11. enfermedad venosa y linfática de las extremidades

• Arvizu Rojo Eréndira • Ávila Rojas Yessica • López Guerrero Fédor Iván • Luna Ayala Abraham Adolfo • Maldonado Rivera Ma. Joaquina • Rivera Garay Diego Alfredo • Rocha Botello Estefanía

ENFERMEDAD VENOSA Y LINFATICA

DE LAS EXTREMIDADES

Varices

Definición:

• Dilatación permanente y patológica, alargamiento y flexuosidad de las venas superficiales de los miembros inferiores. Se originan al romperse el equilibrio entre presiones intravenosas y estructura valvuloparietal.

Juliana Buitrago Jaramillo . (2009). Los desórdenes venosos crónicos . 4/11/15, de Universidad Tecnológica de Pereira. Facultad de ciencias de la salud Sitio web: http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/ANATOMIA-VENOSA-DE-LOS-MIEMBROS-INFERIORES.pdf

Epidemiología

• Se calcula que el 15% al 20% de la población mayor de 35 años padece de várices de diferentes grados.

• Son mas frecuentes en mujeres de raza blanca.

• Su aparición esta condicionada por diversos géneros de vida y profesiones.


Aspectos anatómicos • Especialmente equipado para

luchar contra la acción de la gravedad, cuya incidencia aumenta cuando el sujeto está de pie.

• Dos redes colectoras aseguran el retorno de la sangre venosa de los miembros inferiores:

• Una red superficial (que drena 1/10 de la sangre venosa)

• Una profunda (que drena los 9/10).

• Ambas redes están unidas entre sí por las venas perforantes.


Sistema venoso superficial

• Safeno interna • Safena externa


Sistema venoso profundo

• Sistema principal: • Tibioperoneo • Poplìteo • Femoral • Sistema muscular • Complejo venoso del soleo y

gastrocnemios


Sistema perforante y comunicante

• (P) Drenan la sangre de la superficie hacia la profundidad, todas poseen válvulas y provienen de las ramas colaterales de las safenas y no del tronco de éstas

• (C) Unen ramos de un mismo plano sin atravesar el plano aponeurótico


Aspectos Generales

Sistema Venoso Æ Recolecta sangre periférica capilar Retorno Venoso - 80% SVP - 20 % SVS

Ramos H. Miguel Dr. Varices del Miembro Inferior. Rev. De Posgrado de la Cátedra Vía Medicina- Facultad de Medicina- UNNE- Octubre 200

• Degeneración evolutiva de la vena con dilatación permanente de su pared

- Primarias: Debilidad de la pared venosa por alteración de las fibras colágenas - Secundarias: Por insuficiencia de los troncos venosos del SVP

Factores que modifican el retorno venoso

A. Dificultan

- Fuerza de gravedad - ↑ de la presión

intraabdominal y torácica

- Viscosidad sanguínea - Vis a fronte Ramos H. Miguel Dr. Varices del Miembro Inferior. Rev. De Posgrado de la Cátedra Vía Medicina- Facultad de Medicina- UNNE- Octubre 200

B. Favorecen - Aplastamiento venoso

plantar - Vis a tergo - Bomba muscular de la

pantorrilla - Válvulas - Mecanismo respiratorio - Pulsaciones de las

arterias perivenosas


Clasificación 1. Etiología - Primarias: 90% de las

varices - SVS afectado Æ

Válvula del cayado de S.I

- 52% bilaterales - Herencia Æ

- Padre y madre = 89% - Padre o madre = 49% - Padre y madre SIN

varices = 20% - Raza blanca


- Secundarias: 10% de las varices - SVP afectado - Várices Postflebíticas - Malformaciones Venosas - Adquiridas o postraumáticas


2. CEAP

Guía de Referencia Rápida. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crónica

Síntomas

- Dolor - Edema - Pesadez - Cansancio


Diagnóstico

Clínico: • Prueba de Trendelenburg • Perthes • Pratt Ramos H. Miguel Dr. Varices del Miembro Inferior. Rev. De Posgrado de la Cátedra Vía Medicina- Facultad de Medicina- UNNE- Octubre 200

Estudios complementarios

• Eco- Doppler Color • Flebografía


Tratamiento • Medico Æ Soporte elástico

• EscleroterapiaÆ en

telangiectasias y venas superficiales

• Cirugía tradicional

• Láser y radiofrecuencia


Complicaciones

• Varicoflebitis • Tromboflebitis • Ulcera varicosa • Varicorragia


Prevención

• Bajar de peso. • Evitar permanecer

mucho tiempo de pie, o sentado.

• Descansar las piernas en alto.

• Usar medias elásticas • Realizar ejercicios

físicos a diario como: Caminatas Natación


¿como se clasifican las

varices?

¿cual es el tratamiento medico para

varices?

Trombosis venosa profunda

Antecedentes. • Hace aproximadamente 200 años,

Cruhvelier describió casos de trombosis en la vena cava y en los segmentos iliofemorales.

• 1856, Rudolf Virchow, introdujo el concepto de trombosis y postuló la triada de factores que predisponen a la formación de trombosis venosa.

• 1865, Trousseau describió la relación clínica entre la TVP y el cáncer oculto.

• 1875, James Paget: 1er informe de TV axilosubclavia espontánea, la denomino “flebistis gotosa”.

• 1884, Schroetter hizo la primera descripción clínica detallada de esta enfermedad.

Athié, J., Castañeda, R. & Sigler, L. (2002). Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. México, D.F.: McGrawHill Interamericana Editores.

Definición. • La tromboembolia venosa incluye

a: – Embolia Pulmonar. – TVP.

• La presencia de un trombo y la respuesta inflamatoria que le acompaña.

• El proceso trombótico generalmente se inicia a nivel de las válvulas de las venas de los miembros inferiores.

• Se inicia generalmente en venas profundas de las piernas (poplítea, tibial anterior o posterior, Peronea, etc).

Villa, R. & Veiras del río, O. (2009). Trombosis venosa profunda. Medicina familiar, EAP, Asturias, 5, pp.11-20. Fauci, A., Hauser, S., Jameson, J., Kasper, D., Longo, D. & Loscalzo. J.. (2012). Harrison principios de medicina interna, vol. 2. Madrid, España: McGramHill Interamericana Editores.

Factores de Riesgo.

Villa, R. & Veiras del río, O. (2009). Trombosis venosa profunda. Medicina familiar, EAP, Asturias, 5, pp.11-20. Fauci, A., Hauser, S., Jameson, J., Kasper, D., Longo, D. & Loscalzo. J.. (2012). Harrison principios de medicina interna, vol. 2. Madrid, España: McGramHill Interamericana Editores

Manifestaciones clínicas. • La mayoría son asintomáticos.


• La clínica posee baja sensibilidad y especificidad, por lo tanto se debe relacionar con otros datos como factores de riesgos.

• El modelo de Wells

permite desarrollar una estrategia diagnóstica y terapéutica segura al combinar métodos de estudios complementarios.


Diagnostico Clínico • Signo de Mahler: Dolor que causa impotencia

funcional, puede afectar todo el miembro, es de gran valor la taquicardia sin fiebre.

• Signo de Homans: Presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexión forzada del pie con la rodilla flexionada en un ángulo de 30º.

• Signo de Neuhoff: Empastamiento, infiltración o sensibilidad a nivel de los gemelos a la palpación.

• Signo de Olow: Dolor a la compresión de la masa muscular contra el plano óseo.

Athie , J., Castan eda, R. & Sigler, L. (2002). Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Mexico, D.F.: McGrawHill Interamericana Editores

Diagnostico Clínico • Signo de Rosenthal: Dolor a la extensión pasiva del pie a 45º o

menos. • Signo de Pratt: Turgencia de pequeñas venas pretibiales en

los 2/3 superiores de la pierna afectada (vena centinela). • Signo de Peabody: Espasmo leve de los musculos de la

pantorrilla. Se explora levantando ambas piernas simétricamente, apoyándose en los metatarcianos. El espasmo se aprecia observando el grado de flexión del pie del lado afectado.

• Signo de Loewenberg: Aumento del umbral al dolor al comprimir la pantorrilla. Se mide con el baumanometro, colocando el manguito alrededor de la pantorrilla o del muslo. Normalmente No dolor por debajo de 180 mmHg. Signo positivo cuando hay dolor entre 60 y 150 mmHg. El examen es comparativo con el lado contralateral.

Athie , J., Castan eda, R. & Sigler, L. (2002). Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Mexico, D.F.: McGrawHill Interamericana Editores

Primero • Ante la sospecha

de una TVP, se debe determinar la probabilidad pretest según el modelo clínico de Wells.

• Si la probabilidad es baja se solicitan Dímeros D (DD) que de ser negativos excluyen el diagnóstico de TVP. Si es alta se pasa al siguiente paso en el diagnóstico que es la realización de eco doppler venoso.

Páramo JA, Ruiz de Gaona E, García R, Rodríguez P, Lecumberri R. Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda. Rev Med Univ Navarra. 2007;51:13-7.

Este modelo no se puede utilizar en: � Embarazadas. � Pacientes

anticoagulados. � Pacientes con

TVP previa. � Con síntomas de

más de 60 días de duración.

� Ante sospecha de embolia pulmonar.

� En pacientes con una pierna amputada.


Dímero D • Es un producto de la

degradación de la fibrina, y se halla en la circulación sanguínea tras la lisis de la misma.

• Tiene un valor predictivo positivo del 44% y un valor predictivo negativo del 98%.

• Un dímero D elevado es insuficiente por sí mismo para el diagnóstico de la TV, ya que puede estar elevado en pacientes hospitalizados, ancianos, cirugía reciente, neoplasias y durante el segundo y tercer trimestres del embarazo.


Ecografía Doppler • Es la prueba de imagen de

elección para el diagnóstico de la trombosis venosa.

• Permite ver las venas del sistema profundo y la respuesta de éstas a la compresión por la sonda. Aporta información sobre el flujo sanguíneo y sobre otras estructuras de la pierna.

• La ecografía está recomendada en pacientes con probabilidad moderada o alta de TVP.


Flebografía • Aunque se considera la

técnica de referencia para el diagnóstico de la TVP, ha sido desplazada por la eco-Doppler debido a las reacciones adversas que puede producir (alergia al material de contraste, necrosis cutánea y, en un 3-15% de los casos, exacerbación del cuadro o una nueva trombosis venosa).


Venografía magnética nuclear

• Presenta niveles de concordancia diagnósticos con la flebografía, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96%. No obstante, y debido a su elevado coste, su empleo queda limitado a los casos en los que no se alcanza el diagnóstico por medio de pruebas no invasivas.


Villa, R., Veiras, O. (2009). Trombosis venosa profunda. Actualización en Medicina de Familia, 5(1), pp. 11-20.

Prevenir y tratar las posibles complicaciones • Extensión del coágulo • Embolia pulmonar aguda • Disminuir el riesgo de trombosis

recurrente • Síndrome postrombótico • Insuficiencia venosa crónica.

A Anticoagulación • HBPM a dosis terapéutica • Pentasacárido fondaparinux • Heparina no fraccionada (HNF) • Seguidos de anticoagulación oral • Acecumarol o warfarina durante al

menos 3 meses


Anticoagulación Inicio del tratamiento anticoagulante • Las HBPM son más eficaces que la HNF en el

tratamiento inicial de la TVP, sobre todo por la reducción de la mortalidad y la disminución del riesgo de hemorragia.

• Pentasacárido sintético fondaparinux • Forma ambulatoria.


• Tratamiento extrahospitalario con HBPM es igual de eficaz, seguro y coste-efectivo que el realizado en el hospital, en pacientes seleccionados

• La dosis de HBPM debe ser individualizada para cada producto

• No se pueden establecer diferencias de eficacia o seguridad entre las distintas HBPM por la ausencia de estudios comparativos.

• En caso de que fuese precisa la monitorización de las HBPM, el objetivo sería obtener unos niveles de anti-factor Xa de entre 0,4 y 0,7 U/ml.


Mantenimiento del tratamiento anticoagulante • Anticoagulantes orales (acenocumarol o

warfarina). • Su administración ha de comenzar en el primer

día del tratamiento, tras la dosis de carga de HBPM o HNF.

• 72 h en actuar, se debe mantener durante al menos 5 o 6 días el solapamiento entre HNF/HBPM y los ACO

• Se retira la heparina cuando la INR sea mayor de 2, durante 2 días consecutivos

• 2,5 (entre 2 y 3) para un primer episodio de TVP • 3 meses, en pacientes con factores de riesgo

reversibles; de 6 meses en pacientes con TVP idiopática, e indefinida en pacientes con dos o más episodios de trombosis venosa

• En caso de que los ACO estuvieran contraindicados la terapia de mantenimiento se realizará con HBPM


Medias de compresión • 30 mmHg • Prevenir la incidencia del

síndrome postrombótico. • Antes del primer mes • Mínimo de 1 año13

• No han demostrado disminuir la tasa de recurrencias de TVP20.

A


Movilización temprana No existen evidencias que demuestren que el reposo en cama durante varios días tras la TVP mejore los resultados del tratamiento.


B

Filtros de vena cava inferior Están indicados en las siguientes situaciones: • Contraindicaciones para la terapia

anticoagulante. • Complicaciones de la terapia

anticoagulante. • Tromboembolia recurrente a pesar

de una adecuada anticoagulación


c

Fármacos fibrinolíticos • Disolución temprana del trombo • Prevenir la destrucción de las

válvulas venosas • Síndrome postrombótico posterior.

• Existen dos formas de aplicación: trombólisis por vía sistémica y trombólisis regional


c Tromboembolectomía Consiste en la extracción quirúrgica de los trombos o émbolos venosos.


Medidas generales y mecánicas • Movilización y ejercicios de

miembros inferiores. • Hidratación. • Medias de compresión

elástica graduada. • Compresión neumática

intermitente.


Medidas farmacológicas Heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso molecular • El empleo de bajas dosis de HNF y HBPM

subcutáneas disminuyen la incidencia de enfermedad tromboembólica en todas sus formas y la mortalidad

• El empleo de manera prolongada de heparinas conlleva el riesgo de desarrollo de complicaciones asociadas, como: • Trombocitopenia asociada al

empleo de heparina • Osteoporosis y fracturas cuando el

uso excede las 12 semanas. • Hemorragia


Anticoagulantes orales • Los ACO son efectivos en la

prevención de TVP • Control diario de INR • Riesgo de hemorragia en pacientes

con una intervención quirúrgica reciente, traumatismo o anestesia epidural.


Profilaxis en el paciente médico • Individualizado en cada caso • La línea de actuación en cada

paciente depende del cálculo de riesgo ajustado, mediante la suma de pesos de los distintos procesos médicos más la suma de pesos de otras circunstancias de riesgo: • Riesgo estimado < 4: valorar el

uso de medidas generales y mecánicas.

• Riesgo estimado ≥ 4: HBPM a dosis profilácticas.


Profilaxis en el paciente quirúrgico • Cirugía ortopédica, sobre todo de rodilla y

cadera • Cirugía mayor abdominal y pélvica. • El riesgo se prolonga durante las primeras

semanas tras el alta hospitalaria • El riesgo se estratifica en muy alto, alto,

moderado y bajo en función de las características del paciente y del procedimiento quirúrgico • Riesgo bajo: deambulación precoz. • Riesgo moderado: deambulación

precoz; HBPM a dosis profilácticas. • Riesgo alto y muy alto: deambulación

precoz, HBPM a dosis terapéuticas, ACO (INR 2-3) o fondaparinux.


En caso de cirugía ortopédica la profilaxis debe mantenerse al menos 30 días. En cirugía mayor abdominal y/o pélvica, se emplea la HBPM o HNF 5.000 U/8 h por vía subcutánea hasta la deambulación del paciente

• ¿Saben quién fue el faraón de la XVIII dinastía en Egipto, cuyo nombre significa “Imagén viva de Atón”?

Menciona algunas

manifestaciones clínicas de la TVP

y la interpretación del modelo de

Wells.

¿Nombre del pretest que nos ayuda a estimar clínicamente la probabilidad de

estar frente a un paciente con TVP?

Objetivo del tratamiento de

tvp

A grandes rasgos, ¿cómo

inicia el tratamiento para

tvp?

Menciona las medidas

generales en la profilaxis de TVP

Linfedema

Definición • Es el acúmulo de líquido rico en

proteínas (linfa) en una extremidad como resultado de una sobrecarga del sistema linfático, ya que el volumen de linfa acumulada excede a la capacidad de drenaje de la misma, se manifiesta por aumento de volumen de las zonas afectadas y es común en las extremidades.

• Es considerada una condición crónica (más de 3 meses de duración) debilitante con un impacto negativo sobre la salud física y psíquica. De difícil reconocimiento, este edema crónico es también de difícil manejo.

S. García Corona Linfedema y lipedema: similitudes y diferencias en su en su

fisiopatología y tratamiento,Dermatología Rev Mex Volumen 54, Núm. 3, mayo-junio,

2010

epidemiología • Los estudios son escasos, en EE.UU.

se reportan prevalencias de: 1,15/100.000 niños, en especial niñas prepúberes.

• Población adulta 1.33/100.000 personas aumentando a 5.4 en mayores de 65 años.

• Las pacientes con cáncer de mama tratadas con disección (extirpación) de los ganglios de la axila 10%.

• Si además de la cirugía, reciben radioterapia en la axila el riesgo se incrementa hasta el 20-25%.

• Linfedema congénito de 1:60.000 a 10.000, con predominio en el sexo femenino en proporción 10:1



2010

Manifestaciones clínicas.



2010

LINFEDEMA SECUNDARIO

LINFEDEMA PRIMARIO.

AFECCIÓN UNILATERAL.

COMPROMISO MÁS

AMPLIO.

LINFEDEMA PRIMARIO. • Las formas primarias de linfedema tienen una relativa

carencia de fibrosis, lo que permite acumular mayor cantidad de líquido que en las formas secundarias.

Los sitios de compromiso en el linfedema primario varía con la causa:



2010

Linfedema congénito: tiende a afectar una o ambas extremidades inferiores, pero puede también comprometer las extremidades superiores y, aún, la cara.

Linfedema precoz: está usualmente confinado a las extremidades inferiores (particularmente a los pies y piernas); sin embargo, se ha descripto el compromiso de una sola extremidad superior.

Linfedema tardío: afecta más comúnmente ambas extremidades inferiores.

Linfedema secundario.

El linfedema secundario a resección ganglionar y/o a radioterapia, se caracteriza típicamente por: • Entre las mujeres con cáncer de mama, puede

haber también inflamación sobre la zona de la mama o en la pared torácica.

• Otros síntomas incluyen: sensación de pesadez y dolor en el miembro afectado, con restricción del rango de movimiento.



2010

Inflamación unilateral, lentamente progresiva, de un brazo, en el caso de compromiso axilar, o de una pierna, en el caso de compromiso inguinal.

La inflamación puede ser predominantemente proximal, o puede ser distal e incluir en el edema a los dedos.

• El linfedema secundario a otros trastornos puede afectar a más de un miembro.

• El linfedema secundario de reciente comienzo

presenta dolor, y sensación de pesadez en el miembro afectado.

• El marcador más severo de linfedema es la presencia de engrosamiento cutáneo y subcutáneo, “piel de naranja”, y el signo de Stemmer positivo.



2010

Estadio III de Linfedema. A) Extremidad inferior izquierda. B) Extremidad superior derecha. C)Extremidad superior derecha.

https://lh3.googleusercontent.com/-IwyEHjpMkEI/TYEVOxyKeSI/AAAAAAAAEgY/2N6aSD7fZHo/s1600/stemmer.jpg

https://lh4.googleusercontent.com/-WLnZGZr2Ais/TYEVkXc1jsI/AAAAAAAAEgc/FRIgoZ4Oo9Q/s1600/FIG4.JPG

síntomas • El linfedema no suele

desarrollarse de forma brusca, por lo que los primeros síntomas pueden ser:

• Sensación de pesadez en el brazo o endurecimiento de algunas zonas del mismo (las más habituales son las que soportan una presión como la cara anterior del brazo y la zona del codo).

• Linfangitis (enrojecimiento de la piel, dolor intenso en el brazo, incremento del edema y fiebre).



2010

signos • Se presenta como una lesión de color piel a amarronado, dura, no depresible y áspera al tacto.

• El signo de Kaposi Stemmer es típico del linfedema (imposibilidad de pinzar la piel en la base del segundo dedo debido al aumento de su espesor).

• Epidermis- hiperqueratosis. • Dermis- piel de naranja o pequeñas

pápulas, color piel, duras a la palpación • Linfagiectasia (línfaticos visibles- ampollas

llenas de líquido) • Linforrea (ruptura de las linfagiectasias) • Edema que no disminuye con la

elevación del miembro afectado. • Datos de severidad- elefantiasis verrugosa

nostra (lesiones hiperqueratósicas cubiertas de costras amarillentas que drenan líquido citrino claro de olor desagradable “linforragia”)



2010

• El linfedema de las extremidades es típicamente unilateral. • Si las dos extremidades están involucradas: Hinchazón

asimétrica. • El linfedema no es doloroso (excepto en pacientes con

linfedema maligno y linfedema acompañado de trastornos ortopédicos o neurológicos.)

• El linfedema no complicado no causa ninguna ulceración de la piel, y la fuerza muscular no se ve afectada.



2010

• La piel es generalmente normal en color Æ en estadíos tardíos se muestra una pigmentación incrementada.

• En su etapa inicial, el linfedema presenta prurito.

• Pliegues profundos en la piel, hinchazón en el dorso de las manos y pies, disminución de la movilidad de las extremidades.



2010

• El linfedema asociado a insuficiencia venosa puede asociarse a cianosis periférica.

• La ampliación de los pliegues de los pies o de los dedos y/o la inhabilidad para suavizarlas, tiene un alto valor para hacer diferenciación entre linfedema y edema de otras causas.



2010

• El linfedema descendiente se debe a displasia linfática o tumores abdominales malignos o es secundario a su terapia Æ En estos casos, la hinchazón es central, comenzando en la mitad inferior del tronco y en el muslo.

• En casos de linfedema maligno del brazo la distancia entre el cuello y el acromion incrementa y se pueden encontrar nódulos linfáticos no dolorosos en la región supraclavicular.



2010

Diagnóstico

• Eco-Doppler con transductor vascular de 7,5 a 10 mhz

• Linfogammagrafía – Identificar el ganglio linfático centinela – Identificar puntos de bloqueo en el sistema

linfático, tal como el flujo linfático en un brazo o pierna.

• TC/RMN

Srur. E.. (Septiembre 2009). Linfedema. Revista Panamericana de Flebología y Linfología, 2, 25-32.

Tratamiento • Medidas higieno-dietéticas • Drenaje linfático manual: DLM • Presoterapia secuencial • Elastocompresión • Linfofármacos • Gimnasia programada • Corrección de afecciones

agregadas • Apoyo psicológico • Técnica MOVHA (movilización

hipodérmica aspirada)


Prevención


• Ejercicios respiratorios • Movimiento de Miembro Afectado o

Ambos • Evitar el calor excesivo • Evitar hacer ejercicios vigorosos con

extremidad afectada • Usar ropa olgada • Dieta sana y ejercico • En caso de linfedema

– Evitar uso de anillos, pulseras, relojes, etc

– Evitar lesiones en la extremidad • Complicaciones

– Profilaxis con antibióticos

Di la definición de linfedema

Menciona los tipos de

linfedema

Menciona 3 manifestaciones

clínicas del linfedema

Linfedema es:

a)condición crónica, debilitante

b)más frecuente en mayores de 65 años

c)causado por mal drenaje linfático

d)todas son correctas

El linfedema primario se debe a:

a)hipoplasia del sistema linfático

b)aplasia de linfáticos c) incompetencia valvular d)todas son correctas

linfedema secundario se produce por: a)linfangitis recurrente por

infecciones b)obesidad c)cirugía d)medicamentos e)todas son correctas f) sólo son correctas a y c

Síndrome/s con linfedema: a)S. de Turner b)S. Noonan c)S. de Klippel-Trenaunay d)todas son correctas

Enfermedad de Milroy: a)afección autosómica

dominante b)los linfáticos son

anaplásicos c)se produce un linfedema

bilateral por debajo de las rodillas

d)todas son correctas

Elementos diagnósticos para el linfedema: a)linfografía b)ecografía c)TAC d)impedancia bioeléctrica e)todas son correctas

Tratamiento para el linfedema: a)drenaje linfático b)compresión externa c)ejercicios isotónicos d)todas son correctas

Tratamiento medicamentoso: a)diuréticos b)benzopironas c)albendazol d)todas son correctas

Otras medidas terapéuticas: a)láser b)cirugía c)trasplante de tejido

linfático d)factores de crecimiento e)todas son correctas

• Athie, J., Castaneda, R. & Sigler, L. (2002). Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Mexico, D.F.: McGrawHill Interamericana Editores

• Fauci, A., Hauser, S., Jameson, J., Kasper, D., Longo, D. & Loscalzo. J.. (2012). Harrison principios de medicina interna, vol. 2. Madrid, España: McGramHill Interamericana Editores

• Guía de Referencia Rápida. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crónica

• Juliana Buitrago Jaramillo . (2009). Los desórdenes venosos crónicos . 4/11/15, de Universidad Tecnológica de Pereira. Facultad de ciencias de la salud Sitio web: http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/ANATOMIA-VENOSA-DE-LOS-MIEMBROS-INFERIORES.pdf

• Páramo JA, Ruiz de Gaona E, García R, Rodríguez P, Lecumberri R. Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda. Rev Med Univ Navarra. 2007;51:13-7.

• Ramos H. Miguel Dr. Varices del Miembro Inferior. Rev. De Posgrado de la Cátedra Vía Medicina- Facultad de Medicina- UNNE- Octubre 200

• Villa, R., Veiras, O. (2009). Trombosis venosa profunda. Actualización en Medicina de Familia, 5(1), pp. 11-20.

11. enfermedad venosa y linfática de las extremidades

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