2009; 11 (2): 79-101 lentes de contacto: historia, tipos y ... operaciones... · (reino unido) y...

2009; 11 (2): 79-101

INFORMED Vol. 11, Nº 2, 2009

Lentes de Contacto: Historia, Tipos y Com-plicaciones de su Uso

Manuel A Gorrochotegui R*, Maria C Rojas V*, Horacio Serrano **, Myriam C Gorrochotegui R*Servicio de Oftalmología, Hospital Vargas, Postgrado de Oftalmología, Escuela de Medicina JM Vargas, Facultad de Medicina. Universidad Cen-tral de Venezuela, **Medico Oftalmólogo, Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Centro Profesional Las Mercedes. Caracas, Venezuela

ResumenLos lentes de contacto (LC) han evolucionado a través del tiempo, desde los dibujos de Da Vinci, hasta los modernos lentes de contacto híbridos de la actualidad. Estos lentes han tenido amplia difusión mundial. Los LC pueden ser rígidos, de los cuales hay LC rígidos permeables a gas (LCRPG) y LC blandos, fabricados con hidrogel (LCH). Los LC de hidrogel-silicón (LCHS) son, en la actualidad, los de mayor preferencia por su biocompatibili-dad. Los LC pueden ser usados continuamente por 1, 7 o 30 días, según las especificaciones del fabricante. Las indicaciones son múltiples; pero los defectos de refracción tales como: anisometropía, miopía, hipermetropía y astigmatismo. También son usados por razones estéticas; sin embargo se debe evaluar el paciente de forma integral para determinar si es un candidato adecuado. Los lentes de contacto pueden tener complicaciones tanto infecciosas como no infecciosas, siendo la más peligrosa la queratitis microbiana o infecciosa. Para evitar o reducir la incidencia de complicaciones, diversos organismos han redactado normativas para el uso y manejo de lentes de contacto, siendo la higiene adecuada la más importante.

PALABRAS CLAVE: Lentes de contacto, Silicón, Hidrogel, Queratitis.

Abstract

CONTACT LENSES: HISTORY, TYPES AND COMPLICATIONS OF USE

Contact lenses (CL) have evolved over time, from DaVinci drawings, until the modern hybrid contact lenses currently used all over the world. CL are divided in two categories: rigid LC, represented by the rigid gas permeable CL (GRPCL) and soft CL, made of hydrogel (HCL). The silicone hydrogel CL- (SHCL) have currently the highest preference for its biocompatibility. CL can be continuously used by 1, 7 or 30 days, according to manufacturer’s specifications. There are many indications for CL; however, refractive defects such as: anisometropia, myopia, hyperopia, astigmatism, and aesthetic reasons are the most common ones. In all cases, the patient should be integrally evaluated, just to determine whether the patient is a suitable can-didate. Contact lenses can have medical complications, both infectious and non-infectious and the most harmful one is microbial keratitis. To avoid or reduce the incidence of CL use complications, several institutions have drafted guidelines for proper use and handling of CL. Adequate hygiene is the most important one.

KEY WORDS: Contact lens, Silicones, Hydrogel, Keratitis.

Introducción

Los lentes de contacto (LC) son dispositivos plás-ticos, cóncavos por un lado, que se colocan delante de la córnea, flotando sobre la delgada

lagrimal, para corregir vicios de refracción principal-mente. Estos LC, se han difundido ampliamente en la población, se calcula que en 1998, el número de por-tadores de LC en el mundo estaba alrededor de 75 millones de usuarios. En Estados Unidos de América se estima que 50% de la población utiliza algún tipo de corrección de refracción; 35% de los norteameri-canos y aproximadamente 75 millones de personas en el mundo usan LC, y con esta amplia difusión han aparecido complicaciones relacionadas con su uso, a pesar de los grandes esfuerzos y la cantidad de avan-ces logrados en materiales y polímeros.1

Historia de los lentes de contacto

Leonardo Da Vinci (1452-1519) diseñó por prime-ra vez un dispositivo semejante a un LC, en dibujos encontrados se puede apreciar un sistema óptico formado por una semiesfera de vidrio llena de agua con un rostro sumergido en ella. Posteriormente, en 1673, René Descartes simplificó el complejo diseño de DaVinci con un cono de vidrio. En 1801, Thomas Young (1773-1829) modificó la refracción del ojo con un sistema dióptrico aplicado a la córnea que consistía en un tubo lleno de agua con un pequeño lente en su extremo, rodeado de cera en el terminal ocular, experimentando con su propia acomodación y astigmatismo.

En 1823, sir John Freddrick Williams H. aportó las

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primeras interpretaciones teóricas y justificó la posi-ble aplicación de los LC para la corrección del astig-matismo; cuatro años después, sir George Vides Airy (1801-1892) informó sobre la capacidad de los lentes de contacto para corregir el astigmatismo. En 1887, Edwin Theodor Saemish de la Universidad de Bonn, simultáneamente con Fick, Kalt y Müller, hicieron uso práctico de los lentes de contacto, con fines de pro-tección solamente.3

En 1888, Adolfo Eugen Fick (1853-1937) acuñó el término de LC y describió por primera vez las com-plicaciones derivadas de su uso, entre las cuales mencionó el enturbiamiento corneal (hipoxia), irri-tación conjuntival e intolerancia. En ese mismo año, Kalt (1861-1941) en París, desarrolló unas pequeñas lentes sin banda escleral, usadas para corrección del queratocono, que fueron modificados en 1896 por Theodore Lohnstein quien creó una lente de agua lla-mada “hidrascopio”.3

En 1889, August Müller optó por LC diseñados con poder dióptrico para la corrección de emetropías; la modificación de los radios de la zona óptica de la LC con el objetivo de obtener el poder dióptrico re-querido en cada caso, sugiere también que las LC no restrinjan el campo de la mirada y aporten a la retina una imagen de mayor tamaño que las gafas. Al igual que Fick, las principales conclusiones de Müller son las ventajas ópticas de las lentes de contacto en la co-rrección de la miopía y que las lentes más delgadas, con bordes redondeados son más cómodas; además, comprendió la importancia de disminuir la presión límbica para mantener el intercambio lagrimal prote-giendo, el metabolismo corneal.3 Durante la década comprendida entre 1920 y 1930 las lentes desarro-lladas por Müller eran las únicas que se utilizaban, estaban hechos de vidrio y cubrían el ojo completa-mente.1 Luego se diseñaron unas lentes con banda escleral ancha y una transición gradual desde la cara interna de la córnea hasta la sección escleral, de tal forma que la presión en el limbo y en los vasos adyacentes se reducía. Lindner y Erggelet las utilizaron en 1930 y Sitcheveska en 1931. Ese mismo año, Gualdi sugirió que los radios de la parte escleral fueran variables y se tallara la superficie posterior de la lente, mientras que la corrección del defecto de refracción era en la parte anterior. En 1941, William Feimbloom aportó el diseño de la curvatura escleral. En la década de los

treinta se utilizaron nuevos polímeros transparentes, en particular, el polimetilmetacrilato (PMMA) presen-taba ventajas sorprendentes en cuanto a transmisibi-lidad de la luz, pero dificultad para el intercambio de O2 necesario para el funcionamiento corneal óptimo, además requería soluciones especiales para su adhe-sión.3

Un modelo que presentaba una porción escleral plástica de PMMA y una parte corneal de cristal fue introducido a finales de 1936. En los postrimerías de los treinta Obrig, Mullen y Gyorrfy consiguieron len-tes completamente fabricadas en material plástico, (Perspex®).3 Obtuvieron resultados deficientes hasta 1949 cuando Kevin Touhy de EE.UU., produjo una lente precorneal de 11 mm; se le considera el descu-bridor de las lentes cornéales.6 En 1950, Butterfield presentó la solicitud de patente para un lente corneal que denominó Microlens®, cuya superficie posterior, paraboloide, reproducía más fielmente la córnea. Los microlentes fueron perfeccionados simultáneamente en 1952 por Soehnges (Alemania), Frank Donckinson (Reino Unido) y Jhon C. Neil (Estados Unidos) de for-ma independiente. Eran monocurvos como el modelo de Touhy y se adaptaban entre 3.00 y 4.00 dioptrías; más planos que el mediano corneal y menos cur-vo. En 1954, Lim sintetizó el hidroxietil metacrilato (HEMA) y lo nombró Hydron®. A mediados de la dé-cada de los cincuenta de diseñaron lentes corneales fenestradas y hacia 1956, la compañía Plastic Contact Lens presentó la Sphercon®, un lente de 9,5 mm de diámetro. En 1964, Daniel Elliot diseñó las lentes esféricas, a partir de ese momento los LC se dividen en dos tipos generales: lentes de contacto rígidos (LCR) y lentes contacto blandos (LCB).3,5 A principios de los setenta, Rynco Scientific Corp. en EE.UU., desarrolló el acetil-butirato de celulosa (ABC), primer material utilizado para fabricar lentes de contacto rígidas permeables a los gases (LCRPG), que permitían una difusión de O2 moderado, y beneficiaba la fisiología corneal.3

En la década de los ochenta, fueron diseñados LCRPG que se forman al copolimerizar el metlimetacrilato y el acrilato de silicona o los materiales flourados. En 1981 la US Food and Droug Administration (FDA) aprobó LCB, tanto desechables como de uso pro-longado; los dos primeros materiales utilizados para estos lentes destinadas al uso permanente fueron el

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Permalens® 71% y el Sauflon® 85%; debido a pro-blemas de tolerancia, lesiones oculares, depósitos y fragilidad, declinó su uso en el Reino Unido y Euro-pa.3

En 1983 se comercializó el primer lente de contacto de hidrogel (LCH) tórica para uso prolongado (UP), eran blandos, flexibles y se amoldaban a la superficie corneal además de ser hidrófilos.3 A finales de la década de los ochenta el siguiente paso en la investigación sobre LCRGP fue el diseño basado en materiales flourados como las flourosili-conas. A finales de los noventa, mejoras en los ma-teriales y diseño han resultado en LC aplicables a la mayoría de los vicios de refracción y con mejoras en su seguridad de uso.3

Materiales y tipos de lentes de contacto

Los LC de silicona (LCS) son materiales flexibles y elás-ticos, que consisten en cadenas poliméricas formadas por enlaces alternantes de oxígeno y silicio, los cuales unen radicales hidrófobos. Los lentes de contacto se toleran mejor cuanto más recubiertos de lágrimas se encuentren.

Según su aplicación pueden ser clasificados en: len-tes cosméticos, ya que, cubren un ojo patológico, ob-teniendo un efecto cosmético; aunque algunas veces son usados en condiciones no patológicas sustituyen-do los anteojos; el lente vendaje, es un lente usado sobre la córnea para protegerla de influencias exter-nas, permitiendo el seguimiento y la curación de de-sórdenes corneales; los LC esclerales, no solo cubren la córnea sino que se extienden sobre la esclera; los LC tóricas son lentes con radio de curvatura diferente para cada meridiano principal.

Las LC pueden clasificarse tambien según el tiempo de uso: uso diario (UD); UP, desechables y terapéuti-cas, aunque el material sea el mismo.8

La mayoría de los LC se agrupan en dos categorías principales: lentes de contacto blando (LCB) represen-tados por LCH y lentes de contacto rígidos (LCR), sobre todo LCRGP. Esos lentes de contacto están disponibles en una amplia variedad de parámetros tanto esféricas como correcciones esferocilíndricas. También hay len-tes de varios materiales y diseños híbridos.1,8

Lentes blandos o de hidrogel

Los lentes blandos introducidos en 1971, revolu-cionaron la práctica oftalmológica y el abordaje del paciente. El aumento de la hidratación y flexibilidad, permiten una mejor tolerancia. No requieren periodo de adaptación prolongado ni calendario de uso para lograr la implementación con éxito. Las característi-cas físicas de los LCB fueron marcadamente diferen-tes de los lentes de contacto rígidos. El material usa-do para la fabricación de LCB es generalmente similar a la HEMA, que es hidrofílica. El grado de hidratación de los lentes de contacto suaves actualmente varía de 25-80%.7,8

Las características de absorción de los LC aumen-tan su peso, lo que los hace mucho más grandes que los LCR. Aumentando el tamaño del lente, aumenta la succión total en el ojo y la resistencia a ser desplaza-do por la gravedad. El diámetro mayor produce mas estabilidad y mejor visión. El movimiento es mínimo en el caso de lentes grandes que pueden ser más del-gados.7,8

Su principal ventaja es la mínima contaminación, exento de cuidado diario, menos contacto con pro-ductos químicos que conduce a menos alergia y toxi-cidad. La desventaja primaria consiste en que los LCB disminuyen la agudeza visual en pacientes con astig-matismo superior a 1.00 (D). Problemas adicionales pueden incluir: fluctuación en la agudeza visual, daño fácil con la manipulacióm, particularmente con mate-riales de alto contenido acuoso, corta expectativa de vida con relación a los LCR5 algunos pacientes pueden desarrollar problemas el uso extendido de lentes: 1) pacientes con ojo seco; 2) pacientes con enferme-dad palpebral; 3) pacientes con infección ocular re-currente 4) pacientes con lagoftalmos y proptosis; 5) pacientes que viven en climas secos.7,8

Los LCH, basados en el HEMA, resultan más cómo-dos que los LCR, son blandos y flexibles, por tanto se acomodan a la superficie de la córnea favoreciendo la mejor adaptación del paciente. El astigmatismo regu-lar se corrige de modo parcial al incorporar un cilin-dro al LCB; el astigmatismo irregular se corrige mal. La permeabilidad al oxígeno y los valores de conte-nido de agua varían entre distintos tipos de lentes de hidrogel. Todos los LCH al colocarlos en los ojos

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cambian sutilmente sus dimensiones para alcanzar un nuevo equilibrio de hidratación.1

Son más difíciles de cuidar y más costosos que los LCR. Las complicaciones son mucho más frecuentes e incluyen queratitis ulcerosa (QU), en particular si se emplean durante la noche, reacciones corneales inmunitarias a depósitos sobre los lentes, conjunti-vitis papilar gigante, reacción a las soluciones para cuidado de los lentes (en especial las que contienen el conservador timerosal), edema corneal y vascula-rización corneal.6

Los hidrogeles son materiales ópticamente homo-géneos, que están compuestos de una fase sólida (el polímero) dispersa en una fase acuosa. Los radicales hidrófilos contribuyen a la absorción del agua en el polímero, y los puentes de enlace limitan su absor-ción, la combinación de ambos determina la hidrata-ción del hidrogel.1,6

En los hidrogeles convencionales la transmisión de los gases ocurre principalmente a través de la fase acuosa y aumenta en razón directa con la hidratación del material. Por el contrario, en los nuevos hidro-geles de alta permeabilidad al oxígeno, debido a los radicales siloxano o fluorados en su fase sólida, la transmisión de los gases depende más de esta fase que de la hidratación del hidrogel.7

Los LC esferocilíndricos se encuentran indicados para la corrección de miopía e hipermetropía cuan-do el astigmatismo se encuentra limitado a menos de 1.00 D y las lágrimas son suficientes. El arsenal óptico disponible se encuentra comúnmente entre +6.00 D y -20.00 D; lentes especiales con poder superior tam-bién están disponibles (ej: casos de afaquia). Algunos LCH dependiendo de su poder y perfil de espesor, pueden ser difíciles de insertar y remover.1 Las LCH tóricos están indicados en pacientes que son buenos candidatos para lentes de hidrogel y que desean usar LC para corrección cosmética de errores refractivos que incluyen astigmatismo significante.1

La FDA1,5 ha clasificado todos los materiales de hi-drogel en 4 grupos que se creen se comportan con la misma composición química (Tabla 1).

Los LCH pueden ser útiles para UP tanto con baja hidratación (38-45%) de agua de diseño delgado, con

frecuencia llamados lentes ultradelgados o lentes membrana, o de alta hidratación (70-85% de agua). Para hacer los lentes más prácticos los esfuerzos están dirigidos a encontrar la vía para obtener gran transmisión de oxígeno; existen dos maneras para este efecto: 1) disminuyendo el contenido de agua del lente; 2) disminuyendo el grosor del lente.6

Tabla 1MATERIALES DE HIDROGEL POR CONTENIDO DE AGUA

Grupo 1Bajo contenido de aguaNonionic

Grupo 2Alto contenido de aguaNonionic

Grupo 3Bajo contenido de aguaIonic

Grupo 4Alto contenido de aguaIonic

CrofilconDimefilcon AGenfilcon AHefilcon A & BHioxifilcon BIotrafilcon AIsofilcon MafilconPolymaconTefilconTetrafilcom A

Alphafilcon AAltrafilconOfilcon AOmafilcon AScafilcon ASurfilcon AVasurfilcon AXylofilcon A

Balafilcon ABufilcon ADeltafilcon ADroxifilcon AEtafilcon AOcufilcon APhemfilcon A

Bufilcon AEtafilcon AFocofilcon AMethafilcon A, BOcufilcon BOcufilcon COcufilcon DOcufilcon EPerfilcon APhemfilcon ATetrafilcon BVifilcon A

Fuente: FDA. Four lens groups. In: Thompson TT. Tyler’s Quarterly Soft Contact Lens Parame-ter Guide. Little Rock, AR: Tyler’s Quarterly Inc., 1999; 16:11,8

Lentes de contacto rígidos (LCR)

Los LCR proveen mejores resultados visuales que los lentes de LCH en ojos que tienen astigmatismo regu-lar o irregular en la superficie corneal. La insuficiencia de lágrimas usualmente no afecta la propiedad óptica del LC.1,7

Lentes duros estándar

Por muchos años estos LC, descendientes directos de los lentes Touhy, fueron fabricados de PMMA, en Perspex, un material esencialmente hidrofóbico, en contraste con los LCB, que pueden variar con una hi-dratación de 25-80%. Son impermeables al oxígeno, por tanto, no ocurre transmisión de este a través del LC sino que el 100% del aporte de O2 ocurre por el intercambio con las lágrimas bajo el LC. Con LC típi-cos, 30-60% de la capa lagrimal es intercambiada con cada parpadeo.7,12,14

Estos lentes, para uso diurno, son fáciles de cui-dar, poco costosos con relación a otros y corrigen de modo eficiente la visión, en particular, cuando hay astigmatismo importante.7,16

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Los LC realizados con PMMA requieren cierta ade-cuación por parte del paciente, porque presentan algún tipo de incomodidad relacionada con la adap-tación corneal a la reducción de oxigenación, lo cual puede resultar intolerable para el usuario.1,6 El edema corneal a causa de hipoxia de la córnea y la turbidez del lente (visión deficiente con corrección de los LC, después de un periodo de uso, constituyen quejas habituales).6 Los lentes esclerales de PMMA pueden ser usados en el manejo del queratocono y otros casos terapéu-ticos, cicatriz ocular penfigoide o en el síndrome de Steven-Jonhson.1 Los LC de PMMA han sido sustituidos en su mayor parte por lentes LCRPG. Hasta la fecha, estos len-tes han sido hechos de: 1) acetato-butirato celulosa (ABC); 2) acrilato de silicona (AS); 3) styrene; 4) re-sina de silicona (RS); 5) fluoropolímero 6) mezcla de fluoropolímero con acrilato de silicona. Estos lentes son con frecuencia referidos como LC semi-blandos o LCR flexibles. Ellos tienen la ventaja de ser permea-bles a gas, capaz de corregir astigmatismo corneal, mantienen su estructura y por tanto, su curvatura, y de aliviar algunos síntomas de hipoxia corneal.8

Lentes rígidos permeables a gas (LCRPG)

Estos son LCR hechos con ABC, AS o silicón, com-binado con polimetilmetacrilato. Tienen la ventaja de su alta permeabilidad al O2 y al CO2 a través del material, lo cual mejora el metabolismo corneal y da mayor comodidad, mientras retienen las propiedades ópticas de los LCR. En general, se utilizan durante el día, pero pueden emplearse en base extendida (24 h) en circunstancias excepcionales. En el queratocono, los LCRPG se convirtieron en los de primera elec-ción.6,8

Estos lentes han tenido gran impacto en el comercio, transmiten el O2, y tienen las siguientes ventajas6,8 so-bre los LC de PMMA:

• Posibilidad de disponer de materiales con capaci-dad transmisible de O2 muy alta, que conduce a una reducción del edema corneal.• Mayor intercambio lagrimal con el parpadeo.• Menor acúmulo de detritus que los LCH.• Menor riesgo de infección.• Mejor visión y mayor comodidad, mejor adaptabi-lidad.

• Mayor tiempo de uso.• Eliminación del borde de deslumbramiento visto con lentes pequeños, porque estos lentes pueden te-ner mayor tamaño.• Mayor zona óptica que con PMMA.• Fácil mantenimiento.

Emplear diámetros mayores de lentes permite a los LCRPG proveer gran estabilidad, que es una gran ayu-da ajustando córneas con astigmatismo elevado.5,6,8

Las desventajas de los LCRPG es que son más frági-les que los LC de PMMA y susceptibles a rasgaduras y depósitos proteicos. El trauma en la córnea, indu-cido por LC, usualmente no se siente mientras los lentes se encuentran colocados, pero se convierte en sintomático varias horas después de removerlos, con frecuencia al levantarse después de dormir.3,4,7

Los LCRPG se subdividen en 2 grupos principales:7

• Lentes fabricados de copolímeros de metacrilato de alquilsiloxano.• Lentes fabricados de copolímeros de metacrilato de alquisiloxano con metacrilato de fluoroalquilo.

Lentes de silicón e híbridos

Los LC pueden combinarse tanto en diseño como en materiales; tanto lentes flexibles como rígidos, siste-mas de succión en los que el paciente usa LCRGP por encima de hidrogel o LC de hidrogel-silicón (LCHS).1 Al margen de sus propiedades mecánicas y biocom-patibilidad, son los primeros LC que cumplen con los criterios de transmisibilidad al O2, fueron aprobados por la FDA para su uso durante 30 días consecutivos, lo que implica su empleo mientras se duerme.1,8 Des-de el punto de vista cuantitativo, los materiales de hi-drogel-silicona no reducen el riesgo de padecimiento de QM durante el uso continuo de LC en compara-ción con los LCH convencionales. Es importante des-tacar la diferencia en cuanto a la severidad clínica del cuadro en función del tipo de LC utilizado.8

En estudios de LCHS en régimen de uso continuo se demostró que pueden reducir la progresión de la miopía en niños, esto atribuido a un efecto de apla-namiento corneal, estimado en 0,20 D y 0,15 D para los meridianos principales más planos y más curvos respectivamente. La ortoqueratología nocturna ha demostrado un efecto significativo en la reducción

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Gorrochotegui M y col.LENTES DE CONTACTO: HISTORIA, TIPOS Y COMPLICACIONES DE SU USO

de la progresión de la miopía mediante el enlenteci-miento del crecimiento axial. Kerns, en la Universi-dad de Houston (EE.UU.), realizó un estudio clínico sobre los efectos controlados de la ortoqueratología. En ambos grupos de usuarios de LC se observó re-ducción de la miopía, principalmente en el grupo de ortoqueratología, mientras que el grupo de usuarios de anteojos aumentó.9

Lentes blandos desechables

Estos lentes están diseñados para desecharse diaria-mente, después de 1, 2 semanas o después de los 3 meses. No deben utilizarse durante la noche. En teoría, los LC desechables (LCD) son más seguros porque las bacterias y detritos se eliminan con los lentes, lo que disminuye la probabilidad de querati-tis infecciosa (QI).6 Sin embargo, existe el riesgo de complicaciones menores como abrasión corneal, conjuntivitis papilar gigante y reacciones epiteliales tóxicas, y de la complicación más severa que es la queratitis ulcerosa (QU).10

Un estudio realizado en 1991 por Cohen y col, sostiene que pese a las expectativas surgidas al mo-mento de la aparición de los LCD respecto a la dismi-nución de complicaciones, estos no han solucionado el problema de las QU asociadas a UP. En general, todos los lentes no desechables deben descartarse después de un año.

Lentes blandos terapéuticos El empleo de LCB terapéuticos (LCBT) se convirtió en parte indispensable del tratamiento de las enfermeda-des oculares externas por parte del oftalmólogo. Los lentes forman una barrera blanda entre el exterior y la córnea, esto proporciona protección contra triquiasis y exposición; y patologías como distrofia de Fuchs, epiteliopatía tóxica, queratopatía filamentosa, perfo-ración corneal, erosión corneal recurrente, defectos epiteliales químicas o traumáticas y muchas más.

Los lentes con alto contenido de agua actúan como una férula para la reparación epitelial, como en el tra-tamiento de erosiones recurrentes. Los pacientes con dolor por enfermedad epitelial, como en la querato-patía bulosa, se benefician en gran medida con los lentes de contacto blandos terapéuticos. Los lentes con bajo contenido de agua se utilizan

para sellar perforaciones corneales pequeñas o es-capes de heridas. Es posible que en todos los casos de empleo de LCBT haya infección. Puede indicarse cobertura antimicrobiana cuando hay defectos epite-liales.6

Lentes de contacto de uso extendido (UP)

El uso durante la noche ha sido una práctica frecuente por muchos años. Pero, la prevalencia y severidad de las complicaciones, especialmente QI aumenta con UP durante uno o más ciclos de sueños.10

Los lineamientos de la FDA han aprobado y limitan la extensión del uso de LCH a no más de 6 noches consecutivas, pero algunos, y altos DK PK, han lo-grado la aprobación hasta por un mes de uso conti-nuo. Estudios más recientes sugieren, sin embargo, que incluso LCHS con elevada permeabilidad al O2 tienen mucho mejor rendimiento comparado a otros LC tradicionales de hidrogel cuando son usados por UP, mantienen el riesgo de subsecuente de IQ, micro-quistes epiteliales, estrías, tinción corneal, inyección límbica y bulbar asociados con lentes diseñados pre-viamente usado para este tipo de uso.1,5,13

En EE.UU. recientemente se investigó sobre la aso-ciación de complicaciones inflamatorias y mecánicas por el uso durante 30 días continuos de un tipo LCH. Se encontró que solo 27 pacientes de una cohorte de 317 presentaron algún efecto adverso relacionado y se evidenció que 15 (2,4%) presentaron síntomas en el primer año; 7 (1,3%) en el segundo año y 5 pacien-tes en el tercer año (0, 8%), evidenciándose en este estudio una baja tasa de efectos adversos, planteando que tal vez, los efectos adversos son menores a lo pensado.21-25

Con relación al tratamiento activo para reducir la progresión de miopía, ciertos estudios apuntan hacia el uso de LCRPG de geometría convencional, y los LCRPG de geometría inversa tienen un efecto signifi-cativo en la progresión de miopía en los niños.9,26-30

En estudios sobre la eficacia del uso de LCRPG en el control de la miopía, algunos autores como Waline, 2004, encontró diferencias significativas, mientras que Katz y col, en 2003, no hallaron diferencias sig-nificativas entre el uso de LCRGP y gafas monofoca-les.9,31-38

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• Aesféricos: estos lentes tienen una curva en la base variada. Usados para emparejar la superficie anterior de una córnea no esférica.1

Los LCRPG corrigen los errores de refracción al cambiar la curvatura de la superficie anterior del ojo, superan el astigmatismo corneal, modifican la super-ficie anterior del ojo en una forma verdaderamente esférica. Se indican de modo específico tanto para la corrección de astigmatismo irregular como en el que-ratocono.6 Los LCB, en particular los más flexibles, se adaptan a la forma de la córnea del paciente. Por tanto, su po-der de refracción reside solo en la diferencia entre su curvatura frontal y posterior. Además corrigen poco astigmatismo corneal a menos que se incorpore una corrección cilíndrica para hacer lentes tóricos; sin embargo, se emplean para el tratamiento de trastor-nos de la superficie corneal, pero para el control de síntomas más que por razones de refracción.40-49

Todos los LC se utilizan para la corrección de re-fracción de la afaquia, en particular, para superar la

Tipos de lentes y correcciones utilizadas Los LC corneales tienen un gran número de caracte-rísticas que pueden ser modificables, lo que permite personalizar cada lente, entre las que tenemos: bisel, prisma, fenestraciones, etc. Los tipos principales se nombran a continuación:• Esféricos: es la forma de lentes más frecuente, tie-nen curvas esféricas en ambas superficies, anterior y posterior. Se utilizan para corregir miopía.• Tóricos frontales: es similar al esférico, excepto que la superficie anterior tiene un cilindro en su superfi-cie. Usado para corregir astigmatismo residual (len-ticular).• Tóricos posterior: el cilindro se encuentra en la su-perficie posterior. Usado para astigmatismo corneal elevado o cuando la inestabilidad de forma es un pro-blema.• Bitóricos: estos lentes tienen una curva cilíndrica mínima en la superficie posterior más un cilindro en la superficie anterior. Es usado en miopía o hiperme-tropía combinadas con astigmatismo residual.• Bifocal: este lente es usado para corregir presbicia.• Cosmético: es un lente laminado que tiene una im-pronta opaca en el iris. Es usado para cubrir córneas desfiguradas y crear más aceptación en algunos ca-sos de aniridia y coloboma del iris.

aniseiconia o afaquia monocular, y corregir la miopía alta, en donde se produce una imagen visual mucho mejor que con los anteojos. Sin embargo, la mayor parte de los LC se emplean por corrección estética de errores bajos de refracción. Esto tiene implicaciones importantes por los riesgos que pueden aceptarse de modo razonable con el empleo de lentes de contac-to.50-59

Antes de determinar qué tipo de LC son los más adecuados, primero es necesario precisar si el pacien-te es o no un candidato para usarlos, siendo en esta etapa muy importante el asesoramiento del médico oftalmólogo, el cual determinará su salud general, es-tado emocional y la motivación para usar LC, ya que, estas variables son importantes y determinantes en la tasa de éxito de su uso. No existen reglas absolutas sobre el uso de LC, pero una evaluación de riesgos potenciales es necesaria.8

Los LC tienen una serie de ventajas8 tanto ópticas como estéticas que se señalan a continuación:Ventajas ópticas• Proporciona un campo visual total, debido a que la montura no interfiere con la visión.• La persona percibe los objetos con una proporción similar al tamaño real.• No existen distorsiones laterales, ya que, el LC se desplaza junto con el ojo, y la persona mira por el centro del lente.• Los lentes de contacto no se empañan con los cam-bios de temperatura.8

Ventajas estéticas• El uso de gafas o anteojos puede representar un problema en algunas personas, más aún si su gradua-ción es elevada, por lo cual los LC representan una opción más llamativa y cómoda.• Los LC cosméticos se utilizan para cambiar el color de los ojos, ocultar ciertas alteraciones oculares que afectan el aspecto estético del iris o de la pupila.1,8,15

Ventajas para el deporte• Permite practicar deportes de contacto sin correr riesgos, y mejora la capacidad visual.8

Indicaciones para prescribir lentes de contacto

Cosméticas• Errores de refracción tales como anisometropía,

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miopía, hipermetropía y astigmatismo regular.1,8,15

• Uso prostético.1,8

Terapéutico• Manejo de la miopía, reducción (ortoqueratología) y mantenimiento.1,8,15

• Afaquia.1• Queratocono y astigmatismo irregular.1,8

• Irregularidad corneal secundaria a trauma, enfer-medad, cirugía, etc.1• Vendaje.1,8

• Oclusión.1• Presbicia, aunque no es una indicación propiamen-te dicha; sin embargo, los pacientes refieren una gran mejoría en su visión cuando son utilizados los LC. • Tratamiento de la esotropía acomodativa o exceso de convergencia.

Razones de precaución con LC

Existen patologías tanto oculares como sistémicas que deben ser evaluadas y consideradas antes de co-locar los LC, ya que, pueden aumentar las posibilida-des de complicaciones, entre ellas tenemos:Ocular (local)• Enfermedad de segmento anterior, especialmente infección (blefaritis severa o dacriocistitis).• Ojo seco posiblemente asociado a síndrome de Sjögren secundario a artritis reumatoide, lupus o en-fermedad tiroidea.• Acne rosácea.• Dermatitis atópica.• Vesículas infiltrante activas.• Sensibilidad corneal disminuida (neurotrófica).Sistémicas• Presencia de un solo ojo visualmente competente.• Diabetes.• Inmunosupresión (SIDA, tratamiento de cáncer, ar-tritis reumatoide, diabetes).• Incapacidad para cuidar los lentes de contacto o presentarse a control médico frecuente.

Complicaciones de los lentes de contacto

La manera más efectiva de evitar las complicaciones del uso de LC es a través, de la aplicación de medidas de prevención, como los lineamientos de la FDA.1,11

Muchas de las complicaciones por el uso de LC, pueden ser tratadas efectivamente al descontinuar su uso temporalmente. Revertir la inflamación de los párpados, reacciones conjuntivales y epiteliopatías de

la córnea con frecuencia mejoran sin un tratamiento adicional.

Las complicaciones asociadas a los lentes de contacto se pueden dividir en:• Complicaciones no infecciosas.• Complicaciones infecciosas.

Complicaciones no infecciosas1) Hipoxia La hipoxia es una complicación común. Se debe a cambios inducidos en todas las capas de la cornea por el uso de LC que tienen poca transmisión de O2. Esos cambios incluyen: microquistes y edema micro-quístico (MCE); ensombrecimiento central circular (CCC); formaciones edematosas pseudodendríticas corneales (ECF); disminución de la mitosis epitelial; cambio en el espesor corneal, acidosis y estriaciones vesículas endoteliales.3 2) Tinción de las 3’ y las 9’Causa más común de complicaciones en usuarios de LCR. Incluso, moderadas tinciones 3/9 merecen atención, con la finalidad de disminuir el potencial de esta complicación de avanzar a infección, pseudopte-rigium, queratitis vascular límbica (QVL). La principal causa de tinción 3/9 es la baja colocación de LCR, resultando en un inadecuado cierre palpebral y pro-vocando desecación corneal.60-71

3) Infiltrados corneales estérilesInfiltrados corneales tanto redondos o dendríticos pueden ser signos de sensibilidad, verdadera infec-ción corneal o incluso una complicación no relacio-nada. Los clínicos siempre deben estar alertas a la po-sibilidad de infección herpética o Acanthamoeba sp. , enmascarada como una complicación benigna. Los infiltrados corneales (ICE) no infectados apare-cen como opacidades blanquecinas de tejido sube-pitelial, con frecuencia con un epitelio superpuesto intacto o limitado a queratitis punctata superficial. Los ICE pueden ser de naturaleza focal, usualmente menos de 1,5 mm de diámetro, o múltiples o periféri-cos, con frecuencia aparecen como pequeños puntos subepiteliales. Raras veces una opacidad subepitelial puede tomar un patrón dendrítico. Esas opacidades son el resultado de una respuesta inflamatoria a un antígeno específico con una infiltra-ción corneal resultante de leucocitos. Por ser la cór-nea avascular, las células inflamatorias tienen que ser derivadas de la microvasculatura límbica o en el film lacrimal. Las soluciones preservantes de LC han sido

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asociadas como posibles agentes antigénicos. Los clí-nicos deben estar atentos a infiltrados subepiteliales que pueden no estar relacionados con LC vistos en reacciones de hipersensitividad a chlamydia o esta-filococo.

El manejo agudo de los infiltrados subepiteliales relacionados con LC consiste en descontinuar su uso cuando los síntomas alivian, el paciente debe retor-nar al uso de lentes de contacto previo cambio de solución salina no preservada.1

Los ICE pueden ser asintomáticos, por lo que es posible que los pacientes no consulten a su médico. Josephson informó que, a lo largo de un periodo de 2 años, el 4% de los portadores de LC que acudían a su consultorio tenían infiltrados estériles. El cua-dro clínico varía mucho, desde un pequeño infiltra-do focal, único, periférico y asintomático, hasta una reacción inflamatoria sintomática más grave, y que comprenda infiltrados focales diseminados e infiltra-dos difusos.18

Entre los factores se riesgo para ICE en usuarios de lentes de contacto blandos, están: falta de desin-fección o ausencia de esta (desinfección por tabletas, uso de aerosoles salinos, fumador, uso de lentes de-sechables, clase socioeconómica alta, estuches con-taminados.17

a) Ojo rojo agudo por lentes de contactoConocido como síndrome de lente apretado, es una reacción inflamatoria que se caracteriza por hipere-mia conjuntival y límbica acentuada, infiltración cor-neal y dolor. Se produce solo durante el UP y general-mente se inicia por las mañanas temprano.18

En un estudio sobre LC UP se observó este síndro-me en 34% de los pacientes a lo largo de 12 meses. Los LCD UP han registrado una incidencia de 12%, otros factores de riesgo son: LC con alto contenido de agua, lentes muy cerradas, y episodio reciente de infección de las vías respiratorias altas.

b) Úlcera periférica por lente de contactoUna úlcera periférica por LC es una reacción inflama-toria aguda que se caracteriza por lesiones pequeñas y circulares que afectan todo el espesor del epitelio de la periferia corneal asociadas con infiltración es-tromal. La distinción respecto de las úlceras infeccio-sas se basa en criterios clínicos.18

Se asocia fundamentalmente con las LC UP y su

incidencia se relaciona con los lentes de uso prolon-gado y su incidencia varía entre 2% - 13%.

4) Reacciones toxicas y de hipersensibilidada) Reacciones de hipersensibilidadLos LC son biomateriales que interaccionan con el ojo durante su uso. Las proteínas de la lágrima, las bac-terias, los cosméticos y los antígenos ambientales o exógenos pueden absorberse hacia la superficie o la matriz del LC. Este material puede acumularse, des-naturalizarse e interaccionar con la superficie ocular. Reacción a solucionesMediada por inmunidad tipo IV. Los signos en el seg-mento anterior son no específicos. Se pueden pre-sentar con tinción de la córnea, con o sin IC, inyec-ción conjuntival y edema.

Las soluciones para el cuidado de los LC contienen agentes antimicrobianos, conservantes, surfactantes y quelantes que pueden ligarse a los LC o penetrar en ellos y liberarse durante el uso. Los antígenos ocula-res pueden provocar reacciones de hipersensibilidad a componentes de los LC, soluciones de manteni-miento, proteínas del huésped, proteínas bacterianas o material exógeno.73,74

b) Reacciones tóxicasLa queratopatía tóxica (QT), se ha atribuido a muchos componentes de las soluciones de mantenimiento de los LC o de preparaciones de uso tópico,¡ como el digluconato de clorhexidina ¡, el alquil trietanol de cloruro amoniaco ¡, el cloruro de benzalconio y áci-do sórbico.20 Otras causas son: neutralización insufi-ciente del peróxido de hidrógeno, restos de enzimas proteolíticas o la transferencia de surfactante al ojo. Un tamaño de lente no adecuado (diámetro mayor, lente suelto o posición excéntrica) está implicado en esta etiología.3

El paciente con QT debe descontinuar el uso de lente de contacto. La aplicación frecuente de gotas lubricantes puede ayudar a promover la curación. Cuando los síntomas desaparecen el paciente debe reajustarse el tipo de LC y tamaño, corrigiendo cual-quier detalle. Debe ser cambiado a solución salino no preservada e instruido en la limpieza frecuente del lente de contacto.3 Las LCB de UD respecto a las LC de UP tienen un mayor riesgo relativo de hipersensibilidad que los

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lentes rígidos. Las estimaciones del riesgo atribuible en la población mostraron que 67% de las reacciones de hipersensibilidad correspondían al UD y solo 10% se atribuye al UP de LCB.

En un estudio sobre efectos adversos a medicamen-tos oftálmicos tópicos se observó una incidencia de 7,4% de reacciones confirmadas y 37% de reacciones altamente probables a los conservantes de las solu-ciones para el mantenimiento de lentes de contacto. Respecto de los LC de UP, 3% de los usuarios sufrie-ron una reacción inherente a las soluciones de lim-pieza y mantenimiento.

c) Conjuntivitis papilar gigante (CPG) por lentes de contactoSe ha comprobado que tanto la hipersensibilidad in-mediata como la retardada a los depósitos de los LC intervienen en la conjuntivitis papilar relacionada con LC.18 Se asocia a depósitos en los LC, UP, recambio poco frecuente, diámetro grande, y limpieza insufi-ciente. La conjuntivitis papilar es una de las complicaciones más frecuentes de los LCD de UP 8% de los usuarios o 2% de los ojos de usuarios de LCD durante su pri-mer año.

El paciente diagnosticado con CPG debe descon-tinuar el uso de LC hasta que sea asintomático y los signos (moco, inflamación de la conjuntiva tarsal papilar) disminuyan. Entonces, el paciente puede re-anudar el uso, cautelosamente, con una limpieza de LC mejorada (mayor frecuencia, mayor uso de lim-piadores enzimáticos) y reemplazo más frecuente de los LC.

5) Reacciones metabólicasLas reacciones metabólicas se caracterizan por ede-ma corneal, necrosis epitelial aguda, microquistes, neovascularización y estrías corneales. Durante el uso de LC en la noche, puede complicarse por la hipoxia, acumulación de lactato en el estroma, alteración del flujo de CO2, traumatismo mecánico, hipertonicidad de la lágrima, sus metabolitos, y alteración de su in-tercambio bajo el lente. El UP es el factor de riesgo más importante relacionado a complicaciones meta-bólicas entre los LCB y LCR.18,33 En contraposición, los LCD reducen de forma significativa la incidencia de edema corneal o microquistes tanto en la modali-dad de UD, como UP.

a) Estrías corneales (EC)Las EC se observan cuando el edema corneal es su-perior al 6% aproximadamente. Los lentes positivos de hidrogel de bajo contenido en agua constituyen un factor de riesgo importante en la aparición de es-trías.

b) Neovascularización corneal (NVC) Se ha descrito la proliferación de neovasos en todos los tipos de LC; sin embargo, se asocia más con las LCB UP. Se ha señalado el relleno de los capilares lím-bicos o hiperemia límbica como los precursores de la NVC, y se ha demostrado que existe una asociación significativa entre el grado de hiperemia límbica y una menor transmisibilidad de O2 por parte de LCB.18,26 La NVC puede ser superficial o profunda, sectorial o extendida a 360º en la córnea. Con frecuencia es el resultado de hipoxia crónica, excesiva formación de depósitos en los lentes o de excesivo ajuste de len-tes. La vascularización estromal es la complicación más seria de los usuarios de LC y conduce a la complica-ción de la visión por dos mecanismos: crecimiento vascular hacia el axis visual, y puede resultar en una exudación lipídica y cicatrices. Una causa rara de dis-minución de la visión y hemorragia intracorneal por ruptura espontánea por fragilidad capilar. La hemo-rragia es generalmente pequeña, y la sangre usual-mente aclara sin déficit residual de visión. La NVC y cicatrices pueden ser minimizadas con un segui-miento cuidadoso, usando lentes de alta transmisión de oxígeno.3

c) Microquistes corneales (MC)Los MC son pequeñas inclusiones epiteliales que se consideraban una reacción retardada a altos niveles de hipoxia corneal. Se pueden observar microquistes en cualquier paciente, siendo la incidencia en 28% de los no portadores, y 34% de los usuarios de LC de UD.22 Poggio demostró que la prevalencia de mi-croquistes y edema corneal eran menos con los LCD que con los de uso tradicional, tanto de UD como UP.39, 42

Los microquistes epiteliales aparecen como diminu-tos puntos de densidad variable en el epitelio corneal. Ocurren frecuentemente por el uso de LCB y más co-múnmente con LC de UP. Están asociados con depre-sión del metabolismo del epitelio corneal a través de periodos de semanas a meses. Los microquistes del

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epitelio corneal provocados por LC son indistingui-bles de la distrofia microcística de Cogan’s, y puede ser debido a prolongados niveles de respiración ce-lular anaeróbica y acumulación de ácido láctico. La presencia de microquistes sugiere que la oxigenación es requerida.17

6) Complicaciones mecánicasLa interacción entre los LC y la córnea puede causar erosiones corneales, abrasiones y lesiones arciformes del epitelio corneal superior. Los LCB de régimen de UD como UP tienen menos riesgo de reacciones aso-ciadas a traumatismos que los LCR.29

a) Lesiones arciformes del epitelio corneal superiorEstán asociadas con la presión mecánica ejercida por el párpado y el LC sobre la córnea, como una posible contribución de hipoxia. Las lesiones arciformes son fundamentalmente una complicación del uso de LCB y no se han relacionado a los LCR.18

b) Erosiones y abrasiones cornealesTienen una prevalencia superior en usuarios de LCR de PMMA.23 Las complicaciones agudas relaciona-das con los LC mostraron que 17% podían atribuirse abrasiones en portadores de LCRPG, mientras que solo 3% y 7% podían atribuirse a LCB de UD y LCB UP respectivamente.18

Las abrasiones corneales pueden ser causadas por lesión mecánica con el propio lente, o traumática al insertarlo o removerlo. Ocasionalmente, un cuerpo extraño dentro de la sustancia del lente puede pro-ducir una abrasión de la superficie epitelial; un cuer-po extraño puede ser difícil de ver con la lámpara de hendidura.17

Abrasión cornealLa abrasión corneal epitelial es una complicación po-tencial en todos los usuarios de lentes de contacto. En primer lugar, los clínicos deben descartar la infec-ción, y el paciente debe descontinuar, temporalmente el uso de lentes de contacto. La supervisión profesio-nal cercana es necesaria hasta que el defecto epitelial haya cerrado.

7) Molestias asociadas al uso de lentes de contactoSon síntomas variados, subjetivos, que van desde una ligera incomodidad hasta intensos dolores que pue-den conducir a que el paciente no tolere los lentes. Las molestias son el motivo más frecuente por el que se interrumpe su uso, representan el 30%.18,26

Las personas portadoras de LC refieren más sínto-mas de molestia oculares que las personas que utili-zan anteojos.18

Pacientes que sufren de rinoconjuntivitis alérgica, sexo masculino, joven o anciano refieren con más frecuencia molestias e intolerancia a los LC. Facto-res ambientales como baja humedad relativa, tiempo corto de rotura de la película lagrimal, aumento de los depósitos en el lente y escasa movilidad de éste se asocian con quejas de molestia por ojo seco.26

Complicaciones infecciosas

1. Infecciones corneales• Queratitits microbiana infecciosaEs definida como un infiltrado corneal supurativo y un defecto epitelial asociado con la presencia de bacte-rias en el raspado corneal y curado con antibióticos. Anteriormente asociada a traumatismo, trastornos de la superficie ocular o uso de LCT o para la correc-ción de afaquia, su incidencia fue en aumento a medi-da que se difundía y extendía el uso de LC.8,29

En 1991, un estudio de casos y controles confirmo que el uso de LC era un factor de riesgo predomi-nante en los casos nuevos de QI y que 65% de estos podían atribuirse al uso LC para corregir pequeños defectos de refracción.25

En un estudio de incidencia de QI asociada al uso de LC es 30-60 x 104 ojos/año, y 1/200 a 1/500 usua-rios de LC por año. Estudios realizados en EE.UU., Suecia y países ba-jos estimaron una incidencia de QI de 4,1 por cada 10.000 usuarios de LC, 3,3 por cada 10.000 usuarios de LC, y 2,2 por cada 10.000 usuarios de LCB de UD respectivamente. En los usuarios de LCB de UP fue de 20, 13,3 y 22,9 respectivamente. La FDA,1 aportó cifras de 5,2 por cada 10.000 para LCB de UD y 18,2 por cada 10.000 para usuarios de LCB UP. La American Optometric Association (AOA) reporta cifras aún más elevadas, 47 por cada 10.000 usuarios de LCB UD, y 300 por cada 10.000 usuarios de LCB UP. Con relación a los materiales para el cuidado de LC (recipiente y productos de mantenimiento), todos coinciden en que la contaminación microbiana se en-cuentra presente en un alto porcentaje.17 A finales de la década de los ochenta se desarrolla-ron y presentaron los LCD como un avance que iba a

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reducir las complicaciones del porte de lentes y que podría disminuir también el riesgo de infecciones en los usuarios de lentes blandos. La QM tiene una incidencia anual de 20 por cada 10.000 personas que usan LCB UP, y alrededor de 4 por cada 10.000 personas que usan LCB UD. La QM es la complicación asociada a LC que más preocupa tanto pacientes como a médicos, ya que, puede con-ducir a discapacidad visual. La úlcera corneal es la complicación más seria aso-ciada al uso de LC. Puede ocurrir en usuarios de LCB o LCR. Datos recientes indican que el riesgo relativo de QU es de 9-15 veces superior con el uso extendido de LC. A pesar del manejo apropiado pueden ocurrir cicatri-ces, resultando en una disminución de la visión. La patogénesis de la úlcera corneal involucra un de-fecto en la superficie epitelial corneal causada por un trauma o hipoxia debido a lentes contaminados. Una variedad de factores aumentan el riesgo de QI:• Incorrecta (o ausencia) desinfección del lente.• Falta de lavado de las manos antes de la manipula-ción del lente.• Uso excesivo.• Soluciones contaminadas de cuidado de lentes.• Nadar mientras se usa lentes de contacto.• Enfermedad externa (ojo seco, blefaritis, etc).

Los agentes etiológicos más frecuentes: Pseudomo-nas aeruginosa y Acanthamoeba spp.La Pseudomonas aeruginosa es el organismo más co-mún encontrado en LC relacionado a úlceras cornea-les; es un parásito ubicuo, poco común, con aumen-to en su prevalencia, pero con el potencial de causar severo daño ocular. El organismo ha sido identificado en agua del grifo, agua fresca, saliva y agua destilada usada en preparaciones salinas caseras. El organismo puede colonizar los LC tanto con medi-das de higiene adecuadas o no; sin embargo, es conclu-yente que un manejo inadecuado de la higiene de LC predisponga más aún a la infección. Lentes hidrofílicos, especialmente LC uso extendido, han sido asociados con una frecuencia superior de que-ratitis por Pseudomonas. La infección más común de pseudomonas es en lentes cubiertos con mucina, que en lentes no cubiertos. Sin embargo, la queratitis tiende a desarrollarse en córneas de pacientes que han sido traumatizadas. El trauma puede ocurrir durante la inser-ción del lente, remoción, hipoxia, reacciones tóxicas a soluciones preservantes, o por depósitos de residuos.

La úlceras corneales por Pseudomonas pueden ser sospechadas en cualquier paciente con dolor agudo severo, a pesar del tamaño de los infiltrados, los ha-llazgos clínicos incluyen: úlcera cubierta densamente, descarga mucopurulenta adherente, amplia área cir-cundante de edema estromal, presencia de infiltrados alrededor de las úlceras, referida como anillo inmune de Wessely e hipopión en casos avanzados. El síntoma de infección microbiana de la córnea incluye dolor ocular frecuentemente de aparición re-pentina, fotofobia, ojo rojo; tiene un nivel de eviden-cia A:III. Signos clínicos observables incluyen defecto corneal epitelio/estromal con respuesta inflamatoria asociada (infiltración corneal).60 QM es con frecuencia acom-pañada por reacción en la cámara anterior (incluyen-do hipopión en algunos casos), descarga conjuntival, inflamación de párpados e inyección conjuntival. Es importante para el clínico estar precavido de sig-nos y síntomas oculares, ya que, el inicio precoz del tratamiento es clave para evitar complicaciones. Las consecuencias del retraso en el tratamiento incluyen cicatrices severas, perforación corneal y pérdida del ojo.1 Se han asociado factores de riesgo para QI como: uso de LC, 22%, enfermedad en superficie ocular 18%, trauma ocular 16%; cirugía ocular previa 11%.44 Otro estudio similar, obtuvo que los factores de riesgo etiológicos de QI son: traumatismo ocular (35-40%), uso de LC (33-65%); entre otras causas se mencio-nan: enfermedades de la superficie ocular (5,8-21%), patología ocular vírica previa (6,9%), enfermedades sistémicas (1,4%), existiendo también un porcenta-je apreciable de casos de naturaleza idiopática (7,9-9,4%).48

En otro estudio similar se encontraron factores pre-disponentes para QI, encontrándose que el uso de LC representó 50%, trauma 15%, historia de queratopa-tía se encontró en 21% de los casos. También se de-terminaron los patógenos más frecuentes identificán-dose en 68% de los casos, siendo los Gram positivos 83% y 17% Gram negativo; 2% fue polimicrobiano.2

Un estudio realizado en Australia obtuvo cultivos positivos en 65% de los casos; la Pseudomona sp. fue el patógeno más aislado en los lentes de contacto con 65%.44 Resultados similares se encontraron en Brasil y EE.UU.11 Un estudio retrospectivo realizado en India en el año 2007, con una muestra de 35 pacientes con QU reveló la presencia de Pseudomonas aeruginosa en el

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estuche de LC en 100%, y respecto a las soluciones de mantenimiento, cuidado y limpieza resultaron po-sitivos 17,43%. En un estudio hecho en Grecia, se realizaron cultivos a muestras de paciente con QU, obteniéndose que en 60% de los casos la Pseudomo-na aeruginosa era el patógeno aislado. En una serie de estudios, el riesgo de desarrollar QU con el uso de LCB de hidrogel es el siguiente:1) 10 a 15 veces más probable en pacientes usuarios de LC de UP respecto a usuarios de LC de UD.2) 9 veces más común en pacientes de edad avanzada que utilizan LC de UP para la corrección de afaquia.3) 12 veces superior en pacientes que dan uso a LC de UD durante la noche.4) Proporcionalmente superior en pacientes que usan LC de UP en días consecutivos.5) Menor frecuencia de remoción, menor cuidado. El manejo tradicional de la úlcera corneal e infeccio-nes severas benignas comienza con la obtención de cultivos tanto de la lesión corneal, así como del en-vase contenedor de lentes de contacto y líquidos de limpieza y tratamiento.44-48

El tratamiento de la úlcera corneal central es más agresivo. Después de un raspado de la lesión, obten-ción de una tinción de Giemsa y de Gram,48 cultivo de material, tratamiento tópico agresivo se debe comen-zar con terapia dual, con antibióticos aminoglicósi-dos tópicos (gentamicina, tobramicina, amikacina) o vancomicina para destruir la bacteria Gram positiva. El uso de esteroides tópicos usualmente es contrain-dicado, ya que, su asociación a antibióticos prolon-ga la presencia de la úlcera corneal, aunque algunos médicos intervienen con esteroides tempranos para limitar la extensión de la cicatriz en formación, no obstante, el uso de este tratamiento tiene el riesgo de limitar el control de ciertas infecciones microbianas (Pseudomonas sp., herpes, Acanthamoeba).

a) Queratitis por Acanthamoeba El número de casos de queratitis por Acanthamoe-ba ha aumentado de forma alarmante en los últimos 15 años. Existen factores predisponentes como trau-matismos corneales asociados a vegetales, cuerpos extraños, exposición al agua caliente en bañeras. El elemento de riesgo más importante y el principal es el uso de LC, relacionándose el 85% de los casos re-gistrados en Center Disease Control (CDC). Otros factores de riesgo señalados son: empleo de solución salina de elaboración casera, el poco uso

de un sistema de desinfección, el sexo masculino, el porte de LC híbridas (lentes permeables a los gases con una banda periférica de hidrogel) y el hecho de nadar con los lentes.

b) Infecciones viralesLas infecciones corneales pueden sufrir infección con adenovirus y virus herpes en usuarios de LC. El uso de LC debe ser descontinuado durante las infeccio-nes virales, a menos que los LC estén siendo usados como protocolo de tratamiento. Manejo exitoso de infección por adenovirus usualmente incluye terapia de sostén (medidas de apoyo), suplemento de lágri-mas y descongestionantes tópicos, o terapia de es-teroides. Agentes antivirales efectivos se encuentran disponibles para el tratamiento de enfermedad her-pética en el ojo. El clínico que observa una aparente queratitis herpética asociada al uso de LC debe con-siderar la posibilidad de Acanthamoeba como fuente de la infección.

Es prudente considerar descartar los LC desgasta-dos durante una infección viral activa y proveer unos nuevos toda vez que la infección haya sido resuelta.

c) Infección fúngicaLas infecciones fúngicas de la córnea han sido extre-madamente raras entre usuarios de LC cosméticos. Estas han sido asociadas con el uso de marcas de so-luciones de cuidados específicas LC.

La vigilancia médica es necesaria, porque las infec-ciones fúngicas con frecuencia son confundidas con infecciones bacterianas (incluyendo micobacterias), herpéticas, infecciones amibianas, y los tratamientos son diferentes en cada caso.

Manejo de las complicaciones asociadas al uso de lentes de contacto

Afortunadamente, lo usuarios de LC rara vez experi-mentan compromiso de la visión asociado a compli-caciones con el uso de LC.

El primer paso para el manejo adecuado de usua-rios de LC que experimentan complicaciones es el diagnostico correcto. El segundo paso es el estadio clínico de la severidad de la complicación observada o respuesta al uso de LC (Tabla 2).

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Tabla 2GRADO CLÍNICO DE RESPUESTA AL USO

DE LENTES DE CONTACTO

Grado

0

1

2

3

4

Interpretación Abordaje clínico aconsejado

Normal: sin cambios titulares observados

Trazos: mínimo si hay cambio tisular

Cambio de tejido definido

Cambios modestos titularesobservados: posible daño ocular

Probable daño ocular

Sin acción requerida, evaluación clínica de rutina

Mínimo. Observación.

Inicial medidas clínicas dirigida a las complicaciones, observar respuesta clínica.

Disminuir o descontinuar el uso de len-tes de contacto, tratar complicaciones: reiniciar uso de lentes de contacto con cambios adecuados en uso, cuidado cuando la complicación es resuelta. Proveer supervisión profesional.

Descontinuar lentes de contacto y tratar complicaciones apropiadamente: con-siderar el riesgo beneficio si se desea reiniciar el uso de lentes de contacto.

Fuente: Efron N. Grading scales for contact lens complications. Ophtal Physiol Opt 1998;18:182-61,59.

Recomendaciones

Las principales consideraciones para la utilización de LC se pueden dividir en las que son inheren-tes al ojo, tales como pacientes que presentan

alguna enfermedad el segmento anterior activa, ta-les como infecciones activas o aquellas que predis-pongan condiciones severas como ojo seco, entre ellas acné, síndrome de Sjögren, dermatitis atópicas exposición corneal, blefaritis severa, desórdenes de cicatrización conjuntival, queratitis neurotrófica, da-crocistitis, patrones de vesículas infiltrantes, porque aumentan el riesgo NVC o de QI. Por otro lado, en cuanto a las consideraciones sisté-micas hay que tener en cuenta que la prescripción de lentes de contacto debe ser personalizada y abordan-do cuidadosamente al paciente; por ejemplo aquellos que cuentan con una condición de inmunosupresión activa (HIV, cáncer, artritis reumatoide o diabetes) que producen una lacrimacion insuficiente o un ries-go aumentado de NVC y QI.1 En cuanto al cuidado de los LC propiamente dicho, se recomienda realizar limpieza diaria, seguir las in-dicaciones establecidas por el médico oftalmólogo y el fabricante de LC, siguiendo cada uno de los pasos establecidos, evitar utilizar líquidos no apropiados como el agua del grifo o preparados caseros.1 Una vez utilizados los LC deben limpiarse antes de guardase en el estuche, el cual debe mantenerse lim-pio y cambiarlo frecuentemente; no exceder las horas

recomendadas las cuales dependen de las característi-cas de los ojos y del tipo de lentes siendo estas adap-tadas previamente por el facultativo.1,72

Una vez que el lente es removido del ojo debe ser limpiado con agentes surfactantes que remueven los depósitos adheridos, incluyendo las bacterias. Los limpiadores enzimáticos derivados de papaina y pan-creatina remueven los lípidos y las mucinas; también existen los limpiadores por ultrasonido, por desinfec-ción térmica, con peroxido de hidrógeno desinfec-ción química.1 Para el cuidado de LC existe una amplia variedad de productos disponibles en el mercado que pueden ser agrupados en 4 categorías: agentes limpiadores, soluciones para desinfección química o térmica, so-luciones de lavado, soluciones lubricantes o rehidra-tantes.1 Se hace énfasis en la buena limpieza de los LC debido a que con el tiempo se crean depósitos de proteínas minerales, lípidos y material inorgánico que pueden causar los siguientes problemas: pérdida de la agu-deza visual, disminución de la captación de oxigeno, alteración de la córnea, conjuntivitis papilar gigante, intolerancia a los LC, infecciones por la adhesión de microorganismos a los materiales del lente. La higiene personal y el cumplimiento estricto de las normas de uso de LC son factores claves en el proceso de adaptación a ellos, hoy en día se acepta que el UD de los LC es el que supone menor riesgo de infección, especialmente en los usuarios de LCR-GP; mientras que si se duerme esporádicamente con ellos, el riesgo se duplica, y en los usuarios de LC de UP, se quintuplica.1,48

Es esencial que todos los usuarios de LC tengan conciencia de los riesgos que se relacionan con su empleo, en particular, los pacientes que eligen las va-riedades de alto riesgo como los LCB de UP para la corrección óptica o por estética. De acuerdo con su conveniencia, todos los usuarios sin excepción deben estar bajo vigilancia médica, debido a que muchas de las complicaciones crónicas son sintomáticas en etapas tempranas y de fácil tratamiento.1 El médico siempre debe discutir con el pacientes todas las complicaciones que pueden presentarse por el uso de LC, especialmente la QI, que está aso-ciada al uso para dormir de los lentes; además, debe someterse al paciente a un seguimiento continuo, especialmente, a aquellos que los usan por primera vez; mientras que los usuarios experimentados de-berían ser examinados por lo menos una vez al año

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si no existe otra atenuante. Por último, no hay que dejar de lado las recomendaciones de la FDA, AOA y la Academia Americana de Oftalmología (AAO) que sugieren entre otras ya mencionadas lavar las manos con agua y jabón y luego secarlas antes de manipular los lentes.

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