28-04-09Dr. Montoya

Guaria

EPOC(Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

Enfermedad caracterizada por un flujo aéreo limitado, la persona tiene dificultad para respirar y la situación del flujo aéreo no es siempre reversible, puede haber cierto grado de irreversibilidad. Se diagnostica generalmente en edades avanzadas.Es progresiva con el tiempo. Se caracteriza también por una respuesta inflamatoria de las vías aéreas.Prevenible principalmente evitando los factores de riesgo y tratable

Está conformada por: la bronquitis crónica y el enfisema. Las dos van a conformar y dar las características propias de la enfermedad.

Bronquitis Crónica

Respuesta inflamatoria provocada por la proliferación de células caliciformes, dichas células secretan moco para mantener la vía aérea humectada y que no se deseque favoreciendo el flujo aéreo; por lo tanto una proliferación de dicha células llevan a un exceso de producción de moco y esto conduce a la obstrucción de la vía aérea.

Síntomas:– Secreción excesiva de moco

• Recurrente • Crónica

– Tos Productiva (Por al menos 3 meses de los últimos 2 años consecutivos y debe haberse hecho una exclusión adecuada de otras causas de la tos)

También podemos medir la bronquitis por la dificultad del flujo aéreo y lo podemos definir con el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), se hace con el espirómetro, la persona inhala y exhala al máximo en 1 segundo es lo que se mide.

FEV1 Volumen espiratorio forzado en un segundo

Falta de aire en reposo o con esfuerzos leves, usualmente con sibilancias y tos

<40%Severa

Falta de aire con esfuerzos moderados, con sibilancias y tos con o sin esputo

59-40%Moderada

Tos de fumador sin o con una leve falta de aire. La presentación inicial puede ser tos productiva o una infección aguda de pecho

80-60%LeveSíntomas FEV1Gravedad

Definición de la gravedad de la EPOC según la British Thoracic Society (1997)

FEV1 Volumen espiratorio forzado en un segundo

Falta de aire en reposo o con esfuerzos leves, usualmente con sibilancias y tos

<40%Severa

Falta de aire con esfuerzos moderados, con sibilancias y tos con o sin esputo

59-40%Moderada

Tos de fumador sin o con una leve falta de aire. La presentación inicial puede ser tos productiva o una infección aguda de pecho

80-60%LeveSíntomas FEV1Gravedad

Definición de la gravedad de la EPOC según la British Thoracic Society (1997)

Entonces la bronquitis se caracteriza por una inflamación y una mayor producción de células productoras de moco que dificultan el paso de aire.

Enfisema

Está caracterizado por un alargamiento anormal y permanente de los espacios aéreos dístales principalmente de los alvéolos, hasta los bronquiolos terminales.Hay destrucción del parénquima pulmonar. Más adelante vamos a ver que se destruyen la paredes de los alvéolos, todo el tejido de apoyo se destruye y se forman burbujas de aire dentro los alvéolos porque ya no hay tejido conectivo que permita el intercambio de gaseoso, entonces el aire queda atrapado.

Entonces vemos lo que pasa en el EPOC la bronquitis dificulta el paso de aire y el enfisema hace que quede el aire atrapado.

Etiología(¿Por qué se produce?)

Principalmente el factor de riesgo principal que hace que aparezca es el fumado.Sin embargo se debe a una combinación de factores de riesgo lo que hace que la enfermedad aparezca, dichos factores hacen que se presente daño pulmonar y destrucción del tejido. Dichos factores son:

Factores del Huésped:• Genéticos (Deficiencia de la enzima α1-antitripsina, esta es una enzima que

previene la destrucción del tejido, la elastasa destruye el tejido de los alvéolos en procura de regeneración, entonces la α1-antitripsina inhibe la elastasa para evitar que destruya más tejido de la cuenta. Al haber deficiencia de la α1-antitripsina la elastasa tiene mayor libertad de destruir tejido.

• Hiperreactividad bronquial, le da mayor riesgo de desarrollar EPOC:• Crecimiento pulmonar, por ejemplo un niño prematuro, de bajo peso al nacer

tiene la posibilidad de que su pulmón no se desarrolle totalmente. Esto lo puede predisponer en el futuro a que desarrolle EPOC. Menos del 1% de los casos son debidos a este factor.

Factores Ambientales• FUMADO: 85%-90% de los casos de EPOC hay historia de fumado.• Laborales: personas que trabajen en lugares de cerámica, de vidrio,

lugares que generen mucho polvo.• Contaminación laboral.

Entre mayor cantidad de factores, mayor probabilidad de que se desarrolle la EPOC. También se menciona como factor el humo de la cocina de leña.

EPOC- Tabaco

Los componentes del tabaco favorecen la liberación mediadores inflamatorios que causan la enfermedad.Cuales factores relacionados con el fumado se relacionan con la mortalidad por EPOC:

Edad de inicio, entre más temprano, mayor probabilidad de que si la persona desarrolla EPOC pueda morir por esa causa.

Total de paquetes/año Estatus actual de fumado, si la persona se DX con EPOC y deja de fumar la

disminución de la función pulmonar será menor.

Fumadores:

15-20% desarrollan EPOC, en realidad es un porcentaje bajo y es la combinación del fumado con otros factores que lleva a que se desarrolle la EPOC.

Inclusive una persona con la misma historia de fumado va a tener ≠ Grado de disfunción pulmonar, por la combinación de factores de riesgo y el estado de fumado actual.

El Índice de pérdida de función pulmonar depende de:– Estatus de fumador, de si sigue fumando y cuánto– Historia que tuvo

También es importante el “Fumado de Segunda Mano”.

Fisiopatología

Se dan cambios inflamatorios crónicos:– Cambios destructivos, principalmente a nivel de tejido.– Desarrollo de limitación crónica al flujo aéreo

Es un proceso inflamatorio amplio que involucra:• Vías aéreas• Vasculatura pulmonar• Parénquima Pulmonar

Hay diferentes partículas dañinas y gases que provocan daño en el pulmón, principalmente mediado por neutrófilos, macrófagos, linfocitos CD8; va a haber liberación de mediadores que provocan la inflamación.Por ejemplo se libera la elastasa que va a destruir el tejido pero si hay liberación de antiproteasas estas van a inhibir dicha destrucción del tejido, el problema en EPOC es que esto está disminuido y hay un estrés oxidativo debido a toda esa exposición a factores dañinos. Sino funcionan adecuadamente los mecanismos de reparación se puede dar el desarrollo de la EPOC.

Cambios patológicos:• Exudado inflamatorio.• Incremento en la secreción de moco.• Deterioro de la motilidad ciliar.• Espesamiento del tejido muscular y conectivo.• Inflamación de vías aéreas centrales y periféricas.• Inflamación crónica: cicatrización y fibrosis pulmonar.

Los cambios en el parénquima: Afectan unidades de intercambio gaseoso Hiperinflación, las células del diafragma generalmente tiene forma de cúpula, al

respirar éstas se achatan y favorecen un flujo negativo para que se la da espiración, en una persona con EPOC las células ya se encuentra achatadas entonces la persona tiene que hacer un mayor esfuerzo para producir esa presión, entonces hay mayor dificultad respiratoria, se da un atropamiento del aire. Inclusive hay desgaste físico en dichos esfuerzo.

Exacerbación:

Todos los síntomas del paciente empeoran (disnea, tos, producción de esputo) día con día con la variabilidad suficiente que requiera un cambio en el tratamiento.Más frecuentes en pacientes con enfermedad crónica más severa

Presentación Clínica

La EPOC tarda años en desarrollarse y progresar Signo Inicial:

Tos: se va a presentar cuando el paciente ha fumado ≥20 cigarros/día por >20 años

Disnea: Aparece ~ 50 años. Es el síntoma que hace que el paciente vaya a buscar ayuda, la tos no le molesta tanto, pero cuando ya comienza con la dificultad respiratoria que le impide llevar a cabo actividades cotidianas.

Dolor de cabeza matutino, ya la enfermedad está muy avanzada y el flujo de oxígeno sistémico es más difícil. Se presenta cuando hay hipercapnia (aumenta la presión de CO2) e hipoxemia nocturna.

Síntomas: Tos Producción de esputo Disnea Exposición a factores de riesgo Limitación al flujo aéreo, para medirlo objetivamente se utiliza la espirometría y

se va a medir: -FEV1 / FVC (Capacidad vital forzada, que es el total de lo que puedo espirar) <70% Limitación del flujo aéreo

-FEV1 <80% después del uso de broncodilatadores Limitación no totalmente irreversible

-Mejoría <12% después del uso de beta-agonistas Irreversible la limitación del flujo

Factores que indican severidad de la enfermedad

Índice de masa Corporal (IMC)– EPOC IMC bajo, debido al gran esfuerzo que tiene que hacer el

paciente para respirar y esto lo va desgastando, incluso se limita la capacidad física del paciente.

– Incremento en la Mortalidad IMC<21

Disnea– Complica la realización de ejercicio (incluso para caminar)– Complica la capacidad funcional– Frecuentemente asociada con depresión y ansiedad, debido a que el

paciente no puede llevar a cabo actividades cotidianas de manera normal.

Presentación Clínica de la Exacerbación

Empeoramiento de la disnea Incremento en el volumen de esputo Incremento en la purulencia del esputo Incremento en la frecuencia de uso de broncodilatadores de acción rápida

Tratamiento

Son prácticamente los mismos medicamentos que se usan en asma, en este caso se tienen como objetivos:

Prevenir la progresión, esto principalmente se logra con la terapia de oxígeno, los medicamentos ayudan a mantener al paciente controlado.

Aliviar los síntomas

Mejorar la tolerancia al ejercicio Mejorar el estatus total de salud Prevenir y tratar las exacerbaciones Prevenir y tratar las complicaciones Reducir la morbilidad y la mortalidad, aunque los pacientes mayores posee otras

complicaciones y mueren no necesariamente por la EPOC.

Componentes del tratamiento:

Primero se debe hacer una evaluación de la severidad y luego una monitorización del tratamiento.

Evitar o reducir la exposición a factores de riesgo (cese del fumado) Estabilización de la enfermedad Tratamiento de exacerbaciones

Cesación del Fumado

Al dejar de fumar el paciente favorece que la enfermedad avance rápido y que los síntomas disminuyan

Disminuye el riesgo de desarrollar EPOC Retarda o para la progresión Disminución de la sintomatología Disminuye el índice de deterioro de la función pulmonar

Vacunación

Principalmente hay dos vacunas muy importantes y reducen el riesgo de exacerbaciones• Vacuna contra la influenza:

– Reduce el riesgo de enfermedad seria• Vacuna contra el neumococo:

– Pacientes ≥65 años, si es menor de 65 años se recomienda – Si es menor de 65 años se recomienda si los pacientes con EPOC tiene

la FEV <40%

Oxigenoterapia a Largo Plazo:

Es la terapia que mejora la enfermedad porque el paciente lo que tiene es dificultad para oxigenarse, entonces una terapia continua con oxigeno (20 h/día) puede añadir 3,25 años a la vida del paciente. La cantidad de horas al día es importante porque en ocasiones se utiliza solo en la noche pero también se ha visto beneficio al utilizarse en el día.

Beneficios: Mejora la calidad de vida (caminar distancias mayores) Condición neuropsicológica, porque el aporte de oxígeno al cerebro es mayor. Reduce las visitas a hospital

Indicaciones:

Se utiliza cuando hay coexistencia de 2 de las siguientes situaciones:– PaO2 <55 mmHg en reposo– Falla cardiaca del lado izquierdo– Policitemia (aumento en cantidad de glóbulos rojoso– Deterioro de la función psiquiatrica con PaO2 <60 mmHg

Terapia Farmacologica

Objetivos: Controlar los síntomas Reducir complicaciones Frecuencia y severidad de exacerbaciones Mejorar el estatus de salud total Tolerancia al ejercicio, que pueda caminar mejor o realizar sus actividades

diarias como vestirse.

Broncodilatadores

Son los de primera línea.

Beneficios:– Minimizan la limitación al flujo aéreo, porque relajan el músculo liso– Incrementan la capacidad de ejercicio– Disminuyen el atrapamiento de aire – Alivian los síntomas

Desventajas– Condiciones comórbidas, pueden tener mayor EA, interacciones.

Broncodilatadores de Acción Corta

Son la terapia inicial a utilizar en pacientes con síntomas intermitentes, podemos encontrar:

β2 agonistas de acción corta Anticolinergicos Metilxantinas

1 y 2 son los preferidos en EPOC.

β2agonistas de acción corta:

Son los que se utilizan de inicio, tiene rápido inicio de acción pero un poco menor que el observado en asma.

– Pequeñas mejorías en FEV– Mejoran los síntomas respiratorios– Mejoran la tolerancia al ejercicio– Dosis de salbutamol (principalmente):

• 2.5 mg por nebulización• 2-4 inhalaciones (100 mcg/puff) c/2-6 h

Anticolinergicos de acción corta

Atropina: Se absorbe fácilmente por mucosa oral y respiratoria, entonces tiene mayor tendencia a efectos adversos: visión borrosa, retención urinaria, nausea, taquicardia

Ipratropio: Poca absorción sistémica, entonces se prefiere a la atropina.

• Dosis recomendada: 2 puffs 4 v/día, hay estudios que dicen que se pueden utilizar hasta 24 inhalaciones repartidas en el día.

Nebulización: 0.25-0.5 mg c/4-6h• Beneficios:

– Incrementa la capacidad de ejercicio – Durante la noche:

• Mejora la saturación de O2• Mejora la calidad del sueño

Broncodilatadores de Acción Prolongada

Se utilizan cuando:– EPOC moderada a severa– Síntomas de forma regular y consistente– Primera línea no proveen suficiente alivio, es decir cuando los de acción

corta no alivian lo suficiente.

Beneficios similares a los de acción rápida Reducen la frecuencia de exacerbaciones Mejoran la calidad de vida

Anticolinergicos de Acción Prolongada:

Bromuro de Tiotropio: ~10 veces mas potente que el ipratropio Protección contra broncoconstricción hasta 24 h Dosis: 1 inhalación de 18 mcg/día Vía Inhalatoria:

– Mínima absorción sistémica– Broncodilatación:

• Inicio: 30 min • Efecto máximo: 3 h

β2-Agonistas de Acción Prolongada

Salmeterol y Formoterol

Se utilizan cuando los pacientes presentan los síntomas de manera frecuente y persistente

Salmeterol y formoterol, cada 12 h Beneficios

– Mejorías similares o superiores – Reducen los índices de exacerbaciones– Reducen los síntomas nocturnos – Mejoran la calidad de vida

Combinación de Anticolinergicos y β2Agonistas• Permite usar:

– Dosis efectiva mas baja posible – Reduce el potencial de EA de cada agente por separado

Metilxantinas

Indicación: Pacientes incapaces de usar o intolerantes al uso de broncodilatadores inhalados Cuando se busca una sinergia broncodilatadora con los otros broncodilatadores

¿Por qué se sigue utilizando si tiene tanto riesgo de EA? Porque tiene una acción broncodilatadora y antiinflamatoria importante.

-Broncodilatador:• Inhibición del flujo de Ca al músculo liso• Antagonismo de prostaglandinas• Estimulación de catecolaminas endógenas• Inhibición de liberación de mediadores

-Antiinflamatorio

Beneficios: Mejoría en la función pulmonar Capacidad vital FEV Intercambio gaseoso

Dosificación: Inicial: 200 mg presentaciones de acción prolongada, porque la concentración es

más estable Titular c/3-5 días, hasta la dosis meta que suele ser de 400 mg-900 mg Se prefiere un rango de concentraciones plasmáticas de 8-15 mcg/mL

Corticoesteroides

Su uso es sistémico y se utiliza en exacerbaciones.Funcionan mejor cuando hay algún componente asmático en la EPOC: eosinofilos en el esputo y respuesta a los simpaticomiméticos

Terapia inhalada: Cuando el es EPOC crónica y estable Obstrucción moderada a severa (FEV <50%) Exacerbaciones frecuentes, a pesar de los broncodilatadores

Corticoesteroides y Broncodilatadores Combinados

Mejorías en : – FEV– Estado de salud – Frecuencia de exacerbaciones– Administración conveniente– Disminuye el numero de inhalaciones diarias

Combinaciones que existen en el mercado:

Salmeterol-Fluticasona: 50 mcg + 100 mcg, 2 veces/día Formoterol-budesonida: 4.5 mcg + 80 ó 160 mcg, o 320mgc 2 veces/día

Remplazo de la α1 Antitripsina

Si el paciente genéticamente genera una resistencia a esta enzima y esto es lo que le está provocando el deterioro y el desarrollo de la enfermedad sería conveniente suplementarla.

La dosis recomendada es de 60 mg/kg IV o de a 0,08mL/kg/min.

De los productos se revisó en los datos del Ministerio y no se encontró que estos estuvieran aprobados pero es para que sepan que existen. De las marcas que se reportan en la literatura están: Prolastin®, Aralast® y Zemaira®.

La desventaja de este tipo de tratamiento es que es costoso, entonces es difícil porque es una terapia útil para quien tenga la deficiencia.

La antitripsina es una enzima, lo que pasa es que la persona tiene deficiencia de la encima y el tratamiento lo que hace es suplantarla.

Compañera: ¿Cuánto cuesta?

Es difícil decirlo porque no está en nuestro país, entonces es complicado pero si se reporta que es un medicamento costoso.

¿En una persona que toma este medicamento el EPOC desaparece?

No, no desaparece porque el daño ya está hecho, pero disminuye la progresión.

Tratamiento a elegir en un paciente con EPOC según su severidad

En un primer nivel (paciente en riesgo) el paciente presenta las siguientes características: síntomas crónicos, exposición a factores de riesgo (como el fumado) y con una espirometría normal.

Para este tipo de paciente se busca disminuir los síntomas de riesgo por lo que se recomienda dejar el fumado en la medida de lo posible y lo que se utiliza son las vacunas (influenza y neumocóccica) pero el paciente no presenta síntomas.

En un nivel más grave (riesgo leve) el paciente presenta las siguientes características: la fracción de volumen eyectado (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) son menores a un 70%, pero el de volumen espiratorio no llega a un 80% con o sin síntomas. En estos individuos se les añade los broncodilatadores de acción corta en caso necesario, pero en realidad los síntomas van a ser leves.

En un nivel mas grave (riesgo moderado), los resultados de la espirometría empeoran, el volumen espiratorio forzado no llega a un 70% y en la mayoría es de 50% con o sin síntomas, para estos pacientes utilizamos además los broncodilatadores de larga duración y se recomienda la rehabilitación pulmonar.

En un tercer nivel de la escalera (riesgo severo) el volumen espiratorio forzado está entre un 70% y un 30% con o sin síntomas. Como terapia se utilizan los corticosteroides inhalados.

Ya al final cuando la enfermedad es muy severa e incapacitante para el paciente se utiliza terapia de oxígeno y tratamiento quirúrgico.

La espirometría sirve para ver el tamaño de los pulmones y el calibre de los bronquios. Cuando los pulmones son pequeños, sea por una enfermedad pulmonar o bien por nacimiento, se puede meter y sacar poco aire de los mismos.

Al volumen de aire (en litros) que se puede sacar de los pulmones totalmente inflados se le llama capacidad vital forzada (FVC) Capacidad vital se llama por tradición, ya que se vio que esta medida correlacionaba con la "vitalidad" del individuo, y se llama forzada porque se pide que el paciente saque el aire con máximo esfuerzo.

Volumen espiratorio forzado (FEV): Esta es la cantidad de aire que puede sacar un individuo un segundo después de iniciar la exhalación teniendo los pulmones completamente inflados y haciendo su máximo esfuerzo. Normalmente en el primer segundo se saca la mayor parte del aire de los pulmones, o sea de la capacidad vital.  En personas jóvenes se puede sacar en el primer segundo el 80% de la capacidad vital, o sea que en jóvenes el FEV1  en litros es de aproximadamente el 80% de la capacidad vital en litros.

Tomado de: Instituto nacional de Enfermedades Respiratorias disponible en: http://portal.iner.gob.mx/inerweb/GEN

Tratamiento de las exacerbaciones

Cuando el paciente está en una etapa de mantenimiento y presenta exacerbaciones ¿Qué se hace?

R/Se intensifica la terapia broncodilatadora, se utilizan ciclos cortos de corticoesteroides sistémicos

y terapia antimicrobiana.

Broncodilatadores: incrementamos la dosis y la frecuencia de los broncodilata-dores de acción corta y se añaden anticolinérgicos si los síntomas persisten.

Corticosteroides sistémicos: los sistémicos se prefieren con ciclos cortos (9-14 días), que generalmente son tan efectivos como los largos y presentan menor riesgo de efectos adversos porque estas personas generalmente son mayores y si se les da ciclos largos o dosis muy altas favorece un mayor aumento de osteo-porosis, cataratas, glaucoma; entonces estos efectos adversos son producto de los corticosteroides.

El que se utiliza es Prednisona a una dosis de 40mg/día de 10 a 14 días y después la dosis se disminuye lentamente.

Terapia antimicrobiana: debe de iniciarse cuando se presentan 2 de los si-guientes síntomas:

– Incremento de la disnea– Incremento en el volumen de esputo– Incremento en la purulencia del esputo

Generalmente los antibióticos se recomiendan por un periodo de 7-10 días; aunque se ha visto que para las fluoroquinolonas y cefalosporinas de segunda o tercera generación 5 días son suficientes.

Hay un cuadro donde vienen las diferentes opciones de tratamiento de terapia antimicrobiana para la exacerbación, dependiendo de si es una exacerbación no complicada, complicada o complicada con riesgo de infección con Pseudomona, con sepsis bronquial o cuando hay necesidad de corticoterapia.

Terapia:

-Cuando las exacerbaciones no son complicadas se utilizan macrolidos, cefalosporinas de seg y tercera generación y Doxiciclina.

-Cuando es más complicado se utiliza a floroquinolonas.

-Cuando hay exacerbaciones con Pseudomona se utiliza fluoroquinolona con actividad neumocóccica o actividad contra P aeuriginosa.

Estas son opciones terapéuticas para las exacerbaciones agudas por EPOC, ya vimos los antibióticos con dos o más de los síntomas, después los corticosteroides orales o intravenosos que se pueden utilizar y los broncodilatadores mediante inhaladores y la terapia de oxígeno.

Preguntas:

¿Se decía que EPOC podía haber un componente asmático, entonces un asmático puede desarrollar EPOC?

No, son diferentes, sin embargo es difícil hacer el diagnóstico, pero el EPOC puede contener asma, principalmente cuando hay degranulación aérea, inclusive un paciente asmático que fuma tiene un mayor riesgo de desarrollarlo porque ya hiperactividad bronquial y ya tiene factores de riesgo.

El asma es una enfermedad que se da en todas la edades, en niños principalmente, ahí es donde se ven los síntomas y empieza a darse tratamiento, en la adolescencia la persona deje de padecerlo; ya en EPOC si hay un proceso que se desarrolla con el tiempo y se da principalmente en adultos.

¿Pero si alguien es asmático es posible que desarrolle el EPOC? sí

Tos

Definición:

Expulsión súbita, ruidosa, repetida y violenta de aire desde los pulmones. Es un mecanismo de defensa del cuerpo para limpiar o eliminar sustancias nocivas o irritantes de las vías respiratorias, es un mecanismo de defensa contra todo aquello que me afecte la respiración normal.

Puede ser un síntoma de una enfermedad subyacente, como por ejemplo enfermedades virales o bacterianas, alergias, cambios bruscos de temperatura, contaminación, tabaco, medicamentos, enfermedades del tracto respiratorio o del tracto gastrointestinal (como el reflujo).

Clasificación:

Tos productiva: es acompañada de expectoración que favorece la eliminación de se-creciones para liberar la vía aérea. Debe de ser favorecida.

Puede ser aguda cuando es de origen infeccioso y autolimitada o crónica con una evolución de más de 4 semanas, relacionada a procesos pulmonares graves.

Características del esputo: Seroso, mucoso, purulento o hemoptoico.

Aspecto: se es amarillo-verdoso ya podemos decir que es un proceso infeccioso, si es un poquito sanguinolento o espumoso es importante verificar qué es lo que está pasando porque podría ser indicador bronquitis, neumonía, edema pulmonar, tuberculosis o cáncer en el pulmón; también se puede ver que si es con poca sangre puede ser producto de una tos irritante.

Tos no productiva: es fatigante, agrava la irritación respiratoria, favorece la disemi-nación de gérmenes y es asociada a vómito. Pueden ser muchas veces que la persona come y tose tanto que eso le genera el vómito. Es importante mencionar que si es noc-turna puede ser debida a acidez del estómago.

Causas: principalmente el tabaquismo, el uso de medicamentos como lo IECA y asma.

Condiciones que hay que valorar cuando un paciente tiene tos para considerar si se remite o no al médico y que este realice un examen más exhaustivo:

-Si es menor a un año, porque en esta población es poco frecuente que se presente la tos o mayores de 80 años porque generalmente ya tienen problemas cardiorespiratorios.

-Cuando se presentan disnea, sibilancias y dolor; para descartar así una enfermedad broncopulmonar.

-Esputo coloreado.

-Cuando hay fiebre mayor a 38 hasta 50° sin síntomas de un resfrío o gripe, lo que podría indicar que el paciente presenta una infección respiratoria.

-Astenia, pérdida de peso o febrícula que son características generalmente de tuberculosis por lo que hay que descartarlo.

-Cuando los síntomas persisten por más de 7 días de que el paciente está utilizando un producto para la tos.

Tratamiento de la tos productiva

La tos productiva no debe ser suprimida debido a que se va a favorecer acumulo de agentes dañinos a nivel respiratorio. Utilizamos dos tipos de medicamentos:

-Mucolítico: disminuye la viscosidad de las secreciones por lo que se favorece que sean eliminadas con mayor facilidad.

-Expectorante: también favorecen que se liberen las secreciones con mayor facilidad debido a que aumentan el volumen hídrico de los fluidos de la tos, lo que hace que las secreciones sean más líquidas y también pueden estimular el reflejo de la tos.

Mucolíticos: precaución si hay úlcera péptica porque pueden afectar la barrera mucosa gástrica; son: ambroxol, acetilcisteína y carbocisteína.

Acetilcisteina: se puede utiliza por vía oral o nebulización

–Nebulización: 3-5 mL de la solución al 20% o 6-10 mL de la solución al 10%, 3-4 veces/día

–Oral:

• Adultos: 600 mg/día, como dosis única o dividida c/8 h.

• Niños 1 mes-2 años: 100 mg 2 veces/día.

• Niños 2-7 años: 200 mg 2 veces/día.

• Niños >7 años: 200 mg 3 veces/día.

Ambroxol:

– En adultos: 30 mg c/8h.

– Niños:

-Mayores de 5 años: 1,2 mg/kg/día que puede corresponder a 15 mg /8-12 h.

-2-5 años: 1,25 mg/kg que puede corresponder a 7,5 mg/8 h.

Bromhexina: 8-16 mg, 3 veces/día

Carbocisteína:

– 750 mg, 3 veces/día

– 2-5 años: 62.5-125 mg c/6 h

– 5-12 años: 250 mg c/8 h

Expectorantes:

Guaifenesina:

– Adultos Oral: 200-400 mg c/4 h

– Niños:

• 6 meses-2 años: 25-50 mg c/4h

• 2-6 años: 50-100 mg c/4h

• 6-12 años: 100-200 mg

Tratamiento de la tos seca

Supresores de la tos:

Poseen acción central, aumentan el umbral de la tos en el cerebro y están relacionados con la morfina; también los hay de acción periférica, los cuales disminuyen la sensibilidad de los receptores en el tracto respiratorio inclusive algunos poseen actividad anestésica.

Opiáceos: son de acción central

-Dextrometorfano

-Codeína

Antihistamínicos

Disminuyen la tos porque poseen una acción anticolinérgica por lo que no se deben de suministrar en tos con flema, debido a que pueden producir una deshidratación de los

fluidos y pueden producir sueño lo que me ayuda a que el paciente duerma mejor en la noche.

Antitusivos

Benzonatato: supresor de la tos de acción periférica, posee además acción de anestésico local sobre la mucosa.

Dosis: adultos y niños mayores de 10 años: 100mg/3 veces por día máximo 600mg.

Butamirato: supresor de la tos de acción central

Dosis: 30mg/3-4 veces al día

Codeína: supresor de la tos de acción central

Dosis: para adultos 15-30 mg/3-4 día máximo 120mg/día

Niños: 1-1.5 mg/Kg/día cada 4-6 horas

Dextrometorfano: es de acción central, muy útil tanto para adultos como para niños.

– Adultos: 10-20 mg c/4 h o 30 mg c/6-8 h, máximo: 120 mg/24 h

– Niños:

• 2-6 anos: 2.5-5 c/4 h o 7.5 mg c/6-8 h. Máximo: 30 mg en 24/h

• 6-12 anos: 5-10 mg c/4 h o 15 mg c/6-8 h. Máximo: 60 mg/24 h

En la farmacia hay combinación de dextrometorfano con expectorantes; entonces es como una contradicción, pero muchas veces se da porque este no disminuye tanto el aclaramiento mucociliar como otros.

Quita la tos pero no inhibe tanto que las secreciones se puedan eliminar

De acción periférica ejerciendo acciones antialérgicas y antiespasmódicas como diopropizina: 30mg/6-8 horas y levodopropizina y tenemos también la oxolamina que es un antiinflamatorio de las vías respiratorias.

Comentarios finales de la doctora:

-Los antihistamínicos se pueden utilizar en la noche porque se ha visto como en el asma hay una mayor liberación de histamina que podría estar desencadenando tos, por lo que podrían ser útiles. Así si doy un antihistamínico en la noche y se quita la tos es porque posiblemente hay un factor alérgico que me esté desencadenando la tos.

-Mucosolvan compuesto (ambroxol y clembuterol): principalmente para tos con flema ya que contiene un mucolítico y un broncodilatador. Si una persona presenta dificultad respiratoria u obstrucción mejor utilizar la combinación. Útil para asmáticos pero verificar si ha usado o no un broncodilatador.