0 1&23.,0343$,'5$&

Utilización de heparinas de bajo peso molecular en Atención Primaria

- Patologías más frecuentes -

ISBN: 978-84-121672-7-6

Índice

• Capítulo 1. Profilaxis en pacientes ambulatorios con patología quirúrgica ortopédica.

• Capítulo 2. Tratamiento ambulatorio de la trombosis venosa superficial de miembros inferiores.

• Capítulo 3. Profilaxis y tratamiento ambulatorios en el embarazo y el puerperio.

• Capítulo 4. Profilaxis y tratamiento ambulatorio en procesos de cáncer.

• Capítulo 5. Profilaxis en viajes de larga duración.

• Capítulo 6. Profilaxis en pacientes ambulatorios con patologías quirúrgicas no ortopédicas.

• Capítulo 7. Profilaxis en pacientes ambulatorios con trombofilias.

• Capítulo 8. Profilaxis y tratamiento ambulatorios con insuficiencia renal crónica.

• Capítulo 9. Profilaxis y tratamiento en pacientes ambulatorios con patologías médicas agudas.

• Capítulo 10. Profilaxis en patologías ambulatorias en ancianos e inmovilización prolongada.

• Capítulo especial. Tromboprofilaxis de la COVID-19: indicaciones en Atención Primaria

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DRA. AURORA GARCÍA LERÍNMédico Especialista en Medicina de Familia.

Centro de Salud Almendrales. Madrid

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1

ISBN: 978-84-121672-7-6

1

IntroducciónEn la cirugía ortopédica y traumatológica (COT) la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es muy prevalente y su presencia contribuye a empeorar la evolución del proceso y al aumento de la morbimortalidad1, especialmente tras cirugía ortopédica mayor �DUWURSODVWLD�GH�FDGHUD�\�URGLOOD��GRQGH�VX�IUHFXHQFLD�VLQ�SURǆOD[LV�HV�GHO�50% y fractura de cadera)2.

Teniendo en cuenta además que la clínica de ETEV puede ser silente y que el tromboembolismo pulmonar (TEP) fatal podría ser la primera manifestación, la poca sensibilidad que el diagnóstico por eco-doppler presenta en la trombosis venosa profunda (TVP) asintomática y la alta morbilidad a largo plazo que conlleva una TVP no tratada (por un síndrome SRVǇHE®WLFR�\�793�UHFXUUHQWHV��KDFH�TXH��DO�DERUGDU�OD�SDWRORJ®D�TXLU»UJLFD�RUWRSªGLFD��VHD�QHFHVDULD�XQD�WURPERSURǆOD[LV3,4.

Factores de riesgoAunque son bien conocidos los factores de riesgo para la ETEV, tanto gene-UDOHV�FRPR�HVSHF®ǆFRV��7DEOD��1,4,5, en la COT se presentan unas circunstan-cias que predisponen, especialmente, al desarrollo de ETEV (cirugía trau-mática de miembros inferiores, posición de los pacientes durante la cirugía, tªFQLFDV�TXLU»UJLFDV�PX\�DJUHVLYDV�que pueden alcanzar planos profundos, utilización de la isquemia durante la cirugía, utilización de cemento acrílico, IUHVDGR�GH�ODV�FDYLGDGHV�PHGXODUHV�GH�ORV�KXHVRV�ODUJRV�HWF��

+D\�TXH�WHQHU�HQ�FXHQWD�TXH�HQ�PXFKRV�SDFLHQWHV�H[LVWHQ�YDULRV�IDFWRUHV�GH� ULHVJR�� \� HO� ULHVJR� HV� DFXPXODWLYR�� (Q� EDVH� D� HVWR� SRGHPRV� GHǆQLU�diferentes categorías de riesgo para presentar TVP (Tabla 2, donde se presentan también las incidencias estimadas de TVP)2,6.

Factores de riesgo para el sangradoNo podemos olvidar el riesgo de sangrado postoperatorio presente HQ� WRGDV� ODV� FLUXJ®DV� SHUR� TXH� HQ� HO� FDVR� GH� OD� &27� SXHGH�� HQ�PXFKDV�RFDVLRQHV�� UHODFLRQDUVH� FRQ� OD� SURǆOD[LV� DQWL� 793� TXH� VH� LQVWDXUD�� 3RU�tanto es necesario buscar el equilibrio entre riesgo de trombosis vs riesgo GH�VDQJUDGR�HQWUH�ODV�DOWHUQDWLYDV�IDUPDFRO´JLFDV�SURǆO¢FWLFDV�FDGD�YH]�más numerosas, valorando aquellos pacientes que presentan factores que favorecen el aumento de riesgo de sangrado (Tabla 3), en cuyo caso VH�GHEH�RSWDU�SRU�PHGLRV�SURǆO¢FWLFRV�PHF¢QLFRV��PHGLDV�GH�FRPSUHVL´Q�gradual y medidas de compresión intermitente) que, si bien tienen menos JUDGR�GH�HYLGHQFLD��SUHVHQWDQ�PHQRU�ULHVJR�KHPRUU¢JLFR1.

2

Tabla 1. Factores predisponentes para la ETEV

Factores de riesgo generales )DFWRUHV�GH�ULHVJR�HVSHF®ǆFR

ETEV previa o historia familiar de primer grado de ETEV

Inmovilidad o parálisis

Neoplasia (activa o con tratamiento hormonal, quimioterapia o radioterapia)

Fractura de cadera, pelvis o H[WUHPLGDGHV�LQIHULRUHV

,QVXǆFLHQFLD�FDUGLDFD��LQIDUWR�DJXGR�GH�miocardio, accidente cerebrovascular agudo

Cirugía mayor (abdomen, pelvis R�H[WUHPLGDGHV�LQIHULRUHV�

Enfermedades médicas agudas

Deshidratación

Ingreso en UCI

(QIHUPHGDG�LQǇDPDWRULD�LQWHVWLQDO

Síndrome Nefrótico

Síndrome mieloproliferativo crónico

Síndrome de hiperviscosidad

Catéter venoso central

Edad mayor a 40 años

Compresión venosa (tumor, hematoma, anormalidad arterial)

Obesidad

Varices

Uso de estrógenos (anticonceptivos orales, tratamiento hormonal sustitutivo)

Embarazo y Puerperio

(VWDGR�GH�WURPERǆOLD��UHVLVWHQFLD�D�OD�SURWH®QD�&��GHǆFLHQFLD�GH�DQWLWURPELQD��GªǆFLW�GH�SURWH®QD�&�\�6��GHVǆEULQRJHQHPLD��anticuerpo antifosfolípido, anticoagulante lúpico, hiperhomocisteinemia

Fuente: Documento de Consenso CEFyL-Semergen.

3

Tabla 2. Categorías de riesgo en cirugía

Categoría de riesgo

Características % TVP distal

% TVP proximal

% EP fatal

Bajo Cirugía menorPacientes < 40 años sin otros factores de riesgo*

2 0,4 <0,01

Moderado Cirugía menor y factores de riesgo*Cirugía en pacientes 40-60 años sin otros factores de riesgo*

10-20 2-4 0,1-0,4

Alto Cirugía en >60 años Cirugía en< 40 años y factores de riesgo* (ETV previo, cáncer, KLSHUFRDJXODELOLGDG�

20-40 4-8 0,4-1,0

Muy alto &LUXJ®D�PD\RU�\�P»OWLSOHV�IDFWRUHV�GH�riesgo*(>40años, cáncer previa ETV)Artroplastia cadera o rodillaCirugía Fractura de caderaPolitraumatismos graves

40-80 10-20 0.2-5,0

Cirugía menor: intervenciones extrabdominales de menos de 45 minutosEP: Embolia pulmonar *ver Tabla 1

Fuente: -�,��$UFHOXV�0DUW®QH]��(YLGHQFLD�&LHQW®ǆFD�HQ�SURǆOD[LV�\�WUDWDPLHQWR�GHO�WURPERHPEROLVPR�YHQRVR��0DQXDO�GH�DFWXDFL´Q��&ROHJLR�2ǆFLDO�GH�0ªGLFRV�GH�$OEDFHWH�

Tabla 3. Factores de riesgo para el sangrado

Factores de riesgo de sangrado Consenso de Guías

Uso concomitante de antiagregantes plaquetarios Alto (1,2,3)

Sangrado activo Medio-Alto (2,3)

Enfermedades congénitas que producen sangrado �+HPRǆOLD��(QIHUPHGDG�GH�YRQ�:LOOHEUDQG��HWF��

Medio-Alto (1,2)

Enfermedad hepática activa Medio-Alto (2,3)

Sangrado previo mayor Medio (3)

Ictus agudo Medio (2)

Trombocitopenia Medio (2)

HTA descontrolada Medio (2)

,QVXǆFLHQFLD�UHQDO�JUDYH Medio (3)

Duración quirúrgica importante Medio (3)

Cirugía de recambio de prótesis Medio (3)

Fuente: Grado de consenso en las guías AAOS 2012,ACCP 2012 y NICE 2010 y Documento de Consenso CEFyL-Semergen.

4


Resumen de las recomendaciones de las tres Guías (AAOS, NICE y ACCP) Consenso de Guías

Guía AAOS Guía NICE Guía ACCP

Uso de eco-Doppler de rutina para el despistaje de ETV postoperatorio

Se desaconseja (fuerte) Se desaconseja (IB)

Movilizar precozmente al paciente Se recomienda (consenso) Se recomienda /D�GHDPEXODFL´Q�HQ�ODV�SULPHUDV��K�tras cirugía se considera factor de riesgo de ETV

8VR�GH�SURǆOD[LV�PHF¢QLFD�R�IDUPDFRO´JLFD Se recomienda usar cualquiera de las dos o ambas (moderado)

Se recomienda usar ambas Se recomienda usar cualquiera: - Mecánica (IC) - Farmacológica (1B)- Ambas (2C)

7LSR�GH�SURǆOD[LV�PHF¢QLFD No se recomienda cual es la adecuada (no concluyente)

MCG, dispositivos de compresión plantar, CNI

CNI (IC)

7LSR�GH�SURǆOD[LV�IDUPDFRO´JLFD No se recomienda cual es mejor (no concluyente)

+%30��IRQGDSDULQX[��ULYDUR[DEDQ��dabigatran

+%30�PHMRU�TXH�IRQGDSDULQX[��DSL[DEDQ��ULYDUR[DEDQ��R�GDELJDWUDQ��%� HBPM mejor que ácido acetilsalicílico o AVK (2C)

&RPLHQ]R�GH�OD�SURǆOD[LV�IDUPDFRO´JLFD Discutirlo con el paciente (no concluyente)

Iniciar después de la cirugía ,QLFLDU�R��KRUDV�DQWHV�R��KRUDV�después (IB)

'XUDFL´Q�GH�OD�SURǆOD[LV�IDUPDFRO´JLFD Discutirlo con el paciente (consenso) 20-35 días en ATC10-14 días en ATR

��R��G®DV��,%��\�VH�VXJLHUH�H[WHQGHUOR�a 35 días (2B)

3URǆOD[LV�HQ�SDFLHQWH�FRQ�DOWR�ULHVJR�GH�(79 $VRFLDU�WURPERSURǆOD[LV�PHF¢QLFD�\�farmacológica (consenso)

3URǆOD[LV�HQ�SDFLHQWH�FRQ�DOWR�ULHVJR�GH�sangrado

Suspender los AP(moderado)6ROR�WURPERSURǆOD[LV�PHF¢QLFD�(consenso)

Suspender anticonceptivos o terapia KRUPRQDO�VXVWLWXWRULD��VHPDQDV�DQWHVConsultar la suspensión de AP1R�XVDU�SURǆOD[LV�DQWLWURPERWLFD�VDOYR�que el riesgo de ETV sea mayor que el riesgo de sangrado

Usar medidas mecánicas o no usar ninguna medida (2C)

Tipo de anestesia 6H�UHFRPLHQGD�DQHVWHVLD�QHXURD[LDO�(moderado)

Se recomienda anestesia regional

Filtro de la vena cava No se recomienda (no concluyente) Solo en pacientes con riesgo muy alto de (79�H�LPSRVLELOLGDG�GH�UHDOL]DU��SURǆOD[LV�mecánica y farmacológica

Desaconsejado en cualquier paciente

Fuente: 0�$��5XL]�,EDQ��/DV�QXHYDV�JX®DV�GH�SURǆOD[LV�GH�HQIHUPHGDG�WURPERHPE´OLFD�YHQRVD�HQ� artroplastia de cadera y rodilla electivas ¿Nos acercamos o nos alejamos del consenso?

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Resumen de las recomendaciones de las tres Guías (AAOS, NICE y ACCP) Consenso de Guías

Guía AAOS Guía NICE Guía ACCP

Uso de eco-Doppler de rutina para el despistaje de ETV postoperatorio

Se desaconseja (fuerte) Se desaconseja (IB)

Movilizar precozmente al paciente Se recomienda (consenso) Se recomienda /D�GHDPEXODFL´Q�HQ�ODV�SULPHUDV��K�tras cirugía se considera factor de riesgo de ETV

8VR�GH�SURǆOD[LV�PHF¢QLFD�R�IDUPDFRO´JLFD Se recomienda usar cualquiera de las dos o ambas (moderado)

Se recomienda usar ambas Se recomienda usar cualquiera: - Mecánica (IC) - Farmacológica (1B)- Ambas (2C)

7LSR�GH�SURǆOD[LV�PHF¢QLFD No se recomienda cual es la adecuada (no concluyente)

MCG, dispositivos de compresión plantar, CNI

CNI (IC)

7LSR�GH�SURǆOD[LV�IDUPDFRO´JLFD No se recomienda cual es mejor (no concluyente)

+%30��IRQGDSDULQX[��ULYDUR[DEDQ��dabigatran

+%30�PHMRU�TXH�IRQGDSDULQX[��DSL[DEDQ��ULYDUR[DEDQ��R�GDELJDWUDQ��%� HBPM mejor que ácido acetilsalicílico o AVK (2C)

&RPLHQ]R�GH�OD�SURǆOD[LV�IDUPDFRO´JLFD Discutirlo con el paciente (no concluyente)

Iniciar después de la cirugía ,QLFLDU�R��KRUDV�DQWHV�R��KRUDV�después (IB)

'XUDFL´Q�GH�OD�SURǆOD[LV�IDUPDFRO´JLFD Discutirlo con el paciente (consenso) 20-35 días en ATC10-14 días en ATR

��R��G®DV��,%��\�VH�VXJLHUH�H[WHQGHUOR�a 35 días (2B)

3URǆOD[LV�HQ�SDFLHQWH�FRQ�DOWR�ULHVJR�GH�(79 $VRFLDU�WURPERSURǆOD[LV�PHF¢QLFD�\�farmacológica (consenso)

3URǆOD[LV�HQ�SDFLHQWH�FRQ�DOWR�ULHVJR�GH�sangrado

Suspender los AP(moderado)6ROR�WURPERSURǆOD[LV�PHF¢QLFD�(consenso)

Suspender anticonceptivos o terapia KRUPRQDO�VXVWLWXWRULD��VHPDQDV�DQWHVConsultar la suspensión de AP1R�XVDU�SURǆOD[LV�DQWLWURPERWLFD�VDOYR�que el riesgo de ETV sea mayor que el riesgo de sangrado

Usar medidas mecánicas o no usar ninguna medida (2C)

Tipo de anestesia 6H�UHFRPLHQGD�DQHVWHVLD�QHXURD[LDO�(moderado)

Se recomienda anestesia regional

Filtro de la vena cava No se recomienda (no concluyente) Solo en pacientes con riesgo muy alto de (79�H�LPSRVLELOLGDG�GH�UHDOL]DU��SURǆOD[LV�mecánica y farmacológica

Desaconsejado en cualquier paciente

AP: Antiagregante plaquetario. CNI: Compresión neumática intermitente. MCG: Medias de compresión gradual ATC: Artroplastia total de cadera��$75��Artroplastia total de rodilla.

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:XGZGSOKTZU�VXUǦR¦IZOIULas tres guías de práctica clínica más completas, NICE (National Institute IRU�+HDOWK�DQG�&OLQLFDO�([FHOOHQFH��GHO� LQVWLWXWR�1DFLRQDO�GH� OD�6DOXG�GHO�5HLQR� 8QLGR�� OD� $&&3� �GHO� $PHULFDQ� &ROOHJH� RI� &KHVW� 3K\VLFLDQV�� \� OD�$$26� �$PHULFDQ� $FDGHP\� RI� 2UWKRSDHGLF� 6XUJHRQV�� KDQ� UHYLVDGR� VXV�UHFRPHQGDFLRQHV�GH�DFWXDOL]DFL´Q�GH�WURPERSURǆOD[LV�WUDV�DUWURSODVWLD�GH�cadera (AC) y artroplastia de rodilla (AR) electivas4. Las tres guías coinciden HQ�UHFRPHQGDU�GH�IRUPD�XQ¢QLPH�HO�XVR�GH�DOJ»Q�WLSR�GH�SURǆOD[LV�HQ�ORV�pacientes que se someten a AR o AC electivas, y usar medidas mecánicas SDUD�OD�SURǆOD[LV�GH�HYHQWRV�WURPERHPE´OLFRV�YHQRVRV��

5HVSHFWR�D� OD�SURǆOD[LV�IDUPDFRO´JLFD� � ODV��JX®DV�FRLQFLGHQ�HQ�VH²DODU�TXH� ODV� KHSDULQDV� GH� EDMR� SHVR� PROHFXODU� �+%30�� IRQGDSDULQX[� \� ORV�nuevos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) son adecuados SDUD�OD�SURǆOD[LV�GH�(7(9��DXQTXH�GLVFUHSDQ�HQ�VXV�SUHIHUHQFLDV�GH�XVR��DO�LJXDO�TXH�OR�KDFHQ�VREUH�HO�SDSHO�GH�OD�DVSLULQD��OD�KHSDULQD�QR�IUDFFLRQDGD��+1)��\�ORV�DQWDJRQLVWDV�GH�OD�YLWDPLQD�.��$9.��HQ�OD�SURǆOD[LV7. (Tabla 4)

q/'T'�¬�s~�G�¤q� ~g�HT �¬ɇ• Movilización precoz: disminuye el riesgo de ETEV en todos los pacientes.

• Compresión elástica graduada (CEG): mediante medias de compresión gradual, que debe ser mayor en la zona distal, favoreciendo el retorno venoso de las piernas. Se utiliza como complemento de otras formas de SURǆOD[LV�

• Compresión neumática intermitente (CNI): Dispositivo conectado a ERWDV�LQǇDEOHV��TXH�SURGXFH�FLFORV�GH�FRPSUHVL´Q��VHJXQGRV�SRU�FDGD�minuto a presiones de 35-40 mm Hg), los cuales se trasmiten al sistema venoso provocando el vaciado de las venas profundas de la pantorrilla HQ�GLUHFFL´Q�SUR[LPDO��%XHQD�DOWHUQDWLYD�SDUD�ORV�SDFLHQWHV�FRQ�ULHVJR�de sangrado.

• Filtros de cava: es la interrupción de la vena cava bajo las venas renales. Único mecanismo efectivo para impedir la migración de coágulos de H[WUHPLGDGHV� LQIHULRUHV�KDFLD�HO� SXOP´Q�� ,QGLFDGD� FRPR�SURǆOD[LV� HQ�casos seleccionados.

q/'T'�¬�G�¤q� ~g�HT �¬• Anticoagulantes orales (AVK): Acenocumarol y warfarina. Son

antagonistas de la vitamina K, impidiendo la activación de los factores vitamina K-dependientes de la coagulación (II, VII, IX y X), y proteínas C y S. Presentan alto riesgo de sangrado y precisan controles periódicos. Son teratogénicos.

7

• Heparina no fraccionada (HNF): potencia la actividad de la antitrombina ,,,� GH� DK®� VX� HIHFWR� DQWLWURPEótico. Debido a sus interacciones, a la variabilidad de respuesta en cada individuo, a su compleja eliminación y a su forma de administración (endovenosa en perfusión continua mediante bomba o subcutánea repartiendo la dosis total diaria en dos LQ\HFFLRQHV��VX�XVR�KD�GLVPLQXLGR�

• Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): son las más indicadas HQ� OD� WURPERSURǆOD[LV� GHELGR� D� VX� IDFLOLGDG� GH� GRVLǆFDFL´Q� �XQD�»QLFD� GRVLV� VXEFXW¢QHD�� D� XQD�PHQRU� LQFLGHQFLD� GH� VDQJUDGR� \� D� XQD�menor incidencia de trombocitopenia. Además presentan escasas contraindicaciones (presencia de coagulopatía, sangrado activo, lesiones PHGXODUHV�LQFRPSOHWDV�FRQ�KHPDWRPD��KHPRUUDJLD�FHUHEUDO��DOHUJLD�D�OD�KHSDULQD��SRU� OR�TXH�RIUHFHQ� �YHQWDMDV�VREUH�+1)�\�$9.��/DV�GLIHUHQWHV�HBPM al obtenerse por métodos distintos y presentar diferencias en sus propiedades farmacocinéticas y anticoagulantes, no son intercambiables entre ellas por lo que varían las unidades a aplicar (tabla 5).

Tabla 5. Heparina de bajo peso molecular. Javier Gutiérrez Guisado

Compuesto PM Anti-XAnti-II

Dosis en SURǆOD[LV�&27

Enoxaparina 4.200 3.8 ��8��K��8��K

Dalteparina 6.000 2.7 ��8��K

Nadroparina 4.500 3.6 ��8�NJ��KDO�FXDUWR�GLD��8�NJ��K

Tinzaparina 4.500 1.9 ��8�NJ��K

Bemiparina 3.600 8 ��8��K

Fuente: Protocolos de enfermedad tromboembólica venosa.COT: FLUXJ®D�RUWRSªGLFD�WUDXPDWRO´JLFD��/DV�XQLGDGHV��8��VH�UHǆHUHQ�D�XQLGDGHV�DQWL�;�

• Fondaparinux: Pentasacárido sintético parenteral cuyo mecanismo de DFFL´Q� HV� XQD� LQKLELFL´Q� VHOHFWLYD� LQGLUHFWD� GHO� IDFWRU�;D�� 3UHVHQWD� XQ�SRVLEOH�DXPHQWR�GHO�ULHVJR�KHPRUU¢JLFR��,QGLFDFL´Q�VLPLODU�D�ODV�+%30�HQ�OD�WURPERSURǆOD[LV�

• Anticoagulantes orales de acción directa (ACOD): Solo están autorizados HO� ULYDUR[DE¢Q�� DSL[DE¢Q�\� GDELJDWU¢Q� HQ� OD� SURǆOD[LV� GH� OD� (79� HQ� OD�cirugía de artroplastia de rodilla y caderas. Se administran por vía oral \�QR�SUHFLVDQ�FRQWUROHV��6HJ»Q�OD�FLUXJ®D�D�UHDOL]DU�ODV�UHFRPHQGDFLRQHV�VRQ� GLIHUHQWHV� VHJ»Q� VHD� FLUXJ®D� RUWRSªGLFD� PD\RU� R� QR�� 1,4,10,11 Las UHFRPHQGDFLRQHV�VREUH�LQGLFDFL´Q�\�GXUDFL´Q�GHO�WUDWDPLHQWR�SURǆO¢FWLFR�vienen recogidas en la Tabla 61.

8

Tabla 6. 5HVXPHQ�VREUH�ODV�UHFRPHQGDFLRQHV�VREUH�WURPERSURǆOD[LV�de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía ortopédica y traumatológica

Tipo de patología 5HFRPHQGDFL´Q�GH�OD�SURǆOD[LV��HYLGHQFLD�

Mínimo (evidencia)

0¢[LPR�(evidencia)

Método (evidencia)

Fractura de cadera

SI(1A)

10-14 días 35 días(2B)

+%30��IRQGDSDULQX[��DSL[DEDQ��GDELJDWUDQ��ULYDUR[DYDQ��+1)��GRVLV�DMXVWDGDV�GH�$9.��aspirina+ (todo 1B) o CNI (1C)

Prótesis total de cadera

SI(1A)



Prótesis totalde rodilla

SI(1A)



Artroscopia de la extremidad inferior

Si factores de riesgo: NO (2B)

Con otros factores de riesgo: SI (1B)

7 días (1C) ��G®DV��&��R�KDVWD� deambulación total

HBPM o métodos físicos si contraindicación para tratamiento anticoagulante (D)++En cirugía de ligamentos

u otros procedimientos complejos

3 semanas (D)++ Hasta deambulación total

Cirugía del miembro superior

6HJ»Q�IDFWRUHV�GH�ULHVJR 5-7 días (prótesis en ancianos) HBPM (D)++

Cirugía de columna 6HJ»Q�IDFWRUHV�GH�ULHVJR Lesión medular >3 mesesCirugía programada 4-6 semanas

+%30�R�+1)��VL�,QVXǆFLHQFLD�UHQDO��'��

Politraumatizado 6HJ»Q�GLDJQ´VWLFR�\�R�factores de riesgo

Durante la KRVSLWDOL]DFL´Q

Hasta bipedestación y/o inicio de cargaCon lesión medular HBPM >3 meses

HBPM (D)++

Traumatología de miembros inferiores por debajo de la rodilla

Sin Factores de riesgo: NO (2C)

Con factores de riesgo. SI (4) 7 días Hasta retirar inmovilización y/o inicio de carga

HBPM (D)++

Cirugía ortopédica de miembros inferiores

6HJ»Q�)DFWRUHV�GH�ULHVJR 7 días Hasta inicio de carga HBPM (D)++

* aspirina: no se recomienda como primera línea de tratamiento porque los fármacos

DQWLFRDJXODQWHV�KDQ�GHPRVWUDGR�PD\RU�HIHFWLYLGDG�WURPERSURǆO¢FWLFD�

�5HFRPHQGDFLRQHV�VHJ»Q�HVFDOD�6,1*�

Fuente: Guía ACCP. Guía UIA. Guía NICE. Guía SECOT

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Tabla 6. 5HVXPHQ�VREUH�ODV�UHFRPHQGDFLRQHV�VREUH�WURPERSURǆOD[LV�de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía ortopédica y traumatológica

Tipo de patología 5HFRPHQGDFL´Q�GH�OD�SURǆOD[LV��HYLGHQFLD�

Mínimo (evidencia)

0¢[LPR�(evidencia)

Método (evidencia)

Fractura de cadera

SI(1A)



Prótesis total de cadera

SI(1A)



Prótesis totalde rodilla

SI(1A)



Artroscopia de la extremidad inferior

Si factores de riesgo: NO (2B)

Con otros factores de riesgo: SI (1B)

7 días (1C) ��G®DV��&��R�KDVWD� deambulación total

HBPM o métodos físicos si contraindicación para tratamiento anticoagulante (D)++En cirugía de ligamentos

u otros procedimientos complejos

3 semanas (D)++ Hasta deambulación total

Cirugía del miembro superior

6HJ»Q�IDFWRUHV�GH�ULHVJR 5-7 días (prótesis en ancianos) HBPM (D)++

Cirugía de columna 6HJ»Q�IDFWRUHV�GH�ULHVJR Lesión medular >3 mesesCirugía programada 4-6 semanas

+%30�R�+1)��VL�,QVXǆFLHQFLD�UHQDO��'��

Politraumatizado 6HJ»Q�GLDJQ´VWLFR�\�R�factores de riesgo

Durante la KRVSLWDOL]DFL´Q

Hasta bipedestación y/o inicio de cargaCon lesión medular HBPM >3 meses

HBPM (D)++

Traumatología de miembros inferiores por debajo de la rodilla

Sin Factores de riesgo: NO (2C)

Con factores de riesgo. SI (4) 7 días Hasta retirar inmovilización y/o inicio de carga

HBPM (D)++

Cirugía ortopédica de miembros inferiores

6HJ»Q�)DFWRUHV�GH�ULHVJR 7 días Hasta inicio de carga HBPM (D)++

Documento de Consenso CEFyL-Semergen.

HBPM: KHSDULQD�GH�EDMR�SHVR�PROHFXODU��HNF: KHSDULQD�QR�IUDFFLRQDGD��AVK: Anticoagulante anti vitamina K.

10

BIBLIOGRAFÍA1 Reyna Gutierrez, L; Carrasco Carrasco, E, et al. Documento de Consenso CEFyL - SE-0(5*(1�VREUH�OD�SURǆOD[LV��GLDJQ´VWLFR�\�WUDWDPLHQWR�GH�OD�HQIHUPHGDG�WURPERHP-bolica venosa en Atención Primaria. EDIMSA Pag 47-58

2 7RTXHUR�GH�OD�7RUUH��)��$UFHOXV�0DUWLQH]��-,��HW�DO��(YLGHQFLD�&LHQW®ǆFD�HQ�3URǆOD[LV�\�7UDWDPLHQWR�GHO�WURPERHPEROLVPR�YHQRVR��0DQXDO�GH�DFWXDFL´Q��&ROHJLR�2ǆFLDO�GH�Médicos de Albacete. ISBN 978-84-690-7131-1. KWWSV��ZZZ�FRPDOEDFHWH�QHW!EGGR-cumentos>GUIA_PROFILAXIS

3 Javier Gutiérrez Guisado: Protocolos Enfermedad Tromboembólica Venosa.Actuali-]DFL´Q�� 6RFLHGDG�(VSD²ROD�GH�0HGLFLQD� ,QWHUQD� �6(0,��&$3�78/2�9,�3URǆOD[LV�tromboembólica en cirugía ortopédica pag 87-101

4 Ruiz-Iban MA, Díaz-Heredia J, Elías-Martín ME, Martos-Rodrígueza LA, Cebreiro-Mar-W®QH]�GHO�9DO�,��3DVFXDO�0DUW®Q�*DPHUR�)-��/DV�QXHYDV�JX®DV�GH�SURǆOD[LV�GH�HQIHUPH-dad tromboembólica venosa en artroplastia de cadera y rodilla electivas ¿Nos acerca-mos o nos alejamos del consenso? Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012; 56(4):328-337.

5� $QGHUVRQ�)$�-U��6SHQFHU�)$��5LVN�IDFWRUV�IRU�YHQRXV�WKURPERHPEROLVP��Circulation. 2003 Jun 17;107 (23 Suppl 1):I9-16.

6 $G®Q��-��$ORQVR��0$��+HUQ¢QGH]��-/��0DUW®QH]��9��5LDQFKR��-$��6DQ�-RVª��-0��6DUUDOGH��$��Sedano,C; Tejido, R; Yáñez,L; de Vega,T. Protocolo para la prevención de la enfermedad tromboembolica venosa. Hospital Universitario Marques de Valdecilla. Servicio Can-tabro de salud. 2005.

7 )DOFN�<WWHU�<��)UDQFLV�&:��-RKDQVRQ�1$��&XUOH\�&��'DKO�2(��6FKXOPDQ�6��2UWHO�7/��3DXNHU�6*��&ROZHOO�&:�-U��$PHULFDQ�&ROOHJH�RI�&KHVW�3K\VLFLDQV��3UHYHQWLRQ�RI�97(�LQ�RUWKR-SHGLF�VXUJHU\�SDWLHQWV��$QWLWKURPERWLF�7KHUDS\�DQG�3UHYHQWLRQ�RI�7KURPERVLV��WK�HG��$PHULFDQ�&ROOHJH�RI�&KHVW�3K\VLFLDQV�(YLGHQFH�%DVHG�&OLQLFDO�3UDFWLFH�*XLGHOLQHV��&KHVW��)HE��6XSSO��H��6��6�

8� 1LFRODLGHV� $�� +XOO� 5'�� )DUHHG� -�� &DUGLRYDVFXODU� 'LVHDVH� (GXFDWLRQDO� DQG� 5HVHDUFK�7UXVW�� (XURSHDQ� 9HQRXV� )RUXP�� 1RUWK� $PHULFDQ� 7KURPERVLV� )RUXP�� ,QWHUQDWLRQDO�8QLRQ�RI�$QJLRORJ\�DQG�8QLRQ�,QWHUQDWLRQDOH�GX�3KOHERORJLH��2UWKRSHGLF�VXUJHU\�DQG�WUDXPD��&OLQ�$SSO�7KURPE�+HPRVW��0DU�$SU��

9� 1,&(��9HQRXV�WKURPERHPEROLVP��RUWKRSDHGLF�VXUJHU\��/RQGRQ��0RGLǆFDGD�HQ��(Q��KWWS��SDWKZD\V�QLFH�RUJ�XN�SDWKZD\V�YHQRXVWKURPERHPEROLVP�YH-QRXV�WKURPERHPEROLVPQRQ��RUWKRSDHGLF�VXUJHU\�

10 Masaragian H, Perin F, Coria H, Mizdraji L, Ameriso N, Rega L. Trombosis venosa pro-IXQGD�HQ�FLUXJ®DV�GH�WRELOOR�\�SLH��$OJRULWPR�GH�SURǆOD[LV��5HY�$VRF�$UJHQW�2UWRS�7UDX-matol 2019;84(3):252-259. KWWS��G[�GRL�RUJ��LVVQ��

11 0H]D�5H\HV��*(��(VTXLYHO�*´PH]��(��0DUW®QH]�GHO�&DPSR�6¢QFKH]��(VSLQRVD�Ƨ/DUUD-ñaga, F; Martínez Guzmán, MAE; Torres González, R; De la Fuente Zuno, JC; Méndez Huerta, JV; Villalobos Garduño, E; Cymet Ramírez, J; Ibarra Hirales, E; Diaz Borjon, (��$JXLOHUD�=HSHGD��-0��9DOOHV�)LJXHURD��-)��0DMOXI�&UX]��$��3URǆOD[LV�GH�OD�HQIHUPHGDG�WURPERHPE´OLFD�YHQRVD�HQ�FLUXJ®D�RUWRSªGLFD�GH�DOWR�ULHVJR��*DFHWD�0ªGLFD�GH�0H[L-co.2012;148:144-52.

1002

930

Con la colaboración de:

Tratamiento ambulatorio de ŕî�ƥƑūŞċūƙĿƙ�ǄĚŠūƙî�ƙƭƎĚƑǶČĿîŕ�

de miembros inferiores

NATIVIDAD VÁZQUEZ GÓMEZMedico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.

Centro de Salud Auxiliar Moncofar (Castellón)

UTILIZACIÓN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAREN ATENCIÓN PRIMARIA

–PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES–

2

ISBN: 978-84-121672-7-6

1

Introducción/D� WURPERVLV� YHQRVD� VXSHUǆFLDO� �796�� GH� PLHPEURV� LQIHULRUHV� HV� XQ�SURFHVR�LQǇDPDWRULR�IUHFXHQWH�TXH�VH�DVRFLD�D�OD�IRUPDFL´Q�GH�XQ�FR¢JXOR�R� WURPER� TXH� DIHFWD� D� ODV� YHQDV� VXSHUǆFLDOHV�� 'XUDQWH� PXFKR� WLHPSR�IXH�FRQVLGHUDGD�XQD�SDWRORJ®D�EDQDO�VLQ� LPSRUWDQFLD��(VWR�KD�FDPELDGR�UHFLHQWHPHQWH��\�SRU�WDQWR�VX�GLDJQ´VWLFR�\�WUDWDPLHQWR��6LQ�HPEDUJR��HO�WUDWDPLHQWR�´SWLPR�GH�OD�796�FRQWLQ»D�VLQ�HVWDU�ELHQ�HVWDEOHFLGR�SHVH�D�ORV�DYDQFHV�HQ�VX�FRQRFLPLHQWR�FO®QLFR�

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(O�WUDWDPLHQWR�GH�OD�796�SUHVHQWD�GRV�RSFLRQHV9: 3RU� XQ� ODGR�� HO� WUDWDPLHQWR� VLQWRP¢WLFR� EDVDGR� HQ�PHGLGDV� JHQHUDOHV��WHUDSLD�FRPSUHVLYD��\�HO�XVR�GH�DQWLLQǇDPDWRULRV�QR�HVWHURLGHRV��$,1(6��R�HO�WUDWDPLHQWR�FRQ�I¢UPDFRV�DQWLFRDJXODQWHV�

Tratamiento sintomáticoMEDIDAS GENERALES(OHYDFL´Q�GH�OD�H[WUHPLGDG�SDUD�IDYRUHFHU�HO�UHWRUQR�YHQRVR��

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TERAPIA COMPRESIVA1,2,3,6

8VR�GH�PHGLDV�GH�FRPSUHVL´Q�FX\D�ORQJLWXG�DEDUTXH�OD�YHQD�DIHFWDGD�8VR�GH�YHQGDMH�FRPSUHVLYR�HQ� OD�IDVH� LQLFLDO�GH� OD�HQIHUPHGDG�VL�H[LVWH�LPSRUWDQWH�VLQWRPDWRORJ®D�ORFDO�

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (VÍA ORAL)1,4

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2

TRATAMIENTOS TÓPICOS (HEPARINOIDES, AINES TÓPICOS)1

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Tratamiento anticoagulante(V� IXQGDPHQWDO� SDUD� OD� HOLPLQDFL´Q� GHO� WURPER�\� HYLWDU� FRPSOLFDFLRQHV�HPE´OLFDV��

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OD�796� �1R�HQ�ǆFKD�WªFQLFD�HQ�(VSD²D�

Figura 1. Propuesta de algoritmo para el tratamiento farmacológico GH�OD�WURPERVLV�YHQRVD�VXSHUǆFLDO

3

/D� HOHFFL´Q� GHO� DQWLFRDJXODQWH� GHSHQGHU¢� GH� ORV� UHFXUVRV� GLVSRQLEOHV��SRVLELOLGDG�HFRQ´PLFD�\�GH�ODV�FDUDFWHU®VWLFDV�GHO�SDFLHQWH��)LJXUD��6H�VXJLHUH�HO�XVR�GH�KHSDULQD�GH�EDMR�SHVR�PROHFXODU��+%30��FRPR�GDOWHULQD�R�HQR[DSDULQD��IRQGDSDULQX[�R�ULYDUR[DEDQ ��

Recomendaciones1,2,8

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• TVS a 3 cm o menos del cayado safeno-femoral: +%30�D�GRVLV�WHUDSªXWLFDV��HQR[DSDULQD��PJ�G®D��GDOWHSDULQD��8,�G®D��QDGURSDULQD��8,�G®D�� WLQ]DSDULQD� ��8,�� G®D�� R� )RQGDSDULQX[�� PJ�G®D�• TVS a < 3 cm del cayado safeno-femoral o safeno-poplíteo y de > de

5 cm de tamaño: GRVLV�SURǆO¢FWLFDV�LQWHUPHGLDV�GH�KHSDULQD�EDMR�SHVR�PROHFXODU��HQR[DSDULQD��PJ�G®D��GDOWHSDULQD��8,�G®D��QDGURSDULQD��8,�G®D��WLQ]DSDULQD��8,��G®D��GRVLV�SURǆO¢FWLFDV�GH�IRQGDSDULQX[��PJ�G®D�R�ULYDUR[DE¢Q ��PJ�G®D�• TVS a >3 cm del cayado safeno- femoral o safeno popliteo y de < de

5 cm de extensión, sin factores de riesgo: $,1(6�RUDOHV�\�UHHYDOXDU�D�ORV��G®DV�• TVS a > 3 cm del cayado safeno-femoral o safeno poplíteo y de < de

5 cm de extensión con síntomas graves o factores de riesgo asociados: +%30� D� GRVLV� SURǆO¢FWLFDV�LQWHUPHGLDV� �HQR[DSDULQD� �� PJ�G®D�� GDOWHSDULQD� �� 8,�G®D�� QDGURSDULQD� �� 8,�G®D��WLQ]DSDULQD��8,��G®D��IRQGDSDULQX[�D�GRVLV�SURǆO¢FWLFDV��PJ�G®D��R�ULYDUR[DE¢Q ��PJ�G®D�R�GXUDQWH��G®DV�

BIBLIOGRAFÍA� )U®DV�9DUJDV�0��*DUF®D�9DOOHMR�2��9¢]TXH]�*´PH]�1��5LDO�+RUFDMR�5��&DUUDVFR�&DUUDVFR�(��0R²X[�'XFDM»�*��5DP®UH]�7RUUHV�-��'RFXPHQWR�GH�FRQVHQVR�GH�OD�6RFLHGDG�(VSD²ROD�GH�0ªGLFRV�GH�$WHQFL´Q�3ULPDULD�\�&DS®WXOR�(VSD²RO�GH�)OHERORJ®D�\�/LQIRORJ®D�GH�OD�6RFLHGDG�(VSD²ROD�GH�$QJLRORJ®D�\�&LUXJ®D�9DVFXODU��WURPERVLV�YHQRVD�VXSHUǆFLDO�GH�PLHPEURV�LQIHULRUHV�HQ�$WHQFL´Q�3ULPDULD��0HGLFLQD�GH�)DPLOLD��6HPHUJHQ��

2 /´SH]�3��&DUUDVFR�(��7URPERVLV�YHQRVD�VXSHUǆFLDO�GH�PLHPEURV�LQIHULRUHV��(Q��5HLQD�*XWLªUUH]�/��&DUUDVFR�&DUUDVFR�-(��$LFDUW�%RUW�0'��$UFKLOOD�(VWHYDQ�-��%DUULR�5RGU®JXH]�&$��%D]W¢Q�&RUWªV�--��HW�DO��HGLWRUHV��5HFRPHQGDFLRQHV�VREUH�SURǆOD[LV��GLDJQ´VWLFR�\� WUDWDPLHQWR� GH� OD� HQIHUPHGDG� WURPERHPE´OLFD� YHQRVD� HQ� $WHQFL´Q� 3ULPDULD��'RFXPHQWR�GH�&RQVHQVR�&()\/�6(0(5*(1��l�HG��0DGULG��(',06$��

4

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DR. JOSÉ MANUEL RAMÍREZ TORRESMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Centro de Salud Puerta Blanca. Málaga


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3

ISBN: 978-84-121672-7-6

1

IntroducciónLa anticoagulación durante el embarazo/puerperio está indicada en diversas situaciones clínicas1:

• Prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV).• Prevención y tratamiento de la embolia sistémica y trombosis protésica

mecánica cardíaca.• Prevención de complicaciones trombóticas en mujeres con anticuerpos DQWLIRVIRO®SLGRV�\�HQ�RWURV�WLSRV�GH�WURPERǆOLDV�

Por su especial relevancia para el médico de Atención Primaria, nos centraremos en la prevención y el tratamiento de la ETEV y el uso de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en estas situaciones.

Epidemiología de la ETEV La incidencia de ETEV durante la gestación se estima en 1,4 casos por cada 1.000 nacimientos, lo cual supone una causa muy importante de morbimortalidad materna en los países desarrollados2. El embarazo implica un aumento del riesgo de ETEV al menos 5 veces en comparación con las mujeres no embarazadas, llegando a 20 veces más durante el puerperio3.

La ETEV puede manifestarse durante el embarazo/puerperio como una trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores o como un tromboembolismo pulmonar (TEP)4. La TVP ocurre con la misma frecuencia en los tres trimestres del embarazo y posparto. En cambio, el TEP es más frecuente en el posparto y constituye la principal causa de morbimortalidad materna relacionada con la gestación en los países desarrollados.

El motivo más frecuente de muerte materna por ETEV es el retraso en HO� GLDJQ´VWLFR�� HO� UHWUDVR� HQ� HO� WUDWDPLHQWR� \� OD� IDOWD� GH� XQD� SURǆOD[LV�adecuada.

Riesgo de ETEV en el embarazo/puerperioTodas las embarazadas deben someterse a una evaluación de su riesgo trombótico5 al inicio de la gestación que deberá repetirse en cada ingreso hospitalario o si aparecen problemas intercurrentes. La presencia de un factor de riesgo aumenta la tasa de tromboembolismo venoso de 0,02 a 0,05%6.

2

Los factores de riesgo más importantes de ETEV asociados a la gestación son: edad mayor a 35 años, el antecedente de ETEV previa y la existencia GH�WURPERǆOLD7.

El riesgo es más elevado si existe antecedente personal de ETEV, especialmente cuando el primer episodio fue idiopático o asociado a gestación o a tratamiento estrogénico. Por el contrario, el riesgo es más bajo cuando el cuadro de ETEV fue secundario a un factor de riesgo transitorio (cirugía o inmovilización prolongada con escayola). La existencia de historia familiar de ETEV en un familiar de primer grado antes de los 50 años también es un factor de riesgo. Otros factores de riesgo son la multiparidad (paridad mayor de 2), la obesidad (IMC> 30 kg/m2), antes o al inicio del embarazo, el reposo prolongado, el sedentarismo, el tabaquismo, la presencia de grandes venas varicosas, así como las WURPERǆOLDV�FRQJªQLWDV�R�DGTXLULGDV�\�HO�V®QGURPH�DQWLIRVIRO®SLGR��6$)��

También es necesario conocer si existen factores de riesgo de sangrado: KHPRǆOLD�� DOWHUDFLRQHV� SODTXHWDULDV�� LQVXǆFLHQFLD� UHQDO� R� KHS¢WLFD��hipertensión arterial no controlada, enfermedad gastrointestinal ulcerativa activa, fármacos, etc.

Uso de las HBPM en la ETEV del embarazoLas HBPM constituyen el anticoagulante de elección en el embarazo, ya que no atraviesan la barrera placentaria, son seguras para el feto y pueden también utilizarse en la lactancia8.

6XV�SULQFLSDOHV�YHQWDMDV�IUHQWH�D�ODV�KHSDULQDV�QR�IUDFFLRQDGDV��+1)�9,10 son:

• Mayor biodisponiblidad.• Mayor duración del efecto anticoagulante, permitiendo su administración

1-2 veces/día.• 1R�SUHFLVDQ�PRQLWRUL]DFL´Q�GH�OD�DQWLFRDJXODFL´Q�• Menor probabilidad de trombocitopenia.• Menor pérdida de masa ósea y una tasa más baja de fracturas

osteoporóticas (0,04% de las mujeres embarazadas tratadas con HBPM).• Administración segura en el ámbito ambulatorio.

3

.(63�KT�RG�VXUǦRG^OY�GSH[RGZUXOG�JK�RG�+:+<(Q�DTXHOODV�SDFLHQWHV�FRQ�QHFHVLGDG�GH�SURǆOD[LV�DQWHQDWDO�GHEH�LQLFLDUVH�el tratamiento tan pronto como sea posible, mantenerlo durante todo el embarazo y también durante las primeras 6-8 semanas del puerperio. A QLYHO�SURǆO¢FWLFR��ODV�+%30�VH�XWLOL]DQ�HQ�GRVLV�ǆMD�XQD�YH]�DO�G®D��/D�GRVLV�inicial se calcula sobre el peso corporal durante el embarazo temprano �� VHPDQDV�� (Q�PXMHUHV� GH� DOWR� ULHVJR� \� FRQ� HO� ǆQ� GH� REWHQHU� XQD�WURPERSURǆOD[LV�P¢V�HǆFD]�VH�SXHGH�DXPHQWDU� OD�GRVLV�DO�SURJUHVDU�HO�HPEDUD]R�� OOHJDQGR� D� XQD� GRVLV� SURǆO¢FWLFD� DOWD� �GRVLV� LQWHUPHGLD�� /D�administración de HBPM debe suspenderse al iniciarse el parto espontáneo o 24 horas antes si es programado (parto inducido o cesárea electiva). La SURǆOD[LV�GHEH�VHU�UHLQLFLDGD�GH��D��KRUDV�GHVSXªV�GHO�SDUWR�YDJLQDO�\�GH�12 a 24 horas después de un parto por cesárea.

(Q� ODV� ǆJXUDV� �� \� �� VH� PXHVWUDQ� ORV� DOJRULWPRV� GH� PDQHMR� \� WRPD� GH�GHFLVL´Q�GH�WURPERSURǆOD[LV�HQ�HPEDUD]R�\�SXHUSHULR�VHJ»Q�OD�HYDOXDFL´Q�de riesgo11,12.

/D�GRVLǆFDFL´Q�GH�ODV�+%30�GXUDQWH�HO�HPEDUD]R�VH�UHFRJH�HQ�OD�7DEOD��13,14.

Tabla 1. Dosis recomendadas de heparinas de bajo peso molecular SDUD�OD�SURǆOD[LV�\�HO�WUDWDPLHQWR�HQ�HO�HPEDUD]R�SXHUSHULR

Peso ENOXAPARINA TINZAPARINA BEMIPARINA DALTEPARINA

<50 20 mg/día 3.500 UI/día 2.500 UI/día 2.500 UI/día

50-90 40 mg/día 4.500 UI/día 3.500 UI/día 5.000 UI/día



>170 0,6 mg/kg/día 75 UI/kg/día 75 UI/kg/día 75 UI/kg/día

'RVLV�SURǆO¢FWLFD�alta (intermedia) en mujeres con 50-90 kg/peso

40 mg/12 h 4.500 UI/12 h 3.500 UI/24 h 5.000 UI/12 h

Dosis terapéutica 1mg/kg/12h 1,5mg/kg/24h

175 UI/24h 115 UI/kg/24 h 100 UI/kg/12 h

Fuente: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists10.

4

Figura 1. $FWLWXG�VHJ»Q�OD�HYDOXDFL´Q�GHO�ULHVJR�GH�OD�ETEV HQ�HO�HPEDUD]R

ETEV sin historia familiar o WURPERǆOLD

7URPERǆOLD�VLQ�(7(9

Patología médica asociada

(cardíaca, pulmonar, cáncer,

síndrome nefrótico, diabetes

tipo 1 nefropatía, lupus,

SURFHVRV�LQǇDPDWRULRV��XVR�GH�

drogas IV)

Cirugías (ejemplo:

apendicectomía)

(SLVRGLR�»QLFR�SUHYLR�GH�(7(9 ��WURPERǆOLD�R�KLVWRULD�IDPLOLDU

ETEV en relación con el uso de estrógenos

Antecedentes de ETEV

recurrente (>1)

ALTO RIESGO

,QGLFDFL´Q�GH�WURPERSURǆOD[LVcon HBPM

Referir a la mujer a grupo experto en trombosis en el embarazo

RIESGO INTERMEDIO

&RQVLGHUDU�WURPERSURǆOD[LV�FRQ�HBPM

BAJO RIESGO

– Movilización

– Evitar la deshidratación

3 o más factores de riesgo

Menos de 3 factores de riesgo

Edad >35 años

Obesidad (IMC>30)

Paridad >3

Tabaquismo

Venas varicosas importantes

Infección sistémica aguda

Inmovilidad: paraplejia, viaje largo (>4 h)

Preeclampsia

Deshidratación, hiperemesis, síndrome de hiperestimulación ovárica

(PEDUD]R�P»OWLSOH

Técnicas de reproducción asistida

Fuente: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists10, American College of Chest Physicians11

5

Figura 2. $FWLWXG�VHJ»Q�OD�HYDOXDFL´Q�GHO�ULHVJR�GH�OD�ETEV en el puerperio

Cesárea en trabajo de parto

7URPERǆOLD�DVLQWRP¢WLFD�(heredada o adquirida)

IMC > 40

Hospitalización prolongada

Cualquier intervención

TXLU»UJLFD�HQ�HO�SXHUSHULR��VDOYR�

la reparación inmediata del

periné)

Patología médica asociada

(cardiaca, pulmonar, cáncer,

lupus, síndrome nefrótico,

diabetes tipo 1 con nefropatía,

anemia drepanocítica, procesos

LQǇDPDWRULRV��XVR�GH�GURJDV�,9�

Episodio previo de ETEV+ cualquier requerimiento antenatal de HBPM

ALTO RIESGO

3URǆOD[LV�FRQ�+%30�DO�PHQRV�seis semanas postparto

RIESGO INTERMEDIO

3URǆOD[LV�FRQ�+%30�DO�PHQRV�7-10 días postparto

127$��6L�SHUVLVWHQ�WUHV�R�P¢V�factores considerar extender la SURǆOD[LV

BAJO RIESGO

– Movilización precoz

– Evitar la deshidratación

2 o más factores de riesgo

Menos de 2 factores de riesgo

Edad >35 años

Obesidad (IMC>30)

Paridad >3

Tabaquismo

Cesárea electiva

Venas varicosas importantes

Infección sistémica aguda

Inmovilidad: paraplejia, viaje

largo (>4 h)

Preeclampsia

�)RUFHSV

Trabajo de parto prolongado

(>24 h)

Hemorragia postparto (>1 litro o

transfusión

Fuente: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists10, American College of Chest Physicians11

6

HBPM en el tratamiento ambulatorio de la ETEVAnte la sospecha de TVP o TEP, se debe administrar HBPM en dosis terapéuticas hasta que se excluya el diagnóstico mediante pruebas objetivas. En el tratamiento de la fase aguda de la ETEV en el embarazo se recomienda tratamiento con HBPM ajustada al peso mejor que con antagonistas de la YLWDPLQD�.��$9.��*UDGR��$��\�PHMRU�TXH�FRQ�+1)��*UDGR��%��(Q�DOJXQDV�+%30�(enoxaparina, dalteparina) es recomendable administrar la dosis dos veces al G®D��VREUH�WRGR�GXUDQWH�OD�IDVH�DJXGD�\�DO�ǆQDO�GH�OD�JHVWDFL´Q��6H�UHFRPLHQGD�suspender la HBPM al menos 24 horas antes de la inducción del parto o la cesárea electiva (Grado 1B)15, y debe reiniciarse 6 horas después de un parto vaginal y 12 horas después de un parto por cesárea, si no se ha producido XQ�VDQJUDGR�VLJQLǆFDWLYR�� FRQ�XQD�VXSHUSRVLFL´Q�SRVWHULRU� FRQ�$9.�GXUDQWH�al menos 5 días. Los AVK pueden iniciarse el segundo día después del parto y continuar durante al menos 3 meses, o durante 6 meses si la EP/TVP ocurrió DO�ǆQDO� GHO� HPEDUD]R�� (O� REMHWLYR� VHU¢�PDQWHQHU�XQ� ,15� �5DWLR� ,QWHUQDFLRQDO�1RUPDOL]DGR��HQWUH��7DQWR� ODV�+%30�FRPR�ORV�$9.�VRQ�FRPSDWLEOHV�FRQ�la lactancia materna. Junto al tratamiento farmacológico se recomienda la elevación de la extremidad afecta, así como el empleo de medias de compresión gradual (MCG) que deben procurar una presión de 30-40 mmHg a nivel del tobillo, y la movilización precoz.En mujeres anticoaguladas por una ETEV que se quedan embarazadas, se recomienda HBPM en lugar de AVK durante el primer trimestre (Grado 1A), durante el segundo y tercer trimestre (Grado 1B), y cuando el parto es inminente (Grado 1A).

BIBLIOGRAFÍA1� *DOOR�9DOOHMR� -/�� 1DYHLUR�)XHQWHV� 0�� 3XHUWDV�3ULHWR� $�� *DOOR�9DOOHMR� )-�� 3UHYHQFL´Q� GHO�

tromboembolismo venoso durante el embarazo y el puerperio en Atención Primaria y (VSHFLDOL]DGD��6(0(5*(1��0HGLFLQD�GH�)DPLOLD��6HS��Ƨ��

2� .RXUODED�*��5HODNLV�-��.RQWRGLPDV�6��+ROP�09��0DQLDGDNLV�1��$�V\VWHPDWLF�UHYLHZ�DQG�PHWD�analysis of the epidemiology and burden of venous thromboembolism among pregnant ZRPHQ��,QWHUQDWLRQDO�-RXUQDO�RI�*\QHFRORJ\��2EVWHWULFV��-DQ��Ƨ��

3� 5HLQD�*XWLªUUH]�/��&DUUDVFR�&DUUDVFR�(��$LFDUW�%RUW�0'��5HFRPHQGDFLRQHV�VREUH�SURǆOD[LV��diagnóstico y tratamiento de la enfermnedad tromboembólica venosa en Atención Primaria: GRFXPHQWR� GH� FRQVHQVR� &()\/�� 6(0(5*(1�� 0DGULG�� &DS®WXOR� (VSD²RO� GH� )OHERORJ®D� \�/LQIRORJ®D�(GLWRUHV�0ªGLFRV��

4� %URZQ� +/�� +LHWW� $.�� 'HHS� 9HLQ� 7KURPERVLV� DQG� 3XOPRQDU\� (PEROLVP� LQ� 3UHJQDQF\��Diagnosis, Complications, and Management. Clinical Obstetrics and Gynecology [Internet]. ��$YDLODEOH�IURP��KWWSV��MRXUQDOV�OZZ�FRP�FOLQLFDOREJ\Q�)XOOWH[W��Deep_Vein_Thrombosis_and_Pulmonary_Embolism_in.9.aspx

5 Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, Blomström-Lundqvist C, Cífková R, 'H�%RQLV�0�� HW� DO�� (6&�*XLGHOLQHV� IRU� WKH�PDQDJHPHQW� RI� FDUGLRYDVFXODU� GLVHDVHV�GXULQJ�SUHJQDQF\��(XURSHDQ�+HDUW�-RXUQDO��6HS��Ƨ��

7

6� 6XOWDQ�$$��:HVW�-��7DWD�/-��)OHPLQJ�.0��1HOVRQ�3LHUF\�&��*UDLQJH�0-��5LVN�RI�ǆUVW�YHQRXV�thromboembolism in and around pregnancy: a population-based cohort study. Br J +DHPDWRO��)HE��Ƨ��

7� 1LFRODLGHV�$1��)DUHHG�-��.DNNDU�$.��&RPHURWD�$-��*ROGKDEHU�6=��+XOO�5��HW�DO��3UHYHQWLRQ�DQG�WUHDWPHQW�RI�YHQRXV�WKURPERHPEROLVP��,QWHUQDWLRQDO�&RQVHQVXV�6WDWHPHQW�� ,QW�$QJLRO��$SU��Ƨ��

8 James A, Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice bulletin no. 123: WKURPERHPEROLVP�LQ�SUHJQDQF\��2EVWHW�*\QHFRO��6HS��Ƨ��

9� %XLWUDJR� 5DP®UH]� )�� $OHMDQGUH� &DUPRQD� -�� 0RUDOHV� *DEDUGLQR� -$�� 3URǆOD[LV� GHO�tromboembolismo e indicaciones de las heparinas de bajo peso molecular en atención SULPDULD��)0&��0D\��Ƨ��

10�*UHHU� ,$�� 1HOVRQ�3LHUF\� &�� /RZ�PROHFXODU�ZHLJKW� KHSDULQV� IRU� WKURPERSURSK\OD[LV� DQG�WUHDWPHQW�RI�YHQRXV�WKURPERHPEROLVP�LQ�SUHJQDQF\��D�V\VWHPDWLF�UHYLHZ�RI�VDIHW\�DQG�HIǆFDF\��%ORRG��-XO��Ƨ��

11 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG. Reducing the Risk of Venous 7KURPERHPEROLVP� GXULQJ� 3UHJQDQF\� DQG� WKH� 3XHUSHULXP� *UHHQ�WRS� *XLGHOLQH� 1R�� D��$SULO� �� >,QWHUQHW@�� >FLWHG� �� $XJ� ��@�� $YDLODEOH� IURP�� KWWSV��ZZZ�UFRJ�RUJ�XN�globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf

12�%DWHV�60��*UHHU�,$��0LGGHOGRUS�6��9HHQVWUD�'/��3UDEXORV�$�0��9DQGYLN�32��97(��7KURPERSKLOLD��$QWLWKURPERWLF�7KHUDS\��DQG�3UHJQDQF\��&KHVW��)HE��6XSSO��H��6�H��6��

13�6LHUUD�$�� 6DQWDPDU®D�$�� +HUQ¢QGH]� /�� &DUUDVFR�0�� %RUUHOO�0�� /OREHW� '�� HW� DO��0RQLWRULQJ�$QWL�;D� DFWLYLW\� RI� WLQ]DSDULQ� DQG� EHPLSDULQ� >ORZPROHFXODU��ZHLJKW�KHSDULQV� �/0:+V�@�at therapeutic dosages during pregnancy. Abstracts/ Thrombosis Research 127 (2011) 6��6��

14�6DQWDPDU®D�$��9LOD�-��0DUFR�$��0DWHR�-��6LP´�0��)RQWFXEHUWD�-��HW�DO��&OLQLFDO�PDQDJHPHQW�XVLQJ� ORZPROHFXODU�� ZHLJKW� KHSDULQ� �/0:+�� LQ� SUHJQDQW� ZRPHQ� ZLWK� WKURPERSKLOLD��thromboembolic disease (DVT) or thrombophilia-related maternoplacental syndrome. J 7KURPE�+DHPRVW��6XSSOHPHQW��3�:��%ORRG�$GYDQFHV��1RY��Ƨ59.

15�%DWHV�60��5DMDVHNKDU�$��0LGGHOGRUS�6��0F/LQWRFN�&��5RGJHU�0$��-DPHV�$+��HW�DO��$PHULFDQ�6RFLHW\� RI� +HPDWRORJ\� �� JXLGHOLQHV� IRU� PDQDJHPHQW� RI� YHQRXV� WKURPERHPEROLVP��YHQRXV� WKURPERHPEROLVP� LQ� WKH� FRQWH[W� RI� SUHJQDQF\�� %ORRG� $GYDQFHV�� 1RY��Ƨ��

1002

932


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DRA. Mª DOLORES AICART BORTEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Rafalafena. Castellón


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4

ISBN: 978-84-121672-7-6

1

IntroducciónLa enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una complicación que aparece con frecuencia en pacientes diagnosticados de neoplasia. Se calcula que la incidencia de ETV en pacientes oncológicos oscila entre el 1 y 8% y puede alcanzar hasta el 20% en aquellos sometidos a quimioterapia.1 Su presencia empeora el pronóstico del cáncer y afecta negativamente la supervivencia.La aparición de una ETV idiopática también aumenta el riesgo de presentar una neoplasia oculta con una prevalencia entre el 5-13%. No existe actualmente un consenso en cuanto a las recomendaciones de screening ya que la realización de estudios exhaustivos no mejora la supervivencia o el pronóstico.2

Determinación del riesgo de ETV en pacientes oncológicosExisten diversos factores que incrementan el riesgo de padecer una ETV, dependientes del paciente (edad, comorbilidad, inmovilización, antecedentes de ETV, etc.), del tipo y estadio tumoral y del tratamiento recibido (quimioterapia)./D� GHFLVL´Q� GH� LQLFLDU� WURPERSURǆOD[LV� VH� GHEH� HVWDEOHFHU� HQ� EDVH� D� OD�presencia de estos factores y el riesgo hemorrágico de los pacientes. Se han establecido modelos predictivos como la escala de Khorana (Tabla 1) y está en estudio la utilización de marcadores genómicos.

Tabla 1. Modelo predictivo de Khorana

Características del paciente Puntuación

Localización del tumor Muy alto riesgo (estómago y páncreas) Alto riesgo (pulmón, linfoma, ginecológico, vejiga, testículo)

21

3ODTXHWDV�SUHYLDV�D�TXLPLRWHUDSLD�Ǆ�� 1

Hemoglobina < 10 g/dl o uso de agentes estimuladores eritropoyéticos

1

/HXFRFLWRV�!��ķ/ 1

,QGLFH�GH�PDVD�FRUSRUDO�Ǆ��.J�P2 1

Puntuación: 0 puntos, riesgo bajo; 1-2 puntos, riesgo intermedio; 3 puntos, riesgo alto.

Fuente: Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW. Development and vali-dation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood. 2008;111:4902.

2

6XUǦRG^OY�JK�+:<� en pacientes oncológicos ambulatoriosPACIENTES QUE RECIBEN QUIMIOTERAPIA$XQTXH� DOJXQRV� HVWXGLRV� DSXQWDQ� XQ� EHQHǆFLR� HQ� OD� XWLOL]DFL´Q� GH�WURPERSURǆOD[LV� HQ� HVWRV� SDFLHQWHV�� ORV� UHVXOWDGRV� VRQ� GLVSDUHV� \� OD�metodología utilizada es variable. En general no se recomienda realizar WURPERSURǆOD[LV� GH� IRUPD� VLVWHP¢WLFD�� SHUR� VL� VH� SXHGH� FRQWHPSODU� OD�utilización de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en aquellos que presentan factores de riesgo de trombosis añadidos y un bajo riesgo hemorrágico.Se recomienda en los pacientes con mieloma múltiple en tratamiento con agentes angiogénicos (talidomida o lenalidomida) junto con quimioterapia y/o dexametasona (2 B).3

PACIENTES PORTADORES DE CATÉTER VENOSO CENTRALEl catéter venoso central supone un factor de riesgo añadido para la aparición de ETV, especialmente en los primeros meses tras su colocación. Sin embargo la utilización de HBPM o antagonistas de vitamina K no ha GHPRVWUDGR�HǆFDFLD�HQ�OD�SUHYHQFL´Q��SRU�OR�TXH�QR�VH�UHFRPLHQGD�VX�XVR�de forma sistemática (1 A).3,4

PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍALa posibilidad de sufrir una ETV tras una cirugía oncológica es elevada, especialmente en los 3 meses posteriores a la misma.6H� UHFRPLHQGD� UHDOL]DU� WURPERSURǆOD[LV� FRQ� +%30� R� KHSDULQD� QR�fraccionada (HNF) en los casos de laparotomía o toracotomía durante 7-10 días, siempre que no exista contraindicación (1 A). En los casos de cirugía mayor abdominal o pélvica y alto riesgo trombótico (historia previa de ETV, mayores de 60 años, duración de la anestesia superior a 2 horas, enfermedad en estadío avanzado o encamamiento prolongado), la SURǆOD[LV�GHEH�PDQWHQHUVH�GXUDQWH��VHPDQDV��%��3,5

Tratamiento ambulatorio de ETV en pacientes oncológicosSe debe iniciar tratamiento anticoagulante en todos los pacientes con ETV que no presenten contraindicación por hemorragia aguda, cirugía mayor reciente o riesgo de hemorragia en sistema nervioso central.

3

En la mayoría de los casos, el tratamiento puede realizarse a nivel ambulatorio.No hay diferencias en la utilización de HBPM o HNF en cuanto a recidivas o hemorragias, pero sí se observa una disminución de la mortalidad con la HBPM, por lo que actualmente se recomienda su uso. El tratamiento debe realizarse con dosis ajustadas al peso del paciente durante los 7-10 días iniciales (1 A).3,6 El tratamiento a largo plazo con HBPM disminuye la aparición de nuevos eventos trombóticos sin incrementar el riesgo de hemorragias con respecto al uso de los anti vitamina K, aunque no hay GLIHUHQFLDV� VLJQLǆFDWLYDV� HQ� WªUPLQRV� GH� PRUWDOLGDG�� (O� WUDWDPLHQWR� VH�debe mantener durante al menos 6 meses con reducción de la dosis de HBPM un 25% a partir de 1 mes del inicio. Se puede valorar mantener la anticoagulación mientras se mantenga la quimioterapia, en la enfermedad metastásica o mientras el cáncer continúe activo si el riesgo hemorrágico es bajo.7

,¦XSGIUY�KT�RG�VXUǦRG^OY�_�ZXGZGSOKTZU�JK�RG�+:< en pacientes oncológicos/DV�GRVLV�\�I¢UPDFRV�UHFRPHQGDGRV�YLHQHQ�UHǇHMDGRV�HQ�OD�7DEOD��En el tratamiento a largo plazo con anti vitamina K, la dosis recomendada es la necesaria para lograr un INR entre 2 y 3.1R�H[LVWHQ�HVWXGLRV�VXǆFLHQWHV�TXH�DYDOHQ�HO�XVR�GH�QXHYRV�DQWLFRDJX-lantes directos.

Tabla 2. Dosis y fármacos recomendados

'RVLV�SURǆO¢FWLFDV� en riesgo alto

Dosis terapéuticas

HNF* 5.000 UI/ 8 h 80 UI/Kg en bolo IV seguido de infusión de 18 UI/ Kg

Enoxaparina 40 mg (4.000UI) / 24 h 1 mg/ Kg /12 h ó 1,5 mg/ Kg/24 h

Dalteparina 5.000 UI/ 24 h 100 UI/ Kg / 12 h ó 200 UI/ Kg/ 24 h

Bemiparina 3.500 UI/ 24 h 115 UI/ Kg/ día

Tinzaparina 4.500 UI/ 24 h 175 UI/ Kg/ día

Nadroparina 0,4 ml/ 24 h si < 70 kg0,6 ml/ 24 h si > 70 kg

85,5 UI/ Kg/ 12 h

Fondaparinux 2,5 mg/ día 5 mg/ día si < 50 Kg7,5 mg/ día si 50-100 Kg10 mg/ día si > 100 Kg

* HNF: heparina no fraccionada

4

Adaptado de:

Reina L, Carrasco JE, Aicart MD, Archilla J, Barrio CA, Baztán JJ, et al. Recomendaciones sobre SURǆOD[LV��GLDJQ´VWLFR�\�WUDWDPLHQWR�GH�OD�HQIHUPHGDG�WURPERHPE´OLFD�YHQRVD�HQ�$WHQFL´Q�Primaria. Documento de Consenso CEFyLSEMERGEN. 1.a ed. Madrid: EDIMSA; 2014.

Lyman GH, Bohlke K, Falanga A. American Society of Clinical Oncology. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Oncol Pract. 2015. 11 (3).

BIBLIOGRAFÍA1 Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, Cannegieter SC. Epidemiology of cancer-associated

venous thrombosis. Blood. 2013;122(10):1712-23.2 Reina L, Carrasco JE, Aicart MD, Archilla J, Barrio CA, Baztán JJ, et al. Recomendaciones VREUH�SURǆOD[LV��GLDJQ´VWLFR�\�WUDWDPLHQWR�GH�OD�HQIHUPHGDG�WURPERHPE´OLFD�YHQRVD�en Atención Primaria. Documento de Consenso CEFyLSEMERGEN. 1.a ed. Madrid: EDIMSA; 2014

3 Pachón Olmosa V, Ramos Gallob MJ, Antonio Rebolloc M, Ballesteros Ortegad D, Iglesias Docampoe L, Romera-Villegas A, et al. Manejo de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes oncológicos: guías de práctica clínica española. Consenso SEACV-SEOM. Med Clin (Barc). 2015;144(Supl 1):3-15.

4 Debourdeau P, Farge D, Beckers M, Baglin C, Bauersachs RM, Brenner B, et al. International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of thrombosis associated with central venous catheters in patients with cancer. J Thromb Haemost. 2013;11:71-80.

5 NCCN National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer associated Venous Tromboembolic Disease. 2018 Disponible en https://jnccn.org/view/journals/jnccn/16/11/article-p1289.xml

6 Akl EA, Vasireddi SR, Gunukula S, Barba M, Sperati F, Terrenato I, et al. Anticoagulation for the initial treatment of venous thromboembolism in patientswith cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2011;CD006649.

7 Aki EA, Kahale L, Narba M, NeumannI. Labedi N, Terrenato I et al. Antocoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database Sys Rev. 2014 (7):CD006650. doi: 10.1002/14651858.CD006650.pub4.

1002

933


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DRA. ANA PIERA CARBONELLMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Centro de Salud Luanco. Asturias


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5

ISBN: 978-84-121672-7-6

1

IntroducciónLos viajes de larga duración pueden estar relacionados con la aparición de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Suele ser pregunta habitual OD�QHFHVLGDG�GH�DGRSFL´Q�GH�PHGLGDV�SURǆO¢FWLFDV��'HEH�LQGLYLGXDOL]DUVH�FDGD�YDORUDFL´Q�GH�ULHVJR�HQ�FDGD�FDVR�\�DMXVWDU�ODV�PHGLGDV�SURǆO¢FWLFDV�según el riesgo considerado (Tabla 1).

Tabla 1. Factores de riesgo más comunes para el desarrollo de TEV relacionado con el viaje:

• Historia previa de trombosis venosa profunda (TVP) o embolismo pulmonar (EP).

• Cirugía mayor en los 2 meses anteriores.

• Neoplasia/proceso oncológico activo.

• Enfermedad cardíaca clínicamente evidente u otra enfermedad aguda grave (como neumonía).

Ʊ�)UDFWXUD�GH�H[WUHPLGDGHV�LQIHULRUHV�LQPRYLOL]DGDV�FRQ�\HVR�

Ʊ�(PEDUD]R�R�SRVSDUWR�

Ʊ�7RPDU�DQWLFRQFHSWLYRV�RUDOHV�R�WHUDSLD�GH�UHHPSOD]R�KRUPRQDO�

• Obesidad (índice de masa corporal superior a 30kg/m2).

Ʊ�9DULFHV�FRQ�ǇHELWLV�

• Antecedentes familiares de TEV en un familiar de primer grado.

• Algunas anomalías hereditarias de la coagulación sanguínea �SRU�HMHPSOR��SROLFLWHPLD�R�WURPERǆOLD��

• Individuos de altura en los extremos.

Fuente: Elaboración propia.TEV: Tromboembolismo Venoso

3KJOJGY�VXUǦR¦IZOIGYMEDIDAS GENERALESEn casos en los que la duración del viaje va a ser prolongada (mayor de 3 ó 6 horas según el documento) se sugiere adoptar medidas generales como; evitar ropa apretada alrededor de la cintura o a nivel de las extremidades inferiores, mantener una adecuada hidratación y realizar frecuentes contracciones de la musculatura de la pantorrilla (grado de recomendación 1C). También deberían evitarse el alcohol y/o la cafeína, que pueden contribuir a la deshidratación, así como el uso hipnóticos.

2

RIESGO MODERADOEn caso de viajero con riesgo moderado (historia previa de ETEV); cirugía reciente de duración > 30 min en los últimos 2 meses, pero no en las últimas ��VHPDQDV��WURPERǆOLD�FRQRFLGD��HPEDUD]R��X�REHVLGDG��,0&�!��NJ�P2), VH�UHFRPLHQGD�DGHP¢V�Hl uso de medias de compresión graduada (MCG) por debajo de la rodilla (con una fuerza de compresión de 15 a 30 mmHg a nivel del tobillo) (grado de recomendación 2C)*, que parecen tener un efecto protector en la reducción de la trombosis venosa profunda (TVP) DVLQWRP¢WLFD�HQ�ORV�YLDMHURV��GHVWDFDQGR�TXH�HV�XQD�PHGLGD�GH�EDMR�FRVWH�y es poco probable que cause daño.

RIESGO ALTOEn caso de viajero de alto riesgo (cirugía reciente en las últimas 4 semanas), bajo anestesia general y duración > 30 min; antecedente de TVP DQWHULRU�FRQ�IDFWRU�HV�FRQRFLGR�V�GH�ULHVJR�DGLFLRQDO�TXH�LQFOX\H�F¢QFHU�conocido, considerar si debería añadirse a lo anterior heparina de bajo peso PROHFXODU��+%30��HQR[RSDULQD�VXEFXW¢QHD��PJ��DQWHV�GHO�YXHOR�\�DO�G®D�VLJXLHQWH��JUDGR�GH�UHFRPHQGDFL´Q��&� ��6H�PDWL]D�TXH�GDGR�HO�ULHVJR�de potenciales complicaciones, incluyendo hemorragia y trombocitopenia, sólo se recomienda en personas de alto riesgo.

)UTIR[YOUTKYHasta que no estén disponibles nuevos estudios, metodológicamente DGHFXDGRV��ODV�GHFLVLRQHV�VREUH�WURPERSURǆOD[LV�IDUPDFRO´JLFD�SDUD�ORV�viajeros que se consideran tienen un riesgo particularmente alto de TEV, GHEH�KDFHUVH�VREUH�XQD�EDVH�LQGLYLGXDOL]DGD��WHQLHQGR�HQ�FXHQWD�TXH�ORV�HIHFWRV�DGYHUVRV�SXHGHQ�VHU�PD\RUHV�TXH�FXDOTXLHU�EHQHǆFLR�

Todos los documentos revisados coinciden en no recomendar la aspirina en el contexto de la prevención del TEV asociado a los viajes de larga duración. (Grado de recomendación 2C)*.

�&X¢O�HV�OD�HYLGHQFLD�SDUD�HO�XVR�GH�+%30�FRPR�SURǆOD[LV�GH�OD�WURPERVLV�relacionada con los viajes?

Ʊ��1R�KD\�+%30�FRQ�DSUREDFL´Q�HVSHF®ǆFD�SDUD�OD�SUHYHQFL´Q�GH�7(9�relacionado con los viajes.

Ʊ��6H�FDUHFH�GH�HYLGHQFLD�V´OLGD�VREUH�HO�XVR�GH�+%30�SDUD�OD�SUHYHQFL´Q�GH�7(9�UHODFLRQDGD�FRQ�ORV�YLDMHV��6LQ�HPEDUJR��HO�EHQHǆFLR�GH�OD�SURǆOD[LV�FRQ�anticoagulantes puede superar los riesgos en aquellos individuos con alto riesgo de desarrollar trombosis durante un vuelo de larga distancia.

3

Ʊ��/DV�+%30�KDQ�VLGR�VXJHULGDV�FRPR�I¢UPDFR�GH�HOHFFL´Q�SDUD�OD�SUHYHQFL´Q�GH�la TVP relacionada con los viajes de los pasajeros en alto riesgo de desarrollar WURPERVLV��6H�KD�VXJHULGR�UHVHUYDU�ODV�+%30�SDUD�ODV�SHUVRQDV�FRQ�P»OWLSOHV�IDFWRUHV�GH�ULHVJR�\�SDUD�DTXHOODV�TXH�YLDMDQ�SRU�P¢V�GH��KRUDV�

Ʊ��1R�KD\�XQD�RULHQWDFL´Q�FODUD�VREUH�OD�SUHVFULSFL´Q�GH�+%30��HOHFFL´Q�GH�OD�preparación, dosis, tiempo de administración o duración del tratamiento).

Ʊ��/RV�PªGLFRV�GHEHU®DQ�HYDOXDU��GH�IRUPD�LQGLYLGXDOL]DGD��HO�ULHVJR�GH�ORV�pacientes para desarrollar TEV relacionado con los viajes.

Ʊ��6L�VH�LQGLFD�XQD�+%30��XQ�HQIRTXH�SUDJP¢WLFR�VHU®D�XWLOL]DU�OD�GRVLV�UHFRPHQGDGD�SDUD�OD�SURǆOD[LV�FRQ�+%30�HQ�FRQWH[WRV�GH�DOWR�ULHVJR�

Ʊ��/D�LQIRUPDFL´Q�GLVSRQLEOH�VXJLHUH�TXH�OD�+%30�GHEHU®D�LQ\HFWDUVH�inmediatamente antes del vuelo o 30-60 minutos antes del vuelo, proporcionando cobertura para un vuelo de larga distancia de duración de hasta 24 horas. En el caso de un viaje que dura varios días, puede FRQVLGHUDUVH�OD�DGPLQLVWUDFL´Q�GH�XQD�QXHYD�GRVLV�GH�+%30��KRUDV�después.

Fuente: Elaboración propia.

Limitaciones:

Ʊ��/D�HYLGHQFLD�FRQ�UHVSHFWR�DO�XVR�GH�+%30�SDUD�OD�SUHYHQFL´Q�GH�OD�793�UHODFLRQDGD�FRQ�ORV�YLDMHV�HV�PX\�OLPLWDGD�\�VH�QHFHVLWD�P¢V�LQYHVWLJDFL´Q�SDUD�GHWHUPLQDU�HO�EHQHǆFLR�

• No se han considerado en esta respuesta los nuevos anticoagulantes.

Ʊ��/RV�PªGLFRV�GHEHU®DQ�HYDOXDU�D�ORV�SDFLHQWHV�GH�IRUPD�LQGLYLGXDOL]DGD�\�GHWHUPLQDU�OD�QHFHVLGDG�GH�SURǆOD[LV��WHQLHQGR�HQ�FXHQWD�OD�IDOWD�GH�HYLGHQFLD��los factores de riesgo del paciente de desarrollar TEV y el potencial riesgo de UHDFFLRQHV�DGYHUVDV�DVRFLDGR�DO�XVR�GH�+%30�


BIBLIOGRAFÍA1 /´SH]� 3�� &DUUDVFR� (�� 7URPERVLV� YHQRVD� VXSHUǆFLDO� GH� PLHPEURV� LQIHULRUHV�� (Q�� 5HLQD�*XWLªUUH]� /�� &DUUDVFR� &DUUDVFR� -(�� $LFDUW� %RUW� 0'�� $UFKLOOD� (VWHYDQ� -�� %DUULR� 5RGU®JXH]�&$�� %D]W¢Q� &RUWªV� --�� HW� DO�� HGLWRUHV�� 5HFRPHQGDFLRQHV� VREUH� SURǆlaxis, diagnóstico y WUDWDPLHQWR�GH�OD�HQIHUPHGDG�WURPERHPE´OLFD�YHQRVD�HQ�$WHQFL´Q�3ULPDULD��'RFXPHQWR�GH�&RQVHQVR�&()\/�6(0(5*(1��l�HG��0DGULG��(',06$��

2� -RKQVWRQ�59��+XGVRQ�0)��$HURVSDFH�0HGLFDO�$VVRFLDWLRQ�$LU�7UDQVSRUW�0HGLFLQH�&RPPLWWH��7UDYHOHUVƪ�WKURPERVLV��$YLDW�6SDFH�(QYLURQ�0HG��)HE��

3� 6PLWK�'��7RII�:��-R\�0��'RZGDOO�1��-RKQVWRQ�5��&ODUN�/��*LEEV�6��%RRQ�1��+DFNHWW�'��$SV�&��$QGHUVRQ�0��&OHODQG�-��)LWQHVV�WR�Ǉ\�IRU�SDVVHQJHUV�ZLWK�FDUGLRYDVFXODU�GLVHDVH��Heart. ��$XJ��6XSSO��LL��

4� .DKQ�65��/LP�:��'XQQ�$6��&XVKPDQ�0��'HQWDOL�)��$NO�($��&RRN�'-��%DOHNLDQ�$$��.OHLQ�5&��/H�+��6FKXOPDQ�6��0XUDG�0+��3UHYHQWLRQ�RI�97(�LQ�QRQVXUJLFDO�SDWLHQWV��DQWLWKURPERWLF�WKHUDS\�DQG� SUHYHQWLRQ� RI� WKURPERVLV�� WK� HG�� $PHULFDQ� &ROOHJH� RI� &KHVW� 3K\VLFLDQV� HYLGHQFH�based clinical practice guidelines. &KHVW��)HE��6XSSO��H��6��6�

�� :DWVRQ�+*��%DJOLQ�73��*XLGHOLQHV�RQ�WUDYHO�UHODWHG�YHQRXV�WKURPERVLV��%U�-�+DHPDWRO��-DQ��

6� +LUVK� -�� *X\DWW� *��$OEHUV� *:�� +DUULQJWRQ� 5�� 6FK½QHPDQQ�+-�� $PHULFDQ� &ROOHJH� RI� &KHVW�Physicians. Executive summary: American College of Chest Physicians Evidence-Based &OLQLFDO�3UDFWLFH�*XLGHOLQHV��WK�(GLWLRQ��&KHVW��-XQ��6XSSO��6��6��

�� 3DL�0��'RXNHWLV�-'��3UHYHQWLRQ�RI�YHQRXV�WKURPERHPEROLVP�LQ�DGXOW�WUDYHOHUV��7KLV�WRSLF�ODVW�XSGDWHG��-XO��,Q��8S7R'DWH��%DVRZ��'6��(G��8S7R'DWH��:DOWKDP��0$��

�� :KDW� LV�WKH�HYLGHQFH�IRU�WKH�XVH�RI�/RZ�0ROHFXODU�:HLJKW�+HSDULQV�IRU�WKH�SURSK\OD[LV�of travel-related thrombosis? 8.� 0HGLFLQHV� ,QIRUPDWLRQ� �8.0L�� /RQGRQ� 0HGLFLQHV�Information Service, September 2014.

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6

J. EDUARDO CARRASCO CARRASCOEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Grupo de trabajo de Vasculopatías de SEMERGEN

Centro de Salud de Abarán-Murcia

ISBN: 978-84-121672-7-6

1

ImportanciaEstudios recientes de población europea informaron una incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) de 70-140 casos / 100.000 personas-año1��(Q�DXVHQFLD�GH�SURǆOD[LV�HO�ULHVJR�GH�793�VLOHQWH�HV�GH��HQ�FLUXJ®D�JHQHUDO�� HQ� FLUXJ®D� YDVFXODU� DEGRPLQDO� \� �� HQ� FLUXJ®D� YDVFXODU�SHULIªULFD�� /D� IUHFXHQFLD�GH� WURPERHPEROLD�SXOPRQDU� �7(3�� IXH�GH� ��\�GH�7(3�PRUWDO��&RQRFLHQGR�ORV�IDFWRUHV�GH�ULHVJR�FO®QLFR�VH�SXHGH�FODVLǆFDU� HQ� DOWR�� PRGHUDGR� \� EDMR� SDUD� HO� GHVDUUROOR� GH� HQIHUPHGDG�tromboembólica venosa (ETV) (Tabla 1)�� /RV�SDFLHQWHV�KRVSLWDOL]DGRV��\� SDUWLFXODUPHQWH� ORV� SDFLHQWHV� TXLU»UJLFRV� KRVSLWDOL]DGRV�� WLHQHQ� XQ�QRWDEOH�DXPHQWR��GH��YHFHV��HQ�OD� LQFLGHQFLD�GH�(7(9�HQ�FRPSDUDFL´Q�FRQ� OD� SREODFL´Q� JHQHUDO� VLQ� FLUXJ®D� GXUDQWH� ODV� SULPHUDV� �� VHPDQDV�postoperatorias�.

Tabla 1. Categoría de riesgo en cirugía general y frecuencia de presentación de WURPERVLV�YHQRVD��793��\�WURPERHPEROLD�SXOPRQDU��7(3��VLQ�SURǆOD[LV

Riesgo en cirugía general

TVP distal TVP proximal TEP

Alto Riesgo �� !��

Moderado Riesgo ��

Bajo Riesgo ��

0RGLǆFDGD�GH�*RXOG�0.�HW�DO�4

3HUR� HQ� HO� PRPHQWR� DFWXDO�� OD� FLUXJ®D� DPEXODWRULD� �&0$�� R� GH� FRUWD�HVWDQFLD� UHSUHVHQWD� OD� PD\RU� SDUWH� GH� ORV� SURFHGLPLHQWRV� TXLU»UJLFRV�TXH�VH�UHDOL]DQ�HQ�(XURSD��(Q�HOORV��HO�ULHVJR�GH�GHVDUUROOR�GH�XQD�793�HV�DSDUHQWHPHQWH�PXFKR�PHQRU�TXH�HQ�ORV�FDVRV�GH�LQJUHVR�KRVSLWDODULR�. 3RU�RWUD�SDUWH��OD�FLUXJ®D�DPEXODWRULD�WLHQH�XQ�ULHVJR�UHODWLYR��55��GH��HQ�ODV��VHPDQDV�SRVWHULRUHV�DO�SURFHGLPLHQWR��(O�ULHVJR�SHUPDQHFH�HOHYDGR�GH�IRUPD�VLJQLǆFDWLYD�HQ�ODV�SULPHUDV��VHPDQDV�\�QR�GLVPLQX\H�KDVWD�ORV��PHVHV�SRVWRSHUDWRULRV��3RU�HOOR��D�OD�SHUVRQD�TXH�KD�VLGR�VRPHWLGD�D�XQD�FLUXJ®D�PD\RU�VH�UHFRPLHQGD�YLJLODUOD�HVWUHFKDPHQWH�HQ�ODV�SULPHUDV��VHPDQDV�SRVW�FLUXJ®D�SDUD�GHVFDUWDU�WHPSUDQDPHQWH�(7(9��FRQWLQXDU�GH�LJXDO�PDQHUD��HQ�ODV�SULPHUDV��VHPDQDV�\�QR�GLVPLQXLU�KDVWD�ORV��meses del postoperatorio��'H�DTX®�OD�JUDQ�LPSRUWDQFLD�GHO�PªGLFR�GH�IDPLOLD��0)��HQ�OD�YLJLODQFLD�\�FRQWURO�GH�ORV�SDFLHQWHV�HQ�ULHVJR�

2

Misión del médico de familia 1. $QWH�XQD�FLUXJ®D�SURJUDPDGD��HO�0)�GHEH�SUHSDUDU�D�VX�SDFLHQWH�GH�

PDQHUD�DGHFXDGD�FRQ�REMHWR�GH�TXH�GLVPLQX\DQ�ORV�ULHVJRV�PªGLFR�TXLU»UJLFRV��HQ�FRODERUDFL´Q�FRQ�HO�DQHVWHVL´ORJR�

2.� �7UDV�HO�DOWD�PªGLFD��HO�0)�GHEH�OHHU�HO�LQIRUPH�KRVSLWDODULR�FRQ�REMHWR�GH� LQIRUPDUVH� VREUH� OD� LQWHUYHQFL´Q� UHDOL]DGD�� LQVWUXFFLRQHV� GHO�FLUXMDQR�\�WUDWDPLHQWR�SUHVFULWR�

3.� ,QIRUPDU�D�ORV�FXLGDGRUHV�VREUH�FXDOTXLHU�GXGD�

4.��(V�QHFHVDULR�UHHYDOXDU�HO�ULHVJR�WURPE´WLFR�\�KHPRUU¢JLFR�GHO�SDFLHQWH�WUDV�HO�DOWD�\�SRVWHULRUPHQWH�

5.�9DORUDU�OD�GXUDFL´Q�GH�OD�SURǆOD[LV�DQWLWURPE´WLFD��

6. (YDOXDU�HO�DSR\R�VRFLR�IDPLOLDU�GHO�SDFLHQWH�

7. 9LJLODU�SRVLEOHV�LQFRPSDWLELOLGDGHV�PHGLFDPHQWRVDV�

8. 9LJLODU�OD�DSDULFL´Q�GH�HIHFWRV�VHFXQGDULRV�GHO�WUDWDPLHQWR�

9. &RQVXOWDU�GXGDV�FRQ�HO�VHUYLFLR�GH�FLUXJ®D�FRUUHVSRQGLHQWH�

10. ��6L�QR�VH�KD�SUHVFULWR�SURǆOD[LV�DQWLWURPE´WLFD�WUDV�FLUXJ®D��HO�0)�GHEH�YDORUDU� OD�DSDULFL´Q�SRVWHULRU�GH�IDFWRUHV�GH�ULHVJR�WURPE´WLFRV�TXH�pudieran indicarla.

(V�QHFHVDULR�FRQRFHU�ELHQ�FX¢OHV�VRQ� ORV�IDFWRUHV�GH� ULHVJR�WURPE´WLFR�UHODFLRQDGRV�FRQ�OD�FLUXJ®D��\�HO�ULHVJR�KHPRUU¢JLFR��FRQ�HO�ǆQ�GH�YDORUDU�OD�LQGLFDFL´Q�GH�OD�SURǆOD[LV�DQWLWURPE´WLFD�SRUTXH�HO�EHQHǆFLR�REWHQLGR�VHU®D�VXSHULRU�DO�ULHVJR�HVSHUDGR�

Valoración del riesgo trombótico /D� HVWUDWLǆFDFL´Q� GHO� ULHVJR� TXLU»UJLFR� SUHRSHUDWRULR� OD� UHDOL]D� HO� FLUXMDQR�YDORUDQGR� OD� WªFQLFD�� VX� GXUDFL´Q� \� ORV� IDFWRUHV� GH� ULHVJR� WURPE´WLFR� GHO�paciente.

(O� 0)� GHEHU®D� FRQRFHU� HVWH� ULHVJR� TXLU»UJLFR�� 6H� KDQ� SXEOLFDGR� YDULDV�KHUUDPLHQWDV�TXH�D\XGDQ�D�KDFHU�XQD�YDORUDFL´Q�SUHFLVD�GH�HVWH�ULHVJR��(O�PRGHOR� SURSXHVWR� SRU� OD� �l� FRQIHUHQFLD� GH� OD�$PHULFDQ� &ROOHJH� RI� &KHVW�3K\VLFLDQV��$&&3�4�KD�VLGR�HO�GH�&DSULQL�HW�DO��7DEOD��10��YDOLGDGR�SDUD�FLUXJ®D�JHQHUDO� \� DEGRPLQR�SéOYLFD�� FHUYLFDO�� GH� PDPD�� JLQHFRO´JLFD�� XURO´JLFD��SO¢VWLFD� \� UHFRQVWUXFWRUD�� 7DPELªQ� VH� XWLOL]D� HQ� FLUXJ®D� YDVFXODU4. La LQFLGHQFLD�GH�793�\�7(3�VLQWRP¢tica se duplica en la población obesa. Se han LGHQWLǆFDGR�IDFWRUHV�GH�ULHVJR�LQGHSHQGLHQWHV�GH�(7(9�WUDV�FLUXJ®D�EDUL¢trica �&%�� LQVXǆFLHQFLD� YHQRVD� FUóQLFD�� ,0&!�� NJ�P�� REHVLGDG� DEGRPLQDO��

3

Tabla 2. Escala de valoración de riesgo de Caprini

1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos

��D²RV ��D²RV Ǆ��D²RV Ictus (< 1 mes)

&LUXJ®D�PHQRU &LUXJ®D�artroscópica

Historia de ETV $UWURSODVWLD�SURJUDPDGD�GH�cadera o rodilla

,0&�!��.J�P� &LUXJ®D�DELHUWD�PD\RU��!��PLQ�

Historia familiar de ETEV

)UDFWXUD�GH�SLHUQD��cadera o pelvis

Tumefacción MMII &LUXJ®D�laparoscópica �!��PLQ�

Factor V Leiden Lesión espinal DJXGD��PHV�

Varices &¢QFHU 0XWDFL´Q��$�GHO�JHQ�GH�OD�protrombina

Embarazo o puerperio Encamamiento �!��K�

$QWLFRDJXODQWH�O»SLFR

Historia de abortos HVSRQW¢QHRV�LQH[SOLFDGRV�R�recurrentes

Férula de (VFD\ROD

$QWLFXHUSRV�anticardiolipina

$QWLFRQFHSWLYRV�R�terapia hormonal sustitutiva

$FFHVR�YHQRVR�central

Niveles elevados GH�KRPRFLVWH®QD

Sepsis (< 1 mes) Trombopenia inducida por heparina

Enfermedad pulmonar JUDYH��LQFOXLGD�QHXPRQ®D��PHV�

Otras WURPERǆOLDV�hereditarias o DGTXLULGDV

Función pulmonar disminuida

,QIDUWR�DJXGR�GH�miocardio

,QVXǆFLHQFLD�FDUGLDFD�FRQJHVWLYD��PHV�

Enfermedad LQǇDPDWRULD�LQWHVWLQDO

Paciente inmovilizado por enfermedad médica

Valoración Riesgo muy bajo (0-1 puntos), bajo (2 puntos), moderado ��SXQWRV��\�DOWR��Ǆ��SXQWRV�

0RGLǆFDGD�GH�*RXOG�0.�HW�DO�4 \�%DMO�HW�DO�10

4

Tabla 3. (VWUDWLǆFDFL´Q�GH�ORV�IDFWRUHV�GH�ULHVJR�SHUVRQDOHV�GH�GHVDUUROOR�de ETEV en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria

Puntuación 1 punto 2 puntos

Factores de riesgo

• 'XUDFL´Q�GH�OD�FLUXJ®D�!��PLQXWRV •��(GDG�Ǆ��D²RV•��,0&Ǆ��NJ�P�

•��,QPRYLOL]DFL´Q�SUHRSHUDWRULD�Ǆ��G®DV•��,QVXǆFLHQFLD�YHQRVD�FU´QLFD

de MMII

•��&¢QFHU�DFWLYR�R�HQ�tratamiento

•��$QWHFHGHQWHV�SHUVRQDOHV�GH�WURPERǆOLD�R�(79• Historia familiar de ETV• Embarazo o puerperio

�6H�KD�VXJHULGR�TXH�HQ�FDVRV�GH�FLUXJ®D�SªOYLFD�R�GH�H[WUHPLGDGHV�LQIHULRUHV�VHU®D�VXǆFLHQWH�XQD�GXUDFL´Q�GH�OD�FLUXJ®D�VXSHULRU�D��PLQXWRV�SDUD�FRQVLGHUDUOD�IDFWRU�GH�ULHVJR��ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC:� ®QGLFH� GH� PDVD� FRUSRUDO� MMII: miembros inferiores. 0RGLǆFDGD�GH�3LWDUFK�-9�HW�DO�11

Tabla 4. (VWUDWLǆFDFL´Q� GH� ODV� LQWHUYHQFLRQHV� TXLU»UJLFDV� TXH� VH� UHDOL]DQ� HQ�régimen de CMA en función de su riesgo trombótico

Tipo de Cirugía

Bajo de riesgo Riesgo moderado/alto

&LUXJ®D�JHQHUDO

•�&LUXJ®D�ODSDURVF´SLFD• Hernias de pared abdominal lateral•��&LUXJ®D�GH�SDUWHV�EODQGDV�H[WHQVDV•�&LUXJ®D�SURFWRO´JLFD•��&LUXJ®D�GH�WLURLGHV��KHPLWLURLGHFWRP®D��\�SDUDWLURLGHV

•��&LUXJ®D�ODSDURVF´SLFD �!��PLQXWRV

• Hernias de pared abdominal bilateral

•��*UDQGHV�HYHQWUDFLRQHV

&LUXJ®D�ortopédica

•��&LUXJ®D�DUWURVF´SLFD��PLQXWRV•��0HQLVFHFWRP®D•��&LUXJ®D�GH�SLH��EDQDO�•��([WUDFFL´Q�PDWHULDO�H[WUHPLGDG�

superior o inferior•��&LUXJ®D�GH�OD�PDQR��GHGR�HQ�UHVRUWH��FDQDO�FDUSLDQR��UL]DUWURVLV�GH�Quervain.

•��&LUXJ®D�DUWURVF´SLFD !��PLQXWRV

• Sutura meniscal•��/LJDPHQWRSODVWLD�GH�OD�

rodilla•��&LUXJ®D�GHO�FDUW®ODJR•��+DOOX[�9DOJXV•��2VWHRWRP®DV�GH�DQWHSLª•��$UWURVFRSLD�GH�FDGHUD•��$UWURVFRSLD�GH�KRPEUR

*LQHFRORJ®D�Obstetricia

•�/HJUDGR•�(VWHULOL]DFL´Q�WXE¢ULFD•�$ERUWR•�5HVHFFL´Q�PDPDULD•�7XPHUHFWRP®D�PDPDULD• Histeroscopia•�&LUXJ®D�GH�SDUWHV�EODQGDV•�&LUXJ®D�YXOYDU�QR�UDGLFDO

�3XQFL´Q�RY¢ULFD�FRQ�KLSHUHVWLPXODFL´Q�RY¢ULFD

&LUXJ®D�0D[LORIDFLDO

Todas

5

s®ndrome de apnea del sueñR�� KLVWRULD� SUHYLD� GH� 793�� WDEDTXLVPR�� IXJD�anastomóWLFD��HGDG�!��DñRV��WURPERǆOLDV�\�YDURQHV��/D�$&&3�FRQVLGHUD�OD�&%�GH�DOWR�ULHVJR�GH�(7(94��(Q�HO�FDVR�GH� OD�&0$�� OD�DSDULFL´Q�GH�(7(9�GHSHQGH� GH� ORV� IDFWRUHV� SHUVRQDOHV� �7DEOD� �� \� ORV� UHODFLRQDGRV� FRQ� OD�LQWHUYHQFL´Q�TXLU»UJLFD� �7DEOD��TXH��VXPDGRV�DPERV��QRV�GDQ�HO� ULHVJR�JOREDO�GHO�SDFLHQWH��7DEOD��11.

Tabla 5. Valoración del Riesgo global del paciente en CMA

��(YDOXDU�HO�ULHVJR�TXLU»UJLFR��VHJ»Q�HO�WLSR�GH�FLUXJ®D� •�0X\�EDMR�EDMR • Moderado/alto

��(YDOXDU�HO�ULHVJR�SHUVRQDO�� •�5LHVJR�EDMR��IDFWRUHV�GH�ULHVJR�EDMR��SXQWR� •�5LHVJR�PRGHUDGR��IDFWRUHV�GH�ULHVJR�PRGHUDGR��SXQWRV�

�� (YDOXDFL´Q�JOREDO� GH� ULHVJR��$�SDUWLU� GHO� ULHVJR�GHO� SURFHGLPLHQWR�TXLU»UJLFR� VH�LQFUHPHQWDU¢�DO�VLJXLHQWH�HVFDO´Q�FXDQGR�ORV�IDFWRUHV�SHUVRQDOHV�VXPHQ��R�P¢V�puntos

&LUXJ®D�SO¢VWLFD

•�&ROJDMRV�GH�PLHPEURV•�,QMHUWRV�GH�PLHPEURV

Liposucción

&LUXJ®D�vascular

•��&LUXJ®D�XQLODWHUDO�GH�YDULFHV •��)®VWXOD�DUWHULRYHQRVD�SDUD�KHPRGL¢OLVLV

&LUXJ®D�ELODWHUDO�GH�YDULFHV

2IWDOPRORJ®D Todas

25/ Todas

8URORJ®D

• Varicocele• Hidrocele•��(VWHQRVLV�GH�OD�XUHWUD��XUHWURWRP®D�

interna)• Incontinencia de orina•��%LRSVLD�GH�YHMLJD�\�R�SU´VWDWD•�578�YHVLFDOHV•�578�GH�SU´VWDWD• Ureteroscopia•�&LVWRVFRSLD•�4XLVWH�FRUG´Q�\�HSLG®GLPR•�2UTXLGRSH[LD•�9DVHFWRP®D• Fimosis

RTU��5HVHFFL´Q�WUDQVXUHWUDO�

�$OJXQRV� HVWXGLRV� REVHUYDFLRQDOHV� VXJLHUHQ� TXH� OD� FLUXJ®D� GH� OD� VDIHQD� H[WHUQD� VH� SXHGH�FRQVLGHUDU�GH�ULHVJR�WURPE´WLFR�PRGHUDGR��D»Q�VLHQGR�XQLODWHUDO��

$GDSWDGR�GH�3LWDUFK�-9�HW�DO�11

6

+YZXGZOǦIGIO¸T�JKR�XOKYMU�NKSUXX¦MOIU3DUDOHOD�D�OD�YDORUDFL´Q�GHO�ULHVJR�WURPE´WLFR��GHEHPRV�VLHPSUH�HVWLPDU�HO�SRWHQFLDO�ULHVJR�KHPRUU¢JLFR�GHO�SDFLHQWH�R�GH�OD�LQWHUYHQFLóQ�TXH�VH�YD�D�SUDFWLFDU��6H�KDQ�LGHQWLǆFDGR�YDULRV�IDFWRUHV�GH�ULHVJR�KHPRUU¢JLFR�relacionados con las caracter®VWLFDV� JHQHUDOHV� GH� ORV� SDFLHQWHV� \� FRQ�GLIHUHQWHV� LQWHUYHQFLRQHV� TXLU»UJLFDV� �7DEOD� ��4�� +D\� TXH� KDFHU� XQD�interpretacióQ�FXLGDGRVD�GH�HVWD�WDEOD��VREUH�WRGR�HQ�OR�TXH�VH�UHǆHUH�D�los factores relacionados con la intervencióQ�SUDFWLFDGD��\D�TXH�ORV�TXH�DSDUHFHQ� GHWDOODGRV� QR� FRQVWLWX\HQ� �HQ� JHQHUDO�� XQD� FRQWUDLQGLFDFLón DEVROXWD�SDUD�OOHYDU�D�FDER�SURǆOD[LV�IDUPDFROóJLFD��VLQR�P¢s bien para H[WUHPDU� ODV� SUHFDXFLRQHV� FRQ� XQD� WéFQLFD� TXLU»UJLFD� FXLGDGRVD� \� XQD�hemostasia minuciosa.

Tabla 6. Factores que aumentan el riesgo hemorrágico

Factores de riesgo general

•�6DQJUDGR�DFWLYR•�$QWHFHGHQWHV�GH�VDQJUDGR�JUDYH•�7UDVWRUQRV�GH�OD�FRDJXODFL´Q�FRQRFLGRV��QR�WUDWDGRV•�,QVXǆFLHQFLD�KHS¢WLFD�R�UHQDO�JUDYHV• Trombopenia•�,FWXV�DJXGR•�+7$�QR�FRQWURODGD•��3XQFL´Q� OXPEDU�� DQHVWHVLD� HVSLQDO� R� HSLGXUDO� HQ� ODV� �as� �� KRUDV� WUDV� OD�DGPLQLVWUDFL´Q�GH�+%30��R�OD�DGPLQLVWUDFL´Q�GH�OD�+%30�HQ�ODV��as��K�GHVSXªV�GH�OD�WªFQLFD�QHXURD[LDO

•�8VR�FRQFRPLWDQWH�GH�DQWLFRDJXODQWHV��DQWLSODTXHWDULRV�R�WURPERO®WLFRV

Factores dependientes del procedimiento/intervención

•�&LUXJ®D�DEGRPLQDO��YDU´Q��+E��J�GO��F¢QFHU�\�FLUXJ®D�FRPSOLFDGD•�3DQFUHDWRGXRGHQHQWRP®D��6HSVLV��IXJD�SDQFUH¢WLFD�R�VDQJUDGR�FHQWLQHOD•��5HVHFFL´Q� KHS¢WLFD�� 1»PHUR� GH� VHJPHQWRV�� KHSDWRFDUFLQRPD�� UHVHFFL´Q�H[WUDKHS¢WLFD�FRQFRPLWDQWH��DQHPLD��WURPERFLWRSHQLD

•��&LUXJ®D�FDUGLDFD��8VR�GH�$$6��XVR�GH�FORSLGRJUHO��G®DV�SUHYLRV��,0&!��NJ�P��FLUXJ®D�XUJHQWH��FRORFDFL´Q�GH��R�P¢V�by-pass��HGDG�DYDQ]DGD��LQVXǆFLHQFLD�UHQDO�� FLUXJ®D� GLVWLQWD� D� UHYDVFXODUL]DFL´Q�� PD\RU� GXUDFL´Q� GH� OD� FLUFXODFL´Q�H[WUDFRUS´UHD�

•�&LUXJ®D�WRU¢FLFD��QHXPRQHFWRP®D�R�UHVHFFL´Q�H[WHQGLGD•�&LUXJ®D�RFXODU�•�&UDQHRWRP®D�•�&LUXJ®D�HVSLQDO�\�WUDXPD�HVSLQDO•�3URFHGLPLHQWRV�UHFRQVWUXFWLYRV�FRQ�FROJDMR�OLEUH�

HTA: hipertensión arterial. HBPM:�+HSDULQD�GH�EDMR�SHVR�PROHFXODU� Hb:�KHPRJORELQD�� AAS:�¢FLGR�DFHWLOVDOLF®OLFR��IMC: ®QGLFH�GH�PDVD�FRUSRUDO��0RGLǆFDGD�GH�*RXOG�0.�HW�DO�4

7

Recomendaciones/D�)LJXUD��UHFRJH�ODV�UHFRPHQGDFLRQHV�SDUD�OD�SURǆOD[LV�WURPERHPEólica HQ�SDFLHQWHV�TXLU»UJLFRV�QR�RUWRSéGLFRV� �SDFLHQWHV� VRPHWLGRV�D� FLUXJ®a JHQHUDO�� JDVWURLQWHVWLQDO�� FLUXJ®a bari¢WULFD�� XUROóJLFD�� JLQHFROóJLFD��YDVFXODU�\� FLUXJ®a pl¢VWLFD�\� UHFRQVWUXFWRUD�4�� (Q� HO� FDVR�GH� OD� &0$�� ODV�7DEODV��\��GHVFULEHQ�ODV�UHFRPHQGDFLRQHV�GH�OD�$VRFLDFL´Q�(VSD²ROD�GH�&LUXJ®D�0D\RU�$PEXODWRULD�\�ODV�PHGLGDV�JHQHUDOHV��PHGLRV�PHF¢QLFRV�\�FRQWUDLQGLFDFLRQHV11. La Tabla 10 describe las diferentes dosis utilizadas GH�+%30�HQ�SURǆOD[LV�DQWLWURPE´WLFD�

Riesgo muy bajo de ETEV (Caprini 0-1)

1R�VH�UHFRPLHQGD�SURǆOD[LV�IDUPDFRO´JLFD��%��QL�

PHF¢QLFD��&��DSDUWH�GH�OD�deambulación precoz

Riesgo bajo de ETEV (Caprini 2)

6H�VXJLHUH�SURǆOD[LV�mecánica��&��\�deambulación

Figura 1. Esquema de recomendaciones sobre la elección del método SURǆO¢FWLFR�HQ�FLUXJ®D�QR�RUWRSªGLFD�R�WUDXPDWRO´JLFD

HNF: heparina no fraccionada; HBPM: KHSDULQD�GH�EDMR�SHVR�PROHFXODU��CNI: compresión QHXP¢WLFD�LQWHUPLWHQWH��$GDSWDGD�GH�*RXOG�0.�HW�DO�4

Riesgo moderado de ETEV (Caprini 3-4)

6H�VXJLHUHQ�ORV�métodos mecánicos ��&��\�D²DGLU�

+%30�FXDQGR�GLVPLQX\D�HO�ULHVJR�KHPRUU¢JLFR

Con alto riesgo de sangrado

6H�VXJLHUH�HBPM��+1)��%��R�PªWRGRV�PHF¢QLFRV��SUHIHULEOHPHQWH�&1,��&�

Sin alto riesgo de sangrado

6H�VXJLHUH�XWLOL]DU�métodos mecánicos�KDVWD�TXH�UHPLWD�HO�ULHVJR�GH�VDQJUDGR�\�VH�SXHGD�LQLFLDU�OD�SURǆOD[LV�

Con alto riesgo de sangrado

Se recomienda SURǆOD[LV�farmacológica��%��FRQ�

HBPM��+1)�R�IRQGDSDULQX[��6H�VXJLHUH�añadir un método

mecánico��&�

Sin alto riesgo de sangrado

Riesgo alto de ETEV �&DSULQL�Ǆ��

8

Tabla 7. 5HFRPHQGDFLRQHV�GH�WURPERSURǆOD[LV�HQ�SDFLHQWHV�VRPHWLGRV a intervenciones quirúrgicas en régimen de CMA

Riesgo del procedimiento

Factores de riesgo personales

Recomendación Grado de recomendación/ evidencia*

%DMR

Sin factores GH�ULHVJR

0HGLGDV�JHQHUDOHV �%

&RQ�factores GH�ULHVJR

0HGLGDV�JHQHUDOHV �%

7URPERSURǆOD[LV� IDUPDFRO´JLFD �%

7URPERSURǆOD[LV�PHF¢QLFD �&

Moderado /alto

Sin factores GH�ULHVJR

0HGLGDV�JHQHUDOHV�� %

7URPERSURǆOD[LV�IDUPDFRO´JLFD � �%


&RQ�factores GH�ULHVJR

0HGLGDV�JHQHUDOHV� �%

7URPERSURǆOD[LV�IDUPDFRO´JLFD �%


(O�JUDGR�GH�UHFRPHQGDFL´Q�\�HO�QLYHO�GH�HYLGHQFLD�VRQ�H[WUDSRODGRV�GH�HVWXGLRV�UHDOL]DGRV�HQ�SDFLHQWHV�LQJUHVDGRV�HQ�KRVSLWDO�� 7RGR�SDFLHQWH�VRPHWLGR�D�XQ�SURFHGLPLHQWR�GH�EDMR�ULHVJR�DVRFLDGR�D��R�P¢V�SXQWRV�GH�ULHVJR�SHUVRQDO�GHEH�VHU�FRQVLGHUDGR�FRPR�GH�ULHVJR�WURPE´WLFR�PRGHUDGR�\�FRQVLGHUDGR�FDQGLGDWR�D�UHFLELU�SURǆOD[LV�IDUPDFRO´JLFD�� /DV�GRVLV�UHFRPHQGDGDV�GH�+%30�VH�GHEHQ�DMXVWDU�HQ�IXQFL´Q�GH�OD�YDORUDFL´Q�LQGLYLGXDO�GH�FDGD�FDVR��/RV�PªWRGRV�PHF¢QLFRV�VH�UHFRPLHQGDQ�FRPR�DOWHUQDWLYD�D�ORV�IDUPDFRO´JLFRV�HQ� FDVR� GH� TXH� ªVWRV� HVWªQ� FRQWUDLQGLFDGRV�� DXQTXH� HQ� SDFLHQWHV� TXH� VH� LQWHUYLHQHQ� GH�XQD� FLUXJ®D� GH� ULHVJR�PRGHUDGR�\� SUHVHQWDQ� IDFWRUHV� GH� ULHVJR�SHUVRQDOHV�� VH� VXJLHUH� OD�asociación de ambos si es posible. 0RGLǆFDGD�GH�3LWDUFK�-9�HW�DO�11

Tabla 8. Medidas generales y Métodos mecánicos

Medidas físicas favorecedoras del retorno venoso:�(OHYDFL´Q�GH�ORV�SLHV�HQ�OD�FDPD��ǇH[R�H[WHQVLRQHV� DFWLYDV� D� QLYHO� GH� URGLOOD� \� WRELOOR�� FRQWUDFFLRQHV� LVRPªWULFDV� D�QLYHO�GH�OD�SDQWRUULOOD��HWF��

Deambulación precoz

Hidratación adecuada

Métodos mecánicos*:�0HGLDV�GH�FRPSUHVL´Q�JUDGXDO� �SUHVL´Q�GH� ��PP+J�HQ�WRELOOR��FRPSUHVL´Q�QHXP¢WLFD�LQWHUPLWHQWH��ERPED�YHQRVD�SODQWDU�

6H� GHEH� YDORUDU� HO� PªWRGR� P¢V� DGHFXDGR� HQ� IXQFL´Q� GHO� WLSR� GH� FLUXJ®D�� FRQGLFL´Q� GHO�SDFLHQWH�\�VXV�SUHIHUHQFLDV��WHQLHQGR�HQ�FXHQWD�DGHP¢V�TXH�DOJXQRV�PªWRGRV�SXHGHQ�VHU�GLǆFXOWRVRV�GH�DSOLFDU�HQ�HO�GRPLFLOLR��

0RGLǆFDGD�GH�3LWDUFK�-9�HW�DO�11

9

Tabla 9. Precauciones y contraindicaciones de los métodos mecánicos de SURǆOD[LV�WURPE´WLFD

Precauciones/Contraindicaciones de los métodos mecánicos

$UWHULRSDW®D�SHULIªULFD��,7%��

1HXURSDW®D�SHULIªULFD�FRQ�GLVPLQXFL´Q�GH�OD�VHQVLELOLGDG

3DWRORJ®D�FXW¢QHD��GHUPDWLWLV��HFFHPD��SLHO�PX\�IU¢JLO��DQFLDQRV�

$OHUJLD�FRQRFLGD�D�ORV�FRPSRQHQWHV

(GHPD�JUDYH�GH�H[WUHPLGDGHV��VREUH�WRGR�HQ�LQVXǆFLHQFLD�FDUGLDFD�FRQJHVWLYD

Precaución en caso de heridas recientes en miembros inferiores

Intervenciones previas en miembros inferiores

ITB: �QGLFH�7RELOOR�%UD]R

0RGLǆFDGD�GH�3LWDUFK�-9�HW�DO�11

Tabla 10. 'RVLV�SURǆO¢FWLFDV�GH�ODV�GLIHUHQWHV�KHSDULQDV�GH�EDMR�SHVR�PROHFXODU�VHJ»Q�VX�ǆFKD�WªFQLFD

Dalteparina Nadroparina Tinzaparina Enoxaparina Bemiparina

3URǆOD[LV�ETEV en cirugía

&LUXJ®D�*HQHUDORiesgo moderado��8,�G®D

&LUXJ®D�*HQHUDO��PO��G®D��8,

Riesgo moderado: ��8,�G®D

Riesgo moderado:��PJ�G®D

Riesgo moderado:��8,�G®D

2QFRO´JLFD�\�Ortopédica(alto riesgo)��8,�G®D

Ortopédica:��.J�� PO�G®D� ��8,�Ǆ��.J�� PO�G®D� ��8,�

Alto riesgo:��NJ��8,�G®D��R�!��NJ��8,�NJ�G®D

Alto riesgo:��PJ�G®D

Riesgo alto:��8,�G®D

)XHQWH��HODERUDFL´Q�SURSLD�

*[XGIO¸T�JK�RG�VXUǦRG^OY(Q�OD�DFWXDOLGDG��OD�PD\RU®D�GH�ODV�JX®DV�GH�SU¢FWLFD�FO®QLFD�UHFRPLHQGDQ�PDQWHQHU� OD� SURǆOD[LV� KDVWD� HO� DOWD�KRVSLWDODULD� HQ� WRGRV� ORV�SDFLHQWHV�TXLU»UJLFRV�VRPHWLGRV�D�FLUXJ®D�PD\RU�R�XQ�P®QLPR�GH��G®DV��\�SURORQJDUOD�GXUDQWH��VHPDQDV�HQ�DTXHOORV�FDVRV�GH�DOWR�ULHVJR��FLUXJ®D�GHO�F¢QFHU��KLVWRULD� GH� (7(9� SUHYLD�� DXQTXH� UHFLHQWHV� HVWXGLRV� DSR\DQ� H[WHQGHU�OD� WURPERSURǆOD[LV� D� �� VHPDQDV� HQ� FLUXJ®D� DEGRPLQDO� R� SªOYLFD�� En OD� &0$� OD� GXUDFL´Q�P®QLPD� TXH� VH� GHEH� UHFRPHQGDU� HV� GH� �� G®DV�� FRQ�DGPLQLVWUDFL´Q�GH�XQD�GRVLV�GLDULD�\�YDORUDQGR�VX�SURORQJDFL´Q�HQ�IXQFL´Q�GH�ODV�FLUFXQVWDQFLDV�GH�FDGD�SDFLHQWH��SUHVHQFLD�GH�IDFWRUHV�GH�ULHVJR��

10

9DORUDU� OD� SRVLELOLGDG� GH� SURORQJDU� OD� SURǆOD[LV� KDVWD� �� VHPDQDV� HQ�DTXHOORV�SDFLHQWHV�FRQ�F¢QFHU�DFWLYR�R�HQ�WUDWDPLHQWR��DQWHFHGHQWHV�GH�(7(9�R�HQ�GHWHUPLQDGRV�SURFHGLPLHQWRV�TXLU»UJLFRV�FRPR� OD� OLJDPHQWR�plastia de la rodilla11.

BIBLIOGRAFÍA1� 0D]]RODL� /��$ER\DQV�9��$JHQR�:��$JQHOOL� *��$ODWUL�$�� %DXHUVDFKV�5� HW� DO�� 'LDJQRVLV�DQG�PDQDJHPHQW�RI�DFXWH�GHHS�YHLQ�WKURPERVLV��D�MRLQW�FRQVHQVXV�GRFXPHQW�IURP�WKH�(XURSHDQ�6RFLHW\�RI�&DUGLRORJ\�ZRUNLQJ�JURXSV�RI�DRUWD�DQG�SHULSKHUDO�YDVFXODU�GLVHDVHV�DQG�SXOPRQDU\�FLUFXODWLRQ�DQG� ULJKW�YHQWULFXODU� IXQFWLRQ��(XURSHDQ�+HDUW�-RXUQDO��Ƨ��

�� 1LFRODLGHV� $1�� )DUHHG� -�� .DNNDU� $.�� 3UHYHQWLRQ� DQG� WUHDWPHQW� RI� YHQRXV�WKURPERHPEROLVP�� ,QWHUQDWLRQDO� FRQVHQVXV� VWDWHPHQW� �JXLGHOLQHV� DFFRUGLQJ� WR�VFLHQWLǆF�HYLGHQFH��7KURPE�+DHPRVW��

3� +LOO�-��7UDVXUH�7��5HGXFLQJ�WKH�ULVN�RI�9HQRXV�WKURPERHPEROLVP��GHHS�YHLQ�WKURPERVLV�DQG� SXOPRQDU\� HPEROLVP�� LQ� SDWLHQWV� DGPLWWHG� WR� KRVSLWDO�� VXPPDU\� RI� WKH� 1,&(�JXLGHOLQH��+HDUW��

4 *RXOG�0.�� *DUFLD�'$��:UHQ� 60�� HW� DO�� 3UHYHQWLRQ� RI�97(� LQ� QRQRUWKRSHGLF� VXUJLFDO� SDWLHQWV�� DQWLWKURPERWLF� WKHUDS\� DQG� SUHYHQWLRQ� RI� 7KURPERVLV�� WK� HG�� $PHULFDQ�&ROOHJH�RI�&KHVW�3K\VLFLDQV�(YLGHQFH�%DVHG�&OLQLFDO�3UDFWLFH�*XLGHOLQHV��&KHVW��

�� -DFREV�%��3DQXFFL�&��6FRULQJ�6\VWHPV�IRU�(VWLPDWLQJ�5LVN�RI�9HQRXV�7KURPERHPEROLVP�LQ�6XUJLFDO�3DWLHQWV��6HPLQ�7KURPE�+HPRVW��

� -��9��/ODX��7URPERSURǆOD[LV�HQ�FLUXJ®D�DPEXODWRULD�\�GH�FRUWD�HVWDQFLD��&LU�0D\�$PE��

7� 6WUHLII�0%��$JQHOOL�*��&RQQRUV�-0��&URZWKHU�0��(LFKLQJHU�6��/RSHV�5�HW�DO��*XLGDQFH�IRU� WKH� WUHDWPHQW� RI� GHHS� YHLQ� WKURPERVLV� DQG� SXOPRQDU\� HPEROLVP�� -� 7KURPE�7KURPERO\VLV��Ƨ��

�� *ROHPL�,��6DOD]DU�-3��7DIXU�$��&DSULQL�-��9HQRXV�WKURPERHPEROLVP�SURSK\OD[LV�XVLQJ�WKH�&DSULQL�VFRUH��'LVHDVH�D�0RQWK��

�� 6ZHHWODQG� 6�� *UHHQ� -�� /LX� %�� 'XUDWLRQ� DQG�PDJQLWXGH� RI� WKH� SRVWRSHUDWLYH� ULVN� RI�YHQRXV� WKURPERHPEROLVP� LQ� PLGGOH� DJHG� ZRPHQ�� SURVSHFWLYH� FRKRUW� VWXG\�� %0-��E��

10�%DKO�9��+X�+0��+HQNH�3.��:DNHǆHOG�7:��&DPSEHOO�'$�-U��&DSULQL�-$��$�YDOLGDWLRQ�VWXG\�RI� D� UHWURVSHFWLYH� YHQRXV� WKURPERHPEROLVP� ULVN� VFRULQJ�PHWKRG��$QQ� 6XUJ��

11 3LWDUFK� -9�� $UFHOXV� -,�� &DVWHOOHW� (�� )HUQ¢QGH]� $�� )HUQ¢QGH]� (�� -LPªQH]� $� HW� DO��5HFRPHQGDFLRQHV� GH� WURPERSURǆOD[LV� HQ� FLUXJ®D� PD\RU� DPEXODWRULD�� 'RFXPHQWR�PXOWLGLVFLSOLQDU�GH�FRQVHQVR�GH�OD�$VRFLDFL´Q�HVSD²ROD�GH�&LUXJ®D�0D\RU�$PEXODWRULD��$6(&0$��&LU�0D\�$PE��

��5DXVD�(��.HOO\�0(��$VWL�(��$LROǆ�$��%RQLWWD�*��:LQWHU�'&�%RQDYLQD�/��([WHQGHG�YHUVXV�FRQYHQWLRQDO� WKURPERSURSK\OD[LV� DIWHU� PDMRU� DEGRPLQDO� DQG� SHOYLF� VXUJHU\��6\VWHPDWLF�UHYLHZ�DQG�PHWD�DQDO\VLV�RI�UDQGRPL]HG�FOLQLFDO�WULDOV��6XUJHU\��

11

13�)HOGHU�6��5DVPXVVHQ�06��.LQJ�5��6NORZ�%��.ZDDQ�0��0DGRII�5��-HQVHQ�&��3URORQJHG�WKURPERSURSK\OD[LV� ZLWK� ORZ� PROHFXODU� ZHLJKW� KHSDULQ� IRU� DEGRPLQDO� RU� SHOYLF�VXUJHU\��7URPERSURǆOD[LV�SURORQJDGD�FRQ�KHSDULQD�GH�EDMR�SHVR�PROHFXODU�SDUD�OD�FLUXJ®D�DEGRPLQDO�R�SªOYLFD��&RFKUDQH�'DWDEDVH�RI�6\VWHPDWLF�5HYLHZV��,VVXH��$UW��1R��&'��'2,��&'��SXE��

14�-RKQVWRQ� $�� +VLHK� 6�&�� &DUULHU� 0�� .HOO\� 6(�� %DL� =�� 6NLGPRUH� %�� HW� DO�� $� V\VWHPDWLF�UHYLHZ� RI� FOLQLFDO� SUDFWLFH� JXLGHOLQHV� RQ� WKH� XVH� RI� ORZ�PROHFXODU�ZHLJKW� KHSDULQ�DQG� IRQGDSDULQX[� IRU� WKH� WUHDWPHQW� DQG� SUHYHQWLRQ� RI� YHQRXV� WKURPERHPEROLVP��,PSOLFDWLRQV� IRU� UHVHDUFK� DQG� SROLF\� GHFLVLRQ�PDNLQJ�� 3/R6� 21(�� H��KWWSV��GRL�RUJ��MRXUQDO��SRQH��.

��6PLWK� 0��:DNDP� *��:DNZǆZOG� 7�� 2EL� $�� 1HZ� 7UHQGV� LQ� $QWLFRDJXODWLRQ� 7KHUDS\��3UHSDUHG�IRU�6XUJLFDO�&OLQLFV�RQ�9DVFXODU�6XUJHU\��6XUJ�&OLQ�1RUWK�$P��Ƨ��

1003

001


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ɝ¡�¹~g~HU�¬�q�¬�G¤/ À/s¹/¬ɝ

7

DRA. TERESA PIETROSANTOCentro de Salud Monforte del Cid, Alicante.

Médico de Familia

ISBN: 978-84-121672-7-6

1

Introducción/DV� WURPERǆOLDV� VRQ� FRQGLFLRQHV� JHQªWLFDV� R� DGTXLULGDV� TXH� DOWHUDQ� HO�HTXLOLEULR�GH�OD�KHPRVWDVLD�KDFLD�OD�KLSHUFRDJXODELOLGDG�\�TXH�SUHGLVSRQHQ�D�WURPERVLV�YHQRVDV�R�DUWHULDOHV��6H�PDQLǆHVWDQ�FRPR�VXFHVRV�WURPE´WLFRV�HVSRQW¢QHRV�� HQ� VLWLRV� LQXVXDOHV�� R� GH� JUDYHGDG�GHVSURSRUFLRQDGD� D� OD�FDXVD�GHVHQFDGHQDQWH�FRQ�XQ�ULHVJR�DXPHQWDGR�GH�UHFXUUHQFLD�1

6H�FODVLǆFDQ�HQ1-2:

¹¤~q�~GTgT�¬� ~sH0sT¹�¬

1.� �)DFWRU�9�/HLGHQ��PXWDFL´Q�HQ�HO�)DFWRU�9� �OD�PD\RU®D�GH� ORV�FDVRV�GH�UHVLVWHQFLD�D�OD�SURWH®QD�&�DFWLYDGD�

2.� �0XWDFL´Q�GHO�JHQ��$G�GH�OD�SURWURPELQD��)DFWRU�,,�

3.� �'ªǆFLWV�GH�ODV�SURWH®QDV�&��3&�

4.� �'ªǆFLWV�GH�ODV�SURWH®QDV�6��36�

5.� �'ªǆFLW�GH�OD�DQWLWURPELQD��$7�

6.� ��'LVǆEULQRJHQHPLDV�� IRUPD� KRPRFLJRWD� GH� KRPRFLVWLQXULD� �GªǆFLW� GH�FLVWDWLRQLQD�`�VLQWDVD��GªǆFLW�GH�SODVPLQ´JHQR��DFWLYLGDG�DXPHQWDGD�GHO�)9,,,�

¹¤~q�~GTgT�¬��'£ÀT¤T'�¬

1.� �6®QGURPH�DQWLIRVIROLS®GLFR�

2.� ��6®QGURPHV� PLHORSUROLIHUDWLYRV� �SROLFLWHPLD� YHUD� R� OD� WURPERFLWRVLV�HVHQFLDO�

3.� �+HPRJORELQXULD�SDUR[®VWLFD�QRFWXUQD

¹¤~q�~GTgT�¬�qTÝ¹�¬�~�T'T~¡�¹T �¬1.� �+LSHUKRPRFLVWHLQHPLD�UHODFLRQDGD�FRQ�LQVXǆFLHQFLD�UHQDO��KLSRWLURLGLVPR�

R�WUDWDPLHQWRV�IDUPDFRO´JLFRV�FRPR�HO�PHWRWUH[DWR�

2.� �$FWLYLGDG�DXPHQWDGD�GHO�)DFWRU�9,,,��,;�R�;,�GH�OD�FRDJXODFL´Q�

3.� ��'ªǆFLW�GHO�SODVPLQ´JHQR��UHVLVWHQFLD�DGTXLULGD�D�OD�SURWH®QD�&�DFWLYDGD�FRPR�HQ�HO�HPEDUD]R��R�GXUDQWH�HO�XVR�GH�DQWLFRQFHSWLYRV�RUDOHV�

/D�WURPERǆOLD�VH�SXHGH�LGHQWLǆFDU�DSUR[LPDGDPHQWH�HQ�XQ��GH�WRGRV�ORV�HSLVRGLRV�GH�HQIHUPHGDG�WURPERHPE´OLFD�YHQRVD��(7(9��(VWD�VLWXDFL´Q�QR�LPSOLFD�QHFHVDULDPHQWH�XQD�WURPERVLV��HV�XQ�IDFWRU�SUHGLVSRQHQWH�3

/D�ǆJXUD�GHO�PªGLFR�GH�DWHQFL´Q�SULPDULD�\�HVSHFLDOPHQWH�OD�PHGLFLQD�GH�IDPLOLD�HV�FUXFLDO�HQ�HO�GLDJQ´VWLFR�\�WUDWDPLHQWR�GH�HVWD�HQIHUPHGDG��\D�TXH�XQD�SURǆOD[LV�DGHFXDGD�SRGU®D�HYLWDU�PXFKRV�FDVRV�GH�WURPERVLV��/D�FXHVWL´Q�SULQFLSDO�HV�LQGLYLGXDOL]DU�ORV�FDVRV�TXH�GHEHU®DQ�VHU�HVWXGLDGRV��

2

SDUD�GHWHFFL´Q�GH�WURPERǆOLD�\�UHDOL]DFL´Q�GH�SURǆOD[LV�DQWLFRDJXODQWH�OR�P¢V�SUHFR]�SRVLEOH��

9IXKKTOTM�JK�ZXUSHUǦROG+D\�TXH�VRVSHFKDUOD�HQ�SDFLHQWHV�FRQ�(7(9�LGLRS¢WLFD�PHQRUHV�GH��D²RV��DERUWRV� GH� UHSHWLFL´Q�� FRPSOLFDFLRQHV� HQ� HO� HPEDUD]R� �SUHHFODPSVLD��UHWUDVR�GHO�FUHFLPLHQWR�LQWUDXWHULQR��OD�SUHVHQFLD�GH�WURPERVLV�HQ�VLWLRV�LQXVXDOHV��VHQR�YHQRVR�FHUHEUDO�PHVHQWªULFD�R�HQ�YHQDV�KHS¢WLFDV��(7(9�UHFXUUHQWH��\�HQ�IDPLOLDUHV�GH�SULPHU�JUDGR�FRQ�WURPERǆOLD�GLDJQRVWLFDGD�4

/DV�PXMHUHV�HQ�HGDG�IªUWLO�VRQ�ODV�TXH�P¢V�VH�EHQHǆFLDU®DQ�HQ�OD�UHDOL]DFL´Q�GH�XQ�VFUHHQLQJ�GH�WURPERǆOLD�SRU�HO�ULHVJR�DXPHQWDGR�GH�(7(9�GXUDQWH�HO�HPEDUD]R�\�OD�XWLOL]DFL´Q�GH�DQWLFRQFHSWLYRV�

/RV� WHVW� UHFRPHQGDGRV� TXH� SRGU®DPRV� XWLOL]DU� SDUD� VX� GHWHFFL´Q��+HPRJUDPD��WLHPSR�GH�SURWURPELQD��73��WLHPSR�DFWLYDGR�GH�WURPERSODVWLQD��$377��LQKLELGRUHV�GH�OD�FRDJXODFL´Q��$7��3&��36��UHVLVWHQFLD�GH�OD�SURWH®QD�&� DFWLYDGD� �53&$�� PXWDFL´Q� GHO� IDFWRU� 9� GH� /HLGHQ�� PXWDFL´Q� GHO� JHQ�� GH� OD� SURWURPELQD�� IDFWRU� 9,,,�� IDFWRU� ;,,�� KRPRFLVWH®QD�� DQWLFXHUSRV�DQWLIRVIRO®SLGRV��0XFKRV�GH�HOORV�UHDOL]DGRV�HQ�XQLGDGHV�HVSHFLDOL]DGDV�

6XUǦRG^OY�GTZOIUGM[RGTZK/RV�SDFLHQWHV�FRQ�WURPERǆOLD�TXH�GHEHU®DQ�UHFLELU�SURǆOD[LV�DQWLFRDJXODQWH�VRQ�

a.� 3RUWDGRUDV�GH�WRGDV�ODV�WURPERǆOLDV�GXUDQWH�HO�SXHUSHULR�

b.� 3RUWDGRUDV�GH�WURPERǆOLDV�GH�DOWR�ULHVJR�GXUDQWH�WRGR�HO�HPEDUD]R��

c.� �3RUWDGRUDV� VRPHWLGDV� D� WªFQLFDV� GH� UHSURGXFFL´Q� FRQ� HVWLPXODFL´Q�KRUPRQDO�

d.� �&LUXJ®D�HQ�PHQRUHV��D²RV�HQ�IDPLOLDV�FRQ�KLVWRULD�GH�WURPERVLV�\�XQ�GHIHFWR�FRQRFLGR�\�V´OR�SDUD�$7��3&��36�\�IDFWRU�9�/HLGHQ�KRPRFLJRWD�

e.� �,QGLYLGXRV�TXH�UHDOL]DQ�YLDMHV�DVRFLDGRV�FRQ�LQPRYLOLGDG�SURORQJDGD�

6H� XWLOL]D� GH� SULPHUD� HOHFFL´Q� KHSDULQD� GH� EDMR� SHVR�PROHFXODU� D� GRVLV�SURǆO¢FWLFD��7DEOD��

(O�WUDWDPLHQWR�GH�XQ�HYHQWR�WURPE´WLFR�DV®�FRPR�OD�SURǆOD[LV�HQ�SDFLHQWHV�FRQ�WURPERǆOLDV�HV�HO�PLVPR�TXH�HQ�ORV�GHP¢V�SDFLHQWHV�

/D� SUHVHQFLD� GH� WURPERǆOLD� QR� GHEHU®D� LQǇXLU� HQ� OD� VHOHFFL´Q� GHO�DQWLFRDJXODQWH� QL� HQ� OD� GXUDFL´Q� GH� OD� DQWLFRDJXODFL´Q�� 6LQ� HPEDUJR��HO� ULHVJR� GH� UHFXUUHQFLD� GH� OD� WURPERVLV� WUDV� OD� VXVSHQVL´Q� GH� OD�DQWLFRDJXODFL´Q�D�ORV��PHVHV�HV�PD\RU�HQ�SDFLHQWHV�FRQ�WURPERǆOLDV�GH�DOWR� ULHVJR� �IDFWRU�9�/HLGHQ�KRPRFLJRWR��GªǆFLW�$7�HWF��3RU�WDQWR��HQ� OD�PD\RU®D�GH�HVWRV�FDVRV�DQWH�XQ�SULPHU�HSLVRGLR�GH�(7(9�VH�UHFRPLHQGD�

3

OD�DQWLFRDJXODFL´Q�FRPR�P®QLPR�GXUDQWH��PHVHV�\�VL�HO�HSLVRGLR�GH�(7(9�HV�UHFXUUHQWH�R�FRPSURPHWH�OD�YLGD�R�HVW¢�HQ�XQD�ORFDOL]DFL´Q�LQXVXDO��VH�UHFRPLHQGD�PDQWHQHU�OD�DQWLFRDJXODFL´Q�GH�IRUPD�LQGHǆQLGD�VL�HO�ULHVJR�GH�VDQJUDGR�HV�EDMR��6L�HO� ULHVJR�HV�PRGHUDGR�R�DOWR�VH�GHEH�YDORUDU�HO�ULHVJR�EHQHǆFLR�GH�IRUPD�LQGLYLGXDOL]DGD��7DEOD��

Tabla 1. 'RVLV�SURǆO¢FWLFDV�GH�ODV�GLIHUHQWHV�KHSDULQDV�GH�EDMR�SHVR�PROHFXODU�VHJ»Q�VX�ǆFKD�WªFQLFD

'RVLV�SURǆO¢FWLFDV�HQ�DOWR�ULHVJR

'RVLV�SURǆO¢FWLFDV�HQ�ULHVJR�PRGHUDGR

Enoxaparina ��PJ��8,��K ��PJ��8,��K

Dalteparina ��8,��K ��8,��K

Bemiparina ��8,��K ��8,��KRUDV

Tinzaparina ��8,��K ��8,��KRUDV

Nadroparina ��NJ��PO�G®D��8,�!��NJ��PO�G®D��8,�

��PO��K��8,�

Fondaparinux ��PJ�G®D ��PJ�G®D

Fuente: (ODERUDFL´Q�SURSLD�

Tabla 2. 7URPERǆOLDV�HQ�JHVWDQWHV�GH�DOWR�\�PX\�DOWR�ULHVJR�GH�(7(9�� UHFRPHQGDFLRQHV�SDUD�OD�SURǆOD[LV�GH�(7(9

pro:�SURǆO¢FWLFD� inter: LQWHUPHGLD��terap:�WHUDSªXWLFD��sem: VHPDQDV��HBPM: KHSDULQD�GH�EDMR�SHVR�PROHFXODU

Fuente:�(ODERUDFL´Q�SURSLD�

��VHPDuración ��VHP ��VHP��VHP ��VHP

Dosis �SUR SUR�LQWHU LQWHUWHUDS SUR�LQWHU

Puerperio +%30 +%30 +%30+%30 +%30

Dosis �SUR SUR�LQWHU LQWHUWHUDS SUR

Antenatal +%30+%30 +%30 +%30 +%30

7URPERǆOLDde altoriesgo

CON ETEV PREVIA SIN ETEV PREVIA

TROMBOFILIA

7URPERǆOLDde riesgo

moderado

7URPERǆOLDde riesgo

moderadocon otros factores de riesgo

7URPERǆOLDde riesgo elevado

'ªǆFLW�GH�AT

4

BIBLIOGRAFÍA1 5HLQD� *XWLªUUH]� /�� &DUUDVFR� &DUUDVFR� -(�� 5HFRPHQGDFLRQHV� VREUH� SURǆOD[LV��GLDJQ´VWLFR� \� WUDWDPLHQWR� GH� OD� HQIHUPHGDG� WURPERHPE´OLFD� YHQRVD� HQ� $WHQFL´Q�3ULPDULD�5HVXPHQ�GHO�'RFXPHQWR�GH�FRQVHQVR�6($&9�6(0(5*(1��$QJLRORJ®D��

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8

DR. FRANK JOSUÉ PERDOMO GARCÍA

Facultativo Especialista de Área Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Servicio de Urgencias Hospital Universitario La Paz

ISBN: 978-84-121672-7-6

1

IntroducciónLas heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen una excelente biodisponibilidad (mayor del 85%) después de su inyección subcutánea y tienen una farmacocinética lineal de eliminación, haciendo que sus efectos farmacodinámicos sean de un alto grado de previsibilidad.1 Las HBPM tienen numerosas ventajas sobre la heparina no fraccionada (HNF) como VRQ�OD�VHJXULGDG��OD�HǆFDFLD��OD�ELRGLVSRQLELOLGDG��PHQRU�PRQLWRUL]DFL´Q�\�XQD�UHVSXHVWD�DQWLFRDJXODQWH�SHUVLVWHQWH�SDUD�OD�SURǆOD[LV�\�WUDWDPLHQWR�de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). La principal vía de eliminación de HBPM es la renal, y su aclaramiento es más lento cuanto P¢V�SHTXH²R�HV�HO�SHVR�PROHFXODU�GH�OD�+%30��(Q�OD� LQVXǆFLHQFLD�UHQDO�crónica (IRC) la eliminación de la heparina se reduce, por lo que el efecto anticoagulante es mayor, presentándose un mayor riesgo de episodios de sangrado grave.1-3 Así, por ello, los pacientes con IRC grave tratados con HBPM necesitan una estricta vigilancia de los posibles efectos adversos.

×/s¹�c�¬�'/g�À¬~�'/�O�¡q�Las HBPM dadas sus propiedades farmacocinéticas ofrecen ventajas en su uso: la dosis respuesta predecible (no requiere de monitoreo de laboratorio); OD�YLGD�PHGLD�UHODWLYDPHQWH�ODUJD��VX�HǆFDFLD�HQ�SDFLHQWHV�FRQ�WURPERVLV�venosa o cardiopatía isquémica; su menor riesgo de trombocitopenia y de osteoporosis; así como su cómoda presentación y fácil aplicación (1 o dos YHFHV�DO�G®D��TXH�SHUPLWHQ�VX�XWLOL]DFL´Q�DPEXODWRULDPHQWH1,2.

En pacientes con IRC se ha demostrado que la vida media de las HBPM se prolonga, provocando una elevación de los niveles del factor anti-Xa incrementando el riesgo de sangrado y aunque hay otros estudios que muestran el efecto contrario, es decir, concentraciones subterapeúticas GHO�IDFWRU�DQWL�;D�VH�UHFRPLHQGD�OD�PRQLWRUL]DFL´Q�GHO�IDFWRU�DQWL�;D�HQ�estos pacientes con criterio de ajuste de dosis para evitar su acumulación y disminuir el riesgo hemorrágico. En general, unos valores de anti-Xa de ��8�PO�VH�FRQVLGHUDQ�DGHFXDGRV�SDUD�ODV�GRVLV�SURǆO¢FWLFDV�\�HQWUH�0,5-1 o 0,8-1,4 U/ml para los tratamientos según sean administradas ��YHFHV�DO�G®D�R��VROD�YH]�DO�G®D��UHVSHFWLYDPHQWH3.

6XUǦRG^OY�JK�.(63En el caso de pacientes con una función renal normal o IRC moderada, los estudios farmacodinámicos no muestran una sólida evidencia de que la HBPM se acumule, no siendo necesario un ajuste de la dosis cuando se XWLOL]DQ�SDUD�SURǆOD[LV�5

2

(O� ULHVJR� GH� KHPRUUDJLD� DVRFLDGR� D� OD� XWLOL]DFL´Q� GH� GRVLV� SURǆO¢FWLFDV�de HBPM en IR grave (ClCr <30ml/min) parece ser bajo. Sin embargo, es importante señalar que dicha hipótesis no ha sido probada en grandes HVWXGLRV�DOHDWRUL]DGRV�4

En estudios de pacientes con ClCr<30 ml/min tratados con enoxaparina a GRVLV�SURǆO¢FWLFDV��VH�KD�REVHUYDGR�TXH�HO�IDFWRU�DQWL�;D��VH�LQFUHPHQW´�un 65%.4

En cuanto a la asociación de este incremento con el riesgo de hemorragias, VH�HYDOX´�HQ�RWUR�HVWXGLR�HO� HIHFWR�GH�GDOWHSDULQD�D�GRVLV�SURǆO¢FWLFDV��mostrando hemorragias mayores de 7,2% y menores de 17,4%4 (en pacientes sin IR son aproximadamente 2,2%). Sin embargo no se observó relación de hemorragia con incrementos de factor anti-Xa, ninguno de los pacientes presentó un nivel del factor anti-Xa mayor de 0,4 IU/ml, y no se demostró acúmulo de dalteparina.4

Ningún otro estudio con dalteparina11�R�WLQ]DSDULQD4 mostraron evidencia de acumulación a diferencia de enoxaparina que si se han presentado KDOOD]JRV�GH�DFXPXODFL´Q�13

)UTIR[YOUTKY(Q� OD�SU¢FWLFD�FO®QLFD��QR�VH�XWLOL]DQ�GRVLV�SURǆO¢FWLFDV�GH�+1)�HQ� ,5�SRU�OR�TXH�HV� LPSRUWDQWH�FRQRFHU�XQD�DGHFXDGD�GRVLǆFDFL´Q�FRQ�+%30��YHU�Tabla 1.

Enoxaparina: En IR grave leve o moderada (ClCr 30-50 ml/min), se debe PRQLWRUL]DU��(Q�,5�JUDYH��&O&U��PO�PLQ��3DVDU�D��8,��PJ��XQD�YH]�DO�G®D��(Q�,5&�WHUPLQDO��&O&U��PO�PLQ��QR�VH�UHFRPLHQGD�VX�XVR�8

Bemiparina: En IR leve o moderada (ClCr 30-50 ml/min): no es necesario ajustar la dosis. Sin embargo, se recomienda un seguimiento clínico cuidadoso. En IR grave (ClCr <30 ml/min) la farmacocinética puede verse afectada. Después de una cuidadosa valoración del riesgo de hemorragias y trombosis, puede ser necesario ajustar la dosis, al 75% (aproximadamente ��8,�DQWL�;D�NJ�XQD�YH]�DO�G®D��SDUD�HO�WUDWDPLHQWR�GH�OD�WURPERVLV�YHQRVD�profunda establecida, durante la fase aguda. Se recomienda un seguimiento FO®QLFR� FXLGDGRVR�� 'HEH� FRQVLGHUDUVH� UHDOL]DU� XQD�PHGLGD� GH� ORV� QLYHOHV�anti-Xa sobre las 4 horas de la administración de una dosis.7

Dalteparina: (Q�FDVR�GH�LQVXǆFLHQFLD�UHQDO�VLJQLǆFDWLYD��&O&U��PO�PLQ��debe ajustarse la dosis para mantener el nivel terapéutico anti-Xa de 1 UI/mL (intervalo de 0,5-1,5 UI/mL) medido a las 4-6 horas tras la inyección de dalteparina. En IR (ClCr 30-50 ml/min), no hay datos disponibles para su uso.9

3

Nadroparina: En IR (ClCr 30-50 ml/min) y en (ClCr <30 ml/min), se recomienda reducir la dosis entre un 25-33%.

Tinzaparina: 1R� VH� UHFRPLHQGD� OD� XWLOL]DFL´Q� HQ� SDFLHQWHV� FRQ� XQ� &O&U�<30ml/min ya que no se ha establecido una posología en esta población. Se recomienda precaución.6

Tabla 1. 3URǆOD[LV�GH�ODV�KHSDULQDV�GH�EDMR�SHVR�PROHFXODU�\�JUDGR GH�LQVXǆFLHQFLD�UHQDO�VHJ»Q�ǆFKDV�WªFQLFDV

Agente3URǆOD[LV

ClCr<30 ml/min ClCr 30-50 ml/min

Enoxaparina Cl Cr 15-30 ml/min: Pasar a 20 mg/día, si dosis estándar 4.000 UI (40 mg)/día o 2.000 UI (20 mg)/día

No se recomienda en pacientes con ClCr<15 ml/min

Sin cambios

Seguimiento clínico cuidadoso

Bemiparina 2.500 UI

5HDOL]DU�XQD�PHGLGD�GH�ORV�niveles anti-Xa sobre las 4 h de la administración de una dosis

Sin cambios

Seguimiento clínico cuidadoso

Dalteparina (Q�FDVR�GH�LQVXǆFLHQFLD�UHQDO�VLJQLǆFDWLYD�GHEH�DMXVWDUVH�OD�dosis para mantener el nivel terapéutico anti-Xa de 1 UI/mL (intervalo de 0,5-1,5 UI/mL)

No disponible

Nadroparina Reducir la dosis entre un 25% y un 33%

Reducir la dosis entre un 25% y un 33%

Tinzaparina No se recomienda, si se requiere HQ�HVWRV�SDFLHQWHV�\�HO�EHQHǆFLR�compensa el riesgo puede LQLFLDUVH�PRQLWRUL]DQGR�OD�actividad anti-Xa

Sin cambios


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4

3 -RUJH� 9HJD� 6�� *RQ]DOR� 0DUW®QH]� 5�� +HOPXWK� *RHFNH� 6�� +HSDULQDV� GH� EDMR� SHVR�molecular en pacientes con enfermedad renal crónica ¿Es seguro su uso? Rev Med Chile 2010; 138: 487-495.

4 'RXNHWLV�-��&RRN�'��0HDGH�0��*X\DWW�*��*HHUWV�:��6NURELN�<��$OEHUW�0��*UDQWRQ�-��+HEHUW�3�� 3DJOLDUHOOR� *��0DUVKDOO� -�� )RZOHU� 5�� )UHLWDJ�$�� 5DEEDW� &�� $QGHUVRQ� '�� =\WDUXN� 1��+HHOV�$QVGHOO�'��&URZWKHU�0��3URSK\OD[LV�DJDLQVW�GHHS�YHLQ�WKURPERVLV�LQ�FULWLFDOO\�LOO� SDWLHQWV�ZLWK� VHYHUH� UHQDO� LQVXIǆFLHQF\�ZLWK� WKH� ORZ�PROHFXODU�ZHLJKW� KHSDULQ�dalteparin: an assessment of safety and pharmacodynamics: the DIRECT study. Arch Intern Med. 2008;168: 1805-12.

5 0DQUHVD�5��1¢MHUD�3ªUH]�0'��3DJH�GHO�3R]R�0$�HW�DO��(VWDEOHFLPLHQWR�GH�XQ�SURWRFROR�para el uso de la heparina en pacientes con características especiales. Farm Hosp. 2014;38(2):135-144.

6 )LFKD� WªFQLFD� WLQ]DSDULQD�� 5HYLVDGR� HO� �� https://cima.aemps.es/cima/ pdfs/es/ft/77153/77153_ft.pdf.

7 Ficha técnica bemiparina: Revisado el 09/09/2019. https://cima.aemps.es/cima/ pdfs/es/ft/64166/64166_ft.pdf.

8 Ficha técnica enoxaparina: Revisado el 09/09/2019. https://cima.aemps.es/cima/ pdfs/es/ft/63000/63000_ft.pdf.

9 Ficha técnica dalteparina: Revisado el 09/09/2019. https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/58536/FT_58536.pdf.

10 Ficha técnica de nadroparina: Revisado el 9/09/2019. https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html.

11 Tincani E, Mannucci C, Casolari B, et al. Safety of dalteparin for the prophylaxis of YHQRXV�WKURPERHPEROLVP�LQ�HOGHUO\�PHGLFDO�SDWLHQWV�ZLWK�UHQDO�LQVXIǆFLHQF\��D�SLORW�study. Haematologica. 2006;91:976-9.

12 0DKª�,��$JKDVVDULDQ�0��'URXHW�/��HW�DO��7LQ]DSDULQ�DQG�HQR[DSDULQ�JLYHQ�DW�SURSK\ODFWLF�GRVH� IRU� HLJKW� GD\V� LQ� PHGLFDO� HOGHUO\� SDWLHQWV� ZLWK� LPSDLUHG� UHQDO� IXQFWLRQ�� D�comparative pharmacokinetic study. Thromb Haemost. 2007;97:5816.

13 &ROOHW�-3��0RQWDOHVFRW�*��$JQHOOL�*��HW�DO��1RQ�67�VHJPHQW�HOHYDWLRQ�DFXWH�FRURQDU\�V\QGURPH� LQ� SDWLHQWV� ZLWK� UHQDO� G\VIXQFWLRQ�� EHQHǆW� RI� ORZ�PROHFXODU�ZHLJKW�KHSDULQ�DORQH�RU�ZLWK�JO\FRSURWHLQ�,,E�,,,D�LQKLELWRUV�RQ�RXWFRPHV��7KH�*OREDO�5HJLVWU\�RI�$FXWH�&RURQDU\�(YHQWV��(XU�+HDUW�-��

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9

MARÍA ÁNGELES CABRERA FERRIOLS

ANA CARLOTA AGUADO CASTAÑOCentro de Salud San Vicente I, Alicante

OLGA GARCÍA VALLEJOCentro de Salud Comillas, Madrid

ISBN: 978-84-121672-7-6

1

IntroducciónEl riesgo de padecer una enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en pacientes ambulatorios con patología médica aguda, se subestima frecuentemente, a pesar de producir una mortalidad tan importante como en los pacientes quirúrgicos.

Uno de los problemas que plantea su diagnóstico, es una sintomatología LQHVSHF®ǆFD�� SRU� HOOR� HO� FRQRFLPLHQWR� GH� ORV� IDFWRUHV� GH� ULHVJR� �)5�� HV�fundamental para sospechar esta patología y enfocar el tratamiento en estos pacientes.

Factores de riesgo de ETEV en pacientes médicosHace más de un siglo Virchow postuló la triada de factores que predisponen a la TVP (trombosis venosa profunda)1:

• Los cambios en la pared del vaso (70-80%)

• La hipercoagulabilidad

• La estasis venosa.

([LVWHQ� XQD� VHULH� GH� IDFWRUHV� HVSHF®ǆFRV� GHO� SDFLHQWH� \� GH� SDWRORJ®DV�relacionadas, que se asocian con un riesgo superior de ETEV:

Edad: esta incidencia aumenta de forma lineal por patología venosa, tumores, cardiopatías, entre otros, sin embargo, encontramos una frecuencia aumentada en población joven a consecuencia de traumatismos SRU�DFFLGHQWHV�GH�WU¢ǆFR��GHSRUWLYRV�H�LQFOXVR�SRU�HO�XVR�DQWLFRQFHSWLYRV�orales.

Sexo: los datos de incidencia son contradictorios encontrando mayor incidencia en la mujer y en el rango de edad inferior a 40 años, pero quizás asociado a la ingesta de anticonceptivos y al embarazo2

Antecedente tromboembólico: HO�HSLVRGLR�SUHYLR�GH�(7(9�HV�XQ�)5�SDUD�OD�recurrencia, siendo su factor los propios cambios anatómicos residuales de las trombosis previas3,4. Existe una asociación clara entre la TVS y la TVP, por lo que la aparición de una TVS es un factor de riesgo independiente para una TVP.

Obesidad: condicionada tanto por los cambios biológicos (alteraciones endocrinas) como por una situación de inmovilidad (se considera prolongada cuando sobrepasan 4 días)6.

Embarazo y puerperio: el riesgo relativo, frente a las mujeres no embarazadas, es de 5.5 veces mayor (siempre que no tomen anticonceptivos orales) ya que se sabe que el estasis venoso se compromete a medida que avanza la gestación persistiendo durante el puerperio5-6.

2

Anticonceptivos orales (ACOS): su ingesta incrementa el riesgo de ETEV de entre 5 a 10 veces más, siendo mayor, incluso durante el primer año de su ingesta7.

Tumores: se estima que de un 10-20% de los pacientes que desarrollan un ETEV tiene o tendrán un tumor3.

Alteraciones hematológicas: la policitemia vera, trombocitopenia HVHQFLDO�� DV®� FRPR� ORV� GªǆFLW� DGTXLULGRV� R� FRQJªQLWRV� GH� ORV� IDFWRUHV�GH�FRDJXODFL´Q��IDFWRU�GH�/HLGHQ��GªǆFLW�GH�SURWH®QD�&�\�6��HWF��HVWDU®DQ�asociados a un incremento en ETEV.

Miscelánea: parece ser que la frecuencia de ETEV podría estar aumentada HQ� OD� LQVXǆFLHQFLD� FDUGLDFD�� VHSVLV�� VLWXDFLRQHV� GH� VKRFN�� V®QGURPH�nefrótico, la enfermedad de Behcet y en el síndrome antifosfolípido, entre otros.

Existen varias escalas que ponderan todas estas situaciones. La escala de Padua está validada y es la que cuenta con mayor aceptación a nivel internacional. Es de fácil manejo y resulta útil tanto en pacientes con patología aguda hospitalizados, como ambulatorios (Tabla I)3.

Tabla I. Escala de Padua, predicción de riesgo trombótico.

Factor de riesgo Puntuación

Cáncer activo (con metástasis y/o tratados con quimio o radioterapia en los últimos 6 meses).

3

ETEV previa �VH�H[FOX\H�OD�WURPERǇHELWLV�VXSHUǆFLDO�� 3

Movilidad reducida (reposo en cama pudiendo levantarse para ir al baño, durante al menos 3 días).

3

7URPERǆOLD�FRQRFLGD��GªǆFLW�GH�OD�DQWLWURPELQD��GªǆFLW�SURWH®QD�&�R�S, factor V Leiden, mutación G20210A de la protrombina, síndrome antifosfolípido)

3

Cirugía o traumatismo UHFLHQWH��ǃ�PHV�� 2

Edad avanzada �Ǆ��D²RV�� 1

,QVXǆFLHQFLD�FDUGLDFD�(NYHA III/IV) o respiratoria (reagudización). 1

IAM o Ictus isquémico 1

Infección aguda grave y/o enfermedad reumatológica activa 1

Obesidad �,0&�Ǆ��NJ�P2) 1

Tratamiento hormonal en curso 1

Riesgo alto: >4 puntos.6

ETEV: Enfermedad tromboembólica venosa. IAM: Infarto agudo de miocardio. NYHA:�&ODVLǆFDFL´Q�IXQFLRQDO�GH�OD�1HZ�<RUN�+HDUW�$VVRFLDWLRQ�

3

Los pacientes que obtienen 4 puntos o más según esta escala, se FRQVLGHUDQ�GH�DOWR�ULHVJR�GH�(7(9��GH�(7(9�VL�QR�VH�XWLOL]D�SURǆOD[LV��y los que obtienen menos de 4 puntos, de bajo riesgo de trombosis (0,3% de ETEV).

:XUSHUVXUǦRG^OY�KT�VGIOKTZKY� IUT�VGZURUM²G�S®JOIG�([LVWH�XQD�LQIUDXWLOL]DFL´Q�GH�OD�WURPERSURǆOD[LV�HQ�SDFLHQWHV�DPEXODWRULRV�debido a la infravaloración en el riesgo y la gravedad de la ETEV 9,10.

/D�PD\RU®D�GH�ODV�JX®DV�UHFRPLHQGDQ�SDXWDU�SURǆOD[LV�DQWLWURPE´WLFD�HQ�los pacientes con riesgo alto de trombosis y evitarla en los de riesgo bajo. (V�LPSRUWDQWH�SRU�WDQWR�GHǆQLU�HO�ULHVJR�WURPE´WLFR�GH�FDGD�SDFLHQWH�SDUD�SRGHU�GHFLGLU�VREUH�OD�LQGLFDFL´Q�R�QR�GH�SURǆOD[LV12, 13.

Se recomienda evaluar de forma individualizada el riesgo de trombosis y el ULHVJR�GH�KHPRUUDJLD��FRQVLGHUDU�OD�LQGLFDFL´Q�GH�SURǆOD[LV�DQWLWURPE´WLFD�en todos los pacientes con patología médica aguda como consecuencia de alguna de las siguientes circunstancias: traumatismo grave, infección JUDYH�� OHVL´Q� PHGXODU�� LQVXǆFLHQFLD� FDUG®DFD� FRQJHVWLYD�� LQVXǆFLHQFLD�respiratoria grave, infarto agudo de miocardio, mayores de 50 años hospitalizados durante más de 5 días, pacientes ingresados en cuidados intensivos, pacientes encamados por cáncer, ETEV previa, enfermedad LQǇDPDWRULD�LQWHVWLQDO�R�HQIHUPHGDG�QHXURO´JLFD�JUDYH��*UDGR��%��

3DUD�HYDOXDU�HO�ULHJR�GH�VDQJUDGR�VH�KD�GHVDUUROODGR�OD�HVFDOD�,03529(��(Tabla II) 5, que considera un paciente de alto riesgo de hemorragia si obtiene 7 o más puntos en la valoración.

En caso de presentar una hemorragia activa o con riesgo alto de SUHVHQWDUOD�VH�UHFRPLHQGD�QR�XVDU�WURPERSURǆOD[LV�IDUPDFRO´JLFD��*UDGR�1B), en estos casos si el riesgo de trombosis es alto, se sugiere utilizar SURǆOD[LV�PHF¢QLFD��*UDGR��&��6L�HO�ULHVJR�GH�VDQJUDGR�GHVDSDUHFH�\�HO�ULHVJR� GH� WURPERVLV� FRQWLQ»D� VLHQGR� DOWR�� VH� GHEH� LQVWDXUDU� SURǆOD[LV�IDUPDFRO´JLFD� �*UDGR� �%�� 6H� VXJLHUH� HYLWDU� SURǆOD[LV� DQWLWURPE´WLFD�rutinaria en pacientes crónicamente inmovilizados en su domicilio o en XQD�UHVLGHQFLD��*UDGR��&��

Por lo que podemos concluir:

1. Valorar de forma individualizada el riesgo de trombosis y el riesgo de hemorragia.

2. Si el riesgo de trombosis es alto y el de hemorragia bajo, instaurar SURǆOD[LV�DQWLWURPE´WLFD�IDUPDFRO´JLFD��

4

3. 6L�HO�ULHVJR�GH�WURPERVLV�\�GH�KHPRUUDJLD�HV�DOWR�� LQVWDXUDU�SURǆOD[LV�antitrombótica mecánica hasta que el riesgo de sangrado desaparezca \�VHD�SRVLEOH�OD�SURǆOD[LV�IDUPDFRO´JLFD�

Tabla 2. Escala IMPROVE de evaluación del riesgo de sangrado.

Factor de riesgo de hemorragia Puntuación

Úlcera gastroduodenal activa 4,5

Hemorragia en los últimos 3 meses 4

3ODTXHWRSHQLD��ǃ��PP3) 4

(GDG�PX\�DYDQ]DGD��Ǆ��D²RV� 3,5

)DOOR�KHS¢WLFR��,15�!�� 2,5

)DOOR�UHQDO�VHYHUR��$FU��PO�PLQ� 2,5

,QJUHVR�HQ�8&, 2,5

&DWªWHU�YHQRVR�FHQWUDO� 2

Enfermedad reumática 2

&¢QFHU�DFWLYR 2

Edad 40-84 años 1,5

Sexo masculino 1

,QVXǆFLHQFLD�5HQDO�0RGHUDGD��)*��PO�PLQ�P2) 1

5LHVJR�DOWR��Ǆ��SXQWRV�13

INR: 5DWLR�LQWHUQDFLRQDO�QRUPDOL]DGR��Acr: Aclaramiento de creatinina. UCI: Unidad de cuidados intensivos.

3UJGROJGJKY�JK�VXUǦRG^OY�KT�RG�+:+<MÉTODOS FÍSICOS�• Movilización activa y pasiva de las extremidades: con la simple posición

de decúbito ya se detecta un cambio en la dinámica circulatoria.

• Compresión mecánica: Las medias elásticas reducen el estasis venoso y estudios realizados indican una reducción de la trombosis de entre un 4 a un 14%14, pero solo se deberían de emplear en pacientes de muy bajo riesgo o en aquellos con peligro de sangrado puesto que no se pueden comparar a los tratamientos farmacológicos actuales.

• Compresión neumática:� +D\� SRFRV� HVWXGLRV� TXH� HYDO»HQ� VX� HǆFDFLD�como método17.

5

MÉTODOS FARMACOLÓGICOSEn pacientes médicos con patología aguda con alto riesgo trombótico y bajo riesgo hemorrágico, los fármacos recomendados con utilidad en el ámbito ambulatorio son las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y el fondaparinux (Grado 1B).

Las HBPM, obtenidas de la fragmentación de la heparina no IUDFFLRQDGD� �+1)�� WLHQHQ� XQ� PHQRU� SHVR� PROHFXODU� PHGLR� TXH� OD�+1)��'DOWRQV��\�XQ�PHMRU�SHUILO� IDUPDFRO´JLFR��FRQ�XQD�PD\RU�biodisponibilidad, una vida media más larga, una actividad anti-Xa mayor que anti-IIa, y un efecto terapéutico más predecible, con PXFKD�PHQRU�YDULDELOLGDG�LQWHULQGLYLGXDO�TXH�OD�+1)��OR�TXH�SHUPLWH�VX�administración a dosis fijas15.

Hay estudios que han demostrado que las dosis altas o “de riesgo alto” IXHURQ� ODV� HǆFDFHV� HQ� OD� UHGXFFL´Q� GHO� ULHVJR� GH� (7(9� HQ� SDFLHQWHV�médicos con patología aguda y que son las más utilizadas habitualmente en la práctica clínica16,17. La guía de la Unión Internacional de Angiología (UIA) recomienda con un nivel de evidencia alto la dosis de 40 mg al día de (QR[DSDULQD�R�GH��8,�DO�G®D�GH�GDOWHSDULQD�HQ�OD�SURǆOD[LV�GH�HVWH�WLSR�de pacientes. Ante toda esta evidencia, la recomendación de consenso GH� ODV�VRFLHGDGHV�PªGLFDV�6(0(5*(1�\�&()\/�HV� OD�GH�XWLOL]DU� OD�GRVLV�SURǆO¢FWLFD�GH�ƬDOWR�ULHVJRƭ�GH�+%30�HQ�SDFLHQWHV�FRQ�SDWRORJ®D�PªGLFD�aguda y riesgo alto de trombosis (ver Tabla III).13,21

Tabla 3. 'RVLV�GH�+%30�HQ�SURǆOD[LV�GH�OD�(7(9�HQ�SDFLHQWHV�FRQ�SDWRORJ®D�médica aguda.

3URǆOD[LV�GH�OD�HQIHUPHGDG�WURPERHPE´OLFD�HQ�SDFLHQWHV�QR�TXLU»UJLFRV LQPRYLOL]DGRV��FX\D�VLWXDFL´Q�SXHGD�GHǆQLUVH�FRPR�GH�ULHVJR�PRGHUDGR�R�HOHYDGR

Riesgo moderado Riesgo elevado

Bemiparina 2.500 UI/24 h 3.500 UI/24 h

Dalteparina 2.500 UI/24 h 5.000 UI/24 h

Enoxaparina 20 mg (2.000 UI)/24 h 40 mg (4.000 UI)/24 h

Nadroparina 0,3 ml (2.850 UI)/24 h ��NJ��PO��8,��K !��NJ��PO��8,��K

Tinzaparina 3.500 UI/24 h 4.500 UI/24 h

El fondaparinux está aprobado en España en la profilaxis de pacientes médicos. Se administra de forma subcutánea a la dosis de 2,5 mg al día.

6

:XGZGSOKTZU�JK�RG�+:+<�KT�VGIOKTZKY� IUT�VGZURUM²G�S®JOIGEl objetivo principal del tratamiento es aliviar síntomas locales y evitar la extensión del trombo al sistema venoso profundo, la recurrencia y/o la aparición de eventos tromboembólicos.

• Tratamiento tópico, inicialmente, ningún estudio evaluó la prevención de la ETEV o la recurrencia, aunque parecen mejorar en la sintomatología local18.

• $QWLLQǇDPDWRULRV� QR� HVWHURLGHRV� �$,1(6�� Administrados vía oral, reducen la extensión y progresión de la TVS en un 67% respecto a placebo, sin efecto sobre la ETEV19.

• Tratamiento anticoagulante: Se incluyen las HBPM y fondaparinux. El tratamiento con HBPM durante un mes a dosis intermedias disminuye los eventos tromboembólicos venosos sintomáticos y asintomáticos y se asocia a una menor tasa de recurrencias20. El fondaparinux se administra de forma subcutánea a la dosis de 2,5 mg al día por 45 días.

• 7UDWDPLHQWR� TXLU»UJLFR� Se ha comprobado que la cirugía en la fase aguda se asocia con una tasa de complicaciones de al menos un 10% por lo que se desaconseja el tratamiento quirúrgico en la fase inicial de la enfermedad.

OTROS MÉTODOS FARMACOLÓGICOS

• /D�KHSDULQD�QR�IUDFFLRQDGD��+1)��GH�HOHFFL´Q�GXUDQWH�D²RV�DFWXDOPHQWH�poco utilizada como se ha comentado anteriormente

• Los dicumarínicos.

• El dextrano como expansor del plasma.

• La antiagregación plaquetaria (ácido acetil salicílico, ticlopidina, FORSLGRJUHO��GLSLULGDPRO��HWF��QR�VH�FRQVLGHUD�XQD�SURǆOD[LV�DGHFXDGD�para la ETEV1.

• 1R� VH� UHFRPLHQGD� D²DGLU� SURǆOD[LV� IDUPDFRO´JLFD� QL� PHF¢QLFD� HQ�pacientes que se encuentran en tratamiento con anticoagulantes en rango terapéutico.

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7

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13 $JLUUH]DEDOD� -5� HW� DO�� +HSDULQDV� GH� EDMR� SHVR� PROHFXODU� HQ� DWHQFL´Q� SULPDULD��(XVNDOGHNR�)DUPDNRWHUDSL�,QIRUPD]LRD��OLEXUXNLD��=N��

14 'L�1LVLR�0��:LFKHUV�,0��0LGGHOGRUS�6��7UDWDPLHQWR�SDUD�OD�WURPERǇHELWLV�VXSHUǆFLDO�GH�OD�SLHUQD��%DVH�GH�GDWRV�&RFKUDQH�GH�UHYLVLRQHV�VLVWHP¢WLFDV��Q»PHUR��$UW��1R��&'��'2,��

15 *DUF®D� '$�� %DJOLQ� 73�� :HLW]� -O� HW� DO�� 3DUHQWHUDO� $QWLFRDJXODQWV�� $QWLWKURPERWLF�7KHUDS\�DQG�3UHYHQWLRQ�RI�7KURPERVLV��WK�HG��$PHULFDQ�&ROOHJH�RI�&KHVW�3K\VLFLDQV�(YLGHQFH�%DVHG�&OLQLFDO�3UDFWLFH�*XLGHOLQHV��&+(67��6XSSO��H��V�H��V��8141 (2) (Suppl): e195S-e226S.

16 6DPDPD�00��&RKHQ�$7��'DUPRQ�-<��'HVMDUGLQV�/��(OGRU�$��-DQERQ�&��HW�DO��$�FRPSDULVRQ�of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med. 1999;341: 793-800.

17 %DWK� 30�� ,GGHQGHQ� 5�� %DWK� )-�� /RZ�PROHFXODUZHLJKW� KHSDULQV� DQG� KHSDULQRLGV� LQ�DFXWH�LVFKHPLF�VWURNH��D�PHWD�DQDO\VLV�RI�UDQGRPL]HG�FRQWUROOHG�WU�LDOV��6WURNH��31:1770-8.

18 7DSVRQ�9)��'HFRXVXV�+��3LRYHOOD�)��=RW]�5%��$OOHJURQH�-��$QGHUVRQ�)$��$�PXOWLQDFLRQDO�observational cohort study in acutelly ill medical patients of practises in prevention of YHQRXV�WKURPERHPEROLVP��ǆQGLQJV�RI�WKH�LQWHUQDFLRQDO�PHGLFDO�SUHYHQWLRQ�UHJLVWU\�RQ�YHQRXV�WKURPERHPEROLVP��,03529(��%ORRG��

8

19 0HGUDQR�2UWHJD�)-��1DYDUUR�3XHUWR�$��9LGDO�6HUUDQR�6��HW�DO��*X®D�35(7(0('��VREUH� SUHYHQFL´Q� GH� HQIHUPHGDG� WURPERHPEÓLFD� HQ� SDWRORJ®D� PªGLFD�� &ÚGRED��6$'(0,��

20 )U®DV�9DUJDV�0��HW�DO��'RFXPHQWR�GH�FRQVHQVR�GH�OD�6RFLHGDG�(VSD²ROD�GH�0ªGLFRV�GH�$WHQFL´Q� 3ULPDULD� \� &DS®WXOR� (VSD²RO� GH� )OHERORJ®D� \� /LQIRORJ®D� GH� OD� 6RFLHGDG�(VSD²ROD�GH�$QJLRORJ®D�\�&LUXJ®D�9DVFXODU��WURPERVLV�YHQRVD�VXSHUǆFLDO�GH�PLHPEURV�LQIHULRUHV�HQ�$WHQFL´Q�3ULPDULD��0HGLFLQD�GH�)DPLOLD�6(0(5*(1��

21 5HLQD�/��&DUUDVFR�-(��$LFDUW�0'��$UFKLOOD�-��%DUULR�&$��%D]W¢Q�--��HW�DO��5HFRPHQGDFLRQHV�VREUH�SURǆOD[LV��GLDJQ´VWLFR�\�WUDWDPLHQWR�GH�OD�HQIHUPHGDG�WURPERHPEÓLFD�YHQRVD�HQ� $WHQFL´Q� 3ULPDULD�� 'RFXPHQWR� GH� &RQVHQVR� &()\/6(0(5*(1�� D� HG�� 0DGULG��(',06$��

1003

045


¡ƑūǶŕîǊĿƙ�ĚŠ�ƎîƥūŕūĳŁîƙ�îŞċƭŕîƥūƑĿîƙ�ĚŠ�îŠČĿîŠūƙ�Ě�ĿŠŞūǄĿŕĿǕîČĿŬŠ�ƎƑūŕūŠĳîēî


ɝ¡�¹~g~HU�¬�q�¬�G¤/ À/s¹/¬ɝ

10

DRA. JULIA CABALLER RODILLA

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS. El Restón, Valdemoro

Madrid

ISBN: 978-84-121672-7-6

1

IntroducciónLa edad avanzada es el factor de riesgo más importante para la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), con crecimiento exponencial de los episodios trombóticos en mayores de 70 años, donde se estima una incidencia de 0,4% episodios/año siendo muy relevante el porcentaje relativo de embolismos pulmonares que pueden llegar hasta el 75% de los episodios tromboembólicos en pacientes mayores de 80 años, duplicándose el riesgo de recidiva en aquellos pacientes que han sufrido un episodio trombótico. Se deduce TXH� D�PD\RU� HGDG��PD\RU� EHQHǆFLR� GH� ODV� LQWHUYHQFLRQHV� DQWLWURPE´WLFDV�preventivas y terapéuticas siempre ajustándolo en pacientes ancianos vulnerables con mayor riesgo de hemorragia.

La cirugía es uno de los factores de riesgo mejor determinados, HVWUDWLǆF¢QGRVH�ORV�GLIHUHQWHV�WLSRV�GH�FLUXJ®D�VHJ»Q�HO�JUDGR�GH�ULHVJR�implícito en el desarrollo de complicaciones tromboembólicas1. Así, la cirugía ortopédica o traumatológica mayor en caderas y rodillas y los politraumatizados son considerados de alto riesgo.

Las cirugías tanto de cadera o rodilla afectan sobre todo a población geriátrica. La fractura de cadera es una de las complicaciones más frecuentes de la población anciana, siendo sus principales circunstancias de riesgo la base osteoporótica y la inestabilidad de la marcha, que genera caídas de repetición. Ocurre con frecuencia en pacientes con deterioro cognitivo y demencia. Y la cirugía programada de osteosíntesis articular tanto en caderas como en rodillas es también más frecuente en población anciana con artrosis degenerativa en fase avanzada. Por lo general se trata de una población obesa, y con escasa movilidad previa, lo que aumenta el riesgo de trombosis1.

Factores de riesgo de ETEV en enfermedades médicasExisten diferentes publicaciones donde se analiza el riesgo de ETEV en enfermedades médicas. La primera tabla para calcular el riesgo fue publicada por Wells y colaboradores (Tabla 1).

Actualmente uno de los métodos más utilizado para el cálculo del riesgo de ETEV por enfermedades médicas es la guía Pretemed elaborada por las sociedades andaluzas de medicina interna y medicina de familia. En dicha guía se elaboró un listado de factores de riesgo de incidencias GH�(7(9�\�SRQGHUDFL´Q�GHO� ULHVJR��H[LVWLHQGR�IDFWRUHV�TXH�DFW»DQ�FRPR�precipitantes y otros como factores asociados, que por su interés en el campo de la geriatría, se destacan2:

2

Tabla 1. Modelo de test clínico para predecir riesgo de trombosis venosa profunda.

1 Cáncer activo (tratamiento previo en 6 meses o en cuidados paliativos)1 Paresia, parálisis e inmovilidad en una extremidad

1 Inmovilismo en cama por más de 3 días o cirugía mayor hasta hace 4 semanas

1 'RORU�H�LQǇDPDFL´Q�ORFDOL]DGRV�HQ�HO�WUD\HFWR�GHO�VLVWHPD�YHQRVR�SURIXQGR1 Piernas edematizadas1 Edemas maleolares de más de 3 cm.1 3UHVHQFLD�GH�YHQDV�VXSHUǆFLDOHV�FRODW

-2 Otras alternativas diagnósticas más probables que la trombosis venosa

(VWUDWLǆFDFL´Q�GHO�ULHVJR��DOWR�ULHVJR�VL�SUHVHQWD��SXQWRV�R�P¢V��ULHVJR�PRGHUDGR��HQWUH��\��SXQWRV��EDMR�ULHVJR��SXQWRV1.

• Hábitos y estilo de vida: hábito tabáquico (fumar más de 35 cigarrillos/día): riesgo 0,3 con puntuación de 1, y encamamiento mayor de 4 días en ancianos (puntuación 2). Así como la obesidad (con IMC > 30).

• Ingesta de fármacos que aumentan el riesgo, y cuyo consumo es frecuente en la población anciana: antidepresivos, antipsicóticos, como el haloperidol, tamoxifeno, raloxifeno, terapia hormonal sustitutiva, e inhibidores de la aromatasa (puntuación ajustado de 1 para cada uno de ellos.

• Colocación de marcapasos o vía venosa central (puntuacion 1).

• Accidente cerebrovascular agudo, con parálisis de un miembro inferior aumenta el riesgo de trombosis a un 75 por 1.000, con una puntuación de 3.

• Infarto agudo de miocardio, con riesgo de 80 por 1.000 puntuación de 3.

• ,QVXǆFLHQFLD� FDUGLDFD� FRQJHVWLYD�� HQ� IXQFL´Q�GHO� JUDGR�GH� OD�1<+$�� OD�clase III aumenta el riesgo un 20 por 1.000, subiendo a un 2 la puntuación y de un 2 a un 3 de puntuación si pasa a la clase IV (disnea de reposo).

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con descompensaciones graves aumenta un 100 por 1.000, con una puntuación de 3.

• El síndrome nefrótico.

• El cáncer, sobre todo si hay metástasis o recibe quimioterapia, siendo mayor en pulmón y en mama.

• /DV� HQIHUPHGDGHV� PLHORSUROLIHUDWLYDV�� FRPR� HO� PLHORPD� P»OWLSOH��aumentando el riesgo si está con quimioterapia.

• Las infecciones agudas y la infección por VIH.

• (QIHUPHGDG�LQǇDPDWRULD�LQWHVWLQDO�HQ�IDVH�DFWLYD�

• Las vasculitis, sobre todo la enfermedad de Bechet y la granulomatosis de Wegener.

• 7URPERǆOLDV�� FRQ� GªǆFLW� GH� IDFWRUHV� 9,,,�� 9�� SURWH®QD� &� R� 6�� GªǆFLW� GH�antitrombina y presencia de anticuerpos antifosfolípidos.

3

• La diabetes mellitus y la hiperlipoproteinemia A.El riesgo ajustado se calcula sumando las puntuaciones de los distintos procesos precipitantes más la suma de puntuaciones de otras circunstancias. Entre 1 y 3 recomiendan medidas físicas, con 4 se sugiere SURǆOD[LV�\�VL�VXPDQ�P¢V�GH��VH�UHFRPLHQGD�SURǆOD[LV�FRQ�KHSDULQD�GH�bajo peso molecular (HBPM). (Tabla 3)

Tabla 3. Cálculo del riesgo de enfermedad tromboembólica en procesos PªGLFRV�H�LQGLFDFLRQHV�GH�SURǆOD[LV��*X®D�3UHWHPHG.

1 2 3

Procesos precipitantes

• Embarazo/puerperio• Viaje en avión >6 horas

• Enfermedad LQǇDPDWRULD�intestinal activa.

• Infección aguda graveƱ��,QVXǆFLHQFLD�

cardíaca grado IIIƱ�1HRSODVLD�DFWLYD

• ACVA con parálisis de miembros inferiores.

• Infarto agudo de miocardioƱ��,QVXǆFLHQFLD�

cardiaca grado IV• EPOC

descompensado• Mieloma en

quiomioterapia• Traumatismo en

miembros inferiores.

Procesos asociados

• Diabetes mellitus• Hiperhomocisteinemia• Infección por VIH• Paralisis de miembros

inferiores• Trombosis venosa VXSHUǆFLDO�SUHYLD

• Síndrome nefróticoƱ�7URPERǆOLD• Trombosis venosa

previa• Vasculitis

Fármacos • Anticonceptivos hormonales

• Antidepresivos• Antipsicóticos• Inhibidores de la

aromatosa• Tamoxifeno/raloxifeno• Terapia hormonal

sustitutiva

• Quimioterapia

Otros • Catéter venoso central• Edad >60 años• Obesidad • Tabaquismo >35 cig./día

• Encamamiento > 4 días

(O�ULHVJR�DMXVWDGR�VH�FDOFXOD�VXPDQGR�ORV�SHVRV�GH�ORV�GLVWLQWRV�SURFHVRV�SUHFLSLWDQWHV��D]XO��VXPD�GH�SHVRV�GH�RWUDV�FLUFXQVWDQFLDV��JULV��

(QWUH��UHFRPLHQGDQ�PHGLGDV�I®VLFDV��FRQ��VH�VXJLHUH�SURǆOD[LV��\�!��VH�UHFRPLHQGD�SURǆOD[LV�FRQ�KHSDULQD�GH�EDMR�SHVR�PROHFXODU�

4

,GIZUXKY�JK�XOKYMU�_�VXUǦRG^OY�KT�GTIOGTU IUT�VGZURUM²G�S®JOIGEl factor fundamental en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes ancianos con patología aguda es la movilización precoz. La LQPRYLOL]DFL´Q�HV�SRWHQFLDOPHQWH�PRGLǆFDEOH�\�DSDUHFH�FRPR�HO�IDFWRU�GH�riesgo de ETEV más frecuente en población muy anciana, llegando a estar presente hasta en el 40% de nonagenarios con ETEV3.

(Q� HO� SDFLHQWH� DQFLDQR� OD� GHFLVL´Q� VREUH� OD� SURǆOD[LV�P¢V� DGHFXDGD� VH�debe basar en:

1. Estimar el riesgo de hemorragia: Al no disponer de escalas discriminativas que seleccionen pacientes ancianos con ETEV, con riesgo elevado de sangrado4� ODV�JX®DV�FRPR�OD�1,&(��5 se remiten a la valoración de factores que aumentan el riesgo de sangrado para OD� YDORUDFL´Q� GH� SURǆOD[LV� \� WUDWDPLHQWR� DQWLWURPE´WLFR� �KHPRUUDJLD�activa, fallo hepático agudo, coagulopatías, uso concomitante GH� DQWLFRDJXODQWHV�� KLSHUWHQVL´Q� DUWHULDO� FRQ� PDO� FRQWURO� �Ǆ�� 120 mmHg), trombocitopenia <75.000/mm3).

2. &RQRFHU� HO� JUDGR� GH� ǆOWUDFL´Q� JORPHUXODU�� FRQ� OD� HGDG�� HO� ǆOWUDGR�glomerular se reduce un 10% por década a partir de los 30 años, lo cual contribuye a una menor eliminación renal de fármacos (la mayoría de los anticoagulantes) y la consiguiente necesidad de ajustar dosis para evitar el riesgo de acumulación.

3. 2WURV�IDFWRUHV�GH�YXOQHUDELOLGDG� LLa mayor incidencia de malnutrición (9 a 15% en mayores de 65 años que viven en domicilio, 12 al 50% en ancianos hospitalizados, y 25 a 60% en residencias) que obliga a ajustar las dosis de anticoagulantes en pacientes con IMC <19 kg/m2 o con un peso inferior a 50 kg. La polimedicación aumenta el riesgo de interacciones.

¿CUÁNTO TIEMPO SE DEBE MANTENER LA PROFILAXIS DE ETEVEN ANCIANOS?La tendencia progresiva a reducir las estancias hospitalarias hace que con frecuencia el alta del paciente se produzca cuando el proceso está en fase aguda aunque evolucionando favorablemente y antes de su resolución completa. Un 30% de la población anciana hospitalizada al alta presenta deterioro de su movilidad previa, que en el caso de mayores de 85 años supera el 50%. Por otra parte, hasta un 60% de pacientes que desarrollan un evento trombótico en la comunidad tienen antecedentes de un ingreso hospitalario reciente y, en los pacientes institucionalizados uno de los

5

factores más relevantes de ETEV es la vuelta del hospital, que aumenta por 5 la probabilidad de desarrollar una trombosis 6.

Por estos motivos cabe preguntarse si es necesario continuar con SURǆOD[LV�GH�(7(9�DO�DOWD�KRVSLWDODULD�HQ�SDFLHQWHV�DQFLDQRV��

��/D�FRQYHQLHQFLD�GH�H[WHQGHU�OD�SURǆOD[LV�GH�(7(9�HQ�SDFLHQWHV�DQFLDQRV�FRQ�SDWRORJ®D�TXLU»UJLFD�HVW¢�HVWDEOHFLGD��

2. Sin embargo, en pacientes con patología médica los datos son más escasos. La guía de la ACCP 20127 se posiciona contra la ampliación de OD�GXUDFL´Q�GH�OD�WURPERSURǆOD[LV�GHVSXªV�GHO�SHULRGR�GH�LQPRYLOL]DFL´Q�del paciente o de hospitalización aguda (grado de evidencia 2B). Por otra parte, datos recientes del estudio controlado y aleatorizado EXCLAIM TXH�YDORUD�XQD�SURǆOD[LV�H[WHQGLGD�HQ�SDFLHQWHV�PªGLFRV��PXHVWUD�TXH�SDFLHQWHV�PD\RUHV�GH��D²RV��HVSHFLDOPHQWH�PXMHUHV��VH�EHQHǆFLDQ�GH�mantener las medidas durante 4 semanas con una reducción absoluta de los episodios trombóticos post alta del 6,7 al 2,5% y de episodios sintomáticos del 1,5 al 0,3%8.

(Q�FRQVHFXHQFLD��

En pacientes mayores de 75 años con patología médica podría ser UD]RQDEOH�PDQWHQHU�OD�SURǆOD[LV�DO�DOWD�KRVSLWDODULD�KDVWD�OD�UHVROXFL´Q�GH�la enfermedad intercurrente o hasta que el paciente recupere su movilidad KDELWXDO�R�FXDQGR�PHQRV��KDVWD�FRPSOHWDU��G®DV�GH�SURǆOD[LV��TXH�HV�OD�duración media de los ensayos clínicos)6

En paciente anciano inmovilizado de forma crónica hasta que se realicen P¢V�HVWXGLRV�TXH�HYDO»HQ�HVWD�VLWXDFL´Q��HQ�HO�PRPHQWR�DFWXDO�\�EDVDGR�en estudios observacionales, la edad avanzada añadida a una situación de LQPRYLOLGDG�FU´QLFD��PD\RU�GH��PHVHV��QR�VH�FRQVLGHUD�PRWLYR�VXǆFLHQWH�SDUD�PDQWHQHU�SURǆOD[LV�WURPERHPE´OLFD�D�ODUJR�SOD]R�VDOYR�TXH�VH�D²DGD�XQ� SURFHVR� DJXGR� SUHFLSLWDQWH� �LQVXǆFLHQFLD� FDUG®DFD� FRQJHVWLYD� �,&&��grado III-IV, síndrome coronario agudo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reagudizada, infección aguda grave). Las guías ACCP ��HVWDEOHFHQ�OD�UHFRPHQGDFL´Q�GH�QR�UHDOL]DU�SURǆOD[LV�HQ�SDFLHQWHV�crónicamente inmovilizados con un grado de evidencia 2C7.

En pacientes institucionalizados aunque la incidencia de ETEV llega hasta �� SDFLHQWHV�D²R�� QR� H[LVWHQ� JX®DV� FO®QLFDV� HVSHF®ǆFDV� SDUD� HVWRV�tipos de pacientes9. Las recomendaciones de las guías clínicas generales son también de aplicación en los pacientes institucionalizados. Esto conlleva que:

• En pacientes con un proceso agudo que se asocie con limitación severa GH�OD�PRYLOLGDG�GH�!��G®DV�KDEU¢�TXH�FRQVLGHUDU�WUDWDPLHQWR�SURǆO¢FWLFR�siguiendo la guía PRETEMED.

6

• &RQVLGHUDU� WDQWR� HQ� SDFLHQWHV� FRQYDOHFLHQWHV� GH� XQ� SURFHVR� TXLU»UJLFR�FRPR�PªGLFR��OD�FRQYHQLHQFLD�GH�H[WHQGHU�OD�SURǆOD[LV�SRVW�DOWD�KRVSLWDODULD�hasta cumplir los periodos de tiempo establecidos en las guías clínicas. Ya GHPRVWUDGD�HQ�HVWXGLRV�FRPR�$1&,$126��HVWXGLR�REVHUYDFLRQDO�GH�FRKRUWHV�en ancianos (507 pacientes con una edad media de 82 años) inmovilizados durante al menos 4 días por una enfermedad médica aguda y en los que aproximadamente el 70% de la población estaba en centros geriátricos y el ��HQ�XQLGDGHV�GH�KRVSLWDOL]DFL´Q��VH�REVHUYD�TXH�OD�SURǆOD[LV�H[WHQGLGD�con HBPM (bemiparina mayoritariamente a la dosis de 3.500 UI/día durante 4 a 5 semanas) se asociaba con una incidencia de ETEV sintomática y de hemorragias mayores muy baja (0,6 y 0,4% respectivamente)10.

:XGZGSOKTZU�JK�RG�+:+<�KT�GTIOGTU�\[RTKXGHRK�Los fármacos más estudiados en ancianos y las dosis recomendadas en función del peso y función renal se presentan en la Tabla 2.

Tabla 2. $MXVWH�GH�GRVLV�GH�+%30�HQ�DQFLDQRV�YXOQHUDEOHV10,13,14,15.

3UHYHQFL´Q�(7(9 Bemiparina Dalteparina Enoxaparina

5LHVJR�PRGHUDGR 2.500 UI/24 h 2.500 UI/24 h 20 mg/24 h

5LHVJR�DOWR 3.500 UI/24 h 5.000 UI /24 h 40mg/24h

&&U��PO�PLQ 2.500 UI/24 h 2.500-5.000 UI/24 K�VHJ»Q�ULHVJR�moderado alto

20 mg/24 h

3HVR��.J 2.500-3.500 UI/24 h*

2.500-5.000 UI/24 h*

20 mg/24 h

7UDWDPLHQWR�(7(9

(VW¢QGDU 115 UI/kg/24h 100 UI /12h 1,5 mg/kg/24 h o 1mg/kg/12 h

&&U��PO�PLQ reducir la dosis estándar al menos al 75%(86 UI/Kg/24h) \�DMXVWDU�VHJ»Q�QLYHO�de antiXa (0,8-1 UI/ml)

DMXVWDU�VHJ»Q�nivelde anti-Xa (0,5-1UI/ml)

1mg/kg/24 h

��.J 5.000 UI/24 h 5.000 UI/12 h ajustar por nivel anti-Xa (0,5-1UI/ml)

De manera general dalteparina es la que menor bioacumulación ha mostrado en ancianos con CCr <30 ml/min. Otras HBPM como enoxaparina (probablemente OD�TXH�P¢V�HYLGHQFLD�FLHQW®ǆFD�WLHQH��\�EHPLSDULQD��WHVWDGD�HQ�QXHVWUR�PHGLR�

7

también en poblaciónn anciana hospitalizada e institucionalizada) son también frecuentemente utilizadas en ancianos. Por el contrario fondaparinux (análogo sintético de las heparinas y que puede estar indicado en pacientes con alergia a las HBPM o pacientes con trombocitopenia) está contraindicada si CCr <30 o peso <50 Kg. Tinzaparina y nadroparina son poco utilizadas en ancianos YXOQHUDEOHV�� HQ� HO� FDVR� GH� QDGURSDULQD� SRU� IDOWD� GH� GDWRV� HVSHF®ǆFRV� HQ�pacientes ancianos y en relación a tinzaparina por el aumento de mortalidad HQ�PD\RUHV�GH��D²RV�FRQ�LQVXǆFLHQFLD�UHQDO�HQFRQWUDGR�HQ�HO�HVWXGLR�,5,611, HVWDQGR� FRQWUDLQGLFDGD� HQ� LQVXǆFLHQFLD� UHQDO� JUDYH� D� GRVLV� WHUDSªXWLFDV� HQ�ǆFKD�WªFQLFD.

7UDWDPLHQWR�D�ODUJR�SOD]R��SUHYHQFL´Q�VHFXQGDULD�. Aunque los antagonistas de la vitamina K (AVK) siguen siendo los medicamentos de elección a largo plazo para el tratamiento de un episodio de ETEV, en pacientes ancianos FRQ�GLǆFXOWDG�SDUD�XQ�FRQWURO�DGHFXDGR�GHO� ,15��HO�WUDWDPLHQWR�FRQ�+%30�R�QXHYRV�DQWLFRDJXODQWHV�RUDOHV�HV�XQD�DOWHUQDWLYD�HǆFD]�\�VHJXUD��8QD�UHYLVL´Q�Cochrane objetivó que dosis diarias de 40 mg de enoxaparina, 5.000 UI de dalteparina o 3.500 UI de bemiparina, en comparación con AVK, presentaban XQD� UHGXFFL´Q�QR�VLJQLǆFDWLYD�HQ� ODV�SUREDELOLGDGHV�GH� UHFXUUHQFLD�GH�(7(9�(OR 0,80, IC 0,54-1,18 95%) con un menor riesgo de sangrado (OR 0,50, IC 0,31-0,79 95%)12.

0RYLOL]DFL´Q�HQ�XQ�SDFLHQWH�DQFLDQR�FRQ�(7(9� Como ya hemos dicho, el mejor tratamiento preventivo de la ETEV en el paciente anciano es la movilización precoz.

En el caso de presentar una ETEV (TVP o EP), no hay indicación para recomendar el reposo en cama y la deambulación precoz (en las 24 primeras horas del episodio) no aumenta el riesgo de progresión de TVP ni de nuevos episodios GH�7(3�QL�GH�PRUWDOLGDG��VHJ»Q�FRQǆUPDURQ�GRV�PHWDQ¢OLVLV�SRU� OR�TXH�HVW¢�recomendado (Grado de evidencia 1bA).

BIBLIOGRAFÍA1 Gil Gregorio. Trombosis y vejez en patología vascular periférica en geriatría. Ribera Casado \�&UX]�-HQWRIW��(G��0DVVRQ��

2 0HGUDQR�2UWHJD� )-��1DYDUUR�3XHUWR�$��9LGDO� 6HUUDQR�6��$ORQVR�2UWL]� GHO�5®R� &�� *XWLªUUH]�Tous R, Marín León I y cols. Guía PRETEMED- 2007 sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. Córdoba: SADEMI, 2007.

3 Reina L, Carrasco JE, Aicart MD, Archilla J, Barrio CA, Baztán JJ, et al. Recomendaciones VREUH�SURǆOD[LV��GLDJQ´VWLFR�\�WUDWDPLHQWR�GH�OD�HQIHUPHGDG�WURPERHPE´OLFD�YHQRVD�HQ�$WHQFL´Q�3ULPDULD��'RFXPHQWR�GH�&RQVHQVR�&()\/��6(0(5*(1�� D�HG��0DGULG�� (',06$��2014.

4 6FKHU]� 1�� 0HDQ� 0�� /LPDFKHU� $� HW� DO�� 3URVSHFWLYH�� PXOWLFHQWHU� YDOLGDWLRQ� RI� SUHGLFWLRQ�scores for major bleeding in elderly patients with venous thromboembolism. Journal of 7KURPERVLV�DQG�+DHPRVWDVLV��Ƨ��

8

5 +LOO� -�� 7UHDVXUH� 7�� *XLGHOLQH� 'HYHORSPHQW� *URXS�� 5HGXFLQJ� WKH� ULVN� RI� YHQRXV�thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted WR�KRVSLWDO��VXPPDU\�RI�WKH�1,&(�JXLGHOLQH��+HDUW��

6 %DUED�5��(QIHUPHGDG�WURPERHPE´OLFD��3URǆOD[LV�HQ�HO�DQFLDQR"�5HY�&OLQ�(VS��28-33.

7 *X\DWW�*+��$NO�($��&URZWKHU�0��HW�DO��$PHULFDQ�&ROOHJH�RI�&KHVW�3K\VLFLDQV�$QWLWKURPERWLF�Therapy and Prevention of Thrombosis Panel. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-%DVHG�&OLQLFDO�3UDFWLFH�*XLGHOLQHV��&KHVW��6XSSO��6��6��

8 Yusen RD, Hull RD, Schellong SM, et al. Impact of age on the e icacy and safety of extended-dura- tion thromboprophylaxis in medical patients. Subgroup analysis from the EXCLAIM UDQGRPLVHG�WULDO��7KURPE�+DHPRVW��

9 'KDUPDUDMDQ�76��1RUNXV�(3��9HQRXV�WKURPERHPEROLVP�SURSK\OD[LV�LQ�WKH�QXUVLQJ�KRPH��WR�GR�RU�QRW�WR�GR"�-�$P�0HG�'LU�$VVRF��

10 Rodríguez-Mañas L, Gómez Huelgas R, Veiga Fernández F, et al. Thromboprophylaxis with the Low-Molecular-Weight Heparin Bemiparin Sodium in Elderly Medical Patients in Usual &OLQLFDO�3UDFWLFH��&OLQLFDO�'UXJ�,QYHVWLJDWLRQ��

11 /HL]RURYLF]�$��6LJXUHW�9��0RWWLHU�'��,QQRKHSp�LQ�5HQDO�,QVXLFLHQF\�6WXG\�6WHHULQJ�&RPPLWWHH��6DIHW\�SURǆOH�RI�WLQ]DSDULQ�YHUVXV�VXEFXWDQHRXV�XQIUDFWLRQDWHG�KHSDULQ�LQ�HOGHUO\�SDWLHQWV�ZLWK�LPSDLUHG�UHQDO�IXQFWLRQ�WUHDWHG�IRU�DFXWH�GHHS�YHLQ�WKURPERVLV��WKH�,QQRKHSp�LQ�5HQDO�LQVXǆFLHQF\�6WXG\��,5,6��7KURPE�5HV��

12 Andras A, Sala Tenna A, Crawford F. Vitamin K antagonists or low-molecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous thromboembolism. Cochrane 'DWDEDVH�RI�6\VWHPDWLF�5HYLHZV��,VVXH��$UW��1R��&'��'2,��CD002001. pub2.

13 Rodríguez-Mañas L, Gómez Huelgas R, Veiga Fernández F, et al. Thromboprophylaxis with the Low-Molecular-Weight Heparin Bemiparin Sodium in Elderly Medical Patients in Usual &OLQLFDO�3UDFWLFH��&OLQLFDO�'UXJ�,QYHVWLJDWLRQ��

14 Lacut K, Le Gal G, Mottier D. Primary prevention of venous thromboembolism in elderly PHGLFDO�SDWLHQWV��&OLQ�,QWHUY�$JLQJ��

15 Rico S, Antonijoan RM, Ballester MR et al. Pharma- codynamics assessment of Bemiparin, multiple prophylactic and single therapeutic doses in adult and elderly healthy volunteers DQG�LQ�VXEMHFWV�ZLWK�YDU\LQJ�GHJUHHV�RI�UHQDO�LPSDLUPHQW��7KURPE�5HV��

1003

046


JUAN PEIRÓ MORANT Centro de Salud Ponent. Islas Baleares

MANUEL FRÍAS VARGASCentro de Salud Comillas. Madrid

ANA PIERA CARBONELLCentro de Salud Luanco-Gozón. Asturias

UTILIZACIÓN DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAREN ATENCIÓN PRIMARIA

–PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES–

11¹ƑūŞċūƎƑūǶŕîǊĿƙ�ēĚ

ŕî�COVIDɠȂȊɇ�ĿŠēĿČîČĿūŠĚƙ ĚŠ��ƥĚŠČĿŬŠ�¡ƑĿŞîƑĿî

CAPÍTULO ESPECIAL

EDUARDO CARRASCO CARRASCO. Centro de Salud de Abarán, Murcia

OLGA GARCÍA VALLEJO. Centro de Salud Comillas, Madrid

AURORA GARCÍA LERÍN. Centro de Salud Almendrales, Madrid

MARÍA ÁNGELES CABRERA FERRIOLS. Centro de Salud San Vicente del Raspeig. Alicante

En nombre de los miembros activos del Grupo de Trabajo de Vasculopatías de SEMERGEN.

ISBN: 978-84-121672-7-6

1

IntroducciónLa enfermedad producida por SARS-CoV-2 (COVID-19) en la mayoría de los pacientes infectados cursa con síntomas leves, aunque en casos más severos puede progresar rápidamente y desarrollar un síndrome de GLǆFXOWDG�UHVSLUDWRULD�DJXGD��VKRFN�VªSWLFR�\�FRDJXORSDW®D��Al producirse XQD�PD\RU�YDVRFRQVWULFFL´Q�� LVTXHPLD�RUJ¢QLFD�� LQǇDPDFL´Q�FRQ�HGHPD�tisular asociado y un estado procoagulante, predispone a la enfermedad tromboembólica tanto venosa como arterial.1 La trombosis se asocia a OD� LQIHFFL´Q� SURGXFLGD� SRU� HO� 6$56�&R9�� DXPHQWDQGR� VX� JUDYHGDG� \�FRQǆULHQGR�XQ�SHRU�SURQ´VWLFR�

Muchos pacientes con COVID-19 grave presentan alteraciones de la coagulación similares a otras coagulopatías sistémicas asociadas con infecciones graves, como la coagulación intravascular diseminada (CID) o la microangiopatía trombótica, pero la COVID-19 tiene características distintivas. (O�KDOOD]JR�FO®QLFR�SULQFLSDO�HQ� OD�&29,'��HV� OD�WURPERVLV� mientras que en la CID descompensada aguda es el sangrado.2 Se ha sugerido que esta llamada coagulopatía asociada a COVID-19 es predictiva de un mal pronóstico y de una alta mortalidad.

Los documentos de consenso sobre cómo manejar a los pacientes con coagulopatía asociada a COVID-19 se basan en un número limitado de estudios, principalmente retrospectivos, que están actualmente disponibles, por lo que es conveniente tener en cuenta la necesidad de XQD�FRQWLQXD�DFWXDOL]DFL´Q�HQ�EDVH�D�OD�HYLGHQFLD�GLVSRQLEOH�3

Nuestra actuación como PªGLFRV�GH�IDPLOLD en el ámbito extrahospitalario puede aportar acciones importantes tanto en la prevención como en el VHJXLPLHQWR�FO®QLFR�HYROXWLYR de esta severa complicación.

Es necesario intentar encontrar los mecanismos por los que se produce HVWD�KLSHUFRDJXODELOLGDG en la COVID-19 y éstos podrían ser explicados a partir de la WU®DGD�GH�9LUFKRZ, los tres mecanismos protrombóticos se dan en la infección grave por SARS-COV-24:

Lesión endotelial: El SARS-CoV-2 utiliza su proteína S para unirse a la HQ]LPD�FRQYHUWLGRUD�GH�OD�DQJLRWHQVLQD��(&$��HQ�OD�VXSHUǆFLH�FHOXODU��H�ingresar en células humanas (alveolares, monocitos, digestivas, renales, dérmicas, pancreáticas, endoteliales, etc.) lesionándolas. Por otro lado, el coronavirus tiene una distribución tisular extensa, lo que hace que se OLEHUH�XQD�JUDQ�FDQWLGDG�GH�FLWRFLQDV�SURLQǇDPDWRULDV�\�RWURV�UHDFWDQWHV�GH� IDVH�DJXGD�TXH� FRQWULEX\HQ�D� OD� OHVL´Q�HQGRWHOLDO� TXH� VH�PDQLǆHVWD�como endotelitis generalizada de vasos pequeños y microtrombosis extensa. Algunos autores han acuñado el término ƬWURPERLQǇDPDFL´Qƭ para describir estos fenómenos5.

2

Estasis: Relacionada con la inmovilización del paciente durante la enfermedad, independientemente de la COVID-19.

Alteraciones de la coagulación: Se han publicado numerosas alteraciones en los factores protrombóticos circulantes como el aumento GHO� ǆEULQ´JHQR�� HOHYDFL´Q� GHO� IDFWRU� 9,,,�� IDFWRU� GH� 9RQ� :LOOHEUDQG��hiperviscosidad, presencia de micropartículas trombóticas circulantes, etc. Se han observado niveles muy elevados de dímero D que se correlacionan con la gravedad de la enfermedad.

DiagnósticoLos síntomas iniciales de la COVID-19 son similares a los de otras enfermedades víricas��ǆHEUH��FHIDOHD��WRV��GLVQHD��GLDUUHD��PLDOJLDV��HWF��pero el SARS-CoV-2 tiene el SRWHQFLDO�GH�SURYRFDU�HQIHUPHGDGHV�JUDYHV��LQFOXLGR�HO�V®QGURPH�GH�UHVSXHVWD�LQǇDPDWRULD�VLVWªPLFD��HO�V®QGURPH�GH�enfermedad respiratoria aguda, síndrome de disfunción orgánica múltiple y shock. Algunas de las alteraciones analíticas encontradas en pacientes con COVID-19 incluyen linfopenia, elevación del lactato deshidrogenasa \�PDUFDGRUHV� LQǇDPDWRULRV� WDOHV� FRPR�SURWH®QD� &� UHDFWLYD�� G®PHUR�'� R�ferritina. Es característica la prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo de trombina, con acortamiento del tiempo de tromboplastina parcial activado , trombocitosis o trombocitopenia leve6.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA (ETEV) EN PACIENTES CON COVID-19El GLDJQ´VWLFR de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la tromboembolia pulmonar (TEP) en estos pacientes es similar al de los pacientes no COVID-19, y debe basarse en las JX®DV� GH� SU¢FWLFD� FO®QLFD�publicadas. La clínica, la valoración de la probabilidad pre-test mediante las escalas validadas y la realización de las pruebas complementarias FRQǆUPDWRULDV� FRQVWLWX\HQ� OD� PHWRGRORJ®D� DSURSLDGD�7 pero existen algunas consideraciones a tener en cuenta:

Primera: En todo paciente COVID-19 moderado-grave debemos estar vigilantes ante la aparición de síntomas o signos relacionados con el tromboembolismo venoso (TEV).

Segunda: El TEV suele presentarse en pacientes COVID-19 graves donde se combinan varios factores de riesgo trombótico. Pero el médico de familia, que realiza el seguimiento clínico en los casos leves-moderados, debe estar atento a la clínica sospechosa de TEV realizando una anamnesis dirigida a aquellos pacientes con otros factores de riesgo trombótico añadidos,

3

YDORUDQGR�GH�IRUPD�LQGLYLGXDO�\�FRQWLQXD�OD�QHFHVLGDG�GH�WURPERSURǆOD[LV�

Tercera: Las trombosis venosas se pueden presentar en lugares inusuales, incluso en zonas distales de las extremidades inferiores de forma asintomática.8

Cuarta: Cualquier aumento en el grado de disnea, la presencia de clínica de disfunción ventricular derecha o la disminución de la saturación de oxígeno deben hacernos sospechar la presencia de TEP.

Quinta: A veces no se dispone de pruebas complementarias de imagen debido al riesgo de transmisión del virus o a la inestabilidad del paciente, por lo que la ETEV constituye un verdadero reto diagnóstico en estos sujetos.

�:XUSHUVXUǦRG^OY/D� SURǆOD[LV� GHO� 7(9� HV� DSURSLDGD� HQ� WRGRV� ORV� SDFLHQWHV� PªGLFRV��TXLU»UJLFRV� \� REVWªWULFRV� KRVSLWDOL]DGRV� FRQ� &29,'�� a menos que exista una contraindicación para la anticoagulación.4,6,9 En el ámbito de OD�DWHQFL´Q�SULPDULD�H[LVWHQ�GRV�HVFHQDULRV�SDUD�OD�WURPERSURǆOD[LV�GHO�paciente con COVID-19:

a) Pacientes sin ingreso hospitalario

b) Pacientes tras el alta hospitalaria

(O� HVWDEOHFLPLHQWR� GH� OD� WURPERSURǆOD[LV� SUHFLVD� GH� OD� YDORUDFL´Q� GHO�riesgo trombótico del paciente y del riesgo hemorrágico de forma conjunta.

(O�ULHVJR�WURPE´WLFR�YLHQH�GHǆQLGR�SRU�OD�SUHVHQFLD�GH�IDFWRUHV�GH�ULHVJR�de la ETEV \�VX�FXDQWLǆFDFL´Q��XQRV�UHODFLRQDGRV�FRQ�HO�SDGHFLPLHQWR�GH�OD�enfermedad infecciosa en sí (como es la elevación del dímero D) y otros con las características propias del paciente y las circunstancias concomitantes. De la misma manera, el riesgo hemorrágico es la probabilidad de padecer XQ�VDQJUDGR�UHODFLRQDGR�FRQ�HO�WUDWDPLHQWR�SURǆO¢FWLFR�GHELGR�D�OD�VXPD�de circunstancias y patologías que predisponen a la hemorragia.

î) TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE AMBULATORIO ɚƙĿŠ�ĿŠĳƑĚƙū�ĺūƙƎĿƥîŕîƑĿūɛ

/D� WURPERSURǆOD[LV� DPEXODWRULD� WDPELªQ� SXHGH� VHU� DGHFXDGD� SDUD�individuos seleccionados con COVID-19 que no son ingresados en el hospital, especialmente aquellos con otros factores de riesgo trombótico, como ETEV anterior, cirugía, traumatismo reciente, inmovilización, terapia KRUPRQDO� VXVWLWXWLYD�� HWF�� &RQ� OD� HYLGHQFLD� FLHQW®ǆFD� DFWXDO� QR� H[LVWH�ninguna escala de YDORUDFL´Q� GH� ULHVJR� WURPE´WLFR� YDOLGDGD� HVSHF®ǆFD

4

para pacientes con COVID-19 a nivel ambulatorio. Si bien hay que tener en cuenta que la escala de Padua10 (Tabla 1A) es la recomendada por la American College of Chest Physicians (ACCP) en la evaluación del riesgo de ETEV en pacientes hospitalizados con patología médica aguda,11 López R. y colaboradores12 evaluaron la aplicabilidad en el ámbito ambulatorio de las escalas disponibles para pacientes hospitalizados, concluyendo que dichas escalas validadas podrían ser utilizadas en pacientes ambulatorios en cualquier ámbito (atención primaria, hospitalaria y urgencias), sobre todo la escala IMPROVE.13 (Tabla 1B)

Para realizar la HYDOXDFL´Q� LQGLYLGXDOL]DGD� GHO� ULHVJR� KHPRUU¢JLFR, DXQTXH�QR�VH�KD�GHǆQLGR�XQD�HVFDOD�YDOLGDGD�HQ�ORV�SDFLHQWHV�&29,'��WHQHPRV�TXH�DFXGLU�D�KHUUDPLHQWDV�TXH�QRV�RULHQWHQ�HQ�HVWD�DFFL´Q�� OD�ACCP recomienda utilizar la escala IMPROVE14 en la valoración del riesgo de sangrado en pacientes con patología médica (Tabla 2).

Tabla 1. Escalas de valoración del riesgo trombótico en pacientes con patología médica

Tabla 1.A. Escala de Padua, predicción de riesgo trombótico

FACTOR DE RIESGO TROMBÓTICO Puntuación

&¢QFHU�DFWLYR��FRQ�PHW¢VWDVLV�\�R�WUDWDGRV�FRQ�TXLPLR�R�UDGLRWHUDSLD�HQ�los últimos 6 meses)

3

(7(9�SUHYLD��VH�H[FOX\H�OD�WURPERVLV�YHQRVD�VXSHUǆFLDO� 3

0RYLOLGDG�UHGXFLGD��UHSRVR�HQ�FDPD�SXGLHQGR�OHYDQWDUVH�SDUD�LU�DO�ED²R��durante al menos 3 días)

3

7URPERǆOLD�FRQRFLGD��GªǆFLW�GH�OD�DQWLWURPELQD��GªǆFLW�SURWH®QD�&�R�6��IDFWRU�/HLGHQ��PXWDFL´Q�*��$�GH�OD�SURWURPELQD��V®QGURPH�antifosfolípido)

3

&LUXJ®D�R�WUDXPDWLVPR�UHFLHQWH��ǃ��PHV� 2

(GDG�DYDQ]DGD��Ǆ��D²RV� 1

,QVXǆFLHQFLD�FDUG®DFD��1<+$�,,,�,9��R�UHVSLUDWRULD��UHDJXGL]DFL´Q� 1

,$0�R�LFWXV�LVTXªPLFR 1

,QIHFFL´Q�DJXGD�JUDYH�\�R�HQIHUPHGDG�UHXPDWRO´JLFD�DFWLYD 1

2EHVLGDG��,0&�Ǆ��NJ�P2) 1

7UDWDPLHQWR�KRUPRQDO�HQ�FXUVR 1

,QWHUSUHWDFL´Q��5LHVJR�DOWR�Ǆ��SXQWRV�

ETEV: Enfermedad tromboembólica venosa. IAM: Infarto agudo de miocardio. 1<+$��&ODVLǆFDFL´Q�IXQFLRQDO�GH�OD�1HZ�<RUN�+HDUW�$VVRFLDWLRQ��0RGLǆFDGD� GH� %DUEDU� 6�� 1RYHQWD� )�� 5RVVHWWR� 9�� )HUUDUL� $�� %UDQGROLQ� %�� 3HUODWL� 0�HW� DO�� $� ULVN�DVVHVVPHQW�PRGHO�IRU�WKH�LGHQWLǆFDWLRQ�RI�KRVSLWDOL]HG�PHGLFDO�SDWLHQWV�DW�ULVN�IRU�97��7KH�3DGXD�3UHGLFWLRQ�6FRUH��-�7KURPE�+DHPRVW��

5

Tabla 1.B. Escala IMPROVE de valoración de riesgo trombótico

FACTOR DE RIESGO TROMBÓTICO Puntuación HR

ETEV previa (<3 meses) 3 4,7

7URPERǆOLD�FRQRFLGD 2 3,5

Parálisis MMII actual 2 3,0

Cáncer activo 2 2,8

,QPRYLOL]DFL´Q�Ǆ��G®DV��DQWHV�\�GXUDQWH�HO�LQJUHVR� 1 1,9

,QJUHVR�HQ�8&,�R�8QLGDG�FRURQDULD 1 1,8

(GDG!��D²RV 1 1,7

,QWHUSUHWDFL´Q��5LHVJR�DOWR��Ǆ��SXQWRV

ETEV: Enfermedad tromboembólica venosa, MMII: miembros inferiores, UCI: unidad de cuidados intensivos. +5��Hazard Ratio. 0RGLǆFDGD�GH�6S\URSRXORV�$&��$QGHUVRQ�)$�-U��)LW]*HUDOG�*��'HFRXVXV�+��3LQL�0��&KRQJ�%+��=RW]�5%��HW�DO��3UHGLFWLYH�DQG�DVVRFLDWLYH�PRGHOV�WR�LGHQWLI\�KRVSLWDOL]HG�PHGLFDO�SDWLHQWV�DW�ULVN�IRU�97(��&+(67��

Tabla 2. Escala IMPROVE de evaluación del riesgo de sangrado

FACTOR DE RIESGO HEMORRAGICO Puntuación

�OFHUD�JDVWURGXRGHQDO�DFWLYD 4,5

+HPRUUDJLD�HQ�ORV�»OWLPRV��PHVHV 4

7URPERFLWRSHQLD��ǃ��PP3) 4

(GDG�DYDQ]DGD��Ǆ��D²RV� 3,5

)DOOR�KHS¢WLFR 2,5

)DOOR�UHQDO�VHYHUR��$FU��PO�PLQ� 2,5

,QJUHVR�HQ�8&, 2,5

&DWªWHU�YHQRVR�FHQWUDO 2

Enfermedad reumática 2

Cáncer activo 2

(GDG��D²RV 1,5

6H[R�PDVFXOLQR 1

,QVXǆFLHQFLD�UHQDO�PRGHUDGD��$FU��PO�PLQ�P2) 1

,QWHUSUHWDFL´Q��5LHVJR�DOWR�Ǆ��SXQWRV�

Acr: Aclaramiento de creatinina. UCI: Unidad de cuidados intensivos.

0RGLǆFDGR�GH� � .DKQ�65�� /LP�:��'XQQ�$6�� &XVKPDQ�0��'HQWDLO� )��$NO� ($�� HW� DO�� 3UHYHQWLRQ�of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th HG��$PHULFDQ�&ROOHJH�RI�&KHVW�3K\VLFLDQV�(YLGHQFH�%DVHG�&OLQLFDO�3UDFWLFH�*XLGHOLQHV��&+(67�2012, 141 (Suppl): e 195S-e226S.

6

Pacientes con alto riesgo de trombosis:

6H�UHFRPLHQGD�KHSDULQD�GH�EDMR�SHVR�PROHFXODU��+%30��FRPR�I¢UPDFR�GH�SULPHUD�O®QHD��HQ�DXVHQFLD�GH�FRQWUDLQGLFDFL´Q� La enoxaparina es la »QLFD� +%30� LQFOXLGD� HQ� HO� OLVWDGR� GH�PHGLFDPHQWRV� HVHQFLDOHV� SDUD� OD�gestión de la crisis sanitaria ocasionada por la COVID-19, publicada en la orden ministerial del Ministerio de Sanidad Español (SND/353/2020)15. Se UHFRJH�HVSHF®ǆFDPHQWH�HQ�VX�ǆFKD�WªFQLFD16 la utilización en pacientes con XQD�HQIHUPHGDG�DJXGD��FRPR�LQVXǆFLHQFLD�FDUGLDFD�DJXGD�� LQVXǆFLHQFLD�respiratoria, infecciones graves o enfermedades reumáticas). En cuanto D� OD� GRVLV� GH� +%30�� VH� XWLOL]DU¢Q� GRVLV� SURǆO¢FWLFDV. Se recomienda una evaluación de la función renal SDUD� DMXVWH� GH� GRVLV� VHJ»Q�ǆOWUDGR�JORPHUXODU�\�WLSR�GH�+%30��(Q�FDVR�GH�DOHUJLD�D�+%30�R�WURPERFLWRSHQLD�producida por heparinas,17-18 en Atención Primaria se recomienda el uso de fondaparinux (Tabla 3).

En pacientes con DOWR� ULHVJR� GH� VDQJUDGR� R� FRQ� VDQJUDGR� DFWLYR, se UHFRPLHQGD�XWLOL]DU�OD�WURPERSURǆOD[LV�PHF¢QLFD�VROD�

Tabla 3. 'RVLV�SURǆO¢FWLFDV�GH�ODV�GLIHUHQWHV�KHSDULQDV�GH�EDMR�SHVR�PROHFXODU� �\�IRQGDSDrinux

HBPM Y FONDAPARINUX SEGÚN FUNCIÓN RENAL-PESO

Filtrado glomerular > 30 mL/min

Filtrado glomerular < 30 mL/min

ENOXAPARINA * 40 mg/24h 20mg/24h

)*��PO�PLQ��NO RECOMENDADA

BEMIPARINA * 3.500 UI/24h Seguimiento clínico y disminuir hasta 2.500UI/24h, si procede.

DALTEPARINA 5.000 UI/24h NO RECOMENDADA

NADROPARINA )*!��PO�PLQ��.J��PO��K�(3.800 UI)!��.J��PO��K�(5.700 UI)

)*��PO�PLQ��Reducir dosis 25-33%

NO RECOMENDADA

TINZAPARINA 4.500 UI/24h NO RECOMENDADA

FONDAPARINUX 2,5 mg/24 h

)*��PO�PLQ��1,5 mg/24 h

)*��PO�PLQ�NO RECOMENDADA

6HJ»Q�ǆFKD�WªFQLFD�GLVSRQLEOH�HQ�KWWSV��FLPD�DHPSV�HV�FLPD�SXEOLFR�KRPH�KWPO

* Ajustar dosis según peso tras valoración de riesgo trombótico-hemorrágico.

FG:�ǆOWUDGR�JORPHUXODU��K��horas.

7

3DFLHQWHV�FRQ�EDMR�ULHVJR�GH�WURPERVLV�

Se debe valorar individualmente la WURPERSURǆOD[LV� QR� IDUPDFRO´JLFD�con terapia compresiva,19 como son las medias elásticas, y realizar un seguimiento continuo del riesgo.

b) TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE TRAS EL ALTA HOSPITALARIA

El PªGLFR� GH� IDPLOLD� FRQWLQXDU¢� OD� SURǆOD[LV� SDXWDGD� HQ� HO� KRVSLWDO�evaluando periódicamente el riesgo trombótico y hemorrágico mientras persistan los factores de riesgo transitorios, un mínimo de 7 días, asegurando una correcta adherencia y cumplimentación al tratamiento.

�9OZ[GIOUTKY�KYVKIOGRKY1 EMBARAZO, PUERPERIO Y LACTANCIA

(Q�PXMHUHV�HPEDUD]DGDV��HO�HVWDGR�GH�KLSHUFRDJXODELOLGDG�ǆVLRO´JLFD�\�OD�hipercoagulabilidad relacionada con el virus podrían presentar un riesgo excepcionalmente mayor de morbilidad relacionada con trombosis. Así, las pacientes embarazadas con infección por SARS-CoV-2 constituyen un grupo de riesgo incrementado de ETEV, que requieren una valoración adecuada tanto en el embarazo como en el puerperio compartida con el obstetra o hematología.

'H� DFXHUGR� FRQ� OD� 6RFLHGDG� (VSD²ROD� GH� 7URPERVLV� \� +HPRVWDVLD20 se proponen las siguientes medidas:

Durante la gestación

&RQ� HQIHUPHGDG� OHYH� R� DVLQWRP¢WLFD�� HQ� GRPLFLOLR�� +%30� D� GRVLV�SURǆO¢FWLFD�GXUDQWH��VHPDQDV�

&RQ� HQIHUPHGDG� PRGHUDGD� �LQPRYLOL]DFL´Q� SURORQJDGD�� +%30� D�GRVLV�SURǆO¢FWLFD�GXUDQWH��VHPDQDV�\�KDVWD��G®DV�WUDV�OD�UHVROXFL´Q�de la COVID-19.

Cabe reseñarse la especial necesidad de reevaluación continua del riesgo de tromboembolismo y la vigilancia estrecha de la evolución con control domiciliario telefónico, dado el especial riesgo de complicaciones.

Durante el puerperio

&RQ�HQIHUPHGDG�OHYH�R�DVLQWRP¢WLFD��HQ�GRPLFLOLR� – 6LQ� RWUR� IDFWRU� GH� ULHVJR�� +%30� D� GRVLV� SURǆO¢FWLFD� GXUDQWH� GRV�

semanas.

8

– &RQ� IDFWRUHV� GH� ULHVJR� D²DGLGRV�� SURORQJDU� OD� +%30� D� GRVLV�SURǆO¢FWLFD�GXUDQWH��VHPDQDV�

&RQ� HQIHUPHGDG�PRGHUDGD� �LQPRYLOL]DFL´Q� SURORQJDGD��+%30� D�GRVLV�SURǆO¢FWLFD�GXUDQWH��VHPDQDV�\�KDVWD��G®DV�WUDV�OD�UHVROXFL´Q�del cuadro e inicio de la movilización. Valorar de forma individualizada OD�SRVLELOLGDG�GH�H[WHQGHU�OD�SURǆOD[LV�KDVWD��VHPDQDV�GHVSXªV�GHO�parto.

Durante la lactancia materna

/D�UHFRPHQGDFL´Q��D�SHVDU�GH�OD�SDQGHPLD�SRU�6$56�&R9��VLJXH�VLHQGR�potenciar la lactancia materna. $XQ�QR� H[LVWLHQGR�GDWRV� VXǆFLHQWHV� GH�transmisión por esta vía, tanto nuestro Ministerio de Sanidad y Consumo, FRPR�OD�6RFLHGDG�,WDOLDQD�GH�1HRQDWRORJ®D�\�OD�SURSLD�206��OH�FRQǆHUHQ�D�OD�ODFWDQFLD�XQRV�EHQHǆFLRV�HQ�PXMHUHV�LQIHFWDGDV�FRPR�VRQ�HO�SRWHQFLDO�paso de anticuerpos frente al SARS-CoV-2, por lo que si las condiciones clínicas del recién nacido y la madre lo permiten la recomendación es de potenciar la lactancia materna en este contexto, procurando el uso de mascarilla y siguiendo las precauciones y medidas de higiene habituales, reseñando el lavado de manos y a nivel mamario. /D� HQR[DSDULQD� QR�HQWUD²D�ULHVJRV�GXUDQWH�OD�ODFWDQFLD��SRU�OR�TXH�VHU®D�OD�+%30�GH�HOHFFL´Q�HQ�HO�FRQWH[WR�GH�WURPERSURǆOD[LV�

2 TOMA DE ANTICONCEPTIVOS

– (Q�PXMHUHV� HQ� HGDG� IªUWLO21 con infección por SARS-CoV-2 que toman DQWLFRQFHSWLYRV� KRUPRQDOHV� FRPELQDGRV� �$+&�� VH� UHFRPLHQGD� YDORUDU�su suspensión temporal y el riesgo trombótico, salvo prescripción ginecológica.

– En mujeres perimenopáusicas21� TXH� XWLOL]DQ� $+&� SRU� SURFHVRV�ginecológicos hasta los 50 años, nos podemos encontrar con dos situaciones en domicilio:

3DFLHQWHV� FRQ� &29,'�� FRQǆUPDGR� R� FRQ� VRVSHFKD� \� FRQ�VLQWRPDWRORJ®D�OHYH��VH�UHFRPLHQGD�FRQWLQXDU�FRQ�HO�$+&�R�FDPELDU�SRU� DQWLFRQFHSFL´Q� FRQ� V´OR� JHVW¢JHQR� �$6*�� VL� H[LVWH� DOJ»Q� RWUR�factor de riesgo trombótico.

3DFLHQWHV� FRQ� &29,'�� FRQǆUPDGR� R� FRQ� VRVSHFKD� \� FRQ�VLQWRPDWRORJ®D�UHVSLUDWRULD�\�R�QHXPRQ®D�VH�YDORUDU¢�UHWLUDU�HO�$+&�\�SDXWDU�+%30�D�GRVLV�SURǆO¢FWLFD��6L�OD�SDFLHQWH�SUHFLVD�WUDWDPLHQWR�KRUPRQDO� HV� QHFHVDULR� FDPELDU� D� $6*�� D²DGLHQGR� +%30� D� GRVLV�SURǆO¢FWLFD�

9

– En mujeres posmenopáusicas21 que utilizan tratamiento hormonal VXVWLWXWLYR��7+6��HQ�GRPLFLOLR�QRV�HQFRQWUDPRV�FRQ�GRV�VLWXDFLRQHV�

3DFLHQWHV� FRQ� &29,'�� FRQǆUPDGR� R� FRQ� VRVSHFKD� \� FRQ�VLQWRPDWRORJ®D� OHYH� VH� UHFRPLHQGD� FDPELDU� HO� 7+6� RUDO� SRU�transdérmico o retirar.

3DFLHQWHV� FRQ� &29,'�� FRQǆUPDGR� R� FRQ� VRVSHFKD� \� FRQ�VLQWRPDWRORJ®D�UHVSLUDWRULD�\�R�QHXPRQ®D�VH�UHFRPLHQGD�UHWLUDU�HO�7+6�\�SDXWDU�+%30�D�GRVLV�SURǆO¢FWLFDV��6L�OD�VLQWRPDWRORJ®D�PHQRS¢XVLFD�HV�LQWHQVD�\�HV�QHFHVDULR�HO�7+6�VH�YDORUDU¢�HO�FDPELR�D�7+6�WUDQVGªUPLFR�\� D²DGLU� +%30� D� GRVLV� SURǆO¢FWLFD�� 6L� OD� SDFLHQWH� VH� HQFXHQWUD�FRQ� WLERORQD� SXHGH� FRQWLQXDU� \� D²DGLU� GRVLV� SURǆO¢FWLFD� GH� +%30�

3 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE PREVIO

En pacientes con WUDWDPLHQWR� DQWLFRDJXODQWH� SUHYLR con COVID-19 se UHFRPLHQGD�VX�VXVSHQVL´Q�\�SDXWDU�+%30�D�GRVLV�WHUDSªXWLFDV��7DEOD��

(Q�FDVR�GH�QR�H[LVWLU�DOWHUDFL´Q�GH�OD�FRDJXODFL´Q�QL�ULHVJR�WURPE´WLFR�añadido: Se deberá tener en cuenta si se ha realizado tratamiento con fármacos que puedan interaccionar con el tratamiento anticoagulante. (Q�HVWRV�FDVRV��ORV�SDFLHQWHV�UHFLELU¢Q�WUDWDPLHQWR�FRQ�+%30�D�GRVLV�WHUDSªXWLFDV� KDVWD� HO� ǆQ� GH� OD� LQWHUDFFL´Q� IDUPDFRO´JLFD�� WHQLHQGR�en cuenta la vida media de los fármacos administrados (valorar LQWHUDFFLRQHV�HQ�KWWSV��ZZZ�FRYLG��GUXJLQWHUDFWLRQV�RUJ��

(Q� FDVR� GH� DOWHUDFL´Q� GH� OD� FRDJXODFL´Q� R� ULHVJR� WURPE´WLFR� 6H� FRQWLQXDU¢� HO� WUDWDPLHQWR� FRQ� +%30� WUDV� HO� DOWD� KRVSLWDODULD�debiéndose valorar las interacciones farmacológicas antes de volver a instaurar el tratamiento anticoagulante que tomaba previamente. Se recomienda reintroducir la anticoagulación oral sólo cuando se negativice la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) y/o el riesgo trombótico, el curso clínico o la situación sociosanitaria de la pandemia lo permita.

4 TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE

En los pacientes que ya tomaban WUDWDPLHQWR�DQWLDJUHJDQWH9,22 el hecho de VXIULU�XQD�&29,'��QR�FRQWUDLQGLFD�HO�XVR�SURǆO¢FWLFR�FRQ�+%30��(Q�FDVR�del uso de terapia con clopidogrel o ticagrelor, en pacientes que requieren tratamiento antiviral, se recomienda su sustitución teniendo en cuenta las interacciones medicamentosas. El ácido acetil salicílico y el prasugrel son los antiagregantes con menos interacciones en los actuales tratamientos de la COVID-19.

10

Tabla 4. 'RVLV�WHUDSªXWLFDV�GH�ODV�GLIHUHQWHV�KHSDULQDV�GH�EDMR�SHVR�PROHFXODU� \�IRQGDSDULQX[

HBPM Y FONDAPARINUX SEGÚN FUNCIÓN RENAL-PESO

Filtrado glomerular > 30 mL/min

Filtrado glomerular < 30 mL/min

ENOXAPARINA 1mg/ kg/ 12h o 1,5 mg/kg/ 24hen obesos, con TEP sintomática, con cáncer, con TEV recurrente o trombosis proximal (vena ilíaca)

)*��PO�PLQ1mg/ kg/24 h)*��PO�PLQ��NO RECOMENDADA

BEMIPARINA 115 UI/ kg/24 h��NJ��PO��8,�50-70 kg, 0,3 ml (7.500 UI)70-100 kg, 0,4 ml (10.000 UI)100-120 kg, 0,5 ml (12.500 UI)

85 UI/ kg/24 h(ajustar dosis al 75%)

DALTEPARINA ��8,�.J��K�SDUD�!��8,�R�FRQ�ULHVJR�de sangrado o necesidad monitorizar niveles anti-Xa) R��8,��.J��K�(sin exceder de 18.000UI)

NO RECOMENDADA (debe ajustarse la dosis para mantener el nivel terapéutico anti-Xa en intervalo de 0,5-1,5 UI/mL)

NADROPARINA 171 UI/kg/24h��NJ��PO��8,��K�50-59 kg: 0,5 ml (4750UI)/24h60-69 kg: 0,6 ml (5.700 UI)/24h70-79 kg: 0,7 ml (6650 UI)/24h80-89 kg: 0.8 ml (7600 UI)/24hǄ��NJ��PO��8,��K�

)*��PO�PLQ�� Reducir dosis 25-33%

)*�HQWUH��P/�PLQ�� reducir entre 25-33%

NO RECOMENDADA

TINZAPARINA 175 UI/ kg/ 24 h NO RECOMENDADA

FONDAPARINUX ��NJ��PJ��K50-100 kg, 7.5 mg/24h!��NJ��PJ��K

)*��PO�PLQ2.5 mg/24h

)*��PO�PLQ�NO RECOMENDADA

6HJ»Q�ǆFKD�WªFQLFD�GLVSRQLEOH�HQ�KWWSV��FLPD�DHPSV�HV�FLPD�SXEOLFR�KRPH�KWPO

* Ajustar dosis según peso tras valoración de riesgo trombótico-hemorrágico.

FG:�ǆOWUDGR�JORPHUXODU��K��horas.

11

5 CÁNCER

Los pacientes con F¢QFHU�HQ�IDVH�DFWLYD��FRQ�PHW¢VWDVLV y/o que hayan sido tratados con quimioterapia o radioterapia en los últimos 6 meses, presentan un mayor riesgo de ETEV. Es probable que ese riesgo se vea incrementado si se produce una infección concomitante por COVID-19, por el estado de hipercoagulabilidad que conlleva. Sería por tanto necesario en estos casos la valoración integral del paciente de forma multidisciplinar, con oncología y/o los correspondientes servicios hospitalarios que realicen su seguimiento.23-24

�)UTIR[YOUTKYLa enfermedad producida por SARS-CoV-2 (COVID-19) nos ha puesto de PDQLǆHVWR�\�VH�KD�VXJHULGR�XQD�FRDJXORSDW®D�DVRFLDGD�D�&29,'��TXH�HV�predictiva de una mala evolución y de una alta mortalidad.

Es necesario promover una serie de PHGLGDV�JHQHUDOHV25, como son:

El ejercicio: fomentar la deambulación, evitar la estancia prolongada de pie y/o sentado evitando cruzar las piernas, favoreciendo el cambio de posición debiendo ser como mínimo cada media hora, realizar ejercicios GH�ǇH[RH[WHQVL´Q�\�PRYLPLHQWRV�FLUFXODUHV�GH�ORV�SLHV�FDGD�KRUD�

La hidratación: Es importante evitar la deshidratación, bebiendo un volumen apropiado de agua durante su aislamiento en el hogar, haciendo HVSHFLDO� KLQFDSLª� HQ� DTXHOORV� SDFLHQWHV� FRQ� ǆHEUH� \�R� V®QWRPDV�gastrointestinales (diarrea, astenia, etc.) en los que debe procurarse rehidratación adecuada sin demora.6

<�HQ�EDVH�DO�HVWDGR�GH�FRDJXORSDW®D��YDORUDU�WURPERSURǆOD[LV�PHF¢QLFD�con el uso de medias de compresión y farmacológica cuando proceda, debiendo ajustarse de forma continua e individualizada al riesgo de cada paciente.

6H�QHFHVLWDQ�P¢V�HVWXGLRV�TXH�QRV�D\XGHQ�D�FODULǆFDU�ODV�HVWUDWHJLDV�HQ�el manejo de estas patologías, sobre todo en el ámbito extrahospitalario, asegurando así la mejor salud de nuestros pacientes.

12

BIBLIOGRAFÍA

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10 %DUEDU� 6�� 1RYHQWD� )�� 5RVVHWWR� 9�� )HUUDUL� $�� %UDQGROLQ� %�� 3HUODWL� 0�� HW� DO�� $� ULVN�DVVHVVPHQW�PRGHO�IRU�WKH� LGHQWLǆFDWLRQ�RI�KRVSLWDOL]HG�PHGLFDO�SDWLHQWV�DW�ULVN�IRU�YHQRXV�WKURPERHPEROLVP��WKH�3DGXD�3UHGLFWLRQ�6FRUH��-�7KURPE�+DHPRVW��2450-2457.

11 .HDURQ� &�� 2PHODV� -�� %ODLYDV� $�� -LPHQH]� '�� %RXQDPHDX[� +�� +XLVPDQ� 0� HW� DO��$QWLWKURPERWLF�7KHUDS\�IRU�97(�'LVHDVH��&+(67�*XLGHOLQH�DQG�([SHUW�3DQHO�5HSRUW��&+(67��

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13

14 .DKQ�65��/LP�:��'XQQ�$6��&XVKPDQ�0��'HQWDLO�)��$NO�($��HW�DO��3UHYHQWLRQ�RI�97(� LQ�nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: $PHULFDQ� &ROOHJH� RI� &KHVW� 3K\VLFLDQV� (YLGHQFH�%DVHG� &OLQLFDO� 3UDFWLFH� *XLGHOLQHV��&+(67��6XSSO��H��6�H��6�

15 Orden de 17 de abril, por la que se actualiza el anexo I de la orden SND/276/2020 de 23 de marzo, por la que se establecen obligaciones de suministro de información, abastecimiento y fabricación de determinados medicamentos en la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID 19. SND/353/2020. BOE núm. 108, de 18 GH� DEULO� GH� �� S¢JLQDV� �� D� �� 'LVSRQLEOH� HQ� KWWSV��ZZZ�ERH�HV�HOL�es/o/2020/04/17/snd353.

16 )LFKD�WªFQLFD�GH�HQR[DSDULQD��'LVSRQLEOH�HQ�KWWSV��FLPD�DHPSV�HV��17 =KDL� =�� /L� &�� &KHQ�<�� *HURW]LDIDV� *�� =KDQJ� =��:DQ� -�� /LX� 3�� (ODODP\� ,��:DQJ� &� HW� DO��Ƭ3UHYHQWLRQ�DQG�7UHDWPHQW�RI�9HQRXV�7KURPERHPEROLVP�$VVRFLDWHG�ZLWK�&RURQDYLUXV�'LVHDVH� �� ,QIHFWLRQ�� D� &RQVHQVXV� 6WDWHPHQW� %HIRUH� *XLGHOLQHV�ƭ� 7KURPE�+DHPRVW� >,QWHUQHW@� �� >FRQVXOWDGR� �� DSU� ��@�� 'LVSRQLEOH� HQ�� KWWSV��ZZZ�thieme-connect.de/products/ejournals/pdf/10.1055/s-0040-1710019.pdf.

18 &XNHU�$��$UHSDOO\�*0��&KRQJ�%+��&LQHV�'%��*UHLQDFKHU�$��*UXHO�<�HW�DO��$PHULFDQ�6RFLHW\�RI� +HPDWRORJ\� �� JXLGHOLQHV� IRU� PDQDJHPHQW� RI� YHQRXV� WKURPERHPEROLVP��KHSDULQ�LQGXFHG�WKURPERF\WRSHQLD��%ORRG�$GY��

19 $UDEL�<0��$O�+DPHHG�)��%XUQV�.($��0HKWD�6��$OVRODP\�6��$/VKDKUDQL�06�HW�DO��6DXGL�&ULWLFDO�&DUH�7ULDOV�*URXS��$GMXQFWLYH�LQWHUPLWWHQW�SQHXPDWLF�FRPSUHVVLRQ�IRU�YHQRXV�WKURPERSURSK\OD[LV��1�(QJO�-�0HG��

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21 https://aeem.es. Madrid: Asociación Española para el Estudio de la Menopausia[citado �� GH� PD\R� GH� ��@�� 'LVSRQLEOH�KWWSV��DHHP�HV�ZS�FRQWHQW�XSORDGV��riesgo-tromboembolico-en-la-pandemia-de-covid-2.pdf.

22 'ULJJLQ� (�� 0DGKDYDQ� 09�� %LNGHOL� %�� &KXLFK� 7�� /DUDF\� -�� %LRQGL�=RFFDL� *� HW�DO�� &DUGLRYDVFXODU� FRQVLGHUDWLRQV� IRU� SDWLHQWV�� KHDOWK� FDUH� ZRUNHUV�� DQG� KHDOWK�systems during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. J Am Coll Cardiol. ��0D\��

23 $O�6KDPVL�+2��$OKD]]DQL�:��$OKXUDLML�$�� &RRPHV�($�� &KHPDO\�5)��$OPXKDQQD�0�� HW�al. A Practical Approach to the Management of Cancer Patients During the Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic: An International Collaborative *URXS��$�3UDFWLFDO�$SSURDFK�WR�WKH�0DQDJHPHQW�RI�&DQFHU�3DWLHQWV�'XULQJ�WKH�1RYHO�Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic: An International Collaborative group. Oncologist. 2020 Apr 3. doi: 10.1634/theoncologist.2020-0213.

24 .RQVWDQWLQLGHV�69��0H\HU�*��%HFDWWLQL�&��%XHQR�+��*HHUVLQJ�-*��+DUMROD�93��HW�DO��(6&�*XLGHOLQHV�IRU�WKH�GLDJQRVLV�DQG�PDQDJHPHQW�RI�DFXWH�SXOPRQDU\�HPEROLVP�LQ�FROODERUDWLRQ�ZLWK�(XURSHDQ�5HVSLUDWRU\�6RFLHW\��(56��(XU�+HDUW�-��

25 &DUERQHOO�3LHUD�$��)U®DV�9DUJDV�0��*DUF®D�9DOOHMR�2��*DUF®D�/HU®Q�$��&D�EUHUD�)HUULROV�0$��3HLU´�0RUDQW�-��&DUUDVFR�&DUUDVFR�(��&RYLG��\�WURPERSURǆOD[LV�� UHFRPHQGDFLRQHV�para nuestra práctica clínica en atención primaria. Semergen, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.semerg.2020.07.007

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