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AlergiaRReevviissttaa

MMééxxiiccoo

Volumen 62Número 3

Julio-septiembre 2015

Órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia,Asma e Inmunología

ISSN-0025151

Registrada en Index Medicus. Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica.html). Health Sciences Serials (SERLINE) Bibliomex (UNAM) EMBASE/ExcerptaMédica. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT). Centro Nacional de Información y Documentación en Salud (CENIDS). Index MedicusLatinoamericano (IMLA) LILACS, Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina).

El mejor foro de exposición de la Alergología en México,Ahora con la participación de la WAO y el Simposiumde GLORIA

WORLD ALLERGYORGANIZATION- I IAAC

ARTÍCULOS ORIGINALES157 Antihistamínicos en el tratamiento de la urticaria en México Désirée Larenas-Linnemann, Mario Sánchez-Borges, Blanca del Río-Navarro, María de Lourdes

Alonzo-Romero Pareyón, César Alfonso Maldonado-García, Enrique Mendoza-López, José Antonio Ortega-Martell, Juan José Sienra-Monge, Miguel Alejandro Medina-Ávalos, María Isabel Rojo-Gutiérrez, Angélica María Beirana-Palencia, Jorge Bernardo Vargas-Correa, Carlos Báez-Loyola, Ruth Ivonne Mireya Ramírez-Segura, María Graciela Guzmán-Perea

175 Utilidad de los estudios en busca de autoinmunidad en pacientes con urticaria crónica espontánea

María Isabel Rojo-Gutiérrez, Christian Nataly Flores-Ruvalcaba, Jaime Mellado-Ábrego, Gloria Castillo-Narváez, Danika Pammela Ramírez-Rojo

182 Prevalencia de sensibilización alérgica a abeja, mosco y hormiga roja en niños con enfermedades alérgicas

Leobardo Francisco Flores-Ruiz, Francisco Valdez-López, Martín Bedolla-Barajas189 Análisis de las reacciones de hipersensibilidad tipo I a los lepidópteros nocturnos en una

población alérgica costarricense Cindy Sandí-Villalobos, Daniela Jaikel-Víquez, Olman Riggioni-Cordero196 Prevalencia de rinitis alérgica en poblaciones de varios estados de México Eleazar Mancilla-Hernández, Miguel Alejandro Medina-Ávalos, Raúl Humberto Barnica-Alvarado, Diego

Soto-Candia, Rosario Guerrero-Venegas, Yahvéh Zecua-Nájera202 Prevalencia de intolerancia a salicilatos en pacientes con poliposis nasosinusal Jaisel Luz Castilla-Rodríguez, María Eugenia Vargas-Camaño, Rodrigo Alberto Rodríguez-Briceño,

Jorge Galicia-Tapia, María Isabel Castrejón-Vázquez211 Alteracionesradiográficasenniñosconinmunodeficienciaprimaria Víctor González-Uribe, Dino Roberto Pietropaolo-Cienfuegos, Blanca Estela Del Río-Navarro, Jaime

Mariano Del Río-Chivardi, Juan José Luis Sienra-Monge

ARTÍCULOS DE REVISIÓN219 Grupos de investigación en ciencias biomédicas. Algunas recomendaciones Ricardo Cardona, Jorge Sánchez, Andrés Sánchez226 Puntos clave en el tratamiento de la dermatitis en Latinoamérica. El Consenso SLAAI Jorge Sánchez, Bruno Páez, Alejandra Macías-Weinmann, Alicia De Falco234 Alergia a las proteínas del huevo en edad pediátrica Marco Antonio Góngora-Meléndez, Armando Magaña-Cobos, Juan Manuel Montiel-Herrera, Cinthya

Lorena Pantoja-Minguela, Mario Luis Pineda-Maldonado, Eduardo Enrique Piñeyro-Beltrán

CASO CLÍNICO251 Desensibilización a darunavir en un paciente pediátrico Julio César Cambray-Gutiérrez, Patricia López-Pérez, Aurora Alejandra Chávez-García, Leonel Gerardo

Del Rivero-Hernández, Nora Hilda Segura-Méndez

Revista Alergia México, año 62, núm. 3, julio-septiembre 2015, es una publicación trimestral, órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmuno-logía Clínica y Alergia, A.C. y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. Editor responsable: Nora Hilda Segura Méndez. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo núm. 04-2014-111212383000-102 otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Certificado de Licitud de Título: 12350. Certificado de Licitud de Contenido: 9913 otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. ISSN: 0025-151 por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Autorización como Publicación Periódica por Sepomex núm. de registro: PP09-1500.Impresa en Roma Color SA de CV. Pascual Orozco 70, colonia San Miguel Iztacalco, CP 08650, México, DF. Este número se terminó de imprimir el 10 de agosto de 2015 con un tiraje de 500 ejemplares.Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C. Publicación realizada, comercializada y distribuida por Edición y Farmacia SA de CV. José Martí 55, colonia Escandón, Delegación Miguel Hidalgo, CP 11800, México, DF. Tel.: 5678-2811, www.nietoeditores.com.mx, [email protected]ño y formación: Elidé Morales del Río.

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E-mail: [email protected]. Consulte el contenido completo en: www.nietoeditores.com.mx

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CONTENIDO CONTENTS

ARTÍCULOS ORIGINALES157 Antihistamínicos en el tratamiento de la urticaria en México Désirée Larenas-Linnemann, Mario Sánchez-Borges, Blanca

del Río-Navarro, María de Lourdes Alonzo-Romero Pareyón, César Alfonso Maldonado-García, Enrique Mendoza-López, José Antonio Ortega-Martell, Juan José Sienra-Monge, Miguel Alejandro Medina-Ávalos, María Isabel Rojo-Gutiérrez, An-gélica María Beirana-Palencia, Jorge Bernardo Vargas-Correa, Carlos Báez-Loyola, Ruth Ivonne Mireya Ramírez-Segura, María Graciela Guzmán-Perea

175 Utilidad de los estudios en busca de autoinmunidad en pacientes con urticaria crónica espontánea


182 Prevalencia de sensibilización alérgica a abeja, mosco y hormiga roja en niños con enfermedades alérgicas

Leobardo Francisco Flores-Ruiz, Francisco Valdez-López, Martín Bedolla-Barajas

189 Análisis de las reacciones de hipersensibilidad tipo I a los lepidópteros nocturnos en una población alérgica costa-rricense

Cindy Sandí-Villalobos, Daniela Jaikel-Víquez, Olman Riggioni-Cordero

196 Prevalencia de rinitis alérgica en poblaciones de varios estados de México

Eleazar Mancilla-Hernández, Miguel Alejandro Medina-Ávalos, Raúl Humberto Barnica-Alvarado, Diego Soto-Candia, Rosario Guerrero-Venegas, Yahvéh Zecua-Nájera

202 Prevalencia de intolerancia a salicilatos en pacientes con poliposis nasosinusal

Jaisel Luz Castilla-Rodríguez, María Eugenia Vargas-Camaño, Rodrigo Alberto Rodríguez-Briceño, Jorge Galicia-Tapia, María Isabel Castrejón-Vázquez

211 Alteraciones radiográficas en niños con inmunodeficiencia primaria

Víctor González-Uribe, Dino Roberto Pietropaolo-Cien-fuegos, Blanca Estela Del Río-Navarro, Jaime Mariano Del Río-Chivardi, Juan José Luis Sienra-Monge

ARTÍCULOS DE REVISIÓN219 Grupos de investigación en ciencias biomédicas. Algunas

recomendaciones Ricardo Cardona, Jorge Sánchez, Andrés Sánchez226 Puntos clave en el tratamiento de la dermatitis en Latino-

américa. El Consenso SLAAI Jorge Sánchez, Bruno Páez, Alejandra Macías-Weinmann,

Alicia De Falco234 Alergia a las proteínas del huevo en edad pediátrica Marco Antonio Góngora-Meléndez, Armando Magaña-

Cobos, Juan Manuel Montiel-Herrera, Cinthya Lorena Pantoja-Minguela, Mario Luis Pineda-Maldonado, Eduardo Enrique Piñeyro-Beltrán

CASO CLÍNICO251 Desensibilización a darunavir en un paciente pediátrico Julio César Cambray-Gutiérrez, Patricia López-Pérez, Au-

rora Alejandra Chávez-García, Leonel Gerardo Del Rivero-Hernández, Nora Hilda Segura-Méndez

ORIGINAL ARTICLES157 Antihistamines for the treatment of urticaria in Mexico Désirée Larenas-Linnemann, Mario Sánchez-Borges, Blanca

del Río-Navarro, María de Lourdes Alonzo-Romero Pareyón, César Alfonso Maldonado-García, Enrique Mendoza-López, José Antonio Ortega-Martell, Juan José Sienra-Monge, Miguel Alejandro Medina-Ávalos, María Isabel Rojo-Gutiérrez, An-gélica María Beirana-Palencia, Jorge Bernardo Vargas-Correa, Carlos Báez-Loyola, Ruth Ivonne Mireya Ramírez-Segura, María Graciela Guzmán-Perea

175 Usefulness of studies looking for autoimmunity patients with spontaneous chronic urticaria


182 Prevalence of allergic sensitization to bee, mosquito and red ant in children with allergic disease

Leobardo Francisco Flores-Ruiz, Francisco Valdez-López, Martín Bedolla-Barajas

189 Type I hypersensitivity to nocturnal Lepidoptera in a Costa Rican allergic population

Cindy Sandí-Villalobos, Daniela Jaikel-Víquez, Olman Riggioni-Cordero

196 Prevalence of allergic rhinitis in populations of several states of Mexico

Eleazar Mancilla-Hernández, Miguel Alejandro Medina-Ávalos, Raúl Humberto Barnica-Alvarado, Diego Soto-Candia, Rosario Guerrero-Venegas, Yahvéh Zecua-Nájera

202 Prevalence of intolerance to salicylates in patients with nasal polyposis

Jaisel Luz Castilla-Rodríguez, María Eugenia Vargas-Camaño, Rodrigo Alberto Rodríguez-Briceño, Jorge Galicia-Tapia, María Isabel Castrejón-Vázquez

211 Radiographic changes in children with primary immuno-deficiency

Víctor González-Uribe, Dino Roberto Pietropaolo-Cien-fuegos, Blanca Estela Del Río-Navarro, Jaime Mariano Del Río-Chivardi, Juan José Luis Sienra-Monge

REVIEW ARTICLES219 Research groups in biomedical sciences. Some recommen-

dations Ricardo Cardona, Jorge Sánchez, Andrés Sánchez226 Key points for the management of dermatitis in Latin

America. The SLAAI Consensus Jorge Sánchez, Bruno Páez, Alejandra Macías-Weinmann,

Alicia De Falco234 Allergy to egg proteins in children Marco Antonio Góngora-Meléndez, Armando Magaña-

Cobos, Juan Manuel Montiel-Herrera, Cinthya Lorena Pantoja-Minguela, Mario Luis Pineda-Maldonado, Eduardo Enrique Piñeyro-Beltrán

CLINICAL CASE251 Desensitization to darunavir in a pediatric patient Julio César Cambray-Gutiérrez, Patricia López-Pérez, Au-

rora Alejandra Chávez-García, Leonel Gerardo Del Rivero-Hernández, Nora Hilda Segura-Méndez

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Volumen 62, número 3, julio-septiembre, 2015

157www.nietoeditores.com.mx

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MMééxxiiccooArtículo originAl

Antihistamínicos en el tratamiento de la urticaria en MéxicoRESUMEN

Existen cuatro tipos de receptores histaminérgicos. Los síntomas de alergia, especialmente rinoconjuntivitis alérgica y urticaria, son princi-palmente causados por activación del receptor H1; por ende, los anti-histamínicos H1 orales (anti-H1) forman parte integral del tratamiento de estas enfermedades. Los antihistamínicos son agonistas inversos, porque estabilizan la forma inactiva del receptor. Los antihistamínicos H1 de primera generación producen efectos adversos por varios me-canismos: sedación (fijación a receptores H1 cerebrales), boca seca, retención urinaria, aumento de peso (baja selectividad: estimulación de los receptores de serotonina, muscarina y alfa-adrenérgicos) e inte-racciones medicamentosas (con sustrato de citocromo P450-3A4). Los antihistamínicos H1 de segunda generación son generalmente más seguros. Las nuevas guías de tratamiento de la rinitis alérgica y urticaria recomiendan como manejo de primera intención a los antihistamínicos H1 de segunda generación. En urticaria se recomienda hasta cuadrupli-car su dosis en caso necesario. El aumento de la eficacia en el control de la urticaria con cuádruple dosis, sin que se afecte la seguridad, se ha documentado para bilastina, desloratadina y levocetirizina (rupatadina). Respecto de ebastina y fexofenadina, hasta ahora, sólo se comprobó la seguridad de cuádruple dosis. Una rigurosa excepción son astemizol y terfenadina, que a concentraciones séricas elevadas pueden causar taquicardia ventricular. No se recomiendan los antihistamínicos H1 de primera generación y aumentar su dosis no es seguro.

Palabras clave: antihistamínicos de primera generación, antihistamínicos de segunda generación, urticaria, rinitis alérgica, sedación, citocromo P450.

Désirée Larenas-Linnemann1

Mario Sánchez-Borges2

Blanca del Río-Navarro3 María de Lourdes Alonzo-Romero Pareyón4

César Alfonso Maldonado-García4 Enrique Mendoza-López5

José Antonio Ortega-Martell6

Juan José Sienra-Monge7

Miguel Alejandro Medina-Ávalos8

María Isabel Rojo-Gutiérrez9

Angélica María Beirana-Palencia10

Jorge Bernardo Vargas-Correa11

Carlos Báez-Loyola12 Ruth Ivonne Mireya Ramírez-Segura13

María Graciela Guzmán-Perea14

1 Clínica de Alergia, Asma y Pediatría del Sur, Hospital Médica Sur, México, DF.2 Departamento de Alergia e Inmunología Clínica, Centro Médico-Docente La Trinidad, Caracas, Ve-nezuela.3 Servicio de Alergia, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Secretaría de Salud, México, DF.4 Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Secretaría de Salud, México, DF.5 Sistema Tec Salud, Hospital San José, Monterrey, Nuevo León, México.6 Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, Pachuca, Hidalgo, México.7 Dirección de Investigación, Hospital Infantil de Méxi-co Federico Gómez, Secretaría de Salud, México, DF.8 Servicio de Alergia, ISSSSTE Veracruz, Veracruz, México.9 Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Juárez de México, Secretaría de Salud, México, DF.10 Dermatóloga y dermatóloga pediatra, México, DF.11 Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional Mérida, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Mérida, Yucatán, México.12 Unidad de Asma y Alergia, Hospital Médica Sur, México, DF.13 Sociedad Mexicana de Pediatría, México, DF.14 Clínica de Dermatología, Hospital Ángeles del Pedregal, México, DF.

Correspondencia: Dra. Désirée Larenas LinnemannHospital Médica Sur, Torre 2, consultorio 602 Puente de Piedra 15014050 México, [email protected]

Este artículo debe citarse comoLarenas-Linnemann D, Sánchez-Borges M, Del Río-Navarro B, Alonzo-Romero Pareyón ML y col. Antihistamínicos en el tratamiento de la urticaria en México. Revista Alergia México 2015;62:157-174.

Revista Alergia México 2015;62:157-174.

Antihistamines for the treatment of urticaria in MexicoABSTRACT

There are four types of histamine receptors. Allergic symptoms, especial-ly those in rhinoconjunctivitis and urticaria, are mainly caused by activa-tion of histamine receptor 1 (H1). Consequently, oral H1-antihistamines form and integral part of the treatment of these diseases. Antihistamines are inverse agonists that stabilize the non-active configuration of the histamine receptor. First generation H1-antihistamines cause a variety of adverse effects via several mechanisms: sedation (accumulation in the central nervous system), dry mouth, urinary retention, weight gain (low selectivity: stimulation of serotonin/muscarinic/alpha-adrenergic receptors) and drug interactions (substrate of CYP450-3A4). Generally second generation H1-antihistamines have a better safety profile. New guidelines on allergic rhinitis and urticaria recommend second genera-

Recibido: 14 de enero 2015

Aceptado: 15 de abril 2015

Revista Alergia México

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Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015

tion H1-antihistamines as first line drugs, with –if necessary– four-times updosing to obtain control in urticaria. The enhanced efficacy of qua-druple doses in urticaria, while maintaining a good safety profile, has been shown for bilastine, desloratadine and levocetirizine (rupatadine). For ebastine and fexofenadine only the safety of quadruple doses has been shown till now. Extreme precaution should be taken with aste-mizol and terfenadine that never should be up-dosed, as high serum concentrations can cause potentially fatal ventricular tachycardia. First generation antihistamines are not recommended as first line treatment and updosing is not safe.

Key words: first generation antihistamines, second generation antihista-mines, urticaria, allergic rhinitis, sedation, cytochrome P450.

ANTECEDENTES

Al igual que en otras áreas de la medicina, recientemente se publicaron varias guías para el tratamiento de enfermedades en el área de la Alergología. Dos de ellas son la guía ARIA (por sus siglas en inglés de Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma)1 y la guía del diagnós-tico y tratamiento de urticaria, que nació de una colaboración de la Academia de Alergia e Inmunología Clínica Europea (EAACI) y la Orga-nización Mundial de Alergia (WAO).2 En 2014 se publicó en México una transculturización de la guía ARIA internacional, ARIA México 20143 y unos meses después, una adaptación para México de lineamientos para el diagnóstico y tratamiento de la urticaria.4 Para el desarrollo de ambas guías mexicanas sus autores siguie-ron estrictamente las herramientas reconocidas internacionalmente para adaptación y transcul-turización de guías de manejo clínico: SCOPE, AGREE-II y ADAPTE.5 Las guías mexicanas fueron el resultado de la colaboración de expertos de múltiples organizaciones de especialistas y am-bas guías cuentan con el aval de la Academia Nacional de la Medicina.

Los antihistamínicos H1 orales son medica-mentos básicos para el tratamiento de ambas

enfermedades: rinitis alérgica y urticaria. En nuestro país aún abunda la administración de an-tihistamínicos H1 orales de primera generación. Sin embargo, en la guía para el tratamiento de la rinitis alérgica, ARIA México 2014, y en la guía mexicana de urticaria los expertos insisten en la administración de antihistamínicos de segunda generación como base del tratamiento médico. Varios expertos que colaboraron en las guías revisan en este artículo los detalles alrededor de este grupo de medicamentos: los antihista-mínicos H1 orales. Este documento inicia con una revisión de los receptores histaminérgicos, seguido por la interacción entre los antihistamí-nicos y su receptor H1, antes de pasar a la parte clínica que se enfoca en la administración de antihistamínicos en urticaria. Cuadros con las recomendaciones oficiales de antihistamínicos H1 en México, al igual que unos párrafos acerca de su prescripción en mujeres embarazadas y amamantando, complementan la revisión.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la primera parte de este escrito se busca-ron artículos de revisión publicados los últimos cinco años, escritos por autoridades en el área, tanto clínicos como farmacológicos. De esta forma las secciones de histamina, los receptores

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Larenas-Linnemann D y col. Antihistamínicos en el tratamiento de la urticaria en México

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histaminérgicos, el mecanismo de acción de los antihistamínicos y los antihistamínicos de primera y segunda generación es un resumen de los puntos más importantes en estas áreas para poder entender cómo administrar los anti-histamínicos en el tratamiento de urticaria. Para la segunda parte acerca de la administración de antihistamínicos H1 orales para el tratamiento de la urticaria y su aumento de dosis se busca-ron artículos originales de los últimos 15 años con los términos de búsqueda: ‘urticaria’ AND ‘antihistamine*’, ‘urticaria’ AND ‘[los nombres individuales de los antihistamínicos de primera y segunda generación], todo esto con los filtros de ‘human’, ‘clinical trial’ OR ‘controlled clinical trial’ OR ‘clinical trial phase I-IV’ OR ‘rando-mized controlled trial’. Para la revisión de los efectos colaterales de los antihistamínicos se bus-có de la misma manera, sustituyendo ‘urticaria’ por ‘sedation’ OR ‘side-effect*’ OR ‘sleepiness’ OR ‘brain’ OR ‘cerebral’ OR ‘central nervous system’. Para la última parte de esta revisión y las tablas específicas mexicanas se consultaron los documentos oficiales de información para prescribir actualizados hasta junio 2014 y la información oficial de la Dirección de Alimen-tos y Fármacos de Estados Unidos acerca de las categorías de medicamentos para administración durante el embarazo y específicamente sus reco-mendaciones para antihistamínicos H1 orales.

Histamina y sus receptores

En urticaria, la mayor parte de los síntomas son causados por histamina. Al degranular la célula cebada se libera gran cantidad de histamina, que al fijarse a sus receptores genera los síntomas clásicos de la urticaria. Después de degranularse, la célula cebada nuevamente llena sus gránulos de histamina y así puede volver a liberar más. Existen cuatro receptores de histamina en el cuerpo, H1-H4, presentes en la membrana ce-lular de diferentes células. El receptor H1 está implicado en el prurito, eritema, edema y el proceso inflamatorio en urticaria. Más detalles

acerca de los receptores histaminérgicos se en-cuentran en el Cuadro 1.6-10

Antihistamínicos: modo de acción

Los receptores de histamina no son moléculas rígidas. Son estructuras transmembrana que continuamente cambian de una configuración (activa) a otra configuración (no activa). Mien-tras estén en su configuración activa, estimulan otras proteínas dentro de la célula, trasmitiendo su señal de activación de ciertas funciones in-tracelulares. La histamina fija el receptor en su estado activo y los antihistamínicos fijan el re-ceptor en su estado no activo. Por ello se llaman agonistas inversos, porque reducen el número de receptores en estado activo. El antiguo término de antagonista no es correcto (Figura 1).

Antihistamínicos H1 orales de primera y

segunda generación

Existen dos grupos de antihistamínicos H1, los de primera y los de segunda generación. Los antihistamínicos H1 orales de segunda genera-ción tienen características específicas que las diferencian de los de primera generación. Así, los antihistamínicos H1 de segunda generación tienen menos reacciones adversas que los de primera generación, lo que aumenta considera-blemente su seguridad (Cuadro 2). Existen tres mecanismos principales mediante los cuales los antihistamínicos H1 de primera generación causan efectos adversos. En primer lugar ca-recen de selectividad para los receptores H1. La estimulación de receptores muscarínicos, serotoninérgicos y alfa-adrenérgicos por los an-tihistamínicos H1 de primera generación resulta en una gama de reacciones adversas. Además, no son sustratos de la glicoproteína pG (G-pG), una proteína transportadora que facilita la salida de los antihistamínicos de segunda generación del sistema nervioso central; en consecuencia, los antihistamínicos H1 de primera generación se fijan ampliamente a receptores en la paracor-


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Cuadro 1. Receptores de histamina: localidad y funciones

Tipo de receptor

Presente en la membra-na celular de

Algunas de sus funciones Ejemplos (orden alfabético)

Acción

Receptor H1 Sistema nervioso central, músculo liso (vascular, respiratorio, gastroin-testinal), sistema car-diovascular, neutrófilos, eosinófilos, monocitos, macrófagos, células den-dríticas, linfocitos B y T, células endoteliales y epiteliales

Activación de neuronas sensoriales: prurito, eri-tema. Extravasación de líquido vascular: edema. Aumento de la infla-mación: mejora la pre-sentación de antígenos, expresión de citocinas proinflamatorias, mo-léculas de adhesión y quimotaxis.6

Bronquios: broncocons-tricción

Sistema nervioso central: estado de alerta, reduce el apetito

Cetirizina, clorfeniramina, desloratadina, difenhi-dramina, fexofenadina, hidroxizina, levocetiri-zina, loratadina y 40 más

Reduce la inflamación alérgica; según su con-centración: reduce la activación de la célula cebada y la liberación de histamina.

Sistema nervioso central: reduce el estado de vi-gilia, la memoria, causa sedación, aumento del apetito

Receptor H2 Células parietales gástri-cas, músculo liso, sis-tema nervioso central, sistema cardiovascular, neutrófilos, eosinófilos, monocitos, macrófagos, células dendríticas, lin-focitos B y T, células endoteliales y epiteliales

Aumento de la liberación de ácido gástrico. Acción proinflamatoria, pero también autorregulación con reducción de la libe-ración de más histamina. Reduce la inflamación inducida por microorga-nismos7

Cimetidina, famotidina, nizatidina, ranitidina,

Antiácido

Receptor H3 Sistema nervioso central y neuronas periféricas, sistema cardiovascular, pulmones, monocitos, eosinófilos, células en-doteliales

Neurotrasmisión No hay sustancias apro-badas

Moléculas en investiga-ción para el tratamiento de rinitis alérgica y enfer-medades psiquiátricas8

Receptor H4 Neutrófilos, eosinófi-los, monocitos, células dendríticas, células de Langerhans, linfocitos T, basófilos, células ceba-das, fibroblastos, médula ósea, células endocri-nas y sistema nervioso central

Inmunomodulac ión . 9 Acción proinflamatoria (quimiotaxis eosinófilos y linfocitos), pero tam-bién inmunorregulatoria: reduce la inflamación bronquial (ratón). Estimu-lación de los receptores de prurito10

No hay sustancias apro-badas

Moléculas en investiga-ción para el tratamien-to de rinitis alérgica y prurito

Adaptado de la referencia 16.

teza causando sedación. Por último, son sustrato para enzimas del complejo de citocromo P450 en el hígado, lo que resulta en interacciones medicamentosas con aumento de las concen-traciones plasmáticas cuando se coadministran con ketokonazol, macrólidos o cimetidina, por

ejemplo. No conocemos a detalle las caracte-rísticas farmacocinéticas y farmacodinámicas de los antihistamínicos H1 orales de primera generación, debido a que obtuvieron su registro hace varias décadas. Por el contrario, las carac-terísticas farmacocinéticas y farmacodinámicas

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antihistamínicos H1 de segunda generación, especialmente terfenadina y astemizol, se ha documentado un cuarto mecanismo de efectos adversos: en dosis elevadas pueden interferir con el funcionamiento de los canales Kv11.1 de potasio a nivel cardiaco, causando alargamiento del intervalo QTc y taquicardia ventricular po-tencialmente mortal, también conocida como ‘torsade des pointes’.11

Conclusión. Los antihistamínicos de segunda gene-ración son más selectivos H1, tienen mejor perfil de seguridad y causan menor o nula sedación, a excepción de astemizol y terfendina (prolongación del intervalo QTc) y ketotifeno (sedante).

Antihistamínicos H1 orales de primera

generación para el tratamiento de la urticaria

Aunque los antihistamínicos H1 orales de pri-mera generación se consideran históricamente

Cuadro 2. Características de antihistamínicos H1 orales de primera y segunda generación

Primera generación Consecuencia Segunda generación

Carece de selectividad por receptor H1, tam-bién estimula otros re-ceptores

Sí, también estimula otros receptores:

Efectos colaterales: No; excepción astemizol y terfenadina: sí á intervalo QTc, á arritmia ventricular

• Muscarínico Boca seca, retención urinaria, taquicardia sinusal

• Serotoninérgico á apetito, á peso• Alfa-adrenérgico Mareo, hipotensión postural, taquicardia

sinusal• Canales cardiacos

Kv11.1 de potasio á intervalo QTc, á arritmia ventricular

Cruce de barrera hema-toencefálica*

Sí Reduce el estado de alerta y la memoria á accidentes automovilísticos y aéreos, â rendimiento escolar

Prácticamente no. Algunos sí al aumentar la dosis**

Interactúa con citocromo P450. Isoenzima 3A4

Sí Interacción medicamentosa: á concentración de los macrólidos, antimicóticos, cimetidina. â concen-tración de los antiepilépticos

Algunos antihistamínicos de segunda generación sí, otros no (Cuadro 3)

* En realidad todos los antihistamínicos entran al líquido cefalorraquídeo, pero existe un mecanismo de transportación activa por glicoproteína-pG que extrae los antihistamínicos de segunda generación del líquido cefalorraquídeo; por ello, su con-centración en éste es baja al igual que su fijación a los receptores H1 en el sistema nervioso central. ** Dosis de antihistamínicos H1 de segunda generación que no causan sedación: cetirizina 5 mg, desloratadina 5 mg, fexo-fenadina 360 mg (off-label), levocetirizina 5 mg, loratadina 10 mg o rupatadina 10 mg,16 o bilastina 40 mg.17 Al aumentar la dosis algunos empiezan a tener efectos en el sistema nervioso central (por ejemplo, cetirizina 20 mg, bilastina 80 mg, rupatadina 40 mg), excepto fexofenadina.

de los antihistamínicos H1 orales de segunda generación se han documentado a detalle. De algunos antihistamínicos H1 de primera y pocos

Figura 1. Mecanismo de acción de los antihistamí-nicos H1.


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medicamentos base para el tratamiento de la urticaria, existen relativamente pocos estudios clínicos que avalen esta indicación.12 Además, la mayor parte de los estudios se realizaron hace años o en ambientes con restricción de recursos. En consecuencia, no cumplen con los estándares que hoy día se piden a la investigación científica, como los lineamientos de CONSORT, enfocados al reporte transparente de estudios clínicos,13 y GRADE, enfocado al reporte sin sesgo y de buena calidad.14

Aunque la larga experiencia clínica aunada a algunos estudios clínicos15 no dejan duda en cuanto a su eficacia, su mayor inconveniencia son los efectos colaterales (Cuadros 2 y 3).16,17 Especialmente el extenso metabolismo en el hí-gado resulta en interacciones medicamentosas, que pueden aumentar las concentraciones séri-cas de ciertos antihistamínicos, lo que finalmente puede causar alargamiento del intervalo QTc y arritmias (Cuadro 3).

Además, la reducción del estado de alerta y de la velocidad de reacción18 son factores importantes desde el punto de vista de la seguridad, sobre todo porque es frecuente que el paciente no se da cuenta de estos efectos.19 De tal manera, se ha relacionado la ingestión de antihistamínicos H1 de primera generación con accidentes auto-movilísticos y aéreos fatales.20 Una dosis única de hidroxizina de 50 mg combinada con alcohol (un consumo social) afectó significativamente el rendimiento de voluntarios sanos en una prue-ba de manejo y pruebas sencillas cognitivas.21 Otros estudios mostraron claramente cómo la administración de antihistamínicos H1 orales de primera generación afecta el rendimiento escolar en niños22 y de adolescentes en tiempo de exámenes finales.23

Por su efecto sedante, algunos médicos reco-miendan la administración de antihistamínicos H1 orales sedantes de primera generación en

las noches. Sin embargo, se demostró que la administración de una dosis única de un an-tihistamínico H1 sedante altera el patrón del sueño, afectando especialmente la fase REM, que es esencial para la memoria.11,24 Además, se documentó claramente un efecto sedante aún la mañana siguiente a la administración de difenhi-dramina.25 Recientemente se demostraron estos efectos en ratas también con antihistamínicos H1 orales poco sedantes de segunda generación, aunque en menor grado.26

La creencia de que los antihistamínicos sedantes tienen mayor eficacia en el control de la urticaria no se confirmó en un estudio doble ciego con distribución al azar de 24 pacientes con urticaria crónica espontánea de difícil control. Los investi-gadores mostraron que el tratamiento combinado con levocetirizina en la mañana e hidroxizina en la noche aumentó la somnolencia diurna en los pacientes, sin mejorar la eficacia del trata-miento en comparación con la monoterapia de levocetirizina a dosis altas.27

Conclusión. Para el tratamiento de la urticaria no se recomiendan los antihistamínicos H1 orales, sedantes de primera generación, en adultos ni en niños por su perfil de seguridad poco favorable, su relación con accidentes de tránsito y con re-ducción del rendimiento. Además, su eficacia en urticaria crónica espontánea no fue mejor que la de los antihistamínicos de segunda generación en dosis altas.

Antihistamínicos H1 orales de segunda

generación para el tratamiento de urticaria

Los antihistamínicos H1 de segunda generación son los medicamentos de primera elección para el tratamiento de urticaria (azelastina, bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, mizolastina y rupata-dina).2,28 Disponemos de decenas de estudios clínicos con distribución al azar que muestran

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Cuadro 3. Antihistamínicos y su interacción con enzimas del complejo citocromo P450-3A4

Sustancia activa Texto en la información para prescribir Metaboliza QTc

Sin interacción

Fexofenadina (Allegra®) Se metaboliza de manera insignificante 0 0

Bilastina(Blaxitec®)

Bilastina no es metabolizada en humanos. La administración concomitante de bilastina y ketoconazol o eritromicina aumentó el área bajo la curva de bilastina dos veces y la concentración máxima dos a tres veces, por la inte-racción con transportadores intestinales de excreción, porque bilastina es sustrato de la P-GP. Estos cambios no parecen afectar al perfil de seguridad de bilastina, ketoconazol o eritromicina. No se requiere ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática

0 0

Epinastina(Flurinol®)

Epinastina se elimina sin modificar por el riñón, por lo que no es de esperar que interfiera con fármacos que son metabolizados por medio del sistema enzimático citocromo P450 (como ketoconazol y eritromicina)

0 0

Levocetirizina(Xuzal®)

La tasa metabólica de la levocetirizina en humanos es menor a 14%. Debido a su escaso metabolismo y a la ausencia de potencial de inhibición meta-bólica, la interacción de la levocetirizina con otros fármacos y viceversa es muy improbable

0 0

Desloratadina(Aviant®, Azomyr®)

Es metabolizada en el hígado, pero no inhibe CYP3A4 ni CYP2D6. No es sustrato ni inhibidor de la glucoproteína P. No se ha demostrado interacción farmacológica con ketoconazol, eritromicina o cimetidina

0 0

Cetirizina(Virlix®, Zyrtec®)

Los estudios con cetirizina y cimetidina, glipizida, diazepam y pseudoefe-drina revelaron que no hay evidencias de interacciones farmacodinámicas adversas. Los estudios con cetirizina y azitromicina, eritromicina, ketoco-nazol, teofilina y pseudoefedrina demostraron que no hay evidencias de interacciones clínicas adversas. En pacientes con disfunción hepática o disfunción renal se recomienda ajustar la dosis

+ 0

Con interacción

Rupatadina Sí interactúa con citocromo P450, isoenzima CYP3A4. Se recomienda tener precaución con la administración concomitante con ketoconazol, eritro-micina u otros inhibidores del CYP3A4, estatinas. Incrementa los efectos del alcohol a dosis de 20 mg, no a dosis de 10 mg. No puede excluirse la interacción con depresores del sistema nervioso central

++ 0

Loratadina Ampliamente metabolizada en el hígado. Con la administración concomi-tante con ketoconazol, eritromicina y cimetidina se ha reportado aumento en las concentraciones de loratadina

+++ 0

Ebastina Es metabolizada a través del citocromo P450 CYP3A4. Insuficiencia hepática severa, prolongación QT, hipocaliemia. Concomitancia con fármacos que incrementen el intervalo QT o inhibidores de CYP450, como antifúngicos azólicos y antibióticos macrólidos. No administrar junto con rifampicina

+++ ++

Terfenadina Ya no está disponible en el mercado mexicano +++ +++

Astemizol Extenso metabolismo de primer paso. Después de la administración prolon-gada de 10 mg al día, la vida media de eliminación fue de 18 a 20 días. Con administración de 20-30 mg/día se ha reportado: paro cardiaco irreversible, prolongación del segmento QT, taquicardia ventricular polimórfica y otras arritmias ventriculares. No se recomienda su administración conjunta con itraconazol, ketoconazol, eritromicina

+++ +++

Antihistamínico de pri-mera generación

Todos tienen extenso metabolismo de primer paso +++ +/++16


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su seguridad y eficacia en pacientes con urtica-ria,28-30 lo que suma alta calidad de evidencia.

En el Cuadro 4 se mencionan las dosis habitua-les diarias –según documentación regulatoria mexicana– de los antihistamínicos de segunda generación, que resultaron eficaces en pacientes con urticaria.

Se comparó la eficacia en el tratamiento de urti-caria de algunos antihistamínicos H1 de segunda generación a dosis habituales de manera directa en estudios clínicos con diseño doble-ciego: cetirizina 10 mg fue superior a fexofenadina 180 mg,31 levocetirizina 5 mg fue superior a deslorata-dina 5 mg32 y bilastina 20 mg fue igual de eficaz que levocetirizina 5 mg.33 También se compararon los antihistamínicos H1 de segunda generación de manera indirecta en su capacidad de supresión de la roncha inducida por histamina, mostrando resultados semejantes a los de arriba, pero no se sabe a ciencia cierta cómo se deben interpretar estos análisis en términos clínicos.34-37

De algunos antihistamínicos H1 de segunda generación existen datos de su eficacia y seguri-dad en niños a partir de seis meses de edad con urticaria crónica idiopática (Cuadro 4).38

Conclusión. Los antihistamínicos H1 de segunda generación en dosis habituales son los medica-mentos de primera elección para el tratamiento de la urticaria (fuerte recomendación). Algunos son autorizados en niños a partir de seis meses de edad (recomendación débil). Varían en su perfil de eficacia y seguridad.

Multiplicación de la dosis habitual de

antihistamínicos de segunda generación

De algunos antihistamínicos orales de segunda generación se demostró mayor eficacia para el control de la urticaria crónica espontánea con aumento de la dosis, sin que se viera afectada la

tolerabilidad.39 La doble dosis –2 x 10 mg– fue mejor que la monodosis de cetirizina40 y ebasti-na.41 Los investigadores mostraron aumento de la eficacia con dosificación hasta cuatro veces la dosis habitual recomendada de bilastina (80 mg) en urticaria al frío,42 al igual que de levoce-tirizina43 (20 mg) y desloratadina (20 mg).44 En cuanto al efecto benéfico al aumentar la dosis de rupatadina de 10 a 20 mg en urticaria crónica se mostró una tendencia de mejor control con la dosis más alta; sin embargo, no se pudo demos-trar una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos tratados con activo. Asimis-mo, el aumento de eficacia de rupatadina 40 mg comparado con dosis menores sí se documentó con claridad previamente en experimentos con adultos sanos ex vivo.45,46

Un estudio de diseño doble-ciego y cruzado mostró mayor eficacia de levocetirizina a cuá-druple dosis contra desloratadina a cuádruple dosis. Estos datos aún limitados nos permiten emitir una recomendación débil (sugerencia) para prescribir hasta cuádruple dosis de estos tres antihistamínicos.47 Sin embargo, la recomen-dación respecto de fexofenadina es negativa y fuerte: no se obtiene mayor eficacia al aumentar su dosis arriba de 180 mg.16

Conclusión. En pacientes con urticaria crónica espontánea sin mejoría con dosis habituales de antihistamínicos H1 se puede administrar por tiempo limitado hasta cuatro veces la dosis habi-tual únicamente de levocetirizina, desloratadina o bilastina y en ocasiones rupatadina (recomen-dación débil), pero no de otros antihistamínicos (recomendación fuerte negativa).

Antihistamínicos y afectación de las funciones

cognitivas

Estudios recientes con medición de ocupación de receptores cerebrales H1 mediante tomografía por emisión de positrones mostraron en qué porción

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Cuadro 4. Antihistamínicos H1 de segunda generación: presentaciones y posología habitual recomendada

Formulación Dosis diaria habitual adulto Dosis diaria habitual pediátrica

Bilastina (Blaxitec®)

Tabl 20 mg Adultos y niños > 12a: 20 mg X

Cetirizina(Virlix®, Zyrtec®)

Tabl 10 mgSolución infantil: 5 mg/5 mL,

solución pediátrica: 10 mg/mL

Adultos y niños >6 años: 10 mg 1-2 años: 2.5 mg bid2-6 años: 2.5 mg bidDosis ponderal:

0.2-0.3 mg/kg/día

Desloratadina (Aviant®, Azomyr®, Deslibal®)

Tabl 5 mgJarabe y solución: 2.5 mg/5 mL

Adultos y niños > 12a: 5 mg 6-11m: 1 mg (=2 mL)12m-5a: 1.25 mg (2.5 mL)6-11 años: 2.5 mg (5 mL)

Ebastina (Evastel®, Evastel Z®, Pinavalt®)

Comp 10 mg, 20 mg, Z = obleas 10, 20 mg

Solución: 5 mg/5 mL

Adultos y >12a: 10 mg, 20 mg 6-11 años: 5 mg (5 mL)

Epinastina Tabl 20 mg, Suspensión 10 mg/5 mL

Adultos y >12a: 20 mg 6-10a: 5 mL 10-12años: 7.5 mL 0.4 mg/kg/d (máx. 20 mg)

Fexofenadina (Allegra®)

Tabl 120 mg, 180 mgComp 30 mgSuspensión 30 mg/5 mL

Rinitis alérgica: 120 o 180 mg Urticaria crónica idiopática: 180 mg

6m-2años: 15 mg (2.5 mL) bid*

2-11años: 30 mg (5mL) bid6-11años: 30 mg bid

Mequitazina (Primalan®)

Comp 10 mgJarabe: 5 mg/5 mL

Adultos y niños >12a: 10 mg 6-12 años: 5 mg (10 mL)Dosis ponderal es de 0.25 mg/

kg/día (no excederse de 10 mg/día)

Levocetirizina(Xuzal®)

Tabl 5 mgGotas: 2.5 mg/10 gotasSolución: 2.5 mg/5 mL

Adultos y niños > 12a: 5 mg 6-12m: 1.25 mg (2.5 mL)1-6 años: 1.25 mg (2.5 mL) bid6-12 años: 5 mg (10 mL)

Loratadina(Clarityne®, Dimegan®,

Sensibit®, Grimeral®)

Tabl 10 mg Jarabe: 5 mg/5 mL

Solución pediátrica: 5 mg/5 mL

Adultos y niños > 12a: 10 mg 1-2 años: 2.5 mg (2.5 mL)2-12 años: 5 mg (5 mL)Niños > 30 kg: 10 mg (10mL)

Rupatadina(Repafet®)

Comp 10 mg Adultos y niños > 12a: 10 mg X

Astemizol** (Astesen®)

Comp 10 mgSuspensión: 10 mg/5 mL

Adultos y niños > 12a: 10 mg 2-6 años: 1 mL/10 kg de peso OD

6-12a: ½ comp OD

* La eficacia y seguridad del clorhidrato de fexofenadina no se ha establecido en niños menores de dos años de edad con rinitis alérgica y menores de seis meses de edad con urticaria idiopática crónica.** Con administración de 20-30 mg/día se ha reportado: paro cardiaco irreversible, prolongación del segmento QT, taquicardia ventricular polimórfica y otras arritmias ventriculares.Fuente: Información para prescribir de los productos en México, 2013-14.

un antihistamínico H1 se fija a los receptores cerebrales.48 Esta medida muestra buena corre-lación con el grado de deterioro proporcional en el estado de alerta a causa de antihistamínicos H1 orales.49 Puede ser una medida objetiva para comparar la afectación del estado de alerta entre antihistamínicos H1.16 Los antihistamínicos con ocupación de receptores (RO por sus siglas en

inglés) menor a 20% en tomografía por emisión de positrones se consideran no sedantes.50 El Cuadro 5 muestra el desempeño de todos los antihistamínicos H1 que se han probado con esta técnica hasta la fecha.50-52

Algunos estudios posmercadotecnia de vigilan-cia medicamentosa encontraron que el efecto


166


sedante de cetirizina superó el de fexofenadina, loratadina53 y bilastina.17

Con respecto a la seguridad, no se observó afectación del tiempo de reacción en pruebas de manejo-con-frenar con fexofenadina 180 mg, ni combinada con alcohol (un consumo)21 o rupa-tadina 10 mg con alcohol o bilastina 20 y 40 mg o fexofenadina 120 mg,18 o mizolastina 10 mg54 junto con alcohol. Sí se observó alteración de la velocidad de reacción al combinar un consumo de alcohol con cetirizina de 10 mg o con doble dosis de rupatadina o mizolastina –20 mg–.19,54 En cuanto a la coadministración de antihista-mínicos con antidepresivos, la administración concomitante de bilastina 20 mg y lorazepam

3 mg durante ocho días no potenció los efectos depresores del sistema nervioso central causados por lorazepam.55

En 2003 entre expertos se intentó consensar parámetros para poder clasificar a un antihista-mínico como no sedante.56 CONGA (Consensus Group of New Generation of Antihistamines) estableció los tres parámetros que deben es-tudiarse:

1. Incidencia de somnolencia subjetiva.

2. Funciones objetivas cognitivas y psico-motoras.

3. Medición de ocupación de receptores cerebrales H1 mediante tomografía por

Cuadro 5. Antihistamínicos H1 y su penetración en el sistema nervioso central: porcentaje de ocupación de receptores cerebrales

Antihistamínico Dosis Sujetos estudiados Porcentaje de ocupación de receptores (desviación estándar)

Alto grado de sedaciónd-clorfeniramina 5 mg, IV 84.5Ketotifeno 1 mg, VO 77Hidroxizina 30 mg, VO 71Difenidramina 30 mg, VO 55.5d-clorfeniramina 2 mg, VO, DU Adultos, rinitis alérgica 53 (33)

Medianamente sedanteOxatomida 30 mg, VO 41Astemizol 10 mg, VO 29Cetirizina 20 mg, VO 24Mequitazina 3 mg, VO 22Azelastina 1 mg, VO 20.5

Bajo grado de sedaciónBepotasina 10 mg, VO 14.5Olopatadina 5 mg, VO 14Cetirizina 10 mg, VO 13.5Terfenadina 60 mg, VO 12Loratadina 10 mg, VO, DU Adultos, rinitis alérgica 12 (19)Ebastina 10 mg, VO 10Levocetirizina 5 mg, VO 8Epinastina 20 mg, VO 8Bilastina 20 mg, VO -3.92Fexofenadina 120mg, VO 2

Antihistamínicos nuevos que cumplen con los otros criterios para ser considerados no sedantes, aunque no se realizaron estudios de tomografía por emisión de positrones en humanos: desloratadina 5 mg, rupatadina 10 mg.Adaptado de las referencias 50 a 52.

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emisión de positrones (PET-H1RO) con doxepina radiomarcada.11

Se consideran antihistamínicos sedantes los que provocan alteración en los incisos 1 y 2 y que tengan un PET-H1RO mayor a 50%. Los anti-histamínicos con alteración leve en los incisos 1 y 2 y PET-H1RO entre 20-50% se consideran poco sedantes y sólo los antihistamínicos H1 que no alteran los incisos 1 ni 2 y que tengan PET-H1RO menor a 20% realmente se consideran no sedantes (Cuadro 5).

Conclusión. Existe importante diferencia entre los antihistamínicos en sus efectos en el sistema nervioso central. Es importante elegir un antihis-tamínico no sedante o poco sedante.

Antihistamínicos orales H2 en el tratamiento

de la urticaria

La mayor parte de los estudios que mostraron eficacia de un antihistamínico H2 agregado a un antihistamínico H1 para el control de la ur-ticaria crónica se realizaron con cimetidina.57,58 En este aspecto los resultados con ranitidina o famotidina como cotratamiento con el an-tihistamínico H1 fueron contradictorios.59,60 Probablemente el aparente efecto benéfico de cimetidina como cotratamiento se debe a su potente efecto inhibitorio en las enzimas hepáticas (las isoenzimas del citocromo P450), aumentando así las concentraciones plasmáti-cas del antihistamínico H1.61,62 En esta misma línea de pensamientos, un metanálisis Cochrane muy reciente acerca de la eficacia de antihista-mínicos H2 como cotratamiento en la urticaria crónica concluyó que carecemos actualmente de evidencia sólida para recomendar este tipo de tratamiento.63 En consecuencia, no existe en este momento evidencia clara de un efecto benéfico de un antihistamínico H2 combinado con el tratamiento recomendado de un antihis-tamínico H1 de segunda generación.

Conclusión. No existe evidencia que justifique recomendar la administración de un antihistamí-nico H2 en combinación con un antihistamínico H1 para mejorar el control de la urticaria.

Indicaciones y seguridad de los

antihistamínicos durante el embarazo

Los antihistamínicos H1 son frecuentemente prescritos a mujeres en edad reproductiva y em-barazadas, especialmente para el tratamiento del prurito que acompaña diversas afecciones, como ciertas dermatosis propias del embarazo, urticaria, dermatitis atópica, infecciones, reac-ciones a fármacos y enfermedades sistémicas. También están indicados para el tratamiento de rinitis alérgica, náuseas y vómitos, mareo de locomoción, vértigo e insomnio.64 Las enfermedades alérgicas afectan 20 a 30% de las mujeres en edad reproductiva, por lo que constituyen las enfermedades más comunes en el embarazo.65

Los antihistamínicos H1 están entre los fármacos prescritos con más frecuencia en el embarazo.66 Por ejemplo, la loratadina fue aprobada para ven-ta libre (OTC) en Estados Unidos en diciembre de 2002 y la prevalencia de administración durante el embarazo aumentó de alrededor de 2% en 1998-1999 a casi 5% en 2008-2009.67,68 Durante ese periodo casi 14% de las madres reportaron el consumo de al menos un antihistamínico durante el primer trimestre del embarazo,68 lo que significa que medio millón de niños nacidos cada año han sido expuestos a antihistamínicos in utero temprano en el embarazo.

En el pasado se reportaron asociaciones entre la administración de antihistamínicos durante el embarazo y ciertas malformaciones congénitas, msmas que se resumen en el Cuadro 6.

Sin embargo, la mayor parte de los estudios que han investigado fármacos específicos


168


en relación con defectos específicos no han identificado asociaciones entre el consumo materno de antihistamínicos y defectos ma-yores.68 Estos resultados se confirmaron en un estudio epidemiológico reciente que comparó la exposición a antihistamínicos en el primer trimestre del embarazo entre 13,127 niños con malformaciones y 6,982 controles sin malfor-maciones. En esta revisión no se pudo replicar ninguna de las asociaciones reportadas entre antihistamínicos específicos y malformaciones congénitas mayores,68 por lo que los investiga-dores sugieren que muchas, si no todas, de esas asociaciones hipotéticas podrían explicarse por el azar. Estos resultados sugieren que es impro-bable que la exposición a antihistamínicos se asocie estrechamente con cualquier defecto congénito mayor.

Antihistamínicos de primera generación

En el pasado se propuso la administración de antihistamínicos de primera generación en el embarazo, porque éstos se prescribieron durante un periodo más prolongado y a mayor número de embarazadas, lo que resultó en mayor can-tidad de información de los efectos de éstos en el embarazo.69,70 En general, se postula que la administración de antihistamínicos de primera generación en cualquier momento del embarazo no aumenta el riesgo fetal y los datos epidemio-lógicos sustentan su seguridad en el primer y segundo trimestres del embarazo. Además, un

metanálisis que incluyó más de 200,000 par-ticipantes concluyó que no había aumento de ningún tipo de malformación congénita.71

En 1993 el Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma (NAEPP) recomendó los antihistamínicos de primera generación clorfeniramina y tripelenamina como los anti-histamínicos de elección durante el embarazo, con base en la duración de su administración y los datos de estudios en animales y huma-nos.72 Otras organizaciones también habían recomendado clorfeniramina y tripelenamina como los antihistamínicos de primera elección en embarazadas.73

Antihistamínicos de segunda generación

Los lineamientos más actualizados, como ARIA (Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma) y los de urticaria, propuestos por la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica y la Orga-nización Mundial de Alergia (EAACI/GA2LEN/EDF/WAO) recomiendan los antihistamínicos de segunda generación para las embarazadas. Esto se fundamenta en su mayor seguridad, en comparación con los antihistamínicos H1 orales de primera generación.2,74 Mientras el Grupo de Trabajo ARIA postula que los antihistamínicos de primera generación no deben prescribirse, el documento de urticaria recomienda administrar loratadina, desloratadina, cetirizina o levocetirzi-na, mientras que los antihistamínicos H1 orales

Cuadro 6. Malformaciones congénitas asociadas con la administración de antihistamínicos

Antihistamínico Malformaciones

Difenhidramina Paladar hendido, labio leporino, defectos del tubo neural, espina bífida, defectos de las extremidades, onfalocele

Clorfeniramina Defectos oculares y auriculares, espina bífida, labio leporino, paladar hendidoHidroxizina Paladar hendidoDoxilamina Hendiduras orales, estenosis pilórica, síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, espina bífida, defectos

del tubo neural

Loratadina Hipospadias

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de primera generación sólo estarían indicados cuando no se observa respuesta a los de segunda generación. El Cuadro 7 muestra la clasificación de la Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos de los medicamentos de acuer-do con su seguridad en el embarazo y en qué categoría se encuentran los antihistamínicos H1 orales actuales.

Como puede observarse en el Cuadro 7, la ma-yor parte de los antihistamínicos se consideran categoría B. Debido al escaso número de estu-dios controlados en mujeres embarazadas,75 no pueden obtener la categoría A.

Varios estudios sustentan la seguridad de los antihistamínicos en el embarazo. Por ejemplo, en una investigación no se observaron dife-rencias en el resultado del embarazo de 120

mujeres expuestas a hidroxizina, 39 a cetirizi-na y un grupo control.76 El Registro Sueco de Nacimientos entre 1995 y 1999, que incluyó 17,766 mujeres expuestas a antihistamínicos, de las que 917 recibieron cetirizina, no de-mostró aumento del riesgo de malformaciones en comparación con la población general77 y estos resultados fueron confirmados en otros estudios.78

De la fexofenadina no hay suficiente informa-ción en humanos, mientras que de loratadina, cetirizina y desloratadina se ha reportado que no existe mayor riesgo de malformaciones mayores.77-80

Conclusión. La administración de cualquier fár-maco durante el primer trimestre del embarazo, incluidos los antihistamínicos, debe ser diferida

Cuadro 7. Asignación por la Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) de los antihistamínicos H1 orales en las categorías de medicamentos en el embarazo

Categoría Antihistamínico Descripción

A Ninguno Humanos: estudios adecuados, bien controlados, en embarazadas no han demos-trado aumento del riesgo de anomalías fetales en ningún trimestre del embarazo.

Animales: no disponible.

B Primera generación: (Dex)clorfeniramina, ciprohep-tadina, tripelenamina

Segunda generación: ce-tirizina, loratadina, levo-cetirizina

Humanos: no hay estudios adecuados, bien controlados, en mujeres embarazadas Animales: sin evidencias de daño al feto

oHumanos: estudios adecuados, bien controlados, en mujeres embarazadas no han demostrado riesgo al feto en ningún trimestre

Animales: los estudios han demostrado un efecto adverso

C Primera generación: hi-droxizina, prometazina

Segunda generación: fexo-fenadina, desloratadina

Humanos: no hay estudios adecuados, bien controlados, en mujeres embarazadas Animales: los estudios han demostrado un efecto adverso oHumanos: no hay estudios adecuados, bien controlados, en mujeres embarazadas Animales: no se han realizado estudios.

D Ninguno Humanos: estudios adecuados, bien controlados u observacionales en mujeres embarazadas han demostrado un riesgo al feto. Sin embargo, los beneficios de la terapia pueden superar el riesgo potencial. Por ejemplo, el fármaco puede ser aceptable si se requiere para tratar una situación que pone en peligro la vida o enfermedad grave contra las que fármacos más seguros no pueden administrarse o son inefectivos

X Ninguno Estudios adecuados, bien controlados u observacionales en animales o mujeres embarazadas han demostrado evidencias positivas de anomalías o riesgos fetales. La administración del producto está contraindicada en mujeres embarazadas o que pueden embarazarse


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en cuanto sea posible. Los antihistamínicos de segunda generación, especialmente cetirizina y loratadina, tienen preferencia por su mayor seguridad. Se recomienda administrar las dosis más bajas que sean efectivas y discutir con la paciente los riesgos y posibles beneficios de la medicación.

Antihistamínicos y lactancia

Se ha determinado que los antihistamínicos de primera generación y también loratadina, fexo-fenadina y desloratadina son secretados en la leche en cantidades mínimas.70,81 Por tanto, es improbable que éstos tengan efectos adversos en

Cuadro 8. Antihistamínicos y su recomendación en el embarazo y la lactancia

Embarazo Lactancia Riesgo según APILAM

Cetirizina Se debe tener precaución cuando se prescribe cetirizina a mujeres embarazadas

Cetirizina se elimina en la leche materna. Se debe tener precaución cuando se prescribe cetirizina a mujeres en periodo de lactancia

0

Des-loratadina No debe administrarse durante el embarazo a menos que se establezca formalmente la relación beneficio-riesgo

Se excreta a través de la leche materna. Se de-berá decidir suspender la lactancia materna o desloratadina

0

Loratadina Se deberá prescribir durante el embarazo en los casos en los que los beneficios po-tenciales superen con claridad los riesgos potenciales

Se excreta a través de la leche materna. Se deberá decidir suspender la lactancia ma-terna o loratadina

0

Bilastina Embarazo: no hay datos o éstos son limitados. Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales para la reproducción, el parto o el desarrollo posnatal. Como medida de precaución, es preferible evitar bilastina durante el embarazo

Lactancia: se desconoce si bilastina se ex-creta en la leche materna. Se debe decidir si es preferible continuar o interrumpir la lactancia o el tratamiento con bilastina tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre

1

Ebastina 1Epinastina Siguiendo normas internacionales, no se

recomienda su administración durante el embarazo ni la lactancia

Siguiendo normas internacionales, no se recomienda su administración durante el embarazo ni la lactancia

1

Fexo-fenadina No debe administrarse durante el embarazo, a menos que el beneficio esperado para la paciente supere cualquier posible riesgo para el feto

No debe administrarse durante la lactancia, a menos que el beneficio esperado para la paciente supere cualquier posible riesgo para el recién nacido

1

Levo-cetirizina No hay resultados clínicos disponibles. Los estudios en animales no indican efectos dañinos para la reproducción, el parto o el desarrollo posnatal. Como medida de pre-caución, es preferible evitar la administra-ción de levocetirizina durante el embarazo

Cetirizina es excretada en la leche materna. Deben tomarse precauciones cuando se prescribe a mujeres embarazadas o lactando

1

Rupatadina No se recomienda la administración de rupa-tadina durante el embarazo

No se recomienda la administración de rupa-tadina en la lactancia

1

Mequi-tazina No se recomienda la administración de me-quitazina durante el embarazo

No se recomienda la administración de me-quitazina en la lactancia

2

Astemizol No se recomienda su administración durante el embarazo, pero el médico debe valorar los riesgos y beneficios

No se recomienda su administración durante la lactancia, pero el médico debe valorar los riesgos y beneficios

2

Fuente: información para prescribir de los productos en México, 2013.APILAM: Asociación para la Promoción e Investigación de la Lactancia Materna: www.e-lactancia.org

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lactantes. Sin embargo, en las guías de urticaria se inclyó una nota de precaución que indica que deben administrarse antihistamínicos de segunda generación en madres que amaman-tan porque los de primera generación pueden inducir sedación en el niño a través de la lac-tancia materna.2 El Cuadro 8 contiene los textos oficiales autorizados de los antihistamínicos en México en la información para prescribir. En la última columna se agrega la calificación de riesgo según la Asociación para la Promoción e Investigación de la Lactancia Materna (API-LAM); generalmente se considera que no existe contraindicación para seguir amamantando para las mamás que ingieren los medicamentos con calificación APILAM 0 o 1.

CONCLUSIÓN

La urticaria es una de las enfermedades que aqueja a un gran número de pacientes en al-guna etapa de su vida. La histamina representa uno de los mediadores más importantes que desencadenan los síntomas de ésta. Las células cebadas tienen gran número de receptores de histamina. Existen cuatro tipos de receptores de histamina (H1 a H4). Los de tipo 1 se encuen-tran en: sistema nervioso central, músculo liso, respiratorio, gastrointestinal, cardiovascular y epitelial. Al activarse éstos ocasionan prurito, eritema, edema, aumento de la inflamación y broncoconstricción. Los receptores de his-tamina son estructuras transmembrana que continuamente cambian de una configuración (activa) a otra (no activa). Los antihistamínicos son agonistas inversos porque estabilizan el es-tado no activo del receptor. Existen dos grupos de antihistamínicos H1 orales: los de primera y los de segunda generación. Estos últimos tienen menos reacciones adversas que los primeros, lo que los hace considerablemente seguros. Para el tratamiento de la urticaria aguda o crónica se recomienda como primera elección un antihista-mínico H1 oral de segunda generación. Las guías

nacionales e internacionales recientes sugieren que en caso necesario se pueden dar dosis hasta cuatro veces mayores de la dosis estándar para lograr el control de los síntomas, pero esto sólo se puede hacer con los antihistamínicos H1 orales de segunda generación con mayor mar-gen de seguridad y de preferencia con los que demostraron mejor eficacia para el control de la urticaria al aumentar su dosis. La administración de antihistamínicos H1 orales de primera gene-ración en el tratamiento de urticaria crónica ya no es recomendable y, en caso de prescribirlos, será por tiempo corto, en dosis bajas nocturnas.

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Artículo originAl

Utilidad de los estudios en busca de autoinmunidad en pacientes con urticaria crónica espontánea

RESUMEN

Antecedentes: la urticaria crónica espontánea es una enfermedad común en los adultos, sobre todo entre las mujeres; esta entidad con frecuencia está relacionada con padecimientos autoinmunitarios.

Objetivo: evaluar, mediante estudios de laboratorio, si los pacientes con urticaria crónica espontánea tuvieron signos de autoinmunidad.

Material y método: estudio transversal de 35 pacientes del área de Alergia e Inmunología del Hospital Juárez de México, diagnosticados con urticaria crónica espontánea. Se les realizó biometría hemática completa, anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa y tiroglobulina), anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticoagulante lúpico, células LE, prueba cutánea de suero autólogo (Autologus Serum Skin Test, ASST), complemento (C3 y C4); como estudios adicionales se les realizó prueba de Helicobacter pylori, perfil tiroideo (T3,T4, TSH) y dímero D.

Resultados: evaluamos 35 pacientes adultos, 27 eran mujeres. La prueba ASST fue positiva en cuatro pacientes, los anticuerpos antinucleares fueron negativos en todos los casos, pero los anticuerpos antitiroideos resultaron positivos en cuatro pacientes. Las células LE, anticoagulante lúpico, complemento, dímero D, perfil tiroideo y Helicobacter pylori fueron normales o negativos y el factor reumatoide fue positivo en un paciente. Todos los pacientes antitiroideos positivos eran mujeres y de ellas, 26 tuvieron ASST negativa. La correlación entre ASST y AAT no fue significativa.

Conclusiones: en nuestro estudio, la mayoría de los pacientes con urticaria crónica espontánea eran mujeres y sólo cuatro tuvieron la prueba ASST positiva, pero esto no se correlaciona con existencia de anticuerpos antitiroideos. La mayor parte de los estudios realizados resultaron normales, por lo que sugerimos no hacer estudios de labo-ratorio innecesarios en esta afección.

Palabras clave: urticaria crónica espontánea, autoinmunidad, anti-cuerpos, anticuerpos antitiroideos, prueba cutánea de suero autólogo, roncha, prurito.

María Isabel Rojo-Gutiérrez1

Christian Nataly Flores-Ruvalcaba2

Jaime Mellado-Ábrego1

Gloria Castillo-Narváez1

Danika Pammela Ramírez-Rojo3

1 Servicio de Alergia e Inmunología.2 Residente de último año de la Especialidad de Dermatología.Hospital Juárez de México, Secretaría de Salud, México, DF.3 Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional, México, DF.

Correspondencia: Dra. María Isabel Rojo GutiérrezPafnuncio Padilla 10, cuarto piso53100 Naucalpan de Juárez, Estado de México, Mé[email protected]

Este artículo debe citarse comoRojo-Gutiérrez MI, Flores-Ruvalcaba CN, Mellado-Ábrego J, Castillo-Narváez G, Ramírez-Rojo DP. Uti-lidad de los estudios en busca de autoinmunidad en pacientes con urticaria crónica espontánea. Revista Alergia México 2015;62:175-181.


Aceptado: 24 de marzo 2015


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Usefulness of studies looking for autoimmunity in patients with spontaneous chronic urticaria

ABSTRACT

Background: Chronic spontaneous urticaria (CSU) is a common condi-tion in adults, especially among women; this entity is frequently associ-

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Revista Alergia México Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre 2015

ANTECEDENTES

La urticaria es una reacción delimitada de la piel que se distingue por la rápida aparición de lesiones llamadas ronchas o habones; tiene ca-racterísticas específicas, como elevación central de la dermis por edema, diámetro variable, halo eritematoso; se asocia con prurito y tiene una duración estimada de 1 a 24 horas; en ocasiones se acompaña de angioedema.

La urticaria crónica es una de las dermatosis más comunes por las que se acude a consulta general y especializada, tiene una prevalencia estimada de 0.5 a 5% e incidencia estimada de 15 a 25% en población general. Aparece con mayor frecuencia en adultos, principalmente del sexo femenino, y afecta de 0.1 a 3% de niños en edad preescolar.1-3

La urticaria, al igual que la mayor parte de las enfermedades, se clasifica según su tiempo de evolución, dividiéndose en dos grandes grupos: aguda, con una duración máxima de seis sema-nas, y crónica, cuya duración es mayor de seis semanas. En la categoría de urticaria crónica se diferencian, a su vez, dos tipos: urticaria crónica continua, con brotes diarios, y urticaria crónica recurrente, con brotes que se repiten a lo largo del tiempo, pero su duración es limitada.4-6

De acuerdo con la bibliografía actual, se acor-dó ampliar la clasificación clásica por una que incluya la patogenia y los estímulos desencade-nantes (Cuadro 1).7,8

Los síntomas han sido difíciles de evaluar a lo largo de los años, por lo que de los nuevos li-neamientos mundiales surgieron dos escalas que

ated with autoimmune diseases. Our goal is to assess through laboratory studies whether patients with autoimmune CSU presented data.

Material and method: A cross-sectional study of 35 patients was done in the area of Allergy and Immunology at Hospital Juarez de Mexico diagnosed with CSU. We performed the following tests: complete blood count, thyroid antibodies (antiperoxidase and thyroglobulin), antinuclear antibodies, rheumatoid factor, lupus anticoagulant, LE cells Autologous Serum Skin Test (ASST), add (C3 and C4). In addition, we made Helico-bacter pylori test, thyroid hormones (T3, T4, TSH) and D-dimer.

Results: We evaluated 35 adult patients, 27 female; ASST was positive in 4 patients, negative antinuclear antibodies in all cases, but positive anti thyroid (AAT) antibodies in 4. The LE cell, lupus anticoagulant, complement, dimer D, thyroid and Helicobacter pylori profile were normal or negative and rheumatoid factor was positive in one patient. All AAT-positive patients were women, but 26 of them had negative ASST. The correlation between ASST and AAT was not significant.

Conclusion: Most patients were women UCE and only 4 had positive ASST, but this does not correlate with the presence of anti-thyroid antibodies. Most studies were normal, so we suggest not making un-necessary laboratory studies in this disease.

Key words: chronic spontaneous urticaria, autoimmunity, antibodies, antithyroid antibodies, autologous serum skin test, weal, pruritus.

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Rojo-Gutiérrez MI y col. Autoinmunidad en pacientes con urticaria crónica espontánea

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tienen carácter subjetivo, pero dan pauta para la autoevaluación: la escala de severidad de la urti-caria evaluada en siete días, denominada UAS7, y la escala de calidad de vida, llamada CU-Q2oL.

La escala UAS7 evalúa la roncha de acuerdo con la cantidad de lesiones, donde 0 equivale a la ausencia de ronchas, 1 a la existencia de menos de 20 ronchas, 2 a 20-50 ronchas y 3 a más de 50 ronchas. UAS7 también evalúa la existencia de prurito, que se califica de la misma manera: 0 equivale a la ausencia de prurito, 1 a prurito leve, que está presente pero no representa problema para las actividades cotidianas del paciente; 2 equivale a prurito moderado, que representa un problema para la calidad de vida, pero no inter-fiere con las actividades diarias o con el sueño; por último está el grado 3, que equivale a prurito

intenso, que interfiere con las actividades diarias y con el sueño del paciente.

La escala CU-Q2oL califica la calidad de vida y consta de 23 ítems que evalúan seis áreas principales, constituidas por: prurito (dos ítems), repercusión en las actividades de la vida (seis ítems), problemas para dormir (cinco ítems), límites (tres ítems), apariencia (cinco ítems) e hinchazón (dos ítems).

La urticaria crónica tiene una duración mayor a seis semanas; cuando no se identifica un factor desencadenante, se considera urticaria espontá-nea, que puede ocurrir en 80% de los casos, de los que 30 a 45% son de origen autoinmunitario.

Las enfermedades autoinmunitarias asociadas con más frecuencia son enfermedades tiroideas, lupus eritematoso, dermatomiositis, vitíligo, etc.9-11

La evidencia de procesos autoinmunitarios en cuadros de urticaria crónica espontánea se lo-gra demostrar por la existencia de anticuerpos IgG dirigidos contra los receptores alfa de alta afinidad de IgE (FcƐRI) o contra la misma IgE; estos autoanticuerpos son capaces de estimular a los basófilos y mastocitos para la liberación de mediadores preformados, como histamina, TNF-α, IL-3, 4, 5, 6, 8, 13 y factores estimulan-tes de colonias de granulocitos y macrófagos, mediadores de nueva síntesis a partir del ácido araquidónico que incluyen PGD2 y leucotrienos. Estas citocinas causan aumento en la expresión de moléculas de adhesión en el endotelio de las vénulas poscapilares, lo que puede conducir a infiltración de células en este tejido; además, las aminas vasoactivas favorecen pérdidas transitorias de plasma y mayor reclutamiento de células inflamatorias en piel lesionada. La respuesta tisular urticariana puede ocurrir en menor extensión por neutrófilos y eosinófilos, lo que guarda una posible asociación con en-fermedades reumáticas.1,4,5,10,12

Cuadro 1. Clasificación de la urticaria

Tipo de urticaria Duración

A. Urticaria espontánea1. Urticaria aguda < 6 semanas2. Urticaria crónica > 6 semanas Urticaria crónica continua Lesiones diarias Urticaria crónica recurrente Lesiones con intervalos

libres durante días o semanas

Tipo de urticaria Factor desencadenanteB. Urticaria física

1. Urticaria dermográfica Fuerza mecánica sobre una zona determinada

2. Urticaria retardada por presión

Presión vertical sobre una zona determinada

3. Urticaria por frío Contacto con elementos fríos

4. Urticaria por calor Contacto con calor local5. Urticaria solar Contacto con luz UV o

luz visible6. Urticaria vibratoria Contacto con fuerza

vibratoriaC. Tipos especiales de urticaria

1. Colinérgica2. Adrenérgica3. Por contacto4. Acuagénica

Modificado de la referencia 8.

178


En otro estudio nacional, con población similar en número y en características de grupo, se en-contró que más de la mitad de los pacientes con urticaria crónica tuvo prueba de Helicobacter positiva y que 11% de los controles sanos la tuvo positiva; por este motivo se incluye aún en la batería de múltiples estudios.

El objetivo de este trabajo fue determinar si los estudios básicos de laboratorio para determinar autoinmunidad son útiles en pacientes con urti-caria crónica espontánea.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio retrolectivo, longitudinal, en el que se incluyeron pacientes del servicio de Alergia e Inmunología del Hospital Juárez de México que ingresaron con el diagnóstico de urticaria cró-nica espontánea y que firmaron consentimiento informado, durante un periodo de un año (enero de 2013 a enero de 2014), sin distinción de género ni edad. A todos los pacientes se les rea-lizó biometría hemática completa, anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa y antitiroglobulina), anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, an-ticoagulante lúpico, células LE, prueba cutánea de suero autólogo (ASST) y complemento (C3 y C4). Como estudios adicionales se les realizó prueba de Helicobacter pylori, perfil tiroideo (T3,T4, TSH) y dímero D.

Los resultados obtenidos se analizaron mediante estadística descriptiva y pruebas de correlación de Pearson y Spearman.

RESULTADOS

Se evaluaron 35 pacientes; la distribución por sexo de los pacientes se muestra en el Cuadro 2.

El intervalo de edad en la que apareció la ur-ticaria principalmente fue entre 41 y 50 años (Figura 1).

Se ha observado aumento en la prevalencia de enfermedades autoinmunitarias en pacientes con urticaria crónica recurrente; aproximadamente 12 a 19% de estos pacientes tienen autoinmu-nidad tiroidea, que debe ser confirmada por la existencia de anticuerpos antitiroideos (antiti-roglobulina y antiperoxidasa), porque algunos de estos pacientes pueden o no tener el cuadro clínico característico de estas enfermedades; el tratamiento con tiroxina en algunas ocasiones puede conducir al alivio del cuadro de urticaria; sin embargo, en otros reportes las hormonas tiroideas no están alteradas y el tratamiento con ellas no modifica la evolución del cuadro.10-14

Existen otras pruebas de laboratorio que per-miten identificar la enfermedad inmunológica primaria por la que aparece el cuadro de ur-ticaria; estas pruebas pueden ser específicas, como la determinación del factor reumatoide y el anticoagulante lúpico; como inespecífica está la prueba de suero autólogo o ASST (del inglés Autologus Serum Skin Test). Esta prueba tiene sensibilidad de 70% y especificidad de 80% y es un estudio útil para el rastreo in vivo de la existencia de autoanticuerpos en suero de pacientes afectados; estos anticuerpos son capaces de favorecer la liberación de histamina.

Los pacientes con urticaria crónica espontánea con prueba ASST positiva tienen más probabilida-des de padecer enfermedades autoinmunitarias, cursan con una enfermedad más prolongada y pueden ser menos sensibles al tratamiento con antihistamínicos H1 que aquéllos con prueba ASST negativa.7,9,15,16

La identificación temprana de las entidades autoinmunitarias que provocan urticaria ayuda a mejorar de manera significativa la calidad de vida de los pacientes que padecen urticaria crónica,17 por lo que es necesario realizar las pruebas pertinentes para su determinación y tratamiento rápido.

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Al evaluar la severidad de la urticaria con la escala UAS7 encontramos que está dividida en evaluación de ronchas –donde se encontró que 10 de 35 pacientes tuvieron cuadros leves, 9 de 35 pacientes tuvieron cuadros moderados y 16 de 35 pacientes tuvieron cuadros severos– y en evaluación del prurito, donde la mayoría de los pacientes (19) tuvo prurito severo, 15 de 35 pacientes tuvieron prurito moderado y sólo un paciente tuvo prurito leve (Cuadro 3).

En cuanto a los estudios inmunológicos realiza-dos, la prueba de suero autólogo (ASST) resultó positiva en 4 de 35 pacientes (Cuadro 4); los

anticuerpos antitiroideos resultaron positivos igualmente en 4 de 35 pacientes (Cuadro 5) y el factor reumatoide fue positivo en un paciente (Cuadro 6). Además, en todos los pacientes hubo negatividad en las pruebas: células LE, anti-cuerpos antinucleares, complemento (C3, C4), dímero D, anticoagulante lúpico, Helicobacter pylori y T3, T4 y TSH (Cuadro 7). En cuanto a los resultados de biometría hemática, se encontró que todos los pacientes tuvieron cifras norma-les de linfocitos y neutrófilos, y sólo 3 de 35 pacientes tuvieron valores anormales altos de eosinófilos.

La cuantificación de IgE fue normal en 24 de 35 pacientes y el resto tuvo más de 100 UI/mL (Figura 2).

Se realizaron pruebas de correlación de Pearson

y de Spearman para variables no paramétricas y

Figura 1. Distribución de los pacientes por edad.

Cuadro 2. Sexo de los pacientes analizados

Frecuencia

Femenino 27Masculino 8Total 35

12

10

8

Núm

.

Edad (años)

6 56

4

11

6

34

2

017-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60

Cuadro 3. Prueba UAS7: ronchas y prurito

Roncha Núm. Prurito Núm.

Leve 10 Leve 1Moderado 9 Moderado 15Severo 16 Severo 19Total 35 Total 35

Cuadro 4. Resultados de suero autólogo

ASST Frecuencia Porcentaje %válido

% acumulado

Negativo 31 89 89 89Positivo 4 11 11 100Total 35 100 100

Cuadro 5. Resultados de anticuerpos antitiroideos

Anticuerpos antitiroideos

Frecuencia Porcentaje % válido

% acumulado

Negativo 31 89 89 89Positivo 4 11 11 100Total 35 100 100

Cuadro 6. Resultados del factor reumatoide

Factorreumatoide

Frecuencia Porcentaje %válido

%acumulado

Negativos 34 97 97 97Positivos 1 3 3 100Total 35 100 100

180


tablas de contingencia, en las que demostramos que no hay correlación significativa entre la positividad de la prueba ASST y la existencia de anticuerpos antitiroideos; todos los pacientes positivos a la prueba AAT eran mujeres.

DISCUSIÓN

Se confirma la predisposición a la urticaria cróni-ca espontánea en el sexo femenino al encontrar el mayor porcentaje de manifestación en este género (27 de 35); por los datos obtenidos po-demos confirmar que la edad usual de aparición es entre 40 y 50 años.

Los cuadros presentados eran severos, en ron-chas y en prurito, de acuerdo con la severidad reportada por la escala UAS7.

En apoyo a las guías de tratamiento de la urticaria crónica espontánea podemos confirmar que los estudios para llegar a una conclusión diagnósti-ca son limitados, al encontrar que la prueba de suero autólogo puede ser positiva; sin embargo, esto no representa una verdadera relación con autoinmunidad, ni con la prueba ASST, lo que podría mejorar con la búsqueda de anticuerpos IgG dirigidos contra los receptores alfa de alta afinidad de IgE (FcƐRI). Además, los anticuer-pos antitiroideos pueden estar elevados en un bajo porcentaje de casos, pero estos pacientes normalmente son eutiroideos y la correlación de estos anticuerpos con la prueba de suero autólogo no es significativa.

Cuadro 7. Otros estudios diagnósticos realizados

Anticuerpos antinuclearesAnticoagulante lúpicoDímero D Frecuencia Porcentaje Válido % Porcentaje acumuladoCélulas LEC3 y C4T3, T4 y TSHHelicobacter pyloriValores Negativos 100 100 100 100 Positivos 0 0 0 0Total 35 100.0 100.0 100.0

Figura 2. Concentraciones de IgE en población con urticaria crónica espontánea.

4

7

24

<100 100-200

UI/mL

>200

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CONCLUSIONES

Los pacientes con urticaria crónica espontánea tienen cuadros severos, como único rasgo de autoinmunidad, la prueba de suero autólogo y los anticuerpos antitiroideos fueron positivos en 4 de 35 pacientes estudiados, por lo que se concluye que la urticaria crónica espontánea no necesariamente tiene una relación con autoin-munidad, como se creyó durante mucho tiempo, además de que el estudio de dímero D, factor reumatoide anticoagulante lúpico, anticuerpos antinucleares, prueba de Helicobacter pylori, perfil tiroideo y complemento sólo representan un gasto y no un apoyo diagnóstico verdadero.

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182 www.nietoeditores.com.mx

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Prevalencia de sensibilización alérgica a abeja, mosco y hormiga roja en niños con enfermedades alérgicas

RESUMEN

Antecedentes: en población pediátrica, pocas veces se busca la sensi-bilización alérgica a insectos de los órdenes Hymenoptera y Culicidae.

Objetivo: establecer la prevalencia de sensibilización a abeja, mosco y hormiga roja en niños con enfermedades alérgicas.

Material y método: estudio retrolectivo y descriptivo, en el que se revisaron los registros de la reactividad cutánea a alergenos de abeja, mosco y hormiga en un servicio de Alergia Pediátrica de enero de 2009 a diciembre de 2011. Se estimó la frecuencia de sensibilización y sus respectivos intervalos de confianza de 95% (IC95%).

Resultados: se incluyeron 613 pacientes, 41% era del sexo femenino; la edad media del grupo fue de 6.2±3.7 años. La sensibilización alérgica al mosco fue de 15% (IC95%: 12.4 a 18.1), a abeja de 14% (IC95%: 11.4 a 16.9) y a hormiga roja de 6% (IC95%: 6.0 a 6.8); por sexo, la frecuencia no difirió significativamente. Los niños sensibles a las abejas o a las hormigas rojas tuvieron mayor edad que los no sensibilizados: 7.1 vs 6.0 años (p=0.011) y 7.4 vs 6.1 años (p=0.042), respectivamente. Durante las estaciones de otoño e invierno predominó la sensibilización a la hormiga roja.

Conclusiones: hasta nuestro conocimiento, éste es el primer informe en México relacionado con la frecuencia de sensibilización a abejas, moscos y hormigas rojas realizado en niños. Además, nuestros resulta-dos sugieren que se debe identificar de manera habitual la sensibilidad a estos insectos.

Palabras clave: abejas, Culicidae, himenópteros, hormigas, niños.

Leobardo Francisco Flores-Ruiz1

Francisco Valdez-López2 Martín Bedolla-Barajas3

1 Servicio de Alergia e Inmunología Clínica.2 Servicio de Pediatría.Hospital Pediátrico de Sinaloa Dr. Rigoberto Aguilar Pico, Culiacán, Sinaloa, México. 3 Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I Menchaca, Guadala-jara, Jalisco, México.

Correspondencia: Dr. Martín Bedolla BarajasEulogio Parra 2330-30144650 Guadalajara, Jalisco, México [email protected]

Este artículo debe citarse comoFlores-Ruiz LF, Valdez-López F, Bedolla-Barajas M. Prevalencia de sensibilización alérgica a abeja, mosco y hormiga roja en niños con enfermedades alérgicas. Revista Alergia México 2015;62:182-188.

Recibido: 28 de enero 2015 Aceptado: 14 de abril 2015

ABSTRACT

Background: The allergic sensitization to insects of the Hymenoptera and Culicidae order in pediatric population is studied with low fre-quency.

Prevalence of allergic sensitization to bee, mosquito and red ant in children with allergic disease

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Flores-Ruiz LF y col. Sensibilización alérgica a abeja, mosco y hormiga roja en niños

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ANTECEDENTES

Detectar a los alergenos que sensibilizan a los pacientes con enfermedades alérgicas ofrece la oportunidad de establecer medidas orientadas a evitar el contacto con esos agentes; pero también es una medición objetiva de las carac-terísticas del entorno con el que tiene contacto el paciente.

Phylum Arthropoda constituye 75% del reino animal, a él pertenecen los órdenes de los dípteros, constituido por moscas y mosquitos, y los himenópteros, conformado por abejas, hormigas, avispas y abejorros.1 El orden Diptera está constituido por aproximadamente 124,000 especies de moscas y mosquitos.2 En tanto, el orden himenóptero es uno de los más grandes órdenes de seres vivos, está conformado por cerca de 200,000 especies.3 En ambos casos, múltiples especies se han implicado con daños a la salud.

Diversos componentes químicos provenientes de insectos de los órdenes Hymenoptera y Culicidae se han implicado con reacciones alérgicas. En el caso de las abejas, su veneno está constituido principalmente por agua (80 a 88%)4 y una diver-sidad de agentes químicos relacionados con sus efectos clínicos; entre ellos tenemos proteínas (fosfolipasa A2, hialurodinasa, fosfatasa ácida), péptidos (melitina, apamina) y aminas biógenas (histamina, adrenalina, noradrenalina, dopami-na, serotonina, acetilcolina);4,5 de ellos, los más abundantes son la melitina (Api m 4) y la fosfo-lipasa A2 (Api m 1), que representan entre 50 y 75% de la masa total del veneno de abeja.6 En cambio, los agentes tóxicos o alergénicos en las hormigas rojas son menos variados; en el género Formica se ha descrito la existencia de alcaloi-des de la piperidina (ácido fórmico) y algunas proteínas relacionadas con el veneno de avispas (fosfolipasa A1 y antígeno 5).1,5 Finalmente, en la saliva del mosquito se han encontrado más de 30 proteínas, muchas de ellas se consideran aler-

Objective: To determine the prevalence of sensitization to bees, mos-quito and fire ants in children with allergic diseases.

Material and method: A retrolective and descriptive study was carried out in a pediatric allergy service. The registers of the cutaneous reactivity to bees, mosquitos and fire ants done among January 2009 to December 2011 were analyzed. The frequency of sensitization to insects and its confidence interval to 95% was estimated.

Results: The sample included 613 patients, 41% were girls. The age average of the group was 6.2 ± 3.7 years. The allergic sensi-tization to mosquito was 15% (CI 95%: 12.4-18.1), bees 14.2% (CI 95%: 11.4-16.9) and fire ants 6% (CI 95%: 6.0-6.8) older that non-sensitized, 7.1 vs 6.0 years old (p=0.011) and 7.4 vs 6.1 years old (p=0.042), respectively. During fall and winter seasons, fire ant sensitization was observed with more frequency.

Conclusions: In our knowledge this is the first report in Mexico related with sensitization frequency to bees, mosquitos and fire ants carried out on children. Also, our results suggest that sensitization to these insects should be identified more often.

Key words: bee, Culicidae, Hymenoptera, ant, child.

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génicas; estas proteínas incluyen antiagregantes plaquetarios (apirasa, Aed a 1), anticoagulantes (factor Xa) y vasodilatadores (sialoquinina), entre otros.7,8 En consecuencia, la diversidad de aler-genos mostrados por cada especie de insecto y la periodicidad de picaduras influyen de manera notoria en las cifras de sensibilización.

La prevalencia de picaduras de insectos en la población es muy elevada. Casi todas las per-sonas, niños o adultos, han sufrido alguna vez una picadura por moscos; en menor cantidad, pero aún considerablemente, por abejas y en menos ocasiones por hormigas rojas. Son estos incidentes, las picaduras, los que hacen probable la sensibilización a algunos de sus productos biológicos.

En población pediátrica, la frecuencia de sensibi-lización a los moscos es de alrededor de 30%;9-11 respecto de las abejas, la cantidad se estima en menos de 3%12-14 y en el caso de las hormigas rojas, en 5%.15

En México no existe evidencia suficiente que haya abordado el comportamiento epidemio-lógico de sensibilización alérgica a este tipo de insectos; asimismo, se sabe que la cantidad de alergólogos mexicanos que evalúan de manera habitual la sensibilización a moscos, abejas y hormigas es baja.16

El objetivo principal de este estudio es estable-cer las prevalencias de sensibilización alérgica a abeja, mosco y hormiga roja en niños con enfermedades alérgicas.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio retrolectivo y descriptivo, efectuado con datos correspondientes a niños y niñas menores de 18 años de edad, que padecían asma, rinitis alérgica, o ambas, residentes de la ciudad de Culiacán, Sinaloa. Todos los

participantes fueron evaluados por un mismo alergólogo (FRL) durante el periodo compren-dido de enero de 2009 a diciembre de 2011; sólo se incluyeron los niños que tuvieron al menos una prueba cutánea positiva a los aler-genos probados.

El estudio se realizó en el Hospital Pediátrico de Sinaloa Dr. Rigoberto Aguilar Pico, situado en el noroeste de México en la ciudad de Culiacán, Sinaloa, que es una población ubicada a una altitud media sobre el nivel del mar de 64 m. Los servicios del Hospital no sólo están dirigidos a los niños del estado de Sinaloa, sino también a los procedentes de Sonora, Baja California Sur, Nayarit y Durango; la mayoría de ellos procede de un medio socioeconómico bajo y no cuenta con seguridad social.

Técnica de las pruebas cutáneas

En la determinación de la sensibilización a abeja (Apis mellifera), mosco (Culex pipiens) y hormiga roja (Solenopsis invicta) se utilizó la técnica de punción. Los alergenos fueron de tipo gliceri-nado y en concentración 1:20 peso/volumen; histamina y solución de Evans sirvieron como control positivo y negativo, respectivamente.

Los alergenos habitualmente se sitúan sobre las regiones volares de los antebrazos y la punción se hizo con una lanceta calibrada marca Alk-Abello®; la interpretación del resultado se hace a los 15 minutos posteriores a su aplicación. La prueba cutánea se considera positiva cuando el tamaño de la pápula originada en el sitio de aplicación de cada alergeno es mayor a 3 mm que el control negativo.

Ética

La investigación fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Pediátrico de Sinaloa.

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y el invierno. La sensibilización a las abejas y a los moscos no mostró asociación.

DISCUSIÓN

Este estudio demuestra que la sensibilización alérgica a insectos como las abejas, los moscos o las hormigas en niños es un evento común.

Los estudios que han evaluado la frecuencia de sensibilización a insectos como abejas, hormi-gas y moscos son escasos y muestran resultados variables. Un estudio realizado en Irán,9 que incluyó una muestra de 31 niños y 55 adultos, ambos grupos con rinitis alérgica, mostró que la proporción de sensibilización a los moscos fue muy similar: 32 y 33%, respectivamente. En la India10 se estudiaron 918 pacientes con asma, rinitis alérgica o ambas, un poco menos de 25% fueron niños, el objetivo fue determinar los pa-trones de sensibilización a los aeroalergenos de la región; el mosco tuvo una frecuencia de 32%.

Análisis estadístico

En las variables continuas se calculó la media y su desviación estándar. Para las variables nominales se estimó su proporción y sus in-tervalos de confianza de 95% (IC95%) y en su comparación se utilizó la prueba c2 o la prueba exacta de Fisher, según fue necesario. En las variables continuas con distribución normal se utilizó la prueba t de Student. Los análisis se realizaron con el programa IBM SPSS, versión 20.0 para Windows (Armonk, NY, Estados Unidos).

RESULTADOS

Se incluyeron 613 pacientes; la edad media fue de 6.2±3.7 años; 249/613 (41%) eran niñas. La relación hombre:mujer fue 1.5 a 1. Todos los niños estudiados tenían asma; la asociación asma y rinitis alérgica fue de 60%.

La prevalencia de sensibilización a cualquier tipo de insecto fue de 184/613 (30%); solamen-te a uno fueron 150/613 (25%), a dos fueron 32/613 (5%) y a los tres fueron 2/613 (0.3%).

El insecto con mayor frecuencia de sensibiliza-ción fue el mosco: 94/613 (15%; IC 95%: 12.4 a 18.1), seguido por la abeja 87/613 (14%; IC 95%: 11.4 a 16.9) y al final la hormiga roja 39/613 (6%; IC 95%: 6.0 a 6.8). De acuerdo con el sexo, no se observó diferencia estadísti-camente significativa (Cuadro 1).

La media de edad de los niños sensibilizados a las abejas o las hormigas rojas fue significativamen-te mayor que la de los niños no sensibilizados (Cuadro 2). En relación con la sensibilización al mosco, no se observó diferencia.

El Cuadro 3 refleja que la estación del año se aso-ció significativamente con la sensibilización a la hormiga roja; con predominio durante el otoño

Cuadro 1. Frecuencia de sensibilización alérgica a diferentes insectos de acuerdo con el sexo

SexoValor de pFemenino

n=249 (%)Masculinon=364 (%)

Abeja 35 (14.1) 52 (14.3) 0.936 Mosco 37 (14.9) 57 (15.7) 0.787 Hormiga roja 12 (4.8) 27 (7.4) 0.196

Valor de p obtenido por la prueba c2.

Cuadro 2. Asociación entre sensibilización a insectos y edad

Prueba cutánea Valor de pPositiva Negativa

Abeja 7.1 ± 3.9 6.0 ± 3.6 0.011 Mosco 6.8 ± 4.0 6.1 ± 3.6 0.083 Hormiga roja 7.4 ± 3.8 6.1 ± 3.7 0.042

Los valores expresan media ± desviación estándar en años.Valor de p obtenido por la prueba t de Student.

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Un estudio de características similares al previo, pero realizado en Colombia, mostró que 27% de los pacientes estaban sensibilizados al mosco.11 Al contrastar los resultados obtenidos en este estudio con los de los estudios mencionados, la proporción de niños alérgicos al mosco es inferior, lo que probablemente se deba al tiempo y la frecuencia de exposición a la picaduras de estos insectos.

Respecto de las abejas, los estudios de preva-lencia de sensibilización a himenópteros en niños también son escasos. En población no seleccionada, un estudio realizado con 1,175 niños italianos en edad escolar, a quienes se les practicaron pruebas cutáneas, demostró que 3% tuvo una prueba positiva contra el veneno de abeja.12 Este hallazgo contrasta notoriamente con nuestros resultados, pues la cantidad de niños alérgicos a las abejas fue de 14%. Este comportamiento adelanta que la atopia en un factor de riesgo relevante en la sensibilización alérgica a abejas. En México, la frecuencia de sensibilidad a abejas se ha estudiado principal-mente en población adulta. Por ejemplo, en un estudio analítico que comparó un grupo de apicultores con otro de no apicultores y utilizó diferentes concentraciones de veneno de abeja para realizar las pruebas cutáneas, la prevalencia de sensibilización fue de 16 vs 13% y 11 vs 7%, según la concentración mayor y menor de aler-geno utilizado.13 En otro estudio, la proporción de estudiantes de veterinaria sensibilizados a las abejas fue de 16%.14 De acuerdo con estos

datos y los nuestros, parece que para el caso de las abejas ni la actividad laboral, ni el tipo de alergeno utilizado o el área geográfica están relacionados con la frecuencia de sensibilización a las abejas.

La alergia a las hormigas rojas ha llamado de manera importante la atención en diversas regio-nes del mundo. En Estados Unidos, se analizaron los resultados de una muestra de pacientes con asma, rinitis alérgica o ambas, 38 adultos y 162 niños, y se encontró que 5% de ellos estaban sensibilizados a las hormigas.15 Este hallazgo es consistente con el nuestro, en el que 6% de los niños estaba sensibilizado. Asimismo, la población adulta mostró un comportamiento diferente; se ha visto que los estudiantes de veterinaria tienen una frecuencia mayor, que va de 25 a 31%.11,14

La cantidad de alergólogos mexicanos que usan los alergenos de abeja, mosco y hormiga roja como escrutinio de sensibilización en los pacien-tes con enfermedades alérgicas es baja. Así lo demuestra un estudio de encuesta realizado con 53 médicos alergólogos distribuidos en México, donde poco más de 20% informó que incluían de manera rutinaria el alergeno de mosco, poco más de 15% el de abeja y aproximadamente 10% el de hormiga roja.16

Nuestros resultados permiten sugerir que en esta área geográfica o en otras con características similares a la nuestra estos agentes se integren

Cuadro 3. Frecuencia de sensibilización a insectos de acuerdo con la estación del año

Estación del añoPrimaveran=147 (%)

Veranon=179 (%)

Otoñon=127 (%)

Inviernon=160 (%)

Valor de p

Abeja 16 (11) 27 (15) 22 (17) 22 (14) 0.478 Mosco 24 (16) 27 (15) 19 (15) 24 (15) 0.986 Hormiga roja 1 (0.7) 8 (4) 11 (9) 19 (12) < 0.001

Valor de p obtenido por la prueba c2 o exacta de Fisher.

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a la batería de análisis de los niños con enfer-medades alérgicas, porque su frecuencia de sensibilización fue comparable con la informada para alergenos procedentes de árboles, malezas, hongos, alimentos y algunos epitelios (en general inferior a 20%), de acuerdo con un estudio reali-zado previamente en nuestra ciudad,17 en el que no se consideró a los alergenos de abeja, mosco y hormiga, lo que hubiera permitido verificar si nuestros resultados eran consistentes.

Al contrastar la prevalencia de sensibilización con el sexo de los pacientes, no encontramos diferencia estadísticamente significativa para cualquiera de los insectos analizados. Sin em-bargo, existe evidencia que señala que el riesgo de sensibilización está influido por el sexo mas-culino versus femenino, OR: 1.91; IC 95%: 1.24 a 2.95.18 De manera más extensa, un metanálisis mostró que el sexo sí influye en la prevalencia de sensibilización; ésta fue mayor en los niños vs niñas (razón hombre-mujer, 1.39, IC 95%: 1.13 a 1.71), y en los hombres frente a las mu-jeres (razón hombre-mujer, 1.40, IC 95%: 1.22 a 1.61).19 Con excepción de la hormiga roja, en nuestro estudio sólo se encontró diferencia en la prevalencia de la enfermedad alérgica, por-que ésta fue más común en los niños que en las niñas y no en la frecuencia de sensibilización a los alergenos.

Los niños con la prueba cutánea positiva al alergeno de abeja y hormiga roja tuvieron ma-yor edad que los niños con la prueba negativa. Esta conducta probablemente tiene que ver con el tiempo y la frecuencia de exposición a estos insectos; se ha visto que la edad guarda relación estrecha con la frecuencia de sensibilización atópica.10,18

La prevalencia de sensibilización a las abejas y los moscos no mostró predominio significativo por alguna estación del año en particular, pero en el caso de la hormiga roja, sí hubo preferen-

cia significativa por la época invernal. Modelos similares al nuestro han mostrado que este comportamiento de variación estacional no es exclusivo de las hormigas. Por ejemplo, en un estudio donde se analizaron las historias clínicas de 1,891 pacientes se observó que los pacientes con alergia no respiratoria, la prevalencia de sensibilización alérgica fue significativamente menor durante el verano (23 vs 36%, p=0.021), y la prevalencia más alta tendía a ocurrir du-rante la primavera (40 vs 29%, p=0.061) en relación con el resto de las estaciones.20 Otro estudio evidenció que la reactividad cutánea y las concentraciones séricas de anticuerpos IgE específicos contra ácaros disminuyeron significativamente durante el mes de diciembre respecto a septiembre, p<0.05 y p<0.05, res-pectivamente.21

Limitaciones

Los porcentajes de sensibilización observados reflejan el grado de exposición previa a estos insectos. Sin embargo, debido a las característi-cas de este estudio, de ser retrolectivo, no pudo determinarse qué tan comúnmente los niños habían recibido picaduras previamente.

Una limitante adicional tiene que ver con las características de los alergenos utilizados en la detección de sensibilización, porque éstos pue-den influir de manera considerable; en nuestro hospital se utilizan extractos provenientes del cuerpo entero de estos insectos que, al no ser estandarizados, carecen de la sensibilidad y la especificidad adecuadas.

Aunque la frecuencia de sensibilización a insectos fue considerable en los niños con en-fermedades alérgicas, esta sensibilidad no refleja necesariamente que los síntomas alérgicos sean desencadenados por los alergenos provenientes de las partes de alguno insectos; en su lugar, sólo ponen de manifiesto la existencia de anticuerpos

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IgE específicos de estos insectos, que se desarro-llan a través de las picaduras previas.

CONCLUSIONES

En nuestro conocimiento, éste es el primer in-forme en México relacionado con la frecuencia de sensibilización a insectos provenientes de los órdenes Hymenoptera y Culicidae realizado en niños. Nuestros resultados sugieren que se debe identificar de manera habitual la sensibilización a estos insectos.

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Análisis de las reacciones de hipersensibilidad tipo I a los lepidópteros nocturnos en una población alérgica costarricense

RESUMEN

Antecedentes: en la consulta de Alergología se realiza un tamizaje rutinario con diversos alergenos, entre ellos: mohos, alimentos, cuca-rachas y ácaros, que logra diagnosticar a gran parte de los pacientes atendidos. Sin embargo, hay individuos con síntomas de alergia que resultan negativos en las pruebas por punción con los alergenos dis-ponibles en el mercado. Las trampas de luz UV que se colocan en el Valle Inter-montano Central de Costa Rica para mosquitos muestran una gran cantidad de captura de lepidópteros nocturnos, lo que motivó a pensar en la importancia de la alergenicidad de este género de nivel de la región tropical húmeda.

Objetivos: determinar el porcentaje de pacientes sensibilizados a los lepidópteros nocturnos y dar a conocer la importancia de estos insectos como alergenos ambientales.

Material y método: análisis retrospectivo de los expedientes de la Sección de Alergología de la Clínica Médica Herediana, Heredia, Costa Rica, de febrero de 2011 a febrero de 2012 para determinar el porcentaje de pacientes alérgicos a los lepidópteros nocturnos, a los ácaros de polvo doméstico (Blomia tropicalis, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae y Tyrophagus putrescentiae) y a insectos (Periplaneta americana y Musca domestica). A su vez, se analizaron los aspectos demográficos y los síntomas de los pacientes.

Resultados: se incluyeron 347 pacientes (217 mujeres y 130 hombres, 36.32 ± 18.10 años). El 63% de los pacientes eran alérgicos a los ácaros del polvo doméstico, 39% a los lepidópteros nocturnos, 28% a Periplaneta americana y 24% a Musca domestica. El 2% de los pa-cientes alérgicos a sólo un alergeno estaba monosensibilizado contra los alergenos de los lepidópteros nocturnos.

Conclusión: se recomiendan las pruebas continuas de alergia a lepi-dópteros nocturnos, porque son los insectos a los que la mayoría de los pacientes estudiados tuvo alergia.

Palabras clave: alergia, lepidópteros nocturnos, mariposa nocturna, pruebas por punción.

Cindy Sandí-Villalobos1 Daniela Jaikel-Víquez2 Olman Riggioni-Cordero3

1 Laboratorio Clínico, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.2 Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San Pedro, Costa Rica.3 Sección de Alergología, Clínica Médica Herediana, Heredia, Costa Rica.

Correspondencia: Daniela Jaikel Ví[email protected]

Este artículo debe citarse comoSandí-Villalobos C, Jaikel-Víquez D, Riggioni-Cordero O. Análisis de las reacciones de hipersensibilidad tipo I a los lepidópteros nocturnos en una pobla-ción alérgica costarricense. Revista Alergia México 2015;62:189-195.



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ABSTRACT

Background: Allergic patients are routinely tested for various allergens including molds, food, pollen, cockroaches and house dust mites; however, there are patients who present allergy symptoms but show negative results in Prick tests with the available allergens.

Objectives: To determine the percentage of patients sensitized to the noc-turnal Lepidoptera and its role as an important environmental allergen.

Material and method: A retrospective analysis was carried out in which we determined the percentage of patients allergic to nocturnal Lepidoptera, house dust mites (Blomia tropicalis, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae and Tyrophagus putrescentiae) and insects (Periplaneta americana and Musca domestica). Also, we analyzed the demographics and symptoms of the patients.

Results: 63% of the patients were allergic to house dust mites, 39% to nocturnal Lepidoptera, 28% to Periplaneta americana and 24% to Musca domestica. Also, 2% of the patients allergic to only one allergen were mono-sensitized to nocturnal Lepidoptera.

Conclusions: We strongly recommend that allergists constantly test for nocturnal Lepidoptera, because most of the studied patients had allergy to these insects.

Key words: allergy, nocturnal Lepidoptera, moth, Prick test.

ANTECEDENTES

Los alergenos transportados por aire son la principal causa de rinitis alérgica y asma. En-tre los más estudiados están los alergenos de ácaros, pólenes, cucarachas y mohos.1 Dada la ubicuidad de los diversos artrópodos, en el ambiente exterior e interior, es raro que no se cuente con mayor cantidad de reportes de alergia a los artrópodos como inhalantes, así como del tipo de alergia que se manifiesta, la existencia de reacciones cruzadas entre los alergenos de artrópodos y la naturaleza de esos alergenos.2

Mediante algunos estudios se ha puesto en evi-dencia que los insectos pueden causar alergia de manera pasiva, debido a sus pelos, escamas, materia fecal y demás partes del cuerpo que son transportados por aire, y producir síntomas respiratorios en individuos sensibilizados por exposiciones anteriores.3

Hasta la fecha, los alergenos de ácaros y cuca-racha han sido los inhalantes de artrópodos más estudiados.2 La prevalencia de sensibilización por IgE hacia los ácaros del polvo casero (Derma-tophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides

Type I hypersensitivity to nocturnal Lepidoptera in a Costa Rican allergic population

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Sandí-Villalobos C y col. Reacciones de hipersensibilidad tipo I a los lepidópteros nocturnos

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farinae y Blomia tropicalis) varía según el am-biente: en ambientes áridos hay sensibilización de al menos 5%, mientras que en ambientes húmedos incluso 60% de la población puede es-tar sensibilizada.1 La sensibilización a alergenos de cucaracha es común y se ha reportado que hasta 40% de los niños urbanos y 20% de los suburbanos están sensibilizados con alergenos de cucaracha.4

Otros artrópodos como moscas y lepidópteros se han estudiado poco. La alergia a la mosca doméstica es rara, muy pocas veces se ha reportado como causa de alergia respiratoria (al respirar sus alergenos), a pesar de su dis-tribución cosmopolita. Se han dado casos de alergia por exposición ocupacional. En los pocos casos reportados, los síntomas comunes son descarga nasal y picazón ocular.5 El origen de los alergenos de lepidópteros no está claro, pero se cree que los más importantes pueden derivar de las setas del cuerpo o del polvo de las alas, que se liberan con mucha facilidad, y este material puede representar una fuente de alergia para muchos individuos atópicos.3

En Costa Rica se ha reportado, informal y anecdóticamente, la alergenicidad con asma y rinitis a la mariposa blanca (Rupela albinella, novia del arroz) que se ve en los campos de arroz en plena producción.

En los casos estudiados de hipersensibilidad a los lepidópteros se han identificado síntomas, como rinitis leve, dificultad para respirar, conjuntivi-tis, dermatitis, prurito (que se exacerba por las noches), urticaria, erupciones maculo-papulares y eritema.6 Se han descrito signos como hincha-zón, pápulas rojizas, leucocitosis y eosinofilia. Los pelos de los lepidópteros también pueden causar pústulas y heridas en las mucosa oral y nasal, bronquitis aguda y tos severa. Si los pelos entran en contacto con los ojos, causan hipe-remia con dolor y urticaria en la conjuntiva o lesiones en la córnea.7

Existen reportes de sensibilización mediada por IgE hacia especies de lepidópteros, a menudo con sensibilización conocida a ácaros del polvo casero.6 En 1978, estudios hechos en Japón por Kino y Oshima implicaron a los lepidópteros como causantes de alergia respiratoria. Los autores determinaron que la sensibilidad a los lepidópteros en Japón es tan común como la sensibilización a los ácaros; además de no en-contrar reacciones cruzadas entre ambos grupos de artrópodos.8 Se han identificado proteínas cerca de 30 kDa como alergenos importantes en mezclas de polillas nocturnas. Otros estudios reportan alergenos entre 72 y 82 kDa.6

En las consultas de Alergología se prueban diversos alergenos, según los síntomas de los pacientes, para llegar a un diagnóstico de alergia. Sin embargo, con los alergenos disponibles no es posible diagnosticar todas las alergias, por lo que se hace necesaria una atención más perso-nalizada. En la actualidad, son muy pocos los centros médicos que utilizan una prueba con un alergeno de lepidóptero que ponga en evidencia individuos con hipersensibilidad tipo I hacia este tipo de insectos. Por tanto, nace la necesidad de investigar la prevalencia de individuos alérgicos a lepidópteros con el fin de probar la existencia de un alergeno extradomiciliar mayor y, por consiguiente, incluir este nuevo alergeno en los páneles de pruebas de hipersensibilidad tipo I que se practican de rutina en el trópico húmedo.

El objetivo de este estudio fue determinar el porcentaje de pacientes sensibilizados a los lepidópteros nocturnos en Costa Rica y dar a conocer la importancia de estos insectos como alergenos ambientales.

MATERIAL Y MÉTODO

Análisis retrospectivo de los expedientes clíni-cos de la Sección de Alergología de la Clínica Médica Herediana (CMH), entre febrero de

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2011 y febrero de 2012. Primero se analizaron los resultados de las pruebas en piel realizadas con extracto comercial de lepidóptero nocturno (familias Noctuidae, Arctiidae y Tortricidae), ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Tyrophagus pu-trescentiae y Blomia tropicalis) e insectos (Periplaneta americana y Musca domestica) para determinar el porcentaje de pacientes alérgicos, de pacientes cosensibilizados y monosensibili-zados a estos extractos alergénicos. También se obtuvo información de las distintas manifesta-ciones clínicas que tenían los pacientes. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS para Windows, versión 19 (SPSS Inc., Chicago, Ill.). Se determinó la asociación y factores de riesgo entre las variables alergia a lepidópteros nocturnos y manifestaciones alérgicas mediante la prueba c2 y la razón de momios (OR por sus siglas en inglés de odds ratio). La significación estadística se definió con un valor de p menor a 0.05). Finalmente, se analizaron fotografías en microscopia electrónica de especímenes de lepidópteros nocturnos.

RESULTADOS

La causa más frecuente de alergia a insectos fueron los lepidópteros nocturnos. De los 347 pacientes, 136 (39%) eran alérgicos al extracto de lepidópteros nocturnos. La proporción de pacientes femeninas con prueba por punción positiva para las polillas (lepidópteros) fue de 76/136 (56%) y de los pacientes masculinos de 60/136 (44%). Esto hace que los lepidópteros nocturnos representen la segunda causa más común de alergia encontrada en este estudio, sólo superada por los ácaros (63%). Más pa-cientes eran alérgicos a estos insectos que a las cucarachas, moscas domésticas, hongos, granos de polen y alergenos comestibles (Figura 1). Ochenta y ocho (25%) pacientes estaban sensibilizados a sólo un alergeno (Figura 2), mientras que 125 (36%) tenían cosensibilización a polillas (lepidópteros) y ácaros, 66 (19%) a

Figura 1. Porcentaje de pacientes sensibilizados, distribuidos según el tipo de alergeno. El 72% de los pacientes estudiados tuvieron pruebas por punción positivas ante, al menos, alguno de los siguientes extractos: mezcla de lepidópteros nocturnos, ácaros, M. domestica y P. americana. * Hongos, granos de polen y alergenos comestibles.

Figura 2. Distribución de los pacientes alérgicos a sólo un alergeno.

Porc

enta

je

100

80

60

40

20

0

Ácaro

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Lepid

ópter

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Perip

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Tipo de alergeno

Porc

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100

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0

Ácaro

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Perip

laneta

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Mus

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Lepid

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os

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Tipo de alergeno

polillas (lepidópteros) y moscas y 66 (19%) a polillas (lepidópteros) y cucarachas. La tasa de polisensibilización entre cualquier alergeno de insecto y ácaro fue de 72%.

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La rinitis alérgica y la conjuntivitis alérgica fueron las principales manifestaciones clínicas causadas por la alergia a lepidópteros nocturnos. Los miembros de las familias Noctuidae, Arc-tiidae y Tortricidae (Figura 3) son lepidópteros cuyos cuerpos están totalmente cubiertos por escamas y pili que miden aproximadamente 60 µm de ancho x 90 µm de largo y 38 µm de largo, respectivamente. De los 136 pacientes alérgicos a estos insectos, 90% padecía rinitis alérgica (OR 3.174, IC 95% 1.656-6.084) y 77% conjuntivitis alérgica (OR 2.519, IC 95% 1.552-4.091). Figura 4

Ambas manifestaciones alérgicas se relacionaron estadísticamente con la alergia a lepidópteros nocturnos (c2 para rinitis alérgica = 12.999, gl =1, p < 0.001; c2 para conjuntivitis alérgica = 14.362, gl =1, p < 0.001).

DISCUSIÓN

Aproximadamente tres cuartas partes de la po-blación estudiada estaba sensibilizada a alguno de los cuatro alergenos estudiados (ácaros,

lepidópteros nocturnos, cucarachas y moscas domésticas), lo que demuestra la importancia de los artrópodos como los principales alergenos causantes de hipersensibilidad tipo I en pacientes atópicos. Esto no es sorprendente debido a que varios estudios apoyan nuestros hallazgos.2,9 Además, encontramos que una cuarta parte de los pacientes analizados estaban sensibilizados al menos a un alergeno, lo que es comparable con los datos publicados por Panzani y Ariano, que en un periodo de 40 años encontraron mo-nosensibilización de 26%.2

Figura 3. Espécimen de lepidóptero nocturno. A. Fo-tografía en microscopia de luz. B, C y D. Fotografía en microscopia electrónica de las escamas y pili de las alas, boca y abdomen, respectivamente.

Figura 4. A. Distribución de los pacientes sensibili-zados al extracto de lepidópteros nocturnos según los síntomas. B y C. Fotografías en microscopia electrónica de las escamas y pilis de los lepidópteros nocturnos, respectivamente.

Porc

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100,0

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Rinitis

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Manifestación clínica

A

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Debemos destacar la importancia de las polillas (lepidópteros nocturnos) como alergenos mayo-ritarios porque la proporción de los pacientes alérgicos a este extracto fue superior a la de los otros extractos de insectos. En 1978, un grupo de investigadores analizó los resultados de los niveles de positividad de las pruebas por punción y de IgE específica a polillas y mariposas de 66 pacientes de la clínica de asma en Kioto, Japón. Encontraron 37 pacientes con positividad a la polilla y 34 a la mariposa, lo que representó una sensibilización comparable a la de Candida sp y a la de los ácaros del polvo doméstico en la población estudiada. A su vez, al igual que noso-tros, encontraron una alta cosensibilización entre las polillas y los ácaros.8 Esto no es sorprendente porque la cosensibilización es una característica común de los países con clima tropical.

Las tropomiosinas,10 las arginín cinasas,11 la he-molinfa, la cutícula y la membrana peritrófica2 se han estudiado como potenciales alergenos en las diferentes especies de artrópodos. Sin embargo, Kino y Oshima demostraron que los componentes de las alas son grandes alergenos en los lepidópteros.8 El tamaño de los alergenos aéreos determina el tiempo que pasan en el aire, por tanto, el tiempo que el paciente está expuesto a ellos. Las partículas que miden entre 5-10 µm de diámetro permanecen en suspensión durante periodos más largos que las más grandes (~10-40 µm), mismas que tienden a caer poco tiempo después de que fueron dispersadas.12 Con un microscopio electrónico encontramos que las escamas de las polillas pueden alcanzar tamaños entre 60-90 µm y su pili de 38 µm y que se des-prenden fácilmente de su cuerpo. Por tanto, estas partículas grandes pueden llegar fácilmente a la mucosa nasal y la conjuntiva, lo que claramente explica por qué los síntomas predominantes de los pacientes alérgicos a lepidópteros nocturnos son la rinitis y la conjuntivitis alérgicas.

A futuro, es necesario analizar con profundidad las proteínas contra las que se da la respuesta de

IgE en las personas positivas a los lepidópteros, e indispensable realizar un estudio Western-Blot de las diferentes partes del cuerpo del lepidóp-tero, para detallar contra cuáles proteínas se desarrolla la respuesta de IgE. También sería ideal analizar estas proteínas con un estudio de espectrometría de masas y así realizar estudios comparativos con otras especies; incluso, poder preparar un extracto de lepidóptero utilizando sólo la parte más alergénica del artrópodo.

Este estudio deja en evidencia la importancia de la constante búsqueda de nuevos alergenos para el estudio de la sensibilidad de los pacientes con problemas clínicos de alergia, y demuestra que en Costa Rica la sensibilidad de los pacientes atópicos sintomáticos al extracto de lepidópteros nocturnos es de 39%, cifra elevada e incluso mayor que la encontrada para la mosca domés-tica y las cucarachas, que se han considerado tradicionalmente alergenos mayores en todo el mundo. Esto significa que agregar el antígeno de lepidóptero nocturno al conjunto de pruebas en el paciente costarricense es de gran importancia e incluso podremos detectar 2% de pacientes, que de otra forma serían considerados entópicos o no atópicos.

Agradecimientos

Los autores agradecen al personal del Museo de Insectos, Universidad de Costa Rica, por la identificación y clasificación de los especímenes de lepidópteros nocturnos utilizados en las foto-grafías de microscopia electrónica y al personal del Centro de Investigaciones en Estructuras Microscópicas (CIEMIC) de la Universidad de Costa Rica, quienes realizaron las fotografías de microscopia electrónica.

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Prevalencia de rinitis alérgica en poblaciones de varios estados de México

RESUMEN

Antecedentes: la rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal, caracterizada por síntomas de prurito, rinorrea, con-gestión nasal y estornudos, inducidos por una respuesta mediada por IgE. En México tenemos reportes de prevalencia de rinitis alérgica con variaciones de 5 a 48% cuando se pregunta si hubo síntomas de rinitis los últimos 12 meses.

Objetivo: determinar la prevalencia de rinitis alérgica en población escolar de varios estados de México.

Material y método: estudio descriptivo de prevalencia en el que se aplicó un cuestionario a población preescolar, primaria, secundaria y preparatoria. Se realizó en cuatro ciudades de cuatro estados: Puebla, Puebla, Tulancingo, Hidalgo, Tlaxcala, Tlaxcala y Cancún, Quintana Roo. Los padres contestaron los cuestionarios de preescolar y primaria y los alumnos de secundaria y preparatoria contestaron sus cuestionarios. El estudio se realizó de junio de 2014 a enero de 2015. El instrumento utilizado fue el Cuestionario diagnóstico de rinitis alérgica para estudios epidemiológicos.

Resultados: de las encuestas aplicadas se obtuvieron 8,159 cuestionarios contestados; en la ciudad de Puebla: 2,267; Tulancingo, Hidalgo: 2,478; Tlaxcala, Tlaxcala: 2,574; Cancún, Quintana Roo: 840; 4,190 (51%) correspondieron al sexo masculino. El porcentaje promedio general de prevalencia de rinitis alérgica entre los cuatro estados, incluidas todas las edades, fue de 15%.

Conclusiones: con la aplicación del cuestionario diagnóstico de rinitis alérgica para estudios epidemiológicos en las cuatro ciudades de cuatro estados diferentes encontramos una prevalencia de rinitis alérgica de 15% en mayores de 13 años y de 13% en niños de 12 años o menos.

Palabras clave: rinitis alérgica, prevalencia, cuestionario.

Eleazar Mancilla-Hernández1 Miguel Alejandro Medina-Ávalos2 Raúl Humberto Barnica-Alvarado1 Diego Soto-Candia3 Rosario Guerrero-Venegas1 Yahvéh Zecua-Nájera1

1 Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia A.C.2 Servicio de Alergia, Hospital Regional Veracruz, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Veracruz, Veracruz.3 Servicio de Inmunología Clínica y Alergia, Hospital General, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Tlaxcala, Tlaxcala.

Correspondencia: Dr. Eleazar Mancilla HernándezAcrópolis 510172567 Puebla, Puebla, Mé[email protected]

Este artículo debe citarse comoMancilla-Hernández E, Medina-Ávalos MA, Barnica-Alvarado RH, Soto-Candia D y col. Prevalencia de rinitis alérgica en poblaciones de varios estados de México. Revista Alergia México 2015;62:196-201.


Aceptado: 30 de abril 2015Prevalence of rhinitis allergic in populations of several states of Mexico

ABSTRACT

Background: Allergic rhinitis is an inflammatory disorder of the nasal mucosa, characterized by symptoms of itching, rhinorrhea, nasal con-gestion and sneezing induced by an IgE-mediated response. In Mexico we have reports of prevalence, with fluctuations of 5.5% to 47.7% with the question of rhinitis symptoms the past 12 months.

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Mancilla-Hernández E y col. Prevalencia de rinitis alérgica

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Objective: To determine the prevalence of allergic rhinitis in school-children from various states of Mexico.

Material and method: A descriptive study of prevalence in which a questionnaire was applied to preschool, elementary-, middle- and high-school population. It was performed in four cities in four states of Mexico: Puebla, Puebla, Tulancingo, Hidalgo, Tlaxcala, Tlaxcala and Cancun, Quintana Roo. Parents answered questionnaires of preschool and elementary school and middle- and high-school students answered their questionnaires. The study was conducted from June 2014 to Janu-ary 2015. The instrument used was: questionnaire diagnosis of allergic rhinitis for epidemiological studies.

Results: Of the surveys, 8,159 completed questionnaires were obtained, in the city of Puebla: 2,267, Tulancingo, Hidalgo: 2,478, Tlaxcala, Tlax-cala: 2,574, Cancun, Quintana Roo: 840; total male: 4,190 (51%). The overall average rate of prevalence of allergic rhinitis among four states including all respondents ages was 15%.

Conclusions: With the use of the questionnaire diagnosis of allergic rhinitis for epidemiological studies in the four cities in four different states, we found a prevalence of allergic rhinitis of 15% in ≥13 year-population and 13% in ≤12 year-old children.

Key words: allergic rhinitis, prevalence, questionnaire.

ANTECEDENTES

La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal, caracterizada por síntomas de prurito, rinorrea, congestión nasal y estornu-dos, inducidos por una respuesta mediada por IgE.1 La mucosa nasal tiene un alto grado de vascularidad arterial subepitelial y sinusoides cavernosos venosos, lo que es una característica clave en los síntomas y los cambios en la vascu-latura pueden causar obstrucción nasal severa.2 En la inmunopatogénesis inflamatoria participan mediadores químicos, las células Th2, citocinas, quimiocinas y moléculas de adhesión en la mu-cosa respiratoria.3 En pocos minutos después del contacto con los alergenos las células cebadas sensibilizadas con IgE se degranulan liberando mediadores preformados y sintetizados de novo; estos mediadores causan los síntomas caracterís-ticos de rinorrea, estornudos, congestión nasal y

prurito, la fase temprana se atribuye a la libera-ción de leucotrienos, prostaglandinas, histamina y citocinas. La histamina se ha demostrado virtualmente como la productora de todos los síntomas de fase temprana en la rinitis alérgica a través de su unión a los receptores H1.4,5

La rinitis alérgica es la enfermedad atópica más frecuente en Estados Unidos; más de 80 millones de personas padecen rinitis alérgica, con síntomas nasales y oculares durante más de siete días al año. Los costos socioeconómicos son similares en la rinitis alérgica, porque afec-tan el rendimiento escolar, la socialización y la productividad en el trabajo.6 En México tenemos estudios de prevalencia de la rinitis alérgica en diferentes estados utilizando el cuestionario de ISAAC; en Ciudad Guzmán, Jalisco, encuestaron a niños de 6 a 12 años de edad, reportando 5% de rinitis alérgica.7 En la ciudad de Durango en

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población general se encontró una prevalencia de 8%.8 Un estudio epidemiológico realizado en cuatro ciudades: Ciudad Victoria, Mexicali, Monterrey y Tijuana, en población escolar de seis a siete años y de 13 a 14 años de edad, encontró una prevalencia de 24% de síntomas de rinitis los últimos 12 meses.9 En la Ciudad de México en población escolar de 6-7 y de 13-14 años se encontró una prevalencia de 4-5% con la pre-gunta de diagnóstico de rinitis alérgica, con la pregunta de los síntomas acumulativos de rinitis se obtuvo 40 a 55% y con la pregunta de sínto-mas de rinitis actuales, 29 a 48%.10 Otro estudio realizado en la Ciudad de México sin utilizar metodología ISAAC, se investigó la prevalencia de enfermedades alérgicas usando definiciones operacionales basadas en los síntomas de las enfermedades alérgicas; se encontró 20% de rinitis alérgica.11 En Cuernavaca, Morelos, en po-blación escolar de 6-8 años y de 11-14 años, la prevalencia del diagnóstico médico de rinitis fue de 5%, de los síntomas de rinitis en los últimos 12 meses de 10% en niños de de 6-8 años y de 10% en adolescentes de 11 a 14 años.12 En este trabajo utilizamos el cuestionario diagnóstico de rinitis alérgica para estudios epidemiológicos.13

El objetivo de la investigación fue determinar la prevalencia de rinitis alérgica en poblaciones de varios estados de México.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio descriptivo de prevalencia, realizado en escuelas particulares y oficiales, con previa au-torización de la Secretaría de Educación Pública (SEP) de cada estado, la asignación de escuelas la hizo la SEP y las encuestas se aplicaron a población preescolar, primaria, secundaria y preparatoria. Se realizó en cuatro ciudades de cuatro estados: Puebla, Puebla, Tulancingo, Hi-dalgo, Tlaxcala, Tlaxcala y Cancún, Quintana Roo. Los padres contestaron los cuestionarios de los alumnos de preescolar y primaria y los alum-

nos de secundaria y preparatoria contestaron sus cuestionarios. El estudio se realizó de junio de 2014 a enero de 2015. El instrumento utilizado fue el cuestionario diagnóstico de rinitis alérgica para estudios epidemiológicos.

Para el análisis estadístico se obtuvieron prome-dios, porcentajes y desviación estándar.

RESULTADOS

De las encuestas aplicadas se obtuvieron 8,159 cuestionarios contestados, con la siguiente distribución: en la ciudad de Puebla: 2,267; Tulancingo, Hidalgo: 2,478; Tlaxcala: 2,574 y Cancún: 840; el total del sexo masculino fue de 4,190 (51%). El porcentaje promedio general de prevalencia de rinitis alérgica entre los cuatro estados incluidas todas las edades encuestadas fue de 15%. La distribución de prevalencia por ciudad y por sexo de los alumnos de secundaria y preparatoria se observan en el Cuadro 1.

El promedio general de prevalencia de rinitis alérgica en los escolares de 13 años o más en las cuatro ciudades fue de 15%. La frecuencia por sexo entre la población con rinitis alérgica en las cuatro ciudades fue: en Puebla: 30% sexo mas-culino, 70% sexo femenino; Tulancingo: 41% sexo masculino, 59% sexo femenino; Tlaxcala: 39% sexo masculino, 61% sexo femenino; Can-cún: 43% sexo masculino, 67% sexo femenino. El promedio general en las cuatro ciudades con diagnóstico de rinitis alérgica fue de 38% para el sexo masculino y de 62% para el sexo femenino.

La distribución de prevalencia por ciudad y la frecuencia por sexo en alumnos de preescolar y primaria se observan en el Cuadro 2.

El promedio general de prevalencia de rinitis alérgica en población de 12 años o menos, prees-colares y escolares de primaria, fue de 13% en las cuatro ciudades. La frecuencia por sexo en cada

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ciudad, considerando exclusivamente los casos de rinitis alérgica, tuvo la siguiente distribución: en Puebla: 63% sexo masculino, 37% sexo femeni-no; Tulancingo: 54% sexo masculino, 46% sexo femenino; Tlaxcala: 41% sexo masculino, 59% sexo femenino; Cancún: 51% sexo masculino, 49% sexo femenino. El promedio general por sexo en las cuatro ciudades fue de 52% para el sexo masculino y de 48% del sexo femenino.

El promedio de edad de los encuestados de 13 años o más fue de 14.4±1.9 años, los resultados de la frecuencia en porcentajes con la que ocu-rrió la rinitis alérgica de acuerdo con la edad de estos alumnos, correspondientes a secundaria y preparatoria, se comunican en la Figura 1.

El promedio de edad en los encuestados de 12 años o menos fue de 8.6±2.5 años. La distribu-ción de la frecuencia por edad de estos niños, que corresponden a preescolares y escolares de primaria, se comunican en la Figura 2.

DISCUSIÓN

El porcentaje promedio de prevalencia de alergia en alumnos de 13 años o más y en los de 12 años

o menos es cercano en su resultado entre ambos: de 15 y 13%, respectivamente; los resultados de prevalencia encontrados con este cuestionario fueron más altos que los reportados en Ciudad Guzmán, Durango y Cuernavaca, que varían entre 5 y 10%7,8,12 y más bajos que las prevalen-cias reportadas en cuatro ciudades del norte de México y de la Ciudad de México, que varían

Cuadro 1. Prevalencia de rinitis alérgica. Distribución por ciudad y sexo de los alumnos de secundaria y preparatoria

Ciudad Encuestados Rinitis alérgica Sexo masculino Sexo femenino

Puebla, Puebla 1,687 254 (15%) 77 (5%) 177 (10%)Tulancingo, Hidalgo 1,419 232 (16%) 96 (7%) . 136 (9%)Tlaxcala, Tlaxcala 1,303 88 (7%) 35 (3%) 53 (4%)Cancún, Quintana Roo 364 79 (22%) 34 (9%) 45 (12%)

Cuadro 2. Prevalencia de rinitis alérgica. Distribución por ciudad y sexo de los alumnos de preescolar y primaria

Ciudad Encuestados Rinitis alérgica Sexo masculino Sexo femenino

Puebla, Puebla 580 88 (15%) 56 (10%) 32 (5%)Tulancingo, Hidalgo 1,059 186 (17%) 101 (9%) 85 (8%)Tlaxcala, Tlaxcala 1,271 107 (8%) 44 (3%) 63 (5%) Cancún, Quintana Roo 476 69 (14%) 35 (7%) 34 (7%)

Figura 1. Prevalencia de rinitis alérgica en escolares de 13 años o más.

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Puebla Tulancingo Tlaxcala

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entre 24 y 47%, respectivamente.9,10 Todos los estudios con los que comparamos nuestros resul-tados utilizando el cuestionario diagnóstico de rinitis alérgica para estudios epidemiológicos13 se realizaron con metodología ISAAC.

El sexo femenino predominó en los pacientes con rinitis alérgica, en los de 13 años o más en términos generales y en los de 12 años o menos predominó ligeramente el sexo masculino. En la población escolar de 13 años o más, el mayor porcentaje promedio de rinitis alérgica se ob-tuvo en la ciudad de Tulancingo, Hidalgo, con 21%, seguida de Cancún 19%, Puebla 15% y Tlaxcala 6%. La tendencia promedio de rinitis alérgica en los niños de 12 años o menos fue similar: Tulancingo 17%, Puebla con 14%, Cancún 13% y Tlaxcala 10%. Los promedios obtenidos por ciudades por edades ≥13 y ≤12 años variaron un poco con respecto a los ob-tenidos en los cuadros, porque estos últimos reportan los promedios de los cuestionarios

contestados por los padres de alumnos de prees-colar y primaria en donde hay alumnos hasta de 12 años, y de los cuestionarios contestados directamente por los alumnos de secundaria y preparatoria, en primer año de secundaria también hay alumnos de 12 años.

CONCLUSIONES

Con la utilización del cuestionario diagnóstico de rinitis alérgica para estudios epidemiológicos en las cuatro ciudades de cuatro estados dife-rentes encontramos una prevalencia de rinitis alérgica de 15% en adolescentes de 13 años o más y de 13% en niños de 12 años o menos. El promedio general de rinitis alérgica fue de 38% para el sexo masculino y de 62% para el sexo femenino en los mayores de 13 años, y de 52% para el sexo masculino y de 48% del sexo femenino en los menores de 12 años.

REFERENCIAS

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9. González-Diaz SN, Del Río-Navarro BE, Pietropaolo-Cienfue-gos DR, et al. Factors associated with allergic rhinitis and adolescents from northern México: International Study of

Figura 2. Prevalencia de rinitis alérgica en escolares de 12 años o menos.

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Prevalencia de intolerancia a salicilatos en pacientes con poliposis nasosinusal

RESUMEN

Antecedentes: la intolerancia a salicilatos se relaciona con la alteración en el metabolismo del ácido araquidónico, desencadenando incremento de cisteinil leucotrienos; puede manifestarse con síntomas respirato-rios, cutáneos, sistémicos o asociado con poliposis nasosinusal. Los salicilatos están contenidos en antiinflamatorios, productos cosméticos y alimentos.

Objetivo: determinar la prevalencia de la intolerancia a salicilatos en pacientes con poliposis nasosinusal que acuden al Servicio de Inmuno-logía Clínica y Alergia y al servicio de Otorrinolaringología del Centro Médico Nacional 20 Noviembre, ISSSTE.

Material y método: estudio observacional, descriptivo, transversal, en el que se incluyeron pacientes con poliposis nasosinusal. El tamaño de la muestra fue de 49 pacientes, las variables se compararon utilizando STATISTICA 8.0.

Resultados: la prevalencia de poliposis nasosinusal fue de 4%, fue mayor en el género femenino; sólo 24% de la población se encontraba en un peso ideal, la prevalencia de intolerancia a salicilatos fue de 53%, la prevalencia de la tríada de Samter fue de 31%.

Conclusiones: la poliposis nasosinusal es una enfermedad con patrón inflamatorio, su fisiopatología aún no se establece totalmente; en este estudio se encontró relacionada con obesidad y con la persistencia de sinusitis. La complicación más temida es la recurrencia, se ha relacio-nado con intolerancia a salicilatos; en este estudio se encontró leve incremento de la recurrencia en el grupo de intolerancia, sin diferencia estadísticamente significativa, posiblemente relacionado con el tamaño de la población.

Palabras clave: intolerancia a salicilatos, poliposis nasosinusal.

Jaisel Luz Castilla-Rodríguez1 María Eugenia Vargas-Camaño1

Rodrigo Alberto Rodríguez-Briceño2 Jorge Galicia-Tapia1 María Isabel Castrejón-Vázquez1

1 Servicio Inmunología Clínica y Alergia. 2 Servicio de Otorrinolaringología.Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, México, DF.

Correspondencia: Dra. Jaisel Luz Castilla Rodrí[email protected]

Este artículo debe citarse comoCastilla-Rodríguez JL, Vargas-Camaño ME, Rodríguez-Briceño RA, Galicia-Tapia J, Castrejón-Vázquez MI. Prevalencia de intolerancia a salicilatos en pacientes con poliposis nasosinusal. Revista Alergia México 2015;62:202-210.

Recibido: 10 de diciembre 2014



ABSTRACT

Background: Salicylates intolerance is related to alteration in the me-tabolism of arachidonic acid leading to increased leukotrienes. The condition may be manifested with respiratory, skin or systemic symp-toms or associated with sinonasal polyposis. Salicylates are present in anti-inflammatory drugs, cosmetics products and food.

Prevalence of intolerance to salicylates in patients with nasal polyposis

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Castilla-Rodríguez JL y col. Intolerancia a salicilatos en pacientes con poliposis nasosinusal

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Objective: To determine the prevalence of salicylates intolerance in patients with sinonasal polyposis presenting to Clinical Immunology and Allergy and Otolaryngology Service, CMN 20 Noviembre, Mexico City.

Material and method: An observational, descriptive, cross sectional study included patients with sinonasal polyposis. The sample size was 49 patients, and variables were compared using STATISTICA 8.0.

Results: The prevalence of sinonasal polyposis was 4% of the study group, predominantly in females; only 24% of the population had an ideal weight, the salicylates intolerance prevalence was 53%, and the Samter triad was 31%.

Conclusions: Sinonasal polyposis has an inflammatory disease pattern. Its pathophysiology is not yet fully established and in this study was related to obesity and persistent sinusitis. The most feared complication recur-rence is associated with salicylates intolerance. The study found a slight increase of recurrence in the group of intolerance, with no statistically significant difference, possibly related to the sample size.

Key words: salicylates intolerance, sinonasal polyposis.

ANTECEDENTES

La intolerancia a salicilatos es una reacción pseduoalérgica cuyo mecanismo fisiopatológico es la alteración en el metabolismo del ácido araquidónico; éste es un ácido graso esencial presente en los fosfolípidos de la membrana celular metabolizada por la vía de la ciclooxi-genasa (COX) y lipooxigenasa (LOX) que dan origen a distintos eicosanoides. La ciclooxi-genasa tiene dos isoformas COX-1 y COX-2, en condiciones fisiológicas se produce PGE2, metabolito de la COX-1, inhibe la liberación de cisteinil-leucotrienos, prostaglandina I2 y trom-boxanos.1 La aspirina y otros antiinflamatorios no esteroides inhiben la COX-1 reduciendo la producción de prostaglandinas, inclinando el metabolismo de ácido araquidónico hacia la vía de la lipooxigenasa, por consiguiente aumento de cisteinil-leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4), desencadenando aumento en la permeabili-dad vascular, exudación de plasma, edema, hiperproducción de moco, broncoconstricción

y quimiotaxis de eosinófilos y neutrófilos; esto último por actividad del leucotrieno B4.2 La ma-nifestación clínica más frecuente es en el sistema respiratorio (rinitis, sibilancias); sin embargo, también puede producir síntomas cutáneos (ur-ticaria, angioedema), gastrointestinales (colitis, diarrea) y en el sistema cardiovascular con taqui-cardia, síncope e hipotensión. La manifestación de los síntomas, por lo general, tiene un patrón evolutivo, inicia con rinitis persistente, dos años posteriores pólipos nasales, y de tres a cinco años de iniciada la rinitis aparece asma. Es más fre-cuente en mujeres, con una relación 2.5:1, con mayor prevalencia entre 30 y 40 años de edad.1,2

El diagnóstico se establece por la historia clínica, teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas relacionadas con la ingestión de salicilatos, como sibilancias, obstrucción nasal, estornudos, rinorrea, urticaria, angioedema, hipotensión, síncope, así como manifestaciones gastrointesti-nales, como dolor abdominal, vómito y diarrea. También debe tenerse en cuenta la duración y tiempo de ocurrencia de los mismos; asimismo,

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la confirmación diagnóstica de intolerancia a salicilatos puede realizarse con la prueba de provocación, oral o nasal.

La poliposis nasosinusal es una manifestación tardía en los pacientes que clínicamente mani-fiestan obstrucción nasal variable de acuerdo con el grado de obstrucción causado por los pó-lipos, rinorrea, escurrimiento posterior, anosmia o hiposmia e incluso alteración en el gusto. En rinoscopia anterior o posterior se puede observar lesión única o múltiple, caracterizada por masa polipoidea grisácea que protruye, por lo general, del meato medio a través de la cavidad nasal. La tomografía computada de senos paranasales es una herramienta diagnóstica útil para evaluar la extensión y variaciones anatómicas; en caso de poliposis unilateral, es importante descartar neoplasia. El tratamiento más seguro en los pacientes con intolerancia a salicilatos es evitar la ingestión de medicamentos inhibidores de la COX-1; en pacientes sumamente sensibles se deben evitar los cosméticos y alimentos con salicilatos, sobre todo especies y alimentos procesados, debido a que pueden influir en la formación de eicosanoides.1,2 Los efectos de los salicilatos en los alimentos provenientes de las plantas tienen el mismo principio que los salicilatos y antiinflamatorios no esteroides producidos industrialmente; por el contenido de salicilatos en muchos vegetales, las propiedades bioquímicas son equiparables con la aspirina. En estudios realizados se ha visto que una dieta normal contiene 10 a 200 mg de salicilatos por día y en individuos vegetarianos se ha visto que el contenido en acetilsalicílico es similar a la ingestión de 75 mg de aspirina al día.3 En 1922, Widal y colaboradores describieron por primera vez la asociación entre poliposis nasal, asma bronquial e intolerancia a salicilatos. En 1967, Samter y Beers definieron la tríada de la aspirina, también conocida como enfermedad de la aspirina o tríada de Samter, caracterizada por intolerancia a aspirina, asma bronquial y poliposis nasal.4 El 7% de los pacientes con

asma tiene pólipos nasales, con mayor preva-lencia en pacientes con asma no alérgica que con asma alérgica; sólo 0.5 a 4.5% de la pobla-ción con rinitis alérgica tiene pólipos nasales. De 36 a 96% de los pacientes que cursan con sensibilidad a aspirina cursa con rinosinusitis crónica asociada con poliposis nasosinusal. Se ha reportado el HLA A1/B8 como un factor que incrementa la incidencia de pólipos nasales en pacientes con asma y sensibilidad a aspirina. La poliposis nasosinusal es una condición inflama-toria de la mucosa nasal y los senos paranasales que se distingue por crecimiento anormal de la mucosa, que permite la acumulación de líquido extracelular; el pseudotumor intranasal es el más frecuente, su origen es incierto y tiende a la recurrencia. Sólo 1-2% de los pacientes con poliposis nasosinusal cursa con pruebas cutáneas positivas. El riesgo de padecer poliposis nasal se incrementa con rinosinusitis bacteriana o fúngi-ca. La guía EPOS 2012 considera a la poliposis nasosinusal parte de las rinosinusitis crónicas, en la que la inflamación de la nariz se asocia con dos o más de los siguientes datos: obstrucción nasal o congestión, descarga nasal anterior o posterior, dolor facial o sensación de presión, pérdida total o parcial del sentido del olfato, evidencia endoscópica de poliposis, secreción mucopurulenta en el meato medio y edema u obstrucción del meato medio con duración de los síntomas mayor de 12 semanas. La principal complicación de la poliposis es la recurrencia, que varía de 15 a 40%, en la que influyen algu-nos factores asociados con la severidad inicial de la enfermedad, la edad, el género y la existencia de asma alérgica.

En caso de intolerancia a salicilatos asociada con poliposis, el tratamiento debe coadyuvar a eliminar o reducir el tamaño de los pólipos, aliviar la obstrucción nasal, mejorar el drenaje de los senos paranasales y restaurar el olfato y el sentido del gusto.4-6 La base fisiopatológica de la poliposis es la inflamación crónica; en estudios realizados en tejido de pólipos nasales se encon-

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sa 9, que puede influir con mayor susceptibilidad de padecer rinosinusitis crónica en asociación con poliposis nasosinusal, con más frecuencia en la población china.8,9 DeMarcantonio y su grupo reportaron la disminución en la expresión de FoxP3 y en la producción de linfocitos Treg en pacientes con rinosinusitis crónica asociada con poliposis, en comparación con los pacientes con rinosinusitis crónica sin poliposis.9-11 Macoto y colaboradores describieron el polimorfismo en el promotor del gen de IL6-174 G/C en los pacien-tes con poliposis nasosinusal. En otros estudios enfocados específicamente en el tratamiento médico, éste incluye corticoesteroides tópicos, sistémicos o ambos, que inhiben la liberación de mediadores vasoactivos, disminuyendo la vaso-dilatación y el edema; en caso de rinitis alérgica, pueden estar indicados junto con antihistamíni-cos, inmunoterapia específica y los macrólidos como inmunomoduladores por sus propiedades antiinflamatorias, antagonistas de receptor de leu-cotrienos y de antiinterleucina 5. En caso de falla del tratamiento médico se considera tratamiento quirúrgico para restaurar la ventilación y el dre-naje de los senos paranasales. Casale y su grupo describieron una tasa de recurrencia de 28% en los pacientes sometidos a cirugía endoscópica más etmoidectomía y de 35% en los pacientes sometidos a polipeptomía intranasal.12-14

El objetivo de este estudio fue conocer las manifestaciones clínicas asociadas con más fre-cuencia con poliposis nasosinusal en pacientes que ingerían medicamentos y alimentos con contenido de salicilatos y conocer la prevalencia de la intolerancia a salicilatos en estos pacientes valorando el beneficio de la restricción en la dieta de ciertos alimentos, medicamentos y otros productos que contienen salicilatos.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio observacional, descriptivo, transversal, que incluyó 49 pacientes mayores de 18 años que

tró elevación de las concentraciones de IL-5, que favorece la maduración, diferenciación y super-vivencia de eosinófilos, IL-8 e IL-4, que favorece la quimiotaxis de eosinófilos, disminución de TGF-B1, INF-γ y elevación de metaloproteasas y endopeptidasas, importantes en la remodela-ción de la matriz extracelular de los pólipos. En algunas poblaciones asiáticas se ha descrito el predominio de un patrón neutrofílico, con ma-yor expresión del perfil TH1/TH17 y elevación de las concentraciones de IL-1, IL-6 e IL-17. Se han relacionado otros factores, como Staphylo-coccus aureus que actúa como superantígeno, activando los linfocitos T mediante la unión al complejo mayor de histocompatibilidad (CMH II) y la colonización fúngica.7 Los pólipos, en términos histológicos, se distinguen por epitelio columnar ciliado, acumulación subepitelial de células inflamatorias, eosinófilos 85%, pérdida del tejido conectivo, edema, daño epitelial, en-grosamiento de la membrana basal, regeneración epitelial anormal y proliferación de células del tejido conectivo.6,7 La matriz extracelular actúa como soporte estructural de las células, participa en la regulación del crecimiento, diferenciación, migración, proliferación, reparación tisular y apoptosis. Las metaloproteinasas de matriz son endopeptidasas dependientes de cinc, con acti-vidad proteolítica importante en la remodelación del tejido en la matriz extracelular, regulada a través de los inhibidores de metaloproteasas de matriz (TIMP), TIMP-1 es el principal inhibidor de MMP-9; el equilibrio entre metaloproteasas y el inhibidor de metaloproteasas es importante en la homeostasia del tejido en la matriz extracelular. La expresión excesiva de las metaloproteasas tiene desregulación en la expresión de los componentes de la matriz, lo que resulta en remodelamiento patológico. En experimentos realizados en tejido poliploide nasal se ha visto menor expresión de TIMP-1 en pacientes sensibles a la aspirina, en comparación con los pacientes tolerantes a la aspirina.7,8 Se han encontrado polimorfismos en el gen que codifica para la matriz de metaloproteina-

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Porc

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20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 850%

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24%

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6.12

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5.10

2.4 2.4

1.2

8.16

9.18

10.20

Edad (años)

Edad (años): N= 49,Media ± DE: 52.5 ± 10.6.Máx= 76, Mín= 29

cumplieron con los criterios de inclusión y con diagnóstico de poliposis nasosinusal confirmada en la consulta externa en el servicio de Otorri-nolaringología e Inmunología Clínica y Alergia del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, en un periodo de tres meses (1 de enero al 1 de abril de 2013). El cálculo del tamaño de la muestra se realizó con base en el total de la población atendida en un periodo de un año (enero de 2012 a enero de 2013), en forma abier-ta y continua. Previo consentimiento firmado, se aplicó un cuestionario diseñado y validado15 que tuvo en cuenta las manifestaciones clínicas de intolerancia a salicilatos, dirigido específica-mente a los pacientes con poliposis nasosinusal y que evaluó los síntomas asociados con más frecuencia con intolerancia a salicilatos (pólipos, sinusitis, rinitis, asma, urticaria, angioedema, anafilaxia), administración de medicamentos y alimentos con contenido de salicilatos, a fin de determinar la prevalencia de intolerancia a salicilatos y valorar el beneficio de la restric-ción de los medicamentos, alimentos y demás productos con contenido de salicilatos, como recomendación médica.

Todos los datos y resultados se concentraron en una hoja electrónica para su análisis esta-dístico: descriptivo (distribuciones, frecuencias, moda, mediana, intervalo, desviación estándar, tablas de frecuencia y contingencia), gráficas, histogramas; inferencial: mediante la prueba c2 de Pearson se investigó la asociación entre las variables nominales, se construyeron intervalos de confianza de 95% para las proporciones de interés (prevalencias). El análisis de regresión lineal se realizó con coeficiente de regresión de Pearson, en un estudio observacional, des-criptivo, transversal y utilizando el programa estadístico STATISTICA 8.0.

RESULTADOS

El total de pacientes atendidos en el periodo de un año (enero de 2012 a enero de 2013) fue

4,678, de los que 210 tenían poliposis naso-sinusal; se incluyeron en el estudio sólo a 30 mujeres y 19 hombres que cumplieron con los criterios de inclusión. En cuanto a la distribu-ción por género, las mujeres (n=18) cursaron con más frecuencia con intolerancia a salicila-tos en relación con los hombres (n=8). La edad promedio fue de 62.6 años con límites de 29 y 78 años; se observó elevación de la distribución de las edades entre 55 y 60 años (Figura 1). Cuando se analizó el peso en correlación con el género y la recurrencia de poliposis naso-sinusal, la distribución en la muestra mostró un peso promedio de 74.2 kg ± 14.4, límites de 61 y 118 kg, con índice de masa corporal (IMC) promedio de 28.3 kg/m2 ± 4.4, límites de 22.3 y 42 kg/m2; sólo 12 pacientes tenían peso normal, 24 pacientes tenían sobrepeso y 13, obesidad (Figura 2). Cuando se distribuyó y correlacionó el índice de masa corporal con la cantidad de episodios de sinusitis padecidas por los pacientes, distribuyéndose de manera independiente no encontramos una distribu-ción normal porque no se reportó sinusitis; sin embargo, en el resto del grupo se reportaron 1 a 20 episodios de sinusitis (Figura 3).

Figura 1. Distribución de los pacientes con poliposis nasosinusal por edad.

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Peso

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20%

24%

29%

10.2010.20

2.4

1.2 1.2

13.27

12.24 Peso: N= 49,Media= 74.2, DE= 14.4,Máx= 118, Mín= 51

Núm

. de

epis

odio

s de

sin

usiti

s

222018

1614

12108

64

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-220 22 24 26 28 30

IMC

32 34 36 38 40 42 44

IC 95%

Figura 2. Distribución de los pacientes con poliposis nasosinusal por peso.

Figura 3. Correlación entre el índice de masa corporal (IMC) y el número de episodios de sinusitis.

Se analizó la intolerancia a salicilatos, manifes-tada como rinitis, asma, urticaria, angioedema o anafilaxia, de manera secundaria a la ingestión de medicamentos o alimentos con contenido de salicilatos; 26 pacientes tuvieron alguna mani-festación de intolerancia a salicilatos con valor

p=0.53, que no se consideró estadísticamente significativo. De los pacientes con manifes-taciones de intolerancia a salicilatos, 14 las relacionaron con la ingestión de algún alimento, la comorbilidad asociada con más frecuencia fue la rinitis, con valor p de 0.005, que se consideró estadísticamente significativo (Cuadro 1). De los pacientes con intolerancia a salicilatos, en 19 fue por medicamentos, la comorbilidad más asociada en este grupo fue angioedema (p 0.51). Los medicamentos que con más frecuencia se relacionaron con los síntomas fueron naproxeno y diclofenaco; 6 pacientes tuvieron intolerancia a alimentos y medicamentos. La prevalencia de la tríada de Samter en el grupo de los pacientes con intolerancia a salicilatos fue de 15 pacientes. Se evaluó la recurrencia de poliposis en pacientes con intolerancia a salicilatos y sin ella; se obser-vó una distribución independiente, el grupo de pacientes con intolerancia tuvo más individuos sometidos a dos polipeptomías respecto al grupo sin intolerancia (Figura 4).

Se evaluó la tendencia cada 10 años de evolu-ción con sinusitis, respecto a la necesidad de requerir un nuevo procedimiento quirúrgico de resección de pólipos, teniendo en cuenta el coeficiente de regresión, se estimó que por cada

Cuadro 1. Comorbilidades en pacientes con intolerancia a salicilatos por alimentos y medicamentos

n p

Intolerancia a salicilatos por alimentos 0.005 Rinitis 9 Asma 5 Urticaria 3 Angioedema 6 Anafilaxia 0Intolerancia a salicilatos por medicamentos 0.519 Rinitis 6 Asma 7 Urticaria 6 Angioedema 11 Anafilaxia 10

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0 1

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3 3

1 1

13 13

9

2 3 4 50

0 1 2 3 4 5Intolerancia: no

Núm. de polipeptomías

Intolerancia: sí

Núm

. de

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4.5

4.0

3.5

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1.5

1.0

0.50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Años de evolución

IC 95%

Figura 4. Correlación de pacientes con polipeptomías respecto a la intolerancia a salicilatos.

Figura 5. Grado de dispersión respecto a la tendencia de polipectomías (primeros 10 años de evolución de la sinusitis).

8 años de evolución con sinusitis, cada pacien-te, en promedio, requerirá una intervención quirúrgica de resección de pólipos; al evaluar la tendencia que siguen los pacientes después de 10 años de evolución de sinusitis se observó que la necesidad de un nuevo procedimiento quirúrgico disminuye hasta llegar a ser nulo (Figura 5). En relación con las manifestaciones clínicas de intolerancia a salicilatos por alimen-tos y medicamentos, se observó que todos los casos de anafilaxia ocurrieron en el grupo con intolerancia a medicamentos. La recurrencia o número de polipeptomías promedio fue de 2±0.94 por paciente, la cantidad promedio de eventos de sinusitis fue de 4 ± 3.8 por paciente, los años de evolución promedio con sinusitis fueron de 9.4 ± 6.8 años por paciente (Cuadro 2).

DISCUSIÓN

La poliposis nasosinusal es una condición in-flamatoria de la mucosa de la nariz y los senos paranasales que se distingue por el crecimiento anormal de la mucosa. Su causa es multifactorial. La prevalencia de poliposis nasosinusal encon-

trada en este estudio fue de 4% (p=0.04), similar a la reportada en la bibliografía, con relación de 1.5:1 con predominio del género femenino, contrario a lo ya conocido; esto puede deberse al tamaño de la muestra. Sólo 12 de 49 sujetos (24%) estaban en su peso ideal, lo que indica que la mayoría de los pacientes cursaba con sobrepeso u obesidad, aunque no se encontró una relación directa con la recurrencia de los pólipos. La intolerancia a salicilatos fue mayor en las mujeres que en los hombres, aunque no hubo diferencia estadísticamente significativa; la prevalencia de intolerancia a salicilatos fue de 53%, debida con mayor frecuencia a me-dicamentos que a alimentos; la manifestación clínica más frecuente por medicamentos fue el angioedema y por alimentos, la rinitis. Todos los casos de anafilaxia fueron por medicamentos. La prevalencia encontrada de la tríada de Samter fue de 31% (15 de 49 pacientes, 7%) (p =0.30) que no se consideró estadísticamente significa-tiva. La relación respecto de la evolución de la sinusitis fue de una polipectomía por cada ocho años de evolución de la sinusitis; posterior a 10 años de evolución, la recurrencia o existencia

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de nuevos pólipos fue nula, por lo que el control de la sinusitis antes de 10 años es determinante para modificar la evolución de la enfermedad polipoidea.

Debido a la evolución natural de la enfermedad es posible que los pacientes con intolerancia a salicilatos que cursan con rinitis evolucionen a asma porque las manifestaciones pueden iniciar en forma temprana y éstas tienen diferencia significativa si son secundarias a alimento o a medicamento. Según lo encontrado en este estudio, la intolerancia a salicilatos cursó de manera independiente respecto al género, peso, número de eventos de sinusitis y edad. Respecto a la recurrencia de poliposis nasosinusal, hubo ligero incremento en el grupo de intolerancia a salicilatos, no estadísticamente significativo, por lo que suponemos que existe un factor genético determinante que es pertinente estudiar.

CONCLUSIÓN

La poliposis se relaciona con la obesidad como un proceso inflamatorio importante para la recurrencia de poliposis nasosinusal, así como el tiempo de evolución de la sinusitis (una po-lipectomía por cada ocho años de sinusitis), y ésta es mayor en los pacientes con intolerancia a salicilatos. Las manifestaciones clínicas de intolerancia a salicilatos se han relacionado con alimentos o medicamentos ricos en salici-latos, que varían desde rinitis hasta un cuadro

severo de anafilaxia, similares a pacientes con atopia, por lo que es importante descartar la existencia de atopia familiar y personal en todo paciente con intolerancia a salicilatos con poliposis nasosinusal recurrente. El índice de masa corporal en relación con la recurrencia de pólipos se distribuyó en manera independiente; sin embargo, los pacientes con peso normal requirieron menos operaciones. Consideramos que es pertinente estudiar esta posibilidad en una población mayor. Es importante evaluar todos los factores asociados con la recurren-cia de poliposis, así como lograr el adecuado control metabólico en los pacientes que cursan con poliposis nasosinusal, controlar el proceso inflamatorio e infeccioso en la mucosa nasal y los senos paranasales. En caso de intolerancia a salicilatos debe aconsejarse al paciente acerca de evitar ciertos alimentos y medicamentos, para limitar la recurrencia de poliposis y dis-minuir la morbilidad y mortalidad.

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4. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS 2012).

Cuadro 2. Distribución media de las principales variables

Variable Media Desviación estándar Mínima Máxima

Edad 52.5 10.6 29.0 76.0Peso 74.2 14.4 51.0 118.0Índice de masa corporal 28.3 4.4 22.3 42.0Cantidad de polipectomías 1.7 0.9 0.0 5.0Cantidad de episodios de sinusitis 4.0 3.8 0.0 20.0Edad de inicio de la sinusitis 40.2 17.9 1.0 101.0Años de evolución 9.7 6.8 1.0 29.0

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5. Chaaban MR, et al. Epidemiology and differential diagnosis of nasal polyps. Am J Rhinol Allergy 2013;27:473-478.

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Alteraciones radiográficas en niños con inmunodeficiencia primaria

RESUMEN

Antecedentes: si bien se cuenta con información epidemiológica de las inmunodeficiencias primarias, la información disponible en México es escasa.

Objetivos: dar información epidemiológica del retraso del diagnóstico de las inmunodeficiencias primarias y de su correlación con daño pulmonar crónico.

Material y método: estudio retrospectivo, analítico, efectuado en pa-cientes de 0 a 18 años de edad con diagnóstico de inmunodeficiencias primarias durante 11 años en el Hospital Infantil de México Federico Gómez; las variables estudiadas fueron: edad al inicio de los síntomas, edad al diagnóstico, tiempo desde el inicio de los síntomas al diagnós-tico, número de neumonías previas y estudios radiográficos con datos de daño pulmonar crónico.

Resultados: se incluyeron 48 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión; 33 tenían daño pulmonar al diagnóstico, el déficit de anticuerpos fue el grupo con mayor afectación. Al correlacionar la edad de inicio de los síntomas y la diferencia de tiempo del inicio de los síntomas al diagnóstico se obtuvo una fuerte correlación (p <0.001, Rho > 0.80). Se observó una correlación moderada entre la diferencia en tiempo vs número de neumonías (p=0.005, Rho=0.495) y la correlación entre número de neumonías y daño pulmonar mostró significación alta (p <0.001, Rho=0.704).

Conclusión: se encontró una relación estrecha entre el tiempo transcu-rrido desde el inicio de los síntomas y el número de neumonías con el daño pulmonar, por lo que las neumonías de repetición (más de dos) deben hacer sospechar el diagnóstico de inmunodeficiencia primaria, como se recomienda en la bibliografía mundial.

Palabras clave: inmunodeficiencias primarias, daño pulmonar crónico, diagnóstico tardio, neumonía.

Víctor González-Uribe1

Dino Roberto Pietropaolo-Cienfuegos4 Blanca Estela Del Río-Navarro2

Jaime Mariano Del Río-Chivardi2 Juan José Luis Sienra-Monge3

1 Residente de Alergia e Inmunología Clínica Pe-diátrica. 2 Servicio de Alergia e Inmunología Clínica.3 Dirección de InvestigaciónHospital Infantil de México Federico Gómez, Mé-xico, DF.4 Alergólogo e Inmunólogo Clínico, Los Cabos, Baja California Sur, México.

Correspondencia: Dr. Victor González UribeDr. Márquez 16206720 México, [email protected]

Este artículo debe citarse comoGonzález-Uribe V, Pietropaolo-Cienfuegos DR, Del Río-Navarro BE, Del Río-Chivardi JM, Sienra-Monge JJL. Alteraciones radiográficas en niños con inmunodeficiencia primaria. Revista Alergia México 2015;62:211-218.

Recibido: 3 de febrero 2015



ABSTRACT

Background: Although we have epidemiological information on pri-mary immunodeficiencies (PID), the available information is meager in Mexico.

Objective: To provide epidemiological information on the delay in the diagnosis of PID and its correlation to chronic lung damage.

Radiographic changes in children with primary immunodeficiency

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Material and method: A retrospective, analytical study was done in patients 0-18 year old age diagnosed with PID for 11 years at the HIMFG (Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez). The variables studied were: age at symptom onset, age at diagnosis, time from onset of symptoms to diagnosis, number of previous pneumonias and studies with radiographic chronic lung damage data.

Results: 48 patients were obtained after meeting inclusion criteria; 33 showed lung damage at diagnosis, antibody deficiency being the most affected group. Relating age of onset of symptoms and the time differ-ence of the onset of symptoms to diagnosis showed a strong correlation (p < 0.001, Rho > 0.80). A moderate correlation between the observed time difference vs number of pneumonias (p=0.005, Rho=0.495) and correlation between number of pneumonia and lung damage was highly significant (p <0.001, Rho=0.704).

Conclusion: A strong relationship between the elapsed time from on-set of symptoms and the number of pneumonia with lung injury time was found. So, the recurrent pneumonia (> 2) must make suspect the diagnosis of PID, as recommended in the literature.

Key words: primary immunodeficiency, chronic pulmonary disease, late diagnosis, pneumonia.

ANTECEDENTES

Las inmunodeficiencias primarias son un grupo de enfermedades congénitas causadas por alte-raciones cuantitativas, funcionales o ambas, de distintos mecanismos implicados en la respuesta inmunitaria. Se distinguen por una débil respues-ta frente a agentes infecciosos y pueden aparecer asociadas con manifestaciones autoinmunitarias, enfermedades alérgicas o linfoproliferativas.1-3

La prevalencia varía ampliamente entre los diversos países y las regiones; esto se ex-plica por el escaso conocimiento de estas enfermedades, la falta de diagnóstico y registro epidemiológico.2 Los médicos de primer con-tacto comúnmente no tienen el conocimiento de la manifestación clínica de estas enferme-dades; en consecuencia, los pacientes tienen múltiples complicaciones inherentes a su pa-decimiento, lo que condiciona su fallecimiento

o permanecen sin tratamiento durante varios años.3,4 En los países en vías de desarrollo la información epidemiológica es limitada por la falta de los medios técnicos y científicos para su identificación y tratamiento, lo que ocasiona un retraso en su diagnóstico y aumento de la mortalidad.5,6

Con la progresión de los estudios de biología molecular se ha aumentado la capacidad diag-nóstica y terapéutica frente al enfermo. Desde finales de 1981, estas enfermedades que pare-cerían poco frecuentes aumentaron en número progresivamente.7-9 En Latinoamérica existe una tendencia al alza con un incremento paulatino de la supervivencia de estos pacientes.10,11 Desde el primer reporte de la Sociedad Latinoamericana de Inmunodeficiencias los pacientes detectados, en su mayoría, sufrieron un retraso diagnóstico de 5 ± 1.2 años, si bien ese retraso dependía del tipo de inmunodeficiencia, 70% de los pacientes

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González-Uribe V y col. Alteraciones radiográficas en niños con inmunodeficiencia primaria

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con inmunodeficiencia primaria tenía síntomas respiratorios desde el inicio del cuadro.12-16 Esta misma proporción de pacientes afectados se reporta en todo el mundo al momento del diagnóstico.17,18

Desde el año 2000 se ha establecido la respon-sabilidad de las unidades de atención médica en el diagnóstico temprano de estos padeci-mientos, se ha puesto especial atención en el daño pulmonar por la supervivencia y discapa-cidad funcional del sujeto.19-22 La bibliografía establece que el retraso en el diagnóstico de inmunodeficiencia primaria se asocia con daño pulmonar; sin embargo, no hay ningún estudio que proporcione esta información epidemioló-gica de esta relación del tiempo al diagnóstico de las inmunodeficiencias primarias y la exis-tencia de daño pulmonar.

El Hospital Infantil de México Federico Gómez forma parte de la red de instituciones de salud que reportan los casos de inmunodeficiencia primaria a la Sociedad Latinoamericana de In-munodeficiencias desde hace más de cinco años.

El objetivo del estudio fue determinar la exis-tencia o ausencia de daño pulmonar en los pacientes con inmunodeficiencia primaria, utilizando radiografía de tórax o tomografía axial computada de alta resolución (TACAR), estableciendo una relación causal entre el inicio de los síntomas con la fecha de diagnóstico y el daño pulmonar.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio retrospectivo, analítico, en el que se revisaron los expedientes y respaldos clínicos resguardados en el departamento de Archivo Clínico del Hospital Infantil de México Fede-rico Gómez de pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia primaria, de 0 a 18 años de edad, comprendido entre el 1 de enero

de 2001 y el 31 de enero de 2012 y que este diagnóstico estuviera contenido en la clasifica-ción de la Unión Internacional de Sociedades Inmunológicas.23

Se utilizaron los datos asentados en el expe-diente, se registraron las siguientes variables: género, edad al diagnóstico, fecha de inicio de los síntomas de los que se tomaron los datos de alarma propuestos por la Fundación Jeffrey Mo-dell,24 número de procesos neumónicos previos al diagnóstico, tiempo que transcurrió entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico y, final-mente, la fecha del mismo. Era indispensable que los pacientes contaran con estudios radiológicos a la fecha del diagnóstico (radiografía de tórax, tomografía de tórax de alta resolución pulmo-nar o ambas). Se excluyeron los expedientes que no tenían información completa o estudios radiológicos, así como los de los pacientes que tuvieran alguna condición clínica que pudiese favorecer daño pulmonar; por ejemplo, reflujo gastroesofágico, cardiopatías congénitas de flujo pulmonar aumentado, etcétera.

El daño pulmonar se valoró utilizando tomografía axial computada de alta resolución, radiografía de tórax o ambas. Dos radiólogos independientes del Departamento de Imagenología del hospital revisaron los estudios buscando lesiones prima-rias del parénquima pulmonar, como: fibrosis, vidrio despulido, bronquiectasias y necrosis. De esta manera, si el paciente tenía una o más le-siones del parénquima pulmonar se consideraba positivo para daño pulmonar y, en caso contrario, sin daño pulmonar.

El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS 20.0.1. Se determinaron medidas de tendencia central y de dispersión. Por la distribución no normal del grupo se utilizó c2 y Rho de Spearman. El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación del hospital.

214


RESULTADOS

Se revisaron 162 expedientes, de los que sólo se seleccionaron 48 (Cuadro 1). La mayor parte fueron eliminados por no contar con estudios radiológicos (n=82), el resto se eliminó por no contar con información completa en el expe-diente clínico (n=32).

La distribución por género fue de 31 mujeres y 17 hombres, no se evidenció diferencia estadística sig-nificativa entre el género. Los expedientes tuvieron gran variabilidad; la edad mínima del inicio de los síntomas fue al mes de edad y el máximo 13 años de edad (Cuadro 2). La media de edad al inicio de los síntomas fue de 1 año 4 meses de edad y la media de diagnóstico en toda la población fue de 3 años 8 meses, lo que demuestra que el tiempo promedio trascurrido al diagnóstico desde el inicio de los síntomas fue de 29.4 meses.

Al agrupar los diagnósticos por la clasificación del Comité de Expertos de Inmunodeficien-

cias Primarias de la Unión Internacional de Sociedades Inmunológicas se describen: de-ficiencias de anticuerpos (n=26), síndromes con inmunodeficiencia bien definidos (n=12), defectos congénitos en el número, función de la fagocitosis o ambos (n=5), inmunodeficiencia combinada de células T y B (n=4) y deficiencia de complemento (n=1). Los pacientes excluidos no se enlistan (Cuadro 3).

La enfermedades que se diagnosticaron a edades más tempranas fueron las contenidas en los sín-dromes con inmunodeficiencias bien definidas (de Wiskott-Aldrich, Di George, hiper-IgE y el de ataxia-telangiectasia), mientras que la deficiencia de anticuerpos se manifestaron más tardíamente y la diferencia entre el diagnóstico e inicio de los síntomas fue la más alta. La deficiencia de subclases de IgG fue la más alterada de todo el grupo.

Cuando se compararon los resultados por género y la existencia de infecciones respiratorias, todos

Cuadro 1. Distribución de casos con base en la clasificación de las inmunodeficiencias primarias

Grupo Población total (n=162) Población de estudio (n=48)

Déficit de anticuerpos 73 23Inmunodeficiencia combinada de células T y B 8 6Síndromes bien definidos con inmunodeficiencia 42 13Defectos en número o función fagocítica (o ambos) 18 5Deficiencias del complemento 3 1Defectos de la inmunidad innata 3 0Enfermedades con disregulación inmunitaria 15 0Trastornos autoinflamatorios 0 0

Cuadro 2. Datos estadísticos de la población

Evento Mínimo Máximo Media de la población

Edad de inicio de los síntomas (meses) 1 45 17.4Edad al diagnóstico (meses) 4 156 47.7Tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas al diagnóstico (meses) 2 92 29.48Número de neumonías 1 9 5

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los casos tuvieron al menos una neumonía pre-via al diagnóstico (Figura 1). En relación con el daño pulmonar al momento del diagnóstico, no se encontraron discrepancias diagnósticas al ser reevaluado el archivo radiológico por el equipo de radiólogos que participaron en el estudio. El sexo masculino reportó daño pulmonar en 17 casos al momento del diagnóstico, mientras que el femenino reportó 16 casos.

El análisis estadístico se realizó por c2 y correla-ción de Spearman (Cuadro 4). Al correlacionar variables la significación estadística fue: edad de inicio de los síntomas versus diferencia de tiempo entre inicio de los síntomas al diagnóstico p=0.00017 y Rho= 0.896; de igual manera, la diferencia de tiempo de inicio de los síntomas al diagnóstico versus el número de neumo-nías previas obtuvo p=0.00587 y Rho=0.596. Finalmente, la relación entre el número de neumonías versus daño pulmonar fue p=0.704 Rho=0.000031.

Aunque no fue una variable analizada para los fines de este estudio, hubo 19 fallecimientos en la muestra al momento del estudio. Sin embargo,

Cuadro 3. Frecuencias por enfermedad en la población estudiada

Enfermedad Total Media de edad del inicio de los síntomas (meses)

Media de edad al diagnóstico (meses)

Inmunodeficiencia común variable 6 38 93 Enfermedad granulomatosa crónica 4 21 77Síndrome Di George 6 5 18Síndrome de Wiskott-Aldrich 2 17 37Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X 6 14 42Hipogammaglobulinemia no ligada al cromosoma X 7 15 56Deficiencia de complemento 1 4 10Inmunodeficiencia combinada grave 6 1 3Síndrome hiper-IgE 4 9 19Ataxia-telangiectasia 1 14 26Deficiencia de subclases de IgG 2 40 132Síndrome hiper-IgM 2 45 91Neutropenia congénita 1 4 16

48 Media: 17.4 Media: 47.7

no se analizó esta variable porque no existía información completa de la evolución de los pacientes. De las 19 defunciones, destacan los casos de inmunodeficiencia combinada grave, con mortandad de 4 de 4 pacientes, seguida de la inmunodeficiencia común variable en 5 de 7 y agammaglobulinemia ligada al cromosoma X en 5 de 6 pacientes.

DISCUSIÓN

La distribución epidemiológica de los pacientes muestra patrones cercanos a los reportados en distintas series en todo el mundo; de todos los casos estudiados las deficiencias de anticuerpos (26 de 48 pacientes) fue el grupo más impor-tante, con predominio del sexo masculino por la población con agammagloblinemia ligada al cromosoma X.

La media de edad al diagnóstico fue la edad preescolar, lo que infiere un claro retraso en la identificación de los síntomas sugerentes de la enfermedad; en especial, si consideramos que la edad habitual de inicio de los síntomas en entre 6 y 12 meses de edad. Lo anterior es preocupante

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Daño pulmonar Sin daño pulmonar

Enfermedad

Media de neumonías

Figura 1. Casos con daño pulmonar y media de neumonías al momento del diagnóstico.

Cuadro 4. Significaciones estadísticas entre variables

Correlación entre variables Edad al inicio de los

síntomas

Tiempo entre síntomas y diagnóstico

Correlación entre variables

Edad al diagnóstico

Tiempo entre síntomas y diagnóstico

Daño pulmonar

Edad al diagnósticoRho 0.848 0.596 Número de

neumonías previas

Rho 0.368 0.495 0.704

p 0.00064 0.00041 p 0.010 0.00587 0.000031

Significación: p < 0.05, Rho de Spearman > 0.350.

si analizamos la fisiopatogenia de ciertas inmu-nodeficiencias primarias, como deficiencias de anticuerpos, que en conjunto en nuestra pobla-ción comprenden más de 50%, lo que se traduce

en un largo periodo de riesgo al que los pacientes son sometidos sin recibir tratamiento sustitutivo y los expone a infecciones potencialmente gra-ves o incluso mortales. Cuando observamos los

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diagnósticos por enfermedad, en general, los sín-dromes con inmunodeficiencias bien definidas se identificaron a edades más tempranas, lo que puede deberse a dos situaciones, si se considera el perfil de pacientes referidos a nuestra unidad, al ser un Instituto Nacional de Salud. En primer lugar, por las características fenotípicas bien definidas de los pacientes, lo que favorece su identificación y referencia oportuna; en segundo lugar, el índice de sospecha diagnóstica es mayor entre los clínicos cuando el conjunto de síntomas ocurren a edades más tempranas.

Al valorar las infecciones de vías respiratorias se observa claramente que las inmunodeficien-cias primarias caracterizadas por deficiencias de anticuerpos tienen mayor frecuencia de neumonías. En general, las inmunodeficiencias primarias con deficiencia de anticuerpos, las combinadas graves y la neutropenia congénita tuvieron más frecuencia de neumonías previo a su diagnóstico.

De los datos epidemiológicos obtenidos, uno de los más llamativos fue que la mitad de los pacientes tenía daño pulmonar al momento del diagnóstico. Lo anterior puede explicarse por una falla en la detección y tratamiento oportuno en los primeros niveles de atención médica.

Los pacientes más afectados son los caracteriza-dos por deficiencia de anticuerpos y alteraciones de la fagocitosis. En todos los pacientes con in-munodeficiencia combinada grave y el síndrome de hiper-IgE ocurrió daño pulmonar, el número de pacientes que formaron parte de la muestra fue muy pequeño. En el síndrome Di George el daño pulmonar se reportó menos veces que en otras enfermedades; sin embargo, dos terceras partes de estos pacientes no cumplían criterios para síndrome Di George completo y es probable que no cursaran con inmunodeficiencia, diag-nosticándose como síndrome de deleción 22q 11.2. Pese a lo anterior, para fines del estudio, to-

dos se consideraron síndrome Di George, porque el CIE 10 no contempla a la deleción 22q 11.2.

En general, mientras más temprano fue el inicio de los síntomas, más pronto se hizo el diagnós-tico y, por el contrario, a edades más tardías, se retrasaba. Entre más tiempo trascurría para el diagnóstico, mayor fue la probabilidad de que padecieran neumonía. A mayor intervalo entre el primer síntoma y el diagnóstico de la enfer-medad, el daño pulmonar se incrementaba de manera directamente proporcional. Dos años como media de retraso en el diagnóstico pare-ciera ser suficiente para padecer daño pulmonar, pese a que en Latinoamérica se reporta con una media de cinco años.

Es muy importante capacitar a los médicos de primero y segundo niveles de atención acer-ca de las inmunodeficiencias primarias, cuya manifestación puede ser tan frecuente como la deficiencia de IgA o tan infrecuente como las manifestadas en los trastornos autoinflamatorios. En su conjunto, las inmunodeficiencias primarias son más frecuentes que la leucemia y el linfoma en población pediátrica.

La identificación de los criterios propuestos por la Fundación Jeffrey Modell suele ser suficiente para sospechar una inmunodeficiencia primaria, aunque no en todos los casos;25 sin embargo, se recomienda su uso o el de otras escalas de va-loración para incrementar el índice de sospecha diagnóstica, logrando así una mejor y más pronta referencia e inicio de tratamiento. El tiempo es importante para limitar o evitar el daño pulmo-nar, lo que aumenta la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.

No existe una política de salud federal acerca de la atención de pacientes con inmunodeficiencias primarias; organizaciones como la Fundación Mexicana para Niños con Inmunodeficiencias (FUMENI), el Grupo Mexicano de Inmunode-

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ficiencias Primarias (MEXGID) y la Fundación Jeffrey Modell de origen nacional e internacional apoyan a los pacientes y los médicos para el diagnóstico y el tratamiento.

CONCLUSIÓN

Es necesario establecer guías de diagnóstico, tratamiento y referencia en nuestro país, porque hasta la fecha no se cuenta con un sistema estan-darizado y la detección de estas enfermedades depende directamente del juicio o sospecha del clínico. Es un esfuerzo constante, coordinado e interdisciplinario que deberá gestarse para cambiar la realidad evidenciada en este estudio.

Agradecimientos

A la doctoras Bertha Lilia Romero Baizabal y María Teresa Valadez Reyes, médicos adscritos al departamento de Radiología e Imagen, por su paciencia y disposición en mañanas y tardes.

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Artículo de revisión

Grupos de investigación en ciencias biomédicas. Algunas recomendacionesRESUMEN

A pesar del creciente número de publicaciones científicas que reflejan un mayor número de personas interesadas en las ciencias biomédicas, muchos grupos de investigación desaparecen debido a una mala orga-nización interna. A partir de la revisión de la bibliografía disponible, generamos una serie de recomendaciones que pueden ser útiles para la creación de un grupo de investigación o para mejorar la productividad de un grupo ya formado. La comunicación fluida entre sus integrantes con un marco normativo general común permite la creación de buenas bases que llevarán a la consolidación del grupo.

Palabras clave: investigación médica, productividad científica, publi-caciones científicas.

Ricardo Cardona1 Jorge Sánchez1 Andrés Sánchez2

1 Grupo de Alergología Clínica Experimental. IPS Universitaria, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.2 Fundación para el Desarrollo de las Ciencias Médi-cas y Biológicas, Cartagena, Colombia.

Correspondencia: Jorge Sá[email protected]

Este artículo debe citarse comoCardona R, Sánchez J, Sánchez A. Grupos de inves-tigación en ciencias biomédicas. Algunas recomen-daciones. Revista Alergia México 2015;62:219-225.




Research groups in biomedical sciences. Some recommendations

ABSTRACT

Despite the growing number of scientific publications reflecting a greater number of people interested in the biomedical sciences, many research groups disappear secondary to poor internal organization. From the re-view of the available literature, we generate a series of recommendations that may be useful for the creation of a research group or to improve the productivity of an existing group. Fluid communication between its members with a common overall policy framework allows the creation of a good foundation that will lead to the consolidation of the group.

Key words: medical research, scientific productivity, journals.

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ANTECEDENTES

La cantidad de publicaciones científicas en el área de las ciencias biomédicas ha tenido un crecimiento constante que se ve reflejado en la entrada de más de 1,000 artículos al día en centrales como Pubmed, SCOPUS, etcétera.1 Este crecimiento en la producción científica se debe a varios factores, entre ellos el aumento paralelo de los grupos de investigación. Aunque existen diversas definiciones, la mayor parte de las universidades reconoce a los grupos de investigación como:

Los equipos o unidades fundamentales en la investigación que integran a un grupo de personas estudiantes, docentes o in-vestigadores puros, que se organizan para desarrollar de forma coordinada y habitual tareas de investigación en un número de lí-neas comunes, afines o complementarias, y cuya colaboración puede fructificar en el mejor tratamiento y mayor rendimiento de trabajos de carácter científico, técnico o artístico.

(Tomado de Universidad de Salamanca, http://www.usal.es/webusal/usal_ginves-tigacion_repositorio)

La mayor parte de los grupos de investigación, independientemente de su área de estudio, comparte lineamientos generales que diferentes universidades y centros de investigación han adoptado, especialmente en lo que se refiere a desarrollo de proyectos; sin embargo, la or-ganización interna de los grupos es bastante heterogénea.2 Esto se debe a que cada uno tiene su propia estructura que puede ser tácita o reglamentada, resultado de las diferentes di-námicas humanas y las temáticas tratadas en los grupos. En muchas ocasiones esta organización puede ser exitosa y terminar en la consolidación de un grupo de investigación, pero en otras, puede terminar en la disolución del grupo por

falta de entendimiento o desacuerdos. En este artículo pretendemos comunicar la experiencia del Grupo de Alergología Clínica y Experimen-tal y dar un conjunto de recomendaciones que parten de la revisión de la bibliografía dispo-nible acerca del tema publicado por grupos de investigación consolidados, universidades, centros de investigación, editores de revistas científicas y miembros de comités de ética. Estas recomendaciones tienen como objetivo que los grupos en formación maximicen su rendimiento productivo y eviten dificultades internas que lleven a su disolución. Igualmen-te, puede servir a grupos ya consolidados para mejorar su dinámica de trabajo y solucionar posibles problemas internos. Aunque creemos que la mayor parte de las recomendaciones aquí vertidas pueden ser útiles para cualquier grupo, no pretende establecer normativas universales y reconocemos que cada equipo de trabajo tiene sus propias características que deben ser reconocidas y respetadas.

Creación del grupo: participantes y funciones

Relación institución-grupo

Un grupo de investigación está fundamenta-do en un conjunto de personas con intereses intelectuales comunes que pueden tener una formación académica distinta.3 En muchas ocasiones, la falta de objetivos claros es lo que lleva a la disolución de los grupos. Los grupos pueden originarse de manera independiente, pero generalmente están vinculados con una institución universitaria, por lo que antes de crear un grupo es necesario revisar la normativa interna de la institución.4 La relación entre el grupo de investigación y la institución que lo cobija debe basarse en el respeto y la confianza mutua; el reconocimiento y el apoyo al grupo en formación por parte de la institución es un paso clave para el desarrollo del grupo; además, la formación de grupos de investigación activos

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Cardona R y col. Grupos de investigación en ciencias biomédicas

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que amplíen la investigación en diferentes líneas aumenta el reconocimiento y el respeto acadé-mico de la institución que lo cobija. Este relación institución-grupo debe respetar un marco legal y normativo; sin embargo, es necesario que el grupo cuente con suficiente libertad y autonomía para llevar su propia dinámica interna, porque el exceso de burocracia es muy nocivo para el trabajo intelectual.

Integrantes del grupo

El número de integrantes y el perfil de un grupo de investigación dependerán, entre otros facto-res, del área de investigación y las características de la institución a la que pertenezcan.5 Es im-portante que independientemente del número de participantes, al momento de formar un grupo o incluir nuevos miembros, cada uno tenga fun-ciones claramente establecidas, al igual que la manera en que será evaluado su cumplimiento por presentaciones, entrega de trabajo específico, informes, entre otros. El tiempo de participación de los miembros también debe establecerse de acuerdo con si su participación está sujeta a una actividad; por ejemplo, la realización de un experimento específico o, por el contrario, si su vinculación es indefinida. La organización jerárquica y el arbitraje dentro del grupo en caso de desavenencias también debe establecerse de manera clara previo a cualquier proyecto en un Acta de inicio, donde deben quedar anotados los derechos, deberes, responsabilidades y tipo de papel de cada uno de los participantes del grupo investigador, al igual que la forma de arbitraje en caso de desavenencias. Como dijimos, el exceso de burocracia es nocivo para las actividades intelectuales, por lo que esta acta y cualquier otro documento dentro del grupo debe contener sólo la información explícitamente necesaria acordada por los miembros del grupo.

Cada grupo de investigación debe tener un di-rector y un subdirector. Además, si el número de

participantes con experiencia lo permite, cada línea de investigación debe tener un coordi-nador de área. Si el grupo es muy pequeño, es preferible manejar pocas líneas de investigación porque el exceso de líneas con poco personal puede llevar a disminuir la productividad. Se recomienda que los puestos de coordinación y dirección sean ocupados por personal con vinculación indefinida a la institución, con el fin de asegurar la continuidad porque sus labores implican un seguimiento a largo plazo y son los representantes del grupo ante la institución que los cobija y otros grupos. En un proyecto, los participantes del grupo pueden clasificarse de acuerdo con su actividad dentro de la inves-tigación como:

Investigador. Generalmente son miembros con vinculación indefinida a la institución con amplia experiencia de investigación en el área de estudio del grupo. El investigador principal hace referencia al gestor ideológico que dirige un proyecto en curso.

Asistentes de investigación. Generalmente son estudiantes o personal con tiempo y funciones definidas. Puede haber asistente de campo, de laboratorio, entre otros.

La formación formal de un grupo de investigación inicia con el primer proyecto desarrollado

Para esta labor es necesario conseguir fuentes de financiamiento, apoyo institucional y, sobre todo, la persistencia y compromiso de sus inte-grantes.

Consolidación del grupo: líneas de

investigación y proyectos

Un grupo de investigación consolidado tiene algunas características en común.

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Independencia económica y capacidad administrativa

Ésta se alcanza por medio de participación en convocatorias, registro de patentes, patrocinio o prestación de servicios. Sin importar el medio utilizado para la obtención de recursos, el grupo debe mantenerse independiente y no subordinar su labor investigativa a la obtención de un apoyo económico.6,7

Dirección del grupo

Es responsabilidad de los coordinadores y del director conocer los proyectos previos y en cur-so del grupo, por lo que es su responsabilidad evitar el desarrollo de proyectos o experimentos redundantes que pueden terminar en conflicto de autoría entre los investigadores y pérdida de recursos. En consecuencia, el director puede vetar, fusionar o dar otra dirección a las inves-tigaciones propuestas en caso de que ya exista una similar en curso. Para evitar estas situaciones se recomienda crear una base de proyectos del grupo, que es una base donde queda contenida una ficha técnica de cada proyecto en curso, que cuente con aval del comité de ética institucional en caso de que lo requiera. En esta ficha técnica debe quedar el nombre de la investigación, la duración, la fecha de inicio y de cierre tentativo, un resumen ejecutivo con los objetivos, la meto-dología y la financiación, al igual que el nombre del investigador principal y coinvestigadores.

Todo proyecto nuevo que sea ingresado a la base de proyectos debe ser notificado públicamente al resto del grupo. Debe quedar una constancia escrita de esta divulgación. La manera de divul-gación puede ser concertada por el grupo, por ejemplo con correos electrónicos, comunicación abierta, etcétera, pero recomendamos la presen-tación oral acompañada de una recolección de firmas de los presentes y la divulgación de la ficha del proyecto. Los proyectos que requieran

y no cuenten con aval de los o del Comité de Ética pertinente, bajo ninguna circunstancia pueden desarrollarse.

Líneas de investigación definidas sobre la base de proyectos concretos

Todo grupo de investigación gira alrededor de la formulación de preguntas de investigación y en el desarrollo de proyectos en búsqueda de sus respuestas. Por ello, para el mantenimiento adecuado de un grupo de investigación es ne-cesario definir líneas de investigación que estén relacionadas con el área central de estudio del grupo. Un grupo puede tener diversas líneas de investigación. El coordinador de cada línea de investigación debe conocer todos los proyectos que se desarrollen dentro de su área de trabajo, pero no necesariamente él debe participar como investigador en todos los proyectos de la línea que dirige. Igualmente, un investigador puede desarrollar varias investigaciones que estén incluidas en diferentes líneas de investigación; sin embargo, debe notificar al coordinador de la línea de investigación para que éste pueda llevar el registro de su desarrollo y debe solicitar el aval del director del grupo con el fin de evitar proyectos redundantes dentro del mismo grupo. De esta manera se puede coordinar mejor el uso de recursos y maximizar el rendimiento del trabajo grupal.

Apoyo institucional

La institución a la que pertenezca el grupo de investigación debe apoyar su desarrollo en un ambiente académico y administrativo adecuado. Todo proyecto que así lo requiera debe contar con la autorización del Comité de Ética según la normativa internacional vigente y la reglamen-tación de cada país.8

La papelería y documentación de cada proyecto es responsabilidad del investigador principal y

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debe estar localizada en un lugar que cuente con las condiciones necesarias para su conservación suministrada por la institución. En el caso del área de la salud, la información que sea obtenida de historias clínicas es una información confi-dencial y protegida legamente, por lo que para su uso y almacenamiento debe consultarse al comité de ética de la institución o instituciones donde se realiza la investigación.

Las bases de datos que resulten de los proyectos de investigación son responsabilidad del investi-gador principal, quien es el garante de los datos consignados. En el acta de inicio deben quedar claramente consignados los derechos que tienen sobre la base cada uno de los investigadores. En el caso del retiro de un investigador, éste debe entregar la información de las bases de datos al director del grupo. Aun así, los derechos y deberes del investigador retirado persistirán de acuerdo con lo acordado en el acta de inicio del proyecto. Esto evita conflictos dentro del grupo, además de un control sobre la veracidad de la información suministrada.

Relaciones con otros grupos intelectualmente productivos y capacitación de estudiantes de posgrado

Un grupo de investigación consolidado es re-conocido por otros grupos a nivel nacional e internacional, lo que lleva a la realización de proyectos en conjunto con el fin de ahondar en áreas de interés común. Este reconocimiento, al ser el fruto de años de trabajo, es un claro distin-tivo de un grupo consolidado. Entre las metas de cualquier grupo de investigación, especialmente los ligados a universidades, está la integración de estudiantes de diferentes áreas relaciona-das con el grupo. En los proyectos en los que exista participación de estudiantes de posgrado y pregrado, éstos deben siempre estar bajo la tutoría de un profesor que, a su vez, debe ser un investigador avalado dentro del grupo. Aunque

los estudiantes pueden actuar como líderes en diferentes investigaciones, la responsabilidad de sus actividades siempre recaerá sobre su tutor, por lo que éste debe tener una participación activa dentro del proyecto. La formación de estudiantes dentro del grupo ayuda no sólo a consolidarlo sino, además, a perpetuarlo porque este adiestramiento da origen a los que serán los próximos investigadores.9

Publicación en revistas reconocidas en el ámbito de estudio

Este punto será tratado ampliamente en el si-guiente apartado.

Publicaciones y autoría: acerca del reporte

de filiación y conflictos en la publicación de

resultados

Autoría de los artículos

El punto final de todo grupo de investigación es la divulgación de los resultados obtenidos en los diferentes proyectos, y ésta debe ser su meta.10 Éste es un parámetro que universalmente se utiliza para evaluar la productividad de los grupos. Una amplia producción científica en revistas con repercusión internacional refleja la buena salud y dinámica de un grupo de investi-gación; sin embargo, se debe tener cuidado de no caer en ciertas prácticas que pueden llevar a conflictos internos. Entre las identificadas más comúnmente están “los autores parásitos” o “in-flación de autores”, que son incluidos en todas las publicaciones sin una participación clara y en ocasiones nula,11 y los “autores fantasma”, que no son incluidos a pesar de una participación significativa porque fueron patrocinados, por lo general económicamente, para la redacción de un manuscrito presentado por otros.12 Otra práctica que se debe evitar es la inclusión como autores de los directores de grupo o coordina-dores de línea cuando éstos no han intervenido

224


activamente en el proyecto. Estas prácticas, comunes en algunos grupos, llevan a envidias y celos que muchas veces no permiten explotar de manera completa el potencial del grupo.

Para evitar este tipo de conflictos, los derechos y deberes de cada participante en un proyecto deben establecerse claramente antes de empe-zar la investigación y deben quedar registrados en el acta de inicio. El Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas hace algunas recomendaciones en cuanto al crédito de auto-ría, que deben tenerse en cuenta en cada grupo para asignar a los participantes de investigación el crédito como autor en la publicación final [www.icmje.org]:

• Un autor debe hacer una contribución sustancial a la concepción y el diseño del manuscrito o a la adquisición, análisis e interpretación de los datos.

• Cada autor debe participar en la redac-ción del manuscrito o la revisión crítica de contenido intelectual con aportes importantes.

• El autor debe hacerse responsable de la aprobación final de la versión que se publicará, y la asunción de la res-ponsabilidad frente a todos los aspectos del manuscrito, para garantizar que los asuntos relativos a la exactitud o integri-dad de cualquier parte del mismo sean apropiadamente investigados y resueltos.

• Otros aspectos en la ejecución de un proyecto, como la adquisición de fondos, la recolección de datos o la supervisión general del grupo de investigación por sí mismos no justifican la autoría.

Participación en diferentes grupos

La participación de un investigador en diferentes grupos nutre su capacidad intelectual, gene-

rando, en consecuencia, una visión intelectual más amplia e integral. Este efecto positivo puede llevarlo a obtener soluciones o vislumbrar nuevas preguntas de investigación como resultado de sus diferentes áreas de estudio. Sin embargo, el investigador debe tener mucho cuidado espe-cialmente en el manejo del tiempo porque la participación en un grupo de investigación es una labor muy absorbente y la vinculación a varios puede llevar a disminuir su rendimiento. De igual manera, es necesario que conozca con claridad la normativa interna de cada grupo para evitar conflictos. Cuando un investigador con varias vinculaciones vaya a publicar un artículo, es necesario, para evitar posibles conflictos de intereses, que deje constancia de su filiación en todos los grupos de investigación a los que pertenece.13,14

CONCLUSIÓN

La conformación de un grupo de investigación es la decisión voluntaria de un grupo de personas con objetivos intelectuales comunes; la comuni-cación fluida entre sus integrantes con un marco normativo general común permite la creación de buenas bases que llevarán a la consolidación del grupo. Las recomendaciones vertidas en este artículo son el fruto de la revisión de la expe-riencia publicada por varios investigadores de diversas áreas y pueden ser útiles para los grupos en formación y para los consolidados en busca de mayor eficiencia.

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Puntos clave en el tratamiento de la dermatitis en Latinoamérica. El Consenso SLAAIRESUMEN

La incidencia de la dermatitis atópica en Latinoamérica, al igual que en otras regiones del mundo, se incrementó en los últimos años. El Consenso SLAAI se basa en una búsqueda sistemática de artículos relacionados con la dermatitis, en cuanto a su fisiopatología, trata-miento y repercusión en Latinoamérica; en el consenso se revisó la metodología Delphi (Revista Alergia México 2014;61:178-211). En este artículo resaltamos los puntos clave del consenso y las consideraciones particulares en Latinoamérica.

Palabras clave: dermatitis atópica, consenso, tratamiento, Latinoamérica.

Jorge Sánchez1

Bruno Páez2

Alejandra Macías-Weinmann3

Alicia De Falco4

1 Grupo de Alergia Clínica y Experimental. IPS Universitaria, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.2 Departamento de Pediatría, Universidad Estado de Pará, Brasil. 3 Centro Regional de Alergología e Inmunología Clíni-ca, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Monterrey, Nuevo León, México.4 Universidad Nacional de La Plata, Argentina.

Correspondencia: Dr. Jorge SánchezCerrada 42 núm. 7A Sur 92Medellín, [email protected]

Este artículo debe citarse comoSánchez J, Páez B, Macías-Weinmann A, De Falco A. Puntos clave en el tratamiento de la dermatitis en Latinoamérica. El Consenso SLAAI. Revista Alergia México 2015;62:226-233.

Recibido: 9 de diciembre 2014



Key points for the management of dermatitis in Latin America. The SLAAI ConsensusABSTRACT

The incidence of atopic dermatitis in Latin America, as in other regions, has been increasing in recent years. The SLAAI consensus is based on a systematic search for articles related to dermatitis, with focus in the pathophysiology and treatment and its impact on Latin America, and reviewed using the Delphi methodology (Revista Alergia Mexico 2014;61:178-211). In this article we highlight the key points of con-sensus and particular considerations in Latin America.

Key words: atopic dermatitis, consensus, treatment, Latin America.

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Sánchez J y col. Tratamiento de la dermatitis en Latinoamérica

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ANTECEDENTES

El Comité de Dermatitis Atópica de la So-ciedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología (SLAAI) dio a conocer una guía para consulta rápida acerca del diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica. Este guía está basada en la información contenida en el Consenso de Dermatitis de la SLAAI,1 con una revisión detallada acerca de la fisiopato-logía, epidemiología, tratamiento hospitalario, cuidados durante el embarazo y otros temas relacionados con el paciente con dermatitis. En este manuscrito se resaltan los puntos clave del consenso en cuanto al tratamietno de la dermatitis en Latinoamérica.

Diagnóstico

Los criterios mayores de Hanifin y Rafka2,3 plantean los principales puntos a tener en cuenta durante el diagnóstico de la dermati-tis: prurito, distribución y morfología típicas (afectación facial y zonas de extensión en niños y principalmente en las áreas de flexión en adultos), cuadro crónico o recidivante, an-tecedente personal o familiar de asma, rinitis o dermatitis.

Para el diagnóstico es indispensable la existencia de prurito y al menos dos de los otros criterios. Otras síntomas o signos (criterios menores), como xerosis, pitiriasis alba, queilitis, hiperque-ratosis folicular, dermografismo blanco, ictiosis, IgE total elevada, etcétera, apoyan, pero no conforman el diagnóstico.

Consideraciones particulares en Latinoamé-rica: estos criterios son válidos para hacer el diagnóstico en Latinoamérica; en las po-blaciones de raza negra, la distribución y la morfología de las lesiones pueden variar, con predominio en zonas extensoras y con mayor liquenificación.

Gravedad

Estadificar al paciente de acuerdo con la gravedad e intensidad de los síntomas per-mite evaluar de manera adecuada y eficaz la respuesta al tratamiento prescrito. Varias pruebas se desarrollaron con este objetivo y se validaron en diferentes poblaciones.4 Entre las aplicadas con mayor frecuencia están: SCORAD (Severity Scoring of Atopic Derma-titis), SCORAD objetivo, EASI (Eczema Area and Severity Index) y POEM (Patient-Oriented Eczema Measure).5,6 La versión completa de cualquiera de estas escalas y su utilización pueden obtenerse de manera libre en las referencias citadas; además, existen varias aplicaciones para computadoras y dispositivos electrónicos que permiten un fácil y rápido acceso a ellas. En estas pruebas, la gravedad de la dermatitis se define de acuerdo con tres parámetros: tipo de lesión, extensión y percep-ción de la gravedad por el paciente.

Consideraciones particulares en Latinoamérica: SCORAD es la escala más utilizada. Las aplica-ciones electrónicas de estas escalas permiten su acceso casi universal en toda la región.

Fenotipos

La clasificación tradicional de la dermatitis divi-de a los pacientes, de acuerdo con la existencia o no de sensibilización a un alergeno, en intrínseca o extrínseca.7 En algunos países con frecuencia se utilizan las concentraciones de IgE total para hacer esta división, al tomar como punto de corte 200 KU/L (> extrínseca).

Consideraciones particulares en Latinoamérica: en varias poblaciones de Latinoamérica, las personas no alérgicas pueden tener concentra-ciones de IgE total superiores a 200 KU/L8,9 y ser asintomáticas. Debido a que no contamos con punto de cortes locales y que la alta exposición

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a las helmintiasis hace difícil calcular un valor adecuado, la IgE total no es útil para clasificar a los pacientes con dermatitis en intrínseca o extrínseca en nuestra región.8,10

Exámenes de laboratorio

IgE total

Indicación: diagnosticar dermatitis extrínseca-in-trínseca. Evaluación y seguimiento del paciente con dermatitis atópica.

Recomendación del Comité de Dermatitis de la SLAAI para Latinoamérica: débil. Puede tener cierta utilidad pronóstica en pacientes menores de seis meses con dermatitis grave y en pacien-tes mayores de cinco años con síntomas graves persistentes.

IgE específica

Indicación: diagnóstico y seguimiento del pa-ciente con dermatitis atópica. Identificación de fuentes del ambiente y de la dieta como exacer-bantes de los síntomas.

Recomendación del Comité de Dermatitis de la SLAAI para Latinoamérica: fuerte. Aeroalergenos: todos los pacientes con dermatitis. Trofoaler-genos: pacientes con sospecha clínica a un alimento en particular y manifestaciones graves o persistentes. En Latinoamérica existen muchos estudios que identifican a los aeroalergenos más relevantes en cada región; sin embargo, hay pocos estudios que evalúan a los alimentos más alergénicos.11,12

Parche con alimento, aeroalergenos o ambos

Indicación: evaluación y seguimiento del pa-ciente con dermatitis atópica con sospecha de reacciones tardías con trofoalergenos o aeroa-lergenos.

Recomendación del Comité de Dermatitis de la SLAAI para Latinoamérica: débil. Aeroalergenos: existen pocos estudios controlados y falta estan-darización para recomendar su uso rutinario. Trofoalergenos: pacientes con sospecha clínica a un alimento en particular con respuesta IgE negativa o síntomas de inicio tardío. En Latino-américa existen algunos estudios que evalúan la utilidad de la prueba de parche y muestran re-sultados a favor de su aplicación;13 sin embargo, es necesario estandarizar la técnica.

Parche con batería estándar y otros tipos de parche

Indicación: pacientes con fuerte sospecha de exacerbación con contactantes o medicamentos. Pacientes con formas graves, persistentes o re-sistentes al tratamiento farmacológico. Pacientes con inicio de los síntomas después de los 14 años de edad.

Recomendación del Comité de Dermatitis de la SLAAI para Latinoamérica: fuerte. Otros tipos de parche: moderada. Se recomiendan sólo en las indicaciones mencionadas y se desaconseja su uso rutinario en pacientes con dermatitis atópica. Varios estudios en Latinoamérica demuestran la disponibilidad y el alto valor de estas pruebas como apoyo diagnóstico.14-16

Provocación con alimentos y dieta de eliminación

Indicación: pacientes con sospecha de alergia a alimentos de difícil evitación que no se aclaró con pruebas cutáneas o con dieta de restricción. Pacientes con formas graves, persistentes o resis-tentes al tratamiento farmacológico.

Recomendación del Comité de Dermatitis de la SLAAI para Latinoamérica: fuerte. Se recomien-da realizar inicialmente dieta de restricción y, en caso de que no se aclare la relación con los

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alimentos, se debe realizar una provocación controlada. Al igual que en el resto del mundo, en Latinoamérica existen pocos estudios que utilizaron las pruebas de provocación en la evaluación de la alergia alimentaria en pacientes con dermatitis,17 por lo que es necesario estable-cer protocolos para los alimentos autóctonos de alto consumo.

Tratamiento activo (Figura 1)

Primera línea de tratamiento

Cuidados de la piel

1. Realizar baños cortos de máximo cinco minutos, con agua tibia o ligeramente fría (idealmente, dos veces al día) y evitar el uso frecuente de jabones.

2. El secado debe realizarse delicadamente y evita frotar con toallas ásperas o utilizar secadores.

3. Luego de actividades que produzcan su-doración, como ejercicio, se debe tomar un nuevo baño; igualmente al exponerse a un alergeno probable en el paciente (mascotas, granos de polen, etcétera).

4. Aplicar cremas o lociones hidratantes al menos una vez al día (la intensidad varía de acuerdo con la gravedad).

5. Mantener las uñas cortas y limpias.

6. Evitar productos irritantes: perfumes, jabo-nes, temperaturas extremas, ropas ajustadas, residuo de detergentes en la ropa, etcétera.

7. Exposición al sol al menos 15 minutos al día y, en caso de exposiciones prolonga-das, utilizar blanqueador solar.

Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la dermatitis.

Paciente con sospechade dermatitis

¿Historia clínica apoyael diagnóstico?Sí

Sí

Sí

No

No

No

Considerar otrosdiagnósticos

¿Sensibilización a aeroalergenos, trofoalergenos?

Considerar inmunotera-pia, dieta de restricción, o

ambas, de acuerdo con relevancia clínica

Cuidados de la pielEvitar irritantes

Tratamiento tópico

Dermatitis resistente o severa

Replantear diagnóstico. Considerar inmunomodu-

ladores sistémicos

Alivio completo o parcial satisfactorio

Hidratación continua y considerar tratamiento

proactivo

¿Tratamiento exitoso?

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8. En caso de que el prurito sea intenso, utilizar guantes acolchonados para evitar el rascado al momento de acostarse.

Indicación: todos los pacientes con dermatitis. La frecuencia y la intensidad del tratamiento dependerán de la gravedad.

Recomendación del Comité de Dermatitis de la SLAAI para Latinoamérica: fuerte. A pesar de la creciente evidencia que sustenta el uso de hidratantes como pilar en el tratamiento de la dermatitis, en la mayor parte de los paí-ses latinoamericanos (y del resto del mundo) los sistemas de salud no cubren el uso de los emolientes, por lo que en el momento de la re-comendación se deben tener en cuenta factores como costo-beneficio para asegurar una buena respuesta y apego al tratamiento.

Esteroides tópicos

Indicación: todos los pacientes con dermatitis atópica. La potencia y frecuencia de su aplica-ción dependerán de la evolución y gravedad del padecimiento.

Recomendación del Comité de Dermatitis de la SLAAI para Latinoamérica: fuerte. Sin embargo, faltan más estudios controlados que permitan seleccionar el mejor esquema para cada paciente. En Latinoamérica, actualmente disponemos de una amplia variedad de esteroides de diferentes potencias que permiten graduar su aplicación a las necesidades de cada paciente. Se deben tener en cuenta las características climáticas del trópico y el subtrópico al momento de escoger la consis-tencia del esteroide (crema, ungüento, etc.) para mejorar el apego al tratamiento por el paciente.

Inhibidores de la calcineurina

Indicación: todos los pacientes con dermatitis atópica, especialmente en las zonas de los plie-

gues, la cara y la región perineal, en heridas no húmedas y en el tratamiento proactivo. La poten-cia y frecuencia de su aplicación dependerán de la evolución y la zona afectada de cada paciente.

Recomendación del Comité de Dermatitis de la SLAAI para Latinoamérica: fuerte. En la mayor parte de los países latinoamericanos actualmente se dispone de tacrolimus y pimecrolimus, lo que permite su aplicación rutinaria.

Antihistamínicos

Indicación: pacientes con comorbilidades tipo rinitis o urticaria.

Recomendación del Comité de Dermatitis de la SLAAI para Latinoamérica: débil para control del prurito en pacientes con sólo dermatitis. Faltan estudios que evalúen las ventajas y desventajas del potencial efecto sedativo de los antihista-mínicos y su posible efecto reparador cutáneo. Debido a la alta frecuencia de comorbilidades en pacientes con dermatitis en Latinoamérica, la administración de antihistamínicos es frecuente; sin embargo, tiene poca repercusión en el alivio del prurito cutáneo.

Inmunoterapia alergeno específica

Indicación: pacientes con dermatitis persistente, especialmente moderada o grave, en la que exista una clara relación de exacerbación por aeroalergenos.

Recomendación del Comité de Dermatitis de la SLAAI para Latinoamérica: moderada. Faltan más estudios para caracterizar cuáles son los pacien-tes que más se benefician con este tratamiento y por cuánto tiempo. En Latinoamérica, donde la principal fuente de sensibilización son los ácaros, existen algunos estudios que sustentan la eficacia y la seguridad de la inmunoterapia alergeno-específica con Dermatophagoides

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farinae y Dermatophagoides pteronyssinus en pacientes con dermatitis; sin embargo, se re-quieren estudios con Blomia tropicalis y granos de polen, que son otras fuentes alergénicas frecuentes de la región.18,19

Control ambiental y dietario

Indicación: todo paciente con dermatitis requiere identificar y evitar los posibles detonantes de su enfermedad. Los estudios con alimentos deben realizarse en pacientes con sospecha clínica o con manifestaciones persistentes de esta afec-ción.

Recomendación del Comité de Dermatitis de la SLAAI para Latinoamérica: fuerte. En el momen-to de realizar las pruebas se deben evaluar las condiciones ambientales de cada paciente y las diferencias dietarias de cada región, que en el caso de Latinoamérica, son amplias.11,20

Segunda línea de tratamiento

Esteroides sistémicos

Indicación: pacientes con cuadros agudos graves que no responden al tratamiento de primera lí-nea. No se recomienda de manera crónica, aun en dosis bajas.

Recomendación del Comité de Dermatitis de la SLAAI para Latinoamérica: fuerte para los cuadros agudos. La prescripción de esteroides sistémicos es muy popular en Latinoamérica, pero lamentablemente en muchas ocasiones como tratamiento crónico. Es necesario evitar el abuso en su administración por parte del paciente y del médico tratante.

Exposición solar y fototerapia

Indicación: la exposición solar de 15 minutos al día ayuda a evitar el prurito. Fototerapia:

pacientes adultos con cuadros resistentes que no responden al tratamiento de primera línea.

Recomendación del Comité de Dermatitis de la SLAAI para Latinoamérica: exposición solar: moderada. Faltan estudios en la región tropical y subtropical, porque la humedad es un factor que se debe tener en cuenta. Fototerapia: fuerte para los cuadros crónicos en adultos, aunque actual-mente varios centros en países de Latinoamérica disponen de unidades de fototerapia; su prescrip-ción contra la dermatitis es poco frecuente21 y esto puede deberse a la dificultad en la movili-zación del paciente y a la poca divulgación de este tratamiento contra la dermatitis. Es necesario hacer estudios en la región tropical y subtropical para evaluar cómo una mayor exposición solar, especialmente en las ciudades a nivel del mar, influye en los pacientes con dermatitis y qué tan benéfica sería en ellos la fototerapia.

Ciclosporina A

Indicación: pacientes con cuadros resistentes graves que no responden al tratamiento de pri-mera línea.

Recomendación del Comité de Dermatitis de la SLAAI para Latinoamérica: fuerte para los cuadros crónicos graves. Actualmente no exis-ten estudios con ciclosporina y dermatitis en Latinoamérica; sin embargo, está disponible en la mayor parte de los países.

Tercera línea de tratamiento

Micofenolato de mofetil

Indicación: pacientes con cuadros resistentes graves que no responden al tratamiento de pri-mera y segunda línea.

Recomendación del Comité de Dermatitis para Latinoamérica: débil; se requieren más estudios.

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Actualmente no existen estudios con micofeno-lato de mofetil y dermatitis en Latinoamérica. Se encuentra disponible en la mayor parte de los países.

Azatioprina

Indicación: pacientes con cuadros resistentes graves que no responden al tratamiento de pri-mera y segunda línea.

Recomendación del Comité de Dermatitis de la SLAAI para Latinoamérica: moderada. Aunque se requieren más estudios, puede ser una alternati-va cuando la ciclosporina está contraindicada. Actualmente no existen estudios con azatioprina y dermatitis en Latinoamérica; sin embargo, está disponible en la mayor parte de los países y la experiencia de los integrantes del comité con este medicamento es alentadora.

Metotrexato

Indicación: pacientes adultos con cuadros resis-tentes graves que no responden al tratamiento de primera y segunda línea.

Recomendación del Comité de Dermatitis de la SLAAI para Latinoamérica: débil. Actualmente no existen estudios con metotrexato y dermatitis en Latinoamérica; sin embargo, está disponible en la mayor parte de los países y en Europa ha tenido resultados prometedores.

Cuarta línea de tratamiento

Varios tratamientos más se propusieron con-tra la dermatitis resistente; entre ellos, la administración de monoclonales (omalizumab, interferón γ), probióticos, etcétera, pero la evi-dencia actual aún no permite su recomendación rutinaria.

Tratamiento hospitalario

Éste debe evitarse siempre y cuando sea posible, por el alto riesgo de complicaciones; sin embar-go, cuando un paciente con dermatitis atópica sufre una exacerbación grave con riesgo de com-plicación y no se controla con el tratamiento, tal vez se deba considerar la hospitalización.22,23 Entre los signos de alarma que sugieren una complicación inminente están: 1) daño en más de 50% de la superficie cutánea, con lesiones húmedas o eritrodermia, 2) sobreinfección cu-tánea grave, extensa o diseminada, 3) sepsis, 4) fiebre sin otro origen infeccioso que la piel en pacientes con dermatitis grave, 5) afectación de otro sistema (respiratorio, renal, etcétera), 6) limitación para realizar las actividades rutina-rias, 7) incapacidad para seguir el tratamiento prescrito y 8) evaluación por parte del médico tratante que determine deterioro rápido.

CONCLUSIÓN

En Latinoamérica existen diversos factores ambientales a tener en cuenta al momento de iniciar el tratamiento de los pacientes con der-matitis atópica. En este artículo comunicamos las estrategias diagnósticas y de tratamiento más recomendadas, de acuerdo con el grado de evi-dencia en poblaciones del trópico y subtrópico latinoamericano. Para una lectura más detallada de las recomendaciones, lo invitamos a consultar el consenso completo.1

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Alergia a las proteínas del huevo en edad pediátrica

RESUMEN

La prevalencia de alergia alimentaria se incrementó en los últimos años: afecta de 15 a 20% de la población infantil; específicamente, la alergia al huevo afecta de 0.5 a 2% de población pediátrica. La mayor parte de las reacciones alérgicas al huevo son tipo I; es decir, son mediadas por anticuerpos de tipo IgE dirigidos contra proteínas contenidas en este alimento. Se ha identificado cinco alergenos mayores: ovomucoide (Gal d1), ovoalbúmina (Gal d2), ovotransferrina (Gal d3), lisozima (Gal d4) y albúmina (Gal d5). La mayor concentración de proteínas alergénicas están en la clara del huevo (Gal d1-4), mientras que en la yema de huevo sólo encontramos una (Gal d5). La proteína ovomucoide, que contiene la clara, es resistente al calor y a las enzimas digestivas; se considera la proteína con mayor poder alergénico y la ovoalbúmina es la proteína más abundante. El diagnóstico clínico requiere una detallada anamne-sis. Por lo general, se realiza cualquiera de las pruebas (cutáneas o IgE específica) como primera opción. Las pruebas cutáneas son una prueba rápida y útil para determinar la existencia de anticuerpos IgE específicos al huevo. La IgE específica al huevo puede medirse cuantitativamente mediante estudios estandarizados de IgE in vitro. En conjunto con una buena historia clínica, se utilizan para apoyar el diagnóstico clínico. El reto oral estandarizado, doble ciego, controlado con placebo, aún es el patrón de referencia para el diagnóstico de alergia alimentaria. La identificación y eliminación en la dieta de la proteína de huevo responsable de las reacciones alérgicas es el tratamiento primario y el único validado contra la alergia a este alimento, pero se necesitan más estudios para establecer los protocolos para cada alergeno específico del huevo, antes de que la inmunoterapia oral se convierta en una práctica rutinaria.

Palabras clave: alergia al huevo, inmunoterapia oral, alergia alimentaria.

Marco Antonio Góngora-Meléndez1

Armando Magaña-Cobos2

Juan Manuel Montiel-Herrera3

Cinthya Lorena Pantoja-Minguela1

Mario Luis Pineda-Maldonado4

Eduardo Enrique Piñeyro-Beltrán5

1 Departamento de Alergología Pediátrica, Hospital General Regional 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mérida, Yucatán, México. 2 Hospital Ángeles, Torreón, Coahuila, México.3 The American British Cowdray Medical Center I.A.P., Santa Fe, Distrito Federal, México.4 Hospital General de Zona 11, Instituto Mexicano del Seguro Social, Nuevo Laredo, Tamaulipas, México.5 Clínica de Medicina Familiar y Centro de Cirugía Sim-plificada Dr. Pedro Bárcena H, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, San Luis Potosí, SLP, México.

Correspondencia: Dr. Marco Antonio Góngora Melé[email protected]

Este artículo debe citarse comoGóngora-Meléndez MA, Magaña-Cobos A, Montiel-Herrera JM, Pantoja-Minguela CL y col. Alergia a las proteínas del huevo en edad pediátrica. Revista Alergia México 2015;62:234-250.




Allergy to egg proteins in children

ABSTRACT

Food allergy prevalence has increased during the last years, affecting 15-20% of children, in this case, egg allergy affects from 0.5-2.5%. Most of the egg allergic reactions are type I or IgE mediated antibodies against egg proteins. Five major proteins have been identified: ovomu-coid (Gal d1), ovoalbumin (Gal d2), ovotransferrin (Gal d3), lysozyme (Gal d4) and albumin (Gal d5). Ovomucoid protein, which is found in the egg white, is heat resistant and enzyme resistant. This protein is the most allergenic and the most common in egg composition. Clinical

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Góngora-Meléndez MA y col. Alergia a las proteínas del huevo en edad pediátrica

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diagnosis requires a detailed questionnaire. Skin prick test or Ige specific diagnosis are made as first choice. Skin prick tests are quick and useful to determine the presence of IgE specific antibodies to egg. Specific IgE for egg can be measured using standarized IgE studies in vitro, making a quantitative measure. Traditionally with the clinical history a diagno-sis can be made. Standarized oral double blinded-placebo controlled challenge continues to be the gold standard for food allergy diagnosis. The identification and elimination of egg proteins from the diet is the primary treatment and the only one validated to this food, but there are more studies needed to stablish protocols for each specific egg allergen before the oral inmunotherapy becomes a routine practice.

Key words: egg allergy, oral immunotherapy, food allergy.

ANTECEDENTES

Padecer una “alergia alimentaria” es una frase que escuchamos con frecuencia en nuestra prác-tica clínica diaria y, con base en esta sospecha diagnóstica, muchos pacientes y padres de fami-lia deciden realizar una dieta con restricción de algún alimento. Se ha sugerido que 20 a 30% de la población general refiere que sus hijos o ellos mismos padecen alguna alergia alimentaria. No obstante, al realizar el estudio adecuado de los pacientes, lo anterior es demostrable en 6 a 8% en niños menores de cinco años y en 3 a 4% de la población general.1,2

La alergia alimentaria se define como una reac-ción adversa a la ingestión de algún alimento o proteínas de los alimentos, mediada por mecanismos inmunológicos y reproducible por medio de un reto doble ciego, controlado con placebo. Es importante reconocer la diferencia entre alergia alimentaria e intolerancia alimenta-ria o reacción adversa a alimentos, mismas que no tienen fondo u origen inmunológico; en este grupo de diagnósticos diferenciales está la aver-sión o fobia hacia algún alimento, anormalidades anatómicas o funcionales gastrointestinales e intoxicación alimentaria o infecciones.

Prevalencia

La alergia a alimentos se incrementó en los últi-mos años, al afectar de 15 a 20% de la población infantil, respecto a la alergia al huevo, ésta afecta a 0.5-2% de la población pediátrica.3,4 Estudios realizados en Australia demostraron que incluso 9% de la población padece alguna reacción ante el consumo o contacto con huevo crudo.5-9

En países en vías de desarrollo se considera al huevo una de las causas principales de alergia alimentaria; sin embargo, se requieren más estudios epidemiológicos, porque las caracterís-ticas culturales y sociales del consumo de este alimento varían en cada país y no se cuenta con datos específicos para estas regiones.3

El principal factor de riesgo de padecer una alergia alimentaria es el antecedente de enfer-medades atópicas en la familia, como rinitis alérgica, asma alérgica o dermatitis atópica, lo que aumenta el riesgo de acuerdo con el número de familiares afectados por estos padecimientos.

El inicio de la alergia alimentaria ocurre en la infancia; se sugiere que la causa podría ser la existencia de una barrera intestinal “inma-

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dura”; debido a esto, durante muchos años se recomendó el retraso en la introducción de ciertos alimentos, considerados alergénicos en la ablactación; sin embargo, esta medida tuvo escasa repercusión en la prevalencia de la alergia alimentaria.

En la actualidad se insiste en que la introduc-ción de alimentos semisólidos o sólidos debe realizarse entre cuatro y seis meses de edad para generar una adecuada tolerancia inmunológica.6

Los alergenos más comunes en la infancia in-cluyen: leche, huevo, soya, trigo, cacahuate, nueces, pescado y mariscos. Se considera que la alergia a la leche y al huevo puede ser superada con el paso del tiempo, mientras que el resto tiende a persistir a lo largo de la vida.3,4

La mayor parte de las reacciones alérgicas al huevo son de tipo I; es decir, son mediadas por anticuerpos de tipo IgE dirigidos contra proteínas contenidas en el huevo.

Se han identificado cinco alergenos mayores: ovomucoide (Gal d1), ovoalbúmina (Gal d2), ovotransferrina (Gal d3), lisozima (Gal d4) y albúmina (Gal d5). La mayor concentración de proteínas alergénicas está en la clara del huevo (Gal d1-4); mientras que en la yema de huevo sólo encontramos Gal d5.

La proteína ovomucoide, que está en la clara, es resistente al calor y a las enzimas digesti-vas; se considera la proteína con mayor poder alergénico. La ovoalbúmina es la proteína más abundante (Cuadro 1).9-11

La alergia al huevo se relaciona con incremen-to en el riesgo de alergia al cacahuate o algún otro alimento, con padecer dermatitis atópica y con alergias respiratorias, como asma y rinitis alérgica.12-15

Con frecuencia, la alergia al huevo remite en la mayoría de los niños a los tres años de edad;3 pero otros autores refieren que esta tolerancia sólo la alcanza 50% de los niños a los 11 años de edad,4 y se estima que la población adulta con alergia al huevo es sólo de 0.2%.4,5,15-17

Las alergias alimentarias se clasifican en: media-da por IgE, mixta (IgE/no IgE) y no mediada por IgE (celular o hipersensibilidad tardía o retarda-da); esta clasificación es la más utilizada en la práctica diaria (Cuadro 2).

Dedido a que la mayoría de los pacientes con alergia al huevo se relacionan con respuestas mediadas por IgE, las concentraciones de IgE específica para huevo pueden utilizarse como marcador pronóstico, así como parámetro cuantificable que nos facilita tomar la decisión del momento apropiado para la reintroduc-ción del alimento o realización de un reto alimentario.8

La manifestación clínica de las reacciones de alergia alimentaria, mediadas por IgE, incluyen: dermatitis atópica, cólico infantil y reflujo gas-troesofágico.

Las reacciones no mediadas por IgE varían am-pliamente e incluyen enterocolitis inducida por proteínas, esofagitis eosinofílica y enfermedad celiaca.

Cuadro 1. Proteínas alergénicas del huevo

Proteína Porcentaje

Ovoalbúmina (Gal d 2) 54Ovotransferrina (Gal d 3) 12Ovomucoide (Gal d 1) 11Lisozima (Gal d 4) 3.5Ovomucina 1.5Avidina, ovoinhibidor, flavoproteínas y catalasa 18

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Tolerancia al huevo y mecanismos de

sensibilización

La alergia al huevo es la alergia a alimentos me-diada por IgE más común en niños pequeños y se asocia con la edad de ablactación.5

Se ha sugerido que el inicio de la ablactación es un factor importante, aunque esta postura se modificó con los años. En el decenio de 1960, la mayoría de los niños se exponía a alimentos sólidos a los cuatro meses de edad. En el decenio de 1970, las guías recomendaban esta introduc-ción después de los cuatro meses de edad.6 Para finales del decenio de 1990, la recomendación de los expertos era retrasar la ablactación hasta los seis meses de edad;7 esto coincidió con el in-cremento de la epidemia de alergia a alimentos. A mayor edad en la introducción de huevo en la dieta, mayor riesgo de padecer alergia a éste: 1.6 veces más a los 10 y 12 meses, y 3.4 veces más con su introducción después de los 12 meses de edad. Estos hallazgos persisten, incluso, en pacientes sin factores de riesgo: 3.3 veces a 10-12 meses de edad. A los 4 y 6 meses de edad, la primera exposición a huevo cocinado (hervido, revuelto, frito o cocido en agua [pochado]) redu-ce el riesgo de alergia, comparada con la primera exposición a huevo en productos horneados (pasteles, panecillos o cualquier producto si-milar que contenga huevo horneado a más de 180°C por más de 30 minutos). La duración de la alimentación con seno materno y la edad de ablactación no se asocian con alergia al huevo. La introducción de huevo cocinado a los cuatro a

seis meses de edad podría proteger contra alergia a este alimento.8 Por ello, la recomendación de retrasar la ablactación (con el efecto de retrasar los alimentos alergénicos) no sólo no tiene efecto protector, sino que puede contribuir de manera activa al incremento de la prevalencia de aler-gia a alimentos.18-21 Los síntomas considerados primera manifestación de alergia a alimentos ocurre, en promedio, a los seis meses de edad, con un periodo de ocurrencia desde el primer mes hasta 24 meses. Los primeros síntomas de alergia a huevo se observan, en promedio, a los 10 meses de edad,9,10

En cuanto a tolerancia al huevo, el pronóstico demuestra que generalmente es bueno y se es-pera que la alergia se alivie, en la mayoría de los niños, en la edad escolar.22-25 En 881 niños que acudían a un hospital de tercer nivel se reportó que sólo 12% de ellos superó la alergia a huevo a los seis años de edad y 68% la superó a los 16 años de edad.4,17

Entre las evidencias de historia natural de aler-gia a huevo podemos encontrar cifras de alivio en hasta 47% de los niños, a los dos años de edad.9,11

Los pacientes con alergia a huevo cocinado tienen cinco veces más probabilidades de tener alergia a huevo persistente, comparados con los que pueden tolerar el huevo cocinado.

Entre los niños que fueron tolerantes a huevo cocinado al año de edad, el alivio de la alergia

Cuadro 2.

Reacción inmediata (inicio de síntomas de 30 minutos a 2 horas) mediada por IgE

Reacciones mixtas (IgE y no IgE) Reacciones tardías (inicio en horas o días) no mediadas por IgE

Urticaria-angioedema, asma, rinitis, anafilaxia

Dermatitis atópica Enterocolitis inducida por proteínas de los alimentos

Síndrome de alergia oral, vómito y diarrea

Esofagitis alérgica, gastritis eosinofílica, alérgica, enfermedad por reflujo gas-troesofágico

Proctitis, proctocolitis, enfermedad celiaca, dermatitis herpetiforme, hemosi-derosis pulmonar inducida por alimentos

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fue mayor (61%) en los que consumían fre-cuentemente alimentos que contenían huevo cocinado (>5 veces al mes), comparados con los que los consumían de manera infrecuente (1-4 veces al mes mes), con 41% de tolerancia, o los que no los consumían (17%, p=.03). Los lactantes que consumían huevo de manera fre-cuente (>5 veces al mes) tenían tres veces más probabilidades de desarrollar tolerancia a huevo crudo, comparados con los que lo consumían de manera infrecuente o no lo consumían. Algunos autores indican que prácticamente la mitad de las alergias a huevo reportadas al año de edad se alivia a los dos años de edad, por lo que la tolerancia y la frecuencia de ingestión de huevo cocinado fueron predictivas de tolerancia a hue-vo crudo, mientras que la magnitud del resultado de la prueba cutánea por punción y de IgE sérica específica al año de edad fue predictiva de per-sistencia de alergia al huevo. En una muestra de la comunidad y no sólo de niños que acuden a hospitales de tercer nivel, se reportó que casi la mitad de la alergia al huevo se alivia a los dos años de edad, lo que se puede explicar por no ser sólo casos severos.10 Los estudios que muestran tasas más bajas de alivio involucran a niños más grandes, sin considerar a los pequeños, que pro-bablemente tuvieron alivio antes de los dos años de edad.11 Otros estudios previos demostraron que si una alergia se aliviará, lo más probable es que suceda a edades más tempranas.12

En una revisión retrospectiva de 881 niños se reportó que sólo 1 a 3% de los pacientes con alergia a huevo se curaron a los dos años de edad y que en 4 a 19% la alergia se alivió a los cuatro años, según la definición de tolerancia (sólo reto oral a alimentos o reto oral a alimentos y con-centración de IgE sérica <6 kUA/L). No obstante, se trata de una cohorte reclutada de un centro de tercer nivel, que puede ser más representativo de niños con enfermedad alérgica más severa, debido a que 93% de los pacientes tenía otra alergia alimentaria coexistente, comparado con 26% en el estudio efectuado en la comunidad.12

Al comparar los grupos con otras alergias ali-mentarias, 21% toleró el huevo. También se ha documentado que no existe asociación entre la mutación de filagrina y la resolución de sensibi-lización a huevo. La tolerancia a huevo cocinado contribuye a la tolerancia a huevo crudo, en especial si éste se come al menos tres porciones al día, comparado con los niños que evitaban consumir huevo. Lo que no queda muy claro es si comer huevo cocinado mejora las probabilidades de alivio de alergia a huevo o si sólo identifica a un subgrupo de niños que son menos alérgicos.

En un estudio de población coreana, el único factor estadísticamente significativo para la tole-rancia fue la edad de aparición de los síntomas, que fue a los 36 meses para pacientes con diag-nóstico de alergia a huevo antes de los seis meses de edad y 60 meses para los diagnosticados a los seis meses de edad o después. La calificación de la severidad de la dermatitis atópica estuvo cerca de tener significación estadística (p=0.051), en la que 50% de los niños desarrollaron tolerancia a los cuatro años de edad.13

Entre los mecanismos de sensibilización están los diferentes a la vía oral, que quedan claros porque la mayoría de los pacientes que están sensibiliza-dos antes de los seis meses de edad nunca habían comido huevo y manifestaron los síntomas con la primera ingestión o, bien, por contacto con la piel, lo que sugiere la sensibilización trasplacentaria o a través del seno materno.14,15

Manifestaciones clínicas

La alergia al huevo, por lo general, aparece en el transcurso de los dos primeros años de la vida, con media de 10 meses, lo que coincide con la introducción de este alimento.16 La mayor parte de las reacciones aparece con la primera exposición al huevo, principalmente en niños con dermatitis atópica ya sensibilizados; esta sensibilización puede ocurrir por exposición in utero,16 o por exposición a las proteínas del

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huevo a través de la leche materna;17 el inicio de las manifestaciones clínicas después de los dos años es poco frecuente.18

Las reacciones alérgicas se relacionan directa-mente con la edad de introducción del alimento, así como con la manera en la que el huevo está preparado para su consumo: cocido, crudo, hervido, horneado, etcétera.19 La mayoría de los niños con alergia al huevo (65 a 81%) toleran el huevo en productos que lo contienen horneado, por ejemplo, un muffin.20-22

Reacciones mediadas por IgE

Son el tipo de reacción más frecuente en la aler-gia a huevo y la piel es el órgano más afectado (90%), seguida por las manifestaciones gastroin-testinales (60%) y el sistema respiratorio (40%).23

En la piel, las reacciones van desde prurito, urti-caria, angioedema o una mezcla de los mismos e inician en minutos o en un tiempo de dos horas posteriores a la ingestión de huevo. La alergia a huevo es una de las principales causas de ana-filaxia.24 Hay estudios que reportan anafilaxia en 7 a 12% de la población.25,26 Las reacciones mortales a huevo son poco frecuentes, pero existen reportes de casos.27-29

Las manifestaciones en el aparato digestivo principalmente son en el tubo digestivo alto, con vómito, náusea, dolor tipo cólico y reflujo gastroesofágico en las primeras horas posteriores al consumo de huevo. En el aparato respiratorio son menos frecuentes las reacciones a huevo; sin embargo, pueden cursar con rinorrea, sibilancias o disnea.21 Se ha reportado hiperemia conjuntival en algunos casos.30

En ocasiones, la única manifestación que po-demos observar es el rechazo del alimento al momento de comerlo, lo que atrasa el diagnósti-co por años, porque el paciente evita el contacto

con el alimento durante un periodo suficiente para que ya no aparezcan los síntomas.

Reacciones mixtas y no mediadas por IgE

La alergia a huevo por mecanismo no mediado por IgE o por mecanismo mixto es menos frecuen-te que la mediada por IgE, pero sus características clínicas son muy variables y las principales ma-nifestaciones son: dermatitis atópica, esofagitis eosinofílica y síndrome de enterocolitis inducida por las proteínas del alimento.

Dermatitis atópica

Puede manifestarse principalmente en lactantes. En estudios realizados se observó la estrecha relación entre la sensibilización a huevo con la aparición temprana de manifestaciones, así como con la gravedad de los síntomas.31 Las caracterís-ticas inician típicamente entre las 4 y 48 horas posteriores a la ingestión de huevo y se menciona la participación de mecanismos mediados por células T;32 aunque también se describen lesio-nes en la piel que sugieren un mecanismo mixto (mediados y no mediados por IgE).33

Esofagitis eosinofílica

Uno de los alimentos que con mayor frecuen-cia se relaciona con esofagitis eosinofílica es el huevo; la detección de eosinófilos en el esófago en biopsias realizadas, así como el estudio de pruebas cutáneas y de parche en pacientes con sospecha de este diagnóstico, lo confirman. Se describe un mecanismo de tipo mixto en esta afección;34-36 se ha observado alivio clínico con la eliminación de este alimento.

Síndrome de enterocolitis inducida por las proteínas de alimentos

El huevo se considera el culpable de este sín-drome;37,38 las manifestaciones clínicas inician

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con vómito de inicio tardío (dos a tres horas posteriores al consumo del alimento), diarrea y disminución del volumen vascular dos a cuatro horas posteriores a la ingestión de huevo. Existe un reporte de casos de enteropatías inducidas por las proteínas de alimentos en pacientes alimentados al seno materno que son sensibili-zados y el detonante es la ingestión de huevo, con síntomas graves que pueden manifestarse como malestar general, palidez e hipotensión, evacuaciones con moco y sangre, lo que causa, incluso, hipogammagobulinemia, con alivio con dieta de eliminación materna de huevo.39

Diagnóstico

Como en todas las alergias alimentarias, el diagnóstico de la alergia al huevo se basa en: historia clínica sugerente, prueba de alergia po-sitiva y la realización subsecuente o no (según las circunstancias) de una prueba diagnóstica de exposición controlada que representa el patrón de referencia para confirmar el diagnóstico.21

Historia clínica

El diagnóstico clínico requiere una detallada anamnesis que debe incluir lo siguiente:

Aspectos relacionados con el alimento. Edad al momento de la introducción del huevo entero, así como de la clara y la yema por separado; edad al momento de la primera reacción, es-pecíficamente si implicó al huevo entero o no, o si fue una reacción de primera exposición al huevo, o si se había consumido huevo en alguna otra ocasión. Los síntomas usualmente se manifiestan con el huevo entero. No es poco común observar una primera tolerancia a la yema separada de la clara y casi siempre coci-da. La tolerancia o intolerancia a las diferentes presentaciones de consumoo (cocido, crudo, tortilla francesa, semicrudo, etcétera), junto con la evaluación de la tolerancia subsiguiente

después de que las manifestaciones clínicas ameritaron la consulta.

Los síntomas son causados generalmente por la ingestión oral de huevo o por su existencia en otros alimentos, en la forma de alergeno oculto, pero también se puede producir por el contac-to directo o indirecto de la piel con el huevo (besos, caricias, juegos y partículas volátiles de huevo batido); estos aspectos siempre deben considerarse.

Aspectos relacionados con los síntomas. Es ne-cesaria la descripción precisa de los síntomas y la latencia entre la ingestión del alimento y la aparición de los síntomas. En este contexto, el inicio inmediato de los síntomas o su aparición en no más de 60 minutos después de la ingestión es sugerente de una alergia mediada por IgE.

Tratamiento requerido y tiempo de resolución: estos aspectos son indirectamente indicativos de la gravedad de la afección. La persistencia de los síntomas por más de 12 horas o la sub-siguiente exacerbación debe llevar a sospechar otra enfermedad.

Número de episodios y su descripción: mu-chos episodios relacionados claramente con la ingestión de huevo representan una evidencia diagnóstica fuerte, así como el tiempo transcu-rrido desde el último síntoma experimentado por el paciente; estudios señalan que los síntomas re-cientes son sugerentes de alergia actual, mientras que la reevaluación está indicada si los últimos síntomas aparecieron hace mucho tiempo.

En la niñez, el diagnóstico de alergia al huevo debe reevaluarse de acuerdo con una base re-gular, al tener en cuenta que la sensibilización, en muchos casos, es temporal.

Aspectos relacionados con el paciente: las prue-bas cutáneas o la determinación en suero de la

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IgE muchas veces detectan sensibilización al huevo en pacientes con alergia a otros alimentos o en pacientes con dermatitis atópica, aun antes de que lo ingiera por primera vez. En esos casos, se asumirá sensibilización, no alergia, siempre y cuando no se observen síntomas.40,41

Se deben recolectar los siguientes datos: an-tecedente familiar de atopia, alergia a otros alimentos, asma o silbantes, dermatitis atópica.

Reacciones mediadas por IgE

El antecedente de una reacción inmediata consistente con los síntomas alérgicos típicos, apoyada en la evidencia de anticuerpos IgE espe-cíficos, establece el diagnóstico. Por lo general, se realiza cualquiera de las pruebas (cutáneas o IgE específica) al inicio.

Las pruebas cutáneas son una prueba rápida y útil para determinar la existencia de anticuerpos IgE específicos a huevo. En conjunto con una buena historia clínica se utilizan para apoyar en el diagnóstico clínico los niveles de corte para la prueba cutánea con un tamaño de roncha de 3 mm o mayor que la solución salina como control negativo.42 Se han propuesto puntos de corte más altos, que se asocian con mayor especificidad y valores predictivos positivos, aunque en niños menores de dos años de edad las ronchas más pequeñas en la prueba cutánea son más propen-sas a ser predictivas de alergia al huevo que en niños mayores.43 Se ha reportado que un tamaño de roncha de 5 mm o mayor proporciona un valor predictivo positivo del 100% en niños menores de dos años de edad, mientras que en niños mayores, un tamaño de roncha de 7 mm tiene un valor predictivo positivo del 100% (Cuadro 3).44,45 Se presume que los niños con resultados de pruebas mayores a estos puntos de corte son clínicamente reactivos y el reto oral debe evitarse en estos casos. Debido al alto valor predictivo negativo (91% para pruebas cutáneas <3 mm),42

una prueba cutánea negativa puede ser de ayuda para descartar alergia al huevo. Las pruebas cutá-neas tienen baja especificidad; sin embargo, una prueba positiva aislada en ausencia de sospecha clínica puede no indicar alergia clínica.

La IgE específica a huevo puede medirse cuan-titaviamente con estudios estandarizados de IgE in vitro. Existe una correlación positiva entre las concentraciones incrementadas de IgE específica a la clara de huevo y la probabilidad de reactivi-dad clínica al huevo. Se propuso un intervalo de puntos de corte predictivos para el diagnóstico de alergia al huevo. Los estudios que utilizan ImmunoCap (Phadia, Uppsala, Suecia) muestran que concentraciones de IgE de 7 kUA/L al huevo tienen 95% de valor predictivo positivo para reactividad clínica al huevo en niños mayores de dos años de edad; en niños de dos años de edad y menores, una concentración de 2 kUA/L tiene valor predictivo positivo de 95%.46-48 Hay una relación demostrable entre las concentracio-nes séricas de IgE y el resultado del reto; entre los diferentes centros existe poco acuerdo para los niveles de los puntos de corte identificados (Cuadro 4). Esto puede deberse a los diferentes criterios de inclusión, grado de significación, método de reto, criterios de resultados, edad de los pacientes, prevalencia de la alergia al huevo y dermatitis atópica en los estudios.

Estas variables deben tomarse en cuenta cuan-do se interpretan los puntos de corte para las diferentes poblaciones de pacientes. Similar a la prueba cutánea, la medición de IgE al huevo en ausencia de antecedente de ingestión de huevo está descartada debido a que la prueba tiene poca sensibilidad y valor predictivo nega-tivo bajo. Las concentraciones de IgE al huevo indetectables (<0.35 kUA/L) no excluyen la reactividad clínica al huevo.42,48,49

Se sugiere que la cuantificación de los anticuer-pos del ovomucoide (OVM) puede ser útil para

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guiar al médico a decidir realizar un reto oral alimentario. Existen datos que sugieren que la concentración de anticuerpos IgE al ovomucoide mayores de 11 kUA/L (punto de decisión posi-tiva) indica un riesgo alto de reacción al huevo cocido (así como al huevo menos calentado o poco cocido).49 Una concentración aproxima-damente menor de 1 kUA/L (punto de decisión negativa) sugiere que existe un riesgo bajo de reacción al huevo cocido, incluso en los pa-

cientes que podrían reaccionar al huevo menos calentado o poco cocido.

Aunque estas pruebas indican una probabilidad de reactividad clínica al huevo, no son capa-ces de predecir la gravedad de las reacciones alérgicas que pueden ocurrir en cada sujeto o la historia natural de la alergia; sin embargo, la tasa de disminución de las concentraciones de IgE específica con el tiempo es un indicador

Cuadro 3. Puntos de decisión diagnóstica para pruebas cutáneas al huevo (diámetro de roncha)

Referencia Año Grupo de edad (años)

Número de pacientes

VPP Diámetro (mm)

Sampson y Ho70 1997 Niños y adolescentes 100 85 ≥ 3Sporik y colaboradores45 2000 < 2 39 100 ≥ 5

> 2 82 ≥ 7Boyano-Martínez y colaboradores16 2001 < 2 81 93 ≥ 3Hill y colaboradores44 2004 < 2 90 100 ≥ 5

> 2 555 ≥ 7Verstege y colaboradores43 2005 Todos los niños

(intervalo 0.3-14.5)160 95 ≥ 13

< 1 26 ≥ 11.2> 1 134 ≥ 13.2

VPP: valor predictivo positivo.

Cuadro 4. Puntos de decisión diagnóstica para concentraciones de IgE específica al huevo

Referencia Año Grupo de edad (años) Pacientes expuestos

VPP IgE al huevo (kUA/L)

Sampson y Ho70 1997 Niños y adolescentes 126 95 6Boyano-Martínez y colaboradores16 2001 0-2 94 94 >0.35Roehr y colaboradores48 2001 2 meses-11.2 42 100 17.5Osterballe y Bindslev-Jensen71 2003 0.5-4.9 56 95 1.5Celik-Bilgil y colaboradores72 2005 Todos los niños

(intervalo 0.1-16.1)227 95 12.6

≤ 1 41 10.9> 1 186 13.2

Komata y colaboradores73 2007 Todos los niños (intervalo 0.2-14.6)

764 95 25.5

≤ 1 N/A 131-2 N/A 23> 2 N/A 30

Benhamou y colaboradores74 2008 Mediana 47 meses 51 100 7

VPP: valor predictivo positivo.

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pronóstico para el desarrollo de tolerancia (Cua-dro 5).16 El reto oral estandarizado, oral doble ciego, controlado con placebo, aún es el patrón de referencia para el diagnóstico de la alergia alimentaria. Se requiere un reto oral alimentario supervisado por el médico si la historia o las pruebas de IgE resultan no ser claramente indica-tivas de alergia. El reto oral alimentario siempre debe realizarlo un médico y personal de salud bien capacitados, con equipo de emergencia disponible. El alimento debe administrarse de manera gradual, con incrementos de la dosis, debido a que puede causar síntomas inmediatos potencialmente graves.

Asma

El diagnóstico, cuando se sospecha asma ocu-pacional causada por alergia al huevo, que es mediada por IgE, incluye pruebas cutáneas, pruebas de función pulmonar y, posiblemente, retos de provocación bronquial.

Trastornos mixtos (mediados por IgE y no IgE)

Las pruebas cutáneas y la IgE específica son útiles para detectar sensibilización mediada por IgE, pero no proveen información concerniente a los mecanismos alérgicos no mediados por IgE. En caso de trastornos mixtos mediados por IgE, que incluyen la dermatitis atópica o las alteraciones gastrointestinales alérgicas, los resultados deben correlacionarse con el panorama clínico y, cuan-do sea necesario, confirmar con reto positivo. Las

pruebas de atopia con parches con clara y yema de huevo pueden proveer información adicional en estos casos.37

Diagnóstico diferencial

Los síntomas gastrointestinales, como vómito y diarrea, que aparecen después de la ingestión de huevo no cocido, pueden ser causados por envenenamiento alimentario, igual que en la infección con Salmonella o Campylobacter, más que una alergia. Es poco probable que en las reacciones alérgicas los síntomas sean retardados y ocurran 8 a 72 horas después de la exposición. Las alergias alimentarias diferentes a huevo deben considerarse en el diagnóstico diferencial, en especial si la reacción ocurre a alimentos que contienen múltiples ingredientes.

Reactividad cruzada

Se ha reportado reactividad cruzada clínica y serológica con otros huevos de aves (pavo, pato, ganso, gaviota y codorniz).50,51 Una minoría de pacientes con alergia al huevo también son reactivos a la carne de pollo. La albúmina séri-ca del pollo (Gal d 5) es la responsable de esta reactividad cruzada.52

Pruebas no recomendadas para el diagnóstico

de alergia alimentaria

Las pruebas intradérmicas y las pruebas de IgG e IgG4 no se recomiendan para la evaluación de alergia al huevo o a otro alimento (Figura 1).53

Tratamiento

La identificación y la eliminación en la dieta de la proteína de huevo responsable de las reacciones alérgicas es el tratamiento primario y el único validado contra la alergia a este alimento.54

Cuadro 5. Probabilidad de desarrollar tolerancia al huevo, basada en el decremento de las concentraciones de IgE específica en más de 12 meses16

Disminución de IgE en más de 12 meses (%)

Probabilidad de desarrollar tolerancia

50 0.5275 0.6590 0.7899 0.95

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Sin embargo, no es fácil evitar de manera total el contacto con los alergenos de huevo, por lo que es necesario el trabajo en conjunto con un nutriólogo para llevar una dieta de eliminación adecuada, sobre todo cuando el paciente es alérgico a múltiples alimentos.55,56

El huevo servido en una forma fácil de reconocer es fácil de evitar, pero existen diferentes tipos de alimentos industrializados con derivados de huevo, por lo que es importante leer la etiqueta del producto a consumir en caso de que conten-ga los siguientes ingredientes: albúmina, clara o yema de huevo, globulina, livetina, mayonesa, merengue, ovoalbúmina, ovomucina, ovomu-

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de alergia al huevo.

a Un antecedente típico es el rápido inicio de los síntomas; por ejemplo, urticaria, angioedema, vómito, dolor abdominal, dificultad para respirar o falta de aliento. La prueba cutánea siempre debe dar diámetros superiores a los del control negativo.b La alergia clínica puede encontrarse en los niños pequeños, con diámetro de roncha de 2 mm, especialmente si hay un brote asociado.c No se recomienda como prueba de detección de alergia al huevo.

coide, ovovitelina, Simplesse® (se usa como sustituto de grasa y está hecho a base de huevo) y E 161b (luteína, pigmento amarillo). Una dieta libre de huevo puede ser muy difícil de mante-ner, a menos que la comida sea completamente elaborada en casa, a base de alimentos frescos.

Lactancia materna

La proteína de huevo es detectable en la leche materna; asimismo, la dermatitis atópica de niños alimentados con leche materna puede disminuir con la eliminación del huevo de la dieta materna, por lo que está contraindicado suspender la lactancia materna.57,58

Antecedente típicoa de reacción tipo-1 al huevo

Nunca ha ingerido huevo o antecedente atípico

Probable alergiaal huevo

Alergia alhuevo excluida

Prueba cutánea Prueba cutáneac

Diámetrode roncha

Diámetrode roncha

Repetir y considerar IgE específica en suero

Considerar reto oral al huevo

≥ 3 mm ≥ 5 mm

2-4 mm

0-1 mm

< 3 mmb

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Proveer plan de tratamiento de urgencia

Toda familia con niños alérgicos al huevo debe tener un plan de manejo apropiado, con una do-sis de antihistamínico disponible y durante una reacción leve, esto puede ser suficiente. Sólo los niños que tienen una reacción alérgica grave con evidencia de daño de la vía aérea (sibilancias, cambios en la voz, estridor laríngeo) o hipotensión deben ser provistos con adrenalina autoinyectable y ser referidos, al menos una vez al año, con un alergólogo pediatra. Los pacientes con alergia al huevo y asma que requieren tratamiento pre-ventivo con esteroides inhalados también deben considerarse para ser capacitados en la adminis-tración de adrenalina autoinyectada. La familia debe recibir capacitación para la administración de medicamentos de urgencia, así como los cuidadores y maestros a cargo en las escuelas.59

Alivio de la alergia al huevo

Según diferentes artículos, la historia natural de la enfermedad parece ser la adquisición de tole-rancia para alergenos alimentarios, entre éstos, las proteínas de huevo en la edad escolar.59-61

Sin embargo, en años recientes, esta tolerancia parece alcanzarse más tardíamente.60 En un es-tudio británico que incluyó más de 850 niños, se menciona que 4% desarrolló tolerancia a los cuatro años de edad, 12% a los seis años, 37% a los 10 años y 68% a los 16 años de edad. En este mismo estudio se describe que los pacientes con IgE específica mayor de 50 kU/L al final de las pruebas se catalogan como improbables a que desarrollen tolerancia en la edad escolar.61 En este artículo se menciona que la población referi-da es altamente atópica, por lo que es necesario realizar estudios en población mexicana. Un interés reciente por medir la IgE específica a los alergenos principales del huevo, particularmente ovomucoide, que es resistente a la degradación por calor, demostró que la sensibilización contra epítopes secuenciales de ovomucoide es más

frecuente en pacientes con alergia persistente que en sujetos con alergia a huevo ya aliviada.

Reintroducción

La velocidad a la que la alergia al huevo se alivia puede variar ampliamente en cada paciente, así que el momento apropiado para la reintroducción del alimento debe considerarse en cada caso particular. La reintroducción no debe realizarse en seis meses después de una reacción alérgica. En niños con síntomas leves (o sólo cutáneos) en exposiciones significativas que no desencadenen asma se puede reintroducir el consumo de huevo bien cocido a la edad de dos a tres años. Si esto es bien tolerado, la reintroducción de huevo levemente cocido (por ejemplo, revuelto) puede considerarse a la edad de tres a cuatro años. Si hubo una reacción en esta etapa, la dieta previa tolerada debe continuarse durante seis meses más. No debe indicarse la reintroducción del huevo en casa si hubo síntomas gastrointestinales, respiratorios o cardiovasculares graves durante la reacción previa, y debe realizarse únicamente bajo supervisión médica estricta.62,63

En el caso de síntomas de alergia grave o persisten-tes al huevo, los niños deben tener un seguimiento más estrecho, con recordatorio de eliminación en la dieta, y reforzar la capacitación con la administración de medicamentos en los cuida-dores. Una conducta razonable sería realizar una prueba cutánea o concentración de IgE específica después de un año para decidir realizar un reto en el consultorio o en el hospital, si la medida de la roncha o el valor de IgE específica al huevo diminuyen 50%; aunque puede haber ciertas excepciones, si el niño en algún reto accidental no tuvo manifestaciones graves.63,64

Vacunas

En la actualidad, algunas vacunas se realizan en te-jido alantoideo o fibroblastos de embrión de pollo,

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como la vacuna de la fiebre amarilla, influenza y triple viral o MMR (sarampión, rubéola y paperas). Estas vacunas debe evaluarlas individualmente el médico para su aplicación en dosis graduadas, sobre todo en casos de anafilaxia al huevo.63,64

Muchos protocolos se han utilizado para una vacunación segura en pacientes con anteceden-te de reacciones de hipersensibilidad grave al huevo. El protocolo de dos dosis, la primera con 1/10 de la dosis, seguida de 9/10 de la dosis a los 30 minutos, se ha tolerado sin ninguna reacción adversa. En casos seleccionados, y sólo bajo la supervisión de un alergólogo, se realiza un reto de múltiples dosis graduadas en pacientes con reacciones de riesgo alto.63

Tratamiento coadyuvante

En la actualidad se buscan nuevas alternativas tera-péuticas, mismas que están en fase experimental.

Biológicos

Anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE. Además de disminuir la IgE libre, los anticuerpos anti-IgE también disminuyen la expresión del receptor de alta afinidad FcεRI en las células ceba-das y los basófilos, lo que resulta en disminución de la activación y liberación de histamina y otros mediadores de inflamación.63

Anticuerpo monoclonal anti-interleucina (IL)-5 (mepolizumab)

Los trastornos gastrointestinales asociados con eosinófilos, como la esofagitis eosinofílica y la gastroenteritis eosinofílica, son un espectro de enfermedades inflamatorias cada vez más reconocido de fisiopatología mixta, con meca-nismos mediados y no por la IgE. Dado que la IL-5 es un importante activador y regulador de los eosinófilos, el mepolizumab se administró en el tratamiento de trastornos gastrointestina-

les asociados con eosinófilos. Algunos estudios piloto de pacientes con esofagitis eosinofílica o gastroenteritis eosinofílica con mepolizumab resultaron en disminución de la eosinofilia pe-riférica y la eosinofilia tisular, pero con alivio mínimo de los síntomas. Se necesitan ensayos controlados y aleatorizados más grandes para aclarar aún más la eficacia y la seguridad de este tratamiento en pacientes con trastornos gastrointestinales asociados con eosinófilos.65

Inmunoterapia específica al alergeno

Los mecanismos por los que la inmunoterapia específica tiene sus efectos pueden incluir la modulación de las células efectoras inmunitarias, como células T, células B, eosinófilos, basófilos y células cebadas, la generación de células T reguladoras específicas al alergeno, aumento significativo en la IgG4 específica al alergeno y también IgG1 e IgA, así como disminución de la IgE. La administración subcutánea de alergenos convencionales es sumamente eficaz para el tratamiento de enfermedades alérgicas, principalmente de origen no alimentario. Debido a un efecto secundario grave poco frecuente de anafilaxia y la necesidad de inyecciones subcutá-neas repetidas durante varios años, existen varios intentos de superar estas limitaciones, como la búsqueda de nuevas rutas de tratamiento, como la inmunoterapia oral o sublingual, y la modifica-ción de alergenos para eliminar los epítopos de unión de la IgE. Como la inmunoterapia especí-fica es una tratamiento bien establecido contra algunas enfermedades alérgicas, se realizaron varios ensayos clínicos y estudios de modelos animales para investigar la eficacia y seguridad de la inmunoterapia específica convencional y la modificada en las alergias alimentarias me-diadas por IgE.64

Inmunoterapia oral. En lugar de una inyección, el extracto alergénico se ingiere de manera in-mediata y esto ofrece un enfoque terapéutico,

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en teoría, más cómodo y seguro que la inmu-noterapia subcutánea; la inmunoterapia oral para los alimentos es actualmente una de las inmunoterapias investigadas con más frecuen-cia para el tratamiento de alergias alimentarias mediadas por IgE.65,66

Siete pacientes con antecedentes de alergia al huevo se sometieron a un protocolo de inmu-noterapia oral al huevo de 24 meses, con fases de inducción, consolidación y mantenimiento. Las concentraciones de IgG específica al huevo aumentaron de manera significativa, mientras que las concentraciones de IgE específica al huevo no cambiaron de manera significativa. Tres de los sie-te pacientes toleraron ingestiones accidentales de huevo durante el tratamiento. Al final del estudio, todos los pacientes toleraron de manera signifi-cativa más proteína de huevo que en el inicio del estudio. En un ensayo clínico abierto de inmuno-terapia oral al huevo, las dosis diarias de huevo se aumentaron de manera gradual, de acuerdo con las concentraciones de IgE específica a la clara de huevo. Seis pacientes que completaron todo el protocolo desarrollaron tolerancia clínica al hue-vo. El diámetro medio del habón en las pruebas cutáneas a la clara de huevo disminuyó de 10 a 2.5 mm durante la inmunoterapia oral (p=0.03). En comparación con los datos de referencia, las concentraciones de IgE específica a la clara de huevo disminuyeron de manera significativa y las concentraciones de IgG4 correspondientes aumentaron durante el estudio.66

Aunque se observaron reacciones adversas durante el tratamiento, la mayor parte de éstas fueron leves y curables; la inmunoterapia oral parece ser segura y eficaz para el tratamiento de alergias alimentarias. Se realizaron esquemas acelerados (desensibilización) con buenos resul-tados y desarrollo de tolerancia al huevo en días, en lugar de meses.67 No obstante, se necesitan más estudios para establecer los protocolos para cada alergeno específico del huevo, antes de

que la inmunoterapia oral se convierta en una práctica rutinaria.66

Inmunoterapia con alergenos modificados. La cuestión más apremiante en la inmunoterapia son las reacciones inmediatas derivadas de la interacción entre la IgE y los alergenos. Aunque la alteración de las vías de administración para los alergenos, como se discutió, puede aumen-tar de manera significativa el cumplimiento y la seguridad de la inmunoterapia, todavía suceden reacciones adversas graves, como anafilaxia. La modificación de los epítopos de unión a la IgE en los alergenos puede interferir con la unión de la IgE a los alergenos y reducir el riesgo de reacciones alérgicas durante la inmunoterapia.67

Mediante el uso de tecnología recombinante los alergenos alimentarios de huevo podrían repro-ducirse y los epítopos de unión a la IgE de esas proteínas recombinantes podrían modificarse de manera adicional; por ejemplo, por mutagénesis dirigida al sitio podría reducirse la alergenicidad, que sería otro objetivo terapéutico. Los enfoques anteriores como tratamiento de alergias a los alimentos se evaluaron en numerosos estudios en animales y los resultados preliminares de la mayor parte de los estudios son alentadores. En el futuro se deben realizar más ensayos clínicos en humanos para investigar la posibilidad de apli-cación clínica de estas estrategias de tratamiento contra las alergias alimentarias.68,69

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cAso clínicoRevista Alergia México 2015;62:251-254.

Desensibilización a darunavir en un paciente pediátrico

Desensitization to darunavir in a pediatric patient

RESUMEN

El tratamiento contra la infección por VIH requiere la combinación de múltiples fármacos antirretrovirales, conocida como terapia antirretrovi-ral altamente activa (TARAA); sin embargo, incluso 84% de los pacientes tienen efectos adversos a los fármacos, que los llevan a suspender el tratamiento en los primeros meses del mismo. Las manifestaciones cu-táneas se reportan incluso hasta en 22% de los pacientes. La severidad de éstas es variable, como eritema multiforme, exantema, urticaria y reacciones cutáneas severas en menos de 2%. Los exantemas leves suelen ser transitorios y de alivio espontáneo, mientras que las reac-ciones severas requieren retirar inmediatamente el fármaco implicado para prevenir la progresión de la reacción. Sólo en los casos en los que el fármaco responsable no tenga otra alternativa y se documente que la reacción está mediada por mecanismos de hipersensibilidad tipo I, puede realizarse protocolo de desensibilización.

Palabras clave: terapia antirretroviral altamente activa, reacciones ad-versas, desensibilización.

ABSTRACT

Treatment of HIV infection requires the combination of multiple anti-retroviral drugs, known as highly active antiretroviral therapy (HAART); however, up to 84% of patients experience adverse drug effects that lead to discontinuation within first months of treatment. Skin manifestations are reported to 22% of patients. The severity of these is variable, such as erythema multiforme, rash, hives and severe skin reactions at less than 2%. Mild rashes, usually transient and self-limiting, while severe reactions require immediately remove the drug involved to prevent progression of the reaction. Only in those cases where the offending drug does not have another alternative and documented the reaction is mediated type I hypersensitivity mechanisms, can be performed desensitization protocol.

Key words: HAART, adverse reactions, desensitization.

Julio César Cambray-GutiérrezPatricia López-PérezAurora Alejandra Chávez-GarcíaLeonel Gerardo Del Rivero-HernándezNora Hilda Segura-Méndez

Departamento de Alergia e Inmunología Clínica, Hos-pital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF.

Correspondencia: Dr. Julio César Cambray Gutié[email protected]

Este artículo debe citarse comoCambray-Gutiérrez JC, López-Pérez P, Chávez-García AA, Del Rivero-Hernández LG, Segura-Méndez NH. Desensibilización a darunavir en un paciente pe-diátrico. Revista Alergia México 2015;62:251-254.

Recibido: 17 de febrero 2015


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ANTECEDENTES

En todo el mundo existen 34 millones de per-sonas con infección por VIH, lo que ocasiona 1.8 millones de muertes al año.1 El tratamiento contra la infección por VIH requiere la combi-nación de múltiples fármacos antirretrovirales, conocida como terapia antirretroviral altamente activa (TARAA).1

Este tratamiento se desarrolló en el decenio de 1990 y produjo una importante reducción de la mortalidad asociada con el SIDA, debido a la disminución de la progresión de la enfermedad. Sin embargo, el apego al tratamiento es la clave para mantener la supresión virológica y minimi-zar la resistencia.2

Por desgracia, 84% de los pacientes con TARAA padecen efectos adversos importantes que los llevan a suspender el tratamiento, lo que afecta su calidad de vida e incrementa su morbilidad y mortalidad.3

Algunos estudios atribuyen la alta incidencia de los efectos adversos a fármacos en pacientes con VIH a la disregulación inmunológica, alteración del metabolismo de los fármacos y a la polifar-macia (administración concomitante de tres o más fármacos).4

La polifarmacia incrementa el riesgo de inter-acciones farmacológicas y de efectos adversos debido a que muchos fármacos actúan como inhibidores del citocromo p450 e incluso 70% de los antirretrovirales son metabolizados por esta vía.5

Estos efectos adversos incluyen: citopenias, nefropatía, diarrea, náusea, vómito, hepatitis, alteraciones neuropsiquiátricas, cardiovascula-res y cutáneas; en algunas casos se asocian con síndrome de reconstitución inmunológica (IRIS).6 Las manifestaciones cutáneas se reportan incluso

en 22% de los pacientes.1 La severidad de éstas es muy variable, como eritema multiforme, eritema, exantema maculopapular, vesiculoampolloso o pustular, urticaria, prurito, hiperpigmentación y reacciones más severas en menos de 2%, como el síndrome DRESS, síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica.4

El darunavir es un inhibidor de proteasa no peptídico, análogo estructural de amprenavir, que se prescribe desde 2006; metabolizado por CYP 3A4, se asocia con múltiples interacciones farmacológicas, por lo que se indica evitar la administración concomitante con lopinavir, sa-quinavir e indinavir. Tiene una estructura similar a la de las sulfas, por lo que debe prescribirse con precaución en pacientes con antecedente de aler-gia a éstas. Se asocia incluso en 7% con exantema maculopapular y en menos de 2% con síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme.7

La identificación del agente causal es esencial para proporcionar tratamiento oportuno. En los casos en que aparecen exantemas leves, éstos suelen ser transitorios y de alivio espontáneo; sin embargo, en reacciones severas se debe suspender inmediatamente la administración del fármaco para prevenir la progresión de la reacción y debe sustituirse por otro que no tenga reactividad cruzada con éste. Sólo en los casos en que el fármaco responsable no tenga otra alternativa y se documente que la reacción está mediada por mecanismos de hipersensibilidad tipo I, se puede realizar protocolo de desensibi-lización al fármaco.7

CASO CLÍNICO

Niña de cinco años de edad, madre portadora de VIH, con TARAA, sin tener reacciones ad-versas a ningún fármaco antirretroviral; recibió nevirapina durante las primeras 72 horas de vida extrauterina, sin mostrar efectos adversos. Se realizó diagnóstico de infección por VIH, por

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Cambray-Gutiérrez JC y col. Desensibilización a darunavir

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lo que recibió varios esquemas de antirretrovi-rales con caletra, zidovudina y lamivudina (con ninguno manifestó reacciones adversas); sin embargo, tuvo falla virológica e inmunológica. Tenía antecedente de urticaria y angioedema con la ingestión de sulfas.

Con diagnóstico actual de VIH B2, debido a falla virológica e inmunológica se concluyó iniciar nuevo esquema de antirretrovirales, que incluyó tenofovir, ritonavir, raltegravir, darunavir, etraviri-na, que se administraron de manera simultánea, sin tener ninguna reacción adversa hasta tres días después, cuando posterior a la administración de los cinco fármacos manifestó habones en el ab-domen, el muslo y la región dorsal, pruriginosos, evanescentes, sin otros síntomas asociados, por lo que se indicó tratamiento con antihistamínico de primera generación y suspensión de todos los fármacos, con remisión del cuadro.

Se realizaron pruebas de prick (Figura 1), con positividad a darunavir con dilución 1:100 y tenofovir con dilución 1:10, 1:100 y 1:1,000. Las pruebas fueron negativas para raltegravir, etravirina y ritonavir (Figura 2).

El servicio de Infectología consideró que da-runavir no tenía otra alternativa, por lo que la paciente se consideró apta para someterse a protocolo de desensibilización para lograr tolerar una dosis de 375 mg cada 12 horas. Se realizó desensibilización, previa suspensión de antihistamínicos y consentimiento informado firmado, con dosis inicial de 25 mg, dosis cre-cientes con intervalos cada 30 minutos entre cada dosis, sin tener efectos adversos, con lo que logró tolerar una dosis acumulada de 391 mg (Cuadro 1).

CONCLUSIONES

Comunicamos el caso de una paciente con an-tecedente de alergia a sulfas y otros fármacos,

actualmente con diagnóstico de VIH con falla virológica e inmunológica, por lo que se inició tratamiento antirretroviral con cinco fármacos nuevos; la paciente tuvo reacción de hipersen-sibilidad tipo I posterior a su ingestión.

Figura 1. Zonas de administración de las diluciones de los cinco antirretrovirales implicados, marcados como: Rit: ritonavir; D: darunavir; T: tenofovir; Ralt: raltegravir; E: etravirina, con diluciones 1:10, 1:100 y 1:1,000, en orden cefalocaudal.

Figura 2. Positividad con darunavir con dilución 1:100 y con ritonavir con las tres diluciones, tomando en cuenta el tamaño de la pápula 3 mm mayor al control negativo.

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Cuadro 1. Protocolo de desensibilización a darunavir en una paciente pediátrica

Dosis Dosis acumulada

25 mg 25 mg250 mg 275 mg500 mg 775 mg1 mg 1.775 mg5 mg 6.775 mg10 mg 16.775 mg25 mg 41.775 mg50 mg 91.775 mg100 mg 191.775 mg200 mg 391.775 mg

Se estableció diagnóstico de reacción adversa tipo B a antirretrovirales; sin embargo, debido a la polifarmacia y la administración simultánea de los cinco fármacos, fue complejo establecer causalidad; se realizaron pruebas cutáneas, con positividad a darunavir y tenofovir; el primero con sospecha previa debido a reactividad cru-zada con las sulfas. El servicio de Infectología determinó la prescripción de darunavir en esta paciente con dosis de 375 mg cada 12 horas, debido a la falla virológica e inmunológica, y consideró a la paciente apta para someterse a esquema de desensibilización.

Se realizó desensibilización exitosa a darunavir, con lo que se logró tolerar una dosis total de 391 mg en un tiempo de 4.5 horas. Se decidió sustituir el tenofovir por otro fármaco.

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NoRMAs PARA AuToREs

Revista Alergia México es el órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A. C. y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. La revista está abierta a los miembros del Colegio y a la co-munidad médica en general, de acuerdo con las siguientes políticas editoriales:

El propósito principal de Revista Alergia México es publicar el conocimiento producto de la investigación original en alergia e inmunología clínica y difundir información actualizada y relevante en relación con las tendencias, metodologías y téc-nicas que se utilizan en la investigación en esos campos del conocimiento. Mediante el proceso de revisión por pares, el Comité Editorial evalúa aportaciones clínicas originales, casos clínicos, guías clínicas y comunicaciones breves que contribuyan a la educación continua de los médicos espe-cialistas en alergia, inmunología y disciplinas afines.

Los comentarios editoriales y los artículos de revisión se publican por invitación expresa del Comité, aunque en forma extraordinaria pueden ser aceptados si contienen información original, relevante y actualizada.

ELEMENTOS GENERALES DE UN ESCRITO

1. Carátula. Debe llevar el título del escrito, título corto, nombre de todos los autores, grados académicos, filia-ciones institucionales (nombre de los servicios, departa-mentos e instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) y datos del autor que recibirá la correspondencia relacionada con el escrito: nombre, dirección postal, teléfono, número de fax y correo elec-trónico (no se aceptarán trabajos sin el correo electrónico del autor responsable). Para identificar a los autores y los departamentos o instituciones a las que pertenecen se deben utilizar números arábigos en superíndice, a seguir de la puntuación.

2. Resúmenes. Describirán los aspectos más relevantes. Es responsabilidad de los autores escribir el resumen en inglés y que el texto haya sido revisado por un experto en ese idioma; su contenido debe ser el mismo que el resumen en español.

3. Palabras clave. Cuando se requieran, deberá incluirse de tres a cinco descriptores de la Biblioteca Virtual en Salud (http://decs.bvs.br), con sus respectivas traducciones en inglés (keywords) del lenguaje controlado del Medical Subject Headings (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).

4. Agradecimientos y declaraciones.

• Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron a elaborar el artículo, pero cuya contri-bución no fue suficiente para ser considerados como coautores.

• Fuentes de financiamiento.

• Posibles conflictos de interés.

5. Tablas. Coloque las tablas en hojas por separado y enumé-relas progresivamente con números arábigos. Incluya un título breve para cada una y si fuera necesaria una nota, así como la definición de los símbolos que utilice. Para

el pie de cuadro se debe emplear números arábigos en superíndice. Es necesario que las tablas estén en formato editable de algún procesador de textos (v gr. Word); no se admitirá el manuscrito que no cumpla con este requisito. Las tablas en formatos Excel, data base, SPSS, Acces o similares no serán admitidas.

6. Figuras. Deben diseñarse profesionalmente. Las foto-grafías deben presentarse sólo en formato electrónico JPEG o TIFF y con una resolución de alta calidad o su equivalente en 300 dpi. Si se envían fotografías de per-sonas, éstas deberán preservar su anonimato o en caso contrario deberá enviarse una carta de consentimiento para el uso de la fotografía. Mencione en el texto el lugar donde quiera que aparezcan las figuras. Las gráficas están incluidas en esta categoría. Se sugiere el uso de gráficos 2D para la representación de dos variables y 3D para la representación de tres variables.

7. Pies de figuras. Las figuras siempre se acompañarán de “leyendas descriptivos”, en una hoja por separado, a doble espacio, iniciando cada uno con número ará-bigo. Este apartado debe describir en forma detallada la figura, no sólo decir de qué tipo de imagen se trata (por ejemplo, placa de abdomen o de tórax). Si en la figura aparecen flechas, indicar qué están señalando. En gráficas indicar el significado de cada uno de los colores o patrones de las barras, así como la significancia estadística, si aplica.

8. Referencias. Deben enumerarse por orden progresivo de acuerdo como aparecen por primera vez en el texto, tablas y figuras, y estar señaladas en el texto en números arábigos, sin paréntesis, en superíndice y después de la puntuación. Para su correcta estructura es necesario consultar la guía para la preparación de las referencias.

Artículos originales

Incluyen los siguientes elementos:

1. Carátula.

2. Resúmenes.

• En español incluye los siguientes apartados: Introduc-ción, Objetivos, Métodos, Resultados y Conclusión. Su extensión no debe superar las 250 palabras.

• En inglés incluye los siguientes apartados: Background, Objectives, Methods, Results y Conclusion, con un máximo de 250 palabras.

3. Palabras clave.

4. Texto. Máximo 20 cuartillas.

• Introducción

• Objetivos (al final de este apartado, incluir los objeti-vos).

• Métodos (al final de este apartado deberá incluir en análisis estadístico).

• Resultados.

• Discusión (al final de este apartado, incluir las conclu-siones de estudio).


RReevviissttaa

MMééxxiiccoo


5. Agradecimientos y declaraciones (si se consideran nece-sarios).

6. Tablas, si se requieren. Máximo cinco.

7. Figuras, si se requieren. Máximo cinco

8. Referencias.

9. Lista de abreviaturas, si se requiere.

Informes de casos

Su extensión no debe ser mayor a 1200 palabras y un máximo de tres figuras.

Los informes de casos incluyen los siguientes elementos:

1. Carátula.

2. Resúmenes en español e inglés.

• En español incluye los siguientes apartados: Intro-ducción, Informe del caso y Discusión. Máximo 150 palabras.

• En español incluye los siguientes apartados: Back-ground, Case report y Discussion. Máximo 150 pala-bras.

3. Palabras clave.

4. Texto. Máximo de 5 páginas.

• Introducción.

• Informe del caso.

• Discusión.

5. Referencias. De seis a 10.

Imágenes clínicas

En este tipo de documentos se aceptará un máximo de tres autores.

Las imágenes clínicas incluyen los siguientes elementos:

1. Carátula.

2. Fotografías. Los editores se reservan el derecho de re-chazar toda aquella imagen cuyo, formato, calidad o resolución no sea adecuado. Máximo cinco.

3. Pies de las fotografías. El texto de cada uno no debe exceder de 15 líneas a renglón seguido.

4. Referencias. Sólo si se requieren.

Cartas a los editores

Se aceptan cartas relacionadas con artículos publicados en Revista Alergia México en los dos últimos números. Deben iniciar con la frase “A los editores:...”.

Se acepta incluir datos propios si estos contribuyen a forta-lecer el comentario del artículo en mención.

Las cartas a los editores incluyen los siguientes elementos:

1. Títulos en español e inglés relacionados con el artículo comentado.

2. Texto. No debe exceder de 500 palabras

3. Tabla. Si se requiere, máximo una.

4. Figura. Si se requiere, máximo una.

5. Referencias. Máximo cinco, incluyendo la referencia obligatoria del artículo comentado.

6. Nombre completo y filiación del autor, incluyendo di-rección de correo electrónico, al final del texto.

Una vez recibidas, los editores las remitirán a los autores de los artículos comentados para que formulen sus argumentos de respuesta. Los comentarios a los artículos y las respuestas se publicarán en el mismo número.

Comunicaciones breves

Son informes breves de datos preliminares o limitados de investigaciones originales que se encuentran en proceso, o bien, observaciones o series de casos con datos acerca de la fisiopatogenia, diagnóstico, tratamiento o factores pronóstico de enfermedades alérgicas o inmunológicas.

Las comunicaciones breves incluyen los siguientes ele-mentos:

1. Primera página.

2. Resúmenes. No deberán exceder las 150 palabras, a renglón seguido, sin apartados.

3. Palabras clave.

4. Texto. Debe tener una extensión no mayor de 1200 palabras.

5. Referencias. Máximo 10.

6. Tabla. Si se requiere, máximo una.

7. Figura. Si se requiere, máximo una.

Artículos de revisión (por invitación)

Son artículos que investigan, describen y analizan el estado actual del conocimiento de un tema. Pueden ser elaborados por uno o más autores en colaboración. Puede abarcar aspectos de la fisiopatogenia, técnicas novedosas de diagnóstico, tratamientos experimentales, terapias emergentes y nuevas clasificaciones de una en-tidad nosológica.

Los artículos de revisión incluyen los siguientes elementos:

1. Carátula.

2. Resúmenes.

• En español incluye los siguientes apartados: Intro-ducción, Objetivos, Métodos y Conclusión. No debe exceder las 250 palabras.

• En inglés incluye los siguientes apartados: Background, Objectives, Methods y Conclusion. No debe exceder las 250 palabras.

3. Palabras clave.

4. Texto. Extensión mínima de 5000 palabras y máxima de 7500.

• Introducción (al final de este apartado, incluir los objetivos).

• Objetivos, incluirlos al final de la introducción.

• Métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras clave,


periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o no de métodos no convencionales como búsqueda manual, comunicaciones personales, etc.).

• El autor designará otros apartados que considere con-venientes para el desarrollo de su tema.

• Conclusión.

5. Agradecimientos y declaraciones (si se consideran nece-sarios).

6. Referencias. De 25 a 100.

7. Tablas. Si se requieren, no más de seis.

8. Figuras. Si se requieren, no más de seis.

9. Lista de abreviaturas (si se requiere).

Resúmenes comentados (por invitación)

Son resúmenes de artículos destacados y de reciente publi-cación en las diversas áreas afines a la alergia e inmunolo-gía que se considere que aportan información relevante o trascendente.

Los resúmenes comentados incluyen los siguientes ele-mentos:

1. Título completo del artículo en el idioma original, así como su traducción en español.

2. Referencia completa del artículo comentado (consultar la guía para la preparación de las referencias).

3. Resumen. No debe ser una copia fiel del resumen publi-cado en el artículo original. La extensión máxima es de 250 palabras.

• Objetivo(s): el punto central del estudio o hipótesis en uno o dos enunciados.

• Diseño: en una sola frase describir el tipo de estudio en cuestión (casos y controles, ensayo clínico controlado doble ciego, serie de casos, meta-análisis, etc.).

• Sitio: describir genéricamente el lugar donde se realizó el trabajo (por ejemplo: hospital de tercer nivel de atención).

• Pacientes o materiales: con especial énfasis en los criterios de inclusión, de exclusión y eliminación.

• Métodos: técnicas y métodos empleados para evaluar a los pacientes.

• Resultados: con los datos referentes a los pacientes en primer lugar (número de sujetos estudiados, géne-ro, distribución por edad y duración del seguimien-to). Los resultados principales deben enunciarse en cuatro o cinco enunciados positivos. Los resultados negativos sólo deberán mencionarse cuando sean de relevancia.

• Limitaciones: destacando los puntos débiles en la me-todología de estadio como tamaño de muestra, falta de grupo control, seguimiento breve, falta de evaluación con métodos objetivos, etcétera.

• Conclusiones: en frases concisas, siempre en relación directa con los objetivos.

4. Comentario. Debe tener una extensión máxima de 250 palabras. Debe incluir la aportación de artículo al conocimiento médico actual, los defectos meto-

dológicos, la similitud o discrepancia con trabajos similares, la necesidad de estudios complementarios y su aplicación en los ámbitos de la alergia y la in-munología. Todo lo anterior incluido y apegado a la siguiente estructura:

• ¿Qué se sabe sobre el tema? El estado del conocimiento del tema de investigación, los aspectos controversiales y el punto central del estudio o hipótesis en breves enunciados.

• ¿Qué aporta al conocimiento? Los alcances de la inves-tigación, la necesidad y posibilidad de investigaciones futuras.

5. Referencias. Máximo cinco.

6. Nombre completo y filiación del autor, incluyendo di-rección de correo electrónico, al pie del comentario.

GUÍA PARA LA PREPARACIÓN DE LAS REFERENCIAS

Los editores de Revista Alergia México se reservan el derecho de rechazar cualquier artículo que no contenga sus referen-cias correctamente estructuradas o no sean localizables por los lectores, de ahí que no se incluhyen las “comunicaciones personales”.

Artículos de revistas

• La redacción deberá ajustarse a las indicaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).

• Se debe incluir a todos los autores (apellidos seguidos de las iniciales de sus nombres propios en mayúsculas y sin puntos) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán los tres primeros, seguidos de et al., tanto en referencias en español como en otros idiomas. Cada autor debe estar separado por comas y el último autor deberá estar separado del título del artículo por un punto y seguido.

• Se respetará el título del trabajo en forma íntegra en el idioma original. No se aceptarán los títulos de la revistas completos; la lista de las abreviaturas correctas de las revistas indizadas está disponible en ftp://ftp.ncbi.nih.gov/pubmed/J_Entrez.txt

• El año de publicación se colocará después de la abrevia-tura de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de publicación se colocará “punto y coma” (;) para separarlo del volumen de la revista.

• No es necesario colocar el número ni el mes de publi-cación en las revistas que publiquen sus números con paginación continua. El volumen estará seguido de “dos puntos y seguido” (:) para separarlo de la página inicial y final del artículo referido. Ambas páginas estarán se-paradas por un guión.

Ejemplo:

• Bedolla-Barajas M, Hernández-Colín D. Sensibiliza-ción a aeroalergenos en sujetos con rinitis alérgica que viven en la zona metropolitana de Guadalajara, México. Rev Alergia Mex 2010;57:50-56.


Capítulo de un libro

Se debe incluir a todos los autores (apellidos seguidos de las iniciales de los nombres en mayúsculas) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra et al., tanto en referencias en español como en otros idiomas. Cada autor debe estar separado por comas y el último autor deberá estar separado del título del capítulo por un punto y segui-do. Se respetará el título del capítulo en forma íntegra en el idioma original y se colocará un “punto y seguido” al final del título. A continuación se colocará la palabra “In” para publicaciones en inglés o “En” para publicaciones en español, seguida de “dos puntos y seguido” (:). Se incluirán los nombres de los editores en el mismo formato indicado para los autores. Luego del último nombre se colocará la palabra “editor(es)” antecedido por una coma (,) y seguido por un punto y seguido (.). Se colocará el título del libro seguido de un “punto y seguido” (.). Luego se escribirá el número de la edición separado por “punto y seguido” de la ciudad de edición. Ésta estará separada por dos puntos y seguido (:) del nombre de la editorial. Se colocará un “punto y coma” (;) seguido del año de publicación, dos puntos y seguido (:) para separar el número de página inicial y final del capítulo separados por un guión (-). El año de publica-ción se colocará después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de publicación se colocará “punto y coma” (;) para separarlo del volumen de la revista. No es necesario colocar el número ni el mes de publicación en las revistas que publiquen sus números con paginación continua. El volumen estará seguido de “dos puntos y seguido” (:) para separarlo de la página inicial y final del artículo referido. Ambas páginas estarán separadas por un guión.

Ejemplo:

• Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen immunotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J, editors. Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd ed. New York: Marcel Dekker; 2004:681-682.

Se permite la expresión “en prensa” cuando se trata de un trabajo ya aceptado para publicación por alguna revista y debe especificarse el nombre de la misma.

Todos los demás casos referentes a resúmenes, libros, pu-blicaciones de conferencias, informes técnicos y científicos, artículos periodísticos, páginas en internet o material elec-trónico, pueden consultarse directamente en http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html

CONSIDERACIONES LEGALES Y ÉTICAS

Revista Alergia México sugiere no someter varios artículos de un mismo estudio, ya que esto puede ser considerado como una publicación redundante. Lo más apropiado es que los diferentes resultados se publiquen en un solo artículo. Cada caso que presente esta práctica se evaluará en forma individual.

Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y sancionar si el estudio de investigación y posible publicación contiene problemas serios como:

1. Información errónea de manera intencional.

2. El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por un autor diferente (plagio).

3. El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo autor (publicación duplicada).

4. El manuscrito ha sido enviado a revisión editorial en dos revistas al mismo tiempo (revisión simultánea).

5. Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo autor, sin el permiso de Revista Alergia México.

Todos los manuscritos sometidos a publicación a Revista Alergia México, deberán apegarse en sus aspectos éticos a la Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea Médica de Helsinki en 1964 y revisada por la XXIX Asamblea Mun-dial Médica en Tokio, Japón, en 1975. Asimismo, deberán informar que el estudio de investigación fue aprobado por un comité de investigación para estudios en humanos o si se trata de un estudio experimental, si fue aprobado por un Comité para estudios de animales de experimentación.

ENVÍO DE MANUSCRITOS

• Sólo se acepta el envío por vía electrónica de los trabajos, por lo que es responsabilidad de los autores mantener una dirección de correo electrónico vigente y funcional.

• Los trabajos que sean sometidos para su posible publi-cación deberán remitirse a [email protected]

• Se generará acuse de recibo vía correo electrónico al autor y en tiempo oportuno se le comunicará el dictamen del Comité Editorial.

ACEPTACIÓN DE MANUSCRITOS

• Los trabajos sometidos a revisión por pares en los que se genere una opinión discordante serán remitidos a un tercer revisor.

• En los documentos aceptados para publicación se no-tificará al autor que responsable de la comunicación, anexando las modificaciones que se consideren perti-nentes.

• Los autores tienen un plazo máximo de un mes a partir de la notificación para realizar dichos cambios y enviar nuevamente su trabajo. De lo contrario, su aportación será rechazada.

• Revista Alergia México obsequiará al autor principal dos números completos por cada autor. No está considerado el obsequio de sobretiros. La distribución de sobretiros, por instituciones comerciales, sólo podrá hacerse previo consentimiento escrito del autor y del editor.

• Los documentos aceptados para publicación serán pro-piedad de la Revista, por lo que la reproducción total o parcial requiere la notificación a las autoridades de la misma y el reconocimiento de los créditos respectivos.

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