Formulario Conozca su ClientePersona física

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A. INFORMACIÓN GENERAL

Formulario Conozca su ClienteSocios Jurídicos

1. Razón social:

2. Nombre comercial:

3. Cédula jurídica:

5. Lugar de constitución: Domicilio Social (indicado en personería) 6. País:

7. Provincia: 8. Cantón: 9. Distrito:

12. E-mail: 13. Dirección para correspondencia: E-mail Apartado Otro (especifíque):

Ubicación física de la empresa: 14. IDEM casilla 6 15. País: 16. Provincia: 17. Cantón:

20. Apartado postal: 21. Teléfonos: 22. Fax:

Nombre Nacionalidad

24.

25.

26.

27.

28.

Porcentaje departicipación

Principales socios de la empresa (indicar su participación accionaria cuando sea mayor o igual a 10%)

11. Tipo de persona jurídica: Sociedad anónima Sociedad de responsabilidad limitada Fundación Asociación Otro (especifíque):

4. Fecha de constitución: Día Mes Año

C. PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE

29. Declaro bajo juramento que según lo dispuesto por la normativa nacional e internacional estoy en la condición de PEP: Si No

Las personas expuestas políticamente (PEPs) son aquellas que de conformidad con la ley contra la corrupción y el enriquecimiento ilícito en la función pública, deben rendir declaración jurada sobre su situación patrimonial ante la Contraloría General de la República.

D. FATCA 31. GIN: Si No 30. ¿Posee EIN?

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FCC-PJ-001-13

E. ACCIONISTA FEP32. ¿Es contribuyente? 33. ¿Es cliente FEP?

Nombre TIN Dirección

34.

35.

36.

Si No Si No

F. ORIGEN DE LOS FONDOS37. Declaro bajo juramento que los fondos a transar son originados de:

Aporte de socios Financiamiento Operación normal de la empresa Traslados de fondos de otra entidad (nombre, monto, motivo, otros)

Manejo de inversiones Otros orígenes

Detalle:

38. Maneja fondos de terceros (socios, inversionistas, clientes, otros) Sí No Si maneja fondos de terceros debe aportar copia de la licencia otorgada por SUGEF, según art.15 de la Ley 8204.

Venta de Vehículos Bienes Raices Metales preciosos compra/venta

Declaro bajo juramento que la actividad generadora de mis fondos no es referente a ninguna de las anteriores.

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39. Se dedica a título personal o representación empresarial a realizar algunas de las siguientes actividades:

Cathay-F-CUMP-004_FormularioConozcasuClienteSocioJuridico Versión1.0 Privado

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Cumple los requisitos Sí No Fecha: Día ____________ Mes ____________________ Año __________________

I. ESPACIO PARA USO INTERNO - VERIFICACIONES

Documento de identidad confrontado contra el original Cliente tramitado por: _________________________________________ Firma ______________________________

Verificación de domicilio contra: _______________________ Fecha: Día ___________ Mes ___________________ Año ___________________

Verificación de teléfono: ______________________________

Observaciones:

Código de cliente: _________________________

Aprobado por _______________________________________________ Firma ______________________________

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FCC-SJ-002-14

H. DECLARACIÓN42. Declaro bajo la gravedad de juramento que la información proporcionada en este documento es correcta y verdadera y que ha sido otorgada con el propósito de calificar para la obtención de los

servicios que ofrece el Grupo Financiero Cathay (en adelante el Grupo), a través de sus empresas subsidiarias. El Grupo queda autorizado a confirmar la información declarada y a solicitar información adicional personal o comercial de cualquier fuente o persona natural o jurídica, lo anterior en cumplimiento con la debida diligencia a la que está obligada la institución por la legislación costarricense, la normativa de las Superintendencias y las políticas y procedimientos del Grupo. El Grupo no adquiere compromiso alguno por la recepción de esta solicitud y queda a juicio exclusivo de éste la apertura de la cuenta. La información contenida en este formulario pasará a poder del Grupo y será confidencial. Queda entendido que las condiciones operativas de la cuenta solicitada se rigen por los términos señalados en el contrato firmado al efecto.

Firma del cliente:_______________________________________________________________ Fecha: Día ___________ Mes _________________ Año _______________

40. Personería jurídica (no más de tres meses de emitida) 41. Certificado patrimonial (no más de tres meses de emitida con vista en el libro de accionistas

G. DOCUMENTOS ADJUNTOS - OBLIGATORIOS

Fecha de inicio de la relación comercial: Día_____________ Mes________________ Año_______________

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