YINETH PATRICIA LONDOÑO S.

PRESENTACIÓN DEL CASO

• Hombre de 58 años de edad

• Diagnóstico ingreso: Adenocarcinoma de esófago

• Síntomas iniciales:

• Saciedad temprana

• Emesis después de todo alimento sólido

• Pérdida de 14 kg de peso

• Leve aturdimiento y disnea con mínimos ejercicios.

• Solo ingería pocas cantidades de liquido muy despacio sin vomitar

• Evaluación inicial:

• Test Guayaco positivo, hematocrito 12%, Ferritina 2ng/ml, creatinina 6.1, Anticuerpos para hepatitis C positivos.

ECOGRAFIA ABDOMINAL

• Hidronefrosis bilateral

TAC

• Adelgazamiento del esófago distal

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

• Esófago distal estrecho, ulcerado y friable

• Capas de Mucosa de todo el estomago adelgazada

BIOPSIA ESOFAGO

• Adenocarcinoma invasivo con características de células en anillo de sello

BIOPSIA ESTOMAGO

• No hay signos de carcinoma y es negativo para H. pilory.

TRATAMIENTO INICIAL

• Transfusión de glóbulos rojos

• Sulfato ferroso

• Inhibidor de bomba de protones

• Terapia antibiótica para infección urinaria por E. coli.

• Esfuerzos por iniciar dieta (alimentos en puré)

• Vómito a pesar de administración de Ondansetron y metoclopramida

INICIO DE NUTRICIÓN PARENTERAL COMPLETA

EXAMEN FISICO

• SIGNOS VITALES NORMALES

• Caquéctico

• Frágil

• Postrado en cama

• Sin Estrés agudo

• Edad aparente mayor a la real

• Conjuntivas pálidas

• Mucosas secas

• Dientes superiores ausentes.

TAC Y ECOGRAFÍA POSTERIOR

• Extensión del carcinoma a ligamento gastrohepático

• Liquido ascítico evidente, con citología positiva para adenocarcinoma

• Estadio IV (metástasis peritoneales)

• Sobrevida a 5 años de 2%

DISCUSIÓN DEL MANEJO

• QUIMIOTERAPIA

• CIRUGIA BYPASS ESOFAGICO

• RADIOTERAPIA SOLA O EN COMBINACION CON QUIMIOTERAPIA

• DILATACIONES ENDOSCOPICAS

• TERAPIA LASER

• STENT

PRIMERO MEJORAR SU ESTADO NUTRICIONAL PARA LOGRAR OPTIMIZAR EL MANEJO

AL QUINTO DIA DE HOSPITALIZACIÓN…• HIPO

• NAUSEAS

• VOMITO ESPONTANEO

• DOLOR ABDOMINAL EXACERVADO CON LA EMESIS

• TODOS LOS SINTOMAS EMPEORAN A TRAVES DE LOS DIAS

• El dolor sede con morfina a bajas dosis

• Pero el hipo, nausea y vomito son refractarios a:

• ONDANSETRON I.V.

• RANITIDINA I.V.

• METOCLOPRAMIDA I.V.

• PROMETAZINA (Antagonista de receptores H1) Supositorios

• LORAZEPAM I.V.

• CLORPROMAZINA (Sedante, antipsicótico, antiemético y tranquilizante) por sonda nasogástrica

• BACLOFEN (Deprime la transmisión refleja en la médula espinal por estimulación de receptores GABAB , sin afectar a la transmisión neuromuscular) por sonda nasogástrica

• Múltiples sondas

• Consulta a cirujanos

• Consulta a CUIDADO PALEATIVO

CUIDADO PALEATIVO

• Atención al tratamiento del vomito , hipo y nauseas refractarias.

• Ayudar al paciente con el proceso de las decisiones finales de su vida.

• Paciente apático, agitado, caquéctico, postrado en cama con hipo y vomito frecuentes.

• No puede dormir

• El esta exhausto, desmoralizado, se siente miserable y es despectivo con el personal del hospital, porque siente que no lo pueden ayudar.

BUSQUEDA DE INFORMACION ADICIONAL• ¿Donde vive?

• ¿En que trabajaba?

• ¿Seguro médico?

• ¿Consultas anteriores al médico?

• ¿Con quién vive?

• ¿Fumador?

• ¿Por cuánto tiempo?

2º TRATAMIENTO

• Clorpromazina para el hipo

• Sen oral y Bisacodilo rectal para la constipación

• Logran mejorar la alteración intestinal pero no sede el hipo y las nauseas

Comienza a tener disnea cuando el hipo y el vomito son severos

CUIDADO PALEATIVO

• El paciente pide que le ayuden

• DISCUSIÓN FRANCA

• «NOSOTROS LE ASEGURAMOS QUE SUS SINTOMAS PUEDEN TRATARSE AGRESIVAMENTE Y QUE USTED NO NECESITA SUFRIR»

• Mejoró la actitud del paciente.

• Le hicieron conocer que tenían información acerca de sus metas más importante y los valores en su vida.

• El paciente quería alivio de sus síntomas y quería estar cómodo, incluso si se requería sedación. Si es posible, también espera poder regresar a su hogar. Le aseguraron que harían todo lo posible para llevarlo a casa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE NAUSEA Y VOMITO EN PACIENTES CON CANCER

• Nausea es la sensación subjetiva que precede al vómito.

• Por estimulación:

• Tracto gastrointestinal y corazón

• Sistema Vestibular

• Quimiorreceptores en el cuarto ventrículo y otros centros del SNC.

• Núcleos del tracto solitario y formación reticular de la medula oblongada.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL HIPO EN PACIENTES CON CANCER

• HIPO: Repetido espasmo del diafragma, seguido de un cierre subido de la glotis.

• Hipo persistente: duración mayor a 48 horas

• Hipo intratable: episodios mas allá de un mes.

• Consecuencias: Anorexia, perdida de peso, alteración del sueño, ansiedad y depresión.

FISIOPATOLOGÍA

• Es un reflejo: vía aferente: nervio vago o frénico

• Vía eferente: Nervio Frénico

• Irritación de ramas aferentes o centros del SNC que controlan el diafragma

• Causas: Distención o inflamación de esófago, estomago, hígado u otro órgano que haga estimulación vagal, del nervio frénico, diafragma o centros del SNC.

• Metabolitos tóxicos: Uremia, hiponatremia, hipocalcemia, ingestión de alcohol, algunos medicamentos.

DISCUSION DEL MANEJO

• Refractariedad al Ondansetron antagonista de serotonina.

• Se dio tratamientoo con Dexametasona 8 mg IV cada 12 horas

• Reducir inflamación de pared gástrica

• Mejorar peristaltismo

• Disminuir irritación del nervio frénico

• Puede disminuir vómitos.

• Haloperidol 5mg IV cada 6 horas

• Más potente antagonista de receptores de dopamina tipo 2 y antiemético que las fenotiazinas.

Se continuo con la metoclopramida, ranitidina, sen y morfina según fuera necesario.

• El hipo del paciente fue casi resuelto en las primeras 24 horas del régimen

• No hubo efectos secundarios extrapiramidales

• La emesis se hizo más frecuente y bilioso, por obstrucción duodenal.

• Se comenzó tratamiento con Octreotide (análogo de la somatostatina, inhibidor de la liberación de hormona del crecimiento, disminución de secreciones gastrointestinales)

• Al día siguiente todos los síntomas fueron controlados.

• El paciente por primera vez dice que tiene hambre

• Una vez fueron controlados los sintomas, la historia social se hace mas detallada:

• Sus familiares estaban en un estado distante, no los habia visto durante años

• No era religioso

• Su mayor alegria era estar con sus amigos y su perro, lecturas de novelas, noticias de la actualidad y Fumar.

• El aceptaría la sedación parcial o completa con tal de estar cómodo

• El mayor objetivo ahora era su comodidad y mejor calidad de vida hasta su muerte

• SUS OBJETIVOS SECUNDARIOS:

• Volver a su ciudad natal

• Ver a su perro y a sus amigos

• Y recuperar fuerzas para soportar el tratamiento

• Se le aseguraron los recursos para su comodidad

• Se traslado al centro de su ciudad natal

• Se recomienda un trabajador social

• Se inicia terapia física

• Se concertó no realizar reanimación en caso de paro cardiorespiratorio

• Permaneció tres semanas en el centro local

• Se dio una dosis unica de deposito de ocreótide de 30 mg y se fue disminuyendo el goteo IV

• Se planea continuar tto de inyecciones mensuales de ocreótide

• Se disminuyó la dosis de dexametasona a 2mg IV cada 12 horas

• Y se continuó con el resto.

• Presento ictericia, aumentaron las transaminasas, pero sin otros síntomas.

• Bebía líquidos, leía, dormía, y salía a la calle en silla de ruedas fumando.

• Con ayuda de trabajo social habló con su madre y hermano, se reconcilió con ellos y les dijo adiós.

• A pesar de la nutrición parenteral y terapia física, la fuerza del paciente y su estado no mejoró.

• Finalmente fue dado de alta por los pocos beneficios que tenia en el centro hospitalario, fue

admitido en un hogar, allí fue visitado por sus amigos y su perro, y murió tres días después.

• Nuestros pacientes son más que un puñado de signos y síntomas, también tienen metas, valores y

deseos.

GRACIAS