wellcare/‘ohana/easy choice planes de salud

WellCare/‘Ohana/Easy Choice

Planes de Salud

2017 Criterios de autorización previa (No se han realizado cambios desde: 01/2017)

EASY CHOICE HEALTH PLAN

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) H5087-001

Plan en el siguiente estado:

CA

WELLCARE/‘OHANA

WellCare Choice (HMO/HMO-POS)

WellCare Dividend (HMO/HMO-POS)

WellCare Dividend Prime (HMO)

WellCare Essential (HMO/HMO-POS)

WellCare Plus (HMO)

WellCare Preferred (HMO-POS)

WellCare Rx (HMO)

WellCare Value (HMO/HMO-POS)

planes en los siguientes estados:

AR, CT, FL, IL, KY, LA, NJ, NY, TX, TN

WellCare Access (HMO SNP)

‘Ohana Liberty (HMO SNP)

WellCare Liberty (HMO SNP)

planes en los siguientes estados:

CT, HI, IL, LA, NJ, TX

WellCare Essential (HMO-POS)

plan en el siguiente estado:

MS

Formulario

ID de presentación: 17293

Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por su plan, visite

nuestro sitio web (www.wellcare.com), (www.easychoicehealthplan.com/),

(www.ohanahealthplan.com) o llame al Servicio de Atención al Cliente. Nuestro número

telefónico está disponible en nuestra página de Contacto.

NA036866_WCM_FOR_SPA_NA_01_17

© WellCare 2017

81289

https://www.wellcare.com/

http://www.easychoicehealthplan.com/

http://www.ohanahealthplan.com/

Actualización 01/2017

B VS. D

Este medicamento puede estar cubierto por Medicare Parte B o D dependiendo de las

circunstancias. Pudiera necesitarse la entrega de la información describiendo el uso y el ajuste

del medicamento para tomar la determinación.

Productos afectados

• Abelcet

• Abraxane

• Acetylcysteine Inhalación

• Acyclovir Sodium Solución Intravenosa

• Acyclovir Sodium Solución Intravenosa

Reconstituida 500 MG

• Adrucil

• Albuterol Sulfate Inhalación

• Alimta

• Ambisome

• Amifostine

• Aminosyn II, Solución intravenosa al

10 %, 7 %, 8.5 %

• Aminosyn II/Electrolitos

• Aminosyn, Solución intravenosa al

10 %, 8.5 %

• Aminosyn M

• Aminosyn-HBC

• Aminosyn-PF

• Aminosyn-RF

• Aminosyn/Electrolitos

• Amphotericin B Inyección

• Azacitidine

• Azathioprine Oral

• Azathioprine Sodium

• Bleomycin Sulfate

• Budesonide, Suspensión para inhalación

0.25 MG/2ML, 0.5 MG/2ML

• Calcitonin (Salmón)

• Calcitriol, Solución intravenosa 1MCG/ML

• Calcitriol Oral

• Carboplatin Solución Intravenosa

• Cisplatin Intravenosa

• Clinimix/Dextrose (2.75/5)





• Clinimix/Dextrose (5/15)



• Cromolyn Sodium, Para inhalación

• Cyclophosphamide, Cápsula oral

• Cyclosporine Modificado

• Cyclosporine, Cápsula oral

• Dacarbazine, Intravenosa

• Dexrazoxane, Solución intravenosa

Reconstituida 500 MG

• Diphtheria-Tetanus Toxoids DT

• Docefrez, Solución intravenosa reconstituida

20 MG

• Docetaxel, Concentrado intravenoso

140 MG/7ML

• Docetaxel, Concentrado intravenoso

160 MG/8ML, 20 MG/ML, 80 MG/4ML

• Docetaxel, Solución intravenosa

• Dronabinol

• Duramorph

• Elitek

• Emend Oral

• Engerix-B, Suspensión inyectable

10 MCG/0.5ML, 10 MCG/0.5ML

(jeringa de 0.5ML), 20 MCG/ML

• Etoposide, Solución intravenosa

100 MG/5ML, 500 MG/25ML

• Faslodex, Solución intramuscular

250 MG/5ML

• Fluorouracil, Intravenoso

• Fortical

• Freamine HBC

• Freamine III, Solución intravenosa al 10 %

• Fusilev


• Gamastan S/D

• Ganciclovir Sodium

• Gengraf, Cápsula oral 100 MG, 25 MG

• Gengraf, Solución Oral

• Granisetron HCl, Oral

• Heparin Sodium (porcina), Inyectable

Solución 1000 UNIDAD/ML,

10000 UNIDAD/ML, 20000

UNIDAD/ML, 5000 UNIDAD/ML

• Heparin Sodium (porcina), Inyectable

Solución 2500 UNIDAD/ML

• Heparin Sodium (porcina), Intravenosa

• Hepatamine

• Humulin R U-500 (concentrado)

• Hydromorphone HCl PF

• Hydroxyprogesterone Caproate

Intramuscular

• Ibandronate Sodium, Oral

• Intralipid

• Intron A

• Ipratropium Bromide, Para inhalación

• Ipratropium - Albuterol

• Leucovorin Calcium, Inyectable

• Levocarnitine, Intravenosa

• Levocarnitine, Solución oral

• Levocarnitine, Tableta oral

• Levoleucovorin Calcium

• Levoleucovorin Calcium PF

• Lidocaine HCl (PF), Solución inyectable

0.5 %, 1 %

• Lidocaine HCl, Solución inyectable 0.5 %,

1 %, 1.5 %, 2 %

• Mesna

• Methotrexate Sodium (PF), Solución

inyectable 1 GM/40ML, 100 MG/4ML,

200 MG/8ML, 250 MG/10ML, 50 MG/

2ML

• Methotrexate Sodium, Solución inyectable

250 MG/10ML


50 MG/2ML


reconstituida

• Miacalcin, Inyectable

• Mitomycin, Intravenosa

• Mitoxantrone HCl

• Morphine Sulfate, Solución inyectable 0.5

MG/ML, 1 MG/ML

• Morphine Sulfate (PF), Solución intravenosa

10 MG/ML, 15 MG/ML, 2 MG/ML,

4 MG/ML, 8 MG/ML

• Morphine Sulfate, Solución intravenosa 1

MG/ML, 150 MG/30 ML

• Mycophenolate Mofetil

• Mycophenolic Acid

• Nebupent

• Neoral

• Nephramine

• Nipent

• Nulojix

• Nutrilipid, Emulsión intravenosa al 20 %

• Pamidronate Disodium

• Paricalcitol, Oral

• Premasol

• Procalamine

• Prograf, Oral

• Prosol

• Rapamune, Solución oral

• Recombivax HB, Suspensión inyectable

10 MCG/ML, 10 MCG/ML (jeringa de

1ML), 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5ML

• Sandimmune, Solución oral

• Sirolimus, Tableta oral 0.5 MG, 2 MG

• Sirolimus, Tableta oral 1 MG

• Tacrolimus, Oral

• Taxotere Intravenosa concentrado 80 MG/4

ML

• Tenivac

• Tetanus-Diphtheria Toxoids Td

• Toposar, Solución Intravenosa 1 GM/50 ML

100 MG/5ML

• Topotecan HCl, Solución intravenosa

• Topotecan HCl, Solución intravenosa

reconstituida

• TPN, Solución intravenosa de electrolitos

• Travasol

• Trisenox

• Trophamine, Solución intravenosa al 10 %

• Zoledronic Acid, Concentrado intravenoso

• Zoledronic Acid, Solución intravenosa

5 MG/100 ML

• Zoledronic Acid, Solución intravenosa

reconstituida

• Zortress


ACITRETIN

Productos afectados

• Acitretin

Criterios PA Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA y no excluidas de la

Parte D, Prevención de cáncer de piel sin melanoma en individuos

de alto riesgo.

Criterios de

exclusión

Daño severo a la función renal o hepática. Valores lípidos sanguíneos

crónicos anormalmente elevados. Uso simultáneo de methotrexate

o tetracycline.

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Si la paciente es mujer y capaz de tener hijos, la paciente femenina y/o el

tutor firmaron un Acuerdo de Paciente/Consentimiento Informado (e.g.,

Do Your P.A.R.T), que incluye la confirmación de 2 pruebas de embarazo

negativas.


ACTIMMUNE

Productos afectados

• Actimmune


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA y no excluidas de la

Parte D, micosis fungoide, Síndrome de Sezary, dermatitis atópica.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para enfermedad granulomatosa crónica: Actimmune se usa para

reducir la frecuencia y severidad de infecciones serias asociadas con la

enfermedad granulomatosa crónica.

Para dermatitis atópica: La condición es resistente a los

tratamientos conservadores (por ejemplo, medicamentos

tópicos, fototerapia).

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios La cobertura bajo la Parte D se negará si la cobertura está disponible bajo la

Parte A o la Parte B a medida que el medicamento es recetado y entregado

o administrado por el individuo.


ADAGEN

Productos afectados

• Adagen


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Una enfermedad de inmunodeficiencia severa combinada (SCID por sus

siglas en inglés) es debido a la deficiencia de adenosine deaminase (ADA

por sus siglas en inglés). La condición no respondió al trasplante de

médula ósea o el paciente no es actualmente un candidato indicado para el

trasplante de médula ósea.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ADCIRCA

Productos afectados

• Adcirca



Criterios de

exclusión

Tratamiento con una terapia de nitrato en una base regular o intermitente.

Tratamiento simultáneo con un estimulador de guanialto ciclasa (por

ejemplo, Adempas).

Información

médica

necesaria

HAP (WHO Grupo 1) se confirmó por medio de la cateterización del

corazón derecho.

Solo para nuevos comienzos: 1) la presión arterial pulmonar media antes

del tratamiento es mayor a o igual a 25 mmHg,

2) La presión de enclavamiento capilar pulmonar antes del tratamiento es

menor que o igual a 15 mmHg, y

3) La resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es mayor a 3

unidades Wood.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ADEMPAS

Productos afectados

• Adempas


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera

de la Parte D.

Criterios de

exclusión

Tratamiento con una medicación de donante de nitrato u óxido nítrico (por

ejemplo, nitrito de amilo) en una base regular o intermitente. Tratamiento

simultáneo con un inhibidor de fosfodiesterasa (por ejemplo, sildenafil,

tadalafil,vardenafil,dipiridamol,teofilina).

Información

médica

necesaria

Para hipertensión arterial pulmonar (HAP) (WHO Grupo 1): 1)HAP

fue confirmada por cateterización cardíaca derecha.

Para hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (CTEPH)

(WHO Grupo 4): Pacientes que tienen CTEPH recurrente después de una

endarterectomía pulmonar (PEA), O pacientes que tienen CTEPH

inoperable con diagnóstico confirmado por cateterización cardíaca

derecha Y por una tomografía computarizada (CT), imagen de resonancia

magnética (MRI) o angiografía pulmonar.

Solo para nuevos comienzos (excluyendo CTEPH

recurrente/persistente después de PEA): 1) presión arterial pulmonar

media de pretratamiento es mayor o igual a 25 mmHg,

2) presión de enclavamiento capilar pulmonar de pretratamiento es menor

o igual a 15 mmHg, y

3) resistencia vascular pulmonar de pretratamiento es mayor que 3

unidades Wood.

Restricciones de

Edad

18 años o mayor

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


AFINITOR

Productos afectados

• Afinitor • Afinitor Disperz


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra

manera de la Parte D, el linfoma de Hodgkin clásico, timomas

y carcinomas tímicos, macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma

linfoplasmocítico, subtipos de sarcoma de tejido blando: tumores de

células epitelioides perivasculares (PEComa), angiomiolipomas,

linfangioleiomiomatosis.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Cáncer de mama: 1) La paciente tiene enfermedad avanzada con

receptores hormonales positivos, HER2 negativo; Y

2) Afinitor se utiliza en combinación con exemestane; Y

3) La enfermedad de la paciente

a) ha progresado en los últimos 12 meses antes de iniciar el

tratamiento con Afinitor, O

b) se trató previamente con un inhibidor de la aromatasa no esteroide,

O

c) se trató previamente con tamoxifen.

Carcinoma celular renal: 1) La enfermedad es recidivante

o médicamente no resecable; Y

2) Afinitor se utilizará como agente único; Y

3) En el caso de una enfermedad que no presenta histología celular, el

paciente ha intentado y fallado previamente, o presentó intolerancia

o alguna contraindicación a pazopanib o sunitinib.

Linfoma de Hodgkin clásico: 1) La enfermedad es recidivante

o resistente; Y

2) Afinitor se utilizará como agente único.

Timomas y carcinomas tímicos: 1) La enfermedad ha progresado bajo un

régimen de quimioterapia a base de platino, Y


Sarcoma de tejido blando: 1) El paciente presenta uno de los siguientes

subtipos de STS:

a) tumores de células epitelioides perivasculares (PEComa), O

b) angiomiolipomas, O

c) linfangioleiomiomatosis, Y


Astrocitoma de células gigantes subependimarias asociada con el

complejo de esclerosis tuberosa (TSC): El paciente no es candidato para una resección quirúrgica curativa.



Angiomiolipoma renal asociado con TSC: El paciente no requiere

cirugía inmediata.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ALDURAZYME

Productos afectados

• Aldurazyme


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la

Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de mucopolisacaridosis I se confirma mediante un

ensayo de enzimas, mostrando una deficiencia en la actividad de la

enzima alfa-L-iduronidasa, o por medio de pruebas de ADN. Los

pacientes con Síndrome de Scheie deben presentar síntomas de

moderados a severos.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ALECENSA

Productos afectados

• Alecensa



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ALGLUCOSIDASE

Productos afectados

• Lumizyme



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Pompe se confirmó mediante un

ensayo enzimático que demostró una deficiencia en la actividad de la

enzima alfa-glucosidasa ácida (GAA, por sus siglas en inglés), O, por

medio de pruebas de ADN que identifican las mutaciones en el gen

GAA.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ALOSETRON

Productos afectados

• Alosetron HCl



Criterios de

exclusión

El paciente tiene un historial de alguno de los siguientes padecimientos:

Estreñimiento crónico o grave o secuelas por estreñimiento. Obstrucción

intestinal, estenosis, megacolon tóxico, perforación gastrointestinal y/o

adhesiones. Colitis isquémica. Circulación intestinal deficiente,

tromboflebitis o estado hipercoagulable. Enfermedad de Crohn o colitis

ulcerativa. Diverticulitis. Insuficiencia hepática severa.

Información

médica

necesaria

1) Lotronex es prescrito para una mujer con diagnóstico de síndrome

de intestino irritable (IBS, irritable bowel syndrome) con diarrea

predominante grave, Y 2) IBS crónico con duración mínima de

6 meses, Y 3) las anormalidades del tracto gastrointestinal fueron

descartadas, Y 4) respuesta inadecuada a terapia convencional.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


INHIBIDOR DE ALFA1-PROTEINASA Productos afectados

• Aralast NP, Solución intravenosa • Prolastin-C

reconstituida 1000 MG, 500 MG • Zemaira



Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Los pacientes deben tener enfisema clínico evidente. Los pacientes

deben tener un pretratamiento nivel inhibidor de alfa1-proteínasa sérica

menor a 11 micromoles/L (80 mg/dl). Los pacientes deben tener un

pretratamiento post broncodilatación FEV1 mayor a, o igual a, 25 por

ciento y menor a, o igual a, 80 por ciento de lo pronosticado.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


AMPYRA

Productos afectados

• Ampyra



Criterios de

exclusión

Historial de convulsiones. Depuración de creatinina de 50mL/min o

menos.

Información

médica

necesaria

Para nuevos comienzos: Antes de iniciar el tratamiento, el paciente debe

demostrar incapacidad para caminar sostenida y la habilidad para

caminar 25 pies (con o sin asistencia).

Para continuar con la terapia: El paciente debe haber experimentado

una mejoría en la velocidad en su andar u otra medida objetivo de su

habilidad para caminar desde que empezó a tomar Ampyra.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ESTERIODES ANABÓLICOS

Productos afectados

• Oxandrolone, Oral



manera de la Parte D, la caquexia asociada al SIDA (emaciación por

VIH), o debido a una enfermedad crónica o al síndrome de Turner.

Criterios de

exclusión

Embarazo. Conocido o presunto carcinoma de próstata o del seno en

pacientes masculinos. Carcinoma de mama en mujeres con

hipercalcemia Nefrosis, la fase nefrótica de la nefritis. Hipercalcemia.

Información

médica

necesaria

El paciente será monitoreado para peliosis hepatis, tumores de célula

hepática y cambios en el perfil lípido sanguíneo.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

6 meses

Otros Criterios N/A


ANADROL

Productos afectados

• Anadrol-50



manera de la Parte D, la caquexia asociada al SIDA (emaciación

por VIH), anemia de Fanconi.

Criterios de

exclusión

Embarazo. Carcinoma de próstata o de mama en pacientes masculinos.

Carcinoma de mama en mujeres con hipercalcemia Nefrosis o la fase

nefrótica de la nefritis. Disfunción hepática severa.

Información

médica

necesaria

El paciente será monitoreado para peliosis hepatis, tumores de célula

hepática y cambios en el perfil lípido sanguíneo.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

6 meses

Otros Criterios N/A


APOKYN

Productos afectados

• Apokyn



Criterios de

exclusión

Tratamiento simultáneo con un antagonista 5HT3 de serotonina

(e.g. ondansetron, granisetron, dolasetron, palonosetron, y alosetron).

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ARCALYST

Productos afectados

• Arcalyst



de la Parte D. Prevención de ataques de gota en pacientes que inician

o continúan la terapia de disminución de uratos.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para la prevención de ataques de gota en los miembros que inician

o continúan la terapia de disminución de uratos (es decir,

alopurinol o febuxoxtat) (nuevos inicios): se deben cumplir todos los siguientes criterios:

1) concentración de ácido úrico en suero mayor que o igual a

445 micromol/L (7.5 mg/dL) antes de iniciar el Arcalyst;

2) dos o más ataques de gota dentro de los 12 meses anteriores;

3) respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a las dosis

máximas toleradas de fármacos no esteroides antiinflamatorios y a la

colchicina; y

4) uso concomitante con la terapia de disminución de uratos (es decir,

alopurinol o febuxostat).

Para la prevención de ataques de gota en los miembros que inician

o continúan la terapia de disminución de uratos (es decir, allopurinol

o febuxostat) (continuación): 1) El miembro debe haber alcanzado o mantener un beneficio clínico (es decir, un menor número de ataques de gota o menos días por ataque) en comparación con el valor de referencia, y

2) haber continuado el uso de la terapia de disminución de uratos de

manera concomitante con el Arcalyst.

Restricciones de

Edad

CAPS: 12 años de edad o mayor. Gota: 18 años de edad o mayor.

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Para la prevención de los ataques de gota: 4 meses. Otro: Plan Anual.

Otros Criterios Abreviatura: CAPS = Síndromes periódicos asociados a la criopyrin.


AVASTIN

Productos afectados

• Avastin



de la Parte D, cáncer de mama, tipos de tumores del sistema nervioso

central (CNS): ependimoma espinal e intracraneal de adultos, y gliomas

anaplásticos; cáncer de endometrio, tumores malignos del estroma de los

cordones sexuales de los ovarios, subtipos de sarcoma de tejido blando:

angiosarcoma, tumor fibroso solitario y hemangiopericitoma, mesotelioma

pleural maligno, neovascularización coroidea asociada con: histoplasmosis

ocular, miopía patológica, estrías angioides, condiciones inflamatorias,

o de etiología idiopática, degeneración macular relacionada con la edad

neovascular (húmeda) incluyendo coroidopatía polipoidal y subtipos de

proliferación angiomatosa retinal, edema macular debido a la oclusión de

la vena retiniana, edema macular diabético, neovascularización ocular de

la coroides, retina o iris relacionada conretinopatía diabética proliferativa,

glaucoma neurovascular, y con retinopatía de prematuros.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el cáncer colorrectal (CRC): Avastin (AV) se puede

utilizar con un régimen en base a fluoropyrimidine o irinotecan

(es decir, capecitabine, CapeOx, FOLFIRI, FOLFOX,

FOLFOXIRI, o 5-FU con leucovorin) para:

1) terapia perioperatoria (neoadyuvante/adyuvante/postoperatoria)

para la enfermedad avanzada o metastásica, o

2) tratamiento (tx) de la enfermedad avanzada o metastásica no resecable.

Para NSCLC: La enfermedad es no resecable, localmente avanzada, recurrente o metastásica en pacientes con tumores de histología celular no escamosa, y ningún historial (hx) de hemoptisis reciente, y 1) El AV se puede utilizar como tratamiento de primera línea o como tratamiento posterior a la terapia previa con erlotinib, afatinib, gefitinib o crizotinib

a) El AV se puede utilizar con regímenes a base de cisplatin

o carboplatin, y

b) El paciente tiene metástasis distante o recidiva locorregional

con evidencia de diseminación de la enfermedad; O 2) El AV se puede utilizar como un tx mantenimiento de continuación (es decir, la continuación del AV como terapia de primera línea más allá de 4-6 ciclos en ausencia de progresión de la enfermedad) para un tumor que es negativo o desconocido para las mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y de la quinasa del linfoma anaplásico (ALK), y

a) El AV se puede usar solo o en combinación con pemetrexed si



se ha utilizado previamente con un régimen de quimioterapia

de primera línea a base de pemetrexed/platino, y

b) El paciente ha logrado respuesta tumoral o estabilidad de la

enfermedad después de la quimioterapia de primera línea.

Para el cáncer (CA) de ovario epitelial: CA de trompas de Falopio

o CA peritoneal primario, el AV no se ha administrado previamente

por enfermedad persistente o recidivante en pacientes que no han

recibido más de 2 regímenes de quimioterapia previos, Y se usa

1) con liposomal doxorrubicin, paclitaxel o topotecan para la

enfermedad resistente al platino, O

2) solo para la enfermedad sensible o resistente al platino.

Para los tumores malignos del estroma de los cordones sexuales: El

AV se utiliza para la recaída clínica en pacientes con tumores de células

de la granulosa.

Para el CA de mama: 1) Enfermedad de HER2 negativa recidivante

o metastásica y 2) El AV se utiliza con paclitaxel.

Para el CA endometrial: El AV se utiliza solo para pacientes que

progresaron con la quimioterapia citotóxica previa.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Terapia perioperativa del cáncer colorrectal: 3 meses. Otro: Plan Anual.

Otros Criterios Para el angiosarcoma: El Avastin se utiliza como agente único.

Para el tumor fibroso solitario o hemangiopericitoma: Avastin se utiliza

con temozolomide.

Para el mesotelioma pleural maligno: El Avastin se utiliza con

pemetrexed y cisplatin.

Para RCC: 1) en caso de recaída o para el carcinoma de células renales

(RCC) no resecable quirúrgicamente, y

2) El Avastin se utiliza como

a) tratamiento de primera línea con interferón alfa-2 para la

enfermedad con histología de células claras, o

b) tratamiento de primera línea como agente único para la

enfermedad con histología de células no claras, o

c) tratamiento subsiguiente como agente único para la

enfermedad con una histología de células claras predominante,

luego de un tx con citoquina.

La cobertura bajo la Parte D será denegada si la cobertura está disponible

bajo la Parte A o la Parte B, ya que el medicamento es recetado y dispensado o administrado para el individuo.


BANZEL

Productos afectados

• Banzel



Criterios de

exclusión

El paciente presenta Síndrome familiar de QT corto.

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

1 año de edad o mayor.

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


BELEODAQ

Productos afectados

• Beleodaq



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


BENLYSTA

Productos afectados

• Benlysta



Criterios de

exclusión

Nefritis lúpica activa grave. Lupus del sistema nervioso central activo

severo.

Información

médica

necesaria

Diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (SLE) activo, positivo

a autoanticuerpos. El miembro está recibiendo actualmente terapia

estándar para SLE (por ejemplo, corticosteroids, azathioprine,

leflunomide, methotrexate, mycophenolate mofetil, hydroxychloroquine,

medicamentos antiinflamatorios no esteroides), o ha intentado y presentó

una respuesta inadecuada o intolerancia a la terapia estándar para SLE.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Inicial: 6 meses. Renovación: Plan Anual.

Otros Criterios En el caso de renovaciones: el miembro se está beneficiando de la terapia

de Benlysta (por ejemplo, reducción de la dosis de esteroides, reducción

de los medicamentos para el dolor).


BETASERON

Productos afectados

• Betaseron, Kit subcutáneo



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Tener una forma recidivante de MS (por ejemplo, MS recidivante-

remitente, MS progresiva- recidivante, o MS progresivo secundario con

recaídas) O primer episodio clínico de MS con escáner de MRI que

demostró características consistentes con un diagnóstico de MS.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


BEXAROTENE

Productos afectados

• Bexarotene • Targretin External



de la Parte D, micosis fungoide, síndrome de Sézary (solo cápsulas), tipos

de desórdenes linfoproliferativos de célula T y CD30 positivo de tipo

cutáneo primario: linfoma primario cutáneo anaplásico de células grandes

(solo cápsulas) y papulosis linfomatoide (solo cápsulas), linfoma/leucemia

de células T del adulto (solo gel), tipos de linfomas cutáneos primarios de

células B: linfoma cutáneo primario de la zona marginal (solo gel)

y linfoma cutáneo primario del centro folicular (solo gel).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para la formulación de la cápsula

El paciente presenta cualquiera de los siguientes tipos de linfomas de

célula T cutáneos: micosis fungoide, síndrome de Sézary, linfoma de célula grande anaplásico de tipo cutáneo primario, papulosis linfomatoide.

Para linfoma de célula grande anaplásico de tipo cutáneo primario

y papulosis linfomatoide: 1) La enfermedad es CD30 positiva, y

2) El bexarotene se utilizará como agente único.

Para la formulación del gel

Para linfoma de célula T cutáneo: El paciente tiene un diagnóstico de

micosis fungoides en Estadio I a III.

Para linfoma de célula B de tipo cutáneo primario: El paciente

presenta un linfoma cutáneo primario de la zona marginal o un linfoma

cutáneo primario del centro folicular.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


BOSENTAN

Productos afectados

• Tacleer Tableta oral 125 MG, 62.5 MG

Criterios PA Aprobación pendiente de CMS

Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones de

Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


BOSULIF

Productos afectados

• Bosulif



de la Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Diagnóstico de CML fue confirmado por detección del cromosoma

Filadelfia o el gen BCR-ABL.

Para CML: los pacientes deben de cumplir con cualquiera de los

siguientes: 1) Paciente tiene una fase crónica CML y cumple con una de

las siguientes condiciones:

a) el paciente ha experimentado intolerancia o toxicidad a una terapia

previa con inhibidores de tirosina quinasa (TKI) (por ejemplo, imatinib,

dasatinib, nilotinib, ponatinib), o

b) el paciente ha experimentado resistencia a una terapia previa con TKI y

el paciente es negativo para la mutación T315I, O

2) Paciente tiene una fase acelerada o blástica CML y cumple una de las

siguientes:

a) no ha recibido una terapia previa con TKI

b) experimenta intolerancia o toxicidad a una terapia previa con TKI, o

c) experimenta resistencia a una terapia previa con TKI y el paciente es

negativo para la mutación T315I, O

3) El paciente ha recibido un transplante de células madre

hematopoyéticas.

Restricciones de

Edad

18 años o mayor

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


BRIVIACT

Productos afectados

• Briviact



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


BUPRENORPHINE

Productos afectados

• Buprenorphine HCl Sublingual



de la Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

1) El medicamento se prescribe para el tratamiento de la dependencia de

opioides Y

2) Si el paciente es mujer, está embarazada y se le prescribe buprenorfina

para la terapia de inducción y/o para una terapia de mantenimiento

subsecuente para el tratamiento de la dependencia del opioide O

3) Si se precribe la buprenorfina para la terapia de inducción en la

transición del uso del opioide al tratamiento de la dependencia del opioide

O

4) Si se precribe la buprenorfina para la terapia de mantenimiento para el

tratamiento de la dependencia del opioide en un paciente que es

intolerante a la naloxona.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Inducción 3 meses, Mantenimiento Plan Anual, Embarazo 10 meses

Otros Criterios N/A


BUPRENORPHINE-NALOXONE

Productos afectados

• Buprenorphine HCl-Naloxone HCl • Suboxone, Película sublingual 12-3 MG,

2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG



de la Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


CABOMETYX

Productos afectados

• Cabometyx



Parte D

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

La enfermedad expresa una histología de células claras, y es avanzada

o metastásica. El paciente ha recibido y progresado durante o después del

tratamiento previo con un receptor del factor de crecimiento endotelial

vascular orientado al inhibidor de la tirosina quinasa.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


CAPRELSA

Productos afectados

• Caprelsa



manera de la Parte D, subtipos del cáncer diferenciado de tiroides:

papilar, folicular, de células de Hürthle.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

En el caso del cáncer de tiroides medular: 1) La enfermedad es

sintomática o progresiva,

2) El paciente tiene enfermedad metastásica y locorregional no extirpable.

En el caso del cáncer diferenciado de tiroides: 1) El subtipo

histológico es papilar, folicular o de células de Hurthle,

2) La enfermedad es sintomática y/o progresiva,

3) La enfermedad es resistente al yodo, y

4) El paciente presenta una enfermedad recidivante no resecable,

locorregional persistente, o metastásica.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


CARBAGLU

Productos afectados

• Carbaglu


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas

de otra manera de la Parte D, acidemia metilmalónica, acidemia

propiónica.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la deficiencia de NAGS se confirmó mediante la

prueba enzimática o genética.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


CAYSTON

Productos afectados

• Cayston



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la fibrosis quística se confirmó mediante la prueba

enzimática o genética. Pseudomonas aeruginosa está presente en los

cultivos de las vías respiratorias.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


CERDELGA

Productos afectados

• Cerdelga



Criterios de

exclusión

Metabolizadores CYP2D6 extensivos o intermedios que toman un

inhibidor CYP2D6 fuerte a moderado (por ejemplo, paroxetine,

terbinafine) de manera concomitante con un inhibidor fuerte a moderado

CYP3A (por ejemplo, ketoconazole, fluconazole). Los metabolizadores

intermedios o lentos CYP2D6 toman un inhibidor CYP3A (por ejemplo,

ketoconazole). Metabolizadores intermedios CYP2D6 (es decir, no se

puede determinar el genotipo CYP2D6). Metabolizadores ultrarrápidos

CYP2D6. Utilizar de forma concomitante con la terapia de reemplazo

enzimático.

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un

ensayo de enzimas que demuestra la eficiencia de la actividad de la

enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN. El estado

del metabolizador CYP2D6 del paciente se ha establecido usando la

prueba autorizada por la FDA. El paciente es un metabolizador CYP2D6

extensivo, uno intermedio o uno lento.

Restricciones de

Edad

Mayor de 18 años

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


CEREZYME

Productos afectados

• Cerezyme, Solución intravenosa Reconstituida 400 UNIDADES



de la Parte D, enfermedad de Gaucher tipo 3

Criterios de

exclusión

Tratamiento concomitante con miglustat (Zavesca) o eliglustat (Cerdelga)

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un

ensayo de enzimas que demuestra la eficiencia de la actividad de la

enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN.

Para la enfermedad de Gaucher tipo 1: El paciente presenta una o más

de las siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia,

trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia o esplenomegalia.

Para la enfermedad de Gaucher tipo 3: El paciente presenta una o más

de las siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia,

trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia, esplenomegalia,

retraso en el desarrollo, u oftalmoplejia (parálisis visual).

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


CINRYZE

Productos afectados

• Cinryze



de la Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Se han llevado a cabo pruebas de laboratorio para el diagnóstico de HAE

(por ejemplo, inhibidor funcional C1, C4, y niveles de proteína antigénica

del inhibidor C1).

En el caso de pacientes con HAE con deficiencia del inhibidor C1:

el nivel de proteína antigénica del inhibidor C1 y/o el nivel funcional

del inhibidor C1 está por debajo del límite inferior de la normalidad

de acuerdo a lo definido por el laboratorio que realiza la prueba.

En el caso de pacientes con HAE con inhibidor C1 normal:

Se han descartado otras causas de angioedema (por ejemplo,

inducida por medicamentos) y, YA SEA

1) El paciente dio positivo para la mutación del gen F12, O

2) El paciente tiene antecedentes familiares de angioedema.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


CLORAZEPATE

Productos afectados

• Clorazepate Dipotassium, Tableta oral

15 MG, 3.75 MG, 7.5 MG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de

65 años o mayores. La Sociedad Estadounidense de Geriatría (American

Geriatrics Society) identifica el uso de este medicamento como

potencialmente inadecuado en adultos mayores, lo que significa que es

mejor evitarlo, recetarlo a una dosis reducida o utilizarlo con precaución

o bajo cuidado supervisado.

1) Para el manejo de los trastornos de ansiedad o para el alivio a corto

plazo de los síntomas de la ansiedad, el medicamento solicitado se está

utilizando con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina

(SSRI) o un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina-

norepinefrina (SNRI) hasta que el antidepresivo sea efectivo para los

síntomas de la ansiedad, O el paciente haya experimentado una respuesta

inadecuada, intolerancia o contraindicación al tratamiento con un

inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI) (por ejemplo,

escitalopram, sertraline), o un inhibidor selectivo de la recaptación de

serotonina-norepinefrina (SNRI) (por ejemplo, duloxetine, venlafaxine

ER), O

2) Para la terapia adyuvante en el manejo de las convulsiones parciales, O

3) Alivio sintomático en la abstinencia alcohólica aguda, Y

4) El beneficio del tratamiento con el medicamento recetado supera el

riesgo potencial en un paciente de 65 años de edad o más.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Trastornos de ansiedad - 4 Meses, para todos los demás diagnósticos - plan

anual.

Otros Criterios N/A


CLOZAPINE ODT

Productos afectados

• Clozapine, Tableta oral efervescente 100 MG,

12.5 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG



Criterios de

exclusión

Antecedentes de agranulocitosis o granulocitopenia severa inducida por

clozapina. Psicosis relacionada con la demencia.

Información

médica

necesaria

El paciente no está dispuesto o no puede tomar comprimidos o cápsulas

por vía oral o se encuentra en alto riesgo de incumplimiento.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


COMETRIQ

Productos afectados

• Cometriq (Dosis diaria 100 mg)





Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Cáncer medular de tiroides que cumple uno de los siguientes:

1) Enfermedad locorregional no resecable que es sintomática

o estructuralmente progresiva,

2) Metástasis distante asintomática, si es estructuralmente

progresiva y no resecable,

3) Enfermedad metastásica sintomática o progresiva.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


COTELLIC

Productos afectados

• Cotellic



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


CYSTAGON

Productos afectados

• Cystagon



Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la cistinosis nefropática se confirmó mediante la

presencia de una gran concentración de cisteína en los leucocitos o

mediante la prueba de ADN.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


CYSTARAN

Productos afectados

• Cystaran



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la cistinosis se confirmó mediante la presencia de una

gran concentración de cisteína en los leucocitos o por medio de pruebas

de ADN. El paciente presenta acumulación corneal de cristales de

cistina.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


DAKLINZA

Productos afectados

• Daklinza



manera de la Parte D, infección crónica de hepatitis C genotipo 2 o 4.

Criterios de

exclusión

Utilizar con un fuerte inductor del CYP3A, incluyendo la

phenytoin, carbamazepine, rifampin y St. John’s wort.

Información

médica

necesaria

Infección crónica de hepatitis C confirmada por la presencia de ARN del

virus de la Hepatitis C (HCV) en el suero antes de iniciar el tratamiento.

Régimen de tratamiento planeado, genotipo, historial de tratamiento

previo, presencia o ausencia de cirrosis (compensada o descompensada

[Escala Child Turcotte Pugh clase B o C]), presencia o ausencia de

coinfección de VIH, presencia o ausencia de variantes asociadas a la

resistencia (por ejemplo, NS3 Q80K polimorfismo) donde aplique,

estatus del trasplante de hígado si aplica. Las condiciones de cobertura y

la duración específica de la aprobación se basará en los lineamientos

vigentes del tratamiento AASLD.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Los criterios se aplicarán de acuerdo con la orientación actual de la

AASLD-IDSA.

Otros Criterios Para coinfección HCV / VIH, el paciente cumple con los criterios del

régimen solicitado.


DEFERASIROX

Productos afectados

• Exjade



Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el exceso de hierro crónico debido a las transfusiones

sanguíneas: pretratamiento el nivel de ferritina sérica es mayor que

1000 mcg/L.

Para el exceso de hierro crónico en pacientes con síndrome de

talasemia no dependientes de transfusiones (NTDT):

A) Para el inicio de la terapia con deferasirox: La concentración hepática de hierro (LIC) previa al tratamiento es al menos de 5 mg de hierro por gramo de peso seco de hígado (mg Fe/g dw), Y los niveles de ferritina sérica son mayores que 300 mcg/L en 2 mediciones consecutivas con 1 mes de separación.

B) Para la continuación de la terapia con deferasirox: La LIC actual es

mayor que 3 mg Fe/g dw, o la terapia de deferasirox será detenida hasta que

la LIC se encuentra por encima de 5 mg Fe/g dw.

Restricciones de

Edad

2 años de edad o mayor.

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


DIAZEPAM

Productos afectados

• Diazepam Intensol

• Diazepam Solución oral 1 MG/ML

• Diazepam Tableta Oral



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria


65 años o mayores. La Sociedad Estadounidense de Geriatría (American




o bajo cuidado supervisado.

1) Para el manejo de los trastornos de ansiedad o para el alivio a corto

plazo de los síntomas de la ansiedad, el medicamento solicitado se está

utilizando con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina

(SSRI) o un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina-

norepinefrina (SNRI) hasta que el antidepresivo sea efectivo para los

síntomas de la ansiedad, O el paciente haya experimentado una respuesta

inadecuada, intolerancia o contraindicación al tratamiento con un

inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI) (por ejemplo,

escitalopram, sertraline), o un inhibidor selectivo de la recaptación de

serotonina-norepinefrina (SNRI) (por ejemplo, duloxetine, venlafaxine

ER), O

2) Para el alivio sintomático en la abstinencia alcohólica aguda, O

3) Para utilizar como adyuvante en el alivio de espasmos del músculo

esquelético, O

4) Para la terapia adyuvante en el tratamiento de trastornos convulsivos, Y

5) El beneficio del tratamiento con el medicamento recetado supera el

riesgo potencial en un paciente de 65 años de edad o más.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Trastornos de ansiedad - 4 Meses, para todos los demás diagnósticos - plan

anual.

Otros Criterios N/A


ELIQUIS

Productos afectados

• Eliquis


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones de

Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


EMSAM

Productos afectados

• Emsam



de la Parte D.

Criterios de

exclusión

Feocromocitoma.

Información

médica

necesaria

1) Se monitoreará de cerca al paciente debido a los pensamientos y

comportamientos suicidas y empeoramiento clínico Y

2) El paciente ha experimentado una respuesta al tratamiento inadecuada

a cualquiera de los siguientes antidepresivos: bupropión, trazodone,

mirtazapina, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina-

norepinefrina (SNRI, por ejemplo, venlafaxina), inhibidor selectivo de la

recaptación de serotonina (SSRI, por ejemplo, citalopram, fluoxetina,

fluvoxamina, paroxetina, sertralina), antidepresivos tricíclicos y

tetracíclicos (por ejemplo, amitriptilina, nortriptilina) O

3) Paciente no es capaz de tragar fórmulas orales.

Restricciones de

Edad

18 años de edad o más

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


EPO

Productos afectados

• Procrit


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de

otra manera de la Parte D, anemia a causa de los síndromes

mielodisplásicos (MDS), anemia en la insuficiencia cardiaca congestiva

(CHF), anemia en la artritis reumatoidea (RA), anemia a causa del

tratamiento para hepatitis C (ribavirin en combinación con interferón alfa

o peginterferon alfa).

Criterios de

exclusión

Pacientes que reciben quimioterapia con intención curativa. Pacientes con

cáncer mieloide. Uso para facilitar la donación preoperatoria de sangre

autóloga.

Información

médica

necesaria

Para todo tipo de usos excepto quirúrgico: 1) Pretratamiento (sin

tratamiento con eritroproyetina el mes anterior) Hgb es inferior a 10 g/dL

(inferior a 9 g/dL para la anemia solo en CHF)

2) Para las reautorizaciones (el paciente recibió tratamiento con

eritroproyetina el mes anterior), un aumento en Hgb de por lo menos

1 g/dL después de por lo menos 12 semanas de terapia.

Requisitos adicionales para la anemia a causa de quimioterapia

mielosupresiva para cáncer: 1) En el caso de la terapia inicial, se

esperan por lo menos 2 meses más de quimioterapia.

2) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es inferior a 11 g/dL.

Requisitos adicionales para CKD que no están en la reautorización de

diálisis: 1) La Hgb actual es menor o igual que 10 g/dL, O la Hgb es

mayor que 10 pero menor o igual que 12 g/dL, Y el profesional que lo

receta reducirá o interrumpirá la dosis.

Requisitos adicionales para MDS: 1) El paciente tiene anemia

asintomática, Y

2) El nivel de eritropoyetina en suero antes del tratamiento es menor

o igual que 500 mU/mL.

3) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es menor o igual que 11 g/dL

O la Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL Y el

profesional que receta reducirá o interrumpirá la dosis.

Requisitos adicionales para VIH: 1) Uso concomitante de zidovudine

en una dosis máxima de 4200 mg por semana.

2) En el caso de la terapia inicial, el nivel de la eritropoyetina en suero

antes del tratamiento es menor o igual que 500 mU/mL.

3) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es menor o igual que 11 g/dL

O la Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL Y el


Requisitos adicionales para la anemia debida a la CHF, artritis

reumatoidea (RA), tratamiento de la hepatitis C, o en pacientes cuyas

creencias religiosas prohíben las transfusiones de sangre:



1) En el caso de nuevas autorizaciones, la Hgb actual es menor o igual que

11 g/dL O la Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL Y el


En el caso de cirugías: 1) El paciente tiene programada una cirugía no

vascular, no cardíaca, electiva.

2) Pretratamiento la Hgb es mayor que 10 pero no más de 13 g/dL.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

12 semanas

Otros Criterios La cobertura bajo la Parte D será denegada si la cobertura está disponible

bajo la Parte A o Parte B ya que el medicamento es recetado y dispensado

o administrado para el individuo (por ejemplo, se usa para el tratamiento de

la anemia en pacientes con insuficiencia renal crónica que se someten

a diálisis, o es proporcionado por un incidente de suministro médico a un

servicio médico). La cobertura incluye su uso en pacientes con anemia

cuyas creencias religiosas prohíben las transfusiones sanguíneas: Los

requisitos con respecto a los valores de la Hgb excluyen valores debido

a una reciente transfusión.


ERIVEDGE

Productos afectados

• Erivedge



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente cumple con uno de los siguientes criterios: 1) El paciente

presenta carcinoma de células basales (CCB) metastásico ganglionar

o distante, O

2) El paciente tiene enfermedad residual o recidivante, y una

nueva cirugía y radiación están contraindicadas o no son

adecuadas, O

3) El paciente no puede lograr márgenes negativos mediante la

cirugía de Mohs o por otros procedimientos quirúrgicos extensivos.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ESBRIET

Productos afectados

• Esbriet



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Solo revisión inicial: El paciente no tiene una etiología conocida para la

enfermedad pulmonar intersticial. El paciente ha completado un estudio de

tomografía computada de alta resolución del pecho que revela patrón de

neumonía intersticial usual. Si el estudio revela el posible patrón de

neumonía intersticial usual, el diagnóstico se respalda con la biopsia

pulmonar quirúrgica. Si no se ha realizado una biopsia pulmonar quirúrgica,

el diagnóstico está respaldado por una discusión multidisciplinaria entre por

lo menos un radiólogo y un neumólogo que tienen experiencia en fibrosis

pulmonar idiopática.

Para el inicio y su continuación: Esbriet no se utilizará en combinación con

Ofev.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Inicial: 6 meses, Renovación: Plan Anual

Otros Criterios Solo para la continuación: El paciente ha experimentado una disminución

en el progreso de la enfermedad.


FABRAZYME

Productos afectados

• Fabrazyme



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Fabry se confirmó mediante un

ensayo de enzimas que demuestra la deficiencia de la actividad de la

enzima alfa-galactosidasa o por medio de pruebas de ADN. El paciente

tiene signos y síntomas clínicos de la enfermedad de Fabry.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


FARYDAK

Productos afectados

• Farydak



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente ha recibido por lo menos dos regímenes anteriores, que

incluyen bortezomib y un agente inmunomodulador (por ejemplo,

lenalidomide, thalidomide, pomalidomide). El Farydak se administrará en

combinación con bortezomib y dexamethasone. El paciente no presenta un

intervalo QTc de referencia mayor que o igual a 450 ms. El paciente será

supervisado debido a diarrea severa.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


FERRIPROX

Productos afectados

• Ferriprox



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


FILGRASTIM

Productos afectados

• Granix

• Neupogen, Inyectable

• Neupogen, Solución inyectable

300 MCG/ML, 480 MCG/1.6ML



de la Parte D, tratamiento de la neutropenia febril (Febrile Neutropenia,

FN) inducida por la quimioterapia, después de la quimioterapia para

leucemia linfocítica aguda (Acute Lymphocytic Leukemia, ALL), recaída

leucémica después de un trasplante de células madres alogénicas,

síndromes mielodisplásicos (Myelodysplastic Syndromes, MDS), anemia

aplásica, neutropenia relacionada al VIH.

Criterios de

exclusión

Uso de un producto G-CSF dentro de las 24 horas anteriores

o posteriores a la quimioterapia o radioterapia. Para el tratamiento de la

fiebre neutropénica (FN) inducida por la quimioterapia, el paciente

recibió el G-CSF pegilado profiláctico (por ejemplo, Neulasta) durante

el ciclo actual de quimioterapia.

Información

médica

necesaria

Para la profilaxis de la FN inducida por la quimioterapia

mielosupresora, los pacientes deben cumplir con las siguientes

condiciones: 1) El paciente presenta cáncer no mieloide,

2) Actualmente está recibiendo o recibirá tratamiento con terapia

anticancerígena mielosupresora.

Para el tratamiento de la FN inducida por la quimioterapia

mielosupresora, los pacientes deben cumplir con las siguientes


2) Actualmente está recibiendo o ha recibido tratamiento con terapia


Para el tratamiento de la anemia en el MDS, los pacientes deben cumplir

con las siguientes condiciones: 1) El paciente presenta anemia sintomática,

2) El l producto G-CSF solicitado se utilizará en combinación con epoetin

o darbepoetin,

3) El paciente presenta MDS con una estratificación de riesgo bajo

o intermedio 1,

4) El nivel de eritropoyetina en suero es menor o igual que 500 mU/ml.

Para la neutropenia en el MDS: 1) El miembro es neutropénico,

2) El paciente experimenta infecciones recurrentes o resistentes.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

6 meses



Otros Criterios Para la prevención de la neutropenia: El paciente no recibirá

quimioterapia y radioterapia de manera concomitante.


FIRAZYR

Productos afectados

• Firazyr



manera de la Parte D, angioedema inducido por el inhibidor ACE.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el angioedema hereditario (HAE): Se han llevado a cabo pruebas

de laboratorio para el diagnóstico de HAE (por ejemplo, inhibidor

funcional C1, C4, y niveles de proteína antigénica del inhibidor C1).

En el caso de pacientes con HAE con deficiencia del inhibidor C1:

el nivel de proteína antigénica del inhibidor C1 y/o el nivel funcional

del inhibidor C1 está por debajo del límite inferior de la normalidad de

acuerdo a lo definido por el laboratorio que realiza la prueba.

En el caso de pacientes con HAE con inhibidor C1 normal:

Se han descartado otras causas de angioedema (por ejemplo,

inducida por medicamentos) y, YA SEA 1) El paciente dio

positivo para la mutación del gen F12, O

2) El paciente tiene antecedentes familiares de angioedema.

Restricciones de

Edad

Mayor de 18 años

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para el HAE, se solicita el Firazyr para el tratamiento de los ataques agudos

de HAE.


FORTEO

Productos afectados

• Forteo, Solución subcutánea

600 MCG/2.4ML



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para todas las indicaciones: El paciente ha sido sometido a un ensayo de

bisfosfonato oral de al menos 1 año de duración, salvo que estuviera

contraindicado o fuera intolerante al bifosfonato oral.

En el caso de osteoporosis hipogonadal o primaria y osteoporosis

posmenopáusica: El paciente tiene

a) antecedentes de fractura de cadera o columna vertebral por

osteoporosis O

b) pretratamiento con una puntuación T menor o igual que -2.5 O

c) un pretratamiento con una puntuación T menor o igual a -1,

pero superior a -2.5, Y un pretratamiento con puntuación FRAX

mayor o igual al 20 por ciento para cualquier fractura importante

por osteoporosis, o mayor o igual a 3 por ciento para la fractura

de cadera.

En el caso de la osteoporosis inducida por glucocorticoide en mujeres

postmenopáusicas y hombres de 50 años o mayores: 1) El paciente actualmente recibe o iniciará una terapia con glucocorticoide, y

2) El paciente tiene

a) antecedentes de fragilidad a fracturas O

b) pretratamiento con una puntuación T menor o igual que -2.5 O

c) un pretratamiento con puntuación FRAX mayor o igual al

20 por ciento para cualquier fractura importante por osteoporosis,

o mayor o igual a 3 por ciento para la fractura de cadera.

En el caso de la osteoporosis inducida por glucocorticoide en

mujeres premenopáusicas y hombres menores de 50 años:

1) El paciente actualmente recibe o iniciará una terapia con glucocorticoide, y

2) La duración de la terapia anticipada de glucocorticoide es por lo menos

de 3 meses, y

3) El paciente tiene antecedentes de fracturas por fragilidad.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A



Duración de la

cobertura

24 meses (de por vida)

Otros Criterios N/A


FYCOMPA

Productos afectados

• Fycompa, Suspensión oral • Fycompa, Tablet oral 10 MG, 12 MG,

2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente y el proveedor de cuidados deberán comunicarse con el

profesional de la salud de inmediato si observan alguna reacción del

comportamiento o psiquiátrica grave.

Restricciones de

Edad


Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


GATTEX

Productos afectados

• Gattex



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente dependió de soporte parenteral durante al menos 12 meses

antes de iniciar la terapia con Gattex.

Para la continuación: la necesidad del soporte parenteral ha disminuido

respecto al valor de referencia durante el tratamiento con Gattex.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


GILENYA

Productos afectados

• Gilenya



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Presentar una forma recidivante de MS (por ejemplo, MS recidivante-

remitente, MS progresiva-recidivante o MS progresiva secundaria con

recidivas).

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


GILOTRIF

Productos afectados

• Gilotrif



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC): el paciente

cumple con alguno de los siguientes: 1) El paciente presenta NSCLC

escamoso metastásico que progresó después de la quimioterapia en

base a platino, O

2) El paciente tenía pruebas de mutación del receptor del factor de

crecimiento epidérmico (EGFR y es positivo para las mutaciones por

deleción del exón 19 o por sustitución del exón 21 (L858R), Y se receta

Gilotrif para su uso como cualquiera de los siguientes:

a) Terapia de primera línea como agente único para enfermedad

recurrente o metastásica (mutación del EGFR descubierto antes

de la quimioterapia de primera línea o durante la quimioterapia

de primera línea), o

b) Terapia posterior como agente único para la enfermedad

recurrente o metastásica tras la progresión de la enfermedad bajo

afatinib o erlotinib.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


GLATIRAMER

Productos afectados

• Copaxone Subcutáneo 40 MG/ML • Glatopa



manera de la Parte D, primer episodio clínico de MS.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Tener una forma recidivante de MS (por ejemplo, MS recidivante-

remitente, MS progresiva- recidivante, o MS progresivo secundario con

recaídas) O primer episodio clínico de MS con escáner de MRI que

demostró características consistentes con un diagnóstico de MS.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


HORMONA DE CRECIMIENTO

Productos afectados

• Norditropin FlexPro


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la

Parte D (incluyendo la deficiencia pediátrica de hormona de crecimiento

(GHD), síndrome de Turner (TS), síndrome de Noonan (NS), enfermedad renal

crónica (CKD), pequeño para la edad gestacional (SGA), síndrome de Prader-

Willi (PWS), estatura baja idiomática (ISS), deficiencia génica que contiene

homeobox de estatura baja (SHOXD), GHD adulto), emaciación/caquexia

asociada al VIH, síndrome de intestino corto (SBS).

Criterios de

exclusión

Tumor maligno activo. Epífisis cerradas (excepto PWS, GHD adulto,

emaciación/caquexia asociada al VIH y SBS).

Informació

n médica

necesaria

GHD pediátrica, TS, CKD, SHOXD, NS: 1) menor de 2.5 años de edad,

cuando sea aplicable: pre-tratamiento (pre-tx) altura (ht) más de 2 SD por

debajo de la media y velocidad de crecimiento lenta,

2) 2.5 años de edad o mayores: pre-tx 1 año de velocidad ht más de 2 SD por

debajo de la media O pre-tx ht más de 2 SD por debajo de la media y 1 año de

velocidad ht más de 1 SD por debajo de la media.

GHD pediátrico: 1) falló 2 pruebas de estimulación de la hormona del

crecimiento (GH) (pico por debajo de 10 ng/mL) antes de comenzar el

tratamiento, O

2) trastorno de la pituitaria/CNS (por ejemplo: Defectos genéticos, tumores

CNS, anomalías estructurales congénitas) e IGF-1 pre-tx más de 2 SD por

debajo de la media O

3) el paciente es un recién nacido o se le diagnosticó GHD como neonato.

TS: confirmado por cariotipo.

Fallo de crecimiento asociado con CKD: no trasplante post-renal.

SGA: 1) peso al nacer (wt) por debajo de 2500g a la edad gestacional (GA)

más de 37 semanas O

2) el peso al nacer o la longitud por debajo del percentil 3 para GA o por lo

menos 2 SD por debajo de la media para GA, Y

3) no manifestó un crecimiento de recuperación a la edad de 2 años.

PWS: confirmado por uno de los siguientes: 1) supresión en la región

cromosómica 15q11.2-q13, O

2) disomía uniparental materna en el cromosoma 15, O

3) defectos de impronta o translocaciones que implican el cromosoma 15.



Informació

n médica

necesaria

SHOXD: confirmado por pruebas moleculares o genéticas.

ISS: 1) GHD pediátrica descartada con el test provocativo apropiado más de 10

ng/mL Y

2) pre-tx ht más de 2.25 SD por debajo de la media Y

3) adultos ht predicción por debajo de 63 pulgadas para los niños, 59 pulgadas

para las niñas.

Adulto GHD: 1) falló 2 pruebas de estimulación GH (pico por debajo de 5

ng/mL) antes de iniciar tx, O

2) anomalía estructural del hipotálamo/pituitaria y 3 o más deficiencias de la

hormona pituitaria, O

3) GHD de inicio en la infancia con anomalía congénita (genética o estructural)

del hipotálamo/pituitaria, O

4) bajo pre-tx IGF-1 y falló 1 prueba de estimulación GH (pico por debajo de 5

ng/mL) antes de iniciar tx.

Restricciones de

Edad

SGA: 2 años de edad o mayor. NS y SHOXD: 3 años de edad o mayor.

Restricciones del

profesional que

receta

Endocrinólogo, Genético, Nefrólogo pediátrico, Especialista en enfermedades

infecciosas, Gastroenterólogo/Especialista en apoyo nutricional.

Duración de la

cobertura

Emaciación asociada al VIH: 12 semanas. Todas las demás indicaciones: Plan

Anual


Otros Criterios Emaciación/caquexia asociada al VIH: 1) en el tratamiento antirretroviral, Y

2) respuesta subóptima a por lo menos 1 otra terapia para emaciación o caquexia

(por ejemplo, megestrol, dronabinol, ciproheptadina, o terapia de testosterona si

es hipogonadal) O contraindicación o intolerancia a terapias alternativas, Y

3) antes de comenzar el GH tx, el índice de masa corporal (BMI) menor de 18.5

kg/m2 Y experimentó pérdida de peso no intencional superior al 5 por ciento del

peso corporal en los 6 meses anteriores.

SBS: Se utiliza junto con la gestión óptima de SBS.

Renovación para pacientes pediátricos GHD, TS, NS, CKD, SGA, PWS con

epífisis abiertas, ISS o SHOXD: el paciente está experimentando mejoría.

También para la renovación de PWS solamente: la composición corporal y la

función psicomotriz han mejorado o se han estabilizado.

Renovación para pacientes con PWS con epífisis cerradas: el nivel IGF-1

actual no está elevado para la edad y el género.

Renovación para pacientes adultos con GHD: el nivel IGF-1 actual es normal

para la edad y el género (no se aplica a pacientes con: a) anomalía estructural del

hipotálamo/pituitaria y 3 o más deficiencias de hormona hipofisaria; y b) GHD

de inicio de la infancia con anomalía congénita (genética o estructural) del

hipotálamo/pituitaria).

Renovación de la emaciación asociada al VIH: respuesta demostrada a la

terapia con GH (es decir, el BMI ha mejorado o se ha estabilizado).


HERCEPTIN

Productos afectados

• Herceptin



manera de la Parte D, cáncer de esófago y unión esofagogástrica,

metástasis leptomeníngea por cáncer de mama HER2 positivo.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

En el caso del cáncer de mama HER2 positivo, el Herceptin se

utiliza: 1) Para el tratamiento neoadyuvante en combinación con

quimioterapia, O

2) Para el tratamiento adyuvante en combinación con quimioterapia para

tumores de al menos 0.6 cm o nódulo positivo, O

3) Para la enfermedad recurrente o metastásica, en combinación con la

inhibición de la aromatasa para la enfermedad positiva a receptores

hormonales, O

4) Para la enfermedad recurrente o metastásica en pacientes sin

tratamiento previo con Herceptin, para la enfermedad recurrente

o metastásica que cumple las condiciones 4a o 4b.

4a) Pacientes que son receptores hormonales negativos,

o receptores hormonales positivos y refractario endocrino,

que tienen enfermedad visceral sintomática o crisis visceral.

4b) Pacientes que utilizan Herceptin como agente único, en

combinación con la quimioterapia, en combinación con

pertuzubab y docetaxel o paclitaxel, O

5) Para la enfermedad recurrente o metastásica en pacientes con

tratamiento previo con Herceptin, para la enfermedad recurrente

o metastásica que cumplen las condiciones 5a o 5b.

5a) Pacientes que son receptores hormonales negativos,

o receptores hormonales positivos y refractario endocrino, que

tienen enfermedad visceral sintomática o crisis visceral, O

5b) Pacientes que utilizan Herceptin en combinación con

capecitabine, en combinación con lapatinib sin quimioterapia, en

combinación con pertuzubumab con o sin quimioterapia, y el

paciente que ha recibido previamente quimioterapia y Herceptin

en ausencia de pertuzumab.

Para el cáncer esofágico, gástrico o de la unión esofagogástrica:

1) La enfermedad es localmente avanzada o metastásica, Y

2) El herceptin se utiliza con cisplatin y fluorouracil o cisplatin

y capecitabine.



Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual


bajo la Parte A o la Parte B, ya que el medicamento es recetado

y dispensado o administrado para el individuo.


HETLIOZ

Productos afectados

• Hetlioz



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para la terapia inicial y la continuación de la terapia con Hetlioz:

1) Diagnóstico del trastorno de sueño-vigilia no ajustado a 24 horas, Y

2) Diagnóstico de ceguera total en ambos ojos (por ejemplo, mal

funcionamiento de las retinas), Y

3) Imposibilidad de percibir luz en ambos ojos.

Para los pacientes que actualmente están bajo tratamiento de

Hetlioz, deben cumplir al menos una de las siguientes condiciones:

1) Aumento total del sueño durante la noche, O

2) Menor duración de la siesta durante el día.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Inicio: 3 Meses, Renovación: Plan Anual

Otros Criterios N/A


MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO

Productos afectados

• Cyproheptadine HCl, Oral • Norpace CR

• Disopyramide Phosphate Oral • Transderm-Scop (1.5 MG)

• Guanfacine HCl ER



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de

65 años o mayores. (La Sociedad Estadounidense de Geriatría (American




o bajo cuidado supervisado). El profesional que receta debe reconocer

que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para

el paciente.


HRM-ANTICONVULSIVOS

Productos afectados

• Phenobarbital Elixir Oral

• Phenobarbital Tableta Oral

• Phenobarbital Sodium, Solución

inyectable 130 MG/ML

• Phenobarbital Sodium, Solución inyectable

65 MG/ML



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual






o bajo cuidado supervisado). 1) No se ha probado con dos medicamentos

alternativos no-HMR del formulario (carbamazepine, lamotrigine,

levetiracetam, topiramate o valproic acid). Y

2) El paciente tiene una contraindicación para dos medicamentos

alternativos no-HMR del formulario (carbamazepine, lamotrigine,

levetiracetam, topiramate o valproic acid), Y

3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del

medicamento superan los riesgos potenciales para el paciente. O

4) Se ha probado con dos medicamentos alternativos no-HRM del

formulario (carbamazepine, lamotrigine, levetiracetam, topiramate

o valproic acid). Y

5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento,

O intolerancia a dos medicamentos alternativos no-HRM del formulario

(carbamazepine, lamotrigine, levetiracetam, topiramate o valproic acid), Y


medicamento superan los riesgos potenciales para el paciente.


HRM-ANTIDEPRESIVOS TCA

Productos afectados

• Amitriptyline HCl Oral

• Doxepin HCl Oral

• Imipramine HCl Oral

• Trimipramine Maleate, Cápsula oral

100 MG, 25 MG, 50 MG



de la Parte D, dolor neuropático para la amitriptilina o imipramina.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual


65 años o mayores. (La Sociedad Estadounidense de Geriatría,

(American Geriatrics Society) identifica el uso de este medicamento

como potencialmente inadecuado en adultos mayores, lo que significa

que es mejor evitarlo, recetarlo a una dosis reducida o utilizarlo con

precaución o bajo cuidado supervisado).

Depresión: 1) No se ha probado con dos medicamentos alternativos no-

HRM del formulario SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetina o

sertralina), SNRI (duloxetina, venlafaxina o venlafaxina ER),

bupropión, mirtazapina o trazodona. Y


alternativos no-HRM del formulario SSRI (citalopram, escitalopram,

fluoxetina o sertralina), SNRI (duloxetina, venlafaxina o venlafaxina

ER), (bupropión, mirtazapina o trazodona) Y






formulario SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetina o sertralina),

SNRI (duloxetina, venlafaxina o venlafaxina ER), bupropión,

mirtazapina o trazodona. Y

5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al

tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no-HRM

del formulario SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetina o sertralina),

SNRI (duloxetina, venlafaxina o venlafaxina ER), bupropión,

mirtazapina o trazodona Y



Dolor neuropático para la amitriptilina o imipramina: 1)No se ha

probado con dos medicamentos alternativos no-HRM del formulario

duloxetina, gabapentina, pregabalina o parche de lidocaína.Y


alternativos no-HRM del formulario duloxetina, gabapentina,

pregabalina o parche de lidocaína Y


medicamento superan los riesgos potenciales para el paciente, O


formulario duloxetina, gabapentina, pregabalina o parche de lidocaína.

Y



del formulario duloxetina, gabapentina, pregabalina o parche de

lidocaína Y




HRM-ANTIPARKINSON

Productos afectados

• Benztropine Mesylate Oral



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual






o bajo cuidado supervisado).

EPS: 1) No se ha probado con un medicamento alternativo no-HRM

del formulario (amantadine). Y

2) El paciente tiene una contraindicación para un medicamento

alternativo no-HRM del formulario (amandatine), Y



4) Se ha probado con un medicamento alternativo no-HRM del

formulario (amantadine). Y


O intolerancia a un medicamento alternativo no-HRM del formulario

(amantadine), Y



Enfermedad de Parkinson: 1) No se ha probado con dos medicamentos

no-HRM del formulario (amantadine, carbidopa, carbidopa/levodopa,

pramipexole o ropinirole). Y

2) El paciente tiene una contraindicación para dos medicamentos no-

HRM del formulario (amantadine, carbidopa, carbidopa/levodopa,

pramipexole o ropinirole), Y





4) Se ha probado con dos medicamentos no-HRM del formulario

(amantadine, carbidopa, carbidopa/levodopa, pramipexole o ropinirole). Y


tratamiento, O intolerancia a dos medicamentos no-HRM del

formulario (amantadine, carbidopa, carbidopa/levodopa, pramipexole

o ropinirole), Y




HRM-ANTISICÓTICOS

Productos afectados

• Thioridazine HCl Oral



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual







alternativos no-HRM del formulario (aripiprazole, asenapine, iloperidone,

lurasidone, quetiapine, risperidone o ziprasidone). Y


alternativos no-HRM del formulario (aripiprazole, asenapine,

iloperidone, lurasidone, quetiapine, risperidone o ziprasidone). Y




formulario (aripiprazole, asenapine, iloperidone, lurasidone, quetiapine,

risperidone o ziprasidone). Y


O intolerancia a dos medicamentos alternativos no-HRM del formulario

(aripiprazole, asenapine, iloperidone, lurasidone, quetiapine, risperidone

o ziprasidone). Y




HRM-CLOMIPRAMINE

Productos afectados

• Clomipramine HCl Oral



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual







alternativos no-HRM del formulario (escitalopram, fluoxetine,

fluvoxamine, fluvoxamine ER, sertraline, venlafaxine o venlafaxine ER). Y


alternativos no-HRM del formulario (escitalopram, fluoxetine,

fluvoxamine, fluvoxamine ER, sertraline, venlafaxine o venlafaxine ER), Y




formulario (escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, fluvoxamine ER,

sertraline, venlafaxine o venlafaxine ER). Y



del formulario (escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, fluvoxamine

ER, sertraline, venlafaxine o venlafaxine ER), Y




HRM-DIGOXIN

Productos afectados

• Digitek Tableta Oral 250 MCG

• Digox, Tableta oral 250 MCG

• Digoxin Solución Oral

• Digoxin Tableta Oral 250 MCG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual






o bajo cuidado supervisado). 1) Reducción de la dosis es inadecuada, Y




HRM-ESTRÓGENOS

Productos afectados

• Estradiol Oral

• Estradiol, Parche transdérmico semanal

• Fyavolv, Tableta oral 1-5 MG-MCG

• Jinteli

• Norethindrone-Eth Estradiol, Tableta oral

1-5 MG-MCG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual







Sequedad vaginal, atrofia vaginal, dispareunia: 1) No se ha probado

con un medicamento alternativo no-HRM del formulario (Estrace,

crema vaginal). Y


alternativo no-HRM del formulario (Estrace, crema vaginal), Y


medicamento superan los riesgos potenciales para el paciente O


formulario (Estrace, crema vaginal). Y


tratamiento, O intolerancia a un medicamento alternativo no-HRM del

formulario (Estrace, crema vaginal), Y





Bochornos: 1) No se ha probado con dos medicamentos no-HRM del

formulario (citalopram, venlafaxine ER, desvenlafaxine succinate

o gabapentin). Y

2) El paciente tiene una contraindicación para dos medicamentos no-HRM

del formulario (citalopram, venlafaxine ER, desvenlafaxine succinate o

gabapentin), Y



4) Se ha probado con dos medicamentos no-HRM del

formulario (citalopram, venlafaxine ER, desvenlafaxine

succinate o gabapentin). Y


O intolerancia a dos medicamentos no-HRM del formulario (citalopram,

venlafaxine ER, desvenlafaxine succinate o gabapentin), Y



Osteoporosis posmenopáusica: 1) No se ha probado con dos

medicamentos no-HRM del formulario (alendronate, risedronate

o raloxifene). Y

2) El paciente tiene una contraindicación para dos medicamentos no-

HRM del formulario (alendronate, risedronate o raloxifene), Y



4) Se ha probado con dos medicamentos no-HRM del formulario

(alendronate, risedronate o raloxifene). Y

5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento

O intolerancia a dos medicamentos no-HRM del formulario (alendronate,

risedronate o raloxifene) Y




HRM-HYDROXYZINE

Productos afectados

• Hydroxyzine HCl, Jarabe oral

• Hydroxyzine HCl, Tableta oral

• Hydroxyzine Pamoate, Oral



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual







Para el prurito: 1) No se ha probado con un medicamento alternativo

no-HRM del formulario (levocetirizine). Y


alternativo no-HRM del formulario (levocetirizine), Y




formulario (levocetirizine). Y

5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento

O intolerancia a un medicamento alternativo no-HRM del formulario

(levocetirizine), Y



Para la ansiedad: 1) No se ha probado con dos medicamentos

alternativos no-HRM del formulario (buspirone, duloxetine,

escitalopram, sertraline o venlafaxine ER). Y





escitalopram, sertraline o venlafaxine ER), Y




formulario (buspirone, duloxetine, escitalopram, sertraline

o venlafaxine ER). Y


tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no-

HRM del formulario (buspirone, duloxetine, escitalopram, sertraline

o venlafaxine ER), Y




HRM-HYDROXYZINE INJ

Productos afectados

• Hydroxyzine HCl, Intramuscular



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual







Síndrome de la abstinencia de alcohol: 1) No se ha probado con un

medicamento alternativo no-HRM del formulario (clorazepate

o lorazepam), Y


alternativo no-HRM del formulario (clorazepate o lorazepam), Y




formulario (clorazepate o lorazepam), Y


tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no-HRM del

formulario (clorazepate o lorazepam), Y



Ansiedad: 1) No se ha probado con dos medicamentos alternativos no-


o venlafaxine ER) Y





escitalopram, sertraline o venlafaxine ER), Y




formulario (buspirone, duloxetine, escitalopram, sertraline



tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no-





7) Si se solicita por náuseas/vómitos, el profesional que receta debe

reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos

potenciales para el paciente.


HRM-HIPNÓTICOS

Productos afectados

• Zolpidem Tartrate, Oral



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual







alternativos no-HRM del formulario (Silenor de 3 mg o 6 mg, Rozerem

o trazodone). Y


alternativos no-HMR del formulario (Silenor de 3 mg o 6 mg,

Rozerem o trazodone). Y




formulario (Silenor de 3 mg o 6 mg, Rozerem o trazodone). Y

5) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O

intolerancia a dos medicamentos alternativos no-HRM del formulario

(Silenor de 3 mg o 6 mg, Rozerem o trazodone). Y



SE APLICA A MÁS DE 90 DÍAS ACUMULADOS DE

TERAPIA POR AÑO.


HRM-MEGESTROL AC

Productos afectados

• Megestrol Acetate, Suspensión oral

40 MG/ML

• Megestrol Acetate Tableta Oral



de la Parte D, suspensión oral - tratamiento paliativo del carcinoma

avanzado de mama o de endometrio (es decir, recurrente, inoperable, o

enfermedad metastásica).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual








el paciente.


HRM-NITROFURANTOINA

Productos afectados

• Nitrofurantoin Macrocrystal, Cápsula oral

100 MG, 50 MG

• Nitrofurantoin Monohyd Macro



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual







alternativos no-HRM del formulario (cephalexin, ciprofloxacin,

levofloxacin, sulfamethoxazole/trimethoprim o trimethoprim). Y


alternativos no-HRM del formulario (cephalexin, ciprofloxacin,

levofloxacin, sulfamethoxazole/trimethoprim o trimethoprim), Y




formulario (cephalexin, ciprofloxacin, levofloxacin,

sulfamethoxazole/trimethoprim o trimethoprim). Y



del formulario (cephalexin, ciprofloxacin, levofloxacin,

sulfamethoxazole/trimethoprim o trimethoprim), Y




TERAPIA POR AÑO.


HRM-PROMETHAZINA

Productos afectados

• Phenadoz • Promethazine HCl Tableta Oral

• Phenergan • Promethazine HCl Supositorio

• Promethazine HCl Inyección • Promethegan

• Promethazine HCl Oral Jarabe



Criterios de

exclusión N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual







Rinitis: 1) No se ha probado con un medicamento alternativo no-HRM del

formulario (levocetirizine, azelastine nasal, fluticasone nasal o flunisolide

nasal). Y


alternativo no-HRM (levocetirizine, azelastine nasal, fluticasone

nasal o flunisolide nasal), Y




formulario (levocetirizine, azelastine nasal, fluticasone nasal o flunisolide

nasal). Y



formulario (levocetirizine, azelastine nasal, fluticasone nasal

o flunisolide nasal), Y





Urticaria: 1) No se ha probado con un medicamento alternativo no-

HRM del formulario (levocetirizine). Y


alternativo no-HRM del formulario (levocetirizine), Y




formulario (levocetirizine). Y



formulario (levocetirizine), Y



7) Se solicita el medicamento para la terapia antiemética en pacientes

posoperatorios o con cinetosis, Y




HRM-RELAJANTES DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO

Productos afectados

• Cyclobenzaprine HCl, Tableta oral 10 MG, 5 MG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual








el paciente.


HUMIRA

Productos afectados

• Humira Pediatric Crohns Start,

Subcutánea 40 MG/0.8ML,

40 MG/0.8ML (paquete de 6 unidades)

• Humira Pen, Subcutánea

• Humira Pen-Crohns Starter, Subcutánea



manera de la Parte D, espondiloartritis axial, uveítis.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Diagnóstico de tuberculosis latente con prueba cutánea de tuberculina

o ensayo basado en la liberación de interferón gama (por ejemplo,

QFT-GIT, T-SPOT.TB) antes de iniciar Humira (u otro biológico).

Para artritis reumatoide activa moderada a severa (únicamente

a nuevos pacientes): El paciente cumple con al menos uno de los

siguientes criterios: 1) Respuesta inadecuada a por lo menos un ensayo

de 3 meses de methotrexate (MTX) pese a la dosis adecuada (es decir,

en dosis ajustadas a 25 mg por semana),

2) Intolerancia o contraindicación a MTX,

3) Respuesta inadecuada a por lo menos un ensayo de 3 meses de un

DMARD biológico previo o a un DMARD sintético objetivo (por ejemplo,

Xeljanz),

4) Intolerancia al DMARD biológico previo o DMARD sintético objetivo,

5) AR activa severa.

Para la artritis idiopática juvenil poliarticular activa moderada a

severa (únicamente a nuevos pacientes): El paciente cumple con CUALQUIERA de los siguientes criterios:

1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de MTX,

2) Intolerancia o contraindicación a MTX,

3) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un

DMARD biológico previo,

4) Intolerancia al biológico anterior DMARD.

Para la espondilitis anquilosante activa y la espondiloartritis axial

(solo para tratamientos nuevos): Respuesta inadecuada a por lo

menos un ensayo NSAID de 4 semanas a la dosis máxima recomendada

o a la dosis tolerada, O intolerancia y/o contraindicación a los NSAID.

Para la psoriasis crónica en placas de moderad a severa (únicamente

a nuevos pacientes): 1) Por lo menos el 5 % del área de la superficie

corporal (BSA) está afectada, o áreas cruciales del cuerpo (por ejemplo,

pies, manos, cara, cuello, ingle, zonas intertriginosas) están afectadas al

momento del diagnóstico, Y

• Humira Pen-Psoriasis Starter, Subcutánea • Humira, Subcutánea 10 MG/0.2ML,

20 MG/0.4ML, 40 MG/0.8ML



.

2) El paciente cumple con cualquiera de las siguientes condiciones:

a) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada

o intolerancia a la fototerapia (por ejemplo, UVB, PUVA) o al

tratamiento farmacológico con methotrexate, cyclosporine

o acitretin,

b) Está contraindicado el tratamiento farmacológico con

methotrexate, cyclosporine o acitretin,

c) El paciente presenta psoriasis grave que requiere de un

DMARD biológico como terapia de primera línea.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para la enfermedad de Crohn activa moderada a severa (únicamente

a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una terapia

convencional (por ejemplo, corticosteroids, sulfasalazine, azathioprine,

mesalamine), O

2) Intolerancia o contraindicación a la terapia convencional.

En el caso de colitis ulcerativa moderada a gravemente activa

(únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a la terapia inmunosupresora (por ejemplo, corticosteroids, azathioprine, mercaptopurine), o intolerancia o contraindicación a la terapia inmunosupresora, Y

2) El paciente no se ha sometido a la terapia con inhibidores de TNF

o dejó de responder a la terapia con inhibidores de TNF anteriores

debido a la formación de anticuerpos.

En el caso de la artritis psoriásica (PsA) activa (únicamente

a nuevos pacientes): El paciente cumple con CUALQUIERA de las

siguientes condiciones: 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una

prueba de 3 meses de methotrexate (MTX), sulfasalazine o leflunomide,

2) Intolerancia o contraindicación a MTX (metotrexate), sulfasalazine

o leflunomide,

3) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un

DMARD biológico previo,

4) Intolerancia al biológico anterior DMARD,

5) PsA activa severa según se manifiesta en ALGUNA de las siguientes

formas:

a) muchas articulaciones inflamadas,

b) daño estructural en la presencia de inflamación,

c) manifestaciones extra-articulares clínicamente relevantes (por

ejemplo, afectación extensa de la piel, intestino, ocular,

cardiovascular, urogenital o pulmonar),

6) Entesistis y/o dactilitis activa (es decir, dedo en salchicha),



7) Enfermedad axial predominante (es decir, afectación medular

extensa). Para la uveítis (solo para nuevos inicios): El paciente ha

experimentado una respuesta inadecuada, intolerancia o tiene una

contraindicación para un ensayo de terapia inmunosupresora para la

uveítis (por ejemplo, methotrexate, azathioprine o mycophenolate

mofetil).


BENZODIAZEPINES HIPNÓTICOS

Productos afectados

• Temazepam Cápsula Oral 15 MG, 7.5 MG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria







alternativos no-HRM del formulario (Silenor de 3 mg o 6 mg, Rozerem o

trazodone). Y


alternativos no-HMR del formulario (Silenor de 3 mg o 6 mg,

Rozerem o trazodone). Y


medicamento superan los riesgos potenciales en un paciente de

65 años de edad o mayor. O



5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada

O intolerancia a dos medicamentos alternativos no-HRM del



medicamento superan los riesgos potenciales en un paciente de



TERAPIA POR AÑO.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


IBRANCE

Productos afectados

• Ibrance



manera de la Parte D. Terapia de agente único para el tratamiento del

liposarcoma bien diferenciado/desdiferenciado de sarcomas

retroperitoneales.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ICLUSIG

Productos afectados

• Iclusig



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para leucemia mieloide crónica (CML) o leucemia linfoblástica aguda

positiva al cromosoma Filadelfia (Ph+ ALL): el diagnóstico se confirmó

mediante la detección del cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL.

Restricciones de

Edad

Mayor de 18 años

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


IMATINIB

Productos afectados

• Imatinib Mesylate, Tableta oral 100 MG, 400 MG



manera de la Parte D, linfoma linfoblástico de Ph positivo, tumores

desmoides, sinovitis velonodular pigmentada/tumor tenosinovial de

células gigantes (PVNS/TGCT), cordoma y melanoma.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el CML o Ph+ ALL/linfoma linfoblástico: el diagnóstico se

confirmó mediante la detección del cromosoma Filadelfia o el gen

BCR-ABL.

Para CML: el paciente no falló con la terapia previa (excluyendo el

fallo debido a la intolerancia) con un inhibidor de la tirosina quinasa

(por ejemplo, dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib).

Para melanoma: la mutación del c-Kit es positiva.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


IMBRUVICA

Productos afectados

• Imbruvica


Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de

la Parte D, linfoma linfocítico pequeño, linfoma linfoplasmocítico.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

En el caso de macroglobulinemia de Waldenstrom y linfoma

linfoplasmocítico (WM/LPL): se usa Imbruvica como único

agente.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


INCRELEX

Productos afectados

• Increlex



de la Parte D.

Criterios de

exclusión

Epífisis cerrada

Información

médica

necesaria

Se debe cumplir con todas las siguientes antes de comenzar con la terapia

de Increlex (solo nuevos comienzos): 1)Altura 3 o más desviaciones

estándar por debajo de la media para niños de la misma edad y género Y

2) IGF-1 basal nivel 3 o más desviaciones estándar por debajo de la media

para niños de la misma edad y género Y

3) El test de estimulación muestra un nivel normal o elevado de la

hormona del crecimiento.

Para renovación: el paciente experimenta mejoras Y el nivel IGF-1 actual

es normal para la edad y género.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

Endocrinólogo

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


INLYTA

Productos afectados • Inlyta



manera de la Parte D, carcinoma tiroideo papilar, de células de

Hurthle o folicular.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el carcinoma celular renal: 1) El Inlyta se utilizará como agente

único, y 2) La enfermedad es recidivante o médicamente no resecable. Si la

enfermedad no presenta histología celular, el paciente ha intentado

y fallado previamente, o presentó intolerancia o alguna contraindicación

a pazopanib o sunitinib.

Para el carcinoma de tiroides: 1) La enfermedad tiene histología

papilar, de células de Hurthle o folicular.

2) El Nexavar no es una opción adecuada para el paciente.

3) La enfermedad es metastásica o no resecable,

4) La enfermedad es refractaria al yodo radioactivo; y

5) La enfermedad es progresiva o sintomática.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


IRESSA

Productos afectados

• Iressa



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ISOTRETINOIN

Productos afectados

• Claravis

• Myorisan

• Zenatane



manera de la Parte D, linfoma cutáneo de células T (Cutaneous T-cell

Lymphoma, CTCL) (por ejemplo, micosis fungoide, síndrome de

Sézary), queratosis folicular (Enfermedad de Darier), ictiosis lamelar,

neuroblastoma, pitiriasis rubra pilaris, dermatosis acantolítica transitoria

(Enfermedad de Grover), rosácea refractaria grave, acné refractario,

reducción del desarrollo del cáncer de piel (cáncer de células escamosas)

en pacientes de alto riesgo.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

1) En el caso de acné (nodular recalcitrante grave o refractario) o la

rosácea refractaria grave y el paciente ha presentado respuestas

inadecuadas al tratamiento con cualquier producto tópico para el acné y un

antibiótico oral [Nota: los productos tópicos incluyen salicylic acid,

benzoyl peroxide, azelaic acid, adapalene, tretinoin, tazarotene,

clindamycin, erythromycin o metronidazole para la rosácea] [Nota: los

antibióticos orales incluyen minocycline, doxycycline, tetracycline,

erythromycin, trimethoprim-sulfamethoxazole, trimethoprim,

azithromycin]. O

2) Para la dermatosis acantolítica transitoria (Enfermedad de Grover),

queratosis folicular (Enfermedad de Darier), ictiosis lamelar o pitiriasis

rubra pilaris, y el paciente ha presentado respuestas inadecuadas a otro

tratamiento.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para el acné (nodular recalcitrante grave o refractario) o la rosácea

refractaria grave, el tratamiento se limitará a 40 semanas (2 ciclos)

o menos, Y con un mínimo de 8 semanas entre cada ciclo.


ITRACONAZOLE

Productos afectados

• Itraconazole Oral



otra manera de la Parte D, Coccidioidomicosis, Criptococosis,

Esporotricosis, Peniciliosis, Microsporidiosis, Pitiriasis versicolor/Tinea

versicolor, Tinea corporis/Tinea cruris, Tinea manuum (tiña de las

manos)/Tinea pedis (pie de atleta).

Criterios de

exclusión

Uso actual de ciertos medicamentos metabolizados por CYP3A4. Si el

paciente tiene diagnóstico de onicomicosis, evidencia de disfunción

ventricular, como la insuficiencia cardíaca congestiva (CHF).

Información

médica

necesaria

1) Si es para el tratamiento de la onicomicosis a causa de la tiña, el

diagnóstico se ha confirmado por medio de una prueba de diagnóstico

para hongos, O

2) Pitiriasis versicolor o Tinea versicolor O

3) Si es para el tratamiento de tinea corporis, tinea cruris, tinea manuum,

tinea pedis, el paciente ha experimentado una respuesta inadecuada del

tratamiento, un evento adverso, la intolerancia o la contraindicación a la

griseofulvin O

4) El diagnóstico de blastomicosis, histoplasmosis, aspergilosis,

coccidioidomicosis, criptococosis, esporotricosis, peniciliosis,

microsporidiosis.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Onicomicosis, Versicolor (pitiriasis o tinea), Tinea-3 meses, Infección

Sistémica - 6 meses.

Otros Criterios Los criterios solo se aplican a la forma de dosificación en cápsulas.


IVIG

Productos afectados

• Bivigam

• Carimune NF, Solución intravenosa

reconstituida 12 GM, 6 GM

• Flebogamma DIF

• Gammagard

• Gammagard S/D Menos IgA

• Gammaked

• Gammaplex, Solución intravenosa

10 GM/200ML, 5 GM/100ML

• Gamunex-C

• Octagam, Solución intravenosa

1 GM/20ML, 10 GM/200 ML, 2 GM/20ML,

2.5 GM/50ML, 25 GM/500ML,

5 GM/100ML



de la Parte D, inmunodeficiencia primaria, polineuropatía desmielinizante

inflamatoria crónica, neuropatía motora multifocal, dermatomiositis,

polimiositis, síndrome Guillain-Barre (GBS), miastenia gravis, síndrome

miasténico de Lambert-Eaton, síndrome de Kawasaki, púrpura

trombocitopénica idiopática, aplasia pura de células rojas (PRCA),

trombocitopenia aloinmune neonatal/fetal, y profilaxis de infecciones

bacterianas en leucemia linfocítica crónica (CLL) de células B, receptor

de trasplante de médula ósea (BMT)/trasplante de células madre

hematopoyéticas (HSCT), e infección de VIH en niños.

Criterios de

exclusión

Deficiencia de IgA con anticuerpos para IgA y antecedentes de

hipersensibilidad. Antecedentes de anafilaxis o reacción sistémica

severa a la inmunoglobulina humana o a componentes del producto.

Información

médica

necesaria

Para CLL: Suero IgG menos de 500 mg/dL O un historial de

infecciones bacteriales recurrentes.

Para BMT/HSCT: Se solicita IVIG dentro de los primeros 100 días

posteriores al trasplante O IgG en suero menor que 400 mg/dL.

Para infección de VIH en niños: 1) IgG en suero menor que 400 mg/dL, O

2) Historial de infecciones bacterianas recurrentes, el paciente no

puede recibir la terapia antirretroviral combinada, y la profilaxis

antibiótica no fue efectiva.

Para la dermatomiositis y la polimiositis: Se han intentado tratamientos

estándares de primera línea (corticosteroides o inmunosupresores) pero no

fueron exitosos o no tolerados, O el paciente no puede recibir terapia

estándar debido a una contraindicación u otra razón clínica.

Para GBS: La movilidad física debe estar afectada de gravedad de tal

manera que el paciente necesite ayuda para caminar y se deba iniciar

terapia IVIG dentro de las dos semanas en que se presentaron los síntomas

En el caso de miastenia gravis: Se solicita IVIG por el empeoramiento de

la debilidad, la exacerbación aguda o para su uso en la preparación

quirúrgica. La aplasia pura de células rojas (PRCA) es secundaria a la

infección por parvovirus B19.



Restricciones de

Edad

Para la infección por VIH en niños: 12 años de edad o menores.

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual


bajo la Parte A o la Parte B, ya que el medicamento es recetado

y dispensado o administrado para el individuo.


JAKAFI

Productos afectados

• Jakafi



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para policitemia vera, el paciente tuvo una respuesta inadecuada, o es

intolerante a la hidroxiurea.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


JUXTAPID

Productos afectados

• Juxtapid



de la Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para iniciación de la terapia: 1) El paciente tiene un diagnóstico de

hipercolesterolemia familiar homocigota (HoFH) confirmado por un

análisis genético o criterios clínicos (ver Otros Criterios),

2) Antes de iniciar el tratamiento con Juxtapid, el paciente está/estaba

recibiendo una combinación de un régimen hipolipemiante consistente de

por lo menos 2 de las siguientes opciones de tratamiento: estanina de alta

intensidad (por ejemplo, atorvastatina, rosuvastatina), fibrato (por

ejemplo, fenofibrato, ácido fenofíbrico, gemfibrozil), secuestrante de

ácidos biliares (por ejemplo, colestiramina, colesevelam, colestipol),

ezetimiba o niacina, en dosis máximas toleradas o la máxima dosis

aprobada por la FDA,

3) Antes de iniciar el tratamiento con Juxtapid, el paciente está/estaba

experimentando una respuesta inadecuada a dicho régimen de

combinación como lo demuestra el LDL-C tratado mayor a 160 mg/dL.

Para terapia de renovación: 1) El paciente cumple con todos los criterios

iniciales Y

2) Ha respondido a la terapia como lo demuestra una reducción en LDL-

C.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

Especialista en lípidos, especialista cardiometabólico, cardiólogo o

endocrinólogo

Duración de la

cobertura

Plan Anual



Otros Criterios El diagnóstico de HoFH se debe de confirmar por uno de los siguientes: 1)

Diagnóstico genético: Mutaciones en ambos alelos en el receptor LDL,

ApoB, PCSK9 o proteína adaptador del receptor LDL/locus del gen ARH,

o

2) Diagnóstio clínico: LDL-C no tratado mayor de 500 mg/dL o no tratado

LDL-C desconocido con LDL-C tratado mayor de 300 mg/dL más uno de

los siguientes:

a) Xantoma del tendón o cutáneos a la edad de 10 o menor,

b) Diagnóstico de FH definitiva por análisis genético, Criterios de

Diagnóstico de Simon-Broome o Criterios de la Red Clínica

Holandesa de Lípidos en ambos padres, o

c) Evidencia de FH en ambos padres con un historial que incluya

cualquiera de las siguientes: Colesterol total mayor o igual a 310

mg/dL, ASCVD prematuro [antes de los 55 años en hombres y 60

años en mujeres], xantoma del tendón o muerte cardíaca prematura

repentina.

El diagnóstico de FH definitiva se debe confirmar por uno de los

siguientes: 1) Diagnóstico genético: Una mutación del receptor LDL,

defecto familiar de apo B-100, o una mutación de ganancia de función

PCSK9,

2) Criterios de diagnóstico Simon-Broome para la FH definitiva:

Colesterol total mayor de 290 mg/dL o LDL-C mayor que 190 mg/dL,

además de xantoma del tendón en el paciente, de primer grado (padres,

hermanos o hijos) o pariente de segundo grado (abuelo, tío o tía), o

3) Criterios de la Red Clínica Holandesa de Lípidos para la FH

definitiva: Puntuación total de más de 8 puntos.


KALYDECO

Productos afectados

• Kalydeco



Criterios de

exclusión

Utilizado en combinación con Orkambi

Información

médica

necesaria

El paciente tiene un diagnóstico de fibrósis quística. El paciente tiene una

de las siguientes mutaciones documentadas del gen CFTR que fue

confirmado por pruebas genéticas: G551D, G1244E, G1349D, G178R,

G551S, S1251N, S1255P, S549N, S549R, o R117H.

Restricciones de

Edad

Granulomas: Mayores de 2 años, Tabletas: Mayores de 6 años

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


KETOCONAZOLE

Productos afectados

• Ketoconazole, Oral



manera de la Parte D, Síndrome de Cushing.

Criterios de

exclusión

Enfermedades del hígado crónicas o agudas. Uso actual de dofetilida,

quinidina, pimozida, cisaprida, metadona, disopiramida, dronedarona,

ranolazina.

Información

médica

necesaria

El estado del hígado del paciente será evaluado previamente a la terapia

y según sea necesario durante la misma.

Restricciones de

Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

6 meses

Otros Criterios 1) El paciente tiene alguno de los siguientes diagnósticos:

blastomicosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, cromomicosis

y paracoccidioidomicosis, Y otras terapias antifúngicas son ineficaces,

no están disponibles o no se toleran, O

2) Se receta ketoconazole (Nizoral) para un paciente con síndrome de

Cushing que no puede tolerar la cirugía o que la cirugía no ha sido

curativa.


KEYTRUDA

Productos afectados

• Keytruda


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de

la Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para melanoma: El paciente tiene una enfermedad que es metastásica o no

resecable. Keytruda se utilizará como un agente único. Keytruda es utilizado

para terapia de primera línea O se usa para terapia de segunda línea y el

paciente cumple con dos de los siguientes criterios: 1) El paciente ha

experimentado progresión de la enfermedad, Y 2) El paciente no ha recibido

Keytruda previamente.

Para NSCLC: El paciente tiene una enfermedad que es metastásica.

Documentación de la prueba para expresión de la proteína PD-L1, mutación

EGFR y mutación ALK. El tumor del paciente es positivo para la expresión

de la proteína PD-L1 y el paciente cumple UNO de los siguientes criterios: 1)

Negativo para la mutación EGFR y ALK y ha experimentado progresión de

la enfermedad en la quimioterapia a base de platino, O

2) Positivo para la mutación EGFR y ha experimentado progresión de la

enfermedad en la terapia dirigida EGFR (por ejemplo, erlotinib, afatinib). O

3) Positivo para la mutación ALK y ha experimentado progresión de la

enfermedad en la terapia dirigida ALK (por ejemplo, crizotinib, ceritinib).

Para HNSCC: el paciente tiene una enfermedad recurrente o metastásica y el

paciente ha experimentado progresión de la enfermedad en o después de la

quimioterapia a base de platino.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


KORLYM

Productos afectados

• Korlym



Criterios de

exclusión

N/A

Informació

n médica

necesaria

Korlym está siendo usado para el control de la hiperglucemia secundaria

a hipercortisolismo en un paciente con síndrome de Cushing endógeno

que tiene diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia a la glucosa. El paciente

ha sido sometido a una cirugía que no fue curativa o el paciente no es un

candidato para la cirugía.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

Endocrinólogo

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


KUVAN

Productos afectados

• Kuvan



de la Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para pacientes que no han recibido aún el ensayo terapéutico de

Kuvan:

a) pacientes con menos o de 12 años de edad que tengan un nivel basal de

fenilalanina en la sangre mayor de 6 mg/dL O

b) pacientes mayores de 12 años de edad que tengan un nivel basal de

fenilalanina en la sangre mayor de 10 mg/dL.

Para los pacientes para quienes este es el primer tratamiento después

del ensayo terapéutico de Kuvan:

a) el paciente debe de haber experimentado una reducción en el nivel

basal de fenilalanina en la sangre mayor o igual a 30 por ciento del nivel

basal O

b) el paciente ha demostrado una mejora en los síntomas

neurosiquíatricos.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Inicial: 2 meses. Continuación del tratamiento: Plan Anual.

Otros Criterios N/A


KYNAMRO

Productos afectados

• Kynamro, Subcutáneo



de la Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para iniciación de la terapia: 1) El paciente tiene un diagnóstico de

hipercolesterolemia familiar homocigota (HoFH) confirmado por un

análisis genético o criterios clínicos (ver Otros Criterios),

2) Antes de iniciar el tratamiento con Kynamro, el paciente está/estaba

recibiendo una combinación de un régimen hipolipemiante consistente de

por lo menos 2 de las siguientes opciones de tratamiento: estanina de alta

intensidad (por ejemplo, atorvastatina, rosuvastatina), fibrato (por

ejemplo, fenofibrato, ácido fenofíbrico, gemfibrozil), secuestrante de

ácidos biliares (por ejemplo, colestiramina, colesevelam, colestipol),

ezetimiba o niacina, en dosis máximas toleradas o la máxima dosis

aprobada por la FDA,

3) Antes de iniciar el tratamiento con Kynamro, el paciente está/estaba

experimentando una respuesta inadecuada a dicho régimen de

combinación como lo demuestra el LDL-C tratado mayor a 160 mg/dL.

Para terapia de renovación: 1) El paciente cumple con todos los criterios

iniciales Y

2) Ha respondido a la terapia como lo demuestra una reducción en LDL-

C.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

Especialista en lípidos, especialista cardiometabólico, cardiólogo o

endocrinólogo

Duración de la

cobertura

Plan Anual



Otros Criterios El diagnóstico de HoFH se debe de confirmar por uno de los siguientes:

1) Diagnóstico genético: Mutaciones en ambos alelos en el receptor LDL,

ApoB, PCSK9 o proteína adaptador del receptor LDL/locus del gen ARH,

o

2) Diagnóstio clínico: LDL-C no tratado mayor de 500 mg/dL o no

tratado LDL-C desconocido con LDL-C tratado mayor de 300 mg/dL más

uno de los siguientes:

a) Xantoma del tendón o cutáneos a la edad de 10 o menor,

b) Diagnóstico de FH definitiva por análisis genético, Criterios de

Diagnóstico de Simon-Broome o Criterios de la Red Clínica

Holandesa de Lípidos en ambos padres, o

c) Evidencia de FH en ambos padres con un historial que incluya

cualquiera de las siguientes: Colesterol total mayor o igual a 310

mg/dL,

ASCVD prematuro [antes de los 55 años en hombres y 60 años en

mujeres], xantoma del tendón o muerte cardíaca prematura

repentina.

El diagnóstico de FH definitiva se debe confirmar por uno de los

siguientes: 1) Diagnóstico genético: Una mutación del receptor LDL,

defecto familiar de apo B-100, o una mutación de ganancia de función

PCSK9,




hermanos o hijos) o pariente de segundo grado (abuelo, tío o tía), o




LENVIMA

Productos afectados

• Lenvima, Dosis diaria 10 MG




• Lenvima, Dosis diaria 24 MG • Lenvima, Dosis diaria 8 MG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

En el caso del cáncer diferenciado de tiroides: 1) El subtipo histológico es

papilar, folicular o de células de Hurthle,

2) La enfermedad es sintomática y/o progresiva,

3) La enfermedad es resistente al yodo, y

4) El paciente presenta una enfermedad recidivante no resecable,

locorregional persistente, O metastásica.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


LETAIRIS

Productos afectados

• Letairis



de la Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

HAP (WHO Grupo 1) se confirmó por medio de la cateterización del

corazón derecho.

Solo para nuevos comienzos: 1) la presión arterial pulmonar media

antes del tratamiento es mayor a o igual a 25 mmHg,

2) La presión de enclavamiento capilar pulmonar antes del tratamiento

es menor que o igual a 15 mmHg, y

3) La resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es mayor a 3

unidades Wood.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


LEUKINE

Productos afectados

• Leukine, Intravenosa



manera de la Parte D, prevención y tratamiento de la neutropenia febril

(FN) inducida por la quimioterapia, después de la quimioterapia para

leucemia linfocítica aguda (ALL) o la leucemia mieloide aguda

(Acute Myeloid Leukemia, AML), síndromes mielodisplásicos (MDS),

agranulocitosis, anemia aplásica, neutropenia relacionada al VIH.

Criterios de

exclusión

Uso de Leukine dentro de las 24 horas previas o posteriores a la

quimioterapia o radioterapia. Para el tratamiento de la fiebre neutropénica

(FN) inducida por quimioterapia, el paciente recibió G-CSF pegilado

profiláctico (por ej. Neulasta) durante el ciclo actual de quimioterapia.

Información

médica

necesaria

Para la profilaxis de la FN inducida por la quimioterapia

mielosupresora, el paciente debe cumplir con las siguientes


2) Actualmente está recibiendo o recibirá tratamiento con terapia


Para el tratamiento de la FN inducida por la quimioterapia

mielosupresora, el paciente debe cumplir con las siguientes


2) Actualmente está recibiendo o ha recibido tratamiento con

terapia anticancerígena mielosupresora.

En el caso de MDS: El paciente tiene neutropenia y experimenta

infecciones recurrentes o resistentes.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

6 meses

Otros Criterios Para la prevención de la neutropenia: El paciente no recibirá

quimioterapia y radioterapia de manera concomitante


LIDOCAINE PATCHES

Productos afectados

• Lidocaine, Parche de uso externo al 5 %



manera de la Parte D, dolor asociado con la neuropatía diabética, dolor

asociado con la neuropatía relacionada con el cáncer (incluyendo la

neuropatía relacionada con el tratamiento [por ejemplo, neuropatía

asociada con el tratamiento por radiación o quimioterapia]).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


LONSURF

Productos afectados

• Lonsurf



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

En caso de cáncer colorrectal metastásico: Se realiza la prueba de

mutación KRAS (con o sin NRAS) ya sea en el tumor primario

o metastátiso para confirmar el estatus de la mutación RAS. El paciente

debe haber sido tratado previamente con quimioterapia en base

a fluoropyrimidine, oxaliplatin e irinotecan, una terapia anti factor de

crecimiento endotelial vascular (VEGF), y si es del tipo KRAS o NRAS

salvaje, una terapia anti-EGFR.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


LYNPARZA

Productos afectados

• Lynparza



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


LUPRON

Productos afectados

• Leuprolide Acetate Inyección • Lupron Depot, Kit Intramuscular 11.25 MG,

3.75 MG



de la Parte D, en combinación con la hormona del crecimiento para niños

con retraso del crecimiento y pubertad avanzada (solo acetato de

leuprorelina), cáncer de mama (solo Lupron Depot 3.75 mg), tumores

malignos de los cordones sexuales (solo Lupron 3.75 mg y 11.25 mg),

cáncer epitelial de ovario/cáncer de trompas de Falopio/cáncer peritoneal

primario (solo Lupron Depot 3.75 mg), uso preoperatorio para leiomioma

uterino (solo Lupron Depot 3.75 mg y 11.25 mg).

Criterios de

exclusión

Sangrado vaginal anormal no diagnosticado (solo Lupron 3.75 mg y 11.25

mg). Embarazo (solo Lupron 3.75 mg y 11.25 mg). Lactancia (solo

Lupron 3.75 mg y 11.25 mg).

Información

médica

necesaria

Para pubertad precoz central (CPP): pacientes que actualmente no

reciben terapia deben cumplir con TODOS los siguientes criterios:

1) Diagnóstico de CPP confirmado por:

a) Una respuesta puberal a un agonista GnRH O a un nivel puberal

de un ensayo LH de tercera generación Y,

b) Evaluación de edad ósea versus la edad cronológica Y,

c) Diagnóstico apropiado por imágenes del cerebro para excluir un

tumor intracraneal.

2) El comienzo de características sexuales que suceden antes de los

ocho años de edad para pacientes femeninos O antes de los nueve años

de edad para pacientes masculinos.

Para el cáncer de próstata (PC): Si el paciente presenta una enfermedad

regional como (ADT) inicial, enfermedad metastásica durante una ADT

inicial, enfermedad progresiva por castración sin tratamiento previo o

enfermedad recurrente, de acuerdo a lo definido como falla bioquímica

después de una terapia previa, entonces no se requiere mayor

información. Si el paciente presenta enfermedad de ganglios linfáticos

positivos encontrados durante la disección de los ganglios linfáticos

pélvicos (PLND), se debe utilizar Lupron Depot sin radioterapia de haz

externo (EBRT) como terapia adyuvante. Si el paciente no presenta

alguno de los criterios antes mencionados y tiene una estratificación de

3) La densidad mineral ósea está dentro de los límites normales.

http://www.proz.com/kudoz/english_to_spanish/medical_pharmaceuticals/4217959-leuprolide_acetate.html

http://www.proz.com/kudoz/english_to_spanish/medical_pharmaceuticals/4217959-leuprolide_acetate.html



riesgo intermedio (IRS), se debe utilizar Lupron Depot con EBRT como

ADT inicial. Si el paciente no presenta alguno de los criterios antes

mencionados y tiene una estratificación de riesgo alto o muy alto, se debe

utilizar Lupron Depot con EBRT, o el EBRT y docetaxel, como ADT

inicial. Si el paciente no presenta alguno de los criterios antes

mencionados y tiene una estratificación de riesgo muy alto, y no es

candidato para la terapia definitiva, el Lupron Depot se puede utilizar sin

EBRT como ADT inicial.

Para retratamiento de endometriosis (ENDO): el paciente de cumplir

todos los siguientes: 1) El paciente ha tenido recurrencia de síntomas,

2) El paciente recibirá terapia sustitutiva adyuvante (add-back) (por

ejemplo, noretindrona), Y

3) La densidad mineral ósea está dentro de los límites normales.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Para PC con IRS: 6 meses (MO). Fibromas: 3 MO: Máx. 6 MO. ENDO: 6

MO: máx. 12 MO. Otros: Plan Anual.

Otros Criterios Para cáncer de próstata: No es admisible su uso como terapia

neoadyuvante previa a una prostatectomía radical.

Para fibromas uterinos: el paciente debe cumplir uno de los siguientes:

1) Diagnóstico de anemia (por ejemplo, hematocrito menor o igual al 30

por ciento y/o hemoglobina menor o igual a 10g/dL), O

2) Se utilizará Lupron Depot en los ajustes preoperatorios para facilitar la

operación.

Para retratamiento de fibromas uterinos: densidad mineral ósea dentro

de los límites normales.

Para cáncer epitelial de ovario/cáncer de trompas de Falopio/cáncer

peritoneal primario: Lupron (3.75 mg solo) se utilizará como un único

agente Y si la enfermedad es persistente o recurrente.

Para cáncer de mama: (3.75 mg solo) el paciente debe cumplir con todo

lo siguiente:

1) Mujeres premenopáusicas

2) Enfermedad positiva a receptores hormonales.


MEGESTROL

Productos afectados

• Megestrol Acetate, Suspensión Oral 625 MG/5ML



Criterios de

exclusión

Embarazo

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


MEKINIST

Productos afectados

• Mekinist



de la Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Mekinist se utilizará como un agente único o en combinación con Tafinlar

para pacientes con diagnóstico de melanoma no resecable o metastátasico

Y un diagnóstico de enfermedad positiva a la mutación BRAF V600E o

V600K.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


MEMANTINE

Productos afectados

• Memantine HCl, Solución oral

• Memantine HCl, Tableta oral 10 MG

• Memantine HCl, Tableta oral 5 MG

• Namenda XR

• Namenda XR, Paquete de valoración



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El medicamento es prescrito para el tratamiento de demencia del

tipo Alzheimer moderado a grave.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Esta edición solo aplica para pacientes menores de 30 años.


MOZOBIL

Productos afectados

• Mozobil



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

6 meses

Otros Criterios N/A


NAGLAZYME

Productos afectados

• Naglazyme



Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de mucopolisacaridosis VI (MPS VI) se

confirmó mediante un ensayo de enzimas que demostró deficiencia en la

actividad de la enzima N-acetilgalactosamina 4- sulfatasa (arilsulfatasa B),

o por pruebas de ADN.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


NATPARA

Productos afectados

• Natpara



Criterios de

exclusión

Hipoparatiroidismo grave después de la cirugía (dentro de los 6 meses

después de cirugía). Hipoparatiroidismo debido a mutaciones en el

receptor de detección de calcio. Cualquiera de los siguientes factores de

riesgo de osteosarcoma: Enfermedad ósea de Paget, elevaciones sin

explicación de fosfatasa alcalina, epífisis abierta (esto es, niños

o adultos jóvenes), desorden hereditario que predispone osteosarcoma,

historial de terapia por radiación externa o de implante involucrando el

esqueleto.

Información

médica

necesaria

Natpara es prescrito para controlar la hipocalcemia asociada con

hipoparatiroidismo. Natpara será utilizado en conjunto con

suplementos del calcio con o sin calcitriol (vitamina D activada).

Solo para terapia inicial: 1) Los niveles totales de calcio en suero son

controlados de forma inadecuada a pesar del tratamiento con dosis

optimizada de suplementos de calcio y calcitriol,

2) El nivel total de calcio en suero (albúmina corregida) está por encima de

7.5 mg/dL,

3) El nivel de suero de 25-hidroxivitamina D está dentro del rango normal, y

4) El nivel de magnesio en suero está dentro del rango normal.

Solo para la continuación de la terapia: 1) El nivel de calcio total en suero

(albúmina corregida) se encuentra dentro del rango bajo a normal

(generalmente entre 8 mg/dL y 9 mg/dL), O la dosis de Natpara, calcitriol

o suplemento de calcio se ajusta para alcanzar los niveles de calcio total

en suero dentro del rango bajo a normal, y

2) El nivel de 25-hidroxivitamina D en suero está dentro del rango normal.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura


Otros Criterios N/A


NEXAVAR

Productos afectados

• Nexavar



manera de la Parte D, osteosarcoma, subtipos del sarcoma de tejido

blando: angiosarcoma, tumores desmoides (fibromatosis agresiva),

tumor estromal gastrointestinal (GIST), carcinoma tiroideo medular,

leucemia mieloide aguda.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para carcinoma hepatocelular: 1) El Nexavar se utilizará como agente

único, y

2) la enfermedad es

a) metastásica, O

b) no resecable y el paciente no es candidato para el

trasplante de hígado, O

c) el paciente no es candidato para la cirugía debido al estado

funcional o a las comorbilidades.

Para el carcinoma celular renal: 1) El paciente tiene una

enfermedad recidivante o médicamente no resecable,

2) El Nexavar se utilizará como agente único, y

3) En el caso de una enfermedad que no presenta histología celular, el

paciente ha intentado y fallado previamente, o presentó intolerancia

o alguna contraindicación a pazopanib o sunitinib.

Para carcinoma tiroideo folicular, papilar o de células Hurthle:


2) La enfermedad es refractaria al yodo radioactivo, y


Para carcinoma tiroideo medular: 1) El paciente presenta una

enfermedad progresiva o una enfermedad metastásica distante

sintomática, y

2) La enfermedad ha progresado bajo el vandetanib o cabozantinib,

O el vandetanib o cabozantinib no son opciones adecuadas para el

paciente.

Para osteosarcoma: Nexavar será usado como agente único.

En el caso de un tumor estromal gastrointestinal: La enfermedad ha

progresado después del tratamiento con imatinib, sunitinib o regorafenib.

En el caso de leucemia mieloide aguda: 1) La enfermedad es recidivante

o resistente,

2) El paciente tiene una enfermedad positiva para mutación FLT3-ITD,

3) El paciente no puede tolerar otros regímenes agresivos, y

4) El Nexavar se utiliza en combinación con el azacitidine o decitabine.



Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


NINLARO

Productos afectados

• Ninlaro



Parte D

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


NORTHERA

Productos afectados

• Northera



de la Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Antes de la terapia inicial, el paciente tiene una disminución persistente y

consistente de la presión arterial sistólica de al menos 20 mmHg O una

disminución de la presión arterial diastólica de al menos 10 mmHg dentro

de los 3 minutos de estar de pie, demostrada por mediciones en serie de la

presión arterial.

Northera se utilizará en pacientes con hipotensión ortostática neurogénica

asociada a uno de los siguientes diagnósticos: 1) Fallo autonómico

primario debido a enfermedad de Parkinson, atrofia de múltiples sistemas

o fracaso autonómico puro, O

2) Deficiencia de beta-hidroxilasa de la dopamina, O

3) Neuropatía autónoma no diabética

Restricciones de

Edad

18 años de edad o mayores

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

3 meses

Otros Criterios Los pacientes que se encuentran actualmente en terapia con Northera

deben experimentar una disminución sostenida del mareo para continuar

con la terapia.


NUEDEXTA

Productos afectados

• Nuedexta



Criterios de

exclusión

El paciente está usando actualmente quinidine, quinine, mefloquine,

inhibidores de monoamina oxidasa (MAOI), o medicamentos que

prolongan el intervalo QT y que son metabolizados con CYP2D6

(ejemplos: thioridazine y pimozide). El paciente tiene un intervalo

prolongado de QT o síndrome congénito de QT largo (LQTS, long QT

syndrome), o padecimientos del corazón, O, antecedentes que sugieren

torsades de pointes (TdP). El paciente tiene bloque auriculoventricular

(AV) completo sin un marcapasos implantado o está en alto riesgo de

bloqueo AV completo.

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


NUPLAZID

Productos afectados

• Nuplazid



Criterios de

exclusión

Psicosis relacionada a la demencia, la cual no está relacionada con

las alucinaciones y delirios asociados con la psicosis en la

enfermedad de Parkinson.

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson se realizó antes de la

aparición de los síntomas psicóticos. El miembro tiene una

puntuación referencial del mini examen del estado mental

(MMSE) de al menos 21 puntos.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


NUVIGIL

Productos afectados

• Armodafinil, Tableta oral 150 MG,

250 MG, 50 MG

• Armodafinil, Tableta oral 200 MG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

1) El diagnóstico de narcolepsia se confirma mediante la evaluación en el

laboratorio del sueño, O

2) El diagnóstico es apnea del sueño obstructiva (OSA)

confirmado mediante polisomnografía, O

3) El diagnóstico es trastorno asociado al trabajo por turnos (SWD).

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


OCTREOTIDE

Productos afectados

• Octreotide Solución inyectable de acetato

100 MCG/ML, 1000 MCG/ML, 200 MCG/ML, 50 MCG/ML, 500 MCG/ML



manera de la Parte D, meningiomas, timomas y carcinomas tímicos;

tumores neuroendocrinos (NET) de la glándula suprarrenal, los NET

del tracto gastrointestinal (GI), timo y pulmón, los NET del páncreas,

y los NET pobremente diferenciados (alto grado)/de células grandes

o pequeñas.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Meningiomas: 1) El paciente tiene una enfermedad (dx) recurrente

o progresiva,

2) La enfermedad es no resecable,

3) La enfermedad es refractaria a la terapia por radiación, y

4) El estado del receptor de somatostatina (SRS) es positivo.

Timomas y carcinomas tímicos: 1) El paciente tiene una enfermedad

localmente avanzada, avanzada o recurrente,

2) La enfermedad no es resecable, O el paciente presenta enfermedad

residual después de la resección,

3) El paciente ha progresado en al menos uno antes del régimen de

quimioterapia, y

4) Es SRS positivo, O el paciente presenta síntomas de síndrome

carcinoide.

Los NET del tracto GI: El paciente tiene 1) metástasis distante, O

2) Enfermedad no resecable, O

3) El sitio primario del tumor es gástrico, el tumor es menor que o igual

a 2 cm, Y el paciente presenta hipersecreción de gastrina.

Los NET del timo: El paciente tiene metástasis distante O enfermedad

no resecable.

Los NET del pulmón: 1) El paciente tiene metástasis distante, O

2) El paciente tiene

a) NET de bajo grado (carcinoide típico) o de grado intermedio

(carcinoide atípico), Y

b) Enfermedad de Estadio IIIB que es T4 debido a múltiples

nódulos pulmonares, o

enfermedad de Estadio IV, Y

c) Es SRS positivo, O el paciente presenta síntomas de síndrome

carcinoide.

Los NET pancreáticos: 1) Para el gastrinoma, glucagonoma, y VIPoma,

el paciente es SRS positivo, O el paciente presenta síntomas relacionados

con las hormonas, O



2) Para el insulinoma, tumor pancréatico no funcional, somatostatinoma,

polipeptidoma pancreático, colecistoquininoma, NET pancreático secretor

de ACTH, y NET pancreático secretor de proteína relacionado con las

hormonas, el paciente tiene

a) metástasis distante o enfermedad no resecable, Y

b) es SRS positivo, O el paciente presenta síntomas relacionados

con las hormonas.

Los NET de la glándula suprarrenal: 1) El paciente tiene un

diagnóstico de síndrome de Cushing no dependiente de ACTH, y

2) La producción de cortisol es simétrica, y

3) Los tumores tienen menos de 4 cm, y

4) es SRS positivo.

Los NET pobremente diferenciados (alto grado)/de células grandes

o pequeñas (excluyendo el pulmón): 1) El paciente tiene enfermedad metastásica o no resecable,

2) Es SRS positivo, y

3) El paciente presenta síntomas relacionados a las hormonas.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Acromegalia: El paciente tiene 1) evidencia clínica de acromegalia,

2) un alto nivel de IGF-1 por edad y/o género antes del tratamiento, y

3) una respuesta inadecuada o parcial a la cirugía o radioterapia, O hay

una razón clínica para explicar por qué el paciente no ha sido sometido

a una cirugía o radioterapia.

Para la continuación de la terapia de la acromegalia: el nivel IGF-1 del

paciente ha disminuido o se ha normalizado desde el inicio de la terapia.


ODOMZO

Productos afectados

• Odomzo



Criterios de

exclusión

Embarazo

Información

médica

necesaria

El miembro tiene un diagnóstico de carcinoma de células basales (BCC)

localmente avanzado. El miembro ha experimentado recurrencia de la

enfermedad después de la cirugía o la radioterapia, O el miembro no es

candidato para la cirugía o la radioterapia. Para mujeres en capacidad

reproductiva, se ha descartado el embarazo con una prueba de embarazo

negativa.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


OFEV

Productos afectados

• Ofev



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Solo revisión inicial: El paciente no tiene una etiología conocida para la

enfermedad pulmonar intersticial. El paciente ha completado un estudio

de tomografía computada de alta resolución del pecho que revela patrón

de neumonía intersticial usual. Si el estudio revela el posible patrón de

neumonía intersticial usual, el diagnóstico se respalda con la biopsia

pulmonar quirúrgica. Si no se ha realizado una biopsia pulmonar

quirúrgica, el diagnóstico se apoya en un debate multidisciplinario entre

un radiólogo y un pulmonólogo, quienes tienen experiencia en fibrósis

pulmonar idiopática.

Para el inicio y su continuación: Ofev no se usará en combinación con

Esbriet.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura


Otros Criterios Solo para la continuación: El paciente ha experimentado una

disminución en el progreso de la enfermedad.


ONFI

Productos afectados

• Onfi, Suspensión oral • Onfi, Tableta oral 10 MG, 20 MG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad


Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


OPSUMIT

Productos afectados

• Opsumit



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

La hipertensión arterial pulmonar o HAP (WHO Grupo 1) se confirmó

por medio de la cateterización del corazón derecho.


antes del tratamiento es mayor o igual a 25 mmHg,

2) la presión de enclavamiento capilar pulmonar antes del

tratamiento es menor o igual a 15 mmHg, y

3) la resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es superior a 3

unidades Wood.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ORAL-INTRANASAL FENTANYL

Productos afectados

• Fentanyl Citrate Buccal • Fentora Buccal, Tableta 100 MCG,

200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG



Criterios de

exclusión

Depresión respiratoria significativa. Ileo paralizado conocido

o sospechado.

Información

médica

necesaria

1) El paciente presenta dolor relacionado al CÁNCER, Y

2) El código del diagnóstico de la Clasificación Internacional de

Enfermedades (International Classification of Diseases, ICD)

proporcionado, respalda el diagnóstico RELACIONADO AL

CÁNCER [Nota: Para la aprobación de la cobertura de los

medicamentos, el código de diagnóstico ICD proporcionado DEBE

respaldar el diagnóstico RELACIONADO AL CÁNCER]. Y

3) El medicamento se receta para el manejo del dolor intercurrente en el

paciente con CÁNCER que actualmente está recibiendo tratamiento con

opiáceos las 24 horas del día para el dolor subyacente al CÁNCER, Y

4) El paciente puede tomar con seguridad la dosis requerida en función

de su actual historial de uso de opioides. [Nota: Los productos (Abstral,

Actiq, Fentora, Lazanda, Onsolis y Subsys) derivados de TIRF

(Transmucosal Immediate-Release Fentanyl) [Fentanilo Transmucosal

de alivio inmediato] son recomendados para pacientes tolerantes a los

opioides. Los pacientes considerados como tolerantes a los opioides son

aquellos quienes están tomando por lo menos: 60 mg de morphine

oral/día, 25 mcg de fentanyl transdérmico/hora, 30 mg oxycodone

oral/día, 8 mg hydromorphone oral/día, 25 mg oxymorphone oral/día,

o una dosis equianalgésica de otro opioide durante una semana o más

tiempo.]

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ORFADIN

Productos afectados

• Orfadin



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la tirosinemia hereditaria tipo 1 es confirmado por una

de las siguientes pruebas: 1) pruebas bioquímicas (por ejemplo, detección

de succinilacetona en la orina) y cuadro clínico apropiado del paciente, o

2) pruebas de ADN (análisis de mutaciones).

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ORKAMBI

Productos afectados

• Orkambi



Criterios de

exclusión

Utilizado en combinación con Kalydeco

Información

médica

necesaria

El paciente es positivo para la mutación F508del en ambos alelos del gen

CFTR.

Restricciones de

Edad


Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


PEGASYS

Productos afectados

• Pegasys ProClick • Pegasys, Solución subcutánea



otra manera de la Parte D, leucemia mielógena crónica (CML), tumor de

células gigantes de los huesos (GCTB).

Criterios de

exclusión

Cirrosis descompensada (Child Turcotte Pugh clase B o C)

Información

médica

necesaria

Para hepatitis C crónica (CHC): Infección CHC confirmada por la

presencia de HCV ARN en suero antes de empezar tratamiento. Régimen de

tratamiento planeado, genotipo, historial de tratamiento previo, presencia

o ausencia de cirrosis (compensada o descompensada [Escala Child

Turcotte Pugh clase B o C]), presencia o ausencia de coinfección de VIH,

presencia o ausencia de variantes asociadas a la resistencia donde aplique,

estatus del trasplante de hígado si aplica. Las condiciones de cobertura y

las duraciones específicas de la aprobación se basarán en las actuales

directrices de tratamiento de AASLD-IDSA.

Para hepatitis B crónica: 1) Para pacientes con cirrosis, deben haber sido

positivos para HBsAg durante al menos 6 meses Y deben tener HBV-ADN

en suero mayor o igual a 10,000 copias/mL o mayor o igual a 2,000 IU/mL

independientemente del estado de HBeAg.

2) Para pacientes sin cirrosis, deben haber sido positivos para HBsAg

positivo durante al menos 6 meses. Si es positivo para HBeAg, el paciente

debe tener HBV-ADN en suero mayor a 100,000 copias/mL o mayor a

20,000 IU/mL. Si es negativo para HBeAg, el paciente debe tener HBV-ADN

en suero mayor a 10,000 copias/mL o mayor a 2,000 IU/mL. Debe tener ALT

persistente o elevada intermitentemente mayor a dos veces el límite superior

de lo normal O una biopsia de hígado muestra hepatits crónica con

inflamación moderada a severa o fibrosis significativa.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

HCV=12 a 48 semanas dependiendo del régimen de tratamiento. HBV=48

semanas. CML y GCTB = Plan Anual

Otros Criterios N/A


POMALYST

Productos afectados

• Pomalyst


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluías de la

Parte D, amiloidosis sistémica de cadena ligera.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para mieloma múltiple: 1) El paciente ha recibido anteriormente al

menos dos terapias previas para el mieloma múltiple, incluyendo un

agente inmunomodulador (es decir, thalidomide, lenalidomide) y un

inhibidor de proteasoma (es decir, bortezomib, carfilzomib),

2) El Pomalyst se utilizará como agente único o en combinación

con dexamethasone, y

3) el paciente será supervisado por tromboembolismo.

Para amiloidosis sistémica de cadena ligera: 1) El Pomalyst se

utilizará en combinación con dexamethasone, y

2) el paciente será supervisado por tromboembolismo.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


PRALUENT

Productos afectados

• Praluent



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El miembro debe presentar alguna de las siguientes condiciones (nuevos

inicios y continuación): 1) Antes de la enfermedad cardiovascular

aterosclerótica (ASCVD) clínica o un evento cardiovascular (consultar

Otros criterios), o

2) Hipercolesterolemia familiar heterocigota (HeFH):

Diagnóstico definitivo de FH (consultar Otros criterios).

Para nuevos comienzos:

Para los miembros con ASCVD clínica previa o un evento cardiovascular,

se debe cumplir al menos uno de los requisitos siguientes: 1) Nivel actual

del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) de 70 mg/dL

o mayor después del tratamiento con una estatina de alta intensidad

(por ejemplo, atorvastatin, rosuvastatin),

2) Nivel actual del LDL-C de 70 mg/dL o mayor con intolerancia a una

estatina de alta intensidad, Y está tomando una dosis máxima tolerada

de cualquier estatina,

3) Nivel actual del LDL-C de 70 mg/dL o mayor con contraindicación

a la estatina (consultar Otros criterios), O intolerancia a cualquier

dosis de dos estatinas, o 4) Tratamiento reciente (es decir, dentro de los últimos 120 días) con otro inhibidor PCSK9. Para los miembros con HeFh, se debe cumplir al menos uno de los requisitos siguientes: 1) Con ASCVD: Consultar arriba los requisitos para los miembros con la ASCVD previa, 2) Nivel actual del LDL-C de 100 mg/dL o mayor después del tratamiento con una estatina de alta intensidad (por ejemplo, atorvastatin, rosuvastatin), 3) Nivel actual del LDL-C de 100 mg/dL o mayor con intolerancia a una estatina de alta intensidad, Y está tomando una dosis máxima tolerada de cualquier estatina, 4) Nivel actual del LDL-C de 100 mg/dL o mayor con contraindicación a la estatina (consultar Otros criterios), O intolerancia a cualquier dosis de dos estatinas, o 5) Tratamiento reciente (es decir, dentro de los últimos 120 días) con otro inhibidor PCSK9.

Para la continuación del tratamiento: Respuesta al tratamiento demostrado

por una reducción del LDL-C.

Restricciones de

Edad

Mayor de 18 años



Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios ASCVD clínica o evento cardiovascular definido como síndromes

coronarios agudos, infarto de miocardio, angina de pecho estable

o inestable, procedimiento de revascularización arterial coronaria u otra

[por ejemplo, PTCA, CABG], accidente cerebrovascular de presunto

origen aterosclerótico, ataque isquémico transitorio, enfermedad arterial

periférica de presunto origen aterosclerótico, hallazgos de la angiografía

por tomografía computarizada (CT) o cateterismo consistente con

ASCVD clínica). El diagnóstico de la hipercolesterolemia familiar (FH)

debe confirmarse mediante uno de los siguientes:

1) Confirmación genética: Una mutación del receptor LDL, defecto

familiar de apo B-100, o una mutación de ganancia de función PCSK9,




hermanos o hijos) o de segundo grado relativo (abuelo, tío o tía), o



La contraindicación a la estatina debe ser por alguna de las siguientes:

1) Enfermedad hepática activa, incluyendo elevaciones persistentes

inexplicadas en los niveles de las transaminasas hepáticas

(por ejemplo, nivel ALT al menos 3 veces el ULN),

2) Mujeres embarazadas o que pueden quedar embarazadas, o

3) Mujeres que están dando de lactar.


PRIVIGEN

Productos afectados

• Privigen



de la Parte D, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica,

neuropatía motora multifocal, dermatomiositis, polimiositis, síndrome

Guillain-Barre (GBS), miastenia gravis, síndrome miasténico de

Lambert-Eaton, síndrome de Kawasaki, aplasia pura de células rojas

(PRCA), trombocitopenia aloinmune neonatal/fetal, y profilaxis de

infecciones bacterianas en leucemia linfocítica crónica (CLL) de células

B, receptor de trasplante de médula ósea (BMT)/trasplante de células

madre hematopoyéticas (HSCT), e infección de VIH en niños.

Criterios de

exclusión

Deficiencia de IgA con anticuerpos para IgA y antecedentes de

hipersensibilidad. Antecedentes de anafilaxis o reacción sistémica

severa a la inmunoglobulina humana o a componentes del producto.

Hiperprolinemia.

Información

médica

necesaria

Para CLL: suero IgG menos de 500 mg/dL O un historial de

infecciones bacteriales recurrentes.

Para BMT/HSCT: Se solicita IVIG dentro de los primeros 100

días posteriores al trasplante o IgG en suero menor que 400 mg/dL.

Para infección de VIH en niños: 1) IgG en suero menor que 400 mg/dL, O

2) Historial de infecciones bacterianas recurrentes, el paciente no

puede recibir la terapia antirretroviral combinada, y la profilaxis

antibiótica no fue efectiva.

Para la dermatomiositis y la polimiositis: se han intentado

tratamientos estándares de primera línea (corticosteroides

o inmunosupresores) pero no fueron exitosos o no tolerados, O el

paciente no puede recibir terapia estándar debido a una

contraindicación u otra razón clínica.

Para GBS: la movilidad física debe estar severamente afectada, de tal

manera que el paciente requiera ayuda para caminar, Y la terapia IVIG

debe iniciarse dentro de las 2 semanas de la aparición de los síntomas.

En el caso de miastenia gravis: Se solicita IVIG por el empeoramiento

de la debilidad, la exacerbación aguda o para su uso en la preparación

quirúrgica. PRCA es secundario a una infección de parvovirus B19.

Restricciones de

Edad

Para la infección por VIH en niños: 12 años de edad o menores.

Restricciones del

profesional que

receta

N/A



Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios La cobertura bajo la Parte D se negará si la cobertura está disponible bajo

la Parte A o la Parte B a medida que el medicamento es recetado

y entregado o administrado por el individuo.


PROMACTA

Productos afectados

• Promacta, Tableta oral 12.5 MG, 25 MG,

50 MG, 75 MG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para trombocitopenia inmune crónica o persistente

(ITP, immune thrombocytopenia): Para nuevos comienzos:

a) El paciente tuvo una respuesta inadecuada o es intolerante a los

corticosteroides, inmunoglobulina o esplenectomía, Y

b) Conteo de plaquetas sin hacer la transfusión al momento del diagnóstico

es menor a 30,000/mcL, O, 30,000-50,000/mcL con sangrado sintomático o

factores de riesgo de sangrado.

Para la continuación de la terapia: respuesta del conteo de plaquetas (plt)

a Promacta:

a) Conteo actual de plaquetas es de 50,000-200,000/mcL, O,

b) Conteo actual de plaquetas es menor a 50,000/mcL y es

suficiente para evitar un sangrado clínico importante, O,

c) El conteo de plt actual es inferior a 50,000/mcL y el paciente no ha

recibido una dosis máxima de Promacta durante al menos 4 semanas, O

d) El conteo de plt actual es mayor que 200,000/mcL y la dosificación se

ajustará a un conteo de plt suficiente para evitar un sangrado clínicamente

importante.

Para trombocitopenia asociada con hepatitis C crónica: Para

nuevos comienzos:

a) Promacta se usa para el inicio y mantenimiento de una terapia en

base a interferón, Y

b) Conteo de plaquetas sin hacer la transfusión al momento del diagnóstico

es menor a 75,000/mcL. Para la continuación de la terapia: el paciente

recibe una terapia en base a interferón.

Para anemia aplásica severa (AA): Para nuevos comienzos:

a) El paciente tuvo una respuesta inadecuada a terapia inmunosupresiva, Y

b) El conteo de plaquetas sin hacer transfusión al momento del diagnóstico

es menor o igual a 30,000/mcL.

Para la continuación de la terapia: respuesta del conteo de plaquetas (plt) a

Promacta:

a) Conteo actual de plaquetas es de 50,000-200,000/mcL, O,



b) El conteo de plt actual es menor a 50,000/mcL y el paciente no ha

recibido una terapia debidamente titulada durante al menos 16 semanas, O

c) El conteo de plt actual es mayor que 200,000/mcL y la dosificación se

ajustará para alcanzar y mantener un conteo de plt adecuado. Respuesta

adecuada de plaquetas = APR. Respuesta inadecuada de plaquetas = IRP.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Virus de la hepatitis C (HCV): 6 meses, ITP/AA inicial: 6 meses,

ITP/AA APR reautorizado: Plan anual, ITP IPR reautorizado: 3 meses,

AA IPR reautorizado:16 semanas

Otros Criterios N/A


PULMOZYME

Productos afectados

• Pulmozyme



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la fibrosis quística fue confirmado mediante pruebas

diagnósticas o genéticas apropiadas.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual





QUININE SULFATE

Productos afectados

• Quinine Sulfate, Oral



manera de la Parte D, babesiosis, malaria por Plasmodium vivax no

complicada

Criterios de

exclusión

Intervalo QT prolongado. Deficiencia de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa

(G6PD). Miastenia gravis. Neuritis óptica.

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

1 mes

Otros Criterios N/A


RAVICTI

Productos afectados

• Ravicti



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Diagnóstico de trastorno del ciclo de la urea (UCD, urea cycle disorder),

se confirmó por prueba enzimática, bioquímica o genética. Ravicti será

usado para el manejo crónico de UCD. El paciente ha experimentado

intolerancia a una terapia previa de Buphenyl, O el paciente no ha probado

Buphenyl debido a un padecimiento comorbido que le prohíbe la prueba

debido al contenido de sodio (por ejemplo, padecimientos del corazón,

hipertensión, padecimiento renal, edema).

Restricciones de

Edad

2 meses de edad o mayor.

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


REGRANEX

Productos afectados

• Regranex



Criterios de

exclusión

Neoplasma(s) en lugar(es) de aplicación.

Información

médica

necesaria

1) Para el tratamiento de úlceras en extremidades bajas que se extienden

hasta el tejido subcutáneo o más allá y tienen un suministro adecuado de

sangre, Y

2) Buen cuidado de las úlceras, incluyendo debridación inicial precisa,

alivio de la presión y se realizará el control de la infección.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

20 semanas

Otros Criterios N/A


RELISTOR

Productos afectados

• Relistor Solución Subcutánea

12 MG/0.6ML, 12 MG/0.6ML

(jeringa de 0.6ML), 8 MG/0.4ML



Criterios de

exclusión

Obstrucción gastrointestinal mecánica conocida o presunta. En incremento

de riesgo de obstrucción recurrente debido al potencial de perforación

gastrointestinal.

Información

médica

necesaria

1) Relistor se prescribe para el estreñimiento inducido por opioides en un

paciente adulto con enfermedad avanzada, que está recibiendo cuidado

paliativo cuando la respuesta a una terapia de laxante no ha sido suficiente,

O,

2) Relistor se prescribe para el estreñimiento inducido por opioides en un

paciente adulto con dolor crónico que no es cáncer, Y

3) El paciente no puede tolerar medicamentos orales, O,

4) Se ha tratado con un medicamento oral indicado para el estreñimiento

inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico que no es

cáncer. (Nota: algunos ejemplos son Amitiza o Movantik), Y

5) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o

intolerancia a un medicamento oral indicado para el estreñimiento

inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico que no es

cáncer. (Nota: Algunos ejemplos son Amitiza o Movantik), O,

6) El paciente tiene una contraindicación a un medicamento oral

indicado para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente

adulto con dolor crónico no oncológico. (Nota: algunos ejemplos son

Amitiza o Movantik)

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

4 meses

Otros Criterios N/A


REMICADE

Productos afectados

• Remicade



de la Parte D. Espondiloartritis axial. Síndrome de Behcet. Granulomatosis

con poliangeítis (granulomatosis de Wegener). Hidradenitis supurativa.

Artritis idiopática juvenil. Pioderma gangrenosa Sarcoidosis. Arteritis de

Takayasu. Uveitis.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Diagnóstico de tuberculosis latente con prueba de tuberculina o ensayo

basado en la liberación de interferón gama (por ejemplo, QFT-GIT,

T-SPOT.TB) antes de iniciar Remicade (u otro biológico).

Para la enfermedad de Crohn activa moderada a severa (únicamente

a nuevos pacientes): 1) El paciente tiene enfermedad fistulizante, O

2) Respuesta inadecuada a por lo menos un ensayo de 3 meses con un

inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF) autoinyectable (por

ejemplo, Cimzia, Humira), O

3) Intolerancia a un inhibidor TNF autoinyectable.

En el caso de colitis ulcerativa moderada a gravemente activa

(únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada por lo menos a una terapia convencional (por ejemplo, corticosteroids, sulfasalazine, azathioprine, mesalamine), O

2) Intolerancia o contraindicación a la terapia convencional.


a nuevos pacientes): 1) El Remicade se utilizará en combinación con

methotrexate (MTX) o leflunomide, O el paciente tiene intolerancia

o contraindicación a MTX o leflunomide, Y


inhibidor TNF autoinyectable (por ejemplo, Cimzia, Humira),

o intolerancia al inhibidor TNF autoinyectable.

Para la espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial

activa (únicamente a nuevos pacientes): Respuesta inadecuada a por lo

menos un ensayo NSAID de 4 semanas a la dosis máxima recomendada

o a la dosis tolerada, O intolerancia y/o contraindicación a los NSAID.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A



Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para psoriasis artrítica activa (solo nuevos comienzos): 1) Respuesta

inadecuada a por lo menos un ensayo de 3 meses de MTX, sulfasalazine

o leflunomide, O

2) Intolerancia o contraindicación al MTX, sulfasalazine o leflunomide, O


inhibidor TNF autoinyectable (por ejemplo, Humira, Cimzia), O

4) Intolerancia a un inhibidor TNF autoinyectable, O

5) PsA activa severa según se manifiesta en ALGUNA de las siguientes

formas:

a) muchas articulaciones inflamadas,

b) daño estructural en la presencia de inflamación,

c) manifestaciones extra-articulares clínicamente relevantes (por

ejemplo, afectación extensa de la piel, intestino, ocular,

cardiovascular, urogenital o pulmonar), O

6) entesitis y/o dactilitis activa (es decir, dedo en salchicha), O

7) Enfermedad axial predominante (es decir, afectación medular extensa).

Para la psoriasis crónica en placas de moderada a severa

(únicamente a nuevos pacientes): 1) Por lo menos el 5 % del área de la

superficie corporal (BSA) está afectada o las áreas cruciales del cuerpo

(por ejemplo, pies, manos, cara, cuello y/o ingle), están afectadas, Y

2) Respuesta inadecuada a por lo menos 3 meses de prueba con un

inhibidor TNF autoinyectable (por ejemplo, Humira), o intolerancia al

inhibidor TNF autoinyectable. Para la artritis idiopática juvenil (solo

para nuevos inicios): 1) Respuesta inadecuada a por lo menos 3 meses

de prueba con un inhibidor TNF autoinyectable (por ejemplo, Humira), O

2) Intolerancia a un inhibidor TNF autoinyectable.

Para la hidradenitis supurativa (solo para nuevos inicios): el

paciente tiene enfermedad refractaria grave.

Para la uveítis (solo para nuevos inicios): El paciente ha

experimentado una respuesta inadecuada o intolerancia, o tiene una

contraindicación para un ensayo de terapia inmunosupresora para la

uveítis (por ejemplo, methotrexate, azathioprine, o mycophenolate

mofetil).


REMODULIN

Productos afectados

• Remodulin



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente ha presentado síntomas de la clasificación funcional de

NYHA Clase II, III o IV. La hipertensión arterial pulmonar o HAP

(WHO Grupo 1) se confirmó por medio de la cateterización del

corazón derecho.


antes del tratamiento es mayor a o igual a 25 mmHg,

2) La presión de enclavamiento capilar pulmonar antes del tratamiento

es menor que o igual a 15 mmHg, y

3) La resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es mayor

a 3 unidades Wood.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual





REVLIMID

Productos afectados

• Revlimid



de la Parte D, amiloidosis sistémica de cadena liviana, linfoma de Hodgkin

clásico, linfoma no Hodgkin con los siguientes subtipos: leucemia

linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño, linfoma difuso de células

B grandes relacionado con el SIDA, linfoma de efusión primaria, linfoma

asociado con la enfermedad de Castleman, linfoma difuso de células

B grandes, linfoma folicular, linfoma MALT no gástrico/gástrico, linfoma

cutáneo primario de células B, linfoma esplénico de zona marginal,

enfermedad de Castleman multicéntrica.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para todas las indicaciones: El paciente será supervisado por

tromboembolismo.

Para mieloma múltiple: El Revlimid se receta para la terapia primaria, de

mantenimiento o de rescate.

Para la terapia primaria: 1) El régimen que se ha

recetado incluye dexamethasone, O

2) El régimen que se ha recetado es Revlimid, melphalan y prednisone

para un paciente que no es candidato a trasplante de células madre.

Para el síndrome mielodisplásico (MDS): 1) El paciente debe tener

un riesgo a MDS de bajo a intermedio 1, con anemia sintomática.

Para la enfermedad de Castleman multicéntrica: 1) La enfermedad

ha progresado después del tratamiento para la enfermedad recidivante,

refractaria, o progresiva, Y

2) El Revlimid se utilizará como monoterapia.

Para todos los subtipos de NHL, excepto la enfermedad de

Castleman: 1) La enfermedad es recidivante, refractaria o progresiva, Y

2) El Revlimid será utilizado como monoterapia o en combinación con

rituximab.

Para amiloidosis sistémica de cadena ligera: El Revlimid se usará con:

a) dexamethasone, O

b) dexamethasone Y cyclophosphamide.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A



Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


RITUXAN

Productos afectados

• Rituxan, Solución intravenosa



de la Parte D, linfoma primario del CNS, metástasis leptomeníngeas de

linfomas, linfoma de Hodgkin (linfocítico), subtipos de linfomas no

Hodgkin [linfomas de zona marginal (esplénico, MALT), linfoma de

células del manto, linfoma de Burkitt, linfoma de células B relacionado

con el SIDA, leucemia de células pilosas/refractaria/recidivante, linfoma

linfocítico pequeño (SLL), trastorno linfoproliferativo postrasplante

(PTLD), linfoma cutáneo primario de células B, linfoma linfoblástico,

enfermedad de Castleman], leucemia linfoblástica aguda, refractario

púrpura trombocitopénica inmune o idiopática (ITP) refractaria,

deficiencia adquirida del factor VIII sanguíneo, anemia hemolítica

autoinmune, enfermedad de injerto contra huésped (GVHD) crónica,

macroglobulinemia de Waldenstrom, linfoma linfoplasmacítico, síndrome

de Sjogren, púrpura trombocitopénica trombótica, y la prevención del

virus Epstein-Barr (EBV) relacionado con el PTLD.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Antes de iniciar el tratamiento, el paciente ha sido analizado para detectar

el virus de la hepatitis B (HBV) mediante ensayos serológicos para la

hepatitis B.

Para artritis reumatoide activa moderada a severa (únicamente a nuevos

pacientes): 1) El Rituxan se usa en combinación con methotrexate, salvo que el methotrexate esté contraindicado o no es tolerado, y

2) el miembro presenta una respuesta inadecuada, intolerancia o

contraindicación a un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF)

autoinyectable. Las malignidades hematológicas deben ser CD20 positivas.

Para linfoma de Burkitt y ALL: Rituxan se usa como componente del

régimen de quimioterapia.

Para linfoma difusa de célula B grande (DLBCL, diffuse large B-cell

lymphoma): el paciente debe cumplir alguna de las siguientes condiciones:

1) tiene una enfermedad recidivante o refractaria, y se usará Rituxan como

componente del régimen de quimioterapia si el paciente es candidato para

una terapia de dosis alta con rescate autólogo de células madre,

2) tiene una enfermedad en la que se recae o es refractaria y no es candidato

para una terapia de dosis alta con rescate autólogo de células madre, O,

3) no tiene una enfermedad en la que se recae o es refractaria y usará

Rituxan como componente del régimen de quimioterapia.

Para la granulomatosis de Wegener (WG) y la poliangeítis microscópica

(MPA): Rituxan será usado en combinación con glucocorticoides.



Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


SABRIL

Productos afectados

• Sabril



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para espasmos infantiles (IS, infantile spasms): Sabril es usado como

agente único en el tratamiento para IS.

Para convulsiones parciales complejas (CPS): 1) El paciente tuvo una

respuesta inadecuada a por lo menos 2 terapias alternativas para CPS (por

ejemplo, carbamazepina, fenitoina, levetiracetam, topiramato,

oxcarbazepina o lamotrigina), Y

2) Sabril es usado como terapia adjuntiva.

Restricciones de

Edad

Tratamiento inicial para espasmos infantiles: De un 1 mes a 2 años. CPS:


Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


SIGNIFOR

Productos afectados

• Signifor



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente ha sido sometido a una cirugía de la pituitaria que no fue

curativa o el paciente no es un candidato para la cirugía. El paciente debe

tener niveles controlados de glucosa en la sangre o está recibiendo terapia

optimizada antidiabetes. Los niveles de glucosa en plasma y/o

hemoglobina A1c en ayunas deben obtenerse en la base de referencia.

Para la terapia de continuación, el paciente debe mostrar una reducción

clínicamente significativa en los niveles de cortisol libre en orina durante

24 horas y/o mejora de los signos y síntomas de la enfermedad.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

Endocrinólogo

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


SILDENAFIL

Productos afectados

• Revatio, Suspensión oral reconstituida • Sildenafil Citrate, Oral



Criterios de

exclusión

Tratamiento con una terapia de nitrato sobre una base regular o

intermitente. Tratamiento concomitante con un estimulador de guanilato

ciclasa (por ejemplo, Adempas).

Información

médica

necesaria







3) la resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es superior a 3

unidades Wood.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


SIRTURO

Productos afectados

• Sirturo



Criterios de

exclusión

Sirturo es prescrito para el tratamiento de infección latente originada por

Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis sensible a medicamentos,

tuberculosis extra pulmonar (por ejemplo, sistema nervioso central), o

infección causada por la micobacteria no tuberculosa (NTM, non-

tuberculous mycobacteria).

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

6 meses

Otros Criterios N/A


SOMATULINE DEPOT

Productos afectados

• Somatuline Depot, Solución subcutánea

120 MG/0.5ML, 60 MG/0.2ML,

90 MG/0.3ML



de la Parte D, tumores neuroendocrinos (NET) de la glándula suprarrenal,

los NET del tracto gastrointestinal (GI), timo y pulmón, los NET del

páncreas, y los NET pobremente diferenciados (alto grado)/de células

grandes o pequeñas.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Acromegalia: El paciente tiene 1) evidencia clínica de acromegalia, Y

2) un alto nivel de IGF-1 por edad y/o género antes del tratamiento, Y

3) tiene una respuesta inadecuada o parcial a la cirugía o radioterapia,

O hay una razón clínica para explicar por qué el paciente no ha sido

sometido a una cirugía o radioterapia.

Los NET del tracto GI: El paciente tiene 1) metástasis distante, O

2) enfermedad no resecable, O

3) el sitio primario del tumor es gástrico, el tumor es menor que

o igual a 2 cm, Y el paciente presenta hipersecreción de gastrina.

Los NET del timo: El paciente tiene metástasis distante O

enfermedad no resecable.

Los NET del pulmón: El paciente tiene metástasis distante O enfermedad

no resecable.

Los NET pancreáticos: 1) Para el gastrinoma, glucagonoma y VIPoma,

el estado del receptor de somatostatina (SRS) del paciente es positivo,

O el paciente presenta síntomas relacionados con las hormonas, O

2) Para el insulinoma, tumor pancréatico no funcional, somatostatinoma,

polipeptidoma pancreático, colecistoquininoma, NET pancreático

secretor de ACTH, y NET pancreático secretor de proteína relacionado

con las hormonas, el paciente tiene

a) metástasis distante o enfermedad no resecable, Y

b) el estado del receptor de somatostatina es positivo, O el paciente

presenta síntomas relacionados con las hormonas.

Los NET de la glándula suprarrenal: 1) El paciente tiene un diagnóstico de

síndrome de Cushing no dependiente de la ACTH, Y

2) La producción de cortisol es simétrica, Y

3) Los tumores tienen menos de 4 cm, Y

4) el estado del receptor de somatostatina es positivo.



Los NET pobremente diferenciados (alto grado)/de células grandes

o pequeñas: (con exclusión del pulmón): 1) El paciente tiene enfermedad

metastásica o no resecable, Y

2) El estado del receptor de somatostatina es positivo, Y

3) El paciente presenta síntomas relacionados a las hormonas.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para la continuación de la terapia de la acromegalia: el nivel IGF-1 del

paciente ha disminuido o se ha normalizado desde el inicio de la terapia.


SOMAVERT

Productos afectados

• Somavert



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente debe cumplir lo siguiente: 1) El paciente tiene evidencia

clínica de acromegalia, Y

2) El paciente tiene un alto nivel de IGF-1 por edad y/o género antes

del tratamiento, Y

3) El paciente tuvo una respuesta inadecuada o parcial a la cirugía

o radioterapia, O hay una razón clínica para explicar por qué el paciente

no ha sido sometido a una cirugía o radioterapia, Y

4) El paciente tuvo una respuesta inadecuada o parcial al

a) octreotide (Sandostatin o Sandostatin LAR), o

b) lanreotide (Somatuline Depot), o

c) pasireotide (Signifor LAR), O

El paciente es intolerante o tiene una contraindicación para

a) octreotide, o

b) lanreotide, o

c) pasireotide.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para la continuación de la terapia: el nivel IGF-1 del paciente ha

disminuido o se ha normalizado desde el inicio de la terapia.


SOVALDI

Productos afectados

• Sovaldi


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de

la Parte D, infección crónica de hepatitis C genotipo 5 o 6.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Infección crónica de hepatitis C confirmada por la presencia de HCV RNA

en el suero previo al tratamiento. Régimen de tratamiento planeado,

genotipo, historial de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis

(compensada o descompensada [Escala Child Turcotte Pugh clase B o C]),

presencia o ausencia de coinfección de VIH, presencia o ausencia de

variantes asociadas a la resistencia (por ejemplo, NS3 Q80K polimorfismo)

donde aplique, estatus del trasplante de hígado si aplica.

Para pacientes con infección de genotipo 1, 2, 3, o 4 y carcinoma

hepatocelular que esperan un trasplante de hígado: deben cumplir los

criterios de MILÁN. Las condiciones de cobertura y la duración

específica de la aprobación se basará en los lineamientos vigentes del

tratamiento AASLD.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Los criterios se aplicarán de acuerdo con la orientación actual de la

AASLD-IDSA.

Otros Criterios Para la coinfección de HCV/VIH: los pacientes cumplen con los

criterios del régimen solicitado y no recibirán tratamiento con tipranavir.

Para pacientes con un régimen de tratamiento prescrito que incluye

Olysio: no antes de la falla del tratamiento con un inhibidor de proteasa

HCV (por ejemplo, telaprevir, simeprevir, boceprevir, paritaprevir)

a pesar de la dosis adecuada y duración de la terapia.

Los citerios MILAN se definen como: 1) tumor de 5 cm o menos de

diámetro en pacientes con un carcinoma hepatocelular único, O 3 nódulos

tumorales o menos, cada uno de 3 cm o menos de diámetro en pacientes

con tumores múltiples, y

2) no hay manifestaciones extra hepáticas de cáncer o evidencia de

invasión vascular del tumor.


SPRYCEL

Productos afectados

• Sprycel


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de

la Parte D, tumor estromal gastrointestinal (GIST, gastrointestinal

stromal tumor).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el CML o Ph+ ALL: el diagnóstico se confirmó mediante detección

de cromosoma Filadelfia o el gene BCR-ABL.

Para CML: el paciente ha experimentado resistencia, intolerancia

o toxicidad a imatinib o a un inhibidor alternativo de tirosina kinasa (por

ejemplo, nilotinib). Si el paciente ha experimentado una resistencia al

imatinib o a un inhibidor de la tirosina quinasa alternativo para el CML, el

paciente es negativo para la mutación T315I.

Para GIST: el paciente debe tener una mutación PDGFRA D842V

y evolución de la enfermedad bajo el imatinib, sunitinib, o regorafenib.

Restricciones de

Edad


Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


STIVARGA

Productos afectados

• Stivarga



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para cáncer colorectal irresecable avanzado o metastásico: Se realiza la prueba de mutación KRAS/NRAS, ya sea en el tumor primario o metastásico para confirmar el estado de la mutación RAS. El paciente debe haber sido tratado previamente con quimioterapia basada en fluoropirimidine, oxaliplatin e irinotecan, y, si es del tipo KRAS o NRAS salvaje, una terapia anti-EGFR. Stivarga debe usarse como agente único.

Para el tumor avanzado localmente: del estroma gastrointestinal (GIST)

no resecable o metastásico, el paciente debe haber sido previamente tratado

con imatinib o sunitinib.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


SUTENT

Productos afectados

• Sutent



de la Parte D, carcinoma tiroideo (folicular, papilar, de células de Hürtle

o medular), angiosarcoma, tumor fibroso solitario, hemangiopericitoma,

cordoma (cáncer de hueso), tumor neuroendocrino pulmonar, carcinoma

tímico.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el carcinoma celular renal: 1) La enfermedad es recidivante o

médicamente no resecable, y

2) El Sutent se utilizará como agente único. En el caso de un tumor

estromal gastrointestinal: El paciente experimenta progresión de la

enfermedad con imatinib o fue intolerante al imatinib.


1) El Nexavar no es una opción adecuada para el paciente,




Para carcinoma tiroideo medular: 1) El paciente presenta una

enfermedad progresiva o una enfermedad metastásica distante

sintomática, y

2) La enfermedad ha progresado bajo el vandetanib o cabozantinib, O el

vandetanib o cabozantinib no son opciones adecuadas para el paciente.

Para el carcinoma tímico: 1) El Sutent se utilizará como agente único, y

2) La enfermedad ha progresado bajo un régimen de quimioterapia a base

de platino.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


SYLATRON

Productos afectados

• Sylatron, Kit subcutáneo 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la

Parte D, célula tumoral gigante del hueso.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el tumor óseo de célula gigante, el paciente tiene una enfermedad no

resecable, O es probable que la extirpación quirúrgica resulte en morbidez

grave.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para melanoma, se debe solicitar Sylatron dentro de los 84 días

(12 semanas) siguientes a la extirpación quirúrgica.


SYMLIN

Productos afectados

• SymlinPen 120, Subcutáneo • SymlinPen 60, Subcutáneo



Criterios de

exclusión

Hipoglucemia grave recurrente que requirió de asistencia médica durante

los últimos 6 meses. Gastroparesia. El paciente requiere terapia con

medicamentos para estimular la motilidad gastrointestinal.

Desconocimiento de hipoglucemia (esto es, incapacidad para detectar

y actuar sobre los signos o síntomas de la hipoglucemia). Nivel HbA1c

mayor a 9 por ciento.

Información

médica

necesaria

1) El paciente actualmente recibe terapia óptima con insulina a la hora de

la comida, Y 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada

al tratamiento con insulina, Y 3) El paciente tiene un diagnóstico de

Diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios 1) Si el paciente ha estado recibiendo Symlin durante al menos 3 meses,

el paciente ha demostrado una reducción del HbA1c desde que

comenzó la terapia con Symlin


SYNRIBO

Productos afectados

• Synribo



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el CML: el paciente ha experimentado resistencia, intolerancia

o toxicidad a una terapia previa con al menos dos inhibidores de tirosina

quinasa (TKIs) (por ejemplo, imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib,

ponatinib).

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TAFINLAR

Productos afectados

• Tafinlar



de la Parte D, metástasis al CNS, cáncer pulmonar de célula no pequeña.

Exclusión

Criterios

N/A

Información

médica

necesaria

Para el melanoma no resecable o metastásico: 1) El Tafinlar se utiliza

en combinación con Mekinist para los pacientes con un diagnóstico de

enfermedad positiva a la mutación BRAF V600E o V600K, O

2) El Tafinlar se utilizará como un agente único para la enfermedad

positiva a la mutación BRAF V600E o V600K, Y el deterioro clínico se

prevé en menos de o en 12 semanas.

Para CNS metastases: El Tafinlar presenta actividad contra el tumor

primario (melanoma), Y el Tafinlar se utilizará como agente único.

Para NSCLC: El tumor es positivo para la mutación BRAF V600E

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TAGRISSO

Productos afectados

• Tagrisso



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TARCEVA

Productos afectados

• Tarceva



de la Parte D, cordoma, carcinoma de célula renal (RCC).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) localmente

avanzado, recurrente o metastásico, con mutación positiva del EGFR

(deleciones del exón 19 o mutaciones del exón 21 por sustitución

L858R): El Tarceva está indicado para su uso como CUALQUIERA de

los siguientes: 1) Terapia de primera línea como agente único (mutación

del EGFR descubierto antes de la quimioterapia de primera línea o

durante la quimioterapia de primera línea),

2) Terapia posterior como agente único luego de la progresión de la

enfermedad bajo erlotinib,

3) Terapia posterior en combinación con quimioterapia después de

la progresión de la enfermedad bajo afatinib o erlotinib, o

4) Terapia posterior como agente único luego de la progresión bajo

un régimen citotóxico para la enfermedad metastásica en los

miembros que no han sido tratados previamente con erlotinib.

Para el NSCLC metastásico con mutación EGFR negativa o

desconocida: El Tarceva está indicado para su uso en el tratamiento

posterior como agente único, luego de la progresión bajo un régimen

citotóxico en un paciente que no ha recibido previamente erlotinib.

Para cáncer pancreático: El Tarceva se usa en combinación con

gemcitabine para pacientes con cáncer localmente avanzado, no

resecable o metastásico.

Para cordoma: El Tarceva se receta como agente único para el

tratamiento de la enfermedad recurrente.

Para RCC: El Tarceva se receta como agente único para pacientes con

enfermedad en Estadio IV recidivante o no resecable, con histología

celular no clara.

Restricciones de

Edad

N/A



Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TASIGNA

Productos afectados

• Tasigna



de la Parte D, leucemia linfoblástica aguda de cromosoma Filadelfia

positivo (Ph+ALL), tumor estromal gastrointestinal (GIST).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el CML o Ph+ ALL: el diagnóstico se confirmó mediante detección

de cromosoma Filadelfia o el gene BCR-ABL.

Para CML: el paciente ha experimentado resistencia, intolerancia

o toxicidad a imatinib o a un inhibidor alternativo de tirosina kinasa (por

ejemplo, dasatinib). Si el paciente ha experimentado una resistencia al

imatinib o a un inhibidor de la tirosina quinasa alternativo para el CML, el

paciente es negativo para la mutación T315I.

En el caso de Ph+ ALL: 1) el paciente ha recaído o es refractario

a Ph+ALL, O,

2) el paciente recibió trasplante hematopoyético de células madre

después de lograr una respuesta completa a la quimioterapia de

inducción. Si el paciente presenta recidiva después de o es refractario a

la terapia inicial que contiene el inhibidor de la tirosina quinasa para el

ALL, el paciente es negativo a la mutación T315I.

Para GIST: el paciente debió haber progresado con imatinib, sunitinib

o regorafenib.

Restricciones de

Edad

Mayor de 18 años

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TAZORAC

Productos afectados

• Tazorac, Crema de uso externo



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

1) Para los pacientes que son tratados por psoriasis en placas, el Tazorac

debe aplicarse en menos del 20 por ciento de la superficie corporal del

paciente, Y

2) Para los pacientes que son tratados por psoriasis en placa, realizar un

ensayo con al menos un corticosteroides tópico (por ejemplo, clobetasol,

fluocinonide, mometasone, triamcinolone) (el paciente todavía puede

estar utilizando un producto a base de corticosteroides, además del

Tazorac), O

3) El paciente ha experimentado un evento adverso, intolerancia

o contraindicación a los corticosteroides tópicos.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para pacientes mujeres que pueden dar a luz, el estado de embarazo de la

paciente fue evaluado y el paciente se dio cuenta de los riesgos

potenciales de daño fetal y la importancia del control natal al usar

Tazorac.


TECENTRIQ

Productos afectados

• Tecentriq



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TETRABENAZINE

Productos afectados

• Tetrabenazine, Tableta oral 12.5 MG,

25 MG



de la Parte D, tics crónicos asociados con el síndrome de Tourrete,

discinesia tardía, hemiballismus, corea no asociada con la enfermedad de

Huntington.

Criterios de

exclusión

Ideación suicida activa. Depresión no tratada o tratada de forma

inadecuada.

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


THALOMID

Productos afectados

• Thalomid



de la Parte D, amiloidosis sistémica de cadena liviana, macroglobulinemia

de Waldenstrom/linfoma linfoplasmocítico, estomatitis aftosa recurrente,

úlceras aftosa recurrentes asociadas al VIH, caquexia, diarrea asociada al

VIH, sarcoma de Kaposi, síndrome de Behçet, enfermedad de injerto

contra huésped, enfermedad de Crohn, mielofibrosis con metaplasia

mieloide, enfermedad de Castleman multicéntrica.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para todas las indicaciones: El paciente será supervisado por

tromboembolismo.

Para caquexia: La caquexia debe ser causada por cáncer o por infección de

VIH. Para

Sarcoma de Kaposi: El paciente tiene infección de VIH.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TOBRAMYCIN

Productos afectados

• Tobramycin, Para inhalación



manera de la Parte D, bronquiectasias fibrosis no quística.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente tiene un diagnóstico de fibrosis quística que ha sido

confirmada por un diagnóstico apropiado o un examen genético O el

paciente tiene un diagnóstico de bronquiectasia fibrosis no quística.

La Pseudomonas aeruginosa está presente en los cultivos de las vías

respiratorias del paciente, O el paciente tiene antecedentes de infección

por Pseudomonas aeruginosa o colonización de las vías respiratorias.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual





LIDOCAINE TÓPICA

Productos afectados

• Lidocaine, Ungüento para uso externo

• Lidocaine HCl, GEL para uso externo al

2 %, 2 % (aplicador de 10 ML),

2 % (aplicador de 5 ML)

• Lidocaine HCl, Solución de uso externo

• Lidocaine-Prilocaine, Crema de uso externo



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

3 meses

Otros Criterios 1) La cantidad recetada se encuentra dentro de las guías de

dosificación publicadas por el fabricante.

2) Si se utiliza como parte de un producto compuesto, todos los

ingredientes activos del producto compuesto son aprobados por la FDA

para uso tópico.

3) La cobertura bajo la Parte D será denegada si dicha cobertura está

disponible bajo la Parte A o la Parte B, a medida que el medicamento sea

recetado y entregado o administrado al individuo.


TESTOSTERONAS TÓPICAS

Productos afectados

• Androderm, Parche transdérmico

24 HR 2 MG/ 24 HR, 4 MG/24 HR

• Axiron



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

1) El medicamento se receta para un paciente masculino con

hipogonadismo primario congénito o adquirido (es decir, insuficiencia

testicular debido a criptorquidismo, torsión bilateral, orquitis, síndrome

de testículos desaparecidos u orquidectomía), que tuvo o actualmente

tiene al menos dos niveles bajos de testosterona confirmados, de acuerdo

con las guías de práctica actuales o los valores referenciales estándar de

laboratorio, O

2) El medicamento se receta para un paciente masculino con

hipogonadismo hipogonadotrópico congénito o adquirido (es decir,

deficiencia de hormona liberadora de hormona luteinizante [LHRH]

o gonadotropina, o lesión de la pituitaria - hipotálamo por tumores,

trauma, o radiación), que tuvo o actualmente tiene al menos dos niveles

bajos de testosterona confirmados, de acuerdo con las guías de práctica

actuales o los valores referenciales estándar de laboratorio

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TRETINOIN TÓPICO

Productos afectados

• Avita

• Tretinoin, Crema de uso externo

• Tretinoin, Gel de uso externo al 0.01 %

• Tretinoin, Gel de uso externo al 0.025 %



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TRELSTAR

Productos afectados

• Trelstar Mixject, Suspensión intramuscular

reconstituida 11.25 MG, 3.75 MG



manera de la Parte D, terapia adyuvante para el cáncer de próstata,

ADT inicial para el cáncer de próstata, cáncer de próstata

progresivo, metastásico y recurrente.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Si el paciente presenta una enfermedad regional durante una terapia de

privación androgénica (ADT) inicial, enfermedad metastásica durante

una ADT inicial, enfermedad progresiva por castración sin tratamiento

previo o enfermedad recurrente, de acuerdo a lo definido como falla

bioquímica después de una terapia previa, entonces no se requiere

mayor información.

Si el paciente presenta enfermedad de ganglios linfáticos positivos

encontrados durante la disección de los ganglios linfáticos pélvicos

(PLND), se debe utilizar el Trelstar sin radioterapia de haz externo

(EBRT) como terapia adyuvante.

Si el paciente no presenta alguno de los criterios antes mencionados y tiene

una estratificación de riesgo intermedio, se debe utilizar el Trelstar con

EBRT como ADT inicial.

Si el paciente no presenta alguno de los criterios antes mencionados y

tiene una estratificación de riesgo alto o muy alto, se debe utilizar el

Trelstar con EBRT, o el EBRT y docetaxel, como ADT inicial.

Si el paciente no presenta alguno de los criterios antes mencionados y

tiene una estratificación de riesgo muy alto, y no es candidato para la

terapia definitiva, el Trelstar se puede utilizar sin EBRT como ADT

inicial.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Para la estratificación de riesgo intermedio: 6 meses. Otros: Plan Anual.

Otros Criterios No es admisible su uso como terapia neoadyuvante previa a una

prostatectomía radical.


TYKERB

Productos afectados

• Tykerb


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la

Parte D, lesiones metastásicas CNS.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para cáncer de mama avanzado, recurrente o metastásico HER2

positivo: El Tykerb no se utilizará en combinación con 1) inhibidor de

aromatasa (por ejemplo, anastrozole, letrozole, exemestane) para mujeres

postmenopáusicas con enfermedad positiva a receptores hormonales, o

2) Capecitabine o trastuzumab (sin terapia citotóxica) para un paciente

que ha recibido previamente un régimen que contiene trastuzumab.

Para lesiones CNS metastásicas: 1) El miembro tiene cáncer de mama HER2 positivo recurrente,

2) El Tykerb se encuentra activo contra el tumor primario (mama), y

3) El Tykerb se utilizará en combinación con capecitabine en pacientes

con cáncer de mama HER2 positivo recurrente.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TYSABRI

Productos afectados

• Tysabri



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Uso como monoterapia. Para la enfermedad de Crohn (CD): el paciente

debe tener una respuesta inadecuada, intolerancia, o contraindicación

a una terapia convencional para la CD (por ejemplo, corticosteroid,

azatioprine, mesalamine) y un inhibidor TNF (por ejemplo, Humira,

Cimzia).

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


UPTRAVI

Productos afectados

• Uptravi, Oral • Uptravi, Tableta oral 1000 MCG, 1200 MCG,

1400 MCG, 1600 MCG, 200 MCG, 400 MCG,

600 MCG, 800 MCG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria







3) la resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es mayor o igual

a 5 unidades Wood O la resistencia vascular pulmonar antes del

tratamiento es superior a 3 unidades Wood para los miembros que están

experimentando un deterioro clínico/empeoramiento de la terapia HAP

actual, con las dosis máximas toleradas.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


VALCHLOR

Productos afectados

• Valchlor



de la Parte D, leucemia/linfoma de células T en adultos, linfoma cutáneo

primario de zona marginal, linfoma cutáneo primario del centro folicular,

papulosis linfomatoide.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Papulosis linfomatoide: El Valchlor se utilizará como agente único.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


VELCADE

Productos afectados

• Velcade, Inyectable



de la Parte D, amiloidosis sistémica de cadena liviana, macroglobulinemia

de Waldenstrom/linfoma linfoplasmacítico, enfermedad de Castleman

multicéntrica.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para mieloma múltiple: El Velcade se receta para la terapia primaria, de

mantenimiento o de rescate.

Para la terapia primaria: 1) El régimen que se ha

recetado incluye dexamethasone, O

2) El régimen que se ha recetado es Velcade, melphalan y prednisone

para un paciente que no es candidato a trasplante de células madre.

Para la enfermedad de Castleman multicéntrica: 1) La enfermedad

ha progresado después del tratamiento para la enfermedad recidivante,

refractaria, o progresiva, Y

2) El Velcade se utilizará como monoterapia o en combinación con

rituximab.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual


la Parte A o la Parte B a medida que el medicamento es recetado y

entregado o administrado por el individuo.


VENCLEXTA

Productos afectados

• Venclexta • Venclexta, Paquete inicial



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


VENTAVIS

Productos afectados

• Ventavis



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente ha presentado síntomas de la clasificación funcional de NYHA

Clase III o IV. La hipertensión arterial pulmonar o HAP (WHO Grupo 1)

se confirmó por medio de la cateterización del corazón derecho.

Solo para nuevos comienzos: 1) la presión arterial pulmonar media antes

del tratamiento es mayor a o igual a 25 mmHg,

2) la presión de enclavamiento capilar pulmonar antes del tratamiento es

menor que o igual a 15 mmHg, y

3) La resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es mayor

a 3 unidades Wood.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual





VERSACLOZ

Productos afectados

• Versacloz



Criterios de

exclusión

Antecedentes de agranulocitosis o granulocitopenia severa inducida por

clozapina. Psicosis relacionada con la demencia.

Información

médica

necesaria

El paciente no está dispuesto o no puede tomar tabletas o cápsulas por vía

oral o se encuentra en alto riesgo de incumplimiento.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


VOTRIENT

Productos afectados

• Votrient



de la Parte D, dermatofibrosarcomas protuberantes, carcinoma tiroideo

(folicular, papilar, de células de Hürthle o medular) el sarcoma uterino.

Exclusión

Criterios

N/A

Información

médica

necesaria

Para el carcinoma celular renal: 1) La enfermedad es recidivante o

médicamente no resecable, y

2) El Votrient se utilizará como agente único.

Para el sarcoma de tejido blando (STS): 1) El paciente no

presenta un sarcoma de tejido blando adipocítico, y

2) El paciente presenta uno de los siguientes subtipos de STS:

a) tumor del estroma gastrointestinal

(GIST),

b) angiosarcoma,

c) rabdomiosarcoma pleomórfico,

d) sarcoma retroperitoneal/intraabdominal, o

e) sarcoma de las extremidades/superficial del

tronco.

Para GIST: la enfermedad ha progresado bajo el tratamiento con

imatinib, sunitinib o regorafenib.

Para el angiosarcoma o rabdomiosarcoma pleomórfico: Votrient será

usado como agente único.

Para el sarcoma retroperitoneal/intraabdominal, o el sarcoma de las

extremidades/superficial del tronco: El Votrient se utilizará como agente único para la enfermedad progresiva, no resecable o metastásica.

Para sarcoma uterino: 1) El Votrient se utilizará como agente único, y

2) para la enfermedad en Estadio I, la enfermedad es médicamente

inoperable.


1) El Nexavar no es una opción adecuada para el paciente,




Para carcinoma tiroideo medular: 1) El paciente presenta una enfermedad

progresiva o una enfermedad metastásica distante sintomática, y



2) La enfermedad ha progresado bajo el vandetanib o cabozantinib, O el

vandetanib o cabozantinib no son opciones adecuadas para el paciente.

Para dermatofibrosarcomas protuberantes: 1) La enfermedad es

metastásica y

2) El Votrient se utilizará como agente único.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


XALKORI

Productos afectados

• Xalkori



de la Parte D, cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) con

amplificación del MET, tumores miofibroblásticos inflamatorios (IMT).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el NSCLC, el paciente cumple con las siguientes condiciones: 1) El

tumor es ALK-positivo, ROS1-positivo, o demuestra amplificación MET,

y 2) El paciente tiene enfermedad recurrente o metastásica, y 3) El Xalkori

se está utilizando como agente único. Para el IMT, el tumor es ALK-

positivo y se utiliza el Xalkori como agente único.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


XELJANZ

Productos afectados

• Xeljanz • Xeljanz XR



Criterios de

exclusión

Terapia combinada con un inmunosupresor potente como

azathioprine o cyclosporine

Información

médica

necesaria

Diagnóstico de tuberculosis latente con la prueba cutánea de tuberculina o

ensayo basado en la liberación de interferón gama (por ejemplo, QFT-GIT,

T-SPOT.TB) antes de iniciar el Xeljanz, Xeljanz XR o el biológico

DMARD anterior.


a nuevos pacientes): el paciente debe cumplir los dos requisitos

siguientes: 1) El paciente tiene una respuesta inadecuada al menos a un

ensayo de 3 meses de methotrexate (MTX) a pesar de la dosificación

adecuada (es decir, titulada a 25 mg/semana), intolerancia o

contraindicación a MTX, Y

2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada a por lo

menos un ensayo de 3 meses de cualquier DMARD biológico (por

ejemplo, TNF-alpha inhibitor, Actemra, Kineret, Orencia o Rituxan)

o cumple por lo menos con uno de los requisitos siguientes:

a) El paciente presenta intolerancia o contraindicación a cualquier

biológico DMARD,

b) El paciente tiene antecedentes de trastorno desmielinizante,

insuficiencia cardíaca congestiva, hepatitis B crónica o formación

de autoanticuerpos/síndrome tipo lupus.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


XGEVA

Productos afectados

• Xgeva



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para metastases óseo del cáncer de próstata (tumor sólido): el

paciente tiene enfermedad de castración recurrente.

Para tumor de célula gigante del hueso: el paciente tiene una

enfermedad irresecable o la extirpación es probable que resulte en

morbidez grave.

Para hipercalcemia maligna: la condición es refractaria a terapia de

bifosfonato intravenoso (IV, intravenosa) (por ejemplo, ácido zoledrónico,

pamidronato) definido como nivel de calcio en suero con albumina

corregida mayor a 12.5 mg/dL a pesar de la terapia de IV bisfosfonato.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Hipercalcemia de la malignidad: inicial = 2 meses, renovaciones = Plan

Anual. Todos los demás tratamientos = Plan Anual.

Otros Criterios Para solicitud de renovación por hipercalcemia de la malignidad: el

paciente ha demostrado una respuesta a terapia de Xgeva definida como

nivel de calcio en suero con albumina corregida de 12.5 mg/dL o menos.

La cobertura bajo la Parte D se negará si la cobertura está disponible bajo

la Parte A o la Parte B a medida que el medicamento es recetado y

entregado o administrado por el individuo.


XIFAXAN

Productos afectados

• Xifaxan Tableta oral 550 MG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Reducción del riesgo de recurrencia HE a lo largo de 6 meses, plan anual

IBS-D

Otros Criterios N/A


XOLAIR

Productos afectados

• Xolair



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para asma alérgico: 1) Xolair será usado en combinación con otros medicamentos para un control a largo plazo del asma, y

2) El paciente tendrá un beta2 agonista de rápida acción disponible para terapia de rescate.

Para terapia inicial: debe cumplir todos los siguientes criterios: 1) tiene un diagnóstico de asma persistente de moderado a grave, 2) tiene prueba de piel (o prueba de sangre) de al menos 1 aeroalérgeno perenne, 3) tiene el nivel IgE como punto de referencia en 30 IU/mL o por encima, 4) el asma es controlada de forma inadecuada a pesar del uso del corticosteroide para inhalar con la dosis óptima (a menos que el paciente tenga una intolerancia o contraindicación a la terapia del corticosteroide para inhalar), y 5) el paciente está optimizando el uso de un beta2 agonista para inhalar de acción prolongada, modificador de leucotrienos o teofilina de liberación sostenida (a menos que el paciente tenga una intolerancia o contraindicación a dichas terapias). Para terapia de continuación: el control del asma del paciente debe haber mejorado con el uso de Xolair desde el inicio de la terapia. Para terapia inicial de urticaria idiopática crónica: 1) el paciente ha sido evaluado por otras causas de urticaria, incluyendo angioedema relacionado con bradiquinina y síndromes urticarianos asociados a IL-1 (trastornos autoinflamatorios, vasculitis urticaria), 2) el paciente ha experimentado una aparición espontánea de pápulas, angioedema, o ambos, durante al menos 6 semanas, y, 3) el paciente ha permanecido sintomático a pesar del tratamiento antihistamínico H1 de segunda generación, con dosificación máxima utilizada de forma continua durante al menos dos semanas (a menos que el paciente tenga intolerancia o contraindicación al tratamiento con antihistamínicos). Para terapia de continuación de urticaria idiopática crónica: el paciente ha experimentado una respuesta (por ejemplo, los síntomas del paciente han mejorado) desde el inicio de la terapia.

Restricciones de

Edad

Para Urticaria Idiopática Crónica (CIU): 12 años de edad o mayor. Para

asma alérgico: 6 años de edad o mayor.



Restricciones del

profesional que

receta

Para urticaria idiopática crónica: alergólogo, dermatólogo o inmunólogo.

Duración de la

cobertura

Para asma alérgico: Plan Anual. Para terapia inicial de urticaria idiopática

crónica: 6 meses. Para terapia de continuación de urticaria idiopática

crónica: Plan Anual.

Otros Criterios Xolair será administrado en un establecimiento de salud controlado con

acceso a medicación de emergencia (por ejemplo, kit anafiláctico).


XTANDI

Productos afectados

• Xtandi



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para enfermedad resistente a la castración, metastásica: el paciente

ha sido tratado previamente con Zytiga, salvo que el paciente tenga una

contraindicación o intolerancia a la terapia con Zytiga.

Para la enfermedad no resistente a la castración: El Xtandi se

utilizará en combinación con terapia de deprivación androgénica

para: 1) mejorar la eficacia de la terapia de radiación, O

2) complementar la terapia de privación androgénica si el paciente ha

experimentado una inadecuada supresión de testosterona, O

3) evitar los ataques adrogénicos en pacientes sin tratamiento previo de

privación androgénica que están en riesgo de presentar síntomas.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


XYREM

Productos afectados

• Xyrem



Criterios de

exclusión

Tomar alcohol o agentes hipnóticos sedantes mientras se toma Xyrem.

Información

médica

necesaria

1) El medicamento se receta para el tratamiento de somnolencia

excesiva diurna en pacientes con narcolepsia sin cataplexia y

2) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o

intolerancia al medicamento estimulante CNS y al medicamento

promotor de vigilia CNS O

3) el paciente tiene una contraindicación al medicamento estimulante CNS

o al medicamento promotor de vigilia CNS (NOTA: Ejemplos de

medicamentos estimulantes CNS son anfetamina, dextroanfetamina o

metilfenidato. Ejemplos de medicamentos promotores de vigilia CNS son

modafinil o armodafinil. La cobertura de modafinil o armodafinil o

anfetaminas o metilfenidatos puede requerir autorización previa). O

4) El medicamento se receta para el tratamiento de cataplexia en pacientes

con narcolepsia.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Si la solicitud es para la continuación de Xyrem, el paciente experimentó

una disminución en la somnolencia diurna con narcolepsia o una

disminución en los episodios de cataplexia con narcolepsia.


YERVOY

Productos afectados

• Yervoy



de la Parte D, metástasis al CNS del tumor primario (melanoma).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el melanoma no resecable o metastásico: El Yervoy se utilizará

como agente único o en combinación con nivolumab (Opdivo).

Para el tratamiento adyuvante del melanoma: el miembro debe cumplir

con lo siguiente: 1) El Yervoy se utilizará como terapia adyuvante después

de completar la resección, incluyendo la linfadenectomía total, Y

2) la enfermedad tiene afectación patológica de los ganglios linfáticos

regionales de más de 1 milímetro.

Para CNS metástasis de tumor primario (melanoma): el miembro

debe cumplir con lo siguiente: 1) El Yervoy estuvo activo contra el tumor

primario (melanoma),

2) La enfermedad es recurrente, y

3) El Yervoy se utilizará como agente único.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ZAVESCA

Productos afectados

• Zavesca



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher de tipo 1 se confirmó

mediante un ensayo de enzimas que demuestra la deficiencia de la

actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante pruebas de

ADN. La terapia de reemplazo enzimático no es una opción terapéutica

(por ejemplo, debido a restricciones tales como alergia, hipersensibilidad

o acceso venoso deficiente).

Restricciones de

Edad


Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ZELBORAF

Productos afectados

• Zelboraf



manera de la Parte D, melanoma con mutación BRAF V600K,

metástasis al CNS del tumor primario (melanoma), NSCLC con

mutación BRAF V600E, y leucemia de células pilosas.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el melanoma no resecable o metastásico: El tumor es positivo, ya

sea para la mutación BRAF V600E o V600K, Y el deterioro clínico se

prevé en menos de o en 12 semanas.

Para CNS metastases: El Zelboraf presenta actividad contra el tumor

primario (melanoma), Y el Zelboraf se utilizará como agente único.

Para NSCLC: El tumor es positivo para la mutación BRAF V600E.

Para la leucemia de células pilosas: El Zelboraf se utilizará como único

agente.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ZEPATIER

Productos afectados

• Zepatier


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones de

Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


ZOLINZA

Productos afectados

• Zolinza


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén

excluidas de la Parte D, micosis fungoides, síndrome Sezary,

mieloma múltiple.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para mieloma múltiple: Zolinza será utilizado como terapia de

rescate en combinación con bortezomib (Velcade).

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ZYDELIG

Productos afectados

• Zydelig



de la Parte D, leucemia linfocítica crónica (CLL) recidivante o refractaria

como agente único, linfoma linfocítico recidivante o refractario como

agente único o en combinación con rituximab, linfoma folicular refractario

o progresivo, linfoma cutáneo primario de células B [linfoma cutáneo

primario de zona marginal y linfoma cutáneo primario del centro folicular],

y los linfomas de zona marginal [linfoma del tejido linfoide asociado a la

mucosa (mucosa associated lymphoid tissue, MALT) gástrica, linfoma

MALT no gástrico y linfoma esplénico de zona marginal].

Criterios de

exclusión

Antecedentes de reacciones alérgicas serias incluyendo anafilaxia

o necrolisis epidérmica tóxica.

Información

médica

necesaria

Para el CLL recidivante o refractario: El Zydelig se utilizará como

agente único o en combinación con rituximab.

Para el SLL recidivante o refractario: El Zydelig se utiliza como

agente único o en combinación con rituximab, y el paciente ha recibido al

menos dos terapias sistémicas previas.

Para el linfoma no Hodgkin de células B foliculares, recidivante,

refractario o progresivo: El Zydelig se utiliza como agente único y el paciente ha recibido al menos dos terapias sistémicas previas.

Para el linfoma de tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT)

gástrica: La enfermedad es recurrente o progresiva.

Para los linfomas MALT no gástrico o esplénico de zona marginal:

la enfermedad es refractaria o progresiva.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ZYKADIA

Productos afectados

• Zykadia



manera de la Parte D, tumor miofibroblástico inflamatorio positivo

a la quinasa del linfoma anaplásico (ALK).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para NSCLC: el paciente cumple con las siguientes condiciones:

1) El tumor es ALK positivo, y

2) La enfermedad es recurrente o metastásica, y

3) El paciente ha progresado o es intolerante al crizotinib.

Para el tumor miofibroblástico inflamatorio ALK positivo: La

Zykadia se receta como único agente.

Restricciones de

Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura Plan Anual

Otros Criterios N/A


ZYPREXA RELPREVV

Productos afectados

• Zyprexa Relprevv Intramuscular

Suspensión Reconstituida 210 MG,

300 MG, 405 MG



Criterios de

exclusión

Psicosis relacionada con la demencia.

Información

médica

necesaria

Se ha establecido la tolerabilidad con olanzapine oral.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ZYTIGA

Productos afectados

• Zytiga



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente tiene cáncer prostático metastásico. La enfermedad del

paciente es resistente a la castración. Zytiga será utilizada en

combinación con prednisone.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A

wellcare/‘ohana/easy choice planes de salud

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