Fiebre reumtica

Epidemiologa- Tiene una incidencia y prevalencia muy variable en los distintos pases. - Est desapareciendo en Chile y en todos lados. Esto en relacin a Tratamiento ATM de las amigdalitis Mejora de los estndares econmicos Mejora del acceso a la atencin mdica. - Cuando haba mucha, haban diferentes observaciones 50% de los pacientes co lesiones valvulares reumticas no tienen antecedentes de brote agudo de enfermedad reumtica Ocurre app en el 2-3% de los pacientes q usuren estreptococia larngea Mortalidad baja y generalmente en la fase aguda en el 1 y en pacientes con carditis graves. - Lo nico que la desencadena son las infecciones estreptoccicas de la faringe (amigdalitis pultceas) por S. -hemoltico grupo A. despus de 2 semanas aparece esta fiebre- Las evidencias en relacin al SCBH y la fiebre son indirectas Epidemiolgicas: epidemias de faringitis estreptoccicas se asocian a brotes de fiebre reumtica Inmunolgicas: aumento marcado de antiestreptolisina O, que se produce en respuesta a la infeccin Teraputicas- Teoras ms aceptadas Reaccin hiperinmune con depsitos Ig en miofibrillas miocardio y pericardio Produccin de AC anti estreptoccicos tienen Rx cruzadas con tejidos- Afecta grandes articulaciones, corazn (todo el corazn), la piel y el cerebro. Produce inflamacin de las vlvulas cardiacas que progresa a degeneracin fibrinoide en la fase aguda. Despus de la inflamacin aguda con proliferacin y destruccin de clulas de las vlvulas esto se recupera con fibrosis y cicatriza. Aqu hay engrosamiento valvular, retraccin. Las que ms se afectan son las del lado izquierdo (artica y mitral). En la mitral hay retraccin tambin del aparato subvalvular. En la artica pasa lo mismo. Quedan pegados los bordes por lo que la vlvula no se abre ni se cierra bien (estenosis o insuficiencias valvulares articas y mitrales o enfermedades articas y mitrales)- Amigdalitis pultceas pueden ser muy evidentes o pequeas manchitas.

Manifestaciones clnicas- Fiebre 1421 das postinfeccin.- Diferente en nio y adulto Nio predomina compromiso cardiaco Adultos predomina compromiso articular- Manifestaciones generales secundarias a sndrome febril + Compromiso articulaciones cardiaco, corea- Fiebre siempre est! Acompaa a artritis y carditis Dura 3-4 semanas y puede desaparecer incluso sin tratamiento

- Artritis es el compromiso de rgano ms frecuente (>85%) Afecta a grandes articulaciones Aparece 2-3 das despus de los sntomas generales. Son migratorias, no aditivas, comprometiendo de una articulacin a otra Puede afectar simultneamente a ms de una articulacin conservando el carcter migratorio y dura 2-3 das en cada articulacin Puede existir solo artralgias, sin signos inflamatorios! Puede darse sin fiebre - Carditis: Es la afeccin ms grave Es una pancarditis (miocardio, endocardio y pericardio) 50% se presentan en el primer brote. Un enfermo que tuvo ya una vez, la puede volver a tener con mayores probabilidades. Aparece en la primera semana y dura periodos variables dependiendo de la magnitud 1% mortalidad Diagnstico se hace por aparicin de soplos o cambio de soplos previos. Cardiomegalia la vemos con radiografa de trax y Ecocardio que tambin nos va a mostrar la pericarditis Puede ser leve (soplos), moderada (soplos + cardiomegalia) o grave (soplos+ cardiomegalia + IC)- Corea: cuando afecta SNC Se llama corea menor, de Syndeham Se caracteriza por movimientos involuntarios rpidos, sin intencionalidad, descoordinados, de EE y ocasionalmente de 1 solo lado Especifico de la fiebre reumtica Puede ser la nica manifestacin Aparece ms tardamente (3-6 meses despus) pero puede aparecer simultneamente con el brote agudo-- Eritema marginado Bordes irregulares, no pica, con aspecto anular con centro ms plido En piel de tronco y muslos Fugaz, duracin de pocas horas 1-2% de los casos. - Ndulos subcutneos aparecen en la superficie de extensin de las articulaciones o en regin occipital del cuero cabelludo 3-10mm, Indoloros, mviles 1-2% de los casos.

Diagnostico - 2 manifestaciones mayores o 1 mayor y 2 menores

Signos mayoresSignos menores

Carditisfiebre

Poliartritisartralgias

CoreaVHS prolongado y PCR elevada

Eritema marginadoPR prolongado

Ndulos subcutneosF reumtica previa

Todo en presencia de evidencia de infeccin estreptoccica reciente con ttulos de antiestreptolisina

- ECG no muestra mucho- Laboratorio Frotis farngeo con baja sensibilidad solo 10%. Lo habitual es que sea negativo que tampoco descarta negatividad Ttulos de antiestreptolisina O que tiene valor sobre los 300U/ml. Se pueden mantener por 4-5 meses VHS demuestra actividad inflamatoria (>100mm/hr) puede durar 2-4 meses Hemograma ayuda poco pero puede haber leucocitosis con desviacin izquierda

Tratamiento No hay tratamiento especfico, nada modifica la duracin del brote- Lo ms bueno es la prevencin. Que es la proteccin - Que hago cuando aparece1. Hospitalizaciones con reposo en cama y evaluacin de la Aparicio de carditis2. Erradicacin del SC con penicilina benzatina 1.200.000U im o estreptomicina 500mg/6hr por 10 das y debe continuarse profilaxis secundaria 3. Aintiinflamatorios con aspirina que es lo mejor. No acorta duracin del brote. La duracin es dependiendo4. Tratamiento IC5. Corea con sedantes y tranquilizantes.

Forma clnicaReposoPrednisona (1-2mg/kg/da)Aspirina (100mg/kg/da) mximo 6gr diarios

Artritis pura2-3semanasno2-3semana

Carditis leve4.6senno3-4 semanas

Carditis moderada4-8 semanas10 das o ms4-6 semanas

Carditis severa3-4 meses4 semanas o mas6-8 semanas

- Prevencin Primaria: Penicilina benzatina 1200000U im Profilaxis secundaria Prevencin de la infeccin en pacientes que ya han tenido un brote Penicilina Benzatina 1200000U im cada 28 das Tiempo de duracin d esta profilaxis FR sin compromiso valvular: hasta los 18 aos, por un mnimo de 5 aos desde el ltimo brote FR con secuela valvular leve: hasta los 25 aos, con un mnimo de 10 aos FR con secuela valvular significativa: indefinido (ms claro en individuos expuestos a reinfeccin estreptoccica

Endocarditis infecciosa

Epidemiologa - Las ms frecuentes son en enfermos que han tenido FR y tienen secuelas valvulares. - Su incidencia se ha mantenido en los ltimos aos (3-7casos/100.000 pacientes al ao)- Es ms frecuentes en hombres que en mujeres 2:1- Edad de aparicin ha ido aumentando, pero puede ser a cualquier edad.- Han cambiado los factores de riesgo, se ven ahora en pacientes sin antecedentes de Valvulopatas, aumenta en diabticos, aosos, dilisis. De cada 5 endocarditis 1 es un enfermo sano

Patognesis- Factores del husped y del MO Endotelio vascular Mecanismos hemostticos Sistema inmune Anormalidades anatmicas del corazn (como disfunciones valvulares) Propiedades de la superficie de los MO y produccin de toxinas Eventos que producen bacteriemia - Qu ocurre? Primero se desarrolla una endocarditis trombtica no bacteriana. Estas casi no se ven Hay una injuria endotelial y un estado de hipercoagulabilidad. Se convierte en infecciosa por una bacteriemia, bacterias se adhieren al trombo y lo infectan y prolifera y hay proliferacin de fibrina y va apareciendo la vegetacin La vegetacin es mu amorfa. Compromete gran parte del velo que puede comprometer l aparato subvalvular Compromete ms frecuentemente al lado izquierdo pero tambin se puede dar en derecho Ha aparecido asociado a drogas EV y ah el compromiso es derecho - Pueden ser Agudas de aparicin brusca compromiso rpido Subagudas. Son un poco ms lentas y casi siempre antes se llamaban EBSA Derecha Vlvula nativa Vlvula protsica Nosocomial ocurre durante la hospitalizacin por mltiples bacteriemias generalmente provocadas por nosotros

Manifestaciones clnicas- Dependen de Efectos destructivos locales de la infeccin intracardiaca Embolizacin de fragmentos spticos a sitios distantes Diseminacin hematgena a sitios distantes durante la bacteriemia continua Dao por depsito de complejos inmunes circulantes (nefritis) Compromiso valvular variable Perforacin de los velos Ruptura de cuerdas tendneas Fstulas entre vasos mayores y cmaras o entre cmaras Abscesos de velos - Manifestaciones Fiebre Sopo Esplenomegalia Petequias subconjuntivales por las microembolizaciones Hemorragias subungueales Ndulos de Osler Lesiones de Janeway Necrosis digitales Manchas de Roth en el fondo de ojo Sntomas musculoesqulticos AVE Embolia coronaria Aneurisma mictico por microembolizaciones spticas de la pared arterial. Los ms frecuentes son cerebrales o de la aorta proximal Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Embolas spticas (siempre buscarlas igual en las enfermedades)

Diagnstico- Siempre hay que sospecharla cuando hay Lesin cardiaca predisponente Fiebre prolongada, que puede ser fluctuante, generalmente en la noche. Motivan consultas mdicas repetitivas. Bacteriemia Soplo cardiaco Fenmenos emblicos Esplenomegalia - Criterios de Duke

Criterios mayoresCriterios menores

Hemocultivos + (2 separados) Streptococcus Estafilococos EnterococosVegetacin en ecocardiografaPredisposicin (valvulopata previa, drogadiccin)Fiebre >38 en una persona sin diagnostico Fenmenos vascularesfenmenos inmunolgicosEcocardio sospechosa evidencias microbiolgicas

- Criterios de Duke modificados Endocarditis definitiva 2 C mayores 1 criterio mayor y 3 menores 5 criterios menores Endocarditis posible 1 criterio mayor y 1 menos 3 criterios menores - Hemocultivos Confirmacin diagnstica, etiolgica y patrn de susceptibilidad Mayor causa de hemocultivos (-) es el tratamiento antibiticos previos. (28-35%)- Ecocardio Si hay dudas hago un transesofgico Rol diagnstico y de seguimiento Deteccin de complicaciones e indicacin quirrgica. - Otros exmenes Anemia normo-normo Leucocitosis con agranulocitosis VHS y PCR alta igual que FR Proteinuria- ECG Importa en las complicaciones como alteraciones de conduccin AV o bloqueos IV Si tengo electro normal y despus PR prolongado Absceso perivalvular Infartos generalmente aqu son silenciosos por Embolizaciones en coronarias- Rx trax sirve para ver embolias spticas pulmonares cuando compromiso es derecho

Tratamiento- Cuando tengo grmenes no identificadosATBVa de administracinDosisFrecuencia (hrs)Duracin (semanas)

Vlvula nativaPenicilina sdica o Ampicilina + GentamicinaEVEV IM10-20MU/da 12gr/da 3mg/kg/da4484-6

Alergia a penicilinaCloxacilina + Gentamicina oVancomicina + Gentamicina EVIMEVIM8gr/da3mg/kg/da15mg/kg/da3mg/kg/da481284-63-5 (das)4-64-6

Vlvula protsicaVancomicina +Gentamicina +RifampicinaEVIMVO15mg/kg/da3mg/kg/da300mg/kg/da1288>62>6

- Tratamiento en vlvula nativa con germen identificado

AgenteATBVa de administracinDosisFrecuencia (hrs)Duracin (semanas)

S.viridans, S.bovis, S.pneumoniae, S. grupo D no enterococoPenicilina SdicaCeftriaxonaPenicilina sdica+ GentamicinaEVEVEVIM12-20mg/kg/da2gr/da10-20MU/da3mg/kg/da424484422

En caso de alergia a la penicilinaVancomicinaEV

15mg/kg124

Enterococcus o germen desconocidosPenicilina sdicaAmpicilina+ Gentamicina EVEVIM20MU/da12gr/da1mg/dosis4484-6

Alergia a penicilinaVancomicina + GentamicinaEVIM15mg/kg/da3mg/kg/da1284-6

S.aureus meticilino sensible Cloxacilina+ GentamicinaEVIM12gr/da3mg/kg/da4684-65

Alergia a penicilinaVancomicinaEV15mg/kg/da124-6

S.aeureus MRVancomicina+ GentamicinaEVIM15mg/kg/da3mg/kg/da1284-63-5

AgenteATBVa de administracinDosisFrecuencia (hrs)Duracin (semanas)

Bacilos gram (-)Aminoglucsido activoCefalosporinas 3 gen.CirpofloxacinoAmpiclina IM

EV

OralEVDosis mxima

Dosis mxima

1,5gr/da12gr/da8-24

6-12

124

6

Pseudomona aeruginosaAminoglucsido activo+ Penicilina activao Cefalosporina activaImipenemIM o V

EV

EV

Dosis mxima

4,5gr8-12

4-6

8

6

Grupo HACEKCeftriaxonaEV2gr/da244

Cndida Anfotericina BFluocitosinaFluconazol EVOralOral0,5-0,7mg/kg150mg/kg200-400mg244246 o ms

- Vlvula Protsica con grmenes identificados

AgenteATBVa de administracinDosisFrecuencia (hrs)Duracin (semanas)

S.viridans, S.bovis, S.pneumoniae, S. grupo D no enterococoPenicilina SdicaCeftriaxona+ GentamicinaEVEVIM18-24MU/da2gr/da3mg/kg/da4248662

En caso de alergia a la penicilinaVancomicinaEV

15mg/kg12>6

Streptococcus relativamente resistente a penicilinaVancomicinaPenicilina sdica + GentamicinaEVEVIM15mg/kg/da24-30MU/da3mg/kg/da1248

>664

Enterococcus o DifteroidesPenicilina sdicaVancomicinaAmpicilina+ Gentamicina EVEVEVIM24-30MU/da15mg/kg/da12gr/da3mg/kg/da412486

S.aureus meticilino sensible Nafcilina+ Gentamicina+ RifampicinaEVIMVO2gr/da3mg/kg/da300mg/da4886-826-8

S.aeureus MRVancomicina+ Gentamicina+ RifampcinaEVIMVO15mg/kg/da3mg/kg/da300mg/da12886-826-8

Grupo HACEKCeftriaxonaCefotaximaAmpicilina+ GentamiciaEVEVEVIM2gr/da4gr/da12gr/d3mg/kg/da246486664

- Indicacin quirrgica Son dependiendo de las complicaciones IC grave Falta de control de la infeccin Embolias y vegetacin de gran tamao Lesiones valvulares y perivalvulares severas - Prevencin Correccin de cardiopatas congnitas Salud dental Profilaxis con ATM en procedimientos dentales y mucosa oral, solo en pacientes con condiciones cardiacas del alto riesgo. Se recomienda en todo procedimiento dental que involucre manipulacin del tejido gingival

- Complicaciones cardiacas y procedimientos dentales en los que se recomienda profilaxis Vlvulas protsicas Endocarditis previas Cardiopatas congnitas Cianticas no reparadas Reparacin completa pero con material protsico Corregidas pero con defectos residuales adyacentes al parche protsico - Profilaxis se hacen en procedimientos orales, dentales y tracto respiratorio superior 30-60 minutos antes

StandartAmoxicilina 2gr VO

Alergia a penicilina o amoxicilinaClindamicina 600 VOClaritromicina 500mg VOAzitromicina 500mg

Intolerancia oralAmpicilina 2gr EVCefazolina 1gr EV

*Revista sociedad chilena cardiologa