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Reformas estructurales en Reformas estructurales en salud y seguridad socialsalud y seguridad social

Febrero, 2007Febrero, 2007

Fundación Heberto CastilloFundación Heberto Castillo

Secretaria de Salud del Gobierno Legítimo de MéxicoSecretaria de Salud del Gobierno Legítimo de MéxicoAsa Cristina LaurellAsa Cristina Laurell

22

ContenidoContenido

¿Qué cambio estructural?¿Qué cambio estructural?

Diagnóstico preliminar del Sistema de SaludDiagnóstico preliminar del Sistema de Salud

El Seguro Popular ¿el cambio estructural El Seguro Popular ¿el cambio estructural requerido?requerido?

El cambio para garantizar el derecho a la saludEl cambio para garantizar el derecho a la salud

33

El cambio estructuralEl cambio estructural Cambio Estructural en Salud y Seguridad SocialCambio Estructural en Salud y Seguridad Social

No cuestión técnica sino concepción sobre la No cuestión técnica sino concepción sobre la organización de la sociedadorganización de la sociedad

Concepciones de política social: cómo generar el Concepciones de política social: cómo generar el bienestar social y como proteger la saludbienestar social y como proteger la salud

Política de Estado ¿consenso entre quiénes?Política de Estado ¿consenso entre quiénes?

¿Hay un cambio en los valores básicos respecto a la ¿Hay un cambio en los valores básicos respecto a la salud en México?salud en México?

44

Derecho a la salud – tema centralDerecho a la salud – tema central Valor no cuestionado durante cuatro décadasValor no cuestionado durante cuatro décadas

Valor ético de la modernidad basado en la igualdad Valor ético de la modernidad basado en la igualdad entre los seres humanosentre los seres humanos

Estatuto legal de garantía individual y derecho Estatuto legal de garantía individual y derecho socialsocial

Reformas de Salud: Bienes públicos, servicios Reformas de Salud: Bienes públicos, servicios mínimos focalizados y mercantilización de la mínimos focalizados y mercantilización de la atención individual. Negación de facto del valor del atención individual. Negación de facto del valor del derecho a la saludderecho a la salud

Descontrol sanitario y creciente exclusión en saludDescontrol sanitario y creciente exclusión en salud

55

El debate actual y sus ambigüedadesEl debate actual y sus ambigüedades El derecho a la salud resurge como demanda social y El derecho a la salud resurge como demanda social y

políticapolítica

Reivindicación del Estado, el derecho a la salud, la Reivindicación del Estado, el derecho a la salud, la equidad y la ciudadanía social equidad y la ciudadanía social

Connotaciones diferentes de conceptos: Connotaciones diferentes de conceptos:

Toda política social obedece a una concepción sobre Toda política social obedece a una concepción sobre cómo generar bienestar y se da en un campo de cómo generar bienestar y se da en un campo de fuerzasfuerzas

Universal: “inherente a” Universal: “inherente a” vsvs “para todos” “para todos”Equidad: “propósito o condición” Equidad: “propósito o condición” vsvs “medios” “medios” Ciudadanía social: “empoderamiento” individual Ciudadanía social: “empoderamiento” individual vsvs derecho derecho socialsocial

66

No hay sujeto obligadoNo hay sujeto obligado

LGS: Modalidades de acceso ...LGS: Modalidades de acceso ...

““regido por criterios de universalidad y de gratuidad regido por criterios de universalidad y de gratuidad en el momento de usar los servicios, fundados en en el momento de usar los servicios, fundados en las condiciones socioeconómicas de los usuarios”las condiciones socioeconómicas de los usuarios”

Seguridad social laboral, pago de cuota o primaSeguridad social laboral, pago de cuota o prima

DerechoDerecho exigible exigible sólo sólo bajo ciertas condiciones y bajo ciertas condiciones y para determinadas intervencionespara determinadas intervenciones

El derecho a la salud en MéxicoEl derecho a la salud en MéxicoDerecho constitucional en 1983 pero ...Derecho constitucional en 1983 pero ...

77

Situación del Sistema de Salud Situación del Sistema de Salud

88

Seguridad social laboral: IMSS, ISSSTE, Pemex, Seguridad social laboral: IMSS, ISSSTE, Pemex, etcétera etcétera

Población abierta: SSA-SESPoblación abierta: SSA-SES

Privado: Aseguradoras, empresas médicas, Privado: Aseguradoras, empresas médicas, prestadores pequeños y privados fuera del “modelo prestadores pequeños y privados fuera del “modelo médico dominante”médico dominante”

Sistema segmentado, Sistema segmentado, legalmente sancionadolegalmente sancionado

Tres subsistemasTres subsistemas

......

99

ISS: obrero-patronal-fiscalISS: obrero-patronal-fiscal

SSA-SES: Recursos fiscales – individualesSSA-SES: Recursos fiscales – individuales

Privado: Seguro o pago directoPrivado: Seguro o pago directo

Constituidos desde las formas de financiamientoConstituidos desde las formas de financiamiento

1010

Inserción laboralInserción laboral

Capacidad económica individualCapacidad económica individual

Región de residenciaRegión de residencia

Cultura de saludCultura de salud

Capacidad de contender con la burocraciaCapacidad de contender con la burocracia

Sistema inequitativo Sistema inequitativo con acceso desigualcon acceso desigual

1111

ConsultaConsulta 96.5 57.7 38.8 ¿3.5? General General 98.2 54.0 44.2 ¿1.8? Especializada Especializada 89.5 65.4 24.2 10.5 Urgencias Urgencias 96.2 72.4 23.8 3.8

EgresosEgresos 73.7 42.0 31.7 26.3

CirugíasCirugías 82.2 52.4 29.8 17.8

NacimientosNacimientos 81.6 39.4 42.2 18.4

LaboratorioLaboratorio 96.6 70.0 26.5 3.4

ImagenologíaImagenología 97.7 76.8 21.1 2.1

Instituciones públicas principales Instituciones públicas principales prestadoresprestadores

Servicio Público ISS SSA-SES Privado(% del total de servicio)

Fuente: SSA datos de 2001Fuente: SSA datos de 2001

1212

Nacional: 44% ISS y 56% SES-SSANacional: 44% ISS y 56% SES-SSA

10 estados 65% o más SES-SSA10 estados 65% o más SES-SSAChiapas, Guerrero, Hidalgo, Michoacán, Oaxaca, Puebla, Chiapas, Guerrero, Hidalgo, Michoacán, Oaxaca, Puebla,

Tabasco, Tlaxcala, Veracruz y Zacatecas Tabasco, Tlaxcala, Veracruz y Zacatecas

7 estados 60% o más ISS7 estados 60% o más ISSAguascalientes, Baja California, Baja California Sur, Aguascalientes, Baja California, Baja California Sur,

Coahuila, Chihuahua, Nuevo León y SonoraCoahuila, Chihuahua, Nuevo León y Sonora

Cobertura seguridad socialCobertura seguridad social

1313

Recursos públicos para saludRecursos públicos para salud

1414

ISS 0.81 SES-SSA 0.6ISS 0.81 SES-SSA 0.6

ISS seis estados con menos de 0.5 ISS seis estados con menos de 0.5

SES-SSA 12 estados con menos de 0.5 y cinco SES-SSA 12 estados con menos de 0.5 y cinco con menos de 0.4con menos de 0.4

Menos 0.4, BC, Chiapas, Guanajuato, Guerrero y Menos 0.4, BC, Chiapas, Guanajuato, Guerrero y MorelosMorelos

Camas censables por 1,000Camas censables por 1,000

1515

ISS 1.7, SES-SSA 1.4ISS 1.7, SES-SSA 1.4

Chiapas y EdoMex menos de uno Chiapas y EdoMex menos de uno

Médicos en formación ISS 13% y SES-SSA 34%Médicos en formación ISS 13% y SES-SSA 34%

Médicos titulados 11 estados con menos de uno Médicos titulados 11 estados con menos de uno por 1,000por 1,000

SES-SSA 22 estados con menos de un médico SES-SSA 22 estados con menos de un médico titulados por 1,000titulados por 1,000

Médicos por 1,000 habitantesMédicos por 1,000 habitantes

1616

Nacional: ISS 3,756 y SES-SSA 1,451Nacional: ISS 3,756 y SES-SSA 1,451

ISS 2.6 veces SES-SSAISS 2.6 veces SES-SSA

ISS en todas los estados mínimo 1.5 veces el de ISS en todas los estados mínimo 1.5 veces el de SES-SSASES-SSA

ISS: un estado con menos de 2,000, 18 con más ISS: un estado con menos de 2,000, 18 con más de 3,000. de 3,000.

SES-SSA: cinco con más de 2,500, seis estados SES-SSA: cinco con más de 2,500, seis estados (Durango, Guanajuato, EdoMex, Michoacán, Puebla y (Durango, Guanajuato, EdoMex, Michoacán, Puebla y

Veracruz)Veracruz) con menos de 1,000 pesos con menos de 1,000 pesos

Presupuesto por persona, 2005Presupuesto por persona, 2005

Calculado con datos de Conteo 2005, INEGI y presupuesto de DGIS, SSA 2005Calculado con datos de Conteo 2005, INEGI y presupuesto de DGIS, SSA 2005

1717

Dos décadas de deterioro físico y falta de actualización Dos décadas de deterioro físico y falta de actualización científica en la mayoría de las instituciones públicascientífica en la mayoría de las instituciones públicas

Desmoralización institucionalDesmoralización institucional

Interés público subordinado a los intereses particularesInterés público subordinado a los intereses particulares

CorrupciónCorrupción

Congelación plazas con crecimiento de empleo precario Congelación plazas con crecimiento de empleo precario (40,000 plazas SES y 40,000 IMSS)(40,000 plazas SES y 40,000 IMSS)

Estancamiento afiliación ISS y envejecimiento de la Estancamiento afiliación ISS y envejecimiento de la poblaciónpoblación

Problemas adicionalesProblemas adicionales

1818

El Sistema de Protección El Sistema de Protección Social en Salud–SeguroSocial en Salud–Seguro

Discursos y realidadesDiscursos y realidades

¿Una “reforma estructural” para ¿Una “reforma estructural” para salir de la crisis?salir de la crisis?

1919

Ley General de salud artículo 77 bis. Congreso de la UniónLey General de salud artículo 77 bis. Congreso de la Unión

Reglamento. Ejecutivo FederalReglamento. Ejecutivo Federal

Lineamientos. Secretario de salud o Comisionado del SNPSSLineamientos. Secretario de salud o Comisionado del SNPSS

Marco legalMarco legal

RealidadRealidad

Ley instituciones públicas del SNS. Reglamento instituciones del Ley instituciones públicas del SNS. Reglamento instituciones del SNSSNS

Ley Ley Regímenes EstatalesRegímenes Estatales son son accionesacciones.. Reglamento REPSS Reglamento REPSS estructura administrativa con decisión sobre financiamientoestructura administrativa con decisión sobre financiamiento

Ley Satisfacción Integral Necesidades de Salud. Lineamientos Ley Satisfacción Integral Necesidades de Salud. Lineamientos Paquete de Servicios CASES a CAUSES Paquete de Servicios CASES a CAUSES

Cambios sucesivos al pasar a niveles reglamentarios de menor Cambios sucesivos al pasar a niveles reglamentarios de menor jerarquía con decisiones discrecionalesjerarquía con decisiones discrecionales

2020

Caractarísticas del Sistema de Protección Social en SaludCaractarísticas del Sistema de Protección Social en Salud

Solicitar inscripción voluntarioSolicitar inscripción voluntarioCriterio de inclusiónCriterio de inclusión Pagar cuota familiarPagar cuota familiar

No-asegurado No-asegurado Renovar anualmente inscripción y pagoRenovar anualmente inscripción y pago

Adquirir seguridad social Adquirir seguridad social Criterio de exclusiónCriterio de exclusión No reinscribirse o no pagar cuotaNo reinscribirse o no pagar cuota

Cláusulas de exclusión definitivaCláusulas de exclusión definitiva

Calendario de “afiliación”Calendario de “afiliación” 14.3 por ciento familias14.3 por ciento familias susceptibles anualmente (universal hasta susceptibles anualmente (universal hasta 20102010) )

FinanciamientoFinanciamiento Cuota social 15% SM y solidaria federal 22.5% sobre FASSACuota social 15% SM y solidaria federal 22.5% sobre FASSACuota solidaria estatal Cuota solidaria estatal fija por familia 7.5% SMfija por familia 7.5% SMCuota familiar 6 por ciento ingreso familiar Cuota familiar 6 por ciento ingreso familiar Cuota reguladoraCuota reguladora

Beneficios garantizadosBeneficios garantizados Paquete de 249 intervenciones (mayor desglose) y losPaquete de 249 intervenciones (mayor desglose) y los medicamentos correspondientesmedicamentos correspondientes 4 tratamientos “catastróficos” 4 tratamientos “catastróficos” Lo demás es pagado por el enfermoLo demás es pagado por el enfermo

Forma organizativaForma organizativa Estructura administrativa especialEstructura administrativa especial “Régimen Estatal de “Régimen Estatal de SPSSSPSS”,”,regulado y coordinado por la CNSPSSregulado y coordinado por la CNSPSS

Prestador del ServicioPrestador del Servicio Hospitales y centros de salud SES Hospitales y centros de salud SES Subrogación privadaSubrogación privadaInstitutos Nacionales sólo Gastos CatastróficosInstitutos Nacionales sólo Gastos Catastróficos

ConceptoConcepto SSPSPSS S Seguro Popular Seguro Popular (Art. 77 bis LGS) (Art. 77 bis LGS)

2121

Fortalecimiento de los SES en insumos y personalFortalecimiento de los SES en insumos y personal

Infraestructura nueva para fortalecer la ofertaInfraestructura nueva para fortalecer la oferta

CAUSES atención todo el 1er y 2º nivelCAUSES atención todo el 1er y 2º nivel

Cobertura 100% en 2010Cobertura 100% en 2010

DiscursoDiscurso

RealidadRealidad Redistribución de recursos hacia afiliados a costa de los no Redistribución de recursos hacia afiliados a costa de los no

afiliados. Nuevo segmento en los SES. Insumos 59 y 49%afiliados. Nuevo segmento en los SES. Insumos 59 y 49%

Baja inversión en infraestructura y equipo 26 y 21%Baja inversión en infraestructura y equipo 26 y 21%

CAUSES intervenciones específicas y algunos no prestados en CAUSES intervenciones específicas y algunos no prestados en los SES. Subrogación a privadoslos SES. Subrogación a privados

Cobertura depende de inscripción voluntaria Cobertura depende de inscripción voluntaria

2222

¿Soluciones a problemas?¿Soluciones a problemas?

La agenda es lograr separación de La agenda es lograr separación de funciones funciones

Regulación-Financiamiento-Prestación Regulación-Financiamiento-Prestación de Serviciosde Servicios

Lo que significaLo que significa ... ...

2323

Modelo de Mercado, interno o externo, con compra-venta de Modelo de Mercado, interno o externo, con compra-venta de serviciosservicios

Nueva segmentación y nuevo padrón de inclusión y Nueva segmentación y nuevo padrón de inclusión y exclusión; para los exclusión; para los decilesdeciles III a VIII caro (661 a 5,234). IX-X III a VIII caro (661 a 5,234). IX-X (6,964-10,540) no interesados(6,964-10,540) no interesados

Desestructura las instituciones públicasDesestructura las instituciones públicas

Discrimina los estados pobresDiscrimina los estados pobres

Presupone Paquetes de Servicios que fracturan el proceso Presupone Paquetes de Servicios que fracturan el proceso de atención integralde atención integral

Requiere clasificar servicios en “comunitarios” (bienes Requiere clasificar servicios en “comunitarios” (bienes públicos) e “individuales” (bienes privados) en detrimento públicos) e “individuales” (bienes privados) en detrimento de la salud públicade la salud pública

2424

Promueve la compra de servicios privados por falta de Promueve la compra de servicios privados por falta de capacidad públicacapacidad pública

Dificulta la planeación nacional y estatal de servicios al ir Dificulta la planeación nacional y estatal de servicios al ir hacia subsidio a la “demanda” (bono de salud) y no a la hacia subsidio a la “demanda” (bono de salud) y no a la “oferta” (presupuesto a las instituciones públicas de “oferta” (presupuesto a las instituciones públicas de salud)salud)

Incrementa gasto en salud pero no necesariamente el Incrementa gasto en salud pero no necesariamente el volumen de serviciosvolumen de servicios

Incremento gasto administrativo con creación de RESPSSIncremento gasto administrativo con creación de RESPSS

Baja eficiencia en el uso de recursosBaja eficiencia en el uso de recursos

Énfasis discursivo en mejoramiento de la calidad por Énfasis discursivo en mejoramiento de la calidad por competenciacompetencia

Dificultad para instrumentar una regulación eficazDificultad para instrumentar una regulación eficaz

2525

Esquema conceptual = Reforma del IMSS 1995Esquema conceptual = Reforma del IMSS 1995

Separación de funciones y “compra-venta de Separación de funciones y “compra-venta de Servicios” con “condicionalidades” del BMServicios” con “condicionalidades” del BM

No se pudo instrumentar por la fortaleza y No se pudo instrumentar por la fortaleza y complejidad del IMSScomplejidad del IMSS

Seguro Popular palanca para lograrloSeguro Popular palanca para lograrlo

Más recursos SP congelamiento IMSSMás recursos SP congelamiento IMSS

El Seguro Popular 2º paso en la Reforma El Seguro Popular 2º paso en la Reforma del Sistema de Salud en México del Sistema de Salud en México

2626

Gasto Federal en Salud 2001-2006Gasto Federal en Salud 2001-2006(millones de pesos del 2006)(millones de pesos del 2006)

177,590.3 181,203.0

199,519.7

228,129.8 230,527.3 225,702.1

2001 2002 2003 2004 2005 2006

2727

Indicadores de Gasto en Salud 2001-2006Indicadores de Gasto en Salud 2001-2006millones de pesos del 2006millones de pesos del 2006

17,606.3 18,785.419,578.9

25,535.8

35,154.8

42,355.5

2001 2002 2003 2004 2005 2006

SECRETARIA DE SALUD

105,013.7 107,293.2

118,533.9

139,721.1

127,592.1

113,757.1

2001 2002 2003 2004 2005 2006

IMSS-SALUD

0.0 0.0 0.0

5,587.9

14,071.7

20,807.5

2001 2002 2003 2004 2005 2006

SEGURO POPULAR (secretaria de salud)

-12,290.0

8,483.8

-13,835.0

6,735.8

04 a 05 05 a 06

Disminución en IMSS-SALUDVS

Crecimiento Seguro Popular

Seguro Popular

IMSS

2828

Derecho a la salud: garantía individual y derecho Derecho a la salud: garantía individual y derecho socialsocial

Universal y exigibleUniversal y exigible

Obligación de la sociedad a través del EstadoObligación de la sociedad a través del Estado

Construcción de ciudadanía socialConstrucción de ciudadanía social

Valor social de alto consenso, 4º constitucionalValor social de alto consenso, 4º constitucional

El cambio estructural alternativo El cambio estructural alternativo El Servicio Único de Salud El Servicio Único de Salud

PremisasPremisas

2929

Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos para Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos para la población sin seguridad social laboral probado en el DFla población sin seguridad social laboral probado en el DF

Revertir deterioro de las instituciones de seguridad social, Revertir deterioro de las instituciones de seguridad social, abasto pleno y reducir tiempo de espera atención abasto pleno y reducir tiempo de espera atención especializadaespecializada

Garantizar a todos su derecho efectivo a la protección de la Garantizar a todos su derecho efectivo a la protección de la saludsalud

Ejes de esta PolíticaEjes de esta PolíticaIr hacia el Servicio Único de Salud (SUS): Ir hacia el Servicio Único de Salud (SUS): Obstáculos legales, institucionales y políticos. Obstáculos legales, institucionales y políticos. Gradual, tomando en cuenta las realidades Gradual, tomando en cuenta las realidades institucionalesinstitucionales

3030

Modelo de atención integral sobre plataforma de Modelo de atención integral sobre plataforma de educación para la salud, promoción y prevención educación para la salud, promoción y prevención con nuevo acercamiento a los problemas con nuevo acercamiento a los problemas emergentesemergentes

Enfoque intersectorialEnfoque intersectorial

Revertir la precaridedad e inseguridad creando Revertir la precaridedad e inseguridad creando condiciones sanitarias segurascondiciones sanitarias seguras

Nueva cultura de la salud para exigir y para asumir Nueva cultura de la salud para exigir y para asumir responsabilidadesresponsabilidades

Planeación estratégica nacional de infraestructura y Planeación estratégica nacional de infraestructura y recursos humanos con criterios de necesidad y recursos humanos con criterios de necesidad y equidadequidad

EstrategiasEstrategias

......

3131

Inversión en infraestructura de salud con máxima Inversión en infraestructura de salud con máxima prioridad para los estados y regiones más rezagadasprioridad para los estados y regiones más rezagadas

Construir desde “abajo hacia arriba” con redes de Construir desde “abajo hacia arriba” con redes de serviciosservicios

Inversión federal de 7 mil millones anuales por tres Inversión federal de 7 mil millones anuales por tres años solventa déficit de atención hospitalaria básica años solventa déficit de atención hospitalaria básica y se complementa con inversión estatal en 1er nively se complementa con inversión estatal en 1er nivel

Recursos suficientes para operar la nueva Recursos suficientes para operar la nueva infraestructura adecuadamenteinfraestructura adecuadamente

Incremento programado y escalonado de recursos Incremento programado y escalonado de recursos fiscales dedicados al cuidado directo de la saludfiscales dedicados al cuidado directo de la salud

Equivalente a los recursos previstos en la Equivalente a los recursos previstos en la LGSLGS para para SPSSSPSS pero para todos pero para todos

......

3232

Eliminación del gasto superfluo y la corrupciónEliminación del gasto superfluo y la corrupción

Refinanciamiento de los seguros de Enfermedad y Refinanciamiento de los seguros de Enfermedad y Maternidad de los institutos de seguridad social, que Maternidad de los institutos de seguridad social, que no se resolvió con la reforma de 1995 del no se resolvió con la reforma de 1995 del IMSSIMSS

No previsión suficiente para financiar la atención No previsión suficiente para financiar la atención médica de los jubilados y sus familiasmédica de los jubilados y sus familias

Implica: Implica: Revisión integral de la recaudación de las cuotas obrero-Revisión integral de la recaudación de las cuotas obrero-

patronalespatronales

Uso racional y transparente de los recursosUso racional y transparente de los recursos

Eliminación de gastos administrativos superfluos, revisión de Eliminación de gastos administrativos superfluos, revisión de la compra de medicamentos y asesorías costosas e la compra de medicamentos y asesorías costosas e inecesarias, etcéterainecesarias, etcétera

3333

Revertir el agotamiento Revertir el agotamiento disfuncional de las instituciones disfuncional de las instituciones

públicas. públicas.

Son la solución, no el problema.Son la solución, no el problema.

De ellas depende la posibilidad De ellas depende la posibilidad de garantizar el derecho de garantizar el derecho

universal a la salud.universal a la salud.

3434

Innovación institucional sobre la base de su Innovación institucional sobre la base de su fortalecimiento, la transparencia, la alineación de los fortalecimiento, la transparencia, la alineación de los procesos de atención y administrativosprocesos de atención y administrativos

La creación de una nueva cultura institucionalLa creación de una nueva cultura institucional

Un gran acuerdo institucional donde el interés Un gran acuerdo institucional donde el interés general –la salud de los mexicanos– prevalezca general –la salud de los mexicanos– prevalezca sobre los intereses particularessobre los intereses particulares

Una nueva institucionalidad: la supremacía de los Una nueva institucionalidad: la supremacía de los propósitos institucionales y el uso óptimo de los propósitos institucionales y el uso óptimo de los recursos públicosrecursos públicos

Una transformación institucional profunda: su Una transformación institucional profunda: su fortalecimiento en todos los ámbitos y una cultura fortalecimiento en todos los ámbitos y una cultura de servicio al público, al cual se debede servicio al público, al cual se debe

3535

Sonrían, ¡se puede lograr!Sonrían, ¡se puede lograr!

¡Muchas Gracias!¡Muchas Gracias!