01 formulario nº 002 - nov

X X Fecha: Nombre de la Empresa solicitante: RUC de la Empresa solicitante: Persona solicitante de contacto Teléfonos de contacto: Centro Médico Autorizado por Antamina a quien se solicita: Tipo de Examen de Salud Ocupacional solicitado (marcar con un aspa): x Examen de Salud Pre Ocupacional Examen de Salud Ocupacional anual Examen de Salud Ocupacional de retiro Datos de la persona para quien se solicita el examen: Peligros Ocupacionales a los que se expone o se expondrá en el puesto al que postula: Marcar con un aspa SI NO SI NO SI NO SI NO Ruido Cancerígenos Temperaturas extremas Manipulación de cargas Polvo Mutagénicos Biológicos Movimientos repetitivos Vibración Segmentaria Solventes Posturas Forzadas Pantallas de visualización Vibración Total Metales pesados Turnos nocturnos OTROS Si marcó OTROS, especificar:

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Fecha:Nombre de la Empresa solicitante: RUC de la Empresa solicitante: Persona solicitante de contacto Telfonos de contacto:Centro Mdico Autorizado por Antamina a quien se solicita:

Tipo de Examen de Salud Ocupacional solicitado (marcar con un aspa):

xExamen de Salud Pre Ocupacional

Examen de Salud Ocupacional anual

Examen de Salud Ocupacional de retiro

Datos de la persona para quien se solicita el examen:

Peligros Ocupacionales a los que se expone o se expondr en el puesto al que postula: Marcar con un aspaSI NO SI NO SI NO SI NORuido Cancergenos Temperaturas extremas Manipulacin de cargas PolvoMutagnicos Biolgicos Movimientos repetitivos Vibracin Segmentaria Solventes Posturas ForzadasPantallas de visualizacin Vibracin Total Metales pesados Turnos nocturnosOTROS

Si marc OTROS, especificar:

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