03.032 protocolo de prevención primaria y secundaria de la enfermedad vascular aterosclerótica

8/3/2019 03.032 Protocolo de prevención primaria y secundaria de la enfermedad vascular aterosclerótica

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Factores de riesgo aterosclerótico

Los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular(ECV) aterosclerótica se clasifican en tres categorías princi-pales: factores de riesgo subyacentes, factores de riesgo ma-

yores y factores de riesgo emergentes.

Factores de riesgo subyacentes

Dieta aterogénicaLa composición nutricional de la dieta contribuye a la apari-ción de aterosclerosis a través del consumo elevado de coles-terol y ácidos graso saturados.

Sobrepeso/obesidadEl aumento del índice de masa corporal (IMC > 30 kg/m2) seacompaña de una elevación del riesgo de ECV. En el caso dela obesidad, es la de tipo central o abdominal la que se co-

rrelaciona de forma positiva con dicho riesgo.

Inactividad físicaDiversas evidencias clínicas indican que la realización regu-lar de ejercicio físico ejerce un efecto protector frente a laECV.

Factores genéticos Algunos factores de riesgo están bajo influencia genética de

carácter poligénico. La interacción gen-ambiente se conside-ra clave en el desarrollo de ECV. Por otra parte, existen fa-milias con antecedentes de ECV prematura, indicando uncomponente hereditario en el riesgo vascular.

Factores de riesgo mayores

EdadEl riesgo de ECV aumenta progresivamente con la edad,tanto en varones como en mujeres, como consecuencia de laprevalencia de factores de riesgo y la acumulación de lesio-

nes ateroscleróticas.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de prevención primaria y secundariade la enfermedad vascular aterosclerótica

J.A. Páramo Fernández, E. Rocha Hernando, R. Iglesias del Barrio y M.P. Sánchez AntónServicio de Hematología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.

Introducción ..........................................................................................................................................................

La estratificación del riesgo cardiovascular constituye elprimer paso en la identificación de sujetos que requieren me-

didas preventivas y terapéuticas para reducir la morbimorta-lidad cardiovascular. La combinación de cambios en el estilode vida y de tratamientos farmacológicos consigue una re-ducción significativa del riesgo. Diversas guías clínicas per-miten armonizar e integrar todos los protocolos de preven-ción primaria y secundaria del riesgo vascular para estableceruna estrategia multifactorial que pueda ser implantada en lapoblación general.

Las enfermedades cardiovasculares de naturaleza ateros-clerótica, cuyos máximos exponentes son el infarto agudo demiocardio, los accidentes cerebrovasculares y la enfermedadarterial periférica, constituyen la principal causa de mortalidaden los países industrializados. La Organización Mundial de la

Salud ha señalado que en el año 2020 estas enfermedadesserán la principal causa de muerte en todo el mundo, hecho re-

lacionado con numerosos factores, entre los que destaca el en- vejecimiento progresivo de la población. Nuestras posibilida-des para reducir esta prevalencia dependen en gran medida deun mejor conocimiento de las causas que subyacen en las en-fermedades cardiovasculares, denominadas factores de riesgo.

Tradicionalmente las estrategias para reducir el riesgo deenfermedades cardiovasculares se han dividido en preven-ción primaria y secundaria. El término prevención primariase refiere a las medidas tomadas antes de la aparición del epi-sodio agudo, por ejemplo el infarto agudo de miocardio. Eltérmino prevención secundaria se refiere a las medidas enca-minadas a evitar la recurrencia, una vez que se ha producidoel episodio agudo.

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Hipertensión arterialLa elevación de la presión arterial (PA) (> 140/90 mmHg) seasocia a enfermedad cardíaca y cerebrovascular, insuficienciarenal y ECV recurrente.

TabaquismoIncrementa notablemente el riesgo de ECV, de una formadependiente del consumo, mientras que su interrupción loreduce significativamente.

Elevación de colesterol LDL y descenso de colesterolHDLLa elevación de los niveles de colesterol LDL (> 190 mg/dl)es un factor de riesgo independiente para la ECV, mientrasque la disminución de colesterol HDL (< 50 mg/dl) se haasociado con un incremento de la morbilidad y mortalidadcardiovascular.

Diabetes mellitusDefinida como elevación confirmada de la glucemia en ayu-nas (> 126 mg/dl), es un importante factor de riesgo de ECV,tanto la tipo 1 como la tipo 2, particularmente en asociacióncon microalbuminuria. El programa americano de preven-

ción del riesgo cardiovascular (ATP III) y la sociedad espa-

ñola de aterosclerosis consideran la diabetes como un equi- valente coronario de riesgo de ECV.

Factores de riesgo emergentes

En los últimos años se han identificado nuevos factores aso-ciados con un incremento del riesgo de episodios coronariose ictus. Los más importantes se recogen en la tabla 1.

Estratificación del riesgo vascularateroscleróticoLa presencia de múltiples factores de riesgo en un mismo pa-ciente conlleva clasificar al sujeto en el grupo de alto riesgode ECV. La situación del riesgo absoluto se determina me-diante el número e intensidad de los factores de riesgo ma-

yores y el riesgo inicial del sujeto. A partir de estos paráme-tros se han establecido algoritmos para la determinación delriesgo vascular global, basados en la puntuación obtenidamediante calibración de dichos factores, que permiten clasi-ficar a los sujetos en riesgo alto, intermedio y bajo (fig. 1).

Los más empleados son los de Framingham, PROCAM y el

Cambio de estilo de vida

DietaEjercicio físico

Evitar sobrepesoEvitar tabaco


Terapia dependiendo del factorde riesgo predominanteRevisiones periódicas

Riesgo ECV

Estratificación riesgoHistoria clínicaExploración físicaFactores de riesgo (tabaquismo, hipertensión arterial,dislipidemia, diabetes)

AlgoritmosFraminghamPROCAM

Framingham-REGICOR

Alto riesgo> 20% a los 10 años

Riesgo IAM: 32% a los 10 años

Riesgo intemedio10%-20% a los 10 años

Riesgo IAM: 14,8% a los 10 años

Riesgo bajo< 10% a los 10 años

Riesgo IAM: 2,7% a los 10 años


Estatina ± antihipertensivo ±antidiabético ± antiplaquetarControl cardiovascular estricto

Fig. 1. Estratificación del riesgo vascular y prevención primaria.IAM: infarto agudo de miocardio; ECV: enfermedad cardiovascular.





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Prevención secundaria

Prueba de esfuerzo

Prevención secundaria

Angioplastia + AAS + clopidogrel

Angioplastia (± stent)Tratamiento médico: prevención 2.a

AASIECA

EstatinaBy-pass coronario

Angiografía coronaria

AASHNF o HBPM

Tratamiento antiisquémicoInhibidores IIb/IIIa

Riesgo vascular

Estratificación riesgoHistoria clínicaExploración físicaECGEnzimas cardíacas: CK-MB-troponinas

Alto riesgo

Cambios STDolor torácico

Enzimas (+)

Angiografía coronariaInhibidores IIb/IIIa

Riesgo intermedio

AnginaEnzimas ±↓ ST

AAS + clopidogrel

Riesgo bajo

No clínicaNo cambios ST

Enzimas (–)

Isquemia

No isquemia

Fig. 2. Estratificación del riesgo vascular y prevención secundaria de cardiopatía isquémica.ECG: electrocardiograma; AAS: ácido acetilsalicílico; HNF: heparina no fraccionada; HBPM: heparina de bajo peso molecular; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.


Framingham-REGICOR, que es al algoritmo adaptado a lapoblación española.

El índice Framingham considera los siguientes paráme-tros: edad, PA sistólica, colesterol total, colesterol HDL, ta-baquismo.

Los parámetros incluidos en el índice PROCAM son:edad, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos, taba-quismo, PA sistólica, diabetes mellitus, historia personal deIAM e historia familiar de IAM.

Estrategias para la prevenciónprimaria de trombosis arterialLa base de la prevención primaria de la ECV se basa en la es-tratificación del riesgo vascular global, la adopción de cam-

bios en el estilo de vida y el control de los factores de riesgo

cardiovascular (fig. 1). Consiste en: a) dieta saludable (tipomediterránea); b) abandono del tabaco; c) actividad físicaadecuada (aproximadamente 30 minutos al día); reduccióndel colesterol LDL y triglicéridos: estatinas, y e) control dela presión arterial: antihipertensivos (tipo inhibidores de laenzima de conversión de la angiotensina [IECA]).

Prevención secundariade la trombosis arterialEs importante estratificar a los pacientes que han sufrido unepisodio cardiovascular tipo IAM, de acuerdo al riesgode presentar recurrencia trombótica. Por ello, además delos cambios en el estilo de vida y el control de los factoresde riesgo, se aconsejan las siguientes medidas a largo plazo

(fig. 2).




PROTOCOLO DE PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

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Antitrombóticos

De elección el ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis de 100-300mg/día. Un importante metaanálisis ha demostrado una re-ducción de la mortalidad global, infarto, ictus y otros episo-dios vasculares en pacientes que reciben terapia antiplaquetar.Si existe contraindicación se administrará clopidogrel (75mg/d). Aunque se han empleado anticoagulantes orales enprevención secundaria, su administración conlleva un incre-mento de complicaciones hemorrágicas.

Bloqueadores betaEstudios recientes indican que su administración está in-dicada en todos los pacientes que han sufrido un IAM, es-pecialmente en aquéllos con disfunción ventricular iz-quierda.

Inhibidores de la enzima de conversiónde la angiotensina

Su administración tras IAM reduce el reinfarto, la disfunción ventricular izquierda y la mortalidad deberá ser continuadoindefinidamente.

Estatinas

Son inhibidores de la enzima HMG-CoA reductasa, funda-mental en la síntesis de colesterol. Datos recientes indicanuna reducción de la mortalidad a los 6 meses y 1 año en pa-cientes con IAM que recibieron precozmente tratamientocon estatinas, comenzando en la unidad coronaria. Las esta-tinas reducen, asimismo, la incidencia de infarto no fatal y laisquemia recurrente sintomática.

Bibliografía recomendada• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

•• European guidelines on cardiovascular disease prevention in clini-cal practice. Third Joint Task of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Atheroscle-rosis 2004;173:381-91.

•• Expert Panel on Detection, Evaluation, and treatment of high blo-od cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) in adults.(Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.

•• Guías clínicas armonizadas para la prevención de la enfermedad vas-

cular aterosclerótica. Sociedad Española de Aterosclerosis. Medical Trends (ed), 2003.

•• Hackman DG, Anand SS. Emerging risk factors for atherosclerotic vascular disease. A critical review of the evidence. JAMA 2003;290:932-40.

✔• Marrugat J, Solanas P, D’Agostino R, Sullivan L, Ordovás J, Cor-dóna F, et al. Estimación del riesgo coronario en España mediante laecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol 2003;56:253-61.

TABLA 1

Factores de riesgo cardiovascular emergentes

Lipoproteína (a) > 30 mg/dl

Apolipoproteína B > 140 mg/dl

Estado protrombótico (aumento de fibrinógeno y de PAI-1)

Estado proinflamatorio (aumento de proteína C-reactiva > 3 mg/l)

Homocisteína > 12 µmol/l

Calcificación coronaria en TAC

Síndrome metabólico. Representa una constelación de factores de riesgo,englobados bajo el cuadro de resistencia insulínica, que confiere especialpredisposición para el desarrollo de ECV. Incluye:

Descenso de colesterol HDL

Triglicéridos > 150 mg/dl

Perímetro abdominal > 102 cm en varones o > 88 cm en mujeres, o IMC > 29 kg/m2

en varones o > 27,5 kg/m2 en mujeres

PA > 130/85 mmHg

Glucosa basal 110-125 mg/dl

TAC: tomografía axial computarizada; ECV: enfermedades cardiovasculares; IMC: índice demasa corporal; PA: presión arterial.


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