x congreso asociacion latinoamericana ... … · sindrome uremico hemolitico se denomina síndrome...
TRANSCRIPT
X CONGRESO
ASOCIACION LATINOAMERICANA
NEFROLOGIA PEDIATRICA
CARTAGENA (COLOMBIA)
10-13 SEPTIEMBRE 2014
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO
Se denomina Siacutendrome Ureacutemico Hemoliacutetico (SUH)
a una afeccioacuten caracterizada por anemia
hemoliacutetica microangiopaacutetica plaquetopenia
signos y siacutentomas de agresioacuten
multiparenquimatosa con localizacioacuten
predominante en rintildeon tubo digestivo y sistema
nervioso
Se describen manifestaciones en otros oacuterganos
como el paacutencreas y el corazoacuten
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO
HISTORIA
Descripcion del sindrome por Conrad Gasser Gasser C et al Hemolytisch Uramische syndrome bilaterale Nieremden-Nekrosen bei akuten Erwobenen hamolytischen anemien Schweiz Med Wochenschr 1955 85 905 Reconocimiento de los cambios histologicos por Renee Habib Habib R et al Etude anatomo-pathologique de 35 observations de syndrome hemolytic et uremic de lrsquo enfant Arch Fr Pediatr 1959 26 391 Publicacion de Carlos Gianantonio de 64 pacientes y la disminucion de la mortalidad en periodo agudo por el uso de la dialisis peritoneal Gianantonio C et al The hemolytic uremic syndrome J Pediat 1964 64 478-484
1955
1958
1964
Sugerencia de Barnard y Kibel de Ecoli como agente etiologico del SUH Kibel M Barnard P The hemolytic uremic syndrome A survey in Southern Africa S Afr Med 1965 42 692-698 Descripcion de la shigatoxina de Escherichia coli por Konowalchuk Konowalchuk J et al Vero response to a cytotoxin of Escherichia coli Infect Immun 1977 18 775-779 Kaplan llama la atencion sobre las formas familiares Kaplan B et al Hemolytic Uremic Syndrome in families N Engl J Med 1975 292 1090-1094 Demostracion por Karmali de la asociacion de SUH con infeccion por cepas de Ecoli productoras de Verotoxinas Karmali M et al Sporadic cases of Hemolytic Uremic Syndrome associated with faecal cytotoxin and cytotoxin producing E coli in stools Lancet 1983 1 619-623
1965
1975
1983
1974
SUH ATIPICO
ALTERACIONES
EN EL
METABOLISMO
DE LA VITAMINA
B12
DEFICIT DE
ADAMTS 13
ADQUIRIDO
AUTOANTICUERPOS
IGG ANTI ADAMTS 13
PUacuteRPURA
TROMBOCITOPENICA
TROMBOTICA
SUH ATIPICO
FAMILIAR
Alteraciones Complemento
Deacuteficit de Factor H
Deacuteficit de Factor I
Deacuteficit de MCP
(CD 46)
Anticuerpos antifactor H
Anticuerpos antitromboglobulina
Deficit de factor B
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TIPICO
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO ETIOLOGIA
INFECCIONES
Ecoli O157H7
Ecoli 0111-026-0145NM
Shigella Dysenteriae
Streptococcus Pneumoniae
VIH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
DROGAS
Mitomicina C Tacrolimus
Anticonceptivos Gemcitabine
Quinina Pranoprofen
Cocaina Clopidogrel
Ciclosporina A
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
OTROS
POST PARTO
POST TRANSPLANTE
HIPERTENSION MALIGNA
CANCER
LEUCEMIAS
SUH e Influenza A
Caltik A Akyuumlz SG Erdogan O
Demircin G
Pediatr Nephrol 2010 Sep 28
Hemolytic uremic syndrome triggered
with a new pandemic virus influenza
A (H1N1)
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
NEUMOCOCO
El neumococo y probablemente algunos virus
que producen neuroaminidasa atacan el acido
sialico de los eritrocitos las plaquetas y el
endotelio exponiendo el antigeno de Thomsen
Friedenreich que desempentildea un papel
trascendente en la produccion de
hemolisis trombocitopenia y trombosis
SUH y NEUMOCOCO
PREVENAR 7
SEROTIPOS
4 ndash 6B -9V ndash 14 -18C 19F 23 F
PREVENAR 13 agrega
1 3 5 6A 7F 19A
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO TIPICO DIARREA
POSITIVO
Existen maacutes de 150 serotipos de STEC siendo el
serotipo O157H7 el maacutes frecuentemente aislado
Debido a la ocurrencia de brotes en distintas
partes del mundo como el registrado en Japoacuten
este serotipo de E coli O157H7 es considerado un
patoacutegeno emergente asociado a enfermedades
trasmitidas por alimentos (ETA) a nivel mundial
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
La infeccioacuten por E coli productor de toxina
Shiga (STEC) puede provocar brotes de diarrea
colitis hemorraacutegicao casos de SUH
Aunque la diarrea se autolimita en una semana se
estima que entre el 5 y el 10 de los pacientes
infectados por STEC evolucionan a SUH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO
Se denomina Siacutendrome Ureacutemico Hemoliacutetico (SUH)
a una afeccioacuten caracterizada por anemia
hemoliacutetica microangiopaacutetica plaquetopenia
signos y siacutentomas de agresioacuten
multiparenquimatosa con localizacioacuten
predominante en rintildeon tubo digestivo y sistema
nervioso
Se describen manifestaciones en otros oacuterganos
como el paacutencreas y el corazoacuten
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO
HISTORIA
Descripcion del sindrome por Conrad Gasser Gasser C et al Hemolytisch Uramische syndrome bilaterale Nieremden-Nekrosen bei akuten Erwobenen hamolytischen anemien Schweiz Med Wochenschr 1955 85 905 Reconocimiento de los cambios histologicos por Renee Habib Habib R et al Etude anatomo-pathologique de 35 observations de syndrome hemolytic et uremic de lrsquo enfant Arch Fr Pediatr 1959 26 391 Publicacion de Carlos Gianantonio de 64 pacientes y la disminucion de la mortalidad en periodo agudo por el uso de la dialisis peritoneal Gianantonio C et al The hemolytic uremic syndrome J Pediat 1964 64 478-484
1955
1958
1964
Sugerencia de Barnard y Kibel de Ecoli como agente etiologico del SUH Kibel M Barnard P The hemolytic uremic syndrome A survey in Southern Africa S Afr Med 1965 42 692-698 Descripcion de la shigatoxina de Escherichia coli por Konowalchuk Konowalchuk J et al Vero response to a cytotoxin of Escherichia coli Infect Immun 1977 18 775-779 Kaplan llama la atencion sobre las formas familiares Kaplan B et al Hemolytic Uremic Syndrome in families N Engl J Med 1975 292 1090-1094 Demostracion por Karmali de la asociacion de SUH con infeccion por cepas de Ecoli productoras de Verotoxinas Karmali M et al Sporadic cases of Hemolytic Uremic Syndrome associated with faecal cytotoxin and cytotoxin producing E coli in stools Lancet 1983 1 619-623
1965
1975
1983
1974
SUH ATIPICO
ALTERACIONES
EN EL
METABOLISMO
DE LA VITAMINA
B12
DEFICIT DE
ADAMTS 13
ADQUIRIDO
AUTOANTICUERPOS
IGG ANTI ADAMTS 13
PUacuteRPURA
TROMBOCITOPENICA
TROMBOTICA
SUH ATIPICO
FAMILIAR
Alteraciones Complemento
Deacuteficit de Factor H
Deacuteficit de Factor I
Deacuteficit de MCP
(CD 46)
Anticuerpos antifactor H
Anticuerpos antitromboglobulina
Deficit de factor B
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TIPICO
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO ETIOLOGIA
INFECCIONES
Ecoli O157H7
Ecoli 0111-026-0145NM
Shigella Dysenteriae
Streptococcus Pneumoniae
VIH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
DROGAS
Mitomicina C Tacrolimus
Anticonceptivos Gemcitabine
Quinina Pranoprofen
Cocaina Clopidogrel
Ciclosporina A
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
OTROS
POST PARTO
POST TRANSPLANTE
HIPERTENSION MALIGNA
CANCER
LEUCEMIAS
SUH e Influenza A
Caltik A Akyuumlz SG Erdogan O
Demircin G
Pediatr Nephrol 2010 Sep 28
Hemolytic uremic syndrome triggered
with a new pandemic virus influenza
A (H1N1)
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
NEUMOCOCO
El neumococo y probablemente algunos virus
que producen neuroaminidasa atacan el acido
sialico de los eritrocitos las plaquetas y el
endotelio exponiendo el antigeno de Thomsen
Friedenreich que desempentildea un papel
trascendente en la produccion de
hemolisis trombocitopenia y trombosis
SUH y NEUMOCOCO
PREVENAR 7
SEROTIPOS
4 ndash 6B -9V ndash 14 -18C 19F 23 F
PREVENAR 13 agrega
1 3 5 6A 7F 19A
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO TIPICO DIARREA
POSITIVO
Existen maacutes de 150 serotipos de STEC siendo el
serotipo O157H7 el maacutes frecuentemente aislado
Debido a la ocurrencia de brotes en distintas
partes del mundo como el registrado en Japoacuten
este serotipo de E coli O157H7 es considerado un
patoacutegeno emergente asociado a enfermedades
trasmitidas por alimentos (ETA) a nivel mundial
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
La infeccioacuten por E coli productor de toxina
Shiga (STEC) puede provocar brotes de diarrea
colitis hemorraacutegicao casos de SUH
Aunque la diarrea se autolimita en una semana se
estima que entre el 5 y el 10 de los pacientes
infectados por STEC evolucionan a SUH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO
HISTORIA
Descripcion del sindrome por Conrad Gasser Gasser C et al Hemolytisch Uramische syndrome bilaterale Nieremden-Nekrosen bei akuten Erwobenen hamolytischen anemien Schweiz Med Wochenschr 1955 85 905 Reconocimiento de los cambios histologicos por Renee Habib Habib R et al Etude anatomo-pathologique de 35 observations de syndrome hemolytic et uremic de lrsquo enfant Arch Fr Pediatr 1959 26 391 Publicacion de Carlos Gianantonio de 64 pacientes y la disminucion de la mortalidad en periodo agudo por el uso de la dialisis peritoneal Gianantonio C et al The hemolytic uremic syndrome J Pediat 1964 64 478-484
1955
1958
1964
Sugerencia de Barnard y Kibel de Ecoli como agente etiologico del SUH Kibel M Barnard P The hemolytic uremic syndrome A survey in Southern Africa S Afr Med 1965 42 692-698 Descripcion de la shigatoxina de Escherichia coli por Konowalchuk Konowalchuk J et al Vero response to a cytotoxin of Escherichia coli Infect Immun 1977 18 775-779 Kaplan llama la atencion sobre las formas familiares Kaplan B et al Hemolytic Uremic Syndrome in families N Engl J Med 1975 292 1090-1094 Demostracion por Karmali de la asociacion de SUH con infeccion por cepas de Ecoli productoras de Verotoxinas Karmali M et al Sporadic cases of Hemolytic Uremic Syndrome associated with faecal cytotoxin and cytotoxin producing E coli in stools Lancet 1983 1 619-623
1965
1975
1983
1974
SUH ATIPICO
ALTERACIONES
EN EL
METABOLISMO
DE LA VITAMINA
B12
DEFICIT DE
ADAMTS 13
ADQUIRIDO
AUTOANTICUERPOS
IGG ANTI ADAMTS 13
PUacuteRPURA
TROMBOCITOPENICA
TROMBOTICA
SUH ATIPICO
FAMILIAR
Alteraciones Complemento
Deacuteficit de Factor H
Deacuteficit de Factor I
Deacuteficit de MCP
(CD 46)
Anticuerpos antifactor H
Anticuerpos antitromboglobulina
Deficit de factor B
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TIPICO
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO ETIOLOGIA
INFECCIONES
Ecoli O157H7
Ecoli 0111-026-0145NM
Shigella Dysenteriae
Streptococcus Pneumoniae
VIH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
DROGAS
Mitomicina C Tacrolimus
Anticonceptivos Gemcitabine
Quinina Pranoprofen
Cocaina Clopidogrel
Ciclosporina A
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
OTROS
POST PARTO
POST TRANSPLANTE
HIPERTENSION MALIGNA
CANCER
LEUCEMIAS
SUH e Influenza A
Caltik A Akyuumlz SG Erdogan O
Demircin G
Pediatr Nephrol 2010 Sep 28
Hemolytic uremic syndrome triggered
with a new pandemic virus influenza
A (H1N1)
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
NEUMOCOCO
El neumococo y probablemente algunos virus
que producen neuroaminidasa atacan el acido
sialico de los eritrocitos las plaquetas y el
endotelio exponiendo el antigeno de Thomsen
Friedenreich que desempentildea un papel
trascendente en la produccion de
hemolisis trombocitopenia y trombosis
SUH y NEUMOCOCO
PREVENAR 7
SEROTIPOS
4 ndash 6B -9V ndash 14 -18C 19F 23 F
PREVENAR 13 agrega
1 3 5 6A 7F 19A
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO TIPICO DIARREA
POSITIVO
Existen maacutes de 150 serotipos de STEC siendo el
serotipo O157H7 el maacutes frecuentemente aislado
Debido a la ocurrencia de brotes en distintas
partes del mundo como el registrado en Japoacuten
este serotipo de E coli O157H7 es considerado un
patoacutegeno emergente asociado a enfermedades
trasmitidas por alimentos (ETA) a nivel mundial
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
La infeccioacuten por E coli productor de toxina
Shiga (STEC) puede provocar brotes de diarrea
colitis hemorraacutegicao casos de SUH
Aunque la diarrea se autolimita en una semana se
estima que entre el 5 y el 10 de los pacientes
infectados por STEC evolucionan a SUH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Descripcion del sindrome por Conrad Gasser Gasser C et al Hemolytisch Uramische syndrome bilaterale Nieremden-Nekrosen bei akuten Erwobenen hamolytischen anemien Schweiz Med Wochenschr 1955 85 905 Reconocimiento de los cambios histologicos por Renee Habib Habib R et al Etude anatomo-pathologique de 35 observations de syndrome hemolytic et uremic de lrsquo enfant Arch Fr Pediatr 1959 26 391 Publicacion de Carlos Gianantonio de 64 pacientes y la disminucion de la mortalidad en periodo agudo por el uso de la dialisis peritoneal Gianantonio C et al The hemolytic uremic syndrome J Pediat 1964 64 478-484
1955
1958
1964
Sugerencia de Barnard y Kibel de Ecoli como agente etiologico del SUH Kibel M Barnard P The hemolytic uremic syndrome A survey in Southern Africa S Afr Med 1965 42 692-698 Descripcion de la shigatoxina de Escherichia coli por Konowalchuk Konowalchuk J et al Vero response to a cytotoxin of Escherichia coli Infect Immun 1977 18 775-779 Kaplan llama la atencion sobre las formas familiares Kaplan B et al Hemolytic Uremic Syndrome in families N Engl J Med 1975 292 1090-1094 Demostracion por Karmali de la asociacion de SUH con infeccion por cepas de Ecoli productoras de Verotoxinas Karmali M et al Sporadic cases of Hemolytic Uremic Syndrome associated with faecal cytotoxin and cytotoxin producing E coli in stools Lancet 1983 1 619-623
1965
1975
1983
1974
SUH ATIPICO
ALTERACIONES
EN EL
METABOLISMO
DE LA VITAMINA
B12
DEFICIT DE
ADAMTS 13
ADQUIRIDO
AUTOANTICUERPOS
IGG ANTI ADAMTS 13
PUacuteRPURA
TROMBOCITOPENICA
TROMBOTICA
SUH ATIPICO
FAMILIAR
Alteraciones Complemento
Deacuteficit de Factor H
Deacuteficit de Factor I
Deacuteficit de MCP
(CD 46)
Anticuerpos antifactor H
Anticuerpos antitromboglobulina
Deficit de factor B
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TIPICO
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO ETIOLOGIA
INFECCIONES
Ecoli O157H7
Ecoli 0111-026-0145NM
Shigella Dysenteriae
Streptococcus Pneumoniae
VIH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
DROGAS
Mitomicina C Tacrolimus
Anticonceptivos Gemcitabine
Quinina Pranoprofen
Cocaina Clopidogrel
Ciclosporina A
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
OTROS
POST PARTO
POST TRANSPLANTE
HIPERTENSION MALIGNA
CANCER
LEUCEMIAS
SUH e Influenza A
Caltik A Akyuumlz SG Erdogan O
Demircin G
Pediatr Nephrol 2010 Sep 28
Hemolytic uremic syndrome triggered
with a new pandemic virus influenza
A (H1N1)
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
NEUMOCOCO
El neumococo y probablemente algunos virus
que producen neuroaminidasa atacan el acido
sialico de los eritrocitos las plaquetas y el
endotelio exponiendo el antigeno de Thomsen
Friedenreich que desempentildea un papel
trascendente en la produccion de
hemolisis trombocitopenia y trombosis
SUH y NEUMOCOCO
PREVENAR 7
SEROTIPOS
4 ndash 6B -9V ndash 14 -18C 19F 23 F
PREVENAR 13 agrega
1 3 5 6A 7F 19A
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO TIPICO DIARREA
POSITIVO
Existen maacutes de 150 serotipos de STEC siendo el
serotipo O157H7 el maacutes frecuentemente aislado
Debido a la ocurrencia de brotes en distintas
partes del mundo como el registrado en Japoacuten
este serotipo de E coli O157H7 es considerado un
patoacutegeno emergente asociado a enfermedades
trasmitidas por alimentos (ETA) a nivel mundial
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
La infeccioacuten por E coli productor de toxina
Shiga (STEC) puede provocar brotes de diarrea
colitis hemorraacutegicao casos de SUH
Aunque la diarrea se autolimita en una semana se
estima que entre el 5 y el 10 de los pacientes
infectados por STEC evolucionan a SUH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Sugerencia de Barnard y Kibel de Ecoli como agente etiologico del SUH Kibel M Barnard P The hemolytic uremic syndrome A survey in Southern Africa S Afr Med 1965 42 692-698 Descripcion de la shigatoxina de Escherichia coli por Konowalchuk Konowalchuk J et al Vero response to a cytotoxin of Escherichia coli Infect Immun 1977 18 775-779 Kaplan llama la atencion sobre las formas familiares Kaplan B et al Hemolytic Uremic Syndrome in families N Engl J Med 1975 292 1090-1094 Demostracion por Karmali de la asociacion de SUH con infeccion por cepas de Ecoli productoras de Verotoxinas Karmali M et al Sporadic cases of Hemolytic Uremic Syndrome associated with faecal cytotoxin and cytotoxin producing E coli in stools Lancet 1983 1 619-623
1965
1975
1983
1974
SUH ATIPICO
ALTERACIONES
EN EL
METABOLISMO
DE LA VITAMINA
B12
DEFICIT DE
ADAMTS 13
ADQUIRIDO
AUTOANTICUERPOS
IGG ANTI ADAMTS 13
PUacuteRPURA
TROMBOCITOPENICA
TROMBOTICA
SUH ATIPICO
FAMILIAR
Alteraciones Complemento
Deacuteficit de Factor H
Deacuteficit de Factor I
Deacuteficit de MCP
(CD 46)
Anticuerpos antifactor H
Anticuerpos antitromboglobulina
Deficit de factor B
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TIPICO
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO ETIOLOGIA
INFECCIONES
Ecoli O157H7
Ecoli 0111-026-0145NM
Shigella Dysenteriae
Streptococcus Pneumoniae
VIH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
DROGAS
Mitomicina C Tacrolimus
Anticonceptivos Gemcitabine
Quinina Pranoprofen
Cocaina Clopidogrel
Ciclosporina A
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
OTROS
POST PARTO
POST TRANSPLANTE
HIPERTENSION MALIGNA
CANCER
LEUCEMIAS
SUH e Influenza A
Caltik A Akyuumlz SG Erdogan O
Demircin G
Pediatr Nephrol 2010 Sep 28
Hemolytic uremic syndrome triggered
with a new pandemic virus influenza
A (H1N1)
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
NEUMOCOCO
El neumococo y probablemente algunos virus
que producen neuroaminidasa atacan el acido
sialico de los eritrocitos las plaquetas y el
endotelio exponiendo el antigeno de Thomsen
Friedenreich que desempentildea un papel
trascendente en la produccion de
hemolisis trombocitopenia y trombosis
SUH y NEUMOCOCO
PREVENAR 7
SEROTIPOS
4 ndash 6B -9V ndash 14 -18C 19F 23 F
PREVENAR 13 agrega
1 3 5 6A 7F 19A
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO TIPICO DIARREA
POSITIVO
Existen maacutes de 150 serotipos de STEC siendo el
serotipo O157H7 el maacutes frecuentemente aislado
Debido a la ocurrencia de brotes en distintas
partes del mundo como el registrado en Japoacuten
este serotipo de E coli O157H7 es considerado un
patoacutegeno emergente asociado a enfermedades
trasmitidas por alimentos (ETA) a nivel mundial
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
La infeccioacuten por E coli productor de toxina
Shiga (STEC) puede provocar brotes de diarrea
colitis hemorraacutegicao casos de SUH
Aunque la diarrea se autolimita en una semana se
estima que entre el 5 y el 10 de los pacientes
infectados por STEC evolucionan a SUH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SUH ATIPICO
ALTERACIONES
EN EL
METABOLISMO
DE LA VITAMINA
B12
DEFICIT DE
ADAMTS 13
ADQUIRIDO
AUTOANTICUERPOS
IGG ANTI ADAMTS 13
PUacuteRPURA
TROMBOCITOPENICA
TROMBOTICA
SUH ATIPICO
FAMILIAR
Alteraciones Complemento
Deacuteficit de Factor H
Deacuteficit de Factor I
Deacuteficit de MCP
(CD 46)
Anticuerpos antifactor H
Anticuerpos antitromboglobulina
Deficit de factor B
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TIPICO
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO ETIOLOGIA
INFECCIONES
Ecoli O157H7
Ecoli 0111-026-0145NM
Shigella Dysenteriae
Streptococcus Pneumoniae
VIH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
DROGAS
Mitomicina C Tacrolimus
Anticonceptivos Gemcitabine
Quinina Pranoprofen
Cocaina Clopidogrel
Ciclosporina A
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
OTROS
POST PARTO
POST TRANSPLANTE
HIPERTENSION MALIGNA
CANCER
LEUCEMIAS
SUH e Influenza A
Caltik A Akyuumlz SG Erdogan O
Demircin G
Pediatr Nephrol 2010 Sep 28
Hemolytic uremic syndrome triggered
with a new pandemic virus influenza
A (H1N1)
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
NEUMOCOCO
El neumococo y probablemente algunos virus
que producen neuroaminidasa atacan el acido
sialico de los eritrocitos las plaquetas y el
endotelio exponiendo el antigeno de Thomsen
Friedenreich que desempentildea un papel
trascendente en la produccion de
hemolisis trombocitopenia y trombosis
SUH y NEUMOCOCO
PREVENAR 7
SEROTIPOS
4 ndash 6B -9V ndash 14 -18C 19F 23 F
PREVENAR 13 agrega
1 3 5 6A 7F 19A
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO TIPICO DIARREA
POSITIVO
Existen maacutes de 150 serotipos de STEC siendo el
serotipo O157H7 el maacutes frecuentemente aislado
Debido a la ocurrencia de brotes en distintas
partes del mundo como el registrado en Japoacuten
este serotipo de E coli O157H7 es considerado un
patoacutegeno emergente asociado a enfermedades
trasmitidas por alimentos (ETA) a nivel mundial
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
La infeccioacuten por E coli productor de toxina
Shiga (STEC) puede provocar brotes de diarrea
colitis hemorraacutegicao casos de SUH
Aunque la diarrea se autolimita en una semana se
estima que entre el 5 y el 10 de los pacientes
infectados por STEC evolucionan a SUH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SUH ATIPICO
FAMILIAR
Alteraciones Complemento
Deacuteficit de Factor H
Deacuteficit de Factor I
Deacuteficit de MCP
(CD 46)
Anticuerpos antifactor H
Anticuerpos antitromboglobulina
Deficit de factor B
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TIPICO
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO ETIOLOGIA
INFECCIONES
Ecoli O157H7
Ecoli 0111-026-0145NM
Shigella Dysenteriae
Streptococcus Pneumoniae
VIH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
DROGAS
Mitomicina C Tacrolimus
Anticonceptivos Gemcitabine
Quinina Pranoprofen
Cocaina Clopidogrel
Ciclosporina A
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
OTROS
POST PARTO
POST TRANSPLANTE
HIPERTENSION MALIGNA
CANCER
LEUCEMIAS
SUH e Influenza A
Caltik A Akyuumlz SG Erdogan O
Demircin G
Pediatr Nephrol 2010 Sep 28
Hemolytic uremic syndrome triggered
with a new pandemic virus influenza
A (H1N1)
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
NEUMOCOCO
El neumococo y probablemente algunos virus
que producen neuroaminidasa atacan el acido
sialico de los eritrocitos las plaquetas y el
endotelio exponiendo el antigeno de Thomsen
Friedenreich que desempentildea un papel
trascendente en la produccion de
hemolisis trombocitopenia y trombosis
SUH y NEUMOCOCO
PREVENAR 7
SEROTIPOS
4 ndash 6B -9V ndash 14 -18C 19F 23 F
PREVENAR 13 agrega
1 3 5 6A 7F 19A
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO TIPICO DIARREA
POSITIVO
Existen maacutes de 150 serotipos de STEC siendo el
serotipo O157H7 el maacutes frecuentemente aislado
Debido a la ocurrencia de brotes en distintas
partes del mundo como el registrado en Japoacuten
este serotipo de E coli O157H7 es considerado un
patoacutegeno emergente asociado a enfermedades
trasmitidas por alimentos (ETA) a nivel mundial
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
La infeccioacuten por E coli productor de toxina
Shiga (STEC) puede provocar brotes de diarrea
colitis hemorraacutegicao casos de SUH
Aunque la diarrea se autolimita en una semana se
estima que entre el 5 y el 10 de los pacientes
infectados por STEC evolucionan a SUH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TIPICO
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO ETIOLOGIA
INFECCIONES
Ecoli O157H7
Ecoli 0111-026-0145NM
Shigella Dysenteriae
Streptococcus Pneumoniae
VIH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
DROGAS
Mitomicina C Tacrolimus
Anticonceptivos Gemcitabine
Quinina Pranoprofen
Cocaina Clopidogrel
Ciclosporina A
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
OTROS
POST PARTO
POST TRANSPLANTE
HIPERTENSION MALIGNA
CANCER
LEUCEMIAS
SUH e Influenza A
Caltik A Akyuumlz SG Erdogan O
Demircin G
Pediatr Nephrol 2010 Sep 28
Hemolytic uremic syndrome triggered
with a new pandemic virus influenza
A (H1N1)
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
NEUMOCOCO
El neumococo y probablemente algunos virus
que producen neuroaminidasa atacan el acido
sialico de los eritrocitos las plaquetas y el
endotelio exponiendo el antigeno de Thomsen
Friedenreich que desempentildea un papel
trascendente en la produccion de
hemolisis trombocitopenia y trombosis
SUH y NEUMOCOCO
PREVENAR 7
SEROTIPOS
4 ndash 6B -9V ndash 14 -18C 19F 23 F
PREVENAR 13 agrega
1 3 5 6A 7F 19A
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO TIPICO DIARREA
POSITIVO
Existen maacutes de 150 serotipos de STEC siendo el
serotipo O157H7 el maacutes frecuentemente aislado
Debido a la ocurrencia de brotes en distintas
partes del mundo como el registrado en Japoacuten
este serotipo de E coli O157H7 es considerado un
patoacutegeno emergente asociado a enfermedades
trasmitidas por alimentos (ETA) a nivel mundial
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
La infeccioacuten por E coli productor de toxina
Shiga (STEC) puede provocar brotes de diarrea
colitis hemorraacutegicao casos de SUH
Aunque la diarrea se autolimita en una semana se
estima que entre el 5 y el 10 de los pacientes
infectados por STEC evolucionan a SUH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO ETIOLOGIA
INFECCIONES
Ecoli O157H7
Ecoli 0111-026-0145NM
Shigella Dysenteriae
Streptococcus Pneumoniae
VIH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
DROGAS
Mitomicina C Tacrolimus
Anticonceptivos Gemcitabine
Quinina Pranoprofen
Cocaina Clopidogrel
Ciclosporina A
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
OTROS
POST PARTO
POST TRANSPLANTE
HIPERTENSION MALIGNA
CANCER
LEUCEMIAS
SUH e Influenza A
Caltik A Akyuumlz SG Erdogan O
Demircin G
Pediatr Nephrol 2010 Sep 28
Hemolytic uremic syndrome triggered
with a new pandemic virus influenza
A (H1N1)
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
NEUMOCOCO
El neumococo y probablemente algunos virus
que producen neuroaminidasa atacan el acido
sialico de los eritrocitos las plaquetas y el
endotelio exponiendo el antigeno de Thomsen
Friedenreich que desempentildea un papel
trascendente en la produccion de
hemolisis trombocitopenia y trombosis
SUH y NEUMOCOCO
PREVENAR 7
SEROTIPOS
4 ndash 6B -9V ndash 14 -18C 19F 23 F
PREVENAR 13 agrega
1 3 5 6A 7F 19A
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO TIPICO DIARREA
POSITIVO
Existen maacutes de 150 serotipos de STEC siendo el
serotipo O157H7 el maacutes frecuentemente aislado
Debido a la ocurrencia de brotes en distintas
partes del mundo como el registrado en Japoacuten
este serotipo de E coli O157H7 es considerado un
patoacutegeno emergente asociado a enfermedades
trasmitidas por alimentos (ETA) a nivel mundial
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
La infeccioacuten por E coli productor de toxina
Shiga (STEC) puede provocar brotes de diarrea
colitis hemorraacutegicao casos de SUH
Aunque la diarrea se autolimita en una semana se
estima que entre el 5 y el 10 de los pacientes
infectados por STEC evolucionan a SUH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
DROGAS
Mitomicina C Tacrolimus
Anticonceptivos Gemcitabine
Quinina Pranoprofen
Cocaina Clopidogrel
Ciclosporina A
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
OTROS
POST PARTO
POST TRANSPLANTE
HIPERTENSION MALIGNA
CANCER
LEUCEMIAS
SUH e Influenza A
Caltik A Akyuumlz SG Erdogan O
Demircin G
Pediatr Nephrol 2010 Sep 28
Hemolytic uremic syndrome triggered
with a new pandemic virus influenza
A (H1N1)
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
NEUMOCOCO
El neumococo y probablemente algunos virus
que producen neuroaminidasa atacan el acido
sialico de los eritrocitos las plaquetas y el
endotelio exponiendo el antigeno de Thomsen
Friedenreich que desempentildea un papel
trascendente en la produccion de
hemolisis trombocitopenia y trombosis
SUH y NEUMOCOCO
PREVENAR 7
SEROTIPOS
4 ndash 6B -9V ndash 14 -18C 19F 23 F
PREVENAR 13 agrega
1 3 5 6A 7F 19A
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO TIPICO DIARREA
POSITIVO
Existen maacutes de 150 serotipos de STEC siendo el
serotipo O157H7 el maacutes frecuentemente aislado
Debido a la ocurrencia de brotes en distintas
partes del mundo como el registrado en Japoacuten
este serotipo de E coli O157H7 es considerado un
patoacutegeno emergente asociado a enfermedades
trasmitidas por alimentos (ETA) a nivel mundial
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
La infeccioacuten por E coli productor de toxina
Shiga (STEC) puede provocar brotes de diarrea
colitis hemorraacutegicao casos de SUH
Aunque la diarrea se autolimita en una semana se
estima que entre el 5 y el 10 de los pacientes
infectados por STEC evolucionan a SUH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
ETIOLOGIA
OTROS
POST PARTO
POST TRANSPLANTE
HIPERTENSION MALIGNA
CANCER
LEUCEMIAS
SUH e Influenza A
Caltik A Akyuumlz SG Erdogan O
Demircin G
Pediatr Nephrol 2010 Sep 28
Hemolytic uremic syndrome triggered
with a new pandemic virus influenza
A (H1N1)
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
NEUMOCOCO
El neumococo y probablemente algunos virus
que producen neuroaminidasa atacan el acido
sialico de los eritrocitos las plaquetas y el
endotelio exponiendo el antigeno de Thomsen
Friedenreich que desempentildea un papel
trascendente en la produccion de
hemolisis trombocitopenia y trombosis
SUH y NEUMOCOCO
PREVENAR 7
SEROTIPOS
4 ndash 6B -9V ndash 14 -18C 19F 23 F
PREVENAR 13 agrega
1 3 5 6A 7F 19A
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO TIPICO DIARREA
POSITIVO
Existen maacutes de 150 serotipos de STEC siendo el
serotipo O157H7 el maacutes frecuentemente aislado
Debido a la ocurrencia de brotes en distintas
partes del mundo como el registrado en Japoacuten
este serotipo de E coli O157H7 es considerado un
patoacutegeno emergente asociado a enfermedades
trasmitidas por alimentos (ETA) a nivel mundial
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
La infeccioacuten por E coli productor de toxina
Shiga (STEC) puede provocar brotes de diarrea
colitis hemorraacutegicao casos de SUH
Aunque la diarrea se autolimita en una semana se
estima que entre el 5 y el 10 de los pacientes
infectados por STEC evolucionan a SUH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SUH e Influenza A
Caltik A Akyuumlz SG Erdogan O
Demircin G
Pediatr Nephrol 2010 Sep 28
Hemolytic uremic syndrome triggered
with a new pandemic virus influenza
A (H1N1)
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
NEUMOCOCO
El neumococo y probablemente algunos virus
que producen neuroaminidasa atacan el acido
sialico de los eritrocitos las plaquetas y el
endotelio exponiendo el antigeno de Thomsen
Friedenreich que desempentildea un papel
trascendente en la produccion de
hemolisis trombocitopenia y trombosis
SUH y NEUMOCOCO
PREVENAR 7
SEROTIPOS
4 ndash 6B -9V ndash 14 -18C 19F 23 F
PREVENAR 13 agrega
1 3 5 6A 7F 19A
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO TIPICO DIARREA
POSITIVO
Existen maacutes de 150 serotipos de STEC siendo el
serotipo O157H7 el maacutes frecuentemente aislado
Debido a la ocurrencia de brotes en distintas
partes del mundo como el registrado en Japoacuten
este serotipo de E coli O157H7 es considerado un
patoacutegeno emergente asociado a enfermedades
trasmitidas por alimentos (ETA) a nivel mundial
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
La infeccioacuten por E coli productor de toxina
Shiga (STEC) puede provocar brotes de diarrea
colitis hemorraacutegicao casos de SUH
Aunque la diarrea se autolimita en una semana se
estima que entre el 5 y el 10 de los pacientes
infectados por STEC evolucionan a SUH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
NEUMOCOCO
El neumococo y probablemente algunos virus
que producen neuroaminidasa atacan el acido
sialico de los eritrocitos las plaquetas y el
endotelio exponiendo el antigeno de Thomsen
Friedenreich que desempentildea un papel
trascendente en la produccion de
hemolisis trombocitopenia y trombosis
SUH y NEUMOCOCO
PREVENAR 7
SEROTIPOS
4 ndash 6B -9V ndash 14 -18C 19F 23 F
PREVENAR 13 agrega
1 3 5 6A 7F 19A
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO TIPICO DIARREA
POSITIVO
Existen maacutes de 150 serotipos de STEC siendo el
serotipo O157H7 el maacutes frecuentemente aislado
Debido a la ocurrencia de brotes en distintas
partes del mundo como el registrado en Japoacuten
este serotipo de E coli O157H7 es considerado un
patoacutegeno emergente asociado a enfermedades
trasmitidas por alimentos (ETA) a nivel mundial
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
La infeccioacuten por E coli productor de toxina
Shiga (STEC) puede provocar brotes de diarrea
colitis hemorraacutegicao casos de SUH
Aunque la diarrea se autolimita en una semana se
estima que entre el 5 y el 10 de los pacientes
infectados por STEC evolucionan a SUH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SUH y NEUMOCOCO
PREVENAR 7
SEROTIPOS
4 ndash 6B -9V ndash 14 -18C 19F 23 F
PREVENAR 13 agrega
1 3 5 6A 7F 19A
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO TIPICO DIARREA
POSITIVO
Existen maacutes de 150 serotipos de STEC siendo el
serotipo O157H7 el maacutes frecuentemente aislado
Debido a la ocurrencia de brotes en distintas
partes del mundo como el registrado en Japoacuten
este serotipo de E coli O157H7 es considerado un
patoacutegeno emergente asociado a enfermedades
trasmitidas por alimentos (ETA) a nivel mundial
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
La infeccioacuten por E coli productor de toxina
Shiga (STEC) puede provocar brotes de diarrea
colitis hemorraacutegicao casos de SUH
Aunque la diarrea se autolimita en una semana se
estima que entre el 5 y el 10 de los pacientes
infectados por STEC evolucionan a SUH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO
HEMOLITICO TIPICO DIARREA
POSITIVO
Existen maacutes de 150 serotipos de STEC siendo el
serotipo O157H7 el maacutes frecuentemente aislado
Debido a la ocurrencia de brotes en distintas
partes del mundo como el registrado en Japoacuten
este serotipo de E coli O157H7 es considerado un
patoacutegeno emergente asociado a enfermedades
trasmitidas por alimentos (ETA) a nivel mundial
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
La infeccioacuten por E coli productor de toxina
Shiga (STEC) puede provocar brotes de diarrea
colitis hemorraacutegicao casos de SUH
Aunque la diarrea se autolimita en una semana se
estima que entre el 5 y el 10 de los pacientes
infectados por STEC evolucionan a SUH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
La infeccioacuten por E coli productor de toxina
Shiga (STEC) puede provocar brotes de diarrea
colitis hemorraacutegicao casos de SUH
Aunque la diarrea se autolimita en una semana se
estima que entre el 5 y el 10 de los pacientes
infectados por STEC evolucionan a SUH
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Las cepas de origen humano pueden producir Stx1
Stx 2 o Stx 2C solas o en combinacioacuten de 2 toxinas
(Stx 1 Stx 2 o Stx2 Stx 2c )
El perfil toxigeacutenico de las cepas EHEC aisladas en
los estudios en la Repuacuteblica Argentina muestra la
prevalencia de la Stx 2 que es la de mayor
actividad citotoacutexica
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Sindrome Uremico Hemolitico
La transmisioacuten de STEC se realiza a traveacutes del
agua y alimentos contaminados o bien persona a
persona via fecal oral
El ganado bovino ha sido sentildealado como el
principal reservorio de STEC siendo su materia
fecal fuente de contaminacioacuten para alimentos y
agua La carne picada insuficientemente cocida es
el vehiacuteculo de trasmisioacuten maacutes frecuente
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO HEMOLITICO TIPICO
FISIOPATOLOGIA
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SHIGATOXINA
ESTRUCTURA
RECEPTORES DE LA Stx
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
ESTRUCTURA
La Stx 1 es identica a la Stx de la Shigella
Dysenteriae tipo 1
La toxina de la Stx 2 se diferencioacute de la Stx 1
por la incapacidad de anticuerpos policlonales
dirijidos contra la Stx 1 de inhibir la actividad
citotoxica de la Stx 2
El analisis de la secuencia de genes mostro
una homologia aminoacidica del 56 entre
ambas toxinas
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
DIAGNOSTICO E COLI PRODUCTOR STX
DETECCION TOXINA LIBRE EN MATERIA FECAL
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACION POR PCR
TIPIFICACION Factores de virulencia
Biotipo
Serotipo
Antibiotipo
PRUEBAS SEROLOGICAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
Se describe recientemente que algunas
cepas de STEC producen una nueva toxina
denominada Citotoxina Subtilasa
relacionada estructural y funcionalmente
con la serina proteasa de la familia
subtilasa del Bacillus Anthracis
Esta toxina llamada Sub AB produce
mayores cambios en las celulas Vero e
induce alteraciones renales compatibles
con SUH
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Sindrome Uremico Hemolitico
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
MEXICO
E
CANADAacute FRANCIA
EEUU
35-42 100000 hab
SUDAacuteFRICA
45 100000 hab
ARGENTINA
464 casos antildeo
169 100000 nintildeos
menores de 5 antildeos
ZONAS ENDEacuteMICAS Y O EPIDEacuteMICAS
CHILE
32-4 100000 hab
Brotes Primavera - Verano
Lactantes y lt 5 antildeos
gt Sexo femenino
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
671 pacientes (1970 ndash 2012)
Diarrea Muco sanguinolenta 610(896)
No diarrea 67 (104)
Anemia Hemolitica 671 (100 )
Trombocitopenia 671 (100 )
Niveles bajos de Epo 910
Hipertension 170 ( 286 ) SINTOMAS NEUROLOGICOS MAYORES 152 (247 )
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
HOSPITAL DE NINtildeOS DE SAN JUSTO
PERIODO AGUDO
(1970 ndash 2012)
MORTALIDAD 19 ( 28 ) Compromiso CNS 9 Colitis isquemica 3 Sepsis 3 Infarto miocardio 2 Hiperosmolar coma 1 Hiperkalemia 1
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
PERSPECTIVAS EN SU
TERAPEUTICA
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SUH PERSPECTIVAS DE
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXPANSION DE VOLUMEN
ERITROPOIETINA
BLOQUEO RECEPTORES GB3
ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA
VACUNAS
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
DIALISIS
EXISTE GRAN EXPERIENCIA EN
ARGENTINA CON LOS
PROCEDIMIENTOS DE DIAacuteLISIS
PERITONEAL QUE ES LA INDICACIOacuteN
ABSOLUTA EN NINtildeOS EN PERIODO
AGUDO DEL SUH
SE DIALIZARON 399571 (70 )
RECIBIERON DIAacuteLISIS PERITONEAL
390 Y SOLO 9 REQUIRIERON HD
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Expansion de volumen
Relative Nephroprotection During
Escherichia coli O157H7 Infections
Association With Intravenous Volume
Expansion
J Ake S Jelacic Ma A Ciol
SWatkins P I Tarr
Pediatrics 2005 115673-680
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Expansion de Volumen
SOSTIENEN LOS AUTORES QUE DURANTE LA
INFECCION AGUDA POR ECOLI 0157H7 LA
EXPANSION DE VOLUMEN CONTRARESTARIA LAS
CONSECUENCIAS DE LA TROMBOSIS DE LOS
PEQUENtildeOS VASOS
MEJORANDO LA PERFUSION
PREVINIENDO EL IMBALANCE
GLOMERULOTUBULAR POR LA HIPOPERFUSION Y
LA ISQUEMIA
MANTENIENDO EL FLUJO TUBULAR
ADEMAS DISMINUIRIA LA NEFROTOXICIDAD DE
LOS URATOS FILTRADOS Y DE LA Hb Y LOS
EFECTOS DE LA STx SOBRE LOS MONOCITOS Y
CELULAS EPITELIALES
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Durante la epidemia de E coli 0157 H7 en Sakai
City Japoacuten se promovioacute el uso de la fosfomicina
que mostroacute mayor efectividad que otros
antibioacuteticos pero no fue comparada con nintildeos que
no recibieron antibioacuteticos
Un reciente estudio en 47 laboratorios en USA
confirma que su utintildeizacion conteniendosulfas o
beta lactamicos aumentan el riesgo
ANTIESPASMODICOS
Contraindicados
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS
DESTINADAS A ACTUAR SOBRE LOS
RECEPTORES GB3 Y A BLOQUEAR LA
LIBERACION DE Stx EN EL INTESTINO
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Inhibidor de la Glucosylceramida syntetasa previene el
efecto citotoxico de la Stx 2 en las celulas del tubulo renal Silvertstein C Ibarra C Repetto H A
SOBRE LA BASE PATOGENICA DE LA UNION DE LA STX A SU
RECEPTOR GB3 SE ESTUDIO EL EFECTO CITOTOXICO DE LA
STX 2 SOBRE CULTIVOS PRIMARIOS DE CELULAS EPITELIALES
RENALES(CERH) TRATADAS CON UN INHIBIDOR DE LA GLUCOSIL-
CERAMIDA SINTETASA (C9 GENZYME) QUE BLOQUEA LA SINTESIS
DEL RECEPTOR GB3
LA EXPRESION DEL RECEPTOR GB3 DISMINUYO
SIGNIFICATIVAMENTE LUEGO DE 48 HS DE TRATAMIENTO CON C9
ESTOS TRABAJOS DEMUESTRAN RELACION DIRECTA ENTRE LA
TOXICIDAD DE LA STX Y EL BLOQUEO DEL RECEPTOR GB3
ABRIENDO PERSPECTIVAS COMO METODO DE TRATAMIENTO
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Analogos Receptores GB3
Promisorios resultados se obtuvieron con un PEPTIDO
que muestra gran afinidad por la holotoxina B e impide su
unioacuten con el GB3 induciendo un camino aberrante a la
Stx
Nishikawa K
A multivalen peptide library approach identifies a novel
Stx inhibitor that induce aberrant cellular transport of the
toxin
FASEB J 20 (2006) 2597-2599
Patton por ingenieriacutea recombinante fabrica un bacteria
que libera un ldquosimilrdquo GB3 a la cual se une la Stx
siguiendo un camino erroacuteneo
Patton AW
Neutralization of Stx 1Stx 2c by recombinant bacteria
expressing mimics of globotriose and globotetraose
Infect Inmun (2001) 69 1967-1970
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Analogos de los receptores
GB3
SYNSORB pK se indica por via oral
Analogos de receptor GB3 administrados por Via parenteral
STARFISH es 1000 veces mas eficiente que el Synsorb pero
protege contra dosis letales de STx1 pero no de la Stx 2
DAYSI protege contra la Stx 1 y la Stx 2
SUPERTWIGS formado por 18 tri sacaacuteridos de GB3 con
capacidad para unirse a la Stx y degradarla
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Pediatr Nephrol 1998 12(3)226-30
Low levels of serum erythropoietin in children with endemic
hemolytic uremic syndrome
Exeni R Donato H Exeni A Grimoldi I Amore A
Rapetti MC Antonuccio M
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
1 Pediatr Nephrol 2009 May24(5)1061-4
Early erythropoietin reduced the need for red blood cell
transfusion in childhood hemolytic uremic syndrome a
randomized prospective pilot
Pape L Franke D Ehrich JH
M
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
ERITROPOIETINA
La administracion de Eritropoietina en
periodo agudo del SUH reduce la necesidad
de transfusiones con dosis de 100 UIkg
semana
Se debe considerar el efecto renoprotector
de la Epo disminuyendo el dantildeo endotelial y
consecuentemente la necesidad de diaacutelisis
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Efecto de la dietaenalapril y losartan sobre la proteinuria en
nintildeos con nefropatia secundaria
a SUH Estudio multicentrico
Se estudiaron 137 pacientes
En 91 (664 ) la proteinuria se normalizo entre 23 y 45 dias
Los 46 restantes recibieron
Placebo 16 Losartan 16 Enalapril 14
Dosis Eenalapril 018-027 mgkgdia Losartan 089-134 mgkgdia
La proteinuria desaparecioacute en 6 de 16 nintildeos del grupo placebo
(375v) 13 del grupo que recibioacute Losartan (813 ) y 11 del
Enalapril (786 )
Todos los nintildeos con Losartan y Enalapril redujeron la proteinuria
mientras que en los del grupo placebo aumento durante el
protocolo
Caletti M Exeni R Repetto H
Arch Lat Nefr Pediatr 2008 Vol 8 177
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Evaluacioacuten del rol del sistema de
complemento en el siacutendrome ureacutemico
hemoliacutetico asociado a Escherichia coli
enterohemorraacutegica (EHEC
THURMAN M
ROSALES A
FERRARIS J
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDOME UREMICO HEMOLITICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS DESTINADAS A ACTUAR
SOBRE LAS FUENTES DE
CONTACTO
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Control de Ecoli EH en el
ganado bovino
Inmunizacioacuten
Probioacuteticos
Bacterioacutefagos
Dieta
Practicas de manejo
Mascotas
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Probioticos
Escherichia coli with anti 0157H7
activity isolated from bovine colon
A Etcheverria
Journal of Applied Microbiology 384-389
2006
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
PROBIOTICOS
Terapeutica basada en estrategias de
exclusion competitiva
Los probioticos son alimentos basados en
bacterias vivas que afectan al huesped a
traves de mejorar el balance intestinal
eliminando las bacterias dantildeinas al organismo
Estas bacterias se unen al enterocito
inhibiendo el binding de bacterias patogenas a
la mucosa intestinal y produciendo bacteriocina
acido lactico y metabolitos toxicos de oxigeno
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
PROBIOTICOS
Se tomaron 2 grupos de animales
contaminados con 0157H7
Se administraron bacteria probioticas a
un grupo
Al cabo de 6 dias ceso la eliminacion de
0157H7 en el grupo tratado
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
PAPEL DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
FISIOPATOLOGIA
Polimorfonucleares
Monocitos
Fractalkina
Plaquetas
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Impaired neutrophils in children with the typical form of HUS
Pediatr Nephrol 2005 20 1306-14
The funcional state of neutrophils correlates with the severity of
renal disfunction in children with HUS
Pediatric Research 200761 123-8
Differential expresion of function related antigens on blood
monocytes in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of
childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Se evaluacutea la funcioacuten del PMN estudiando
Graacutenulos Primarios Graacutenulos
Secundarios
Vesiacuteculas
secretorias
MPO
szlig glucuronidasa
Marcadores
Membrana
CD66
Marcadores
Membrana
CD11b CD16
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Rol de PMN en la patogeacutenesis del
SUH
Nuestros estudios en el periodo agudo
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Polimorfonucleares
Se estudiaron nintildeos durante el
periodo agudo del SUH
No transfundidos No dialisados
1-Nintildeos Sanos
2-Nintildeos con uremia alta NO SUH
3-Nintildeos con neutrofilia NO SUH
4-Nintildeos en el periodo agudo del SUH
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
CONCLUSIONES
Los PMN de nintildeos D+HUS presentaron capacidad
degranulatoria reducida en respuesta a las citokinas y
disminucioacuten de su contenido granular
Disminucion de la generacioacuten de ROS
Esto sugiere que durante la hospitalizacioacuten los PMN de
nintildeos D+SUH estan alterados funcionalmente con
signos de degranulacioacuten mostrando un proceso previo de
activacion con liberacioacuten de ROS y proteasas
involucradas en el dantildeo endotelial
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Neutrophil-Derived Circulating Free DNA (cf-DNA) an
associated marker for Hemolytic Uremic Syndrome
development
1Ramos MV 1Mejias MP 1Sabbione F 1Abrey-Recalde
MJ 1Fernandez-BrandoRJ Amaral MM 3Exeni R 1Trevani A 1Palermo MS
1IMEX-CONICET Academia Nacional de Medicina
2Facultad de Medicina UBA 3Htal de Nintildeos de San
Justo
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
La respuesta inflamatoria a traves de los neutrofilos es
esencial en la evolucion del SUH
Los PMN tienen la capacidad de liberar lo que se
denomina NETs (Neutrophil Extracelular Traps)
Demostramos que la Stx provoca muerte celular en los
NETS (Netosis) con aumento del DNA circulante libre
(marcador de que se produjo la netosis)
Los niveles exageradamente elevados de cfDNA
provoca trastornos en la microcirculacion renal
agravando los trastornos provocados por la MAT
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
MONOCITOS
Differential expresion of function
related antigens on blood monocytes
in children with HUS
J Leukocytes Biology 2005 78853-8
Fernandez G Exeni R Palermo M y
col
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Monocitos y HUS
Encontramos
Reducida expresioacuten de CD14 CD64 and CD 11 b
Disminucioacuten de la produccioacuten de LPS-TNF
La expresioacuten de HLA DR estaba disminuida
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Cytokine production is altered in
monocytes from children with hemolytic
uremic syndrome
Fernandez G Exeni A Palermo M
Exeni R Ramos M
Journal of Clin Inmunol (2012) 32
622-631
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
La accion de la Stx o su LPS sobre los
monocitos juega un rol central en la
patogenesis del SUH liberando las
citoquinas necesarias para provocar la
injuria en el endotelio y desencadenar
los mecanismos que llevan a la
microangiopatia trombotica renal
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
`
Se estudiaron los niveles de
interleukina 10 y el TNF demostrandose
alteraciones en la produccion de ambos
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
PLAQUETAS
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Alternative role of platelets in the pathogenesis of
haemolytic uraemic syndrome (HUS)
1Abrey-Recalde MJ 2Amaral MM 2Alvarez R 1Alberto F 1Mejiacuteas MP 1Ramos MV 1Fernandez-Brando RJ 3Exeni R 4Alconcher L 1Palermo MS
1Instituto de Medicina Experimental (IMEX) CONICET
Academia Nacional de Medicina Bs As Argentina
2Laboratorio de Fisiopatogenia Departamento de
Fisiologiacutea Facultad de Medicina UBA Argentina
3Departamento de Nefrologiacutea Hospital Municipal del Nintildeo
San Justo Pcia de Bs As Argentina4Unidad de
Nefrourologiacutea Infantil Hospital Dr Joseacute Penna Bahiacutea
Blanca Pcia de Bs As Argentina
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
La Stx provocaActivacion plaquetaria
Los granulos alfa contienen CD40L que es
translocado a la membrana clivado y
transformado en su forma soluble sCDL40
que proviene 95 de las plaquetas
Su receptor CD40 se encuentra en
macrofagos celulas endoteliales y
monocitos
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Actuando sobre sus receptores sCD40L
provoca liberacion de Factor Tisular y
citoquinas proinflamatorias
por los monocitos y las celulas endoteliales
conduciendo a un estado
PROTROMBOTICO Y PROINFLAMATORIO
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Demostramos en pacientes en periodo
agudo del SUH que la Stx provoca dantildeo en el endotelio a traves de la
secrecion de sCD40Lque conduce a
adhesion de plaquetas en el mismo
y formacion de trombos
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Endothelium
Endothelial damage
Stx-direct mechanism
Inhibition of protein sinthesis
Stx-indirect mechanism
Mediated by activated PMN Mo
and NK
PMN degranulation ROS release
PMN Activation
TNF-a
IL-1b
IL-8
TNF-a
IL-1b 2- Platelet agregation
amp degranulation
Monocyte activation
Rol de la respuesta inflamatoria sobre la toxicidad de la Stx2
IFN Producction
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
ANTICUERPOS
Antibody Response to Shiga Toxins in Argentinean
Children with Enteropathic Hemolytic Uremic
Syndrome at Acute and Long-Term Follow-Up
Periods
R Fernandez L V Bentancor Ma Victoria Ramos
Isturiz M SPalermo
Andrea Exeni Claudia Exeni M C LasoR Exeni
Plos One 2011 ndash Vol 6 1936-1943
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
ANTICUERPOS
Se estudiaron 105 pacientes con SUH
y 72 nintildeos controles
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx2 en el 67 de los nintildeos controles(10 Alemania 46 Canada)
Se obtuvieron anticuerpos anti Stx 1 en el 8
Anticuerpos anti Stx 2 en el 84 de los nintildeos con SUH en periodo agudo
Anticuerpos anti Stx2 en el 82 de los nintildeos
en etapa cronica del SUH
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Fractalkina y Rintildeoacuten
Prevention of crescentic glomerulonephritis by
inmunoneutralization of the fractalkine receptor CX3
CR1
Feng L
Kidney Int 1999 56 612-620
Expression of the fractalkine receptor in human
kidney diseases
Segerer S
Kidney Int 2002 62 488-95
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Fractalkina es una citokina tipo I transmembrana que induce la
adhesion y migracion de leucocitos
La expresion de fractalkina (CX3CL1) y la presencia de CX
3CR1-
expresado en las celulas del rintildeon ha sido demostrado en
diferentes nefropatias
En modelos animales tratados con anticuerpos anti-CX3CR1
se bloquea dramaticamente la infiltacion de leucocitos en el
glomerulo con mejoria de la funcion renal
Fractalkina
(CX3CL1)
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
FRACTALKINA
Ramos V Exeni R Palermo M
Involvement of Fractalkine pathway in the pathogenesis of childhood HUS
Blood 2007 106 2437-2445
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
CX3CL1 se expresa en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular
A- B Control
C-D SUH Tipico
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Determinacion del poliformismo
en el gen CX3CR1 de pacientes
infectados con Ecoli productor
de Shiga
que progresan o no a SUH
Panek A Ramos V Mejias M
Fernandez Brando R Bentancor L
CA Exeni R Palermo M
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
Divisioacuten Inmunologiacutea
Dr Martiacuten Isturiz
Dra Marina Palermo
Dra Gabriela Fernaacutendez
Lic Panek A
Lic Leticia Bentancor
Lic Mariacutea Victoria Ramos
Lic Romina Fernaacutendez-Brando
Departamento de Patologiacutea
Dr Roberto Meiss
Departamento de Nefrologia
Ramoacuten Exeni
Adriana Santiago
Aida Vazquez
Juan Baigorri
ClaudiaExeni
Hospital Universitario Austral
Andrea Exeni
Paula Rigali
GRACIAS POR SU ATENCION
GRACIAS POR SU ATENCION