yo abcximab a todos - dr. julio garcía tejada
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El Dr. Julio García Tejada defiende el uso del Abcximab durante el debate sobre la medicación adyuvante en ACTP Primaria de las Jornadas Nacionales sobre Angioplastia Primaria que se celebraron los días 3 y 4 de julio de 2014 en Ciudad Real.TRANSCRIPT
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Yo abciximab a todos
Julio García Tejada
CONFLICTOS DE INTERÉS: NO
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Mecanismo de acción.
ABCIXIMAB
Fibrinógeno
GP IIb/IIIa
ClopidogrelTicagrelor ADPPrasugrelCangrelor
P2Y12AASCOX1TXA2
↓AMPc
Activación plaquetaria
AGREGACIÓN PLAQUETARIA
Plaqueta activada
Plaqueta activada
↑Calcio
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Farmacocinética.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
15' 30' 1h 2h 6h 18-24h
%
P
A
I
Tiempo
GPI IIb/IIIa
prasu/tica
clopidogrel
Alexopoulos D. Circ Cardiovasc Interv 2012;98:1617-19Desch S et al. Clin Res Cardiol 2012;101:117-24Bertrand OF et al. Am J Cardiol 2010;105:1520-7 Valgimigli et al. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:268–77
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Estudios. (+)
+ HEPARINA
- ADMIRAL- CADILLAC- ISAR 2- ACE- RAPPORT- ….
Seguimiento 3 años
41% IAM anterior8,4% Shock cardiogénico
Montalescot G et al. Eur Heart J 2007;28:443-9
EFICACIA:↓ Mortalidad↓ Re-IAM↑ TIMI, blush, perfusión↓ embolización distal
SEGURIDAD:≈ Sangrado Mayor↑ sangrado menor
*acceso femoral >90%
12,910,9
2,3 2,5
19
14,3
5,5
20
10
20
30
M+ReIAM MUERTE ReIAM Sangrado
Mayor
ABCIXIMAB
CONTROL
p=0,008
p=0,05
p=0,01
p=NS
%
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Estudios. (+)
16 estudios(13 con abciximab)
N = 10.085 pacientes
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Estudios. (?)
+ HEPARINA+ clopidogrel 600 mg
Estudio BRAVE-3
N = 800 pBajo riesgoTº síntomas-ICP = mediana 5 horas (hasta 24h)
Mehilli J et al. Circulation 2009;119:1933-1944.
%
p= NS
p= NSp= NS
Bivalirudina vs heparina + GPI IIb/IIIa
Estudio HORIZONS-AMIStone GW. N Engl J Med 2008;358:2218-30.
¿EFICACIA?
¿SEGURIDAD?
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Estudios. (+)
15,1
74,9
17,9
6,8
3,60
10
20
(1º) tamaño IAM (2º) MACE Sangrado M
ABCIXIMAB
CONTROL
+ BIVALIRUDINA+ tienopiridina
Estudio INFUSE-AMIN = 452
Seguimiento 1 mesStone GW. JAMA 2012;307(17):1817-1826.
% p= 0,03
p= NSp= NS
Seguimiento 1 año:(+ tromboaspiración) ↓ Mortalidad, ICC, trombosis de stent
Stone GW. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:527-534.
I.C.
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Guías clínicas.
Recomendación clase IIa
- Elevada carga trombótica.- Complicaciones: embolización, no-reflow, trombosis stent.- Alto riesgo (lesiones complejas, trombo abundante, inestabilidad).- Carga inadecuada P2Y12.
FAVORABLE
SUBJETIVA
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Valoración de la carga trombótica.
¿ en qué momento ?
¿ con qué escala ?- Escala TIMI (grado 0-5) Gibson CM. Circulation 2001;103:2550-4.
- Escala TIMI modificada Sianos G. J Am Coll Cardiol 2007;50:573-83.
- …
1) basalmente 2) tras recanalizar
3) tras tromboaspirar
Grado 5 Grado 2
Grado 4 Grado 1
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Utilización de GPI IIb/IIIa
15
39
60
66
46
47
31
63
63
69
47
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Romagnoli E. J Am Coll Cardiol 2012;60:2481-9(n= 1.001)
Sciahbasi A. Acute Cardiovascular Care 2014 (Epub)(n= 1.009)
Hanssen M (French Registry). Heart 2012;98:699-705(n= 1.171)
Menees (Cath-PCI Registry). NEJM 2013;369:901-9 (n= 27.245)
Hibbert B. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:805-12(n= 2.317)
Hess CN. Am Heart J 2014;167:576-84(n= 6.218)
Raber L (COMFORTABLE-AMI). JAMA 2012;308:777-87(n= 1.157)
Anderson ML (NCDR). Circ Cardiovasc Qual outcomes 2013;6:708-15(n= 11.406 shock cardiogénico)
Baklanov DV (Cath-PCI Registry). J Am Coll Cardiol 2013;60:2481-9(n= 90.879)
Freisinger E (German Registry). Eur Heart J 2014 (Epub)(n= 51.998)
Shahzad A (HEAT-PPCI). ACC Congress 2014(n= 1929)
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Utilización.
74% 26%
58%
HNF +ABCIXIMAB (60%)
I.C. I.V.
Perfusión Solo bolo
n = 482
Julio-2012 a Abril-2014
¿ Yo abciximab a todos ?
42%
HNF (31%) Biv
9%
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¿Dónde?
Estudio FINESSEEllis SG. NEJM 2008;358:2205-17.
Pequeños estudios:- Hassan AK. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74:335-43.- Herrman HC. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:917-24.
Registros:- Ortolani (REAL). Eur Heart J 2009;30:33-43.
- Huber K (APEX-AMI). Eur Heart J 2010;31:1708-16.- Dudek D (EUROTRASFER). Heart 2008;156:1147-54.
Meta-análisis:- De Luca G (EGYPT). Heart 2008;94:1548-58.
Pre-LaboratorioBeneficio en:- Alto riesgo
- Hospitales sin ICP
- Primeras horas (<4h)
En el Laboratorio
Administración previa al inicio de la ICPP. Recomendación IIB (B)
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¿Cómo? ¿i.c. vs i.v.?
Administración i.c.Ventajas teóricas: - Detrombosis-↓ síntesis de trombina-↓ inflamación
74,5 1,8 2,4
13,3
7,63,6 1,8 4,1
12,9
0
10
20I.C. I.V.
%
Estudio AIDA Thiele H. Lancet 2012;379:923-31
N = 2065 pacientes.Seguimiento a 3 meses.
p= NSp= NS
p= NS
p= NS
- ↑ Perfusión- ↓ Microembolización.- ↓ Tamaño del infarto.
Gu YL. Circulation 2010;122:2709-17.Thiele H. Circulation 2008;118:49-57.De Luca G. Eur Heart J 2009;30:2705-13.
p=0,04
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¿Cuándo?
basalmente
Grado 5
Grado 5 Grado 4
tras recanalizar o
tromboaspirar
Complicaciones:
- no-reflow
- Trombosis intra-ICP
Sianos G. J Am Coll Cardiol 2007;50:573-83
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¿Cuál ?
ST-segment elevation and …
… Abciximab … Eptifibatide …Tirofibán
Results 314 165 195
Abciximab Eptifibatide Tirofibán
Recomendación IIa (A) IIa (B) IIa (B)
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¿Por qué?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
15' 30' 1h 2h 6h 18-24h
%
P
A
I
GPI IIb/IIIa
prasugrel
clopidogrel
1º ECG recanalización
mediana 85’ (RIQ 52’) ?
Valgimigli. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:268–77Desch S. Clin Res Cardiol 2012;101:117-24Bertrand OF. Am J Cardiol 2010;105:1520-7
Rakowski T. J Thromb Thrombolysis 2014;37:243-5Antiagregación
óptima
1
Farmacocinética
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¿Por qué? Farmacocinética
n = 2.218
Estudio EUROMAX
Zeymer U. Eur Heart J 2014 (Epub)
n = 548
Estudio BRAVE 4
Schulz S. Eur Heart J 2014 (Epub)
%
TROMBOSIS AGUDASmedia 2,3 horas
*BIVALIRUDINA infusión 4h postICP
p = 0,007
14,5 14,11,1
15,612
1,5
05
101520
MACE SANGRADO TROMBOSIS
AGUDAS
BIVALIRUDINA + PRASUGREL
HEPARINA + CLOPIDOGREL
% p = NS p = NS p = NS
1
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¿Por qué? Eficacia
Estudio INFUSE-AMIn = 452
+ BIVALIRUDINA+ tienopiridina
ABCIXIMAB I.C.Seguimiento 1 mes:
↓ Tamaño del IAM
Stone GW. JAMA 2012;307(17):1817-1826.
Seguimiento 1 año:↓ Mortalidad, ICC, trombosis de stent
Stone GW. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:527-534.
Estudio AIDA n = 2065 pacientes.+ HNF + tienopiridina
Thiele H. Lancet 2012;379:923-31
2
%
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¿Por qué? Seguridad
7,1
0,7 1,3 2
10,4
1,1 1,5 30
10
20
MACE Sangrado
Mayor
Sangrado
menor
Sangrado total
BivalirudinaHeparina + GPI IIb/IIIa
P=0,88 P=0,83
P=0,27
P=0,80
%
n = 1.009
Sciahbasi A. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 (Epub ahead of print)
abordaje RADIAL3
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¿Por qué? Candidatos
74
78
% con alta carga trombótica (score ≥3)
% con riesgo alto / muy alto de sangradoEscala CRUSADE
Romagnoli E et al.
J Am Coll Cardiol 2012;60:2481-9
Flores-Ríos E et al.
Eur Heart J Cardiovasc Care 2013;2:19-26
Ariza-Solé et al.
Thromb Res 2013;132:652-8
Sianos G et al.
J Am Coll Cardiol 2007;50:573-83
51
4
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¿Por qué? Candidatos
Herrman HC et al.
J Am Coll Cardiol Intv2009;2:917-24
51%
TIMI risk score for STEMI ≥3
n=2.452 Morrow DA et al. Circulation 2000;102:9:2031-7
50%
n= 15.078
TRITON-TIMI 38 (STEMI)Amin ST. J Am Heart Assoc 2013
HORIZONS-AMI Parodi G. JACC Cardiovasc Intv 2010;3:796-802
EUROTRANSFER registryRakowski T. Am Heart J 2009;158:569-75
36%
56%
19%
4
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¿Por qué? Compatibilidad
J Am Coll Cardiol 2009;54:678-85.
5
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¿Por qué? Compatibilidad
n=3.534
Prasugrel >> clopidogrel
p=0,02
con GPI IIb/IIIa
p=0,02
sin GPI IIb/IIIa
p=0,5
GPI IIb/IIIa Sangrado TIMI Mayor
Global (n=13.608) 54% 2,4%
STEMI (n=3.534) 64% 1,2%
5
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CONCLUSIÓN
En ausencia de un elevado riesgo hemorrágico,
se debe considerar (IIa) la administración de
abciximab, especialmente en pacientes seleccionados
con elevado riesgo o alta carga trombótica.