Formulario completo para

2019 Aetna Better Health of Virginia

(Lista de medicamentos cubiertos) B2 LEA LO SIGUIENTE ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIOacuteN

SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN

Este formulario se actualizoacute el 12012019 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene otras preguntas poacutengase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de

Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 o para usuarios de TTY 711 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana o visite

httpswwwaetnabetterhealthcomvirginia-hmosnpformulary

Nordm de identificacioacuten del Formulario 19071 Versioacuten 19

NR_1085_12833sp_C_Final_11 072018 19071AETVA

Iacutendice

Farmacias de pedidos por correo 3

iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia 4

iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos) 4

iquestCoacutemo utilizo el Formulario 5

iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos 6

iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura 6

iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario 7

iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia 7

iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten 8

Para obtener maacutes informacioacuten 8

Formulario de Aetna Better Health of Virginia 9

Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento 10

Clave del Formulario 11

Lista de medicamentos 11

Iacutendice de medicamentos 102

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Aetna Medicare es un plan PDP HMO PPO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten en nuestros planes depende de la renovacioacuten del contrato

El Formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento Usted recibiraacute un aviso cuando sea necesario Los miembros que reciben ldquoAyuda adicionalrdquo no necesitan obtener medicamentos con receta en farmacias de la red preferidas para recibir copagos de subsidio por bajos ingresos (LIS)

Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una descripcioacuten completa de los beneficios las exclusiones las limitaciones y las condiciones de cobertura del plan Las caracteriacutesticas y la disponibilidad de los planes pueden variar seguacuten el aacuterea de servicio

Farmacias de pedidos por correo En el caso del pedido por correo puede solicitar que le enviacuteen los medicamentos con receta a su casa a traveacutes de nuestro programa de entrega de pedidos por correo de la red que se llama farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Normalmente los medicamentos pedidos por correo llegan en un plazo de 7 a 14 diacuteas Puede llamar al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana si no recibe sus medicamentos pedidos por correo en este plazo Los miembros pueden tener la opcioacuten de registrarse para la entrega de pedidos por correo automaacutetica

ATENCIOacuteN Si habla espantildeol o chino tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-855-463-0933 (TTY 711)

ATTENTION If you speak Spanish language assistance services free of charge are available to you Call 1-855-463-0933 (TTY 711)

注意如果您講中文您可獲取免費的語言輔助

服務撥打1-855-463-0933（聽障專線711）

Nota para los miembros existentes el formulario ha cambiado desde el antildeo pasado Revise este documento para asegurarse de que auacuten contiene los medicamentos que toma

Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestrordquo hace referencia a Aetna Better Health of Virginia Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo hace referencia a Aetna Better Health Inc (HMO SNP)

Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan la cual estaraacute en vigencia a partir del 12012019 Para obtener el formulario actualizado comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior

En general debe utilizar farmacias de la red para aprovechar su beneficio de medicamentos con receta Los beneficios el formulario la red de farmacias o los copagos coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2020 y ocasionalmente durante el antildeo

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iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan con la colaboracioacuten de un equipo de proveedores de atencioacuten meacutedica que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad Normalmente cubriremos los medicamentos incluidos en el Formulario siempre que el medicamento sea meacutedicamente necesario el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Aetna Better Health of Virginia y se cumpla con otras normas del plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener sus medicamentos con receta consulte su Evidencia de cobertura

iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos) Por lo general si toma un medicamento que se encuentra en nuestro Formulario 2019 y que estaba cubierto al comienzo del antildeo no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el antildeo de cobertura 2019 excepto si aparece un nuevo medicamento geneacuterico menos costoso si se publica informacioacuten nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento o si dicho medicamento se retira del mercado (Consulte las vintildeetas que se encuentran debajo para obtener maacutes informacioacuten sobre los cambios que afectan a los miembros que toman el medicamento en la actualidad) Otros tipos de cambios en el formulario como la eliminacioacuten de un medicamento de nuestro formulario no afectaraacuten a los miembros que actualmente toman ese medicamento Continuaraacute estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen por el resto del antildeo de cobertura

A continuacioacuten se encuentran los cambios a la lista de medicamentos que tambieacuten afectaraacuten a los miembros que tomen el medicamento en la actualidad

bull Nuevos medicamentos geneacutericos Podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos con un medicamento geneacuterico nuevo que apareceraacute en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel inferior y que tendraacute las mismas restricciones o menos Ademaacutes al agregar el medicamento geneacuterico nuevo podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos pero moverlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones Si actualmente toma ese medicamento de marca es probable que no le informemos el cambio con anticipacioacuten Sin embargo luego le brindaremos informacioacuten sobre los cambios especiacuteficos que hayamos realizado

deg Si efectuamos dicho cambio usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos una excepcioacuten para que continuemos cubriendo el medicamento de marca para usted El aviso que le brindamos tambieacuten incluiraacute informacioacuten sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepcioacuten Tambieacuten puede encontrar informacioacuten en la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo que se encuentra a continuacioacuten

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bull Medicamentos que se retiran del mercado Si la Administracioacuten de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y proporcionaremos un aviso a los miembros que toman el medicamento

bull Otros cambios Podemos efectuar otros cambios que afecten a los miembros que consumen el medicamento en la actualidad Por ejemplo podemos agregar un medicamento geneacuterico nuevo para reemplazar un medicamento de marca que se encuentra actualmente en el formulario agregar restricciones nuevas al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo compartido diferente O bien podemos efectuar cambios basados en nuevas pautas cliacutenicas Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario o agregamos autorizaciones previas liacutemites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relacioacuten con un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 30 diacuteas antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento momento en el cual el miembro recibiraacute un suministro del medicamento para 30 diacuteas

El Formulario adjunto estaacute vigente a partir del 12012019 Para recibir informacioacuten actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto aparece en las paacuteginas de la portada y la portada posterior

En caso de que se realicen a mitad de antildeo cambios en los formularios no relacionados con su mantenimiento y aprobados por CMS se actualizaraacuten de forma mensual y se publicaraacuten en nuestro sitio web

iquestCoacutemo utilizo el Formulario Hay dos formas de encontrar un medicamento dentro del formulario

Afeccioacuten meacutedica El formulario empieza en la paacutegina 11 Los medicamentos en este formulario estaacuten agrupados en categoriacuteas dependiendo del tipo de afecciones meacutedicas que traten Por ejemplo los medicamentos utilizados para tratar una afeccioacuten cardiacuteaca estaacuten incluidos en la categoriacutea ldquoAgentes cardiovascularesrdquo Si usted sabe para queacute se utiliza el medicamento busque el nombre de la categoriacutea en la lista que comienza en la paacutegina 11 Luego busque su medicamento debajo del nombre de esa categoriacutea

Listado alfabeacutetico Si no estaacute seguro de queacute categoriacutea debe consultar busque su medicamento en el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102 El Iacutendice proporciona un listado alfabeacutetico de todos los medicamentos incluidos en este documento Tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos se encuentran en el Iacutendice Consulte el Iacutendice y busque su medicamento Junto al medicamento veraacute el nuacutemero de paacutegina en el que puede encontrar la informacioacuten de cobertura Vaya a la paacutegina que aparece en el Iacutendice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista

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iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos Un medicamento geneacuterico estaacute aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca En general los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los de marca

iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o liacutemites en la cobertura Estos requisitos y liacutemites pueden incluir lo siguiente

bull Autorizacioacuten previa nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtengan una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento

bull Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan Esto puede ser ademaacutes de un suministro estaacutendar para un mes o tres meses

bull Tratamiento escalonado en algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o liacutemites consultando el formulario que comienza en la paacutegina 11 Tambieacuten puede obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos especiacuteficos visitando nuestro sitio web Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorizacioacuten previa y las restricciones en tratamientos escalonados Tambieacuten puede pedirnos que le enviemos una copia

Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior

Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten a estos liacutemites o restricciones o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afeccioacuten meacutedica Para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo en la paacutegina 7

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iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario

Si su medicamento no estaacute incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos) primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento estaacute cubierto

Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma tiene dos alternativas

bull Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que esteacuten cubiertos por nuestro plan Cuando reciba la lista mueacutestresela a su meacutedico y piacutedale que le recete un medicamento similar que esteacute cubierto por nuestro plan

bull Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten para que cubramos el medicamento Consulte la informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten a continuacioacuten

iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia Puede solicitarnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras normas de cobertura Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos

bull Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si este no se encuentra en nuestro formulario Si se aprueba el medicamento estaraacute cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente y usted no podraacute solicitar que le proporcionemos el medicamento a un costo compartido menor

bull Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no estaacute incluido en el nivel de medicamentos especializados Si se aprueba esto reduciriacutea el monto que usted debe pagar por su medicamento

bull Puede solicitar que no se apliquen restricciones o liacutemites de cobertura a su medicamento Por ejemplo para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos Si su medicamento tiene un liacutemite de cantidad puede solicitarnos que no apliquemos el liacutemite y que cubramos una cantidad mayor

Por lo general solo aprobaremos su solicitud de excepcioacuten si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no tuvieran la misma eficacia para tratar su afeccioacuten o pudieran causarle efectos meacutedicos adversos

Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisioacuten inicial de cobertura respecto de una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso Cuando solicita una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso debe presentar una declaracioacuten de su meacutedico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud

Por lo general debemos tomar una decisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de obtener la declaracioacuten de respaldo de la persona autorizada a dar recetas Puede solicitar una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su meacutedico creen que esperar hasta 72 horas para obtener una decisioacuten podriacutea dantildear gravemente su salud Si se le concede la solicitud acelerada debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar dentro de las 24 horas de haber recibido una declaracioacuten de respaldo

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de su meacutedico o de otra persona autorizada a dar recetas

iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario Tambieacuten puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo sea limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa antes de poder obtener su medicamento con receta Debe consultar con su meacutedico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepcioacuten al formulario para que cubramos el medicamento que toma Mientras usted consulta con su meacutedico para determinar la accioacuten maacutes apropiada podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan

Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta estaacute indicada para menos diacuteas permitimos obtener los medicamentos hasta alcanzar un suministro maacuteximo de 30 diacuteas del medicamento Luego del primer suministro de 30 diacuteas ya no pagaremos esos medicamentos incluso si hace menos de 90 diacuteas que es miembro del plan

Si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de ese medicamento mientras usted intenta conseguir una excepcioacuten al formulario

Si experimenta un cambio en su entorno de atencioacuten (por ejemplo recibe el alta o ingresa en un centro de atencioacuten a largo plazo) su meacutedico o farmacia pueden solicitar una anulacioacuten de la receta por uacutenica vez Esta anulacioacuten por uacutenica vez le brindaraacute una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 diacuteas) de los medicamentos correspondientes

Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan consulte la Evidencia de cobertura y otra documentacioacuten del plan

Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov

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Aetna Medicare es un plan PDP HMO PPO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten en nuestros planes depende de la renovacioacuten del contrato

El Formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento Usted recibiraacute un aviso cuando sea necesario Los miembros que reciben ldquoAyuda adicionalrdquo no necesitan obtener medicamentos con receta en farmacias de la red preferidas para recibir copagos de subsidio por bajos ingresos (LIS)

Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una descripcioacuten completa de los beneficios las exclusiones las limitaciones y las condiciones de cobertura del plan Las caracteriacutesticas y la disponibilidad de los planes pueden variar seguacuten el aacuterea de servicio

Farmacias de pedidos por correo En el caso del pedido por correo puede solicitar que le enviacuteen los medicamentos con receta a su casa a traveacutes de nuestro programa de entrega de pedidos por correo de la red que se llama farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Normalmente los medicamentos pedidos por correo llegan en un plazo de 7 a 14 diacuteas Puede llamar al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana si no recibe sus medicamentos pedidos por correo en este plazo Los miembros pueden tener la opcioacuten de registrarse para la entrega de pedidos por correo automaacutetica

ATENCIOacuteN Si habla espantildeol o chino tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-855-463-0933 (TTY 711)

ATTENTION If you speak Spanish language assistance services free of charge are available to you Call 1-855-463-0933 (TTY 711)

注意如果您講中文您可獲取免費的語言輔助

服務撥打1-855-463-0933（聽障專線711）

Nota para los miembros existentes el formulario ha cambiado desde el antildeo pasado Revise este documento para asegurarse de que auacuten contiene los medicamentos que toma

Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestrordquo hace referencia a Aetna Better Health of Virginia Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo hace referencia a Aetna Better Health Inc (HMO SNP)

Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan la cual estaraacute en vigencia a partir del 12012019 Para obtener el formulario actualizado comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior

En general debe utilizar farmacias de la red para aprovechar su beneficio de medicamentos con receta Los beneficios el formulario la red de farmacias o los copagos coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2020 y ocasionalmente durante el antildeo

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iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan con la colaboracioacuten de un equipo de proveedores de atencioacuten meacutedica que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad Normalmente cubriremos los medicamentos incluidos en el Formulario siempre que el medicamento sea meacutedicamente necesario el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Aetna Better Health of Virginia y se cumpla con otras normas del plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener sus medicamentos con receta consulte su Evidencia de cobertura

iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos) Por lo general si toma un medicamento que se encuentra en nuestro Formulario 2019 y que estaba cubierto al comienzo del antildeo no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el antildeo de cobertura 2019 excepto si aparece un nuevo medicamento geneacuterico menos costoso si se publica informacioacuten nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento o si dicho medicamento se retira del mercado (Consulte las vintildeetas que se encuentran debajo para obtener maacutes informacioacuten sobre los cambios que afectan a los miembros que toman el medicamento en la actualidad) Otros tipos de cambios en el formulario como la eliminacioacuten de un medicamento de nuestro formulario no afectaraacuten a los miembros que actualmente toman ese medicamento Continuaraacute estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen por el resto del antildeo de cobertura

A continuacioacuten se encuentran los cambios a la lista de medicamentos que tambieacuten afectaraacuten a los miembros que tomen el medicamento en la actualidad

bull Nuevos medicamentos geneacutericos Podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos con un medicamento geneacuterico nuevo que apareceraacute en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel inferior y que tendraacute las mismas restricciones o menos Ademaacutes al agregar el medicamento geneacuterico nuevo podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos pero moverlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones Si actualmente toma ese medicamento de marca es probable que no le informemos el cambio con anticipacioacuten Sin embargo luego le brindaremos informacioacuten sobre los cambios especiacuteficos que hayamos realizado

deg Si efectuamos dicho cambio usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos una excepcioacuten para que continuemos cubriendo el medicamento de marca para usted El aviso que le brindamos tambieacuten incluiraacute informacioacuten sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepcioacuten Tambieacuten puede encontrar informacioacuten en la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo que se encuentra a continuacioacuten

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bull Medicamentos que se retiran del mercado Si la Administracioacuten de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y proporcionaremos un aviso a los miembros que toman el medicamento

bull Otros cambios Podemos efectuar otros cambios que afecten a los miembros que consumen el medicamento en la actualidad Por ejemplo podemos agregar un medicamento geneacuterico nuevo para reemplazar un medicamento de marca que se encuentra actualmente en el formulario agregar restricciones nuevas al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo compartido diferente O bien podemos efectuar cambios basados en nuevas pautas cliacutenicas Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario o agregamos autorizaciones previas liacutemites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relacioacuten con un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 30 diacuteas antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento momento en el cual el miembro recibiraacute un suministro del medicamento para 30 diacuteas

El Formulario adjunto estaacute vigente a partir del 12012019 Para recibir informacioacuten actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto aparece en las paacuteginas de la portada y la portada posterior

En caso de que se realicen a mitad de antildeo cambios en los formularios no relacionados con su mantenimiento y aprobados por CMS se actualizaraacuten de forma mensual y se publicaraacuten en nuestro sitio web

iquestCoacutemo utilizo el Formulario Hay dos formas de encontrar un medicamento dentro del formulario

Afeccioacuten meacutedica El formulario empieza en la paacutegina 11 Los medicamentos en este formulario estaacuten agrupados en categoriacuteas dependiendo del tipo de afecciones meacutedicas que traten Por ejemplo los medicamentos utilizados para tratar una afeccioacuten cardiacuteaca estaacuten incluidos en la categoriacutea ldquoAgentes cardiovascularesrdquo Si usted sabe para queacute se utiliza el medicamento busque el nombre de la categoriacutea en la lista que comienza en la paacutegina 11 Luego busque su medicamento debajo del nombre de esa categoriacutea

Listado alfabeacutetico Si no estaacute seguro de queacute categoriacutea debe consultar busque su medicamento en el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102 El Iacutendice proporciona un listado alfabeacutetico de todos los medicamentos incluidos en este documento Tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos se encuentran en el Iacutendice Consulte el Iacutendice y busque su medicamento Junto al medicamento veraacute el nuacutemero de paacutegina en el que puede encontrar la informacioacuten de cobertura Vaya a la paacutegina que aparece en el Iacutendice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista

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iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos Un medicamento geneacuterico estaacute aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca En general los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los de marca

iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o liacutemites en la cobertura Estos requisitos y liacutemites pueden incluir lo siguiente

bull Autorizacioacuten previa nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtengan una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento

bull Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan Esto puede ser ademaacutes de un suministro estaacutendar para un mes o tres meses

bull Tratamiento escalonado en algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o liacutemites consultando el formulario que comienza en la paacutegina 11 Tambieacuten puede obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos especiacuteficos visitando nuestro sitio web Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorizacioacuten previa y las restricciones en tratamientos escalonados Tambieacuten puede pedirnos que le enviemos una copia

Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior

Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten a estos liacutemites o restricciones o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afeccioacuten meacutedica Para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo en la paacutegina 7

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iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario

Si su medicamento no estaacute incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos) primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento estaacute cubierto

Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma tiene dos alternativas

bull Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que esteacuten cubiertos por nuestro plan Cuando reciba la lista mueacutestresela a su meacutedico y piacutedale que le recete un medicamento similar que esteacute cubierto por nuestro plan

bull Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten para que cubramos el medicamento Consulte la informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten a continuacioacuten

iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia Puede solicitarnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras normas de cobertura Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos

bull Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si este no se encuentra en nuestro formulario Si se aprueba el medicamento estaraacute cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente y usted no podraacute solicitar que le proporcionemos el medicamento a un costo compartido menor

bull Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no estaacute incluido en el nivel de medicamentos especializados Si se aprueba esto reduciriacutea el monto que usted debe pagar por su medicamento

bull Puede solicitar que no se apliquen restricciones o liacutemites de cobertura a su medicamento Por ejemplo para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos Si su medicamento tiene un liacutemite de cantidad puede solicitarnos que no apliquemos el liacutemite y que cubramos una cantidad mayor

Por lo general solo aprobaremos su solicitud de excepcioacuten si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no tuvieran la misma eficacia para tratar su afeccioacuten o pudieran causarle efectos meacutedicos adversos

Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisioacuten inicial de cobertura respecto de una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso Cuando solicita una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso debe presentar una declaracioacuten de su meacutedico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud

Por lo general debemos tomar una decisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de obtener la declaracioacuten de respaldo de la persona autorizada a dar recetas Puede solicitar una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su meacutedico creen que esperar hasta 72 horas para obtener una decisioacuten podriacutea dantildear gravemente su salud Si se le concede la solicitud acelerada debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar dentro de las 24 horas de haber recibido una declaracioacuten de respaldo

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de su meacutedico o de otra persona autorizada a dar recetas

iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario Tambieacuten puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo sea limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa antes de poder obtener su medicamento con receta Debe consultar con su meacutedico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepcioacuten al formulario para que cubramos el medicamento que toma Mientras usted consulta con su meacutedico para determinar la accioacuten maacutes apropiada podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan

Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta estaacute indicada para menos diacuteas permitimos obtener los medicamentos hasta alcanzar un suministro maacuteximo de 30 diacuteas del medicamento Luego del primer suministro de 30 diacuteas ya no pagaremos esos medicamentos incluso si hace menos de 90 diacuteas que es miembro del plan

Si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de ese medicamento mientras usted intenta conseguir una excepcioacuten al formulario

Si experimenta un cambio en su entorno de atencioacuten (por ejemplo recibe el alta o ingresa en un centro de atencioacuten a largo plazo) su meacutedico o farmacia pueden solicitar una anulacioacuten de la receta por uacutenica vez Esta anulacioacuten por uacutenica vez le brindaraacute una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 diacuteas) de los medicamentos correspondientes

Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan consulte la Evidencia de cobertura y otra documentacioacuten del plan

Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov

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iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan con la colaboracioacuten de un equipo de proveedores de atencioacuten meacutedica que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad Normalmente cubriremos los medicamentos incluidos en el Formulario siempre que el medicamento sea meacutedicamente necesario el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Aetna Better Health of Virginia y se cumpla con otras normas del plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener sus medicamentos con receta consulte su Evidencia de cobertura

iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos) Por lo general si toma un medicamento que se encuentra en nuestro Formulario 2019 y que estaba cubierto al comienzo del antildeo no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el antildeo de cobertura 2019 excepto si aparece un nuevo medicamento geneacuterico menos costoso si se publica informacioacuten nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento o si dicho medicamento se retira del mercado (Consulte las vintildeetas que se encuentran debajo para obtener maacutes informacioacuten sobre los cambios que afectan a los miembros que toman el medicamento en la actualidad) Otros tipos de cambios en el formulario como la eliminacioacuten de un medicamento de nuestro formulario no afectaraacuten a los miembros que actualmente toman ese medicamento Continuaraacute estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen por el resto del antildeo de cobertura

A continuacioacuten se encuentran los cambios a la lista de medicamentos que tambieacuten afectaraacuten a los miembros que tomen el medicamento en la actualidad

bull Nuevos medicamentos geneacutericos Podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos con un medicamento geneacuterico nuevo que apareceraacute en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel inferior y que tendraacute las mismas restricciones o menos Ademaacutes al agregar el medicamento geneacuterico nuevo podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos pero moverlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones Si actualmente toma ese medicamento de marca es probable que no le informemos el cambio con anticipacioacuten Sin embargo luego le brindaremos informacioacuten sobre los cambios especiacuteficos que hayamos realizado

deg Si efectuamos dicho cambio usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos una excepcioacuten para que continuemos cubriendo el medicamento de marca para usted El aviso que le brindamos tambieacuten incluiraacute informacioacuten sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepcioacuten Tambieacuten puede encontrar informacioacuten en la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo que se encuentra a continuacioacuten

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bull Medicamentos que se retiran del mercado Si la Administracioacuten de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y proporcionaremos un aviso a los miembros que toman el medicamento

bull Otros cambios Podemos efectuar otros cambios que afecten a los miembros que consumen el medicamento en la actualidad Por ejemplo podemos agregar un medicamento geneacuterico nuevo para reemplazar un medicamento de marca que se encuentra actualmente en el formulario agregar restricciones nuevas al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo compartido diferente O bien podemos efectuar cambios basados en nuevas pautas cliacutenicas Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario o agregamos autorizaciones previas liacutemites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relacioacuten con un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 30 diacuteas antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento momento en el cual el miembro recibiraacute un suministro del medicamento para 30 diacuteas

El Formulario adjunto estaacute vigente a partir del 12012019 Para recibir informacioacuten actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto aparece en las paacuteginas de la portada y la portada posterior

En caso de que se realicen a mitad de antildeo cambios en los formularios no relacionados con su mantenimiento y aprobados por CMS se actualizaraacuten de forma mensual y se publicaraacuten en nuestro sitio web

iquestCoacutemo utilizo el Formulario Hay dos formas de encontrar un medicamento dentro del formulario

Afeccioacuten meacutedica El formulario empieza en la paacutegina 11 Los medicamentos en este formulario estaacuten agrupados en categoriacuteas dependiendo del tipo de afecciones meacutedicas que traten Por ejemplo los medicamentos utilizados para tratar una afeccioacuten cardiacuteaca estaacuten incluidos en la categoriacutea ldquoAgentes cardiovascularesrdquo Si usted sabe para queacute se utiliza el medicamento busque el nombre de la categoriacutea en la lista que comienza en la paacutegina 11 Luego busque su medicamento debajo del nombre de esa categoriacutea

Listado alfabeacutetico Si no estaacute seguro de queacute categoriacutea debe consultar busque su medicamento en el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102 El Iacutendice proporciona un listado alfabeacutetico de todos los medicamentos incluidos en este documento Tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos se encuentran en el Iacutendice Consulte el Iacutendice y busque su medicamento Junto al medicamento veraacute el nuacutemero de paacutegina en el que puede encontrar la informacioacuten de cobertura Vaya a la paacutegina que aparece en el Iacutendice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista

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iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos Un medicamento geneacuterico estaacute aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca En general los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los de marca

iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o liacutemites en la cobertura Estos requisitos y liacutemites pueden incluir lo siguiente

bull Autorizacioacuten previa nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtengan una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento

bull Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan Esto puede ser ademaacutes de un suministro estaacutendar para un mes o tres meses

bull Tratamiento escalonado en algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o liacutemites consultando el formulario que comienza en la paacutegina 11 Tambieacuten puede obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos especiacuteficos visitando nuestro sitio web Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorizacioacuten previa y las restricciones en tratamientos escalonados Tambieacuten puede pedirnos que le enviemos una copia

Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior

Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten a estos liacutemites o restricciones o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afeccioacuten meacutedica Para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo en la paacutegina 7

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iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario

Si su medicamento no estaacute incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos) primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento estaacute cubierto

Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma tiene dos alternativas

bull Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que esteacuten cubiertos por nuestro plan Cuando reciba la lista mueacutestresela a su meacutedico y piacutedale que le recete un medicamento similar que esteacute cubierto por nuestro plan

bull Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten para que cubramos el medicamento Consulte la informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten a continuacioacuten

iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia Puede solicitarnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras normas de cobertura Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos

bull Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si este no se encuentra en nuestro formulario Si se aprueba el medicamento estaraacute cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente y usted no podraacute solicitar que le proporcionemos el medicamento a un costo compartido menor

bull Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no estaacute incluido en el nivel de medicamentos especializados Si se aprueba esto reduciriacutea el monto que usted debe pagar por su medicamento

bull Puede solicitar que no se apliquen restricciones o liacutemites de cobertura a su medicamento Por ejemplo para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos Si su medicamento tiene un liacutemite de cantidad puede solicitarnos que no apliquemos el liacutemite y que cubramos una cantidad mayor

Por lo general solo aprobaremos su solicitud de excepcioacuten si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no tuvieran la misma eficacia para tratar su afeccioacuten o pudieran causarle efectos meacutedicos adversos

Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisioacuten inicial de cobertura respecto de una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso Cuando solicita una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso debe presentar una declaracioacuten de su meacutedico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud

Por lo general debemos tomar una decisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de obtener la declaracioacuten de respaldo de la persona autorizada a dar recetas Puede solicitar una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su meacutedico creen que esperar hasta 72 horas para obtener una decisioacuten podriacutea dantildear gravemente su salud Si se le concede la solicitud acelerada debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar dentro de las 24 horas de haber recibido una declaracioacuten de respaldo

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de su meacutedico o de otra persona autorizada a dar recetas

iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario Tambieacuten puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo sea limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa antes de poder obtener su medicamento con receta Debe consultar con su meacutedico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepcioacuten al formulario para que cubramos el medicamento que toma Mientras usted consulta con su meacutedico para determinar la accioacuten maacutes apropiada podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan

Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta estaacute indicada para menos diacuteas permitimos obtener los medicamentos hasta alcanzar un suministro maacuteximo de 30 diacuteas del medicamento Luego del primer suministro de 30 diacuteas ya no pagaremos esos medicamentos incluso si hace menos de 90 diacuteas que es miembro del plan

Si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de ese medicamento mientras usted intenta conseguir una excepcioacuten al formulario

Si experimenta un cambio en su entorno de atencioacuten (por ejemplo recibe el alta o ingresa en un centro de atencioacuten a largo plazo) su meacutedico o farmacia pueden solicitar una anulacioacuten de la receta por uacutenica vez Esta anulacioacuten por uacutenica vez le brindaraacute una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 diacuteas) de los medicamentos correspondientes

Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan consulte la Evidencia de cobertura y otra documentacioacuten del plan

Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov

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bull Medicamentos que se retiran del mercado Si la Administracioacuten de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y proporcionaremos un aviso a los miembros que toman el medicamento

bull Otros cambios Podemos efectuar otros cambios que afecten a los miembros que consumen el medicamento en la actualidad Por ejemplo podemos agregar un medicamento geneacuterico nuevo para reemplazar un medicamento de marca que se encuentra actualmente en el formulario agregar restricciones nuevas al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo compartido diferente O bien podemos efectuar cambios basados en nuevas pautas cliacutenicas Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario o agregamos autorizaciones previas liacutemites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relacioacuten con un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 30 diacuteas antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento momento en el cual el miembro recibiraacute un suministro del medicamento para 30 diacuteas

El Formulario adjunto estaacute vigente a partir del 12012019 Para recibir informacioacuten actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto aparece en las paacuteginas de la portada y la portada posterior

En caso de que se realicen a mitad de antildeo cambios en los formularios no relacionados con su mantenimiento y aprobados por CMS se actualizaraacuten de forma mensual y se publicaraacuten en nuestro sitio web

iquestCoacutemo utilizo el Formulario Hay dos formas de encontrar un medicamento dentro del formulario

Afeccioacuten meacutedica El formulario empieza en la paacutegina 11 Los medicamentos en este formulario estaacuten agrupados en categoriacuteas dependiendo del tipo de afecciones meacutedicas que traten Por ejemplo los medicamentos utilizados para tratar una afeccioacuten cardiacuteaca estaacuten incluidos en la categoriacutea ldquoAgentes cardiovascularesrdquo Si usted sabe para queacute se utiliza el medicamento busque el nombre de la categoriacutea en la lista que comienza en la paacutegina 11 Luego busque su medicamento debajo del nombre de esa categoriacutea

Listado alfabeacutetico Si no estaacute seguro de queacute categoriacutea debe consultar busque su medicamento en el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102 El Iacutendice proporciona un listado alfabeacutetico de todos los medicamentos incluidos en este documento Tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos se encuentran en el Iacutendice Consulte el Iacutendice y busque su medicamento Junto al medicamento veraacute el nuacutemero de paacutegina en el que puede encontrar la informacioacuten de cobertura Vaya a la paacutegina que aparece en el Iacutendice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista

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iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos Un medicamento geneacuterico estaacute aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca En general los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los de marca

iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o liacutemites en la cobertura Estos requisitos y liacutemites pueden incluir lo siguiente

bull Autorizacioacuten previa nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtengan una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento

bull Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan Esto puede ser ademaacutes de un suministro estaacutendar para un mes o tres meses

bull Tratamiento escalonado en algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o liacutemites consultando el formulario que comienza en la paacutegina 11 Tambieacuten puede obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos especiacuteficos visitando nuestro sitio web Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorizacioacuten previa y las restricciones en tratamientos escalonados Tambieacuten puede pedirnos que le enviemos una copia

Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior

Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten a estos liacutemites o restricciones o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afeccioacuten meacutedica Para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo en la paacutegina 7

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iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario

Si su medicamento no estaacute incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos) primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento estaacute cubierto

Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma tiene dos alternativas

bull Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que esteacuten cubiertos por nuestro plan Cuando reciba la lista mueacutestresela a su meacutedico y piacutedale que le recete un medicamento similar que esteacute cubierto por nuestro plan

bull Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten para que cubramos el medicamento Consulte la informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten a continuacioacuten

iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia Puede solicitarnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras normas de cobertura Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos

bull Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si este no se encuentra en nuestro formulario Si se aprueba el medicamento estaraacute cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente y usted no podraacute solicitar que le proporcionemos el medicamento a un costo compartido menor

bull Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no estaacute incluido en el nivel de medicamentos especializados Si se aprueba esto reduciriacutea el monto que usted debe pagar por su medicamento

bull Puede solicitar que no se apliquen restricciones o liacutemites de cobertura a su medicamento Por ejemplo para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos Si su medicamento tiene un liacutemite de cantidad puede solicitarnos que no apliquemos el liacutemite y que cubramos una cantidad mayor

Por lo general solo aprobaremos su solicitud de excepcioacuten si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no tuvieran la misma eficacia para tratar su afeccioacuten o pudieran causarle efectos meacutedicos adversos

Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisioacuten inicial de cobertura respecto de una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso Cuando solicita una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso debe presentar una declaracioacuten de su meacutedico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud

Por lo general debemos tomar una decisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de obtener la declaracioacuten de respaldo de la persona autorizada a dar recetas Puede solicitar una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su meacutedico creen que esperar hasta 72 horas para obtener una decisioacuten podriacutea dantildear gravemente su salud Si se le concede la solicitud acelerada debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar dentro de las 24 horas de haber recibido una declaracioacuten de respaldo

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de su meacutedico o de otra persona autorizada a dar recetas

iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario Tambieacuten puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo sea limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa antes de poder obtener su medicamento con receta Debe consultar con su meacutedico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepcioacuten al formulario para que cubramos el medicamento que toma Mientras usted consulta con su meacutedico para determinar la accioacuten maacutes apropiada podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan

Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta estaacute indicada para menos diacuteas permitimos obtener los medicamentos hasta alcanzar un suministro maacuteximo de 30 diacuteas del medicamento Luego del primer suministro de 30 diacuteas ya no pagaremos esos medicamentos incluso si hace menos de 90 diacuteas que es miembro del plan

Si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de ese medicamento mientras usted intenta conseguir una excepcioacuten al formulario

Si experimenta un cambio en su entorno de atencioacuten (por ejemplo recibe el alta o ingresa en un centro de atencioacuten a largo plazo) su meacutedico o farmacia pueden solicitar una anulacioacuten de la receta por uacutenica vez Esta anulacioacuten por uacutenica vez le brindaraacute una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 diacuteas) de los medicamentos correspondientes

Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan consulte la Evidencia de cobertura y otra documentacioacuten del plan

Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov

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iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos Un medicamento geneacuterico estaacute aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca En general los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los de marca

iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o liacutemites en la cobertura Estos requisitos y liacutemites pueden incluir lo siguiente

bull Autorizacioacuten previa nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtengan una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento

bull Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan Esto puede ser ademaacutes de un suministro estaacutendar para un mes o tres meses

bull Tratamiento escalonado en algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o liacutemites consultando el formulario que comienza en la paacutegina 11 Tambieacuten puede obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos especiacuteficos visitando nuestro sitio web Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorizacioacuten previa y las restricciones en tratamientos escalonados Tambieacuten puede pedirnos que le enviemos una copia

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Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten a estos liacutemites o restricciones o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afeccioacuten meacutedica Para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo en la paacutegina 7

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iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario

Si su medicamento no estaacute incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos) primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento estaacute cubierto

Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma tiene dos alternativas

bull Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que esteacuten cubiertos por nuestro plan Cuando reciba la lista mueacutestresela a su meacutedico y piacutedale que le recete un medicamento similar que esteacute cubierto por nuestro plan

bull Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten para que cubramos el medicamento Consulte la informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten a continuacioacuten

iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia Puede solicitarnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras normas de cobertura Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos

bull Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si este no se encuentra en nuestro formulario Si se aprueba el medicamento estaraacute cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente y usted no podraacute solicitar que le proporcionemos el medicamento a un costo compartido menor

bull Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no estaacute incluido en el nivel de medicamentos especializados Si se aprueba esto reduciriacutea el monto que usted debe pagar por su medicamento

bull Puede solicitar que no se apliquen restricciones o liacutemites de cobertura a su medicamento Por ejemplo para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos Si su medicamento tiene un liacutemite de cantidad puede solicitarnos que no apliquemos el liacutemite y que cubramos una cantidad mayor

Por lo general solo aprobaremos su solicitud de excepcioacuten si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no tuvieran la misma eficacia para tratar su afeccioacuten o pudieran causarle efectos meacutedicos adversos

Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisioacuten inicial de cobertura respecto de una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso Cuando solicita una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso debe presentar una declaracioacuten de su meacutedico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud

Por lo general debemos tomar una decisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de obtener la declaracioacuten de respaldo de la persona autorizada a dar recetas Puede solicitar una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su meacutedico creen que esperar hasta 72 horas para obtener una decisioacuten podriacutea dantildear gravemente su salud Si se le concede la solicitud acelerada debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar dentro de las 24 horas de haber recibido una declaracioacuten de respaldo

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de su meacutedico o de otra persona autorizada a dar recetas

iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario Tambieacuten puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo sea limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa antes de poder obtener su medicamento con receta Debe consultar con su meacutedico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepcioacuten al formulario para que cubramos el medicamento que toma Mientras usted consulta con su meacutedico para determinar la accioacuten maacutes apropiada podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan

Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta estaacute indicada para menos diacuteas permitimos obtener los medicamentos hasta alcanzar un suministro maacuteximo de 30 diacuteas del medicamento Luego del primer suministro de 30 diacuteas ya no pagaremos esos medicamentos incluso si hace menos de 90 diacuteas que es miembro del plan

Si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de ese medicamento mientras usted intenta conseguir una excepcioacuten al formulario

Si experimenta un cambio en su entorno de atencioacuten (por ejemplo recibe el alta o ingresa en un centro de atencioacuten a largo plazo) su meacutedico o farmacia pueden solicitar una anulacioacuten de la receta por uacutenica vez Esta anulacioacuten por uacutenica vez le brindaraacute una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 diacuteas) de los medicamentos correspondientes

Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan consulte la Evidencia de cobertura y otra documentacioacuten del plan

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Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov

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iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario

Si su medicamento no estaacute incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos) primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento estaacute cubierto

Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma tiene dos alternativas

bull Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que esteacuten cubiertos por nuestro plan Cuando reciba la lista mueacutestresela a su meacutedico y piacutedale que le recete un medicamento similar que esteacute cubierto por nuestro plan

bull Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten para que cubramos el medicamento Consulte la informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten a continuacioacuten

iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia Puede solicitarnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras normas de cobertura Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos

bull Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si este no se encuentra en nuestro formulario Si se aprueba el medicamento estaraacute cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente y usted no podraacute solicitar que le proporcionemos el medicamento a un costo compartido menor

bull Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no estaacute incluido en el nivel de medicamentos especializados Si se aprueba esto reduciriacutea el monto que usted debe pagar por su medicamento

bull Puede solicitar que no se apliquen restricciones o liacutemites de cobertura a su medicamento Por ejemplo para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos Si su medicamento tiene un liacutemite de cantidad puede solicitarnos que no apliquemos el liacutemite y que cubramos una cantidad mayor

Por lo general solo aprobaremos su solicitud de excepcioacuten si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no tuvieran la misma eficacia para tratar su afeccioacuten o pudieran causarle efectos meacutedicos adversos

Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisioacuten inicial de cobertura respecto de una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso Cuando solicita una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso debe presentar una declaracioacuten de su meacutedico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud

Por lo general debemos tomar una decisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de obtener la declaracioacuten de respaldo de la persona autorizada a dar recetas Puede solicitar una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su meacutedico creen que esperar hasta 72 horas para obtener una decisioacuten podriacutea dantildear gravemente su salud Si se le concede la solicitud acelerada debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar dentro de las 24 horas de haber recibido una declaracioacuten de respaldo

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de su meacutedico o de otra persona autorizada a dar recetas

iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario Tambieacuten puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo sea limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa antes de poder obtener su medicamento con receta Debe consultar con su meacutedico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepcioacuten al formulario para que cubramos el medicamento que toma Mientras usted consulta con su meacutedico para determinar la accioacuten maacutes apropiada podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan

Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta estaacute indicada para menos diacuteas permitimos obtener los medicamentos hasta alcanzar un suministro maacuteximo de 30 diacuteas del medicamento Luego del primer suministro de 30 diacuteas ya no pagaremos esos medicamentos incluso si hace menos de 90 diacuteas que es miembro del plan

Si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de ese medicamento mientras usted intenta conseguir una excepcioacuten al formulario

Si experimenta un cambio en su entorno de atencioacuten (por ejemplo recibe el alta o ingresa en un centro de atencioacuten a largo plazo) su meacutedico o farmacia pueden solicitar una anulacioacuten de la receta por uacutenica vez Esta anulacioacuten por uacutenica vez le brindaraacute una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 diacuteas) de los medicamentos correspondientes

Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan consulte la Evidencia de cobertura y otra documentacioacuten del plan

Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov

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de su meacutedico o de otra persona autorizada a dar recetas

iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario Tambieacuten puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo sea limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa antes de poder obtener su medicamento con receta Debe consultar con su meacutedico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepcioacuten al formulario para que cubramos el medicamento que toma Mientras usted consulta con su meacutedico para determinar la accioacuten maacutes apropiada podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan

Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta estaacute indicada para menos diacuteas permitimos obtener los medicamentos hasta alcanzar un suministro maacuteximo de 30 diacuteas del medicamento Luego del primer suministro de 30 diacuteas ya no pagaremos esos medicamentos incluso si hace menos de 90 diacuteas que es miembro del plan

Si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de ese medicamento mientras usted intenta conseguir una excepcioacuten al formulario

Si experimenta un cambio en su entorno de atencioacuten (por ejemplo recibe el alta o ingresa en un centro de atencioacuten a largo plazo) su meacutedico o farmacia pueden solicitar una anulacioacuten de la receta por uacutenica vez Esta anulacioacuten por uacutenica vez le brindaraacute una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 diacuteas) de los medicamentos correspondientes

Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan consulte la Evidencia de cobertura y otra documentacioacuten del plan

Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov

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Formulario de Aetna Better Health of Virginia

El formulario completo que empieza en la paacutegina 11 proporciona informacioacuten acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma consulte el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102

En la primera columna de esta tabla se indica el nombre del medicamento Los medicamentos de marca estaacuten escritos en letra mayuacutescula (por ej LEVEMIR) y los medicamentos geneacutericos estaacuten escritos en letra minuacutescula y cursiva (p ej candesartan)

La informacioacuten incluida en la columna de Requisitosliacutemites indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial para la cobertura del medicamento Se utilizan las siguientes abreviaturas

QL Liacutemites de cantidad

PA Autorizacioacuten previa

ST Tratamiento escalonado

LA Acceso limitado

MO Entrega de pedidos por correo

BD Autorizacioacuten previa de la parte Bfrente a la D

QL Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan

PA Autorizacioacuten previa Nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtenga una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento

ST Tratamiento escalonado En algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afeccioacuten meacutedica antes de que cubramos otro medicamento para esa afeccioacuten Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B

LA Acceso limitado Son los medicamentos que pueden obtenerse solo en determinadas farmacias Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463shy0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana

9

MO Pedido por correo Para determinados tipos de medicamentos puede utilizar la farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Por lo general los medicamentos que se brindan a traveacutes del servicio de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada Los medicamentos disponibles a traveacutes del servicio de pedido por correo de nuestro plan estaacuten marcados como medicamentos de ldquopedido por correordquo en nuestra Lista de medicamentos o MO Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana

BD Parte B frente a Parte D Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorizacioacuten previa de la Parte B frente a la Parte D Es posible que este medicamento esteacute cubierto por la Parte B o D de Medicare seguacuten las circunstancias Para tomar la determinacioacuten se deberaacute enviar informacioacuten que incluya la descripcioacuten del uso y la situacioacuten en que se administra el medicamento

Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento

Este formulario completo para 2019 es un listado de los medicamentos geneacutericos y de marca El formulario para 2019 de Aetna Better Health of Virginia cubre la mayoriacutea de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y su copago puede diferir seguacuten el nivel en que se encuentre el medicamento

Los niveles de copago para los medicamentos con receta cubiertos se enumeran a continuacioacuten Los montos de copago y los porcentajes de coseguro para cada nivel variacutean seguacuten el plan de Aetna Better Health of Virginia Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para obtener informacioacuten sobre los montos de copagos y coseguros correspondientes

Nivel de copago Tipo de medicamento

Nivel 1 Geneacutericos preferidos

Nivel 2 Geneacutericos

Nivel 3 De marca preferidos

Nivel 4 Medicamentos no preferidos

Nivel 5 Especialidad

Nuestro plan combina medicamentos geneacutericos de mayor costo en niveles de marca Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura para cada medicamento que toma

10

ClaveNombre del medicamento Nivel del medicamento Requisitosliacutemites

MAYUacuteSCULAS = Medicamentos de marca con receta

Minuacutesculas con letra cursiva = Medicamentos geneacutericos

1 2 3 4 5 = Categoriacutea del nivel de copago

QL = Liacutemite de cantidad PA = Autorizacioacuten previa ST = Tratamiento escalonado LA = Acceso limitado MO = Pedidos por correo BD = Parte B frente a Parte D

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANALGESICS

Analgesics ascompcodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO bupap tabs 300mg 50mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA butalbitalacetaminophencaffeine codeine

4 QL (180 EA per 30 days) PA MO

butalbitalacetaminophencaffeine caps

4 QL (180 EA per 30 days) PA MO

butalbitalacetaminophencaffeine tabs 325mg 50mg 40mg

4 QL (180 EA per 30 days) PA MO

butalbitalaspirincaffeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbitalaspirincaffeinecodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO esgic caps 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO phrenilin forte caps 300mg 50mg 40mg

4 QL (180 EA per 30 days) PA

zebutal caps 325mg 50mg 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

CAMBIA 4 PA MO celecoxib caps 400mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO celecoxib caps 100mg 200mg 50mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO diclofenac potassium 2 MO diclofenac sodium dr 2 MO diclofenac sodium er 2 MO diclofenac sodiummisoprostol 4 MO diclofenac sodium transdermal soln 15

4 QL (450 ML per 30 days) PA MO

diflunisal tabs 500mg 4 MO DUEXIS 4 MO etodolac er 4 MO etodolac caps tabs 3 MO

Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9

11

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fenoprofen calcium caps 400mg 4 MO fenoprofen calcium tabs 600mg 4 MO FLECTOR 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO flurbiprofen tabs 2 MO ibuprofen susp 2 MO ibuprofen tabs 400mg 600mg 800mg

1 MO

ibu tabs 600mg 800mg 1 MO indomethacin er 4 PA MO indomethacin immediate release caps

4 PA MO

ketoprofen er cp24 200mg 4 MO ketoprofen caps 50mg 75mg 4 ketoprofen caps 25mg 4 MO ketorolac tromethamine inj 15mgml 30mgml 60mg2ml

4 QL (20 ML per 30 days) PA MO

ketorolac tromethamine tabs 10mg 2 QL (20 EA per 30 days) PA MO klofensaid ii 4 QL (450 ML per 30 days) PA meclofenamate sodium caps 4 MO meloxicam tabs 1 MO nabumetone tabs 2 MO naproxen dr tabs 375mg 500mg 2 MO naproxen sodium er tb24 375mg 4 MO naproxen sodium er tb24 500mg 4 MO naproxen sodium tabs 275mg 550mg

2 MO

naproxen tabs 250mg 375mg 500mg 1 MO naproxen susp 2 MO oxaprozin 4 MO PENNSAID SOLN 2 4 QL (224 GM per 28 days) PA MO piroxicam caps 3 MO profeno 4 sulindac tabs 2 MO VIMOVO TBEC 20MG 500MG 4 MO VIMOVO TBEC 20MG 375MG 5 MO

Opioid Analgesics Long-acting buprenorphine weekly patch 4 QL (4 EA per 28 days) PA MO fentanyl transdermal patches 4 QL (15 EA per 30 days) PA MO HYSINGLA ER 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO

Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9

12

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites methadone hcl tabs 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO methadone hcl oral soln 3 QL (3000 ML per 30 days) PA MO methadone hcl oral conc 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO methadone hcl inj 5 PA morphine sulfate er cp24 (generic Avinza) 120mg 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

morphine sulfate er cp24 (generic Kadian) 100mg 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg 80mg

4 QL (60 EA per 30 days) PA MO

morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 100mg 200mg 30mg 60mg

3 QL (60 EA per 30 days) PA MO

morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 15mg

3 QL (90 EA per 30 days) PA MO

NUCYNTA ER TB12 100MG 200MG 250MG 50MG

3 QL (60 EA per 30 days) PA MO

NUCYNTA ER TB12 150MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO tramadol hcl er cp24 100mg 200mg 300mg

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

Opioid Analgesics Short-acting acetaminophencodeine tabs 2 QL (180 EA per 30 days) MO acetaminophencodeine oral soln 2 QL (4500 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate nasal soln 4 QL (5 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate inj 1mgml 4 butorphanol tartrate inj 2mgml 4 MO codeine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg

3 QL (180 EA per 30 days)

fentanyl citrate oral transmucosal lozenge

5 QL (120 EA per 30 days) PA MO

fentanyl citrate tabs 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg

5 QL (120 EA per 30 days) PA MO

FENTORA TABS 100MCG 200MCG 400MCG 600MCG 800MCG

5 QL (120 EA per 30 days) PA MO

hydrocodoneacetaminophen oral soln 325mg15ml 75mg15ml

3 QL (5550 ML per 30 days) MO

Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9

13

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydrocodone bitartrate acetaminophen tabs 300mg 10mg 300mg 5mg 300mg 75mg 325mg 25mg

3 QL (180 EA per 30 days) MO

hydrocodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 5mg 325mg 75mg

3 QL (180 EA per 30 days) MO

hydrocodoneibuprofen tabs 10mg 200mg 5mg 200mg 75mg 200mg

3 QL (150 EA per 30 days) MO

hydromorphone hcl immediate release tabs

3 QL (180 EA per 30 days) MO

hydromorphone hcl oral soln 4 QL (2400 ML per 30 days) MO hydromorphone hcl inj 10mgml 50mg5ml

4 BD

hydromorphone hcl inj 1mgml 2mg ml 4mgml

4 BD MO

hydromorphone hcl preservative free inj 1mgml 2mgml

4 BD

hydromorphone hcl preservative free inj 4mgml

4 BD MO

ibudone tabs 5mg 200mg 4 QL (150 EA per 30 days) lorcet 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet hd 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) meperidine hcl tabs 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO meperidine hcl oral soln 4 QL (3600 ML per 30 days) PA MO meperidine hcl inj 10mgml 25mgml 4 PA meperidine hcl inj 100mgml 50mg ml

4 PA MO

morphine sulfate inj 05mgml 10mg ml 150mg30ml 1mgml pf 25mg ml 2mgml 4mgml 50mgml 5mg ml 8mgml

4 BD

morphine sulfate inj 1mgml 4 BD MO morphine sulfate oral soln 10mg5ml 3 QL (1800 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 20mg5ml 3 QL (900 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 100mg5ml

4 QL (180 ML per 30 days) MO

morphine sulfate tabs 30mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 15mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO nalbuphine hcl inj 10mgml 20mgml 3 MO

Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9

14

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites oxycodone hcl caps 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hcl oral conc 4 QL (180 ML per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 30mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 10mg 20mg 5mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hydrochloride conc 100mg5ml

4 QL (180 ML per 30 days) MO

oxycodone hcl oral soln 3 QL (5400 ML per 30 days) MO oxycodone hydrochloride tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg

3 QL (180 EA per 30 days) MO

oxycodoneaspirin tabs 325mg 4835mg

4 QL (180 EA per 30 days) MO

oxycodoneibuprofen 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxymorphone hcl immediate release tabs

4 QL (180 EA per 30 days) MO

pentazocinenaloxone hcl 4 QL (360 EA per 30 days) PA MO reprexain tabs 10mg 200mg 3 QL (150 EA per 30 days) tramadol hcl immediate release tabs 2 QL (240 EA per 30 days) MO tramadol hydrochloride acetaminophen

4 QL (240 EA per 30 days) MO

vicodin es tabs 300mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin hp tabs 300mg 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin tabs 300mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days)

ANESTHETICS Local Anesthetics

lidocaine hcl inj 05 1 15 2 4

4

lidocaine hcl topical soln 4 4 MO lidocaine viscous oral topical soln 4 MO lidocaineprilocaine crea 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO lidocaine ptch 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO lidocaine oint 4 QL (3544 GM per 30 days) PA

MO ANTI-ADDICTIONSUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS

Alcohol DeterrentsAnti-craving acamprosate calcium dr 4 MO disulfiram tabs 4 MO naltrexone hcl tabs 3 MO VIVITROL INJ 5 MO

Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9

15

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Opioid Dependence Treatments

buprenorphine hclnaloxone hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) MO buprenorphine hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 12mg3mg

4 QL (60 EA per 30 days) MO

buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 2mg 05mg 4mg 1mg 8mg 2mg

4 QL (90 EA per 30 days) MO

SUBOXONE FILM 12MG 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO SUBOXONE FILM 2MG 05MG 4MG 1MG 8MG 2MG

4 QL (90 EA per 30 days) MO

Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj 04mgml 2mg2ml 3 naloxone hcl inj 04mgml 4mg10ml 3 MO NARCAN NASAL SPRAY 3 MO

Smoking Cessation Agents bupropion hydrochloride er (sr) tb12 150mg

3 QL (60 EA per 30 days) MO

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX TABS 05MG 1MG 4 PA MO NICOTROL INHALER 4 MO NICOTROL NASAL SPRAY 4 MO

ANTIBACTERIALS Aminoglycosides

amikacin sulfate inj 1gm4ml 500mg2ml

4 MO

gentamicin sulfate inj 10mgml 4 MO gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 12mgml 1mgml 2mg ml

4

gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 16mgml

4 MO

gentamicin sulfate inj 40mgml 4 MO isotonic gentamicin inj 08mgml 09

4 MO

neomycin sulfate tabs 2 MO paromomycin sulfate caps 4 MO streptomycin sulfate inj 1gm 4 MO

Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9

16

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tobramycin sulfate inj 12gm 10mg ml 40mgml

4

tobramycin sulfate inj 12gm30ml 80mg2ml

4 MO

Antibacterials Other baciim inj 4 bacitracin inj 50000unit 4 MO chloramphenicol sodium succinate inj 4 clindamycin hcl caps 2 MO clindamycin palmitate hcl oral soln 75mg5ml

4 MO

clindamycin phosphate in d5w inj 4 clindamycin phosphate inj 900mg60ml

4

clindamycin phosphate vaginal crea 2

4 MO

clindamycin phosphate inj 300mg2ml 600mg4ml 9000mg60ml

4

clindamycin phosphate inj 600mg4ml

4 MO

CLINDAMYCINSODIUM CHLORIDE IV SOLN

4

colistimethate sodium inj 4 PA MO daptomycin inj 350mg 5 daptomycin inj 500mg 5 MO ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 1 lansoprazoleamoxicillin clarithromycin

4 QL (224 EA per 365 days) MO

linezolid inj 5 PA linezolid oral susp 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO linezolid tabs 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO MACROBID 4 MO methenamine hippurate 4 MO methenamine mandelate tabs 05gm 1gm

4 MO

metronidazole in nacl 079 4 metronidazole vaginal gel 4 MO metronidazole caps 375mg 3 MO metronidazole inj 5mgml 4

Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9

17

metronidazole tabs 250mg 500mg 3 MO MONUROL 4 MO nitrofurantoin macrocrystals 3 MO nitrofurantoin monohydrate 3 MO nitrofurantoin susp 4 MO SIVEXTRO INJ 5 SIVEXTRO TABS 5 MO SYNERCID INJ 500MG 5 tigecycline inj 5 tinidazole 4 MO trimethoprim tabs 1 MO VANCOMYCIN HCL IN SODIUM CHLORIDE INJ 09 1GM200ML

4

vancomycin hcl inj 100gm 10gm 1gm 5gm 750mg

4

vancomycin hcl inj 500mg 4 MO vancomycin hydrochloride caps 125mg

4 QL (120 EA per 30 days) MO

vancomycin hydrochloride caps 250mg

5 QL (240 EA per 30 days) MO

VANCOMYCIN HCL INJ 125GM 15GM 250MG

4

VANCOMYCIN INJ 09 500MG100ML 09 750MG150ML

4

VANDAZOLE VAGINAL GEL 4 MO XIFAXAN TABS 550MG 5 PA MO

Beta-lactam Cephalosporins cefaclor er tb12 500mg 4 MO cefaclor caps 3 MO cefaclor oral susp 125mg5ml 250mg5ml 375mg5ml

2 MO

cefadroxil 2 MO CEFAZOLIN SODIUM INJ 1GM50ML 4

4

cefazolin sodium inj 100gm 1gm 20gm 300gm

4

cefazolin sodium inj 10gm 1gm 500mg

4 MO

CEFAZOLIN INJ 2GM100ML 4 4

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9

18

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites cefdinir caps 2 MO cefdinir oral susp 3 MO cefepime inj 1gm 2gm 4 MO cefixime caps 3 MO cefixime oral susp 4 MO cefotaxime sodium inj 10gm 2gm 500mg

4

cefotaxime sodium inj 1gm 4 MO cefotetan inj 4 cefoxitin sodium inj 10gm 1gm 2gm 4 cefpodoxime proxetil 4 MO cefprozil 3 MO CEFTAZIDIMEDEXTROSE IV INJ 4 ceftazidime inj 6gm 4 ceftazidime inj 1gm 2gm 4 MO ceftriaxone sodium inj 100gm 1gm 4 ceftriaxone sodium inj 10gm 1gm 250mg 2gm 500mg

4 MO

ceftriaxonedextrose iv soln 4 cefuroxime axetil tabs 3 MO cefuroxime sodium inj 15gm 75gm 4 cefuroxime sodium inj 750mg 4 MO cephalexin 2 MO SUPRAX CAPS 3 MO SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 MO SUPRAX ORAL SUSP 500MG5ML 3 tazicef inj 1gm 2gm 6gm 4 TEFLARO 5

Beta-lactam Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 1GM50ML 2GM50ML

4

AZACTAM INJ 1GM 2GM 4 aztreonam inj 1gm 4 MO aztreonam inj 2gm 5 MO ertapenem 4 MO imipenemcilastatin 4 MO INVANZ IV 1GM 4

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19

INVANZ INJ 1GM 4 MO meropenem vial 4 MO

Beta-lactam Penicillins amoxicillinclavulanate potassium 2 MO amoxicillinclavulanate potassium er 4 MO amoxicillin chew 125mg 250mg 1 MO amoxicillin caps oral susp tabs 1 MO ampicillin sodium inj 10gm 125mg 1gm 250mg 2gm

4

ampicillin sodium inj 1gm 2gm 500mg

4 MO

ampicillin-sulbactam inj 4 ampicillin caps 500mg 1 MO AUGMENTIN ES-600 ORAL SUSP 4 MO AUGMENTIN XR 4 AUGMENTIN ORAL SUSP 125MG5ML

4 MO

AUGMENTIN ORAL SUSP 250MG5ML

5 MO

AUGMENTIN TABS 500MG 875MG 4 MO BICILLIN L-A INJ 1200000UNIT2ML 2400000UNIT4ML 600000UNITML

4 MO

dicloxacillin sodium 2 MO nafcillin sodium inj 1gm 2gm 4 nafcillin sodium inj 2gm 4 MO nafcillin sodium inj 10gm 5 oxacillin sodium inj 10gm 1gm 4 oxacillin sodium inj 2gm 4 MO PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE INJ

4

penicillin g potassium inj 20000000unit 5000000unit

4 MO

penicillin g procaine inj 4 MO penicillin g sodium inj 4 penicillin v potassium 1 MO piperacillin sodiumtazobactam sodium inj 3gm 0375gm

4

piperacillin soduim tazobactam sodium 36gm 45gm

4

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

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20

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites piperacillintazobactam inj 12gm 15gm 2gm 025gm 36gm 45gm 4gm 05gm

4

Macrolides AZITHROMYCIN 1 GM PACK FOR ORAL SUSPENSION

3 MO

azithromycin susp tabs 1 MO azithromycin inj 500mg 4 MO clarithromycin er 4 MO clarithromycin oral susp tabs 3 MO DIFICID 5 MO EES 400 TABS 4 MO ERY-TAB 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG

4

ERYTHROCIN STEARATE TABS 250MG

4 MO

erythromycin base tabs 3 MO erythromycin dr 4 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 3 MO erythromycin stearate tabs 250mg 3 MO erythromycin caps dr 250mg 3 MO

Quinolones ciprofloxacin er 3 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg 750mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 250mg 500mg 1 MO ciprofloxacin iv in d5w 200mg100ml iv soln

4

ciprofloxacin iv in d5w 400mg200ml iv soln

4 MO

CIPROFLOXACIN OTIC SOLN 3 MO ciprofloxacin inj 4 ciprofloxacin oral susp 250mg5ml 3 ciprofloxacin oral susp 500mg5ml 3 MO levofloxacin in d5w iv soln 4 levofloxacin inj 25mgml 4 levofloxacin oral soln 25mgml 3 MO levofloxacin tabs 250mg 500mg 750mg

2 MO

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21

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites moxifloxacin hclsodium chloride 400mg250ml iv soln

4

moxifloxacin hcl inj 4 moxifloxacin hcl ophthalmic soln 3 MO moxifloxacin hydrochloride tabs 4 MO ofloxacin tabs 300mg 400mg 2 MO

Sulfonamides sulfadiazine tabs 4 MO sulfamethoxazoletrimethoprim ds 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim tabs 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim inj susp

4 MO

Tetracyclines doxy 100 inj 4 MO doxycycline hyclate dr tbec 100mg 150mg 200mg 50mg 75mg

4 MO

doxycycline hyclate caps 3 MO doxycycline hyclate inj 4 MO doxycycline hyclate tabs 100mg 150mg 20mg 75mg

3 MO

doxycycline monohydrate tabs 2 MO doxycycline monohydrate caps 4 MO doxycycline oral susp 25mg5ml 3 MO doxycycline tabs 50mg 2 MO minocycline hcl er 4 ST MO minocycline hcl caps 75mg 2 MO minocycline hcl tabs 4 ST MO minocycline hydrochloride er tb24 65mg

4 ST MO

minocycline hydrochloride er tb24 105mg 115mg 80mg

4 ST MO

minocycline hydrochloride er tb24 55mg

5 ST MO

minocycline hydrochloride caps 100mg 50mg

2 MO

mondoxyne nl 4 morgidox 1x100mg caps 4 morgidox 1x50mg caps 4 morgidox 2x100mg caps 4 okebo 4

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22

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites soloxide 4 tetracycline hydrochloride caps 4 MO

ANTICONVULSANTS Anticonvulsants Other

APTIOM TABS 200MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 600MG 800MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 400MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO BRIVIACT INJ 4 PA BRIVIACT ORAL SOLN TABS 5 PA MO EPIDIOLEX 5 PA FYCOMPA SUSP 5 QL (720 ML per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 10MG 12MG 8MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 4MG 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO levetiracetam er 4 MO levetiracetamsodium chloride inj 1000mg100ml 750mg100ml 500mg100ml 820mg100ml

4

levetiracetam oral soln tabs 2 MO levetiracetam inj 5mgml 10mgml 15mgml

4

levetiracetam inj 500mg5ml 4 MO roweepra 2 roweepra xr 4 SPRITAM 4 MO

Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG 4 MO ethosuximide 4 MO LYRICA ORAL SOLN 3 QL (946 ML per 30 days) MO LYRICA CAPS 100MG 150MG 25MG 50MG 75MG

3 QL (120 EA per 30 days) MO

LYRICA CAPS 225MG 300MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LYRICA CAPS 200MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin caps 100mg 150mg 25mg 50mg 75mg

3 QL (120 EA per 30 days) MO

pregabalin caps 225mg 300mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO pregabalin caps 200mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin soln 3 QL (946 ML per 30 days) MO zonisamide 2 MO

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23

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents

clobazam susp 5 PA MO clobazam tabs 10mg 4 PA MO clobazam tabs 20mg 5 PA MO clonazepam odt tbdp 1mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 2mg 3 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 0125mg 025mg 05mg

3 QL (90 EA per 30 days) MO

clonazepam tabs 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 2mg 1 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 05mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO DIASTAT ACUDIAL 4 MO DIASTAT PEDIATRIC GEL 25MG 4 MO diazepam gel 10mg 25mg 20mg 4 MO divalproex sodium dr 3 MO divalproex sodium er 4 MO divalproex sodium sprinkle caps 3 MO gabapentin soln 3 QL (2160 ML per 30 days) MO gabapentin caps 3 QL (90 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 600mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 800mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO GABITRIL TABS 12MG 16MG 4 MO GABITRIL TABS 2MG 4MG 5 MO NAYZILAM 4 ONFI SUSP 5 PA MO ONFI TABS 10MG 20MG 5 PA MO phenobarbital elix 4 QL (1500 ML per 30 days) PA MO phenobarbital tabs 100mg 15mg 162mg 30mg 324mg 60mg 648mg 972mg

4 QL (120 EA per 30 days) PA MO

primidone tabs 2 MO SABRIL TABS 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA SYMPAZAN FILM 5MG 4 PA MO SYMPAZAN FILM 10MG 20MG 5 PA MO tiagabine hydrochloride 4 MO valproate sodium inj 100mgml 4 valproic acid caps soln 2 MO vigabatrin 5 QL (180 EA per 30 days) PA vigadrone 5 QL (180 EA per 30 days) PA

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24

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Glutamate Reducing Agents

felbamate 4 MO lamotrigine er 4 MO lamotrigine odt 4 MO lamotrigine starter kitblue 4 MO lamotrigine starter kitgreen 4 MO lamotrigine starter kitorange 4 MO lamotrigine chew tabs 2 MO subvenite 2 subvenite starter kitblue 4 subvenite starter kitgreen 4 subvenite starter kitorange 4 topiramate er 4 MO topiramate sprinkle caps tabs 2 MO

Sodium Channel Agents BANZEL 5 PA MO carbamazepine er 4 MO carbamazepine chew susp tabs 2 MO DILANTIN INFATABS CHEW TABS 3 MO DILANTIN-125 ORAL SUSP 4 MO DILANTIN CAPS 3 MO epitol 4 fosphenytoin sodium inj 100mg pe2ml

4

fosphenytoin sodium inj 500mg pe10ml

4 MO

oxcarbazepine tabs 3 MO oxcarbazepine susp 4 MO PEGANONE TABS 250MG 4 MO PHENYTEK 3 MO phenytoin sodium er caps 3 MO phenytoin sodium inj 4 phenytoin chew susp 3 MO VIMPAT INJ 5 VIMPAT ORAL SOLN 5 QL (1200 ML per 30 days) MO VIMPAT TABS 50MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO VIMPAT TABS 100MG 150MG 200MG

5 QL (60 EA per 30 days) MO

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25

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANTIDEMENTIA AGENTS

Antidementia Agents Other ergoloid mesylates tabs 3 PA MO NAMZARIC 4 MO

Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl odt 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 23mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO donepezil hydrochloride tabs 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide soln 4 QL (200 ML per 30 days) MO galantamine hydrobromide tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO rivastigmine patch 4 QL (30 EA per 30 days) MO rivastigmine tartrate caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO

N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO memantine hcl titration pak 3 QL (98 EA per 365 days) PA MO memantine hcl er 4 PA MO memantine hcl soln 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO

ANTIDEPRESSANTS Antidepressants Other

bupropion hcl tabs 100mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg

3 QL (60 EA per 30 days) MO

bupropion hydrochloride er (xl) tb24 150mg 300mg

3 QL (30 EA per 30 days) MO

bupropion hcl tabs 75mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO mirtazapine odt 3 QL (30 EA per 30 days) MO mirtazapine tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO

Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM PATCH 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO MARPLAN 4 QL (180 EA per 30 days) MO phenelzine sulfate 3 MO tranylcypromine sulfate 4 MO

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26

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites SSRIsSNRIs (Selective Serotonin Reuptake InhibitorsSerotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor

citalopram hydrobromide soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO DESVENLAFAXINE ER TB24 (BRANDED GENERIC KHEDEZLA) 100MG 50MG

3 QL (30 EA per 30 days) MO

desvenlafaxine er tb24 (generic Pristiq) 100mg 25mg 50mg

3 QL (30 EA per 30 days) MO

DRIZALMA SPRINKLE CSDR 20MG 30MG 60MG

4 QL (60 EA per 30 days) PA

DRIZALMA SPRINKLE CSDR 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA duloxetine hcl dr caps 20mg 40mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 60mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 30mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 20mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 10mg 5mg 3 QL (45 EA per 30 days) MO FETZIMA TITRATION PACK 4 PA MO FETZIMA CP24 20MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 120MG 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO fluoxetine dr caps 90mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO fluoxetine hcl caps 20mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl caps 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride caps 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride soln 2 MO FLUOXETINE HCL TABS 60MG 3 MO fluoxetine hcl tabs (generic Prozac) 10mg 20mg

2 MO

fluvoxamine maleate er caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate tabs 2 MO maprotiline hcl 4 MO nefazodone hcl tabs 100mg 150mg 4 MO nefazodone hcl tabs 200mg 250mg 50mg

4 MO

olanzapinefluoxetine 4 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb24 375mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO

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27

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hydrochloride tabs 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO PAXIL SUSP 4 QL (900 ML per 30 days) MO sertraline hcl conc 3 QL (300 ML per 30 days) MO sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO sertraline hcl tabs 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO sertraline hydrochloride tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO trazodone hydrochloride 1 MO venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 225mg 375mg 75mg

3 QL (30 EA per 30 days) MO

venlafaxine hcl er tb24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 3 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO VIIBRYD TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO

Tricyclics amitriptyline hcl tabs 100mg 150mg 25mg 75mg

3 PA MO

amitriptyline hydrochloride tabs 10mg 50mg

3 PA MO

amoxapine 3 MO chlordiazepoxideamitriptyline 4 PA MO clomipramine hcl caps 4 PA MO desipramine hcl tabs 4 MO doxepin hcl caps 100mg 10mg 150mg 50mg 75mg

3 PA MO

doxepin hcl conc 3 PA MO doxepin hydrochloride caps 25mg 3 PA MO imipramine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO imipramine hcl tabs 10mg 2 PA MO imipramine pamoate caps 4 PA MO nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 75mg

2 MO

nortriptyline hcl soln 2 MO nortriptyline hydrochloride caps 50mg

2 MO

perphenazineamitriptyline 4 PA MO

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28

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites protriptyline hcl 4 MO trimipramine maleate caps 4 PA MO

ANTIEMETICS Antiemetics Other

dimenhydrinate inj 4 meclizine hcl tabs 2 MO phenadoz supp 25mg 4 PA phenadoz supp 125mg 4 PA MO phenergan supp 4 PA promethazine hcl supp 125mg 25mg 50mg

4 PA MO

promethegan supp 125mg 25mg 4 PA promethegan supp 50mg 4 PA MO scopolamine transdermal patch 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO trimethobenzamide hydrochloride 4 PA MO

Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant 4 BD MO dronabinol 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO EMEND SUSR 4 BD MO granisetron hcl tabs 3 QL (60 EA per 30 days) BD MO ondansetron hcl oral soln 3 QL (900 ML per 30 days) BD MO ondansetron hcl inj 40mg20ml 4 MO ondansetron hcl tabs 24mg 2 BD ondansetron hydrochloride tabs 2 BD MO ondansetron hydrochloride inj 4mg2ml

4 MO

ondansetron odt 2 BD MO SANCUSO 5 QL (4 EA per 28 days) MO

ANTIFUNGALS Antifungals

ABELCET INJ 5 BD AMBISOME INJ 5 BD amphotericin b inj 4 BD MO caspofungin acetate 5 ciclodan topical soln 3 ciclopirox nail lacquer 3 MO ciclopirox olamine crea 3 QL (90 GM per 30 days) MO ciclopirox gel 3 QL (100 GM per 30 days) MO

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29

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciclopirox sham 3 QL (120 ML per 30 days) MO ciclopirox susp 3 QL (60 ML per 30 days) MO clotrimazolebetamethasone dipropionate lotn

4 QL (30 ML per 30 days) MO

clotrimazolebetamethasone dipropionate crea

4 QL (45 GM per 30 days) MO

clotrimazole lozg 3 MO clotrimazole topical soln 3 QL (30 ML per 30 days) MO clotrimazole crea 3 QL (45 GM per 30 days) MO econazole nitrate crea 4 QL (85 GM per 30 days) MO ERTACZO CREA 5 QL (60 GM per 30 days) MO fluconazole in d5w iv inj 200mg100ml 400mg200ml

4

fluconazole in sodium chloride 09 iv soln 200mg100ml 400mg200ml

4

fluconazole tabs 2 MO fluconazole oral susp 3 MO flucytosine caps 5 MO griseofulvin microsize oral susp tabs 4 MO griseofulvin ultramicrosize tabs 125mg 250mg

4 MO

itraconazole caps 4 PA MO ketoconazole tabs 2 MO ketoconazole sham 2 QL (120 ML per 30 days) MO ketoconazole crea 3 QL (60 GM per 30 days) MO ketoconazole foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO miconazole 3 supp 4 MO MYCAMINE INJ 100MG 5 MYCAMINE INJ 50MG 5 MO naftifine hcl 1 cream 4 QL (90 GM per 30 days) MO naftifine hcl 2 cream 4 QL (60 GM per 30 days) MO NOXAFIL SUSP 5 QL (630 ML per 30 days) MO NOXAFIL TBEC 5 QL (93 EA per 30 days) MO nyamyc 3 QL (60 GM per 30 days) nystatintriamcinolone 4 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin crea 2 QL (30 GM per 30 days) MO nystatin powd 3 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin susp tabs 4 MO nystatin oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO

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30

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites nystop 3 QL (60 GM per 30 days) MO oxiconazole nitrate 4 QL (90 GM per 30 days) MO posaconazole dr 5 QL (93 EA per 30 days) terbinafine hcl tabs 2 MO terconazole crea 3 MO terconazole supp 4 MO voriconazole inj 4 voriconazole oral susp tabs 4 MO

ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents

allopurinol tabs 1 MO colchicine caps 3 QL (60 EA per 30 days) MO colchicine tabs 06mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO COLCRYS 3 QL (120 EA per 30 days) MO MITIGARE 3 QL (60 EA per 30 days) MO probenecidcolchicine 3 MO probenecid tabs 3 MO ULORIC 3 ST MO

ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids

dihydroergotamine mesylate inj 4 PA MO dihydroergotamine mesylate nasal soln

4 QL (8 ML per 28 days) PA MO

ergotamine tartratecaffeine 3 MO Serotonin (5-HT) 1b1d Receptor Agonists

almotriptan malate 4 QL (8 EA per 30 days) MO eletriptan hydrobromide 3 QL (12 EA per 30 days) MO frovatriptan succinate 4 QL (12 EA per 30 days) MO naratriptan hcl 3 QL (9 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate odt 3 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate tabs 3 QL (12 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 6mg05ml

4 QL (4 ML per 30 days)

sumatriptan succinate refill inj 4mg05ml

4 QL (4 ML per 30 days) MO

sumatriptan succinate tabs 2 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate prefilled syringe 6mg05ml

4 QL (4 ML per 30 days)

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31

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sumatriptan succinate inj 4mg05ml 6mg05ml

4 QL (4 ML per 30 days) MO

sumatriptannaproxen sodium 4 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan nasal spray 2 QL (12 EA per 30 days) MO zolmitriptan odt 4 QL (6 EA per 30 days) MO zolmitriptan tabs 4 QL (6 EA per 30 days) MO

ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics

GUANIDINE HCL 4 pyridostigmine bromide er 3 MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 3 pyridostigmine bromide tabs 60mg 3 MO

ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials Other

dapsone tabs 100mg 25mg 3 MO rifabutin 4 MO

Antituberculars cycloserine 5 MO ethambutol hcl tabs 100mg 4 MO ethambutol hydrochloride 4 MO isoniazid tabs 1 MO isoniazid syrp 2 MO isoniazid inj 4 PASER 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide tabs 4 MO rifampin caps 3 MO rifampin inj 4 RIFATER 4 MO SIRTURO 5 PA LA TRECATOR 4 MO

ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents

BENDEKA INJ 5 busulfan inj 5 cyclophosphamide inj 4 cyclophosphamide caps 4 BD MO GLEOSTINE CAPS 5MG 4

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32

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites GLEOSTINE CAPS 100MG 10MG 40MG

4 MO

HEXALEN 5 MO KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-PACK

5 PA

KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-PACK

5 PA

KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-PACK

5 PA

LEUKERAN 5 MO MATULANE 5 LA melphalan hcl tablet 5 melphalan inj 4 BD MO MUSTARGEN 5 thiotepa inj 15mg 5 VALCHLOR 5 QL (60 GM per 30 days) PA MO

Antiandrogens abiraterone acetate 5 PA bicalutamide 3 MO ERLEADA 5 PA LA flutamide 4 MO nilutamide 5 MO NUBEQA 5 QL (120 EA per 30 days) PA XTANDI 5 PA LA ZYTIGA 5 PA LA

Antiangiogenic Agents POMALYST 5 PA LA REVLIMID 5 QL (28 EA per 28 days) PA LA THALOMID CAPS 100MG 50MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA THALOMID CAPS 150MG 200MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA

AntiestrogensModifiers EMCYT 4 MO FARESTON 5 MO SOLTAMOX 5 MO tamoxifen citrate tabs 2 MO toremifene citrate 4 MO

Antimetabolites clofarabine 5 DROXIA 3 MO

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33

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluorouracil inj 1gm20ml 3 BD hydroxyurea caps 2 MO mercaptopurine tabs 4 MO PURIXAN 5 TABLOID 4 MO

Antineoplastics Other ABRAXANE 5 adrucil 3 BD ALIMTA 5 arsenic trioxide 5 AVASTIN 5 PA LA bleomycin sulfate 4 BD BORTEZOMIB 5 PA BRAFTOVI 5 PA MO carboplatin 3 carmustine 5 cisplatin inj 100mg100ml 200mg200ml 50mg50ml

3

cladribine 4 BD COPIKTRA 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO cytarabine aqueous inj 4 BD dacarbazine 4 dactinomycin 5 daunorubicin hcl inj 5mgml 4 DAUNORUBICIN HCL INJ 20MG4ML 50MG10ML

4

decitabine 4 dexrazoxane 4 DOCETAXEL INJ 160MG16ML 20MG2ML 80MG8ML

5

docetaxel inj 20mgml 4 docetaxel inj 160mg8ml 200mg10ml 80mg4ml

5

doxorubicin hcl inj 10mg 2mgml 50mg

4 BD

doxorubicin hcl liposomal 4 doxorubicin hydrochloride liposome 4 epirubicin hcl inj 200mg100ml 50mg25ml

4

FASLODEX 5

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34

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fludarabine phosphate 4 fluorouracil inj 25gm50ml 500mg10ml 5gm100ml

3 BD

fulvestrant 5 gemcitabine 4 gemcitabine hcl 4 HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA idarubicin hcl 4 IFEX 4 ifosfamide 4 INTRON A INJ 10MUML 10MU 18MU

5

irinotecan 4 KADCYLA 5 KHAPZORY 5 PA KISQALI 5 PA leucovorin calcium tabs 3 MO leucovorin calcium inj 100mg10ml 100mg 200mg 350mg 500mg50ml 500mg 50mg

4

levoleucovorin calcium 5 LEVOLEUCOVORIN INJ 175MG 5 levoleucovorin inj 50mg 5 LIBTAYO 5 PA LONSURF 5 PA LUMOXITI 5 PA LYNPARZA TABS 100MG 150MG 5 PA LA MEKTOVI 5 PA mitomycin inj 20mg 5mg 4 mitomycin inj 40mg 5 mitoxantrone hcl inj 2mgml 3 mutamycin inj 20mg 5mg 4 mutamycin inj 40mg 5 NERLYNX 5 PA LA NINLARO 5 PA NIPENT INJ 5 oxaliplatin 4 paclitaxel inj 100mg167ml 150mg25ml 300mg50ml 30mg5ml

4

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35

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites romidepsin 5 RUBRACA 5 PA LA RYDAPT 5 PA SYNRIBO 5 PA TALZENNA CAPS 1MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA TALZENNA CAPS 025MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA TAXOTERE INJ 80MG4ML 5 TRISENOX INJ 12MG6ML 5 valrubicin 5 VELCADE 5 PA VERZENIO 5 PA LA vinblastine sulfate inj 1mgml 4 BD vincasar pfs 4 BD vincristine sulfate 4 BD vinorelbine tartrate 4 VIZIMPRO 5 QL (30 EA per 30 days) PA XPOVIO 100 MG ONCE WEEKLY 5 QL (20 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 60 MG ONCE WEEKLY 5 QL (12 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG ONCE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG TWICE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO YERVOY 5 PA ZEJULA 5 PA LA MO ZOLINZA 5 PA

Aromatase Inhibitors 3rd Generation anastrozole tabs 2 MO exemestane 4 MO letrozole 2 MO

Enzyme Inhibitors etoposide inj 100mg5ml 1gm50ml500mg25ml

3

toposar inj 100mg5ml 1gm50ml 500mg25ml

3

TOPOTECAN HCL INJ 4MG4ML 5 topotecan hcl inj 4mg 5

Molecular Target Inhibitors AFINITOR 5 QL (30 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 3MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA

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36

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ALECENSA 5 PA LA ALUNBRIG 5 PA LA BALVERSA TABS 5MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 4MG 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 3MG 5 QL (84 EA per 28 days) PA MO BELEODAQ 5 PA BOSULIF 5 PA CABOMETYX 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA CALQUENCE 5 PA LA MO CAPRELSA 5 PA LA MO COMETRIQ 5 PA LA MO COTELLIC 5 PA LA DAURISMO TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA DAURISMO TABS 25MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA ERIVEDGE 5 PA LA erlotinib hydrochloride tabs 100mg 150mg

5 QL (30 EA per 30 days) PA

erlotinib hydrochloride tabs 25mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA FARYDAK 5 PA LA GILOTRIF 5 PA LA MO IBRANCE 5 PA LA ICLUSIG 5 PA LA MO IDHIFA 5 PA LA imatinib mesylate tabs 400mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA imatinib mesylate tabs 100mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA IMBRUVICA 5 PA LA MO INLYTA TABS 5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA INLYTA TABS 1MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA INREBIC 5 QL (120 EA per 30 days) PA IRESSA 5 PA LA MO JAKAFI 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 12MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO

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37

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites LORBRENA TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LORBRENA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LYNPARZA CAPS 50MG 5 PA LA MO MEKINIST 5 PA LA NEXAVAR 5 PA LA ODOMZO 5 PA LA PIQRAY 200MG DAILY DOSE 5 QL (28 EA per 28 days) PA PIQRAY 250MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA PIQRAY 300MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA ROZLYTREK CAPS 100MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA ROZLYTREK CAPS 200MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA SPRYCEL 5 PA STIVARGA 5 PA LA SUTENT 5 PA TAFINLAR 5 PA LA TAGRISSO 5 PA LA TARCEVA TABS 100MG 150MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA TARCEVA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA TASIGNA 5 PA temsirolimus 5 TIBSOVO 5 PA TURALIO 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO TYKERB 5 PA LA VENCLEXTA STARTING PACK 5 PA LA MO VENCLEXTA TABS 10MG 50MG 4 PA LA MO VENCLEXTA TABS 100MG 5 PA LA MO VITRAKVI 5 PA VOTRIENT 5 PA LA XALKORI 5 PA LA XOSPATA 5 QL (90 EA per 30 days) PA MO ZELBORAF 5 PA LA ZYDELIG 5 PA LA ZYKADIA TABS 5 PA ZYKADIA CAPS 5 PA LA

Monoclonal AntibodyAntibody-Drug Conjugate HERCEPTIN HYLECTA 5 PA HERCEPTIN INJ 150MG 5 PA KEYTRUDA 5 PA MYLOTARG 5 PA LA

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38

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites POLIVY 5 PA POTELIGEO 5 PA RITUXAN HYCELA 5 PA LA RITUXAN INJ 5 PA LA TECENTRIQ INJ 840MG14ML 5 PA TECENTRIQ INJ 1200MG20ML 5 PA LA

Retinoids bexarotene 5 PA PANRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) MO TARGRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) PA tretinoin caps 10mg 5 MO

Treatment Adjuncts ELITEK 5 mesna 4 MESNEX TABS 5 MO

ANTIPARASITICS Anthelmintics

albendazole tabs 5 MO ALBENZA 5 MO BILTRICIDE 3 MO EMVERM 5 MO ivermectin tabs 3 MO praziquantel tabs 3 MO

Antiprotozoals ALINIA 5 MO atovaquone 4 PA MO atovaquoneproguanil hcl 4 MO chloroquine phosphate tabs 2 MO COARTEM 4 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 3 MO mefloquine hcl 3 MO NEBUPENT 4 BD MO PENTAM 300 4 MO pentamidine isethionate 4 primaquine phosphate tabs 3 MO quinine sulfate caps 324mg 4 PA MO

PediculicidesScabicides lindane sham 3 MO malathion lotion 4 MO

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39

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40

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites permethrin crea 4 MO

ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics

benztropine mesylate inj tabs 2 PA MO trihexyphenidyl hcl soln 2 PA MO trihexyphenidyl hydrochloride 2 PA MO

Antiparkinson Agents Other amantadine hcl tabs 3 MO amantadine hcl caps syrp 4 MO entacapone 4 MO

Dopamine Agonists APOKYN INJ 30MG3ML 5 QL (60 ML per 30 days) PA LA bromocriptine mesylate caps tabs 4 MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride er 4 QL (30 EA per 30 days) MO pramipexole dihydrochloride immediate release tabs

2 MO

ropinirole er tb24 6mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 4mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 2mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 12mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 8mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO ropinirole hcl immediate release tabs tabs 05mg 1mg 2mg 4mg 5mg

2 MO

ropinirole hydrochloride tabs 025mg 3mg

2 MO

Dopamine PrecursorsL- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopalevodopa er 4 MO carbidopalevodopa odt 3 MO carbidopalevodopa tabs 1 MO carbidopalevodopaentacapone 4 MO carbidopa tabs 5 MO STALEVO 100 5 ST MO STALEVO 125 5 ST MO STALEVO 150 5 ST MO STALEVO 200 5 ST MO STALEVO 50 4 ST MO STALEVO 75 5 ST MO

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors

rasagiline mesylate tabs 3 MO selegiline hcl caps tabs 2 MO

ANTIPSYCHOTICS 1st GenerationTypical

chlorpromazine hcl tabs 4 MO chlorpromazine hcl inj 50mg2ml 4 chlorpromazine hcl inj 25mgml 4 MO compro supp 2 MO fluphenazine decanoate inj 4 MO fluphenazine hcl conc tabs 2 MO fluphenazine hcl inj 4 MO fluphenazine hydrochloride elix 2 MO haloperidol decanoate inj 4 MO haloperidol lactate inj 4 MO haloperidol conc tabs 3 MO loxapine succinate caps 3 MO molindone hydrochloride 3 perphenazine tabs 4 MO pimozide 4 MO prochlorperazine edisylate inj 50mg10ml

4

prochlorperazine edisylate inj 10mg2ml

4 MO

prochlorperazine maleate tabs 2 MO prochlorperazine supp 25mg 2 MO thioridazine hcl tabs 100mg 10mg 25mg 50mg

3 PA MO

thiothixene caps 10mg 1mg 2mg 5mg

4 MO

trifluoperazine hcl tabs 4 MO 2nd GenerationAtypical

ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL (1 EA per 28 days) MO aripiprazole odt 5 QL (60 EA per 30 days) MO aripiprazole tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO aripiprazole soln 4 QL (900 ML per 30 days) MO ARISTADA INITIO 5 QL (24 ML per 28 days) ARISTADA INJ 441MG16ML 5 QL (16 ML per 28 days) ARISTADA INJ 662MG24ML 5 QL (24 ML per 28 days)

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41

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ARISTADA INJ 882MG32ML 5 QL (32 ML per 28 days) ARISTADA INJ 1064MG39ML 5 QL (39 ML per 56 days) FANAPT 4 QL (60 EA per 30 days) MO FANAPT TITRATION PACK 4 MO GEODON INJ 4 QL (6 EA per 3 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 39MG025ML

4 QL (025 ML per 28 days) MO

INVEGA SUSTENNA INJ 78MG05ML 5 QL (05 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 117MG075ML

5 QL (075 ML per 28 days) MO

INVEGA SUSTENNA INJ 156MGML 5 QL (1 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 234MG15ML

5 QL (15 ML per 28 days) MO

INVEGA TRINZA INJ 273MG0875ML 5 QL (088 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 410MG1315ML 5 QL (132 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 546MG175ML 5 QL (175 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 819MG2625ML 5 QL (263 ML per 90 days) LATUDA TABS 120MG 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO LATUDA TABS 20MG 60MG 80MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO NUPLAZID CAPS 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 17MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA olanzapine odt 4 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine inj 4 MO olanzapine tabs 10mg 15mg 20mg 5mg 75mg

3 QL (30 EA per 30 days) MO

olanzapine tabs 25mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO paliperidone er tb24 15mg 3mg 9mg

5 QL (30 EA per 30 days) MO

paliperidone er tb24 6mg 5 QL (60 EA per 30 days) MO PERSERIS 5 QL (1 EA per 28 days) quetiapine fumarate er tb24 50mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate er tb24 150mg 200mg

3 QL (30 EA per 30 days) MO

quetiapine fumarate er tb24 300mg 400mg

3 QL (60 EA per 30 days) MO

quetiapine fumarate tabs 200mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 25mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 300mg 400mg

3 QL (60 EA per 30 days) MO

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42

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites quetiapine fumarate tabs 100mg 50mg

3 QL (90 EA per 30 days) MO

REXULTI TABS 05MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 3MG 4MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 025MG 5 QL (360 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 2MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 1MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO RISPERDAL CONSTA INJ 125MG 25MG

4 QL (2 EA per 28 days) MO

RISPERDAL CONSTA INJ 375MG 50MG

5 QL (2 EA per 28 days) MO

risperidone odt tbdp 4mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 1mg 2mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 025mg 05mg 3mg

4 QL (90 EA per 30 days) MO

risperidone soln 2 MO risperidone tabs 4mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone tabs 1mg 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 025mg 05mg 3mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 25MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO VRAYLAR CAP THERAPY PACK 4 PA MO VRAYLAR CAPS 3MG 45MG 6MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO VRAYLAR CAPS 15MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO ziprasidone hcl 3 QL (60 EA per 30 days) MO ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 QL (2 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG 5 QL (2 EA per 28 days) PA

Treatment-Resistant clozapine odt 4 clozapine tabs 100mg 200mg 25mg 50mg

3

VERSACLOZ 5 QL (600 ML per 30 days) PA ANTISPASTICITY AGENTS

Antispasticity Agents baclofen tabs 2 MO dantrolene sodium caps 4 MO tizanidine hcl caps 1 MO

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43

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tizanidine hcl tabs 2mg 1 MO tizanidine hydrochloride tabs 4mg 1 MO

ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents

ganciclovir inj 500mg10ml 500mg 3 BD PREVYMIS TABS 5 QL (28 EA per 28 days) MO valganciclovir oral soln 5 MO valganciclovir tabs 5 MO

Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil 4 QL (30 EA per 30 days) MO BARACLUDE SOLN 5 MO entecavir 4 QL (30 EA per 30 days) MO EPIVIR HBV SOLN 4 MO lamivudine tabs 100mg 3 MO VEMLIDY 5 MO

Anti-hepatitis C (HCV) Agents Direct Acting Agents EPCLUSA 5 PA HARVONI TABS 90MG 400MG 5 PA MAVYRET 5 PA VOSEVI 5 PA ZEPATIER 5 PA

Anti-hepatitis C (HCV) Agents Other INTRON A INJ 50MU 18MU 5 moderiba tabs 3 PEGASYS 5 PA PEGASYS PROCLICK INJ 180MCG05ML

5 PA

REBETOL SOLN 5 RIBASPHERE RIBAPAK TABS 600 DOSE PACK

4

RIBASPHERE RIBAPAK TABS 800 DOSE PACK 1000 DOSE PACK 1200 DOSE PACK

5

ribasphere caps 200mg 3 RIBASPHERE TABS 400MG 4 RIBASPHERE TABS 600MG 5 ribasphere tabs 200mg 3 ribavirin caps 200mg 3 ribavirin tabs 200mg 3

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44

SYLATRON 5 PA

Anti-HIV Agents Integrase Inhibitors (INSTI) ATRIPLA 5 MO BIKTARVY 5 MO GENVOYA 5 MO ISENTRESS PACK FOR ORAL SUSP 3 MO ISENTRESS TABS 5 MO ISENTRESS CHEW 25MG 3 MO ISENTRESS CHEW 100MG 5 MO TIVICAY TABS 10MG 3 MO TIVICAY TABS 25MG 50MG 5 MO

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

Anti-HIV Agents Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA 5 MO EDURANT 5 MO efavirenz caps 50mg 3 MO efavirenz caps 200mg 5 MO efavirenz tabs 5 MO INTELENCE TABS 25MG 4 INTELENCE TABS 100MG 200MG 5 MO nevirapine er 3 MO nevirapine tabs 3 MO nevirapine susp 4 ODEFSEY 5 MO RESCRIPTOR 4 MO STRIBILD 5 MO SUSTIVA TABS 5 MO SUSTIVA CAPS 50MG 4 MO SUSTIVA CAPS 200MG 5 MO VIRAMUNE SUSP 4 MO

Anti-HIV Agents Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir 3 MO abacavir sulfatelamivudine 5 MO abacavir sulfate lamivudinezidovudine

5 MO

CIMDUO 5 MO DESCOVY 5 MO

didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg

4 MO

DOVATO 5 MO

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45

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EMTRIVA 3 MO EPZICOM 5 MO JULUCA 5 MO lamivudinezidovudine 4 MO lamivudine soln 10mgml 4 MO lamivudine tabs 150mg 300mg 4 MO stavudine caps 3 MO SYMFI 5 MO SYMFI LO 5 QL (30 EA per 30 days) MO TEMIXYS 5 tenofovir disoproxil fumarate 5 MO TRIUMEQ 5 MO TRUVADA TABS 133MG 200MG 167MG 250MG 200MG 300MG

5 QL (30 EA per 30 days) MO

TRUVADA TABS 100MG 150MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO VIDEX EC CPDR 125MG 4 MO VIDEX PEDIATRIC POWDER FOR ORAL SOLN

4 MO

VIREAD POWD 5 MO VIREAD TABS 150MG 200MG 250MG

5 MO

ZERIT ORAL SOLN 5 MO zidovudine 3 MO

Anti-HIV Agents Other DELSTRIGO 5 MO FUZEON INJ 5 ISENTRESS HD 5 MO PIFELTRO 5 MO SELZENTRY SOLN 5 SELZENTRY TABS 25MG 4 SELZENTRY TABS 75MG 5 SELZENTRY TABS 150MG 300MG 5 MO TROGARZO INJ 5 TYBOST 4 MO

Anti-HIV Agents Protease Inhibitors APTIVUS SOLN 5 APTIVUS CAPS 5 MO atazanavir sulfate 5 MO CRIXIVAN CAPS 200MG 400MG 4 MO

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46

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EVOTAZ 5 MO fosamprenavir calcium 5 MO INVIRASE 5 MO KALETRA TABS 100MG 25MG 4 MO KALETRA TABS 200MG 50MG 5 MO LEXIVA SUSP 4 MO lopinavirritonavir 4 MO NORVIR CAPS 3 NORVIR TABS 3 MO NORVIR PACK SOLN 4 MO PREZCOBIX 5 MO PREZISTA SUSP 5 QL (400 ML per 30 days) MO PREZISTA TABS 75MG 3 QL (480 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 150MG 5 QL (240 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 800MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 600MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REYATAZ 5 MO ritonavir 3 MO SYMTUZA 5 MO VIRACEPT 5 MO

Anti-influenza Agents oseltamivir phosphate caps susr 3 MO RELENZA DISKHALER 3 QL (120 EA per 365 days) MO rimantadine hcl 4 MO

Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mgml 4 BD acyclovir caps susp tabs 1 MO acyclovir oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO famciclovir tabs 500mg 2 QL (21 EA per 30 days) MO famciclovir tabs 125mg 250mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO valacyclovir hcl tabs 1gm 3 MO valacyclovir hcl tabs 500mg 3 MO

ANXIOLYTICS Anxiolytics Other

buspirone hcl tabs 15mg 30mg 2 MO buspirone hydrochloride tabs 10mg 5mg 75mg

2 MO

meprobamate 4 PA MO

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47

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Benzodiazepines

alprazolam er tb24 05mg 1mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 3mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 2mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO alprazolam intensol oral soln conc 4 QL (300 ML per 30 days) MO alprazolam immediate release tabs 025mg 05mg

2 QL (120 EA per 30 days) MO

alprazolam immediate release tabs 1mg 2mg

2 QL (150 EA per 30 days) MO

chlordiazepoxide hcl caps 10mg 5mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO chlordiazepoxide hydrochloride 4 QL (120 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg

3 QL (90 EA per 30 days) MO

diazepam intensol oral soln conc 5mgml

3 MO

diazepam inj 5mgml 4 QL (240 ML per 30 days) MO diazepam oral soln 5mg5ml 4 QL (1200 ML per 30 days) MO diazepam tabs 10mg 2mg 5mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO flurazepam hcl 4 QL (30 EA per 30 days) MO lorazepam oral conc 2 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam inj 2mgml 4mgml 4 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam tabs 05mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 2mg 2 QL (150 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 1mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO oxazepam 4 QL (120 EA per 30 days) MO temazepam 4 QL (30 EA per 30 days) MO triazolam 4 QL (60 EA per 30 days) MO

BIPOLAR AGENTS Mood Stabilizers

lithium carbonate er tabs 4 MO lithium carbonate caps tabs 1 MO LITHIUM ORAL SOLN 4 MO

BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents

acarbose tabs 1 QL (90 EA per 30 days) MO AVANDIA TABS 2MG 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO BYDUREON BCISE INJ 3 QL (34 ML per 28 days) MO BYDUREON INJ 3 QL (4 EA per 28 days) MO

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48

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites BYDUREON PEN 3 QL (4 EA per 28 days) MO BYETTA INJ 5MCG002ML 4 QL (12 ML per 30 days) MO BYETTA INJ 10MCG004ML 4 QL (24 ML per 30 days) MO FARXIGA TABS 10MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO FARXIGA TABS 5MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO glimepiride 1 MO glipizide er 1 MO glipizide xl 1 MO glipizidemetformin hydrochloride 1 MO glipizide tabs 1 MO glyburide micronized 2 PA MO glyburidemetformin hydrochloride 2 PA MO glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 2 PA MO JANUMET 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 100MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 50MG 500MG 50MG

3 QL (60 EA per 30 days) MO

JANUVIA 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 10MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO XR TB24 5MG 1000MG

3 QL (30 EA per 30 days) MO

JENTADUETO XR TB24 25MG 1000MG

3 QL (60 EA per 30 days) MO

KORLYM 5 PA LA MO metformin hcl er tb24 (generic Glucophage XR) 500mg 750mg

1 MO

metformin hcl er tb24 (generic Glumetza and Fortamet) 500mg

4 QL (150 EA per 30 days) PA MO

metformin hcl tabs 1 MO miglitol 4 QL (90 EA per 30 days) MO nateglinide 1 MO OZEMPIC INJ 2MG15ML (025MG AND 05MG DOSE)

3 QL (15 ML per 28 days) MO

OZEMPIC INJ 2MG15ML (1MG DOSE)

3 QL (3 ML per 28 days) MO

pioglitazone hcl-glimepiride 1 QL (30 EA per 30 days) MO pioglitazone hclmetformin hcl 1 QL (90 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl tabs 45mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO

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49

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites pioglitazone hydrochloride tabs 15mg 30mg

1 QL (30 EA per 30 days) MO

repaglinidemetformin hydrochloride 1 QL (150 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 05mg 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 2mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO SYMLINPEN 120 5 QL (108 ML per 30 days) PA MO SYMLINPEN 60 5 QL (12 ML per 30 days) PA MO SYNJARDY XR TB24 25MG 1000MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SYNJARDY XR TB24 10MG 1000MG 125MG 1000MG 5MG 1000MG

3 QL (60 EA per 30 days) MO

SYNJARDY TABS 5MG 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO SYNJARDY TABS 125MG 1000MG 125MG 500MG 5MG 1000MG

3 QL (60 EA per 30 days) MO

tolazamide tabs 250mg 500mg 1 MO tolbutamide 1 MO TRADJENTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO TRULICITY 3 QL (2 ML per 28 days) MO VICTOZA 3 QL (9 ML per 30 days) MO XIGDUO XR TB24 10MG 1000MG 10MG 500MG

3 QL (30 EA per 30 days) MO

XIGDUO XR TB24 25MG 1000MG 5MG 1000MG 5MG 500MG

3 QL (60 EA per 30 days) MO

Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 3 MO GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 MO PROGLYCEM 4 MO

Insulins BASAGLAR KWIKPEN 3 MO FIASP 3 MO FIASP FLEXTOUCH 3 MO FIASP PENFILL 3 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

5 BD MO

HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 MO LEVEMIR 3 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 3 MO NOVOLIN 7030 (BRAND RELION NOT COVERED)

3 MO

NOVOLIN 7030 FLEXPEN (BRAND RELION NOT COVERED)

3 MO

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50

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NOVOLIN N (BRAND RELION NOT COVERED)

3 MO

NOVOLIN R (BRAND RELION NOT COVERED)

3 MO

NOVOLOG 3 MO NOVOLOG FLEXPEN 3 MO NOVOLOG MIX 7030 3 MO NOVOLOG MIX 7030 PREFILLED FLEXPEN

3 MO

NOVOLOG PENFILL 3 MO SOLIQUA 10033 PREFILLED PEN 3 QL (30 ML per 30 days) MO TRESIBA 3 MO TRESIBA FLEXTOUCH 3 MO XULTOPHY 10036 PREFILLED PEN 3 QL (15 ML per 30 days) MO

BLOOD PRODUCTSMODIFIERSVOLUME EXPANDERS Anticoagulants

COUMADIN TABS 3 MO ELIQUIS 3 MO ELIQUIS STARTER PACK 3 MO enoxaparin sodium 4 MO fondaparinux sodium 4 MO FRAGMIN INJ 4 MO HEPARIN SODIUMD5W INJ 5 25000UNIT500ML 5 40UNITML

4

heparin sodiumd5w inj 5 100unit ml

4

heparin sodiumdextrose inj 5 25000unit250ml 5 25000unit500ml

4

HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE 045 INJ 12500UNIT250ML 045 25000UNIT250ML 045 25000UNIT500ML 045

3

HEPARIN SODIUM SODIUM CHLORIDE 09 INJ 1000UNIT500ML 09 2UNITML 09

3

heparin sodiumsodium chloride inj 25000unit250ml 045 25000unit500ml 045

3

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51

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites heparin sodium inj 5000unit05ml 5000unitml

3

heparin sodium inj 10000unit ml 1000unitml 20000unitml 5000unit05ml 5000unitml

3 MO

jantoven 1 MO PRADAXA 4 MO warfarin sodium tabs 1 MO XARELTO 3 MO XARELTO STARTER PACK 3 MO ZONTIVITY 4 MO

Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride 3 MO ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG03ML

4 QL (12 ML per 28 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG04ML 40MCG04ML

4 QL (16 ML per 28 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG042ML

4 QL (168 ML per 28 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCGML 40MCGML 60MCGML

4 QL (4 ML per 28 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCGML

5 QL (1 ML per 21 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG03ML

5 QL (12 ML per 28 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG04ML

5 QL (16 ML per 28 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG05ML

5 QL (2 ML per 28 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG06ML

5 QL (24 ML per 28 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCGML 200MCGML 300MCGML

5 QL (4 ML per 28 days) PA

azacitidine 5 PA GRANIX 5 PA NEUPOGEN 5 PA PROCRIT INJ 10000UNITML 2000UNITML 3000UNITML 4000UNITML

3 PA

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52

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROCRIT INJ 20000UNITML 40000UNITML

5 PA

PROMACTA PACK 5 QL (360 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 25MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 125MG 5 QL (360 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 50MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA

Hemostasis Agents tranexamic acid tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO tranexamic acid inj 4

Platelet Modifying Agents aspirindipyridamole 3 QL (60 EA per 30 days) MO BRILINTA 3 MO cilostazol 1 MO clopidogrel tabs 300mg 1 QL (2 EA per 365 days) MO clopidogrel tabs 75mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO dipyridamole tabs 4 PA MO prasugrel 4 MO

CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists

clonidine hcl weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) MO clonidine hcl immediate release tabs 01mg 03mg

1 MO

clonidine hcl immediate release tabs 02mg

1 MO

guanfacine hcl 4 PA MO methyldopa tabs 250mg 500mg 4 PA MO midodrine hcl 3 MO NORTHERA 5 PA LA

Alpha-adrenergic Blocking Agents doxazosin mesylate tabs 2 MO prazosin hcl caps 1mg 5mg 3 MO prazosin hydrochloride caps 2mg 3 MO terazosin hcl caps 10mg 1mg 5mg 1 MO terazosin hydrochloride caps 2mg 1 MO

Angiotensin II Receptor Antagonists amlodipineolmesartan medoxomil 4 QL (30 EA per 30 days) MO amlodipinevalsartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO

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53

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine valsartanhydrochlorothiazide

1 QL (30 EA per 30 days) MO

candesartan cilexetil 1 QL (30 EA per 30 days) MO candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 32mg 125mg 32mg 25mg

1 QL (30 EA per 30 days) MO

candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 16mg 125mg

1 QL (60 EA per 30 days) MO

EDARBI 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO EDARBYCLOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO eprosartan mesylate 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium hydrochlorothiazide

1 QL (30 EA per 30 days) MO

losartan potassium tabs 100mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium tabs 25mg 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO olmesartan medoxomilamlodipine hydrochlorothiazide

4 QL (30 EA per 30 days) MO

olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide

4 QL (30 EA per 30 days) MO

olmesartan medoxomil tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanamlodipine 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 320mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 160mg 40mg 80mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO

Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hclhydrochlorothiazide 1 MO benazepril hcl tabs 10mg 40mg 5mg 1 MO benazepril hydrochloride tabs 20mg 1 MO captoprilhydrochlorothiazide 1 MO captopril tabs 2 MO enalapril maleate hydrochlorothiazide

1 MO

enalapril maleate tabs 1 MO fosinopril sodium 1 MO

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54

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fosinopril sodiumhydrochlorothiazide

1 MO

lisinoprilhydrochlorothiazide 1 MO lisinopril tabs 1 MO moexipril tabs 1 MO moexiprilhydrochlorothiazide 1 MO perindopril erbumine 2 MO quinapril hydrochloride tabs 10mg 1 MO quinaprilhydrochlorothiazide 2 MO quinapril tabs 20mg 40mg 5mg 1 MO ramipril 1 MO trandolapril 1 MO trandolaprilverapamil hcl er 1 MO

Antiarrhythmics amiodarone hcl tabs 2 MO amiodarone hcl inj 50mgml 900mg18ml

4

amiodarone hcl inj 150mg3ml 450mg9ml 900mg18ml

4

disopyramide phosphate caps 4 PA MO dofetilide 4 flecainide acetate 3 MO lidocaine hcl in d5w inj 4mgml 4 lidocaine hcl inj 100mg5ml 50mg5ml

4

mexiletine hcl 4 MO MULTAQ 4 MO NORPACE CR 4 MO pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 2 propafenone hcl tabs 3 MO propafenone hydrochloride er 4 MO quinidine gluconate cr tabs 4 MO quinidine gluconate er tabs 4 MO quinidine sulfate tabs 2 MO sorine 1 sotalol af tabs 120mg 80mg 2 MO sotalol hcl 1 MO sotalol af tabs 160mg 2 MO sotalol hydrochloride tabs 120mg 2 MO

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55

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Beta-adrenergic Blocking Agents

acebutolol hcl caps 200mg 2 MO acebutolol hydrochloride caps 400mg 2 MO atenololchlorthalidone 2 MO atenolol tabs 1 MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 3 MO bisoprolol fumarate 2 MO bisoprolol fumaratehydrochlorothiazide

1 MO

BYSTOLIC TABS 10MG 25MG 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO BYSTOLIC TABS 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO carvedilol phosphate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO carvedilol tabs 1 MO labetalol hydrochloride tabs 3 MO labetalol hydrochloride inj 5mgml 4 MO metoprolol succinate er 1 MO metoprolol tartrate tabs 1 MO metoprolol tartrate cartridge inj 1mg ml

4

metoprolol tartrate vial inj 5mg5ml 4 MO metoprololhydrochlorothiazide 2 MO nadololbendroflumethiazide 3 MO nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 4 MO pindolol tabs 3 MO propranolol hcl er caps cp24 120mg 160mg 60mg

4 MO

propranolol hcl oral soln 2 MO propranolol hcl inj 4 propranolol hcl tabs 40mg 80mg 2 MO propranolol hydrochloride er 4 MO propranolol hcl tabs 10mg 20mg 60mg

2 MO

propranololhydrochlorothiazide 2 MO timolol maleate tabs 10mg 20mg 5mg

1 MO

Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr 4 amlodipine besylateatorvastatin calcium

1 MO

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56

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine besylatebenazepril hcl caps 5mg 40mg

1 QL (30 EA per 30 days) MO

amlodipine besylatebenazepril hydrochloride

1 QL (30 EA per 30 days) MO

amlodipine besylate tabs 1 MO cartia xt 2 dilt-xr 2 MO diltiazem cd caps 24hr 360mg 2 MO diltiazem cd cp24 180mg 2 diltiazem cd cp24 120mg 240mg 300mg

2 MO

diltiazem hcl er caps tabs 2 MO diltiazem hcl immediate release tabs 2 MO diltiazem hcl inj 100mg 125mg25ml 25mg5ml 50mg10ml

4

diltiazem hydrochloride er 2 MO felodipine er 4 MO isradipine 2 MO matzim la 2 MO nicardipine hcl caps 4 MO nifedical xl tb24 60mg 4 nifedipine er 4 MO nifedipine caps 4 PA MO nimodipine caps 4 MO nisoldipine er 4 MO NYMALIZE 5 taztia xt 2 verapamil hcl er tabs caps 2 MO verapamil hcl sr cp24 120mg 180mg 240mg

2 MO

verapamil hcl sr cp24 360mg 3 MO verapamil hcl sr tbcr 240mg 2 MO verapamil hcl tabs 40mg 80mg 1 MO verapamil hydrochloride tabs 1 MO verapamil hydrochloride inj 4 MO

Cardiovascular Agents Other aliskiren 4 MO CORLANOR SOLN 4 CORLANOR TABS 4 MO

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57

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites DEMSER 5 PA MO digitek 3 digox 3 digoxin oral soln 3 digoxin inj 025mgml 4 MO ENTRESTO 3 MO pentoxifylline cr 2 MO pentoxifylline er 2 MO RANEXA 3 MO ranolazine er 3 MO TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO

Diuretics Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide er caps 4 MO acetazolamide tabs 3 MO methazolamide 4 MO

Diuretics Loop bumetanide inj tabs 3 MO furosemide oral soln tabs 1 MO furosemide inj 4 MO torsemide tabs 2 MO

Diuretics Potassium-sparing amiloride tabs 3 MO amiloridehydrochlorothiazide 2 MO eplerenone 4 MO spironolactonehydrochlorothiazide 3 MO spironolactone tabs 1 MO triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 50mg

1

triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 375mg

1 MO

triamterenehydrochlorothiazide tabs 1 MO Diuretics Thiazide

chlorothiazide tabs 3 MO chlorthalidone tabs 25mg 50mg 2 MO hydrochlorothiazide caps tabs 1 MO indapamide tabs 2 MO methyclothiazide tabs 3 MO metolazone 3 MO

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58

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Dyslipidemics Fibric Acid Derivatives

fenofibrate micronized caps 134mg 200mg 67mg

3 MO

fenofibrate caps 130mg 150mg 43mg 50mg

3 MO

fenofibrate tabs 145mg 160mg 48mg 54mg

3 MO

fenofibrate tabs 120mg 40mg 4 MO FENOFIBRIC ACID 3 MO fenofibric acid dr caps 4 MO gemfibrozil tabs 2 MO LIPOFEN 4 MO

Dyslipidemics HMG CoA Reductase Inhibitors ALTOPREV TB24 40MG 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO ALTOPREV TB24 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO atorvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO fluvastatin caps 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluvastatin er tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO LIVALO 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO lovastatin 1 MO pravastatin sodium 1 QL (30 EA per 30 days) MO rosuvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO simvastatin tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO

Dyslipidemics Other cholestyramine light 4 MO cholestyramine pack powd 4 MO colesevelam hydrochloride 3 MO colestipol hcl 4 MO ezetimibe 4 MO ezetimibesimvastatin 3 QL (30 EA per 30 days) MO JUXTAPID 5 PA LA MO KYNAMRO 5 PA MO niacin er tabs 500mg 750mg 1000mg

4 MO

niacin tabs 500mg 4 MO NIACOR 4 MO omega-3-acid ethyl esters caps 1gm 4 QL (120 EA per 30 days) MO PRALUENT 5 PA MO prevalite 4 MO

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59

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VASCEPA 4 MO WELCHOL 3 MO

Vasodilators Direct-acting ArterialVenous BIDIL 4 MO ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG 5MG

4 MO

isosorbide dinitrate er tabs 40mg 2 MO isosorbide dinitrate tabs 10mg 20mg30mg 5mg

3 MO

isosorbide mononitrate er tabs 2 MO isosorbide mononitrate immediate release tabs

1 MO

minitran 3 NITRO-BID 3 MO NITRO-DUR PT24 03MGHR 08MGHR

4 MO

nitroglycerin patch 3 MO nitroglycerin tongue pumpspray aers 4 nitroglycerin tongue pumpspray soln 4 MO nitroglycerin inj 5mgml 4 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg

3 MO

Vasodilators Direct-acting Arterial hydralazine hcl inj 4 MO hydralazine hcl tabs 10mg 2 MO hydralazine hydrochloride tabs 100mg 25mg 50mg

2 MO

minoxidil tabs 2 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Amphetamines amphetaminedextroamphetamine cp24

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

amphetaminedextroamphetamine tabs 5mg 75mg 10mg 125mg 15mg 30mg

3 QL (60 EA per 30 days) PA MO

amphetaminedextroamphetamine tabs 20mg

3 QL (90 EA per 30 days) PA MO

dextroamphetamine sulfate er caps 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate soln 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO

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60

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VYVANSE 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zenzedi tabs 10mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Non-amphetamines atomoxetine caps 10mg 18mg 25mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO atomoxetine caps 100mg 60mg 80mg

4 QL (30 EA per 30 days) MO

atomoxetine caps 40mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO clonidine hcl er tabs 01mg 4 MO dexmethylphenidate hcl er caps 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hcl tabs 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hydrochloride tabs 25mg 5mg

4 QL (60 EA per 30 days) PA MO

guanfacine er tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO metadate er tbcr 20mg 4 QL (90 EA per 30 days) PA methylphenidate hydrochloride cd cpcr (generic Metadate CD) 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 60mg

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 10mg 20mg 40mg

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 30mg

4 QL (60 EA per 30 days) PA MO

methylphenidate hydrochloride er cpcr (generic Metadate CD) 40mg

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

methylphenidate hcl er tab (generic Concerta) 18mg 27mg 36mg 54mg 72mg

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 20mg

4 QL (90 EA per 30 days) PA MO

methylphenidate hcl tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl chew 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 5mg5ml 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 10mg5ml 4 QL (900 ML per 30 days) PA MO

Central Nervous System Other AUSTEDO TABS 12MG 9MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA AUSTEDO TABS 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LYRICA CR TB24 330MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO LYRICA CR TB24 165MG 825MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO

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61

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NUEDEXTA 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO riluzole 4 MO tetrabenazine tabs 25mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA tetrabenazine tabs 125mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 25MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 125MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA

Multiple Sclerosis Agents AMPYRA 5 PA LA BETASERON 5 QL (14 EA per 28 days) PA dalfampridine er 5 PA GILENYA CAPS 05MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA glatiramer acetate inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatiramer acetate inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA glatopa inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatopa inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA REBIF 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA REBIF TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA

DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents

cevimeline hcl 4 MO chlorhexidine gluconate oral soln 1 MO clinpro 5000 4 MO dentagel 4 QL (56 GM per 30 days) MO fluoridex 4 fluoridex sensitivity reliefsls free 4 oralone dental paste 4 paroex 1 periogard 1 phos-flur gel 4 QL (56 GM per 30 days) pilocarpine hcl tabs 75mg 4 MO pilocarpine hcl tabs 5mg 4 MO sf gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO sodium fluoride gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO triamcinolone acetonide dental paste 4 MO

DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents

acitretin 3 PA MO

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62

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ammonium lactate crea lotn 3 MO amnesteem 4 avita crea 4 QL (45 GM per 30 days) PA avita gel 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO azelaic acid 4 QL (50 GM per 30 days) MO calcipotrienebetamethasone dipropionate oint

4 QL (100 GM per 30 days) PA MO

calcipotriene crea oint 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcipotriene soln 4 QL (60 ML per 30 days) PA MO calcitrene 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcitriol oint 3mcggm 4 QL (100 GM per 30 days) MO CARAC 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO claravis 4 clindacin etz pledgets (swabs) 3 MO clindacin-p pad 1 3 MO CLINDAGEL 5 QL (75 ML per 30 days) MO clindamycin phosphatebenzoyl peroxide

4 MO

clindamycin phosphate foam 1 4 MO clindamycin phosphate gel 1 3 QL (75 GM per 30 days) MO clindamycin phosphate lotn 1 4 MO clindamycin phosphate external soln 1

3 QL (60 ML per 30 days) MO

clindamycin phosphate swab 1 3 MO clindamycinbenzoyl peroxide 4 MO dapsone gel 5 4 QL (90 GM per 30 days) MO diclofenac sodium gel 1 3 QL (1000 GM per 30 days) PA

MO diclofenac sodium gel 3 4 QL (100 GM per 30 days) PA MO doxepin hydrochloride crea 5 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO doxycycline cpdr 40mg 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO ENSTILAR 4 QL (420 GM per 28 days) PA MO ery pad 2 4 MO erythromycinbenzoyl peroxide 4 MO erythromycin gel 2 2 MO erythromycin pads 2 4 MO erythromycin soln 2 2 MO FINACEA 4 QL (50 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide body 4 QL (11828 ML per 30 days) MO

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63

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluocinolone acetonide scalp 4 QL (11828 ML per 30 days) MO fluorouracil crea 05 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO fluorouracil crea 5 4 QL (40 GM per 30 days) PA MO fluorouracil external soln 2 5 4 QL (10 ML per 30 days) MO gentamicin sulfate crea 01 3 MO gentamicin sulfate oint 01 3 MO imiquimod pump 5 QL (75 GM per 30 days) MO imiquimod crea 3 QL (24 EA per 30 days) MO isotretinoin caps 4 mafenide acetate 4 MO methoxsalen caps 5 MO metronidazole crea 075 4 MO metronidazole gel 075 1 4 MO metronidazole lotn 075 4 MO mupirocin oint 2 QL (30 GM per 30 days) MO mupirocin crea 4 QL (30 GM per 30 days) MO myorisan 4 neuac gel 12 5 4 MO NORITATE 5 QL (60 GM per 30 days) MO ORACEA 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO PICATO GEL 005 3 QL (2 EA per 30 days) MO PICATO GEL 0015 3 QL (3 EA per 30 days) MO podofilox soln 4 MO REGRANEX 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO rosadan 075 crea gel 4 SANTYL 4 MO selenium sulfide lotn 2 MO silver sulfadiazine 3 MO SSD 1 CREA 3 sulfacetamide sodium lotn 10 3 MO SULFAMYLON CREA 4 MO tacrolimus oint 003 01 4 QL (60 GM per 30 days) MO tazarotene crea 3 QL (60 GM per 30 days) PA MO TAZORAC CREA 005 4 QL (60 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere gel 004 01 4 QL (50 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere pump gel 004 01

4 QL (50 GM per 30 days) PA MO

tretinoin crea 0025 005 01 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO tretinoin gel 001 0025 005 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO

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64

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites zenatane 4 ZYCLARA CREA 5 QL (56 EA per 28 days) MO ZYCLARA PUMP 5 QL (15 GM per 30 days) MO

ELECTROLYTESMINERALSMETALSVITAMINS ElectrolyteMineral Replacement

AMINOSYN 7ELECTROLYTES INJ 124MEQL 900MG100ML 690MG100ML 96MEQL 900MG100ML 210MG100ML 510MG100ML 660MG100ML 510MG100ML 10MEQL 280MG100ML 310MG100ML 30MMOLEL 65MEQL 610MG100ML 300MG100ML 65MEQL 370MG100ML 120MG100ML 44MG100ML 560MG100ML

4 BD

AMINOSYN 85ELECTROLYTES INJ 142MEQL 1100MG100ML 850MG100ML 98MEQL 1100MG100ML 260MG100ML 620MG100ML 810MG100ML 624MG100ML 10MEQL 340MG100ML 380MG100ML 30MEQL 65MEQL 750MG100ML 370MG100ML 65MEQL 460MG100ML 150MG100ML 44MG100ML 680MG100ML

4 BD

AMINOSYN II 85ELECTROLYTES 4 BD AMINOSYN II INJ 10 85 4 BD AMINOSYN M INJ 35 4 BD AMINOSYN-HBC 4 BD AMINOSYN-PF 10 4 BD AMINOSYN-PF 7 4 BD AMINOSYN-RF 4 BD AMINOSYN INJ 10 85 4 BD CLINIMIX 275DEXTROSE 5 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 10 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 25 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 5 4 BD

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65

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites CLINIMIX 5DEXTROSE 15 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 25 4 BD clinisol sf 15 4 BD MO CLINOLIPID 3 BD DEXTROSE 10NACL 045 4 DEXTROSE 5 ELECTROLYTE 48 VIAFLEX

3

dextrose 10 3 dextrose 10nacl 02 4 dextrose 25nacl 045 4 dextrose 5 3 MO dextrose 5lactated ringers 4 dextrose 5nacl 02 4 DEXTROSE 5NACL 0225 4 dextrose 5nacl 03 4 dextrose 5nacl 033 4 dextrose 5nacl 045 4 dextrose 5nacl 09 4 MO dextrose 50 3 BD dextrose 70 3 BD fluoride chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)

4 MO

fluoritab chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)

4

FREAMINE HBC 69 4 BD FREAMINE III 4 BD glucose 5 3 MO HEPATAMINE 4 BD INTRALIPID INJ 20GM100ML 3 BD INTRALIPID INJ 30GM100ML 4 BD IONOSOL-MBDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-PDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-S INJ (PLAIN) 4 kcl 0075d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 02 4 kcl 015d5wnacl 0225 4 kcl 015d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 09 4

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66

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites kcl 03d5wnacl 045 4 kcl 03d5wnacl 09 4 klor-con 10 3 klor-con 8 3 klor-con m10 2 MO KLOR-CON M15 3 MO klor-con m20 2 MO KLOR-CON POW 20MEQ 3 klor-con sprinkle 2 klor-conef tabs 3 MO lactated ringers viaflex inj 4 ludent 4 MO MAGNESIUM SULFATE IN D5W INJ 1GM100ML

3

MAGNESIUM SULFATE INJ 20GM500ML 40GM1000ML 4GM50ML

4

magnesium sulfate inj 2gm50ml 4gm100ml 50

4

NEPHRAMINE 4 BD NORMOSOL-M IN D5W 4 NORMOSOL-R IN D5W 4 NORMOSOL-R INJ PH 74 4 NUTRILIPID 3 BD PLASMA-LYTE A 4 PLASMA-LYTE-148 4 plenamine 4 BD potassium chloride cr tbcr 10meq 20meq

2 MO

potassium chloride er cpcr 8meq 10meq

2 MO

potassium chloride er tbcr 10meq 20meq 8meq

2 MO

potassium chloride sr tbcr 8meq 2 MO potassium chloridedextrosesodium chloride

4

POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE INJ 5 40MEQL

4

potassium chloridedextrose inj 5 20meql

4

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67

potassium chloridesodium chloride inj 20meql 045 40meql 09

4

potassium chloridesodium chloride inj 20meql 09

4 MO

potassium chloride pack 3 MO potassium chloride oral soln 4 MO potassium chloride inj 10meq50ml 20meq100ml 40meq100ml

4

potassium chloride inj 10meq100ml 20meq50ml

4 MO

potassium citrate er tabs 4 MO PREMASOL INJ 10 4 BD premasol inj 6 4 BD PROCALAMINE 4 BD PROSOL 4 BD ringers injection inj 45meql 156meql 4meql 147meql

3

sodium chloride inj 045 4 sodium chloride inj 09 146 3 234 5

4 MO

sodium fluoride chew 025mg 05mg (11mg) 1mg

4 MO

sodium fluoride soln 05mgml (11mgml)

4 MO

sodium fluoride tabs 1mg (22mg) 4 sterile water irrigation plastic bottle 3 MO TPN ELECTROLYTES INJ 4 BD TRAVASOL INJ 10 4 BD TROPHAMINE INJ 10 4 BD

ElectrolyteMineralMetal Modifiers CHEMET 4 MO deferasirox 5 PA DEPEN TITRATABS 5 MO EXJADE 5 PA fomepizole 5 JADENU SPRINKLE GRANULES 5 PA LA JADENU TABS 5 PA LA kionex susp 3 levocarnitine 4 MO sodium bicarbonate inj 4 MO

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

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68

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sodium bicarbonate partial fill 42 4 sodium polystyrene sulfonate rectal susp

3

sodium polystyrene sulfonate powd oral susp

3 MO

sps oral susp 15gm60ml 3 MO trientine hydrochloride 5 PA MO

Phosphate Binders AURYXIA 5 QL (360 EA per 30 days) PA MO calcium acetate caps 667mg 3 MO calcium acetate tabs 667mg 3 MO RENAGEL TABS 400MG 4 ST MO RENAGEL TABS 800MG 5 ST MO sevelamer carbonate (generic Renvela)

3 MO

sevelamer hydrochloride (generic Renagel)

4 MO

Vitamins adcfluoride soln 35mgml 400unit ml 05mgml 1500unitml

4 MO

AZESCO 3 BAL-CARE DHA 3 MO C-NATE DHA 3 MO CITRANATAL 90 DHA 3 MO CITRANATAL B-CALM 3 MO CITRANATAL BLOOM 3 MO CITRANATAL HARMONY CAPS 3 MO CITRANATAL MEDLEY 3 CITRANATAL RX TABS 3 MO COMPLETENATE 3 MO CONCEPT DHA 3 MO CONCEPT OB 3 MO DOTHELLE DHA 3 MO DUET DHA 400 3 MO DUET DHA BALANCED 3 MO ELITE-OB 3 MO ENBRACE HR 3 MO FOLET ONE 3 MO FOLIVANE-OB 3 MO

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69

HEMENATAL OB 3 MO HEMENATAL OB + DHA 3 MO M-NATAL PLUS 3 MO MARNATAL-F CAPS 3 MO multi-vitaminfluoride chew 05mg 4 multi vitaminfluoride chew 1mg 4 MO multi-vitfluoride drops 025 mgml 4 MO multi-vitironfluoride drops 025 mg ml

4 MO

multi-vitaminfluorideiron drops 025 mgml

4 MO

multi-vitaminfluoride drops 05 mg ml

4 MO

multi-vitaminfluoride chew 025mg 4 MO multivitaminfluoride soln 05mgml 4 mvc-fluoride 4 MO NATACHEW CHEW 120MG 2700UNIT 400UNIT 12MCG 0 0 1MG 28MG 20MG 10MG 3MG 0 2MG 20UNIT

3 MO

NATELLE ONE CAPS 30MG 102MG 250MG 0625MG 28MG 1MG

25MG 30UNIT

3 MO

NEONATAL PLUS 3 MO NESTABS ABC 3 MO NESTABS ONE 3 MO

NESTABS TABS 65MG 155MG 450UNIT 55MG 10MCG 32MG 1000MCG 100MCG 50MG 3MG

120MG 3MG 30UNIT 10MG

3 MO

NEXA PLUS CAPS 28MG 0 250MCG 660MG 160MG 0

800UNIT 350MG 55MG 29MG 125MG 25MG 30UNIT

3 MO

NIVA-PLUS 3 MO O-CAL FA TABS 90MG 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 100MG 20MG 150MCG

4MG 3MG 05MG 3MG 2500UNIT 30UNIT 15MG

3 MO

O-CAL PRENATAL 3 MO

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

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70

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites OB COMPLETE GOLD 3 MO OB COMPLETE ONE 3 MO OB COMPLETE PETITE 3 MO OB COMPLETE PREMIER 3 MO OB COMPLETEDHA 3 MO OB COMPLETE TABS 3 MO PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN

3 MO

PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN

3 MO

PNV TABS 29-1 3 MO PNV-DHA 3 MO PNV-OMEGA 3 MO PNV-SELECT 3 MO poly-vitaminfluoride drops 025mg 4 PREFERA OB TABS 30MCG 10MG 400UNIT 08MG 12MCG 10UNIT 1MG 34MG 0 17MG 0 250MCG 50MG 16MG 65MCG 15MG 45MG

3

PREFERAOB +DHA 3 MO PREFERAOB ONE 3 MO PRENAISSANCE 3 MO PRENAISSANCE PLUS 3 MO PRENATA 3 MO PRENATAL 19 CHEW 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG

3 MO

PRENATAL 19 TABS 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 25MG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG

3 MO

PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 1MG 29MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22UNIT 4000UNIT 25MG

3 MO

PRENATAL PLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG

3 MO

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71

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PRENATAL VITAMINS PLUS LOW IRON

3 MO

PRENATAL TABS 120MG 0 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG

3 MO

PRENATE AM 3 MO PRENATE CHEW TABS 3 MO PRENATE DHA CAPS 600MCG 90MG 155MG 400UNIT 25MCG 300MG 18MG 400MCG 50MG 26MG 40UNIT

3 MO

PRENATE ELITE TABS 600MCG 75MG 2600UNIT 330MCG 155MG 600UNIT 15MG 13MCG 20MG 400MCG 25MG 21MG 150MCG 21MG 35MG 3MG 40UNIT 15MG

3 MO

PRENATE ENHANCE 3 MO PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG 90MG 280MCG 155MG 220UNIT 13MCG 300MG 40MG 18MG 400MCG 50MG 150MCG 26MG 10UNIT

3 MO

PRENATE MINI CAPS 600MCG 60MG 280MCG 80MG 1000UNIT 13MCG 350MG 0 400MCG 18MG0 25MG 150MCG 26MG 10UNIT 25MG

3 MO

PRENATE PIXIE 3 MO PRENATE RESTORE 3 MO PREPLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG

3 MO

PRETAB 3 MO PRIMACARE CAPS 3 MO PROVIDA DHA 3 MO PROVIDA OB 3 MO PUREFE OB PLUS 3 RELNATE DHA 3 MO SE-NATAL 19 3 MO SELECT-OB 3 MO

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72

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites TARON-C DHA 3 MO TARON-PREX 3 MO THRIVITE RX 3 MO TL-SELECT 3 MO tri-vitfluoride soln 35mgml 400unit ml 025mgml 1500unitml 35mg ml 400unitml 05mgml 1500unit ml

4 MO

tri-vitaminfluoride soln 025mgml 4 MO TRICARE PRENATAL DHA ONE FOLATE

3 MO

TRICARE PRENATAL DHA ONE CAPS 60MG 300MCG 800UNIT 2MG 100MCG 215MG 25MG 45MG 27MG 500MG 1MG 20MG 150MCG 25MG 34MG 3MG 30UNIT 10MG

3

TRICARE PRENATAL TABS 3 MO TRINATAL RX 1 3 MO TRISTART DHA 3 MO TRISTART ONE 3 ULTIMATECARE ONE 3 MO VENA-BAL DHA 3 MO VIRT-C DHA 3 MO VIRT-NATE DHA 3 MO VIRT-PN 3 MO VIRT-PN DHA CAPS 85MG 140MG 200UNIT 12MCG 300MG 27MG 400MCG 600MCG 45MG 25MG 10UNIT

3 MO

VIRT-PN PLUS 3 MO VITAFOL FE+ 3 MO VITAFOL GUMMIES 3 MO VITAFOL STRIPS 3 VITAFOL ULTRA 3 MO VITAFOL-NANO 3 MO VITAFOL-OB 3 MO VITAFOL-ONE 3 MO VITAMEDMD ONE RXQUATREFOLIC 3 MO vitamins adcfluoride 4

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73

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VOL-NATE 3 MO VOL-PLUS 3 MO VP-GGR-B6 PRENATAL 3 MO VP-HEME ONE 3 MO VP-PNV-DHA 3 MO ZATEAN-PN DHA 3 MO ZATEAN-PN PLUS 3 MO

GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics Gastrointestinal

dicyclomine hcl oral soln 3 MO dicyclomine hcl inj 4 dicyclomine hcl caps tabs 1 MO glycopyrrolate inj 02mgml 04mg2ml

4

glycopyrrolate inj 02mgml 1mg5ml 4mg20ml

4 MO

glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 3 MO methscopolamine bromide tabs 4 MO

Gastrointestinal Agents Other cromolyn sodium conc oral soln 100mg5ml

4 MO

diphenatol 3 diphenoxylateatropine 3 MO GATTEX 5 PA LA loperamide hcl caps 3 MO metoclopramide hcl inj oral soln 4 MO metoclopramide hcl tabs 5mg 1 MO metoclopramide hydrochloride tabs 1 MO metoclopramide odt 1 MO MOVANTIK TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO MOVANTIK TABS 125MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO RELISTOR INJ 5 PA MO SYMPROIC 3 MO ursodiol caps 3 MO ursodiol tabs 4 MO

Histamine2 (H2) receptor Antagonists cimetidine hcl soln 4 MO cimetidine tabs 4 MO famotidine premixed inj 20mg50ml 4

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74

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites famotidine inj 200mg20ml 20mg2ml 40mg4ml

4

famotidine oral susp 40mg5ml 3 MO famotidine tabs 20mg 40mg 2 MO nizatidine 4 MO ranitidine hcl syrp 2 MO ranitidine hcl inj 150mg6ml 50mg2ml

4 MO

ranitidine hcl tabs 150mg 300mg 1 MO ranitidine hydrochloride caps 2 MO

Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 8MCG 3 QL (180 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 24MCG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LINZESS 3 QL (30 EA per 30 days) MO

Laxatives constulose 2 enulose 2 MO gavilyte-c 1 MO gavilyte-g 1 MO gavilyte-nflavor pack 1 MO generlac 2 MO GOLYTELY 3 MO lactulose soln 2 MO MOVIPREP 4 MO NULYTELYFLAVOR PACKS 3 MO OSMOPREP 4 MO peg-3350electrolytes 2 MO peg-3350naclna bicarbonatekcl 1 MO polyethylene glycol 3350 pack powd (OTC not covered)

2 MO

PREPOPIK 4 MO SUPREP BOWEL PREP KIT 4 MO trilyte 1

Protectants CARAFATE 4 MO misoprostol 3 MO SUCRALFATE SUSP 4 MO sucralfate tabs 2 MO

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75

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Proton Pump Inhibitors

DEXILANT 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole magnesium caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole sodium inj 3 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM CPDR 493MG

4 QL (60 EA per 30 days) MO

lansoprazole caps dr odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazolesodium bicarbonate caps

4 QL (30 EA per 30 days) MO

omeprazole cpdr 10mg 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole cpdr 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium dr tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium inj 4 pantoprazole sodium tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium tbec 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO rabeprazole sodium tabs 4 MO

GENETIC OR ENZYME DISORDER REPLACEMENT MODIFIERS TREATMENT Genetic or Enzyme Disorder Replacement Modifiers Treatment

ADAGEN 5 PA LA MO ALDURAZYME 5 PA LA ARALAST NP 5 PA LA CARBAGLU 5 PA LA MO CERDELGA 5 PA CEREZYME INJ 400UNIT 5 PA LA CREON CPEP 120000UNIT 24000UNIT 76000UNIT 15000UNIT 3000UNIT 9500UNIT 180000UNIT 36000UNIT 114000UNIT 30000UNIT 6000UNIT 19000UNIT 60000UNIT 12000UNIT 38000UNIT

3 MO

CYSTADANE 5 LA MO CYSTAGON 4 PA LA FABRAZYME 5 PA LA KUVAN 5 PA LA LUMIZYME 5 PA LA miglustat 5 PA NAGLAZYME 5 PA LA ORFADIN CAPS 10MG 20MG 2MG 5MG

5 PA LA MO

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76

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROLASTIN-C 5 PA LA MO sodium phenylbutyrate powd tabs 5 PA ZEMAIRA 5 PA LA ZENPEP CPEP 105000UNIT 25000UNIT 79000UNIT 14000UNIT 3000UNIT 10000UNIT 168000UNIT 40000UNIT 126000UNIT 24000UNIT 5000UNIT 17000UNIT 42000UNIT 10000UNIT 32000UNIT 63000UNIT 15000UNIT 47000UNIT 84000UNIT 20000UNIT 63000UNIT

4 MO

GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics Urinary

darifenacin hydrobromide er 4 QL (30 EA per 30 days) MO flavoxate hcl 4 MO MYRBETRIQ TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO MYRBETRIQ TB24 25MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 10mg 15mg

3 QL (60 EA per 30 days) MO

oxybutynin chloride tabs 2 QL (120 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride syrp 2 QL (600 ML per 30 days) MO tolterodine tartrate 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO tolterodine tartrate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO TOVIAZ 3 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride er caps 2 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride tabs 2 QL (60 EA per 30 days) MO VESICARE 4 QL (30 EA per 30 days) MO

Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteridetamsulosin hydrochloride 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteride caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO finasteride tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO RAPAFLO 4 QL (30 EA per 30 days) MO silodosin 4 QL (30 EA per 30 days) MO tamsulosin hydrochloride 2 QL (60 EA per 30 days) MO

Genitourinary Agents Other acetic acid 025 irrigation soln 3 MO

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77

bethanechol chloride tabs 3 MO ELMIRON 4 MO sodium chloride 09 irrigation soln 3 MO

HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (ADRENAL) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Adrenal)

ala-cort crea 1 1 ala-cort crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) alclometasone dipropionate 4 MO augmented betamethasone dipropionate crea

3 MO

augmented betamethasone dipropionate gel lotn oint

4 MO

beser lotn 4 QL (120 ML per 30 days) betamethasone dipropionate lotn 3 MO betamethasone dipropionate crea oint

4 MO

betamethasone valerate crea lotn oint

3 MO

betamethasone valerate foam 4 MO budesonide delayed release caps 3mg 5 MO clobetasol propionate emollient foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO clobetasol propionate crea (generic Temovate)

3 QL (60 GM per 30 days) MO

clobetasol propionate foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate lotn sham 4 QL (118 ML per 30 days) MO clobetasol propionate spray 4 QL (125 ML per 30 days) MO clobetasol propionate soln 4 QL (50 ML per 30 days) MO clobetasol propionate gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO clodan shampoo 4 QL (118 ML per 30 days) colocort 2 cortisone acetate tabs 25mg 3 MO decadron elix 2 deltasone tabs 20mg 1 desonide lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO desonide crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO desoximetasone crea oint 4 QL (100 GM per 30 days) MO desoximetasone gel 4 QL (60 GM per 30 days) MO DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL SOLN CONC

4 MO

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

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78

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dexamethasone sodium phosphate inj 10mgml

4

dexamethasone sodium phosphate inj 100mg10ml 10mgml pf 120mg30ml 20mg5ml 4mgml

4 MO

dexamethasone elix soln 2 MO dexamethasone tabs 05mg 075mg 15mg 1mg 2mg 4mg 6mg

2 MO

diflorasone diacetate 4 QL (60 GM per 30 days) MO fludrocortisone acetate tabs 2 MO fluocinolone acetonide crea 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide crea 001 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide oint 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide topical soln 001

4 QL (90 ML per 30 days) MO

fluocinonide emulsified base crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide crea 005 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinonide soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO flurandrenolide crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluticasone propionate crea 005 3 MO fluticasone propionate lotn 005 4 QL (120 ML per 30 days) MO fluticasone propionate oint 0005 3 MO halobetasol propionate crea oint 4 QL (50 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate (lipophilic) crea

4 QL (60 GM per 30 days) MO

hydrocortisone butyrate lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO hydrocortisone butyrate crea oint 4 QL (45 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO hydrocortisone valerate crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO hydrocortisone external crea 1 1 MO hydrocortisone external crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO hydrocortisone enem 2 MO hydrocortisone tabs 3 MO hydrocortisone rectal crea 4 MO hydrocortisone lotn 25 2 MO hydrocortisone oint 1 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO methylprednisolone acetate inj 40mg ml 80mgml

2 MO

methylprednisolone dose pack tbpk 2 MO

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79

methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg 125mg 40mg

4 MO

methylprednisolone tabs 2 MO MICORT-HC 4 QL (284 GM per 30 days) MO mometasone furoate crea 01 3 MO mometasone furoate oint 01 3 MO mometasone furoate solnlotn 01 3 MO nolix crea 4 QL (120 GM per 30 days) prednicarbate oint emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO prednisolone sodium phosphate odt 4 MO prednisolone sodium phosphate oral soln 10mg5ml 15mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml

2 MO

prednisolone oral soln 2 MO PREDNISONE INTENSOL ORAL SOLN CONC

4 BD MO

prednisone oral soln dose pack 1 MO prednisone tabs 10mg 1mg 25mg 20mg 50mg 5mg

1 MO

procto-med hc 4 procto-pak 4 MO proctosol hc topical crea 4 MO proctozone-hc 4 MO SOLU-CORTEF INJ 1000MG 4 SOLU-CORTEF INJ 100MG 250MG 500MG

4 MO

TEXACORT SOLN 25 4 MO tovet 4 QL (100 GM per 30 days) triamcinolone acetonide topical spray 0147mggm

4 MO

triamcinolone acetonide crea 0025 01 05

2 MO

triamcinolone acetonide inj 40mgml 4 MO triamcinolone acetonide lotn 0025 01

3 MO

triamcinolone acetonide oint 0025 01 05

2 MO

triderm 2

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

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80

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (PITUITARY)

Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Pituitary) desmopressin acetate nasal soln tabs

3 MO

desmopressin acetate inj 4 MO GENOTROPIN 12MG 5MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 02MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK INJ 04MG 06MG 08MG 12MG 14MG 16MG 18MG 1MG 2MG

5 PA

INCRELEX 5 PA LA STIMATE SOLN 5

HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (SEX HORMONES MODIFIERS)

Anabolic Steroids ANADROL-50 5 PA MO oxandrolone tabs 25mg 3 QL (120 EA per 30 days) PA MO oxandrolone tabs 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO

Androgens ANDRODERM PATCH 2MG24HR 4MG24HR

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

danazol caps 4 MO testosterone cypionate inj 100mgml 200mgml

4 MO

testosterone enanthate inj 4 MO testosterone gel 125mgact pump gel 1

3 QL (300 GM per 30 days) MO

testosterone gel 10mgact pump 3 QL (120 GM per 30 days) MO testosterone gel 1 (25MG 50MG) 3 QL (300 GM per 30 days) MO testosterone soln 30mgact 3 QL (180 ML per 30 days) PA MO

Estrogens afirmelle 2 altavera 2 alyacen 135 2 alyacen 777 2 amabelz 3 PA MO amethia 2 AMETHIA LO 3 amethyst 2

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81

apri

2aranelle 2ashlyna 2aubra 2aubra eq 2aurovela 1530 2aurovela 120 2aurovela 24 fe 2aurovela fe 1530 2aurovela fe 120 2aviane 2ayuna 2azurette 2balziva 2bekyree 2blisovi 24 fe 2 MO blisovi fe 1530 2blisovi fe 120 2briellyn 2CAMRESE 3CAMRESE LO 3caziant 2chateal 2chateal eq 2cryselle-28 2 MO cyclafem 135 2 MO cyclafem 777 2cyred 2cyred eq 2dasetta 135 2dasetta 777 2daysee 2 MO DELESTROGEN INJ 10MGML 4 MO delyla 2desogestrelethinyl estradiol 2 MO dotti twice weekly patch 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 01mg24hr

3 QL (8 EA per 28 days) PA

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

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82

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dotti twice weekly patch 0075mg24hr

3 QL (8 EA per 28 days) PA MO

drospirenoneethinyl estradiol 2 MO drospirenoneethinyl estradiollevomefolate calcium

2 MO

elinest 2 emoquette 2 enpresse-28 2 enskyce 2 MO estarylla 2 ESTRACE CREA 4 MO estradiol valerate inj 20mgml 40mg ml

4 MO

estradiolnorethindrone acetate 3 PA MO estradiol vaginal tabs 3 MO estradiol oral tabs 3 PA MO estradiol weekly patch 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO estradiol twice weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) PA MO estradiol vaginal crea 4 MO ESTRING 4 QL (1 EA per 90 days) MO estropipate tabs 4 PA MO ethynodiol diacetateethinyl estradiol 2 MO falmina 2 fayosim 2 MO femynor 2 fyavolv 3 PA MO GIANVI 3 MO gildagia 2 hailey 1530 2 hailey 24 fe 2 introvale 2 isibloom 2 jasmiel 2 jinteli 3 PA JOLESSA 3 juleber 2 junel 1530 2 junel 120 2 junel fe 1530 2 MO

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83

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

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84

junel fe 120 2 MOjunel fe 24 2

kaitlib fe 2 MOkalliga 2kariva 2kelnor 135 2 MOkelnor 150 2 MOkimidess 2kurvelo 2larin 1530 2larin 120 2larin 24 fe 2larin fe 1530 2larin fe 120 2larissia 2LEENA 3 MOlessina 2levonest 2levonorgestrelethinyl estradiol 2 MOlevora 01530-28 2lillow 2lo-zumandimine 2lopreeza 3 PAloryna 2low-ogestrel 2lutera 2

marlissa 2 MOmelodetta 24 fe 2mibelas 24 fe 2 MOMICROGESTIN 1530 3 MOMICROGESTIN 120 3MICROGESTIN FE 1530 3MICROGESTIN FE 120 3mili 2mimvey 3 PAmimvey lo 3 PAmono-linyah 2MONONESSA 3myzilra 2

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites necon 0535-28 2 NECON 777 3 nikki 2 norethindrone acetateethinyl estradiolferrous fumarate chew tabs

2 MO

norethindrone acetateethinyl estradiol chew

2 MO

norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 30mcg 15mg

2

norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 20mcg 1mg

2 MO

norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 25mcg 05mg 5mcg 1mg

3 PA MO

norethindroneethinyl estradiol ferrous fumarate tabs

2 MO

norgestimateethinyl estradiol tabs 2 MO nortrel 0535 (28) 2 MO nortrel 135 2 nortrel 777 2 NUVARING 4 MO OCELLA 3 orsythia 2 philith 2 pimtrea 2 pirmella 135 2 MO pirmella 777 2 MO portia-28 2 PREMARIN CREA 4 MO PREMARIN INJ 4 PA MO PREMARIN TABS 03MG 045MG 0625MG 09MG 125MG

4 PA MO

PREMPRO 4 PA MO previfem 2 MO quasense 2 rajani 2 reclipsen 2 RIVELSA 3 setlakin 2 simliya 2

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85

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86

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites simpesse 2

sprintec 28 2sronyx 2 MOsyeda 2tarina 24 fe 2tarina fe 120 2tarina fe 120 eq 2TILIA FE 3tri femynor 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2 MOtri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-mili 2tri-lo-sprintec 2 MOtri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2 MOtri-vylibra 2tri-vylibra lo 2TRINESSA 3TRINESSA LO 3trivora-28 2tydemy 2velivet 2 MOvestura 2vienva 2viorele 2 MOvyfemla 2 MOvylibra 2wera 2wymzya fe 2yuvafem 3 MOzarah 2zenchent 2zovia 135e 2zovia 150e 2zumandimine 2

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Progesterone AgonistsAntagonists

ELLA 4 Progestins

camila 3 MO deblitane 3 DEPO-PROVERA INJ 400MGML 4 errin 3 MO heather 3 hydroxyprogesterone caproate inj 125gm5ml

5 PA

incassia 3 jencycla 3 JOLIVETTE 3 lyza 3 medroxyprogesterone acetate tabs 2 MO medroxyprogesterone acetate inj 4 MO megestrol acetate tabs 3 PA MO megestrol acetate susp 40mgml 3 PA MO megestrol acetate susp 625mg5ml 4 PA MO NORA-BE 3 norethindrone acetate tabs 5mg 2 MO norethindrone tabs 035mg 3 MO norlyda 3 norlyroc 3 progesterone caps 3 MO progesterone inj 4 MO sharobel 3 SLYND 3 MO tulana 3

Selective Estrogen Receptor Modifying Agents DUAVEE 4 PA MO raloxifene hydrochloride 3 MO

HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (THYROID) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Thyroid)

LEVO-T 4 levothyroxine sodium tabs 1 MO levothyroxine sodium inj 100mcg5ml 200mcg5ml 500mcg5ml

4

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87

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites levothyroxine sodium inj 100mcg 200mcg 500mcg

4 MO

LEVOXYL TABS 100MCG 112MCG 125MCG 137MCG 150MCG 175MCG 200MCG 25MCG 50MCG 75MCG 88MCG

3 MO

liothyronine sodium tabs 2 MO liothyronine sodium inj 5SYNTHROID TABS

4 MO

UNITHROID 3 HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (ADRENAL)

Hormonal Agents Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3

HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents Suppressant (Pituitary)

cabergoline 4 MO leuprolide acetate inj 3 PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) INJ 375MG

5 PA

LUPRON DEPOT (3-MONTH) INJ 1125MG

5 PA

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INJ 1125MG 15MG 75MG

5 PA

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) INJ 1125MG 30MG

5 PA

octreotide acetate 4 PA SIGNIFOR INJ 03MGML 06MG ML 09MGML

5 PA LA MO

SOMATULINE DEPOT 5 PA SOMAVERT 5 PA LA SYNAREL 5 MO TRELSTAR MIXJECT INJ 1125MG 375MG

5 PA

HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents

methimazole tabs 10mg 5mg 2 MO propylthiouracil tabs 3 MO

IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema Agents

BERINERT 5 QL (24 EA per 30 days) PA LA

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88

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites FIRAZYR 5 QL (27 ML per 30 days) PA icatibant acetate 5 QL (27 ML per 30 days) PA

Immune Suppressants azathioprine tabs 3 BD MO azathioprine inj 4 BD BENLYSTA 5 PA cyclosporine modified caps soln 3 BD MO cyclosporine inj 3 BD cyclosporine caps 3 BD MO gengraf caps 100mg 25mg 3 BD gengraf soln 3 BD MO HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK

5 PA

HUMIRA PEN 5 QL (6 EA per 28 days) PA HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER 5 PA HUMIRA PEN-PSUV STARTER 5 PA HUMIRA INJ 10MG01ML 10MG02ML 20MG02ML 20MG04ML

5 QL (2 EA per 28 days) PA

HUMIRA INJ 40MG04ML 40MG08ML

5 QL (6 EA per 28 days) PA

methotrexate sodium inj 1gm40ml 1gm 250mg10ml

1

methotrexate sodium inj 50mg2ml 1 MO methotrexate tabs 1 MO mycophenolate mofetil caps tabs 3 BD MO mycophenolate mofetil inj 4 BD mycophenolate mofetil oral susp 5 BD MO mycophenolic acid dr 4 BD MO NULOJIX 5 BD PROGRAF PACK 4 BD MO RAPAMUNE SOLN 5 BD MO REMICADE 5 PA SANDIMMUNE ORAL SOLN 3 BD MO sirolimus tabs 4 BD MO sirolimus soln 5 BD MO tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 4 BD MO XATMEP 4 MO XELJANZ 5 QL (60 EA per 30 days) PA

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89

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90

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XELJANZ XR 5 QL (30 EA per 30 days) PA ZORTRESS 5 BD MO

Immunizing Agents Passive BIVIGAM 5 PA CARIMUNE NANOFILTERED INJ 12GM 6GM

5 PA

FLEBOGAMMA DIF 5 PA GAMASTAN 3 BD GAMASTAN SD 3 BD GAMMAGARD LIQUID 5 PA GAMMAGARD SD INJ 5GM 10GM 5 PA GAMMAKED 5 PA GAMMAPLEX INJ 5 10 5 PA GAMUNEX-C 5 PA OCTAGAM INJ 10GM100ML 1GM20ML 20GM200ML 25GM500ML 2GM20ML 30GM300ML 5GM50ML

5 PA

OCTAGAM INJ 10GM200ML 25GM50ML 5GM100ML

5 PA MO

PRIVIGEN 5 PA Immunomodulators

ACTIMMUNE 5 PA ARCALYST 5 PA leflunomide tabs 1 MO RIDAURA 5 MO XOLAIR INJ 150MGML 75MG05ML

5 PA

XOLAIR INJ 150MG 5 PA LA Vaccines

ACTHIB INJ 3 ADACEL 3 BCG VACCINE 3 BEXSERO 3 BOOSTRIX 3 DAPTACEL INJ 23MCG05ML 15LF05ML 5LF05ML

3

DIPHTHERIATETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC

3 BD

ENGERIX-B 3 BD

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91

GARDASIL 9 3 HAVRIX INJ 1440ELUML

720ELU05ML 3

HIBERIX 3 IMOVAX RABIES (HDCV) 3 BD INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3 IXIARO 3 KINRIX 3 M-M-R II 3 MENACTRA 3 MENVEO 3 PEDIARIX 3 PEDVAX HIB INJ 75MCG05ML 3 PENTACEL 3 PROQUAD 3 QUADRACEL 3 RABAVERT 3 BD RECOMBIVAX HB 3 BD ROTARIX 3 ROTATEQ SOLN 3 SHINGRIX 3 QL (2 EA per 999 days) TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED

3 BD

TENIVAC 3 BD TRUMENBA 3 TWINRIX 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 3 YF-VAX 3 ZOSTAVAX 3 QL (1 EA per 999 days)

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates

APRISO 3 QL (120 EA per 30 days) MO balsalazide disodium caps 4 MO CANASA SUPP 1000MG 4 MO DELZICOL 4 MO mesalamine dr tbec 4 MO

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92

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites mesalamine kit supp 4 MO mesalamine enem 4 QL (1680 ML per 28 days) MO

Sulfonamides sulfasalazine tabs dr tabs 3 MO

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents

alendronate sodium soln 1 MO alendronate sodium tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) alendronate sodium tabs 10mg 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO alendronate sodium tabs 35mg 70mg

1 QL (4 EA per 28 days) MO

calcitonin-salmon nasal soln 3 MO calcitriol caps 025mcg 05mcg 2 MO calcitriol inj 1mcgml 4 calcitriol oral soln 1mcgml 4 MO cinacalcet hydrochloride tabs 30mg 90mg

5 QL (120 EA per 30 days)

cinacalcet hydrochloride tabs 60mg 5 QL (60 EA per 30 days) doxercalciferol inj 4 doxercalciferol caps 4 MO etidronate disodium 4 MO FORTEO INJ 600MCG24ML 5 PA ibandronate sodium tabs 4 QL (1 EA per 30 days) MO ibandronate sodium inj 4 QL (3 ML per 90 days) MO NATPARA 5 PA pamidronate disodium 4 paricalcitol 4 MO PROLIA 4 QL (1 ML per 166 days) RAYALDEE 5 MO risedronate sodium dr tabs 35mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 150mg 4 QL (1 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 35mg 4 QL (12 EA per 84 days) MO risedronate sodium tabs 30mg 5mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO SENSIPAR TABS 30MG 90MG 5 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 60MG 5 QL (60 EA per 30 days) XGEVA 5 PA zoledronic acid inj 4mg100ml 4mg5ml 5mg100ml

4

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93

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS

Miscellaneous Therapeutic Agents ALCOHOL PREP PADS 1 MO BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML29G X 12

1 MO

BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE05ML30G X 127MM

1 MO

BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE1ML31G X 8MM

1 MO

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML31G X 516

1 MO

BD PEN NEEDLEORIGINALULTRAshyFINE29G X 127MM

1 MO

CURITY GAUZE PADS 2X2 1 MO ENDARI 5 PA LA MO HAEGARDA INJ 3000UNIT 5 QL (20 EA per 30 days) PA LA HAEGARDA INJ 2000UNIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA methergine tabs 5 MO methylergonovine maleate tabs 5 MO ORFADIN SUSP 4MGML 5 PA LA MO

OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs

COMBIGAN 3 MO latanoprost soln 2 MO LUMIGAN 3 MO TRAVATAN Z 3 MO

Ophthalmic Agents Other ATROPINE SULFATE OPHTHALMIC SOLN

3 MO

AZASITE 4 MO bacitracinneomycinpolymyxin ophthalmic oint

3 MO

bacitracinpolymyxin b ophthalmic oint

2 MO

bacitracin ophthalmic oint 500unit gm

3 MO

BESIVANCE 3 MO BLEPHAMIDE SOP OINT 4 MO CILOXAN OINT 3 MO

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94

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciprofloxacin hcl ophthalmic soln 03

3 MO

CYSTARAN 5 PA LA MO erythromycin oint 5mggm 2 MO gatifloxacin soln 4 MO gentak oint 2 MO gentamicin sulfate ophthalmic soln 03

2 MO

levofloxacin ophthalmic soln 05 3 MO MOXEZA 3 MO NATACYN 4 MO neo-polycin 3 MO neomycinbacitracinpolymyxin ophthalmic oint

3 MO

neomycinpolymyxinbacitracin hydrocortisone ophthalmic oint

4 MO

neomycinpolymyxindexamethasone 2 MO neomycinpolymyxingramicidin 3 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone ophthalmic susp 1 35mgml 10000unitml

3 MO

ofloxacin ophthalmic soln 03 3 MO polycin 2 polymyxin b sulfatetrimethoprim sulfate

1 MO

proparacaine hcl 3 MO RESTASIS 3 QL (60 EA per 30 days) MO RESTASIS MULTIDOSE 3 QL (55 ML per 30 days) MO sodium sulfacetamide ophthalmic soln 10

3 MO

sulfacetamide sodiumprednisolone sodium phosphate ophthalmic soln

2 MO

sulfacetamide sodium oint 10 4 MO sulfacetamide sodium ophthalmic soln 10

3 MO

TOBRADEX OINT 3 MO TOBRADEX ST SUSP 3 MO tobramycin sulfate ophthalmic soln 03

2 MO

tobramycindexamethasone susp 4 MO

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95

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

trifluridine 3 MO trimethoprim sulfatepolymyxin b sulfate

1 MO

ZIRGAN 4 MO ZYLET 3 MO

Ophthalmic Anti-allergy Agents azelastine hcl ophthalmic soln 005 3 MO BEPREVE 3 MO cromolyn sodium ophthalmic soln 4 3 MO epinastine hcl 3 MO LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Patanol) 01

4 MO

olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Pataday) 02

3 MO

PAZEO 3 MO Ophthalmic Anti-inflammatories

ALREX 3 MO bromfenac 4 MO BROMSITE 4 MO dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 01

2 MO

diclofenac sodium ophthalmic soln 01

2 MO

DUREZOL 3 MO fluorometholone 3 MO flurbiprofen sodium ophthalmic soln 003

2 MO

ILEVRO 3 MO ketorolac tromethamine ophthalmic soln 04 05

2 MO

LOTEMAX 3 MO LOTEMAX SM 3 MO PRED FORTE 4 MO prednisolone acetate ophthalmic soln 1

2 MO

prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1

3 MO

PROLENSA 3 MO

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96

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Ophthalmic Antiglaucoma Agents

ALPHAGAN P SOLN 01 3 MO apraclonidine 3 MO AZOPT 3 MO betaxolol hcl soln 05 3 MO BETOPTIC-S 3 MO brimonidine tartrate 3 MO carteolol hcl 2 MO dorzolamide hcl 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate pf 4 MO levobunolol hcl soln 05 2 MO metipranolol 2 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 0125

4

pilocarpine hcl soln 1 2 4 4 MO SIMBRINZA 3 MO timolol maleate ophthalmic gel forming soln

4 MO

timolol maleate soln 025 05 1 MO timolol maleate once-daily ophthalmic (generic Istalol) soln 05

3 MO

OTIC AGENTS Otic Agents

acetasol hc 4 acetic acid otic soln 3 MO CIPRO HC OTIC SUSP 4 MO CIPRODEX 3 MO flac 4 QL (20 ML per 30 days) fluocinolone acetonide otic oil 001 4 QL (20 ML per 30 days) MO hydrocortisoneacetic acid 4 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone otic soln

4 MO

neomycinpolymyxinhydrocortisone otic susp 1 35mgml 10000unitml

4 MO

ofloxacin otic soln 03 4 MO RESPIRATORY TRACTPULMONARY AGENTS

Anti-inflammatories Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO

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97

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ADVAIR HFA 3 QL (12 GM per 30 days) MO ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO BREO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml

4 BD MO

FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG BLIST 50MCGBLIST

3 QL (120 EA per 30 days) MO

FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG BLIST

3 QL (240 EA per 30 days) MO

FLOVENT HFA AERO 44MCGACT 3 QL (212 GM per 30 days) MO FLOVENT HFA AERO 110MCGACT 220MCGACT

3 QL (24 GM per 30 days) MO

flunisolide soln 0025 3 MO fluticasone propionate susp 50mcg act

2 QL (16 GM per 30 days) MO

mometasone furoate susp 50mcgact 3 QL (34 GM per 30 days) MO NASONEX 4 QL (34 GM per 30 days) ST MO PULMICORT FLEXHALER 4 QL (2 EA per 30 days) MO SYMBICORT AERO 160MCGACT 45MCGACT

3 QL (12 GM per 30 days) MO

SYMBICORT AERO 80MCGACT 45MCGACT

3 QL (138 GM per 30 days) MO

TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO triamcinolone acetonide aero 55mcg act

4 MO

Antihistamines azelastine hcl nasal soln 015 3 QL (30 ML per 25 days) MO azelastine hydrochloride soln 01 3 QL (30 ML per 25 days) MO carbinoxamine maleate soln 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 4mg 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 6mg 5 PA MO cetirizine hydrochloride soln 1mgml 4 QL (300 ML per 30 days) MO clemastine fumarate tabs 268mg 3 PA MO cyproheptadine hcl syrp tabs 4 PA MO desloratadine odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO desloratadine tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO diphenhydramine hcl inj 50mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl syrp 4 PA MO hydroxyzine hcl inj 25mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 25mg 4 PA MO

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98

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydroxyzine hydrochloride inj 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 10mg 50mg 4 PA MO hydroxyzine pamoate caps 4 PA MO levocetirizine dihydrochloride tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO levocetirizine dihydrochloride soln 3 QL (300 ML per 30 days) MO olopatadine hcl nasal soln 06 4 QL (305 GM per 30 days) MO promethazine hcl plain syrp 625mg5ml

4 PA MO

promethazine hcl inj 25mgml 50mg ml

4 PA MO

promethazine hcl tabs 125mg 2 PA MO promethazine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO promethazine vc plain syrp soln 4 PA MO promethazinephenylephrine syrp 4 PA MO

Antileukotrienes montelukast sodium chew tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO montelukast sodium granules 3 QL (30 EA per 30 days) MO zafirlukast 4 QL (60 EA per 30 days) MO

Bronchodilators Anticholinergic ATROVENT HFA 4 QL (258 GM per 30 days) MO COMBIVENT RESPIMAT 4 QL (8 GM per 30 days) MO INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO ipratropium bromidealbuterol sulfate neb

2 BD MO

ipratropium bromide inhalation soln 2 BD MO ipratropium bromide nasal soln 003

2 QL (30 ML per 30 days) MO

ipratropium bromide nasal soln 006

2 QL (45 ML per 30 days) MO

Bronchodilators Sympathomimetic albuterol sulfate er tabs 4 MO albuterol sulfate hfa (generic Ventolin HFA)

3 QL (36 GM per 30 days) MO

albuterol sulfate nebu 2 BD MO albuterol sulfate syrp 2 MO albuterol sulfate tabs 3 MO BEVESPI AEROSPHERE 3 QL (107 GM per 30 days) MO epinephrine inj 015mg015ml 015mg03ml junior 03mg03ml

3 QL (2 EA per 30 days) MO

EPIPEN 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO

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99

EPIPEN-JR 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO levalbuterol hcl nebu 063mg3ml 125mg3ml

4 BD MO

levalbuterol hydrochloride nebu 031mg3ml

4 BD MO

LEVALBUTEROL TARTRATE HFA 3 QL (30 GM per 30 days) MO levalbuterol nebu 125mg05ml 4 BD MO metaproterenol sulfate syrp 2 MO metaproterenol sulfate tabs 4 MO SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO terbutaline sulfate inj tabs 4 MO VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM per 30 days) MO

Cystic Fibrosis Agents CAYSTON 5 PA LA KALYDECO 5 PA MO ORKAMBI 5 PA MO PULMOZYME 5 PA tobramycin nebu 300mg5ml 3 QL (280 ML per 56 days) BD

Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 20mg2ml 3 BD MO

Phosphodiesterase Inhibitors Airways Disease aminophylline inj 4 DALIRESP 4 MO THEO-24 4 MO theophylline cr tab 12hr 100mg 200mg

3 MO

theophylline er tab 24hr 3 MO theophylline er tab 12hr 300mg 450mg

3 MO

theophylline oral soln 80mg15ml 3 MO Pulmonary Antihypertensives

ADEMPAS 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA alyq 5 PA ambrisentan 5 QL (30 EA per 30 days) PA bosentan tabs 625mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA bosentan tabs 125mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA epoprostenol sodium 4 PA LA LETAIRIS 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA OPSUMIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites REMODULIN 5 PA LA sildenafil citrate tabs 20mg 3 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil inj 5 QL (1125 ML per 30 days) PA tadalafil tabs 20mg 5 PA TRACLEER TABS 625MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA TRACLEER TABS 125MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA treprostinil 5 PA VENTAVIS 5 PA

Pulmonary Fibrosis Agents ESBRIET 5 PA OFEV 5 PA

Respiratory Tract Agents Other acetylcysteine inhalation soln 3 BD MO acetylcysteine inj 4 ANORO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO ribavirin nebu soln 6gm 5

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants

chlorzoxazone tabs 250mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA chlorzoxazone tabs 500mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO cyclobenzaprine hydrochloride tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO

SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators

eszopiclone 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 10mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO zolpidem tartrate immediate release tabs

2 QL (30 EA per 30 days) PA MO

zolpidem tartrate subl 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO Sleep Disorders Other

armodafinil 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO HETLIOZ 5 PA LA MO modafinil tabs 100mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO modafinil tabs 200mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO phenobarbital sodium inj 130mgml 65mgml

4 PA

SILENOR TABS 6MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SILENOR TABS 3MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO

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100

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XYREM 5 QL (540 ML per 30 days) PA LA

MO

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101

Iacutendice de medicamentos

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

abacavir 45 abacavir sulfate

lamivudine 45

abacavir sulfate lamivudinezidovudine

45

ABELCET 29 ABILIFY MAINTENA 41 abiraterone acetate 33

ABRAXANE 34 acamprosate calcium dr 15

acarbose 48 acebutolol hcl 56

acebutololhydrochloride

56

acelaic acid 63 acetaminophencodeine 13

acetasol hc 96 acetazolamide 58

acetazolamide er 58 acetic acid 77

96 acetylcysteine 100

acitretin 62 ACTHIB 90

ACTIMMUNE 90 acyclovir 47 ADACEL 90

ADAGEN 76 adcfluoride 69

adefovir dipivoxil 44 ADEMPAS 99

adrucil 34 ADVAIR DISKUS 96

ADVAIR HFA 97

afeditab cr 56 AFINITOR 36

AFINITOR DISPERZ 36 afirmelle 81 ala-cort 78

albendazole 39 ALBENZA 39

albuterol sulfate 98 albuterol sulfate er 98

albuterol sulfate hfa 98 alclometasone

dipropionate 78

ALCOHOL PREP PADS 93 ALDURAZYME 76

ALECENSA 37 alendronate sodium 92

alfuzosin hcl 77 ALIMTA 34 ALINIA 39

aliskiren 57 allopurinol 31

almotriptan malate 31 alosetron hydrochloride 75

ALPHAGAN P 96 alprazolam 48

alprazolam er 48 alprazolam intensol 48

ALREX 95 altavera 81

ALTOPREV 59 ALUNBRIG 37

alyacen 135 81 alyacen 777 81

alyq 99 amabelz 81

amantadine hcl 40 AMBISOME 29

ambrisentan 99 amethia 81

AMETHIA LO 81 amethyst 81

amikacin sulfate 16 amiloride 58

amiloride hydrochlorothiazide

58

aminophylline 99 AMINOSYN 65

AMINOSYN-HBC 65 AMINOSYN II 65

AMINOSYN II 85 ELECTROLYTES

65

AMINOSYN II 10 85

65

AMINOSYN M 35 65 AMINOSYN-PF 7 65

AMINOSYN-PF 10 65 AMINOSYN-RF 65

amiodarone 55 AMITIZA 75

amitriptyline hcl 28 amitriptyline

hydrochloride 28

amlodipine besylate atorvastatin calcium

56

amlodipine besylate benazepril hcl

57

102

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

amlodipine besylatebenazepril

hydrochloride

57

amlodipineolmesartan medoxomil

53

amlodipinevalsartan 53 54

amlodipinevalsartan hydrochlorothiazide

54

ammonium lactate 63 amnesteem 63

amolodipine besylate 57 amoxapine 28 amoxicillin 20

amoxicillinclavulanate potassium

20

amoxicillinclavulanate potassium er

20

amphetamine dextroamphetamine

60

amphotericin b 29 ampicillin 20

ampicillin sodium 20 ampicillin-sulbactam 20

AMPYRA 62 ANADROL-50 81

anagrelide hydrochloride

52

anastrozole 36 ANDRODERM 81

ANORO ELLIPTA 100 APOKYN 40

apraclonidine 96 aprepitant 29

apri 82 APRISO 91

APTIOM 23 APTIVUS 46

ARALAST NP 76 aranelle 82

ARANESP ALBUMINFREE

52

ARCALYST 90 aripiprazole 41

aripiprazole odt 41 ARISTADA 41

42 ARISTADA INITIO 41

armodafinil 100 ARNUITY ELLIPTA 97

arsenic trioxide 34 ascompcodeine 11

ashlyna 82 aspirindipyridamole 53

atazanavir sulfate 46 atenolol 56

atenololchlorthalidone 56 atomoxetine 61

atorvastatin calcium 59 atovaquone 39

atovaquoneproguanilhcl

39

ATRIPLA 45 ATROPINE SULFATE 93

ATROVENT HFA 98 aubra 82

aubra eq 82 augmented

betamethasone dipropionate

78

AUGMENTIN 20 AUGMENTIN ES-600 20

AUGMENTIN XR 20 aurovela 1530 82

aurovela 120 82

aurovela 24 fe 82 aurovela fe 1530 82

aurovela fe 120 82 AURYXIA 69

AUSTEDO 61 AVANDIA 48 AVASTIN 34

aviane 82 avita 63

ayuna 82 azacitidine 52 AZACTAM 19

AZACTAM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE

19

AZASITE 93 azathioprine 89

azelastine hcl 95 97

azelastinehydrochloride

97

AZESCO 69 azithromycin 21

AZITHROMYCIN 21 AZOPT 96

aztreonam 19 azurette 82

baciim 17 bacitracin 17

93 bacitracinneomycin

polymyxin 93

bacitracinpolymyxin b 93 baclofen 43

BAL-CARE DHA 69 balsalazide disodium 91

BALVERSA 37 balziva 82

103

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

BANZEL 25 BARACLUDE 44

BASAGLAR KWIKPEN 50 BCG VACCINE 90

BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML

29G X 12

93

BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE

93

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML

31G X 516

93

BD PEN NEEDLE 93 bekyree 82

BELEODAQ 37 benazepril hcl 54

benazepril hcl hydrochlorothiazide

54

benazepril hydrochloride

54

BENDEKA 32 BENLYSTA 89

benztropine mesylate 40 BEPREVE 95

BERINERT 88 beser 78

BESIVANCE 93 betamethasone

dipropionate 78

betamethasone valerate 78 BETASERON 62 betaxolol hcl 56

96 bethanechol chloride 78

BETOPTIC-S 96 BEVESPI AEROSPHERE 98

bexarotene 39 BEXSERO 90

bicalutamide 33 BICILLIN L-A 20

BIDIL 60 BIKTARVY 45

BILTRICIDE 39 bisoprolol fumarate 56

bisoprolol fumarate hydrochlorothiazide

56

BIVIGAM 90 bleomycin sulfate 34

BLEPHAMIDE SOP OINT

93

blisovi 24 fe 82 blisovi fe 1530 82

blisovi fe 120 82 BOOSTRIX 90

BORTEZOMIB 34 bosentan 99 BOSULIF 37

BRAFTOVI 34 BREO ELLIPTA 97

briellyn 82 BRILINTA 53

brimonidine tartrate 96 BRIVIACT 23

bromfenac 95 bromocriptine mesylate 40

BROMSITE 95 budesonide 78

97 bumetanide 58

bupap 11 buprenoprhine

hydrochloridenaloxone hydrochloride

16

buprenorphine 12 buprenorphine hcl 16

buprenorphine hcl naloxone hcl

16

buprenorphine hydrochloridenaloxone

hydrochloride

16

bupropion 26 bupropion hcl 26

bupropion hcl er 26 bupropion

hydrochloride er 16 26

buspirone hcl 47 buspiron hydrochloride 47

busulfan 32 butalbital

acetaminophencaffeine 11

butalbital acetaminophen caffeinecodeine

11

butalbitalaspirin caffeine

11

butalbitalaspirin caffeinecodeine

11

butorphanol tartrate 13 BYDUREON 48

BYDUREON BCISE 48 BYDUREON PEN 49

BYETTA 49 BYSTOLIC 56

cabergoline 88 CABOMETYX 37 calcipotriene 63

calcipotriene betamethasone

dipropionate

63

calcitonin-salmon 92 calcitrene 63 calcitriol 63

92 calcium acetate 69

104

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

CALQUENCE 37 CAMBIA 11

camila 87 CAMRESE 82

CAMRESE LO 82 CANASA 91

candesartan cilexetil 54 candesartan cilexetil

hydrochlorothiazide 54

CAPRELSA 37 captopril 54

captopril hydrochlorothiazide

54

CARAC 63 CARAFATE 75

CARBAGLU 76 carbamazepin 25

carbamazepine er 25 carbidopa 40

carbidopalevodopa 40 carbidopalevodopa

entacapone 40

carbidopalevodopa er 40 carbidopalevodopa odt 40 carbinoxamine maleate 97

carboplatin 34 CARIMUNE

NANOFILTERED 90

carmustine 34 carteolol hcl 96

cartia xt 57 carvedilol 56

carvedilol phosphate er 56 caspofungin acetate 29

CAYSTON 99 caziant 82

cefaclor 18

cefaclor er 18 cefadroxil 18

CEFAZOLIN 18 cefazolin sodium 18

CEFAZOLIN SODIUM 18 cefdinir 19

cefepime 19 cefixime 19

cefotaxime sodium 19 cefotetan 19

cefoxitin sodium 19 cefpodoxime proxetil 19

cefprozil 19 ceftazidime 19

CEFTAZIDIME DEXTROSE

19

ceftriaxonedextrose 19 ceftriaxone sodium 19

cefuroxime axetil 19 cefuroxime sodium 19

celecoxib 11 CELONTIN 23 cephalexin 19 CERDELGA 76 CEREZYME 76

cetirizine hydrochloride 97 cevimeline hcl 62

CHANTIX 16 CHANTIX CONTINUING

MONTH PAK 16

CHANTIX STARTING MONTH PAK

16

chateal 82 chateal eq 82

CHEMET 68 chloramphenicol sodium succinate

17

chlordiazepoxide amitriptyline

28

chlordiazepoxide hcl 48 chlordiazepoxide

hydrochloride 48

chlorhexidine gluconate 62 chloroquine phosphate 39

chlorothiazide 58 chlorpromazine hcl 41

chlorthalidone 58 chlorzoxazone 100

cholestyramine 59 cholestyramine light 59

ciclodan 29 ciclopirox 29

30 ciclopirox nail lacquer 29

ciclopirox olamine 29 cilostazol 53 CILOXAN 93 CIMDUO 45

cimetidine 74 cimetidine hcl 74

cinacalcet hydrochloride 92 CIPRODEX 96

ciprofloxacin 21 CIPROFLOXACIN 21

ciprofloxacin er 21 ciprofloxacin hcl 21

94 ciprofloxacin iv in d5w 21

CIPRO HC 96 cisplatin 34

citalopram hydrobromide

27

CITRANATAL 90 DHA 69 CITRANATAL B-CALM 69

105

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

CITRANATAL BLOOM 69 CITRANATAL

HARMONY 69

CITRANATAL MEDLEY 69 CITRANATAL RX 69

cladribine 34 claravis 63

clarithromycin 21 clarithromycin er 21

clemastine fumarate 97 clindacin etz pledgets

(swabs) 63

clindacin-p 63 CLINDAGEL 63

clindamycinbenzoyl peroxide

63

clindamycin hcl 17 clindamycin palmitate

hcl 17

clindamycin phophate benzoyl peroxide

63

clindamycin phosphate 17 63

clindamycin phosphate in d5w

17

CLINDAMYCIN SODIUM CHLORIDE

17

CLINIMIX 275 DEXTROSE 5

65

CLINIMIX 425 DEXTROSE 5

65

CLINIMIX 425 DEXTROSE 10

65

CLINIMIX 425 DEXTROSE 20

65

CLINIMIX 425DEXTROSE 25

65

CLINIMIX 5 DEXTROSE 15

66

CLINIMIX 5 DEXTROSE 20

66

CLINIMIX 5DEXTROSE 25

66

clinisol sf 15 66 CLINOLIPID 66 clinpro 5000 62

clobazam 24 clobetasol propionate 78 clobetasol propionate

emollient 78

clobetasol propionate emollient foam

78

clodan 78 clofarabine 33

clomipramine hcl 28 clonazepam 24

clonazepam odt 24 clonidine hcl 53

clonidine hcl er 61 clopidogrel 53 clorazepate

dipotassium 48

clotrimazole 30 clotrimazole

betamethasone dipropionate

30

clozapine 43 clozapine odt 43 C-NATE DHA 69

COARTEM 39 codeine sulfate 13

colchicine 31 COLCRYS 31

colesevelam hydrochloride

59

colestipol hcl 59 colistimethate sodium 17

colocort 78 COMBIGAN 93

COMBIVENT RESPIMAT 98 COMETRIQ 37 COMPLERA 45

COMPLETENATE 69 compro 41

CONCEPT DHA 69 CONCEPT OB 69

constulose 75 COPIKTRA 34

CORLANOR 57 cortisone acetate 78

COTELLIC 37 COUMADIN 51

CREON 76 CRIXIVAN 46

cromolyn sodium 74 95 99

cryselle-28 82 CURITY GAUZE PADS 2 93

cyclafem 135 82 cyclafem 777 82

cyclobenzaprine hydrochloride

100

cyclophosphamide 32 cycloserine 32

cyclosporine 89 cyclosporine modified 89

cyproheptadine hcl 97 cyred 82

cyred eq 82 CYSTADANE 76 CYSTAGON 76 CYSTARAN 94

cytarabine aqueous 34

106

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

dacarbazine 34 dactinomycin 34

dalfampridine er 62 DALIRESP 99

danazol 81 dantrolene sodium 43

dapsone 32 63

DAPTACEL 90 daptomycin 17 darifenacin

hydrobromide er 77

dasetta 135 82 dasetta 777 82 daunorubicin 34

DAUNORUBICIN HCL 34 DAURISMO 37

daysee 82 deblitane 87 decadron 78

decitabine 34 deferasirox 68

DELESTROGEN 82 DELSTRIGO 46

deltasone 78 delyla 82

DELZICOL 91 DEMSER 58 dentagel 62

DEPEN TITRATABS 68 DEPO-PROVERA 87

DESCOVY 45 desipramine hcl 28

desloratadine 97 desloratadine odt 97

desmopressin acetate 81

desogestrelethinyl estradiol

82

desonide 78 desoximetasone 78

desvenlafaxine er 27 DESVENLAFAXINE ER 27

dexamethasone 79 DEXAMETHASONE

INTENSOL 78

dexamethasone sodium phosphate

79 95

DEXILANT 76 dexmethylphenidate hcl 61 dexmethylphenidate hcl

er 61

dexmethylphenidate hydrochloride

61

dexrazoxane 34 dextroamphetamine

sulfate 60

dextroamphetamine sulfate er

60

dextrose 25nacl 045

66

dextrose 5 66 DEXTROSE 5

ELECTROLYTE 48 VIAFLEX

66

dextrose 5lactated ringers

66

dextrose 5nacl 02 66 dextrose 5nacl 03 66 dextrose 5nacl 09 66

dextrose 5nacl 033 66 dextrose 5nacl 045 66

DEXTROSE 5NACL0225

66

dextrose 10 66 dextrose 10nacl 02 66

DEXTROSE 10NACL 045

66

dextrose 50 66 dextrose 70 66

DIASTAT ACUDIAL 24 DIASTAT PEDIATRIC 24

diazepam 24 48

diazepam intensol 48 diclofenac potassium 11

diclofenac sodium 11 63 95

diclofenac sodium dr 11 diclofenac sodium er 11

diclofenac sodium misoprostol

11

dicloxacillin sodium 20 dicyclomine hcl 74

didanosine 45 DIFICID 21

diflorasone diacetate 79 diflunisal 11

digitek 58 digoxin 58

dihydroergotamine mesylate

31

DILANTIN 25 DILANTIN-125 25

DILANTIN INFATABS 25 diltiazem cd 57 diltiazem hcl 57

diltiazem hydrochloride er

57

dilt-xr 57 dimenhydrinate 29

diphenatol 74 diphenhydramine hcl 97

107

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

diphenoxylateatropine 74 DIPHTHERIATETANUS

TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC

90

dipyridamole 53 disopyramide

phosphate 55

disulfiram 15 divalproex sodium 24

divalproex sodium dr 24 divalproex sodium er 24

docetaxel 34 DOCETAXEL 34

dofetilide 55 donepezil hcl 26

donepezil hcl odt 26 donepezil hydrochloride 26

dorzolamide hcl 96 dorzolamide hcltimolol

maleate 96

dorzolamide hcltimolol maleate pf

96

DOTHELLE DHA 69 dotti 82

83 DOVATO 45

doxazosin mesylate 53 doxepine hydrochloride 28

doxepin hcl 28 doxepin hydrochloride 63

doxercalciferol 92 doxorubicin hcl 34 doxorubicin hcl

liposomal 34

doxorubicin hydrochloride liposome

34

doxy 100 22

doxycycline 22 63

doxycycline hyclate 22 doxycycline

monohydrate 22

DRIZALMA 27 dronabinol 29

drospirenoneethinyl estradiol

83

drospirenoneethinyl estradiollevomefolate

calcium

83

DROXIA 33 DUAVEE 87

DUET DHA 69 DUET DHA BALANCED 69

DUEXIS 11 duloxetine hcl 27

duloxetine hcl dr 27 DUREZOL 95

dutasteride 77 dutasteridetamsulosin

hydrochloride 77

econazole nitrate 30 EDARBI 54

EDARBYCLOR 54 EDURANT 45 EES 400 21 efavirenz 45

eletriptan hydrobromide

31

elinest 83 ELIQUIS 51

ELIQUIS STARTER PACK

51

ELITEK 39 ELITE-OB 69

ELLA 87

ELMIRON 78 EMCYT 33

EMEND 29 emoquette 83

EMSAM 26 EMTRIVA 46 EMVERM 39

enalapril maleate 54 enalapril maleate

hydrochlorothiazide 54

ENBRACE HR 69 ENDARI 93 endocet 13

ENGERIX-B 90 enoxaparin sodium 51

enpresse-28 83 enskyce 83

ENSTILAR 63 entacapone 40

entecavir 44 ENTRESTO 58

enulose 75 EPCLUSA 44

EPIDIOLEX 23 epinastine hcl 95

epinephrine 98 EPIPEN 2-PAK 98

EPIPEN-JR 2-PAK 99 epirubicin hcl 34

epitol 25 EPIVIR HBV 44 eplerenone 58

epoprostenol sodium 99 eprosartan mesylate 54

EPZICOM 46 ergoloid mesylates 26

108

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

ergotamine tartrate caffeine

31

ERIVEDGE 37 ERLEADA 33

erlotinib 37 errin 87

ERTACZO 30 ertapenem 19

ery 63 ERY-TAB 21

ERYTHROCIN LACTOBIONATE

21

ERYTHROCIN STEARATE

21

erythromycin 21 63 94

erythromycin base 21 erythromycinbenzoyl

peroxide 63

erythromycin dr 21 erythromycin

ethylsuccinate 21

erythromycin stearate 21 ESBRIET 100

escitalopram oxalate 27 esgic 11

esomeprazole magnesium

76

esomeprazole sodium 76 ESOMEPRAZOLE

STRONTIUM 76

estarylla 83 ESTRACE 83 estradiol 83

estradiolnorethindroneacetate

83

estradiol vaginal 83

estradiol valerate 83 ESTRING 83

estropipate 83 eszopiclone 100

ethambutol hcl 32 ethambutol

hydrochloride 32

ethosuximide 23 ethynodiol diacetate

ethinyl estradiol83

etidronate disodium 92 etodolac 11

etodolac er 11 etoposide 36

EVOTAZ 47 exemestane 36

EXJADE 68 ezetimibe 59

ezetimibesimvastatin 59 FABRAZYME 76

falmina 83 famciclovir 47 famotidine 75

famotidine premixed 74 FANAPT 42

FANAPT TITRATIONPACK

42

FARESTON 33 FARXIGA 49

FARYDAK 37 FASLODEX 34

fayosim 83 felbamate 25

felodipine er 57 femynor 83

fenofibrate 59 fenofibrate micronized 59

FENOFIBRIC ACID 59 fenofibric acid dr 59

fenoprofen calcium 12 fentanyl citrate 13

fentanyl citrate oral transmucosal

13

fentanyl transdermal 12 FENTORA 13 FETZIMA 27

FETZIMA TITRATION PACK

27

FIASP 50 FIASP FLEXTOUCH 50

FINACEA 63 finasteride 77

FIRAZYR 89flac 96

flavoxate hcl 77FLEBOGAMMA DIF 90

flecainide acetate 55FLECTOR 12

FLOVENT DISKUS 97 FLOVENT HFA 97

fluconazole 30 fluconazole in d5w 30

fluconazole in sodium chloride

30

flucytosine 30 fludarabine phosphate 35 fludrocortisone acetate 79

flunisolide 97 fluocinolone acetonide 79 fluocinolone acetonide

body 63

fluocinolone acetonide otic oil

96

fluocinolone acetonide scalp

64

109

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

fluocinolone acetonide topical

79

fluocinonide 79 fluocinonide emulsified

base 79

fluoride chew 66 fluoridex 62

fluoridex sensitivityreliefsls free

62

fluoritab 66 fluorometholone 95

fluorouracil 34 35 64

fluorouracil external 64 fluoxetine dr 27

fluoxetine hcl 27 FLUOXETINE HCL 27

fluoxetine hydrochloride 27 fluphenazine decanoate 41

fluphenazine hcl 41 fluphenazine

hydrochloride 41

flurandrenolide 79 flurazepam hcl 48

flurbiprofen 12 flurbiprofen sodium 95

flutamide 33 fluticasone propionate 79

97 fluvastatin 59

fluvastatin er 59 fluvoxamine maleate 27

fluvoxamine maleate er 27 FOLET ONE 69

FOLIVANE-OB 69 fomepizole 68

fondaparinux sodium 51

FORTEO 92 fosamprenavir calcium 47

fosinopril sodium 54 55

fosinopril sodium hydrochlorothiazide

55

fosphenytoin sodium 25 FRAGMIN 51

FREAMINE HBC 66 FREAMINE III 66

frovatriptan succinate 31 fulvestrant 35 furosemide 58

FUZEON 46 fyavolv 83

FYCOMPA 23 gabapentin 24

GABITRIL 24 galantamine

hydrobromide 26

galantamine hydrobromide er

26

GAMASTAN 90 GAMASTAN SD 90

GAMMAGARD LIQUID 90 GAMMAGARD SD 90

GAMMAKED 90 GAMMAPLEX 90 GAMUNEX-C 90

ganciclovir 44 GARDASIL 9 91 gatifloxacin 94

GATTEX 74 gavilyte-c 75 gavilyte-g 75

gavilyte-nflavor pack 75 gemcitabine 35

gemcitabine hcl 35 gemfibrozil 59

generlac 75 gengraf 89

GENOTROPIN 81 GENOTROPIN

MINIQUICK 81

gentak 94 gentamicin sulfate 16

64 94

gentamicin sulfate09 sodium chloride

16

gentamicin sulfate sodium chloride 09

16

GENVOYA 45 GEODON 42

GIANVI 83 gildagia 83

GILENYA 62 GILOTRIF 37

glatiramer acetate 62 glatopa 62

GLEOSTINE 32 33

glimepiride 49 glipizide 49

glipizide er 49 glipizidemetformin

hydrochloride 49

glipizide xl 49 GLUCAGEN HYPOKIT 50

GLUCAGON EMERGENCY KIT

50

glucose 5 66 glyburide 49

glyburidemetforminhydrochloride

49

110

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

glyburide micronized 49 glycopyrrolate 74

GOLYTELY 75 granisetron hcl 29

GRANIX 52 griseofulvin microsize 30

griseofulvin ultramicrosize

30

guanfacine er 61 guanfacine hcl 53

GUANIDINE HCL 32 HAEGARDA 93

hailey 1530 83 hailey 24 fe 83 halobetasol 41

79 haloperidol decanoate 41

haloperidol lactate 41 HARVONI 44

HAVRIX 91 heather 87

HEMENATAL OB 70 HEMENATAL OB + DHA 70 heparin sodimdextrose 51

heparin sodium 52 HEPARIN SODIUM 51

heparin sodiumd5w 51 HEPARIN SODIUM

D5W 51

heparin sodiumsodium chloride

51

HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE

51

HEPATAMINE 66 HERCEPTIN 35

38 HERCEPTIN HYLECTA 38

HETLIOZ 100

HEXALEN 33 HIBERIX 91 HUMIRA 89

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE

STARTER PACK

89

HUMIRA PEN 89 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

50

HUMULIN R U-500 KWIKPEN

50

hydralazine hcl 60 hydralazine

hydrochloride 60

hydrochlorothiazide 58 hydrocodone

acetaminophen 13

14

hydrocodone bitartrate

acetaminophen 14

hydrocodoneibuprofen 14 hydrocortisone 79

hydrocortisoneacetic acid

96

hydrocortisone butyrate 79 hydrocortisone butyrate

(lipophilic) 79

hydrocortisone external crea

79

hydrocortisone rectal crea

79

hydrocortisone valerate 79 hydromorphone hcl 14 hydroxychloroquine

sulfate 39

hydroxyprogesterone caproate

87

hydroxyurea 34 hydroxyzine hcl 97

98

hydroxyzine hydrochloride

98

hydroxyzine pamoate 98 HYSINGLA ER 12

ibandronate sodium 92 IBRANCE 37

ibu 12 ibudone 14

ibuprofen 12 icatibant acetate 89

ICLUSIG 37 idarubicin hcl 35

IDHIFA 37 IFEX 35

ifosfamide 35 ILEVRO 95

imatinib mesylate 37 IMBRUVICA 37

imipenemcilastatin 19 imipramine 28

imipramine hcl 28 imipramine pamoate 28

imiquimod 64 imiquimod pump 64 IMOVAX RABIES

(HDCV) 91

incassia 87 INCRELEX 81

INCRUSE ELLIPTA 98 indapamide 58

indomethacin 12 indomethacin er 12

INFANRIX 91 INLYTA 37

INREBIC 37 INTELENCE 45 INTRALIPID 66

111

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

INTRON A 35 44

introvale 83 INVANZ 19

20 INVEGA SUSTENNA 42

INVEGA TRINZA 42 INVIRASE 47

IONOSOL-MB DEXTROSE 5

66

IPOL INACTIVATED IPV 91 ipratropium bromide 98

ipratropium bromide albuterol sulfate

98

ipratropium bromidenasal

98

irbesartan 54 irbesartan

hydrochlorothiazide 54

IRESSA 37 irinotecan 35

ISENTRESS 45 ISENTRESS HD 46

isibloom 83 ISOLYTE-PDEXTROSE

5 66

ISOLYTE-S (PLAIN) 66 isoniazid 32

ISOPROPYL ALCOHOL WIPES

17

ISORDIL TITRADOSE 60 isosorbide dinitrate 60

isosorbide dinitrate er 60 isosorbide mononitrate 60 isosorbide mononitrate

er 60

isotonic gentamicin 16 isotretinoin 64

isradipine 57 itraconazole 30

ivermectin 39 IXIARO 91

JADENU 68 JAKAFI 37

jantoven 52 JANUMET 49

JANUMET XR 49 JANUVIA 49

JARDIANCE 49 jasmiel 83

jencycla 87 JENTADUETO 49

JETNADUETO XR 49 jinteli 83

JOLESSA 83 JOLIVETTE 87

juleber 83 JULUCA 46

junel 1530 83 junel 120 83

junel fe 1530 83 junel fe 120 84

junel fe 24 84 JUXTAPID 59 KADCYLA 35

kaitlib fe 84 KALETRA 47

kalliga 84 KALYDECO 99

kariva 84 kcl 03d5wnacl 09 67

kcl 03d5wnacl 045

67

kcl 015d5wnacl 02

66

kcl 015d5wnacl 09

66

kcl 015d5wnacl 045

66

kcl 015d5wnacl 0225

66

kcl 0075d5wnacl 045

66

kelnor 135 84 kelnor 150 84

ketoconazole 30 ketoprofen 12

ketoprofen er 12 ketorolac tromethamine 12

95 KEYTRUDA 38 KHAPZORY 35

kimidess 84 KINRIX 91 kionex 68

KISQALI 33 35

KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-

PACK

33

KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-

PACK

33

KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-

PACK

33

klofensaid ii 12 KLOR-CON 67

klor-con 8 67 klor-con 10 67 klor-conef 67

klor-con m10 67 KLOR-CON M15 67

klor-con m20 67

112

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

klor-con sprinkle 67 KORLYM 49

kurvelo 84 KUVAN 76

KYNAMRO 59 labetalol hydrochloride 56 lactated ringers viaflex 67

lactulose 75 lamivudine 44

46 lamivudinezidovudine 46

lamotrigine 25 lamotrigine er 25

lamotrigine odt 25 lamotrigine starter kit

blue 25

lamotrigine starter kit green

25

lamotrigine starter kit orange

25

lansoprazole 76 lansoprazole

amoxicillin clarithromycin

17

larin 1530 84 larin 120 84 larin 24 fe 84

larin fe 1530 84 larin fe 120 84

larissia 84 LASTACAFT 95 latanoprost 93

LATUDA 42 LEENA 84

leflunomide 90 LENVIMA 37

LENVIMA 8 MG DAILY DOSE

37

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE

37

LENVIMA 14 MG DAILY DOSE

37

LENVIMA 18 MG DAILY DOSE

37

LENVIMA 20 MG DAILY DOSE

37

LENVIMA 24 MG DAILYDOSE

37

lessina 84 LETAIRIS 99 letrozole 36

leucovorin calcium 35 LEUKERAN 33

leuprolide acetate 88 levalbuterol 99

levalbuterol hcl 99 levalbuterol

hydrochloride 99

LEVALBUTEROLTARTRATE HFA

99

leveleucovorin calcium 35 LEVEMIR 50

LEVEMIR FLEXTOUCH 50 levetiracetam 23

levetiracetam er 23 levetiracetamsodium

chloride 23

levobunolol hcl 96 levocarnitine 68 levocetirizine

dihydrochloride 98

levofloxacin 21 94

levofloxacin in d5w 21 levoleucovorin 35

LEVOLEUCOVORIN 35

levonest 84 levonorgestrelethinyl

estradiol 84

levora 84 LEVO-T 87

levothyroxine sodium 87 88

LEVOXYL 88 LEXIVA 47

LIBTAYO 35 lidocaine 15

lidocaine hcl 15 55

lidocaine hcl in d5w 55 lidocaine hcl topical 15 lidocaineprilocaine 15

lidocaine viscous 15 lillow 84

lindane 39 linezolid 17 LINZESS 75

liothyronine sodium 88 LIPOFEN 59 lisinopril 55

lisinopril hydrochlorothiazide

55

LITHIUM 48 lithium carbonate 48

lithium carbonate er 48 LIVALO 59

LONSURF 35 loperamide hcl 74

lopinavirritonavir 47 lopreeza 84

lorazepam 48 LORBRENA 38

lorcet 14

113

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

lorcet hd 14 lorcet plus 14

loryna 84 losartan potassium 54

losartan potassium hydrochlorothiazide

54

LOTEMAX 95 LOTEMAX SM 95

lovastatin 59 low-ogestrel 84

loxapine succinate 41 lo-zumandimine 84

ludent 67 LUMIGAN 93

LUMIZYME 76 LUMOXITI 35

LUPRON DEPOT (1-MONTH)

88

LUPRON DEPOT (3-MONTH)

88

LUPRON DEPOT-PED 88 LUPRON DEPOT-PED

(1-MONTH) 88

lutera 84 LYNPARZA 35

38 LYRICA 23

LYRICA CR 61 LYSODREN 88

lyza 87 MACROBID 17

mafenide acetate 64 magnesium sulfate 67

MAGNESIUM SULFATE 67 MAGNESIUM SULFATE

IN D5W 67

malathion 39 maprotiline hcl 27

marlissa 84 MARNATAL-F 70

MARPLAN 26 MATULANE 33

matzim la 57 MAVYRET 44

meclizine hcl 29 meclofenamate sodium 12

medroxyprogesterone acetate

87

mefloquine hcl 39 megestrol acetate 87

MEKINIST 38 MEKTOVI 35

melodetta 24 fe 84 meloxicam 12 melphalan 33

melphalan hcl 33 memantine hcl 26

memantine hcl er 26 memantine hcl titration

pak 26

MENACTRA 91 MENVEO 91

meperidine hcl 14 meprobamate 47

mercaptopurine 34 meropenem vial 20

mesalamine 92 mesalamine dr 91

mesna 39 MESNEX 39

metadate er 61 metaproterenol sulfate 99

metformin hcl er 49 methadone hcl 13

methazolamide 58

methenamine hippurate 17 methenamine

mandelate 17

methergine 93 methimazole 88 methotrexate 89

methotrexate sodium 89 methoxsalen 64

methscopolamine bromide

74

methyclothiazide 58 methyldopa 53

methylergonovine maleate

93

methylphendiate hcl 61 methylphenidate hcl 61

methylphenidate hcl er 61 methylphenidate hydrochloride cd

61

methylphenidate hydrochloride er

61

methylprednisolone 80 methylprednisolone

acetate 79

methylprednisolonedose pack

79

methylprednisolone sodiumsuccinate

80

metipranolol 96 metoclopramide hcl 74

metoclopramide hydrochloride

74

metoclopramide odt 74 metolazone 58 metoprolol

hydrochlorothiazide 56

metoprolol succinate er 56 metoprolol tartrate 56

114

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

metronidazole 17 18 64

metronidazole in nacl 079

17

metronidazole vaginal gel

17

mexiletine hcl 55 mibelas 24 fe 84

miconazole 3 supp 30 MICORT-HC 80

MICROGESTIN 1530 84 MICROGESTIN 120 84

MICROGESTIN FE 1530

84

MICROGESTIN FE 120 84 midodrine hcl 53

miglitol 49 miglustat 76

mili 84 mimvey 84

mimvey lo 84 minitran 60

minocycline hcl 22 minocycline

hydrochloride 22

minocycline hydrochloride er

22

minoxidil 60 mirtazapine 26

mirtazapine odt 26 misoprostol 75

MITIGARE 31 mitomycin 35

mitoxantrone hcl 35 M-M-R II 91

M-NATAL PLUS 70 modafinil 100

moderiba 44 moexipril 55

moexipril hydrochlorothiazide

55

molindone hydrochloride

41

mometasone furoate 80 97

mondoxyne nl 22 mono-linyah 84

MONONESSA 84 montelukast sodium 98

MONUROL 18 morgidox 1x50mg 22

morgidox 1x100mg 22 morgidox 2x100mg 22

morphine sulfate 14 morphine sulfate er 13

MOVANTIK 74 MOVIPREP 75

MOXEZA 94 moxifloxacin hcl 22

moxifloxacin hclsodium chloride

22

moxifloxacin hydrochloride

22

MULTAQ 55 multi vitaminfluoride 70 multi-vitaminfluoride 70 multivitaminfluoride 70

multi-vitaminfluoride iron

70

multi-vitfluoride 70 multi-vitironfluoride 70

mupirocin 64 MUSTARGEN 33

mutamycin 35 mvc-fluoride 70

MYCAMINE 30 mycophenolate mofetil 89

mycophenolic acid dr 89 MYLOTARG 38

myorisan 64 MYRBETRIQ 77

myzilra 84 nabumetone 12

nadolol 56 nadolol

bendroflumethiazide 56

nafcillin sodium 20 naftifine hcl 30

NAGLAZYME 76 nalbuphine hcl 14

naloxone hcl 16 naltrexone hcl 15

NAMZARIC 26 naproxen 12

naproxen dr 12 naproxen sodium 12

naproxen sodium er 12 naratriptan hcl 31

NARCAN NASAL SPRAY 16 NASONEX 97

NATACHEW 70 NATACYN 94

nateglinide 49 NATELLE ONE 70

NATPARA 92 NAYZILAM 24

NEBUPENT 39 necon 0535-28 85

NECON 777 85 nefazodone hcl 27

neomycinbacitracin polymyxin

94

115

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

neomycinpolymyxin bacitracin

hydrocortisone

94

neomycinpolymyxin dexamethasone

94

neomycinpolymyxin gramicidin

94

neomycinpolymyxin hydrocortisone

9496

neomycin sulfate 16 NEONATAL PLUS 70

neo-polycin 94 NEPHRAMINE 67

NERLYNX 35 NESTABS 70

NESTABS ABC 70 NESTABS ONE 70

neuac 64 NEUPOGEN 52

NEUPRO 40 nevirapine 45

nevirapine er 45 nevirapine susp 45

NEXA PLUS 70 NEXAVAR 38

niacin er 59 NIACOR 59

nicardipine hcl 57 NICOTROL INHALER 16

NICOTROL NASAL SPRAY

16

nifedical xl 57 nifedipine 57

nifedipine er 57 nikki 85

nilutamide 33 nimodipine 57

NINLARO 35

NIPENT 35 nisoldipine er 57

NITRO-BID 60 NITRO-DUR 60

nitrofurantoin 18 nitrofurantoin macrocrystals

18

nitrofurantoin monohydrate

18

nitroglycerin 60 nitroglycerin lingual 60

NIVA-PLUS 70 nizatidine 75

nolix 80 NORA-BE 87

norethindrone 87 norethindrone acetate 87

norethindrone acetate ethinyl estradiol

85

norethindrone acetate ethinyl estradiolferrous

fumarate

85

norethindroneethinylestradiolferrous

fumarate

85

norgestimateethinyl estradiol

85

NORITATE 64 norlyda 87

norlyroc 87 NORMOSOL-M IN D5W 67 NORMOSOL-R IN D5W 67 NORMOSOL-R PH 74 67

NORPACE CR 55 NORTHERA 53

nortrel 0535 (28) 85 nortrel 135 85

nortrel 777 85

nortriptyline hcl 28 nortriptyline

hydrochloride 28

NORVIR 47 NOVOLIN 7030 50 NOVOLIN 7030

FLEXPEN 50

NOVOLIN N 51 NOVOLIN R 51 NOVOLOG 51

NOVOLOG FLEXPEN 51 NOVOLOG MIX 7030 51 NOVOLOG MIX 7030

PREFILLED FLEXPEN 51

NOVOLOG PENFILL 51 NOXAFIL 30 NUBEQA 33

NUCYNTA ER 13 NUEDEXTA 62

NULOJIX 89 NULYTELYFLAVOR

PACKS 75

NUPLAZID 42 NUTRILIPID 67 NUVARING 85

nyamyc 30 NYMALIZE 57

nystatin 30 nystatintriamcinolone 30

nystop 31 OB COMPLETE 71

OB COMPLETEDHA 71 OB COMPLETE GOLD 71

OB COMPLETE ONE 71 OB COMPLETE PETITE 71

OB COMPLETE PREMIER

71

116

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

O-CAL FA 70 O-CAL PRENATAL 70

OCELLA 85 OCTAGAM 90

octreotide acetate 88 ODEFSEY 45

ODOMZO 38 OFEV 100

ofloxacin 22 94 96

okebo 22 olanzapine 42

olanzapinefluoxetine 27 olanzapine odt 42

olmesartan medoxomil 54 olmesartan medoxomil

amlodipine hydrochlorothiazide

54

olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide

54

olopatadine hcl 95 98

omega-3-acid ethylesters 1gm

59

omeprazole 76 omeprazolesodium

bicarbonate 76

ondansetron hcl 29 ondansetron

hydrochloride 29

ondansetron odt 29 ONFI 24

OPSUMIT 99 ORACEA 64

oralone dental paste 62 ORFADIN 76

93

ORKAMBI 99 orsythia 85

oseltamivir phsophate 47 OSMOPREP 75

oxacillin sodium 20 oxaliplatin 35

oxandrolone 81 oxaprozin 12 oxazepam 48

oxcarbazepine 25 oxiconazole nitrate 31

oxybutynin chloride 77 oxybutynin chloride er 77

oxycodone acetaminophen

15

oxycodoneaspirin 15 oxycodone hcl 15

oxycodone hydrochloride

15

oxycodoneibuprofen 15 oxymorphone hcl 15

OZEMPIC 49 pacerone 55 paclitaxel 35

paliperidone er 42 pamidronate disodium 92

PANRETIN 39 pantoprazole sodium 76

paricalcitol 92 paroex 62

paromomycin sulfate 16 paroxetine hcl 28

paroxetine hcl er 27 28

paroxetine hydrochloride

28

PASER 32

PAXIL 28 PAZEO 95

PEDIARIX 91 PEDVAX HIB 91

peg-3350electrolytes 75 peg-3350naclna

bicarbonatekcl 75

PEGANONE 25 PEGASYS 44

PEGASYS PROCLICK 44 penicillin g potassium 20

PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshy

OSMOTIC DEXTROSE

20

penicillin g procaine 20 penicillin g sodium 20

penicillin v potassium 20 PENNSAID 12 PENTACEL 91

PENTAM 300 39 pentamidine isethionate 39

pentazocinenaloxone hcl

15

pentoxifylline cr 58 pentoxifylline er 58

perindopril erbumine 55 periogard 62

permethrin 40 perphenazine 41

perphenazine amitriptyline

28

PERSERIS 42 phenadoz 29

phenelzine sulfate 26 phenergan supp 29

phenobarbital 24 phenobarbital sodium 100

117

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

PHENYTEK 25 phenytoin 25

phenytoin sodium 25 phenytoin sodium er 25

philith 85 phos-flur 62

PHOSPHOLINE IODIDE 96 phrenilin forte 11

PICATO 64 PIFELTRO 46

pilocarpine hcl 62 96

pimozide 41 pimtrea 85 pindolol 56

pioglitazone hcl 49 pioglitazone hclshy

glimepiride 49

pioglitazone hcl metformin hcl

49

pioglitazone hydrochloride

50

piperacillin sodium tazobactam sodium

20

piperacillin sodium tazobactam sodium

20

piperacillintazobactam 21 PIQRAY 38

pirmella 135 85 pirmella 777 85

piroxicam 12 PLASMA-LYTE-148 67

PLASMA-LYTE A 67 plenamine 67

PN FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN

71

PNV 29-1 71 PNV-DHA 71

PNV-OMEGA 71 PNV PRENATAL PLUS

MULTIVITAMIN 71

PNV-SELECT 71 podofilox 64

POLIVY 39 polycin 94

polyethylene glycol 75 polymyxin b sulfate trimethoprim sulfate

94

poly-vitaminfluoride 71 POMALYST 33

portia-28 85 posaconazole dr 31

potassium chloride 68 potassium chloride cr 67

potassium chloride dextrose

67

POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE

67

potassium chloride dextrosesodium

chloride

67

potassium chloride er 67 potassium chloride

sodium chloride 68

potassium chloride sr 67 potassium citrate er 68

POTELIGEO 39 PRADAXA 52

PRALUENT 59 pramipexole

dihydrochloride 40

pramipexole dihydrochloride er

40

prasugrel 53 pravastatin sodium 59

praziquante 39

prazosin hcl 53 prazosin hydrochloride 53

PRED FORTE 95 prednicarbate 80 prednisolone 80

prednisolone acetate 95 prednisolone sodium

phosphate 80

95 prednisone 80

PREDNISONE INTENSOL

80

PREFERA OB 71 PREFERAOB +DHA 71

PREFERAOB ONE 71 pregabalin 23 PREMARIN 85

PREMARIN CREA 85 premasol 6 68

PREMASOL 10 68 PREMPRO 85

PRENAISSANCE 71 PRENAISSANCE PLUS 71

PRENATA 71 PRENATAL 72

PRENATAL 19 71 PRENATAL PLUS 71

PRENATAL PLUS IRON 71 PRENATAL PLUS LOW

IRON 72

PRENATE AM 72 PRENATE CHEW 72

PRENATE DHA 72 PRENATE ELITE 72

PRENATE ENHANCE 72 PRENATE ESSENTIAL 72

PRENATE MINI 72 PRENATE PIXIE 72

118

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

PRENATE RESTORE 72 PREPLUS 72

PREPOPIK 75 PRETAB 72 prevalite 59 previfem 85

PREVYMIS 44 PREZCOBIX 47

PREZISTA 47 PRIFTIN 32

PRIMACARE 72 primaquine phosphate 39

primidone 24 PRIVIGEN 90

probenecid 31 probenecidcolchicine 31

PROCALAMINE 68 prochlorperazine 41 prochlorperazine

edisylate 41

prochlorperazine maleate

41

PROCRIT 52 53

procto-med hc 80 procto-pak 80

proctosol hc 80 proctozone-hc 80

profeno 12 progesterone 87 PROGLYCEM 50

PROGRAF 89 PROLASTIN-C 77

PROLENSA 95 PROLIA 92

PROMACTA 53

promethazine hcl 29 98

promethazine phenylephrine

98

promethazine vc plain 98 promethegan 29

propafenone hcl 55 propafenone

hydrochloride er 55

proparacaine hcl 94 propranolol hcl 56

propranolol hcl er 56 propranolol

hydrochloride er 56

propranolol hydrochlorothiazide

56

propylthiouracil 88 PROQUAD 91

PROSOL 68 protriptyline hcl 29 PROVIDA DHA 72

PROVIDA OB 72 PULMICORT FLEXHALER

97

PULMOZYME 99 PUREFE OB PLUS 72

PURIXAN 34 pyrazinamide 32

pyridostigmine bromide 32 pyridostigmine bromide

er 32

QUADRACEL 91 quasense 85

quetiapine fumarate 42 43

quetiapine fumarate er 42 quinapril 55

quinapril hydrochloride 55

quinapril hydrochlorothiazide

55

quinidine gluconate cr 55 quinidine gluconate er 55

quinidine sulfate 55 quinine sulfate 39

RABAVERT 91 rabeprazole sodium 76

rajani 85 raloxifene hydrochloride 87

ramipril 55 RANEXA 58

ranitidine hcl 75 ranitidine hydrochloride 75

ranolazine er 58 RAPAFLO 77

RAPAMUNE 89 rasagiline mesylate 41

RAYALDEE 92 REBETOL 44

REBIF 62 REBIF REBIDOSE 62 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK

62

REBIF TITRATION PACK 62 reclipsen 85

RECOMBIVAX HB 91 REGRANEX 64

RELENZA DISKHALER 47 RELISTOR 74

RELNATE DHA 72 REMICADE 89

REMODULIN 100 RENAGEL 69

repaglinide 50 repaglinidemetformin

hydrochloride 50

119

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

reprexain 15 RESCRIPTOR 45

RESTASIS 94 RESTASIS MULTIDOSE 94

REVLIMID 33 REXULTI 43

REYATAZ 47 ribasphere 44

RIBASPHERE 44 RIBASPHERE RIBAPAK 44

ribavirin 44 ribavirin nebu 100

RIDAURA 90 rifabutin 32 rifampin 32 RIFATER 32

riluzole 62 rimantadine hcl 47 ringers injection 68

risedronate sodium 92 risedronate sodium dr 92

RISPERDAL CONSTA 43 risperidone 43

risperidone odt 43 ritonavir 47

RITUXAN 39 RITUXAN HYCELA 39 rivastigmine patch 26

rivastigmine tartrate 26 RIVELSA 85

rizatriptan benzoate 31 rizatriptan benzoate odt 31

romidepsin 36 ropinirole er 40

ropinirole hcl 40 ropinirole hydrochloride 40

rosadan 64

rosuvastatin calcium 59 ROTARIX 91

ROTATEQ 91 roweepra 23

roweepra xr 23 ROZYLTREK 38

RUBRACA 36 RYDAPT 36 SABRIL 24

SANCUSO 29 SANDIMMUNE 89

SANTYL 64 SAPHRIS 43

scopolamine 29 SELECT-OB 72

selegeline hcl 41 selenium sulfide 64

SELZENTRY 46 SE-NATAL 19 72

SENSIPAR 92 SEREVENT DISKUS 99

sertraline hcl 28 sertraline hydrochloride 28

setlakin 85 sevelamer carbonate 69

sevelamer hydrochloride

69

sf 62 sharobel 87

SHINGRIX 91 SIGNIFOR 88

sildenafil 100 sildenafil citrate 100

SILENOR 100 silodosin 77

silver sulfadiazine 64 SIMBRINZA 96

simliya 85 simpesse 86

simvastatin 59 sirolimus 89 SIRTURO 32

SIVEXTRO 18 SLYND 87

sodium bicarbonate 68 sodium bicarbonate

partial fill 42 69

sodium chloride 68 sodium chloride 09

irrigation soln 78

sodium fluoride 62 68

sodium phenylbutyrate 77 sodium polystyrene

sulfonate 69

sodium sulfacetamide 94 SOLIQUA 10033

PREFILLED PEN 51

soloxide 23 SOLTAMOX 33

SOLU-CORTEF 80 SOMATULINE DEPOT 88

SOMAVERT 88 sorine 55

sotalol af 55 sotalol hcl 55

sotalol hydrochloride 55 spironolactone 58

spironolactone hydrochlorothiazide

58

sprintec 28 86 SPRITAM 23 SPRYCEL 38

sps susp 15gm60ml 69 sronyx 86

120

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

SSD 64 STALEVO 50 40 STALEVO 75 40

STALEVO 100 40 STALEVO 125 40 STALEVO 150 40 STALEVO 200 40

stavudine 46 sterile water irrigation

plastic bottle 68

STIMATE 81 STIVARGA 38

streptomycin sulfate 16 STRIBILD 45

SUBOXONE 16 subvenite 25

subvenite starter kit 25 sucralfate 75

SUCRALFATE 75 sulfacetamide sodium 64

94 sulfacetamide sodium

prednisolone sodium phosphate

94

sulfadiazine 22 sulfamethoxazole

trimethoprim 22

sulfamethoxazoletrimethoprim ds

22

SULFAMYLON 64 sulfasalazine 92

sulindac 12 sumatriptan 32

sumatriptannaproxen sodium

32

sumatriptan succinate 31 32

sumatriptan succinate refill

31

SUPRAX 19 SUPREP BOWEL PREP 75

SUSTIVA 45 SUTENT 38

syeda 86 SYLATRON 45

SYMBICORT 97 SYMFI 46

SYMFI LO 46 SYMLINPEN 60 50

SYMLINPEN 120 50 SYMPAZAN 24 SYMPROIC 74 SYMTUZA 47 SYNAREL 88

SYNERCID 18 SYNJARDY 50

SYNJARDY XR 50 SYNRIBO 36

SYNTHROID 88 TABLOID 34

tacrolimus 64 89

tadalafil 100 TAFINLAR 38 TAGRISSO 38

TALZENNA 36 tamoxifen citrate 33

tamsulosin hydrochloride

77

TARCEVA 38 TARGRETIN 39 tarina 24 fe 86

tarina fe 120 86 tarina fe 120 eq 86

TARON-C DHA 73 TARON-PREX 73

TASIGNA 38 TAXOTERE 36 tazarotene 64

tazicef 19 TAZORAC 64

taztia xt 57 TECENTRIQ 39

TEFLARO 19 TEKTURNA 58

TEKTURNA HCT 58 telmisartan 54

telmisartanamlodipine 54 telmisartan

hydrochlorothiazide 54

temazepam 48 TEMIXYS 46

temsirolimus 38 TENIVAC 91

tenofovir disoproxil fumarate

46

teprostinil 100 terazosin hcl 53

terazosin hydrochloride 53 terbinafine hcl 31

terbutaline sulfate 99 terconazole 31

testosterone 81 testosterone cypionate 81 testosterone enanthate 81

testosterone gel 81 testosterone gel pump 81

TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED

91

tetrabenazine 62

121

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

tetracycline hydrochloride

23

TEXACORT 80 THALOMID 33

THEO-24 99 theophylline 99

theophylline cr 99 theophylline er 99

thioridazine 41 thiotepa 33

thiothixene 41 THRIVITE RX 73

tiagabine hydrochloride 24 TIBSOVO 38

tigecycline 18 TILIA FE 86

timolol maleate 56 96

tinidazole 18 TIVICAY 45

tizanidine hcl 43 44

tizanidine hydrochloride 44 TL-SELECT 73

TOBRADEX 94 TOBRADEX ST SUSP 94

tobramycin dexamethasone

94

tobramycin nebu 99 tobramycin sulfate 17

94 tolazamide 50

tolbutamide 50 tolterodine tartrate 77

tolterodine tartrate er 77 topiramate 25

topiramate er 25

toposar 36 topotecan hcl 36

TOPOTECAN HCL 36 toremifene citrate 33

torsemide 58 tovet 80

TOVIAZ 77 TPN ELECTROLYTES 68

TRACLEER 100 TRADJENTA 50

tramadol hcl 15 tramadol hcl er 13

tramadol hydrochloride

acetaminophen

15

trandolapril 55 trandolaprilverapamil

hcl er 55

tranexamic acid 53 TRANSDERM-SCOP 29

tranylcypromine sulfate 26 TRAVASOL 10 68

TRAVATAN Z 93 trazodone

hydrochloride 28

TRECATOR 32 TRELEGY ELLIPTA 97

TRELSTAR MIXJECT 88 TRESIBA 51

TRESIBA FLEXTOUCH 51 tretinoin 39

64 tretinoin microsphere 64 tretinoin microsphere

pump 64

triamcinolone acetonide 80 97

triamcinolone acetonide dental paste

62

triamterene hydrochlorothiazide

58

triazolam 48 TRICARE PRENATAL 73 TRICARE PRENATAL

DHA ONE 73

TRICARE PRENATAL DHA ONEFOLATE

73

triderm 80 trientine hydrochloride 69

tri-estarylla 86 tri femynor 86

trifluoperazine hcl 41 trifluridine 95

trihexyphenidyl hcl 40 trihexyphenidyl

hydrochloride 40

tri-legest fe 86 tri-linyah 86

tri-lo-estarylla 86 tri-lo-marzia 86

tri-lo-milli 86 tri-lo-sprintec 86

trilyte 75 trimethobenzamide

hydrochloride 29

trimethoprim 18 trimethoprim sulfate

polymyxin b sulfate 95

tri-mili 86 trimipramine maleate 29

TRINATAL RX 1 73 TRINESSA 86

TRINESSA LO 86 TRINTELLIX 26 tri-previfem 86

122

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

TRISENOX 36 tri-sprintec 86

TRISTART DHA 73 TRISTART ONE 73

TRIUMEQ 46 tri-vitaminfluoride 73

trivora-28 86 tri-vylibra 86

tri-vylibra lo 86 TROGARZO 46

TROPHAMINE 10 68 trospium chloride 77

trospium chloride er 77 TRULICITY 50

TRUMENBA 91 TRUVADA 46

tr-vitfluoride 73 tulana 87

TURALIO 38 TWINRIX 91 TYBOST 46 tydemy 86

TYKERB 38 TYPHIM VI 91

ULORIC 31 ULTIMATECARE ONE 73

UNITHROID 88 ursodiol 74

valacyclovir hcl 47 VALCHLOR 33

valganciclovir 44 valproate sodium 24

valproic acid 24 valrubicin 36 valsartan 54

valsartan hydrochlorothiazide

54

VANCOMYCIN 18 vancomycin hcl 18

VANCOMYCIN HCL 18 vancomycin

hydrochloride 18

VANCOMYCIN INSODIUM CHLORIDE

18

VANDAZOLE 18 VAQTA 91

VARIVAX 91 VASCEPA 60 VELCADE 36

velivet 86 VEMLIDY 44

VENA-BAL DHA 73 VENCLEXTA 38

VENCLEXTA STARTING PACK

38

venlafaxine hcl 28 venlafaxine hcl er 28

VENTAVIS 100 VENTOLIN HFA 99

verapamil hcl 57 verapamil hcl er 57 verapamil hcl sr 57

verapamil hydrochloride

57

VERSACLOZ 43 VERZENIO 36 VESICARE 77

vestura 86 vicodin 15

vicodin es 15 vicodin hp 15 VICTOZA 50 VIDEX EC 46

VIDEX PEDIATRIC 46

vienva 86 vigabatrin 24 vigadrone 24

VIIBRYD 28 VIIBRYD STARTER

PACK 28

VIMOVO 12 VIMPAT 25

vinblastine sulfate 36 vincasar pfs 36

vincristine sulfate 36 vinorelbine tartrate 36

viorele 86 VIRACEPT 47

VIRAMUNE 45 VIREAD 46

VIRT-C DHA 73 VIRT-NATE DHA 73

VIRT-PN 73 VIRT-PN DHA 73

VIRT-PN PLUS 73 VITAFOL 73

VITAFOL FE+ 73 VITAFOL GUMMIES 73

VITAFOL-NANO 73 VITAFOL-OB 73

VITAFOL-ONE 73 VITAFOL ULTRA 73

VITAMEDMD ONE RX QUATREFOLIC

73

vitamins adcfluoride 73 VITRAKVI 38 VIVITROL 15

VIZIMPRO 36 VOL-NATE 74 VOL-PLUS 74

voriconazole 31

123

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

VOSEVI 44 VOTRIENT 38

VP-GGR-B6 PRENATAL 74 VP-HEME ONE 74

VP-PNV-DHA 74 VRAYLAR 43

VRAYLAR CAP THERAPY PACK

43

vyfemla 86 vylibra 86

VYVANSE 61 warfarin sodium 52

WELCHOL 60 wera 86

wymzya fe 86 XALKORI 38 XARELTO 52

XARELTO STARTER PACK

52

XATMEP 89XELJANZ 89

90XELJANZ XR 90

XENAZINE 62 XGEVA 92

XIFAXAN 18 XIGDUO XR 50

XOLAIR 90XOSPATA 38

XPOVIO 36 XTANDI 33

XULTOPHY 51 XYREM 101

YERVOY 36 YF-VAX 91

yuvafem 86 zafirlukast 98

zaleplon 100 zarah 86

ZATEAN-PN DHA 74 ZATEAN-PN PLUS 74

zebutal 11 ZEJULA 36

ZELBORAF 38 ZEMAIRA 77 zenatane 65 zenchent 86 ZENPEP 77 zenzedi 61

ZEPATIER 44 ZERIT 46

zidovudine 46 ziprasidone hcl 43

ZIRGAN 95zoledronic acid 92

ZOLINZA 36 zolmitriptan 32

zolmitriptan odt 32 zolpidem tartrate 100

zonisamide 23 ZONTIVITY 52 ZORTRESS 90ZOSTAVAX 91zovia 135e 86 zovia 150e 86

zumandimine 86 ZYCLARA 65 ZYDELIG 38 ZYKADIA 38

ZYLET 95ZYPREXA RELPREVV 43

ZYTIGA 33

124

Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad ni sexo Aetna no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Aetna

Brinda ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros tales como los siguientes ‐ Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas calificados ‐ Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) Brinda servicios de idiomas gratuitos a las personas cuya lengua materna no sea ingleacutes tales como los

siguientes ‐ Inteacuterpretes calificados ‐ Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios comuniacutequese con el Departamento de Servicio al cliente de Aetna Medicare al nuacutemero de teleacutefono que figura en su tarjeta de identificacioacuten de miembro

Si considera que Aetna no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de alguna otra manera por cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar una queja ante Aetna Medicare Grievance Department PO Box 14067 Lexington KY 40512 Tambieacuten puede presentar una queja por teleacutefono llamando al nuacutemero de teleacutefono que figura en su tarjeta de identificacioacuten de miembro (TTY 711) Si necesita ayuda para presentar una queja el Departamento de Servicio al cliente de Aetna Medicare estaacute disponible para ayudarlo Tambieacuten puede presentar un reclamo sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos por viacutea electroacutenica a traveacutes del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien puede hacerlo por correo o por teleacutefono US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1ndash800ndash368ndash1019 800ndash537ndash7697 (TDD) Los formularios de reclamos estaacuten disponibles en httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml Tambieacuten puede comunicarse con el coordinador de derechos civiles de Aetna por teleacutefono al 1‐855‐348‐1369 por correo electroacutenico a MedicareCRCoordinatoraetnacom o por escrito a Aetna Medicare Grievance Department ATTN Civil Rights Coordinator PO Box 14067 Lexington KY 40512

Aetna es la marca que se utiliza para los productos y servicios proporcionados por uno o maacutes de los grupos de compantildeiacuteas subsidiarias de Aetna incluidos los planes Aetna Life Insurance Company Coventry Health Care y

sus filiales (Aetna)

TTY 711

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Aetna complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race color national origin age disability or sex Aetna does not exclude people or treat them differently because of race color national origin age disability or sex Aetna

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MO Pedido por correo Para determinados tipos de medicamentos puede utilizar la farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Por lo general los medicamentos que se brindan a traveacutes del servicio de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada Los medicamentos disponibles a traveacutes del servicio de pedido por correo de nuestro plan estaacuten marcados como medicamentos de ldquopedido por correordquo en nuestra Lista de medicamentos o MO Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana

BD Parte B frente a Parte D Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorizacioacuten previa de la Parte B frente a la Parte D Es posible que este medicamento esteacute cubierto por la Parte B o D de Medicare seguacuten las circunstancias Para tomar la determinacioacuten se deberaacute enviar informacioacuten que incluya la descripcioacuten del uso y la situacioacuten en que se administra el medicamento

Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento

Este formulario completo para 2019 es un listado de los medicamentos geneacutericos y de marca El formulario para 2019 de Aetna Better Health of Virginia cubre la mayoriacutea de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y su copago puede diferir seguacuten el nivel en que se encuentre el medicamento

Los niveles de copago para los medicamentos con receta cubiertos se enumeran a continuacioacuten Los montos de copago y los porcentajes de coseguro para cada nivel variacutean seguacuten el plan de Aetna Better Health of Virginia Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para obtener informacioacuten sobre los montos de copagos y coseguros correspondientes

Nivel de copago Tipo de medicamento

Nivel 1 Geneacutericos preferidos

Nivel 2 Geneacutericos

Nivel 3 De marca preferidos

Nivel 4 Medicamentos no preferidos

Nivel 5 Especialidad

Nuestro plan combina medicamentos geneacutericos de mayor costo en niveles de marca Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura para cada medicamento que toma

10

ClaveNombre del medicamento Nivel del medicamento Requisitosliacutemites

MAYUacuteSCULAS = Medicamentos de marca con receta

Minuacutesculas con letra cursiva = Medicamentos geneacutericos

1 2 3 4 5 = Categoriacutea del nivel de copago

QL = Liacutemite de cantidad PA = Autorizacioacuten previa ST = Tratamiento escalonado LA = Acceso limitado MO = Pedidos por correo BD = Parte B frente a Parte D

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANALGESICS

Analgesics ascompcodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO bupap tabs 300mg 50mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA butalbitalacetaminophencaffeine codeine

4 QL (180 EA per 30 days) PA MO

butalbitalacetaminophencaffeine caps

4 QL (180 EA per 30 days) PA MO

butalbitalacetaminophencaffeine tabs 325mg 50mg 40mg

4 QL (180 EA per 30 days) PA MO

butalbitalaspirincaffeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbitalaspirincaffeinecodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO esgic caps 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO phrenilin forte caps 300mg 50mg 40mg

4 QL (180 EA per 30 days) PA

zebutal caps 325mg 50mg 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

CAMBIA 4 PA MO celecoxib caps 400mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO celecoxib caps 100mg 200mg 50mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO diclofenac potassium 2 MO diclofenac sodium dr 2 MO diclofenac sodium er 2 MO diclofenac sodiummisoprostol 4 MO diclofenac sodium transdermal soln 15

4 QL (450 ML per 30 days) PA MO

diflunisal tabs 500mg 4 MO DUEXIS 4 MO etodolac er 4 MO etodolac caps tabs 3 MO

Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9

11

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fenoprofen calcium caps 400mg 4 MO fenoprofen calcium tabs 600mg 4 MO FLECTOR 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO flurbiprofen tabs 2 MO ibuprofen susp 2 MO ibuprofen tabs 400mg 600mg 800mg

1 MO

ibu tabs 600mg 800mg 1 MO indomethacin er 4 PA MO indomethacin immediate release caps

4 PA MO

ketoprofen er cp24 200mg 4 MO ketoprofen caps 50mg 75mg 4 ketoprofen caps 25mg 4 MO ketorolac tromethamine inj 15mgml 30mgml 60mg2ml

4 QL (20 ML per 30 days) PA MO

ketorolac tromethamine tabs 10mg 2 QL (20 EA per 30 days) PA MO klofensaid ii 4 QL (450 ML per 30 days) PA meclofenamate sodium caps 4 MO meloxicam tabs 1 MO nabumetone tabs 2 MO naproxen dr tabs 375mg 500mg 2 MO naproxen sodium er tb24 375mg 4 MO naproxen sodium er tb24 500mg 4 MO naproxen sodium tabs 275mg 550mg

2 MO

naproxen tabs 250mg 375mg 500mg 1 MO naproxen susp 2 MO oxaprozin 4 MO PENNSAID SOLN 2 4 QL (224 GM per 28 days) PA MO piroxicam caps 3 MO profeno 4 sulindac tabs 2 MO VIMOVO TBEC 20MG 500MG 4 MO VIMOVO TBEC 20MG 375MG 5 MO

Opioid Analgesics Long-acting buprenorphine weekly patch 4 QL (4 EA per 28 days) PA MO fentanyl transdermal patches 4 QL (15 EA per 30 days) PA MO HYSINGLA ER 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO

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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites methadone hcl tabs 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO methadone hcl oral soln 3 QL (3000 ML per 30 days) PA MO methadone hcl oral conc 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO methadone hcl inj 5 PA morphine sulfate er cp24 (generic Avinza) 120mg 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

morphine sulfate er cp24 (generic Kadian) 100mg 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg 80mg

4 QL (60 EA per 30 days) PA MO

morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 100mg 200mg 30mg 60mg

3 QL (60 EA per 30 days) PA MO

morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 15mg

3 QL (90 EA per 30 days) PA MO

NUCYNTA ER TB12 100MG 200MG 250MG 50MG

3 QL (60 EA per 30 days) PA MO

NUCYNTA ER TB12 150MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO tramadol hcl er cp24 100mg 200mg 300mg

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

Opioid Analgesics Short-acting acetaminophencodeine tabs 2 QL (180 EA per 30 days) MO acetaminophencodeine oral soln 2 QL (4500 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate nasal soln 4 QL (5 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate inj 1mgml 4 butorphanol tartrate inj 2mgml 4 MO codeine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg

3 QL (180 EA per 30 days)

fentanyl citrate oral transmucosal lozenge

5 QL (120 EA per 30 days) PA MO

fentanyl citrate tabs 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg

5 QL (120 EA per 30 days) PA MO

FENTORA TABS 100MCG 200MCG 400MCG 600MCG 800MCG

5 QL (120 EA per 30 days) PA MO

hydrocodoneacetaminophen oral soln 325mg15ml 75mg15ml

3 QL (5550 ML per 30 days) MO

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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydrocodone bitartrate acetaminophen tabs 300mg 10mg 300mg 5mg 300mg 75mg 325mg 25mg

3 QL (180 EA per 30 days) MO

hydrocodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 5mg 325mg 75mg

3 QL (180 EA per 30 days) MO

hydrocodoneibuprofen tabs 10mg 200mg 5mg 200mg 75mg 200mg

3 QL (150 EA per 30 days) MO

hydromorphone hcl immediate release tabs

3 QL (180 EA per 30 days) MO

hydromorphone hcl oral soln 4 QL (2400 ML per 30 days) MO hydromorphone hcl inj 10mgml 50mg5ml

4 BD

hydromorphone hcl inj 1mgml 2mg ml 4mgml

4 BD MO

hydromorphone hcl preservative free inj 1mgml 2mgml

4 BD

hydromorphone hcl preservative free inj 4mgml

4 BD MO

ibudone tabs 5mg 200mg 4 QL (150 EA per 30 days) lorcet 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet hd 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) meperidine hcl tabs 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO meperidine hcl oral soln 4 QL (3600 ML per 30 days) PA MO meperidine hcl inj 10mgml 25mgml 4 PA meperidine hcl inj 100mgml 50mg ml

4 PA MO

morphine sulfate inj 05mgml 10mg ml 150mg30ml 1mgml pf 25mg ml 2mgml 4mgml 50mgml 5mg ml 8mgml

4 BD

morphine sulfate inj 1mgml 4 BD MO morphine sulfate oral soln 10mg5ml 3 QL (1800 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 20mg5ml 3 QL (900 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 100mg5ml

4 QL (180 ML per 30 days) MO

morphine sulfate tabs 30mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 15mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO nalbuphine hcl inj 10mgml 20mgml 3 MO

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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites oxycodone hcl caps 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hcl oral conc 4 QL (180 ML per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 30mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 10mg 20mg 5mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hydrochloride conc 100mg5ml

4 QL (180 ML per 30 days) MO

oxycodone hcl oral soln 3 QL (5400 ML per 30 days) MO oxycodone hydrochloride tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg

3 QL (180 EA per 30 days) MO

oxycodoneaspirin tabs 325mg 4835mg

4 QL (180 EA per 30 days) MO

oxycodoneibuprofen 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxymorphone hcl immediate release tabs

4 QL (180 EA per 30 days) MO

pentazocinenaloxone hcl 4 QL (360 EA per 30 days) PA MO reprexain tabs 10mg 200mg 3 QL (150 EA per 30 days) tramadol hcl immediate release tabs 2 QL (240 EA per 30 days) MO tramadol hydrochloride acetaminophen

4 QL (240 EA per 30 days) MO

vicodin es tabs 300mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin hp tabs 300mg 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin tabs 300mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days)

ANESTHETICS Local Anesthetics

lidocaine hcl inj 05 1 15 2 4

4

lidocaine hcl topical soln 4 4 MO lidocaine viscous oral topical soln 4 MO lidocaineprilocaine crea 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO lidocaine ptch 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO lidocaine oint 4 QL (3544 GM per 30 days) PA

MO ANTI-ADDICTIONSUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS

Alcohol DeterrentsAnti-craving acamprosate calcium dr 4 MO disulfiram tabs 4 MO naltrexone hcl tabs 3 MO VIVITROL INJ 5 MO

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15

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Opioid Dependence Treatments

buprenorphine hclnaloxone hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) MO buprenorphine hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 12mg3mg

4 QL (60 EA per 30 days) MO

buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 2mg 05mg 4mg 1mg 8mg 2mg

4 QL (90 EA per 30 days) MO

SUBOXONE FILM 12MG 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO SUBOXONE FILM 2MG 05MG 4MG 1MG 8MG 2MG

4 QL (90 EA per 30 days) MO

Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj 04mgml 2mg2ml 3 naloxone hcl inj 04mgml 4mg10ml 3 MO NARCAN NASAL SPRAY 3 MO

Smoking Cessation Agents bupropion hydrochloride er (sr) tb12 150mg

3 QL (60 EA per 30 days) MO

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX TABS 05MG 1MG 4 PA MO NICOTROL INHALER 4 MO NICOTROL NASAL SPRAY 4 MO

ANTIBACTERIALS Aminoglycosides

amikacin sulfate inj 1gm4ml 500mg2ml

4 MO

gentamicin sulfate inj 10mgml 4 MO gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 12mgml 1mgml 2mg ml

4

gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 16mgml

4 MO

gentamicin sulfate inj 40mgml 4 MO isotonic gentamicin inj 08mgml 09

4 MO

neomycin sulfate tabs 2 MO paromomycin sulfate caps 4 MO streptomycin sulfate inj 1gm 4 MO

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16

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tobramycin sulfate inj 12gm 10mg ml 40mgml

4

tobramycin sulfate inj 12gm30ml 80mg2ml

4 MO

Antibacterials Other baciim inj 4 bacitracin inj 50000unit 4 MO chloramphenicol sodium succinate inj 4 clindamycin hcl caps 2 MO clindamycin palmitate hcl oral soln 75mg5ml

4 MO

clindamycin phosphate in d5w inj 4 clindamycin phosphate inj 900mg60ml

4

clindamycin phosphate vaginal crea 2

4 MO

clindamycin phosphate inj 300mg2ml 600mg4ml 9000mg60ml

4

clindamycin phosphate inj 600mg4ml

4 MO

CLINDAMYCINSODIUM CHLORIDE IV SOLN

4

colistimethate sodium inj 4 PA MO daptomycin inj 350mg 5 daptomycin inj 500mg 5 MO ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 1 lansoprazoleamoxicillin clarithromycin

4 QL (224 EA per 365 days) MO

linezolid inj 5 PA linezolid oral susp 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO linezolid tabs 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO MACROBID 4 MO methenamine hippurate 4 MO methenamine mandelate tabs 05gm 1gm

4 MO

metronidazole in nacl 079 4 metronidazole vaginal gel 4 MO metronidazole caps 375mg 3 MO metronidazole inj 5mgml 4

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17

metronidazole tabs 250mg 500mg 3 MO MONUROL 4 MO nitrofurantoin macrocrystals 3 MO nitrofurantoin monohydrate 3 MO nitrofurantoin susp 4 MO SIVEXTRO INJ 5 SIVEXTRO TABS 5 MO SYNERCID INJ 500MG 5 tigecycline inj 5 tinidazole 4 MO trimethoprim tabs 1 MO VANCOMYCIN HCL IN SODIUM CHLORIDE INJ 09 1GM200ML

4

vancomycin hcl inj 100gm 10gm 1gm 5gm 750mg

4

vancomycin hcl inj 500mg 4 MO vancomycin hydrochloride caps 125mg

4 QL (120 EA per 30 days) MO

vancomycin hydrochloride caps 250mg

5 QL (240 EA per 30 days) MO

VANCOMYCIN HCL INJ 125GM 15GM 250MG

4

VANCOMYCIN INJ 09 500MG100ML 09 750MG150ML

4

VANDAZOLE VAGINAL GEL 4 MO XIFAXAN TABS 550MG 5 PA MO

Beta-lactam Cephalosporins cefaclor er tb12 500mg 4 MO cefaclor caps 3 MO cefaclor oral susp 125mg5ml 250mg5ml 375mg5ml

2 MO

cefadroxil 2 MO CEFAZOLIN SODIUM INJ 1GM50ML 4

4

cefazolin sodium inj 100gm 1gm 20gm 300gm

4

cefazolin sodium inj 10gm 1gm 500mg

4 MO

CEFAZOLIN INJ 2GM100ML 4 4

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites cefdinir caps 2 MO cefdinir oral susp 3 MO cefepime inj 1gm 2gm 4 MO cefixime caps 3 MO cefixime oral susp 4 MO cefotaxime sodium inj 10gm 2gm 500mg

4

cefotaxime sodium inj 1gm 4 MO cefotetan inj 4 cefoxitin sodium inj 10gm 1gm 2gm 4 cefpodoxime proxetil 4 MO cefprozil 3 MO CEFTAZIDIMEDEXTROSE IV INJ 4 ceftazidime inj 6gm 4 ceftazidime inj 1gm 2gm 4 MO ceftriaxone sodium inj 100gm 1gm 4 ceftriaxone sodium inj 10gm 1gm 250mg 2gm 500mg

4 MO

ceftriaxonedextrose iv soln 4 cefuroxime axetil tabs 3 MO cefuroxime sodium inj 15gm 75gm 4 cefuroxime sodium inj 750mg 4 MO cephalexin 2 MO SUPRAX CAPS 3 MO SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 MO SUPRAX ORAL SUSP 500MG5ML 3 tazicef inj 1gm 2gm 6gm 4 TEFLARO 5

Beta-lactam Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 1GM50ML 2GM50ML

4

AZACTAM INJ 1GM 2GM 4 aztreonam inj 1gm 4 MO aztreonam inj 2gm 5 MO ertapenem 4 MO imipenemcilastatin 4 MO INVANZ IV 1GM 4

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19

INVANZ INJ 1GM 4 MO meropenem vial 4 MO

Beta-lactam Penicillins amoxicillinclavulanate potassium 2 MO amoxicillinclavulanate potassium er 4 MO amoxicillin chew 125mg 250mg 1 MO amoxicillin caps oral susp tabs 1 MO ampicillin sodium inj 10gm 125mg 1gm 250mg 2gm

4

ampicillin sodium inj 1gm 2gm 500mg

4 MO

ampicillin-sulbactam inj 4 ampicillin caps 500mg 1 MO AUGMENTIN ES-600 ORAL SUSP 4 MO AUGMENTIN XR 4 AUGMENTIN ORAL SUSP 125MG5ML

4 MO

AUGMENTIN ORAL SUSP 250MG5ML

5 MO

AUGMENTIN TABS 500MG 875MG 4 MO BICILLIN L-A INJ 1200000UNIT2ML 2400000UNIT4ML 600000UNITML

4 MO

dicloxacillin sodium 2 MO nafcillin sodium inj 1gm 2gm 4 nafcillin sodium inj 2gm 4 MO nafcillin sodium inj 10gm 5 oxacillin sodium inj 10gm 1gm 4 oxacillin sodium inj 2gm 4 MO PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE INJ

4

penicillin g potassium inj 20000000unit 5000000unit

4 MO

penicillin g procaine inj 4 MO penicillin g sodium inj 4 penicillin v potassium 1 MO piperacillin sodiumtazobactam sodium inj 3gm 0375gm

4

piperacillin soduim tazobactam sodium 36gm 45gm

4

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

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20

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites piperacillintazobactam inj 12gm 15gm 2gm 025gm 36gm 45gm 4gm 05gm

4

Macrolides AZITHROMYCIN 1 GM PACK FOR ORAL SUSPENSION

3 MO

azithromycin susp tabs 1 MO azithromycin inj 500mg 4 MO clarithromycin er 4 MO clarithromycin oral susp tabs 3 MO DIFICID 5 MO EES 400 TABS 4 MO ERY-TAB 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG

4

ERYTHROCIN STEARATE TABS 250MG

4 MO

erythromycin base tabs 3 MO erythromycin dr 4 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 3 MO erythromycin stearate tabs 250mg 3 MO erythromycin caps dr 250mg 3 MO

Quinolones ciprofloxacin er 3 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg 750mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 250mg 500mg 1 MO ciprofloxacin iv in d5w 200mg100ml iv soln

4

ciprofloxacin iv in d5w 400mg200ml iv soln

4 MO

CIPROFLOXACIN OTIC SOLN 3 MO ciprofloxacin inj 4 ciprofloxacin oral susp 250mg5ml 3 ciprofloxacin oral susp 500mg5ml 3 MO levofloxacin in d5w iv soln 4 levofloxacin inj 25mgml 4 levofloxacin oral soln 25mgml 3 MO levofloxacin tabs 250mg 500mg 750mg

2 MO

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21

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites moxifloxacin hclsodium chloride 400mg250ml iv soln

4

moxifloxacin hcl inj 4 moxifloxacin hcl ophthalmic soln 3 MO moxifloxacin hydrochloride tabs 4 MO ofloxacin tabs 300mg 400mg 2 MO

Sulfonamides sulfadiazine tabs 4 MO sulfamethoxazoletrimethoprim ds 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim tabs 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim inj susp

4 MO

Tetracyclines doxy 100 inj 4 MO doxycycline hyclate dr tbec 100mg 150mg 200mg 50mg 75mg

4 MO

doxycycline hyclate caps 3 MO doxycycline hyclate inj 4 MO doxycycline hyclate tabs 100mg 150mg 20mg 75mg

3 MO

doxycycline monohydrate tabs 2 MO doxycycline monohydrate caps 4 MO doxycycline oral susp 25mg5ml 3 MO doxycycline tabs 50mg 2 MO minocycline hcl er 4 ST MO minocycline hcl caps 75mg 2 MO minocycline hcl tabs 4 ST MO minocycline hydrochloride er tb24 65mg

4 ST MO

minocycline hydrochloride er tb24 105mg 115mg 80mg

4 ST MO

minocycline hydrochloride er tb24 55mg

5 ST MO

minocycline hydrochloride caps 100mg 50mg

2 MO

mondoxyne nl 4 morgidox 1x100mg caps 4 morgidox 1x50mg caps 4 morgidox 2x100mg caps 4 okebo 4

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22

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites soloxide 4 tetracycline hydrochloride caps 4 MO

ANTICONVULSANTS Anticonvulsants Other

APTIOM TABS 200MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 600MG 800MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 400MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO BRIVIACT INJ 4 PA BRIVIACT ORAL SOLN TABS 5 PA MO EPIDIOLEX 5 PA FYCOMPA SUSP 5 QL (720 ML per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 10MG 12MG 8MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 4MG 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO levetiracetam er 4 MO levetiracetamsodium chloride inj 1000mg100ml 750mg100ml 500mg100ml 820mg100ml

4

levetiracetam oral soln tabs 2 MO levetiracetam inj 5mgml 10mgml 15mgml

4

levetiracetam inj 500mg5ml 4 MO roweepra 2 roweepra xr 4 SPRITAM 4 MO

Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG 4 MO ethosuximide 4 MO LYRICA ORAL SOLN 3 QL (946 ML per 30 days) MO LYRICA CAPS 100MG 150MG 25MG 50MG 75MG

3 QL (120 EA per 30 days) MO

LYRICA CAPS 225MG 300MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LYRICA CAPS 200MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin caps 100mg 150mg 25mg 50mg 75mg

3 QL (120 EA per 30 days) MO

pregabalin caps 225mg 300mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO pregabalin caps 200mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin soln 3 QL (946 ML per 30 days) MO zonisamide 2 MO

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23

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents

clobazam susp 5 PA MO clobazam tabs 10mg 4 PA MO clobazam tabs 20mg 5 PA MO clonazepam odt tbdp 1mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 2mg 3 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 0125mg 025mg 05mg

3 QL (90 EA per 30 days) MO

clonazepam tabs 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 2mg 1 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 05mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO DIASTAT ACUDIAL 4 MO DIASTAT PEDIATRIC GEL 25MG 4 MO diazepam gel 10mg 25mg 20mg 4 MO divalproex sodium dr 3 MO divalproex sodium er 4 MO divalproex sodium sprinkle caps 3 MO gabapentin soln 3 QL (2160 ML per 30 days) MO gabapentin caps 3 QL (90 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 600mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 800mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO GABITRIL TABS 12MG 16MG 4 MO GABITRIL TABS 2MG 4MG 5 MO NAYZILAM 4 ONFI SUSP 5 PA MO ONFI TABS 10MG 20MG 5 PA MO phenobarbital elix 4 QL (1500 ML per 30 days) PA MO phenobarbital tabs 100mg 15mg 162mg 30mg 324mg 60mg 648mg 972mg

4 QL (120 EA per 30 days) PA MO

primidone tabs 2 MO SABRIL TABS 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA SYMPAZAN FILM 5MG 4 PA MO SYMPAZAN FILM 10MG 20MG 5 PA MO tiagabine hydrochloride 4 MO valproate sodium inj 100mgml 4 valproic acid caps soln 2 MO vigabatrin 5 QL (180 EA per 30 days) PA vigadrone 5 QL (180 EA per 30 days) PA

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24

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Glutamate Reducing Agents

felbamate 4 MO lamotrigine er 4 MO lamotrigine odt 4 MO lamotrigine starter kitblue 4 MO lamotrigine starter kitgreen 4 MO lamotrigine starter kitorange 4 MO lamotrigine chew tabs 2 MO subvenite 2 subvenite starter kitblue 4 subvenite starter kitgreen 4 subvenite starter kitorange 4 topiramate er 4 MO topiramate sprinkle caps tabs 2 MO

Sodium Channel Agents BANZEL 5 PA MO carbamazepine er 4 MO carbamazepine chew susp tabs 2 MO DILANTIN INFATABS CHEW TABS 3 MO DILANTIN-125 ORAL SUSP 4 MO DILANTIN CAPS 3 MO epitol 4 fosphenytoin sodium inj 100mg pe2ml

4

fosphenytoin sodium inj 500mg pe10ml

4 MO

oxcarbazepine tabs 3 MO oxcarbazepine susp 4 MO PEGANONE TABS 250MG 4 MO PHENYTEK 3 MO phenytoin sodium er caps 3 MO phenytoin sodium inj 4 phenytoin chew susp 3 MO VIMPAT INJ 5 VIMPAT ORAL SOLN 5 QL (1200 ML per 30 days) MO VIMPAT TABS 50MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO VIMPAT TABS 100MG 150MG 200MG

5 QL (60 EA per 30 days) MO

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25

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANTIDEMENTIA AGENTS

Antidementia Agents Other ergoloid mesylates tabs 3 PA MO NAMZARIC 4 MO

Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl odt 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 23mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO donepezil hydrochloride tabs 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide soln 4 QL (200 ML per 30 days) MO galantamine hydrobromide tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO rivastigmine patch 4 QL (30 EA per 30 days) MO rivastigmine tartrate caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO

N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO memantine hcl titration pak 3 QL (98 EA per 365 days) PA MO memantine hcl er 4 PA MO memantine hcl soln 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO

ANTIDEPRESSANTS Antidepressants Other

bupropion hcl tabs 100mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg

3 QL (60 EA per 30 days) MO

bupropion hydrochloride er (xl) tb24 150mg 300mg

3 QL (30 EA per 30 days) MO

bupropion hcl tabs 75mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO mirtazapine odt 3 QL (30 EA per 30 days) MO mirtazapine tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO

Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM PATCH 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO MARPLAN 4 QL (180 EA per 30 days) MO phenelzine sulfate 3 MO tranylcypromine sulfate 4 MO

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26

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites SSRIsSNRIs (Selective Serotonin Reuptake InhibitorsSerotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor

citalopram hydrobromide soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO DESVENLAFAXINE ER TB24 (BRANDED GENERIC KHEDEZLA) 100MG 50MG

3 QL (30 EA per 30 days) MO

desvenlafaxine er tb24 (generic Pristiq) 100mg 25mg 50mg

3 QL (30 EA per 30 days) MO

DRIZALMA SPRINKLE CSDR 20MG 30MG 60MG

4 QL (60 EA per 30 days) PA

DRIZALMA SPRINKLE CSDR 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA duloxetine hcl dr caps 20mg 40mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 60mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 30mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 20mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 10mg 5mg 3 QL (45 EA per 30 days) MO FETZIMA TITRATION PACK 4 PA MO FETZIMA CP24 20MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 120MG 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO fluoxetine dr caps 90mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO fluoxetine hcl caps 20mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl caps 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride caps 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride soln 2 MO FLUOXETINE HCL TABS 60MG 3 MO fluoxetine hcl tabs (generic Prozac) 10mg 20mg

2 MO

fluvoxamine maleate er caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate tabs 2 MO maprotiline hcl 4 MO nefazodone hcl tabs 100mg 150mg 4 MO nefazodone hcl tabs 200mg 250mg 50mg

4 MO

olanzapinefluoxetine 4 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb24 375mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO

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27

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hydrochloride tabs 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO PAXIL SUSP 4 QL (900 ML per 30 days) MO sertraline hcl conc 3 QL (300 ML per 30 days) MO sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO sertraline hcl tabs 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO sertraline hydrochloride tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO trazodone hydrochloride 1 MO venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 225mg 375mg 75mg

3 QL (30 EA per 30 days) MO

venlafaxine hcl er tb24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 3 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO VIIBRYD TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO

Tricyclics amitriptyline hcl tabs 100mg 150mg 25mg 75mg

3 PA MO

amitriptyline hydrochloride tabs 10mg 50mg

3 PA MO

amoxapine 3 MO chlordiazepoxideamitriptyline 4 PA MO clomipramine hcl caps 4 PA MO desipramine hcl tabs 4 MO doxepin hcl caps 100mg 10mg 150mg 50mg 75mg

3 PA MO

doxepin hcl conc 3 PA MO doxepin hydrochloride caps 25mg 3 PA MO imipramine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO imipramine hcl tabs 10mg 2 PA MO imipramine pamoate caps 4 PA MO nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 75mg

2 MO

nortriptyline hcl soln 2 MO nortriptyline hydrochloride caps 50mg

2 MO

perphenazineamitriptyline 4 PA MO

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28

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites protriptyline hcl 4 MO trimipramine maleate caps 4 PA MO

ANTIEMETICS Antiemetics Other

dimenhydrinate inj 4 meclizine hcl tabs 2 MO phenadoz supp 25mg 4 PA phenadoz supp 125mg 4 PA MO phenergan supp 4 PA promethazine hcl supp 125mg 25mg 50mg

4 PA MO

promethegan supp 125mg 25mg 4 PA promethegan supp 50mg 4 PA MO scopolamine transdermal patch 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO trimethobenzamide hydrochloride 4 PA MO

Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant 4 BD MO dronabinol 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO EMEND SUSR 4 BD MO granisetron hcl tabs 3 QL (60 EA per 30 days) BD MO ondansetron hcl oral soln 3 QL (900 ML per 30 days) BD MO ondansetron hcl inj 40mg20ml 4 MO ondansetron hcl tabs 24mg 2 BD ondansetron hydrochloride tabs 2 BD MO ondansetron hydrochloride inj 4mg2ml

4 MO

ondansetron odt 2 BD MO SANCUSO 5 QL (4 EA per 28 days) MO

ANTIFUNGALS Antifungals

ABELCET INJ 5 BD AMBISOME INJ 5 BD amphotericin b inj 4 BD MO caspofungin acetate 5 ciclodan topical soln 3 ciclopirox nail lacquer 3 MO ciclopirox olamine crea 3 QL (90 GM per 30 days) MO ciclopirox gel 3 QL (100 GM per 30 days) MO

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29

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciclopirox sham 3 QL (120 ML per 30 days) MO ciclopirox susp 3 QL (60 ML per 30 days) MO clotrimazolebetamethasone dipropionate lotn

4 QL (30 ML per 30 days) MO

clotrimazolebetamethasone dipropionate crea

4 QL (45 GM per 30 days) MO

clotrimazole lozg 3 MO clotrimazole topical soln 3 QL (30 ML per 30 days) MO clotrimazole crea 3 QL (45 GM per 30 days) MO econazole nitrate crea 4 QL (85 GM per 30 days) MO ERTACZO CREA 5 QL (60 GM per 30 days) MO fluconazole in d5w iv inj 200mg100ml 400mg200ml

4

fluconazole in sodium chloride 09 iv soln 200mg100ml 400mg200ml

4

fluconazole tabs 2 MO fluconazole oral susp 3 MO flucytosine caps 5 MO griseofulvin microsize oral susp tabs 4 MO griseofulvin ultramicrosize tabs 125mg 250mg

4 MO

itraconazole caps 4 PA MO ketoconazole tabs 2 MO ketoconazole sham 2 QL (120 ML per 30 days) MO ketoconazole crea 3 QL (60 GM per 30 days) MO ketoconazole foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO miconazole 3 supp 4 MO MYCAMINE INJ 100MG 5 MYCAMINE INJ 50MG 5 MO naftifine hcl 1 cream 4 QL (90 GM per 30 days) MO naftifine hcl 2 cream 4 QL (60 GM per 30 days) MO NOXAFIL SUSP 5 QL (630 ML per 30 days) MO NOXAFIL TBEC 5 QL (93 EA per 30 days) MO nyamyc 3 QL (60 GM per 30 days) nystatintriamcinolone 4 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin crea 2 QL (30 GM per 30 days) MO nystatin powd 3 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin susp tabs 4 MO nystatin oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO

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30

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites nystop 3 QL (60 GM per 30 days) MO oxiconazole nitrate 4 QL (90 GM per 30 days) MO posaconazole dr 5 QL (93 EA per 30 days) terbinafine hcl tabs 2 MO terconazole crea 3 MO terconazole supp 4 MO voriconazole inj 4 voriconazole oral susp tabs 4 MO

ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents

allopurinol tabs 1 MO colchicine caps 3 QL (60 EA per 30 days) MO colchicine tabs 06mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO COLCRYS 3 QL (120 EA per 30 days) MO MITIGARE 3 QL (60 EA per 30 days) MO probenecidcolchicine 3 MO probenecid tabs 3 MO ULORIC 3 ST MO

ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids

dihydroergotamine mesylate inj 4 PA MO dihydroergotamine mesylate nasal soln

4 QL (8 ML per 28 days) PA MO

ergotamine tartratecaffeine 3 MO Serotonin (5-HT) 1b1d Receptor Agonists

almotriptan malate 4 QL (8 EA per 30 days) MO eletriptan hydrobromide 3 QL (12 EA per 30 days) MO frovatriptan succinate 4 QL (12 EA per 30 days) MO naratriptan hcl 3 QL (9 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate odt 3 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate tabs 3 QL (12 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 6mg05ml

4 QL (4 ML per 30 days)

sumatriptan succinate refill inj 4mg05ml

4 QL (4 ML per 30 days) MO

sumatriptan succinate tabs 2 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate prefilled syringe 6mg05ml

4 QL (4 ML per 30 days)

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31

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sumatriptan succinate inj 4mg05ml 6mg05ml

4 QL (4 ML per 30 days) MO

sumatriptannaproxen sodium 4 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan nasal spray 2 QL (12 EA per 30 days) MO zolmitriptan odt 4 QL (6 EA per 30 days) MO zolmitriptan tabs 4 QL (6 EA per 30 days) MO

ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics

GUANIDINE HCL 4 pyridostigmine bromide er 3 MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 3 pyridostigmine bromide tabs 60mg 3 MO

ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials Other

dapsone tabs 100mg 25mg 3 MO rifabutin 4 MO

Antituberculars cycloserine 5 MO ethambutol hcl tabs 100mg 4 MO ethambutol hydrochloride 4 MO isoniazid tabs 1 MO isoniazid syrp 2 MO isoniazid inj 4 PASER 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide tabs 4 MO rifampin caps 3 MO rifampin inj 4 RIFATER 4 MO SIRTURO 5 PA LA TRECATOR 4 MO

ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents

BENDEKA INJ 5 busulfan inj 5 cyclophosphamide inj 4 cyclophosphamide caps 4 BD MO GLEOSTINE CAPS 5MG 4

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32

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites GLEOSTINE CAPS 100MG 10MG 40MG

4 MO

HEXALEN 5 MO KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-PACK

5 PA

KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-PACK

5 PA

KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-PACK

5 PA

LEUKERAN 5 MO MATULANE 5 LA melphalan hcl tablet 5 melphalan inj 4 BD MO MUSTARGEN 5 thiotepa inj 15mg 5 VALCHLOR 5 QL (60 GM per 30 days) PA MO

Antiandrogens abiraterone acetate 5 PA bicalutamide 3 MO ERLEADA 5 PA LA flutamide 4 MO nilutamide 5 MO NUBEQA 5 QL (120 EA per 30 days) PA XTANDI 5 PA LA ZYTIGA 5 PA LA

Antiangiogenic Agents POMALYST 5 PA LA REVLIMID 5 QL (28 EA per 28 days) PA LA THALOMID CAPS 100MG 50MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA THALOMID CAPS 150MG 200MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA

AntiestrogensModifiers EMCYT 4 MO FARESTON 5 MO SOLTAMOX 5 MO tamoxifen citrate tabs 2 MO toremifene citrate 4 MO

Antimetabolites clofarabine 5 DROXIA 3 MO

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33

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluorouracil inj 1gm20ml 3 BD hydroxyurea caps 2 MO mercaptopurine tabs 4 MO PURIXAN 5 TABLOID 4 MO

Antineoplastics Other ABRAXANE 5 adrucil 3 BD ALIMTA 5 arsenic trioxide 5 AVASTIN 5 PA LA bleomycin sulfate 4 BD BORTEZOMIB 5 PA BRAFTOVI 5 PA MO carboplatin 3 carmustine 5 cisplatin inj 100mg100ml 200mg200ml 50mg50ml

3

cladribine 4 BD COPIKTRA 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO cytarabine aqueous inj 4 BD dacarbazine 4 dactinomycin 5 daunorubicin hcl inj 5mgml 4 DAUNORUBICIN HCL INJ 20MG4ML 50MG10ML

4

decitabine 4 dexrazoxane 4 DOCETAXEL INJ 160MG16ML 20MG2ML 80MG8ML

5

docetaxel inj 20mgml 4 docetaxel inj 160mg8ml 200mg10ml 80mg4ml

5

doxorubicin hcl inj 10mg 2mgml 50mg

4 BD

doxorubicin hcl liposomal 4 doxorubicin hydrochloride liposome 4 epirubicin hcl inj 200mg100ml 50mg25ml

4

FASLODEX 5

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34

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fludarabine phosphate 4 fluorouracil inj 25gm50ml 500mg10ml 5gm100ml

3 BD

fulvestrant 5 gemcitabine 4 gemcitabine hcl 4 HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA idarubicin hcl 4 IFEX 4 ifosfamide 4 INTRON A INJ 10MUML 10MU 18MU

5

irinotecan 4 KADCYLA 5 KHAPZORY 5 PA KISQALI 5 PA leucovorin calcium tabs 3 MO leucovorin calcium inj 100mg10ml 100mg 200mg 350mg 500mg50ml 500mg 50mg

4

levoleucovorin calcium 5 LEVOLEUCOVORIN INJ 175MG 5 levoleucovorin inj 50mg 5 LIBTAYO 5 PA LONSURF 5 PA LUMOXITI 5 PA LYNPARZA TABS 100MG 150MG 5 PA LA MEKTOVI 5 PA mitomycin inj 20mg 5mg 4 mitomycin inj 40mg 5 mitoxantrone hcl inj 2mgml 3 mutamycin inj 20mg 5mg 4 mutamycin inj 40mg 5 NERLYNX 5 PA LA NINLARO 5 PA NIPENT INJ 5 oxaliplatin 4 paclitaxel inj 100mg167ml 150mg25ml 300mg50ml 30mg5ml

4

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35

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites romidepsin 5 RUBRACA 5 PA LA RYDAPT 5 PA SYNRIBO 5 PA TALZENNA CAPS 1MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA TALZENNA CAPS 025MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA TAXOTERE INJ 80MG4ML 5 TRISENOX INJ 12MG6ML 5 valrubicin 5 VELCADE 5 PA VERZENIO 5 PA LA vinblastine sulfate inj 1mgml 4 BD vincasar pfs 4 BD vincristine sulfate 4 BD vinorelbine tartrate 4 VIZIMPRO 5 QL (30 EA per 30 days) PA XPOVIO 100 MG ONCE WEEKLY 5 QL (20 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 60 MG ONCE WEEKLY 5 QL (12 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG ONCE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG TWICE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO YERVOY 5 PA ZEJULA 5 PA LA MO ZOLINZA 5 PA

Aromatase Inhibitors 3rd Generation anastrozole tabs 2 MO exemestane 4 MO letrozole 2 MO

Enzyme Inhibitors etoposide inj 100mg5ml 1gm50ml500mg25ml

3

toposar inj 100mg5ml 1gm50ml 500mg25ml

3

TOPOTECAN HCL INJ 4MG4ML 5 topotecan hcl inj 4mg 5

Molecular Target Inhibitors AFINITOR 5 QL (30 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 3MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA

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36

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ALECENSA 5 PA LA ALUNBRIG 5 PA LA BALVERSA TABS 5MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 4MG 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 3MG 5 QL (84 EA per 28 days) PA MO BELEODAQ 5 PA BOSULIF 5 PA CABOMETYX 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA CALQUENCE 5 PA LA MO CAPRELSA 5 PA LA MO COMETRIQ 5 PA LA MO COTELLIC 5 PA LA DAURISMO TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA DAURISMO TABS 25MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA ERIVEDGE 5 PA LA erlotinib hydrochloride tabs 100mg 150mg

5 QL (30 EA per 30 days) PA

erlotinib hydrochloride tabs 25mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA FARYDAK 5 PA LA GILOTRIF 5 PA LA MO IBRANCE 5 PA LA ICLUSIG 5 PA LA MO IDHIFA 5 PA LA imatinib mesylate tabs 400mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA imatinib mesylate tabs 100mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA IMBRUVICA 5 PA LA MO INLYTA TABS 5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA INLYTA TABS 1MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA INREBIC 5 QL (120 EA per 30 days) PA IRESSA 5 PA LA MO JAKAFI 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 12MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO

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37

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites LORBRENA TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LORBRENA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LYNPARZA CAPS 50MG 5 PA LA MO MEKINIST 5 PA LA NEXAVAR 5 PA LA ODOMZO 5 PA LA PIQRAY 200MG DAILY DOSE 5 QL (28 EA per 28 days) PA PIQRAY 250MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA PIQRAY 300MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA ROZLYTREK CAPS 100MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA ROZLYTREK CAPS 200MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA SPRYCEL 5 PA STIVARGA 5 PA LA SUTENT 5 PA TAFINLAR 5 PA LA TAGRISSO 5 PA LA TARCEVA TABS 100MG 150MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA TARCEVA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA TASIGNA 5 PA temsirolimus 5 TIBSOVO 5 PA TURALIO 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO TYKERB 5 PA LA VENCLEXTA STARTING PACK 5 PA LA MO VENCLEXTA TABS 10MG 50MG 4 PA LA MO VENCLEXTA TABS 100MG 5 PA LA MO VITRAKVI 5 PA VOTRIENT 5 PA LA XALKORI 5 PA LA XOSPATA 5 QL (90 EA per 30 days) PA MO ZELBORAF 5 PA LA ZYDELIG 5 PA LA ZYKADIA TABS 5 PA ZYKADIA CAPS 5 PA LA

Monoclonal AntibodyAntibody-Drug Conjugate HERCEPTIN HYLECTA 5 PA HERCEPTIN INJ 150MG 5 PA KEYTRUDA 5 PA MYLOTARG 5 PA LA

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38

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites POLIVY 5 PA POTELIGEO 5 PA RITUXAN HYCELA 5 PA LA RITUXAN INJ 5 PA LA TECENTRIQ INJ 840MG14ML 5 PA TECENTRIQ INJ 1200MG20ML 5 PA LA

Retinoids bexarotene 5 PA PANRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) MO TARGRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) PA tretinoin caps 10mg 5 MO

Treatment Adjuncts ELITEK 5 mesna 4 MESNEX TABS 5 MO

ANTIPARASITICS Anthelmintics

albendazole tabs 5 MO ALBENZA 5 MO BILTRICIDE 3 MO EMVERM 5 MO ivermectin tabs 3 MO praziquantel tabs 3 MO

Antiprotozoals ALINIA 5 MO atovaquone 4 PA MO atovaquoneproguanil hcl 4 MO chloroquine phosphate tabs 2 MO COARTEM 4 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 3 MO mefloquine hcl 3 MO NEBUPENT 4 BD MO PENTAM 300 4 MO pentamidine isethionate 4 primaquine phosphate tabs 3 MO quinine sulfate caps 324mg 4 PA MO

PediculicidesScabicides lindane sham 3 MO malathion lotion 4 MO

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39

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40

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites permethrin crea 4 MO

ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics

benztropine mesylate inj tabs 2 PA MO trihexyphenidyl hcl soln 2 PA MO trihexyphenidyl hydrochloride 2 PA MO

Antiparkinson Agents Other amantadine hcl tabs 3 MO amantadine hcl caps syrp 4 MO entacapone 4 MO

Dopamine Agonists APOKYN INJ 30MG3ML 5 QL (60 ML per 30 days) PA LA bromocriptine mesylate caps tabs 4 MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride er 4 QL (30 EA per 30 days) MO pramipexole dihydrochloride immediate release tabs

2 MO

ropinirole er tb24 6mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 4mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 2mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 12mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 8mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO ropinirole hcl immediate release tabs tabs 05mg 1mg 2mg 4mg 5mg

2 MO

ropinirole hydrochloride tabs 025mg 3mg

2 MO

Dopamine PrecursorsL- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopalevodopa er 4 MO carbidopalevodopa odt 3 MO carbidopalevodopa tabs 1 MO carbidopalevodopaentacapone 4 MO carbidopa tabs 5 MO STALEVO 100 5 ST MO STALEVO 125 5 ST MO STALEVO 150 5 ST MO STALEVO 200 5 ST MO STALEVO 50 4 ST MO STALEVO 75 5 ST MO

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors

rasagiline mesylate tabs 3 MO selegiline hcl caps tabs 2 MO

ANTIPSYCHOTICS 1st GenerationTypical

chlorpromazine hcl tabs 4 MO chlorpromazine hcl inj 50mg2ml 4 chlorpromazine hcl inj 25mgml 4 MO compro supp 2 MO fluphenazine decanoate inj 4 MO fluphenazine hcl conc tabs 2 MO fluphenazine hcl inj 4 MO fluphenazine hydrochloride elix 2 MO haloperidol decanoate inj 4 MO haloperidol lactate inj 4 MO haloperidol conc tabs 3 MO loxapine succinate caps 3 MO molindone hydrochloride 3 perphenazine tabs 4 MO pimozide 4 MO prochlorperazine edisylate inj 50mg10ml

4

prochlorperazine edisylate inj 10mg2ml

4 MO

prochlorperazine maleate tabs 2 MO prochlorperazine supp 25mg 2 MO thioridazine hcl tabs 100mg 10mg 25mg 50mg

3 PA MO

thiothixene caps 10mg 1mg 2mg 5mg

4 MO

trifluoperazine hcl tabs 4 MO 2nd GenerationAtypical

ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL (1 EA per 28 days) MO aripiprazole odt 5 QL (60 EA per 30 days) MO aripiprazole tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO aripiprazole soln 4 QL (900 ML per 30 days) MO ARISTADA INITIO 5 QL (24 ML per 28 days) ARISTADA INJ 441MG16ML 5 QL (16 ML per 28 days) ARISTADA INJ 662MG24ML 5 QL (24 ML per 28 days)

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41

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ARISTADA INJ 882MG32ML 5 QL (32 ML per 28 days) ARISTADA INJ 1064MG39ML 5 QL (39 ML per 56 days) FANAPT 4 QL (60 EA per 30 days) MO FANAPT TITRATION PACK 4 MO GEODON INJ 4 QL (6 EA per 3 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 39MG025ML

4 QL (025 ML per 28 days) MO

INVEGA SUSTENNA INJ 78MG05ML 5 QL (05 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 117MG075ML

5 QL (075 ML per 28 days) MO

INVEGA SUSTENNA INJ 156MGML 5 QL (1 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 234MG15ML

5 QL (15 ML per 28 days) MO

INVEGA TRINZA INJ 273MG0875ML 5 QL (088 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 410MG1315ML 5 QL (132 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 546MG175ML 5 QL (175 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 819MG2625ML 5 QL (263 ML per 90 days) LATUDA TABS 120MG 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO LATUDA TABS 20MG 60MG 80MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO NUPLAZID CAPS 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 17MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA olanzapine odt 4 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine inj 4 MO olanzapine tabs 10mg 15mg 20mg 5mg 75mg

3 QL (30 EA per 30 days) MO

olanzapine tabs 25mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO paliperidone er tb24 15mg 3mg 9mg

5 QL (30 EA per 30 days) MO

paliperidone er tb24 6mg 5 QL (60 EA per 30 days) MO PERSERIS 5 QL (1 EA per 28 days) quetiapine fumarate er tb24 50mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate er tb24 150mg 200mg

3 QL (30 EA per 30 days) MO

quetiapine fumarate er tb24 300mg 400mg

3 QL (60 EA per 30 days) MO

quetiapine fumarate tabs 200mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 25mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 300mg 400mg

3 QL (60 EA per 30 days) MO

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42

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites quetiapine fumarate tabs 100mg 50mg

3 QL (90 EA per 30 days) MO

REXULTI TABS 05MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 3MG 4MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 025MG 5 QL (360 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 2MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 1MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO RISPERDAL CONSTA INJ 125MG 25MG

4 QL (2 EA per 28 days) MO

RISPERDAL CONSTA INJ 375MG 50MG

5 QL (2 EA per 28 days) MO

risperidone odt tbdp 4mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 1mg 2mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 025mg 05mg 3mg

4 QL (90 EA per 30 days) MO

risperidone soln 2 MO risperidone tabs 4mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone tabs 1mg 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 025mg 05mg 3mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 25MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO VRAYLAR CAP THERAPY PACK 4 PA MO VRAYLAR CAPS 3MG 45MG 6MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO VRAYLAR CAPS 15MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO ziprasidone hcl 3 QL (60 EA per 30 days) MO ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 QL (2 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG 5 QL (2 EA per 28 days) PA

Treatment-Resistant clozapine odt 4 clozapine tabs 100mg 200mg 25mg 50mg

3

VERSACLOZ 5 QL (600 ML per 30 days) PA ANTISPASTICITY AGENTS

Antispasticity Agents baclofen tabs 2 MO dantrolene sodium caps 4 MO tizanidine hcl caps 1 MO

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43

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tizanidine hcl tabs 2mg 1 MO tizanidine hydrochloride tabs 4mg 1 MO

ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents

ganciclovir inj 500mg10ml 500mg 3 BD PREVYMIS TABS 5 QL (28 EA per 28 days) MO valganciclovir oral soln 5 MO valganciclovir tabs 5 MO

Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil 4 QL (30 EA per 30 days) MO BARACLUDE SOLN 5 MO entecavir 4 QL (30 EA per 30 days) MO EPIVIR HBV SOLN 4 MO lamivudine tabs 100mg 3 MO VEMLIDY 5 MO

Anti-hepatitis C (HCV) Agents Direct Acting Agents EPCLUSA 5 PA HARVONI TABS 90MG 400MG 5 PA MAVYRET 5 PA VOSEVI 5 PA ZEPATIER 5 PA

Anti-hepatitis C (HCV) Agents Other INTRON A INJ 50MU 18MU 5 moderiba tabs 3 PEGASYS 5 PA PEGASYS PROCLICK INJ 180MCG05ML

5 PA

REBETOL SOLN 5 RIBASPHERE RIBAPAK TABS 600 DOSE PACK

4

RIBASPHERE RIBAPAK TABS 800 DOSE PACK 1000 DOSE PACK 1200 DOSE PACK

5

ribasphere caps 200mg 3 RIBASPHERE TABS 400MG 4 RIBASPHERE TABS 600MG 5 ribasphere tabs 200mg 3 ribavirin caps 200mg 3 ribavirin tabs 200mg 3

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44

SYLATRON 5 PA

Anti-HIV Agents Integrase Inhibitors (INSTI) ATRIPLA 5 MO BIKTARVY 5 MO GENVOYA 5 MO ISENTRESS PACK FOR ORAL SUSP 3 MO ISENTRESS TABS 5 MO ISENTRESS CHEW 25MG 3 MO ISENTRESS CHEW 100MG 5 MO TIVICAY TABS 10MG 3 MO TIVICAY TABS 25MG 50MG 5 MO

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

Anti-HIV Agents Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA 5 MO EDURANT 5 MO efavirenz caps 50mg 3 MO efavirenz caps 200mg 5 MO efavirenz tabs 5 MO INTELENCE TABS 25MG 4 INTELENCE TABS 100MG 200MG 5 MO nevirapine er 3 MO nevirapine tabs 3 MO nevirapine susp 4 ODEFSEY 5 MO RESCRIPTOR 4 MO STRIBILD 5 MO SUSTIVA TABS 5 MO SUSTIVA CAPS 50MG 4 MO SUSTIVA CAPS 200MG 5 MO VIRAMUNE SUSP 4 MO

Anti-HIV Agents Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir 3 MO abacavir sulfatelamivudine 5 MO abacavir sulfate lamivudinezidovudine

5 MO

CIMDUO 5 MO DESCOVY 5 MO

didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg

4 MO

DOVATO 5 MO

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45

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EMTRIVA 3 MO EPZICOM 5 MO JULUCA 5 MO lamivudinezidovudine 4 MO lamivudine soln 10mgml 4 MO lamivudine tabs 150mg 300mg 4 MO stavudine caps 3 MO SYMFI 5 MO SYMFI LO 5 QL (30 EA per 30 days) MO TEMIXYS 5 tenofovir disoproxil fumarate 5 MO TRIUMEQ 5 MO TRUVADA TABS 133MG 200MG 167MG 250MG 200MG 300MG

5 QL (30 EA per 30 days) MO

TRUVADA TABS 100MG 150MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO VIDEX EC CPDR 125MG 4 MO VIDEX PEDIATRIC POWDER FOR ORAL SOLN

4 MO

VIREAD POWD 5 MO VIREAD TABS 150MG 200MG 250MG

5 MO

ZERIT ORAL SOLN 5 MO zidovudine 3 MO

Anti-HIV Agents Other DELSTRIGO 5 MO FUZEON INJ 5 ISENTRESS HD 5 MO PIFELTRO 5 MO SELZENTRY SOLN 5 SELZENTRY TABS 25MG 4 SELZENTRY TABS 75MG 5 SELZENTRY TABS 150MG 300MG 5 MO TROGARZO INJ 5 TYBOST 4 MO

Anti-HIV Agents Protease Inhibitors APTIVUS SOLN 5 APTIVUS CAPS 5 MO atazanavir sulfate 5 MO CRIXIVAN CAPS 200MG 400MG 4 MO

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46

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EVOTAZ 5 MO fosamprenavir calcium 5 MO INVIRASE 5 MO KALETRA TABS 100MG 25MG 4 MO KALETRA TABS 200MG 50MG 5 MO LEXIVA SUSP 4 MO lopinavirritonavir 4 MO NORVIR CAPS 3 NORVIR TABS 3 MO NORVIR PACK SOLN 4 MO PREZCOBIX 5 MO PREZISTA SUSP 5 QL (400 ML per 30 days) MO PREZISTA TABS 75MG 3 QL (480 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 150MG 5 QL (240 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 800MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 600MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REYATAZ 5 MO ritonavir 3 MO SYMTUZA 5 MO VIRACEPT 5 MO

Anti-influenza Agents oseltamivir phosphate caps susr 3 MO RELENZA DISKHALER 3 QL (120 EA per 365 days) MO rimantadine hcl 4 MO

Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mgml 4 BD acyclovir caps susp tabs 1 MO acyclovir oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO famciclovir tabs 500mg 2 QL (21 EA per 30 days) MO famciclovir tabs 125mg 250mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO valacyclovir hcl tabs 1gm 3 MO valacyclovir hcl tabs 500mg 3 MO

ANXIOLYTICS Anxiolytics Other

buspirone hcl tabs 15mg 30mg 2 MO buspirone hydrochloride tabs 10mg 5mg 75mg

2 MO

meprobamate 4 PA MO

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47

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Benzodiazepines

alprazolam er tb24 05mg 1mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 3mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 2mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO alprazolam intensol oral soln conc 4 QL (300 ML per 30 days) MO alprazolam immediate release tabs 025mg 05mg

2 QL (120 EA per 30 days) MO

alprazolam immediate release tabs 1mg 2mg

2 QL (150 EA per 30 days) MO

chlordiazepoxide hcl caps 10mg 5mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO chlordiazepoxide hydrochloride 4 QL (120 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg

3 QL (90 EA per 30 days) MO

diazepam intensol oral soln conc 5mgml

3 MO

diazepam inj 5mgml 4 QL (240 ML per 30 days) MO diazepam oral soln 5mg5ml 4 QL (1200 ML per 30 days) MO diazepam tabs 10mg 2mg 5mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO flurazepam hcl 4 QL (30 EA per 30 days) MO lorazepam oral conc 2 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam inj 2mgml 4mgml 4 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam tabs 05mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 2mg 2 QL (150 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 1mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO oxazepam 4 QL (120 EA per 30 days) MO temazepam 4 QL (30 EA per 30 days) MO triazolam 4 QL (60 EA per 30 days) MO

BIPOLAR AGENTS Mood Stabilizers

lithium carbonate er tabs 4 MO lithium carbonate caps tabs 1 MO LITHIUM ORAL SOLN 4 MO

BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents

acarbose tabs 1 QL (90 EA per 30 days) MO AVANDIA TABS 2MG 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO BYDUREON BCISE INJ 3 QL (34 ML per 28 days) MO BYDUREON INJ 3 QL (4 EA per 28 days) MO

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48

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites BYDUREON PEN 3 QL (4 EA per 28 days) MO BYETTA INJ 5MCG002ML 4 QL (12 ML per 30 days) MO BYETTA INJ 10MCG004ML 4 QL (24 ML per 30 days) MO FARXIGA TABS 10MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO FARXIGA TABS 5MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO glimepiride 1 MO glipizide er 1 MO glipizide xl 1 MO glipizidemetformin hydrochloride 1 MO glipizide tabs 1 MO glyburide micronized 2 PA MO glyburidemetformin hydrochloride 2 PA MO glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 2 PA MO JANUMET 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 100MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 50MG 500MG 50MG

3 QL (60 EA per 30 days) MO

JANUVIA 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 10MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO XR TB24 5MG 1000MG

3 QL (30 EA per 30 days) MO

JENTADUETO XR TB24 25MG 1000MG

3 QL (60 EA per 30 days) MO

KORLYM 5 PA LA MO metformin hcl er tb24 (generic Glucophage XR) 500mg 750mg

1 MO

metformin hcl er tb24 (generic Glumetza and Fortamet) 500mg

4 QL (150 EA per 30 days) PA MO

metformin hcl tabs 1 MO miglitol 4 QL (90 EA per 30 days) MO nateglinide 1 MO OZEMPIC INJ 2MG15ML (025MG AND 05MG DOSE)

3 QL (15 ML per 28 days) MO

OZEMPIC INJ 2MG15ML (1MG DOSE)

3 QL (3 ML per 28 days) MO

pioglitazone hcl-glimepiride 1 QL (30 EA per 30 days) MO pioglitazone hclmetformin hcl 1 QL (90 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl tabs 45mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO

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49

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites pioglitazone hydrochloride tabs 15mg 30mg

1 QL (30 EA per 30 days) MO

repaglinidemetformin hydrochloride 1 QL (150 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 05mg 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 2mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO SYMLINPEN 120 5 QL (108 ML per 30 days) PA MO SYMLINPEN 60 5 QL (12 ML per 30 days) PA MO SYNJARDY XR TB24 25MG 1000MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SYNJARDY XR TB24 10MG 1000MG 125MG 1000MG 5MG 1000MG

3 QL (60 EA per 30 days) MO

SYNJARDY TABS 5MG 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO SYNJARDY TABS 125MG 1000MG 125MG 500MG 5MG 1000MG

3 QL (60 EA per 30 days) MO

tolazamide tabs 250mg 500mg 1 MO tolbutamide 1 MO TRADJENTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO TRULICITY 3 QL (2 ML per 28 days) MO VICTOZA 3 QL (9 ML per 30 days) MO XIGDUO XR TB24 10MG 1000MG 10MG 500MG

3 QL (30 EA per 30 days) MO

XIGDUO XR TB24 25MG 1000MG 5MG 1000MG 5MG 500MG

3 QL (60 EA per 30 days) MO

Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 3 MO GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 MO PROGLYCEM 4 MO

Insulins BASAGLAR KWIKPEN 3 MO FIASP 3 MO FIASP FLEXTOUCH 3 MO FIASP PENFILL 3 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

5 BD MO

HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 MO LEVEMIR 3 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 3 MO NOVOLIN 7030 (BRAND RELION NOT COVERED)

3 MO

NOVOLIN 7030 FLEXPEN (BRAND RELION NOT COVERED)

3 MO

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50

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NOVOLIN N (BRAND RELION NOT COVERED)

3 MO

NOVOLIN R (BRAND RELION NOT COVERED)

3 MO

NOVOLOG 3 MO NOVOLOG FLEXPEN 3 MO NOVOLOG MIX 7030 3 MO NOVOLOG MIX 7030 PREFILLED FLEXPEN

3 MO

NOVOLOG PENFILL 3 MO SOLIQUA 10033 PREFILLED PEN 3 QL (30 ML per 30 days) MO TRESIBA 3 MO TRESIBA FLEXTOUCH 3 MO XULTOPHY 10036 PREFILLED PEN 3 QL (15 ML per 30 days) MO

BLOOD PRODUCTSMODIFIERSVOLUME EXPANDERS Anticoagulants

COUMADIN TABS 3 MO ELIQUIS 3 MO ELIQUIS STARTER PACK 3 MO enoxaparin sodium 4 MO fondaparinux sodium 4 MO FRAGMIN INJ 4 MO HEPARIN SODIUMD5W INJ 5 25000UNIT500ML 5 40UNITML

4

heparin sodiumd5w inj 5 100unit ml

4

heparin sodiumdextrose inj 5 25000unit250ml 5 25000unit500ml

4

HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE 045 INJ 12500UNIT250ML 045 25000UNIT250ML 045 25000UNIT500ML 045

3

HEPARIN SODIUM SODIUM CHLORIDE 09 INJ 1000UNIT500ML 09 2UNITML 09

3

heparin sodiumsodium chloride inj 25000unit250ml 045 25000unit500ml 045

3

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51

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites heparin sodium inj 5000unit05ml 5000unitml

3

heparin sodium inj 10000unit ml 1000unitml 20000unitml 5000unit05ml 5000unitml

3 MO

jantoven 1 MO PRADAXA 4 MO warfarin sodium tabs 1 MO XARELTO 3 MO XARELTO STARTER PACK 3 MO ZONTIVITY 4 MO

Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride 3 MO ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG03ML

4 QL (12 ML per 28 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG04ML 40MCG04ML

4 QL (16 ML per 28 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG042ML

4 QL (168 ML per 28 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCGML 40MCGML 60MCGML

4 QL (4 ML per 28 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCGML

5 QL (1 ML per 21 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG03ML

5 QL (12 ML per 28 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG04ML

5 QL (16 ML per 28 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG05ML

5 QL (2 ML per 28 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG06ML

5 QL (24 ML per 28 days) PA

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCGML 200MCGML 300MCGML

5 QL (4 ML per 28 days) PA

azacitidine 5 PA GRANIX 5 PA NEUPOGEN 5 PA PROCRIT INJ 10000UNITML 2000UNITML 3000UNITML 4000UNITML

3 PA

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52

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROCRIT INJ 20000UNITML 40000UNITML

5 PA

PROMACTA PACK 5 QL (360 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 25MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 125MG 5 QL (360 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 50MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA

Hemostasis Agents tranexamic acid tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO tranexamic acid inj 4

Platelet Modifying Agents aspirindipyridamole 3 QL (60 EA per 30 days) MO BRILINTA 3 MO cilostazol 1 MO clopidogrel tabs 300mg 1 QL (2 EA per 365 days) MO clopidogrel tabs 75mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO dipyridamole tabs 4 PA MO prasugrel 4 MO

CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists

clonidine hcl weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) MO clonidine hcl immediate release tabs 01mg 03mg

1 MO

clonidine hcl immediate release tabs 02mg

1 MO

guanfacine hcl 4 PA MO methyldopa tabs 250mg 500mg 4 PA MO midodrine hcl 3 MO NORTHERA 5 PA LA

Alpha-adrenergic Blocking Agents doxazosin mesylate tabs 2 MO prazosin hcl caps 1mg 5mg 3 MO prazosin hydrochloride caps 2mg 3 MO terazosin hcl caps 10mg 1mg 5mg 1 MO terazosin hydrochloride caps 2mg 1 MO

Angiotensin II Receptor Antagonists amlodipineolmesartan medoxomil 4 QL (30 EA per 30 days) MO amlodipinevalsartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO

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53

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine valsartanhydrochlorothiazide

1 QL (30 EA per 30 days) MO

candesartan cilexetil 1 QL (30 EA per 30 days) MO candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 32mg 125mg 32mg 25mg

1 QL (30 EA per 30 days) MO

candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 16mg 125mg

1 QL (60 EA per 30 days) MO

EDARBI 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO EDARBYCLOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO eprosartan mesylate 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium hydrochlorothiazide

1 QL (30 EA per 30 days) MO

losartan potassium tabs 100mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium tabs 25mg 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO olmesartan medoxomilamlodipine hydrochlorothiazide

4 QL (30 EA per 30 days) MO

olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide

4 QL (30 EA per 30 days) MO

olmesartan medoxomil tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanamlodipine 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 320mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 160mg 40mg 80mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO

Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hclhydrochlorothiazide 1 MO benazepril hcl tabs 10mg 40mg 5mg 1 MO benazepril hydrochloride tabs 20mg 1 MO captoprilhydrochlorothiazide 1 MO captopril tabs 2 MO enalapril maleate hydrochlorothiazide

1 MO

enalapril maleate tabs 1 MO fosinopril sodium 1 MO

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54

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fosinopril sodiumhydrochlorothiazide

1 MO

lisinoprilhydrochlorothiazide 1 MO lisinopril tabs 1 MO moexipril tabs 1 MO moexiprilhydrochlorothiazide 1 MO perindopril erbumine 2 MO quinapril hydrochloride tabs 10mg 1 MO quinaprilhydrochlorothiazide 2 MO quinapril tabs 20mg 40mg 5mg 1 MO ramipril 1 MO trandolapril 1 MO trandolaprilverapamil hcl er 1 MO

Antiarrhythmics amiodarone hcl tabs 2 MO amiodarone hcl inj 50mgml 900mg18ml

4

amiodarone hcl inj 150mg3ml 450mg9ml 900mg18ml

4

disopyramide phosphate caps 4 PA MO dofetilide 4 flecainide acetate 3 MO lidocaine hcl in d5w inj 4mgml 4 lidocaine hcl inj 100mg5ml 50mg5ml

4

mexiletine hcl 4 MO MULTAQ 4 MO NORPACE CR 4 MO pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 2 propafenone hcl tabs 3 MO propafenone hydrochloride er 4 MO quinidine gluconate cr tabs 4 MO quinidine gluconate er tabs 4 MO quinidine sulfate tabs 2 MO sorine 1 sotalol af tabs 120mg 80mg 2 MO sotalol hcl 1 MO sotalol af tabs 160mg 2 MO sotalol hydrochloride tabs 120mg 2 MO

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55

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Beta-adrenergic Blocking Agents

acebutolol hcl caps 200mg 2 MO acebutolol hydrochloride caps 400mg 2 MO atenololchlorthalidone 2 MO atenolol tabs 1 MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 3 MO bisoprolol fumarate 2 MO bisoprolol fumaratehydrochlorothiazide

1 MO

BYSTOLIC TABS 10MG 25MG 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO BYSTOLIC TABS 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO carvedilol phosphate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO carvedilol tabs 1 MO labetalol hydrochloride tabs 3 MO labetalol hydrochloride inj 5mgml 4 MO metoprolol succinate er 1 MO metoprolol tartrate tabs 1 MO metoprolol tartrate cartridge inj 1mg ml

4

metoprolol tartrate vial inj 5mg5ml 4 MO metoprololhydrochlorothiazide 2 MO nadololbendroflumethiazide 3 MO nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 4 MO pindolol tabs 3 MO propranolol hcl er caps cp24 120mg 160mg 60mg

4 MO

propranolol hcl oral soln 2 MO propranolol hcl inj 4 propranolol hcl tabs 40mg 80mg 2 MO propranolol hydrochloride er 4 MO propranolol hcl tabs 10mg 20mg 60mg

2 MO

propranololhydrochlorothiazide 2 MO timolol maleate tabs 10mg 20mg 5mg

1 MO

Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr 4 amlodipine besylateatorvastatin calcium

1 MO

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56

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine besylatebenazepril hcl caps 5mg 40mg

1 QL (30 EA per 30 days) MO

amlodipine besylatebenazepril hydrochloride

1 QL (30 EA per 30 days) MO

amlodipine besylate tabs 1 MO cartia xt 2 dilt-xr 2 MO diltiazem cd caps 24hr 360mg 2 MO diltiazem cd cp24 180mg 2 diltiazem cd cp24 120mg 240mg 300mg

2 MO

diltiazem hcl er caps tabs 2 MO diltiazem hcl immediate release tabs 2 MO diltiazem hcl inj 100mg 125mg25ml 25mg5ml 50mg10ml

4

diltiazem hydrochloride er 2 MO felodipine er 4 MO isradipine 2 MO matzim la 2 MO nicardipine hcl caps 4 MO nifedical xl tb24 60mg 4 nifedipine er 4 MO nifedipine caps 4 PA MO nimodipine caps 4 MO nisoldipine er 4 MO NYMALIZE 5 taztia xt 2 verapamil hcl er tabs caps 2 MO verapamil hcl sr cp24 120mg 180mg 240mg

2 MO

verapamil hcl sr cp24 360mg 3 MO verapamil hcl sr tbcr 240mg 2 MO verapamil hcl tabs 40mg 80mg 1 MO verapamil hydrochloride tabs 1 MO verapamil hydrochloride inj 4 MO

Cardiovascular Agents Other aliskiren 4 MO CORLANOR SOLN 4 CORLANOR TABS 4 MO

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57

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites DEMSER 5 PA MO digitek 3 digox 3 digoxin oral soln 3 digoxin inj 025mgml 4 MO ENTRESTO 3 MO pentoxifylline cr 2 MO pentoxifylline er 2 MO RANEXA 3 MO ranolazine er 3 MO TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO

Diuretics Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide er caps 4 MO acetazolamide tabs 3 MO methazolamide 4 MO

Diuretics Loop bumetanide inj tabs 3 MO furosemide oral soln tabs 1 MO furosemide inj 4 MO torsemide tabs 2 MO

Diuretics Potassium-sparing amiloride tabs 3 MO amiloridehydrochlorothiazide 2 MO eplerenone 4 MO spironolactonehydrochlorothiazide 3 MO spironolactone tabs 1 MO triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 50mg

1

triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 375mg

1 MO

triamterenehydrochlorothiazide tabs 1 MO Diuretics Thiazide

chlorothiazide tabs 3 MO chlorthalidone tabs 25mg 50mg 2 MO hydrochlorothiazide caps tabs 1 MO indapamide tabs 2 MO methyclothiazide tabs 3 MO metolazone 3 MO

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58

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Dyslipidemics Fibric Acid Derivatives

fenofibrate micronized caps 134mg 200mg 67mg

3 MO

fenofibrate caps 130mg 150mg 43mg 50mg

3 MO

fenofibrate tabs 145mg 160mg 48mg 54mg

3 MO

fenofibrate tabs 120mg 40mg 4 MO FENOFIBRIC ACID 3 MO fenofibric acid dr caps 4 MO gemfibrozil tabs 2 MO LIPOFEN 4 MO

Dyslipidemics HMG CoA Reductase Inhibitors ALTOPREV TB24 40MG 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO ALTOPREV TB24 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO atorvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO fluvastatin caps 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluvastatin er tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO LIVALO 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO lovastatin 1 MO pravastatin sodium 1 QL (30 EA per 30 days) MO rosuvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO simvastatin tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO

Dyslipidemics Other cholestyramine light 4 MO cholestyramine pack powd 4 MO colesevelam hydrochloride 3 MO colestipol hcl 4 MO ezetimibe 4 MO ezetimibesimvastatin 3 QL (30 EA per 30 days) MO JUXTAPID 5 PA LA MO KYNAMRO 5 PA MO niacin er tabs 500mg 750mg 1000mg

4 MO

niacin tabs 500mg 4 MO NIACOR 4 MO omega-3-acid ethyl esters caps 1gm 4 QL (120 EA per 30 days) MO PRALUENT 5 PA MO prevalite 4 MO

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59

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VASCEPA 4 MO WELCHOL 3 MO

Vasodilators Direct-acting ArterialVenous BIDIL 4 MO ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG 5MG

4 MO

isosorbide dinitrate er tabs 40mg 2 MO isosorbide dinitrate tabs 10mg 20mg30mg 5mg

3 MO

isosorbide mononitrate er tabs 2 MO isosorbide mononitrate immediate release tabs

1 MO

minitran 3 NITRO-BID 3 MO NITRO-DUR PT24 03MGHR 08MGHR

4 MO

nitroglycerin patch 3 MO nitroglycerin tongue pumpspray aers 4 nitroglycerin tongue pumpspray soln 4 MO nitroglycerin inj 5mgml 4 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg

3 MO

Vasodilators Direct-acting Arterial hydralazine hcl inj 4 MO hydralazine hcl tabs 10mg 2 MO hydralazine hydrochloride tabs 100mg 25mg 50mg

2 MO

minoxidil tabs 2 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Amphetamines amphetaminedextroamphetamine cp24

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

amphetaminedextroamphetamine tabs 5mg 75mg 10mg 125mg 15mg 30mg

3 QL (60 EA per 30 days) PA MO

amphetaminedextroamphetamine tabs 20mg

3 QL (90 EA per 30 days) PA MO

dextroamphetamine sulfate er caps 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate soln 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO

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60

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VYVANSE 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zenzedi tabs 10mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Non-amphetamines atomoxetine caps 10mg 18mg 25mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO atomoxetine caps 100mg 60mg 80mg

4 QL (30 EA per 30 days) MO

atomoxetine caps 40mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO clonidine hcl er tabs 01mg 4 MO dexmethylphenidate hcl er caps 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hcl tabs 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hydrochloride tabs 25mg 5mg

4 QL (60 EA per 30 days) PA MO

guanfacine er tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO metadate er tbcr 20mg 4 QL (90 EA per 30 days) PA methylphenidate hydrochloride cd cpcr (generic Metadate CD) 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 60mg

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 10mg 20mg 40mg

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 30mg

4 QL (60 EA per 30 days) PA MO

methylphenidate hydrochloride er cpcr (generic Metadate CD) 40mg

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

methylphenidate hcl er tab (generic Concerta) 18mg 27mg 36mg 54mg 72mg

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 20mg

4 QL (90 EA per 30 days) PA MO

methylphenidate hcl tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl chew 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 5mg5ml 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 10mg5ml 4 QL (900 ML per 30 days) PA MO

Central Nervous System Other AUSTEDO TABS 12MG 9MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA AUSTEDO TABS 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LYRICA CR TB24 330MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO LYRICA CR TB24 165MG 825MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO

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61

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NUEDEXTA 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO riluzole 4 MO tetrabenazine tabs 25mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA tetrabenazine tabs 125mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 25MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 125MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA

Multiple Sclerosis Agents AMPYRA 5 PA LA BETASERON 5 QL (14 EA per 28 days) PA dalfampridine er 5 PA GILENYA CAPS 05MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA glatiramer acetate inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatiramer acetate inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA glatopa inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatopa inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA REBIF 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA REBIF TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA

DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents

cevimeline hcl 4 MO chlorhexidine gluconate oral soln 1 MO clinpro 5000 4 MO dentagel 4 QL (56 GM per 30 days) MO fluoridex 4 fluoridex sensitivity reliefsls free 4 oralone dental paste 4 paroex 1 periogard 1 phos-flur gel 4 QL (56 GM per 30 days) pilocarpine hcl tabs 75mg 4 MO pilocarpine hcl tabs 5mg 4 MO sf gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO sodium fluoride gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO triamcinolone acetonide dental paste 4 MO

DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents

acitretin 3 PA MO

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62

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ammonium lactate crea lotn 3 MO amnesteem 4 avita crea 4 QL (45 GM per 30 days) PA avita gel 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO azelaic acid 4 QL (50 GM per 30 days) MO calcipotrienebetamethasone dipropionate oint

4 QL (100 GM per 30 days) PA MO

calcipotriene crea oint 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcipotriene soln 4 QL (60 ML per 30 days) PA MO calcitrene 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcitriol oint 3mcggm 4 QL (100 GM per 30 days) MO CARAC 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO claravis 4 clindacin etz pledgets (swabs) 3 MO clindacin-p pad 1 3 MO CLINDAGEL 5 QL (75 ML per 30 days) MO clindamycin phosphatebenzoyl peroxide

4 MO

clindamycin phosphate foam 1 4 MO clindamycin phosphate gel 1 3 QL (75 GM per 30 days) MO clindamycin phosphate lotn 1 4 MO clindamycin phosphate external soln 1

3 QL (60 ML per 30 days) MO

clindamycin phosphate swab 1 3 MO clindamycinbenzoyl peroxide 4 MO dapsone gel 5 4 QL (90 GM per 30 days) MO diclofenac sodium gel 1 3 QL (1000 GM per 30 days) PA

MO diclofenac sodium gel 3 4 QL (100 GM per 30 days) PA MO doxepin hydrochloride crea 5 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO doxycycline cpdr 40mg 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO ENSTILAR 4 QL (420 GM per 28 days) PA MO ery pad 2 4 MO erythromycinbenzoyl peroxide 4 MO erythromycin gel 2 2 MO erythromycin pads 2 4 MO erythromycin soln 2 2 MO FINACEA 4 QL (50 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide body 4 QL (11828 ML per 30 days) MO

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63

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluocinolone acetonide scalp 4 QL (11828 ML per 30 days) MO fluorouracil crea 05 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO fluorouracil crea 5 4 QL (40 GM per 30 days) PA MO fluorouracil external soln 2 5 4 QL (10 ML per 30 days) MO gentamicin sulfate crea 01 3 MO gentamicin sulfate oint 01 3 MO imiquimod pump 5 QL (75 GM per 30 days) MO imiquimod crea 3 QL (24 EA per 30 days) MO isotretinoin caps 4 mafenide acetate 4 MO methoxsalen caps 5 MO metronidazole crea 075 4 MO metronidazole gel 075 1 4 MO metronidazole lotn 075 4 MO mupirocin oint 2 QL (30 GM per 30 days) MO mupirocin crea 4 QL (30 GM per 30 days) MO myorisan 4 neuac gel 12 5 4 MO NORITATE 5 QL (60 GM per 30 days) MO ORACEA 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO PICATO GEL 005 3 QL (2 EA per 30 days) MO PICATO GEL 0015 3 QL (3 EA per 30 days) MO podofilox soln 4 MO REGRANEX 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO rosadan 075 crea gel 4 SANTYL 4 MO selenium sulfide lotn 2 MO silver sulfadiazine 3 MO SSD 1 CREA 3 sulfacetamide sodium lotn 10 3 MO SULFAMYLON CREA 4 MO tacrolimus oint 003 01 4 QL (60 GM per 30 days) MO tazarotene crea 3 QL (60 GM per 30 days) PA MO TAZORAC CREA 005 4 QL (60 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere gel 004 01 4 QL (50 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere pump gel 004 01

4 QL (50 GM per 30 days) PA MO

tretinoin crea 0025 005 01 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO tretinoin gel 001 0025 005 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO

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64

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites zenatane 4 ZYCLARA CREA 5 QL (56 EA per 28 days) MO ZYCLARA PUMP 5 QL (15 GM per 30 days) MO

ELECTROLYTESMINERALSMETALSVITAMINS ElectrolyteMineral Replacement

AMINOSYN 7ELECTROLYTES INJ 124MEQL 900MG100ML 690MG100ML 96MEQL 900MG100ML 210MG100ML 510MG100ML 660MG100ML 510MG100ML 10MEQL 280MG100ML 310MG100ML 30MMOLEL 65MEQL 610MG100ML 300MG100ML 65MEQL 370MG100ML 120MG100ML 44MG100ML 560MG100ML

4 BD

AMINOSYN 85ELECTROLYTES INJ 142MEQL 1100MG100ML 850MG100ML 98MEQL 1100MG100ML 260MG100ML 620MG100ML 810MG100ML 624MG100ML 10MEQL 340MG100ML 380MG100ML 30MEQL 65MEQL 750MG100ML 370MG100ML 65MEQL 460MG100ML 150MG100ML 44MG100ML 680MG100ML

4 BD

AMINOSYN II 85ELECTROLYTES 4 BD AMINOSYN II INJ 10 85 4 BD AMINOSYN M INJ 35 4 BD AMINOSYN-HBC 4 BD AMINOSYN-PF 10 4 BD AMINOSYN-PF 7 4 BD AMINOSYN-RF 4 BD AMINOSYN INJ 10 85 4 BD CLINIMIX 275DEXTROSE 5 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 10 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 25 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 5 4 BD

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65

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites CLINIMIX 5DEXTROSE 15 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 25 4 BD clinisol sf 15 4 BD MO CLINOLIPID 3 BD DEXTROSE 10NACL 045 4 DEXTROSE 5 ELECTROLYTE 48 VIAFLEX

3

dextrose 10 3 dextrose 10nacl 02 4 dextrose 25nacl 045 4 dextrose 5 3 MO dextrose 5lactated ringers 4 dextrose 5nacl 02 4 DEXTROSE 5NACL 0225 4 dextrose 5nacl 03 4 dextrose 5nacl 033 4 dextrose 5nacl 045 4 dextrose 5nacl 09 4 MO dextrose 50 3 BD dextrose 70 3 BD fluoride chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)

4 MO

fluoritab chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)

4

FREAMINE HBC 69 4 BD FREAMINE III 4 BD glucose 5 3 MO HEPATAMINE 4 BD INTRALIPID INJ 20GM100ML 3 BD INTRALIPID INJ 30GM100ML 4 BD IONOSOL-MBDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-PDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-S INJ (PLAIN) 4 kcl 0075d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 02 4 kcl 015d5wnacl 0225 4 kcl 015d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 09 4

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66

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites kcl 03d5wnacl 045 4 kcl 03d5wnacl 09 4 klor-con 10 3 klor-con 8 3 klor-con m10 2 MO KLOR-CON M15 3 MO klor-con m20 2 MO KLOR-CON POW 20MEQ 3 klor-con sprinkle 2 klor-conef tabs 3 MO lactated ringers viaflex inj 4 ludent 4 MO MAGNESIUM SULFATE IN D5W INJ 1GM100ML

3

MAGNESIUM SULFATE INJ 20GM500ML 40GM1000ML 4GM50ML

4

magnesium sulfate inj 2gm50ml 4gm100ml 50

4

NEPHRAMINE 4 BD NORMOSOL-M IN D5W 4 NORMOSOL-R IN D5W 4 NORMOSOL-R INJ PH 74 4 NUTRILIPID 3 BD PLASMA-LYTE A 4 PLASMA-LYTE-148 4 plenamine 4 BD potassium chloride cr tbcr 10meq 20meq

2 MO

potassium chloride er cpcr 8meq 10meq

2 MO

potassium chloride er tbcr 10meq 20meq 8meq

2 MO

potassium chloride sr tbcr 8meq 2 MO potassium chloridedextrosesodium chloride

4

POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE INJ 5 40MEQL

4

potassium chloridedextrose inj 5 20meql

4

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67

potassium chloridesodium chloride inj 20meql 045 40meql 09

4

potassium chloridesodium chloride inj 20meql 09

4 MO

potassium chloride pack 3 MO potassium chloride oral soln 4 MO potassium chloride inj 10meq50ml 20meq100ml 40meq100ml

4

potassium chloride inj 10meq100ml 20meq50ml

4 MO

potassium citrate er tabs 4 MO PREMASOL INJ 10 4 BD premasol inj 6 4 BD PROCALAMINE 4 BD PROSOL 4 BD ringers injection inj 45meql 156meql 4meql 147meql

3

sodium chloride inj 045 4 sodium chloride inj 09 146 3 234 5

4 MO

sodium fluoride chew 025mg 05mg (11mg) 1mg

4 MO

sodium fluoride soln 05mgml (11mgml)

4 MO

sodium fluoride tabs 1mg (22mg) 4 sterile water irrigation plastic bottle 3 MO TPN ELECTROLYTES INJ 4 BD TRAVASOL INJ 10 4 BD TROPHAMINE INJ 10 4 BD

ElectrolyteMineralMetal Modifiers CHEMET 4 MO deferasirox 5 PA DEPEN TITRATABS 5 MO EXJADE 5 PA fomepizole 5 JADENU SPRINKLE GRANULES 5 PA LA JADENU TABS 5 PA LA kionex susp 3 levocarnitine 4 MO sodium bicarbonate inj 4 MO

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

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68

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sodium bicarbonate partial fill 42 4 sodium polystyrene sulfonate rectal susp

3

sodium polystyrene sulfonate powd oral susp

3 MO

sps oral susp 15gm60ml 3 MO trientine hydrochloride 5 PA MO

Phosphate Binders AURYXIA 5 QL (360 EA per 30 days) PA MO calcium acetate caps 667mg 3 MO calcium acetate tabs 667mg 3 MO RENAGEL TABS 400MG 4 ST MO RENAGEL TABS 800MG 5 ST MO sevelamer carbonate (generic Renvela)

3 MO

sevelamer hydrochloride (generic Renagel)

4 MO

Vitamins adcfluoride soln 35mgml 400unit ml 05mgml 1500unitml

4 MO

AZESCO 3 BAL-CARE DHA 3 MO C-NATE DHA 3 MO CITRANATAL 90 DHA 3 MO CITRANATAL B-CALM 3 MO CITRANATAL BLOOM 3 MO CITRANATAL HARMONY CAPS 3 MO CITRANATAL MEDLEY 3 CITRANATAL RX TABS 3 MO COMPLETENATE 3 MO CONCEPT DHA 3 MO CONCEPT OB 3 MO DOTHELLE DHA 3 MO DUET DHA 400 3 MO DUET DHA BALANCED 3 MO ELITE-OB 3 MO ENBRACE HR 3 MO FOLET ONE 3 MO FOLIVANE-OB 3 MO

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69

HEMENATAL OB 3 MO HEMENATAL OB + DHA 3 MO M-NATAL PLUS 3 MO MARNATAL-F CAPS 3 MO multi-vitaminfluoride chew 05mg 4 multi vitaminfluoride chew 1mg 4 MO multi-vitfluoride drops 025 mgml 4 MO multi-vitironfluoride drops 025 mg ml

4 MO

multi-vitaminfluorideiron drops 025 mgml

4 MO

multi-vitaminfluoride drops 05 mg ml

4 MO

multi-vitaminfluoride chew 025mg 4 MO multivitaminfluoride soln 05mgml 4 mvc-fluoride 4 MO NATACHEW CHEW 120MG 2700UNIT 400UNIT 12MCG 0 0 1MG 28MG 20MG 10MG 3MG 0 2MG 20UNIT

3 MO

NATELLE ONE CAPS 30MG 102MG 250MG 0625MG 28MG 1MG

25MG 30UNIT

3 MO

NEONATAL PLUS 3 MO NESTABS ABC 3 MO NESTABS ONE 3 MO

NESTABS TABS 65MG 155MG 450UNIT 55MG 10MCG 32MG 1000MCG 100MCG 50MG 3MG

120MG 3MG 30UNIT 10MG

3 MO

NEXA PLUS CAPS 28MG 0 250MCG 660MG 160MG 0

800UNIT 350MG 55MG 29MG 125MG 25MG 30UNIT

3 MO

NIVA-PLUS 3 MO O-CAL FA TABS 90MG 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 100MG 20MG 150MCG

4MG 3MG 05MG 3MG 2500UNIT 30UNIT 15MG

3 MO

O-CAL PRENATAL 3 MO

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

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70

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites OB COMPLETE GOLD 3 MO OB COMPLETE ONE 3 MO OB COMPLETE PETITE 3 MO OB COMPLETE PREMIER 3 MO OB COMPLETEDHA 3 MO OB COMPLETE TABS 3 MO PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN

3 MO

PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN

3 MO

PNV TABS 29-1 3 MO PNV-DHA 3 MO PNV-OMEGA 3 MO PNV-SELECT 3 MO poly-vitaminfluoride drops 025mg 4 PREFERA OB TABS 30MCG 10MG 400UNIT 08MG 12MCG 10UNIT 1MG 34MG 0 17MG 0 250MCG 50MG 16MG 65MCG 15MG 45MG

3

PREFERAOB +DHA 3 MO PREFERAOB ONE 3 MO PRENAISSANCE 3 MO PRENAISSANCE PLUS 3 MO PRENATA 3 MO PRENATAL 19 CHEW 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG

3 MO

PRENATAL 19 TABS 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 25MG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG

3 MO

PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 1MG 29MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22UNIT 4000UNIT 25MG

3 MO

PRENATAL PLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG

3 MO

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71

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PRENATAL VITAMINS PLUS LOW IRON

3 MO

PRENATAL TABS 120MG 0 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG

3 MO

PRENATE AM 3 MO PRENATE CHEW TABS 3 MO PRENATE DHA CAPS 600MCG 90MG 155MG 400UNIT 25MCG 300MG 18MG 400MCG 50MG 26MG 40UNIT

3 MO

PRENATE ELITE TABS 600MCG 75MG 2600UNIT 330MCG 155MG 600UNIT 15MG 13MCG 20MG 400MCG 25MG 21MG 150MCG 21MG 35MG 3MG 40UNIT 15MG

3 MO

PRENATE ENHANCE 3 MO PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG 90MG 280MCG 155MG 220UNIT 13MCG 300MG 40MG 18MG 400MCG 50MG 150MCG 26MG 10UNIT

3 MO

PRENATE MINI CAPS 600MCG 60MG 280MCG 80MG 1000UNIT 13MCG 350MG 0 400MCG 18MG0 25MG 150MCG 26MG 10UNIT 25MG

3 MO

PRENATE PIXIE 3 MO PRENATE RESTORE 3 MO PREPLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG

3 MO

PRETAB 3 MO PRIMACARE CAPS 3 MO PROVIDA DHA 3 MO PROVIDA OB 3 MO PUREFE OB PLUS 3 RELNATE DHA 3 MO SE-NATAL 19 3 MO SELECT-OB 3 MO

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72

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites TARON-C DHA 3 MO TARON-PREX 3 MO THRIVITE RX 3 MO TL-SELECT 3 MO tri-vitfluoride soln 35mgml 400unit ml 025mgml 1500unitml 35mg ml 400unitml 05mgml 1500unit ml

4 MO

tri-vitaminfluoride soln 025mgml 4 MO TRICARE PRENATAL DHA ONE FOLATE

3 MO

TRICARE PRENATAL DHA ONE CAPS 60MG 300MCG 800UNIT 2MG 100MCG 215MG 25MG 45MG 27MG 500MG 1MG 20MG 150MCG 25MG 34MG 3MG 30UNIT 10MG

3

TRICARE PRENATAL TABS 3 MO TRINATAL RX 1 3 MO TRISTART DHA 3 MO TRISTART ONE 3 ULTIMATECARE ONE 3 MO VENA-BAL DHA 3 MO VIRT-C DHA 3 MO VIRT-NATE DHA 3 MO VIRT-PN 3 MO VIRT-PN DHA CAPS 85MG 140MG 200UNIT 12MCG 300MG 27MG 400MCG 600MCG 45MG 25MG 10UNIT

3 MO

VIRT-PN PLUS 3 MO VITAFOL FE+ 3 MO VITAFOL GUMMIES 3 MO VITAFOL STRIPS 3 VITAFOL ULTRA 3 MO VITAFOL-NANO 3 MO VITAFOL-OB 3 MO VITAFOL-ONE 3 MO VITAMEDMD ONE RXQUATREFOLIC 3 MO vitamins adcfluoride 4

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73

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VOL-NATE 3 MO VOL-PLUS 3 MO VP-GGR-B6 PRENATAL 3 MO VP-HEME ONE 3 MO VP-PNV-DHA 3 MO ZATEAN-PN DHA 3 MO ZATEAN-PN PLUS 3 MO

GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics Gastrointestinal

dicyclomine hcl oral soln 3 MO dicyclomine hcl inj 4 dicyclomine hcl caps tabs 1 MO glycopyrrolate inj 02mgml 04mg2ml

4

glycopyrrolate inj 02mgml 1mg5ml 4mg20ml

4 MO

glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 3 MO methscopolamine bromide tabs 4 MO

Gastrointestinal Agents Other cromolyn sodium conc oral soln 100mg5ml

4 MO

diphenatol 3 diphenoxylateatropine 3 MO GATTEX 5 PA LA loperamide hcl caps 3 MO metoclopramide hcl inj oral soln 4 MO metoclopramide hcl tabs 5mg 1 MO metoclopramide hydrochloride tabs 1 MO metoclopramide odt 1 MO MOVANTIK TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO MOVANTIK TABS 125MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO RELISTOR INJ 5 PA MO SYMPROIC 3 MO ursodiol caps 3 MO ursodiol tabs 4 MO

Histamine2 (H2) receptor Antagonists cimetidine hcl soln 4 MO cimetidine tabs 4 MO famotidine premixed inj 20mg50ml 4

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74

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites famotidine inj 200mg20ml 20mg2ml 40mg4ml

4

famotidine oral susp 40mg5ml 3 MO famotidine tabs 20mg 40mg 2 MO nizatidine 4 MO ranitidine hcl syrp 2 MO ranitidine hcl inj 150mg6ml 50mg2ml

4 MO

ranitidine hcl tabs 150mg 300mg 1 MO ranitidine hydrochloride caps 2 MO

Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 8MCG 3 QL (180 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 24MCG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LINZESS 3 QL (30 EA per 30 days) MO

Laxatives constulose 2 enulose 2 MO gavilyte-c 1 MO gavilyte-g 1 MO gavilyte-nflavor pack 1 MO generlac 2 MO GOLYTELY 3 MO lactulose soln 2 MO MOVIPREP 4 MO NULYTELYFLAVOR PACKS 3 MO OSMOPREP 4 MO peg-3350electrolytes 2 MO peg-3350naclna bicarbonatekcl 1 MO polyethylene glycol 3350 pack powd (OTC not covered)

2 MO

PREPOPIK 4 MO SUPREP BOWEL PREP KIT 4 MO trilyte 1

Protectants CARAFATE 4 MO misoprostol 3 MO SUCRALFATE SUSP 4 MO sucralfate tabs 2 MO

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75

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Proton Pump Inhibitors

DEXILANT 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole magnesium caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole sodium inj 3 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM CPDR 493MG

4 QL (60 EA per 30 days) MO

lansoprazole caps dr odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazolesodium bicarbonate caps

4 QL (30 EA per 30 days) MO

omeprazole cpdr 10mg 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole cpdr 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium dr tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium inj 4 pantoprazole sodium tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium tbec 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO rabeprazole sodium tabs 4 MO

GENETIC OR ENZYME DISORDER REPLACEMENT MODIFIERS TREATMENT Genetic or Enzyme Disorder Replacement Modifiers Treatment

ADAGEN 5 PA LA MO ALDURAZYME 5 PA LA ARALAST NP 5 PA LA CARBAGLU 5 PA LA MO CERDELGA 5 PA CEREZYME INJ 400UNIT 5 PA LA CREON CPEP 120000UNIT 24000UNIT 76000UNIT 15000UNIT 3000UNIT 9500UNIT 180000UNIT 36000UNIT 114000UNIT 30000UNIT 6000UNIT 19000UNIT 60000UNIT 12000UNIT 38000UNIT

3 MO

CYSTADANE 5 LA MO CYSTAGON 4 PA LA FABRAZYME 5 PA LA KUVAN 5 PA LA LUMIZYME 5 PA LA miglustat 5 PA NAGLAZYME 5 PA LA ORFADIN CAPS 10MG 20MG 2MG 5MG

5 PA LA MO

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76

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROLASTIN-C 5 PA LA MO sodium phenylbutyrate powd tabs 5 PA ZEMAIRA 5 PA LA ZENPEP CPEP 105000UNIT 25000UNIT 79000UNIT 14000UNIT 3000UNIT 10000UNIT 168000UNIT 40000UNIT 126000UNIT 24000UNIT 5000UNIT 17000UNIT 42000UNIT 10000UNIT 32000UNIT 63000UNIT 15000UNIT 47000UNIT 84000UNIT 20000UNIT 63000UNIT

4 MO

GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics Urinary

darifenacin hydrobromide er 4 QL (30 EA per 30 days) MO flavoxate hcl 4 MO MYRBETRIQ TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO MYRBETRIQ TB24 25MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 10mg 15mg

3 QL (60 EA per 30 days) MO

oxybutynin chloride tabs 2 QL (120 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride syrp 2 QL (600 ML per 30 days) MO tolterodine tartrate 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO tolterodine tartrate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO TOVIAZ 3 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride er caps 2 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride tabs 2 QL (60 EA per 30 days) MO VESICARE 4 QL (30 EA per 30 days) MO

Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteridetamsulosin hydrochloride 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteride caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO finasteride tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO RAPAFLO 4 QL (30 EA per 30 days) MO silodosin 4 QL (30 EA per 30 days) MO tamsulosin hydrochloride 2 QL (60 EA per 30 days) MO

Genitourinary Agents Other acetic acid 025 irrigation soln 3 MO

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77

bethanechol chloride tabs 3 MO ELMIRON 4 MO sodium chloride 09 irrigation soln 3 MO

HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (ADRENAL) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Adrenal)

ala-cort crea 1 1 ala-cort crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) alclometasone dipropionate 4 MO augmented betamethasone dipropionate crea

3 MO

augmented betamethasone dipropionate gel lotn oint

4 MO

beser lotn 4 QL (120 ML per 30 days) betamethasone dipropionate lotn 3 MO betamethasone dipropionate crea oint

4 MO

betamethasone valerate crea lotn oint

3 MO

betamethasone valerate foam 4 MO budesonide delayed release caps 3mg 5 MO clobetasol propionate emollient foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO clobetasol propionate crea (generic Temovate)

3 QL (60 GM per 30 days) MO

clobetasol propionate foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate lotn sham 4 QL (118 ML per 30 days) MO clobetasol propionate spray 4 QL (125 ML per 30 days) MO clobetasol propionate soln 4 QL (50 ML per 30 days) MO clobetasol propionate gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO clodan shampoo 4 QL (118 ML per 30 days) colocort 2 cortisone acetate tabs 25mg 3 MO decadron elix 2 deltasone tabs 20mg 1 desonide lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO desonide crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO desoximetasone crea oint 4 QL (100 GM per 30 days) MO desoximetasone gel 4 QL (60 GM per 30 days) MO DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL SOLN CONC

4 MO

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

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78

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dexamethasone sodium phosphate inj 10mgml

4

dexamethasone sodium phosphate inj 100mg10ml 10mgml pf 120mg30ml 20mg5ml 4mgml

4 MO

dexamethasone elix soln 2 MO dexamethasone tabs 05mg 075mg 15mg 1mg 2mg 4mg 6mg

2 MO

diflorasone diacetate 4 QL (60 GM per 30 days) MO fludrocortisone acetate tabs 2 MO fluocinolone acetonide crea 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide crea 001 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide oint 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide topical soln 001

4 QL (90 ML per 30 days) MO

fluocinonide emulsified base crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide crea 005 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinonide soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO flurandrenolide crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluticasone propionate crea 005 3 MO fluticasone propionate lotn 005 4 QL (120 ML per 30 days) MO fluticasone propionate oint 0005 3 MO halobetasol propionate crea oint 4 QL (50 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate (lipophilic) crea

4 QL (60 GM per 30 days) MO

hydrocortisone butyrate lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO hydrocortisone butyrate crea oint 4 QL (45 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO hydrocortisone valerate crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO hydrocortisone external crea 1 1 MO hydrocortisone external crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO hydrocortisone enem 2 MO hydrocortisone tabs 3 MO hydrocortisone rectal crea 4 MO hydrocortisone lotn 25 2 MO hydrocortisone oint 1 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO methylprednisolone acetate inj 40mg ml 80mgml

2 MO

methylprednisolone dose pack tbpk 2 MO

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79

methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg 125mg 40mg

4 MO

methylprednisolone tabs 2 MO MICORT-HC 4 QL (284 GM per 30 days) MO mometasone furoate crea 01 3 MO mometasone furoate oint 01 3 MO mometasone furoate solnlotn 01 3 MO nolix crea 4 QL (120 GM per 30 days) prednicarbate oint emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO prednisolone sodium phosphate odt 4 MO prednisolone sodium phosphate oral soln 10mg5ml 15mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml

2 MO

prednisolone oral soln 2 MO PREDNISONE INTENSOL ORAL SOLN CONC

4 BD MO

prednisone oral soln dose pack 1 MO prednisone tabs 10mg 1mg 25mg 20mg 50mg 5mg

1 MO

procto-med hc 4 procto-pak 4 MO proctosol hc topical crea 4 MO proctozone-hc 4 MO SOLU-CORTEF INJ 1000MG 4 SOLU-CORTEF INJ 100MG 250MG 500MG

4 MO

TEXACORT SOLN 25 4 MO tovet 4 QL (100 GM per 30 days) triamcinolone acetonide topical spray 0147mggm

4 MO

triamcinolone acetonide crea 0025 01 05

2 MO

triamcinolone acetonide inj 40mgml 4 MO triamcinolone acetonide lotn 0025 01

3 MO

triamcinolone acetonide oint 0025 01 05

2 MO

triderm 2

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

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80

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (PITUITARY)

Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Pituitary) desmopressin acetate nasal soln tabs

3 MO

desmopressin acetate inj 4 MO GENOTROPIN 12MG 5MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 02MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK INJ 04MG 06MG 08MG 12MG 14MG 16MG 18MG 1MG 2MG

5 PA

INCRELEX 5 PA LA STIMATE SOLN 5

HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (SEX HORMONES MODIFIERS)

Anabolic Steroids ANADROL-50 5 PA MO oxandrolone tabs 25mg 3 QL (120 EA per 30 days) PA MO oxandrolone tabs 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO

Androgens ANDRODERM PATCH 2MG24HR 4MG24HR

4 QL (30 EA per 30 days) PA MO

danazol caps 4 MO testosterone cypionate inj 100mgml 200mgml

4 MO

testosterone enanthate inj 4 MO testosterone gel 125mgact pump gel 1

3 QL (300 GM per 30 days) MO

testosterone gel 10mgact pump 3 QL (120 GM per 30 days) MO testosterone gel 1 (25MG 50MG) 3 QL (300 GM per 30 days) MO testosterone soln 30mgact 3 QL (180 ML per 30 days) PA MO

Estrogens afirmelle 2 altavera 2 alyacen 135 2 alyacen 777 2 amabelz 3 PA MO amethia 2 AMETHIA LO 3 amethyst 2

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81

apri

2aranelle 2ashlyna 2aubra 2aubra eq 2aurovela 1530 2aurovela 120 2aurovela 24 fe 2aurovela fe 1530 2aurovela fe 120 2aviane 2ayuna 2azurette 2balziva 2bekyree 2blisovi 24 fe 2 MO blisovi fe 1530 2blisovi fe 120 2briellyn 2CAMRESE 3CAMRESE LO 3caziant 2chateal 2chateal eq 2cryselle-28 2 MO cyclafem 135 2 MO cyclafem 777 2cyred 2cyred eq 2dasetta 135 2dasetta 777 2daysee 2 MO DELESTROGEN INJ 10MGML 4 MO delyla 2desogestrelethinyl estradiol 2 MO dotti twice weekly patch 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 01mg24hr

3 QL (8 EA per 28 days) PA

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

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82

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dotti twice weekly patch 0075mg24hr

3 QL (8 EA per 28 days) PA MO

drospirenoneethinyl estradiol 2 MO drospirenoneethinyl estradiollevomefolate calcium

2 MO

elinest 2 emoquette 2 enpresse-28 2 enskyce 2 MO estarylla 2 ESTRACE CREA 4 MO estradiol valerate inj 20mgml 40mg ml

4 MO

estradiolnorethindrone acetate 3 PA MO estradiol vaginal tabs 3 MO estradiol oral tabs 3 PA MO estradiol weekly patch 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO estradiol twice weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) PA MO estradiol vaginal crea 4 MO ESTRING 4 QL (1 EA per 90 days) MO estropipate tabs 4 PA MO ethynodiol diacetateethinyl estradiol 2 MO falmina 2 fayosim 2 MO femynor 2 fyavolv 3 PA MO GIANVI 3 MO gildagia 2 hailey 1530 2 hailey 24 fe 2 introvale 2 isibloom 2 jasmiel 2 jinteli 3 PA JOLESSA 3 juleber 2 junel 1530 2 junel 120 2 junel fe 1530 2 MO

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83

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

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84

junel fe 120 2 MOjunel fe 24 2

kaitlib fe 2 MOkalliga 2kariva 2kelnor 135 2 MOkelnor 150 2 MOkimidess 2kurvelo 2larin 1530 2larin 120 2larin 24 fe 2larin fe 1530 2larin fe 120 2larissia 2LEENA 3 MOlessina 2levonest 2levonorgestrelethinyl estradiol 2 MOlevora 01530-28 2lillow 2lo-zumandimine 2lopreeza 3 PAloryna 2low-ogestrel 2lutera 2

marlissa 2 MOmelodetta 24 fe 2mibelas 24 fe 2 MOMICROGESTIN 1530 3 MOMICROGESTIN 120 3MICROGESTIN FE 1530 3MICROGESTIN FE 120 3mili 2mimvey 3 PAmimvey lo 3 PAmono-linyah 2MONONESSA 3myzilra 2

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites necon 0535-28 2 NECON 777 3 nikki 2 norethindrone acetateethinyl estradiolferrous fumarate chew tabs

2 MO

norethindrone acetateethinyl estradiol chew

2 MO

norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 30mcg 15mg

2

norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 20mcg 1mg

2 MO

norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 25mcg 05mg 5mcg 1mg

3 PA MO

norethindroneethinyl estradiol ferrous fumarate tabs

2 MO

norgestimateethinyl estradiol tabs 2 MO nortrel 0535 (28) 2 MO nortrel 135 2 nortrel 777 2 NUVARING 4 MO OCELLA 3 orsythia 2 philith 2 pimtrea 2 pirmella 135 2 MO pirmella 777 2 MO portia-28 2 PREMARIN CREA 4 MO PREMARIN INJ 4 PA MO PREMARIN TABS 03MG 045MG 0625MG 09MG 125MG

4 PA MO

PREMPRO 4 PA MO previfem 2 MO quasense 2 rajani 2 reclipsen 2 RIVELSA 3 setlakin 2 simliya 2

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85

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86

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites simpesse 2

sprintec 28 2sronyx 2 MOsyeda 2tarina 24 fe 2tarina fe 120 2tarina fe 120 eq 2TILIA FE 3tri femynor 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2 MOtri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-mili 2tri-lo-sprintec 2 MOtri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2 MOtri-vylibra 2tri-vylibra lo 2TRINESSA 3TRINESSA LO 3trivora-28 2tydemy 2velivet 2 MOvestura 2vienva 2viorele 2 MOvyfemla 2 MOvylibra 2wera 2wymzya fe 2yuvafem 3 MOzarah 2zenchent 2zovia 135e 2zovia 150e 2zumandimine 2

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Progesterone AgonistsAntagonists

ELLA 4 Progestins

camila 3 MO deblitane 3 DEPO-PROVERA INJ 400MGML 4 errin 3 MO heather 3 hydroxyprogesterone caproate inj 125gm5ml

5 PA

incassia 3 jencycla 3 JOLIVETTE 3 lyza 3 medroxyprogesterone acetate tabs 2 MO medroxyprogesterone acetate inj 4 MO megestrol acetate tabs 3 PA MO megestrol acetate susp 40mgml 3 PA MO megestrol acetate susp 625mg5ml 4 PA MO NORA-BE 3 norethindrone acetate tabs 5mg 2 MO norethindrone tabs 035mg 3 MO norlyda 3 norlyroc 3 progesterone caps 3 MO progesterone inj 4 MO sharobel 3 SLYND 3 MO tulana 3

Selective Estrogen Receptor Modifying Agents DUAVEE 4 PA MO raloxifene hydrochloride 3 MO

HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (THYROID) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Thyroid)

LEVO-T 4 levothyroxine sodium tabs 1 MO levothyroxine sodium inj 100mcg5ml 200mcg5ml 500mcg5ml

4

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87

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites levothyroxine sodium inj 100mcg 200mcg 500mcg

4 MO

LEVOXYL TABS 100MCG 112MCG 125MCG 137MCG 150MCG 175MCG 200MCG 25MCG 50MCG 75MCG 88MCG

3 MO

liothyronine sodium tabs 2 MO liothyronine sodium inj 5SYNTHROID TABS

4 MO

UNITHROID 3 HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (ADRENAL)

Hormonal Agents Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3

HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents Suppressant (Pituitary)

cabergoline 4 MO leuprolide acetate inj 3 PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) INJ 375MG

5 PA

LUPRON DEPOT (3-MONTH) INJ 1125MG

5 PA

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INJ 1125MG 15MG 75MG

5 PA

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) INJ 1125MG 30MG

5 PA

octreotide acetate 4 PA SIGNIFOR INJ 03MGML 06MG ML 09MGML

5 PA LA MO

SOMATULINE DEPOT 5 PA SOMAVERT 5 PA LA SYNAREL 5 MO TRELSTAR MIXJECT INJ 1125MG 375MG

5 PA

HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents

methimazole tabs 10mg 5mg 2 MO propylthiouracil tabs 3 MO

IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema Agents

BERINERT 5 QL (24 EA per 30 days) PA LA

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88

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites FIRAZYR 5 QL (27 ML per 30 days) PA icatibant acetate 5 QL (27 ML per 30 days) PA

Immune Suppressants azathioprine tabs 3 BD MO azathioprine inj 4 BD BENLYSTA 5 PA cyclosporine modified caps soln 3 BD MO cyclosporine inj 3 BD cyclosporine caps 3 BD MO gengraf caps 100mg 25mg 3 BD gengraf soln 3 BD MO HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK

5 PA

HUMIRA PEN 5 QL (6 EA per 28 days) PA HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER 5 PA HUMIRA PEN-PSUV STARTER 5 PA HUMIRA INJ 10MG01ML 10MG02ML 20MG02ML 20MG04ML

5 QL (2 EA per 28 days) PA

HUMIRA INJ 40MG04ML 40MG08ML

5 QL (6 EA per 28 days) PA

methotrexate sodium inj 1gm40ml 1gm 250mg10ml

1

methotrexate sodium inj 50mg2ml 1 MO methotrexate tabs 1 MO mycophenolate mofetil caps tabs 3 BD MO mycophenolate mofetil inj 4 BD mycophenolate mofetil oral susp 5 BD MO mycophenolic acid dr 4 BD MO NULOJIX 5 BD PROGRAF PACK 4 BD MO RAPAMUNE SOLN 5 BD MO REMICADE 5 PA SANDIMMUNE ORAL SOLN 3 BD MO sirolimus tabs 4 BD MO sirolimus soln 5 BD MO tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 4 BD MO XATMEP 4 MO XELJANZ 5 QL (60 EA per 30 days) PA

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89

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90

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XELJANZ XR 5 QL (30 EA per 30 days) PA ZORTRESS 5 BD MO

Immunizing Agents Passive BIVIGAM 5 PA CARIMUNE NANOFILTERED INJ 12GM 6GM

5 PA

FLEBOGAMMA DIF 5 PA GAMASTAN 3 BD GAMASTAN SD 3 BD GAMMAGARD LIQUID 5 PA GAMMAGARD SD INJ 5GM 10GM 5 PA GAMMAKED 5 PA GAMMAPLEX INJ 5 10 5 PA GAMUNEX-C 5 PA OCTAGAM INJ 10GM100ML 1GM20ML 20GM200ML 25GM500ML 2GM20ML 30GM300ML 5GM50ML

5 PA

OCTAGAM INJ 10GM200ML 25GM50ML 5GM100ML

5 PA MO

PRIVIGEN 5 PA Immunomodulators

ACTIMMUNE 5 PA ARCALYST 5 PA leflunomide tabs 1 MO RIDAURA 5 MO XOLAIR INJ 150MGML 75MG05ML

5 PA

XOLAIR INJ 150MG 5 PA LA Vaccines

ACTHIB INJ 3 ADACEL 3 BCG VACCINE 3 BEXSERO 3 BOOSTRIX 3 DAPTACEL INJ 23MCG05ML 15LF05ML 5LF05ML

3

DIPHTHERIATETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC

3 BD

ENGERIX-B 3 BD

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91

GARDASIL 9 3 HAVRIX INJ 1440ELUML

720ELU05ML 3

HIBERIX 3 IMOVAX RABIES (HDCV) 3 BD INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3 IXIARO 3 KINRIX 3 M-M-R II 3 MENACTRA 3 MENVEO 3 PEDIARIX 3 PEDVAX HIB INJ 75MCG05ML 3 PENTACEL 3 PROQUAD 3 QUADRACEL 3 RABAVERT 3 BD RECOMBIVAX HB 3 BD ROTARIX 3 ROTATEQ SOLN 3 SHINGRIX 3 QL (2 EA per 999 days) TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED

3 BD

TENIVAC 3 BD TRUMENBA 3 TWINRIX 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 3 YF-VAX 3 ZOSTAVAX 3 QL (1 EA per 999 days)

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates

APRISO 3 QL (120 EA per 30 days) MO balsalazide disodium caps 4 MO CANASA SUPP 1000MG 4 MO DELZICOL 4 MO mesalamine dr tbec 4 MO

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92

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites mesalamine kit supp 4 MO mesalamine enem 4 QL (1680 ML per 28 days) MO

Sulfonamides sulfasalazine tabs dr tabs 3 MO

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents

alendronate sodium soln 1 MO alendronate sodium tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) alendronate sodium tabs 10mg 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO alendronate sodium tabs 35mg 70mg

1 QL (4 EA per 28 days) MO

calcitonin-salmon nasal soln 3 MO calcitriol caps 025mcg 05mcg 2 MO calcitriol inj 1mcgml 4 calcitriol oral soln 1mcgml 4 MO cinacalcet hydrochloride tabs 30mg 90mg

5 QL (120 EA per 30 days)

cinacalcet hydrochloride tabs 60mg 5 QL (60 EA per 30 days) doxercalciferol inj 4 doxercalciferol caps 4 MO etidronate disodium 4 MO FORTEO INJ 600MCG24ML 5 PA ibandronate sodium tabs 4 QL (1 EA per 30 days) MO ibandronate sodium inj 4 QL (3 ML per 90 days) MO NATPARA 5 PA pamidronate disodium 4 paricalcitol 4 MO PROLIA 4 QL (1 ML per 166 days) RAYALDEE 5 MO risedronate sodium dr tabs 35mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 150mg 4 QL (1 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 35mg 4 QL (12 EA per 84 days) MO risedronate sodium tabs 30mg 5mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO SENSIPAR TABS 30MG 90MG 5 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 60MG 5 QL (60 EA per 30 days) XGEVA 5 PA zoledronic acid inj 4mg100ml 4mg5ml 5mg100ml

4

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93

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS

Miscellaneous Therapeutic Agents ALCOHOL PREP PADS 1 MO BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML29G X 12

1 MO

BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE05ML30G X 127MM

1 MO

BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE1ML31G X 8MM

1 MO

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML31G X 516

1 MO

BD PEN NEEDLEORIGINALULTRAshyFINE29G X 127MM

1 MO

CURITY GAUZE PADS 2X2 1 MO ENDARI 5 PA LA MO HAEGARDA INJ 3000UNIT 5 QL (20 EA per 30 days) PA LA HAEGARDA INJ 2000UNIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA methergine tabs 5 MO methylergonovine maleate tabs 5 MO ORFADIN SUSP 4MGML 5 PA LA MO

OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs

COMBIGAN 3 MO latanoprost soln 2 MO LUMIGAN 3 MO TRAVATAN Z 3 MO

Ophthalmic Agents Other ATROPINE SULFATE OPHTHALMIC SOLN

3 MO

AZASITE 4 MO bacitracinneomycinpolymyxin ophthalmic oint

3 MO

bacitracinpolymyxin b ophthalmic oint

2 MO

bacitracin ophthalmic oint 500unit gm

3 MO

BESIVANCE 3 MO BLEPHAMIDE SOP OINT 4 MO CILOXAN OINT 3 MO

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94

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciprofloxacin hcl ophthalmic soln 03

3 MO

CYSTARAN 5 PA LA MO erythromycin oint 5mggm 2 MO gatifloxacin soln 4 MO gentak oint 2 MO gentamicin sulfate ophthalmic soln 03

2 MO

levofloxacin ophthalmic soln 05 3 MO MOXEZA 3 MO NATACYN 4 MO neo-polycin 3 MO neomycinbacitracinpolymyxin ophthalmic oint

3 MO

neomycinpolymyxinbacitracin hydrocortisone ophthalmic oint

4 MO

neomycinpolymyxindexamethasone 2 MO neomycinpolymyxingramicidin 3 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone ophthalmic susp 1 35mgml 10000unitml

3 MO

ofloxacin ophthalmic soln 03 3 MO polycin 2 polymyxin b sulfatetrimethoprim sulfate

1 MO

proparacaine hcl 3 MO RESTASIS 3 QL (60 EA per 30 days) MO RESTASIS MULTIDOSE 3 QL (55 ML per 30 days) MO sodium sulfacetamide ophthalmic soln 10

3 MO

sulfacetamide sodiumprednisolone sodium phosphate ophthalmic soln

2 MO

sulfacetamide sodium oint 10 4 MO sulfacetamide sodium ophthalmic soln 10

3 MO

TOBRADEX OINT 3 MO TOBRADEX ST SUSP 3 MO tobramycin sulfate ophthalmic soln 03

2 MO

tobramycindexamethasone susp 4 MO

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95

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

trifluridine 3 MO trimethoprim sulfatepolymyxin b sulfate

1 MO

ZIRGAN 4 MO ZYLET 3 MO

Ophthalmic Anti-allergy Agents azelastine hcl ophthalmic soln 005 3 MO BEPREVE 3 MO cromolyn sodium ophthalmic soln 4 3 MO epinastine hcl 3 MO LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Patanol) 01

4 MO

olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Pataday) 02

3 MO

PAZEO 3 MO Ophthalmic Anti-inflammatories

ALREX 3 MO bromfenac 4 MO BROMSITE 4 MO dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 01

2 MO

diclofenac sodium ophthalmic soln 01

2 MO

DUREZOL 3 MO fluorometholone 3 MO flurbiprofen sodium ophthalmic soln 003

2 MO

ILEVRO 3 MO ketorolac tromethamine ophthalmic soln 04 05

2 MO

LOTEMAX 3 MO LOTEMAX SM 3 MO PRED FORTE 4 MO prednisolone acetate ophthalmic soln 1

2 MO

prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1

3 MO

PROLENSA 3 MO

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96

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Ophthalmic Antiglaucoma Agents

ALPHAGAN P SOLN 01 3 MO apraclonidine 3 MO AZOPT 3 MO betaxolol hcl soln 05 3 MO BETOPTIC-S 3 MO brimonidine tartrate 3 MO carteolol hcl 2 MO dorzolamide hcl 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate pf 4 MO levobunolol hcl soln 05 2 MO metipranolol 2 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 0125

4

pilocarpine hcl soln 1 2 4 4 MO SIMBRINZA 3 MO timolol maleate ophthalmic gel forming soln

4 MO

timolol maleate soln 025 05 1 MO timolol maleate once-daily ophthalmic (generic Istalol) soln 05

3 MO

OTIC AGENTS Otic Agents

acetasol hc 4 acetic acid otic soln 3 MO CIPRO HC OTIC SUSP 4 MO CIPRODEX 3 MO flac 4 QL (20 ML per 30 days) fluocinolone acetonide otic oil 001 4 QL (20 ML per 30 days) MO hydrocortisoneacetic acid 4 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone otic soln

4 MO

neomycinpolymyxinhydrocortisone otic susp 1 35mgml 10000unitml

4 MO

ofloxacin otic soln 03 4 MO RESPIRATORY TRACTPULMONARY AGENTS

Anti-inflammatories Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO

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97

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ADVAIR HFA 3 QL (12 GM per 30 days) MO ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO BREO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml

4 BD MO

FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG BLIST 50MCGBLIST

3 QL (120 EA per 30 days) MO

FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG BLIST

3 QL (240 EA per 30 days) MO

FLOVENT HFA AERO 44MCGACT 3 QL (212 GM per 30 days) MO FLOVENT HFA AERO 110MCGACT 220MCGACT

3 QL (24 GM per 30 days) MO

flunisolide soln 0025 3 MO fluticasone propionate susp 50mcg act

2 QL (16 GM per 30 days) MO

mometasone furoate susp 50mcgact 3 QL (34 GM per 30 days) MO NASONEX 4 QL (34 GM per 30 days) ST MO PULMICORT FLEXHALER 4 QL (2 EA per 30 days) MO SYMBICORT AERO 160MCGACT 45MCGACT

3 QL (12 GM per 30 days) MO

SYMBICORT AERO 80MCGACT 45MCGACT

3 QL (138 GM per 30 days) MO

TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO triamcinolone acetonide aero 55mcg act

4 MO

Antihistamines azelastine hcl nasal soln 015 3 QL (30 ML per 25 days) MO azelastine hydrochloride soln 01 3 QL (30 ML per 25 days) MO carbinoxamine maleate soln 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 4mg 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 6mg 5 PA MO cetirizine hydrochloride soln 1mgml 4 QL (300 ML per 30 days) MO clemastine fumarate tabs 268mg 3 PA MO cyproheptadine hcl syrp tabs 4 PA MO desloratadine odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO desloratadine tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO diphenhydramine hcl inj 50mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl syrp 4 PA MO hydroxyzine hcl inj 25mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 25mg 4 PA MO

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98

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydroxyzine hydrochloride inj 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 10mg 50mg 4 PA MO hydroxyzine pamoate caps 4 PA MO levocetirizine dihydrochloride tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO levocetirizine dihydrochloride soln 3 QL (300 ML per 30 days) MO olopatadine hcl nasal soln 06 4 QL (305 GM per 30 days) MO promethazine hcl plain syrp 625mg5ml

4 PA MO

promethazine hcl inj 25mgml 50mg ml

4 PA MO

promethazine hcl tabs 125mg 2 PA MO promethazine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO promethazine vc plain syrp soln 4 PA MO promethazinephenylephrine syrp 4 PA MO

Antileukotrienes montelukast sodium chew tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO montelukast sodium granules 3 QL (30 EA per 30 days) MO zafirlukast 4 QL (60 EA per 30 days) MO

Bronchodilators Anticholinergic ATROVENT HFA 4 QL (258 GM per 30 days) MO COMBIVENT RESPIMAT 4 QL (8 GM per 30 days) MO INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO ipratropium bromidealbuterol sulfate neb

2 BD MO

ipratropium bromide inhalation soln 2 BD MO ipratropium bromide nasal soln 003

2 QL (30 ML per 30 days) MO

ipratropium bromide nasal soln 006

2 QL (45 ML per 30 days) MO

Bronchodilators Sympathomimetic albuterol sulfate er tabs 4 MO albuterol sulfate hfa (generic Ventolin HFA)

3 QL (36 GM per 30 days) MO

albuterol sulfate nebu 2 BD MO albuterol sulfate syrp 2 MO albuterol sulfate tabs 3 MO BEVESPI AEROSPHERE 3 QL (107 GM per 30 days) MO epinephrine inj 015mg015ml 015mg03ml junior 03mg03ml

3 QL (2 EA per 30 days) MO

EPIPEN 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO

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99

EPIPEN-JR 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO levalbuterol hcl nebu 063mg3ml 125mg3ml

4 BD MO

levalbuterol hydrochloride nebu 031mg3ml

4 BD MO

LEVALBUTEROL TARTRATE HFA 3 QL (30 GM per 30 days) MO levalbuterol nebu 125mg05ml 4 BD MO metaproterenol sulfate syrp 2 MO metaproterenol sulfate tabs 4 MO SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO terbutaline sulfate inj tabs 4 MO VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM per 30 days) MO

Cystic Fibrosis Agents CAYSTON 5 PA LA KALYDECO 5 PA MO ORKAMBI 5 PA MO PULMOZYME 5 PA tobramycin nebu 300mg5ml 3 QL (280 ML per 56 days) BD

Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 20mg2ml 3 BD MO

Phosphodiesterase Inhibitors Airways Disease aminophylline inj 4 DALIRESP 4 MO THEO-24 4 MO theophylline cr tab 12hr 100mg 200mg

3 MO

theophylline er tab 24hr 3 MO theophylline er tab 12hr 300mg 450mg

3 MO

theophylline oral soln 80mg15ml 3 MO Pulmonary Antihypertensives

ADEMPAS 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA alyq 5 PA ambrisentan 5 QL (30 EA per 30 days) PA bosentan tabs 625mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA bosentan tabs 125mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA epoprostenol sodium 4 PA LA LETAIRIS 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA OPSUMIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites REMODULIN 5 PA LA sildenafil citrate tabs 20mg 3 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil inj 5 QL (1125 ML per 30 days) PA tadalafil tabs 20mg 5 PA TRACLEER TABS 625MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA TRACLEER TABS 125MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA treprostinil 5 PA VENTAVIS 5 PA

Pulmonary Fibrosis Agents ESBRIET 5 PA OFEV 5 PA

Respiratory Tract Agents Other acetylcysteine inhalation soln 3 BD MO acetylcysteine inj 4 ANORO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO ribavirin nebu soln 6gm 5

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants

chlorzoxazone tabs 250mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA chlorzoxazone tabs 500mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO cyclobenzaprine hydrochloride tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO

SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators

eszopiclone 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 10mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO zolpidem tartrate immediate release tabs

2 QL (30 EA per 30 days) PA MO

zolpidem tartrate subl 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO Sleep Disorders Other

armodafinil 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO HETLIOZ 5 PA LA MO modafinil tabs 100mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO modafinil tabs 200mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO phenobarbital sodium inj 130mgml 65mgml

4 PA

SILENOR TABS 6MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SILENOR TABS 3MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO

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100

Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XYREM 5 QL (540 ML per 30 days) PA LA

MO

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101

Iacutendice de medicamentos

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

abacavir 45 abacavir sulfate

lamivudine 45

abacavir sulfate lamivudinezidovudine

45

ABELCET 29 ABILIFY MAINTENA 41 abiraterone acetate 33

ABRAXANE 34 acamprosate calcium dr 15

acarbose 48 acebutolol hcl 56

acebutololhydrochloride

56

acelaic acid 63 acetaminophencodeine 13

acetasol hc 96 acetazolamide 58

acetazolamide er 58 acetic acid 77

96 acetylcysteine 100

acitretin 62 ACTHIB 90

ACTIMMUNE 90 acyclovir 47 ADACEL 90

ADAGEN 76 adcfluoride 69

adefovir dipivoxil 44 ADEMPAS 99

adrucil 34 ADVAIR DISKUS 96

ADVAIR HFA 97

afeditab cr 56 AFINITOR 36

AFINITOR DISPERZ 36 afirmelle 81 ala-cort 78

albendazole 39 ALBENZA 39

albuterol sulfate 98 albuterol sulfate er 98

albuterol sulfate hfa 98 alclometasone

dipropionate 78

ALCOHOL PREP PADS 93 ALDURAZYME 76

ALECENSA 37 alendronate sodium 92

alfuzosin hcl 77 ALIMTA 34 ALINIA 39

aliskiren 57 allopurinol 31

almotriptan malate 31 alosetron hydrochloride 75

ALPHAGAN P 96 alprazolam 48

alprazolam er 48 alprazolam intensol 48

ALREX 95 altavera 81

ALTOPREV 59 ALUNBRIG 37

alyacen 135 81 alyacen 777 81

alyq 99 amabelz 81

amantadine hcl 40 AMBISOME 29

ambrisentan 99 amethia 81

AMETHIA LO 81 amethyst 81

amikacin sulfate 16 amiloride 58

amiloride hydrochlorothiazide

58

aminophylline 99 AMINOSYN 65

AMINOSYN-HBC 65 AMINOSYN II 65

AMINOSYN II 85 ELECTROLYTES

65

AMINOSYN II 10 85

65

AMINOSYN M 35 65 AMINOSYN-PF 7 65

AMINOSYN-PF 10 65 AMINOSYN-RF 65

amiodarone 55 AMITIZA 75

amitriptyline hcl 28 amitriptyline

hydrochloride 28

amlodipine besylate atorvastatin calcium

56

amlodipine besylate benazepril hcl

57

102

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

amlodipine besylatebenazepril

hydrochloride

57

amlodipineolmesartan medoxomil

53

amlodipinevalsartan 53 54

amlodipinevalsartan hydrochlorothiazide

54

ammonium lactate 63 amnesteem 63

amolodipine besylate 57 amoxapine 28 amoxicillin 20

amoxicillinclavulanate potassium

20

amoxicillinclavulanate potassium er

20

amphetamine dextroamphetamine

60

amphotericin b 29 ampicillin 20

ampicillin sodium 20 ampicillin-sulbactam 20

AMPYRA 62 ANADROL-50 81

anagrelide hydrochloride

52

anastrozole 36 ANDRODERM 81

ANORO ELLIPTA 100 APOKYN 40

apraclonidine 96 aprepitant 29

apri 82 APRISO 91

APTIOM 23 APTIVUS 46

ARALAST NP 76 aranelle 82

ARANESP ALBUMINFREE

52

ARCALYST 90 aripiprazole 41

aripiprazole odt 41 ARISTADA 41

42 ARISTADA INITIO 41

armodafinil 100 ARNUITY ELLIPTA 97

arsenic trioxide 34 ascompcodeine 11

ashlyna 82 aspirindipyridamole 53

atazanavir sulfate 46 atenolol 56

atenololchlorthalidone 56 atomoxetine 61

atorvastatin calcium 59 atovaquone 39

atovaquoneproguanilhcl

39

ATRIPLA 45 ATROPINE SULFATE 93

ATROVENT HFA 98 aubra 82

aubra eq 82 augmented

betamethasone dipropionate

78

AUGMENTIN 20 AUGMENTIN ES-600 20

AUGMENTIN XR 20 aurovela 1530 82

aurovela 120 82

aurovela 24 fe 82 aurovela fe 1530 82

aurovela fe 120 82 AURYXIA 69

AUSTEDO 61 AVANDIA 48 AVASTIN 34

aviane 82 avita 63

ayuna 82 azacitidine 52 AZACTAM 19

AZACTAM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE

19

AZASITE 93 azathioprine 89

azelastine hcl 95 97

azelastinehydrochloride

97

AZESCO 69 azithromycin 21

AZITHROMYCIN 21 AZOPT 96

aztreonam 19 azurette 82

baciim 17 bacitracin 17

93 bacitracinneomycin

polymyxin 93

bacitracinpolymyxin b 93 baclofen 43

BAL-CARE DHA 69 balsalazide disodium 91

BALVERSA 37 balziva 82

103

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

BANZEL 25 BARACLUDE 44

BASAGLAR KWIKPEN 50 BCG VACCINE 90

BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML

29G X 12

93

BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE

93

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML

31G X 516

93

BD PEN NEEDLE 93 bekyree 82

BELEODAQ 37 benazepril hcl 54

benazepril hcl hydrochlorothiazide

54

benazepril hydrochloride

54

BENDEKA 32 BENLYSTA 89

benztropine mesylate 40 BEPREVE 95

BERINERT 88 beser 78

BESIVANCE 93 betamethasone

dipropionate 78

betamethasone valerate 78 BETASERON 62 betaxolol hcl 56

96 bethanechol chloride 78

BETOPTIC-S 96 BEVESPI AEROSPHERE 98

bexarotene 39 BEXSERO 90

bicalutamide 33 BICILLIN L-A 20

BIDIL 60 BIKTARVY 45

BILTRICIDE 39 bisoprolol fumarate 56

bisoprolol fumarate hydrochlorothiazide

56

BIVIGAM 90 bleomycin sulfate 34

BLEPHAMIDE SOP OINT

93

blisovi 24 fe 82 blisovi fe 1530 82

blisovi fe 120 82 BOOSTRIX 90

BORTEZOMIB 34 bosentan 99 BOSULIF 37

BRAFTOVI 34 BREO ELLIPTA 97

briellyn 82 BRILINTA 53

brimonidine tartrate 96 BRIVIACT 23

bromfenac 95 bromocriptine mesylate 40

BROMSITE 95 budesonide 78

97 bumetanide 58

bupap 11 buprenoprhine

hydrochloridenaloxone hydrochloride

16

buprenorphine 12 buprenorphine hcl 16

buprenorphine hcl naloxone hcl

16

buprenorphine hydrochloridenaloxone

hydrochloride

16

bupropion 26 bupropion hcl 26

bupropion hcl er 26 bupropion

hydrochloride er 16 26

buspirone hcl 47 buspiron hydrochloride 47

busulfan 32 butalbital

acetaminophencaffeine 11

butalbital acetaminophen caffeinecodeine

11

butalbitalaspirin caffeine

11

butalbitalaspirin caffeinecodeine

11

butorphanol tartrate 13 BYDUREON 48

BYDUREON BCISE 48 BYDUREON PEN 49

BYETTA 49 BYSTOLIC 56

cabergoline 88 CABOMETYX 37 calcipotriene 63

calcipotriene betamethasone

dipropionate

63

calcitonin-salmon 92 calcitrene 63 calcitriol 63

92 calcium acetate 69

104

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

CALQUENCE 37 CAMBIA 11

camila 87 CAMRESE 82

CAMRESE LO 82 CANASA 91

candesartan cilexetil 54 candesartan cilexetil

hydrochlorothiazide 54

CAPRELSA 37 captopril 54

captopril hydrochlorothiazide

54

CARAC 63 CARAFATE 75

CARBAGLU 76 carbamazepin 25

carbamazepine er 25 carbidopa 40

carbidopalevodopa 40 carbidopalevodopa

entacapone 40

carbidopalevodopa er 40 carbidopalevodopa odt 40 carbinoxamine maleate 97

carboplatin 34 CARIMUNE

NANOFILTERED 90

carmustine 34 carteolol hcl 96

cartia xt 57 carvedilol 56

carvedilol phosphate er 56 caspofungin acetate 29

CAYSTON 99 caziant 82

cefaclor 18

cefaclor er 18 cefadroxil 18

CEFAZOLIN 18 cefazolin sodium 18

CEFAZOLIN SODIUM 18 cefdinir 19

cefepime 19 cefixime 19

cefotaxime sodium 19 cefotetan 19

cefoxitin sodium 19 cefpodoxime proxetil 19

cefprozil 19 ceftazidime 19

CEFTAZIDIME DEXTROSE

19

ceftriaxonedextrose 19 ceftriaxone sodium 19

cefuroxime axetil 19 cefuroxime sodium 19

celecoxib 11 CELONTIN 23 cephalexin 19 CERDELGA 76 CEREZYME 76

cetirizine hydrochloride 97 cevimeline hcl 62

CHANTIX 16 CHANTIX CONTINUING

MONTH PAK 16

CHANTIX STARTING MONTH PAK

16

chateal 82 chateal eq 82

CHEMET 68 chloramphenicol sodium succinate

17

chlordiazepoxide amitriptyline

28

chlordiazepoxide hcl 48 chlordiazepoxide

hydrochloride 48

chlorhexidine gluconate 62 chloroquine phosphate 39

chlorothiazide 58 chlorpromazine hcl 41

chlorthalidone 58 chlorzoxazone 100

cholestyramine 59 cholestyramine light 59

ciclodan 29 ciclopirox 29

30 ciclopirox nail lacquer 29

ciclopirox olamine 29 cilostazol 53 CILOXAN 93 CIMDUO 45

cimetidine 74 cimetidine hcl 74

cinacalcet hydrochloride 92 CIPRODEX 96

ciprofloxacin 21 CIPROFLOXACIN 21

ciprofloxacin er 21 ciprofloxacin hcl 21

94 ciprofloxacin iv in d5w 21

CIPRO HC 96 cisplatin 34

citalopram hydrobromide

27

CITRANATAL 90 DHA 69 CITRANATAL B-CALM 69

105

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

CITRANATAL BLOOM 69 CITRANATAL

HARMONY 69

CITRANATAL MEDLEY 69 CITRANATAL RX 69

cladribine 34 claravis 63

clarithromycin 21 clarithromycin er 21

clemastine fumarate 97 clindacin etz pledgets

(swabs) 63

clindacin-p 63 CLINDAGEL 63

clindamycinbenzoyl peroxide

63

clindamycin hcl 17 clindamycin palmitate

hcl 17

clindamycin phophate benzoyl peroxide

63

clindamycin phosphate 17 63

clindamycin phosphate in d5w

17

CLINDAMYCIN SODIUM CHLORIDE

17

CLINIMIX 275 DEXTROSE 5

65

CLINIMIX 425 DEXTROSE 5

65

CLINIMIX 425 DEXTROSE 10

65

CLINIMIX 425 DEXTROSE 20

65

CLINIMIX 425DEXTROSE 25

65

CLINIMIX 5 DEXTROSE 15

66

CLINIMIX 5 DEXTROSE 20

66

CLINIMIX 5DEXTROSE 25

66

clinisol sf 15 66 CLINOLIPID 66 clinpro 5000 62

clobazam 24 clobetasol propionate 78 clobetasol propionate

emollient 78

clobetasol propionate emollient foam

78

clodan 78 clofarabine 33

clomipramine hcl 28 clonazepam 24

clonazepam odt 24 clonidine hcl 53

clonidine hcl er 61 clopidogrel 53 clorazepate

dipotassium 48

clotrimazole 30 clotrimazole

betamethasone dipropionate

30

clozapine 43 clozapine odt 43 C-NATE DHA 69

COARTEM 39 codeine sulfate 13

colchicine 31 COLCRYS 31

colesevelam hydrochloride

59

colestipol hcl 59 colistimethate sodium 17

colocort 78 COMBIGAN 93

COMBIVENT RESPIMAT 98 COMETRIQ 37 COMPLERA 45

COMPLETENATE 69 compro 41

CONCEPT DHA 69 CONCEPT OB 69

constulose 75 COPIKTRA 34

CORLANOR 57 cortisone acetate 78

COTELLIC 37 COUMADIN 51

CREON 76 CRIXIVAN 46

cromolyn sodium 74 95 99

cryselle-28 82 CURITY GAUZE PADS 2 93

cyclafem 135 82 cyclafem 777 82

cyclobenzaprine hydrochloride

100

cyclophosphamide 32 cycloserine 32

cyclosporine 89 cyclosporine modified 89

cyproheptadine hcl 97 cyred 82

cyred eq 82 CYSTADANE 76 CYSTAGON 76 CYSTARAN 94

cytarabine aqueous 34

106

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

dacarbazine 34 dactinomycin 34

dalfampridine er 62 DALIRESP 99

danazol 81 dantrolene sodium 43

dapsone 32 63

DAPTACEL 90 daptomycin 17 darifenacin

hydrobromide er 77

dasetta 135 82 dasetta 777 82 daunorubicin 34

DAUNORUBICIN HCL 34 DAURISMO 37

daysee 82 deblitane 87 decadron 78

decitabine 34 deferasirox 68

DELESTROGEN 82 DELSTRIGO 46

deltasone 78 delyla 82

DELZICOL 91 DEMSER 58 dentagel 62

DEPEN TITRATABS 68 DEPO-PROVERA 87

DESCOVY 45 desipramine hcl 28

desloratadine 97 desloratadine odt 97

desmopressin acetate 81

desogestrelethinyl estradiol

82

desonide 78 desoximetasone 78

desvenlafaxine er 27 DESVENLAFAXINE ER 27

dexamethasone 79 DEXAMETHASONE

INTENSOL 78

dexamethasone sodium phosphate

79 95

DEXILANT 76 dexmethylphenidate hcl 61 dexmethylphenidate hcl

er 61

dexmethylphenidate hydrochloride

61

dexrazoxane 34 dextroamphetamine

sulfate 60

dextroamphetamine sulfate er

60

dextrose 25nacl 045

66

dextrose 5 66 DEXTROSE 5

ELECTROLYTE 48 VIAFLEX

66

dextrose 5lactated ringers

66

dextrose 5nacl 02 66 dextrose 5nacl 03 66 dextrose 5nacl 09 66

dextrose 5nacl 033 66 dextrose 5nacl 045 66

DEXTROSE 5NACL0225

66

dextrose 10 66 dextrose 10nacl 02 66

DEXTROSE 10NACL 045

66

dextrose 50 66 dextrose 70 66

DIASTAT ACUDIAL 24 DIASTAT PEDIATRIC 24

diazepam 24 48

diazepam intensol 48 diclofenac potassium 11

diclofenac sodium 11 63 95

diclofenac sodium dr 11 diclofenac sodium er 11

diclofenac sodium misoprostol

11

dicloxacillin sodium 20 dicyclomine hcl 74

didanosine 45 DIFICID 21

diflorasone diacetate 79 diflunisal 11

digitek 58 digoxin 58

dihydroergotamine mesylate

31

DILANTIN 25 DILANTIN-125 25

DILANTIN INFATABS 25 diltiazem cd 57 diltiazem hcl 57

diltiazem hydrochloride er

57

dilt-xr 57 dimenhydrinate 29

diphenatol 74 diphenhydramine hcl 97

107

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

diphenoxylateatropine 74 DIPHTHERIATETANUS

TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC

90

dipyridamole 53 disopyramide

phosphate 55

disulfiram 15 divalproex sodium 24

divalproex sodium dr 24 divalproex sodium er 24

docetaxel 34 DOCETAXEL 34

dofetilide 55 donepezil hcl 26

donepezil hcl odt 26 donepezil hydrochloride 26

dorzolamide hcl 96 dorzolamide hcltimolol

maleate 96

dorzolamide hcltimolol maleate pf

96

DOTHELLE DHA 69 dotti 82

83 DOVATO 45

doxazosin mesylate 53 doxepine hydrochloride 28

doxepin hcl 28 doxepin hydrochloride 63

doxercalciferol 92 doxorubicin hcl 34 doxorubicin hcl

liposomal 34

doxorubicin hydrochloride liposome

34

doxy 100 22

doxycycline 22 63

doxycycline hyclate 22 doxycycline

monohydrate 22

DRIZALMA 27 dronabinol 29

drospirenoneethinyl estradiol

83

drospirenoneethinyl estradiollevomefolate

calcium

83

DROXIA 33 DUAVEE 87

DUET DHA 69 DUET DHA BALANCED 69

DUEXIS 11 duloxetine hcl 27

duloxetine hcl dr 27 DUREZOL 95

dutasteride 77 dutasteridetamsulosin

hydrochloride 77

econazole nitrate 30 EDARBI 54

EDARBYCLOR 54 EDURANT 45 EES 400 21 efavirenz 45

eletriptan hydrobromide

31

elinest 83 ELIQUIS 51

ELIQUIS STARTER PACK

51

ELITEK 39 ELITE-OB 69

ELLA 87

ELMIRON 78 EMCYT 33

EMEND 29 emoquette 83

EMSAM 26 EMTRIVA 46 EMVERM 39

enalapril maleate 54 enalapril maleate

hydrochlorothiazide 54

ENBRACE HR 69 ENDARI 93 endocet 13

ENGERIX-B 90 enoxaparin sodium 51

enpresse-28 83 enskyce 83

ENSTILAR 63 entacapone 40

entecavir 44 ENTRESTO 58

enulose 75 EPCLUSA 44

EPIDIOLEX 23 epinastine hcl 95

epinephrine 98 EPIPEN 2-PAK 98

EPIPEN-JR 2-PAK 99 epirubicin hcl 34

epitol 25 EPIVIR HBV 44 eplerenone 58

epoprostenol sodium 99 eprosartan mesylate 54

EPZICOM 46 ergoloid mesylates 26

108

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

ergotamine tartrate caffeine

31

ERIVEDGE 37 ERLEADA 33

erlotinib 37 errin 87

ERTACZO 30 ertapenem 19

ery 63 ERY-TAB 21

ERYTHROCIN LACTOBIONATE

21

ERYTHROCIN STEARATE

21

erythromycin 21 63 94

erythromycin base 21 erythromycinbenzoyl

peroxide 63

erythromycin dr 21 erythromycin

ethylsuccinate 21

erythromycin stearate 21 ESBRIET 100

escitalopram oxalate 27 esgic 11

esomeprazole magnesium

76

esomeprazole sodium 76 ESOMEPRAZOLE

STRONTIUM 76

estarylla 83 ESTRACE 83 estradiol 83

estradiolnorethindroneacetate

83

estradiol vaginal 83

estradiol valerate 83 ESTRING 83

estropipate 83 eszopiclone 100

ethambutol hcl 32 ethambutol

hydrochloride 32

ethosuximide 23 ethynodiol diacetate

ethinyl estradiol83

etidronate disodium 92 etodolac 11

etodolac er 11 etoposide 36

EVOTAZ 47 exemestane 36

EXJADE 68 ezetimibe 59

ezetimibesimvastatin 59 FABRAZYME 76

falmina 83 famciclovir 47 famotidine 75

famotidine premixed 74 FANAPT 42

FANAPT TITRATIONPACK

42

FARESTON 33 FARXIGA 49

FARYDAK 37 FASLODEX 34

fayosim 83 felbamate 25

felodipine er 57 femynor 83

fenofibrate 59 fenofibrate micronized 59

FENOFIBRIC ACID 59 fenofibric acid dr 59

fenoprofen calcium 12 fentanyl citrate 13

fentanyl citrate oral transmucosal

13

fentanyl transdermal 12 FENTORA 13 FETZIMA 27

FETZIMA TITRATION PACK

27

FIASP 50 FIASP FLEXTOUCH 50

FINACEA 63 finasteride 77

FIRAZYR 89flac 96

flavoxate hcl 77FLEBOGAMMA DIF 90

flecainide acetate 55FLECTOR 12

FLOVENT DISKUS 97 FLOVENT HFA 97

fluconazole 30 fluconazole in d5w 30

fluconazole in sodium chloride

30

flucytosine 30 fludarabine phosphate 35 fludrocortisone acetate 79

flunisolide 97 fluocinolone acetonide 79 fluocinolone acetonide

body 63

fluocinolone acetonide otic oil

96

fluocinolone acetonide scalp

64

109

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

fluocinolone acetonide topical

79

fluocinonide 79 fluocinonide emulsified

base 79

fluoride chew 66 fluoridex 62

fluoridex sensitivityreliefsls free

62

fluoritab 66 fluorometholone 95

fluorouracil 34 35 64

fluorouracil external 64 fluoxetine dr 27

fluoxetine hcl 27 FLUOXETINE HCL 27

fluoxetine hydrochloride 27 fluphenazine decanoate 41

fluphenazine hcl 41 fluphenazine

hydrochloride 41

flurandrenolide 79 flurazepam hcl 48

flurbiprofen 12 flurbiprofen sodium 95

flutamide 33 fluticasone propionate 79

97 fluvastatin 59

fluvastatin er 59 fluvoxamine maleate 27

fluvoxamine maleate er 27 FOLET ONE 69

FOLIVANE-OB 69 fomepizole 68

fondaparinux sodium 51

FORTEO 92 fosamprenavir calcium 47

fosinopril sodium 54 55

fosinopril sodium hydrochlorothiazide

55

fosphenytoin sodium 25 FRAGMIN 51

FREAMINE HBC 66 FREAMINE III 66

frovatriptan succinate 31 fulvestrant 35 furosemide 58

FUZEON 46 fyavolv 83

FYCOMPA 23 gabapentin 24

GABITRIL 24 galantamine

hydrobromide 26

galantamine hydrobromide er

26

GAMASTAN 90 GAMASTAN SD 90

GAMMAGARD LIQUID 90 GAMMAGARD SD 90

GAMMAKED 90 GAMMAPLEX 90 GAMUNEX-C 90

ganciclovir 44 GARDASIL 9 91 gatifloxacin 94

GATTEX 74 gavilyte-c 75 gavilyte-g 75

gavilyte-nflavor pack 75 gemcitabine 35

gemcitabine hcl 35 gemfibrozil 59

generlac 75 gengraf 89

GENOTROPIN 81 GENOTROPIN

MINIQUICK 81

gentak 94 gentamicin sulfate 16

64 94

gentamicin sulfate09 sodium chloride

16

gentamicin sulfate sodium chloride 09

16

GENVOYA 45 GEODON 42

GIANVI 83 gildagia 83

GILENYA 62 GILOTRIF 37

glatiramer acetate 62 glatopa 62

GLEOSTINE 32 33

glimepiride 49 glipizide 49

glipizide er 49 glipizidemetformin

hydrochloride 49

glipizide xl 49 GLUCAGEN HYPOKIT 50

GLUCAGON EMERGENCY KIT

50

glucose 5 66 glyburide 49

glyburidemetforminhydrochloride

49

110

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

glyburide micronized 49 glycopyrrolate 74

GOLYTELY 75 granisetron hcl 29

GRANIX 52 griseofulvin microsize 30

griseofulvin ultramicrosize

30

guanfacine er 61 guanfacine hcl 53

GUANIDINE HCL 32 HAEGARDA 93

hailey 1530 83 hailey 24 fe 83 halobetasol 41

79 haloperidol decanoate 41

haloperidol lactate 41 HARVONI 44

HAVRIX 91 heather 87

HEMENATAL OB 70 HEMENATAL OB + DHA 70 heparin sodimdextrose 51

heparin sodium 52 HEPARIN SODIUM 51

heparin sodiumd5w 51 HEPARIN SODIUM

D5W 51

heparin sodiumsodium chloride

51

HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE

51

HEPATAMINE 66 HERCEPTIN 35

38 HERCEPTIN HYLECTA 38

HETLIOZ 100

HEXALEN 33 HIBERIX 91 HUMIRA 89

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE

STARTER PACK

89

HUMIRA PEN 89 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

50

HUMULIN R U-500 KWIKPEN

50

hydralazine hcl 60 hydralazine

hydrochloride 60

hydrochlorothiazide 58 hydrocodone

acetaminophen 13

14

hydrocodone bitartrate

acetaminophen 14

hydrocodoneibuprofen 14 hydrocortisone 79

hydrocortisoneacetic acid

96

hydrocortisone butyrate 79 hydrocortisone butyrate

(lipophilic) 79

hydrocortisone external crea

79

hydrocortisone rectal crea

79

hydrocortisone valerate 79 hydromorphone hcl 14 hydroxychloroquine

sulfate 39

hydroxyprogesterone caproate

87

hydroxyurea 34 hydroxyzine hcl 97

98

hydroxyzine hydrochloride

98

hydroxyzine pamoate 98 HYSINGLA ER 12

ibandronate sodium 92 IBRANCE 37

ibu 12 ibudone 14

ibuprofen 12 icatibant acetate 89

ICLUSIG 37 idarubicin hcl 35

IDHIFA 37 IFEX 35

ifosfamide 35 ILEVRO 95

imatinib mesylate 37 IMBRUVICA 37

imipenemcilastatin 19 imipramine 28

imipramine hcl 28 imipramine pamoate 28

imiquimod 64 imiquimod pump 64 IMOVAX RABIES

(HDCV) 91

incassia 87 INCRELEX 81

INCRUSE ELLIPTA 98 indapamide 58

indomethacin 12 indomethacin er 12

INFANRIX 91 INLYTA 37

INREBIC 37 INTELENCE 45 INTRALIPID 66

111

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

INTRON A 35 44

introvale 83 INVANZ 19

20 INVEGA SUSTENNA 42

INVEGA TRINZA 42 INVIRASE 47

IONOSOL-MB DEXTROSE 5

66

IPOL INACTIVATED IPV 91 ipratropium bromide 98

ipratropium bromide albuterol sulfate

98

ipratropium bromidenasal

98

irbesartan 54 irbesartan

hydrochlorothiazide 54

IRESSA 37 irinotecan 35

ISENTRESS 45 ISENTRESS HD 46

isibloom 83 ISOLYTE-PDEXTROSE

5 66

ISOLYTE-S (PLAIN) 66 isoniazid 32

ISOPROPYL ALCOHOL WIPES

17

ISORDIL TITRADOSE 60 isosorbide dinitrate 60

isosorbide dinitrate er 60 isosorbide mononitrate 60 isosorbide mononitrate

er 60

isotonic gentamicin 16 isotretinoin 64

isradipine 57 itraconazole 30

ivermectin 39 IXIARO 91

JADENU 68 JAKAFI 37

jantoven 52 JANUMET 49

JANUMET XR 49 JANUVIA 49

JARDIANCE 49 jasmiel 83

jencycla 87 JENTADUETO 49

JETNADUETO XR 49 jinteli 83

JOLESSA 83 JOLIVETTE 87

juleber 83 JULUCA 46

junel 1530 83 junel 120 83

junel fe 1530 83 junel fe 120 84

junel fe 24 84 JUXTAPID 59 KADCYLA 35

kaitlib fe 84 KALETRA 47

kalliga 84 KALYDECO 99

kariva 84 kcl 03d5wnacl 09 67

kcl 03d5wnacl 045

67

kcl 015d5wnacl 02

66

kcl 015d5wnacl 09

66

kcl 015d5wnacl 045

66

kcl 015d5wnacl 0225

66

kcl 0075d5wnacl 045

66

kelnor 135 84 kelnor 150 84

ketoconazole 30 ketoprofen 12

ketoprofen er 12 ketorolac tromethamine 12

95 KEYTRUDA 38 KHAPZORY 35

kimidess 84 KINRIX 91 kionex 68

KISQALI 33 35

KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-

PACK

33

KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-

PACK

33

KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-

PACK

33

klofensaid ii 12 KLOR-CON 67

klor-con 8 67 klor-con 10 67 klor-conef 67

klor-con m10 67 KLOR-CON M15 67

klor-con m20 67

112

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

klor-con sprinkle 67 KORLYM 49

kurvelo 84 KUVAN 76

KYNAMRO 59 labetalol hydrochloride 56 lactated ringers viaflex 67

lactulose 75 lamivudine 44

46 lamivudinezidovudine 46

lamotrigine 25 lamotrigine er 25

lamotrigine odt 25 lamotrigine starter kit

blue 25

lamotrigine starter kit green

25

lamotrigine starter kit orange

25

lansoprazole 76 lansoprazole

amoxicillin clarithromycin

17

larin 1530 84 larin 120 84 larin 24 fe 84

larin fe 1530 84 larin fe 120 84

larissia 84 LASTACAFT 95 latanoprost 93

LATUDA 42 LEENA 84

leflunomide 90 LENVIMA 37

LENVIMA 8 MG DAILY DOSE

37

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE

37

LENVIMA 14 MG DAILY DOSE

37

LENVIMA 18 MG DAILY DOSE

37

LENVIMA 20 MG DAILY DOSE

37

LENVIMA 24 MG DAILYDOSE

37

lessina 84 LETAIRIS 99 letrozole 36

leucovorin calcium 35 LEUKERAN 33

leuprolide acetate 88 levalbuterol 99

levalbuterol hcl 99 levalbuterol

hydrochloride 99

LEVALBUTEROLTARTRATE HFA

99

leveleucovorin calcium 35 LEVEMIR 50

LEVEMIR FLEXTOUCH 50 levetiracetam 23

levetiracetam er 23 levetiracetamsodium

chloride 23

levobunolol hcl 96 levocarnitine 68 levocetirizine

dihydrochloride 98

levofloxacin 21 94

levofloxacin in d5w 21 levoleucovorin 35

LEVOLEUCOVORIN 35

levonest 84 levonorgestrelethinyl

estradiol 84

levora 84 LEVO-T 87

levothyroxine sodium 87 88

LEVOXYL 88 LEXIVA 47

LIBTAYO 35 lidocaine 15

lidocaine hcl 15 55

lidocaine hcl in d5w 55 lidocaine hcl topical 15 lidocaineprilocaine 15

lidocaine viscous 15 lillow 84

lindane 39 linezolid 17 LINZESS 75

liothyronine sodium 88 LIPOFEN 59 lisinopril 55

lisinopril hydrochlorothiazide

55

LITHIUM 48 lithium carbonate 48

lithium carbonate er 48 LIVALO 59

LONSURF 35 loperamide hcl 74

lopinavirritonavir 47 lopreeza 84

lorazepam 48 LORBRENA 38

lorcet 14

113

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

lorcet hd 14 lorcet plus 14

loryna 84 losartan potassium 54

losartan potassium hydrochlorothiazide

54

LOTEMAX 95 LOTEMAX SM 95

lovastatin 59 low-ogestrel 84

loxapine succinate 41 lo-zumandimine 84

ludent 67 LUMIGAN 93

LUMIZYME 76 LUMOXITI 35

LUPRON DEPOT (1-MONTH)

88

LUPRON DEPOT (3-MONTH)

88

LUPRON DEPOT-PED 88 LUPRON DEPOT-PED

(1-MONTH) 88

lutera 84 LYNPARZA 35

38 LYRICA 23

LYRICA CR 61 LYSODREN 88

lyza 87 MACROBID 17

mafenide acetate 64 magnesium sulfate 67

MAGNESIUM SULFATE 67 MAGNESIUM SULFATE

IN D5W 67

malathion 39 maprotiline hcl 27

marlissa 84 MARNATAL-F 70

MARPLAN 26 MATULANE 33

matzim la 57 MAVYRET 44

meclizine hcl 29 meclofenamate sodium 12

medroxyprogesterone acetate

87

mefloquine hcl 39 megestrol acetate 87

MEKINIST 38 MEKTOVI 35

melodetta 24 fe 84 meloxicam 12 melphalan 33

melphalan hcl 33 memantine hcl 26

memantine hcl er 26 memantine hcl titration

pak 26

MENACTRA 91 MENVEO 91

meperidine hcl 14 meprobamate 47

mercaptopurine 34 meropenem vial 20

mesalamine 92 mesalamine dr 91

mesna 39 MESNEX 39

metadate er 61 metaproterenol sulfate 99

metformin hcl er 49 methadone hcl 13

methazolamide 58

methenamine hippurate 17 methenamine

mandelate 17

methergine 93 methimazole 88 methotrexate 89

methotrexate sodium 89 methoxsalen 64

methscopolamine bromide

74

methyclothiazide 58 methyldopa 53

methylergonovine maleate

93

methylphendiate hcl 61 methylphenidate hcl 61

methylphenidate hcl er 61 methylphenidate hydrochloride cd

61

methylphenidate hydrochloride er

61

methylprednisolone 80 methylprednisolone

acetate 79

methylprednisolonedose pack

79

methylprednisolone sodiumsuccinate

80

metipranolol 96 metoclopramide hcl 74

metoclopramide hydrochloride

74

metoclopramide odt 74 metolazone 58 metoprolol

hydrochlorothiazide 56

metoprolol succinate er 56 metoprolol tartrate 56

114

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

metronidazole 17 18 64

metronidazole in nacl 079

17

metronidazole vaginal gel

17

mexiletine hcl 55 mibelas 24 fe 84

miconazole 3 supp 30 MICORT-HC 80

MICROGESTIN 1530 84 MICROGESTIN 120 84

MICROGESTIN FE 1530

84

MICROGESTIN FE 120 84 midodrine hcl 53

miglitol 49 miglustat 76

mili 84 mimvey 84

mimvey lo 84 minitran 60

minocycline hcl 22 minocycline

hydrochloride 22

minocycline hydrochloride er

22

minoxidil 60 mirtazapine 26

mirtazapine odt 26 misoprostol 75

MITIGARE 31 mitomycin 35

mitoxantrone hcl 35 M-M-R II 91

M-NATAL PLUS 70 modafinil 100

moderiba 44 moexipril 55

moexipril hydrochlorothiazide

55

molindone hydrochloride

41

mometasone furoate 80 97

mondoxyne nl 22 mono-linyah 84

MONONESSA 84 montelukast sodium 98

MONUROL 18 morgidox 1x50mg 22

morgidox 1x100mg 22 morgidox 2x100mg 22

morphine sulfate 14 morphine sulfate er 13

MOVANTIK 74 MOVIPREP 75

MOXEZA 94 moxifloxacin hcl 22

moxifloxacin hclsodium chloride

22

moxifloxacin hydrochloride

22

MULTAQ 55 multi vitaminfluoride 70 multi-vitaminfluoride 70 multivitaminfluoride 70

multi-vitaminfluoride iron

70

multi-vitfluoride 70 multi-vitironfluoride 70

mupirocin 64 MUSTARGEN 33

mutamycin 35 mvc-fluoride 70

MYCAMINE 30 mycophenolate mofetil 89

mycophenolic acid dr 89 MYLOTARG 38

myorisan 64 MYRBETRIQ 77

myzilra 84 nabumetone 12

nadolol 56 nadolol

bendroflumethiazide 56

nafcillin sodium 20 naftifine hcl 30

NAGLAZYME 76 nalbuphine hcl 14

naloxone hcl 16 naltrexone hcl 15

NAMZARIC 26 naproxen 12

naproxen dr 12 naproxen sodium 12

naproxen sodium er 12 naratriptan hcl 31

NARCAN NASAL SPRAY 16 NASONEX 97

NATACHEW 70 NATACYN 94

nateglinide 49 NATELLE ONE 70

NATPARA 92 NAYZILAM 24

NEBUPENT 39 necon 0535-28 85

NECON 777 85 nefazodone hcl 27

neomycinbacitracin polymyxin

94

115

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

neomycinpolymyxin bacitracin

hydrocortisone

94

neomycinpolymyxin dexamethasone

94

neomycinpolymyxin gramicidin

94

neomycinpolymyxin hydrocortisone

9496

neomycin sulfate 16 NEONATAL PLUS 70

neo-polycin 94 NEPHRAMINE 67

NERLYNX 35 NESTABS 70

NESTABS ABC 70 NESTABS ONE 70

neuac 64 NEUPOGEN 52

NEUPRO 40 nevirapine 45

nevirapine er 45 nevirapine susp 45

NEXA PLUS 70 NEXAVAR 38

niacin er 59 NIACOR 59

nicardipine hcl 57 NICOTROL INHALER 16

NICOTROL NASAL SPRAY

16

nifedical xl 57 nifedipine 57

nifedipine er 57 nikki 85

nilutamide 33 nimodipine 57

NINLARO 35

NIPENT 35 nisoldipine er 57

NITRO-BID 60 NITRO-DUR 60

nitrofurantoin 18 nitrofurantoin macrocrystals

18

nitrofurantoin monohydrate

18

nitroglycerin 60 nitroglycerin lingual 60

NIVA-PLUS 70 nizatidine 75

nolix 80 NORA-BE 87

norethindrone 87 norethindrone acetate 87

norethindrone acetate ethinyl estradiol

85

norethindrone acetate ethinyl estradiolferrous

fumarate

85

norethindroneethinylestradiolferrous

fumarate

85

norgestimateethinyl estradiol

85

NORITATE 64 norlyda 87

norlyroc 87 NORMOSOL-M IN D5W 67 NORMOSOL-R IN D5W 67 NORMOSOL-R PH 74 67

NORPACE CR 55 NORTHERA 53

nortrel 0535 (28) 85 nortrel 135 85

nortrel 777 85

nortriptyline hcl 28 nortriptyline

hydrochloride 28

NORVIR 47 NOVOLIN 7030 50 NOVOLIN 7030

FLEXPEN 50

NOVOLIN N 51 NOVOLIN R 51 NOVOLOG 51

NOVOLOG FLEXPEN 51 NOVOLOG MIX 7030 51 NOVOLOG MIX 7030

PREFILLED FLEXPEN 51

NOVOLOG PENFILL 51 NOXAFIL 30 NUBEQA 33

NUCYNTA ER 13 NUEDEXTA 62

NULOJIX 89 NULYTELYFLAVOR

PACKS 75

NUPLAZID 42 NUTRILIPID 67 NUVARING 85

nyamyc 30 NYMALIZE 57

nystatin 30 nystatintriamcinolone 30

nystop 31 OB COMPLETE 71

OB COMPLETEDHA 71 OB COMPLETE GOLD 71

OB COMPLETE ONE 71 OB COMPLETE PETITE 71

OB COMPLETE PREMIER

71

116

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

O-CAL FA 70 O-CAL PRENATAL 70

OCELLA 85 OCTAGAM 90

octreotide acetate 88 ODEFSEY 45

ODOMZO 38 OFEV 100

ofloxacin 22 94 96

okebo 22 olanzapine 42

olanzapinefluoxetine 27 olanzapine odt 42

olmesartan medoxomil 54 olmesartan medoxomil

amlodipine hydrochlorothiazide

54

olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide

54

olopatadine hcl 95 98

omega-3-acid ethylesters 1gm

59

omeprazole 76 omeprazolesodium

bicarbonate 76

ondansetron hcl 29 ondansetron

hydrochloride 29

ondansetron odt 29 ONFI 24

OPSUMIT 99 ORACEA 64

oralone dental paste 62 ORFADIN 76

93

ORKAMBI 99 orsythia 85

oseltamivir phsophate 47 OSMOPREP 75

oxacillin sodium 20 oxaliplatin 35

oxandrolone 81 oxaprozin 12 oxazepam 48

oxcarbazepine 25 oxiconazole nitrate 31

oxybutynin chloride 77 oxybutynin chloride er 77

oxycodone acetaminophen

15

oxycodoneaspirin 15 oxycodone hcl 15

oxycodone hydrochloride

15

oxycodoneibuprofen 15 oxymorphone hcl 15

OZEMPIC 49 pacerone 55 paclitaxel 35

paliperidone er 42 pamidronate disodium 92

PANRETIN 39 pantoprazole sodium 76

paricalcitol 92 paroex 62

paromomycin sulfate 16 paroxetine hcl 28

paroxetine hcl er 27 28

paroxetine hydrochloride

28

PASER 32

PAXIL 28 PAZEO 95

PEDIARIX 91 PEDVAX HIB 91

peg-3350electrolytes 75 peg-3350naclna

bicarbonatekcl 75

PEGANONE 25 PEGASYS 44

PEGASYS PROCLICK 44 penicillin g potassium 20

PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshy

OSMOTIC DEXTROSE

20

penicillin g procaine 20 penicillin g sodium 20

penicillin v potassium 20 PENNSAID 12 PENTACEL 91

PENTAM 300 39 pentamidine isethionate 39

pentazocinenaloxone hcl

15

pentoxifylline cr 58 pentoxifylline er 58

perindopril erbumine 55 periogard 62

permethrin 40 perphenazine 41

perphenazine amitriptyline

28

PERSERIS 42 phenadoz 29

phenelzine sulfate 26 phenergan supp 29

phenobarbital 24 phenobarbital sodium 100

117

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

PHENYTEK 25 phenytoin 25

phenytoin sodium 25 phenytoin sodium er 25

philith 85 phos-flur 62

PHOSPHOLINE IODIDE 96 phrenilin forte 11

PICATO 64 PIFELTRO 46

pilocarpine hcl 62 96

pimozide 41 pimtrea 85 pindolol 56

pioglitazone hcl 49 pioglitazone hclshy

glimepiride 49

pioglitazone hcl metformin hcl

49

pioglitazone hydrochloride

50

piperacillin sodium tazobactam sodium

20

piperacillin sodium tazobactam sodium

20

piperacillintazobactam 21 PIQRAY 38

pirmella 135 85 pirmella 777 85

piroxicam 12 PLASMA-LYTE-148 67

PLASMA-LYTE A 67 plenamine 67

PN FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN

71

PNV 29-1 71 PNV-DHA 71

PNV-OMEGA 71 PNV PRENATAL PLUS

MULTIVITAMIN 71

PNV-SELECT 71 podofilox 64

POLIVY 39 polycin 94

polyethylene glycol 75 polymyxin b sulfate trimethoprim sulfate

94

poly-vitaminfluoride 71 POMALYST 33

portia-28 85 posaconazole dr 31

potassium chloride 68 potassium chloride cr 67

potassium chloride dextrose

67

POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE

67

potassium chloride dextrosesodium

chloride

67

potassium chloride er 67 potassium chloride

sodium chloride 68

potassium chloride sr 67 potassium citrate er 68

POTELIGEO 39 PRADAXA 52

PRALUENT 59 pramipexole

dihydrochloride 40

pramipexole dihydrochloride er

40

prasugrel 53 pravastatin sodium 59

praziquante 39

prazosin hcl 53 prazosin hydrochloride 53

PRED FORTE 95 prednicarbate 80 prednisolone 80

prednisolone acetate 95 prednisolone sodium

phosphate 80

95 prednisone 80

PREDNISONE INTENSOL

80

PREFERA OB 71 PREFERAOB +DHA 71

PREFERAOB ONE 71 pregabalin 23 PREMARIN 85

PREMARIN CREA 85 premasol 6 68

PREMASOL 10 68 PREMPRO 85

PRENAISSANCE 71 PRENAISSANCE PLUS 71

PRENATA 71 PRENATAL 72

PRENATAL 19 71 PRENATAL PLUS 71

PRENATAL PLUS IRON 71 PRENATAL PLUS LOW

IRON 72

PRENATE AM 72 PRENATE CHEW 72

PRENATE DHA 72 PRENATE ELITE 72

PRENATE ENHANCE 72 PRENATE ESSENTIAL 72

PRENATE MINI 72 PRENATE PIXIE 72

118

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

PRENATE RESTORE 72 PREPLUS 72

PREPOPIK 75 PRETAB 72 prevalite 59 previfem 85

PREVYMIS 44 PREZCOBIX 47

PREZISTA 47 PRIFTIN 32

PRIMACARE 72 primaquine phosphate 39

primidone 24 PRIVIGEN 90

probenecid 31 probenecidcolchicine 31

PROCALAMINE 68 prochlorperazine 41 prochlorperazine

edisylate 41

prochlorperazine maleate

41

PROCRIT 52 53

procto-med hc 80 procto-pak 80

proctosol hc 80 proctozone-hc 80

profeno 12 progesterone 87 PROGLYCEM 50

PROGRAF 89 PROLASTIN-C 77

PROLENSA 95 PROLIA 92

PROMACTA 53

promethazine hcl 29 98

promethazine phenylephrine

98

promethazine vc plain 98 promethegan 29

propafenone hcl 55 propafenone

hydrochloride er 55

proparacaine hcl 94 propranolol hcl 56

propranolol hcl er 56 propranolol

hydrochloride er 56

propranolol hydrochlorothiazide

56

propylthiouracil 88 PROQUAD 91

PROSOL 68 protriptyline hcl 29 PROVIDA DHA 72

PROVIDA OB 72 PULMICORT FLEXHALER

97

PULMOZYME 99 PUREFE OB PLUS 72

PURIXAN 34 pyrazinamide 32

pyridostigmine bromide 32 pyridostigmine bromide

er 32

QUADRACEL 91 quasense 85

quetiapine fumarate 42 43

quetiapine fumarate er 42 quinapril 55

quinapril hydrochloride 55

quinapril hydrochlorothiazide

55

quinidine gluconate cr 55 quinidine gluconate er 55

quinidine sulfate 55 quinine sulfate 39

RABAVERT 91 rabeprazole sodium 76

rajani 85 raloxifene hydrochloride 87

ramipril 55 RANEXA 58

ranitidine hcl 75 ranitidine hydrochloride 75

ranolazine er 58 RAPAFLO 77

RAPAMUNE 89 rasagiline mesylate 41

RAYALDEE 92 REBETOL 44

REBIF 62 REBIF REBIDOSE 62 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK

62

REBIF TITRATION PACK 62 reclipsen 85

RECOMBIVAX HB 91 REGRANEX 64

RELENZA DISKHALER 47 RELISTOR 74

RELNATE DHA 72 REMICADE 89

REMODULIN 100 RENAGEL 69

repaglinide 50 repaglinidemetformin

hydrochloride 50

119

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

reprexain 15 RESCRIPTOR 45

RESTASIS 94 RESTASIS MULTIDOSE 94

REVLIMID 33 REXULTI 43

REYATAZ 47 ribasphere 44

RIBASPHERE 44 RIBASPHERE RIBAPAK 44

ribavirin 44 ribavirin nebu 100

RIDAURA 90 rifabutin 32 rifampin 32 RIFATER 32

riluzole 62 rimantadine hcl 47 ringers injection 68

risedronate sodium 92 risedronate sodium dr 92

RISPERDAL CONSTA 43 risperidone 43

risperidone odt 43 ritonavir 47

RITUXAN 39 RITUXAN HYCELA 39 rivastigmine patch 26

rivastigmine tartrate 26 RIVELSA 85

rizatriptan benzoate 31 rizatriptan benzoate odt 31

romidepsin 36 ropinirole er 40

ropinirole hcl 40 ropinirole hydrochloride 40

rosadan 64

rosuvastatin calcium 59 ROTARIX 91

ROTATEQ 91 roweepra 23

roweepra xr 23 ROZYLTREK 38

RUBRACA 36 RYDAPT 36 SABRIL 24

SANCUSO 29 SANDIMMUNE 89

SANTYL 64 SAPHRIS 43

scopolamine 29 SELECT-OB 72

selegeline hcl 41 selenium sulfide 64

SELZENTRY 46 SE-NATAL 19 72

SENSIPAR 92 SEREVENT DISKUS 99

sertraline hcl 28 sertraline hydrochloride 28

setlakin 85 sevelamer carbonate 69

sevelamer hydrochloride

69

sf 62 sharobel 87

SHINGRIX 91 SIGNIFOR 88

sildenafil 100 sildenafil citrate 100

SILENOR 100 silodosin 77

silver sulfadiazine 64 SIMBRINZA 96

simliya 85 simpesse 86

simvastatin 59 sirolimus 89 SIRTURO 32

SIVEXTRO 18 SLYND 87

sodium bicarbonate 68 sodium bicarbonate

partial fill 42 69

sodium chloride 68 sodium chloride 09

irrigation soln 78

sodium fluoride 62 68

sodium phenylbutyrate 77 sodium polystyrene

sulfonate 69

sodium sulfacetamide 94 SOLIQUA 10033

PREFILLED PEN 51

soloxide 23 SOLTAMOX 33

SOLU-CORTEF 80 SOMATULINE DEPOT 88

SOMAVERT 88 sorine 55

sotalol af 55 sotalol hcl 55

sotalol hydrochloride 55 spironolactone 58

spironolactone hydrochlorothiazide

58

sprintec 28 86 SPRITAM 23 SPRYCEL 38

sps susp 15gm60ml 69 sronyx 86

120

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

SSD 64 STALEVO 50 40 STALEVO 75 40

STALEVO 100 40 STALEVO 125 40 STALEVO 150 40 STALEVO 200 40

stavudine 46 sterile water irrigation

plastic bottle 68

STIMATE 81 STIVARGA 38

streptomycin sulfate 16 STRIBILD 45

SUBOXONE 16 subvenite 25

subvenite starter kit 25 sucralfate 75

SUCRALFATE 75 sulfacetamide sodium 64

94 sulfacetamide sodium

prednisolone sodium phosphate

94

sulfadiazine 22 sulfamethoxazole

trimethoprim 22

sulfamethoxazoletrimethoprim ds

22

SULFAMYLON 64 sulfasalazine 92

sulindac 12 sumatriptan 32

sumatriptannaproxen sodium

32

sumatriptan succinate 31 32

sumatriptan succinate refill

31

SUPRAX 19 SUPREP BOWEL PREP 75

SUSTIVA 45 SUTENT 38

syeda 86 SYLATRON 45

SYMBICORT 97 SYMFI 46

SYMFI LO 46 SYMLINPEN 60 50

SYMLINPEN 120 50 SYMPAZAN 24 SYMPROIC 74 SYMTUZA 47 SYNAREL 88

SYNERCID 18 SYNJARDY 50

SYNJARDY XR 50 SYNRIBO 36

SYNTHROID 88 TABLOID 34

tacrolimus 64 89

tadalafil 100 TAFINLAR 38 TAGRISSO 38

TALZENNA 36 tamoxifen citrate 33

tamsulosin hydrochloride

77

TARCEVA 38 TARGRETIN 39 tarina 24 fe 86

tarina fe 120 86 tarina fe 120 eq 86

TARON-C DHA 73 TARON-PREX 73

TASIGNA 38 TAXOTERE 36 tazarotene 64

tazicef 19 TAZORAC 64

taztia xt 57 TECENTRIQ 39

TEFLARO 19 TEKTURNA 58

TEKTURNA HCT 58 telmisartan 54

telmisartanamlodipine 54 telmisartan

hydrochlorothiazide 54

temazepam 48 TEMIXYS 46

temsirolimus 38 TENIVAC 91

tenofovir disoproxil fumarate

46

teprostinil 100 terazosin hcl 53

terazosin hydrochloride 53 terbinafine hcl 31

terbutaline sulfate 99 terconazole 31

testosterone 81 testosterone cypionate 81 testosterone enanthate 81

testosterone gel 81 testosterone gel pump 81

TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED

91

tetrabenazine 62

121

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

tetracycline hydrochloride

23

TEXACORT 80 THALOMID 33

THEO-24 99 theophylline 99

theophylline cr 99 theophylline er 99

thioridazine 41 thiotepa 33

thiothixene 41 THRIVITE RX 73

tiagabine hydrochloride 24 TIBSOVO 38

tigecycline 18 TILIA FE 86

timolol maleate 56 96

tinidazole 18 TIVICAY 45

tizanidine hcl 43 44

tizanidine hydrochloride 44 TL-SELECT 73

TOBRADEX 94 TOBRADEX ST SUSP 94

tobramycin dexamethasone

94

tobramycin nebu 99 tobramycin sulfate 17

94 tolazamide 50

tolbutamide 50 tolterodine tartrate 77

tolterodine tartrate er 77 topiramate 25

topiramate er 25

toposar 36 topotecan hcl 36

TOPOTECAN HCL 36 toremifene citrate 33

torsemide 58 tovet 80

TOVIAZ 77 TPN ELECTROLYTES 68

TRACLEER 100 TRADJENTA 50

tramadol hcl 15 tramadol hcl er 13

tramadol hydrochloride

acetaminophen

15

trandolapril 55 trandolaprilverapamil

hcl er 55

tranexamic acid 53 TRANSDERM-SCOP 29

tranylcypromine sulfate 26 TRAVASOL 10 68

TRAVATAN Z 93 trazodone

hydrochloride 28

TRECATOR 32 TRELEGY ELLIPTA 97

TRELSTAR MIXJECT 88 TRESIBA 51

TRESIBA FLEXTOUCH 51 tretinoin 39

64 tretinoin microsphere 64 tretinoin microsphere

pump 64

triamcinolone acetonide 80 97

triamcinolone acetonide dental paste

62

triamterene hydrochlorothiazide

58

triazolam 48 TRICARE PRENATAL 73 TRICARE PRENATAL

DHA ONE 73

TRICARE PRENATAL DHA ONEFOLATE

73

triderm 80 trientine hydrochloride 69

tri-estarylla 86 tri femynor 86

trifluoperazine hcl 41 trifluridine 95

trihexyphenidyl hcl 40 trihexyphenidyl

hydrochloride 40

tri-legest fe 86 tri-linyah 86

tri-lo-estarylla 86 tri-lo-marzia 86

tri-lo-milli 86 tri-lo-sprintec 86

trilyte 75 trimethobenzamide

hydrochloride 29

trimethoprim 18 trimethoprim sulfate

polymyxin b sulfate 95

tri-mili 86 trimipramine maleate 29

TRINATAL RX 1 73 TRINESSA 86

TRINESSA LO 86 TRINTELLIX 26 tri-previfem 86

122

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

TRISENOX 36 tri-sprintec 86

TRISTART DHA 73 TRISTART ONE 73

TRIUMEQ 46 tri-vitaminfluoride 73

trivora-28 86 tri-vylibra 86

tri-vylibra lo 86 TROGARZO 46

TROPHAMINE 10 68 trospium chloride 77

trospium chloride er 77 TRULICITY 50

TRUMENBA 91 TRUVADA 46

tr-vitfluoride 73 tulana 87

TURALIO 38 TWINRIX 91 TYBOST 46 tydemy 86

TYKERB 38 TYPHIM VI 91

ULORIC 31 ULTIMATECARE ONE 73

UNITHROID 88 ursodiol 74

valacyclovir hcl 47 VALCHLOR 33

valganciclovir 44 valproate sodium 24

valproic acid 24 valrubicin 36 valsartan 54

valsartan hydrochlorothiazide

54

VANCOMYCIN 18 vancomycin hcl 18

VANCOMYCIN HCL 18 vancomycin

hydrochloride 18

VANCOMYCIN INSODIUM CHLORIDE

18

VANDAZOLE 18 VAQTA 91

VARIVAX 91 VASCEPA 60 VELCADE 36

velivet 86 VEMLIDY 44

VENA-BAL DHA 73 VENCLEXTA 38

VENCLEXTA STARTING PACK

38

venlafaxine hcl 28 venlafaxine hcl er 28

VENTAVIS 100 VENTOLIN HFA 99

verapamil hcl 57 verapamil hcl er 57 verapamil hcl sr 57

verapamil hydrochloride

57

VERSACLOZ 43 VERZENIO 36 VESICARE 77

vestura 86 vicodin 15

vicodin es 15 vicodin hp 15 VICTOZA 50 VIDEX EC 46

VIDEX PEDIATRIC 46

vienva 86 vigabatrin 24 vigadrone 24

VIIBRYD 28 VIIBRYD STARTER

PACK 28

VIMOVO 12 VIMPAT 25

vinblastine sulfate 36 vincasar pfs 36

vincristine sulfate 36 vinorelbine tartrate 36

viorele 86 VIRACEPT 47

VIRAMUNE 45 VIREAD 46

VIRT-C DHA 73 VIRT-NATE DHA 73

VIRT-PN 73 VIRT-PN DHA 73

VIRT-PN PLUS 73 VITAFOL 73

VITAFOL FE+ 73 VITAFOL GUMMIES 73

VITAFOL-NANO 73 VITAFOL-OB 73

VITAFOL-ONE 73 VITAFOL ULTRA 73

VITAMEDMD ONE RX QUATREFOLIC

73

vitamins adcfluoride 73 VITRAKVI 38 VIVITROL 15

VIZIMPRO 36 VOL-NATE 74 VOL-PLUS 74

voriconazole 31

123

Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg

VOSEVI 44 VOTRIENT 38

VP-GGR-B6 PRENATAL 74 VP-HEME ONE 74

VP-PNV-DHA 74 VRAYLAR 43

VRAYLAR CAP THERAPY PACK

43

vyfemla 86 vylibra 86

VYVANSE 61 warfarin sodium 52

WELCHOL 60 wera 86

wymzya fe 86 XALKORI 38 XARELTO 52

XARELTO STARTER PACK

52

XATMEP 89XELJANZ 89

90XELJANZ XR 90

XENAZINE 62 XGEVA 92

XIFAXAN 18 XIGDUO XR 50

XOLAIR 90XOSPATA 38

XPOVIO 36 XTANDI 33

XULTOPHY 51 XYREM 101

YERVOY 36 YF-VAX 91

yuvafem 86 zafirlukast 98

zaleplon 100 zarah 86

ZATEAN-PN DHA 74 ZATEAN-PN PLUS 74

zebutal 11 ZEJULA 36

ZELBORAF 38 ZEMAIRA 77 zenatane 65 zenchent 86 ZENPEP 77 zenzedi 61

ZEPATIER 44 ZERIT 46

zidovudine 46 ziprasidone hcl 43

ZIRGAN 95zoledronic acid 92

ZOLINZA 36 zolmitriptan 32

zolmitriptan odt 32 zolpidem tartrate 100

zonisamide 23 ZONTIVITY 52 ZORTRESS 90ZOSTAVAX 91zovia 135e 86 zovia 150e 86

zumandimine 86 ZYCLARA 65 ZYDELIG 38 ZYKADIA 38

ZYLET 95ZYPREXA RELPREVV 43

ZYTIGA 33

124

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