xabier vázquez albisu r2 medicina familiar y comunitaria osi bidasoa 27-05-2015
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Xabier Vázquez AlbisuR2 Medicina familiar y comunitaria
OSI Bidasoa27-05-2015
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Tipos de diabetes DM1 DM2
Edad de inicio Jóvenes Adultos
Clínica de inicio Síntomas osmóticos Asintomático. Hallazgo.
Antecedentes familiares
- +
Obesidad No Sí
AcGAD + -
Cetosis + -
Complicaciones al dx
Nunca 50 %
Riesgo de hipoglucemia
+++ +
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Complicaciones
Niveles altos de glucosa:Cetoacidosis diabética (CAD).Síndrome hiperosmolar (SH).
Niveles bajos de glucosa:Hipoglucemia.
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Fisiopatología
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Clínica Poliuria. Polidipsia. Polifagia. Mareo. Letargo. Delirium. Coma. Convulsiones. Alteraciones y cambios visuales. Hemiparesias. Déficit sensorial.
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ClínicaCAD SH
Evolución <24h Varios días de evolución
Deshidratación + Deshidratación +++
Poliuria, polidipsia Poliuria, polidipsia
Nauseas y vómitos Estupor
Respiración de Kussmaul Coma
Olor a acetona Focalidad neurológica
Dolor abdominal Taquicardia, hipoTA
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Criterios dx
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Factores precipitantes CAD:
Tratamiento insulínico inadecuado o incumplimiento terapéutico.
Debut diabético (20-25%).Enfermedad aguda:
○ Infección (30-40%).○ Accidente cerebrovascular.○ Infarto de miocardio.○ Pancreatitis aguda.
Drogas:○ Clozapina, olanzapina, litio.○ Cocaína.○ Terbutalina.
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Factores precipitantes SHH:
Tratamiento insulínico inadecuado o incumplimiento terapéutico (21-41%). Enfermedad aguda:
○ Infección aguda (32-60%): neumonía, infección urinaria. Sepsis.○ Accidente cerebrovascular.○ Infarto de miocardio.○ Pancreatitis aguda.○ TEP.○ Obstrucción intestinal.○ Diálisis peritoneal.○ Trombosis mesentérica.○ Fracaso renal.○ Golpe de calor/hipotermia.○ Hematoma subdural.○ Quemaduras severas.
Enfermedades endocrinas: acromegalia, tirotoxicosis, Sdr. De Cushing. Drogas:
○ BB, calcioantegonistas.○ Clorpromacina, clozapina, olanzapina, fenitoína.○ Cimetidina.○ Diazóxido.○ Corticoides.○ Nutrición parenteral total.
Debut diabético.
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Diagnóstico
Historia clínica. Exploración física.
Constantes vitales.Datos de depleción de volumen (sequedad
cutáneo-mucosa, PVY baja, hipoTA).Nivel de conciencia.Posibles precipitantes.
Pruebas complementarias.
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Pruebas complementarias Bioquímica:
Osmolaridad plasmática.Glucemia.Iones: Na, K, P.Amilasa y lipasa.Perfil lipídico (no disponible de urgencia).
Hemograma: >25.000/>10% cayados indica infección. > Hto.
Cuerpos cetónicos en orina. Gasometría venosa: pH, HCO3, anión gap. Otros: ECG, rx tórax, urocultivo, hemocultivo,
esputo.
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Tratamiento
Fluidoterapia Insulinoterapia iv. Potasio Bicarbonato
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Fluidoterapia
Suero fisiológico 1000cc/h durante las primeras 3 horas.
Después, 500cc/h las siguientes 3-4 horas.
Cuando glucemia <250 se añadirá 1000cc de suero glucosado al 5% en “Y”.
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Insulinoterapia Bolo iv inicial de 10UI de insulina rápida
(Actrapid). Bomba de perfusión: 50UI de insulina
rápida en 500cc de SF.Gluc 200-250 = 30 ml/hGluc 250-300 = 40 ml/hGluc 300-350 = 50 ml/hGluc >350 = 60 ml/h
Realizar DTX cada hora Controlar los niveles de K.
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Potasio
<3 mEq/l = 20 mEq/h 3-4 mEq/l = 15 mEq/h 4-5 mEq/l = 10 mEq/h 5 mEq/l = Nada
No administrar si oliguria, anuria o signos de hiperK en el ECG!!!
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Bicarbonato Administar en estos casos:
pH <6,9HCO3 <5K >6,5pH <7,15 con hipotensión que no responde a
reposición de líquidos.Depresión respiratoria.
1 mEq/kg en 45-60 min. Repetir gasometría a los 30 min. Suspender cuando pH >7,1
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Complicaciones del tratamiento Hipoglucemia. Hipopotasemia. Hiperglucemia. Edema cerebral. Hipoxemia. Edema pulmonar no cardiogénico.
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Resolución de la crisis. Gluc <200 mg/dl en la CAD o 250-300
mg/dl en el SH. El paciente es capaz de comer. En la CAD se ha corregido la acidosis:
Anión gap <12 mEq/l.HCO3 sérico >18 mEq/l.pH venoso >7,30
En el SH el paciente está mentalmente alerta y la Osm plasmática es <315 mosmol/kg.
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Mantener la perfusión iv de insulina hasta 2 horas después de iniciar la insulina sc.
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Pauta de insulina para ingreso Dieta oral:
DM2 en tto dietético o con ADO:Suspender ADO e inico de insulina:○ Basal 0,2UI/kg/día: Lantus (una al día) o NPH (50%de -
50%ce).○ Prandial 0,2 UI/kg/día: Actrapid (30%-30%-30%).○ Pauta correctora.
DM1, DM2 en tto con insulina:○ Insulina basal previa del paciente.○ Prandial previa del paciente.○ Pauta correctora.
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Pauta de insulina para ingreso Dieta absoluta:
Control de glucemia capilar (DTX) cada 6 horas.Sueroterapia en “Y” con sueros glucosados al 5% y
sueros fisiológicos cada 24 h.10 mEq de ClK en cada suero.Insulina basal:
○ DM en tto con ADO: Lantus 0,2 UI/kg/día.○ DM en tto con insulina: Dosis de insulina lenta del
paciente.Pauta correctora.
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Hipoglucemia
Tríada de Whipple:Síntomas de la hipoglucemia:
○ Adrenérgicos/neurogénicos.○ Neuroglucopénicos.
Baja concentración de glucosa:○ <50 mg/dl.○ <70 mg/dl en paciente diabético.
Mejoría de la sintomatología tras la normalización de la glucemia.
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Causas Pacientes diabéticos:
Farmacológica: exceso de insulina o ADOs.Ingesta inadecuada o ejercicio físico intenso.
Pacientes no diabéticos:Fármacos.Alcohol.Fallo orgánico: insuficiencia hepática, renal sepsis…Desnutrición.Déficit hormonal: cortisol, glucagón.Hiperinsulinismo endógeno: insulinoma, autoinm.
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Clasificación
Leve: El paciente es capaz de tomar medidas.
Moderada: Necesita ayuda de otros, pero esta se realiza por vía oral.
Grave: Paciente inconsciente o bajo nivel de conciencia que impide la utilización de la vía oral.
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Diagnóstico
Glucemia capilar (DTX). Hemograma y bioquímica. ECG. Sedimento de orina. Rx tórax
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Tratamiento
Tolera vía oral: Líquidos azucarados (zumos) seguido de HC de
absorción lenta (pan, galletas).
No tolera vía oral: Vía ivGlucosa 10g (Glucosmon®) en bolo + perfusión
de SG al 10% a 10 gotas/minuto.Si no disponemos de vía periférica: Glucagon
1mg im o sc.Revalorar a los 10 minutos.
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A los 10 minutos
Si no mejora:Repetir dosis de Glucosmon las veces que sea
necesario (generalmente 2-3 amp).Si no mejora a pesar de ello, añadir Glucagon im
e hidrocortisona 100 mg iv.Si presenta mejoría continuar con SG al 10% (10
gotas/min) y realizar controles de glucemia durante el tiempo de vida medio calculado para los ADOs o insulina.
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Si es alcohólico, añadir Tiamina 100 mg iv.
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Tratamiento de mantenimiento Dieta rica en hidratos de carbono. Suero glucosado al 10% a 7 gotas/min. DTX cada hora hasta que la glucemia
sea de 100-200 mg/dl. Después cada 4h durante las primeras 24h.
Si DTX >200 STOP SG al 10% y administrar al 5% y dieta rica en HC.
Si hipoglucemia inducida por sulfonilureas añadir octreótido 75µg sc.
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Caso clínico (blog de Josu) Varón de 46 años que es traído en
ambulancia por deterioro del nivel de conciencia.
AP: Desconocidos, no habla castellano (está de viaje).
EA: Es traído en estado comatoso. No disponemos de más información.
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TA: 105/84 mmHg Tª: 36,0ºC FC: 80 lpm. FR: 20 rpm. SpO2 100%
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Antes de empezar a pedir pruebas complementarias, ¿pediríais algún dato más?
DTX!!!
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DTX = HI Mal aspecto general, higiene descuidada.
Estuporoso, caquéctico, deshidratado y mal perfundido, livideces en EE.
ACP: normal. Abdomen y EEII: sin alteraciones valorables.
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¿Qué pruebas complementarias pediríais? Analítica:
Creatinina 1.47Glucosa 1459Urea 63Na 143Potasio 2,44Amilasa 316 Hemograma: Leucocitos 6.900, fórmula normal.TP-INR normales.
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Orina:pH 5GlucosuriaC. cetónicos +++Leucocitos (–)Nitritos (–)
ECG: RS con descenso inespecífico y difuso de
ST en probable relación con hipopotasemia.
Rx tórax: Sin alteraciones.
Sondaje urinario: Anuria.
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¿Algo más?
Gasometría venosa:pH 6,88pCO2 40 mmHgpO2 50 mmHgBicarbonato 7,5
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¿Diagnóstico?
Síndrome hiperosmolar. Cetoacidosis diabética. Hipoglucemia
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Tratamiento
SSF: 1000cc en una hora + 1000cc en otra hora.
Insulina: 10UI de Actrapid en bolo iv + perfusión en bomba
(50UI en 500 de SF) a 60 ml/h (6UI/h).
¿Bicarbonato? ¿Potasio?
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(K 2,44); (pH 6,88). ¿Bicarbonato? Sí 1 molar 125 cc en 30 minutos. ¿Potasio? No, el paciente está en anuria!!!
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Evolución
Se añaden 60cc de HCO3 y se sube la perfusión de insulina a 10UI/h.
Se traslada a UCI de HUD. Estando ingresado en UCI desarrolla
neumonía bilateral por Haemophilus Influenzae en cultivo de esputo, shock séptico, fallo multiorgánico y coagulación intravascular diseminada (CID); precisando VMI y hemofiltración por fracaso renal agudo.
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Bibliografía Hospital Universitario 12 de Octubre.
Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Madrid. 7ª edición. 2012.
González Surio, N; Inchaurza Hernández, E. 18/05/2015. “Hipoglucemias”. www.e-Larrialdiak.com
Vázquez Lima, M.J.; Casal Codesido, J.R. Guía de actuación en urgencias. Salamanca. 2012.
Urgencias Hospital Donostia.