Anales de Salud Mental (1998) XIV: 85-102 85

Jose VELIZ(**)

Objetivo: La escase: de psiquiatras y el incremento de la demanda de atencion psiquidtricamotive a investigar la posibilidad que trabajadores de salud no especialistas (TSNE), detectencasos psiquidtricos por medio del Cuestionario de Autoreporte (CAR), previa evaluacion delpunto de corte e investigacion de la confiabilidad, validez y posibilidades futuras delinstrumento.

Material: Se aplico el CAR a 497 trabajadores de una institucion militarizada y a 2 submuestrasde 64 pacientes psiquidtricos y J57sujetos supuestamente sanos. Las evaluaciones fueronrealizadas por 8 TSNE capacitados y por psiquiatras.

Resultados: La confiabilidad del cuestionario en pacientes psiquidtricos entre los TSNE y elpsiquiatra investigador; fue de 88% (a=0.88, K=0.76, Z=28.25, p<O.OOJ); la valide: concu-rrente con los psiquiatras tratantesfue de 83% (a=0.83, k=0.65, Z=20.96, p<O.OOl), menorcon el psiquiatra investigadot; en sujetos supuestamente sanos (a=0.62, K=0.62, Z= 2.84,p<O.OOJ). En la subescala de neurosis, la correlacion entre la frecuencia de respuestasafirmativas 0 negativas y la catalogacion de «caso» y <<110 caso» fue altamente significativaen todas las preguntas. Las proporciones de los casos en relacion a los subtotales, cuandoel sintoma estd presente, es superior al 50% en todas las preguntas excepto en [as preguntas7y8.

Conclusiones: La confiabilidad y valide; concurrente y de constructo teorico, resultaronapropiadas para el universo del cual procede la muestra, recomenddndose usar el CAR en elseguimiento de pacientes psiquidtricos y estudio de poblaciones en riesgo (desastres) 0 queno dispongan de especialistas.

PALABRAS CLAVE: Cuestionario de Autoreporte - Trabajadores de salud noespecialistas - Confiabilidad - Validez - Enfermedad mental

(*) Tesis para optar el Grado de Maestrfa en Medicina. UPCH, Lima, Peru. 1994.(**) Medico Psiquiatra, Clfnica Villaran, Lima, Peru.

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Objetives: To investigate if non-specialized health workers (NSHW) could discover psychiatriccases using Self Reporting Questionaire (SRQ). The cut point, reliability, validity andfuturepossibilities of this instument were investigated.

Methods: The SRQ was applied to 497 workers of an Army Institute. Subgroups of 64psychiatric patients and 157 supposed healthy subjects were also evaluated by 8 NSHWandpsychiatrists.

Results: The reliability between the NSHWand the Psychiatric investigator (PI) was 88%(a=0.88, K=0.76, Z=28.25, p<0.001) in the psychiatric patients group. The validity withthe attending Psychiatry (AP) was 83% (a=0.83, k=0.65, Z=20.96, p<O.OOJ), the results inthe PI with supposed healthy subjects was lower than the AP (a=0.62, K=0.62, Z= 2.84,p<0.001). The correlation between the rate of affirmative or negative answers with the caseand no case identification was highly significative for the neursosis sub-scale. When symptomsare present, the cases proportion related to the subtotal scores is higher than 50 percentforall items, excepting items 7 and 8.

Conclusions: The reliability and validity of this tool was demonstrated. The application ofthe SRQ is appropiate in the follow-up of psychiatric patients, as well as in research studiesof people in risk (disasters) and in people without specialized attention.

KEY WORDS: Self Reporting Questionaire - Non-specialized health workers -Reliability - Validity - Mental disease

Validez y Confiabilidad del Cuestionario de Autoreporte

INTRODUCCION

En paises en desarrollo existe creciente inte-res por mejorar el cuidado de la salud mental,y la Organizacion Mundial de la Salud (OMS),ha realizado esfuerzos en este sentido (1,2,3).Respecto a la incidencia y prevalencia de lasenfermedades mentales, en nuestro pais se hapublicado importantes trabajos (4); allado delos cuales, algunos indicadores sociales pue-den significar factores de riesgo en nuestrapoblacion, tales como los referidos en el im-portante «Cornpendio de Estadisticas Socia-les 1994-1995» (5). Por ejemplo, el1.3% dela poblacion esta constituida por impedidosfisicos y/o mentales, e125% de los cuales estaen Lima y Callao; y la Policia Nacional duran-te 1994, recluto 3,729 menores de edad, 27%extraviados e igual porcentaje en abandono ypeligro moral.

Nuestro sistema de salud enfatiza la recupe-racion y la rehabilitacion; pero es un sistemacentralista y con inadecuada distribucion delos recursos humanos. Huertas (6), hace masde 20 afios, concluyo «que los recursoshumanos y fisicos asignados a salud mentalson limitados y estan concentrados en lacapital», y propuso «fornentar la investigaciony amp liar la atencion psiquiatrica por medi-cos generales». Las tecnicas de tratamientogrupal, y la psiquiatria comunitaria hanintentado aliviar esta situacion; por otro lado,la OMS ha postulado la utilizacion deestrategias de atencion primaria en salud, conenfasis en la salud mental (7). Los esfuerzospioneros de Castro de la Mata, con elPrograma de Medicina Comunitaria de laUniversidad Peruana «Cayetano Heredia»,derive en la creacion del Departamento deSalud Mental Comunitaria del Instituto deSalud Mental Honorio Delgado - HideyoNoguchi (8), en donde se delega funciones a

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las enfermeras (9,10) Las enfermeras y lospromotores de salud, requieren capacitacionen la utilizacion de los cuestionarios a utilizar.El ultimo Plan Nacional de Salud Mental (11),de acuerdo con la Declaracion de Caracas(12), recomienda: «Favorecer la extension delos servicios a toda la poblacion mediante laincorporaci6n de actividades de salud mentalen los cuidados de atencion primaria y servi-cios locales de salud» y «Establecer unprograma de capacitacion de personal en saludmental, tanto en el terreno especializado comoen el no especializado (trabajadores genera-les y trabajadores primarios de salud)». Elempleo de promotares 0 trabajadores de salud,ha sido ampliamente experimentado (13);tambien el de auxiliares de enfermeria, comose documenta en el Estudio en Colaboracionpara Extender los Servicios de Salud Mental(2), tanto para realizar parte de lasinvestigaciones cientificas como para amp liarla cobertura (14).

En la Sanidad de las Fuerzas Policiales, (uni-verso estudiado: titulares militarizados y fa-miliares), existe incremento en la necesidadde atenci6n en salud mental, por el normalcrecimiento vegetativo y par aspectos econo-micos; 10que agudiza la escasez de recursoshumanos especializados, situacion que fuerade Lima, es aun peor. Solo 03 psiquiatras detal Institucion trabajan en provincias, y se haconstatando que en las postas sanitarias, losauxiliares de enfermeria, y tambien lostitulares, realizan actividades de salud que noles compete. Estas actividades estan dirigidasal personal, a sus familiares y a la comunidaden general; por 10que la Sanidad se vio en lanecesidad de preparar, como promotores desalud, a algunos titulares (15) en el sistemaque incluye el Hospital Central, hospitalesperifericos, policlinicos (A,B,C y D), postasmedicas y postas sanitarias; estas ultimas enlugares alejados y a cargo de enfermeras 0auxiliares de enfermeria.

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Antes de la Declaraci6n de Alma Ata, la OMShabfa iniciado las coordinaciones pertinentes(I), para desarrollar alternativas de atenci6nen salud mental de bajo costo, en base aestudios epidemiol6gicos en poblaci6nsupuestamente sana, 0 en pacientes nopsiquiatricos (en particular de medicina ge-neral), elaborando instrumentos, coma el SelfReporting Questionaire (SRQ), 0 Cuestiona-rio de Autoreporte (CAR): La validaci6n deeste instrumento en nuestro media es elobjetivo principal del presente estudio.

Segiin informan Harding y colab. (16) el CARconsta en su versi6n original de 24 preguntas;las 20 primeras exploran sintomas nopsic6ticos (mayormente ansiosos ydepresivos), y las 4 restantes exploran sfnto-mas psic6ticos. Las 20 primeras preguntasfueron seleccionadas de cuatro instrumentosutilizados en diversas culturas: I) La Escalade Autorreporte de sintomas, un instrumentodesarrollado y validado en un barrio populosode los suburbios de Cali (Colombia) porCliment y colab. (17); 2) El PG! HealthQuestionnaire N2, desarrollado por Wig ycolab. en Chandigarh (India), despues deencontrar que el Indice Medico de Cornell noera apropiado para tal poblaci6n; 3) ElGeneral Health Questionnaire (GHQ)utilizado por Goldberg y colab. (18), en elReino Unido, Estados Unidos de America,Australia, Jamaica, Alemania y otros pafsesdesarrollados y subdesarrollados; y 4) Lositems que indagan por sfntomas de la versi6ncorta del Present State Examination (PSE) deWing; el mismo que ha sido evaluado enmuchos paises con diferentes culturas. La se-lecci6n inicial fue de 32 items; losinvestigadores de Colombia, India, Sudan yFilipinas, seleccionaron 20, por la faci!idadde traducci6n y comparabilidad designificados. Los 4 items adicionales setomaron del Symptom Sign Inventory deFould. Este cuestionario fue discutido en

Jose vsu.

ingles, luego traducido a los lenguajes de lasregiones en donde se llev6 a cabo el estudio.para luego ser retraducido nuevamente alingles. Se reevalu6 siguiendo el modelo delEstudio Piloto de Esquizofrenia.El CAR ha sido aplicado por Dhadphale ycolab. (19), en Kenya, y por Mari &Williams(20), en Sao Paulo(Brasil). Climent & .Arango(21), en Colombia, afiadieron 6 preguntasmas, una sobre convulsiones, y 5 sobrealcoholismo; versi6n que utilizamos ennuestra investigaci6n. Las razones paraemplear el CAR, fueron: ser un instrumentoque compendia contenidos de varios instru-mentos; haber sido elaborado para paises endesarrollo (donde adernas ha sido validado);y la simplicidad de su administraci6n.

Los entrevistadores, 3 medicos y II auxilia-res de enfermerfa, recibieron capacitaci6npara la administraci6n del CAR, en un Semi-nario-taller (22). Con parte de este personalse realiz6 las pruebas de confiabilidad yva!idez. Se plantearon los siguientes objeti-vos: 1) Ubicar un punto de corte del CAR,adecuado a la poblaci6n en estudio; 2) Evaluarla confiabilidad del CAR; 3) Evaluar suvalidez concurrente ; 4) Iniciar la validaci6nde su constructo te6rico; y 5) Evaluarposibilidades futuras de este instrumento.

A.- Universo y muestras

El universo en estudio es de aproximadamen-te 500 mil sujetos e incluye a 6 mil trabajado-res de salud y a sus familiares. La evaluaci6ndel punto de corte de la subescala de neurosis

. se realiz6 sobre un total de 497 sujetos,alumnos de 6 curs os de adoctrinamientoinstitucional, cuya edad promedio fue de 30.5afios, 59% de sexo femenino, todos consecundaria; y por el 90% de los trabajadores

Validez y Conjiabi/idad del Cuestionario de Autoreporte

administrativos de mantenimiento, logistica,etc., de la Sanidad. Para la prueba deconfiabilidad se considero a 64 pacientestornados al azar, de un total de pacientesatendidos durante nueve semanas, en elservicio de atencion ambulatoria depsiquiatria del Hospital Central; muestra quetambien sirvio para evaluar la validez delinstrumento. El grupo control de sujetossupuestamente sanos (n=157), se tome al azarde los alumnos de los cursos antesmencionados. Del grupo de 497 sujetos,todos los casos de ansiedad-depresion(n=325), sirvieron para evaluar el constructoteorico de la subescala de neurosis .

B.- Entrevistadores

Ocho de los trabajadores de salud no espe-cialistas (TSNE) anteriormente capacitados,participaron en las pruebas de validez yconfiabilidad. Sus edades fluctuaban entre 19y 50 afios con un promedio de 29 afios; seiseran de sexo femenino; dos eran oficiales yseis eran subalternos. En cuanto al cargo quedesempefian, cuatro er an auxiliares deenfermeria, dos medicos generales, unauxiliar administrativo y un auxiliar defarmacia; todos ellos desempafiaban funcio-nes asistenciales las 3/4 partes del tiempolaboral y administrativas solo una 1/4 partedel tiempo. Todos trabajaban dentro de laposta y ninguno habia sido anteriormentecapacitado 0 habia trabajado en salud mental.

c. Instrumento

El CAR, consta de 30 preguntas con respues-tas Si 0 No; las primeras 20 indaga porsintomas ansiosos y depresivos; las 4 siguien-tes par psicosis; una por convulsiones y 5preguntan sobre alcoholismo. Estan presen-tadas en un Manual (21) y representadas pordibujos. Su aplicacion 0 autoaplicacion,demora 15 a 30 minutos y el entrevistadar re-

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qui ere un adiestramiento simple que lepermita distinguir entre casos y no casos. Unentrevistado es catalogado coma «caso»(probable alteracion psiquiatrica), cuandoalcanza 11 respuestas afirmativas en las 20primeras preguntas (sintomas depresivos,ansiosos 0 ambos); una respuesta afirmativade las preguntas 21 a 24 (Sindrome psicotico);respuesta afirmativa a la pregunta 25(Sindrome convulsivo); 0 una sola de las cincoultimas (Sindrome alcoh6lico)

D.- Comprobacion del limite entre casoy no caso en la subescala de neurosis.

Se considero solo la subescala de neurosis,por contener la mayaria de las preguntas sobrela psicopatologia mas frecuente en cualquierpoblacion. Considerando solo el criterio delCuestionario, se dividio a los 497encuestados, en cas os (n 1=61) y no casos(n2=435) ; se asumio 6/7 coma punto de corte,por haber presentado buena sensibilidad enpacientes no psiquiatricos en Colombia (23).La cornparacion estadistica entre ambosgrupos se hizo por medio de la prueba Z paramedias de poblaciones independientes.

E.- Confiabilidad interevaluador

La toma de los CAR se realize entre el 18 deMayo al24 de Julio 92; se entrevisto a uno decada cinco pacientes (consulta nueva 0 repe-tida); 10s dias lunes, miercoles y viernes de09.00 a 12.00; un total de 32 dias utiles; conun promedio de 2 pacientes por dia. Seaplicaron 64 CAR, 70% a varones, con 36afics de edad promedio, 31 titulares, 25familiares, 7 especialistas y 1 alurnno. En 32cas os, los TSNE actuaron coma entrevista-dores y el psiquiatra coma observador; y en32 cas os, los roles se invirtieron. No existiodialogo durante la entrevista y el observadorno podia visualizar 10 que el entrevistadoranotaba. El diseiio fue correlacional, con dos

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variables dicotornicas cruzadas. Se utilizo elcoeficiente de concordancia (a), el indice decorrelacion Kappa (K) y la prueba Z.

F.- Validez concurrente

l. En pacientes psiqulatricos: En los mis-mos 64 pacientes, se compare la catalo-gacion de casos de los TSNE, con losdiagnosticos de los psiquiatras tratantes(todos formados en el Hospital «HermilioValdizan» 0 en la Sanidad de laInstitucion), que contenian uno de los 05sindromes detectados por el CAR(ansioso, depresivo, psicotico, convulsivoo alcoh6lico) presentes en las evolucionesdel dia; a veces se entrevisto al psiquiatracuando no existia c1aridad en 10 referido.El disefio fue el mismo que el de laspruebas de confiabilidad afiadiendo elindice de coligacion de Yule(Y).

2. En supuestos sanos: Al grupo de 157trabajadores mencionado, (supues-tamente sanos, con 31 afios de edadpromedio, 69% de sexo femenino, todoscon secundaria y trabajadores noprofesionales de la salud)se les presentoel CAR, se les explico de forma sencillaen que consistia la validacion, necesariaantes de aplicarlo al universo, y se lespidio que 10 contesten de manera anoni-ma. Pocos dias despues, y sin conocerlos puntajes del CAR, fueron evaluadospor el psiquiatra, utilizando el Formatode Evaluacion Inicial (24), que indaga86 principales sintomas 0 signospsicopatologicos, Se les mostro que elformato aplicado tenia membrete de otrainstitucion y que par ningun motivo, losdatos se utilizarian con otros fines queno fueran los de la investigacion. Sepregunto si tenian pensado consul tar conalgun especialista de la conducta 0 si ha-bian consultado con psiquiatra, psicologo

Jose Veliz

o neuro log o, y sobre antecedentesnosologicos personales y familiares.Cada entrevista duro en promedio 30minutos y fueron realizadas entre el 09-08-94 y el 29-03-94. Considerando 6/7coma punto de corte, se conformo uncuadro de contingencia para lasevaluaciones estadisticas pertinentes,similares a la realizada con pacientespsiquiatricos.

G.- Validez del constructo teorico

Para evaluar el constructo teorico de lasubescala de neurosis, se seleccionaron los325 cuestionarios catalogados coma casos deansiedad, depresion 0 ambos; considerandoel punto de corte 6/7, se dividio a los sujetosen dos grupos de acuerdo alas respuestasafirmativas 0 negativas; y dentro de cada unode ellos, 2 subgrupos de «casos» y «no casos»(0 supuestos sanos). Para cada pregunta seapl ico el chi cuadrado calculando elporcentaje en que cada pregunta detectabacasos del total, tanto dentro de las respuestasafirmativas coma negativas.

A.- De la comprobacion del punto de cortede la subescala de neurosis

Para comparar los 62 casos (nI) con los 435no casos (n2) del total de 497 sujetos (n) seevaluo la significacion estadistica, de lospromedios de 2 poblaciones supuestamenteindependientes; se utilizo la prueba Z y seobtuvo un valor de 22.74. Este resultado esaltamente significativo (p<0.000 1), es decir,los promedios pertenecen a diferentes univer-sos y por 10 tanto ellimite 6/7 diferencia loscasos de los no casos.

Validez y Confiabilidad del Cuestionario de Autoreporte 91

CUADRON° 1.Cornparacion entre la califlcacion del CAR de los TSNE

y la del psiquiatra investigador (n=64)

Psiquiatra Investigador

TSNE Sintornatico Asintornatico

caso (a) 32 (b) 5

no caso (c) 3 (d) 24

B.- De la confiabilidad interevaluadores

El coeficiente de concordancia (a) de 0.88, significa que el psiquiatra y los TSNE con-cordaron en 88% al decidir la calidad de caso. El indice Kappa (K) sometido a la prueba Za1canz628.25,(p<0.001).

C> De la prueba de validez concurrente

1.- En pacientes psiquiatricos: Con el mismo grupo de pacientes (n = 64) y con el mismopunto de corte, se confeccion6 el siguiente cuadro :

CUADRON°2.Comparaclon de la catalogaclon de casos segun los no especialistas (TSNE)

y la de los psiquiatras tratantes en pacientes psiquiatricos (n=64)

Psiquiatras tratantes

Pacientes con alguno delos cinco sindromes Pacientes asintomaticos

TSNE caso (a) 32 (b) 5

no caso (c) 6 (d) 21

De donde: a= 0.83; K= 0.65; Z= 20.96; Y= 0.65 con p < 0.001. Se encontr6 buen nivel deconcordancia entre TSNE y psiquiatras tratantes. Corregida la influencia de la casualidad pormedio del Kappa y de las diversas prevalencias por el Yule (Y),se puede concluir que, paraesta muestra, el CAR posee suficiente validez concurrente.

Jose Veliz

- En supuestos Sanos : En 10s 157 alumnos mencionados y considerando el punto de corte6/7, se elaboro el cuadro N° 3 :

CUADRON°3.Cornparacion de la catalogacion de casos segiin los no especialistas (TSNE)

y la del psiquiatra investigador en supuestos sanos (n=157)

Psiquiatra investigador

Portador de alguno de 10s sin ninguno de 10scinco sindromes cinco sindromes

TSNE caso (a) 37 (b) 34

no caso (c) 25 (d) 61

a= 0.62; K= 0.22; Z= 2.84; P < 0.01; Y= 0.24. Los resultados muestran valores inferiores a10sencontrados en pacientes psiquiatricos ; sin embargo, el indice de correlacion Kappa, gene-ra una Z de 2.84 significativa (p<O.O1) ; es decir, el grado de concordancia no se debe s610 a lacasualidad y el coeficiente de Yule prueba que no hay mayor influjo de las diversas prevalenciasposibles.

Validez y Confiabilidad del Cuestionario de Autoreporte 93

D.- De la validez del constructo teorico

CUADRON°4.Frecuencia de cas os y no casos (Punto De Corte 617)

segun respuesta afirmativa 0 negativa alas 20 preguntas de la subescala

de neurosis del CAR (n=325)*

Preguntas Sintoma presente?Abreviadas Si No(ver anexo) Caso No caso Caso No caso p<

OJ Dolores de eabeza ? 28 68% 13 34 12% 250 0.001

02 Tiene mal apetito ? 20 64% 11 42 14% 252 0.001

03 Duerme mal? 27 59% 19 35 12% 244 0.001

04 Se asusta facil ? 34 58% 25 28 11% 238 0.001

05 Temblor de manos ? 16 62% 10 46 15% 253 0.001

06 Tenso 0 aburrido ? 53 52% 49 09 04% 214 0.001

07 Mala digestion? 42 46% 50 20 09% 213 0.001

08 Piensa claro ? 34 40% 52 28 12% 211 0.001

09 Se siente triste ? 41 68% 19 21 08% 244 0.001

10 Llanto freeuente ? 18 58% 13 44 15% 250 0.001

11 Disfruta deaetividades diarias ? 31 69% 14 31 11% 249 0.001

12 Diffeil decidir ? 35 56% 27 27 10% 236 0.001

13 Difieult. laboral,

sufre al trabajar ? 20 91% 02 42 14% 261 0.001

14 Ineapaz de papel titilen su vida ? 11 65% 06 51 17% 257 0.001

15 Perdida de interes? 21 95% 01 41 14% 262 0.001

16 Se siente unapersona imitil ? 11 79% 03 51 16% 260 0.001

17 Idea de acabar consu vida? 13 81% 03 49 16% 260 0.001

18 Siempre eansado 24 80% 06 38 13% 257 0.001

19 Sensacion molesta 0.001

en estomago ? 42 53% 37 20 08% 226

20 Cansaneio facil ? 33 66% 17 29 11% 246 0.001

* Excluye casos con sindromes diferentes al ansioso-depresivo. %= caniidad de casos/suma de casos y 110 C(lSOS.

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En el cuadro N° 4 la correlaci6n entre la fre-cuencia de respuesta afirrnativa 0 negativa (alas 20 preguntas que exploran el sindromeansioso depresivo) y la catalogaci6n de casoy no caso del CAR, calculada con el chi-cua-drado, es altamente significativa en todas laspreguntas. Las proporciones de los casos enrelaci6n a los subtotales, cuando el sintomaesta presente es, superior alSO % en todas laspreguntas con excepci6n de la 7 y 8.

DISCUSION

En 10 concemiente al «punto de corte» de lasubescala de neurosis, otros auto res sefialandiferentes valores en Latinoarnerica: 7/8 (25),9/1 0 (26), 10/11 (21) Y 11112 (27). Nosotrostomamos el 6/7 de Climent y colab (23) porconsiderar que Colombia es similar a nuestropais; pero fue necesario el ensayo, ya que losautores recomiendan que los instrumentos dediagn6stico deben ser «culturalmentecalibrados» (28). En nuestro caso, la muestra(n=497) se dividi6, en 2 submuestras de talmodo que el promedio de 8.9 respuestasafirrnativas por sujeto y desviaci6n estandarde 2.32 del 12 % de casos, era casi 5 vecessuperior al promedio de 1.9 del 88% de nocasos, cuya desviaci6n estandar era de 1.87;el porcentaje de «casos» es similar a la pre-valencia de 11.6% (Suma de % de distimia,p an ico , obsesivo compulsivo ysomatizaci6n) que se ha encontrado en elestudio epidemiol6gico del distrito limefio delndependencia (29).

En cuanto a la confiabilidad, se prefiri6 la deinterevaluadores, dado que, pensando en lautilizaci6n de personal no especializado,interesaba conocer si ellos eran suficiente-mente capaces de emprender tal tarea.Limitaciones de ambiente y tiempo del pa-ciente, impidieron tomar dos entrevistas (del

Jose Veliz

psiquiatra y del TSNE) por separado, 10 quehabria evitado la probable influencia no ver-bal entre ambos evaluadores.

Se utiliz6 el indice Kappa, porque corrige alde concordancia al tomar en cuenta laprobabilidad del acuerdo casual entre losentrevistadores (30), con 10 que es bastanteseguro que el personal no especialista, inc1usoauxiliares de enferrneria, si esta adecuada-mente capacitado, podran utilizar el CAR conexito en personas con diagn6sticospsiquiatricos ya establecidos; por ejemplo, enla reevaluaci6n a domicilio de pacientes yatratados con el fin de prevenir recaidas vtambien en personas que, por situacionesextremas, estan en mayor riesgo dedesequilibrio emocional, por ejemplo duranteo despues de desastres naturales (25) (31),poblaciones en las cuales el auxiliar 0 elpromotor de salud, podrian cumplir algunastareas diagn6sticas 0 inc1uso terapeuticas.

En cuanto a la validez, sabemos que no exis-te acuerdo en la definicion de anormalidad 0

salud psicol6gica es decir «caso» 0 «no caso»,que el criterio basado en la entrevistapsiquiatrica no es el mejor y que los «sinto-mas» son apreciados segun la cultura delevaluado y del evaluador. Todo esto dificultainvestigar la validez concurrente, por 10 quepensamos que los resultados podian mejorarsi se ensayara y comparara el CAR en por 10menos cuatro grupos que formarian unaespecie de continuo: Con pacientespsiquiatricos, con supuestos sanos en riesgo(desastres, guerras), con pacientes de otrasespecialidades, y con supuestos sanos. En elpresente trabajo, presentamos los dosextremos coma exponentes de maxima yminima prevalencias, dejando para masadelante las situaciones que consideramosinterrnedias.

En pacientes psiquiatricos el procedimientode muestreo y el que se haya tornado a 10 largo

Validez y Confiabilidad del Cuestionario de Autoreporte

de 68 dias, le confiere representatividad, por10 menos para los pacientes que asisten alservicio ambulatorio de Salud Mental delHospital Central en quienes, la mayorprevalencia facilita la posibilidad de que elTSNE acierte, 10 que depende en ciertamedida de la casualidad; par 10 que, se utilizoel indice Kappa (Cuadro 2) y luego el Yuleque es rnas estable e independiente del influjode las diversas prevalencias (32).

Una preocupacion fundamental es la defini-cion de caso, a l respecto Williams ycolab.(33), comentan que es inadecuadoelaborar instrumentos para su empleo ensupuestos sanos 0 pacientes no psiquiatricosa partir de la nosologia psiquiatrica, por 10que el Estudio Colabarativo sobre Estrategiaspara Extender los Cuidados de Salud Mental(2), selecciono items de 5 instrumentosresultando el CAR; que luego fuera validadoen pacientes no psiquiatricos de varios paisessubdesarrollados( 46). Los autores afirmanque no siempre un sintoma es aceptado comotal por un sujeto evaluado y que por otra parte,un «no caso» no siempre es normal. Ademas,no solo debe considerarse la cantidad, sino lacalidad de los sintomas, asi por ejemplo larespuesta afirmativa a la pregunta 17 delCAR(~Ha tenido la idea de acabar con suvida?), puede bastar para concluir que elsujeto es un caso que podria requerir inme-diata atencion, es decir, que no podemos asig-nar el mismo valor a todas las preguntas.Tarnbien debe considerarse que en el CAR eltiempo de observacion se limita al ultimo mes,con 10 que la cronicidad 0 periodicidad dealgunos cuadros psiquiatricos no se toma encuenta.

Otro aspecto es que el sujeto, sobre todo elsupuesto sano, puede tener tendencia aresponder afirmativa 0 negativamente inde-pendiente del contenido de la pregunta, 0 in-clinarse por negar aquello que considera

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socialmente indeseable, tal como sucede conlos titulares, en quienes ser dec1aradoenfermo mental constituye desventaja so-cial y laboral; sin embargo, en el personalde Sanidad evaluado, las funciones y el eo-mando son diferentes y las desventajas ate-nuadas; y par ser «normales» y selecciona-dos al ingreso, ocupan uno de los extremosdel continuo que hemos postulado y que seapreciara mejor si comparamos nuestrosresultados con otros. Asi, tomando en cuen-ta un grupo de 32 alumnos en quienes elCAR no fue autoadministrado sino aplica-do por TSNE, se confecciono el cuadro N°5, que incluye cuatro trabajos extranjeros.Observamos que las poblaciones de pacien-tes psiquiatricos y de victimas de desastresse asemejan, por presentar mayores indicesy similitud al sumar los mismos (3.28 Y3.09). Los dos trabajos realizados en Ni-caragua (pais par entonces en pie de guerra)por los mismos autores y en la misma po-blacion, tambien son muy similares en lasuma de sus indices (2.88 y 2.81). En eltercer par, de supuestos sanos, que se to-maron en alumnos de los curs os deadoctrinamiento, con el mismo punto decorte (6/7) en la subescala de neurosis, ycon el mismo psiquiatra investigador, losindices, a excepcion de la especificidad enel grupo de 32 alumnos, son bastante bajosy, por 10 menos para nuestro universo, per-miten conjeturar-que el CAR no seria muyuti I como instrumento de tarn izaje(screening) en poblaciones de supuestossanos, a diferencia de 10 que sucedeen poblaciones enfermas (pacientespsiquiatriccs), 0 en riesgo (victimas dedesastres); es decir, la men or prevalenciade trastornos mentales en supuestossanos, disminuiria Ias sensibilidades(60% y 20%) e inutilizaria los valorespredictivos de las pruebas positivas (52%y 40%) siendo mejor el de las pruebasnegativas (71 % y 70%).

96 Jose Veliz

CUADRON°5.Caracteristicas principales de seis grupos

evaluados con el CAR -20

TIPOS DE SUJETOS EVALUADOSPaciente Victimas de Sup. Sano,pais Sup. Sano, pais Sup. Sano Sup. Sano

psiquiatrico desastres (25) en guerra (26) en guerra (27) alumno alumno

Por: Por: Por:

Modalidad de 2 M G* 2 Psicol. 3 Enfermcras Autoadministr. 2MG.tomade CAR 6 Aux, I Enf. Psiq I Psicoanalista 6 auxiliares

I Asist.Soc.

Tarnafiomuestral n=64 n=104 n=171 n=180 n=157 n=32

Pte. cortcCAR-20 6/7 7/8 9/1 0 11112 6/7 6/7

Critcrio FEr** Lista de sint. PSE *** PSE FEI FEIExtcrno I Psiquiatra DSM III Mcdico 3 psiquiatras I Psiquiatra I Psiquiatra

Scnsibilidad 0.84 0.82 0.75 0.81 0.60 0.20

Espccificidad 0.81 0.77 0.69 0.58 0.64 0.86

Valor prcdictivode prucbapositiva 0.86 0.91 0.77 0.73 0.52 0.40

Valor prcdictivode prucbanegativa 0.77 0.59 0.67 0.69 0.71 0.70

TOTALES 3.28 3.09 2.88 2.81 2.47 2.16

*: Mcdicos generales; ** FE!: Formato de Evaluacion Inicial; ***PSE: Present State Examination.

La validaci6n de constructo te6rico se limit6alas 20 preguntas de la subescala de neurosissobre sintomas ansioso-depresivos. Secorrelacion6 los puntajes totales de respues-tas afirrnativas y negativas con la situaci6nde «caso» y «no caso» (Cuadro 4); en todasse encontr6 alta significaci6n estadistica(p<0.00 1), que se explica en gran parte por lamayor proporci6n de los casos detectados porlas respuestas positivas, en una relaci6n no

men or de 4: 1, respecto a los detectados porlas negativas; pero tambien tiene que ver conla existencia de una base te6rica cornun,afirmaci6n que se refuerza al constatar que18 de Lositems, diferencian en mas del 50%Los«cas os» de Los «no casos» dentro de lasrespuestas positivas; resultado mejor que elencontrado por Climent en Colombia endon de s610, dos tercios de los items fueron«excelentes discriminadores» (23).

Validez y Confiabilidad del Cuestionario de Autoreporte

La tearia que fundamenta el CAR, tiene quever tambien con la diferenciaci6n entre sin-tomas ansiosos y depresivos, ya que en elManual antes mencionado(21), se sefiala quelas preguntas 1,4,5,6,7,8, y 9 indagan porsintomas ansiosos, y las preguntas2,9,10,11,12,13,14,15,16,17 y 18 par depre-sivos; las preguntas 3 y 20 pueden ser tantode tipo ansioso como depresivo. Teniendo encuenta esta base te6rica el presente trabajofue comparado con otros 3 realizados enNicaragua, Colombia y Ecuador; como seobserva en el cuadro 6, al lado izquierdo,10s 3 sintomas mas frecuentementeencontrados y a l derecho los 3 quealcanzaron mayor porcentaje de casos. Estecuadro reitera 10shallazgos de Lima (31) ensituaciones de desastres, ya que 10s sinto-mas mas frecuentes son 10sde ansiedad, pero

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no son los que mejor predicen la presenciade un trastorno emocional como sucede con10s de tipo depresivo, los cuales son menosfrecuentes. En el citado cuadro, 10s sintomasmas frecuentes, en su mayoria ansiosos,tienen porcentajes de casos relativamentebajos que fluctuan entre 40 y 71% (sectorizquierdo de la tabla), mientras que los quemejor predicen trastornos emocionales son,a excepci6n de la pregunta N° 8(de tipoansioso), de tipo depresivo y aJcanzanparcentajes de casos entre 81 y 100% (sectorderecho de la tabla); este hallazgo valida elconstructo te6rico que diferencia preguntassobre sintomas ansiosos de 10s depresivos ypor otro Jado nos indica que hay que tenermuy en cuenta 10s sintomas depresivos que,aunque menos frecuentes, implican mayorpoder predictivo.

CUADRON°6.Subescala de neurosis del CAR en 4 paises de Latinoamerica

TRES MAYO RES FRECUENCIAS DE TRES MAYORES % DE CASOS Y SUSSiNTOMAS Y SUS % DE CASOS FRECUENCIAS DE SiNTOMAS

Numero y tipo Frecuencia % de casos Numero y tipo % de casos Frecuenciade pregunta del sintoma de pregunta del sintoma

AlumnosSup.Sanos 6 (ansioso) 102 52% 15 (depres) 95% 22(n=325) 7 (ansioso) 92 46% 13 (depres) 91% 22PERU 8 (ansioso) 86 40% 17 (depres) 81% 16

Sup. Sanos 6 (ansioso) 132 68% 16 (depres) 86% 59Pais en Guerra 20 (ans/dep) 128 66% 10 (depres) 81% 71(n=78I) 9 (ans/dep) 119 71% 17 (depres) 81% 37NICARAGUA

Damnificados 6 (ansioso) 163 63% 16 (depres) 100% 31de erupci6n 4 (ansioso) 117 67% 18 (depres) 95% 42volcanica(n=200) 1 (ansioso) 112 69% 08 (ansioso) 91% 34COLOMBIA

Damnificados 4 (ansioso) 105 47% 11 (depres) 93% 28de terremoto 6 (ansioso) 101 53% 16 (depres) 91% 21(n=150) 3 (ans/dep) 65 60% 14 (depres) 87% 22ECUADOR

98

I. El punto de corte 6/7 para nuestra po-blacion, es un limite eficiente.

2. Se comprobo una buena confiabilidaddel CAR entre TSNE y psiquiatra inves-tigador, en pacientes psiquiatricos,(a=0.88, K = 0.76, Z = 28.25, p<O.OOI)

3. Se comprobo la validez concurrentedel CAR en pacientes psiquiatricos(a = 0.83, K = 0.65, Z = 0.96, p<O.OO I)

4. La validez concurrente del CAR en su-puestos sanos, obtuvo cifras inferiores(a=0.62, K=0.22, Z = 2.84, Y = 0.24,p<O.OI).

5. La validez del constructo teorico de lasubescala de neurosis recibio apoyo alexistir relacion significativa entre elpuntaje total y los parciales por preguntapara detenninar la situacion de caso;adernas, 18 de 20 preguntas, discriminanen mas del 50% los casos de los no casosy como en trabajos extranjeros, existe unmejor poder predictivo de alteracionmental en las preguntas de tipo depresivoque en las de tipo ansioso.

6. El punto de corte 6/7 adecuado a nues-tra realidad, la buena confiabilidad entrelos TSNE capacitados y los psiquiatras,

Jose Ve/iz

posibilita que los primeras realicen algu-nos trabajos como el seguimientode pacientes psiquiatricos 0 eninvestigaciones sobre la morbilidadpsiquiatrica de consulta medica generalen establecimientos periferico s delsistema de salud institucional, envictimas de desastres 0 en contextossociales en donde no existen psiquiatras.

AGRADECIMIENTO ..

A los doctores Jorge Castro Morales ,NonnaReategui Colaretta y Esteban SaavedraCastillo y a la Magister Srta. Luz CarbajalArroyo por habenne brindado asesoramientoy aprobacion. Al doctor Carlos CordovaVillalta, Jefe de la Posta Medica Lurin y a supersonal, sin quienes no hubiera podidorealizarse el presente trabajo. Al IngenieroWilfredo Mormontoy Laurel, por suinvalorable apoyo en la evaluacion estadistica.A los alumnos de los cursos deadoctrinamiento institucional, quienesaceptaron responder al Cuestionario,proporcionando datos imprescindibles. Amihija Claudia Veliz Rosas por su carifiosoapoyo en el mecanografiado de los sucesivosborradores y de la version final.

Validez y Confiabilidad del Cuestionario de Autoreporte 99

REFERENCIAS

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100 Jose Veliz

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27) PENAYO, V; CALDERA, T; JACOBSON, L. Prevalencia de transtomos mentales enSubtiava, Leon, Nicaragua. Bol. Of. Sanit. Panam. 1992; 113 (2): 137-148

28) ROGLER.L.J. The meaning of culturally sensitive research in mental health. Am. 1.Psichiat.l989; 146: 296-303

29) MINOBE K, PERALES A, SOGI C, WARTHON D, LLANOS R & SATO T Prevalenciade vida de transtomos mentales en Independencia (Lima - Peru). Anales de Sa1udMental,1990; 6: 206-222

30) HELZER J, ROBBINS L, TAIBLESON M, WOODRUFF R, REICH T & WISH E.Reliability of Psychiatric Diagnosis I A:Methodological Review. Arch. Gen. Psychiatry,1977; 34: 129-133

31) LIMA B, SANTA CRUZ H, LOZANO J, LUNA J & PAl S. La Atenci6n Primaria ensalud mental en las victimas del desastre en Armero, Colombia. Consecuenciaspsicosociales de los desastres. La experiencia latinoamericana, Serie de monografiasciinicas, N°2: 103-124, 1989

32) SPITZNAGEL, E.; HELZER, J. A Proposed Solution to the Base Rate Problem in theKappa statistic. Arch. Gen. Psychiatry, 1985; 42: 725-728

33) WILLIAMS P, TARNOPOLSKI A & HAND D. Case definition and case identificationin psychiatric epidemiology. Psychological Medicine, 1980; 10: 101-114

Validez y Confiabilidad del Cuestionario de Autoreporte 101

ANEXO

CUESTIONARIO DE AUTOREPORTE

Rodear con un circuloSI0 NO segun seaelcaso:01. LTiene frecuentes dolores de cabeza ? SI NO02. LTiene mal apetito ? SI NO03. LDuerme mal? SI NO04. LSe asusta con facilidad ? SI NO05. LSufre temblor de manos ? SI NO06. LSe siente nervioso, tenso 0 aburrido ? SI NO07. LSufre de mala digestion? SI NO08. LNo puede pensar con claridad ? SI NO09. LSe siente triste 7 SI NO10. LLlora usted con mucha frecuencia .) SI NO11. LTiene dificultades en disfrutar de sus actividades diarias ? SI NO12. LTiene dificultad para tomar decisiones ? SI NO13. LTiene dificultades en hacer su trabajo ? (LSufre Ud. en el trabajo 7) SI NO14. LEs incapaz de desernpefiar un papel util en su vida ? SI NO15. LHa perdido interes en las cos as ? SI NO16. LSiente que Ud. es una persona iruitil ? SI NO17. LHa tenido la idea de acabar COi. su vida ? SI NO18. LSe siente cansado todo el tiempo ? SI NO19. LTiene sensaciones desagradables en su estornago ? SI NO20. LSe cansa con facilidad ? SI NO21. LSiente Ud. que alguien ha tratado de herirlo de alguna forma? SI NO22. LEs Ud. una persona mucho mas importante que 10 que piensan

los dernas? SI NO23. LHa notado interferencias 0 algo raro en su pensamiento ? SI NO24. LOye voces sin saber de donde vienen 0 que otras personas

no pueden ofr? SI NO25. LHa tenido convulsiones, ataques, caidas al suelo con movimientos

de brazos y piernas, con mordedura de lengua 0 perdidade conocimiento ? SI NO

26. LAIguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, medica 0 a susacerdote que Ud. estaba bebiendo demasiado licor ? SI NO

27. LAlguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido ? SI NO28. LHa tenido alguna vez dificultades en el trabajo (0 estudio) a causa

de la bebida, como beber en el trabajo 0 colegio 0 faltar a ello? SI NO29. LHa estado en riiias 0 10 han detenido estando borracho? SI NO30. LLe ha parecido alguna vez que Ud. bebfa dernasiado ? SI NO