Ł educ invest clin Ł vol. 1, nœm. 1 guadalupe a ramírez roa y cols. · 2001-05-30 · Ł educ...

� Educ Invest Clin � Vol. 1, Núm. 1 Guadalupe A Ramírez Roa y cols.

22

edigraphic.com* Cirujano Maxilofacial, Hospital de Traumatología �Victorio de la Fuente Narváez�, IMSS.� Cirujano Maxilofacial.� Cirujano General.§ Director Hospital de Infectología, C.M.N. �La Raza�.¦¦ Adscrito al Departamento de Invest. del Hospital. Psiquiátrico Fray Bernardino, S.S.A.¶ Jefe del Departamento de Cirugía Maxilofacial.

Dirección para correspondencia:Dra. Guadalupe A. Ramírez Roa. Manzana 14 Condominio 1, Casa 30, Col. Reyes Ixtacala Tlalnepantla, Edo. México. C.P. 54090. Tel. 5565-95-78.

IMPACTO DE LAS INFECCIONES CERVICOFACIALES

ODONTOGÉNICAS EN EL HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA,CENTRO MÉDICO NACIONAL �LA RAZA�, IMSS

Dra. Guadalupe A. Ramírez Roa,* Dr. José Luis Cadena Anguiano� Dr. Jesús Arenas Osuna,�

Dr. Manuel Pacheco Ruelas,§ Dra. Bertha Vivanco Cedeño,¦¦ Dr. Guillermo Baños Aparicio¶

RESUMEN

Objetivo: describir las características sociodemográficas, clínicas, de tratamiento y complicaciones de las infecciones cervicofacialesodontogénicas e identificar cuáles influyen en la prolongación de los días de hospitalización.Diseño: ex post facto exploratorio, descriptivo, analítico, transversal retrospectivo.Material y métodos: se incluyeron 30 pacientes con infecciones cervicofaciales odontogénicas con base en los expedientes clínicos,tratados conjuntamente con los servicios de Infectología y Cirugía Maxilofacial de los años 1997 y 1998, con muestreo determinísticoe intencional. De acuerdo a las variables en estudio por medio de un instrumento diseñado para la colección de datos tomados de losexpedientes clínicos del Hospital de Infectología del Centro Médico Nacional �La Raza� del IMSS.Resultados: en comparación al marco teórico son más prolongados los días estancia hospitalaria mostrando una media de 19 díasque comparado con otros estudios es de nueve y 15 días, siendo las características sociodemográficas y estado de salud de lospacientes (diabetes mellitus) las de mayor influencia para la prolongación de los días de hospitalización.Conclusión: existe mucha diferencia en los días de hospitalización en comparación con otros países, e influyen las características delos pacientes y su estado de salud. Los niveles de atención de donde son referidos, no reflejan su capacidad de resolución llegando aetapas tardías que se pueden prevenir en los niveles de referencia. Se sugieren futuras investigaciones que evalúen la atención ydemanda de estas afecciones.

Palabras clave: Infección cervicofacial, cirugía maxilofacial, complicaciones.

ABSTRACT

Objective: to describe the clinical sociodemographic characteristics, its treatment, and the complications of the odontogenic cervical-facial infections and to identify which ones influence in the prolongation of the period of the time of the hospitalization days.Design: ex post facto exploratory, descriptive, analytical, retrospective, transversal.Material and methods: they were included 30 patients with odontogenic cervical-facial infections with the help of clinical files, treatedsimultaneously with the Infectology Services and Maxillofacial Surgery during the of 1997 and 1998, with a deterministic and intentionalsampling in accordance to the variables that are being studied with the help of an instrument designed for the data collection takenfrom the clinical files of the Infectology Hospital at �La Raza� Medical Center from the IMSS.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

� Educ Invest Clin � Vol. 1, Núm. 1 Impacto de las infecciones cervicofaciales odontogénicas

23

edigraphic.com

Results: In comparison with the theoretical frame, the hospitalization time is more prolonged, showing an average of 19 days: a longerstay compared with another studies which hospitalization time last 4, 7, and 15 days. The sociodemographic characteristics and thepatient�s health state (diabetes mellitus) are the ones of the greatest influence for the prolongation of the hospitalization time.Conclusion: In comparison with another countries, there is a great difference in the hospitalization on time and in the patient�scharacteristics and their health state influence. The attendance levels where they are referred do not reflect its resolution capacity,arriving to late stages that stages that can be prevented in the reference levels.Its is suggested to realize future researches in order to evaluate the attendance and the demand of this diseases.

Key words: Cervical-facial infections, maxillo-facial surgery, complications.

ANTECEDENTES CIENTÍFICOS

Marco teórico conceptual: Las infecciones de cabezay cuello, comúnmente se desarrollan de fuentes odon-togénicas, éstas tienen una variedad de rutas, por losmicroorganismos que se introducen sobre los tejidosde la cavidad oral y los espacios fasciales profundos.1-

4 Estas infecciones involucran al diente con enferme-dad pulpar o periodontal, por trauma postinyección4 opor infección postextracción y pericoronitis del tercermolar incluido, principalmente.5 Existen factores que serelacionan en el desarrollo natural de la infección odonto-génico como son medicación o inmunosupresión delhuésped.1,6 Dentro de las enfermedades sistémicasmayormente encontradas en este tipo de infeccionesse mencionan en la literatura en orden de importanciala diabetes mellitus, hipertensión arterial, artritis reuma-toide, VIH y algunas enfermedades neoplásicas.1,5,6 Delos cuales su mucosa oral pierde habilidad para restrin-gir el acceso a los microorganismos.4

Las infecciones odontogénicas son frecuentementeencontradas en la práctica de la cirugía maxilofacial,éstas responden primordialmente al manejo quirúrgicoy antimicrobiano, sin embargo, tienen un potencial deextenderse a través de los planos fasciales profundosde la cabeza y cuello, comprometiendo estructuras vi-tales.2,7 Se ha reportado en la literatura la extensión deestas infecciones hacia el seno cavernoso y mediastino,que pueden traer como consecuencia la muerte si nose diagnostican y manejan oportunamente, por el com-promiso de las vías aéreas y la expansión de la infec-ción incontrolada.4,8,9,10

Cabe mencionar que dentro de las complicacionesencontradas en estas infecciones, se menciona lafascitis necrotizante, que se caracteriza por una necrosisextensiva de la fascia superficial del cuello, de evolu-ción rápida y fulminante que requiere de una pronta in-tervención quirúrgica, apoyo ventilatorio y tratamientoantimicrobiano agresivo. Ésta tiene alta morbimortalidadal igual que la mediastinitis y su relación con su etiolo-gía de infección odontogénica es de un 60 %.11

Dentro de las complicaciones torácicas, de las infec-ciones profundas del cuello se encuentra la fascitismediastinal y la mediastinitis, predominando tambiénla morbimortalidad y la etiología odontogénica (50%),en estos casos ocurre una insuficiencia respiratoria ,asociado con absceso y enfisema mediastinal, que re-quiere de un drenaje quirúrgico, torácico con toracotomíay hasta traqueostomía y cuidados intensivos y en pa-cientes inmunosuprimidos es más alta la mortalidad porfalla orgánica múltiple.12-14

Las infecciones odontogénicas son usualmentelimitantes y especialmente confinadas, se caracterizanpor colección de material purulento fétido, que se ex-tiende a los espacios fasciales profundos del cuellocuando no se controla el proceso.15

La microbiología de las infecciones orofaciales hasido extensamente estudiada, la mayoría de las infec-ciones en esta región es mixta (aerobios y anaerobios).Previos estudios han mostrado que hasta el 95% delas infecciones maxilofaciales son mixtas y un 5% denaturaleza aerobia; el cambio microbiológico al proli-ferar la infección se transforma de aerobia a mixta oanaerobia.4,8,16

Específicamente la microbiología detallada de las in-fecciones de etiología periapical por caries, revelan queson microorganismos aerobios en un 25 %, predominan-do el Streptococcus alfa hemolítico y estafilococos el 75%de los anaerobios son Gram positivos como el peptoes-treptococo y Gram negativos como los bacteroides me-ningococo y Fusobacterium noteatum.17

Con respecto a la pericoronitis, que es la inflamaciónde los tejidos blandos alrededor de la corona del dienteen erupción principalmente en los terceros molares rete-nidos8 las bacterias aisladas son predominantementeanaerobios peptoestreptococos, fusobacterium y bacte-roides.4,17

El absceso periodontal, es una lesión aguda resulta-do de la localización de pus en la pared gingival o bolsaperiodontal, sus cultivos presentan primariamenteanaerobios y Gram negativos, la bacteria predominantees el Melaninogenicus bacterium y Capnocytophaga. Las


24

edigraphic.com

infecciones originadas por procedimientos quirúrgicos opostextracción ilustran un espectro bacterial similar al delas infecciones odontogénicas, sin embargo aumentanaparentemente su resistencia a la penicilina, las espe-cies como los aerobios Gram positivos y negativos.8

La penicilina ha sido el antibiótico de elección en lamayoría de las infecciones odontogénicas, siendo coadyu-vantes la clindamicina para los agentes anaerobios y elmetronidazol. En reacciones adversas a la clindamici-na, las cefalosporinas.1,8,17 En diversos estudios se hantenido resultados favorables combinando ambos medi-camentos. Aunque en la práctica se instala una terapiaantibiótica empírica que posteriormente se determinaen base a cultivos.1

Los estadios de las infecciones odontogénicas son:1. De inoculación, la cual responde a la remoción de

la fuente de infección por extracción dental o tratamien-to de endodoncia, se indica la antibioticoterapia.

2. La fase celulítica es una inflamación difusa en losespacios fasciales, indurada, con dolor, eritematosa ehipertérmica esta indicada la antibioticoterapia, la inci-sión y drenaje si no responde a la terapia establecidaen dos o tres días.

3. En el estadio de absceso, se ha formado una bol-sa de tejido necrótico, con acumulo de material puru-lento, zona fluctuante, depresible con cambio de colo-ración a la digitopresión, se recomienda la incisión ydrenaje. Puede haber un estadio de resolución ya seadespués del drenaje quirúrgico, o la ruptura espontá-nea del absceso a través de la membrana mucosa ace-lerando la resolución de la infección con reparación ycicatrización de la herida .3

Los estadios de las infecciones odontogénicas ma-yormente encontrados han sido celulíticos y abscesos,que comprometen diversas áreas anatómicas de cabe-za y cuello. Dentro de las más afectadas y menciona-das se encuentran en orden de importancia y que dancomplicaciones: la submandibular, sublingual, submen-toniana,14,18 las cuales se expanden rápidamente a lascapas superficiales y profundas de cuello involucrandoespacios parafaríngeo y retrofaríngeo, con afección devías aéreas, poniendo en peligro la vida del paciente,cuando es bilateral se le denomina angina de Ludwig4

la cual se ha identificado como fase aguda que requie-re inmediato apoyo ventilatorio, y puede complicarse afascitis necrotizante y mediastinitis. Siguen en ordende involucramiento, los espacios anatómicos como elbucal el lateral parafaríngeo, el pterigomaxilar, masete-rino, canino y temporal.3,4

El drenaje y la remoción de la fuente de la infecciónhan sido fundamentales en el manejo de las mismas.

Con ayuda de las radiografías y tomografía compu-tarizada se evalúa la extensión de la infección y el com-promiso de vías aéreas.3,4,19 Los signos clásicos de lasinfecciones maxilofaciales incluyen: dolor, inflamación,disfagia y deshidratación. Los parámetros para la aten-ción y terapéutica de estas infecciones se establecie-ron por la Asociación Americana de Cirugía Maxilofacialen 1992, los cuales incluyen: alivio del dolor, restaura-ción de la función, preservación de estructuras vitales,prevención de recurrencia, y limitación del período deincapacidad.1

Algunos autores han protocolizado el manejo de lasinfecciones de cabeza y cuello en tres: preoperatorio,perioperatorio y postoperatorio.

El manejo preoperatorio, consiste en:1. Evaluar las vías aéreas, observar la presencia de

dificultad para deglutir y respirar, cuello rígido, estridor,limitación de la apertura bucal, elevación del piso de laboca, con limitación de movimientos de la lengua yprotrusión de la misma, auxiliándose de radiografíaslaterales de cuello y tomografía.3,20,21

2. Determinar la etiología de la infección y elinvolucramiento de los espacios fasciales.

3. Evaluar factores de riesgo sistémicos, tales condiabetes mellitus, VIH, artritis reumatoide, etc., paramanejo conjunto con otras especialidades.

4. Evaluar hidratación, por la disfagia y la falta dealimentación, temperatura, exámenes de laboratorio,como biometría hemática, química sanguínea, etc.

5. Estar alerta del compromiso de las vías aéreas yde la valoración por el anestesiólogo para la interven-ción quirúrgica.19

En el manejo perioperatorio se evalúa el tipo deintubación, y si requerirá de apoyo ventilatorio prepara-ción de la piel y aspiración de la región infectada paracultivo, se inicia antibioticoterapia empírica (penicilinay/o clindamicina), se realiza incisión y drenaje y se re-mueve el foco de la infección.

En el manejo postoperatorio: Se evalúa el cultivo ysensibilidad para tratamiento antimicrobiano adecuado,extubación, si ya no requiere de apoyo ventilatorio, irri-gación con solución salina cuatro veces al día, y evaluarel sitio quirúrgico para la resolución de la infección.1,3

Marco teórico operacional: Las infecciones maxi-lofaciales han situado al cirujano maxilofacial a tomardecisiones inmediatas cuando se pone en peligro la vidadel paciente.12 Ya que requieren de resultados rápidosde resolución de la infección y de principios fundamen-tales en el manejo de las mismas, el reconocimientodel compromiso de las vías aéreas, la intervención qui-


25

edigraphic.com

rúrgica, y la administración apropiada de antibióticos,son esenciales para obtener resultados óptimos del pro-blema.1

Se han derivado diversos estudios de tipo descripti-vo, sobre la incidencia de las infecciones cervicofacialesodontogénicas, en cuanto a la etiología, microbiología,localización anatómica de la infección, manejo y trata-miento de las mismas, e incidencia de complicaciones ,coincidiendo desde la década pasada, que la Incisión,el drenaje y antibioticoterapia, son la mejor opción detratamiento.1,20

En la mayoría de los casos, la resolución de la etapatardía de la infección, conlleva a un manejo quirúrgico,que requiere de hospitalización y en ocasiones de cui-dados intensivos.21 Además, en algunos casos se pro-longan los días de hospitalización aumentando los cos-tos hospitalarios, por complicaciones y otros factoresdel huésped y su medio ambiente.22-24

Se ha mencionado la necesidad de resolver el pro-blema infeccioso con el mínimo de días, siendo los díaspromedio de una resolución rápida, de tres a cuatro díasy de una resolución tardía de siete a 15 días.2,22

Existen pocos estudios, aislados en donde han tra-tado de analizar los factores que se asocian a la prolon-gación de los días estancia hospitalarios de las infec-ciones cervicofaciales. Dentro de las variables o facto-res que pueden explicar la variación de la prolongaciónde los días de hospitalización en los pacientes con in-fecciones maxilofaciales se mencionan las variables:edad, conteo de leucocitos, temperatura, sexo, locali-zación de la infección, la utilización del quirófano, elcirujano que atendió, tratamiento antimicrobiano, pacien-te médicamente comprometido y el año de admisión,para su atención.2,22,23

Algunos autores, mencionan los requisitos de admi-sión hospitalaria haciendo, hincapié de la necesidad deestudios más completos que incluya variables socio-demográficas, síntomas preadmisión, y complicacio-nes. Han llegado a la conclusión, que los días de hos-pitalización prolongados son el mejor predictor paraconocer el estado del paciente, su condición médica ylocalización de la infección.2,20

Las infecciones de cabeza y cuello se han manejadodesde décadas pasadas, por cirujanos maxilofaciales,conjuntamente con otras disciplinas; la mayoría se de-sarrollan de fuentes odontogénicas, por caries y enfer-medad parodontal, las cuales han sido dentro de la sa-lud oral las entidades de mayor incidencia y prevalen-cia tanto en nuestro país como a nivel mundial.25 Lafisiopatología de estas infecciones ha llevado a compli-caciones serias y fatales.

Esto demuestra la falta de medidas preventivas eidentificación de factores que afecten el diagnóstico,manejo y complicaciones de mencionado proceso.2,22

Aunque en la literatura internacional existen estudiosal respecto sobre: incidencia, morbimortalidad, etiolo-gía, microbiología, manejo y tratamiento de las mismas,en nuestro país son nulos los estudios al respecto.

Desde hace tiempo en el Instituto Mexicano del Se-guro Social, en el Hospital de Infectología, los Serviciosde Infectología y Cirugía Maxilofacial, han manejadomencionados procesos.26

En el Hospital de Infectología del Centro Médico Na-cional �La Raza�, existe un estudio en la Unidad de Cui-dados Intensivos reportando ocho casos de infeccionesde cuello que condicionaron a mediastinitis, identifican-do las regiones involucradas, la etiología y las variablescomo la edad y sexo; llegando a la conclusión que lasepsis mediastinal tiene una elevada morbimortalidad yel 50% de las mismas fueron odontogénicas.10

Por lo que surge la inquietud de conocer las caracte-rísticas de las infecciones cervicofaciales odontogénicasde los pacientes tratados en el Hospital de Infectologíaconjuntamente con el Servicio de Cirugía maxilofacial eidentificar los factores que influyan en la prolongaciónde los días de hospitalización.

MATERIAL Y MÉTODOS

Objetivo generalDescribir características sociodemográficas, clínicas, detratamiento y complicaciones de las infecciones cervico-faciales odontogénicas e identificar cuales tienen mayorrelación con la prolongación de los días de hospitaliza-ción de los pacientes atendidos en el Hospital de Infecto-logía, Centro Médico Nacional �La Raza� del IMSS.

Objetivos específicos1. Identificar y describir las características sociodemo-

gráficas como son edad, sexo, ocupación, lugar deorigen y nivel socioeconómico, de los pacientes coninfecciones cervicofaciales odontogénicas del Hos-pital de Infectología, Centro Médico Nacional �LaRaza� (HICMR).

2. Describir las características clínicas en cuanto al diag-nóstico de ingreso, origen específico de la infección,sintomatología, espacios involucrados, estadio de lainfección y condición de salud de los pacientes coninfecciones cervicofaciales odontogénicas atendidosen el HICMR.

3. Identificar y describir los tratamientos previos a suadmisión y los recibidos en cuanto a medicamentos,


26

edigraphic.com

intervenciones quirúrgicas, en los pacientes con in-fecciones cervicofaciales odontogénicas manejadosen el HICMR.

4. Identificar las principales complicaciones de las in-fecciones cervicofaciales odontogénicas de los pa-cientes atendidos en el HICMR.

5. Calcular el promedio de los días de estancia hospi-talaria de los pacientes con infecciones manejadospor infecciones cervicofaciales odontogénicas tantoen etapa temprana como tardía del HICMR.

6. Identificar y relacionar variables clínicas y de trata-miento que prolonguen los días de hospitalizaciónen los pacientes con infecciones cervicofacialesodontogénicas del HICMR.

Características del lugar donde se realizó el estudioEl estudio se efectuó en el Hospital de Infectología, Cen-tro Médico Nacional �La Raza� del IMSS. En un periodoretrospectivo de tiempo, con base en el análisis del ex-pediente clínico donde se identificaron las variables deinterés, ya que es el lugar donde se internan los pacien-tes que llegan al Servicio de Cirugía Maxilofacial delHospital de Especialidades, Centro Médico la Raza, yasea al servicio de Urgencias o a la Consulta Externa, loscuales requieren hospitalizarse para el manejo y controlpor los servicios de Infectología y Cirugía maxilofacial.

DiseñoEl estudio fue ex post facto, exploratorio, descriptivo,retrospectivo transversal y analítico

El estudio fue ex post facto porque las variables fueroncontroladas, ya que son características de un grupo enestudio y no se pueden manipular, con enfoque de trayec-toria para ayudar a establecer conexiones e inferencias.29

Exploratorio, porque estuvo encaminado a descubrirrelaciones e interacciones entre variables sociodemo-gráficas y epidemiológicas para descubrir variables sig-nificativas.30

Retrospectivo transversal, ya que se realizará en unperiodo de tiempo determinado, posterior a los hechosya sucedidos y se realizó una sola medición.29,30

Descriptivo, con el propósito de obtener informaciónprecisa para describir e interpretar sistemáticamente ,un conjunto de hechos recopilados en el expediente clí-nico.32

Método analítico, porque se estableció informaciónrelevante de las variables, con respectos a la prolonga-ción de los días estancia hospitalarios de las infeccionescervicofaciales odontogénicas, con base en la compara-ción de los datos obtenidos con el instrumento diseñado,con la literatura internacional.32

Grupo de estudioPoblación: fueron todos los pacientes admitidos y egre-sados en un año nueve meses retrospectivos, en elHospital de Infectología, Centro Médico Nacional �LaRaza� del Instituto Mexicano del Seguro Social con in-fecciones cervicofaciales de origen dental que fueronmanejados conjuntamente por los Servicios de Infecto-logía y Cirugía Maxilofacial del Centro Médico �La Raza�,con base en el censo de egresos hospitalarios del men-cionado hospital. Se identificaron por medio del regis-tro de egresos y diagnóstico institucional. Se revisaron102 expedientes clínicos.33

Muestra: expedientes clínicos de los pacientes atendi-dos por infecciones cervicofaciales odontogénicas delHospital de Infectología, Centro Médico �La Raza� delIMSS, que se localizaron con base al censo de egresosy diagnósticos hospitalarios.32 Se eligieron 30 de acuer-do a los criterios establecidos.Muestreo: determinístico intencional, convencional, noaleatorio, especificado por el número de egresos men-sual de los pacientes con infecciones cervicofacialesodontogénicas.

Criterios de selecciónCriterios de inclusión: todos los expedientes clínicosde los pacientes adultos de uno u otro sexo, no, sinimportar su edad, ni patología de fondo, ingresados yatendidos conjuntamente por los servicios de Infectolo-gía y Cirugía Maxilofacial con diagnóstico de infeccio-nes cervicofaciales odontogénicas.Criterios de no inclusión: todos los expedientes clíni-cos de los pacientes adultos, que tuvieron infeccionescervicofaciales no odontogénicas y las que no hayansido manejadas en primera instancia por nuestro servi-cio o con pérdida del seguimiento por quedar a cargode otros servicios como Cirugía General, Otorrinolarin-gología, Cardiotorácica.Criterios de eliminación: expedientes seleccionadosen el censo y en el análisis no tuvieron informacióncompleta en cuanto a las variables de estudio deter-minadas y con diagnóstico incongruente a los objeti-vos del estudio; o que no se encontró el expedientearchivado.

Método estadísticoSe analizaron los resultados con el método de la esta-dística descriptiva a base de frecuencias, porcentajes ydesviaciones estándar.

Así mismo, se realizó un análisis de relación de lasvariables independientes de mayor relevancia con ladependiente.


27

edigraphic.com

El análisis se elaboró con la utilización de los paque-tes estadísticos DBASE III y del EPI6.

Variables de estudio(Ver Modelo de Estudio Anexos)Variable dependiente� Promedio de días estancia: Promedio del número de

días que permanece un paciente en hospitalizaciónpor servicio o diferentes períodos.34

Variables independientes� Datos de identificación.35,36

� Variables sociodemogáficas.30-32

� Variables clinicas.1,2,8,19,22

� Variables de tratamiento.1,2,9,17,39

RESULTADOS

Se estudiaron 30 expedientes de pacientes atendidosen el Servicio de Infectología, durante los años 1997 y1998, los cuales se seleccionaron de 102 expedientesde acuerdo a los criterios establecidos.

Las edades de los pacientes incluidos en el estudiooscilaron entre los 20 y los 83 años, con un promedio de51 años. Los resultados mostraron que la frecuencia dela demanda es muy homogénea en las distintas edades.

Con relación al sexo, los hombres presentaron unmayor porcentaje (73.3%) de demanda de atención. Enforma paralela se observó que los casados o en uniónlibre son los pacientes que se atendieron con mayorfrecuencia (66.6%).

En el análisis por ocupación se observó que el mayorporcentaje (26.7 %) de pacientes atendidos se dedican auna actividad no productiva, concordando en que el nivelsocioeconómico es el bajo. Simultáneamente, se pudoobservar que la residencia de los pacientes atendidos esen orden decreciente del Estado de México (40), D.F.(36,7%), Hidalgo (16.7%) y otros (6.6%).

Con relación a escolaridad, el porcentaje más altode pacientes atendidos sólo estudió la primaria com-pleta o parte de ella (40.3%), siguiendo las personasanalfabetas (16.7%).

Al analizar la variable diagnóstico se observó que el43.3% de los pacientes fue diagnosticado por el IMSScomo celulitis y abscesos, mientras que el 26.7% delos pacientes presentó absceso hemifacial como diag-nóstico de cirugía maxilofacial (Cuadro 1A y 1B); conun factor etiológico registrado en el expediente clínicocomo caries dental y posextracción (83.3%) (Figura 1).El estadio de la infección en el 93.35% de los pacientesatendidos fue del tipo de absceso.

La duración de la sintomatología osciló entre dos y 60días previos al ingreso, con una mediana de siete días, encontraste con el tratamiento antimicrobiano previo que tie-ne un rango de uno a 15 días y promedio de cinco días(Figura 2). Dicha sintomatología se manifestó en igualporcentaje (23.3%) por inflamación, odontalgia e inflama-ción, dolor, trismus y odinofagia; seguidas por inflamación,dolor, trismus, dificultad al masticar e inflamación, dolor,trismus, fiebre, dificultad al masticar (Cuadro 2).

El 24.4% de pacientes fueron tratados con penicilinag sódica cristalina, sola o en combinación con otroantimicrobiano.

El 70 % de los pacientes estudiados no tuvo trata-miento quirúrgico previó y de los que tuvieron tratamientopreadmisión, el 16.7% fue realizado por Cirugía Maxi-lofacial de la Consulta Externa del Centro Médico �LaRaza� y sólo el 6.6. fue atendido por el odontólogo deprimer nivel (Cuadro 3).

De los pacientes estudiados, el 60% presentó unapatología de fondo (diagnosticada en forma generalcomo diabetes mellitus), con menos de un año de dura-ción y con tratamiento basado en hipoglucemiantes ora-les o con analgésico inflamatorios no esteroides. Otrosantecedentes registrados en la historia clínica fueronalcoholismo y tabaquismo.

El análisis de frecuencias mostró una media de 19 díasde estancia intrahospitalaria, con un mínimo de tres y unmáximo de 72 días de estancia, siendo el sexo masculinoquien mostró una mayor frecuencia tanto en la categoríade estancia baja como en el promedio o media (Figura 3).

Una de las variables estudiadas fueron el lugar querefirió y el servicio que atendió de primera instancia enel Centro Médico �La Raza�, observando, que la prime-ra variable fue el Hospital General de Zona y el Serviciode Urgencias de Cirugía Maxilofacial.

Posextracción33%Ambos

13%

Enf. parodontal 3%

Caries 51%

Figura 1. Pacientes con infecciones cervicofaciales atendi-dos en infectología del IMSS según etiología.

PoblaciónEstudiada=301997-1998


28

edigraphic.com

En el análisis de días de medicación hospitalaria, seobservó una media de 12 días, con un máximo de 44días (Figura 4). Mediante un tratamiento a base deantimicrobiano (penicilina G sódica cristalina, metroni-dazol y amikacina, administrados simultáneamente alpaciente) en un 26.7% de los pacientes y analgésicos.El tratamiento quirúrgico efectuado de mayor frecuen-cia fue por canalización y drenaje (60 %) (Figura 5).

De los pacientes atendidos e incluidos en este estu-dio, sólo el 13.3%, según lo referido en el expedienteclínico, fueron atendido en la unidad de Cuidados In-tensivos, con 1.7 días de estancia, por manejo de víasaéreas, sepsis o choque mixto.

Dentro de los auxiliares de diagnóstico empleadosse encontró que al 96.7% se le tomaron radiografías yal 93.3% cultivos.

El 40% de pacientes presentó el foco causal en losmolares inferiores. Como parte del tratamiento, al 93.3%se le eliminó el foco causal, siendo la Consulta Externa

de Maxilofacial quien en el 36.7% de los pacientes hi-ciera este tratamiento (Cuadro 4).

El 83% de los pacientes no presentó complicacio-nes, el motivo de alta fue por mejoría.

Dentro del análisis del estudio se formaron con los díasestancia intrahospitalaria tres grupos para determinar lascategorías de baja estancia, media estancia y alta estan-cia. Estas categorías se formaron a partir de la teoría denormalidad que toma como punto de referencia medianay la desviación estándar hacia cada lado de la distribuciónmuestral. Así quedaron los grupos formados como:

Baja estancia < 5 días de hospitalizaciónMedia estancia > 6 y < 28Alta estancia > 29

Con el análisis de la relación de cada una de las va-riables y las categorías de estancia intrahospitalario,se pudo detectar a aquellas que tienen más influenciapara una larga hospitalización.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 15 20 25 30 60

Poblaciónestudiada=301997-1998

Figura 2. Pacientes con infecciones cervicofaciales atendi-dos en infectología del IMSS según duración de sin-tomatología y tratamiento preingreso.

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Síntomas

Antimicrobiano

Días de tratamiento

Población estudiada=30.1997-1998

20181614121086420

No.

Pac

ient

es

Figura 3. Pacientes con infecciones cervicofaciales atendi-dos en infectología según estancia intrahospitalaria y sexo.

FemeninoMasculino

Baja AltaEstancia

Figura 4. Pacientes con infecciones cervicofaciales atendi-dos en infectología según días de mediación.

40

30

20

10

0

Por

cent

aje

de p

acie

ntes

Población estudiada=301997-1998

Días de medicación intrahospitalaria3 5 12 147 15 21 28 448 10

Figura 5. Pacientes con infecciones cervicofaciales atendi-dos en infectología según tratamiento quirúrgico.

Población estudiada=30 1997-1998

Drenaje y toracotomía 3%Drenaje y extracción 17%

Sin TX17%

Traqueostomía 3%

Drenaje 33%

Baja=menor o igual a 7Alta=mayor o igual a 8

Debridacióndrenaje 27%

Por

cent

aje

3.35.3 6.7 6.7 3.3

16.7

10

3.3 3.3 3.3

40


29

edigraphic.com

A pesar de que fueron sólo cuatro pacientes los quetuvieron alta estancia, las variables que tuvieron másrelación con éste grupo, fueron:

� Tener de 57 años en adelante (registrando el estudioa tres pacientes).

� Ser hombre (registrando el estudio a cuatro pacien-tes).

� El presentar alguno de los siguientes diagnósticos:absceso submentoniano, mediastinitis, abscesosubmandibular o absceso temporal y maseterino.

� Hubo un paciente que fue remitido del médico fami-liar y tres pacientes del Hospital General de Zona.

� Mantuvieron una larga estancia cuatro pacientes quepresentaron absceso como estadio de la infección.

� Se presentaron tres pacientes con cuatro a seis díasde sintomatología previa.

� De los cuatro pacientes que presentaron sintoma-tología preingreso, uno manifestó inflamación y odon-talgia, uno inflamación, dolor, trismus y dificultad almasticar y los dos restantes presentaron inflamación,dolor, odinofagia, disfagia y dificultad respiratoria. Deestos pacientes, dos no supieron decir si habían to-mado antimicrobianos y dos refirieron que tenían cua-tro o cinco días de medicación. Tres pacientes no ha-bían sido tratados quirúrgicamente y sólo uno habíasido atendido por odontólogo particular.

� Los cuatro pacientes que necesitaron larga estanciaintrahospitalaria tuvieron patología de fondo con untiempo variable en su evolución (menos de un año,un año, cinco años y 15 años). Sólo uno de ellospresentó el antecedente de alcoholismo.

� Los pacientes que presentaron alta estancia tambiénnecesitaron mas días de medicación (15 a 44 días).

� El tratamiento antimicrobiano que se aplicó a estospacientes consistió en cuatro esquemas: penicilinaG sódica cristalina, amikacina, cefalosporinas ymetronidazol o la combinación de cefotaxima,clindamicina, amikacina y penicilina G sódica crista-lina, además de analgésicos e hipoglucemiantes.

� El tratamiento quirúrgico intrahospitalario fue bási-camente canalización y drenaje; sólo en un caso setuvo que realizar toracotomía. Este tipo de interven-ción varió en número, según el caso.

� En dos pacientes se tuvo apoyo de la Unidad de Cuida-dos Intensivos y en dos no. El diagnóstico de la Unidadde Cuidados Intensivos en un paciente fue sepsis y enotro paciente choque mixto, por lo que el apoyo fuesistémico y ventilatorio y en otro paciente ventilatorio.

� En los cuatro pacientes se eliminó el foco causal, entres de ellos por el Servicio de Urgencias de Cirugía

CUADRO 1A. PACIENTES CON INFECCIONES CERVICOFACIALES ATENDIDOS ENINFECTOLOGÍA DEL IMSS, 1997-1998.

DIAGNÓSTICOS DEL IMSS CON CLAVES DE LA OPS.

Clave Diagnóstico Frecuencia Porcentaje

682 Otras celulitis y abscesos 13 43.312.20 Absceso cutáneo, forúnculo, 6 20.0

carbunco4.70 Desviación de tabique nasal 2 6.7

Otras Diversas 9 30

CUADRO 1B. PACIENTES CON INFECCIONES CERVICOFACIALES ATENDIDOS ENINFECTOLOGÍA DEL IMSS, 1997-1998. DIAGNÓSTICO DE CIRUGÍA MAXILOFACIAL

Diagnóstico Frecuencia Porcentaje

Absceso hemifacial 8 26.7Absceso submandibular sublingual 5 16.7Absceso submandibular 6 20Absceso submentoniano sublingual, 3 10mandibular bilateralOtros 8 6.6

CUADRO 2. PACIENTES CON INFECCIONES CERVICOFACIALES ATENDIDOS ENINFECTOLOGÍA DEL IMSS, 1997-1998. SINTOMATOLOGÍA PREINGRESO.

Síntomas Frecuencia Porcentaje

Inflamación, odontalgia 7 23.3Inflamación dolor, trismus, odinofagia 7 23.3Inflamación, dolor, trismus, dificultad al masticar 4 13.3Inflamación, dolor, trismus, dificultad al masticar, 4 13.3fiebreOtras 8 29.8

CUADRO 3. PACIENTES CON INFECCIONES CERVICOFACIALES ATENDIDOS ENINFECTOLOGÍA DEL IMSS, 1997-1998.

SERVICIO QUE DIO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PREADMISIÓN.

Servicio Frecuencia Porcentaje

Ninguno 21 70Odontólogo particular 1 3.3Odontólogo SSA 1 3.3Otorrinolaringología Hosp. Gral. Zona 1 3.3Maxilofacial Hosp. Gral. Zona 1 3.3Cons. Ext. Maxilofacial, Centro Med. Raza 5 16.7

CUADRO 4. PACIENTES CON INFECCIONES CERVICOFACIALES ATENDIDOS ENINFECTOLOGÍA DEL IMSS, 1997-1998.

SEGÚN SERVICIO QUE ELIMINÓ FOCO CAUSAL.

Servicio Frecuencia Porcentaje

Sin atención 2 6.7Odontólogo particular 5 16.7Odontólogo SSA 1 3.3Maxilofacial Hosp. Gral. Zona 4 13.3Consulta Externa Maxilofacial CMR 11 36.7Infectología Maxilofacial CMR 7 23.3


30

edigraphic.com

Maxilofacial del Centro Médico �La Raza� y en el otropor Consulta Externa del mismo servicio.

� La zona de foco causal fue en tres casos en la zonade órganos dentarios posteriores e inferiores (pre-molares y molares) y el otro caso fue en anterioressuperiores.

� En los cuatro casos se presentaron complicacionesque se resolvieron favorablemente, dando de alta pormejoría a los pacientes.

DISCUSIÓN

De las características de los pacientes en este estudio,comparadas con la literatura internacional,1,3, 9,15 el pro-medio de edad resultó mayor al de otros estudios. Encuanto al género, predominó el masculino, el cual esdistinto a los mencionados en la literatura, en donde elsexo femenino ha sido el más frecuente o en igual pro-porción con relación al masculino. No hay mención enotras investigaciones referente a las característicassocioeconómicas. En esta investigación, los pacientesse encontraron sin actividad productiva, siendo sunivel socioeconómico bajo al igual que el nivel deescolaridad.

Llama la atención, que no existe concordancia en loque se refiere a los diagnósticos de ingreso normativosde la institución, con los del Servicio de CirugíaMaxilofacial, estos últimos fueron específicos y preci-sos, lo cual implica pérdida de la información, en lasestadísticas de salud (Cuadro 1A y 1B).

Además se pudo conocer el sitio anatómico mayor-mente afectado como son la región hemifacial ysubmandibular los cuales no son diferentes a los referi-dos en la literatura internacional.1,3,15

Las infecciones cervicofaciales en este estudio seoriginaron por caries, después de una extracción ypor enfermedad parodontal conjuntamente con caries.Los órganos dentarios más afectados, fueron losmolares inferiores.

Cabe señalar que la mayoría de los pacientes cur-saron con patología de fondo, resaltando, la diabetesmellitus. Por lo que es importante cuestionar si lasmedidas profilácticas después de una extracción en estegrupo de pacientes fueron adecuadas para evitar unainfección, ya que la literatura6,7 menciona que los pa-cientes con diabetes mellitus tienen mayor predisposi-ción a las infecciones bacterianas y, si no existe un con-trol adecuado, éstas tienden a desarrollarse más rápi-damente y generar complicaciones.39

Además, dentro de las afecciones orales, los pa-cientes con diabetes mellitus, tienen mayor predis-

posición a la enfermedad parodontal y caries, porla xerostomía que presentan y el cambio de la floraoral. Cabe señalar, que en este tipo de pacientes, comose menciona en la literatura, su proceso de cicatriza-ción después de una extracción se retrasa e incrementala destrucción alveolar, con anormalidades en la en-dotelización y granulación.6,40,41 Además, la insulinajuega un papel importante en la cicatrización ósea, yaque en los pacientes no controlados, dicho proceso esmás retardado.40

Comparado con lo mencionado en la literatura esimportante tener medidas profilácticas antimicrobianasdespués de una cirugía o extracción para reducir la in-cidencia de infecciones, siendo ésta mínima en los paí-ses desarrollados.42

Por lo que resalta la necesidad de medidas preventi-vas y profilácticas en cuanto a las entidades patológi-cas orales como caries y parodontopatías en este gru-po de pacientes.

Hay que considerar, que la mayor frecuencia de en-fermos diabéticos se encuentra en nuestro país, y lapoblación mexicana está contemplada dentro del gru-po étnico de alto riesgo, en relación a esta entidad. Estoimplica que cuando sobreviene una complicación elcosto institucional e individual se eleva y las condicio-nes de vida se hacen de menor calidad.43-46

Cabe agregar que el estadio de la infección que pre-dominó fue en absceso, y mínima en fase celulítica, seconsidera que esta última tiene mayor resolución enpocos días (cinco a siete días) con una apropiadaantibioticoterapia, en contraparte, en el estudio el 6.7%de los pacientes se ubicaron en esta fase con una es-tancia media hospitalaria.

En lo que concierne a la sintomatología preingresoel predominio del dolor sigue siendo el motivo de lademanda a los servicios de especialidad (CirugíaMaxilofacial e Infectología), teniendo duración de lasintomatología en promedio de siete días y con medi-cación de cinco días. No hay datos comparativos eneste aspecto con la literatura.

Cabe señalar, que las afecciones orales conjunta-mente con alguna enfermedad sistémica, y el dolor, afec-tan el bienestar social y productivo de los individuos ylas infecciones destacan en este rubro.46

En el protocolo del manejo de las infeccionesmaxilofaciales se menciona, para una pronta resolución,la eliminación del foco causal. En esta investigación, elServicio de Cirugía Maxilofacial realizó el mencionadoprocedimiento, tanto antes y durante su internamiento,predominando la atención en la Consulta Externa deeste servicio.


31

edigraphic.com

Por otra parte, no existe una relación directa de la eli-minación del foco infeccioso, con los días de estanciahospitalaria, ya que la mayoría se ubicaron en la estan-cia media, que en contraste con la literatura se relacionacon una pronta resolución que es de cinco a siete días.1

Con relación al tratamiento antimicrobiano, la literatu-ra internacional refiere que una combinación de doble otriple esquema es adecuado para este tipo de infeccio-nes ya que se caracterizan por ser polimicrobiales y mix-tas, siendo los medicamentos de mayor elección laclindamicina, amikacina, metronidazol. En este estudioresultó que la antibioticoterapia preadmisión fue de unsolo antimicrobiano (penicilina G sódica cristalina), conuna duración promedio de cinco días. Durante su hospi-talización, con triple esquema antimicrobiano, (penicili-na G sódica cristalina, amikacina y metronidazol) conduración del tratamiento en promedio de 12 días, el cualse adecua al protocolo establecido internacionalmentepara el manejo de infecciones maxilofaciales.2,8,17

Lo anterior refleja el manejo inapropiado del trata-miento antimicrobiano en este tipo de infecciones enlos niveles de referencia.

Cabe agregar que todos tuvieron auxiliares diagnós-ticos tanto radiográficos como de gabinete.

En cuanto a los niveles de referencia, la mayoría delos pacientes estudiados, fueron enviados de un segun-do nivel de atención, en donde no se resolvió su proble-ma por lo que necesitaron del tercer nivel especializa-do. Llegaron primordialmente al Servicio de Urgenciasde Cirugía Maxilofacial. Este sitio fue el primer contactode atención para valorar su ingreso al Hospital deInfectología. En donde, conjuntamente se les manejóquirúrgicamente, mediante canalización y drenaje.

Esto no difiere con otros estudios, de que este tipo depadecimientos tienen su mayor demanda de atención enel Servicio de Urgencias y se encuentra dentro del proto-colo de atención de las infecciones maxilofaciales.1-3

Únicamente el 13.3% requirió de apoyo de la Unidadde Cuidados Intensivos para apoyo ventilatorio ysistémico, éste apoyo, es similar al de otros estudiosconsultados.1,3 Y aunque, el 83% no presentó compli-caciones, cabe resaltar que el 6.6 % tuvo como com-plicación la muerte.

En lo que se refiere a los días de estancia intrahos-pitalaria, la media fue de 19 días, lo cual difiere enorme-mente con lo referido en otros estudios.1,2,7 En donde semencionan de cinco a siete días para una pronta resolu-ción y de siete a 13 días, para una resolución tardía.

La media días estancia en esta investigación es pro-longada en comparación con otros estudios y no se ubicóen ninguno de los dos periodos de resolución señalados.

La mayoría de los pacientes estudiados, se ubi-caron en una estancia media (de 6 a 28 días). Estagran diferencia, con lo manejado internacionalmente,tal vez se deba a las características sociodemográficas,étnicas y de salud, las cuales sí difieren con otros estu-dios, aunque el protocolo de tratamiento no fue diferen-te con otros países.2,7

En los resultados obtenidos, las variables que tuvie-ron mayor influencia para una estancia hospitalaria largafueron la edad, sexo, la región anatómica submandibular,el nivel de referencia, y la duración de la sintomatologíaprevia a su ingreso (de cuatro a seis días). Este periodode la sintomatología preingreso, según reportes de otrospaíses es el que requieren para una pronta resolución.1,2

Con respecto a la patología de fondo que varió en tiem-po de evolución y se ubicó en un rango de 5 a 15 años notuvieron una medicación adecuada previa, por lo que ne-cesitaron más días de medicación hospitalaria, con cua-tro esquemas antimicrobianos y su control sistémico. Conmás de un tratamiento quirúrgico y con apoyo de la Uni-dad de Cuidados Intensivos. La mitad de los pacientescon larga estancia, tuvieron un adecuado manejo con eli-minación del foco infeccioso y resolución del problema.

Cabe agregar, que en cuanto a los niveles de referen-cia tanto el primer nivel de atención como el segundo ni-vel, no reflejan la capacidad de resolución. Es primordialencaminar medidas preventivas principalmente en el pri-mer nivel con respecto a las afecciones orales de mayorprevalencia como son caries y parodontopatías y hacerhincapié en los grupos con enfermedades sistémicas dealto riesgo. En este caso con la diabetes mellitus, por mediode medidas de control odontológico y sistémico que ayu-den a evitar infecciones que se puedan complicar.

Esto implica una resolución tardía de los problemas desalud. En nuestro caso, pueden prevenirse y tratarse deacuerdo al foco infeccioso, en un primer nivel de atención.

Esto ayudaría a disminuir la morbilidad, las compli-caciones y los días de estancia hospitalaria en un ter-cer nivel de atención. Por consiguiente, mejorar la sa-lud del paciente, bio-psico-socialmente y disminuir loscostos hospitalarios.

Queda el punto de partida para futuras investigacio-nes en cuanto a niveles de referencia, solución de pro-blemas de salud y calidad de la atención con base enlos resultados obtenidos.

CONCLUSIONES

Con base en los resultados de este estudio, aunque lamuestra fue pequeña, resalta la necesidad de futurasinvestigaciones en cuanto a la capacidad de resoluciónde los niveles de referencia hacia el tercer nivel.


32

edigraphic.com

Se refleja la falta de medidas preventivas para evitarque las afecciones orales como son: caries y paro-dontopatías tengan complicaciones que lleven a nive-les de atención que requieran de mayores recursos deinfraestructura hospitalaria para su resolución y queafectan el bienestar del paciente.

Además, repercute en un grupo de alto riesgo, comoes el caso particular de la diabetes mellitus, puesto quees la patología de mayor prevalencia en el país.

Es necesario implantar programas en el primer nivel deatención que orienten a este grupo de personas por me-dio de los Módulos de Control de Diabetes que ya existen.Hacer hincapié en las repercusiones, tanto de salud comoeconómicas, que conllevan el no tratar y prevenir conjun-tamente las mencionadas afecciones. Sobre todo, paraacortar los días de resolución de los procesos infeccio-sos, tanto por el costo individual, social y de salud.

Es primordial evitar que se llegue a casos fatales,por alteraciones orales como son caries y parodon-topatías, considerando, que la mayoría de la poblaciónlas relega y las padece.

Aunque el número de casos no fue grande, resaltó lainfluencia y el rol que juegan las variables sociodemo-gráficas en el desarrollo de las infecciones cervico-faciales odontogénicas.

Es trascendental no dejar de considerar a la pobla-ción de escasos recursos económicos con baja escola-ridad así como los que tienen una patología de fondocomo la diabetes mellitus, puesto que requieren demayor atención médica en cuanto al control de su en-fermedad como de medidas preventivas para evitar ries-gos de contraer complicaciones.

Quedan las sugerencias para realizar estudios a futuroen cuanto a las características de la demanda de la aten-ción, accesibilidad a los servicios y niveles de referencia.

Otro aspecto es evaluar, con base en los resultados, laatención en los diferentes niveles, los costos hospitalariosen este tipo de afecciones, por lo que se deja un ampliocampo de investigación a desarrollar sobre estos temas.

Se cumplieron los objetivos de la investigación demanera descriptiva y analítica. Aunque falta realizar in-vestigaciones más a fondo, correlacionar factores quelleguen a conclusiones contundentes con muestras másgrandes y hacer estudios de predicción con datos obte-nidos de años anteriores.

REFERENCIAS

1. Krishnan V, Johnson V, Helfrick JF. Management of maxillofacialinfections: a review of 50 cases. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: 868-73.

2. Peters ES, Fong B, Wormuth DW, Sonis S. Risk factors affectinghospital length of stay patients with odontogenic maxillofacialinfections: a linear logistic model. J Oral Maxillofac Surg 1991;49: 838-42.

3. Peterson L. Microbiology of head and neck infections oral andmaxillofacial surgery. Clinics of North America 1991; 2: 247-57.

4. Pynn BR, Sands T, Pharoah MJ. Odontogenic infections:Anatomy and radiology. Oral Health 1995; 5: 7-18.

5. Indresano A T, Haug RH, Hoffman MJ. The third molar as a causeof deep space infections. J Oral Maxillofac Surg 1992; 50: 33-35.

6. Wheat LJ. Infections and diabetes mellitus. Diabetes Care 1990;3: 187-94.

7. Stephenson E, Haug RH, Murphy TA. Management of the dia-betic oral and maxillofacial surgery patient. J Oral Maxillofac Surg1995; 53: 175-82.

8. Sands T, Katsikeris N. Odontogenic infections: microbiology,antibiotics and management. Oral Health 1995; 6: 11-23.

9. Mohamed Zeltoon I. Cervical cellulitis and mediastinitis causedby odontogenic infections: report of two cases and review of lit-erature. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 203-8.

10. Martínez Gonzalez S, Muñoz Romero J, Santillán Verde MA, Dela Fuente Soto JJ. Infecciones de cuello que condicionan medi-astinitis. Reporte de ocho casos. Medicina Crítica y TerapiaIntensiva 1995; 2: 41-5.

11. Colmenero Ruíz C, Labajo Diez R, Vilas Yáñez Y, Paniagua J.Thoracic complications of deeply situated serous neck infections.Journal of Cranio -Maxillo- Facial Surgery 1993; 21: 76-81.

12. Blomquist I, Bayer AS. Life-threatening deep fascial space in-fections of the head and neck. Infections Disease of North America1988; 1: 237-64.

13. Marty Ane ChH, Alauzen M, Alric P, Serres Cousine O, Mary H.Descending necrotizing mediastinitis. J Thorac Cardiovasc Surg1994; 1: 55-61.

14. Lalwani Anil K, Kaplan Michael J. Mediastinal and thoracic com-plications of necrotizing fascitis of the head and neck. Head &Neck 1991; 13: 531-9.

15. Bonapart IE, Stevens Nieronymus PJD, Kerver Albertus JH,Rietveld A. Rare complications of an odontogenic abscess: me-diastinitis, thoracic empyema and cardiac tamponade. J OralMaxillofac Surg 1995; 53: 610-13.

16. Laskin Daniel M, Strauss Robert A. Infections of the head andneck. Oral and maxillofacial surgery. Clinics of North America1991; 2: 237-393.

17. Gilmore WC, Jacobus NV, Gorbach SL, Doku HC, Tally FP. Aprospective double blind evaluation of penicillium versusclindamycin in the treatment of odontogenic infections. J OralMaxillofac Surg 1988; 46: 1065-70.

18. Chow AW, Roser SM, Brady F. Orofacial odontogenic infections.Ann Intern Med 1978; 3: 392-401.

19. Chong VFH, Fan F. Pictorial review: radiology of the masticatorspace. Clinical Radiology 1996; 7: 457-65.

20. Backer M, Bossuyt J, Schoenaers. Management of necrotizingfascitis in the neck. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 1997;24: 366-71.


33

edigraphic.com

21. Yamaoka K, Vematsu T, Yasuda K. Early evaluation of necrotiz-ing with use of CT. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 1994;22: 268-71.

22. Dodson Thomas B, Barton Jefrey A, Kaban Leonard B. Predic-tors of outcome in children hospitalized with maxillofacial in-fections: A linear logistic model. J Oral Maxillofac Surg 1991;49: 838-42.

23. Scurati P, Dodson TB. Epidemiologic review of pediatric and adultmaxillofacial infections in hospitalized patients. Oral Surg OralMed Oral Pathol 1996; 81: 270-4.

24. Sandler NA, Braun TW. Economic analysis and its application tooral and maxillofacial surgery. 1996; 54: 622-6.

25. Maupomé CG. Estrategias para reformar los sistemas de atenciónpara la salud oral. Práctica Odontológica 1990; 5: 17-26.

26. Instituto Mexicano del Seguro Social. Programa académico delcurso de especialización en Cirugía Maxilofacial. SubdirecciónGeneral Médica 1994: 81-83.

27. Aguirre Gas H, García Melgar M, Garibaldi Zapatero J. Losfactores asociados con la estancia hospitalaria prolongadaen una unidad de tercer nivel. Gaceta Médica de México 1996;2: 71-77.

28. Instituto Mexicano del Seguro Social ¿Qué es? ¿Qué hace?¿Cómo funciona? México: IMSS, 1984; Noviembre: 16-19.

29. Campbell Donald T. Diseños experimentales y cuasiexperimen-tales en la investigación social. Buenos Aires: Amorrortu, 1988:123-137.

30. Mc Mahom B. Principios y métodos de la epidemiología. México:Prensa Médica Mexicana 1990: 9-2

31. Saunders Beth Dawson. Bioestadística médica. 2a.ed. México:Manual Moderno, 1997: 3546: 249-270.

32. Jimenez Villa J. Métodos de Investigación aplicados a la atenciónprimaria de salud. España: Mosby Doyma, 1995: 151-193.

33. IMSS Subdirección General Médica. El expediente clínico en laatención médica. Instructivo. México: 1973: 1-40.

34. Secretaría de Salud. Indicadores de salud. Dirección Generalde Regulación de Servicios de Salud. Dirección de Normas deAtención Hospitalaria. Marzo 1985: 11-13.

35. Kleinbaum D, Kupper L, Muller K. Applied regression analysis an othermultivariate methods. Belmont CA, Duxbury Press, 1988: 424-440.

36. Sieger Sidney. Estadística no paramétrica. México: Trillas1988: 28-78.

37. Larousse. Diccionario Pequeño Larousse. México: 1991: 335,824, 834.

38. Secretaría de Salud. Manual de referencia y contrarreferencia.Edo. de México 1988: 12-16.

39. Sugata T, Fujita Y, Myoken Y, Fujioka Y. Cervical cellulitis with me-diastinitis from an odontogenic infecction complicated by diabetesmellitus: Report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 864-69.

40. Yano Hako, Ohya Kellchi, Amagasa Tervo. Insulin enhancementof in vitro wound healing in fetal rat parietal bones. J OralMaxillofac Surg 1996; 54: 182-86.

41. Devlin H, Garland H, Sloan P. Healing of tooth extraction sock-ets in experimental diabetes mellitus. J Oral Maxillofac Surg 1996;54: 1087-91.

42. Zeiter DL. Prophylactic antibiotics for third molar surgery. J OralMaxillofac Surg 1995; 53: 61-64.

43. Garfunkel A. Dental management of patients with diabetesmellitus. Oral Medicine 1996; 17: 82-90.

44. Canepari P, Zerman N, Cavalleri G. Lack of correlation betweensalivary Streptococcus mutans and lactobacilli counts and car-ies in IDDM children. Minerva Stomatol 1994; 43: 501-5.

45. Oliver RC, Terronen T, Flynn D, Keenan KM. Enzyme activity increvicular fluid in relation to metabolic control of diabetes andother periodontal risk factors. J Periodontal 1993; 64: 358-62.

46. Hollister CM, Weintraub JA. The association of oral status withsystemic health, quality of life and economic productivity. Jour-nal Dental Education 1993; 57: 901-12.

47. Ogle OE. Management of medical problems. Oral and Maxillofa-cial Surgery Clinics of North America 1998; 10(3): 263-272.

48. Attkisson CC. Administración de hospitales. México: Trillas, 1988.49. Gallaghe ChA. Métodos cuantitativos para la toma de decisiones

en administración. México: Mc Graw-Hill, 1986.50. Namakforoosh Mohammad N. Metodología de la Investigación.

México: Limusa, 1989.51. Topazien R, Goldberg M. Oral and maxillofacial infections. Phila-

delphia: PA Saunders, 1994.52. Hernández Samperi R. Metodología de la investigación. Mc

Graw-Hill: México ,1998.

Ł educ invest clin Ł vol. 1, nœm. 1 guadalupe a ramírez roa y cols. · 2001-05-30 · Ł educ...

Documents