01. timbre farmaceutico para apertura, direccion tecnica y traslado de establecimientos...
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Colegio de Farmacéuticos y Químicos de Guatemala
1. Tipo de solicitud
Traslado Ampliación
2. Datos del SolicitanteNombre: No Colegiado:
Dirección Particular:
Tels: Celular: Correo electrónico:
3. Datos del Propietario o Representante Legal del Establecimiento
Nombre:Teléfono:
4. Datos y Categoria del Establecimiento
Farmacia Droguería Laboratorio
Farmacia y Droguería
Nombre:Dirección:Telefonos:
5. Establecimientos bajo su responsabilidadNombre Categoría Dirección
Hoja 1
Timbre Farmacéutico para Apertura, Dirección Técnica y Traslado de Establecimientos Farmacéuticos
Apertura y Dirección Técnica
Dirección Técnica
Cambio de Categoria
Laboratorio y Droguería
Farmacia, Droguería y Laboratorio
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Hoja 1
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PARA APERTURAS, TRASLADOS
Solicitud en formulario F-MC-g-010 Solicitud en formulario F-MC-g-010
_________________________Firma y Sello del Profesional
Fecha_______de____________ del 2,00____
Vo.Bo.____________________________Presidente
Junta Directiva
DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ADJUNTAR A ESTE FORMULARIO DEPENDIENDO DEL TIPO DE GESTIÓN
PARA CAMBIO DE DIRECTOR TÉCNICO
Constancia de Colegiado Activo original y vigente
Constancia de Colegiado Activo original y vigente
Fotocopia de cierres, renuncias y cambios de nombre de establecimientos (Cuando Aplique)
Renuncia y Finiquito del Director Técnico anterior
Al día de hoy tengo bajo mi responsabilidad profesional ( ) Direcciones Técnicas y ( ) en trámite haciendo un total de ( ).
Declaro bajo juramento que los datos contenidos en este documento son ciertos y exactos. Estoy advertido que faltar a la verdad es un delito de perjurio sansionado con prisión y multa correspondientes conforme al Articulo Nº 459 del Codigo Penal.
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Hoja 2