Razonamiento clínico

Mayo 27/2014Mónica San NicolásMaría Royo

PACIENTE QUE ACUDE POR CUADRO FEBRIL

Granjero de 32 años en una masía del Pirineo aragonés que inicia cuadro febril, acompañado de astenia, anorexia y sudoración profusa.

A los tres días del inicio, la fiebre se hizo continua, (39-40ºC), con cefalea importante por lo que acude a su médico de cabecera, quien le recomienda reposo en cama y antipiréticos.

Al 7º día de enfermedad, el paciente llamó al médico comunicándole la persistencia del cuadro. Continua con fiebre que remite a los analgésicos, escalofríos ocasionales, astenia y se había instaurado una anorexia pertinaz, acompañada de estreñimiento y mialgias. Además, desde hacía 24 horas, presentaba dolor progresivo en la zona lumbar baja con irradiación hacia el muslo izquierdo que remedaba una ciática. Perdida de dos kilos de peso.

AP: fiebre reumática en la infancia, amigdalectomía a los doce años de edad y apendicectomía a los catorce años. No fumador, bebedor social los fines de semana.

Paciente postrado en cama ,sudoroso, piel normal, no signos meníngeos ORL y Ocular normales Tº 38ºC, TA de 110/70 mmHg y FC 92lpm Se palpan discretas adenomegalias cervicales anteriores, algo más

prominentes en el lado derecho. Eupneico, normoventilado. RsCsRs, con un soplo mesosistólico II/VI en punta, irradiado a foco

aórtico El abdomen blando y no doloroso. Esplenomegalia firme a un través y

también el hígado en inspiración profunda, bajo reborde costal derecho. Dificultad para girarse en la cama, apoyándose en sus extremidades. La

percusión de las vértebras lumbares fue negativa. Dudoso Lasegue izquierdo.

El resto de la exploración física fue negativa.

EXPLORACION FISICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Tuberculosis

Fiebre tifoidea

Brucelosis

Endocarditis bacteriana

Tumores hematológicos (leucemia y linfoma) Hodking

Tumores sólidos (colon, hipernefroma, hepatocarcinoma..)

Conjuntivopatías y vasculitis

Miscelánea (Fiebre por fármacos, TEP, enfermedad inflamatoria, fiebre mediterránea

familiar…)

HEMOGRAMA: leucocitos 5.100/mm3 (N51%, L40%, M4%,E3%). Hb 11,9 g/l, Hto 33%, Plaquetas 195.000/mm3 y la VSG es de 48 mm/1h.

BIOQUÍMICA: urea, creatinina, iones y glucemia normales. GOT 49 UI/l, GPT 42 UI/l. FA, GGT y bilirrubinas normales.

SEDIMENTO URINARIO: 2 hematíes/campo.

RX tórax: campos pulmonares normales, silueta cardíaca en el límite de la normalidad.

ANÁLISIS

ANÁLISIS

HEMOCULTIVOS: 6 días después, en uno de los hemocultivos se aísla

Brucella melitensis

COPROCULTIVO : negativo

UROCULTIVO : negativo

ROSA DE BENGALA : intensamente positivo. Título 1:240.

LA REACCIÓN DE VIDAL :débilmente positiva al antígeno flagelar.

BRUCELOSIS

RESEÑA HISTÓRICA

Eyre transcribió la descripción que hizo Hipócrates (460 AC) de un probable caso de dicha enfermedad, que la padeció un paria que vivía encima del templo de Diana, en Thasos, el cual murió a consecuencia de la misma después de ciento veinte días de evolución.

Esta enfermedad "nació" a principio del siglo XIX en la isla centro mediterránea de Malta. Algunos de sus habitantes fallecían a consecuencia de un cuadro febril cuya causa permanecía ignorada. Afectando a los soldados ingleses.

David Bruce, microbiólogo llamó a la bacteria micrococcus melitensis:

“ pequeña bacteria cocoide de Malta ”

DISTRIBUCIÓN MUNDIAL

VARIDADES QUE INFECTAN AL HOMBRE

ESPECIE HUESPED NATURAL ENFERMEDAD CLÍNICA

B. melitensis Pequeños rumiantes

(cabras-ovejas)

Grave aguda con complicaciones comunes

B. abortus Bóvidos Leve, complicaciones supuradas raras

B. suis Cerdos - roedores Supurada destructiva con manifestaciones crónicas

B. cannis Perros Leve, complicaciones supuradas raras

Género Brucella Cocobacilos gramnegativos aerobios de

crecimiento intracelular facultativo

ZOONOSIS

Se adquiere la infección Indirecta: ingesta de productos lácteos contaminados: leche,queso

Directa: contacto con animales enfermos (secreciones, inhalación)

FACTORES DE RIESGO

La brucelosis puede adquirirse con más frecuencia:

Al comer o beber leche o derivados lácteos sin pasteurizar procedentes de vacas, cabras u otros animales infectados por la bacteria.

Al viajar a áreas en donde la Brucella es frecuente. Al trabajar procesando carne. Al trabajar en una granja. En cazadores. En veterinarios que realizan vacunación frente a Brucella Personal de laboratorio.

SINTOMAS CLINICOS FRECUENTES

Astenia 95%* 60%**

Fiebre 93% 70%

Mialgias 91% 65%

Sudoración 87% 61%

Dolor articular y lumbar 86% 55%

Cefalea 81% 41%

Anorexia 78% 16%

Perdida de peso 65% 44%

* Madkour MM (2002) ** Wallach JC (2000)

SIGNOS CLINICOS

Artritis 40% 21%

Linfadenopatía 32% 22%

Esplenomegalia 25% 22%

Palidez 22%

Orquiepididimitis 21% 3%

Hepatomegalia 19% 26%

Compromiso SNC 4% <1%

Soplo cardíaco 3%

DIAGNÓSTICO

El cultivo de la bacteria: - Hemocultivo o cultivo de aspirado de la médula ósea en el medio de Ruiz Castañeda

Serología: - La prueba de seroaglutinación estándar en tubo (SAT) o prueba de Wright - ELISA - La prueba de Coombs anti-Brucella (Coombs). - Rosa de Bengala (RB): screening

PCR

En el episodio agudo todas estas pruebas son sensibles, sólo utilizando la prueba de Coombs se pueden descartar estadíos avanzados de la enfermedad.

Las pruebas de imagen solo sirven para localizar focos de infección.

TRATAMIENTO

La última recomendación de la OMS de 1986 sugiere la opción de doxiciclina 100 mg/12h oral más rifampicina 600-900mg/día oral durante un mínimo de 6 semanas, pudiéndose sustituir la rifampicina por estreptomicina 15 mg/kg intramuscular durante dos semanas.

Doxiciclina 100 mg/12h durante 6 semana más estreptomicina 1g im diario durante los primeros 14 a 21 días es el “Gold Standard” en la actualidad

TRATAMIENTO

Mujeres embarazadas: rifampicina asociada o no a sulfametoxazol-trimetoprim. El sulfametoxazol-trimetoprim debe evitarse la semana inmediatamente anterior al parto.

Los niños mayores de 8 años se tratan con tetraciclinas asociadas a rifampicina durante 6 semanas

Los menores de 8 años se tratan con sulfametoxazol-trimetoprim asociado a rifampicina durante 4 a 6 semanas.

Los casos de enfermedad osteoarticular, neurológica o de endocarditis pueden tratarse con tres antibióticos (doxiciclina, rifampicina y TMP-SMX) de forma más prolongada (al menos 12 semanas) añadiendo un aminoglucósido durante el primer mes en caso de endocarditis para disminuir el riesgo de recaídas.

PREVENCIÓN

Las medidas preventivas para la brucelosis se deben centrar en el foco de infección.

Vacunación del ganado (vacas, ovejas y cabras)

La cuarentena del ganado y el sacrificio de animales infectados.

La protección de los trabajadores de los mataderos se debe realizar separando claramente las zonas de matanza de las zonas de procesamiento de la carne.

Para prevenir la transmisión a humanos es importante la pasteurización de la leche.

No se dispone de vacuna para humanos.

GRACIAS