2006 rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano

Rehabilitacin de los trastornosde la sensibilidad de la manoB. Valembois, M. Blanchard, B. Miternique, L. Nol

La rehabilitacin de la sensibilidad es un aspecto fundamental de la recuperacinfuncional de la mano. En primer lugar, se har un resumen de la anatoma y la fisiologadel sistema nervioso sensitivo protoptico, epicrtico, propioceptivo y vegetativo queregula la sensibilidad de la mano. Despus se tratarn las distintas lesiones de origentraumtico que pueden afectar a los nervios de la mano. Por ltimo, con la finalidad decircunscribir la problemtica de cada una de estas lesiones, se describirn en detalle lastcnicas de rehabilitacin. 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Mano; Sensibilidad de la mano; Rehabilitacin de la mano

Plan

Introduccin 1 Glosario de la Agence Nationale dAccrditationet dvaluation en Sant (ANAES) 2 Piel 2

Epidermis 2Dermis 2Hipodermis 2Peculiaridades de la piel de la regin palmar 2

Anatoma de la sensibilidad de la mano 3Sensibilidad protoptica 3Sensibilidad epicrtica 4Sensibilidad propioceptiva 5Funciones vegetativas 5Inervacin troncular de la mano 6Mano: rgano sensitivo 7

Lesiones del sistema nervioso perifrico 7Clasificacin de los distintos tipos de lesiones nerviosas 7Evolucin del nervio tras la seccin 7Tratamiento quirrgico de las lesiones nerviosas 8Sndromes de compresin nerviosa 8

Valoracin de la sensibilidad cutnea de la mano 8Principios generales de la valoracin sensitiva 8Tcnicas de cartografa del dficit sensitivo 9Valoracin de la regeneracin nerviosa 9Valoracin de la sensibilidad de proteccin 10Valoracin de la sensibilidad vibrotctil 10Escala internacional de la sensibilidad 11

Rehabilitacin 12Tratamiento de la zona de anestesia 12Rehabilitacin de los territorios hiposensibles 14Rehabilitacin de los territorios hiperestsicosy disestsicos 15Cicatrices 16

Autonoma-readaptacin 17Definicin de la autonoma 17Anestesia 18Hiperestesia y disestesias 18Dficit de discriminacin 19

IntroduccinLa mano es un rgano de relacin que se encuentra

en contacto permanente con el medio exterior. Desde elpunto de vista psicolgico, anatmico y funcional tieneuna amplia representacin en la corteza cerebral.

La causa de esta representacin es la funcin quecumple la mano en la exploracin y en la relacin dela persona con el mundo que la rodea, as como laparticipacin de la sensibilidad en esa exploracin.

Una lesin de la mano que altere el sistema sensitivopuede ser la causa de su exclusin total o parcial y deuna discapacidad funcional considerable, incluso enpresencia de una recuperacin motora perfecta.

Por tanto, la rehabilitacin de la sensibilidad de lamano es un aspecto indispensable del tratamiento.

Tras una resea de la anatoma de la piel, se tratarnlos componentes neurolgicos de la sensibilidad de lamano, as como los tipos de informaciones que trans-miten, el modo en que lo hacen y las lesiones de origentraumtico que pueden modificar su sensibilidad. Porltimo, se analizarn las modalidades de la rehabilita-cin de acuerdo con el tipo de lesin y la fase de larecuperacin nerviosa. Respecto al futuro de la mano,las secuelas son un elemento significativo, y de sumagnitud depende el pronstico funcional.

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1Kinesiterapia - Medicina fsica

Glosario de la AgenceNationale dAccrditationet dvaluation en Sant(ANAES)

Extrado casi en su totalidad de la pgina web de laANAES [1], este glosario tiene el mrito de aclarar unbuen nmero de trminos que a veces no estn biendefinidos y que se prestan a confusin.

PielLa piel est formada por tres capas distintas y una

fascia [3]. Desde la superficie hasta la profundidad, seobservan la epidermis, la dermis, la fascia superficialis yla hipodermis. Cada capa cumple una funcin especial.

EpidermisEs la capa ms externa y se renueva a partir de la base

que la separa de la siguiente capa, la dermis. Estformada por cinco capas avasculares sucesivas, quedesde la superficie hasta la profundidad son: la capa crnea, formada por clulas aplanadas despro-

vistas de ncleos. Es la interfase entre el cuerpo y elmundo exterior. La descamacin permite su renova-cin;

el estrato lcido, compuesto por dos o tres capas declulas anucleadas y llenas de eleidina;

la capa granulosa, formada por 1-3 niveles de clulasqueratinizadas;

el estrato de Malpighi, una capa gruesa multicelular yunida por puentes;

la capa basal, que se asienta sobre la capa profundade la membrana basal y une la epidermis con ladermis a travs de una red de fibrillas colgenas yreticulares.

DermisEs la capa intermedia. Habitualmente se distinguen

dos capas principales, paucicelulares y provistas de fibrascolgenas. Estas zonas estn vascularizadas y contienenla mayora de los receptores sensitivos: la dermis superficial est pegada a la epidermis.

Presenta un relieve formado por invaginacionesepidrmicas que se corresponden con las crestasdrmicas (respectivamente, papilas epidrmicas ydrmicas). En las ltimas corren, en sentido axial, loscapilares procedentes del plexo vascular superficial;

la dermis media y la dermis profunda, compuestaspor fibras colgenas gruesas y fibras elsticas orienta-das en direccin paralela a la superficie de la piel. Esla zona de los conos fibrosos que unen la dermis conla fascia subyacente.

HipodermisEst formada por clulas adiposas y cumple una

funcin de aislante de los tejidos subyacentes.

Peculiaridades de la piel de la reginpalmar [3]

Es la zona destinada a la prensin y a la exploracin.Aqu se produce la discriminacin ms fina de la piel dela mano. Es la zona que recibe, toma y entrega, y la quemejor informacin proporciona acerca de lo que sesostiene.

Para recordarGlosario ANAES.Acroparestesia [2]: parestesia que afecta a los extremos de los miembros.Alodinia: dolor debido a un estmulo que habitualmente no lo provoca.Analgesia: ausencia de dolor ante un estmulo normalmente doloroso.Anestesia dolorosa: dolor en una zona anestesiada y totalmente desprovista de sensibilidad.Causalgia: sndrome compuesto por dolor crnico en forma de quemadura, alodinia e hiperpata despus de unalesin nerviosa traumtica, a menudo asociada a una disfuncin de la vasomotricidad y de la sudoracin y, demanera ms tarda, a trastornos trficos.Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con una lesin tisular existente o potencial, o quese describe en referencia a esa lesin.Dolor central: dolor procedente del sistema nervioso central, causado por una lesin o una disfuncin del mismo.Dolor de neuropata: dolor procedente del sistema nervioso, causado por una lesin o una disfuncin del mismo.Dolor neurognico: dolor procedente de los sistemas nerviosos perifrico o central, causado por una lesin, unadisfuncin o una perturbacin transitoria de los mismos.Disestesia: sensacin desagradable anmala, espontnea o provocada.Hiperalgesia: respuesta dolorosa exagerada a un estmulo normalmente doloroso.Hiperestesia: sensibilidad exagerada a un estmulo somestsico (tctil, trmico, doloroso), con excepcin de losestmulos sensoriales especficos.Hiperpata: sndrome doloroso caracterizado por una reaccin anormalmente dolorosa ante un estmulo (en especial,un estmulo repetitivo) y de umbral aumentado.Hipoalgesia: respuesta dolorosa disminuida ante un estmulo normalmente doloroso.Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante un estmulo somestsico, con excepcin de las estimulaciones sensorialesespecficas.Nociceptor: receptor preferentemente sensible a un estmulo capaz de producir una lesin tisular o que se vuelvenocivo si es prolongado.Parestesia: sensacin anmala, desagradable o no, espontnea o provocada.Sensoriodiscriminativo: corresponde al carcter cualitativo del dolor (pinchazo, quemadura, torsin, etc.) y a suduracin, intensidad y localizacin.

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2 Kinesiterapia - Medicina fsica

Dos de sus caractersticas son el grosor y laresistencia.

Las crestas drmicas y epidrmicas se revelan en lasuperficie y forman la dermatoglifia. Los poros del sudorse abren en el vrtice de las crestas e hidratan la capacrnea.

La piel de la palma de la mano es lampia, y su capacrnea especialmente gruesa (puede alcanzar hasta2 mm); el grosor medio de la capa crnea corporal es de0,5 mm.

El pulpejo digital se caracteriza por una alta densidadde terminaciones nerviosas. El tejido pulpar cumple unafuncin mecnica en la prensin; su estructura enceldillas celuloadiposas limita los movimientos lateralesy facilita la prensin pulpopulpar.

La ua sirve de estabilizador complementario durantela prensin o los apoyos con fuerza.

Anatoma de la sensibilidadde la mano [3-8]

La mano transmite a la corteza cerebral determinadonmero de informaciones. Una de sus principalesfunciones es la transmisin de las informaciones sensi-tivas (protoptica, epicrtica o propioceptiva); su finali-dad es informar a la corteza acerca del objetomanipulado o que est en contacto con la piel.

El receptor transforma el estmulo mecnico, trmicoo qumico en impulso nervioso (fenmeno detransduccin).

La aparicin de ese potencial de accin se relacionacon la intensidad del estmulo y define el concepto deumbral. Para que se desencadene el impulso nervioso, elestmulo debe tener cierta intensidad.

A continuacin, el impulso corre a lo largo del nerviopor algunas clulas nerviosas que servirn de relevo: estefenmeno se denomina conduccin.

Sensibilidad protopticaLa sensibilidad protoptica agrupa las informaciones

relacionadas con el dolor y con la temperatura de losobjetos o los materiales que entran en contacto con lapiel.

Aqu se describirn de forma sucesiva los receptoresde la sensibilidad dolorosa, las vas de conduccin deldolor, los mecanismos que intervienen en la transmi-sin de los mensajes dolorosos y, por ltimo, los recep-tores trmicos.

Sensibilidad nociceptiva

Desde los receptores perifricos hasta la cortezacerebral, el mensaje doloroso se encamina en parte porlas mismas vas que el mensaje sensitivo epicrtico. Ensu recorrido sufre numerosas influencias que lo intensi-fican o atenan. Se describirn el camino y los distintosfactores que pueden alterarlo.

Los receptores perifricos del dolor o nociceptores seencuentran en: la piel; los msculos; las articulaciones; los huesos; las vsceras.

Los receptores son: mecnicos (receptores de presin). No son especficos

del dolor; polimodales, que a la vez responden a estimulaciones:

C mecnicas;C trmicas;C qumicas;

silenciosos. Son sensibles a los estmulos qumicos,se activan ante la inflamacin y reaccionan con unefecto tardo (10 min), pero su transmisin puededurar mucho tiempo.

TermorreceptoresSon receptores del calor y del fro. Los receptores del

calor reaccionan ante una temperatura superior a 45 ylos del fro, a una temperatura inferior a 10. En el casode un estmulo intenso, transmiten un mensajedoloroso.

Vas de la sensibilidad protopticaLa sensibilidad protoptica transmite las informacio-

nes dolorosas y trmicas (cuyos receptores se mencionanms arriba), pero tambin el tacto grosero y la sensi-bilidad visceral y vascular.

Sus fibras nerviosas son de dos tipos: las fibras rpidas (Ad) transmiten el dolor intenso e

instantneo procedente de los receptores mecnicos ypolimodales, y hacen pasar las informaciones por elhaz neoespinotalmico;

las fibras lentas (C) transmiten el dolor difuso, delas terminaciones libres, y el dolor tardo de losreceptores silenciosos. Transcurren por el hazpaleoespinotalmico.Estas fibras nerviosas, con poca mielina o amielnicas,

nacen en las clulas nerviosas de los ganglios raqudeosy penetran en la mdula espinal por la raz dorsal. Sebifurcan en el tracto dorsolateral y terminan en lasclulas de la sustancia gelatinosa de Rolando (dondepuede tener lugar la funcin inhibidora del gate controlsystem de Melzack y Wall).

Transmiten la informacin a la columna vegetativa atravs del ramo comunicante blanco, favoreciendo deeste modo la formacin de crculos viciosos y la apari-cin de dolores proyectados, permanentes e invalidan-tes. Luego establecen un enlace con la va cruzadaanterolateral.

Existen dos tipos de clulas de enlace: clulas especficas y activadas exclusivamente por el

mensaje nociceptivo; clulas convergentes que reciben los mensajes noci-

ceptivos y todos los dems mensajes sensitivos.Las fibras secundarias cruzan la lnea media, suben

por el cordn ventrolateral y forman el haz espinotal-mico lateral. Las aferencias estn controladas por fibrasdescendentes de origen central (cerebelo-formacinreticular) que generan impulsos facilitadores o inhibido-res (inhibicin presinptica) de las informacionestransmitidas (cf. supra).

En el tronco del encfalo, el haz espinotalmicobrinda numerosas colaterales a la formacin reticular ytermina en el lemnisco medial. De ste nacen las fibrasterciarias que alcanzan la regin poscentral del reaparietal.

Factores de origen central que influyenen el mensaje nociceptivo

En su recorrido ascendente hacia la corteza, las vasdel dolor reciben influencia de: la formacin reticular, que facilita las adaptaciones

conductuales y vegetativas ante el dolor; el tlamo, responsable del componente emocional del

dolor; el hipotlamo, que cumple una funcin respecto a las

adaptaciones hormonales; el sistema lmbico, que cumple una funcin respecto

al componente afectivo y de motivacin vinculadocon experiencias pasadas;

la neocorteza, que participa en el componente cogni-tivo (tipo, localizacin, etc.) de la percepcin y lasconductas ante el dolor;

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la corteza frontal, que procesa la respuesta motora yel aspecto emocional del dolor.

Factores de origen perifrico que influyenen el mensaje nociceptivo

El dolor puede tener dos orgenes: uno neurgeno,cuya causa es una agresin al sistema neurolgico, yotro nociceptivo, cuyo origen se relaciona con el ataquede un agente traumatizante externo. El mensaje dolo-roso puede sufrir modificaciones capaces de alterarlo ointensificarlo. A continuacin se describen los diferentesfactores que contribuyen a modificar la informacin.

Memoria del dolor

Ante la aparicin de un estmulo doloroso, el mensajese transmite a la corteza a travs del recorrido yadescrito. Ese mensaje provoca una reaccin qumica yhormonal en las clulas nerviosas que participan en latransmisin. Cuando el mensaje doloroso dura dema-siado, la impregnacin qumica y hormonal marca laclula y sta conserva en memoria la seal dolorosa. Lassensaciones nuevas se manifestarn por una sensacinde dolor (memoria del dolor), que es un mecanismoesencialmente fisiolgico y no psicolgico.

Sensibilizacin de los nociceptores

Este mecanismo es desencadenado por la repeticinde las estimulaciones. Los mediadores qumicos sensibi-lizan las terminaciones nerviosas y aumentan la res-puesta ante la excitacin. Otro efecto es la reduccin delcontrol inhibidor descendente (de origen cortical) deldolor.

Funcin de la neurona convergente

Todas las fibras sensitivas de diversa procedenciaconvergen en la neurona del cuerno dorsal, que puedetransmitir a la corteza las informaciones, dolorosas o no,procedentes de la piel, los msculos, las articulaciones,las vsceras, etc. Estas estructuras no siempre tienen unarepresentacin muy exacta en la corteza, por lo que unaseal puede localizarse de manera muy imprecisa. Estoprovoca una falsa interpretacin de la localizacin deldolor.

Reflejo de axn

La activacin de los receptores perifricos del dolor setransmite a la neurona sensitiva del cuerno dorsal de lamdula y despierta una inflamacin neurognica oreflejo de axn, que se extiende de forma progresivaa los tejidos adyacentes y cumple una funcin en elautomantenimiento del dolor y la gnesis de algunasafecciones (algodistrofia o sndrome doloroso regionalcomplejo [SDRC] de tipo 1).

Sensibilidad epicrtica

Mecanorreceptores

Los mecanorreceptores se agrupan en dos categoras,segn la superficie de la que recogen las informaciones: los receptores de tipo I tienen una superficie geogr-

fica limitada y un tamao reducido; los receptores de tipo II cubren una superficie mayor

y tienen lmites bien definidos.En cada categora existen dos tipos de receptores, que

se distinguen por el tiempo y el modo de respuesta a losestmulos: respuesta que se prolonga durante todo el tiempo de

la estimulacin: son los mecanorreceptores de adap-tacin lenta;

respuesta que slo se produce al comienzo del est-mulo y despus de su interrupcin: son los mecano-rreceptores de adaptacin rpida.

Corpsculos de Merkel: tipo I de adaptacin lenta

Estn presentes en las zonas lampias y pilosas. Laterminacin nerviosa forma, en la zona de la epidermis,un disco que entra en contacto con la clula de Merkelpara formar un conjunto indisociable situado en laepidermis y cuya zona basal est en continuidad con lazona basal epidrmica [3, 4].

Pinkus, citado por Baldet, describe una clula deapariencia idntica a las clulas de Merkel, pero situadaen las zonas vellosas [3]. Kahle describe grandes clulasepiteliales, parecidas a las de Merkel, que se disponenentre las clulas basales de la vaina epitelial externa delas races de los pelos y que envan prolongacionesdigitiformes a su alrededor. La deformacin de las racesa causa de un movimiento del pelo estimula la fibranerviosa [2]. Las clulas se activan tras la estimulacin desu campo perifrico, lo que permite inferir que stecumple una funcin en el reconocimiento de las formas.

Corpsculos de Meissner: tipo I de adaptacin rpida

Tienen forma redonda u ovalada y estn formadospor clulas laminares [4] rodeadas por una cpsulaconjuntiva (una descripcin que muchos autores ponenen tela de juicio). Estn constituidos por una columnacilndrica de clulas aplanadas a las que llegan losnervios terminales. Situados en las papilas drmicas, amenudo se organizan en grupos [4]. Son ms numerososen la cara palmar de la mano, en los extremos de lospulpejos digitales y, sobre todo, en el pulpejo del ndice.Son fundamentales para la percepcin de las sensacionestctiles finas [2].

Corpsculos de Ruffini: tipo II de adaptacin lenta

Estn presentes en la piel lampia y pilosa. Se sitanen la hipodermis y en la dermis profunda. Son sensiblesal estiramiento y a la tensin de la piel.

Corpsculos de Pacini: tipo II de adaptacin rpida

Estn formados por tres capas: la cpsula, la capalaminar externa y la maza central [2, 4]. Estn situadosen la dermis profunda y en la hipodermis, y se encuen-tran en el periostio, cerca de las articulaciones y en lasuperficie de los tendones y las aponeurosis. Estosreceptores son sensibles a la presin y a las vibraciones.Son estimulados por su deformacin y por la depresin.

Corpsculos de Krause

Corpsculos mucocutneos, estn presentes dentro dela dermis subpapilar en la zona de transicin entre lapiel y las mucosas [3]. Se encuentran en la piel lampiade las extremidades. En la actualidad se clasifican comomecanorreceptores de adaptacin rpida, pero debido aque su superficie de recepcin an no est definida, nose sabe si son de tipo I o II.

Distribucin de los mecanorreceptores(Cuadro I)

Los receptores no se distribuyen del mismo modo. Lazona con mayor densidad es el pulpejo de los dedos ylos receptores de tipo I (discriminacin fina) se encuen-tran all en concentracin elevada. La manipulacin deun objeto se circunscribe al campo de los receptores deadaptacin rpida: Meissner y Pacini. La persistencia dela prensin corresponde a los receptores de adaptacinlenta: Merkel y Ruffini.

Vas de la sensibilidad epicrticaLa sensibilidad epicrtica conduce las informaciones

de presin, velocidad y aceleracin. Las fibras nerviosasnacen en los ganglios raqudeos. Los estmulos nerviosostctiles son conducidos por fibras mielnicas de dime-tro elevado (Ab) que penetran en la mdula espinal porla raz dorsal. Estas fibras ocupan la parte medial de la



raz e ingresan por la parte lateral de los cordonesdorsales (haz de Burdach). Las neuronas reciben susfibras de acuerdo con un orden somatotpico. Cadaneurona de los ncleos de los cordones dorsales recibelos impulsos de un tipo de receptor.

El rea cutnea de influencia del receptor es reducidaen los extremos de los miembros (mano, pie) y seagranda a medida que inerva una zona ms proximaldel miembro (hombro, cadera). Esto explica la disminu-cin de precisin en la localizacin a medida que sealeja de la regin distal del miembro.

Los ncleos de los cordones dorsales reciben fibrasprocedentes de las cortezas frontal y parietal por mediode la va piramidal. Estas fibras ejercen sobre las neuro-nas de los ncleos de los cordones dorsales una inhibi-cin pos o presinptica que modula los impulsosaferentes.

Las fibras secundarias suben a partir de los cordonesdorsales y forman el lemnisco medial, cruzan a la alturade la decusacin de los lemniscos y terminan en eltlamo.

La informacin asciende hasta la corteza por las fibrastalamocorticales, que terminan en la circunvolucinparietal (reas SI y SII) y se distribuyen de formasomatotpica.

Sensibilidad propioceptivaLos receptores tendinosos y musculares cumplen una

funcin primordial en la recogida de las informacionesque se transmiten a la corteza. Ellos son los que equili-bran y determinan las tensiones musculares necesariaspara los movimientos que se efectan durante lasmanipulaciones.

Sensores musculares

Receptores tendinosos de Golgi

El receptor est situado a la altura de la unin mus-culotendinosa. Est compuesto por fibras colgenasrodeadas por una vaina conjuntiva, e inervado por unafibra nerviosa mielnica. Cumple una funcin de inhi-bicin de las motoneuronas durante el estiramiento deltendn. Informa a la corteza acerca del esfuerzo necesa-rio para oponerse a la fuerza de gravedad durante lamanipulacin del objeto [5].

Huso neuromuscular

Est compuesto por fibras musculares estriadas ydelgadas, rodeadas por una cpsula conjuntiva, y siguenuna direccin paralela a las otras fibras del msculo. Sunmero vara segn el tipo de msculo; cuanto ms seusa ste para los movimientos finos y diferenciados(dedos), mayor es el nmero de husos. La parte mediadel huso no contiene miofibrillas, pero encierra losncleos celulares rodeados por la fibra muscular paraformar la terminacin espiral. En un lado, o incluso enambos, puede insertarse una fibra sensitiva ms fina quetermina en ramillete. Las dos partes polares son inerva-das por fibras motoras finas (fibras gamma).

La neurona desencadena la contraccin de las partespolares de la fibra, que a su vez provoca el estiramiento

de la zona ecuatorial, estimula las terminaciones espira-les y modifica la sensibilidad del huso. La actividad delhuso se apaga con la contraccin muscular. Los husostransmiten informaciones sobre la longitud instantneadel msculo y la velocidad del estiramiento.

Existen dos tipos de husos musculares: las fibras decadena nuclear (registran el estiramiento continuo) y lasfibras saculares nucleares (reaccionan ante el estira-miento momentneo).

Los husos musculares asociados a las neuronasgamma cumplen una funcin de arranque del movi-miento voluntario. Los impulsos se transmiten hacia lasmotoneuronas del cuerno ventral y participan en elreflejo de estiramiento, pero tambin discurren por lava espinocerebelosa hacia el cerebelo, y desde all haciala corteza motora a travs del ncleo dentado y eltlamo.

Sensores articulares

rganos de Golgi: se localizan en los ligamentos y enla cpsula articular. Son sensibles al sentido delmovimiento, a la tensin y a la parte final del movi-miento (adaptacin lenta).

Corpsculos de Ruffini. Corpsculos de Pacini: estn situados en la cpsula y

en los ligamentos. Informan sobre los movimientospequeos y las aceleraciones (adaptacin rpida).

Terminaciones libres: receptores del dolor (adaptacinlenta).

Funciones vegetativas [9]

Su campo de inervacin corresponde a las vsceras, lasglndulas (exocrinas, endocrinas) y la vasomotricidad.En el aspecto motor inerva todas las fibras musculareslisas. En el aspecto sensitivo transmite la sensibilidadvisceral, expresada por la sensacin de hiperperistal-tismo, el dolor por tensin o replecin de vscerashuecas, o la hipertrofia de un rgano macizo. Muchasmanifestaciones cerebroespinales se acompaan dereacciones vegetativas (por ejemplo, esfuerzos fsicos ysudoracin, traumatismo somtico y nuseas).

Est compuesto por dos sistemas anatmicos dereacciones aparentemente antagonistas, pero en realidadcomplementarias: uno simptico; otro parasimptico.

De manera general, y teniendo en cuenta su modo defuncionamiento: el simptico produce la energa; el parasimptico favorece las funciones metablicas

que restituyen la energa.As pues, entre ambos sistemas existe un equilibrio

que vara en funcin del contexto fsico o psicolgico.La perturbacin grave de este equilibrio es responsablede trastornos neurovegetativos en el sentido de lahipersimpaticotona (sndrome doloroso regional com-plejo) o de la hiperparasimpaticotona.

Cuadro I.Clasificacin de los mecanorreceptores.

Tipo I

(superficie geogrfica reducida)

Tipo II

(superficie geogrfica extensa)

Adaptacin lenta

(respuesta durante toda la duracin del estmulo)

Corpsculo de Merkel

(sensible a 30 Hz)

Aa (55-75 m/seg)

Corpsculo de Ruffini

(sensible al estiramiento)

Aa (45-65 m/seg)

Adaptacin rpida

(respuesta al principio y al final de la estimulacin)

Corpsculo de Meissner

(sensible a 200-300 Hz)

Aa

Corpsculo de Pacini

(sensible a 150-400 Hz)

Aa



Va nerviosa simpticaEl cerebro vegetativo es el hipotlamo. Mantiene

conexiones con la corteza a travs del tlamo, dellbulo lmbico y de las reas prefrontales, as como conlos ncleos parasimpticos del tronco del encfalo.

En la mdula espinal, las fibras simpticas se dirigenpor la raz ventral hacia la cadena simptica laterover-tebral, situada por delante y a ambos lados de lasapfisis transversas de las vrtebras. Los ganglios de estacadena emiten ramos simpticos para las vsceras y lasglndulas. Corren por los ramos comunicantes grisesamielnicos, que vuelven hacia los nervios espinalespara formar el contingente simptico de los miembros.

El sistema simptico es el origen de los reflejosvegetativos que se producen ante complicaciones talescomo el SDRC (o algodistrofia): vasomotores (rubor/palidez); pilomotores (contraccin de los msculos erectores

del pelo); sudorales.

La estimulacin de la piel desencadena una reaccinrefleja vegetativa que se transmite directamente a lostejidos subyacentes, sin pasar por el circuito habitual dela mdula espinal. Se trata de un reflejo de axn.

Inervacin troncular de la mano [3, 5]

Las informaciones procedentes de los diferentesreceptores corren por los axones de las clulas nerviosas.Estos axones se agrupan en tres nervios mixtos (sensi-tivo, motor y vegetativo) que se reparten la sensibilidadde la mano: nervios mediano, cubital y radial.

Cada nervio cubre un territorio sensitivo que corres-ponde a una descripcin anatmica exacta, pero cuyoslmites son imprecisos debido a la mezcla de los diferen-tes territorios entre s.

Como en todos los nervios, algunas caractersticaspueden influir en los mtodos de rehabilitacin yexplicar determinadas reacciones que en un primermomento pueden parecer sorprendentes. Esas caracte-rsticas se describen a continuacin (Fig. 1).

Anatoma de los nervios [3, 5]

Cada nervio est compuesto, segn su tamao yfuncin, por determinado nmero de axones. El axnest rodeado por una vaina constituida por el cito-plasma de las clulas que envuelven a las fibras amiel-nicas, y por la vaina de mielina en el caso de las fibrasnerviosas mielnicas. La vaina de mielina se interrumpea intervalos regulares por estrechamientos denominadosnodos de Ranvier. La vaina de mielina est rodeada a suvez por el citoplasma de la clula de Schwann. sta se

encuentra desdoblada por una membrana basal quemantiene la separacin entre las diferentes fibrasnerviosas.

Existe una correlacin entre la circunferencia de lafibra nerviosa, el grosor de la mielina, la distancia entrelos nodos de Ranvier y la velocidad de conduccin(Cuadro II).

En las fibras mielnicas, el impulso se transmite porsaltos desde un nodo de Ranvier a otro. En las fibrasamielnicas, la propagacin del potencial es continua.

Envolturas tisulares del nervio [5]

Las fibras estn rodeadas por tejido conjuntivo, elendoneuro. Una cantidad variable de fibras nerviosasforma un fascculo agrupado en el perineuro, que a suvez se refuerza a la altura de las articulaciones paraaumentar la resistencia del nervio durante el paso porlas poleas articulares o las zonas de los tneles osteofi-brosos. Los diferentes perineuros se encuentran inmer-sos en un tejido conjuntivo laxo (junto a vasossanguneos y linfticos) y forman el nervio, que a su vezest rodeado por el epineuro. Ningn fascculo tienecontinuidad de un extremo a otro de su recorrido.Puede presentar muchas anastomosis con intercambiosposibles de fibras nerviosas de uno a otro haz, lo queexplica las dificultades que encuentra el axn paraprogresar durante la regeneracin neural y sus posibleserrores de trayecto.

Nervio medianoSe origina en las races C6-T1. El nervio mediano

transmite las informaciones sensitivas de la piel de laeminencia tenar, la parte lateral de la mueca y lapalma de la mano mediante el ramo cutneo palmar.Tras su paso por el tnel del carpo, se divide en tresramos para dar los nervios digitales comunes palmaresdel primer, segundo y tercer espacios. stos se separanen dos ramos a la altura de las metacarpofalngicas paraasegurar la inervacin sensitiva del borde lateral delprimer, segundo y tercer espacios interdigitales, mante-niendo de esta manera la inervacin sensitiva de lospulpejos de los dedos pulgar, ndice y medio, as comodel hemipulpejo radial del anular. El nervio medianoasegura tambin la inervacin sensitiva de la cara dorsalde la falange distal del pulgar, de las dos falangesdistales del ndice y del mayor, y de la parte radial delanular. Adems inerva una parte de las articulacionesradiocarpiana y mediocarpiana. Su territorio autnomose encuentra en el pulpejo del ndice. En la muecaforma una anastomosis con el nervio cubital.

Nervio cubitalSe origina en las races C7-T1. En el antebrazo se

desprende un ramo sensitivo (nervio dorsal del nerviocubital) que se une a la parte cubital de la cara dorsalde la mano, donde inerva la piel. Otro ramo sensitivo(palmar cubital) se desprende a la altura del tercioinferior del antebrazo para inervar la eminencia hipote-nar. El ramo superficial del nervio cubital se convierteen nervio digital palmar comn de la cuarta comisura yse divide en dos nervios palmares, para dar inervacinpalmar al borde cubital del anular y a la cara palmar delmeique. El nervio cubital cubre asimismo la cara dorsal

Figura 1. Esquema de los territorios sensitivos (segn los labo-ratorios ANPHAR).

Cuadro II.Tipo de fibra y velocidad de conduccin.

Tipo de fibrasnerviosas

Dimetro axonal Velocidad deconduccin

Fibras mielnicas A 3-20 m Mximo 120m/seg

Fibras mielnicas B 3 m 15m/seg

Fibras amielnicas 2 m/seg



de estos dos dedos, la totalidad de la cara dorsal de laprimera falange del anular y el borde cubital de laprimera falange del dedo medio.

Su territorio autnomo se encuentra en el pulpejo delquinto dedo y forma un ramo comunicante con elnervio mediano. Tambin tiene posibilidades de anasto-mosarse con el nervio mediano en el antebrazo y en lapalma de la mano.

Nervio radialSe origina en las races C6-T1. En el dorso de la

mano, el ramo superficial del nervio radial emite losnervios digitales dorsales que aseguran la inervacin dela parte radial del dorso de la mano, del pulgar, de lacara dorsal de las primeras falanges del ndice, delmayor y la parte radial del anular. Su territorio aut-nomo es la cara dorsal de la primera comisura, formaparte de la inervacin sensitiva de la mueca y tiene unramo comunicante con el nervio cubital.

Mano: rgano sensitivo [10]

La asociacin vista-mano es muy importante para lacomprensin del medio circundante. Su uso explorato-rio sigue siendo una funcin esencial y voluntaria.

El proceso de reconocimiento del objeto consiste enla manipulacin, pero funciona de forma instantnea.Con el fin de determinar la naturaleza del objetomanipulado, el cerebro hace una sntesis rpida de lasinformaciones que recibe, no se detiene en los detallesy la memoria cumple una funcin primordial para eseanlisis (igual que para la motricidad, la corteza cons-ciente analiza el movimiento y no el encadenamientomuscular necesario para el acto).

La exploracin interviene a posteriori y el cerebropuede determinar entonces los detalles que componenese objeto. Analiza la textura, la forma, la composicin,la temperatura, el peso, etc., pero no tiene en cuenta losmedios para conseguirlos, ya que slo le interesan lasinformaciones que necesita.

Lesiones del sistema nerviosoperifrico

Clasificacin de los distintos tiposde lesiones nerviosas (Cuadro III)

Las lesiones de los nervios perifricos se producen portres mecanismos [11]: compresin: si es prolongada, el edema endoneural

puede inducir una fibrosis cicatrizal del nervio; estiramiento: puede resultar de una rotura aislada del

axn o de una lesin de las otras estructuras delnervio, es decir, perineuro y epineuro;

seccin: puede ser completa o afectar slo a una partedel nervio.

Clasificacin de SeddonEn 1943, Seddon clasific las lesiones nerviosas en

tres tipos [11-13]:

neurapraxia: interrupcin momentnea de la conduc-cin nerviosa como resultado de una isquemia tran-sitoria o de una lesin que afecta slo a la vaina demielina. No existe ninguna solucin de continuidadaxonal y, por tanto, tampoco una degeneracin de lafibra nerviosa. En general, la recuperacin es com-pleta y el tiempo necesario para que se produzcadepende de la lesin de la mielina, cuya regeneracinpuede requerir hasta 2 meses;

axonotmesis: interrupcin de la continuidad axonalque induce una degeneracin de las fibras nerviosas.La recuperacin depende del tipo de lesin de lasenvolturas nerviosas, que puede no ser igual en todas;

neurotmesis: seccin completa del tronco nervioso.

Clasificacin de Sunderland [11-13]

En 1951, Sunderland hizo una nueva clasificacin apartir de los estadios de Seddon: 1.er grado: corresponde, sin modificaciones, a la

neurapraxia; 2. grado: lesin del axn sin dao de las envolturas

nerviosas. Se produce degeneracin del axn, pero lamembrana basal permanece intacta y la recuperacinpuede ser completa;

3.er grado: lesin del axn y del endoneuro. Lascapacidades de recuperacin son muy variables. Laregeneracin neural es posible, pero con riesgo deerrores;

4. grado: el epineuro es la nica estructura indemne.No se produce una recuperacin funcional espont-nea;

5. grado: corresponde a la neurotmesis. No se pro-duce una recuperacin funcional espontnea.Mackinnon agreg un 6. grado, correspondiente a las

lesiones mixtas en un mismo tronco nervioso, dondealgunos haces pueden estar intactos y otros daados endistintos grados. La recuperacin tambin es mixta yvara en funcin del tipo de lesin.

Evolucin del nervio tras la seccin

Degeneracin walleriana [11, 12]

La seccin de un axn induce la degeneracin de suparte distal y modificaciones en el cuerpo celular(situado en el cuerno posterior para las fibras sensitivas).En las horas siguientes a la seccin, el axn y su vainade mielina empiezan a descomponerse. El proceso dedegeneracin en su conjunto se cumple en alrededor de3 semanas. Durante esta fase, las clulas de Schwannproliferan y tienen dos funciones: desempean el papelde fagocitos y se organizan paralelamente en columnacon el propsito de formar las bandas de Bngner.

Regeneracin nerviosa

Al contrario que otros tejidos, el tejido nervioso tienela propiedad de regenerarse. Este proceso comienza trasuna fase de latencia de alrededor de 36 horas. Despus,si la neurona sensitiva primaria permanece en su gan-glio espinal, la punta del axn comienza a emitir yemas.Estas yemas progresan como conos de crecimiento, que

Cuadro III.Tipo de lesin nerviosa y perspectiva de evolucin.

Grado de la lesin Recuperacin Plazo de recuperacin Indicacin quirrgica

1. Neurapraxia: trastorno de la conduccin Completa Corto (12 semanas) Ninguna2. Axonotmesis: lesin del axn Completa Largo Ninguna

3. Axonotmesis: lesin del axn + perineuro Variabilidad ++ Largo Ninguna o neurlisis

4. Axonotmesis: lesin axonal + fascicular Ninguna Sin recuperacin Reparacin nerviosa o injerto

5. Neurotmesis: lesin del nervio Ninguna Sin recuperacin Reparacin nerviosa o injerto

6. Variabilidad de un fascculo a otro y dependiente de las posibles combinaciones de las lesiones.



poco a poco recolonizan las bandas de Bngner (fun-cin de gua). Las clulas de Schwann sintetizan mielinaa medida que avanza la regeneracin [11, 12].

La regeneracin es estimulada por factores bioqumi-cos tales como el factor de crecimiento nervioso (factorneurotrpico) y la laminina (molcula de adherenciacelular). Ambos factores de crecimiento son sintetizadospor las clulas de Schwann [14].

La velocidad de la regeneracin nerviosa depende denumerosos factores: la edad del paciente, el lugar y lanaturaleza de la lesin y, sobre todo, la distancia entresta y el cuerpo celular. As, el crecimiento es de 8,5 mmpor da en el brazo, 2 mm en la mueca y 0,5 mm enlos dedos.

En la fase final del crecimiento, si se ha alcanzado elobjetivo perifrico, el nervio recupera sus propiedades acosta de una disminucin de la velocidad de conduc-cin (porque se ha reducido la distancia entre cadanodo de Ranvier).

Efecto de una lesin nerviosa sobrelos receptores sensitivos [15]

Los corpsculos de Meissner degeneran lentamente yconservan muy buenas posibilidades de reinervacin(incluso despus de una lesin nerviosa extensa). Losdiscos de Merkel degeneran ms rpido y a menudo porcompleto tras una lesin prolongada. Los corpsculos dePacini modifican su estructura, pero siempre estnpresentes y conservan sus posibilidades de reinervacin.Las terminaciones libres no tienen estructuras quedeban reinervarse; son las primeras en recuperar sufuncin en caso de regeneracin axonal correcta.

Complicaciones de la regeneracin nerviosa

Las complicaciones suelen relacionarse con los erroresde orientacin de la regeneracin axonal. Segn elgrado de la lesin, las envolturas del nervio se afectanms o menos y su integridad es la garanta de unabuena orientacin de los conos de crecimiento [8, 11].

Las yemas axonales pueden no superar la zona de lalesin, avanzar hacia un objetivo perifrico falso (al queno podrn reinervar) o hacerlo en una direccin afe-rente, como describi Valleix para las neuralgias.

Las fibras que no superan la zona de la lesin puedenformar neuromas (mezcla de prolongaciones axonalesque no pudieron seguir su camino).

Tratamiento quirrgico de las lesionesnerviosas

La reparacin quirrgica se indica de forma sistem-tica a partir del 4. grado de la clasificacin de Sunder-land [13]. En este caso, slo el epineuro est intacto.Entonces debe restablecerse la mejor continuidad ner-viosa posible, con el fin de orientar correctamente elcrecimiento del nervio.

Las suturas de nervio [12] pueden ser la primeraeleccin en situacin de urgencia (seccin completa ysin prdida de sustancia) o la segunda (lesiones contusasy prdida de sustancia que requieren un injerto, o trasfracaso de la sutura inicial). Sutura directa: de tipo epineural por mayor precisin

en el afrontamiento de los dos muones del nervio. Injerto de nervio: para paliar la prdida de sustancia

y brindar un apoyo al crecimiento axonal. Por reglageneral, se trata de autoinjertos cuyo donante depreferencia es el nervio safeno externo o el ramosensitivo del musculocutneo.

Injerto de venas. Tratamiento de los neuromas: por reseccin-

ocultacin del extremo libre del nervio o con latcnica de Samii (restablecimiento de la continuidadde las fibras, unindolas entre s en asa de cubo).

Sndromes de compresinnerviosa [16-19]

Estos sndromes se producen por compresin de lasfibras nerviosas y provocan trastornos de conduccin degravedad variable que pueden terminar en la destruc-cin completa del nervio. En principio, el paso de losnervios por los tneles osteofibrosos del miembrosuperior no es un motivo de compresin, pero sta seproduce cuando se modifica el continente o el conte-nido. Otras causas de compresin nerviosa pueden serlas anomalas musculotendinosas. Las consecuenciasabarcan desde la neurapraxia, es decir, un bloqueo deconduccin con modificacin de la estructura de lavaina de mielina y disminucin de la velocidad deconduccin, hasta la neurotmesis con fibrosis completade una parte del nervio y presencia habitual de unneuroma en continuidad.

La mayora de los sndromes de compresin nerviosaempieza con parestesias. Tambin es posible encontrarun territorio hipoestsico y una amiotrofia.

Sndrome de compresin dobleEl concepto de compresin escalonada se atribuye a

Upton y McComas (1973). Una compresin proximal deun nervio lo hace ms sensible a otra compresin msdistal. Los signos de compresin pueden ser positivos eneste nivel, mientras que la compresin real se encuentraen una regin ms proximal del nervio.

El tratamiento de primera eleccin es mdico yconsiste en reposo (ortesis) e infiltracin. Ante elfracaso, puede considerarse la descompresin quirrgica.

Principales sitios de compresin en el miembrosuperior: nervio mediano; en el arco de los flexores: sndrome

del nervio interseo anterior (estrictamente motor);en el tnel carpiano: parestesias nocturnas de D1,D2 y D3, prdida de la fuerza, dficit de oposicin delpulgar en caso de lesin muy grave;

nervio cubital: en el arco del flexor cubital del carpo(Osborne), en el arco de Struthers y en la mueca;

nervio radial: en el arco de Frhse.

Valoracin de la sensibilidadcutnea de la mano

Principios generales de la valoracinsensitiva

La cronologa de la recuperacin sensitiva debe sersiempre el hilo conductor de la valoracin. De formatpica, aunque con algunos matices, primero se recupe-ran las terminaciones libres, despus los receptores deadaptacin rpida y, por ltimo, los receptores deadaptacin lenta.

Cada evaluacin debe ser especfica, sensible (es decir,un marcador fiable de las evoluciones posibles) yreproducible [20].

El principio de una evaluacin sensitiva [21] es ponernfasis en la recuperacin de las sensibilidades norma-les (proteccin y tacto: discriminacin, vibracin). Sinembargo, durante la regeneracin de una lesin nerviosaperifrica es habitual encontrar sensibilidades anma-las. Resulta indispensable saber reconocerlas y valorar-las, ya que ocultan o falsean las capacidades sensitivasreales: hiperestesia; alodinia; parestesia; disestesia.

(cf. glosario ANAES) [1].La presencia de uno de esos signos contraindica la

continuacin de una valoracin sensitiva precisa. Por



tanto, antes de continuar es necesario tratarlos de formaadecuada.

Los mtodos de exploracin de la sensibilidad estnsujetos a la subjetividad, ya que se basan esencialmenteen cmo interpreta el paciente la percepcin del est-mulo que le aplica el terapeuta. El papel del terapeutaconsiste en restringir al mximo los factores de variabi-lidad asegurndose de la buena comprensin de lasrdenes y de la cooperacin del paciente. La posicindel paciente tiene mucha importancia. La valoracindebe practicarse fuera del campo visual (lo mejor es usarun ocultador) y es preciso reducir al mximo las fuentesde distraccin (visuales o auditivas) [22, 23]. La manodebe estar en una posicin cmoda, pero sobre todoinmvil, con el fin de evitar la participacin de losreceptores articulares y musculotendinosos. Una valora-cin sensitiva no debera exceder los 20 minutos, yaque, despus de ese lapso, las capacidades de atencindel paciente no seran ptimas. La anamnesis, el estadotrfico y la funcin motora de la mano son fundamen-tales [21, 24].

Tcnicas de cartografa del dficitsensitivo

La cartografa del dficit sensitivo es la primera etapade la valoracin, pues permite circunscribir con preci-sin el territorio hiposensible o anestesiado. De estemodo, es posible revelar una deficiencia que no se ve ydelimitar la zona que se debe evaluar y tratar.

Prueba de la nihidrina de Moberg y pruebade ORyan

Se basan en la simultaneidad de la lesin de las fibrassensitivas y simpticas. En principio se usan poco, salvoen caso de que al paciente le sea imposible cooperar. La prueba de Moberg [25] consiste en la vaporizacin

de nihidrina sobre un papel secante, contra el quepreviamente se ha apoyado la mano lesionada. Lanihidrina toma color al entrar en contacto con elsudor, y las zonas desinervadas aparecen de colorblanco. Los resultados se expresan de 0 a 4.

La prueba de ORyan consiste en la inmersin de lamano lesionada en agua a 40 C durante 20 minutos.La piel de las zonas desinervadas permanece lisa,mientras que se arruga en las zonas con inervacincorrecta. Los resultados se expresan de 0 a 4.

Estesiografa (o cartografa)

Esta prueba permite visualizar, mediante un esquema,la topografa de los trastornos sensitivos (Fig. 2). Laexploracin sistemtica del miembro lesionado permite

revelar las zonas en que se modifica la percepcin y, deesta manera, marcar poco a poco el territorio quepresenta un dficit de sensibilidad. Esta cartografapuede emplearse para todas las formas de sensibilidad (ala presin, al calor, al dolor, etc.). La prueba se practicasiempre desde la zona sana hasta la zona lesionada. Elestmulo depende del tipo de sensibilidad que quierevalorarse.

Respecto a la sensibilidad a la presin, esta explora-cin se puede efectuar tambin con ayuda de losmonofilamentos de Semmes-Weinstein [21, 22]. Se tratade monofilamentos de nailon de dimetros diferentes ydispuestos en sentido perpendicular a un tallo rgido. Seescalonan de manera que la fuerza necesaria y suficientepara curvarlos (segn su dimetro) corresponda a ungramaje preciso de fuerza de aplicacin sobre la super-ficie de la piel (Fig. 3). El dimetro de referencia parauna prueba depende de las capacidades perceptivas dellado sano. El monofilamento se aplica durante 2 segun-dos, con una pausa de 8 segundos entre dosaplicaciones.

La estesiografa es un marcador fiable de la evolucinde la sensibilidad cutnea (salvo en caso de disestesiasacentuadas) y til en cada fase de la recuperacin.

Valoracin de la regeneracin nerviosa

Signo de Tinel

Es una sensacin de hormigueo desencadenada por laestimulacin de la punta de las fibras nerviosas en vasde regeneracin. Este signo se busca desde la parte distala la proximal mediante pequeas percusiones a lo largodel trayecto del nervio lesionado. La sensacin dehormigueo debe irradiarse hacia la periferia, ser desagra-dable, aunque no dolorosa, y persistir en el tiempo [26].La presencia de todos estos elementos sera un indiciode la regeneracin axonal, de la que es posible seguir laevolucin mediante la repeticin peridica de la prueba.

Diferentes tipos de signos del hormigueo [22,24]

Se trata de distinguir los signos de regeneracin de lasdems sensaciones de hormigueo. La evaluacin puedehacerse con un estimulador transcutneo vibratorio(Fig. 4, 5).

Bsqueda de hormigueos en el sitio de la lesin

La bsqueda se efecta desde la parte proximal hastala distal a lo largo del trayecto del nervio y se marca elpunto desde el que parte una irradiacin hacia laperiferia. El resultado puede ser T0, es decir, una lesinnerviosa reciente sin signo de regeneracin en sentido

Figura 2. Bsqueda de la zona hiposensible. Figura 3. Prueba con el estesimetro de Semmes-Weinstein.



distal, T00, indicio de una lesin de larga duracin queya no presenta un signo de regeneracin distal, o unneuroma, con la condicin de que exista un signo deregeneracin distal.

Bsqueda de hormigueos en la periferia o signosde regeneracin

Consiste en la bsqueda del signo de Tinel. A partirde la amplitud vibratoria necesaria para desencadenarun hormigueo, se distinguen: T++ (0,1 mm de amplitud),signo tangible de regeneracin nerviosa, o T+ (0,4 mm),signo de regeneracin menos acentuada y de peorpronstico.

Valoracin de la sensibilidadde proteccin

Es la valoracin de la sensibilidad de proteccin anteel dolor y la sensibilidad trmica. Los receptores que seevalan son los nociceptores y los termonociceptores.La bsqueda se realiza en la zona hiposensible. Estaevaluacin es primordial para calcular los riesgos de queel paciente pueda provocarse heridas involuntarias [3, 21].

Sensibilidad de proteccin ante el dolorEl estmulo es un pinchazo. Para ser vlida, la res-

puesta del paciente debe producirse dentro de los2 segundos. La sensacin de pinchazo debe sentirse deverdad, no experimentarse como un simple cambiodifuso de estado.

Advertencia: la prueba de pinchar-tocar no esespecfica de la sensibilidad de proteccin, ya que almismo tiempo explora la sensibilidad vibrotctil (sin ser,no obstante, suficientemente precisa).

Sensibilidad trmicaEl estmulo trmico debe ser superior a 45 C para el

calor e igual a 10 C para el fro. Para ser vlida, larespuesta debe producirse dentro de los 2 segundossiguientes a la aplicacin.

Valoracin de la sensibilidadvibrotctil

Consiste en valorar la actividad de los receptores deadaptacin lenta (contacto permanente) y de adaptacinrpida (contacto mvil). En la cronologa de recupera-cin de la sensibilidad, la percepcin del contacto mvilprecede a la del contacto permanente.

Pruebas de umbral

Umbral de percepcin de la presin

Corresponde a la exploracin del sistema de adapta-cin lenta (discos de Merkel) [27] y a la evaluacin de lacapacidad para discriminar una presin en un puntoexacto. El material es el kit de 20 monofilamentos deSemmes-Weinstein (Fig. 3). El umbral se define a partirde la media aritmtica de los valores de los ltimosmonofilamentos percibidos, y la prueba incluye tresseries ascendentes y tres descendentes [22]. Las normasusuales son de 0,1 g para la cara palmar de los dedos yde 0,2 g para la dorsal.

Advertencia: tambin se ha descrito el uso del kit de5 monofilamentos [20, 28]. No se trata entonces de buscarun umbral de percepcin de la presin, sino de estable-cer una relacin entre la percepcin de la fuerza deaplicacin sobre la superficie cutnea y las fases de larecuperacin de la sensibilidad. De prctica rpida, estaprueba es sin embargo incompleta, pues no brindainformacin acerca de las capacidades discriminativas,por lo que ha sido muy desacreditada por Spicher.

Percepcin de las vibraciones

Los trabajos de Roll (1994) [29] revelaron la sensibili-dad de todos los mecanorreceptores de las vibracioneshasta 160 Hz. La respuesta del sistema de adaptacinlenta disminuye por encima de este valor. Bsqueda clsica con ayuda de un diapasn:

30 ciclos/seg para los corpsculos de Meissner y256 ciclos/seg para los corpsculos de Pacini [30].

Bsqueda con ayuda del vibrador: regulacin a 3 V/30 Hz. Para que sea vlida, la respuesta debe produ-cirse dentro de los 2 segundos (Fig. 4, 5). Esta pruebano es especfica de una unidad sensitiva en especial,pero demuestra el retorno a un comienzo de sensibi-lidad vibrotctil [21, 22].

Prueba de Strauch (Ten test) [30]

La puntuacin de 0-10 de la zona hiposensible sedetermina por comparacin con el lado sano, al que seotorga un valor de 10. El estmulo es una presin suavede los dedos del terapeuta sobre la zona lesionada y lazona sana contralateral al mismo tiempo [31, 32].

Pruebas de densidadSirven para calcular la distancia media entre dos

mecanorreceptores de la misma naturaleza y la cantidadde los mismos. Los valores obtenidos permiten apreciarsobre todo las capacidades discriminativas del pulpejode los dedos.

Prueba de discriminacin de dos puntos estticos(prueba de Weber)

Es la primera prueba de discriminacin descrita(Weber, 1835) [33]. Hoy en da se usa para determinar ladistancia mnima entre dos puntos y tambin permite alpaciente discriminar uno o dos puntos estticos, aplica-dos de manera simultnea sobre la superficie de la piel.

Figura 4. Estimulacin vibratoria transcutnea.

Figura 5. Otro tipo de estimulador.



Es una prueba de densidad de los receptores de adapta-cin lenta. Durante la prueba, la presin debe serinferior al umbral de blanqueamiento para no estimularotros mecanorreceptores a distancia. El instrumentodebe tener puntas romas (con el fin de excluir unarespuesta de los nociceptores). La prueba se efectahemipulpejo por hemipulpejo y siguiendo un eje longi-tudinal. La distancia entre los dos puntos disminuye deforma gradual por milmetro. Es necesario espaciar lasestimulaciones en algunos segundos para no saturar losreceptores.

En las publicaciones se encuentran diversas tcnicaspara esta prueba [22, 27, 31].

Segn Moberg, los valores discriminativos medios (enmm) en una mano sana son: pulpejos de D1, D3, D4, D5: 4 mm; pulpejo de D2: 3 mm; cara palmar de los dedos: 6 mm; palma: 5-8 mm.

La prueba de Weber resulta fundamental para laevaluacin sensitiva de la mano y es una herramientapertinente de validez demostrada [33].

Prueba de discriminacin de dos puntos mviles(prueba de Weber modificada por Dellon)

Esta prueba se basa en los mismos principios que lade Weber, pero lo que se busca es la densidad de losreceptores de adaptacin rpida [34, 35]. Segn la crono-loga de recuperacin, estos receptores se recuperanantes que los de adaptacin lenta.

La tcnica es idntica a la de los dos puntos estticos,salvo que los puntos se desplazan sobre la superficie dela piel ejerciendo siempre la misma presin. El despla-zamiento es perpendicular al eje longitudinal del dedoen estudio.

Los valores discriminativos medios son comparables alos de la prueba de Weber y ofrecen informacin sobrelas capacidades de exploracin y de manipulacin de lamano. Segn Dellon [34], la evolucin de los resultadosdurante la prueba tiene un inters pronstico.

Prueba de localizacin

Consiste en la bsqueda de posibles errores de orien-tacin durante la regeneracin de las fibras sensitivas, locual podra dar lugar a percepciones errneas. El tera-peuta estimula (con objeto de punta roma) sitios preci-sos de la mano que el paciente debe identificar conexactitud en un cartograma de Wynn-Parry.

Esta prueba exige suma precisin en la representacincortical de la mano, lo cual no se observa en todos lospacientes [36], y es una fuente nada despreciable deerrores de interpretacin de la evaluacin.

Pruebas funcionales

El propsito es evaluar las capacidades funcionales dela mano: prensin, manipulacin, destreza, exploracinsensorial. Las pruebas que se describirn a continuacinse aplicaron en concreto para evaluar el efecto de undficit sensitivo sobre las capacidades funcionales de lamano, pero tambin exploran la motricidad y la percep-cin del posicionamiento. En caso de alteracin consi-derable de la funcin motora de la mano, lainterpretacin de esta prueba es trabajosa, ya que resultamuy difcil distinguir entre el fracaso vinculado aldficit motor y el debido al dficit sensitivo. As pues,si se pretende evaluar la prdida funcional de la manopor trastornos sensitivos, es preciso que la motricidadest disminuida.

Writing on fingertips

Consiste en dibujar con un objeto de punta romadiferentes formas sobre el pulpejo digital en estudio

(Fig. 6). El paciente debe reconocer y nombrar cadaforma. Descrita para valorar las capacidades discrimina-tivas (densidad de los receptores de adaptacin rpida),esta prueba sirve tambin para valorar las capacidadesgnsicas.

Picking-up test de Moberg

Creada por Moberg a finales de la dcada de 1950 [37],con esta prueba se pretende valorar la funcin deprensin de la mano. Por tanto, es ms especfica parael sistema de adaptacin lenta (mantenimiento de laprensin). Se trata de que el paciente recoja 12 objetospequeos, primero bajo control visual y despus sinmirar. La prueba es bilateral y cronometrada con el finde tener parmetros de comparacin. Si adems se pideal paciente que reconozca (sin mirar) la forma de losobjetos que coge, es posible evaluar la funcin de losreceptores de adaptacin rpida.

Coin test de Seddon

Consiste en reconocer diferentes monedas medianteuna exploracin minuciosa de la superficie, el tamao yel grosor. Esta prueba es ms especfica para los recep-tores de adaptacin rpida.

Shape/texture identification (STI)

Es una prueba bien codificada de reconocimiento deformas y texturas. Incluye tres formas (cubo, cilindro yhexgono) y tres texturas representadas por tres tipos deindentacin. Incluye tres grados de dificultades, defini-das por el tamao de las formas y por el espacio entrelas indentaciones, seleccionados en relacin con losvalores lmite de la prueba de dos puntos estticos, esdecir, 5 mm (normal), 8 mm y 15 mm (lmite de lapresencia de la sensibilidad tctil) [38].

Escala internacional de la sensibilidadEs una herramienta estandarizada que permite resu-

mir los resultados de las diferentes pruebas con el fin defacilitar su interpretacin y definir las fases de recupe-racin de la sensibilidad. Asimismo, ofrece a los tera-peutas la posibilidad de expresarse en un lenguajecomn (Cuadros IV, V).

He aqu la versin de Zachary, modificada por Dellonen 1988. S0: sin recuperacin de la sensibilidad. S1: recuperacin de la sensibilidad del dolor pro-

fundo. S1+: recuperacin de la sensibilidad del dolor super-

ficial. S2: S1+ con algunas sensibilidades del tacto. S2+: S2 con disestesias.

Figura 6. Reconocimiento de los trazados (recto o curvo).



S3: recuperacin del dolor y de la sensibilidad al tactocon desaparicin de las disestesias, y prueba dediscriminacin de los dos puntos (mviles o estticos)>15 mm.

S3+: S3 con buena localizacin del estmulo y pruebade discriminacin de los dos puntos de 15 a 7 mm.

S4: recuperacin completa con prueba de discrimina-cin de los dos puntos de 6 a 2 mm.

RehabilitacinLa rehabilitacin debe ser especfica y acorde con los

resultados de la evaluacin. En el caso de la reparacinnerviosa, se tendrn en cuenta las diferentes etapas dela regeneracin. Para las dems alteraciones se tratarnlos dficit demostrados durante las pruebas [22].

Aunque en el aspecto formal la evaluacin de lasensibilidad requiere un mnimo de relacin entre elterapeuta y el paciente (se aplica el protocolo de laevaluacin y el terapeuta se limita a anotar lo que diceel paciente, sin influir sobre las respuestas), la rehabili-tacin, por el contrario, exige un trabajo interactivoentre los dos participantes. Muy a menudo el terapeutaestimula al paciente de forma verbal, lo alienta aexpresar con palabras lo que siente y lo coloca encalidad de protagonista del tratamiento.

Otro punto esencial es que, si bien es cierto quedurante la evaluacin el terapeuta se ocupa sobre todode la zona lesionada, durante la rehabilitacin partici-pan con frecuencia el lado opuesto o los otros dedos

para comparar las nuevas sensaciones, o bien el ojo paraasociar la vista a esas sensaciones. Hay que aprender ymemorizar la nueva relacin que existe entre el objetoconocido y la nueva sensacin del mismo para integrarambos aspectos como si fuera uno solo.

Por razones de fluidez del trabajo, se consideran trescampos principales: las zonas de anestesia, las zonashiposensibles y las zonas disestsicas. Corresponde alterapeuta decidir en qu campo ubicarse en funcin deltrastorno y de sus evaluaciones iniciales.

Tratamiento de la zona de anestesiaAntes de comenzar este apartado, hay que recordar

que los trastornos vasomotores acompaan a casi todoslos trastornos sensitivos, que la resistencia al fro de lazona lesionada suele ser menor y que a menudo esto esmal tolerado por los pacientes (fenmeno de malaregulacin vasomotora). Los pacientes que viven enregiones montaosas empiezan a sentir molestias alprincipio del otoo y sus quejas se acentan durante elinvierno. Por tanto, hay que pensar en mantenercaliente la zona afectada, ya sea con ropa de abrigoadecuada o con el uso de dispositivos especiales paragenerar calor (se venden en las tiendas de artculosdeportivos y proporcionan un autonoma de 6 horas decalor). Estos dispositivos pueden deslizarse dentro de losguantes, los calcetines, debajo de la ropa interior, etc.

La rehabilitacin empieza a partir del momento enque el miembro o el segmento de miembro alcanza unabuena temperatura.

Cuadro IV.Determinacin de la sensibilidad y de la funcin; modo de valoracin.

Puntuacin Percepcin Funcin Valoracin

S0 Ninguna-anestesia En general, exclusin de la zonaafectada

Cartografa

Electrofisiologa

S1 Dolor y temperatura nociceptiva Proteccin Cartografa

Electrofisiologa

Tinel

Pinchazo

Calor/fro

S2 Sensibilidad vibrotctil pobre: vibraciones30 Hz/3 V; presin 100 g

Presencia posible de disestesias y de hipereste-sias

Proteccin

Prensiones muy perturbadas

Sin discriminacin

Cartografa

Electrofisiologa

Tinel

Umbral de percepcin de la presin(UPP)

Percepcin de la vibracin

S3 Desaparicin de las disestesias

Sensibilidad vibrotctil aceptable

Discriminacin dos puntos mviles o estticos>15 mm

Prensiones gruesas

Principio de discriminacin pero muypobre

Cartografa

Electrofisiologa

Localizacin

UPP

Dos puntos mviles

Dos puntos estticos

S3+ Sensibilidad vibrotctil correcta

Discriminacin dos puntos mviles y estticos15 mm

Prensiones finas

Reconocimiento de objetos

Discriminacin til

Cartografa

Electrofisiologa

Localizacin

UPP

Dos puntos mviles

Dos puntos estticos

Pruebas funcionales

S4 Normal

Discriminacin dos puntos mviles y estticos6 mm

Normal Cartografa

Electrofisiologa

Localizacin

UPP

Dos puntos mviles

Dos puntos estticos

Pruebas funcionales



En el caso de una solucin de continuidad completa,el cuadro es el de una anestesia total del territorioinervado por el tronco nervioso correspondiente.Cmo enfrentar este dficit? Hay dos objetivos princi-pales: por una parte, proteger la zona de anestesia y, porotra, combatir la exclusin de esta misma zona (incluso,a veces, de una zona ms amplia).

Proteger los territorios afectadosAnte el riesgo mayor que representa poner en peligro

el territorio de anestesia durante las exposiciones alcalor o a objetos punzantes o contundentes en lasactividades cotidianas (baos, vajilla, plancha, cuchi-llos), profesionales (mquinas trmicas, agujas, objetoscortantes, etc.) o de ocio (deportes al aire libre, etc.), laconducta de los autores es en primer lugar de ndolepreventiva: consejos acerca de los riesgos a los queexpone la falta de sensibilidad de proteccin (quemadu-ras, cortes, etc.) y confeccin de ropa o dispositivos paraproteger la zona afectada en las actividades cotidianas oprofesionales (guantes y envolturas de cuero, tela,material termoplstico u otros).

Combatir la exclusinAnte la reaccin de exclusin de la parte anestesiada

(incluso de los territorios adyacentes, desde la mano atodo el miembro superior, aun tratndose de una lesinque afecte a un solo dedo), resulta esencial para lareintegracin futura conservar el esquema corporal en el

tiempo. Los pacientes expresan a menudo sus quejascomo dejo caer los objetos, rompo muchas cosas, soytorpe, de manera que su reaccin para evitar esosfracasos es excluir todo el miembro o una parte de steen las actividades cotidianas.

Al hacerles tomar conciencia de su dficit sensitivo,explicndoles que al coger un objeto las informacionesno llegan a la corteza (no con suficiente precisin orapidez), sta no puede programar el mantenimiento dela prensin, hecho que en condiciones normales seproduce de forma automtica y econmica (poner lamesa, coger un vaso o mover un libro no exigen ningnesfuerzo a la corteza si todos los elementos sensitivomo-tores estn intactos y programados), se les anima aexpresar con palabras y explicaciones su torpeza, se leslibera de la culpa, se les hace comprender que se puedeir muy rpido hacia una desprogramacin total de laaccin y se les hace responsables de su tratamiento.

Para paliar esto, se indican ejercicios simples que, sies posible, deben efectuarse todos los das en el domici-lio: en un ambiente tranquilo, mover distintos objetossobre una mesa con ayuda visual, de forma voluntaria(y no automtica), dividiendo la accin en secuencias yreforzndola con el pensamiento o la palabra (segn lapreferencia del paciente).

Por ejemplo: si el paciente debe mover un vaso dederecha a izquierda, comentar las distintas secuenciasde la accin, es decir: abro la mano, adelanto el brazo,aprieto, mantengo apretado, muevo el brazo, etc.,

Cuadro V.Valoracin diagnstica: anamnesis y exploracin.

Valoracin diagnstica

Anamnesis Apoyo

Zona afectada Esquema de la lesin

Sensaciones descritas Hormigueos, sensacin de zonas acartonadas, etc. Esquema de la lesin

Interpretaciones Disestesia, alodinia, hipoestesia, etc.

Estesiografa Zonas precisas de la repercusin de la lesin Cartografa

Exploracin

Tinel Esquema de la lesin

Respuesta a las vibraciones mecnicas (Spicher) Hormigueos en el sitio de la lesin T0 o T00 Esquema de la lesin

Hormigueos en la periferia T+ o T++ Esquema de la lesin

Trastornos neurovegetativos Prueba de la nihidrina de Moberg Cartografa

Inmersin de ORyan Cartografa

Pulpejos blandos Cartografa

Sudoracin excesiva o disminuida Cartografa

S1 Dolor EVA 0-10

Tipo (cuestionario Saint Antoine)

Localizacin Cartografa

Respuesta a la palpacin

Sensibilidad trmica Temperatura 45 C Cartografa

S2-

S4

Sensibilidad a la presin Monofilamentos de Semmes-Weinstein

Medida 0,004-447 g

Cartografa

Sensibilidad a la vibracin Vibraciones con diapasn 30 Hz Cartografa

Vibraciones con diapasn 256 Hz Cartografa

Vibraciones mecnicas con frecuencias regulables Cartografa

Ten test de Strauch 0-10

Pruebas de densidad Weber o TPD enmilmetros Cartografa

Weber mvil (Dellon) MTPD enmilmetros Cartografa

Prueba de localizacin Determina los errores de localizacin Cartografa deWinn-Parry

Pruebas funcionales Writing on fingertips

Picking up test de Moberg cronometrado

Coin test de Seddon

Shape texture identification (STI) de 5-15 mm

EVA: Escala visual analgica; TPD: two points discrimination;MTPD:moving two points discrimination.



hasta que la accin solicitada se efecta por completo.Esos ejercicios, aunque son fastidiosos, casi no ocasio-nan problemas cuando el paciente los entiende bien.

Rehabilitacin de los territorioshiposensibles

Puesto que la mano es la herramienta ms eficaz parala discriminacin, esta rehabilitacin es ineludible si sepretenden mejorar los rendimientos del reconocimientotctil. La rehabilitacin se empieza ante cualquier tipode hiposensibilidad (ya sea que la valoracin revele unasensibilidad en S2, S3 o S4) y con la seguridad de noencontrarse en un territorio de alodinia (se hablar msadelante de esto). A los terapeutas les correspondeadaptar el ritmo del tratamiento, desde el reconoci-miento de las texturas, las formas, el peso o la presin,hasta una discriminacin tctil lo ms precisa posible.

ObjetivosEl principal objetivo es hacer inteligibles los mensajes

conducidos hasta el cerebro por las vas sensitivas,descodificar todas esas informaciones, volverlas a juntary memorizarlas para poder aplicarlas en la vida diariasin ayuda visual.

Hay que aprender un nuevo lenguaje, pues, en casode seccin nerviosa, se sabe que la recuperacin adintegrum es excepcional (error de conexin entre unafibra motora y una sensitiva; ninguna conexin entrelas fibras sensitivas; cicatrizacin de la parte proximal dela fibra con formacin de un neuroma, etc.).

En este punto se cuenta con la plasticidad del cerebroy su facultad de adaptacin. Hay que estimular esaplasticidad cerebral mediante un trabajo de discrimina-cin y vibraciones mecnicas.

PrincipiosSon relativamente simples. La rehabilitacin debe

efectuarse: en un ambiente tranquilo; a diario en el domicilio del paciente, si es posible con

la ayuda de un miembro de su familia; con sesiones semanales con el terapeuta, para adaptar

el tratamiento a domicilio; con un ocultador que permita trabajar sin control

visual (si el terapeuta lo indica); prestando atencin a las capacidades de concentra-

cin del paciente y variando los ejercicios con el finde evitar alguna lasitud, ya que la rehabilitacin de laestereognosia es larga y a veces fatigosa;

ocultando los territorios sanos con el fin de evitarcompensaciones, lo que no siempre es sencillo (sobretodo en lo que se refiere al cuarto dedo de la mano,inervado por los nervios cubital y mediano en suparte palmar);

de forma comparativa con el lado sano en caso denecesidad.

Mtodos

Trabajo de discriminacin

Primera fase. Se le pide al paciente que localice ydefina los distintos tipos de tactos que se aplican sobrela zona hiposensible (tactos fijos o mviles; para losmviles se hacen variar las formas: trazos largos ocortos, curvas simples o mltiples, etc.) (Fig. 6). Acontinuacin, el paciente trata de analizar de manerams precisa todo lo que toca, comparando las sensacio-nes recibidas, ya sea con el lado sano, con otro dedo ocon sensaciones conocidas. Es lo que Spicher denominatratamiento del entrometido. Este trabajo de discrimi-nacin debe ser progresivo en cuanto al tipo de texturasy al grosor de los puntos. La evaluacin permanente dela disminucin de la hipoestesia por la bsqueda del

umbral de percepcin a la presin, efectuada con ayudade los monofilamentos de Semmes-Weistein (kit de20 estesimetros), es un elemento fundamental paraesta rehabilitacin.Segunda fase. El anlisis solicitado se hace ms

complejo y asocia varios elementos; por ejemplo: la temperatura de los objetos manipulados; la forma y la textura (Fig. 7), presentndole al

paciente formas o volmenes (paraleleppedos, conos,cubos, etc.) de madera y cubiertos por una o mscapas de tejido. Luego se le pide al paciente quereconozca la forma y que diga la cantidad de caras enlas que espera encontrar otra textura y el tipo detextura (rugosa, lisa, suave, etc.).Tambin se puede trabajar con:

las formas y los pesos, tomando los mismos volme-nes, pero con materiales diferentes: corcho, madera,metal, espuma;

la forma y las partculas, el reconocimiento de unasensacin en mitad de otras, como encontrar unobjeto en medio de partculas introducidas en unrecipiente.ltima fase. Se trabaja tanto con los receptores de

adaptacin lenta como con los de adaptacin rpida.Para ello se emplean objetos habituales y pruebasfuncionales validadas, como el picking-up test, el coin testde Seddon o el STI. Es sorprendente ver cmo, almanipular los objetos, el paciente describe muy bientodos los elementos que toca, pero no alcanza a encon-trar su nombre exacto. Dice, por ejemplo, que es largo,fino, ligero, de madera, liso, que no es fro, que tiene unextremo puntiagudo, pero no puede decir que es unlpiz. O bien que es algo pesado, un poco fro, de metal,con una parte redonda y muescas en el otro extremo,pero no puede decir que se trata de una llave.

Todo el trabajo consiste en reaprender esas nuevassensaciones. Aprender a asociarlas a las percibidas con lamano sana o a las ya conocidas, para darles un nombrey poder decirlo sin pensar, con la mano sana o ladaada, incluso si las informaciones que llegan alcerebro no son las mismas: es un lpiz o es una llave.

En la vida diaria usamos todas las capacidades sensi-tivas, pues contamos con el ojo, un elemento sensorialimportante, que nos permite adaptar la prensin ydosificar la fuerza muscular necesaria para coger elobjeto sin esfuerzo ni reflexin, saber aun antes detocarlo que el objeto es ligero o pesado, duro o blando,liso o rugoso. En esta fase de la rehabilitacin tambinse intentan desarrollar al mximo las capacidadessensoriales tctiles sin emplear la vista, y aprovechar lascualidades plsticas del cerebro para poder trabajar deforma econmica, con rapidez y crear nuevosautomatismos.

Figura 7. Estimulacin con diversas texturas.



Vibraciones mecnicas

Se efectan en la sesin de rehabilitacin con ayudade un estimulador vibratorio transcutneo (Fig. 4, 5, 8)(existen diversos aparatos con gradacin en voltios,milmetros o porcentajes de frecuencias).

El objetivo de la desensibilizacin por vibraciones esconseguir que el paciente tolere de manera progresivalas vibraciones mecnicas de amplitudes cada vezmayores, respetando la invariante del dolor (el umbralde tolerancia inducida por vibracin) [22].

Esta tcnica es muy prometedora y permite alpaciente visualizar sus progresos, lo cual es un aspectoimportante del tratamiento (los estimuladores que seemplean provocan una buena retroalimentacin visual,ya que registran todos los datos de porcentajes, duracio-nes y frecuencias de estimulacin, y el paciente a vecespuede hacer variar algunos elementos en funcin de sussensaciones).

En el aspecto terico, se recuerda la funcin demecanorreceptores que cumplen los rganos del sentidovibrotctil. Algunos son responsables de la prensin delobjeto (los llamados de adaptacin rpida) y otros delmantenimiento de la prensin (de adaptacin lenta).En caso de lesin parcial, de aplastamiento o de estira-miento axonal, las fibras intactas enmascaran los snto-mas, y el paciente, aunque tiene una respuesta de S3 oS3+ segn la puntuacin del British Research Council, sequeja de sensaciones extraas. Las microlesionesdeben ser el objetivo principal de la rehabilitacin.

Las estimulaciones por vibraciones mecnicas seaplican en el sitio de las lesiones axonales y no en el dela regeneracin del nervio, que se puede buscar desde laparte distal a la proximal y que comnmente se deno-mina signo de Tinel. Tambin se aplican de maneradirecta sobre el territorio hiposensible, teniendo encuenta el umbral de vibracin que tolere el paciente.

AplicacinLa duracin de las sesiones depende en gran parte del

poder de concentracin del paciente. Las sesiones sonagotadoras y requieren pausas. Pueden ser cotidianas ytambin llevarse a cabo a domicilio si el pacientecomprendi bien los objetivos de la rehabilitacin.

Es posible implementar un programa muy preciso deejercicios a domicilio. La participacin del entornofamiliar es a veces necesaria y, sobre todo, no hay queexcluirla.

El material de rehabilitacin de la estereognosia noest estandarizado, de manera que el terapeuta puedeelegir los materiales, objetos, juegos, etc. que desee. Laclave es estar seguro de lo que se quiere hacer trabajary por qu. En el mercado existe una amplsima gama dejuegos sensoriales sumamente tiles: domins tctiles,

juegos de lotera con fichas de formas diferentes,rompecabezas de encaje de volmenes, rompecabezas-alfabeto. El terapeuta tambin puede hacer adaptacionessegn la fase de recuperacin del paciente: domins conorificios, letras de texturas distintas y pegadas a unpanel, etc. En el caso de una lesin del nervio cubital,tambin puede pegar los objetos sobre un tablero, loque sin duda implica una dimensin en el espacio eimpide la manipulacin del objeto con el pulgar, peroesto hace posible que el paciente trabaje el reconoci-miento con los dedos 4. y 5..

En la fase final se puede trabajar la funcin sensitivade la mano en su rapidez de exploracin sensorial y enla destreza de la manipulacin. Es posible asociar todaslas actividades disponibles: el dibujo y la esculturapodran resultar actividades significativas para lasrepresentaciones de las sensaciones (reconocimientotctil de un objeto sin mirarlo, seguido del dibujo o laescultura del mismo para concretar su representacincortical, aun cuando no sea posible nombrarlo).

Verificar la funcin sensitiva de la mano consiste ensaber si sta es eficaz sin control visual y si el pacientepuede alcanzar determinada autonoma en las activida-des de la vida social y profesional.

Rehabilitacin de los territorioshiperestsicos y disestsicos

Al hablar de la valoracin, se hizo hincapi en queresulta fundamental distinguir con precisin los territo-rios hiperestsicos y disestsicos de los territoriosalodnicos, ya que su tratamiento es muy distinto.

En presencia de territorios alodnicos, la sensibilidadcutnea suele ser difcil de evaluar y, por consiguiente,la rehabilitacin no es factible; en este caso, hay quetratar el dolor en la primera fase. Combatir el dolor esesencial para el terapeuta, y en este sentido el factortiempo no juega a favor. Spicher sostiene que el dolor,si se vuelve crnico, puede afectar a la personalidad delpaciente y tener consecuencias afectivas, sensoriales yconductuales que mantendrn e intensificarn el dolor.

Por tanto, su tratamiento es prioritario y a menudomultidisciplinar, e incluye varios aspectos: un tratamiento medicamentoso adecuado; una representacin exacta de los territorios alodnicos

sobre una alodinografa; una proteccin de esos mismos territorios ante la vida

diaria; una idea exacta del dolor que percibe el paciente y su

determinacin mediante el cuestionario de Saint-Antoine, que permite captar los signos dolorosos enun plano sensorial y emocional. Este cuestionario esuna buena herramienta de comunicacin y ofrece laposibilidad de identificar los problemas de manerams precisa;

un programa muy especfico de vibraciones mecni-cas [22] con un estimulador transcutneo;

etc.Slo despus de haber tratado esos territorios alodni-

cos es posible emprender el tratamiento mediante larehabilitacin de los territorios disestsicos con distintosejercicios que pretenden atenuar, o incluso anular, lassensaciones extraas.

Desensibilizacin de las sensacionesextraas

Los autores utilizan un protocolo personalizado, queen las publicaciones suele figurar como desensibiliza-cin, y que desarrollan junto con el paciente para queste pueda aplicarlo en su domicilio. El paciente debeajustar los horarios para efectuar esta rehabilitacin dedesensibilizacin durante el da.

Figura 8. Estimulacin en el territorio sensitivo de la zonaalodnica.



Objetivo

El objetivo de este tratamiento es aumentar el umbralde sensibilidad a las texturas y a las partculas para dejarde sentir sensaciones extraas ante cualquier tipo detextura o partcula.

Despus de clasificar para el paciente una decena detexturas y una decena de partculas por orden crecientede tolerancia, se toma esa clasificacin como el ele-mento de base de la rehabilitacin.

Se seleccionan la primera textura y las primeraspartculas que durante la evaluacin han provocado unasensacin desagradable pero tolerable, y con cada unade ellas se estimula la zona afectada durante 5-10 minu-tos hasta adormecer la zona disestsica y saturar elpotencial de accin a lo largo de la conduccin ner-viosa. Si las disestesias desaparecen, esto permitecomenzar la rehabilitacin del territorio hipoestsicosubyacente, un trabajo funcional y un reconocimientode los objetos ms simples.

Los ejercicios deben repetirse 5-6 veces por da en eldomicilio.

A partir del instante en que una textura no provocadesagrado, se pasa a la siguiente (segn la clasificacininicial) y se repite el mismo trabajo (lo mismo con laspartculas).

En la medida de lo posible, las sesiones se efectanuna vez por semana o cada 15 das con el fin de ajustarlos ejercicios. Estas valoraciones representan en smismas una rehabilitacin, ya que permiten al pacienteseguir la evolucin de las sensaciones extraas, serprotagonista del tratamiento y visualizar sus progresos.

Adaptaciones

A veces ocurre que los roces de la ropa o las texturasde sta exacerban las disestesias. En ese caso, el objetivoes proteger y aislar la cicatriz o la zona sensible conropa o texturas ms adecuadas (hay que tener en cuentalos resultados de la evaluacin de desensibilizacin paraencontrar la solucin ms apropiada). Algunos objetosde la vida diaria o profesional no pueden usarse porquesu textura es insoportable. Entonces es preciso adaptar-los en la medida de lo posible con las texturas que seemplean en la rehabilitacin. La finalidad es evitar lasestimulaciones nociceptivas, estimular la zona patol-gica y combatir la exclusin.

Neuroestimulacin elctrica transcutnea(TENS) [39-42]

El objetivo es estimular las fibras sensitivas de grandimetro que interfieren con el gate control system deMelzack y Wall para atenuar la sensacin extraa. Estetipo de tcnica resulta muy eficaz cuando se asocia a ladesensibilizacin.

Se efecta con la mano dentro de un recipiente conagua para lograr una buena estimulacin de todo elterritorio troncular afectado y ejercer una accin sobrelas fibras del sistema nervioso vegetativo. El tiempo deestimulacin es de 30 minutos. En el caso concreto delos SDRC de tipo 1, esta estimulacin se completa aveces con una corriente de muy baja frecuencia (tipoburst) en la salida de la raz nerviosa a lo largo delsegmento vertebral cervicotorcico, con el propsito deestimular el sistema endorfnico.

CicatricesPueden encontrarse en un trayecto nervioso o en un

territorio hiposensible, y ser disestsicas y/o adherentes(Cuadro VI). En este contexto, el edema, la inflamacincicatrizal y las adherencias pueden ser la causa de unalesin de los axones.

Las cicatrices disestsicas o hiperestsicas situadas enun pliegue de flexin o en una zona de roce estnexpuestas a la accin de los movimientos. Las disestesias

o hiperestesias cicatrizales tambin pueden producirsepor un trabajo enrgico sobre las adherencias y por labuena voluntad del paciente. Por estas razones, espreciso estar atento, saber controlarse y, a veces, poneren reposo estas regiones hipersensibles (cf. supra).

Los objetivos son limitar y revertir en la medida de loposible esos fenmenos patolgicos, teniendo en cuentalas posibles repercusiones del tratamiento sobre larecuperacin sensitiva.

La evaluacin diagnstica permitir determinar losobjetivos del tratamiento de la cicatriz y controlar suevolucin [43-45].

Combatir el edemaEl drenaje linftico manual (DLM) disminuye las

tensiones tisulares por drenaje de las macromolculasdel lquido intersticial.

La vibracin mecnica mejora la vascularizacin localy la permeabilidad tisular (la vibracin no debe practi-carse directamente sobre una zona alodnica, cf. supra).

Cuadro VI.Valoracin diagnstica de las cicatrices.

Valoracindiagnstica de lascicatrices

Valores

Localizacin

Dimensiones Largo (mm)

Ancho (mm)

Grosor (mm)

Forma de la cicatriz

Prueba devitropresin

0: >3 seg

1: >2 seg

2: >1 seg

3:

Combatir el dolor inflamatorioLa ortesis pone la zona afectada en reposo y puede

evitar el uso excesivo de sta si el movimiento favorecela aparicin de dolor y expone al riesgo de agravar unproceso inflamatorio.

La electroterapia de tipo TENS estimula las fibras A yrefuerza el efecto del gate control system.

Para una mayor eficacia sobre una zona extensa, lamano y el antebrazo se introducen en agua junto conuno de los electrodos. Sin embargo, esta tcnica debeproscribirse en caso de anestesia completa de la zona y,sobre todo, ante la presencia de un territorio alodnico.En este ltimo caso, un tratamiento por electroforesiscon un gel antiinflamatorio no esteroideo del territoriodel nervio afectado, situado por encima del neuroma,produce una vasodilatacin que favorece el paso delelemento activo.

Estas tcnicas se completan con estimulacin de bajafrecuencia/alta intensidad en la regin cervicotorcicaposterior para estimular la produccin de endorfinas.

La presoterapia con gel de silicona se aplica durante10 horas por la noche. El gel de accin antiinflamatoriaacta sobre la maduracin cicatrizal disminuyendo sufase inflamatoria. Los autores asocian a menudo preso-terapia suave para limitar el edema y las posiblesmicrocompresiones axonales secundarias.

Combatir las adherencias cicatrizalesCuando se est seguro de que el tratamiento no

interfiere con la rehabilitacin sensitiva (apta para elneuroma de larga evolucin, pero no para la seal distalde regeneracin ni para una zona alodnica), se indicamasaje (pulimento, amasamiento, fricciones, palpar-rodar). Sin embargo, hay que recordar que estas tcni-cas, que a veces se aplican de manera enrgica, debenusarse con discernimiento en funcin de los dolores, dela fecha en que se produjo la lesin y del estado derecuperacin del nervio y de la cicatriz.

La fisioterapia con ultrasonidos pulsados [46], dentrodel agua, se usa por su efecto fibroltico sobre la cicatrizy su accin analgsica y antiinflamatoria sobre elnervio.

La vacuoterapia por encima y alrededor de la heridapermite despegar todos los planos y devuelve a lostejidos un buen espacio de deslizamiento. Se aplica conel mismo discernimiento que el masaje.

Autonoma-readaptacin(Cuadro VII)

En este apartado se considerar el tratamiento de lospacientes que presentan secuelas de los trastornos de lasensibilidad. Para comprender mejor la finalidad de estetratamiento, es conveniente definir primero los concep-tos de autonoma y de discapacidad.

Definicin de la autonomaLa autonoma difiere del trmino independencia. sta

slo se refiere a las deficiencias y a las incapacidadesfsicas y mentales. Para establecer las posibilidadesfuncionales, slo se consideran los factores propios delpaciente.

La autonoma es un trmino ms amplio. Desde elpunto de vista etimolgico significa regirse por normaspropias. Este concepto tiene en cuenta las capacidadese incapacidades de una persona en el aspecto fsico,pero tambin dentro del contexto familiar, social,profesional, econmico, cultural, etc. Es un proceso queevoluciona con el tiempo y que tambin contempla lacapacidad para reaccionar ante situaciones esperadas o

Cuadro VII.Valoracin.

Resultados de la valoracin Objetivo Principios del tratamiento

S0

Sin respuesta

S1

Sensibilidad de proteccin

Proteger la zona Insistir acerca de las precauciones ante las actividadescotidianas, profesionales y de recreacin

Combatir la exclusin Tomar conciencia del dficit

No culparse por las torpezas

Verbalizacin y descomposicin de los movimientos

Combatir el fro Precauciones ante la exposicin al fro y al calor

Recomendaciones respecto a la higiene

S2

Principio de sensibilidad vibrotctil

Principio de reaprendizaje de la sensacin La estimulacin se efecta sin control visual y el tra-bajo de discriminacin, al principio grueso, se afinacon la recuperacin

S3- S4 Hacia una sensibilidad normal Progresos sensoriales Multiplicacin progresiva de los estmulos sobre unmismo objeto, y despus sobre varios objetos

2006 rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano

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