1

Mariela Guevara Solera.

Dra. Catalina Lizano.

Clase 5 de Mayo del 2009

Atención Farmacéutica en el Adulto Mayor

Todos estamos conscientes de que la población ha envejecido como convergencia de dos fenómenos: Un aumento en la esperanza de vida así como una disminución de la fecundidad o la natalidad, lo que simplemente quiere decir que tenemos mucho más “viejitos” en nuestra sociedad y por lo tanto tenemos que estar preparados para manejarlos, y saber cambios y cuestiones para poder atenderlos en cualquier nivel de la Farmacia Asistencial, ya sea en una Farmacia de Comunidad, en una clínica, hospital, hogares de ancianos, entre otros.

Generalidades:

Se entiende como adulto mayor (sinónimo de tercera edad), como las personas con una edad mayor o igual a 65 años. La cuarta edad involucra a los mayores de 80 años.

Esta edad de 65 años, se tomó de forma arbitraria, debido a que en el primer país en el mundo (Alemania) donde surgió la idea de jubilación, dijeron inicialmente que la edad de jubilación era de 65 años. Esta edad se toma como punto de partida tanto en estudios científicos, como para cuestiones legales en nuestro país.

Con respecto al envejecimiento de la población, se tienen fechas del último censo realizado en nuestro país, y se puede ver como del 73 al 84 pasó de 104 a 158 mil, pero del 84 al 2000 pasó a 300 mil.

1

Existen cambios en la pirámide poblacional, antes la parte de abajo era mucho más amplia, y existen especulaciones sobre lo que va a ser la población en nuestro país en el 2050.

También hay una comparación con respecto a la esperanza de vida entre Costa Rica, Estados Unidos y Japón. Los tres se comportan muy parecido. Estados Unidos es el azul, CR es el rojo se puede ver que la esperanza de vida costarricense está levemente elevada con respecto a EEUU en todos los rangos de edad de adulto mayor. Con respecto a Japón, está un poquito más disminuido pero ya al final terminan comportándose bastante parecidos. Esto nada más para ver que estamos bastante bien a nivel mundial.

Con respecto a la distribución de la mortalidad por causas en los adultos mayores, hay una encuesta nacional de salud que se hizo en el 2006 y los datos de toda esta encuesta se analizaron en el CIMED. Cada persona tenía a cargo un tema específico y la parte del adulto mayor le tocó al Dr. Luis Esteban Hernández y el no pudo enviarle a la doctora los datos analizados. La encuesta era como de opinión y no como un censo donde se obtienen datos más específicos.

1

Causas de mortalidad:

En nuestro país tanto en hombres como mujeres la primera causa de mortalidad son las enfermedades cardiovasculares.

Como número dos, igualmente tanto para hombres como para mujeres son las enfermedades crónicas, pero más que todo de tipo respiratorio. (Enfisema, EPOC).

En el tercer lugar, en hombres es el cáncer de próstata, y va un poco de la mano también con el cáncer gástrico, pero gana el cáncer de próstata. En mujeres es diabetes mellitus.

En mujeres, luego de DM sigue cáncer de mama y cáncer de cérvix.

Luego, se tiene la mortalidad en adultos mayores de 80 años.

Infecciones respiratorias agudas, que es el que gana por mucho en mujeres que en hombres.

Otros accidentes: cuestiones sociales, accidentes automovilísticos y cuestiones de ese tipo.

Generalidades:

Puntualmente, se trata de entender o conceptualizar el envejecimiento como la edad cronológica de una persona (lo que decía la Dra. De la arbitrariedad de la edad de 65 años). La cronológica no es el único factor que va a influenciar en el envejecimiento, va a estar asociado a genética, enfermedades previas y actuales, a nivel social lo que son factores como estilo de vida, grado de actividad física, estado nutritivo, estado mental y la utilización de

medicamentos. Todos estos factores van a afectar la edad biológica de la persona, que es lo que vamos a entender como envejecimiento.

Algunos puntos importantes:

En el adulto mayor aumenta la incidencia y la prevalencia de enfermedades.

De la mano con lo anterior, si aumentan la incidencia y la prevalencia, la simultaneidad de enfermedades va a aumentar, y ahí también la cronicidad de las mismas. Entonces, van a haber más enfermedades, que se mantengan por más tiempo, de una forma crónica, con una mayor cantidad de medicamentos que son administrados, etc.

Una de las dificultades en el adulto mayor es el diagnóstico de las enfermedades porque muchas veces el cuadro que presentan no es el típico cuadro de una enfermedad.

1

Por ejemplo: Infarto Agudo del Miocardio, solamente como el 50% de ellos presentan el dolor característico.

Infecciones: No necesariamente cursan con fiebre, que es como lo más típico de las infecciones. Va muy ligado a lo que es confusión.

Sangrado Gastrointestinal: normalmente va ligado a dolor abdominal, en el caso del adulto mayor hay casos donde no hay dolor abdominal, y por ello se dificulta muchas veces el llegar a un diagnóstico certero.

Mayor complejidad para conseguir una terapéutica adecuada: Por la misma razón, mayor cantidad de enfermedades, mayor cantidad de medicamentos y mayor dificultad en encontrar aquellos que les vayan a causar problemas.

También es muy importante (y aplica mucho en nuestro país, se han dado cuenta con los casos del SFT) que existen prescripciones realizadas por diversos especialistas: El médico del EBAIS, el hospital, el privado…lo que complica mucho la terapéutica en el adulto mayor. Esto es muy importante tomarlo en cuenta que no sólo lo que se da a nivel de farmacia de comunidad es lo único que tienen, que tienen toda una gama de medicamentos que han sido prescritos por un montón de especialistas en diferentes lugares.

Difícil situación social: Esto es importante, en cuanto adultos mayores que viven solos, en nuestro país el comportamiento es que a los 60 años inicia como en un 6% y va aumentando, hasta como un 14% de los adultos mayores que viven solos. Esto tiene una gran implicación en lo que es cuidados a nivel higiénico, dietético y de farmacoterapia.

Capacidad mental disminuida: Tener presente que en muchos de ellos sus condiciones cognitivas no son las óptimas, y tener todas las previsiones del caso para que ellos logren entender que es lo que les está pasando.

Frecuentes trastornos de deshidratación y nutrición.

En cuanto al tema del adulto mayor, lo que se va a ver se resume en el esquema de la figura. En cuanto a la respuesta farmacológica, el fármaco va a tener diferentes factores que lo van a modificar. Entre ellos lo que es la farmacocinética (ADME), y todas las variaciones

farmacodinámicas, ya la respuesta del fármaco en sí.

1Con lo de Polifarmacia, los cambios fisiológicos importantes que se van a ir viendo poco a poco, factor psicológico y social y todo esto en el adulto mayor va a tener implicación en lo que es la diferente respuesta farmacológica en lo que se supone que en un adulto joven sano.

Cambios Fisiológicos:

La información sobre los cambios fisiológicos es difícil predecir que dependiendo del cambio fisiológico esto es lo que va a pasar, es muy variable de persona a persona. Hay que tener muy presente que caso de adulto mayor prácticamente es caso individual en todos, no es posible generalizar.

Disminución de la capacidad de homeostasis y adaptación externa a cambios: Se enlentece la respuesta a cambios que necesitan coordinación de los diferentes sistemas orgánicos, por ejemplo el equilibrio ácido-base, equilibrio hidroelectrolítico, temperatura presión arterial. La capacidad de regulación está disminuida.

Disminución de las proteínas plasmáticas. Hay algunas que están aumentadas (se verá más adelante), pero en general están disminuidas.

Modificación de la composición corporal: Disminuye el agua corporal tanto extra como intracelular, disminución de la masa magra corporal, aumento de tejido adiposo.

A nivel cardiovascular están disminuidas tanto la poscarga como la actividad barorreceptora y la sensibilidad miocárdica. Está aumentada la resistencia periférica total.

En el sistema nervioso central, están disminuidos el peso y el volumen del cerebro, alteraciones en varios procesos cognitivos y aumento de la sensibibilidad a fármacos de uso psiquiátrico.

A nivel endocrino, se da atrofia de la glándula tiroides, aumenta la incidencia de DM y enfermedad tiroidea y la menopausia.

Gastrointestinal:

Aumento del pH gástrico. Disminución del flujo sanguíneo gastrointestinal. Retraso en el vaciado gástrico. Tránsito Intestinal Lento.

1

Cambios morfológicos y funcionales del sistema digestivo.

Genitourinario:

Atrofia vaginal por disminución de estrógenos. Cambios hormonales androgénicos e hipertrofia prostática. La próstata puede aumentar

su tamaño hasta en un 75% , con predisposición a infecciones urinarias y estancamiento de orina.

Predisposición a incontinencia.

Inmune:

Disminución de la respuesta inmune humoral y celular.

Hepático:

Disminuye el tamaño hepático. Disminuye el flujo sanguíneo hepático.

Tener cuidado con medicamentos que tengan metabolismo a nivel hepático. (Verapamilo, Salbutamol, Propanolol).

Oral:

Dentición alterada. Disminuye el gusto (dulce, ácido, amargo).

Pulmonar:

Disminuida la fuerza muscular respiratoria, cumplimiento de la pared torácica, superficie alveolar total, capacidad vital y capacidad respiratoria máxima. Tener en cuenta los medicamentos que van a deprimir a nivel de SNC los centros respiratorios, como por ejemplo, morfina, codeína.

Renal:

Disminuye TFG, flujo sanguíneo renal, función secretora tubular y masa renal. Tener cuidado con medicamentos eliminados por esta vía, por ejemplo digoxina y aminoglicósidos, que además de eliminarse por esta vía tienen un rango terapéutico muy estrecho.

Sensorial:

Degeneración y pérdida de células en el oído interno. Pérdida de visión. Disminuye conducción de la velocidad. En piel/pelo hay sequedad, arrugas, cambios de pigmentación, adelgazamiento epitelial,

pérdida de grosor dérmico, unido a disminución de lípidos y vasculatura a este nivel.

1

Disminuye el número de folículos pilosos y el número de melanocitos.

Esquelético:

Osteopenia, que lleva a osteoporosis.

Disminución de la sensibilidad del centro de la sed y de los osmorreceptores. Por lo cual hay mucha tendencia a la deshidratación, y tener especial cuidado en pacientes que consumen diuréticos.

Aumenta la intolerancia hidrocarbonada. Tener cuidado con aquellos medicamentos que pueden subir la glicemia.

Farmacocinética:

Absorción: El parámetro farmacológico menos afectado en el adulto mayor y BD de medicamentos. Más que todo implicación en vitaminas y minerales, por lo que hay que tener cuidado en pacientes con anemias.

Disminuye el vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal. Se aumenta el tiempo de contacto de los medicamentos.

Aumento del pH gástrico, por lo tanto disminuye la disolución de tabletas y la solubilidad de medicamentos básicos, como por ejemplo levodopa, hierro y ketoconazol, calcio.

Disminuye el flujo esplácnico y por ende se ve un poco disminuido el metabolismo de primer paso.

Disminuye la superficie de absorción. Afecta principalmente calcio, hierro y vitamina B1. Disminuye el flujo vascular muscular. También tener en cuenta que la vía IM no va ser

tampoco la más adecuada en el adulto mayor. Absorción transdérmica afectada por condiciones de la piel. Recordar que es necesario

que exista una microvasculatura a nivel de la piel, que haya hidratación de la piel para su absorción, y que hayan lípidos para la absorción de ciertos medicamentos. Entonces muchas veces los parches no funcionan tan bien como se esperaría en el adulto mayor.

Consideraciones en el uso de formas dosificadas de liberación controlada. Es importante tener en cuenta que están disponibles ya que esto ayuda para los picos que se pueden tener en el adulto mayor, ya que el medicamento se va a estar liberando poco a poco y se van a evitar los efectos adversos debido a los picos.

Cambios en la absorción son clínicamente significativos en la presencia de medicamentos concomitantes.

Distribución:

Aumenta la grasa corporal. (18-30% hombres y 35-48% mujeres). La implicación es el aumento en la biodisponibilidad de medicamentos lipofílicos, los cuales van a tener un inicio de acción retrasado, pero una duración de acción aumentada. Así, medicamentos como el diazepam que normalmente tienen una semivida de 20 horas, en el adulto mayor

1

va a ser de 80 horas. Tener cuidado por lo tanto con benzodiacepinas (no todas), barbitúricos y antidepresivos tricíclicos.

Disminuye la masa magra corporal. Hay que tener cuidado porque va a aumentar los niveles plasmáticos de medicamentos que tienen alta unión a tejidos como por ejemplo la digoxina. Se van a obtener mayores niveles plasmáticos porque no tienen tanta masa magra donde unirse.

Disminuye el peso corporal. Disminuye el agua corporal y volumen plasmático. Si hay menos agua disminuye el

volumen de distribución de los medicamentos hidrofílicos. Importante tener en cuenta que la dosis inicial va a ser mayor (dosis de carga) y se tiene como ejemplo al litio y la morfina

Disminuye albúmina sérica. Aumenta la fracción libre de medicamento que tiene alta unión a ella (warfarina, fenitoína). En este caso se debe iniciar con dosis bajas e ir aumentando poco a poco.

Aumenta α1 glicoproteína ácida. Igual se debe iniciar con dosis bajas e ir aumentando poco a poco. La fracción libre disminuye. Esta glicoproteína se encuentra aumentada cuando el paciente cursa con ciertas patologías como tipo cáncer o desnutrición de grado medio o severo.

Metabolismo:

Disminuye masa hepática. Disminuye flujo sanguíneo hepático. Disminuye metabolismo de fase I. (oxidativas e hidroxilación). La fase II se conserva y por

tanto no hay problema con medicamentos que se metabolicen por esta vía (conjugación). Los medicamentos que se metabolizan por fase I si hay problema.

Se va a tener un aumento en la biodisponibilidad de medicamentos flujo dependientes como propanolol, morfina y verapamilo.

Disminución del aclaramiento en medicamentos flujo-independientes. (diazepam, acetaminofén, carbamazepina, ibuprofeno).

Aumento en la eliminación de medicamentos metabolizados con estas reacciones. (Salicilatos y Diazepam).

Por lo tanto se debe tener en cuenta el metabolismo de los medicamentos a la hora de administrarlos a un adulto mayor. Las benzodiacepinas son un asunto delicado, ya que como se había dicho con anterioridad aumentan su semivida por el aumento del tejido adiposo. En este caso también hay una diferencia dependiendo de la benzodiacepina que se utilice. El diazepam como tal necesita del metabolismo de fase I para formar sus metabolitos activos y así causar su efecto. Pero hay benzodiacepinas como el lorazepam que solamente se metabolizan por la fase II y por ende esta es la benzodiacepina de elección. Además, esta es de acción corta.

Excreción

Disminuye el flujo sanguíneo renal. Disminuye el aclaramiento de creatinina.

1

Disminuye la filtración glomerular (35%) Disminuye secreción tubular. Disminuye la capacidad para retener sodio y agua. Suena raro si se relaciona la HTA con la

retención de agua y sodio, y que el adulto mayor por lo general presentan HTA, suena contradictorio pero así sucede. Por esto en ellos hay una mayor pérdida de electrolitos y deshidratación.

Aumenta la capacidad de respuesta a diuréticos. Disminuye la eliminación renal. Aumenta la semivida y niveles plasmáticos. Medicamentos importantes que se eliminan vía renal (IECAS, digoxina, aminoglicósidos,

beta lactámicos, litio, quinidina) aumentan los metabolitos tóxicos y efectos adversos. Se debe hacer un ajuste de dosis en función del aclaramiento de creatinina. Cuando la

insuficiencia renal en el adulto mayor está ligado tan solo a la edad y al envejecimiento, es necesario hacer el ajuste de dosis.

Clcr(hombre) = (140-edad)*(peso ideal en Kg) / (Cr sérica *72)

Para las mujeres debido a su menor masa muscular se multiplica el resultado por 0.85

Peso ideal de hombres (kg): 50.0+(2.3*(cada 2.5 cm adicionales a los 152 cm)

Peso ideal de mujeres (kg): 45.5*(2.3*cada 2.5 cm adicionales a los 152 cm).

La creatinina sérica es poco sensible para evaluar TFG porque depende de género, edad, masa muscular, por lo cual se debe hacer la aproximación.

En mujeres 65 kg, hombres 70 kg aprox como peso ideal. Si el paciente presenta sobrepeso u obesidad, se utiliza la fórmula anterior para calcular el peso. Si el paciente presenta un peso más bajo que el ideal, se utiliza el peso real del paciente.

Estimación del funcionamiento renal, enfermedad renal y ajuste de dosis:

Se ha visto que en el adulto mayor, la prevalencia de TFG de 50-60 mL/min es más del 25% de los casos, o sea es bastante frecuente.

La presencia de una TFG inferior a los 50-60 mL/min o aunque esté mayor a ese valor tenga proteinuria se puede decir que el paciente tiene una enfermedad renal crónica. Esto después de varias mediciones, tener presente cuando tenemos datos del paciente hacer las adecuaciones del caso.

Normalmente cuando un paciente presenta un aclaramiento de creatinina mayor a 50 mL/min, no debería hacerse ajuste de dosis, a menos que sepamos que el paciente tenga polifarmacia que involucre medicamentos que van a afectar todavía más la función renal.

Farmacodinamia:

1

Los datos que hay con respecto a farmacocinética son mucho más, farmacodinamia son un poco de especulaciones más que datos certeros porque no son tan cuantificables los efectos existentes en el adulto mayor a nivel de farmacodinamia como en farmacocinética.

Alteración en:

El número de receptores se mantiene igual, pero la afinidad disminuye. Función de segundo mensajero afectado. Respuesta celular y nuclear afectada. Hay cambios estructurales en órganos y tejidos. Alteraciones en la función homeostática. Enfermedades que pueden cambiar la respuesta farmacológica esperada: Glaucoma, DM,

artritis, HTA, enfermedad arterial coronaria, cáncer.

Con respecto a las modificaciones en la cantidad y sensibilidad de los receptores, se tiene:

Disminuye la disponibilidad de receptores B2 por down regulation, y por ende disminuye la respuesta a estos medicamentos.

Disminución de los niveles de renina, disminuye la respuesta a B-bloqueadores, IECAS y ARA-II.

Disminución de la cantidad de receptores D2 de dopamina y receptores colinérgicos en SNC.

El más importante o el más afectado en el adulto mayor es el aumento de sensibilidad a receptores de Acetilcolina. De ahí la importancia de todos los efectos secundarios que pueden tener los anticolinérgicos. (Escopolamina, antiespasmódicos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, etc.) se ve una disminución de la motilidad intestinal, y ya se había dicho que en adulto mayor ya estaba disminuida entonces de ahí la tendencia del adulto mayor al estreñimiento, que es uno de los problemas más importantes. Igualmente con la retención urinaria, puede aumentar el riesgo de infecciones.

A nivel del SNC, los anticolinérgicos van a generar confusión, y la Dra. Sugiere repasar los efectos anticolinérgicos.

Variaciones en los mecanismos homeostáticos, lo que lleva a:

Disminución de la capacidad de adaptación al efecto de los fármacos, más que todo a nivel de:

A nivel de Barorreceptores, muy afectados en adulto mayor. (vasodilatadores: nitratos, nifedipino, ADT, antipsicóticos y diuréticos). Tendencia a causar hipotensión postural.

Quimiorreceptores. Sistema inmune: disminuye la respuesta a anticuerpos en la vacunación. Centro regulador. Disminuye la sensibilidad del centro de la sed y osmorreceptores. Se debe asegurar una

buena hidratación al paciente, todavía más si el paciente toma diuréticos.

1

A continuación son los casos reportados, no tan estudiados que no se pueden generalizar porque son más que todo una tendencia.

Aumenta el efecto sedante y estabilidad postural del diazepam. Aumenta la susceptibilidad a la hipotensión postural (antiHTA). Aumenta la susceptibilidad a estados de hipoglucemia (sulfonilureas). La glibenclamida es

la que más se utiliza, hay que tener cuidado.

Aumenta el efecto hipotensor al diltiazem, al igual que el acortamiento del intervalo PR en el ECG.

Aumento del efecto antihipertensivo agudo del verapamilo. Disminución del efecto máximo de la furosemida. Aumenta el efecto analgésico y depresor respiratorio a los narcóticos (morfina,

meperidina). Aumenta el efecto anticoagulante a la warfarina y en general a los anticoagulantes orales. Aumenta el efecto de medicamentos que actúan a nivel de SNC. Con los antipsicóticos se ven aumentados los síntomas extrapiramidales, hipotensión y

efectos anticolinérgicos. Con los barbitúricos se han visto efectos erráticos y paradójicos. Con los ADT se da confusión debido a la respuesta a una mayor sensibilidad a sus efectos

anticolinérgicos. Con la fenotiazina se han visto efectos extrapiramidales e hipotensión ortostática

aumentados. Tiazidas, hipokalemia e hipotensión ortostática más frecuentes. Espirinolactona, más frecuente la hiperkalemia. Con la aspirina, un aumento en la incidencia de sangre oculta en heces, porque el adulto

mayor tiene más tendencia a la irritación a nivel gástrico. Digoxina y Verapamilo, se da potenciación del bloqueo auriculoventricular. AINE´s, mayor retención de sodio. IECAS y AINES: Efectos adversos aumentados, Insuficiencia renal.

Pluripatología y polifarmacia:

La adultez mayor como tal es un factor de riesgo para padecer la gran mayoría de enfermedades. No hay que partir del hecho que una persona por ser adulta mayor va a tener ya una enfermedad. La Dra. Comenta por ejemplo que muchas veces una persona de 55 años desearía tener la salud que tiene una de 90 años.

Las enfermedades presentan cronicidad, aumento de la incidencia y prevalencia que se presentan de forma concomitante:

Enfermedad isquémica coronaria. HTA. ICC Estreñimiento.

Insomnio. DM2 Artrosis. Enfermedades osteomusculares.

1

EPOC. Ansiedad.

Aumenta la prevalencia de enfermedades y aumenta el uso de medicamentos. Aquí hay que dejar de tener en mente que el tratamiento farmacológico siempre es la opción, que existen otras alternativas y que hay veces que se debe obviar la opción farmacológica por todos los efectos que implica.

También esto es importante a la hora de educar y lidiar con un adulto mayor. Se les debe dar a entender que no siempre que tengan un problema la solución es tomar otro medicamento para ese problema (más que todo el adulto mayor que tiende a la automedicación).

Las principales causas de hospitalización en adulto mayor son:

Accidentes cerebrovasculares. Insuficiencia cardiaca. Enfermedades respiratorias agudas

y crónicas.

Fracturas (cadera). Enfermedades Neoplásicas.

En el gráfico adjunto, se tiene el comportamiento en Costa Rica de la tasa de hospitalización según edad y sexo en el 2002. Se puede ver que el comportamiento a partir de los 60 años va “de subida” y que la hospitalización es un factor de riesgo como tal para el adulto mayor, porque estar en un hospital no le hace bien a nadie, y hay veces en que entran con una enfermedad y salen con un montón más.

Existen complicaciones ligadas a la hospitalización, entre las que se encuentran:

Inmovilización. Cuidado con úlceras a nivel de piel, riesgo de enfermedades trombóticas y riesgo de pérdida de densidad ósea.

Confusión mental. Desnutrición y deshidratación. Caídas. Incontinencia urinaria y fecal. Estreñimiento. RAM. Deterioro funcional, psíquico y/o social.

POLIFARMACIA

1

Antes el concepto de polifarmacia manejado era decir “un montón de medicamentos”. Actualmente el concepto que se maneja es el de “un montón de medicamentos”, de los cuales algunos pueden ser innecesarios, que se están dando a dosis mayores a las necesarias o por más tiempo del necesario.

Entre las características de la polifarmacia, se tienen:

Medicamentos no indicados, duplicados, medicamentos concomitantes e interacciones, contraindicados.

Dosis inapropiada. Tratamiento medicamentoso para RAM. Mejora después de descontinuar tratamiento. Es decir no era necesario.

La polifarmacia en pacientes que viven en su hogar, sobre todo si viven solos es un factor de riesgo para subsecuentes hospitalizaciones.

Estos son todos los factores que llevan a RAM interacciones y a la no adherencia del tratamiento:

Otros factores que influyen en la variación de la respuesta farmacológica del adulto mayor:

Estado nutricional inadecuado: Deshidratación y déficit proteico. Déficit sensorial: Disfagia, trastornos conductuales, alteraciones del sueño, problemas de

audición, pérdida de memoria o confusión. Estilos de vida: Sedentarismo, Consumo de tabaco, dieta inadecuada.

NOTA: ver los cuadros en la presentación correspondientes a factores de riesgo de malnutrición, efectos adversos de algunos medicamentos que pueden afectar el estado nutricional y enfermedades que pueden ser consideradas como factores de riesgo de malnutrición. Lo que sigue es a lo que la Dra. le dio mayor importancia.

Prostatismo, tendencia de retención urinaria e infecciones.

1

Aumento a la intolerancia a los carbohidratos (aumento a la resistencia a la insulina), adecuación en dietas.

No adherencia terapéutica por:

Dificultades mentales: poco o nulo entendimiento del tratamiento. Dificultades físicas: disminución de la agudeza visual, de las destrezas y habilidades

manuales. Complejidad, simultaneidad, duración de los tratamientos. Frecuencia de aparición de los efectos adversos de los medicamentos. Condiciones económicos y/o problemas con el acceso a medicamentos.

Aquí entra en juego la labor del farmacéutico en ayudar al adulto mayor con horarios, educación, etc.

Problemas de Inseguridad e Interacciones:

Importante ver en las diapositivas los cuadros que llevan por título “Problemas de seguridad más comunes de algunos medicamentos en adulto mayor”. Esto porque la Dra. Leyó los cuadros.

Importante con respecto a AINES, la Dra. comenta que es importante evitar el uso de indometacina en adulto mayor porque tiene problemas de seguridad a nivel de SNC. Sin embargo, es de los medicamentos que más se dan en la CCSS.

Con los analgésicos opiáceos se prefiere utilizar inicialmente codeína, fentanilo y morfina. Si estos no fueran efectivos se pasa a los de acción corta-intermedia y luego pasar a metadona fentanilo en parches que ya son de acción larga. Tratar de evitar lo más posible los analgésicos opiáceos de acción larga.

¿Estos se usan separados? ¿Por ejemplo, un paciente que esté con morfina inyectable podría utilizar un parche de fentanilo? R/ Por lo general se utilizan opioides débiles (codeína, tramadol) con opioides fuertes (morfina, fentanilo).

Ya tendrían que ser como casos de cáncer para que el tratamiento sea más drástico, pero no deberían combinarse dos opiáceos fuertes.

Con respecto a hipoglicemiantes, la glibenclamida es de las que más efectos tiene. En este caso, los de elección son los de segunda generación.

Nitrofurantoína utilizada para las infecciones del tracto urinario lleva a problemas de neuropatía periférica y fibrosis pulmonar.

Con las fluoroquinolonas se debe tener cuidado porque pueden presentar picos de glicemia o prolongar el intervalo QT.

Con respecto a los B2 adrenérgicos problemas de taquicardia y agitación.

1

Estrategias para reducir la probabilidad de síntomas de inseguridad:

Disminuir el uso de medicamentos y valorar los conocidos beneficios y riesgos en adulto mayor: ansiolíticos (lorazepam), antidepresivos (ISRS), analgésicos (acetaminofén, excepto en problemas hepáticos, celecoxib no usado de forma crónica), antiparkinsonianos (levodopa porque es el más conocida), sulfonilureas de segunda generación (glicazida y demipirida), neurolépticos (atípicos como risperidona porque tienen menos efectos secundarios a nivel motor y afectan menos el intervalo QT).

Necesidad de medicamentos poco conocidos: establecer la pauta posológica en función del peso y el funcionamiento renal.

Iniciar con el 50% de la dosis habitual, y con evaluación clínica y metabólica y se va aumentando poco a poco.

Suspensión del tratamiento gradual y con monitorización.

Determinación de parámetros cuantitativos.

Valoraciones recomendadas para establecer la seguridad de algunos medicamentos en adulto mayor:

Importante realizar las pruebas si el paciente toma alguno de los medicamentos.

1

Ahora se van a ir viendo poco a poco interacciones medicamento-enfermedad como fármaco fármaco importantes en adulto mayor.

Paciente con hiperplasia prostática benigna y está tomando un anticolinérgico se va a dar el problema de retención urinaria.

Hipertensión arterial con AINES, aumenta la presión arterial. Hipokalemia con digoxina, aumentan las arritmias cardiacas. Úlceras pépticas con AINES, aumento del sangrado digestivo.

Las interacciones se clasifican en A (no tiene ningún efecto importante),B (no se conoce su efecto),C (hay que hacer un ajuste de dosis), D (evitar la combinación de fármacos).

1

Las interacciones que deberían evitarse por completo:

1

Lista de fármacos metabolizados por CYP450 y que además tienen un estrecho rango terapeútico, por lo que pueden causar RAM fácilmente:

Interacciones Complejas:

Caso clínico:

Paciente de 78 años hospitalizado por deterioro general. Historia médica: transplante renal (15 años), DM2, fibrilación atrial, FCC, Alzheimer. Actualmente toma: Ciclosporina, prednisona, warfarina, digoxina, furosemida,

levotiroxina, losartán, gliclazida, donepezil, lactulosa, carbonato de calcio, vitamina D, ginkgo biloba (memoria).

Una semana antes utilizó claritromicina para bronquitis.

1

Interacciones medicamento-medicamento potenciales:

Claritromicina+warfarina: riesgo de aumento del efecto anticoagulante. Claritromicina+ciclosporina: Riesgo de aumento de concentraciones de ciclospoina y

nefrotoxicidad. Carbonato de calcio+levotiroxina: Disminuye la absorción de levotiroxina si simultan. Ginkgo biloba+warfarina: Aumenta el riesgo de hemorragia. Donepezil, ciclosporina, losartán: Sustratos de CYP3A4. Losartán+glicazida: sustrato CYP2C9. Claritromicina es un inhibidor de CYP3A4.

Muy importante que claritromicina tiene muchas interacciones. Igualmente la warfarina.

Interacciones Medicamento-Enfermedad:

Prednisona en paciente diabético. Prednisona en paciente con falla cardiaca congestiva.

NOTA: para el examen no hay que saberse todas las interacciones. Si poner atención a los ejemplos que dio la Dra. Y las interacciones importantes, pero no es que va a preguntar todo lo de citocromos, etc.

Interacciones en cascada: utilizar un medicamento para tratar un efecto secundario.

AINES→ HTA→ ANtihipertensivo. Metoclopramida (tránsito intestinal)→ Parkinsonismo→ Sinemet. Dihidropiridina→ Edema→ Furosemida. AINE (gastritis)→ antiH2 (efecto secundario de tipo confusión en AM)→ delirio→ haldol. HCTZ→ gota→ AINE (descompensa HTA) → Segundo Antihipertensivo.

La Dra. Puso la tabla “manejo de las interacciones medicamentosas más frecuentes en geriatría”. La tabla está en la presentación, pero no se ve nada. Adjunto lo que la Dra. Recalcó como importante:

Warfarina con AINES, sulfas o quinolonas por diferentes mecanismos de acción. Warfarina con Macrólidos y Fenitoína. IECAS con suplementos de potasio o espirinolactona. Digoxina con amiodarona y verapamilo. Intoxicación digitálica por diferentes

mecanismos. Teofilina con quinolonas.

En la tabla están bien explicadas lo que son interacciones, mecanismos de acción, el manejo que se le puede dar, prevención y alternativas, y que sería bueno ver la tabla.

Recomendaciones a tener en cuenta ante ciertos medicamentos:

Medicamentos que deben evitarse por la alta probabilidad de producir problemas de seguridad:

1

Barbitúricos. Ciclofosfamida. Indometacina. Tetraciclinas. BDZ de acción prolongada.

Amitriptilina. Metildopa. Clorpropamida. Dipiridamol.

Medicamentos que pueden causar hipotensión ortostática:

Antihipertensivos. Diuréticos. Antidepresivos. Fenotiazinas. Neurolépticos.

Sedantes. Tranquilizantes. Vasodilatadores periféricos.

Medicamentos que deben iniciarse con dosis bajas y progresivas hasta llegar a la óptima: – Anticoagulantes orales - AINES – Antidepresivos - betabloqueadores – Antidiabeticos - haloperidol – Antihistaminicos - efedrina – Diureticos - hipnoticos – Antihipertensivos - analgesicos opiaceos – Quinidina

Medicamentos que pueden causar confusión y cambios en comportamiento: – antidepresivos triciclicos - analgesicos opiaceos (morfina y meperidina) – Levodopa - aciclovir – Trazodona - corticosteroides - Famotidina – Anticolinergicos - antihistaminicos - ranitidina – Barbituricos - bromocriptina - metildopa – BDZ - antidiabeticos orales - quinidina – Sedantes, tranquilizantes - AINES - primidona – Carbonato de litio - albuterol - fenitoin – Haloperidol - betabloqueadores - diureticos – Hipnoticos – digoxina.

Medicamentos que pueden causar retención urinaria y/o constipación: – Amiodarona - fenotiazinas – Anticolinergicos - hierro – Antidepresivos - metoclopramida – Antiparkinsonianos - analgesicos opiaceos – Colestiramina - ranitidina – Sucralfato – famotidina

Medicamentos que pueden causar incontinencia urinaria: – Diureticos - tioridozina – Hipnoticos – tranquilizantes

1

Medicamentos que pueden causar mareos, perdida de la estabilidad y caídas, con quebraduras de cadera:

– Barbituricos - metildopa – Betabloqueadores - difenhidramina – Diazepam – Hipnoticos

La dra. Se saltó la diapositiva de la tabla de medicamentos que hay que evitar en el adulto mayor:

Medidas de Prevención de PRM causadas por interacción fármaco-fármaco en Adulto Mayor:

Identificar paciente en riesgo. (por ejemplo, un paciente que toma warfarina). Identificar tipo de interacción fármaco - fármaco Dosis graduales Precaución con fármacos nuevos en AM Recordar si una interacción fármaco - fármaco no ha sido reportada no quiere decir que

no exista.Recordar que los estudios clínicos son en población sana, no en AM, entonces se debe dar un tiempo de aprox. 7 años para ver como se comporta el medicamento y cuestiones de seguridad para usar en AM.

Tratamiento Farmacológico del Adulto Mayor:

Disminuir la cantidad de dosis posible y ajustadas según respuesta• Programa de dosificacion → lo mas simple posible, ayudar en lo que son horarios. • De facil autoadministracion• Instrucciones → entendidas por el paciente y por escrito• Asegurarse de que las disfunciones motoras, visuales y cognitivas no conducen a errores o a mal cumplimiento• Seguimiento de cerca (determinar el cumplimiento, la efectividad de los medicamentos y sus efectos adversos). Para farmacia de comunidad y pacientes frecuentes. • Considerar cualquier variacion fisiologica o alteracion patologica que puedan afectar la dosificacion y respuesta del medicamento.

1

Síndromes Geriátricos:

No son considerados como una enfermedad, sin embargo son muy frecuentes en el adulto mayor: Caídas. Incontinencia Urinaria. Inmovilidad.

Síndrome Confusional Agudo. Demencia.

La Dra. al final puso unos cuadros con consejos dirigidos a los pacientes, para que nos quede a la hora de dar consejo a un adulto mayor, síndromes geriátricos, problemas geriátricos, enfermedades relacionadas con la edad, etc. no los vamos a ver en clase pero están en la presentación. Entran en el examen.

Hacer hincapié en que al AM hay que tenerle mucha paciencia, ubicarse en la época de la que son, si tienen problemas auditivos, visuales, etc., lidiar con el cuidador, entre otros.