1. protocolo de estudio del vd mediante...

Estudio del ventrículo derecho mediante RM. Parte I: anatomía y función A. Capelastegui, T. Salinas, E. Astigarraga, J.A. Larena, M. Aduna, J.J. Onaindía Osatek, Hospital de Galdakao (Vizcaya)

ESTUDIO DEL VENTRÍCULO DERECHO MEDIANTE RESONANCIA MAGNÉTICA

PARTE I: ANATOMÍA Y FUNCIÓN DEL VD

Tradicionalmente se ha prestado escasa atención al ventrículo derecho (VD), en

parte por las limitaciones de las técnicas disponibles para su estudio (ecocardiografía, angiografía convencional) y en parte por la escasa relevancia que se concedía a su función, sobre todo si lo comparamos con el VI. La consolidación de la Resonancia Magnética (RM) en el estudio cardíaco permite explorar la anatomía y función del VD en condiciones normales y patológicas de una manera no invasiva.

1. PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL VD MEDIANTE RM

El protocolo básico de estudio del VD con RM es similar al empleado para estudiar el VI.

Secuencias

Secuencias cine eco SSFP, para estudiar el movimiento cardíaco.

Secuencias para evaluación morfológica sangre negra: T1, HASTE, STIR.

Secuencias de realce miocárdico precoz y tardío (requieren ajuste del tiempo de inversión para anular la señal del miocardio).

De manera opcional y en función de los hallazgos/sospecha clínica:

Angio-RM pulmonar (3D con contraste): valoración de arterias pulmonares (HTP) y venas pulmonares (retorno venoso anómalo como causa de cortocircuito). Requiere alta resolución temporal, para separar la fase arterial y venosa pulmonar

Cuantificación de flujo pulmonar mediante secuencia de contraste de fase (PC): valvulopatía pulmonar, cuantificación de cortocircuitos.

Perfusión: detección de cortocircuitos intracardíacos, detección de masas cardíacas. Requiere muy alta resolución temporal, sacrificando la resolución espacial y la cobertura anatómica (3-4 cortes).

Valoración morfológica extra y para cardíaca post contraste: T1 GRE 3D.

Secuencia FLIRT (Fixed Long Inversion Recovery Technique) inmediata post contraste: estudio de masas, trombos.


Planos La capacidad multiplanar de la RM permite estudiar el VD en diferentes planos,

facilitando de este modo la demostración de su compleja anatomía. Los planos “básicos” son el 4 cámaras (4C) y el eje corto (EC) que se obtienen de manera rutinaria en los estudios de CRM, generalmente orientados al estudio del VI.

Sin embargo, cuando el VD es el motivo de estudio, es conveniente disponer de planos específicos, que aportan una información más completa sobre el estado del VD: 2 cámaras derechas (2CD), 3 cámaras derechas (3CD o entrada-salida del VD), tracto de salida del VD (TSVD). Para estudiar la pared libre del VD (sospecha de displasia arritmogénica): axiales estrictos con menor field-of view, (desconectando las bobinas posteriores para evitar artefacto de solapamiento), en T1 y cine.


2. ANATOMÍA DEL VD Y SU VALORACIÓN CON RM

El VD es la cámara cardíaca que tiene una situación más anterior, inmediatamente por

detrás del esternón, y apenas contribuye a la silueta cardíaca en la Rx de tórax. El VD presenta una forma compleja e irregular, más difícil de definir y visualizar que el VI cilíndrico, al cual se adapta, presentando en secciones axiales presenta una forma semilunar.

Anatomía regional del VD

Tracto o cámara de entrada (inlet): contiene el aparato valvular tricuspídeo, que se extiende desde el anillo valvular, a través de las cuerdas tendinosas y hasta la inserción de los músculos papilares.

Tracto o cámara de salida (outlet): se extiende desde la cresta supraventricular hasta la válvula pulmonar. Contiene el infundíbulo o cono arterial, que es el estrechamiento de la parte más superior del VD, inmediatamente previo a la válvula pulmonar

Miocardio apical, trabeculado, hasta el ápex. El tracto de entrada tiene una orientación posteroinferior, y el de salida anterosuperior,

formando entre ambos una “V” cuyo vértice es el miocardio apical.

Paredes y secciones del VD Generalmente se considera que el VD tiene 3 paredes, debido a su morfología

triangular, aunque también puede dividirse en 4 paredes, si dividimos la pared libre en anterior y lateral. Se puede aplicar así un modelo de 12 segmentos análogo al del VI: 4 paredes (septal, anterior, lateral e inferior) x 3 secciones (basal, medioventricular y apical).


Rasgos morfológicos característicos del VD sano La RM permite valorar las características morfológicas del VD sano, y por lo tanto puede

identificar los rasgos del VD disfuncional.

Bandas musculares, trabéculas y músculos papilares del VD El VD presenta en la superficie de su cavidad una serie de bandas, trabéculas y

músculos. Son rasgos característicos del VD y diferenciales con respecto al VI:

Músculos papilares: reciben la inserción de las valvas tricuspídeas. Son numerosos, pequeños, y tienden a insertarse en el septo.

o VI: hay 2 grandes músculos papilares que se unen a su pared libre.

Cresta supraventricular (o espolón de Wolff): Engrosamiento muscular que separa la válvula pulmonar de la tricúspide.

o VI: la válvula mitral y aórtica están en continuidad, sin músculo interpuesto.

Trabécula septomarginal o septal: engrosamiento muscular del septo interventricular en forma de “Y, una de cuyas ramificaciones es la banda moderadora. Visible en RM únicamente cuando se engruesa (hipertrofia VD).

o VI: la superficie endocárdica del septo es lisa, sin engrosamientos.

Banda moderadora: conecta el septo con la porción apical de la pared anterior, y separa el tracto de salida del miocardio apical. Se identifica de manera consistente en las imágenes 3C del VI y EC en RM. Contiene fibras del sistema de conducción eléctrico.

o VI: no hay ningún músculo o banda que cruce la cavidad ventricular desde el septo hasta una de sus paredes.

Trabéculas apicales: el VD se encuentra tabicado en el ápex debido a la presencia de numerosas trabéculas carnosas, que no existen en el VI.


Perfusión del VD Si la dominancia es derecha (80% de la población), la coronaria derecha (CD) irriga la mayor parte del VD (además de los segmentos inferiores e inferoseptales del VI):

Pared lateral: ramas agudas marginales de la CD.

Pared inferior y septo inferior: arteria descendente posterior (CD).

Pared anterior y septo anterior: ramas de arteria descendente anterior (CI).

Infundíbulo: rama conal (origen independiente hasta en el 30% de los casos). Si la dominancia es izquierda, la arteria descendente posterior se origina de la coronaria

izquierda, por lo que la CD y la CI contribuyen de manera similar a la perfusión del VD.


Variaciones en la morfología del VD

El VD sano puede presentar alteraciones en su morfología que deben distinguirse del estado patológico. La angulación del plano de imagen influye en gran medida en su forma, sobre todo en los ejes largos. También puede haber alteraciones debidas a deformidades de la pared torácica o masas vecinas. En deportistas puede existir hipertrofia de las bandas musculares del VD.

3. FUNCIÓN DEL VD Y SU VALORACIÓN CON RM

El VD recibe en diástole la sangre del

retorno venoso sistémico procedente de la aurícula derecha, y la bombea en sístole a la circulación pulmonar. El VD y la circulación arterial pulmonar constituyen una unidad funcional. El VD funciona como una bomba de volumen (al contrario del VI, que es una bomba de presión), con una función doble:

Mantener una baja presión venosa sistémica

Mantener una adecuada perfusión pulmonar

El VD está acoplado en serie al VI y por lo tanto ambos deben bombear el mismo volumen/latido. La interdependencia ventricular se refiere a la mutua dependencia de sus funciones, y tiene un sustrato anatómico: comparten fibras miocárdicas (sobre todo en el septo interventricular) y un mismo espacio dentro del pericardio.

La contracción del VD comienza en el tracto de entrada, progresa hacia el miocardio apical, y finaliza en el infundíbulo con un patrón peristáltico. El movimiento de contracción es complejo, diferenciándose 3 componentes:

Desplazamiento hacia dentro de la pared libre.

Tracción en los puntos de inserción del VI, secundaria a la contracción del VI.


Desplazamiento hacia el apex del anillo tricuspídeo, causado por las fibras longitudinales. Es el movimiento dominante y uno de los principales componentes de la eyección del VD. Se puede cuantificar como índice de función sistólica, a través del movimiento sistólico del plano valvular tricuspídeo (TAPSE, tricúspide annular plane systolic excursión) (normal > 20 mm, disfunción < 15 mm) (Ver vídeo nº1).

Evaluación cuantitativa del VD mediante RM La RM es la técnica más eficaz para determinar su volumen, y por lo tanto se considera

que es el patrón oro para la evaluación del tamaño y función global del VD. La ecocardiografía presenta limitaciones para su valoración (situación retroesternal del VD, mala definición de su superficie endocárdica y dificultad para aplicar modelos volumétricos que permitan emplear una fórmula geométrica para calcular su volumen).

La RM permite, a través de un software específico (Siemens: Argus), realizar un análisis cuantitativo del VI y también del VD, con el siguiente procedimiento:

Este análisis cuantitativo del VD permite parametrizar las siguientes características.

Posibles errores en el estudio de la función del VD con RM:

Identificación errónea del plano valvular en EC. Para definir con certeza en qué corte finaliza la aurícula y comienza el VD se puede obtener una referencia de líneas en cine del EC sobre 4C y 2C del VD. Otra solución es trazar los contornos en 4C.

No inclusión completa del tracto de salida (hasta válvula pulmonar).

Dificultad para trazar de contornos endocárdicos por mala definición (trabeculación).

Dificultad para calcular la masa: al ser la pared tan fina es difícil trazar contornos epi y endocárdicos, por lo que habitualmente no se calcula.

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