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R:\FORMS\F73SV2.DOC 9/1/03
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PE
RF
Pg. 1 of 12
Ver. 2Form 73S
PLEASE MAKE NO MARKS IN THIS AREASERIAL #
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PARA USO OFICIALSOLAMENTE:
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Month Day Year
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4. Visit Type:
E S
6 Intervention
6. FGG: (optional field)
Evaluación personalizada de consumo de grasasCuestionario de auto evaluación
Nombre ____________________________________________
Fecha ________________________ Numero de grupo ________________________
Por favor use lápiz. Conteste llenando el círculo que mejor representa su respuesta.
No haga otras marcas en el formulario.
Sí No
1 2 3 4 6 7 8 95
8
3
1 2 3 4 6 7 8 95
3020 4010 60 8050 70 90
3020 4010 60 8050 70 90
1 2 3 4 6 7 8 95
302010
0302 04
200100 300
10 11 121 2 3 4 6 7 8 95
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3.2.
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