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Cateterización venosa central (técnicas y complicaciones) y Presión

venosa central

Dr. Sergio Abraham Mejía Valero R2CG

IMSS UMAE CMN MAC Puebla

Datos generales

• Por primera vez descrita en 1953

• Mayor longevidad sin infección

• Evita flebitis

• Lúmenes más largos

• Múltiples lúmenes

E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein.

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Cateterización venosa central

• Piedra angular de resucitación y cuidados críticos

– Monitoreo hemodinámico avanzado

– Marcapasos transvenosos

– Infusión rápida de fluidos

– Nutrición parenteral

– Medicamentos selectos

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous

Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Principales accesos

• Subclavio

• Femoral

• Yugular Interno



Otros accesos

• Yugular externa

– Difícil y consume tiempo

• Basílica y Cefálica

– Diversas bifurcaciones

– Ángulos cerrados

– Válvulas



INDICACIONES CATETER VENOSO CENTRAL

PVC Y MONITOREO OXIMETRIA

• Resucitación en sepsis

– Medición de saturación O2

• Infusión de líquidos rápida



Acceso venoso de emergencia

• Localizaciones anatómicas predecibles

– Subclavio

– Femoral

• Durante paros cardiacos

– RCP



Acceso venoso de rutina

• Abuso de drogas ilÍcitas

• Quemaduras mayores

• Obesidad

• Hospitalización prolongada



Toma de muestras sanguíneas seriadas

• No se deben colocar para éste propósito

• PERO

• Pueden ser utilizados si YA están colocados

• EXTRAER 0.3ml mínimo antes para evitar dilución

– Cerrar linea 2 a 3 minutos antes



NPT y soluciones concentradas

• NPT

• Cloruro de potasio

– >40 mmol / L

• Solución salina hiperosmolar

• Cloruro de calcio

• Infusiones dextrosa 10%



NPT y Soluciones concentradas

• Quimioterapia

• Fenitoina

– por riesgo de síndrome guante morado

• Sustancias vasoactivas

– Dopa y Norepix necrosis en caso de extravasación



Otras indicaciones

• Colocación de catéter arterial pulmonar

• Marcapasos transvenoso

• Cateterización cardiaca

• Angiografía pulmonar

• Hemodiálisis



INDICACIONES POR LUGAR

Subclavio

• El más frecuente

• En trauma el mas usado por presencia de collarín

• Supraclavicular en caso de RCP para no interferir con maniobras

– Usado en pacientes sentados con ortopnea

• SV izquierdo ruta directa a cava superior para colocación marcapasos.


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Yugular interna

• Riesgo de complicación 5 a 10%

• Complicaciones– Mayores

• Laceración de vasos en cuello

• Punción de arteria carotida con tromboembolismo

• Embolismo

• Laceración pleural + pneumotórax

• Hemotórax

• Trombosis

• Infección.

Bradford L. Waters, et. Al. Central Venousaccessvia posterior

approachtointernal yugular vein. 2011. Medscape

Yugular interna

• Complicaciones

– Menores

• Punción de arteria carótida con hematoma

• Lesión de plexo braquial y nervios periféricos

• La más preferida

• Punciones arteriales de fácil acceso para compresión.



Yugular interna

• Menor incidencia pneumotórax

• Hematoma fácil de diagnosticar por proximidad con la piel

• YI derecha paso directo a cava superior y aurícula derecha

– Marcapasos

• Alta incidencia de punción arteria carótida



Femoral

• Acceso venoso

• Puerto de entrada

• Marcapasos transvenosos

• Monitorización de presión.

• Otras– Hemoperfusión con carbón sobredosis

– Accesos de diálisis

• Contraindicado en paciente ambulatorio

Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones generales

• Anatomía local distorsionada• Extremos de peso• Vasculitis• Cateterización venosa previa crónica• Inyección de agentes esclerosantes• Sospecha de lesión vascular proximal• Terapia de radiación• Coagulopatías• Terapia anticoagulante o trombolítica• Pacientes combativos• POCA experiencia o sin supervisión.



Contraindicaciones SV

• Deformidad de pared torácica

• Pneumotórax de lado contralateral

• EPOC



Contraindicaciones Vena yugular

• Abuso de drogas vía sistema yugular

• Trauma cervical

• Aterosclerosis de arteria carótida por riesgo de punción y liberación de placa



Vena femoral

• Deambulación

• Sospecha de hemorragia intra abdominal

• Lesión de pelvis, ingle o vasos iliacos



Contraindicación absoluta

• Colocación de catéter impregnado con antibiótico si el paciente tiene antecedente de alergia



DATOS CLAVE

Datos clave

• SV tiene diámetro de 10 a 20 mm y no tiene válvulas

• Después de cruzar la primera costilla la vena se encuentra JUSTO posterior al tercio medio de la clavícula

• Si la guía no pasa fácil reacomodar aguja

• Sangre pulsátil y roja arterial

• Burbujas = PneumotóraxE Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein.

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Puntos clave

• Plasma y plaquetas si es necesario

• En caso de riesgo de sangrado, elegir lugar comprimible

– Yugular interna o vena femoral

• Px PO pneumonectomia o enfermedad pulmonar unilateral elegir este lado

• Si la guía no avanza retirar levemente , girar y volver a avanzar

COMPLICACIONES

Complicaciones


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Complicaciones SV

• Infecciones locales o sistémicas• Punción arterial

– NO ES POSIBLE LA COMPRESIÓN– Se debe evitar en anticoagulados

• Hematoma solo requiere monitoreo• Hemotórax• Pneumotórax• Trombosis relacionada al catéter• Embolismo aire• Disrritmias


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Complicaciones SV

• Punción de pared auricular

• Guía perdida

• Anafilaxia

• Catéter muy adentro


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Complicaciones Yugular

• Lesión pulmonar

– Pneumotórax

• Hematoma por punción de carótida.

• Perdida de guía

• Laceración de vaso



Complicaciones Femorales

• Punción arterial• Formación pseudoaneurisma• Formación hematoma• Penetración intestinal (hernias inguinales)• Punción vesical• Absceso psoas• Artritis séptica ( contaminación capsula ósea)• Infección• Trombosis 21.5% VS 1.9% SV

Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape.

Errores en la colocación


Infección de catéter central

• Riesgo 2 - 8%

• Staphylococcusaureus

TÉCNICAS DE COLOCACIÓN

Técnicas de colocación

• Paciente en posición supina

• Rosier?

• Asepsia y antisepsia lugar


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Subclavio

• Tercio medio y tercio medial de clavícula• 1 cm por debajo• Bisel caudal• Succión continua• Dirección supraesternal• Cambio después de tres intentos• Aspiración de sangre venosa técnica de

Seldinger• http://www.youtube.com/watch?v=D8OppkEb9Q

AE Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein.

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http://www.youtube.com/watch?v=D8OppkEb9QA

http://www.youtube.com/watch?v=D8OppkEb9QA

Yugular interno posterior

• Seldinger– Posición Trendelemburg para evitar embolismo y

dilatar venas 10 a 15 grados– La más usada lado derecho– Identificar músculo esternocleidomastoideo– Identificar vena yugular externa , palpar arteria

carótida para garantizar posición– Introducción de aguja un tercio de la distancia entre

mastoides y clavicula por detrás de M. ECM– Apuntando a manubrio esternal – -- resto técnica de Seldinger.



Femoral

• Seldinger

– Paciente posición supina

– Regioninguinal expuesta

– Asepsia y antisepsia

– Identificar ligamento inguinal y pulsos femorales

– Identificar punto 1 cm por debajo de ligamento inguinal y 0.5 – 1 cm medial a pulso femoral


Femoral

– Infiltrar

– Identificar vena

– Aguja entra la piel a 45º endirección cefálica

– Succión negativa continua

– Sangre venosa en jeringa

– Resto técnica de Seldinger

– http://www.youtube.com/watch?v=GHfGdpVJuMA


http://www.youtube.com/watch?v=GHfGdpVJuMA

http://www.youtube.com/watch?v=GHfGdpVJuMA

Revisión

• RX de tórax

• Monitoreo cardiaco

• US

• “Back flow”


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Correcta posición via YI

Pneumotórax


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PRESIÓN VENOSA CENTRAL

Presión venosa central

• Primera vez descrita por Forssman 1931

• Uso generalizado hasta 1960

• Qué es?– Presión ejercida por la sangre contra la pared de la

vena cava intratorácica

– Refleja la presión en la que la sangre regresa a la aurícula derecha

• Interacción entre volumen intravascular, función auricular y ventricular, tono venomotor y presión intratorácica




• Razones– Presión en auricula

derecha = PVC

• Medición con manómetro

• Medición con paciente en posición supina 90º

• Nivel 4º esp. Intercostal

• 5cm por debajo esternón

Izakovic M. Central Venous Pressure. University of Iowa. Mercy Hospital. 2008.

Indicaciones para medir PVC

• Falla circulatoria aguda

• Transfusión anticipada masiva para terapia de reemplazo de fluidos

• Reemplazo de fluidos preventivo en pacientes con status cardiovascular comprometido

• Tamponade cardiaco sospechado

• Resucitación con fluidos durante sepsis severa.




• Normal 5-10 cm H2O (2-6 MM Hg)

• Describe la presion de la vena cava torácica

• Precarga

• Cambio en PVC es determinado por cambio e nvolumen

• Aumenta en caso de aumento de volumen o disminución de la complianza venosa

Izakovic M. Central Venous Pressure. University of Iowa. Mercy Hospital. 2008.

Cambios en PVC

• Embarazo eleva de 5 a 8 cm H2O

• Menor a 6 cmH2O presión auricula derecha baja refleja disminución del retorno venoso

– Restitución de fluidos?

• Menor a 6 cuando tono vasomotor esta disminuido

– Sepsis, lesion medular u otras interrupciones simpatéticas.



Cambios PVC

• Mayor a 12 cm H2O falla cardiaca?– Hipertrofia ventricular– Sobrehidratación– Sobretransfusión

• Falla de bomba– Tamponade cardiaco– Pericarditis restrictiva– Estenosis pulmonar– Embolia pulmonar

• VMA 12 – 15 cm H2O



Fuentes

• Bradford L. Waters, et. Al. Central Venousaccessvia posterior approachtointernal yugular vein. 2011. Medscape

• E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein. 2011. Medscape

• Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape.• Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22

Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

• Izakovic M. Central Venous Pressure. University of Iowa. Mercy Hospital. 2008.

• Townsend., Sabiston. Tratado de Cirugía. Ed. Elsevier. 18a Edición. Barcelona, España 2009. 96-98 Capitulo 5 Shock , Electrolitosylíquidos.

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