Sr. Jan VandierendonckDirector EjecutivoInstituto del Cine y Creación Audiovisual (ICCA)Presente.-

En cumplimiento con las bases específicas para el concurso público de fomento convocado por el ICCA para la participación del cine y el audiovisual ecuatoriano en espacios internacionales, después de haberlas leído, entendido y estar de acuerdo con los términos de las mismas, me permito entregar la siguiente postulación:

FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN DEL CINE Y AUDIOVISUAL ECUATORIANO EN ESPACIOS INTERNACIONALES

Fecha: Haga clic aquí para escribir texto.

Datos principales del postulanteNombres y ApellidosHaga clic aquí para escribir texto.C.I. Fecha de nacimiento Código de huella dactilarHaga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto.Domicilio Ciudad ProvinciaHaga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto.Número Telefónico Fijo (opcional) Número celular Correo electrónicoHaga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto.

Datos del apoderado (solo en caso de que el presente documento sea ingresado por el apoderado designado a través de un notario)

Nombres y Apellidos C.I.Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto.Número celular Correo electrónico Código de huella dactilarHaga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto.

Datos del Evento

Nombre del evento: Haga clic aquí para escribir texto.

Descripción del evento:Haga clic aquí para escribir texto.

Ciudad PaísHaga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto.Fecha de inicio del evento Fecha de fin del eventoHaga clic aquí para escribir una fecha. Haga clic aquí para escribir una fecha.

Persona de contacto en el evento Cargo Correo electrónicoHaga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto.

Datos de la Obra Cinematográfica o Proyecto, si aplica.

Título de la obra cinematográfica o proyecto: Haga clic aquí para escribir texto.

Director de la obra Productor de la obra cinematográfica o proyecto:

cinematográfica o proyecto:Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto.

* De existir más de un proyecto incluir la información en el documento PDF

Tipo de Espacio

Festival Marque con una X Mercado Marque con una X

Premios Marque con una X Espacios Especializados Marque con una X

Tipo de participación

Obra en sección de un Festival o Muestra Marque con una X Tallerista o Conferencista Marque con una X

Taller Marque con una X Participación en Conferencias, Foros, Seminarios, etc. Marque con una X

Laboratorio Marque con una X Talent Campus Marque con una X

Residencia Marque con una X Premiación Marque con una X

Mercado Marque con una X Otro: Haga clic aquí para escribir texto.

Propuesta de la participación:Haga clic aquí para escribir texto.

Fecha inicial de participación Fecha final de participación:Haga clic aquí para escribir una fecha. Haga clic aquí para escribir una fecha.

Agenda de participación: Tentativa Marque con una X Definitiva Marque con una X

Descripción de la agenda:Haga clic aquí para escribir texto.

Declaración del postulanteYo Haga clic aquí para escribir texto. con cédula de identidad Haga clic aquí para escribir texto. , en calidad de postulante, declaro que no estoy incurso en ninguna de las inhabilidades estipuladas en las bases específicas al Concurso Público de Fomento Convocado por el Instituto de Cine y Creación Audiovisual Ecuatoriano en Espacios Internacionales.

Firma del postulante o apoderado

Nombre y Apellido: Haga clic aquí para escribir texto.

C.I.: Haga clic aquí para escribir texto.