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UN BREVE PASEO POR LA HISTORIA

Hace 35 aos, Clyde Shields, un paciente con in-suficiencia renal crnica terminal (IRCT), atendidoen la pequea unidad de dilisis para enfermos agu-dos de la Universidad de Washington, en Seatle, fueincluido en programa de hemodilisis (HD) peridi-cas, al poderse disponer por primera vez de un ac-ceso vascular permanente (shunt de tefln) desa-rrollado por Belding Scribner y Wayne Quinton.Desde entonces ha experimentado un extraordinariodesarrollo tanto en sus fundamentos tericos y ex-perimentales como en su evolucin tecnolgica y enla extensin de su uso a centenares de miles de pa-

cientes en todo el mundo.Desde que el escocs Tomas Graham acu en1861 el trmino dilisis, demostrando que un par-che vegetal poda actuar como membrana semiper-meable, pasaron ms de 50 aos hasta que en 1913John J. Abel desarroll en EEUU el primer rin ar-tificial, usando una membrana de celoidina (nitro-celulosa). En 1924, Georg Haas realiza en Alemaniala primera HD en humanos. Wi ll en Johan Kolff, en1943, aplica un dializador de celofn (celulosa re-generada) sobre un soporte de aluminio y madera enforma de tambor rotatorio en varios pacientes conIRCT, llegando a realizar en uno de ellos hasta docesesiones de dilisis. Su trabajo posterior se centr enpacientes con fracaso renal agudo. En 1945 se re-gistra el primer caso de recuperacin, tras un pero-do de tratamiento con HD, de un paciente con ne-crosis tubular aguda en el seno de una colecistitis.

A partir de entonces surgen diversos diseos,como la mquina rotatoria desarrollada en Boston(Kolff-Brigham) o la creada en Lund por Nils Alwall.Entre 1946 y 1955 aparecen sucesivas generacionesde dializadores tipo coil y algo ms tarde (1947-1959) de dializadores de flujo paralelo.

En 1955 surgen los dializadores tipo twin coil(dos tubos de celofn en paralelo) de 10 metros delongitud, con una superficie total de 1,8 m2, con los

que se consegua un aclaramiento de urea de 140

ml/min con flujos de sangre de alrededor de 200ml/min.

A finales de los aos 50, Frederik Ki il , de Norue-ga, desarrolla un dializador de flujo paralelo, en elque se emplea por primera vez una nueva mem-brana de celulosa regenerada con cuproamonio (Cu-prophan), de mayor porosidad para los solutos y elagua que los materiales usados hasta entonces.

A partir de 1965, la industria comenz a intere-sarse por la dilisis, surgiendo un nmero crecientede monitores, equipos auxiliares y dializadores de-sechables (tipo coil, de flujo paralelo o capilares) yno desechables (como el Kiil estndar y su modifi-

cacin con soporte multipoint).En 1965, Scribner pone de manifiesto que los pa-cientes en dilisis peritoneal crnica, a pesar demantener niveles ms altos de urea y creatinina, amenudo se encuentran mejor que los pacientes enHD y sugiere el posible papel txico de sustanciasde mayor peso molecular. Al poco tiempo surgen lashiptesis del metro cuadrado/hora y de las mo-lculas medianas. La incapacidad de las membra-nas entonces disponibles para conseguir aclara-mientos adecuados de estas sustancias y la tenden-cia a acortar cada vez ms las sesiones de dilisisfavoreci el desarrollo, mediados los aos 70, denuevas membranas ms porosas, obtenidas a partirde materiales sintticos o de la modificacin de lasmembranas de celulosa.

INTRODUCCION

El que la HD sea capaz de prolongar de formasignificativa la vida de los pacientes con IRCT nodebe oscurecer el hecho de que, en el mejor de loscasos, slo es una aproximacin a la funcin natu-ral del rin. La HD consigue la depuracin parcialde ciertas toxinas urmicas y permite una aceptablecorreccin de los trastornos hidroelectrolticos y del

NEFROLOGIA. Vol. XVI. Suplemento 4. 1996

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CAPITULO I

Hemodilisis: Evolucin histrica yconsideraciones generales

F. Alvarez-UdeHospital General de Segovia

ocumento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 27/06/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

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equilibrio cido-base; sin embargo, no realiza nin-guna de las funciones endocrinas o metablicas del

rin natural. Todo ello condiciona numerosas alte-raciones metablicas de amplia repercusin sobre elresto del organismo.

Durante los ltimos 20 aos se han publicado nu-merosas estadsticas describiendo las tasas de su-pervivencia de los pacientes con IRCT incluidos enlas diferentes modalidades de tratamiento sustituti-vo: hemodilisis, dilisis peritoneal y trasplanterenal. La interpretacin de estos resultados continasiendo muy difcil: la demografa de los pacientescon IRCT ha cambiado y las estrategias teraputicasse han modificado de forma considerable.

A medida que ha ido aumentando el nmero de

pacientes tratados, tambin lo han hecho la edadmedia en el momento de iniciar el tratamiento sus-titutivo (por ejemplo, en Espaa pas de 48,8 aosen 1984 a 54,8 en 1991), y la proporcin de pa-cientes con enfermedades extrarrenales severas aso-ciadas (por ejemplo, en EEUU, comparando los pe-rodos 1976-1980 y 1990-1992, el porcentaje de pa-cientes diabticos que no presentaban otros factorescomrbidos asociados descendi de un 35 a un 14%en los pacientes menores de 60 aos y de un 21 aun 3% en los mayores de 60 aos).

A pesar de los avances tecnolgicos, la mortali -dad sigue siendo alta. As, en la ltima dcada, la

duracin de vida esperada en los pacientes de 49aos con IRCT en tratamiento sustitutivo en EEUUes de 7 aos adicionales, en tanto que una personade la misma edad de la poblacin general se espe-ra que viva aproximadamente 30 aos ms. Adems,estos pacientes presentaban un incremento signifi-cativo en la morbilidad. Por ejemplo, en 1986, elpromedio de hospitalizacin del conjunto de pa-cientes mayores de 65 aos atendidos en el progra-ma Medicare en EEUU era de 2,8 das/ao, mien-tras que en los pacientes de la misma edad que lle-vaban un ao en hemodilisis era de 15 das/ao.

La supervivencia de los pacientes con IRCT en tra-tamiento sustitutivo ha mejorado en Europa en losltimos aos. As, por ejemplo, entre 1982 y 1988,la tasa de mortalidad anual en HD en el grupo deedad de 45 a 54 aos disminuy del 17 al 10%. Apesar de esta mejora, los resultados siguen siendoinsuficientes si los comparamos con los de la po-blacin general de la misma edad, cuyas tasas demortalidad anual oscilaban entre el 1 y el 2% en elmismo perodo.

Los resultados espaoles comparan favorablemen-te con la media europea: la supervivencia a los cincoaos de los pacientes adultos incluidos en hemo-dilisis entre 1987 y 1991 en Espaa fue del 67%frente a un 58% en el conjunto de Europa.

Por el contrario, las tasas de supervivencia enEEUU son inferiores a las europeas y, de hecho, han

ido empeorando en la ltima dcada. Las razonesesgrimidas para explicar estas diferencias son muyvariadas: inclusin en EEUU de un mayor porcenta-

je de pacientes de edad avanzada y con una pato-loga asociada severa, diferencias en las estrategias,la duracin y las dosis de dilisis, etc.

TOXINAS UREMI CAS

El trmino uremia fue acuado en 1840 porPiorry para indicar un estado causado por la con-taminacin de la sangre con orina. Se trata de un

estado complejo con una serie de signos y sntomas,ms o menos especficos, que resultan de la insufi-ciencia renal que condiciona la acumulacin de pro-ductos de desecho no excretados y determinadas dis-funciones endocrinas y del transporte inico celular.

La nocin de que la uremia es causada por la acu-mulacin de sustancias no excretadas data de ini-cios de este siglo, cuando se comprob que la abla-cin de los riones condicionaba una elevacin dela concentracin de urea en sangre. El argumentoms slido para sustentar el concepto de intoxica-cin sistmica es el hecho de que muchos de lossntomas urmicos desaparecen con la realizacin

de una dilisis capaz de extraer sustancias de bajopeso molecular.El problema radica en la identificacin de toxinas

medibles que posibilite la definicin de la dilisisadecuada como la extraccin apropiada y el controladecuado de los niveles sanguneos de la sustanciatxica. Bergstrm y Furst describen cuatro criteriosque debe cumplir cualquier sustancia para ser consi-derada como toxina urmica: a) que sea identificabley medible en los fluidos biolgicos; b) que en el es-tado urmico sus niveles plasmticos y/o tisulares seanms altos; c) que se demuestre una relacin entre susconcentraciones elevadas y sntomas urmicos espe-cficos, y d) que sus efectos txicos sean demostra-bles experimentalmente (in vivoo in vitro).

La lista de compuestos propuestos como toxinasurmicas es extensa e incluye, entre otras, sustan-cias como la urea, la creatinina, las guanidinas, loscidos rico y oxlico, el AMP cclico, las aminasalifticas y aromticas, indoles y fenoles, mioinosi-tol, colina, ribonucleasa, glucagn, hormona natriu-rtica, parathormona,

2-microglobulina, lisozima,

diversos polipptidos con efectos sobre la funcinde los granulocitos, etc.

Resulta evidente que cualquier divisin de los pro-ductos retenidos en el estado urmico segn su pesomolecular (p.m.) es un artificio, puesto que existe un

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espectro continuo que va desde sustancias etiqueta-das como molculas pequeas (hasta 500 daltons,

fcilmente dializables) a molculas medianas(entre 500 y 5.000 daltons, pobremente dializablesusando membranas convencionales) y molculasgrandes (ms de 500 daltons, insuficientementedializables incluso usando membranas sintticas).Algunos autores recomiendan, a efectos prcticos,extender el rango de molculas medianas a lassustancias de p.m. entre 5.000 y 50.000 daltons. Te-niendo en mente la arbitrariedad de esta clasifica-cin, revisaremos el papel de cada uno de estos tiposde sustancias en el sndrome urmico.

Molculas pequeas

No hay duda de que determinadas sustancias debajo p.m. (urea, hidrogeniones, potasio, compuestosguanidnicos, etc.) son txicas a altas concentracio-nes. Por ejemplo, los niveles altos de urea causan v-mitos, malestar y disfuncin plaquetaria; parece, pues,razonable definirla como toxina urmica. No obstan-te, la mayora de los investigadores estn de acuerdoen que la urea slo debe ser considerada como unmarcador del conjunto de las toxinas de bajo p.m.

Numerosos estudios clnicos han demostrado queel modelo cintico de la urea (MCU) desarrollado a

partir de 1975 es til como gua para la prescrip-cin de dilisis. Partiendo de dosis relativamentebajas de dilisis (Kt/V entre 0,6 y 1,0), un aumentoen el Kt/V ha demostrado tener efectos beneficiosossobre la morbimortalidad de los pacientes. Como enmuchas otras formas de tratamiento mdico, la ma-yora de los investigadores estn de acuerdo en quealgn tipo de cuantificacin (por ejemplo, el Kt/V)es mejor que ninguno; adems, el MCU permite ob-tener cierta informacin sobre el estado de nutricinde los pacientes en dilisis, a su vez un factor cru-cial en el pronstico. En lo que no existe acuerdoes en si el modelo cintico de la urea, por s mismo,es suficiente como para guiar el tratamiento o si, porel contrario, hay que tener en consideracin otrossolutos de mayor p.m.

Molculas medianas

La hiptesis de las molculas medianas surgepor primera vez mediados los aos 60, al compro-barse que exista una discrepancia entre el aclara-miento de molculas pequeas (urea) y determina-dos sntomas urmicos (polineuropata): cambiandoa ciertos pacientes de HD a dilisis peritoneal o in-crementando la duracin de las sesiones de HD, sin

cambiar las concentraciones de urea predilisis, lapolineuropata se estabilizaba o mejoraba.

A partir de esa hiptesis surge la del metro cua-drado-hora, que mantena que el control de la neu-ropata dependa slo de la superficie de la mem-brana (y sus caractersticas) y de la duracin de ladilisis y no del flujo de sangre ni de los niveles demolculas pequeas. Se establece entonces la vita-mina B

12como marcador de este tipo de molculas.

A pesar de que diversos estudios clnicos apoyabanestas hiptesis, las dificultades para aislar e identifi-car estos compuestos fueron debilitando el inters delos clnicos por ellas. Y, sin embargo, su inters noes exclusivamente terico. Una manera de valorar laimportancia de las molculas medianas es com-

parar los resultados clnicos de tratamientos que di-fieren en su capacidad para extraer estas molculas.

El aclaramiento de molculas medianas puedeaumentarse: 1) aumentando el tiempo de hemodi-lisis; 2) usando dializadores de mayor superficie; 3)usando dializadores con membranas ms porosas, y4) empleando dilisis peritoneal en vez de hemo-dilisis.

1) Efecto de la duracin de la hemodilisis

El aclaramiento de solutos de mayor peso mole-

cular con membranas de bajo flujo depende msdel tiempo de dilisis que del flujo de sangre. El Na-tional Cooperative Dialysis Study (NCDS) examinlos efectos sobre la morbimortalidad de los pacien-tes de las molculas pequeas y de la duracin delas dilisis. El efecto de los niveles de urea es in-discutible, pero tambin se encontraron diferenciassignificativas a favor de la duracin ms prolonga-da, lo que resulta compatible con la nocin de queun mayor aclaramiento de solutos de ms peso mo-lecular tambin es importante.

En un estudio retrospectivo de 600 pacientes enHD, pertencientes a 36 unidades de EEUU, Held ycols, encontraron que aquellos que se dializabanmenos de 3.5 horas por sesin tenan 2,18 vecesmayor mortalidad que los del grupo de referencia(3,5 a 4,25 horas). No existan diferencias en los ni-veles de BUN predilisis y los dializadores erantodos convencionales. Una posible explicacin esque los pacientes dializados durante ms tiempo tu-viesen un mejor aclaramiento de molculas media-nas, aunque, por supuesto, no puede descartarseque el efecto se debiese a que los pacientes conmayor duracin tuviesen niveles ms altos de Kt/V.Por otra parte, la mayor duracin de la dilisis faci-lita la extraccin de fluido y, por lo tanto, permiteque los pacientes alcancen su peso seco con ms

HEMO DIALISIS: EVOLUCION HISTORICA Y CONSIDERACIONES GENERALES

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facilidad y con menos sintomatologa intradilisis, loque tambin puede tener un impacto a largo plazo.

Recientemente, los datos de EDTA correspondien-tes a 1992 muestran cmo el porcentaje de muerteses menor en los pacientes tratados durante ms de12 horas a la semana; este hecho se repite en dife-rentes poblaciones (por ejemplo, en pacientes ma-yores de 75 aos) y en pases con diferentes tasasde mortalidad. Especialmente significativos son losresultados del grupo del Dr. Charra en Tassin (Fran-cia), con excelentes supervivencias en un grupo de445 pacientes dializados durante los ltimos 20 aosusando dializadores Kiil con membrana de cuprofnde 1 m2 durante 8 horas, tres veces a la semana(Kt/V de 1,6). No se puede descartar que estos re-

sultados se deban, al menos en parte, a un mejoraclaramiento de molculas medianas.

2) Efecto de dializadores de gran superficie

Aumentado la superfici e de los dializadores se me-jora el aclaramiento de molculas medianas, aun-que la magnitud del aumento es escasa si se usanmembranas convencionales de bajo flujo. En unestudio realizado en Minneapolis, los resultados, entrminos de sintomatologa intradilisis y hospitali-zaciones a corto plazo, son mejores usando diali-

zadores de acetato de celulosa de 1,7 m2

de super-ficie durante un promedio de 2,9 horas (Kt/V de1,26) que dializadores de idntico material de 1,1m2

durante 3,9 horas. Es importante destacar que conel primer rgimen se consiguen aclaramientos de B

12dos veces mayores.

3) Efecto de membranas de alto flujo

Un nmero limitado de estudios ha demostradoque la dilisis usando membranas de alto flujo (engeneral, aunque no exclusivamente, de materialessintticos) se asocia a una menor incidencia de sn-drome de tnel carpiano y de amiloidosis asociadaa la HD, menor catabolismo proteico, niveles me-nores de colesterol y triglicridos y menor mortali-dad de los pacientes. El efecto beneficioso de lasmembranas de alto flujo puede deberse a un mejoraclarameinto de molculas medianas o alternati-vamente a una mejor biocompatibilidad; los efectosde ambos factores no son mutuamente excluyentes.Por ejemplo, la porosidad de las membranas de po-lisulfona de alto flujo permitira la extraccin efi-ciente de anafilotoxinas (p.m. de 9.000-11.000 dal-tons), lo que, a su vez, alterara el efecto neto sobrela biocompatibil idad.

4) Hemodilisis versus dilisis peritoneal

En algunos estudios, pacientes en dilisis perito-neal continua ambulatoria (DPCA) tienen tasas demortalidad equivalentes a la de pacientes en HD, apesar de mantener una extraccin de molculas pe-queas mucho menor. Una posible explicacin esque con la DPCA se consiga una mejor extraccinde molculas medianas.

Molculas grandes

El aislamiento e identificacin de la 2-microglo-

bulina (p.m. de 11.815 daltons) y su relacin con la

amiloidosis de dilisis confirma el papel como to-xinas urmicas de molculas de mayor peso mole-cular. Otro tanto puede decirse de la parathormonao de una protena identificada por Horl y cols. apartir del ultrafiltrado de un pacientes dializado conmembrana de polisulfona, con capacidad para inhi-bir la funcin de los granulocitos.

Los estudios sobre el papel de la 2-microglobu-

lina en la etipatogenia de la amiloidosis asociadaa la dilisis demuestran que los niveles ms altosencontrados en los pacientees en hemodilsis pue-den deberse, adems de a una disminucin en sueliminacin, a un aumento en su sntesis.

Generacin de 2-microglobul ina en pacientes en HD

Estudios cinticos en sujetos normales y en pa-cientes tratados con HD y hemofiltracin demues-tran que la tasa de sntesis de

2-microglobulina es

slo ligeramente superior (la diferencia no alcanzasignificacin estadstica) en los pacientes que encontroles normales.

Un tema muy controvertido es si el procedimien-to dialtico per se induce un aumento en la genera-cin de

2-microglobulina. El proceso de HD supo-

ne un estudio proinflamatorio que implica la acti-vacin del complemento por la va alterna con li-beracin de C3a y C5a y sus productos, que es msprominente con las membranas celulsicas que conlas sintticas. Diversos investigadores han demostra-do que los niveles plasmticos de

2-microglobuli-

na son significativamente ms altos cuando se em-plean dializadores con membranas impermeables adicha sustancia (cuprofn u otras membranas debajo flujo). Esto se tom como evidencia de queel contacto entre la membrana y la sangre inducaun aumento en la liberacin de

2-microglobulina a

partir de la superficie celular, ya sea en el dializa-dor o en la circulacin pulmonar. Sin embargo, los

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estudios de Bergstrm y cols. demostraron que sibien con membranas de cuprofn la concentracin

no corregida de 2-microglobulina era un 22%mayor que la concentracin predilisis, despus decorregir para tener en cuenta la contraccin de vo-lumen del espacio extracelular inducida por la ul tra-filtracin, la concentracin media de

2-microglo-

bulina no se modificaba. Empleando otras membra-nas de bajo flujo (acetato de celulosa, polimeta-crilato y policarbonato) se obtuvieron resultados si-milares, en tanto que con membranas de alto flujola concentracin de

2-microglobulina disminua.

En conjunto, estos estudios sugieren que durantela HD in vivono se produce un aumento significa-tivo en la liberacin de

2-microglobulina. No obs-

tante, el incremento, cualquiera que sea la razn,en los niveles de

2-microglobulina durante la HD

con membranas de baja permeabilidad podra serdaino al promover la precipitacin de

2-micro-

globulina en forma de amiloide.

Eliminacin de 2-microglobulina por dilisis,

filtracin y absorcin

Las membranas convencionales de celulosa rege-nerada (cuprofn) son prcticamente impermeablesa la

2-microglobulina, por lo que no contribuyen a

su eliminacin. Las membranas sintticas para HD,hemofiltracin y hemodialfil tracin las membranasde alto flujo tienen un tamao de poros mayory son ms eficientes para la extraccin de molcu-las grandes como la

2-microglobulina, especial-

mente si se usa hemofiltracin. Un factor que con-tribuye de forma adicional a la eliminacin de

2-

microglobulina en su adsorcin por parte de la mem-brana. Se trata de un fenmeno ms marcado en elcaso de las membranas de poliacrilonitrilo (PAN) ypoliamida que en las de polisulfona. La adsorcintambin es significativa en el caso de las membra-nas de polimetacrilato (PMMA).

La produccin semanal de 2-microglobulina en

controles sanos es del orden de 1.500 mg/semana. Laeliminacin de

2-microglobulina es ms eficaz por

transporte convectivo que por difusin, de manera queusando una membrana de alto flujo de poliacrilo-nitrilo en dilisis se eliminan aproximadamente 500mg de

2-microglobulina a la semana, frente a los

1.000 mg/semana extrados mediante hemofiltracin.Recientemente se han desarrollado columnas de he-moperfusin provistas de sustancias que fijan de formasignificativa la

2-microglobulina, lo que en combi-

nacin con HD con membranas de alto flujo (PANy PMMA) permite altas extracciones que se asocian amejoras clnicas muy significativas.

ADECUACIO N DE DIALISIS

La definicin de lo que es dilisis adecuadasigue planteando dificultades porque, como hemosvisto, no existe una nica toxina en el suero urmi-co cuyos niveles se correlacionen de forma per-fecta con el bienestar de los pacientes o con supronstico (morbimortalidad).

Modelo cintico de la urea

El anlisis mecanicista de los datos obtenidos enel estudio del NCDS sugera que una dilisis eraadecuada cuando se consegua un Kt/V > 0,9. Nu-

merosos estudios posteriores sugieren que a medidaque el Kt/V aumenta, especialmente hasta valores de1,4, la morbimortalidad de los pacientes sigue dis-minuyendo. El anlisis de lo sucedido en EEUU du-rante la dcada de los 80 demuestra que en nume-rosas unidades las dosis de dilisis (medidas por elKt/V) eran insuficientes.

En una conferencia de consenso del National Ins-titute of Health (NIH) recientemente publicada se re-comienda una dosis mnima de 1,2 (usando un dia-lizador convencional y un anlisis de comparti-miento nico) en pacientes con una ingesta pro-teica de aproximadamente 1,0 a 1,2 g/kg/da. En esa

misma conferencia, varios participantes opinabanque la duracin de la dilisis puede ser una varia-ble que influya en la mortalidad, independiente-mente del aclaramiento del dializador.

Parece como si el MCU hubiese funcionado comouna espada de doble filo. Por un lado ha permitidola cuantificacin de las dilisis y por otro, la co-munidad nefrolgica ha aceptado unos valores ex-cesivamente bajos para justificar el acortamiento deltiempo de dilisis, sin aumentar de forma significa-tiva el aclaramiento de los dializadores y sin teneruna conciencia precisa de los lmites de aplicabili-dad de esta metodologa. Una disminucin en eltiempo sin un aumento apropiado en los aclara-mientos causa una disminucin en la extraccin totalde solutos. Parece como si lo que se hubiese pro-mocionado fuera la cantidad mnima aceptable dedilisis ms que su dosis ptima.

Algunos autores han mostrado datos que sugierenque incrementar el Kt/V hasta 1,8 puede ser benefi-cioso. A nivel terico es concebible que los benefi-cios de la extraccin de toxinas no alcancen un m-ximo a menos que la HD se realice de manera con-tinua hasta alcanzar la funcin del rin nativo. Siste fuese el caso, en trminos prcticos sera im-posible alcanzar una dosis adecuada de HD. Esun hecho que en pacientes que se consideran bien


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dializados segn los estndares actuales persistenuna serie de trastornos sistmicos, como, por ejem-

plo, una alta prevalencia de disfuncin sexual y unatasa muy baja de fertilidad. Quizs el objetivo de ladilisis debera ser algo ms que simplemente per-mitir que los pacientes coman razonablamente bieny tengan un aspecto razonablamente bueno; porejemplo alcanzar una tasa de fertilidad similar a lade controles sanos no urmicos. En cualquier caso,la adecuacin de dilisis definida por su dosis(Kt/V) es slo un estndar arbitrario aceptado por lacomunidad renal que no puede sustituir una va-loracin clnica completa de los pacientes someti-dos a dilisis.

Sintomatologa intradilisis

Entre los objetivos de la dilisis se incluyen, ade-ms de una extraccin adecuada de solutos, la co-rreccin de los trastornos hidroelectrolticos (sobre-carga de fluido, hiperpotasemia, acidosis metabli-ca, etc.) y el mantenimiento de un adecuado nivelde bienestar del paciente intra e interdilisis.

El extraordinario desarrollo tecnolgico de la HDha permitido una reduccin progresiva en la fre-cuencia de las complicaciones intradilisis. El con-trol del volumen de ultrafiltracin, el empleo de l-

quido de dilisis de bicarbonato, el uso de nuevasmembranas y el desarrollo de monitores ms sofisti-cados que permiten tcnicas como el modelado desodio son ejemplos de estas mejoras. Sin embargo,la tecnologa puede conducir a nuevas complica-ciones. Las tcnicas de HD de alta eficiencia yalto flujo, aunque permiten tratamientos cada vezms cortos en algunos pacientes, tambin han crea-do nuevos problemas relacionados con la rpida ex-traccin de solutos y fluidos.

En un trabajo sobre Adaptacin a la DilisisDomici li aria, R. M. Lindsay y col s. estudiaron qufactores condicionaban el xito o el fracaso de estetipo de programas. Empleando un test psicomtri-co que permita evaluar el estrs relacionado conla sesin de dilisis, encontraron que los factorespsicosociales tenan tanta importancia como lossucesos fisiopatolgicos a la hora de determinar lamorbimortalidad, el xito o el fracaso de la tcni-ca y la calidad de vida de los pacientes. El estrsrelacionado con la dilisis aumenta tanto si staes excesivamente larga (aburrimiento del pacientee interferencia con sus actividades) como excesi-vamente corta (aumento de la sintomatologa in-tradilisis); parece como si existiese un tiempoideal para las HD con membranas convenciona-les. El empleo de nuevas membranas y nuevas tc-

nicas no hara que las dilisis convencionales fue-sen ms confortables, pero permitira que las di-

lisis ms cortas fueran mejor toleradas.

Caractersticas y resultados de las hemodilisis dealta eficiencia y alto flujo

Existen diversas definiciones posibles de este tipo deHD: duracin inferior a 3 horas tres veces por sema-na, flujos de sangre por encima de 300 ml/min, acla-ramientos de urea por encima de 210 ml/min o unvalor superior a 3 en el cociente resultante de dividirel aclaramiento de urea por el peso en kg del paciente.

Para conseguir los rendimientos mencionados, sin

comprometer el bienestar del paciente, se hace pre-ciso contar con una serie de avances tecnolgicosque a continuacin se resumen:

a) Eficiencia de los diali zadores.El aclaramiento de urea aumenta, hasta un cierto

punto, a medida que lo hace el flujo de sangre. Esteaumento es proporcionalmente mayor, a partir de flu-

jos de 200 ml/min, a medida que aumenta el coefi-ciente de transferencia de masas (KoA) del dializa-dor. Hasta flujos de 200 ml/min hay poca diferenciaentre los diali zadores convencionales (KoA entre 300y 600) y los diali zadores de alta eficiencia (KoA por

encima de 600-700). Sin embargo, a flujos de 350-400 ml/min las diferencias se hacen muy significati-vas. Si se quieren obtener incrementos an mayoresen la eficiencia del dializador, se puede aumentar elflujo de lquido de dilisis de 500 ml/min hasta 700a 1.000 ml/min, con lo que se consigue aumentarlos aclaramientos entre un 8 y un 12%.

b) Flujos altos de sangre.Para obtener el mximo rendimiento del dializa-

dor se hace necesario conseguir flujos de sangre ele-vados (por encima de 350 ml/min), para lo que re-sulta imprescindible contar no slo con accesos vas-culares apropiados, sino con bombas de sangre, l-neas y agujas de diseo ms efectivo.

c) Control de ultrafiltracin.El empleo de altos flujos de sangre, que determi-

nan presiones altas en el compartimiento sanguneo,y los altos coeficientes de ultrafiltracin de los dia-lizadores de alta eficiencia obligan a disponer desistemas de control de ultrafiltracin que permitanun adecuado control de la extraccin de fluido. Exis-ten diversos tipos, basados en sensores de flujo con-trolados por ordenador o en sistemas de control hi-drulico, cada uno de ellos con sus ventajas e in-convenientes, capaces de conseguir un buen controlde la ultrafiltracin, siempre que el mantenimientodel equipo sea apropiado.

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d) Bao de bicarbonato.

Todos los investigadores que han intentado HD dealta eficiencia han observado que estos tratamientosno resultan posibles a menos que se emplee lquidode dilisis de bicarbonato; con acetato la frecuenciade complicaciones intradilisis resulta excesivamentealta. El empleo de bicarbonato plantea una serie deinconvenientes, como una mayor complejidad del sis-tema de suministro del lquido de dilisis, un costemayor del concentrado y del hardware, un mayorriesgo potencial de errores al mezclar los componen-tes del concentrado y un alto riesgo de contaminacinbacteriana del concentrado que puede condicionarproblemas durante las dilisis (ver ms adelante).

Aplicacin clnica de los tratamientos de altaeficiencia

Bsicamente se han empleado cuatro modalidadesde tratamiento: hemofiltracin (transporte convectivocon reposicin per o posdilucional del ultrafiltrado),hemodialfiltracin (combinacin de difusin y con-veccin con reposicin posdilucional del ultrafiltra-do), hemodilisis de alta eficiencia empleando dia-lizadores con membranas celulsicas convencionalesy KoA elevados y hemodilisis de alto flujo usan-

do membranas altamente permeables de material sin-ttico. Los tres ltimos mtodos son los ms fre-cuentemente empleados, con duraciones entre 5 y 9horas/semana y Kt/V por encima de 1. En varias se-ries publicadas, la incidencia de complicaciones in-tradilisis y la morbilidad a corto plazo (medida coningresos hospitalarios) son comparables a las de lasHD convencionales. Todava no se dispone de sufi-ciente experiencia a largo plazo, aunque los datospreliminares apuntan a que con estos mtodos se con-sigue una supervivencia y un grado de rehabilitacinsimilares a las obtenidas con la HD convencional.

No obstante, estos mtodos tienen ciertas limita-ciones. El acortamiento de las sesiones de HD estlimitado por la capacidad de corregir las gananciasde peso interdilisis manteniendo la estabilidad car-diovascular. Aun cuando en ciertos casos se puedenalcanzar ultrafiltraciones de hasta 35 a 50 ml/min,en general, en los casos en que las ganancias de pesoestn por encima de 5 kg, acortar las sesiones de HDpor debajo de tres horas supone un aumento no tole-rable de la frecuencia de hipotensiones. Esto puedeocurrir con ganancias muy inferiores en aquelloscasos en que existe inestabilidad cardiovascular (porcierto, cada vez ms frecuentes: pacientes ancianosy/o con cardiopata), de manera que los pacientesque tienen una reserva cardiovascular pobre y una

alta incidencia de hipotensin intradilisis con tc-nicas estndar de HD no suelen ser buenos candi-

datos a las tcnicas de alta eficiencia.Otro factor limitante es la incapacidad para obte-

ner flujos de sangre suficientes como consecuenciade malfuncin del acceso vascular: las recirculacio-nes por encima del 15-20% o el colapso de la lneaarterial por encima de los 300 ml/min ponen en ries-go la adecuacin de las tcnicas de alta eficiencia.

Biocompatibilidad

El descubrimiento de la leucopenia y de la acti-vacin del complemento inducidas por la HD, junto

con el crecimiento exponencial de los conocimien-tos sobre inmunologa bsica, hizo que la atencinde muchos nefrlogos derivase hacia los aspectos in-munolgicos e inflamatorios de la interaccin san-gre-membrana como posible causa de diversas com-plicaciones, a corto y largo plazo, de los pacientessometidos a HD.

Membranas de hemodilisis

Bsicamente se usan dos tipos de membranas: deri-vados de la celulosa y polmeros sintticos. El cupro-

fn (celulosa regenerada con cuproamonio) es el ma-terial ms ampliamente empleado en HD desde quefue usado por primera vez a finales de los aos 50. Enla actualidad se emplean otros cuatro tipos de deriva-dos de la celulosa con menor capacidad de inducirleucopenia y activacin del complemento: acetato decelulosa, hemofn y di o triacetato de celulosa.

Los polmeros sintticos usados en HD incluyen:poliacrilonitrilo (PAN), polisulfona, polimetacrilato(PMMA) y policarbonato. La membrana de PAN deHospal (AN69) es un copolmero de acrilonitrilo ymetalil sulfato; el grupo sulfato le confiere carga ne-gativa, lo que puede ser importante en trminos debiocompatibilidad porque permite que la membranaabsorba anafilotoxinas, aunque al mismo tiempo au-mente su capacidad para activar las protenas decontacto. Aunque la mayora de las membranas ce-lulsicas son de bajo flujo y las sintticas de altoflujo, existen ejemplos de lo contrario en ambosgrupos de membranas.

Aun cuando en general las membranas sintticasse consideran ms biocompatibles que las celulsi-cas, en realidad la biocompatibilidad depende decada tipo especfico de membrana y de los criteriosempleados para evaluarla. Si, por ejemplo, unamembrana activa el complemento y los leucocitosmucho menos que otra, pero a su vez se asocia con


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una intensa activacin de las protenas de contacto,puede que los resultados a largo plazo no sean di-

ferentes. Esto no implica que la biocompatibilidadde las membranas no sea importante, sino que in-dica que la determinacin de la biocompatibilidadde una membrana no puede basarse exclusivamen-te en uno o dos criterios de laboratorio.

Mecanismos de biocompatibilidad de las membranas

Los dos mecanismos principales por los que apa-rece la bioincompatibilidad de las membranas sonla transformacin de las protenas plasmticas y laactivacin de las clulas sanguneas. Hay dos siste-

mas de protenas plasmticas de especial inters: 1)el sistema del complemento, cuya activacin por lava alterna genera la formacin de anafilotoxinasC3a y C5a, adems de otros productos biolgica-mente activos, que ejerce su efecto ya sea directa-mente, ya sea a travs de la modulacin de los leu-coci tos perifricos; y 2) las protenas de contacto queforman parte de la va intrnseca de la coagulacin,cuya activacin puede favorecer la formacin detrombos y la generacin de quininas vasoactivas.

La activacin de los leucocitos perifricos duran-te la HD tiene dos consecuencias generales. En pri-mer lugar, determina la liberacin de productos ce-

lulares, algunos de los cuales son proinflamatorios.En segundo lugar, las clulas activadas se hacenmenos reponedoras a estmulos subsecuentes; enotras palabras, se desactivan. As, durante la HD seha demostrado la activacin de neutrfilos que seagregan y liberan enzimas intragranulares proteolti-cos y radicales oxgeno que pueden daar las pro-tenas plasmticas, los lpidos y quizs las clulascircundantes. Los monocitos activados liberan cito-quinas tales como la interleukina-1 y el factor de ne-crosis tumoral (TNF), que son protenas proinflama-torias, catablicas e inmunorreguladoras. Tambin sehan descrito alteraciones en los linfocitos T y B.

Coagulacin

No existe duda alguna sobre que la coagulacines un componente importante de la biocompatibili-dad. Numerosos estudios se han centrado en anali-zar las diferencias entre membranas en cuanto a lamayor o menor tendencia a inducir coagulacin. Losresultados no son concluyentes, sobre todo tenien-do en cuenta la influencia significativa de otros fac-tores tales como la geometra del compartimientosanguneo y la mecnica de flujos, adems de lasdiferencias de susceptibi li dad entre pacientes. Los re-

querimientos de heparina y drogas antiplaquetariasvaran grandemente de uno a otro paciente, como

se evidencia por las diferencias en la propensin ala coagulacin de los dializadores y en el nmerode veces en que stos pueden ser reutilizados.

En un estudio se demostraba cmo los pacientesdializados crnicamente con cuprofn sufran mstrombosis de sus accesos vasculares y de sus extre-midades inferiores que los dializados con AN69; noobstante, era un estudio retrospectivo y exista uncierto solapamiento entre poblaciones.

Hipersensibilidad y reacciones anafilactoides

Estos trminos son descriptivos de un conjunto dereacciones agudas que ocurren durante la HD y quese presentan con signos y sntomas de tipo alrgicoque incluyen: tos, estornudos, distrs respiratorio,dolor torcico, angioedema, hipotensin o hiperten-sin y, ocasionalmente, muerte. El tipo de manifesta-ciones, su severidad y su etiloga varan mucho. Al-gunas de estas reacciones se han denominado sn-drome del primer uso porque fueron descritas porprimera vez en pacientes que usaban dializadoresnuevos. En los primeros tiempos se achacaron a losdializadores capilares de cuprofn; subsecuentemen-te, se demostr que este tipo de reacciones se pod-

an ver con dializadores reutilizados y con membra-nas no celulsicas como el AN69 o la polisulfona.La mayora de los investigadores estn de acuerdo

en la actualidad en que estas reacciones se deben,en la mayora de los casos, al xido de etileno (ETO)usado en la esterilizacin de los dializadores. Lasanafilotoxinas C3A y C5A generadas durante la HDtambin han sido incriminadas. Algunos autores hanobservado que, comparado con el acetato de celu-losa, el uso de cuprofn se asocia con mayores ni-veles plasmticos de C3A y mayor frecuencia de sn-tomas intradilisis. Otros autores, empleando diali-zadores reutilizados con diferentes mtodos de este-rilizacin, han encontrado una relacin lineal entrela intensidad de los sntomas y los niveles plasmti-cos de C3A. En contraste con ello, un estudio mul-ticntrico a largo plazo, en que se comparaba la fre-cuencia de los sntomas intradilisis entre cuprofny polisulfona, no mostr ninguna diferencia.

Parece que algunos pacientes sufren con mayor fre-cuencia reacciones anafilactoides debido a que tienenuna tasa anormalmente alta de generacin y/o unadisminucin en la tasa de degradacin de anafiloto-xinas. Ms recientemente se han descrito reaccionesanafilactoides asociadas al uso concomi tante de mem-branas de AN69 e inhibidores del enzima de conver-sin de angiotensina (IECAS), que determinan niveles

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anormalmente elevados de bradiquinina. La relativaincapacidad de la membrana de AN69 para inducir

leucopenia, pero su propensin para activar las pro-tenas de contacto, es un ejemplo claro de las varia-ciones en la biocompatibilidad de las membranas, de-pendiendo del criterio empleado para su evaluacin.

Tambin se han descrito reacciones de tipo anafilac-toide con membranas de polisulfona, lo que se ha pues-to en relacin con el empleo de cido peractico en laesterilizacin de los dializadores para su reutilizacin.

Cuando las reacciones ocurren durante las HD dealto flujo se plantea la posibilidad de que tenganque ver con la retrofiltracin de productos bacte-rianos, contaminantes del lquido de dilisis de bi-carbonato, que estimularan los monocitos perifri-

cos, favoreciendo la liberacin de citoquinas quepodran inducir reacciones de pirgenos. Sin em-bargo, un estudio reciente demostraba que la inci-cencia de reacciones de pirgenos durante las HDde alto flujo con membranas de polisulfona(0,12%) no era estadsticamente mayor que la ob-servada con membranas de acetato de celulosa debajo flujo (0,05%). Esta baja incidencia se obser-vaba a pesar de un alto nivel de contaminacin delbao de bicarbonato.

Hipoxemia

La hipoxemia inducida por HD puede contribuira la sintomatologa de ciertos pacientes, especial-mente de aquellos que tienen enfermedades cardio-pulmonares concomitantes. La etiologa de esta hi-poxemia ha sido objeto de un amplio debate a lolargo de los aos. No existe duda alguna sobre elhecho de que la prdida de dixido de carbono conla consiguiente hipoventilacin es el principal fac-tor causante de la hipoxemia observada cuando seemplea acetato en el lquido de dilisis. No obstan-te, existe una amplia evidencia de que la bioin-compatibilidad de la membrana, a travs de la ge-neracin de anafilotoxinas y otros mediadores hu-morales (tromboxano y leucotrienos), juega tambinun papel en la hipoxemia asociada a la dilisis.

Dao renal

Estudios en animales y en humanos con fracasorenal agudo parecen apuntar a que la dilisis conmembrana de cuprofn enlentece la velocidad de re-cuperacin del fallo renal si se compara con la di-lisis con membrana de AN69 o PMMA, aunque elanlisis de la literatura sobre fracaso renal agudo enhumanos no arroja resultados concluyentes.

Susceptibilidad a la infeccin

Estudios recientes han demostrado claramente quetanto la uremia como el procedimiento de HD perse tienen efectos separados, y quizs aditivos, sobrela funcin leucocitaria. La hiptesis es que la acti-vacin celular, resultante de la interaccin sangre-membrana, hace que los leucocitos se desactiven,disminuyendo parcialmente su respuesta a los est-mulos de los agentes infecciosos.

Vanholder y cols. han publicado recientementedatos de un estudio prospectivo randomizado en 15nuevos pacientes en HD separados en dos grupos:cuprofn y polisulfona de bajo flujo. En ambosgrupos de pacientes, el metabolismo fagocitario de

los neutrfilos, deteriorado por la uremia, empeora-ba an ms al iniciar la HD, aunque el dao erasignificativamente mayor en el grupo que usaba cu-profn. En un estudio retrospectivo con mayor n-mero de sujetos, los pacientes dializados crnica-mente con polisulfona de alto flujo haban tenidouna tasa de hospitalizacin por causas infecciosassignificativamente menor que los dializados conmembranas celulsicas convencionales.

Es posible que ciertas anomalas en la funcin delas clulas T y B sean responsables, al menos enparte, de una serie de trastornos clnicos observadosen los pacientes en HD, tales como: mayor suscep-

tibilidad a las enfermedades virales, anomalas en larespuesta a las vacunas, anergia cutnea, respuestaanmala al bacilo tuberculoso, etc.

Enfermedad amiloide relacionada con la

2-microglobulina

Ya hemos comentado la relacin entre los dife-rentes tipos de membrana y los depsitos de

2-mi-

croglobulina. En conjunto, la evidencia apunta a queciertos tipos de membranas de alto flujo puedenretrasar de forma significativa el desarrollo de la ami-loidosis de dilisis si se comparan con membranasconvencionales celulsicas de bajo flujo. No seha establecido totalmente en qu medida contribu-yen factores de bioincompatibilidad o diferencias enla capacidad de extraccin de

2-microglobulina.

Nutricin y catabolismo proteico

Ciertos estudios apuntan la posibilidad de que elprocedimiento de HD induzca catabolismo proteicoa travs de la liberacin de enzimas proteolticas delos granulocitos (como la elastasa) y de radicales deoxgeno, y que ello dependa del tipo de membrana.


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No obstante, los resultados de otros trabajos pare-cen contradecir estos hallazgos.

Lindsay y cols. han demostrado, en una poblacinde pacientes en HD, una relacin lineal significati-va entre el Kt/V y la tasa de catabolismo proteico(PCR) a su vez equivalente, en estados de balancenitrogenado, a la ingesta proteica. Asimismo han en-contrado que se puede obtener un nivel dado dePCR con una dosis de dilisis (Kt/V) inferior en lospacientes tratados con AN69 que en los pacientestratados con acetado de celulosa.

Morbilidad intradilisis

El Estudio Internacional Cooperativo sobre Bio-compatibil idad parece demostrar que ciertos snto-mas intradilisis, como los calambres y la hipoten-sin, dependen mucho ms de alteraciones hidroe-lectrolticas resultantes de los procesos de difusiny conveccin o del tipo de lquido de dilisis em-pleado que de fenmenos de biocompatibil idad que

jugaran una mayor papel en sntomas como el pru-rito, el dolor lumbar o el dolor torcico. Otros sn-tomas, como nuseas y vmitos, cefaleas y disnea,pareceran depender de ambos tipos de factores. Enese mismo estudio se ponen en evidencia las dife-rencias en la biocompatibilidad de ciertos diali-

zadores segn qu factores se consideren. As, undializador de AN69 est el primero si se consideranlos datos de laboratorio, pero el tercero (por detrsde uno de PMM A y otro de polisulfona) si atende-mos a los sntomas relatados por los pacientes, o elsegundo (detrs de uno de acetato de celulosa) siatendemos a los sntomas reseados por el personalde dilisis.

En dos estudios recientemente publicados no se en-contraron diferencias significativas en la incidencia desintomatologa intradilisis entre pacientes tratadoscon membranas celulsicas o membranas sintticas.En el estudio europeo (Bergamo Collaborative Dialy-sis Study Group) se comparaban pacientes tratadoscon dializadores de pequea superficie (1 m2) en uncaso de cuprofn y en el otro de AN69. En amboscasos se conclua que el empleo de membranas msbiocompatibles no ofrece ninguna ventaja sobre eluso de cuprofn en lo que se refiere a la reduccinde las complicaciones agudas intradilisis.

Morbilidad a largo plazo y mortalidad

Los datos en este rea son todava escasos y noconcluyentes. En un estudio se comparaban pacien-tes dializados crnicamente con membranas de alto

flujo con pacientes tratados con membranas celu-lsicas convencionaes; el primer grupo tena menor

mortalidad cardiovascular, infecciosa y global. Noobstante, se trata de un estudio retrospectivo en elque las condiciones de tratamiento no son compa-rables entre ambos grupos, entre otras cosas porquelos datos sobre los pacientes tratados con membra-nas celulsicas corresponden a un perodo anterioren el que determinados avances (bao de bicarbo-nato, control de ultrafiltracin y uso de eritropoye-tina) no estaban extendidos.

En otro estudio retrospectivo, comparando 146 pa-cientes tratados con membranas convencionales con107 pacientes tratados con membrana de polisulfonade alto flujo, los pacientes del segundo grupo pre-

sentaban una mortalidad anual y una tasa de hospita-lizacin por infeccin y ciruga del acceso vascularclaramente inferiores, aunque la tasa global de hospi-talizacin no difera. Hay que destacar que existan di-ferencias en la dosis de dilisis entre ambos grupos,lo que podra haber influido en los resultados.

En el estudio de Bergamo antes mencionado se re-aliz una evaluacin retrospectiva a los cinco aos detratamiento de la supervivencia y de la morbilidad alargo plazo (incluyendo complicaciones cardiovascula-res, gastrointestinales, osteoarticulares y neurolgicas),sin que se encontraran diferencias entre ambos grupos.

Definicin de biocompatibilidad

En el mencionado estudio cooperativo interna-cional, Klinkmann y cols. enfatizan cmo todava noexiste un consenso en lo que respecta a la mediday evaluacin de la biocompatibilidad o incluso en laamplitud del campo de aplicacin del propio trmi-no. Ellos estiman que la biocompatibilidad deberadefinirse en trminos de la caracterizacin cientficabsica del complejo problema de interfase entre unasuperficie no biolgica y un sistema viviente. Desdeun punto de vista clnico simple se deben conside-rar los efectos negativos a corto y largo plazo, sindejar de recalcar que el perfil individual de bio-compatibilidad de un nico componente (por ejem-plo, la membrana de un dializador) no debera ser-vir para clasificar la totalidad del utensilio. An ms,el utensilio no puede separarse del conjunto del pro-cedimiento (por ejemplo, una membrana menos bio-compatible en combinacin con un bao de bicar-bonato puede ser mejor tolerada que otra ms com-patible usada con acetato), ni ste puede ser juzga-do separadamente de la respuesta del paciente.

Si examinamos el caso de la amiloidosis relacio-nada con la dilisis, de los datos de la literatura sededuce que ni el tipo de membrana, ni el tipo de

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dializador, ni el tipo de dilisis explican por s solosesta complicacin; en realidad, existen mltiples fac-

tores que en combinacin determinan su aparicino no. A lo l argo de la ltima dcada son varios losejemplos de problemas atribuidos a las membranasque ms adelante se han demostrado se deban aotros componentes del sistema. De ah la insisten-cia en considerar la biocompatibilidad desde unpunto de vista sistmico que tenga en cuenta el com-ponente, el material, el utensilio, el procedimientoy el propio paciente.

CONSID ERACIO N FIN AL

Tanto en la conferencia de consenso del Natio-nal Institute of Health de EEUU antes citada comoen los estndares recomendados en el tratamientodel paciente adulto con insuficiencia renal, re-cientemente publicados por la Renal Associationen Inglaterra, se reconoce el beneficio potencial deluso de membranas sintticas de alto flujo, aunqueal mismo tiempo se establece que la evidencia enel momento actual no es concluyente, lo que impi-de hacer recomendaciones estrictas en este rea.

Por otro lado, en ambas publicaciones se hacehincapi en la importancia de considerar la multi-plicidad de factores que influyen en el bienestar de

los pacientes y en su morbimortalidad: comorbilidadasociada; atencin multidisciplinaria tanto en el pe-rodo predilisis como durante todo el seguimientodel paciente (dilisis y trasplante); participacin delpaciente en la eleccin del mtodo de tratamiento;realizacin temprana y correcta del acceso vasculary vigilancia y cuidados del mismo por parte del equi-po de enfermera; atencin a los factores psicoso-ciales (ansiedad y depresin, apoyo familiar, etc.);importancia del estado nutricional, del control de latensin arterial, de la correccin de la anemia coneritropoyetina, de la prevencin y tratamiento de losproblemas de osteodistrofia, de la correccin deotros factores que influyen en la morbimortalidadcardiovascular (tabaco, sedentarismo, alteracionesen el perfil lipdico), etc.

Otros factores, an no estudiados en dilisis, po-dran tener efecto sobre la morbimortalidad de lospacientes. As, en un estudio prospectivo de 5.030pacientes ingresados en unidades de cuidados in-tensivos de 13 hospitales de EEUU de nivel tercia-rio, los pacientes se estratificaron segn el riesgo in-dividual de muerte usando el diagnstico, las indi-caciones de tratamiento y el sistema APACHE II. Acontinuacin se compararon las tasas de mortalidadreal y predicha usando los resultados de grupo comoestndar. Un hospital alcanz resultados significati-

vamente mejores (69 muertes predichas y 41 reales);otro hospital tuvo resultados significativamente peo-

res, con un 58% de mortalidad mayor de la espera-da. Estas diferencias, que se mantuvieron para diag-nsticos especficos y en enfermos mdicos y qui-rrgicos, estaban ms relacionados con la interac-cin y coordinacin entre los diferentes miembrosde la unidad que con la estructura administrativa, lacantidad y tipo de tcnicas y tratamientos especiali-zados empleados o el tipo de hospital.

Por ltimo recordar el riesgo de que la atencinde los nefrlogos se centre exclusivamente en loselementos ms tecnificados y fcilmente medibles,los lamados aspectos objetivos, considerando alpaciente como un sistema exclusivamente biolgi-

co, como una mquina con diversos compartimien-tos, transferencias de masas, interacciones a nivelbioqumico, etc. En ese contexto, el paciente se co-sifica y el mdico puede olvidar los as llamadosaspectos subjetivos del paciente, su experienciade la enfermedad. No conviene olvidar que, en laactualidad, la mayora de las crticas que reciben losmdicos no se centran en su competencia tcnica,sino en sus cualidades humanitarias.

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