ExExmenes de laboratorio menes de laboratorio en hemodien hemodilisislisis

Alejandro Cotera

Seccin Nefrologa

Hospital Clnico Universidad de Chile

Exmenes de Laboratorio en Patologas Intercurrentes

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Causa principal de muertes en pacientes en IRC y dilisis

1- Elevacin de CK Total

Elevacin persistente en 10 a 50 % de los pacientes

Cuando es persistente usualmente < 3 veces

Causa desconocida

> en varones

> en negros

Inyecci ones de anablicos

No hay mi opata

2- Elevacin de CK-MB

3 a 30% de los pacientes en dilisis tienen aumento del % de CK-MB

Dependiente del mtodo

Usualmente < 8%

3- Elevacin de LDH

Aumentada (> 3 veces) en 35% de los pacientes Disminucin de la excreci n

Aumento de la produccin (IRA)

Aumento isomorfo (LDH1 / LDH5 < 1)

Aumento agudo durante la dilisis

Exmenes de Laboratorio en Patologas Intercurrentes

4- Troponina T

Elevada en mayora de pacientes en dilisis

Se relaciona a mortalidad cardiovascular

Elevacin proporcional a aumento de creatinina

No se altera por la dilisis

Ms que el valor absoluto debe considerarse la evolucin.

5- Troponina I

Aumentada en 10% de los pacientes en dilisis

No se altera con dilisis

Mejor que Troponina T en diagnstico de IAM

DisfunciDisfuncin cardiacan cardiacaTroponinas en pacientes en HD con equivalenteTroponinas en pacientes en HD con equivalente

de cardiopatde cardiopata coronaria.a coronaria.

DisfunciDisfuncin cardiacan cardiacaTroponinas en pacientes en HD sin equivalenteTroponinas en pacientes en HD sin equivalente

de cardiopatde cardiopata coronaria.a coronaria.

Troponina T es un importante predictor de mortalidad en

pacientes en HD que no estn cursando con isquemia

miocrdica aguda

Troponinas estn asociadas con HVI en HD

Troponinas elevadas reflejan isquemia silente y/o

cardiomiopata en HD

La FDA ha aprobado la medicin de Troponina T en HD

para estratificacin de riesgo, aunque todava no existe

un algoritmo de decisiones en base a niveles de troponina

DisfunciDisfuncin cardiacan cardiacaTroponinas en HDTroponinas en HD

Exmenes de Laboratorio en Patologas Intercurrentes

ENZIMAS ASOCIADAS A ENFERMEDAD HEPATICA

1- Aminotransferasas Disminuidas en 20 a 50% en hasta el 90% de los pacientes

Causa desconocida

Pueden aumentar con la dilisis

Elevaciones moderadas pueden ser clnicamente relevantes Hepatitis

Congestin heptica

Hepatotoxicidad por drogas

Sobrecarga de hierro.

3- Fosfatasas alcalinas Enfermedad sea y heptica son frecuentes en dilisis

La fraccin intestinal se produce en el rin

Exmenes de Laboratorio en Patologas Intercurrentes

Enzimas asociadas a pancreatitis

1- Amilasas Habitualmente elevada en dilisis por disminucin excrecin renal

La P3 tampoco tiene especificidad en dilisis

2- Lipasas Aumentadas > doble en 50% de los pacientes

Causa: Heparina y hemoconcentracin

3- Otras Inhibidor de la tripsina, tripsingeno, elastasa

Todas aumentadas en dilisis.

PCR y VFGPCR y VFG

PCR en hemodiPCR en hemodilisislisis

Mortalidad y PCR en hemodiMortalidad y PCR en hemodilisislisis

DisfunciDisfuncin cardiacan cardiacaBNP en Insuficiencia RenalBNP en Insuficiencia Renal

BNP aumenta en 80% pacientes en HD

Es un factor pronstico de mortalidad

Representa HVI, disfuncin sistlica volemia?

Se desconoce su cut-off en insuficiencia renal

Tiene un importante valor predictivo negativo

BNP e IRCTBNP e IRCT

ExExmenes de laboratorio en hemodimenes de laboratorio en hemodilisislisis

Anemia: Hemoglobina o Hematocrito

Ferritina% Saturacin transferrina

Nutricin: Creatinina

Albmina

Adecuacin de dilisis:

BUN preBUN post

Kt/V

Electrolitos: NaKHCO3

Metab. seo: CaPF. AlcalinasPTH

Infecc. Virales: Ag Superf BHVCHIV

Prevalencia de la Anemia en la Insuficiencia Prevalencia de la Anemia en la Insuficiencia Renal CrRenal Crnicanica

97% de los pacientes al ingreso a dilisis.

En la era pre EPO el Hto al ingreso era de 18-20%, siendo la nica excepcin la enfermedad renal poliqustica.

Causas de la Anemia en la InsuficienciaCausas de la Anemia en la InsuficienciaRenal CrRenal Crnicanica

Dficit de Eritropoyetina

Dficit de Fierro

Otras

Acortamiento de la sobrevida del glbulo rojo

Dficit de Folato

Toxicidad urmica

Hiperparatiroidismo

Toxicidad por Aluminio

Hemlisis relacionada a la dilisis

Monitoreo del estatus del fierroMonitoreo del estatus del fierroen hemodien hemodilisislisis

Ferritina:

Mide los depsitos de fierro

No esta relacionado con la rpida disponibilidad de fierro para la

mdula. Aumenta en la inflamacin.

% de saturacin de trasferrina.

La transferrina es una protena transportadora de fierro,

representa el fierro que est disponible para la eritropoyesis

(se mide su saturacin)

La transferrina disminuye en desnutricin y en inflamacin, ambas

frecuentes en hemodilisis.

% glbulos rojos hipocromos:

Examen automatizado, pero indirecto, mide concentracin de

Hb, normal < 2.5%, ferropenia> 7-10%

Contenido de Hb en los reticulocitos:

Automatizado, ferropenia si < 29 o 31 pg

Monitoreo del estatus del fierroMonitoreo del estatus del fierroen hemodien hemodilisislisis

TransferrinaTransferrina

Si TIBC menor de 200 el % de saturacin no es confiable.

% saturacin = Fe srico

TIBC

Valores objetivo en hemodiValores objetivo en hemodilisislisis

DOQI

La cantidad suficiente que permite mantener una Hb 11-12

g/dL y que mantiene un TSTAT > 20% y ferritina > de 200

ng/mL.

Niveles de colesterol y mortalidad en HDNiveles de colesterol y mortalidad en HD

CARDIOVASCULAR AND SURVIVAL PARADOXES IN DIALYSIS PATIENTSColin Baigent Sem inars in Dialysis 2007

AdecuaciAdecuacin : Kt/Vn : Kt/V

Se ha demostrado que por cada 0,1% de aumento de Kt/V hasta 1,3 hay una baja del 7% de la mortalidad.

Estudio HEMO no demostr beneficios en mortalidad en grupo Kt/V 1,33 v/s 1,53

A mayor tiempo de dilisis, menor mortalidad Tassin

AlbAlbmina y mortalidad en dimina y mortalidad en dilisislisis

La albmina es el examen de laboratorio que mejor se correlaciona con mortalidad en hemodilisis.

La mortalidad aumenta discretamente con albmina

Chertow. KI 2002Chertow. KI 2002

CalcioCalcio

Se recomienda DOQI niveles de 8,4 a 9,5 mg/dl

Niveles menores estimulan PTH

Niveles mayores promueven calcificacin extrasea

FFsforosforo

Se recomienda niveles de 3,5 a 5,5 mg/dl

Solo 44% de los pacientes de un gran estudio multicntrico

DOPPS cumple objetivos

Valores fuera del rango se asocian a mayor mortalidad

El producto calcio fsforo debe ser menor a 55

PTHPTH

Se recomiendan valores 3 a 5 veces de PTH intacta los

valores normales (150 a 300 pg/ml) ya que existe resistencia

perifrica a la accin de PTH

Valores menores se asocian a enfermedad sea adinmica

Valores mayores a las consecuencias del hiperparatiroidismo

PTH intacta mide hormona intacta 1-84 y adems fraccin 7-8

Whole PTH mide solo 1-84, Whole/intact 0,5

Prevalencia de Marcadores de InfecciPrevalencia de Marcadores de Infeccin por HBV en n por HBV en Pacientes en Enfermedad Renal Terminal en ChilePacientes en Enfermedad Renal Terminal en Chile

HBsAg Anti HBc Anti HBc IgM Anti HBsAg DNA VHB Paciente 1 + - - -

Paciente 2 - + - +

Paciente 3 - + - +

Paciente 4 - + - +

Paciente 5 - + - +

Paciente 6 - + - +

Paciente 7 - + - - -

Paciente 8 - + - - -

Estudio prospectivo en 71 pacientes en IRCT

Infectividad relativaInfectividad relativaHBV, HCV, HIVHBV, HCV, HIV

Desde una fuente seropositiva

HIV 0.09-0.3%

HCV 8%

HBV 30%

Desde fuente desconocida

HIV 3 / milln

HCV 1 / 1.250

HBV 1 / 333