Dra Paola Varleta

Médico Cardiólogo

Jefe Unidad de Prevencion Cardiovascular y Rehabilitación Cardíaca – Hospital DIPRECA

Presidente Departamento de Cardiología Preventiva SOCHICAR

www.solaci.org/

Prevención Primaria:

Nivel poblacional

Existe una necesidad crítica para encontrar los

medios para frenar el aumento mundial de enf CV

proyectado para las siguientes décadas.

Para ello se requiere de una Visión Poblacional

Representación pictórica de la distribución de riesgo de enfermedad

Cardiovascular y estrategias de manejo basadas en Manejo

Poblacional y del Paciente de Alto Riesgo

INTERHEART : los principales factores de riesgo CV

modificables a lo largo el mundo

Evaluación de

Riesgo CV

Individual

Normas MINSAL: “Metas Terapéuticas según

riesgo cardiovascular”

El Nivel de Riesgo Cardiovascular define las metas

terapeúticas que la persona debe alcanzar en el manejo de

los factores de riesgo mayores modificables

Independiente del nivel de riesgo CV del individuo se definen

metas comunes en relación a los siguientes factores de riesgo:

Obesidad: reducir en 5 a 10% el peso corporal inicial en un

plazo de 6 meses.

Actividad Física: Realizar al menos 30 minutos de actividad

física de intensidad moderada la mayoría de los días de la

semana.

Mantener un col HDL > 40 mg/dl.

Mantener TG < 150 mg/dl

Riesgo Bajo

< 5%

Riesgo Moderado

5 - < 10%

Riesgo Alto

10- <20%

METAS TERAPÉUTICAS SEGÚN

RIESGO CV ESTIMADO

Riesgo Muy Alto

> 20%

• Suspender

Tabaco

• PA < 140/90

mmHg

• Col LDL <

160 mg/dl

• HbA1c < 7 %

en diabéticos

• Suspender

Tabaco

• PA < 140/90

mmHg

• Col LDL <

130 mg/dl

• HbA1c < 7 %

en diabéticos

• Suspender

Tabaco

• PA < 140/90

mmHg

• Col LDL <

100 mg/dl

• HbA1c < 7 %

en diabéticos

• Suspender

Tabaco

• PA < 130/80

mmHg

• Col LDL <

70- 100 mg/dl

• HbA1c < 7 %

en diabéticos

Guías del MINSAL-2010

Implementacion del enfoque de riesgo en el programa de Salud Cardiovascular

Evaluación de

Riesgo CV

Individual

Slide Source:

Lipids Online Slide Librarywww.lipidsonline.org

ATP III (Updated): Metas de col LDL y Nivelespara considerar Terapia

Categoría de Riesgo

LDL-C (mg/dL)

Objetivo o META

Nivel de inicio para

CEV

Nivel de consideraciónpara Terapia con

Fármaco

ALTO Riesgo: EnfCoronaria o equivalentecoronario(>20% riesgo a 10 años)

<100 (opcional: <70)

100 100(<100: opcional)

Moderadamente Alto Riesgo: 2 o + fact de reisgo(10–20% riesgo a 10 años)

<130 (opcional: <100)

130 130(100–129: opcional)

Moderado Riesgo:2 o + fact de riesgo(<10% riesgo a 10 años)

<130 130 160

Bajo Riesgo:1 o 0 factor de riesgo

<160 160 190 (160–189:opcional)

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239

CEV: Cambios de Estilo de Vida

Slide Source:

Lipids Online Slide Librarywww.lipidsonline.org

Metas de col no HDL en Pacientes con TG 200 mg/dL

Categoría de

Riesgo

Meta de col No-

HDL

(mg/dL)

EC o equivalente

(>20% de riesgo a 10 años)<130

2 o + factores de riesgo

(20% de riesgo a 10 años)<160

0 o 1 factor de riesgo <190

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

Evaluación de

Riesgo CV

Individual

Conceptos en las METAS en el tratamiento y

control de Lípidos: EAC/EAS

Las metas u objetivos de tratamiento de la DISLIPIDEMIA se

basan en estudios clínicos.

La mayoría de los estudios clínicos ha utilizado el nivel del

col LDL como indicador de la respuesta a la terapia.

Así el LDL permanece como el principal indicador de

respuesta a terapia en la mayoría de las estrategias de la

dislipidemia.

El meta análisis de CTTC ( Cholesterol Treatment Trialist’s

Collaboration) confirmó la reducción dosis dependiente en

eventos CV al reducir el colesterol. ( Lancet 2010)

A su vez, las guías recomiendan modular la intensidad de la

intervención según el riesgo CV del individuo.

METAS en el tratamiento y control de Lípidos

Extrapolando la data, la reducción del col LDL a valores bajo de

70 mg/dl o de al menos un 50% de reducción relativa en LDL

provee el mejor beneficio en reducción de riesgo CV .

En la mayoría de los pacientes esto es logrado con monoterapia

con estatina.

Recomendación Meta Evidencia

Clase/ Nivel

Paciente de MUY ALTO RIESGO:

• Enfermedad CV establecida

• Diabetes tipo 2

• Diabetes tipo 1 con microalb.

• IRC Mod o Severa (VFG > 60

ml/min/ 1.73 m2)

• SCORE >= 10%

Col LDL < 70 mg/d

o

Reducción >= 50%

I A

Catapano et al. Ateroesclerosis 2011: 217: 3-46

METAS en el tratamiento y control de Lípidos

Extrapolando la data, la reducción del col LDL a valores bajo de

70 mg/dl o de al menos un 50% de reducción relativa en LDL

provee el mejor beneficio en reducción de riesgo CV .

En la mayoría de los pacientes esto es logrado con monoterapia

con estatina.

Recomendación Meta Evidencia

Clase/ Nivel

En individuos de ALTO RIESGO:

un factor de riesgo MUY alterado

( ej HTA severa o dislipidemia

familiar)

SCORE : > 5 a < 10%

Col LDL < 100 md/dl

IIa - A

En individuos de MOD RIESGO:

SCORE > 1 a < 5%

Col LDL < 115 mg/dl

IIa - C

METAS en el tratamiento y control de Lípidos

Un segundo objetivo o meta en individuos con TG > 150

mg/dl es el col no HDL, el cual debe ser 30mg/ dl mayor a

la meta del LDL.

En relación al valor del col HDL y TG plasm no existen

estudios clínicos que hayan determinado metas. Aunque el

del col HDL haya predecido regresión de ateroesclerosis y el

col HDL se haya asociado con mayor tasa de eventos CV y

mortalidad en pacientes coronarios, aun en pacientes con

col LDL bajo 70 mg/dl.

Sin embargo, falta la evidencia clínica que confirme la

eficacia en intervenir en estas variables para lograr mayor

reducción de riesgo CV. Deben ser considerados sólo

objetivos opcionales.

EAC/EAS Una meta u objetivo: ¿ PCR us ?

• La utilidad de medir la PCR us y lograr una meta de control con

ésta se basaría tan sólo en:

• Prevención Primaria en el estudio JUPITER

• Prevención Secundaria de un análisis predeterminado de los

estudios PROVE IT y de A a la Z.

• En los cuales los pacientes que lograron un col LDL < 80 mg/dl y

una PCR us < 2,0 mg/dl presentaron la menor tasa de eventos CV.

• En la actualidad la PCR us como una meta secundaria de terapia

NO es recomendada. Sin embargo, puede utilizarse en aquellos

pacientes cercanos al alto riesgo para mejorar la estratificación del

riesgo CV total.

Recomendaciones para medición de PCR us

• Clase IIa: Nivel de evidencia B

En hombres de 50 años o +, mujeres de 60 años o + , con LDL < 130

mg/dl.

Sin tto lipídico, sin tto hormonal o terapia inmunosupresora.

Sin historia de EC, IRC, condición inflamatoria o contraindicación para

estatinas.

La medición de PCR us puede ser útil en la selección de pacientes

de terapia para estatinas : indicación estudio Jupiter

• Clase IIb: Nivel de evidencia B

En hombres asintomáticos en riesgo intermedio de 50 años o +

jóvenes, o mujeres de 60 o + jóvenes, la medición de PCR us puede ser

razonable para la determinación de riesgo CV.

• Clase III: No beneficio

En asintomáticos de alto riesgo o en población de bajo riesgo.

PREVENCION SECUNDARIA

Metas de Intensivo Control del col LDLpara Pacientes de Alto Riesgo

†MUY ALTO RIESGO: Enf CV establecida más: Múltiples F de RiesgoMayores ( especialmente DM2) ; F de R Mal controlados ( ej tabaquismo); Sind metabolico y SCA.1

1. Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–239.2. Smith SC Jr et al. Circulation 2006; 113:2363–2372.

<100 mg/dL

<70 mg/dL

Metas de Tratamiento Recomendadas de col LDL

2006Update

ATP IIIUpdate 20041

<100 mg/dL:Pacientes con EC O equivalente de riesgo coronario ( >20% riesgo a 10 años)1

<70 mg/dL:Opción terapéuticapara pacientes de Muy alto riesgo1

AHA/ACC guias parapacientes con EC*,2

<100 mg/dL:Meta para los pacientes con EC †,2

<70 mg/dL:Una meta razonablepara todos los pacientes con EC 2

Sino es posible lograrun col LDL <70 mg/dLporque se parte de un valor muy elevadobasal, es posible lograruna reducción de > 50% con terapiaactual intensiva, incluyendo la combinación

TABAQUISMO CONTROL PR.

ARTERIAL

CONTROL

LIPIDOS

Guías de la AHA /ACC en relación a Prevención Secundaria para

pacientes con Enf Coronaria o Enf vascular Update 2006

- METAS TERAPÉUTICAS -

ACTIVIDAD

FISICA

• Suspender

Tabaco

• No exposición

a un ambiente

con humo de

tabaco.

• PA < 140/90

mmHg o

• PA < 130/80 si

el paciente es

DM2 o Enf

Renal Crónica

• Col LDL < 100

mg/dl.

• Col LDL < 70 mg/dl

es razonable.

• Si TG >= 200 mg/dl,

Col no HDL <130

mg/dl

• 30 minutos

7 veces a

la semana

• Mínimo 5

veces /sem

MANEJO DEL

PESO

CONTROL de

DIABETES

ANTI

PLAQUETARIOS

Guías de la AHA /ACC en relación a Prevención Secundaria para

pacientes con Enf Coronaria o Enf vascular Update 2006

- METAS TERAPÉUTICAS -

FARMACOS

Eje RAA

• IMC entre 18,5

y 24,9 kg/ m2

• Circ Abd:

mujeres < 35

inches y

hombres < 40

inches

• Hb A1c < 7% • Inicie AAS 75 a

165 mg y continue

indefinido a

menos que exista

contraindicación

• * Inh ECA: terapia

prioritaria para FE

<40%, HTA , DM2

o enf renal. ( I A)

• Considerar para

todo paciente (IB)

• Bloq R Ag II

• Espironolactona

B BLOQUEO VACUNA ANTI

INFLUENZA

Guías de la AHA /ACC en relación a Prevención Secundaria para

pacientes con Enf Coronaria o Enf vascular Update 2006

- METAS TERAPÉUTICAS -

REHABILITACION

CARDIACA

• Inicie y continue

indefinidamente en

TODOS los

pacientes que hayan

tenido un IAM, SCA

o Disfunción VI con

o sin síntomas de

Insuf cardíaca ( IA)

• Pacientes con Enf

Cardiovascular

deben recibir la

vacuna

FASE 1 y FASE 2

• Educación

• Motivación

• Mejorar Adhrencia

• Apoyo psicologico

• Actividad Física

UTILIZAR EL

PROGRAMA

“GET WITH THE

GUIDELINES”

AHA Get With The Guidelines (GWTG) Program

GWTG es una iniciativa nacional ( USA ) de la AHA oara mejorar la adherenciaa las guías en pacientes hospitalizadoscon enf CV, y lograr alcanzar las metasterapéuticas.

A través de sesiones interactivas, emails, llamadas telefónicas y apoyo de un grupo multidisciplinario se mejora la prevención secundaria.

Mejor comunicación con el paciente y mayor educación.

Get With The Guidelines Hospital Tool Kit. Dallas, TX: American Heart Association 2006.

AHA=American Heart Association

40

Lipid Lowering

N=1,738

Prevención Primaria:

Nivel poblacional

Para reducir la tasa de enfermedad coronaria en

forma efectiva se requiere de una Visión Poblacional.

Es nuestra obligación insistir en medidas de Salud

Pública, que sean ecónomicas, y que estén al

alcance de las autoridades políticas y de salud.

Metas para el tratamiento No Farmacologico o lo Ideal en Cambios

de estilo de VidaEfectos Individuales sobre la Presion Arterial

JNC VII Report- Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572;

Blumenthal JA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:1947-1958.

Modificaciones Recomendaciones Reducciónaproximada de PAS

Reducción de pesoMantener un peso normal (IMC

entre 18.524.9 kg/m2)320 mm Hg

Adoptar dieta DASH Rica en frutas, vegetales, y prod lacteos baja grasa ; reducir grasas saturadas

814 mm Hg

Reducir la carga de sodio

<100 mmol (2.4 g)/día 28 mm Hg

Aumentar la actividad física

Actividad aeróbica >30 min/díala mayorí de los días de la

semana49 mm Hg

Consumo Moderadode alcohol

Hombre: ≤ 2 vasos/díaMujer: ≤ 1 vaso/día

24 mm Hg

*

.

Get With The Guidelines Web-based Patient Management Tool (PMT)TM

Demographics

6 clicks

Clinical/Lab

8 clicks

Discharge meds and

interventions7 clicks

Interactively

checks

patient’s

data with the

AHA

guidelines

http://www.americanheart.org/getwiththeguidelines