2 esquemas emocionales evitacion emocional

7/25/2019 2 Esquemas Emocionales Evitacion Emocional

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REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN

1 Psiclogo, Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigacin Hospital Hermilio Valdizn. Coordinador delPrograma de Especializacin en Terapia Cognitivo-Conductual PROMOTEC.

e-mail: [email protected] Psicloga, Terapeuta Cognitivo-Conductual, Directora de PROMOTEC.

ESQUEMAS EMOCIONALES, EVITACION EMOCIONAL Y

PROCESO DE CAMBIO EN TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Edwin Manrique Glvez1

Hayde Aguado Molina2

Se revisa el modelo de esquemas emocionales propuesto por Leahy (Leahy, 2002), as como su

relevancia en los problemas de ansiedad y depresin. Se examina la manera en que los esquemas

emocionales afectan el acceso a las emociones, dificultan la autorrevelacin y los cambios

emocionales, as como su impacto en el cumplimiento de las asignaciones para la casa (en

especial los ejercicios de exposicin) y la manera en que afectan una adecuada relacin teraputica.

Se presentan algunas estrategias generales que son relevantes para la modificacin de los

esquemas emocionales en el tratamiento de la ansiedad, depresin, alcoholismo, etc.

Del mismo modo, se introducen algunas tcnicas (cognitivas, conductuales, experienciales) que

habitualmente se implementan con el fin de producir cambios en la evitacin emocional.

Finalmente, se revisa sumariamente el importante rol que juegan los esquemas del terapeuta en

su relacin con el paciente y en el curso de la terapia.

Palabras Clave:Esquemas emocionales, Evitacin Emocional ,Terapia Cognitivo-Conductual.

We revised the emotional schemas proposed by Leahy (Leahy, 2002), in relevance to the problems

of anxiety and depression. We examined the way that the emotional plans affect the access to

the emotions, the difficult of self revelation and the emotional changes, as its impact in the

completion of the homework assignments (specially the exposition exercises) and the way in

which they affect an adequate therapeutic relation. We present some general strategies that are

relevant for the modification of the emotional schemas in the treatment of anxiety, depression,

alcoholism, etc.

In the same way, we introduce some techniques (experiential, cognitive, and behavioral) thatare used commonly with the sole purpose of producing changes in the emotional avoidance.

Finally, we revised summarily the important role that the therapist schemas play in the relation

with the patient in the course of therapy.

Key Words: Emotional Schemas, Emotional Avoidance, Cognitive-Behavioral Therapy

REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZANVol VII N 1 Enero - Junio 2006, pp 11-32


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Una de las crticas habituales a la Tera-

pia Cognitivo-Conductual (TCC) enfati-za la poca importancia que le otorga a las emo-ciones en el proceso psicoteraputico. Posible-mente, este sealamiento se vio fortalecido porel nfasis que se ponesobre todo por partede los modelos cognitivosen la relevancia delos pensamientos como factores de inicio y man-tenimiento de las perturbaciones emocionales.Sin embargo, la creciente literatura que abordala dinmica de las emociones en el proceso de

psicoterapia apunta a desmentir cada vez mseste aparente descuido por parte de la TCC.

Aun cuando la Terapia Cognitivo-Conduc-tual enfatiza la importancia de la cognicin o del

pensamiento en la activacin o mantenimiento delos estados de nimo negativos o de la ansie-dad, ha habido un creciente nfasis para consi-derar el rol del procesamiento emocional (Cas-

par et al., 2000; Greenberg & Paivio, 2000;

Greenberg & Safran, 1987; Greenberg, Wat-son, & Goldman, 1998; Leahy, 2002, Leahy,2003). La irrupcin de lo que ha venido a de-nominarse la tercera oleada de la TCC, con laaparicin de modelos de tratamiento que se cen-tran en las emocionesla Terapia de Acepta-cin y Compromiso (Hayes, Strosahl & Wilson,1999), la Terapia Conductual Dialctica (Line-han, 2003), la Terapia Centrada en los Esque-mas (Young, Klosko & Weishaar, 2003), la Te-

rapia de Reprocesamiento Hologrfico (Katz,2005)es un hecho que posibilita un abordajeintegral de los problemas en el proceso de laterapia.

Leahy (2002) ha delineado un modelo delos esquemas emocionales que intenta descri-

bir el rol de las concepciones acerca de las emo-ciones y las estrategias del procesamiento emo-cional. Se propone que las emociones como el

miedo, la tristeza, la ansiedad y la soledad sonexperiencias universales pero que las diferen-

cias individuales en la conceptualizacin de es-

tas emociones y en las estrategias de respuestavan a determinar lo problemtico que lleguen aser estas experiencias emocionales. Este mo-delo social-cognitivodonde las emocionesson el objeto de la cognicinse relaciona conlas recientes formulaciones de los pensamien-tos intrusivos y de la activacin emocional (Wells& Carter, 2001). Leahy seala el caso de los

pacientes con trastorno obsesivo-compulsivoque interpretan sus pensamientos intrusivos

como indicadores de su falta de control, res-ponsabilidad y patologa personal. Los esfuer-zos para suprimir o evitar estos pensamientosconducen a una gran sensacin de vergenza,

prdida de control y ansiedad, exacerbandoadicionalmente los mismos pensamientos quese pretende eliminar. De una manera similar, unmodelo metacognitivo de la preocupacin pro-

pone que las personas creen con frecuencia quedeben preocuparse para solucionar o prevenir

los problemas, y que esta preocupacin los lle-var a una prdida del control o a un dao per-sonal, ya sea fsica o mentalmente (Wells,2004).

El modelo de esquemas emocionales queRobert Leahy propone plantea los siguientes

puntos bsicos:

Emociones desagradablescomo la triste-

za, la soledad, miedo, ansiedad y clerason un fenmeno universal.

Los individuos difieren en su interpretacinrespecto a la significacin de estas emocio-nes.

Estas interpretaciones reflejan creenciasacerca de la duracin, controlabilidad, ex-tremidad, complejidad, patologa y calidad

moral de las emociones y de la persona quelas experimenta.


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Los esquemas emocionales negativos, tal

como son reflejados por las interpretacionesanteriores, exacerban adicionalmente la inten-sidad, negatividad y la duracin de las emo-ciones negativas.

Estas interpretaciones negativas inhiben laexpresin, validacin y el procesamientoemocional.

PROCESAMIENTO EMOCIONAL Y ES-QUEMAS EMOCIONALES

Los modelos actuales de la preocupacin yde la rumiacin sugieren que estos estilos deafrontamiento problemticos son mantenidos porla evitacin emocional. De esta manera, tal comolo plantea Borkovec (1994), las personas quese preocupan cambian ms all de una imagine-ra emocionalmente cargada hacia un contenido

lingstico ms abstracto, y esta preocupacinabstracta reduce temporalmente la activacin fi-siolgica. Adems, un componente significativode la preocupacin, tal como es sealado pormuchas personas que tienden a preocuparse, esque la preocupacin las ayuda a centrarse enalgo menos amenazante. La modificacin de laansiedad (o miedo) puede requerir la activacindel arousal de los estmulos temidos de tal ma-nera que la persona pueda acceder al contenido

cognitivo negativo o al esquema de miedo(Greenberg, 2002), aprender que la emocin olos pensamientos intrusivos no son abrumado-res, y procesar el contenido de una manera quele permita a la persona tener un sentido de laexperiencia.

Se ha definido el procesamiento emocio-nal como una disminucin de la inhibicinemocional, un incremento del auto-entendi-

miento y una auto-reflexin positiva mejora-da. Centrarse sobre el procesamiento emo-

cional incluira factores que operan una vez que

una emocin ha sido experimentada. Estos fac-tores incluyen el reconocimiento y la etiqueta-cin de la emocin, los intentos de inhibir oincluso magnificar una emocin, la hipervigi-lancia y las estrategias de solucin de proble-mas, la expresin o la ventilacin, confianzaen una audiencia receptiva y que brinda so-

porte, distraccin, y el examen de las propiasdistorsiones cognitivas.

Como se sabe, casi nadie acude a terapia que-jndose acerca de sus pensamientos ilgicos odel inadecuado uso de la informacin. Los pa-cientes vienen porque se sienten emocionalmen-te perturbados. Los eventos negativos de vida

pueden activar las estrategias cognitivas y emo-cionales que interactan recprocamente paradeterminar un resultado. Leahy (2004) seala elejemplo de una persona que regresa a su depar-tamento vaco, comienza a darse cuenta de una

emocin negativa y cree que esta emocin debeser eliminada inmediatamente por miedo a loabrumadora que la experimenta y, por ltimo,elige afrontar indefinidamente obnubilndosemediante episodios de comilonas o consumiendoalcohol. Su necesidad del abuso de sustanciaso sus episodios de comilonas confirman sucreencia respecto a que sus emociones no pue-den ser toleradas.

El mismo Leahy (2004) seala otro caso deuna persona que se siente vaca y sola, y puedeembarcarse en una rumiacin, centrndose ensu estado de nimo negativo e intentando tenerun sentido completo de todos sus sentimientos yreducirlos a una simple frmula. Al fallar en esto,cree que su perturbacin emocional es un signode algo ms profundo y ms problemtico. Otra

persona que incluso cree que nunca debera te-ner dificultades emocionales, se siente avergon-zada y culpable, y se asla en lugar de encontraroportunidades para la expresin, validacin y cla-


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rificacin. Su aislamiento y la falta de expresin

confirman su vergenza y culpa respecto a suemocin, complicando aun ms su depresin.

Leahy (2002) traza un cuadro del contrasteentre el procesamiento emocional problemticoy el procesamiento emocional adaptativo, esta-

bleciendo una comparacin entre dos personasficticias (pero que, de hecho, existen en el mun-do real) que enfrentan el mismo evento de vida:Willy Preocupado y Miguel Calmo. Ambos sa-

ben que sus deseables parejasque coinciden-temente tienen el mismo nombre, Marysim-

plemente los han dejado.

Willy Preocupado, frustrado en su meta decontar con un romance perfecto, se daba cuen-ta que se senta emocionalmente incmodo conesta situacin. Reconoca que estaba pertur-

bado, pero inicialmente tena mucha dificultadpara etiquetar sus sentimientos. Se daba cuen-

ta que se estaba sintiendo colrico, pero creaque no debera sentirse colrico con alguien ala que presumiblemente amaba. Tena temor deexpresar su clera, por temor a que Mary lodescubriera y cerrara cualquier posibilidad dereconciliacin. Crea que no poda compartircon otros su clera y tristeza porque lo verancomo una carga. Tiene mucha dificultad paracomprender por qu se siente tan triste, ya queslo conoca a Mary desde haca dos meses, y

se siente avergonzado de ser tan dependien-te de ella. Adems se encuentra confuso de-bido a que no puede reconciliar sus emocionesen conflicto, creyendo que amas a alguien o laodiaspero no ambas cosas. Tiene temor deque su tristeza y su clera queden fuera de con-trol, de tal manera que se preocupa sobre es-tos sentimientos y piensa que su infelicidad du-rar por siempre. Se pregunta si l tiene toda laculpa de su infelicidad, creyendo que no tiene

ningn derecho para sentirse colrico. Se criti-ca por sentirse tan necesitado y ve su deseo

de contar con Mary como un signo de su in-

ferioridad como hombre. Willy Preocupado setumba abatido en su departamento, sorbiendouna bebida y centrndose en lo malo que es,leyendo el Libro de Job, preguntndole a Dios,Por qu a m?. Ya no pasa el tiempo con susamigos y est faltando a su trabajo. Algunasveces slo deseara obnubilarse y encuentra queunos cuantos tragos pueden solucionar el pro-

blema. Willy Preocupado ve a sus preocupa-ciones como un signo de su debilidad, deman-

dando que siempre debera ser racional, en lamedida que tiene un grado en leyes y lo ha he-cho bastante bien en su examen de licenciatu-ra. Teme que sus fuertes sentimientos negati-vos van a persistir en el verano, arruinando susexperiencias en la casa de playa que haba so-ado compartir con la perdida Mary. Willy Pre-ocupado tiene la certeza de que nadie compar-te estos sentimientos patticos y confusos y, porlo mismo, se muestra renuente a compartirlos

con otros.

En contraste, Robert Leahy retrata a un Mi-guel Calmo plenamente consciente de su rangode sentimientosclera, ansiedad, tristeza eincluso un toque de esperanza. Inicialmente

perturbado con la novedad de que Mary sehubiera ido, reconoca que sus sentimientos noeran ni positivos ni negativos sino simplementehumanosun signo de que tiene una pleni-

tud de experiencias que le ha proporcionadosu familia Calmo desde tiempos atrs. Actual-mente estaba compartiendo un almuerzo conun amigo, Edgar Comprensivo, con quien Mi-guel se siente en confianza para poder expre-sar sus sentimientos y tener una audiencia re-ceptiva. Miguel encuentra que esta experienciale ayuda a clarificar sus sentimientos, a reco-nocer que otros se sentiran de la misma mane-ra, y le ayuda a ver que tiene pleno derecho

para sentir un rango de emociones. Reconoceque, con la ruptura, tena sentido tener senti-


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mientos en conflicto, simplemente porque la vida

y las relaciones son complicadas. De esta ma-nera, se senta triste porque estaba perdiendoa una pareja, colrico por la desatencin deella que le comunic su decisin mediante une-mail, y aliviado porque ella era altamentecostosa. Aun cuando puede sentir inmensa tris-teza por momentos, sabe que estos sentimien-tos no lo abrumarn, que pueden ser controla-dos en algn grado y que no durarn por siem-

pre. Consecuentemente, aun cuando disfruta de

un buen vino con Edgar, no siente la necesidadde obnubilarse con una borrachera. Su pers-

pectiva de la situacin y su respuesta es que latristeza que experimenta se debe tanto a facto-res externos como internosesto es, una con-secuencia de la ruptura y de su confianza enalguien que no era tan confiable. Se siente tris-te, lo reconoce, porque la intimidad y el com-

promiso son importantes para l y, aun cuandono va a tener esto con Mary Perdida, buscar

conseguirlo con otra persona. Antes que tum-barse en su departamento rumiando acerca desu situacin, est planeando varias posiblesexperiencias productivas, como ver a sus amis-tades, hacer ejercicio, trabajar y una cita conJuana. A Miguel le gusta pensar sobre s mismocomo alguien racional, pero tambin balanceaesto con la conciencia de que, como otra gen-te, se sentir mal despus de una ruptura peroque los sentimientos simplemente son un signo

de ser un humano.

Dimensiones de los Esquemas Emocionales

El modelo del esquema emocional proponeque hay 14 esquemas emocionales que son re-levantes para el procesamiento emocional.Estos esquemas no son exhaustivos y puede ha-

ber algn solapamiento entre ellos. Sin embar-go, si se revisa estos esquemas, se puede ver su

TABLA 1. Catorce dimensiones de esquemasemocionales

01. Validacin

02. Comprensibilidad03. Culpa y Vergenza

04. Simplicidad versus Complejidad

05. Relacin con Valores Elevados

06. Controlabilidad

07. Insensibilidad

08. Racionalidad, Antiemocional

09. Duracin de Sentimientos Fuertes

10. Consenso con Otros

11. Aceptacin o Inhibicin

12. Rumiacin versus Estilo Instrumental13. Expresin

14. Culpar a Otros

Las personas pueden conceptualizar susemociones como incomprensibles, no simi-lares a las de los otros (consenso), que tienenuna larga duracin, fuera de control, no rela-

cionadas con sus elevados valores y que in-ducen vergenza o culpa. Pueden creer queno pueden aceptar o expresar estos sentimien-tos y que no van a experimentar una valida-cin si es que las expresan. Pueden rumiarrespecto a lo mal que se sienten, intentandocentrarse exclusivamente en la racionalidad,y buscar simplificar sus sentimientos. Estosesquemas negativos problemticos para lasemociones dificultan el procesamiento o la

regulacin emocional, prolongando aun ms laperturbacin emocional.

potencial relevancia tanto en el mantenimiento

de las experiencias emocionales negativas comoen la creacin de obstculos en el proceso de

psicoterapia (Leahy, 2003).


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En la figura que se inserta ms abajo se

puede ver como la persona puede seguir tresvas separadas, dada una emocin inicialmen-te desagradable. El individuo que en princi-

pio atiende a su emocin (p.e., tristeza) peroque es capaz de normalizarla, expresarla y ex-

perimentar su validacin es menos probableque mantenga su tristeza. En contraste, en elsegundo sendero, mediante una evitacinemocional y cognitiva, una persona puedeutilizar las comilonas, la bebida o la disocia-

cin para evitar los sentimientos negativos,

fortaleciendo la creencia de que las emocio-

nes negativas no pueden ser controladas otoleradas. Este hecho contribuye a la rumia-cin y a la preocupacin improductiva. Latercera senda entraa ver a las emocionescomo incomprensibles, avergonzantes, no si-milares a las que otros tienen y que requie-ren una simplificacin. Estas interpretacio-nes negativas tambin contribuyen a la ru-miacin, la preocupacin y la prolongacino escalada de los sentimientos negativos

(Leahy, 2004).

Emociones

Clera Ansiedad

Sexual Tristeza

Interpretaciones negativas Culpa Falta de consenso con otros Perspectiva simplista Incomprensible No puede aceptar la emocin Excesivamente racional

Disociacin Comilonas Bebida Drogas Obnubilacin

Acepta Expresa Validacin Aprende

Rumiacin Preocupacin Evita situaciones que elucidan emociones Culpa a otros

Figura 1.Esquema metacognitivo de las emociones (Leahy, 2004).

Atencin a la emocin

La emocin es normalEvitacincognitiva

La emocin es problemtica

Falta de control Larga duracin


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Esquemas Emocionales y Teoras Persona-

les de la Emocin

La TCC ayuda al paciente a reconocer la di-ferencia entre pensamientos y sentimientos, loinstiga a una activacin conductual, a examinarlos costos y beneficios de ciertos pensamientosy conductas, a evaluar la evidencia y la lgica delas creencias negativas y a experimentar con nue-vas maneras de pensar y comportarse (Beck,Shaw y Emery, 1983; Aguado y Silberman,

2004). El supuesto subyacente es que el pacienteser capaz o estar motivado para tomar dis-tancia de las emociones desagradables de talmanera que pueda identificar y modificar los

pensamientos disfuncionales. Sin embargo, raravez son los pensamientos los nicos aspectos pro-

blemticosel paciente tambin se encuentrapreocupado por sus emociones y sentimientos.El modelo del esquema emocional permite exa-minar la teora de las emociones de los pacien-tes, en la misma medida que los modelos cog-

nitivos permiten examinar las teoras de los pa-cientes respecto a los pensamientos intrusivos,las imgenes traumticas recurrentes, la natura-leza de la preocupacin o el significado de lossntomas de pnico (Wells, 2002).

Las teoras individuales de las emocionespueden contribuir a la exacerbacin de una emo-cin negativa. La persona que cree que su ex-

periencia emocional de depresin es incompren-

sible (Mi depresin no tiene sentido o Nodebera estar deprimido) piensa que es alguiendesvalido para afrontar. Los pensamientos de-

presivos tambin pueden elucidar un sentimien-to de vergenza (Le parecer un perdedor) ode culpa (Soy un egostaes por eso que es-toy deprimido), haciendo difcil entrar en un in-tercambio teraputico. Las teoras de las emo-ciones que se basan en el supuesto de abrirsees peligrosode tal manera que la conciencia,

aceptacin y expresin son percibidas comoabrir las compuertas del infiernovan a interfe-

rir con cualquier intento de elucidar los pensa-

mientos y los sentimientos que son significativos.Leahy (2004) seala el ejemplo de una mujerdeprimida que sufra de un trastorno por estrs

postraumtico relacionado con el abuso sexualque experiment en su infancia, y que crea quehablar acerca de sus sentimientos podra re-trau-matizarla y que la auto revelacin de estos senti-mientos ocasionara su devaluacin por partedel terapeuta. El mismo Leahy seala una teoraalternativa de las emociones donde la persona

plantea que otra gente es la causa de que yotenga estos sentimientos. Por ejemplo, el espo-so que cree que toda su clera es ocasionada

por la conducta de su esposa tendr poca moti-vacin para un tratamiento individual y es poco

probable que cumpla con los ejercicios de en-trenamiento en comunicacin en la terapia de

pareja. Finalmente, como tambin lo seala Le-ahy, una paciente anorxica que cree que susemociones son signos de debilidad y de confu-sin, y que ve a la restriccin alimentaria como

un ejemplo de perfeccin puede tener poca mo-tivacin para modificar su dieta de hambre.

Por otro lado, un componente importante dela socializacin es la adquisicin de creencias yhabilidades respecto a las emociones de uno. Lasocializacin emocional incluye el hecho de re-flejar la experiencia emocional por parte de los

padres, la etiquetacin de los sentimientos (po-nerles un nombre) y la respuesta emptica. Otro

componente es la prediccin de que los padresvan a responder frente a la perturbacin emo-cional, especialmente durante y despus de los

breves perodos de separacin. Se ha identifi-cado varios estilos de interaccin emocional en-tre los padres y los nios y dentro de las pare-

jas. Por ejemplo Gottman et al. (1996) identifi-caron cinco filosofas meta-emocionales: domi-nio emocional, alta aceptacin/bajo dominio,rechazo, desaprobacin y disregulacin. El do-

minio emocional ayuda al nio a hablar acercade las emociones, a etiquetar los sentimientos, a


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identificar reglas para la demostracin apropia-

da de sentimientos y a elaborar estrategias desolucin de problemas. La alta aceptacin/bajodominio le permite al nio la expresin de lasemociones pero le ayuda poco a identificarlos ya elaborar solucin de problemas. En contraste,la estrategia de rechazo deniega la significanciade la emociones del nio. El estilo de desapro-

bacin entraa crtica y excesivo control de lossentimientos del nio, en tanto que los padresque fomentan la disregulacin se encuentran

abrumados por sus propias emociones y recha-zan las emociones de los nios. Se ha encontra-do que el dominio emocional ayuda al nio alauto-apaciguamiento de las emociones.

Los padres pueden facilitar o inhibir el desa-rrollo de reglas apropiadas de demostracin delas emociones, el conocimiento de las emocio-nes conflictivas o ambivalentes y la regulacinde las emociones. El temperamento innato (p.e.,la predisposicin hacia la inhibicin o hacia una

alta activacin) tambin puede determinar el de-rrotero de la socializacin emocional (Kagan,1992). El nio con un elevado nivel de activa-cin o arousal puede provocar una conducta demayor control y crtica por parte de sus padres,contribuyendo a la creencia del nio respecto aque sus emociones no son aceptables para otros.

Pero la socializacin emocional no est limi-tada a la infancia o adolescencia. Las relaciones

actuales en la vida del paciente tambin deter-minan su conceptualizacin y sus estrategiasacerca de las emociones. Las pacientes con unesposo alcohlico y paranoide pueden llegar ala conclusin de que sus emociones no tienensentido para otros, en parte porque su parejave a sus emociones como un ataque personalhacia l.

Al evaluar las dificultades actuales en la tera-

pia, resulta til examinar la forma en que el am-biente social temprano y actual de una persona

ha respondido a su expresin emocional. El te-

rapeuta puede preguntar directamente, Cuan-do era nio, Cmo respondieron sus padresfrente a sus sentimientos? Le preguntaron acer-ca de sus sentimientos, lo criticaron, le hicieronsentir que sus emociones no eran importantes oactuaron como si estuvieran abrumados por laforma en que se senta usted? Cuando sinti lanecesidad de ser calmado o que se le preste aten-cin vacil en aproximarse a sus padres? Qu

pensamientos tuvo acerca de aproximarse a

ellos? Cree que sus padres queran que ustedlos tranquilizara, calmara o los comprendieradebido a que estaban atravesando un momentodifcil? Se pueden formular preguntas similaresacerca del ambiente social actualpor ejemplo,cmo responden frente a las emociones la pare-

ja, las amistades o los miembros de la familia(Leahy, 2004).

Las Emociones y los Temores Relacionados

con su Expresin

Para muchos pacientes con esquemas emo-cionales problemticos, la relacin teraputicaes su nica experiencia de iniciouna relacindonde sus emociones son el foco ms importan-te en un ambiente de aceptacin y de soporteincondicional. Sin embargo, muchas veces la re-lacin teraputica tambin es intimidante, decep-cionante y que suscita confusin. La intimida-

cin es una consecuencia de la creencia de queuno va a quedar expuesto, humillado, engaadoy juzgado: Si le digo lo que realmente siento, vaa pensar que soy una persona desagradable.La decepcin puede ser el resultado de la expe-riencia del paciente de que sus sentimientos noson comprendidos, validados o modificados deuna manera apropiada: Realmente le tiene sincuidado como me sientotodo lo que quierehacer es cambiar mi manera de pensar para que

sea congruente con sus creencias. Y la auto-rrevelacin tambin puede suscitar confusin, en


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la medida que el paciente puede creer que la

terapia est enteramente basada en la auto-ex-presin pero que la TCC implica probar y mo-dificar las creencias y someterse a exposicionesconductuales: Pens que vendra aqu y sola-mente hablara acerca de mis sentimientos (Le-ahy, 2003).

Aun cuando la mayora de los pacientes bus-can terapia debido a su deseo de modificar susemociones, los esquemas emocionales negativos

pueden impedir el cambio. Por ejemplo, la per-sona con las creencias de que las emociones ne-gativas intensas son avergonzantes, que no soncompartidas por otros o que son incomprensi-

bles, tendr dificultades para describir al tera-peuta ciertas emociones. Una mujer se sentaavergonzada al describir su necesidad respectoa que el terapeuta comprendiera sus sentimien-tos colricos hacia su hija. Aun cuando su rela-cin con su hija era difcildebido a problemasatribuibles a ambasella crea que el terapeuta

pensara menos acerca de ella si describa estossentimientos, y crea que sus sentimientos no te-nan sentido debido a que su hija pasara el tiem-

po con ella. Su creencia era que, una vez quecomenzara a describir sus sentimientos, seraobvio que se trataba de una persona indeseable,que el terapeuta la rechazara y que este rechazose aadira a su creencia de que sus sentimientosno tenan sentido (Leahy, 2004).

La Relacin Teraputica

Los esquemas emocionales con frecuenciason difciles de abordar para los terapeutas quefocalizan su trabajo en los aspectos racionales,que estn orientados a las tcnicas, que buscansoluciones rpidas o que se encuentran orien-tados hacia las tareas. Como seala Leahy(2003), desafortunadamente puede parecer que

con frecuencia la TCC resulta atractiva para losterapeutas que muestran un mnimo inters por

las emociones intensas. El nfasis en la disputa

racional o en desafiar los debera irracionalesdel paciente frecuentemente tienen un efecto con-trario en los pacientes con esquemas emociona-les problemticos (Leahy, 2003).

La experiencia de la emocin, la empata y lavalidacin son claves durante las primeras eta-

pas del proceso teraputico (Greenberg et al.,2000). Adems, puede ser til decirle directa-mente al paciente, Lo ms importante en la te-

rapia van a ser sus emocionescmo se sienteusted. Es importante para usted que se sientacomprendido aqu, que sus emociones tengan unlugar seguro donde puedan ser expresadas, yque sus emociones pueden contener informacin

bastante valiosa acerca de usted. El modelo defocalizacin emocional de Greenberg tiene unvalor considerable en la elucidacin de las emo-ciones mediante tcnicas experienciales, inclu-yendo la imaginera, los recuerdos y la induccinde estados de nimo. A los pacientes les puede

ser de mucha utilidad reconocer que sus emo-ciones contienen informacin valiosa acerca desus necesidades y de sus esquemas cognitivos,antes que ser impedimentos para el tratamiento.

Sin embargo, el modelo de esquemas emo-cionales presentado por Leahy reconoce la im-

portancia esencial de la alianza teraputica. Fre-cuentemente la ruptura teraputica ocurre cuan-do los esquemas emocionales son activados. Por

ejemplo, la discusin de los recuerdos doloro-sos del paciente o de su experiencia traumtica

puede activar las creencias respecto a que el te-rapeuta est induciendo aun ms perturbacinemocional o que el terapeuta puede no apreciarlo difcil que esta recoleccin o recuperacin

puede ser. Poner de manifiesto las emocionespuede ser importante para modificar los pensa-mientos y las emociones implicadas pero tam-

bin puede activar las creencias acerca de la

confiabilidad, empata y cualidades protectorasdel terapeuta (Stevens, Muran & Safran, 2004).


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Los esquemas personales del terapeuta tam-

bin pueden interferir con la expresin emocio-nal y con el procesamiento emocional. Leahy(2003) ha identificado cierto nmero de esque-mas personales mantenidos por los terapeutas,incluyendo esquemas como estndares deman-dantes, esquemas de ser una persona nica/es-

pecial, esquemas de sensibilidad al rechazo, es-quemas de abandono, autonoma y control, yotros. El terapeuta que est altamente compro-metido con el cumplimiento de sus tareas y a

su manera (estndares demandantes) puedeencontrar que la expresin emocional de los pa-cientes es un proceso frustrante, y aun intil. Elterapeuta con esquemas personales relaciona-dos al abandono y sensibilidad al rechazo puedemostrarse renuente a cuestionar las creenciasnegativas del paciente asociadas con emociones

poderosas como la clera, por el temor a queste lo rechace y lo abandone.

Abordaje de los Esquemas Emocionales

Al evaluar los esquemas emocionales, se haencontrado que la Escala de Esquemas Emo-cionales de Leahy (LESS) resulta un instrumen-to muy til para el proceso de entrevista del pa-ciente. Despus de que el paciente ha comple-tado esta medida de autoinforme, ste y el tera-

peuta pueden examinar las creencias acerca devarias dimensiones emocionales. Enseguida se

incluye el listado completo de los esquemasemocionales, as como las preguntas e interven-ciones queplantea el mismo Leahypuedenser utilizadas para modificar el esquema emo-cional del paciente (Leahy, 2003).

Validacin

Hay alguna gente que acepta y comprende

sus sentimientos? Tiene reglas arbitrarias parala validacin? La gente tiene que estar de acuerdo

con todas las cosas que dice? Comparte sus

emociones con la gente que es crtica? Aceptay apoya a otra gente que tiene estas emociones?Tiene un doble estndar? Por qu?

Comprensibilidad

Las emociones tienen sentido para usted?Cules seran algunas buenas razones por las quese sentira triste, ansioso, colrico, etc.? Qu estpensando (qu imgenes tiene) cuando est triste?Qu situaciones desencadenan estos sentimien-

tos? Si otra persona ha experimentado esto, quclase de sentimientos diferentes tendra? Si piensaque sus sentimientos no tienen sentido ahora mis-mo, Qu es lo que le hace pensar esto? Tienemiedo de volverse loco o de perder el control? Haycosas que le han sucedido cuando era nio que ex-plicaran por qu se siente de esta manera?

Culpa y Vergenza

Cules son las razones por la que cree que

sus sentimientos no son legtimos? Por qu nodebera tener los sentimientos que tiene? Es po-sible que otros pudieran tener los mismos senti-mientos en esta situacin? Puede ver que tenerun sentimiento (como clera) no es lo mismo queactuar con clera (por ejemplo, ser hostil)? Porqu ciertas emociones son buenas y otras malas?Si alguien tiene estos sentimientos, pensara me-nos respecto a l? Cmo sabe si una emocin esmala? Y si ve a los sentimientos y emocionescomo experiencias que le dicen que algo est per-

turbndolocomo un signo de cautela, un signode detenerse, y una luz roja fulgurante? Cmose ve perjudicado alguien por sus emociones?

Simplicidad versus Complejidad

Piensa que tener una mezcla de sentimientoses normal o anormal? Qu significa tener unamezcla de sentimientos respecto a alguien? Noes la gente complicadade tal manera que po-dra tener diferentes sentimientos, y aun en con-

flicto? Cul es la desventaja de demandar queslo tenga un sentimiento?


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Relacin con Elevados Valores

Algunas veces nos sentimos tristes, ansiosos ocolricos porque estamos perdiendo algo que esimportante para nosotros. Digamos que se sientetriste por la ruptura de una relacin. No significaesto que tiene un elevado valor que es importantepara ustedpor ejemplo, el valor de la cercana yla intimidad? No le dice este valor algo bueno acer-ca de usted? Si aspira a valores elevados, No sig-nifica esto que a veces se sentir desilusionado odecepcionado? Le gustara ser un cnico que no

valora nada? Hay otra gente que comparte suselevados valores? Qu consejo le proporcionara,si estuvieran atravesando lo que atraviesa usted?

Controlabilidad

Piensa que tiene el control de sus sentimien-tos y logra librarse de sus sentimientos negati-vos? Qu piensa que sucedera si no llegara li-brarse enteramente de estos sentimientos? Esposible que intente librarse completamente de es-

tos sentimientos hacindolos demasiado importan-tes para usted? Tiene temor de que experimen-tar un sentimiento fuerte es un signo de algo peor?Volverse loco? Perder completamente el con-trol? No hay una diferencia entre controlar susacciones y controlar sus sentimientos?

Insensibilidad

Hay situaciones que disparan inconscienciade los sentimientos? No sentimientos? Hay si-

tuaciones que molestan a la mayora de la gentepero no lo molestan a usted? La gente piensaque est embotado en sus sentimientos? Qu cla-se de fuertes sentimientos tiene? Alguna vez seda cuenta que est teniendo un fuerte sentimientoy enseguida intenta no tenerlo? Alguna vez tieneel sentimiento de que va a llorar, pero se detiene?Qu teme que sucedera si se permite experi-mentar estos sentimientos? Qu clase de pensa-mientos tiene cuando experimenta fuertes senti-mientos? Alguna vez ha bebido, ha usado dro-

gas o se ha embarcado en una comilona para es-capar de estos fuertes sentimientos?

Racionalidad, Antiemocional

Piensa que siempre debera ser lgico y ra-cional? Qu es lo que le preocupara de no serlgico y racional? Piensa que la gente que esracional o lgica es mejor gente? Qu sucedien el pasado cuando no fue lgico/racional? Esposible que algunas experiencias no sean lgicas/racionales sino simplemente emocionales? Pue-den decirle sus emociones lo que le hiere a usted?Qu es lo que se necesita cambiar? Son lasemociones una fuente importante de informacin

acerca de sus necesidades, deseos y aun de susderechos como un ser humano? Conoce a otragente que es menos racional que usted, pero quetiene una vida ms feliz o plena?

Duracin de los Fuertes Sentimientos

Tiene temor de que los sentimientos fuertesvan a tener una larga duracin? Ha tenido fuer-tes sentimientos antes? Qu sucedi? Tuvieronun fin? Por qu terminaron? Los sentimientos

fuertes se elevan y bajan? Si tuviera un fuertesentimiento en la sesin, qu piensa que suce-dera? Qu es lo que ganara si encuentra quesus fuertes sentimientos pueden ser expresados ydesvanecerse?

Consenso con Otros

Exactamente qu sentimientos tiene quepiensa que otra gente no tiene? Si otra personatiene estos sentimientos, Qu pensara respecto

a ella? Por qu piensa que las pelculas, novelaso historias muy emocionales agradan a la gente?Piensa que a la gente le gusta descubrir que otragente tiene los mismos sentimientos? Es normalestar perturbado, tener fantasas, etc.? Si est aver-gonzado de sus sentimientos y no se lo dice a lagente, Piensa que esto lo preserva de hallar queotros tienen los mismos sentimientos?

Aceptacin o Inhibicin

Qu va a suceder si se permite aceptar unaemocin? Va a actuar sobre la base de este


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sentimiento (fusin sentimiento-accin)? Teme

que si acepta una emocin sta no va a suspen-derse? O piensa que no aceptar sus emocionesva a motivarlo al cambio? Cules son las con-secuencias negativas de inhibir un sentimientouso excesivo de atencin y energa? Efecto derebote? La emocin entra en conflicto con unacreencia acerca de los sentimientos buenos-ma-los? Si deniega que algo lo perturba, Cmo re-suelve el problema? Estara dispuesto a permi-tirse tener una emocin y a observarla antes quea juzgarla o intentar cambiarla?

Rumiacin versus Estilo Instrumental

Cules son las ventajas y desventajas de cen-trarse en lo mal que se siente? Piensa que si semantiene pensando en esto va a terminar encon-trando una solucin? Su rumiacin (preocupa-cin) hace que se preocupe respecto a que nopuede controlar sus preocupaciones? Separe untiempo de 30 minutos cada da durante el cualpuede preocuparse intensamente y guarde sus

preocupaciones hasta este momento. Re-fraseesus preocupaciones en conductas que puede lle-var a cabo, problemas que puede solucionar. Dis-trigase ponindose en accin o llamando a unamigo y hablando de cualquier cosa que no seansus preocupaciones. Hay alguna verdad o rea-lidad que simplemente se rehsa a aceptar?

Expresin

Si expresara un sentimiento, piensa que per-

dera el control? Se sentira peor? Cunto tiem-po se sentira peor? Puede expresar un senti-miento que le ayuda a clarificar sus pensamientosy los sentimientos de otros? Inversamente, si slose centra en expresar un sentimiento, se va acentrar excesivamente en l? Llegar a estarauto-absorbido? Hay cosas que hara para dis-traerse o para solucionar sus problemas?

Culpar a Otros

Qu dice o hace otra gente que le hace sen-tir de la manera en que se siente? Qu pensa-

mientos tiene que le hacen sentir triste, colrico,

ansioso, etc.? Si pensar de una manera dife-rente acerca de esta situacin, qu sentira opensara? Sus sentimientos dependen de lo queotros piensan sobre usted? Se est centrandoen lograr la aprobacin, el respeto, el aprecio ojusticia? Cules seran las ventajas y desventa-jas de no necesitar la aprobacin, etc.? Qurecompensas controla actualmente la otra per-sona? Puede tener experiencias recompensan-tes a pesar de lo que esta persona diga, haga,etc.? Es posible que sus sentimientos sean una

combinacin de lo que le est sucediendo y delo que est pensando? Qu es lo que le gusta-ra sentircolrico, triste, curioso, indiferente,aceptado, desafiado? Cules son los costos ybeneficios de estos diferentes sentimientos? Dadala situacin, qu necesitara pensar para tenercada uno de estos sentimientos? Qu le gusta-ra que suceda? De qu manera sera ms aser-tivo? Solucionar los problemas? Qu pensa-mientos tendra que cambiar?

IMPLICACIONES PARA LA TERAPIA

La evitacin de la emocin puede suscitarproblemas al menos de tres maneras. Primero,la incapacidad para tolerar una emocin negati-va puede hacer difcil el acceso y el cambio delos pensamientos y esquemas maladaptativos. Enla terapia cognitivo-conductual es una prcticaestndar tener como objetivo a las cogniciones

calienteses decir, las cogniciones que seencuentran asociadas con una emocin pertur-badora. Sin embargo, como lo seala Holland(2004), si los pacientes no pueden tolerar el so-foco de una emocin, esto es, si tienen dificulta-des para tolerar la emocin y habitualmente laevitan, resulta difcil modificar sus creencias mal-adaptativas.

Segundo, al evitar una emocin, los pacien-

tes se privan de las funciones adaptativas de laemocin: informacin, comunicacin y motiva-


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cin. Un paciente que tiene problemas para sen-

tirse colrico puede ser incapaz de reconocerque est siendo lastimado en una situacin yemprender una accin para defenderse. Los

pacientes que habitualmente evitan las emocio-nes tambin pueden tener dificultades para esta-

blecer relaciones personales cercanas, en lamedida que estas relaciones habitualmente de-

penden de la comunicacin y de compartir lasemociones.

Tercero, las maniobras abiertas y encubier-tas que los pacientes utilizan para evitar una emo-cin, frecuentemente tienen consecuencias ne-gativas significativas. Las conductas activascomo los rituales compulsivos, el abuso de sus-tancias o la excesiva dedicacin al trabajo habi-tualmente traen consigo un mayor caos y sufri-miento. La evitacin pasiva de las situaciones que

ponen a los pacientes en riesgo de experimentaruna emocin negativapor ejemplo, las rela-

ciones ntimas o los desafos del trabajopue-den conducir a restricciones en la vida y a unadrstica reduccin de los reforzamientos.

La perspectiva de que la emocin es unaimportante forma de procesamiento de infor-macin tiene implicaciones tericas y prcticas.A nivel terico, sugiere que los modelos deldesarrollo y mantenimiento de trastornos es-

pecficos pueden tener la necesidad de prestar

una mayor atencin a los problemas en el pro-cesamiento emocional. A nivel prctico, estaperspectiva implica que los terapeutas tienen lanecesidad de (1) evaluar la manera en que los

pacientes afrontan con la emocin y permane-cer alertas frente a los signos de evitacin emo-cional, y (2) ayudar a los pacientes a identifi-car, expresar y afrontar con la emocin negati-va cuando resulta adaptativo hacerlo. Es en este

punto donde se pueden implementar una serie

de tcnicas de reconocida utilidad que han sidoapropiadamente descritas por Holland (2004).

El primer paso para ayudar a manejar adap-

tativamente las emociones negativas es identi-ficar la evitacin emocional y hacer que el pa-ciente preste atencin a esta conducta. Este pro-cedimiento puede ser relativamente fcil cuan-do tanto la emocin como la maniobra de evi-tacin ocurren en la sesin. Por ejemplo, una

paciente puede comenzar a llorar y enseguidaintenta ocultar sus lgrimas o cambiar de tema.En estos casos, el terapeuta simplemente pue-de anotar la conducta del paciente y pregun-

tarle lo que estaba experimentando y por quintent interrumpir la expresin emocional.

Sin embargo, con una mayor frecuencia, senecesita inferir la emocin original y/o la fun-cin de evitacin de la conducta del paciente.Por ejemplo, un paciente puede relatar un even-to que tiene claras implicaciones emocionalessin ningn signo de sentimientos. O el paciente

puede comportarse de una manera que es mal-

adaptativa (p.e., automutilacin o abuso de sus-tancias) y que parece tiene la funcin de ayu-dar a evitar la emocin.

Las tcnicas cognitivas y conductuales es-tndar con frecuencia proveen buenas oportu-nidades para la observacin de la evitacinemocional. Por ejemplo, un paciente puede lle-gar a estar visiblemente perturbado cuando sele pide que haga una lista de la evidencia a fa-

vor de un pensamiento negativo y luego ser in-capaz de pensar en cualquier evidencia adicio-nal. Del mismo modo, cuando se le pregunta loque ha ocurrido, indica que estaba comenzan-do a sentirse muy perturbado y tena que dejarde pensar en el tema. De una manera similar,los pacientes pueden evitar una asignacin parala casa debido a que temen que esto los abru-mar emocionalmente.

Una vez que la atencin del paciente se havuelto hacia la evitacin de la emocin, el siguiente


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paso es comenzar un proceso colaborativo para

intentar identificar los disparadores, las funcio-nes y las consecuencias de esta evitacin. Entrelos factores que se deberan considerar estn (1)qu emocin o emociones intenta evitar el pa-ciente; (2) bajo qu circunstancias; y (3) si laevitacin es automtica o est bajo un controlconsciente. Se deben explorar las creencias del

paciente acerca de la emocin. Las creenciasmaladaptativas tpicas incluyen:

Mostrar las emociones es una debilidad

Si me permito experimentar una emocinnegativa ser algo insoportable

No voy a ser capaz de detener el sentimien-to negativo

Voy a ser incapaz de controlar mis accio-

nes

Voy a volverme loco

El hecho de que me sienta de esta manerasignifica que soy una mala persona

Si expreso una emocin negativa, otros vana reaccionar negativamente (p.e., rechazar,atacar, juzgar, ridiculizar)

Experimentar una emocin negativa no cam-bia nada y es intil.

Leahy (2002) ha encontrado soporte emp-rico para la relacin entre creencias maladapta-tivas acerca de las emociones y la psicopatolo-ga. Al correlacionar los puntajes de la Escala deEsquemas Emocionales con las puntuaciones delInventario de Depresin de Beck (BDI) y con elInventario de Ansiedad de Beck (BAI), encon-

tr que mayores niveles de depresin estaban

asociados con sentimientos de culpa respecto alas emociones, la creencia de que las emocionesno eran comprensibles, y las percepciones deque las emociones implicaran una prdida delcontrol y que tendran una larga duracin. Laansiedad estaba asociada con culpa, la creenciade que las emociones no eran comprensibles,una perspectiva simplista de las emociones, unacreencia en la falta de control, y menos acepta-cin de las emociones.

Es importante que se explore la historia deaprendizaje de los pacientes acerca de las emo-ciones. Qu mensajes se le proporcion al pa-ciente respecto a las emociones por parte de sus

padres y pares? Qu consecuencias han ocu-rrido en la vida del paciente cuando ha expresa-do una emocin? Tambin se debe evaluar lasreacciones de la gente frente a la expresin emo-cional por parte del paciente en su vida actual.

Los temores del paciente respecto a conse-cuencias negativas estn basados fundamental-mente en su historia de aprendizaje, o tambinreflejan algunos aspectos de la realidad actual?(Holland, 2004; Leahy, 2003).

Resulta de crucial relevancia ayudar a lospacientes a identificar los efectos negativos ypositivos de su evitacin emocional. Esta evita-cin generalmente tiene beneficios a corto pla-

zo, incluyendo la reduccin de la perturbacin ydel conflicto interpersonal, que son reforzantes.Con frecuencia los pacientes son conscientes deestos beneficios inmediatos, pero pueden sermenos conscientes de las consecuencias negati-vas a largo plazo de la evitacin emocional. Elterapeuta debe ayudar a los pacientes a identifi-car estas consecuencias y su posible relacin conlos problemas actuales. Este proceso puede re-querir de una atenta observacin en una varie-

dad de situaciones, antes que estas consecuen-cias resulten claras.


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Despus de haber identificado la evitacin

emocional y cuando se ha establecido un acuer-do colaborativo (el empiricismo colaborativodel que habla Aaron Beck) con el paciente paramanejar el problema, se pueden utilizar ciertonmero de tcnicas que ayudan al paciente aafrontar ms adaptativamente las emociones.Estas tcnicas incluyen los desafos cognitivos,la prevencin de respuesta y la exposicin, estoes, estrategias derivadas del paradigma cogni-tivo y conductual.

Desafos cognitivos

La meta de los desafos cognitivos es modi-ficar los supuestos y creencias maladaptativosde los pacientes acerca de las emociones. Enmuchos casos, la primera fase de este procesose centra en los aspectos educativos. Muchos

pacientes ni siquiera saben etiquetar adecua-damente las emociones que experimentan. Los

pacientes que ven a las emociones como ame-

nazantes y/o vergonzantes pueden requerir dela presentacin de un modelo de procesamien-to emocional que enfatiza las funciones adap-tativas de las emociones. El modelo puede ser

presentado como una hiptesis alternativa acer-ca de las emociones que pueden ser puestas a

prueba junto con las creencias de los pacientes(Greenberg, 2002).

Cuando los pacientes son confrontados ini-

cialmente con su evitacin emocional, habitual-mente preguntan, Por qu debera querer sen-tirme mal?. Holland (2004) seala que una

buena respuesta por parte del terapeuta serala siguiente, De hecho, tiene sentido que noquiera sentirse mal. Sin embargo, si se permitesentirse mal (triste, colrico, ansioso, etc.) pro-

bablemente no se va a sentir tan mal como es-pera, y el intento de evitar un sentimiento real-mente le hace sufrir ms. Este principio gene-

ral puede ser elaborado luego con ejemplos es-pecficos extrados de la vida del paciente (p.e.,

Cuidarse de no sentirse herida al evitar las re-

laciones ntimas, la ha conducido a sentirse solay deprimida, lo cual refuerza su idea de que nomerece ser amada).

A los pacientes se les puede pedir que exa-minen la evidencia para sus creencias, Cul esla evidencia de que si se permite sentirse tristeno va a ser capaz de dejar de llorar? Esto hasucedido siempre? Conoce a alguien que se ha

pasado llorando toda su vida? Se puede exa-

minar el doble estndar (Le dira a una amigaque ella nunca tiene derecho a estar colrica?).Tambin se les puede pedir a los pacientes quedefinan los trminos (Qu quiere decir cuan-do afirma que mostrar una emocin es un signode debilidad? Cmo define debilidad y fortale-za? Puede ser alguien emocionalmente vulne-rable a veces y aun ser fuerte de otras maneras?La capacidad para tolerar antes que evitar unaemocin sera un signo de fortaleza?). A los

pacientes se les puede pedir que examinen lasventajas y desventajas de sus creencias y es-quemas emocionales Como parte de este pro-ceso a los pacientes se les puede dar la tarea dehacer un seguimiento de las consecuencias de laexperiencia y expresin emocional versus laevitacin (Leahy, 2003).

La empata puede ser una estrategia til paradesafiar las creencias maladaptativas de los pa-

cientes acerca de las emociones. Con mucha fre-cuencia los pacientes temen que sus emocionessean incomprensibles, intolerables o locas, yque el hecho de expresarlas les traer consigorechazo, venganza u otras consecuencias inter-

personales negativas. Cuando el terapeuta escapaz de comunicar al paciente un entendimien-to preciso de la manera en que ste se est sin-tiendo (aun si la emocin es fuertemente aversi-va y/o el terapeuta cree que est basada en una

evaluacin errnea), el paciente puede comen-zar a modificar estas creencias.


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Entrenamiento en habilidades de afronta-

miento

Adems de desafiar las creencias acerca delas emociones, puede ser til ensear a los pa-cientes habilidades ms adaptativas de afron-tamiento. Sin estas habilidades alternativas parael paciente puede ser muy difcil abandonar omodificar sus conductas de evitacin. Depen-diendo de las necesidades y dficit de los pa-cientes, se pueden implementar estrategias

como el entrenamiento en relajacin, distrac-cin, solucin de problemas, habilidades de co-municacin, manejo de la clera y entrenamientoasertivo.

En el caso de algunos pacientes, la dificultadpuede no residir tanto en que el mtodo preferi-do para tratar con las emociones desagradablessea problemtico en s mismo, sino ms bien queusan inflexiblemente una forma de afrontamiento

emocional en todas las situaciones. A los pacien-tes se les debe alentar (y entrenar) a desarrollarun men variado de habilidades de afrontamien-to de sus emociones negativas.

Prevencin de respuesta

La prevencin de respuesta es otra impor-tante tcnica para ayudar a los pacientes a afron-

tar sus emociones negativas. En esencia, los pa-cientes necesitan dejar de usar sus tpicas mane-ras maladaptativas de evitar las emociones. Paraalgunos pacientes, esto significar la eliminacinde obvias conductas destructivas, como el abu-so de sustancias, los atracones en los trastornosalimentarios o la automutilacin. Para otros, la

prevencin de respuesta implica bloquear losmovimientos sutiles fuera de la emocin en elmismo proceso de las sesiones de terapia. De

esta manera, se puede tomar nota de conductascomo ocultar el llanto o cambiar repentinamente

el tema, y el paciente puede ser alentado a vol-

ver hacia las emociones. Este proceso general-mente tiene que ser repetido numerosas vecesen el curso de la terapia.

Se necesita prestar una atencin especial alas distorsiones cognitivas que funcionan paraayudar a evitar una emocin. Inicialmente estos

pensamientos pueden ser desafiados utilizandolas tcnicas estndar. Sin embargo, cuando un

pensamiento ha sido claramente identificado en

su rol auto-protector, puede ser ms til simple-mente tomar nota de ste y alentar al paciente acentrarse ms bien en la emocin y en los pen-samientos que estn siendo evitados.

Holland (2004), refiere el caso de un pa-ciente con depresin que pasaba horas repro-chndose a s mismo como una mala persona

porque haba fracasado en dar los pasos nece-sarios para emprender ciertos proyectos. Los

desafos cognitivos haban alterado poco estepatrn. Al mismo tiempo, realmente el pacientenunca haba dado los pasos necesarios paracomenzar estos proyectos. Cuando se le hizover esta aparente contradiccin, el pacientemanifest que, si bien se senta mal reprobn-dose a s mismo, esto era mejor que la ansie-dad que senta cuando contemplaba la posibili-dad de iniciar acciones porque estaba segurode que fallara en cualquier cosa que intentara.

Una vez que se identific a los pensamientosauto-deprecatorios como una forma de evita-cin, se comenz a interrumpirlos en la sesiny a trabajar directamente los temores subya-centes de incompetencia del paciente.

Exposicin

Los pacientes que habitualmente evitan las

emociones pueden necesitar ser expuestos a suspropias emociones, as como a los pensamien-


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tos y situaciones que las desencadenan. Este

proceso, de acuerdo a Holland (2004), tienevarias metas: (1) ayudar a los pacientes a dar-se cuenta que pueden tolerar las emocionesnegativas y que las consecuencias de hacer estoson menos aversivas que las consecuencias dela evitacin; (2) alterar las creencias maladap-tativas que slo pueden ser accesibles cuandoson activadas las emociones; y (3) ayudar a los

pacientes a usar las emociones en sus funcio-nes adaptativas de informacin, comunicacin

y motivacin.

En algunas situaciones, la exposicin a lasemociones evitadas se puede cumplir a travsde ejercicios planificados. Por ejemplo, se pue-de separar una sesin para discutir un tpicoemocional que habitualmente es objeto de evi-tacin. El proceso puede ser similar a la estra-tegia de volver a contar que se utiliza en eltratamiento del trastorno por estrs postraum-tico, donde se graba la narracin del paciente

y se le da como tarea que preste atencin aeste registro de una manera repetida (Leahy &Holland, 2000). Alternativamente, a los pacien-tes se les puede dar como asignacin que tole-ren una emocin o situacin perturbadora invivodurante un perodo de tiempo sin utilizarsus habituales mecanismos (maladaptativos) deafrontamiento. Greenberg & Safran (1987) se-alan que las tcnicas de la Gestalt, como elejercicio de la silla vaca, tambin pueden faci-

litar la exposicin emocional.

Se seala tambin que la relacin teraputicapuede ser utilizada para fomentar la exposicinemocional. Diferentes aspectos de la relacinfrecuentemente desencadenan esquemas emo-cionalmente cargados. La discusin de las reac-ciones del paciente frente a las interacciones conel terapeuta puede constituirse en una potentetcnica para acceder a las emociones evitadas y

para desafiar los miedos respecto a su expre-sin. Esto es particularmente verdadero cuando

las maniobras de un paciente para evitar estas

emociones comienzan a interferir directamentecon el proceso de terapia (Greenberg y Paivio,2000).

LOS ESQUEMAS DEL TERAPEUTA

El terapeuta no se encuentra inmune frentea las distorsiones cognitivas y las repercusio-

nes emocionales que traen consigo: Este pa-ciente es un hueso (etiquetacin); l nomejorar nunca (Adivinacin del futuro); lno logra ninguna mejora (pensamiento todo onada); Es mi culpa que el paciente siga depri-mido (personalizacin); No puedo soportarcuando el paciente se queja (catastrofizacin);El paciente debera hacer su asignacin (pen-samiento debera); Siempre me pasa esto conlos pacientes (sobregeneralizacin), son ejem-

plos de pensamientos automticos que reflejan

determinados sesgos sistemticos en el proce-samiento de la informacin, esto es, distorsio-nes cognitivas.

En principio, como lo seala Leahy (2001),se debe tener en cuenta que hay varios aspectosque hay que considerar en el tratamiento cogni-tivo-conductual de los pacientes. Primero, lameta de la terapia es ayudar al paciente, no alterapeuta. Segundo, ninguna terapia funciona

para todos. Tercero, la terapia requiere de lacolaboracin del paciente y del terapeuta. Noobstante, cuando el terapeuta examina y reco-noce que est poniendo en juego algunas distor-siones cognitivas y supuestos maladaptativos,

puede utilizar todas las tcnicas que son tilespara desafiar los pensamientos de sus pacien-tes. En la siguiente tabla se proporciona unamuestra de distorsiones cognitivas que se ha en-contrado son habituales en los terapeutas que

hacen terapia cognitivo-conductual (Leahy,2001).


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Distorsin

Personalizacin

Catastrofizacin

Etiquetacin(del paciente)

Etiquetacin(del yo)

Lectura

de mente

Adivinacindel futuro

Pensamientotodo o nada

Razonamientoemocional

Descontaralgo.

Sobregenerali-zacin.

Ejemplo

El paciente no mejoraporque no soy un buen

terapeuta

Es terrible que el pacienteest pensando en el

suicidio

Este paciente es unproblema, slo se queja

Debo ser un malterapeuta

El paciente piensa que

soyincompetente

Este paciente jamsmejorar

Nada parecefuncionar

Me siento mal viendo aeste paciente,as que la

terapia debe estar yendomal

Cualquiera hubieraayudado a este paciente

No he ayudado a estepaciente. No puedo

ayudar a ningn Paciente

Respuesta Racional

Los pacientes no mejoran por muchas razones. El paciente ha teni-do este problema antes de comenzar la terapia. T has ayudado amuchos otros pacientes.

Pensar en el suicidio es muy comn entre los pacientes deprimidos.T ests aqu para ayudar a la gente a pensar en sus problemas. Nohay ninguna ventaja en que te muestres catastrfico. Nada terribleha sucedido aun. Hay muchas cosas que puedes hacer para ayudar:Puedes analizar con el paciente alternativas, examinar metas a corto ylargo plazo, ayudar al paciente a desafiar su pensamiento negativo

El paciente es un ser humano que est sufriendo. No quiere sufrir yla dificultad y resistencia que expresa probablemente le causa msincomodidad que lo que te suscita a ti. Intenta ver la vida a travs desus ojos y desarrolla una curiosidad compartida con el pacienteacerca de los problemas actuales.

Hay alguna gente con la que t trabajas bien y otros con lo que nolo haces. Aun los terapeutas ms afamados cometen errores. Con-sidera el rango de pacientes con los que has trabajadoHay algu-no al que le has ayudado? Ningn terapeuta es perfecto.

Esto es poco probable si el paciente contina buscando ayuda.

Aun si el paciente piensa que fuiste incompetente, no significa quelo seas. Probablemente no sabes lo que el paciente realmente est

pensando. Si el paciente piensa que eres incompetente, puede serque sea la manera en que responde al apoyo en su vida.

T no sabes que esto sea una verdad. En realidad, mucha gentemejora un poco y tiene buenos y malos momentos. Echa una miradaa las fluctuaciones del nimo de este paciente y vas a descubriralgunos momentos mejores que otros. Hay una variedad de tcni-cas e intervenciones que aun no has intentado.

Nuevamente, puede haber algunas fluctuaciones en el funciona-miento de este paciente. El paciente ha llevado un registro del esta-

do de nimo y has encontrado que su nimo vara con el momentodel da, las actividades y los pensamientos.

Tus sentimientos no son una gua para evaluar si el paciente estlogrando o no algo con el tratamiento. Sin embargo, podras exami-nar si la forma en que te ests sintiendo puede ser similar a la maneraen que otra gente se siente al intentar ayudar a esta persona.

T no sabes si esto es verdad, pero aun si lo fuera, t has ayudadoalgo. Esto es lo que cuenta.

Realmente t no sabes que no has ayudado a este paciente. Pero sino lo has ayudado, has ayudado a otros y aun puedes ayudar a

nuevos pacientes.

TABLA 2. Distorsiones cognitivas habituales y sus respuestas racionales


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Leahy (2001) seala tambin que hay mu-

chos motivos por lo que una persona se sienteatrada a la profesin de psicoterapeuta. A mu-chos clnicos les gustara creero desearan queotros creanque su ms importante motivo esel deseo de ayudar a la gente. Sin embargo, elrol de terapeuta permite tambin que la persona

persiga otros motivos o necesidades. Se puedeincluir el deseo de ser necesitado por otra per-sona, el poder y el control, el voyeurismo emo-cional, el deseo de experimentar vicariamente

otras vidas o intensos sentimientos, el prestigio,el dinero, la necesidad de reparar o expiar lasrelaciones perjudicadas de uno mismo, la nece-sidad de ser una buena persona o de ser per-cibido como bueno por otros, y la necesidadde ser admirado. Esta lista, como bien lo sealael mismo Leahy, est lejos de ser exhaustiva.

Ya en el campo de la terapia cognitivo-con-ductual (TCC), algunas personas se sienten atra-das para ser terapeutas porque esto les permite

un sentido de competencia, de superioridad yde aparente eficacia. Como sealan Beck et al.(1983) incluso en las etapas formativas, los fu-

turos terapeutas pueden volcarse a los libros ms

populares de TCC o a los manuales de trata-miento en una bsqueda vida de tcnicas conla idea de que estas estrategias le van a permitiral terapeuta solucionar todo. Esta ilusin decompetenciapuede permitirle al terapeuta per-seguir otras metas de una manera no consciente.

De la misma manera que los pacientes tieneny ponen en juego diferentes esquemas cogniti-vos y emocionales, los terapeutas tambin ha-

cen uso de estas estructuras en la relacin tera-putica y en otros encuentros interpersonales.Hay todo un proceso de auto-prctica paratomar conciencia y manejar adecuadamente losesquemas que pueden interferir el proceso deterapia. Leahy (2001), ha delineado una varie-dad de esquemas maladaptativos comunes a loscuales pueden adscribirse los terapeutas (vertabla 1). La tarea para el terapeuta implica algu-nos pasos: (1) examinar la tabla y preguntarse sialgunos de los esquemas o supuestos se aplica a

s mismo; (2) preguntarse si hay ciertos pacien-tes que parecen elucidar un esquema antes queotro.

Supuestos

Tengo que curar a todos mis pacientes. Siempre debo lograr estndares elevados. Mispacientes deben hacer un excelente trabajo. Nosotros no debemos perder el tiempo nunca.

Estoy intitulado para ser exitoso. Mis pacientes deben apreciar todo lo que hago por ellos.No debera sentirme aburrido cuado hago terapia. Los pacientes intentan humillarme.

Los conflictos son perturbadores. No debera abordar problemas que van a molestar alpaciente.

Si mi paciente se siente incmodo con la terapia, me podra dejar. Es una situacin perturba-dora cuando el paciente termina. Podra quedarme sin pacientes.

Me siento controlado por el paciente. Mis movimientos, sentimientos o lo que digo estnlimitados. Debera ser capaz de hacer o decir lo que quiero. Algunas veces me preocupa quevaya a perder mi propio yo en la relacin.

Tengo que controlar mi ambiente y a la gente que me rodea.

Esquema

Estndaresdemandantes

Persona especial,superior

Sensibilidad alrechazo

Abandono

Autonoma

Control

TABLA 3.Gua para los esquemas del terapeuta cognitivo-conductual


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Alguna gente es bsicamente gente mala. La gente debe ser castigada si hace cosas

malas.

Con frecuencia me siento provocado. El paciente est intentando molestarme.Tengo que estar en guardia para que no saquen ventaja de m o me hieran.Usualmente t no puedes confiar en la gente.

Quiero que el paciente guste de m. Si el paciente no es feliz conmigo, entonces significaque estoy haciendo algo malo.

Es importante que yo agrade al paciente. Me molesta si no agrado a un paciente. Nosotrosdebemos llevarnos biencasi como amigos.

Quiero preservar para m los pensamientos y sentimientos acerca de mis pacientes. Nodeseo proporcionarle lo que quieren. Siento que soy emocionalmente reservado durante lassesiones.

Siento que no se qu hacer. Temo que voy a cometer errores. Me preocupa si soy realmen-te competente. Algunas veces siento que quiero darme por vencido.

El paciente est poniendo dificultades para lograr mis metas. Siento que estoy perdiendoel tiempo. Debera ser capaz de lograr mis metas en las sesiones sin la interferencia de los

pacientes.

Debera satisfacer las necesidades de mis pacientes. Debera hacerles sentir mejor. Confrecuencia las necesidades de los pacientes tienen prioridad sobre las mas. Algunas veces

creo que hara casi cualquier cosa para satisfacer sus necesidades.

Me siento frustrado cuando estoy con este paciente porque no puedo expresar la maneraen que realmente me siento. Me es difcil suprimir mis sentimientos. No puedo ser yomismo.

Enjuiciamiento

Persecucin

Necesidad deaprobacin

Necesidad degustar a otros

Denegacin

Indefensin

Inhibicinde metas

Excesivoautosacrificio

Inhibicinemocional

COLOFON

Es importante precisar, como seala Leahy(2003), que los pacientes no responden simple-

mente a una tcnica, a un plan de tratamiento o ala terapia cognitivo-conductual. Los pacientes res-ponden fundamentalmente a un terapeuta parti-cularotra personaalguien que tiene una his-toria de vida y un estilo propio de afrontar loseventos de la vida (incluyendo los desafos del

proceso de terapia); que posee un estilo de pro-cesar la informacin donde no se excluyen las dis-torsiones cognitivas, y que muchas veces pone en

juego sus intrincados esquemas cognitivos y emo-

cionales. Dicho de un modo simple, los pacientesse relacionan fundamentalmente con otra persona.

A estas alturas del desarrollo de la TCC,resulta imprescindible tomar en cuenta los es-quemas emocionales y las estrategias de evita-cin emocional del paciente (y del terapeuta)

con tres objetivos fundamentales: 1) Implemen-tar estrategias especficas para eliminar o dismi-nuir los esquemas emocionales negativos y re-emplazarlos por otros ms funcionales y adap-tativos, 2) Superar los bloques emocionales que

pueden constituirse en una modalidad importan-te de resistencia en el proceso de la terapia, 3)Trabajar la evitacin emocional implementandotcnicas cognitivas, conductuales y experiencia-les. Son aspectos que, a no dudar, resultan de

importancia crucial en el proceso de la TerapiaCognitivo-Conductual.


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REFERENCIAS

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Describa el recuerdo de su historia con el mayor detalle que pueda:

Qu sentimientos o emociones experiment en esta historia?

Qu pensamientos tiene al recordar esta historia?

Qu partes de esta historiaqu recuerdosfueron los ms dolorosos? Por qu?

Cmo se siente despus de haber escrito esta historia?

PROMOTEC/emg.

APENDICE 1

Escribiendo una Historia

2 esquemas emocionales evitacion emocional

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