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Degeneración Macular Asociada

con la Edad

Extensión del Problema

• Cada año se diagnostican 200,000 casos nuevos de perdida visual por DMAE

• 1997, 1.7 millones fueron diagnosticadas

• 2030, 6.3 millones

Prevalencia de DMAE avanzada en la población caucásica

Edad Prevalencia

50-60 años 0.1-0.2%60-80 años 7%

Definición

• Aumenta de frecuencia con la edad, se observa en pacientes mayores de 50 años

• Presencia de drusas mayores de 60 µm

• Se puede encontrar atrofia del EPR y áreas de acumulo de pigmento

Estadificación

Fases de la DMAE

PRECOZ

DrusaDMAE precoz de alto riesgoTamaño Numero Hiperpigmentación focal

AVANZADA

Exudativa Desprendimientos del EPR Neovascularización coroideaAtrofia geográfica o DMAE atrófica avanzada

DMAE precoz•Al menos 1 drusa mayor de 60µm•Algunas pueden confluir para formar drusas blandas, que son pequeños desprendimiento del EPR•Acúmulos de pigmento•Pequeñas áreas con atrofia del EPR

Estadificación

DMAE precoz•Las pruebas psicofísicas revelan una perdida leve de AV, pero con un tiempo de recuperación macular prolongado•Otras anomalías incluyen:

1. Prolongación de la adaptación a la oscuridad

2. Pérdida de sensibilidad al contraste

3. Disminución de la sensibilidad en el campo visual central

4. Anomalías en la visión de los colores (a veces)

Estadificación

DMAE precoz de alto riesgo•Múltiples drusas blandas, con al menos 64µm de tamaño•Acumulo de pigmento significativo

Estadificación

DMAE precoz de alto riesgoFactores de riesgo para el desarrollo de membrana neovascular coroidea en el otro ojo:

1.Cinco o mas drusas en la macula

2.Una o mas drusas >63µm

3.Áreas focales de hiperpigmentación

4.HTA

Estadificación

Riesgo a los 5 años

Ningún factor de riesgo: 7%

1 factor de riesgo: 25%

2 factores de riesgo: 44%

3 factores de riesgo: 53%

4 factores de riesgo: 87$

DMAE avanzadaExudativa•Desprendimientos de EPR: dehiscencias pequeñas del EPR que se separa de la membrana de Bruch subyacente. El espacio se puede rellenar de lipofuscina o liquido similar al plasma•Neovascularización coroidea: crecimiento de los vasos sanguíneos dentro de los intersticios de la membrana de Bruch y debajo del EPR

Estadificación

DMAE avanzadaAtrofia geográfica•Enfermedad lentamente progresiva, caracterizada por áreas festoneadas de atrofia del EPR y la coriocapilar subyacente, junto evidencia de drusas y acumulo de pigmento•Compromiso visual mayor

Estadificación

DMAE avanzada

Estadificación

Fisiopatología

• Se desconoce si el estimulo para el crecimiento de la neovascularizacion consiste en la hipoxia y la isquemia del EPR suprayacentes y de los segmentos externos de los fotorreceptores

Desde el punto de vista histopatológico existen 2 tipos de drusas:

1)Depósitos laminares basales (drusas pequeñas, menores de 64µm

2)Depósitos lineales basales con aproximadamente 125 µm de tamaño

Fisiopatología

Factores de Riesgo para la DMAE

• Historia familiar (genética)

• Tabaco

• Raza

• Hipertensión

• Estado de micronutrientes

• Lípidos séricos

• Cirugía de cataratas

RELACIONES EVIDENTES

RELACIONES DISCUTIBLES

Opciones TerapéuticasDMAE precoz

Tratamiento medico•Administracion de antioxidantes y zinc•Se debe considerar en pacientes con varias drusas grandes >3µm•Se emplean las siguientes dosis:

– 500mg de vitamina C– 400 U de vitamina E– 15mg de betacaroteno– 80mg de zinc– 2 mg de oxido cuprico

Tratamiento quirúrgico

•Fotocoagulación con laser puede proporcionar la resolución de las drusas

•Aumenta el riesgo de desarrollar MNVC

Opciones TerapéuticasDMAE precoz

Desprendimientos Epiteliales Pigmentarios

Tx medico•No se dispone de un tx eficaz•A veces el DEP se adhiere espontáneamente, pero en otras ocasiones puede causar un desgarro del EPR•Tx fotodinámico cuando al menos 50% del área afecta tiene el aspecto de MNVC clásica

Opciones TerapéuticasDMAE tardía

Desprendimientos Epiteliales Pigmentarios

FTC con laser•Muchos pacientes con DEP tienen MNVC oculta•Además hay un grupo de pacientes mayores que presentan coriorretinopatia serosa central (CRSC) – predominan mujeres•Tx solo se debe considerar cuando la presencia de MNVC es segura, sin CRSC

Opciones TerapéuticasDMAE tardía

• Puede ser clásicas u ocultas, y después subclasificarse como bien o mal definidas

• MNVC clásica- forma de roseta de encaje

Opciones TerapéuticasMembranas Neovasculares Coroideas

• MNVC oculta- aparecen como áreas de fluorescencia que aumentan de tamaño en las fases tardías de la AGF, pero no tienen el patrón de encaje clásico


Tratamiento medico:

Factores antiangiogenicos•Inhibidores naturales•Inhibidores específicos del crecimiento de las células endoteliales•Sustancias neutralizantes de los péptidos angiogénicos o de sus receptores•Sustancias que interfieren con las membranas basales vasculares y la membrana extracelular•Moléculas antiadherencia•Sustancias que interfieren con las señales intracelulares


FTC con laser•Los mejores estudios han sido ensayos controlados aleatorizados, realizado a través del Macular Photocoagulation Study (MPS) en pacientes con MNVC extrafoveales, yuxtafoveales, subfoveales nuevas y recurrentes, y peripapilares


FTC con laser

Debe ser a los pacientes con DMAE y una MNVC extra o yuxtafoveal


FTC con laser


Terapia fotodinámica•Para MNVC subfoveales•Primer colorante –hematoporfirina, otros colorantes empleados son benzoporfirina o texapirina. Son lipofilicos y se acumulan en las celulas endoteliales vasculares proliferantes•Estos colorantes absorben longitudes de onda dentro de los espectros azul y rojo


Termoterapia transpupilar•Utiliza un laser de diodo infrarrojo para calentar la MNVC hasta 45°C, el calentamiento induce la muerte por apoptosis de las células endoteliales, con el consiguiente cierre de la MNVC


• Radioterapia- resultados no concluyentes

• Tratamiento quirúrgico– Remoción de las MNVC submaculares

conlleva el desarrollo de vitrectomia y desprendimiento de la cara hialoidea posterior, seguidas por una pequeña retinotomia

– Translocación retiniana


Variantes de MNVC relacionada con la edad

Vasculopatía coroidea polipoide idiopática•Pacientes de edad avanzada•Asiáticos y afroamericanos•Perdida visual y metamorfopsias similares a las de la MNVC asociada con DMAE, aunque no es tan intensa•Rara vez ocurre hemorragia vítrea grave


Vasculopatía coroidea polipoide idiopática•Se observa un DEP con color rojizo-naranja, y es posible la exudación de lípidos en el espacio subretiniano


Vasculopatía coroidea polipoide idiopática•AGF revela un área de hiperfluorescencia en el borde del DEP


Vasculopatía coroidea polipoide idiopática•Anatomopatologia demuestra presencia de MNVC debajo del EPR•Tratamiento debe dirigirse a la zona de fuga


Vasculopatía coroidea polipoide idiopática


Coriorretinopatia serosa central en pacientes mayores

•Es mas común •Pacientes relativamente jóvenes es mas frecuente en varones, mientras que dentro del grupo de edad avanzada se observa con mas frecuencia en las mujeres


Coriorretinopatia serosa central en pacientes mayores•DEP localizados, sin la clásica fuga tipo chimenea en la AGF y sin evidencia de drusas marcadas •DEP se resuelven espontáneamente con frecuencia


Distrofia en patrón•Enfermedad autosómica dominante con expresividad variable•Existe acumulación de lipofuscina en el EPR•Perdida leve de AV, casos raros la perdida es intensa•Lesión subfoveal amarillenta, que puede parecerse a la lesión de la enfermedad de Best


Distrofia en patrón•AGF demuestra interesantes patrones con forma de mariposa o reticulares en la fóvea•Electrooculograma suele ser normal y rara vez hay neovascularización coroidea


Síndrome de histoplasmosis ocular (SHO) o histoplasmosis ocular presunta (SHOP)•Se observa con mas frecuencia en la cuenca de los ríos Ohio-Mississippi•Predisposición para el desarrollo•Triada:

– Cicatrización peripapilar– Manchas en sacabocados– MNVC


Síndrome de histoplasmosis ocular (SHO) o histoplasmosis ocular presunta (SHOP)



Diagnostico diferencial:•Coroiditis multifocal•Coroiditis interna punteada (CIP)•Sarcoidosis•DMAE



Tratamiento•MNVC extrafoveales y yuxtafoveales- FTC con laser•MNVC subfoveales- esteroides perioculares, translocación macular, terapia fotodinámica y escisión quirúrgica subfoveal

Otras causas de neovascularización coroidea

Neovascularización coroidea miopica


Estrías angiodes


• Rotura traumática de la membrana de Bruch

• Neovascularización coroidea asociada con uveítis

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