXFORGE TAB 10‑160MG . . . . . . . . . . . 17EXFORGE TAB 10‑320MG . . . . . . . . . . . 17EXFORGE TAB 5‑160MG . . . . . . . . . . . . 17EXFORGE TAB 5‑320MG . . . . . . . . . . . . 17EXFORGEH/10‑ TAB 160‑12.5MG . . . . . 17EXFORGEH/10‑ TAB 160‑25MG . . . . . . . 17EXFORGEH/10‑ TAB 320‑25MG . . . . . . . 17EXFORGEH/5‑ TAB 160‑12.5MG . . . . . . 17EXFORGEH/5‑ TAB 160‑25MG . . . . . . . . 17EXJADE TAB 125MG . . . . . . . . . . . . . . . 85EXJADE TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 85EXJADE TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 85ezetimibe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ezetimibe - simvastatin . . . . . . . . . . . . . 19ezogabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

FFABRAZYME INJ 35MG . . . . . . . . . . . . . 90famciclovir tab 125mg . . . . . . . . . . . . . 81famciclovir tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 81famciclovir tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 81famotidine inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 26famotidine inj 20mg/50ml . . . . . . . . . . 26famotidine sus 40mg/5ml. . . . . . . . . . . 26famotidine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 26famotidine tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 26FAMVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

FANAPT PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75FANAPT TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 75FANAPT TAB 12MG . . . . . . . . . . . . . . . . 75FANAPT TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75FANAPT TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75FANAPT TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75FANAPT TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75FANAPT TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75FARESTON TAB 60MG . . . . . . . . . . . . . . 68FASLODEX INJ 250MG. . . . . . . . . . . . . . 69FAZACLO TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 77FAZACLO TAB 12.5MG . . . . . . . . . . . . . 77FAZACLO TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . 77FAZACLO TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . 77FAZACLO TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . 77felbamate sus 600/5ml . . . . . . . . . . . . . 64felbamate tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . 64felbamate tab 600mg . . . . . . . . . . . . . . 64FELBATOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64FELDENE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46felodipine tab 10mg er . . . . . . . . . . . . . 15felodipine tab 2.5mg er . . . . . . . . . . . . 15felodipine tab 5mg er . . . . . . . . . . . . . . 16FEMARA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70fenofibrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20fenofibrate cap 134mg . . . . . . . . . . . . . 20fenofibrate cap 200mg . . . . . . . . . . . . . 20fenofibrate cap 67mg . . . . . . . . . . . . . . 20fenofibrate tab 145mg . . . . . . . . . . . . . 20fenofibrate tab 160mg . . . . . . . . . . . . . 20fenofibrate tab 48mg . . . . . . . . . . . . . . 20fenofibrate tab 54mg . . . . . . . . . . . . . . 20FENOPROFEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46fenoprofen tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 46fentanyl dis 100mcg/hr. . . . . . . . . . . . . 47fentanyl dis 12mcg/hr. . . . . . . . . . . . . . 47fentanyl dis 25mcg/hr. . . . . . . . . . . . . . 47fentanyl dis 50mcg/hr. . . . . . . . . . . . . . 47fentanyl dis 75mcg/hr. . . . . . . . . . . . . . 47fentanyl ot loz 1200mcg. . . . . . . . . . . . 47fentanyl ot loz 1600mcg. . . . . . . . . . . . 47fentanyl ot loz 200mcg. . . . . . . . . . . . . 47fentanyl ot loz 400mcg. . . . . . . . . . . . . 47fentanyl ot loz 600mcg. . . . . . . . . . . . . 47fentanyl ot loz 800mcg. . . . . . . . . . . . . 47FETZIMA CAP 120MG . . . . . . . . . . . . . . 57FETZIMA CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 57FETZIMA CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 57FETZIMA CAP 80MG . . . . . . . . . . . . . . . 57FETZIMA CAP TITRATION . . . . . . . . . . . 57filgrastim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

finasteride tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 28fingolimod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24FIORICET - CODEINE . . . . . . . . . . . . . . . 45FIORINAL - CODEINE . . . . . . . . . . . . . . . 44FIRAZYR INJ 30MG/3ML . . . . . . . . . . . . 37FLAGYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50FLAREX SUS 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 41flavoxate tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 28flecainide tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 13flecainide tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 13flecainide tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 13FLECTOR DIS 1.3%. . . . . . . . . . . . . . . . . 46FLEXERIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93FLOMAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28FLONASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81FLORINEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34FLOVENT DISK AER 100MCG . . . . . . . . 81FLOVENT DISK AER 250MCG . . . . . . . . 81FLOVENT DISK AER 50MCG . . . . . . . . . 81FLOVENT HFA AER 110MCG . . . . . . . . . 81FLOVENT HFA AER 220MCG . . . . . . . . . 81FLOVENT HFA AER 44MCG . . . . . . . . . . 81FLOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54FLOXIN OTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54fluconazole sus 10mg/ml . . . . . . . . . . . 66fluconazole sus 40mg/ml . . . . . . . . . . . 66fluconazole tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 66fluconazole tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 66fluconazole tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 66fluconazole tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 66fluconazole/ dex 400mg . . . . . . . . . . . . 66flucytosine cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 66flucytosine cap 500mg . . . . . . . . . . . . . 66fludrocort tab 0.1mg. . . . . . . . . . . . . . . 34FLUMADINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80flunisolide spr 0.025% . . . . . . . . . . . . . 81fluocin acet cre 0.01% . . . . . . . . . . . . . 34fluocin acet cre 0.025% . . . . . . . . . . . . 34fluocin acet oin 0.025% . . . . . . . . . . . . 34fluocin acet sol 0.01%. . . . . . . . . . . . . . 34fluocinolone acetonide. . . . . . . . . . . . . 33fluocinonide cre 0.05%. . . . . . . . . . . . . 34fluocinonide gel 0.05%. . . . . . . . . . . . . 34fluocinonide oin 0.05% . . . . . . . . . . . . 34fluocinonide sol 0.05% . . . . . . . . . . . . . 34fluorometholone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 41fluorouracil cre 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 25fluorouracil sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . . 25fluorouracil sol 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 25fluoxetine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 57fluoxetine cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 57

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

123

fluoxetine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 57fluoxetine cap 90mg dr . . . . . . . . . . . . 57fluoxetine sol 20mg/5ml . . . . . . . . . . . 57fluoxetine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 57fluoxetine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 57fluoxymesterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29fluphenaz de inj 25mg/ml . . . . . . . . . . 74fluphenazine con 5mg/ml . . . . . . . . . . 74fluphenazine elx 2.5/5ml . . . . . . . . . . . 74fluphenazine inj 2.5mg/ml . . . . . . . . . . 74fluphenazine tab 10mg . . . . . . . . . . . . 74fluphenazine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . 74fluphenazine tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 74fluphenazine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 74flurbiprofen sol 0.03% . . . . . . . . . . . . . 41flurbiprofen tab 100mg . . . . . . . . . . . . 46flurbiprofen tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 46flutamide cap 125mg . . . . . . . . . . . . . . 67fluticasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81fluticasone - salmeterol . . . . . . . . . . . . 84fluticasone cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 34fluticasone furoate . . . . . . . . . . . . . . . . 81fluticasone lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 34fluticasone oin 0.005% . . . . . . . . . . . . . 34fluticasone spr 50mcg. . . . . . . . . . . . . . 81fluvastatin cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . 21fluvastatin cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . 21fluvoxamine cap 100mg er. . . . . . . . . . 57fluvoxamine cap 150mg er. . . . . . . . . . 57fluvoxamine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 58fluvoxamine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 58fluvoxamine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 58FML FORTE SUS 0.25% . . . . . . . . . . . . . 41FML OIN 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41FOCALIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23folic acid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85folic acid tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 85fondaparinux sol 10/0.8ml . . . . . . . . . . 87fondaparinux sol 2.5/0.5ml . . . . . . . . . 87fondaparinux sol 5.0/0.4ml . . . . . . . . . 87fondaparinux sol 7.5/0.6ml . . . . . . . . . 87FORADIL CAP AEROLIZE . . . . . . . . . . . . 83FORFIVO XL TAB 450MG . . . . . . . . . . . . 94formoterol fumarate. . . . . . . . . . . . . . . 83FORTAMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91FORTEO SOL 600/2.4ML . . . . . . . . . . . . 44FORTICAL SPR 200/ACT. . . . . . . . . . . . . 44FOSAMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43fosamprenavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80foscarnet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77FOSCARNET INJ 24MG/ML . . . . . . . . . . 77

fosinop/hctz tab 10/12.5mg . . . . . . . . . 18fosinop/hctz tab 20/12.5mg . . . . . . . . . 18fosinopril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 12fosinopril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 12fosinopril tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 12fosphenytoin inj 100/2ml . . . . . . . . . . . 65FOSRENOL CHW 1000MG . . . . . . . . . . . 28FOSRENOL CHW 500MG . . . . . . . . . . . . 28FOSRENOL CHW 750MG . . . . . . . . . . . . 29FRAGMIN INJ 10000/ML . . . . . . . . . . . . 87FRAGMIN INJ 12500UNT . . . . . . . . . . . . 87FRAGMIN INJ 15000UNT . . . . . . . . . . . . 87FRAGMIN INJ 18000UNT . . . . . . . . . . . . 87FRAGMIN INJ 2500/0.2ML. . . . . . . . . . . 87FRAGMIN INJ 25000/ML . . . . . . . . . . . . 87FRAGMIN INJ 5000/0.2ML. . . . . . . . . . . 87FRAGMIN INJ 7500/0.3ML. . . . . . . . . . . 87fulvestrant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69FUNGIZONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66FURADANTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50furosemide inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 19furosemide sol 10mg/ml. . . . . . . . . . . . 19furosemide sol 8mg/ml. . . . . . . . . . . . . 19furosemide tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 19furosemide tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 19furosemide tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . 20FUSILEV INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 69FUZEON KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79FYCOMPA TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . 63FYCOMPA TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . . 63FYCOMPA TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . . 63FYCOMPA TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . 63

Ggabapentin 50 mg/ml sol . . . . . . . . . . . 63gabapentin cap 100mg . . . . . . . . . . . . . 63gabapentin cap 300mg . . . . . . . . . . . . . 63gabapentin cap 400mg . . . . . . . . . . . . . 63gabapentin tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 63gabapentin tab 800mg . . . . . . . . . . . . . 63GABITRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63GABITRIL TAB 12MG . . . . . . . . . . . . . . . 63GABITRIL TAB 16MG . . . . . . . . . . . . . . . 63galantamine cap 16mg er. . . . . . . . . . . 43galantamine cap 24mg er. . . . . . . . . . . 43galantamine cap 8mg er. . . . . . . . . . . . 43galantamine sol 4mg/ml. . . . . . . . . . . . 43galantamine tab 12mg . . . . . . . . . . . . . 43galantamine tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 43galantamine tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . 43galsulfase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

GAMASTAN S/D INJ . . . . . . . . . . . . . . . 39GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML . . . . . 39ganciclovir inj 500mg . . . . . . . . . . . . . . 77GARDASIL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39GASTROCROM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83gauze pads and dressing - 2x2 . . . . . . . 93gavilyte‑c sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26gavilyte‑g sol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26gavilyte‑n sol flav pk . . . . . . . . . . . . . . 26gemcitabine inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . 69gemfibrozil tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 21GEMZAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69generlac sol 10gm/15ml . . . . . . . . . . . . 27gengraf cap 100mg . . . . . . . . . . . . . . . . 38gengraf cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 38gengraf sol 100mg/ml . . . . . . . . . . . . . 38GENOTROPIN INJ 0.2MG . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 0.4MG . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 0.6MG . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 0.8MG . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 1.2MG . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 1.4MG . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 1.6MG . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 1.8MG . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 12MG . . . . . . . . . . . . 26GENOTROPIN INJ 1MG . . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 2MG . . . . . . . . . . . . . 32GENOTROPIN INJ 5MG . . . . . . . . . . . . . 32GENTAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49gentak oin 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49GENTAMICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49gentamicin - prednisolone. . . . . . . . . . 40gentamicin cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 49gentamicin inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 49gentamicin inj 40mg/ml . . . . . . . . . . . . 49gentamicin oin 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . 49gentamicin sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . 49GEODON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76GEODON INJ 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . 75gildagia tab 0.4‑35mcg . . . . . . . . . . . . . 30GILENYA CAP 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 24GILOTRIF TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 70GILOTRIF TAB 30MG . . . . . . . . . . . . . . . 70GILOTRIF TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 70glatiramer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24GLEEVEC TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 70GLEEVEC TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 70glimepiride tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 90glimepiride tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 90glimepiride tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 90glip/metform tab 2.5‑250mg . . . . . . . . 91

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

124

glip/metform tab 2.5‑500mg . . . . . . . . 91glip/metform tab 5‑500mg. . . . . . . . . . 91glipizide er tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 91glipizide tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 91glipizide tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 91glipizide xl tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 91glipizide xl tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 91globulin, immune . . . . . . . . . . . . . . . . . 39GLUCAGEN INJ HYPOKIT . . . . . . . . . . . 92glucagon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92GLUCAGON KIT 1MG . . . . . . . . . . . . . . 92glucagon rdna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92GLUCOPHAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91GLUCOPHAGE XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 91glucose - potassium chloride - . . . . . . . 86sodium chloride solnglucose - sodium chloride soln . . . . . . . 86GLUCOTROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91GLUCOTROL XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91glycopyrrol tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 25glycopyrrol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 25GOLYTELY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26GRANISETRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61granisetron tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 61granisol sol 2mg/10ml . . . . . . . . . . . . . 61GRIFULVIN V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66griseofulvin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . 66guanfacine sr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23guanfacine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 11guanfacine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 11guanidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22GUANIDINE TAB 125MG . . . . . . . . . . . . 22

Hhaemophilus b conjugate vaccine . . . . 39haemophilus b polysaccharide conj . . . 39vacc - hepatitishaemophilus b polysaccharide conj . . . 40vaccineHALAVEN INJ 1MG/2ML . . . . . . . . . . . . 69halcinonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34HALDOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74HALDOL DEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74HALDOL LAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74halobetasol cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . 34halobetasol oin 0.05% . . . . . . . . . . . . . 34HALOG CRE 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 34HALOG OIN 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 34haloper dec inj 100mg/ml. . . . . . . . . . . 74haloper dec inj 50mg/ml. . . . . . . . . . . . 74haloper lac inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . 74

haloperidol con 2mg/ml . . . . . . . . . . . . 74haloperidol tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 74haloperidol tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 74haloperidol tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 74haloperidol tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 74haloperidol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 74haloperidol tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 75HAVRIX INJ 1440UNIT . . . . . . . . . . . . . . 39HAVRIX INJ 720UNIT . . . . . . . . . . . . . . . 39hc valerate cre 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . 34hc valerate oin 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . 34HEP SOD/NACL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87HEP SOD/NACL INJ 25000UNT . . . . . . . 87hep sod/nacl inj 2unit/ml . . . . . . . . . . . 87heparin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87heparin sod inj 1000/ml . . . . . . . . . . . . 87heparin sod inj 10000/ml . . . . . . . . . . . 87heparin sod inj 20000/ml . . . . . . . . . . . 88heparin sod inj 5000/ml . . . . . . . . . . . . 88hepatitis a - hepatitis b virus . . . . . . . . 40vaccinehepatitis a virus vaccine . . . . . . . . . . . . 39hepatitis b virus vaccine . . . . . . . . . . . . 39HEPSERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77HERCEPTIN INJ 440MG . . . . . . . . . . . . . 69HEXALEN CAP 50MG. . . . . . . . . . . . . . . 67HIPREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50HUMALOG INJ 100/ML . . . . . . . . . . . . . 92HUMALOG MIX INJ 50/50 . . . . . . . . . . . 92HUMALOG MIX SUS 75/25 . . . . . . . . . . 92HUMALOG PEN INJ 100/ML . . . . . . . . . 92HUMALOG PEN INJ 50/50 . . . . . . . . . . . 92HUMALOG PEN INJ 75/25 . . . . . . . . . . . 92human papillomavirus . . . . . . . . . . . . . 39HUMATROPE INJ 12MG. . . . . . . . . . . . . 32HUMATROPE INJ 24MG. . . . . . . . . . . . . 32HUMIRA KIT 20MG/0.4ML . . . . . . . . . . 38HUMIRA KIT 40MG/0.8ML . . . . . . . . . . 38HUMIRA PEN KIT CROHNS . . . . . . . . . . 38HUMULIN INJ 70/30. . . . . . . . . . . . . . . . 92HUMULIN N INJ U‑100. . . . . . . . . . . . . . 92HUMULIN N PN INJ U‑100 . . . . . . . . . . . 92HUMULIN PEN INJ 70/30 . . . . . . . . . . . . 92HUMULIN R INJ U‑100 . . . . . . . . . . . . . . 92HUMULIN R INJ U‑500 . . . . . . . . . . . . . . 92HYCAMTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70HYCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45HYCET SOL 7.5‑325MG . . . . . . . . . . . . . 45hydralazine inj 20mg/ml. . . . . . . . . . . . 21hydralazine tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 21hydralazine tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 21

hydralazine tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 21hydralazine tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 21HYDREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68hydrochlorot cap 12.5mg . . . . . . . . . . . 20hydrochlorot tab 12.5mg . . . . . . . . . . . 20hydrochlorot tab 25mg. . . . . . . . . . . . . 20hydrochlorot tab 50mg. . . . . . . . . . . . . 20hydroco/apap sol 7.5‑325mg . . . . . . . . 45hydroco/apap tab 10‑300mg . . . . . . . . 45hydroco/apap tab 10‑325mg . . . . . . . . 45hydroco/apap tab 5‑300mg . . . . . . . . . 45hydroco/apap tab 5‑325mg . . . . . . . . . 45hydroco/apap tab 7.5‑300mg. . . . . . . . 45hydroco/apap tab 7.5‑325 . . . . . . . . . . 45hydrocod/ibu tab 7.5‑200mg . . . . . . . . 45hydrocort cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocort cre 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocort ene 100mg . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocort lot 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocort oin 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocort oin 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocort tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocort tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocort tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 34hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34HYDRODIURIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20hydromorphon tab 2mg . . . . . . . . . . . . 47hydromorphon tab 4mg . . . . . . . . . . . . 47hydromorphon tab 8mg . . . . . . . . . . . . 47hydroxychlor tab 200mg . . . . . . . . . . . 72hydroxyurea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68hydroxyurea cap 500mg . . . . . . . . . . . . 68HYDROXYZ HCL INJ 25MG/ML . . . . . . . 48hydroxyz hcl inj 50mg/ml. . . . . . . . . . . 48hydroxyzine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48HYTONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34HYTRIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11HYZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Iibandronate tab 150mg . . . . . . . . . . . . 44ibrutinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70ibuprofen sus 100/5ml . . . . . . . . . . . . . 46ibuprofen tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . 46ibuprofen tab 600mg . . . . . . . . . . . . . . 46ibuprofen tab 800mg . . . . . . . . . . . . . . 46icatibant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37idursulfase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90ILARIS INJ 180MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 39iloperidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75imatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

125

IMBRUVICA CAP 140MG . . . . . . . . . . . . 70IMDUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22imiglucerase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90imipenem-cilastatin. . . . . . . . . . . . . . . . 52imipenem/cil inj 250mg . . . . . . . . . . . . 52imipenem/cil inj 500mg . . . . . . . . . . . . 52imipram hcl tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 59imipram hcl tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 59imipram hcl tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 59imiquimod cre 5%. . . . . . . . . . . . . . . . . 25IMITREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11immune globulin (human) . . . . . . . . . . 39IMODIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26IMOVAX RABIE INJ 2.5/ML . . . . . . . . . . 39IMURAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37INCIVEK TAB 375MG . . . . . . . . . . . . . . . 78INCRELEX INJ 40MG/4ML . . . . . . . . . . . 32indacaterol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82indapamide tab 1.25mg . . . . . . . . . . . . 20indapamide tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 20INDERAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15INDERAL LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14indinavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80INDOCIN SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46indomethacin cap 25mg . . . . . . . . . . . . 46indomethacin cap 50mg . . . . . . . . . . . . 46indomethacin cap 75mg er. . . . . . . . . . 46INFANRIX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39INFLAMASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41infliximab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38INLYTA TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71INLYTA TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71INSPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20insulin aspart (human analog) . . . . . . . 92insulin aspart (human analog) - . . . . . . 92insulin aspart proinsulin detemir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92insulin glargine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92insulin glulisine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92insulin human (regular) . . . . . . . . . . . . 92insulin human (regular) - insulin . . . . . 92human, isophaneinsulin human, isophane (nph). . . . . . . 92insulin lispro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92insulin pen needle. . . . . . . . . . . . . . . . . 93insulin syrg mis 0.3/31g . . . . . . . . . . . . 93insulin syrg mis 0.5/30g . . . . . . . . . . . . 93insulin syrg mis 1ml/29g. . . . . . . . . . . . 93insulin syrg mis 1ml/31g. . . . . . . . . . . . 93insulin syringe (disp) u-100. . . . . . . . . . 93INTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

INTELENCE TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . 78INTELENCE TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . 78INTELENCE TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . 78interferon alfa-2b . . . . . . . . . . . . . . . . . 77interferon beta-1a. . . . . . . . . . . . . . . . . 23interferon beta-1b . . . . . . . . . . . . . . . . 23interferon gamma-1b . . . . . . . . . . . . . . 39intralipid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86intralipid inj 20% . . . . . . . . . . . . . . . . . 86INTRON‑A INJ 10MU . . . . . . . . . . . . . . . 77INTRON‑A INJ 18MU . . . . . . . . . . . . . . . 77INTUNIV TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INTUNIV TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INTUNIV TAB 3MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INTUNIV TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INVANZ INJ 1GM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52INVEGA SUST INJ 117/0.75ML . . . . . . . 75INVEGA SUST INJ 156MG/ML . . . . . . . . 75INVEGA SUST INJ 234/1.5ML . . . . . . . . 75INVEGA SUST INJ 39/0.25ML . . . . . . . . 75INVEGA SUST INJ 78/0.5ML . . . . . . . . . 75INVEGA TAB 1.5MG . . . . . . . . . . . . . . . . 75INVEGA TAB 3MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75INVEGA TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75INVEGA TAB 9MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75INVIRASE CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 80INVIRASE TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . 80IOPIDINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41IOPIDINE SOL 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ipilimumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69IPOL INJ INACTIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . 40IPRATROPIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82ipratropium spr 0.03% . . . . . . . . . . . . . 82ipratropium spr 0.06% . . . . . . . . . . . . . 82irbesar/hctz tab 150‑12.5mg . . . . . . . . 18irbesar/hctz tab 300‑12.5mg . . . . . . . . 18irbesartan tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 12irbesartan tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . 12irbesartan tab 75mg . . . . . . . . . . . . . . . 12ISENTRESS CHW 100MG . . . . . . . . . . . . 78ISENTRESS CHW 25MG . . . . . . . . . . . . . 78ISENTRESS POW 100MG . . . . . . . . . . . . 78ISENTRESS TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . 78ISMO, MONOKET. . . . . . . . . . . . . . . . . . 22isocarboxazid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57isoniazid - rifampin . . . . . . . . . . . . . . . . 66isoniazid syp 50mg/5ml . . . . . . . . . . . . 65isoniazid tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 66isoniazid tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 66isopropyl alcohol pad . . . . . . . . . . . . . . 93ISORDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

isosorb din tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 22isosorb din tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 22isosorb din tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 22isosorb din tab 40mg er . . . . . . . . . . . . 22isosorb din tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 22isosorb mono tab 10mg . . . . . . . . . . . . 22isosorb mono tab 120mg er . . . . . . . . . 22isosorb mono tab 20mg . . . . . . . . . . . . 22isosorb mono tab 30mg er . . . . . . . . . . 22isosorb mono tab 60mg er . . . . . . . . . . 22isotretinoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24isradipine cap 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . 16isradipine cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 16ISTODAX INJ 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 69itraconazole cap 100mg . . . . . . . . . . . . 67ivermectin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72IXIARO INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

JJAKAFI TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 71JAKAFI TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 71JAKAFI TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 71JAKAFI TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 71JAKAFI TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71jantoven tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 88jantoven tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88jantoven tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 88jantoven tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88jantoven tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88jantoven tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88jantoven tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88jantoven tab 6mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88jantoven tab 7.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 88JANUMET TAB 50‑1000MG . . . . . . . . . . 91JANUMET TAB 50‑500MG . . . . . . . . . . . 91JANUMET XR TAB 100‑1000MG . . . . . . 91JANUMET XR TAB 50‑1000MG . . . . . . . 91JANUMET XR TAB 50‑500MG . . . . . . . . 91JANUVIA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 91JANUVIA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . 91JANUVIA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . 91japanese encephalitis virus . . . . . . . . . . 40vaccineJEVTANA INJ 60/1.5ML . . . . . . . . . . . . . 69JINTELI TAB 1MG‑5MCG . . . . . . . . . . . . 30junel 1.5/30 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30junel 1/20 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30junel fe tab 1.5/30. . . . . . . . . . . . . . . . . 30junel fe tab 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

126

KKADCYLA INJ 100MG . . . . . . . . . . . . . . 71KALETRA SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80KALETRA TAB 100‑25MG . . . . . . . . . . . 80KALETRA TAB 200‑50MG . . . . . . . . . . . 80kariva tab 28 day . . . . . . . . . . . . . . . . . 30KAYEXALATE - SPS. . . . . . . . . . . . . . . . . 85kcl in nacl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85kcl/d5w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86kcl/d5w inj 0.15% . . . . . . . . . . . . . . . . . 86kcl/d5w inj 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86kcl/d5w/lr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86kcl/d5w/lr inj 0.15% . . . . . . . . . . . . . . . 86kcl/d5w/lr inj 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . 86kcl/d5w/nacl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86kcl/d5w/nacl inj .075/.45%. . . . . . . . . . 86kcl/d5w/nacl inj .15/.33%. . . . . . . . . . . 86kcl/d5w/nacl inj .15/.45%. . . . . . . . . . . 86kcl/d5w/nacl inj .22/.45%. . . . . . . . . . . 86kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2%. . . . . . . . . . 86kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45%. . . . . . . . . . 86KCL/D5W/NACL INJ 0.3/0.9% . . . . . . . . 86kcl/sodium chloride . . . . . . . . . . . . . . . . 85KEFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51kelnor tab 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30KEMSTRO, LIORESAL. . . . . . . . . . . . . . . 10KENALOG-ORABORALONE. . . . . . . . . . 24KEPPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61KEPPRA XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61KERLONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ketoconazole cre 2% . . . . . . . . . . . . . . 67ketoconazole sha 2% . . . . . . . . . . . . . . 67ketoconazole tab 200mg . . . . . . . . . . . 67KETOPROFEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ketoprofen cap 200mg er . . . . . . . . . . . 46ketoprofen cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 46ketoprofen cap 75mg . . . . . . . . . . . . . . 46KETOROLAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ketorolac sol 0.4% . . . . . . . . . . . . . . . . 41ketorolac sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 41KHEDEZLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57KHEDEZLA CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . 58KHEDEZLA TAB 100MG ER . . . . . . . . . . 58KHEDEZLA TAB 50MG ER . . . . . . . . . . . 58KINERET INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38KLARON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55KLONOPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62KLONOPIN ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62klor‑con 10 tab 10meq er . . . . . . . . . . . 85klor‑con 8 tab 8meq er . . . . . . . . . . . . . 85KLOR‑CON M15 TAB . . . . . . . . . . . . . . . 85

klor‑con m20 tab 20meq er . . . . . . . . . 85KUVAN TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . . 90KYTRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Llabetalol tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 14labetalol tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 14labetalol tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 14LAC-HYDRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24lacosamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65lactated rigners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87lactated rin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87LACTULOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27lactulose sol 10gm/15ml. . . . . . . . . . . . 27LAMICTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64LAMICTAL ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64LAMICTAL CHEWABLE . . . . . . . . . . . . . 64LAMICTAL ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64LAMISIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67lamivud/zido tab 150/300mg . . . . . . . . 79lamivudine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77lamivudine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 77lamivudine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 79lamivudine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 79lamotrigine chw 25mg . . . . . . . . . . . . . 64lamotrigine chw 5mg . . . . . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 100mg er. . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 200mg er. . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 250mg er. . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 25mg er. . . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 300mg er. . . . . . . . . . . 64lamotrigine tab 50mg er. . . . . . . . . . . . 64LANOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19lanreotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37lansoprazole cap 15mg. . . . . . . . . . . . . 27lansoprazole cap 30mg. . . . . . . . . . . . . 27lanthanum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28LANTUS INJ 100/ML . . . . . . . . . . . . . . . 92LANTUS INJ SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . 92lapatinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71LARIAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72laronidase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90LASIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19latanoprost sol 0.005%. . . . . . . . . . . . . 42LATUDA TAB 120MG . . . . . . . . . . . . . . . 75LATUDA TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . 76LATUDA TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 76

LATUDA TAB 60MG . . . . . . . . . . . . . . . . 76LATUDA TAB 80MG . . . . . . . . . . . . . . . . 76LEENA, ARANELLE. . . . . . . . . . . . . . . . . 29leflunomide tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 39leflunomide tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 39lenalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68LESCOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21lessina‑28 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30LETAIRIS TAB 10MG. . . . . . . . . . . . . . . . 84LETAIRIS TAB 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 84letrozole tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 70leucovor ca inj 100mg. . . . . . . . . . . . . . 69leucovor ca inj 350mg. . . . . . . . . . . . . . 69leucovor ca tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 69leucovor ca tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 69leucovor ca tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 69leucovor ca tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 70LEUCOVORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69LEUKERAN TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . 67LEUKINE INJ 250MCG . . . . . . . . . . . . . . 89leuprolide acetate. . . . . . . . . . . . . . . . . 36leuprolide dep ped . . . . . . . . . . . . . . . . 36leuprolide depot . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36leuprolide inj 1mg/0.2ml . . . . . . . . . . . 36LEVAQUIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54LEVEMIR INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92LEVEMIR INJ FLEXPEN . . . . . . . . . . . . . . 92levetiraceta sol 100mg/ml . . . . . . . . . . 61levetiraceta tab 1000mg. . . . . . . . . . . . 61levetiraceta tab 250mg. . . . . . . . . . . . . 61levetiraceta tab 500mg. . . . . . . . . . . . . 61levetiraceta tab 500mg er . . . . . . . . . . 61levetiraceta tab 750mg. . . . . . . . . . . . . 61levetiraceta tab 750mg er . . . . . . . . . . 61levetiracetm inj 500/5ml. . . . . . . . . . . . 61LEVO-DROMORAN . . . . . . . . . . . . . . . . 47levobunolol sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 42levocarnitin sol 1gm/10ml . . . . . . . . . . 86levocarnitin tab 330mg . . . . . . . . . . . . 86levocetirizi sol 2.5/5ml . . . . . . . . . . . . . 82levocetirizi tab dhcl 5mg . . . . . . . . . . . 82levoflox/d5w inj 500/100ml . . . . . . . . . 54levofloxacin inj 25mg/ml . . . . . . . . . . . 54levofloxacin sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 54levofloxacin sol 25mg/ml . . . . . . . . . . . 54levofloxacin tab 250mg . . . . . . . . . . . . 54levofloxacin tab 500mg . . . . . . . . . . . . 54levofloxacin tab 750mg . . . . . . . . . . . . 54levoleucovorin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69levomilnacipran. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57levora‑28 tab 0.15/30 . . . . . . . . . . . . . . 30

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

127

levorphanol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 47LEVOTHROID, SYNTHROID . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 100mcg . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 112mcg . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 125mcg . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 137mcg . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 150mcg . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 175mcg . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 200mcg . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 25mcg . . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 300mcg . . . . . . . . . . . 35levothyroxin tab 50mcg . . . . . . . . . . . . 36levothyroxin tab 75mcg . . . . . . . . . . . . 36levothyroxin tab 88mcg . . . . . . . . . . . . 36levothyroxine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36LEXAPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57LEXIVA SUS 50MG/ML . . . . . . . . . . . . . 80LEXIVA TAB 700MG . . . . . . . . . . . . . . . . 80LIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34LIDEX-E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34lido/prilocn cre 2.5‑2.5% . . . . . . . . . . . 48lidocaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaine gel 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaine gel 2% jelly . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaine inj 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaine inj 1%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaine oin 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaine pad 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaine sol 2% visc. . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaine sol 4% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48LIDODERM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48LINDANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72lindane lot 1%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72lindane sha 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72linezolid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50liothyronine tab 25mcg . . . . . . . . . . . . 36liothyronine tab 50mcg . . . . . . . . . . . . 36liothyronine tab 5mcg . . . . . . . . . . . . . 36LIPITOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21lisinop/hctz tab 10‑12.5mg. . . . . . . . . . 18lisinop/hctz tab 20‑12.5mg. . . . . . . . . . 18lisinop/hctz tab 20‑25mg . . . . . . . . . . . 18lisinopril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12lisinopril tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12lisinopril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12lisinopril tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12lisinopril tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . 12lisinopril tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 12lithium carb cap 150mg . . . . . . . . . . . . 44lithium carb cap 300mg . . . . . . . . . . . . 44lithium carb cap 600mg . . . . . . . . . . . . 44

lithium carb tab 300mg . . . . . . . . . . . . 44lithium carb tab 300mg er . . . . . . . . . . 44lithium carb tab 450mg er . . . . . . . . . . 44lithium citr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44LITHIUM CITR SYP 8MEQ/5ML . . . . . . . 44LITHOBID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44LO/OVRAL, CRYSELLE . . . . . . . . . . . . . . 30LODINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46LODINE XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46lodoxamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41LOFIBRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20lokara lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34lomustine cap 100mg . . . . . . . . . . . . . . 69lomustine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 69lomustine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 69LONITEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21loperamide cap 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 26LOPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21lopinavir - ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . 80LOPRESSOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14LOPRESSOR HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18LOPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66lorazepam con 2mg/ml. . . . . . . . . . . . . 63lorazepam tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . 63lorazepam tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . . . 63lorazepam tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . . . 63loryna tab 3‑0.02mg . . . . . . . . . . . . . . . 30losartan pot tab 100mg . . . . . . . . . . . . 12losartan pot tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 12losartan pot tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 12losartan/hct tab 100‑12.5mg . . . . . . . . 18losartan/hct tab 100‑25mg . . . . . . . . . . 18losartan/hct tab 50‑12.5mg . . . . . . . . . 18LOTENSIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12LOTENSIN HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17loteprednol etabonate . . . . . . . . . . . . . 41LOTREL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17LOTRIMIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66LOTRISONE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24LOTRONEX TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . 27LOTRONEX TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . 27lovastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 21lovastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 21lovastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 21LOVAZA CAP 1GM. . . . . . . . . . . . . . . . . 21LOVENOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87low‑ogestrel tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30loxapine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 75loxapine cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 75loxapine cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 75loxapine cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

LOXITANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75LOZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20lubiprostone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27LUDIOMIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58LUFYLLIN TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . 83LUFYLLIN TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 83LUMIGAN SOL 0.01% . . . . . . . . . . . . . . 42LUPR DEP‑PED INJ 11.25MG . . . . . . . . . 36LUPR DEP‑PED INJ 15MG. . . . . . . . . . . . 36LUPRON DEP (PED) INJ 11.25MG . . . . . 36LUPRON DEPOT INJ 22.5MG . . . . . . . . . 36LUPRON DEPOT INJ 3.75MG . . . . . . . . . 36LUPRON DEPOT INJ 30MG . . . . . . . . . . 36LUPRON DEPOT INJ 45MG . . . . . . . . . . 36LUPRON DEPOT INJ 7.5MG . . . . . . . . . . 36LUPRON SC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36lurasidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75lutera tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30LUVOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58LUVOX CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57LUXIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33LYRICA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYRICA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYRICA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYRICA CAP 225MG . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYRICA CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYRICA CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYRICA CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYRICA CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYRICA SOL 20MG/ML. . . . . . . . . . . . . . 62LYSODREN TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . 37

MM‑M‑R II INJ LIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40MACROBID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50MACRODANTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50mafenide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50magnesium su inj 50% . . . . . . . . . . . . . 85MAGNESIUM SULF. . . . . . . . . . . . . . . . . 85MALARONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72maprotiline tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 58maprotiline tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 58maprotiline tab 75mg . . . . . . . . . . . . . . 58maraviroc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79MARINOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61MARPLAN TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . 57MATULANE CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . 67MAVIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13MAXIDEX SUS 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 41MAXIPIME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51MAXITROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

128

MAXZIDE, DYAZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . 19measles virus - mumps virus . . . . . . . . . 40vaccinemeasles virus vaccine - mumps . . . . . . . 40virus vaccine - rubella virus vaccine -

varicella-zoster virus vaccinemecasermin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32meclizine tab 12.5mg . . . . . . . . . . . . . . 60meclizine tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . 60meclofen sod cap 100mg . . . . . . . . . . . 46meclofen sod cap 50mg . . . . . . . . . . . . 46meclofenamate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46MEDROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34medroxypr ac inj 150mg/ml . . . . . . . . . 31medroxypr ac tab 10mg . . . . . . . . . . . . 31medroxypr ac tab 2.5mg . . . . . . . . . . . 31medroxypr ac tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 31medroxyprogesterone . . . . . . . . . . . . . 31mefloquine tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 72MEFOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51MEGACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31MEGACE ES SUS 625/5ML. . . . . . . . . . . 31megestrol ac sus 40mg/ml . . . . . . . . . . 31megestrol ac tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 31megestrol ac tab 40mg . . . . . . . . . . . . . 31megestrol acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . 31MEKINIST TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . 71MEKINIST TAB 2MG. . . . . . . . . . . . . . . . 71MELLARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75meloxicam tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 46meloxicam tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . 46memantine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43MENACTRA INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40meninggococcal oligosaccharide . . . . . 40conjugate vaccinemeningococcal polysaccharide vac. . . . 40a-c-y-wMENOMUNE INJ A/C/Y/W . . . . . . . . . . 40MENVEO INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40mepenzolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25meprobamate tab 200mg. . . . . . . . . . . 48meprobamate tab 400mg. . . . . . . . . . . 48MEPRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72mercaptopur tab 50mg. . . . . . . . . . . . . 68meropenem inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 52MERREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52mesalamine (5-asa) . . . . . . . . . . . . . . . . 43mesalamine ec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43mesalamine ene 4gm . . . . . . . . . . . . . . 43mesna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69MESNEX TAB 400MG. . . . . . . . . . . . . . . 69

MESTINON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22MESTINON SYP 60MG/5ML . . . . . . . . . 22MESTINON TAB TIMESPAN . . . . . . . . . . 22metadate tab 20mg er . . . . . . . . . . . . . 23METAGLIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91metaproteren syp 10mg/5ml . . . . . . . . 83METAPROTEREN TAB 10MG . . . . . . . . . 83METAPROTEREN TAB 20MG . . . . . . . . . 83METAPROTERENOL . . . . . . . . . . . . . . . . 83metaproterenol sulfate. . . . . . . . . . . . . 83metformin - sitagliptin . . . . . . . . . . . . . 91metformin - sitagliptin sr . . . . . . . . . . . 91metformin er tab 1000mg . . . . . . . . . . 91metformin tab 1000mg. . . . . . . . . . . . . 91metformin tab 500mg. . . . . . . . . . . . . . 91metformin tab 500mg er . . . . . . . . . . . 91metformin tab 750mg er . . . . . . . . . . . 91metformin tab 850mg. . . . . . . . . . . . . . 91methadone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47methadone inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 47methadone sol 10mg/5ml . . . . . . . . . . 47methadone sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . . 47methadone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 47methadone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 47methazolamid tab 25mg . . . . . . . . . . . 19methazolamid tab 50mg . . . . . . . . . . . 19METHAZOLAMIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . 19methenam hip tab 1gm . . . . . . . . . . . . 50methimazole tab 10mg. . . . . . . . . . . . . 37methimazole tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . 37methotrexate inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . 38methotrexate inj 25mg/ml . . . . . . . . . . 38methotrexate tab 2.5mg . . . . . . . . . . . 38methoxsalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24methscopolam tab 2.5mg. . . . . . . . . . . 25methscopolam tab 5mg . . . . . . . . . . . . 25methsuximide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61methyclothia tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 20methyld/hctz tab 250/15mg. . . . . . . . . 18methyld/hctz tab 250/25mg. . . . . . . . . 18methyldopa tab 250mg . . . . . . . . . . . . 11methyldopa tab 500mg . . . . . . . . . . . . 11methyldopate inj 250/5ml . . . . . . . . . . 11methylnaltrexone . . . . . . . . . . . . . . . . . 26methylphenid tab 10mg . . . . . . . . . . . . 23methylphenid tab 20mg . . . . . . . . . . . . 23methylphenid tab 20mg er. . . . . . . . . . 23methylphenid tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 23methylphenidate er . . . . . . . . . . . . . . . 23methylpr ace inj 40mg/ml . . . . . . . . . . 34methylpr ace inj 80mg/ml . . . . . . . . . . 34

methylpr ss inj 125mg . . . . . . . . . . . . . 34methylpr ss inj 40mg . . . . . . . . . . . . . . 34methylpred pak 4mg . . . . . . . . . . . . . . 34methylpred tab 16mg . . . . . . . . . . . . . . 34methylpred tab 32mg . . . . . . . . . . . . . . 34methylpred tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 34methylpred tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . . 34metipranolol sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . 42METOCLOPRAM INJ 5MG/ML. . . . . . . . 60metoclopram sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . 60metoclopram tab 10mg . . . . . . . . . . . . 60metoclopram tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 60metolazone tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 20metolazone tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 20metolazone tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 20metoprl/hctz tab 100‑25mg . . . . . . . . . 18metoprl/hctz tab 100‑50mg . . . . . . . . . 18metoprl/hctz tab 50‑25mg . . . . . . . . . . 18metoprol tar tab 100mg . . . . . . . . . . . . 14metoprol tar tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 14metoprol tar tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 14metoprolol inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . 14metoprolol tab 100mg er . . . . . . . . . . . 14metoprolol tab 200mg er . . . . . . . . . . . 14metoprolol tab 25mg er . . . . . . . . . . . . 14metoprolol tab 50mg er . . . . . . . . . . . . 14METROGEL-VAG, VANDAZOLE. . . . . . . 50metron/nacl inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 50metronidazol cre 0.75% . . . . . . . . . . . . 50metronidazol gel 0.75% . . . . . . . . . . . . 50metronidazol lot 0.75% . . . . . . . . . . . . 50metronidazol tab 250mg . . . . . . . . . . . 50metronidazol tab 500mg . . . . . . . . . . . 50metronidazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50metyrosine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17MEVACOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21mexiletine cap 150mg. . . . . . . . . . . . . . 13mexiletine cap 200mg. . . . . . . . . . . . . . 13mexiletine cap 250mg. . . . . . . . . . . . . . 13MEXITIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13MIACALCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44MIACALCIN INJ 200/ML. . . . . . . . . . . . . 44MICONAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67miconazole 3 sup 200mg . . . . . . . . . . . 67MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB . . . . . . . 85microgestin tab 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . 30microgestin tab 1/20. . . . . . . . . . . . . . . 30microgestin tab fe 1/20 . . . . . . . . . . . . 30microgestin tab fe1.5/30 . . . . . . . . . . . 30MICROZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20MIDAMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

129

midodrine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 11midodrine tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . 11midodrine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 11migergot sup 2/100mg . . . . . . . . . . . . . 10miglustat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90MILTOWN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48MINIPRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11MINOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55minocycline cap 100mg . . . . . . . . . . . . 55minocycline cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 55minocycline cap 75mg . . . . . . . . . . . . . 55minocycline tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 55minocycline tab 135mg er . . . . . . . . . . 55minocycline tab 45mg er . . . . . . . . . . . 55minocycline tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 55minocycline tab 75mg. . . . . . . . . . . . . . 55minocycline tab 90mg er . . . . . . . . . . . 55minoxidil tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 21minoxidil tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 22MIRALAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27MIRAPEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73mirtazapine tab 15mg . . . . . . . . . . . . . 56mirtazapine tab 15mg odt . . . . . . . . . . 56mirtazapine tab 30mg . . . . . . . . . . . . . 56mirtazapine tab 30mg odt . . . . . . . . . . 56mirtazapine tab 45mg . . . . . . . . . . . . . 56mirtazapine tab 45mg odt . . . . . . . . . . 56mirtazapine tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . 56misoprostol tab 100mcg . . . . . . . . . . . . 27misoprostol tab 200mcg . . . . . . . . . . . . 27mitotane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37mitoxantron inj 2mg/ml . . . . . . . . . . . . 70MOBIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46modafinil tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 85modafinil tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . 85MODURETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16moexipr/hctz tab 15‑12.5mg . . . . . . . . 18moexipr/hctz tab 15‑25mg . . . . . . . . . . 18moexipr/hctz tab 7.5‑12.5mg . . . . . . . . 18moexipril tab 15mg. . . . . . . . . . . . . . . . 12moexipril tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 12mometasone cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . 34mometasone furoate . . . . . . . . . . . . . . 81mometasone oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 35mometasone sol 0.1% . . . . . . . . . . . . . 35MONOPRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12MONOPRIL HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18montelukast chw 4mg . . . . . . . . . . . . . 82montelukast chw 5mg . . . . . . . . . . . . . 82montelukast gra 4mg . . . . . . . . . . . . . . 82montelukast tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 82

morphine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47morphine sul cap 120mg er . . . . . . . . . 47morphine sul cap 30mg er . . . . . . . . . . 47morphine sul cap 45mg er . . . . . . . . . . 47morphine sul cap 60mg er . . . . . . . . . . 47morphine sul cap 75mg er . . . . . . . . . . 47morphine sul cap 90mg er . . . . . . . . . . 47morphine sul tab 100mg er . . . . . . . . . 47morphine sul tab 15mg . . . . . . . . . . . . 48morphine sul tab 15mg er . . . . . . . . . . 47morphine sul tab 200mg er . . . . . . . . . 47morphine sul tab 30mg . . . . . . . . . . . . 48morphine sul tab 30mg er . . . . . . . . . . 47morphine sul tab 60mg er . . . . . . . . . . 47MOTRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46moxifloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54MOZOBIL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89MS CONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47MUCOMYST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84MUCOMYST-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84MULTAQ TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 13mupirocin cre 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . 50mupirocin oin 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . 50MYAMBUTOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65MYCELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66MYCOBUTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65mycophenolat cap 250mg . . . . . . . . . . 38mycophenolat tab 500mg . . . . . . . . . . 38mycophenolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38mycophenolic tab 180mg dr. . . . . . . . . 38mycophenolic tab 360mg dr. . . . . . . . . 38MYCOSTATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67myorisan cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 25myorisan cap 20mg. . . . . . . . . . . . . . . . 25myorisan cap 40mg. . . . . . . . . . . . . . . . 25MYOZYME INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . 90MYSOLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Nnabumetone tab 500mg . . . . . . . . . . . . 46nabumetone tab 750mg . . . . . . . . . . . . 46nadolol tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 14nadolol tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 14nadolol tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 14nadolol/bend tab 40‑5mg. . . . . . . . . . . 18nadolol/bend tab 80‑5mg. . . . . . . . . . . 18nafarelin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37NAFCILLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53nafcillin inj 10gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 53nafcillin inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53NAGLAZYME INJ 1MG/ML . . . . . . . . . . 90

nalbuphine inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 48nalbuphine inj 20mg/ml . . . . . . . . . . . . 48naloxone inj 1mg/ml. . . . . . . . . . . . . . . 94naltrexone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93naltrexone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 94NAMENDA SOL 10MG/5ML . . . . . . . . . 43naphazoline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41NAPROSYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46naproxen dr tab 375mg . . . . . . . . . . . . 46naproxen dr tab 500mg . . . . . . . . . . . . 46naproxen sod tab 275mg . . . . . . . . . . . 46naproxen sod tab 550mg . . . . . . . . . . . 46naproxen sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . 46naproxen tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . 46naproxen tab 375mg . . . . . . . . . . . . . . 46naproxen tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 46NAPROXYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46naratriptan tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 10naratriptan tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 11NARCAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94NARDIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57NASACORT AQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35NASALIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81natalizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24nateglinide tab 120mg . . . . . . . . . . . . . 91nateglinide tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . 91NAVANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75NEBCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49NEBUPENT INH 300MG . . . . . . . . . . . . . 72necon tab 0.5/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30necon tab 1/35‑28 . . . . . . . . . . . . . . . . . 30necon tab 10/11‑28 . . . . . . . . . . . . . . . . 30nedocromil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41nefazodone tab 100mg . . . . . . . . . . . . 58nefazodone tab 150mg . . . . . . . . . . . . 58nefazodone tab 200mg . . . . . . . . . . . . 58nefazodone tab 250mg . . . . . . . . . . . . 58nefazodone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 58nelarabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69nelfinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80neo/bac/poly oin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40neo/poly gu sol 40/ml. . . . . . . . . . . . . . 49neo/poly/bac oin /hc 1% . . . . . . . . . . . 40neo/poly/dex oin 0.1%. . . . . . . . . . . . . 40neo/poly/dex sus 0.1%. . . . . . . . . . . . . 40neo/poly/gra sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40neo/poly/hc sol 1%. . . . . . . . . . . . . . . . 42neo/poly/hc sus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40neo/poly/hc sus 1% . . . . . . . . . . . . . . . 42NEOMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49neomycin tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 49

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

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NEORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38NEOSPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40NEOSPORIN GU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49nepafenac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41NEULASTA INJ 6MG/0.6ML . . . . . . . . . . 89NEUMEGA INJ 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . 89NEUPOGEN INJ 300/0.5ML . . . . . . . . . . 89NEUPOGEN INJ 480/0.8ML . . . . . . . . . . 89NEUPOGEN INJ 480MCG . . . . . . . . . . . . 89NEUPRO DIS 1MG/24HR . . . . . . . . . . . . 73NEUPRO DIS 2MG/24HR . . . . . . . . . . . . 73NEUPRO DIS 3MG/24HR . . . . . . . . . . . . 73NEUPRO DIS 4MG/24HR . . . . . . . . . . . . 73NEUPRO DIS 6MG/24HR . . . . . . . . . . . . 73NEUPRO DIS 8MG/24HR . . . . . . . . . . . . 73NEURONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63NEVANAC SUS 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 41nevirapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78nevirapine sus 50mg/5ml . . . . . . . . . . . 78nevirapine tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . 78nevirapine xr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78NEXAVAR TAB 200MG. . . . . . . . . . . . . . 71NEXIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27niacin - simvastatin er . . . . . . . . . . . . . . 18NIACOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21niacor tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 21nicardipine cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . 16nicardipine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . 16nicotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94NICOTROL NS SPR 10MG/ML . . . . . . . . 94nifedical xl tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 16nifedical xl tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . 16nifedipine tab 30mg er . . . . . . . . . . . . . 16nifedipine tab 60mg er . . . . . . . . . . . . . 16nifedipine tab 90mg er . . . . . . . . . . . . . 16NILANDRON TAB 150MG . . . . . . . . . . . 68nilotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71nilutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68nimodipine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . 16NIMOTOP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16NIRAVAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49nisoldipine 17 mg extended release . . 16nisoldipine 25.5 mg extended . . . . . . . 16release tabletnisoldipine 34 mg extended release . . 16tabletnisoldipine 8.5 mg extended . . . . . . . . 16release tabletnisoldipine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 16nisoldipine tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 16nisoldipine tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 16

nitazoxanide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72NITRO-DUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22NITRO‑DUR DIS 0.3MG/HR . . . . . . . . . . 22NITRO‑DUR DIS 0.8MG/HR . . . . . . . . . . 22nitrofur mac cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 50nitrofurantn cap 100mg . . . . . . . . . . . . 50nitrofurantn sus 25mg/5ml . . . . . . . . . 50nitroglycer dis 0.1mg/hr . . . . . . . . . . . . 22nitroglycer dis 0.2mg/hr . . . . . . . . . . . . 22nitroglycer dis 0.4mg/hr . . . . . . . . . . . . 22NITROGLYCER INJ 5MG/ML. . . . . . . . . . 22nitroglyceri dis 0.6mg/hr . . . . . . . . . . . 22nitroglycerin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22nitroglycerin patch . . . . . . . . . . . . . . . . 22nitroglycerin transdermal patch. . . . . . 22NITROSTAT SUB 0.3MG . . . . . . . . . . . . . 22NITROSTAT SUB 0.4MG . . . . . . . . . . . . . 22NITROSTAT SUB 0.6MG . . . . . . . . . . . . . 22nizatidine cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . 26nizatidine cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . 26nizatidine sol 15mg/ml . . . . . . . . . . . . . 26NIZORAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67NOLVADEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68NORCO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45NORDITROPIN INJ 15/1.5ML . . . . . . . . . 32NORDITROPIN INJ 5/1.5ML . . . . . . . . . . 32norethin ace tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 32norethindrone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30NORFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93NORPACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13NORPRAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59nortrel (21) tab 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . 30nortrel (28) tab 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . 30nortrel 28 tab 0.5/35 . . . . . . . . . . . . . . . 30NORTREL, NECON . . . . . . . . . . . . . . . . . 30nortrel7/7/7 tab 28 days. . . . . . . . . . . . 30nortriptylin cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . 59nortriptylin cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 59nortriptylin cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 59nortriptylin cap 75mg . . . . . . . . . . . . . . 60nortriptylin sol 10mg/5ml . . . . . . . . . . 60NORVASC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15NORVIR CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 80NORVIR SOL 80MG/ML . . . . . . . . . . . . . 80NORVIR TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 80NOVANTRONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70NOVOLIN INJ 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . 92NOVOLIN N INJ U‑100 . . . . . . . . . . . . . . 92NOVOLIN R INJ U‑100 . . . . . . . . . . . . . . 92NOVOLOG INJ 100/ML . . . . . . . . . . . . . 92NOVOLOG INJ FLEXPEN . . . . . . . . . . . . 92

NOVOLOG MIX INJ 70/30 . . . . . . . . . . . 92NOVOLOG MIX INJ FLEXPEN . . . . . . . . 92NOXAFIL SUS 40MG/ML . . . . . . . . . . . . 67NOXAFIL TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 67nph insulin, human unt/ml - . . . . . . . . 92regular insulinNUBAIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48NUEDEXTA CAP 20‑10MG . . . . . . . . . . . 23NULOJIX INJ 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 39NUTROPIN AQ INJ 10MG/2ML . . . . . . . 32NUVARING MIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30nystat/triam cre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67nystat/triam oin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67NYSTATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67nystatin - triamcinolone . . . . . . . . . . . . 67nystatin cre 100000. . . . . . . . . . . . . . . . 67nystatin oin 100000 . . . . . . . . . . . . . . . 67nystatin pow 100000 . . . . . . . . . . . . . . 67nystatin sus 100000 . . . . . . . . . . . . . . . 67nystatin tab 500000 . . . . . . . . . . . . . . . 67nystop pow 100000 . . . . . . . . . . . . . . . 67

Ooctreotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37octreotide inj 1000mcg . . . . . . . . . . . . . 36octreotide inj 100mcg . . . . . . . . . . . . . . 36octreotide inj 200mcg . . . . . . . . . . . . . . 36octreotide inj 500mcg . . . . . . . . . . . . . . 37octreotide inj 50mcg/ml . . . . . . . . . . . . 37OCUFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41OCUFLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54OCUPRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ofatumumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71ofloxacin dro 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . 54ofloxacin tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 54ofloxacin tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 54ofloxacin tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . . 54OGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29OGESTREL TAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30olanza/fluox cap 12‑25mg . . . . . . . . . . 55olanza/fluox cap 12‑50mg . . . . . . . . . . 55olanza/fluox cap 3‑25mg . . . . . . . . . . . 55olanza/fluox cap 6‑25mg . . . . . . . . . . . 55olanza/fluox cap 6‑50mg . . . . . . . . . . . 56olanzapine inj 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 10mg odt . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 15mg odt . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 76

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

131

olanzapine tab 20mg odt . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 5mg odt . . . . . . . . . . . . 76olanzapine tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . 76olopatadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41olsalazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43OLYSIO CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 78omacetaxine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69omalizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84omega-3 acid ethyl esters . . . . . . . . . . . 21omeprazole cap 10mg . . . . . . . . . . . . . 27omeprazole cap 20mg . . . . . . . . . . . . . 27omeprazole cap 40mg . . . . . . . . . . . . . 27OMNICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ONCASPAR INJ 750/ML . . . . . . . . . . . . . 70ondansetron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ondansetron sol 4mg/5ml . . . . . . . . . . 61ondansetron tab 24mg . . . . . . . . . . . . . 61ondansetron tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 61ondansetron tab 4mg odt . . . . . . . . . . 61ondansetron tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . 61ondansetron tab 8mg odt . . . . . . . . . . 61ONFI SUS 2.5MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . 63ONFI TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ONFI TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ONGLYZA TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . 91ONGLYZA TAB 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . 91oprelvekin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89OPTIPRANOLOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42OPTIVAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ORACEA CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 25ORAP TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75ORAP TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75ORAPRED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ORENCIA INJ 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 38orphenadrine inj 30mg/ml . . . . . . . . . . 93ORTHO EVRA DIS WEEK . . . . . . . . . . . . 30ORTHO MICRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ORTHO MICRONOR. . . . . . . . . . . . . . . . 31ORTHO TRI-CYCLEN LO, TRI-SPRINTEC, 31TRINESSA, TRI-PREVIFEMORTHO-CEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ORTHO-CYCLEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ORTHO-CYCLEN, SPRINTEC,

MONONESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ORTHO-NOVUM, NORTREL, NECON. . . 30ORUVAIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46oseltamivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80OTEZLA 30MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10OTEZLA TAB 10/20/30MG . . . . . . . . . . . 10OVCON-35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

oxaliplatin inj 100mg . . . . . . . . . . . . . . 69OXANDRIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30oxandrolone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 30oxandrolone tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 30oxaprozin tab 600mg . . . . . . . . . . . . . . 46oxcarbazepin sus 300mg/5ml. . . . . . . . 65oxcarbazepin tab 150mg . . . . . . . . . . . 65oxcarbazepin tab 300mg . . . . . . . . . . . 65oxcarbazepin tab 600mg . . . . . . . . . . . 65oxcarbazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65OXSORALEN‑UL CAP 10MG . . . . . . . . . 25OXTELLAR XR TAB 150MG . . . . . . . . . . 65OXTELLAR XR TAB 300MG . . . . . . . . . . 65OXTELLAR XR TAB 600MG . . . . . . . . . . 65oxybutynin syp 5mg/5ml . . . . . . . . . . . 28oxybutynin tab 10mg er. . . . . . . . . . . . 28oxybutynin tab 15mg er. . . . . . . . . . . . 28oxybutynin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 28oxybutynin tab 5mg er. . . . . . . . . . . . . 28oxybutynin transdermal patch . . . . . . . 28oxycod/apap tab 10‑325mg . . . . . . . . . 45oxycod/apap tab 2.5‑325mg . . . . . . . . 45oxycod/apap tab 5‑325mg . . . . . . . . . . 45oxycod/apap tab 7.5‑325mg . . . . . . . . 45oxycod/asa tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45oxycod/ibu tab 5‑400mg . . . . . . . . . . . 45oxycodone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 48oxycodone tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 48oxycodone tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 48oxycodone tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 48oxycodone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 48OXYTROL DIS 3.9MG/24HR . . . . . . . . . 28

Ppacerone tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 13pacerone tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 13PACERONE TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . 13PALGIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82paliperidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75paliperidone palmitate im . . . . . . . . . . 75palivizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39palonosetron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60PAMELOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59pamidronate inj 30/10ml . . . . . . . . . . . 44pamidronate inj 6mg/ml. . . . . . . . . . . . 44pamidronate inj 90/10ml . . . . . . . . . . . 44PAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25PANRETIN GEL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 72pantoprazole tab 20mg . . . . . . . . . . . . 27pantoprazole tab 40mg . . . . . . . . . . . . 27PARAMOMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

paricalcitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44PARLODEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73PARNATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57paromomycin cap 250mg . . . . . . . . . . . 49paroxetin er tab 12.5mg. . . . . . . . . . . . 58paroxetin er tab 37.5mg. . . . . . . . . . . . 58paroxetine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58paroxetine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 58paroxetine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 58paroxetine tab 25mg er . . . . . . . . . . . . 58paroxetine tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 58paroxetine tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 58PASER GRA 4GM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66PATANOL SOL 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . . 41PAXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58PAXIL CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58PAXIL SUS 10MG/5ML. . . . . . . . . . . . . . 58pazopanib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71pedi‑dri pow 100000. . . . . . . . . . . . . . . 67PEDVAX HIB INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40PEG‑INTRON KIT 120 RP . . . . . . . . . . . . 77PEG‑INTRON KIT 150 RP . . . . . . . . . . . . 77PEG‑INTRON KIT 50MCG . . . . . . . . . . . . 77PEG‑INTRON KIT 50MCG RP . . . . . . . . . 77PEG‑INTRON KIT 80MCG RP . . . . . . . . . 77pegademase bovine . . . . . . . . . . . . . . . 90PEGANONE TAB 250MG . . . . . . . . . . . . 65pegaspargase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70PEGASYS INJ 180MCG/ML . . . . . . . . . . 77PEGASYS INJ PROCLICK . . . . . . . . . . . . 77PEGASYS KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77pegfilgrastim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89peginterferon alfa-2a . . . . . . . . . . . . . . 77peginterferon alfa-2b . . . . . . . . . . . . . . 77pegvisomant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37pemetrexed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69pen g proc inj 600000 . . . . . . . . . . . . . . 53pen g sod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53pen g sod inj 5000000. . . . . . . . . . . . . . 53pen needles mis 29gx1/2” . . . . . . . . . . 93penciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81penicill gk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53penicill gk/ inj dex 2mu . . . . . . . . . . . . 53penicill gk/ inj dex 3mu . . . . . . . . . . . . 53penicillamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28penicillin g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53penicillin g benzathine . . . . . . . . . . . . . 53penicillin g benzathine - . . . . . . . . . . . . 53penicillin g procainePENICILLIN G PROCAINE . . . . . . . . . . . . 53penicilln gk inj 5mu. . . . . . . . . . . . . . . . 53

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

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penicilln vk sol 125/5ml . . . . . . . . . . . . 53penicilln vk sol 250/5ml . . . . . . . . . . . . 53penicilln vk tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 53penicilln vk tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 53PENLAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66PENTAM 300 INJ 300MG . . . . . . . . . . . . 72pentamidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72pentamidine neb. . . . . . . . . . . . . . . . . . 72PENTASA CAP 250MG CR . . . . . . . . . . . 43PENTASA CAP 500MG CR . . . . . . . . . . . 43pentoxifylli tab 400mg er. . . . . . . . . . . 19PEPCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26PEPCID I.V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26perampanel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63PERCOCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45PERCODAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45PERCOPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74PERIACTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82PERIDEX ORAL RINSE . . . . . . . . . . . . . . 24perindopril tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 12perindopril tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 13perindopril tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . . 13periogard sol 0.12% . . . . . . . . . . . . . . . 24PERJETA INJ 420/14ML . . . . . . . . . . . . . 69permethrin cre 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 72perphen/amit tab 2‑10mg . . . . . . . . . . 56perphen/amit tab 2‑25mg . . . . . . . . . . 56perphen/amit tab 4‑10mg . . . . . . . . . . 56perphen/amit tab 4‑25mg . . . . . . . . . . 56perphen/amit tab 4‑50mg . . . . . . . . . . 56perphenazine - amitriptyline . . . . . . . . 56perphenazine tab 16mg . . . . . . . . . . . . 60perphenazine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . 60perphenazine tab 4mg . . . . . . . . . . . . . 60perphenazine tab 8mg . . . . . . . . . . . . . 60pertuzumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69phenelzine tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 57phenobarb elx 20mg/5ml . . . . . . . . . . . 63phenobarb tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 63phenobarb tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 63phenobarb tab 16.2mg . . . . . . . . . . . . . 63phenobarb tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 63phenobarb tab 32.4mg . . . . . . . . . . . . . 63phenobarb tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . 63PHENOBARB TAB 64.8MG . . . . . . . . . . . 63PHENOBARB TAB 97.2MG . . . . . . . . . . . 63phenobarbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63phenytoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65phenytoin chw 50mg . . . . . . . . . . . . . . 65phenytoin ex cap 100mg . . . . . . . . . . . 65phenytoin ex cap 200mg . . . . . . . . . . . 65

phenytoin ex cap 300mg . . . . . . . . . . . 65phenytoin inj 50mg/ml . . . . . . . . . . . . . 65phenytoin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . 65PHOSLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28phospholine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42PHOSPHOLINE SOL 0.125% . . . . . . . . . 42pilocarpine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 24pilocarpine tab 7.5mg. . . . . . . . . . . . . . 24pimecrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24pimozide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75pindolol tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 14pindolol tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14pioglit/glim tab 30‑2mg . . . . . . . . . . . . 91pioglit/glim tab 30‑4mg . . . . . . . . . . . . 91pioglita/met tab 15‑500mg . . . . . . . . . 91pioglita/met tab 15‑850mg . . . . . . . . . 92pioglitazone tab 15mg . . . . . . . . . . . . . 91pioglitazone tab 30mg . . . . . . . . . . . . . 91pioglitazone tab 45mg . . . . . . . . . . . . . 91piper/tazoba inj 3‑0.375gm . . . . . . . . . 53piper/tazoba inj 4‑0.5gm . . . . . . . . . . . 53piperacillin - tazobactam . . . . . . . . . . . 53piroxicam cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 46piroxicam cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 46PLAQUENIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72PLAVIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89PLENDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15plerixafor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89PLETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89podofilox sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 25poliovirus vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . . 40polyeth glyc pow 3350 nf. . . . . . . . . . . 27POLYSPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40POLYTRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41pomalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68POMALYST CAP 1MG . . . . . . . . . . . . . . 68POMALYST CAP 2MG . . . . . . . . . . . . . . 68POMALYST CAP 3MG . . . . . . . . . . . . . . 68POMALYST CAP 4MG . . . . . . . . . . . . . . 68portia‑28 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30PORTIA, LEVORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30posaconazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67pot chloride cap 10meq er . . . . . . . . . . 85pot chloride cap 8meq er . . . . . . . . . . . 85pot chloride inj 2meq/ml . . . . . . . . . . . 85pot chloride tab 10meq cr . . . . . . . . . . 85pot citrate tab 1080mg . . . . . . . . . . . . . 85pot citrate tab 540mg . . . . . . . . . . . . . . 85pot cl micro tab 20meq er . . . . . . . . . . 85POTASSIUM CHLORIDE . . . . . . . . . . . . . 85potassium chloride er . . . . . . . . . . . . . . 85

POTIGA TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 61POTIGA TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . . . 61POTIGA TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 61POTIGA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 61PRADAXA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . 88PRADAXA CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . 88pramipexole tab 0.125mg . . . . . . . . . . 73pramipexole tab 0.25mg . . . . . . . . . . . 73pramipexole tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . 73pramipexole tab 0.75mg . . . . . . . . . . . 73pramipexole tab 1.5mg . . . . . . . . . . . . 73pramipexole tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 73pramlintide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91prasugrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90PRAVACHOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21pravastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 21pravastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 21pravastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 21pravastatin tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . 21praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72prazosin hcl cap 1mg . . . . . . . . . . . . . . 11prazosin hcl cap 2mg . . . . . . . . . . . . . . 11prazosin hcl cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . 11PRECOSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90PRED MILD SUS 0.12% . . . . . . . . . . . . . 41pred sod pho sol 1%. . . . . . . . . . . . . . . 41pred sod pho sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . 35PRED‑G S.O.P OIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 40PRED‑G SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40prednicarbat oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 35prednisolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41prednisolone - sulfacetamide. . . . . . . . 40prednisolone sol 15mg/5ml . . . . . . . . . 35prednisone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35prednisone con 5mg/ml . . . . . . . . . . . . 35prednisone sol 5mg/5ml. . . . . . . . . . . . 35prednisone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 35prednisone tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 35prednisone tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 35prednisone tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 35prednisone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 35prednisone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 35PREFEST TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30pregabalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62PREMARIN TAB 0.3MG . . . . . . . . . . . . . 29PREMARIN TAB 0.45MG . . . . . . . . . . . . 29PREMARIN TAB 0.625MG . . . . . . . . . . . 29PREMARIN TAB 0.9MG . . . . . . . . . . . . . 29PREMARIN TAB 1.25MG . . . . . . . . . . . . 29PREMARIN VAG CRE 0.625MG . . . . . . . 29PREMPHASE TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

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PREMPRO TAB .625‑2.5MG . . . . . . . . . . 30PREMPRO TAB 0.3‑1.5MG . . . . . . . . . . . 31PREMPRO TAB 0.45‑1.5MG . . . . . . . . . . 31PREMPRO TAB 0.625‑5MG . . . . . . . . . . 31PREVACID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27prevalite pow 4gm . . . . . . . . . . . . . . . . 21previfem tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31PREZISTA SUS 100MG/ML . . . . . . . . . . . 80PREZISTA TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . 80PREZISTA TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . 80PREZISTA TAB 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 80PREZISTA TAB 800MG . . . . . . . . . . . . . . 80PRIFTIN TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 66PRILOSEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27primaquine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72PRIMAQUINE TAB 26.3MG . . . . . . . . . . 72PRIMAXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52primidone tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . 63primidone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 63PRISTIQ TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 58PRISTIQ TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 58PROAIR HFA AER . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83PROAMATINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11proben/colch tab 500‑0.5mg . . . . . . . . 10PROBENECID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10probenecid tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 10procainamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13PROCAINAMIDE INJ 100MG/ML . . . . . . 13procarbazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67PROCARDIA XL, ADALAT CC. . . . . . . . . 15prochlorper inj 5mg/ml. . . . . . . . . . . . . 60prochlorper sup 25mg . . . . . . . . . . . . . 60prochlorper tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 60prochlorper tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 60prochlorperazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 60PROCRIT INJ 10000/ML . . . . . . . . . . . . . 89PROCRIT INJ 2000/ML . . . . . . . . . . . . . . 89PROCRIT INJ 20000/ML . . . . . . . . . . . . . 89PROCRIT INJ 3000/ML . . . . . . . . . . . . . . 89PROCRIT INJ 4000/ML . . . . . . . . . . . . . . 89PROCRIT INJ 40000/ML . . . . . . . . . . . . . 89PROCTO-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35procto‑pak cre 1%. . . . . . . . . . . . . . . . . 35PROCTOCORT, ALA-CORT . . . . . . . . . . . 32proctozone cre ‑hc 2.5% . . . . . . . . . . . . 35progesterone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31PROGLYCEM SUS 50MG/ML . . . . . . . . . 92PROGRAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38PROGRAF INJ 5MG/ML . . . . . . . . . . . . . 38PROLEUKIN INJ 22MU . . . . . . . . . . . . . . 69PROLIA SOL 60MG/ML . . . . . . . . . . . . . 44

PROLIXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74PROLOPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50PROMACTA TAB 12.5MG. . . . . . . . . . . . 89PROMACTA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . 89PROMACTA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . 89PROMACTA TAB 75MG . . . . . . . . . . . . . 89propafenone tab 150mg. . . . . . . . . . . . 13propafenone tab 225mg. . . . . . . . . . . . 13propafenone tab 300mg. . . . . . . . . . . . 13proparacaine sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . 40propran/hctz tab 40/25mg . . . . . . . . . . 18propran/hctz tab 80/25mg . . . . . . . . . . 18propranolol - hydrochlorothiazide . . . 18propranolol cap 120mg er . . . . . . . . . . 14propranolol cap 160mg er . . . . . . . . . . 15propranolol cap 60mg er . . . . . . . . . . . 15propranolol cap 80mg er . . . . . . . . . . . 15propranolol inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . 15propranolol sol 20mg/5ml . . . . . . . . . . 15propranolol sol 40mg/5ml . . . . . . . . . . 15propranolol tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 15propranolol tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . 15propranolol tab 40mg. . . . . . . . . . . . . . 15propranolol tab 60mg. . . . . . . . . . . . . . 15propranolol tab 80mg. . . . . . . . . . . . . . 15propylthiour tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 37propylthiouracil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37PROQUAD INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40PROSCAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28PROTONIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27PROTOPIC OIN 0.03% . . . . . . . . . . . . . . 25PROTOPIC OIN 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 25protriptylin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 60protriptylin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 60PROVENTIL - VENTOLIN . . . . . . . . . . . . 82PROVENTIL AER HFA . . . . . . . . . . . . . . . 83PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31PROVIGIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85PROZAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57PROZAC WEEKLY. . . . . . . . . . . . . . . . . . 57PSORCON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34PULMICORT INH 180MCG . . . . . . . . . . . 81PULMICORT INH 90MCG . . . . . . . . . . . . 81PULMOZYME SOL 1MG/ML . . . . . . . . . 84PURINETHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68PYRAZINAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66pyrazinamide tab 500mg . . . . . . . . . . . 66pyridostigm tab 60mg . . . . . . . . . . . . . 22pyridostigmine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22pyrimethamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Qqnapril/hctz tab 10‑12.5mg . . . . . . . . . 18qnapril/hctz tab 20‑12.5mg . . . . . . . . . 18qnapril/hctz tab 20‑25mg . . . . . . . . . . . 18quadrivalent hpv (6,11,16,18) vac . . . . 39QUALAQUIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72quasense tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31QUESTRAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21quetiapine er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56quetiapine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 56quetiapine tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 56quetiapine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 56quetiapine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 56quetiapine tab 400mg . . . . . . . . . . . . . 56quetiapine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 56quinapril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 13quinapril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 13quinapril tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . 13quinapril tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 13quinidine gl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13quinidine gl tab 324mg er . . . . . . . . . . 13quinidine su. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13quinidine su tab 200mg . . . . . . . . . . . . 13quinidine su tab 300mg . . . . . . . . . . . . 13quinidine su tab 300mg er . . . . . . . . . . 13quinidine sulfate er. . . . . . . . . . . . . . . . 13quinine sulf cap 324mg . . . . . . . . . . . . 72QUIXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54QVAR AER 40MCG. . . . . . . . . . . . . . . . . 81QVAR AER 80MCG. . . . . . . . . . . . . . . . . 81

RRABAVERT INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40rabbit anti-human t-lymphocyte . . . . . 39globulinrabies vaccine human diploid cell . . . . 39rabies virus vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . 40raloxifene tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . . 32raltegravir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78ramelteon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85ramipril cap 1.25mg . . . . . . . . . . . . . . . 13ramipril cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 13ramipril cap 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 13ramipril cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13RANEXA TAB 1000MG. . . . . . . . . . . . . . 19RANEXA TAB 500MG. . . . . . . . . . . . . . . 19ranitidine cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . 26ranitidine cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . 27ranitidine inj 150/6ml . . . . . . . . . . . . . . 27ranitidine syp 15mg/ml . . . . . . . . . . . . 27ranitidine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 27

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

134

ranitidine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . 27ranolazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19RAPAMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38RAPAMUNE SOL 1MG/ML. . . . . . . . . . . 38RAPAMUNE TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . 38RAPAMUNE TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . 38rasagiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74rasburicase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69RAZADYNE ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43REBETOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77REBETOL-COPEGUS . . . . . . . . . . . . . . . . 78REBIF INJ 22/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . 24REBIF INJ 44/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . 24REBIF TITRTN SOL PACK . . . . . . . . . . . . 24RECLAST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44reclipsen tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31RECOMBIVA‑HB INJ 10MCG/ML . . . . . . 40RECOMBIVA‑HB INJ 40MCG/ML . . . . . . 40REGLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60regular insulin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92RELAFEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46RELENZA MIS DISKHALER. . . . . . . . . . . 80RELISTOR INJ 12/0.6ML . . . . . . . . . . . . . 26REMERON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56REMICADE INJ 100MG. . . . . . . . . . . . . . 38REMINYL, RAZADYNE . . . . . . . . . . . . . . 43REMODULIN INJ 10MG/ML . . . . . . . . . . 84REMODULIN INJ 1MG/ML . . . . . . . . . . . 84REMODULIN INJ 2.5MG/ML . . . . . . . . . 84REMODULIN INJ 5MG/ML . . . . . . . . . . . 84REQUIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73RESCRIPTOR TAB 100 MG . . . . . . . . . . . 78RESCRIPTOR TAB 200MG . . . . . . . . . . . 78reserpine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18reserpine tab 0.1mg . . . . . . . . . . . . . . . 18reserpine tab 0.25mg . . . . . . . . . . . . . . 18RESTASIS EMU 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 41RETIN-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25RETIN-A, AVITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25RETROVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79RETROVIR INJ 10MG/ML . . . . . . . . . . . . 79REVATIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84REVLIMID CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . . 68REVLIMID CAP 15MG . . . . . . . . . . . . . . 68REVLIMID CAP 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . 68REVLIMID CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . . 68REVLIMID CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . . 68REVLIMID CAP 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 68REYATAZ CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . 80REYATAZ CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 80REYATAZ CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . . 80

RHINOCORT SUS AQUA . . . . . . . . . . . . 81ribasphere cap 200mg . . . . . . . . . . . . . 77ribasphere tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . 78RIBASPHERE TAB 400MG . . . . . . . . . . . 78RIBASPHERE TAB 600MG . . . . . . . . . . . 78RIBASPHERE, REBETOL . . . . . . . . . . . . . 78RIBASPHERE, REBETOL-COPEGUS. . . . . 78ribavirin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78ribavirin 20 mg/ml inhalant . . . . . . . . . 81ribavirin cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 78ribavirin tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 78RIDAURA CAP 3MG . . . . . . . . . . . . . . . . 39rifabutin cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . . 65RIFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66rifampin cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . . 66rifampin cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 66rifampin inj 600 mg. . . . . . . . . . . . . . . . 66rifapentine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66RIFATER TAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66rilonacept. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39rilpivirine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78RILUTEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23riluzole tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 23rimantadine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 80rimexolone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41RISPERDAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76RISPERDAL INJ 12.5MG . . . . . . . . . . . . . 76RISPERDAL INJ 25MG . . . . . . . . . . . . . . 76RISPERDAL INJ 37.5MG . . . . . . . . . . . . . 76RISPERDAL INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . 76RISPERDAL M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76risperidone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76risperidone sol 1mg/ml. . . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 0.25 odt . . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 0.25mg . . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 0.5mg odt . . . . . . . . . . 76risperidone tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 1mg odt. . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 2mg odt. . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 3mg odt. . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 76risperidone tab 4mg odt. . . . . . . . . . . . 76RITALIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23RITALIN SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80RITUXAN INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 71rituximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71rivaroxaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

rivastigmine cap 1.5mg . . . . . . . . . . . . 43rivastigmine cap 3mg . . . . . . . . . . . . . . 43rivastigmine cap 4.5mg . . . . . . . . . . . . 43rivastigmine cap 6mg . . . . . . . . . . . . . . 43rivastigmine patch. . . . . . . . . . . . . . . . . 43ROBINUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ROBINUL FORTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ROCALTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44ROCEPHIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51roflumilast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83romidepsin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ROMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ropinirole tab 0.25mg . . . . . . . . . . . . . . 73ropinirole tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 73ropinirole tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . 73ropinirole tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 73ropinirole tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . . 73ropinirole tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 74ropinirole tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 74ROTARIX SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ROTATEQ SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40rotavirus vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40rotigotine transdermal patch. . . . . . . . 73ROWASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43ROXICODONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ROZEREM TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . 85rufinamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64ruxolitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71RYTHMOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

SSABRIL POW 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 63SABRIL TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . . . 63SAIZEN INJ 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32SAIZEN INJ 8.8MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 32SALAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24salmeterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83salmon calcitonin . . . . . . . . . . . . . . . . . 44SANDIMMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38SANDIMMUNE SOL 100MG/ML . . . . . . 38SANDOSTATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36SANDOSTATIN KIT LAR 10MG . . . . . . . 37SANDOSTATIN KIT LAR 20MG . . . . . . . 37SANDOSTATIN KIT LAR 30MG . . . . . . . 37SANTYL OIN 250/GM . . . . . . . . . . . . . . 25SAPHRIS SUB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 76SAPHRIS SUB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . 76sapropterin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90saquinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80sargramostim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89saxagliptin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

135

scopolamine transdermal patch. . . . . . 60SEASONALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31SECTRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14selegiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57selegiline cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 74selegiline tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 74selenium sul sha 2.5% . . . . . . . . . . . . . 25SELSUN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25SELZENTRY TAB 150MG . . . . . . . . . . . . 79SELZENTRY TAB 300MG . . . . . . . . . . . . 79SENSIPAR TAB 30MG . . . . . . . . . . . . . . . 36SENSIPAR TAB 60MG . . . . . . . . . . . . . . . 36SENSIPAR TAB 90MG . . . . . . . . . . . . . . . 36SEREVENT DIS AER 50MCG. . . . . . . . . . 83SEROQUEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56SEROQUEL XR TAB 150MG . . . . . . . . . . 56SEROQUEL XR TAB 200MG . . . . . . . . . . 56SEROQUEL XR TAB 300MG . . . . . . . . . . 56SEROQUEL XR TAB 400MG . . . . . . . . . . 56SEROQUEL XR TAB 50MG . . . . . . . . . . . 56SEROSTIM INJ 4MG . . . . . . . . . . . . . . . . 26SEROSTIM INJ 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . 26SEROSTIM INJ 6MG . . . . . . . . . . . . . . . . 26sertraline con 20mg/ml. . . . . . . . . . . . . 58sertraline tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 58sertraline tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . 58sertraline tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . 58SERZONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58sildenafil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28sildenafil tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 84SILVADENE - SSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55silver sulfa cre 1%. . . . . . . . . . . . . . . . . 55SIMCOR TAB 1000‑20MG . . . . . . . . . . . 18SIMCOR TAB 1000‑40MG . . . . . . . . . . . 18SIMCOR TAB 500‑20MG . . . . . . . . . . . . 18SIMCOR TAB 500‑40MG . . . . . . . . . . . . 18SIMCOR TAB 750‑20MG . . . . . . . . . . . . 18simeprevir 150 mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 78SIMULECT INJ 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 39simvastatin - ezetimibe. . . . . . . . . . . . . 19simvastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 21simvastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 21simvastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 21simvastatin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 21simvastatin tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . 21SINEMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74SINEMET CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74SINEQUAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59SINGULAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82sirolimus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38sirolimus tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 38

SIRTURO TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 66sitagliptin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91smz‑tmp inj 400‑80/5ml . . . . . . . . . . . . 55smz‑tmp sus 200‑40/5ml. . . . . . . . . . . . 55smz‑tmp tab 400‑80mg. . . . . . . . . . . . . 55smz/tmp ds tab 800‑160mg . . . . . . . . . 55sod chloride 0.45%. . . . . . . . . . . . . . . . 85sod chloride 0.9%. . . . . . . . . . . . . . . . . 85sod chloride inj 0.45% . . . . . . . . . . . . . 85sod chloride inj 0.9% . . . . . . . . . . . . . . 85sod chloride inj 2.5/ml . . . . . . . . . . . . . 85sod chloride inj 3% . . . . . . . . . . . . . . . . 85sod chloride inj 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 85sod poly sul pow. . . . . . . . . . . . . . . . . . 85sod sulfacet sol 10% . . . . . . . . . . . . . . . 55sodium chlor sol 0.9% . . . . . . . . . . . . . 85sodium chloride. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85SODIUM CHLORIDE IRRIGATION . . . . . 85sodium oxybate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85sofosbuvir 400 mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 78SOLARAZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24SOLODYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55SOLTAMOX SOL 10MG/5ML . . . . . . . . . 68SOLU-MEDROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34somatropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26SOMATULINE INJ 120/.5ML . . . . . . . . . 37SOMATULINE INJ 60/0.2ML . . . . . . . . . 37SOMATULINE INJ 90/0.3ML . . . . . . . . . 37SOMAVERT INJ 10MG . . . . . . . . . . . . . . 37SOMAVERT INJ 15MG . . . . . . . . . . . . . . 37SOMAVERT INJ 20MG . . . . . . . . . . . . . . 37SONATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84sorafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71SORIATANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24sorine tab 120mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 13sorine tab 160mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 13sorine tab 240mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 13sorine tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14SORINE, BETAPACE . . . . . . . . . . . . . . . . 13sotalol hcl tab 120mg . . . . . . . . . . . . . . 14sotalol hcl tab 160mg . . . . . . . . . . . . . . 14sotalol hcl tab 240mg . . . . . . . . . . . . . . 14sotalol hcl tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . 14SOVALDI TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 78SPECTAZOLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66SPIRIVA CAP HANDIHLR . . . . . . . . . . . . 82spirono/hctz tab 25/25mg . . . . . . . . . . 18spironolact tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 20spironolact tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 20spironolact tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 20SPORANOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

sprintec 28 tab 28 day . . . . . . . . . . . . . 31SPRYCEL TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . 71SPRYCEL TAB 140MG. . . . . . . . . . . . . . . 71SPRYCEL TAB 20MG. . . . . . . . . . . . . . . . 71SPRYCEL TAB 50MG. . . . . . . . . . . . . . . . 71SPRYCEL TAB 70MG. . . . . . . . . . . . . . . . 71SPRYCEL TAB 80MG. . . . . . . . . . . . . . . . 71sronyx tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ssd cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55STARLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91stavudine cap 15mg . . . . . . . . . . . . . . . 79stavudine cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 79stavudine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . . 79stavudine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 79stavudine sol 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 79STELAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75STIMATE SOL 1.5MG/ML. . . . . . . . . . . . 32STIVARGA TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . 71STRATTERA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . 23STRATTERA CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . 23STRATTERA CAP 18MG . . . . . . . . . . . . . 23STRATTERA CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . 23STRATTERA CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . 23STRATTERA CAP 60MG . . . . . . . . . . . . . 23STRATTERA CAP 80MG . . . . . . . . . . . . . 23streptomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49streptomycin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . 49streptozocin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69STRIBILD TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78STROMECTOL TAB 3MG . . . . . . . . . . . . 72SUBOXONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93SUBOXONE MIS 12‑3MG. . . . . . . . . . . . 93SUBOXONE MIS 2‑0.5MG . . . . . . . . . . . 93SUBOXONE MIS 4‑1MG. . . . . . . . . . . . . 93SUBOXONE MIS 8‑2MG. . . . . . . . . . . . . 93SUBUTEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93sucralfate tab 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 27SULAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16sulconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66sulf/pred na sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41sulfacet sod oin 10% . . . . . . . . . . . . . . 55sulfacetamid lot 10% . . . . . . . . . . . . . . 55sulfadiazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55sulfadiazine tab 500mg . . . . . . . . . . . . 55SULFAMYLON CRE 85MG/GM . . . . . . . 50sulfasalazin tab 500mg. . . . . . . . . . . . . 43sulfazine ec tab 500mg. . . . . . . . . . . . . 43sulindac tab 150mg. . . . . . . . . . . . . . . . 46sulindac tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . . . 46sumatriptan inj 6mg/0.5ml. . . . . . . . . . 11sumatriptan tab 100mg . . . . . . . . . . . . 11

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

136

sumatriptan tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 11sumatriptan tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 11sunitinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71SUPRAX SUS 100/5ML. . . . . . . . . . . . . . 52SUPRAX SUS 200/5ML. . . . . . . . . . . . . . 52SUPRAX TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 52SURMONTIL CAP 100MG . . . . . . . . . . . 60SURMONTIL CAP 25MG . . . . . . . . . . . . 60SURMONTIL CAP 50MG . . . . . . . . . . . . 60SUSTIVA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 78SUSTIVA CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . . 78SUSTIVA TAB 600MG. . . . . . . . . . . . . . . 78SUTENT CAP 12.5MG. . . . . . . . . . . . . . . 71SUTENT CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . 71SUTENT CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 71SYLATRON KIT 296MCG . . . . . . . . . . . . 78SYLATRON KIT 444MCG . . . . . . . . . . . . 78SYLATRON KIT 888MCG . . . . . . . . . . . . 78SYMBICORT AER 160‑4.5 . . . . . . . . . . . 84SYMBICORT AER 80‑4.5 . . . . . . . . . . . . 84SYMBYAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG . . . . . . . . 91SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG. . . . . . . . 91SYMMETREL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73SYNAGIS INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 39SYNALAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34SYNAREL SOL 2MG/ML. . . . . . . . . . . . . 37SYNERCID INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . 49SYNRIBO INJ 3.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 69SYNTHROID TAB 100MCG. . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 112MCG. . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 125MCG. . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 137MCG. . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 150MCG. . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 175MCG. . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 200MCG. . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 25MCG. . . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 300MCG. . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 50MCG. . . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 75MCG. . . . . . . . . . . . 36SYNTHROID TAB 88MCG. . . . . . . . . . . . 36SYPRINE CAP 250MG. . . . . . . . . . . . . . . 85

TTABLOID TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 68tacrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25tacrolimus cap 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . 38tacrolimus cap 1mg. . . . . . . . . . . . . . . . 38tacrolimus cap 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 38tacrolimus er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37tadalafil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

TAFINLAR CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . 71TAFINLAR CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . 71TAGAMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26TAMBOCOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13TAMIFLU CAP 30MG . . . . . . . . . . . . . . . 80TAMIFLU CAP 45MG . . . . . . . . . . . . . . . 80TAMIFLU CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 80TAMIFLU SUS 6MG/ML . . . . . . . . . . . . . 80tamoxifen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68tamoxifen tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 68tamoxifen tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 68tamsulosin cap 0.4mg . . . . . . . . . . . . . . 28TAPAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37TARCEVA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 71TARCEVA TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . 71TARCEVA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . 71TARGRETIN CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . 72TARGRETIN GEL 1%. . . . . . . . . . . . . . . . 72TASIGNA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . 71TASIGNA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 71TASMAR TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . 73TAVIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82TAXOTERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69tazarotene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TAZORAC CRE 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 25TAZORAC CRE 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 25TAZORAC GEL 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 25TAZORAC GEL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 25taztia xt cap 120mg/24hr . . . . . . . . . . . 16taztia xt cap 180mg/24hr . . . . . . . . . . . 16taztia xt cap 240mg/24hr . . . . . . . . . . . 16taztia xt cap 300mg/24hr . . . . . . . . . . . 16taztia xt cap 360mg/24hr . . . . . . . . . . . 16TAZTIA XT, DILTZAC . . . . . . . . . . . . . . . 15TEFLARO INJ 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 52TEFLARO INJ 600MG . . . . . . . . . . . . . . . 52TEGRETOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64TEGRETOL XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64TEKAMLO TAB 150‑10MG . . . . . . . . . . . 18TEKAMLO TAB 150‑5MG . . . . . . . . . . . . 18TEKAMLO TAB 300‑10MG . . . . . . . . . . . 18TEKAMLO TAB 300‑5MG . . . . . . . . . . . . 18TEKTURNA HCT TAB 150‑12.5MG. . . . . 18TEKTURNA HCT TAB 150‑25MG . . . . . . 18TEKTURNA HCT TAB 300‑12.5MG. . . . . 18TEKTURNA HCT TAB 300‑25MG . . . . . . 18TEKTURNA TAB 150MG. . . . . . . . . . . . . 19TEKTURNA TAB 300MG. . . . . . . . . . . . . 19telaprevir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78telbivudine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78TEMOVATE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

TENEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11tenofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79TENORETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17TENORMIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14TERAZOL, ZAZOLE. . . . . . . . . . . . . . . . . 67terazosin cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 11terazosin cap 1mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 11terazosin cap 2mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 11terazosin cap 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 11terbinafine tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 67terbutaline inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . 83terbutaline tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 83terbutaline tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 83terconazole cre 0.4% . . . . . . . . . . . . . . 67terconazole cre 0.8% . . . . . . . . . . . . . . 67terconazole sup 80mg . . . . . . . . . . . . . 67teriparatide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44testost enan inj 200mg/ml . . . . . . . . . . 29testosterone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29TET/DIP TOX INJ 2‑2 LF . . . . . . . . . . . . . 40TETANUS TOX INJ 5LF ADS . . . . . . . . . . 40tetanus toxoid adsorbed. . . . . . . . . . . . 40tetrabenazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23tetrahydrozoline . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84TEVETEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12thalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68THALITONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20THALOMID CAP 100MG . . . . . . . . . . . . 68THALOMID CAP 150MG . . . . . . . . . . . . 68THALOMID CAP 200MG . . . . . . . . . . . . 68THALOMID CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . 68THEO-DUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83THEOCHRON SR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83theophylline tab 100mg cr . . . . . . . . . . 83theophylline tab 200mg er. . . . . . . . . . 83theophylline tab 300mg er. . . . . . . . . . 83theophylline tab 400mg er. . . . . . . . . . 83theophylline tab 450mg er. . . . . . . . . . 83theophylline tab 600mg er. . . . . . . . . . 83thioguanine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68thioridazine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 75thioridazine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 75thioridazine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 75thioridazine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 75thiothixene cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . 75thiothixene cap 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 75thiothixene cap 2mg. . . . . . . . . . . . . . . 75thiothixene cap 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 75THORAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60THYMOGLOBULN INJ 25MG . . . . . . . . . 39tiagabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

137

tiagabine tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 63tiagabine tab 4mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 63ticagrelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89TICLID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90ticlopidine tab 250mg. . . . . . . . . . . . . . 90tigecycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TIKOSYN CAP 125MCG . . . . . . . . . . . . . 14TIKOSYN CAP 250MCG . . . . . . . . . . . . . 14TIKOSYN CAP 500MCG . . . . . . . . . . . . . 14timolol gel sol 0.25% . . . . . . . . . . . . . . 42timolol gel sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . 42timolol mal sol 0.25% . . . . . . . . . . . . . . 42timolol mal sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . 42timolol mal tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 10timolol mal tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 10timolol mal tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 10TIMOPTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42TIMOPTIC-XE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42tiotropium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82tipranavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80TIVICAY TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 79tizanidine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 10tizanidine tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 10TOBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49TOBI PODHALR CAP 28MG . . . . . . . . . . 83TOBRADEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41TOBRADEX OIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49tobramycin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49tobramycin - dexamethasone. . . . . . . . 49tobramycin inhalant powder . . . . . . . . 83tobramycin inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 49tobramycin inj 80mg/2ml . . . . . . . . . . . 49tobramycin neb 300/5ml . . . . . . . . . . . 49tobramycin sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . 49tobramycin/ sus dexameth. . . . . . . . . . 41TOBREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49TOFRANIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59tolazamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91tolazamide tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 91tolazamide tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 91tolbutamide tab 500mg . . . . . . . . . . . . 91tolcapone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73TOLECTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47TOLECTIN DS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46tolmetin sod cap 400mg . . . . . . . . . . . . 46tolmetin sod tab 600mg . . . . . . . . . . . . 47tolterodine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 28tolterodine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 28TOPAMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64TOPICORT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33TOPICORT CRE 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 35

topiramate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64topiramate cap 15mg . . . . . . . . . . . . . . 64topiramate cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 64topiramate tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 64topiramate tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 64topiramate tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 64topiramate tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 64toposar inj 1gm/50ml . . . . . . . . . . . . . . 70topotecan inj 4mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 70TOPROL XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14toremifene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68torsemide tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 20torsemide tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 20torsemide tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 20torsemide tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 20tpn electrol inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87tpn multilyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87TRACLEER TAB 125MG . . . . . . . . . . . . . 84TRACLEER TAB 62.5MG . . . . . . . . . . . . . 84tramadl/apap tab 37.5‑325mg . . . . . . . 45tramadol hcl tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 48trametinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71TRANDATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14trandolapril tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 13trandolapril tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . . 13trandolapril tab 4mg. . . . . . . . . . . . . . . 13tranex acid tab 650mg . . . . . . . . . . . . . 89tranexamic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89TRANSDERM‑SC DIS 1.5MG . . . . . . . . . 60TRANXENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62tranylcyprom tab 10mg . . . . . . . . . . . . 57trastuzumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69trazodone tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 58trazodone tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 58trazodone tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . 58trazodone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 58TREANDA INJ 100MG . . . . . . . . . . . . . . 69TRECATOR TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . 66TRELSTAR DEP INJ 3.75MG . . . . . . . . . . 37TRELSTAR LA INJ 11.25MG . . . . . . . . . . 37TRENTAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19treprostinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84tretinoin cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 72tretinoin cre 0.025% . . . . . . . . . . . . . . . 25tretinoin cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . 25tretinoin cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 25tretinoin gel 0.01% . . . . . . . . . . . . . . . . 25tretinoin gel 0.025% . . . . . . . . . . . . . . . 25TREXALL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38tri‑legest tab fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31tri‑previfem tab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

tri‑sprintec tab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31triam/hctz cap 37.5‑25mg. . . . . . . . . . . 18triamcin/ora pst 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 24triamcinolon cre 0.025%. . . . . . . . . . . . 35triamcinolon cre 0.1%. . . . . . . . . . . . . . 35triamcinolon cre 0.5%. . . . . . . . . . . . . . 35triamcinolon lot 0.025% . . . . . . . . . . . . 35triamcinolon lot 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 35triamcinolon oin 0.025% . . . . . . . . . . . 35triamcinolon oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 35triamcinolon oin 0.5% . . . . . . . . . . . . . 35triamcinolon spr 55mcg/ac . . . . . . . . . . 35triamcinolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35triamt/hctz tab 37.5‑25mg . . . . . . . . . . 19triamt/hctz tab 75‑50mgmg . . . . . . . . . 19TRICOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20triderm cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35trientine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85trifluoperaz tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 75trifluoperaz tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 75trifluoperaz tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . . 75trifluoperaz tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 75trifluridine sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 81trihexyphen elx 0.4mg/ml . . . . . . . . . . 73trihexyphen tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 73trihexyphen tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 73TRILAFON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60TRILEPTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65trilyte sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26TRILYTE, GAVILYTE-N . . . . . . . . . . . . . . 26trimethoprim sol polymyxn . . . . . . . . . 41trimethoprim tab 100mg . . . . . . . . . . . 50trimipramine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60TRIPLE ANTIBIOTIC . . . . . . . . . . . . . . . . 40triptorelin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37TRISENOX SOL 10MG/10ML . . . . . . . . . 69trivora‑28 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31TRIZIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79TROKENDI XR CAP 100MG . . . . . . . . . . 64TROKENDI XR CAP 200MG . . . . . . . . . . 64TROKENDI XR CAP 25MG . . . . . . . . . . . 64TROKENDI XR CAP 50MG . . . . . . . . . . . 64trophamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87TROPHAMINE INJ 10% . . . . . . . . . . . . . 87TRUSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42TRUVADA TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79TUBIZID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65TWINRIX INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40TYGACIL INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 50TYKERB TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 71TYLENOL WITH CODEINE . . . . . . . . . . . 44

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

138

TYLENOL WITH CODEINE SOLN . . . . . . 44TYPHIM VI INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40typhoid vi polysaccharide vaccine . . . . 40TYSABRI INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24TYZEKA TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . . 78TYZINE PED DRO 0.05% . . . . . . . . . . . . 84

Uu‑cort cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ulipristal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ULTRAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ULTRAVATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ULTRCET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45UNASYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52UNIRETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18UNIVASC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12URECHOLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28URISPAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28UROCIT-K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85UROXATRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28URSO 250 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26URSO FORTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ursodiol cap 300mg. . . . . . . . . . . . . . . . 26ursodiol tab 250mg. . . . . . . . . . . . . . . . 26ursodiol tab 500mg. . . . . . . . . . . . . . . . 26

Vvalacyclovir tab 1gm. . . . . . . . . . . . . . . 81valacyclovir tab 500mg. . . . . . . . . . . . . 81VALCYTE SOL 50MG/ML . . . . . . . . . . . . 77VALCYTE TAB 450MG . . . . . . . . . . . . . . 77valganciclovir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77VALIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62valproate inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . . 63valproic acd cap 250mg . . . . . . . . . . . . 63valproic acd syp 250/5ml . . . . . . . . . . . 63valsart/hctz tab 160‑12.5mg. . . . . . . . . 19valsart/hctz tab 160‑25mg . . . . . . . . . . 19valsart/hctz tab 320‑12.5mg. . . . . . . . . 19valsart/hctz tab 320‑25mg . . . . . . . . . . 19valsart/hctz tab 80‑12.5mg. . . . . . . . . . 19valsartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12VALTREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81VANCOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50VANCOMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50vancomycin cap 125mg . . . . . . . . . . . . 50vancomycin cap 250mg . . . . . . . . . . . . 50vancomycin inj 1000mg . . . . . . . . . . . . 50vancomycin inj 10gm . . . . . . . . . . . . . . 50vancomycin inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 50vandetanib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

VANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51VAQTA INJ 25/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . 40varenicline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94varicella virus vaccine . . . . . . . . . . . . . . 40varicella-zoster virus vaccine . . . . . . . . 40VARIVAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40VASERETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17VASOTEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12VEETIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53VELCADE INJ 3.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 69velivet pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31vemurafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71venlafaxine cap 150mg. . . . . . . . . . . . . 58venlafaxine cap 37.5mg . . . . . . . . . . . . 58venlafaxine cap 75mg. . . . . . . . . . . . . . 58venlafaxine tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 58venlafaxine tab 150mg er . . . . . . . . . . 58venlafaxine tab 225mg er . . . . . . . . . . 58venlafaxine tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 58venlafaxine tab 37.5 er. . . . . . . . . . . . . 58venlafaxine tab 37.5mg . . . . . . . . . . . . 58venlafaxine tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 58venlafaxine tab 75mg. . . . . . . . . . . . . . 59venlafaxine tab 75mg er . . . . . . . . . . . 59VENTOLIN HFA AER. . . . . . . . . . . . . . . . 83VENTOLIN NEB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82VEPESID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70VERAMYST SPR 27.5MCG . . . . . . . . . . . 81verapamil cap 100mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil cap 120mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil cap 180mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil cap 200mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil cap 240mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil cap 300mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil inj 2.5mg/ml. . . . . . . . . . . . . 16verapamil tab 120mg . . . . . . . . . . . . . . 16verapamil tab 120mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil tab 180mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil tab 240mg er . . . . . . . . . . . . 16verapamil tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 16verapamil tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . 16VERELAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16VERELAN PM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16VERSACLOZ SUS 50MG/ML . . . . . . . . . 77VESANOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72vestura tab 3‑0.02mg . . . . . . . . . . . . . . 31VEXOL SUS 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41VFEND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67VIAGRA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 28VIAGRA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . 28VIAGRA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 28

VIBRATAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24vicodin es tab 7.5‑300mg . . . . . . . . . . . 45vicodin hp tab 10‑300mg . . . . . . . . . . . 45vicodin tab 5‑300mg . . . . . . . . . . . . . . . 45VICOPROFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45VIDAZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69VIDEX EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79VIDEX SOL 2GM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79vigabatrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63VIGAMOX DRO 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 54VIIBRYD KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59VIIBRYD TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 59VIIBRYD TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . 59VIIBRYD TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 59vilazodone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59VIMPAT INJ 200MG/20ML . . . . . . . . . . . 65VIMPAT SOL 10MG/ML . . . . . . . . . . . . . 65VIMPAT TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 65VIMPAT TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 65VIMPAT TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 65VIMPAT TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 65VIRACEPT TAB 250MG. . . . . . . . . . . . . . 80VIRACEPT TAB 625MG. . . . . . . . . . . . . . 80VIRAMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78VIRAMUNE SUS 50MG/5ML . . . . . . . . . 78VIRAMUNE XR TAB 100MG. . . . . . . . . . 78VIRAZOLE INH 6GM. . . . . . . . . . . . . . . . 81VIREAD POW 40MG/GM . . . . . . . . . . . . 79VIREAD TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 79VIREAD TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 79VIREAD TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 79VIREAD TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . . . 79VIROPTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81VISKEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14vismodegib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70VISTARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48VIVACTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60VIVITROL INJ 380MG . . . . . . . . . . . . . . . 93VOLTAREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41VOLTAREN - XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45voriconazole inj 200mg . . . . . . . . . . . . 67voriconazole sus 40mg/ml . . . . . . . . . . 67voriconazole tab 200mg . . . . . . . . . . . . 67voriconazole tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 67vorinostat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70vortioxetine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57VOSPIRE ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82VOSPIRE ER TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . 83VOSPIRE ER TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . 83VOTRIENT TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . 71VYTORIN TAB 10‑10MG . . . . . . . . . . . . 19

Índice de medicamentosEl índice de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos (en negrita) y el nombre alternativo de los medicamentos

139

VYTORIN TAB 10‑20MG . . . . . . . . . . . . 19VYTORIN TAB 10‑40MG . . . . . . . . . . . . 19VYTORIN TAB 10‑80MG . . . . . . . . . . . . 19

Wwarfarin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87warfarin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 88warfarin tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88warfarin tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 88warfarin tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88warfarin tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88warfarin tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88warfarin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88warfarin tab 6mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88warfarin tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 88WELCHOL TAB 625MG . . . . . . . . . . . . . 91WELLBUTRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR . . . . . 94WELLBUTRIN XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

XXALATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42XALKORI CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 71XALKORI CAP 250MG . . . . . . . . . . . . . . 71XANAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48XANAX XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49XARELTO TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 88XARELTO TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . 88XARELTO TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 88XENAZINE TAB 12.5MG . . . . . . . . . . . . . 23XENAZINE TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . 23XGEVA INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44XIBROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41XODOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45XODOL TAB 10‑300MG . . . . . . . . . . . . . 45XODOL TAB 5‑300MG . . . . . . . . . . . . . . 45XODOL TAB 7.5‑300 . . . . . . . . . . . . . . . 45XOLAIR SOL 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 84XTANDI CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 68XYLOCAINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48XYREM SOL 500MG/ML . . . . . . . . . . . . 85XYZAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Yyellow fever vaccine . . . . . . . . . . . . . . . 40YERVOY INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 69YF‑VAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Zzafirlukast tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . 82zafirlukast tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . 82

zaleplon cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 84zaleplon cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 84ZALTRAP INJ 100/4ML . . . . . . . . . . . . . . 69ZANAFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10zanamivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80ZANOSAR INJ 1GM . . . . . . . . . . . . . . . . 69ZANTAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ZARONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ZAROXOLYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ZAVESCA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . 90zazole cre 0.4% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67ZEBETA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ZELBORAF TAB 240MG . . . . . . . . . . . . . 71ZEMAIRA INJ 1000MG. . . . . . . . . . . . . . 84ZEMPLAR INJ 2MCG/ML . . . . . . . . . . . . 44ZEMPLAR INJ 5MCG/ML . . . . . . . . . . . . 44zenatane cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 25zenatane cap 20mg. . . . . . . . . . . . . . . . 25zenatane cap 40mg. . . . . . . . . . . . . . . . 25ZENPEP CAP 10000UNT . . . . . . . . . . . . . 90ZENPEP CAP 15000UNT . . . . . . . . . . . . . 90ZENPEP CAP 20000UNT . . . . . . . . . . . . . 90ZENPEP CAP 25000UNT . . . . . . . . . . . . . 26ZENPEP CAP 3000UNIT . . . . . . . . . . . . . 26ZENPEP CAP 5000UNIT . . . . . . . . . . . . . 90zenzedi tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 23zenzedi tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ZERIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79ZESTORETIC, PRINZIDE . . . . . . . . . . . . . 18ZESTRIL, PRINIVIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ZETIA TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ZIAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ZIAGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79ZIAGEN SOL 20MG/ML . . . . . . . . . . . . . 79zidovudine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79zidovudine cap 100mg . . . . . . . . . . . . . 79zidovudine syp 50mg/5ml . . . . . . . . . . 79zidovudine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 79zileuton er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82ZINACEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ziprasidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75ziprasidone cap 20mg. . . . . . . . . . . . . . 76ziprasidone cap 40mg. . . . . . . . . . . . . . 76ziprasidone cap 60mg. . . . . . . . . . . . . . 76ziprasidone cap 80mg. . . . . . . . . . . . . . 76ZITHROMAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ziv-aflibercept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ZOCOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ZOFRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ZOFRAN INJ 40/20ML . . . . . . . . . . . . . . 61ZOFRAN ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

zoledronic inj 4mg/5ml. . . . . . . . . . . . . 44zoledronic inj 5/100ml . . . . . . . . . . . . . 44ZOLINZA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . 70ZOLOFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58zolpidem tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 84zolpidem tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 84ZOMETA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44ZONEGRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62zonisamide cap 100mg . . . . . . . . . . . . . 62zonisamide cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 62zonisamide cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 62ZORBTIVE INJ 8.8MG . . . . . . . . . . . . . . . 26ZORTRESS TAB 0.25MG . . . . . . . . . . . . . 38ZORTRESS TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . 38ZORTRESS TAB 0.75MG . . . . . . . . . . . . . 38ZOSTAVAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ZOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ZOSYN SOL 2‑0.25GM . . . . . . . . . . . . . . 53ZOSYN SOL 3‑0.375GM . . . . . . . . . . . . . 53zovia 1/35e tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31zovia 1/50e tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ZOVIRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80ZOVIRAX CRE 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 81ZYFLO CR TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . 82ZYKADIA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . 71ZYLOPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10ZYPREXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76ZYPREXA ZYDIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76ZYTIGA TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 68ZYVOX SOL 2MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 50ZYVOX SUS 100MG/5ML . . . . . . . . . . . 50ZYVOX TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . . . 50

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Ante todo, su salud.

Es personal.

MED337 DPC SP 09/14